第一篇：等級醫(yī)院評審內(nèi)科篇試卷(三)

九江市第三人民醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)科篇試卷

（四）內(nèi)科篇

等級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會試卷

（四）均為填空題：

1.衛(wèi)生部規(guī)定在完成每例單病種診療后在十日內(nèi) 使用衛(wèi)生部統(tǒng)一分配的用戶名和密碼，登錄“單病種質(zhì)量控制系統(tǒng)”進行病例信息報送工作。

2.本科室的臨床路徑管理的病種有：。3.接受有輻射檢查時應(yīng)對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護，禁止非檢查人員進入，懷孕婦女禁止X線檢查。

4.在實施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。

5.檢查影像報告時限急診30分鐘，門診普通X線片2小時、CT及MRI 24小時。6.磁共振室內(nèi)為強磁場，所有人員（工作人員、病人及家屬）進入室內(nèi)必須去除金屬物品及磁性物品，如：鑰匙、硬幣、磁卡、手表、首飾、打火機、指甲剪、雨傘、手機等。7.進行磁共振檢查時嚴禁裝有心臟起搏器、心臟金屬瓣膜、血管內(nèi)支架、動脈瘤夾層術(shù)后、肢體及其他部位植入金屬等患者進入磁體機房。

8.在實施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手向患者或近親屬進行知情同意告知，包括手術(shù)目的、手術(shù)風險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書。

9.漿膜腔積液采集后為防止標本細胞變性、出現(xiàn)凝塊或細菌破壞溶解等，送檢及檢查必須及時。為防止凝固，應(yīng)在存放標本的容器中加抗凝劑?？捎酶嗡?0U或用100g/L濃度的EDTA溶液，其與標本量之比為1：10。病理學(xué)檢查和細胞學(xué)檢查宜采用EDTA抗凝，化學(xué)檢查宜采用肝素抗凝。

10.腦脊液標本由臨床醫(yī)師進行腰椎穿刺采集，必要時可從小腦延腦池或側(cè)腦室穿刺獲得。獲取的腦脊液應(yīng)分別收集于3個無菌小瓶（或試管）中，每瓶1～2ml即可，第一瓶做細菌學(xué)檢查，第二瓶做生化或免疫學(xué)檢查，第三瓶做細胞計數(shù)。

11.血液及骨髓標本的采集應(yīng)在病人發(fā)熱初期或發(fā)熱高峰時采集。一般情況下，要選擇在抗菌藥物治療之前，對已用藥物而不能中止的病人，也應(yīng)在下次用藥之前采集。

12.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。

13.我院確定的WBC的危急值為：＜0.5×109/L，＞50×109/L；CK-MB的危急值范圍為：＞50U/L，但新生兒為 ＞500U/L。

14.欲作糞便隱血試驗的患者，應(yīng)在檢查前3日內(nèi)禁食肉類及動物血并禁服鐵劑及維生素C。15.骨髓細胞學(xué)檢查，骨髓涂片數(shù)量要足夠，骨髓涂片需5～8張.16.行血細胞分析檢測時，血液標本采集后應(yīng)立即送檢，不能立即送檢的標本應(yīng)在4-8℃環(huán)境保存，但低溫保存不要超過4h。

17.標本溶血可引起血清鉀明顯增高，可引起血清鈉明顯降低，引起肌酐濃度升高，干擾血脂檢測，可引起LDH、AST、HBDH濃度增加，使血清鐵、血清磷、血清鎂、血清鈣升高，脂肪酶測定值降低.1

九江市第三人民醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)科篇試卷

（四）18.接受脂肪乳輸注的患者，必須在8小時后方可采血。接受富含碳水化合物溶液或氨基酸及蛋白水解物或電解質(zhì)輸注的患者，必須等輸液停止后1h方可采血。

19.通常，外科手術(shù)后的第一個24h內(nèi)會發(fā)生下列改變：血紅蛋白濃度下降、白細胞增多，紅細胞沉降率升高，C反應(yīng)蛋白等急性時相蛋白增加、暫時性的中度高膽紅素血癥和尿素氮升高。

20.嚴禁將血漿用作擴容劑、補充營養(yǎng)、促進傷口愈合，血漿的唯一輸注指征是補充凝血因子。

21.成分輸血是按照缺什么、補什么的原則輸用，而不是出多少、補多少。

22.病人血紅蛋白水平盡管重要，但不是決定輸血的惟一指標，需要緩解臨床癥狀，預(yù)防病人死亡和病情惡化等都是支持輸血的因素。

23.若患者需要盡快提高血液的運氧能力且不能耐受高鉀，則需輸注新鮮血。

24.60kg體重成人每輸1個單位全血約可提高血紅蛋白5g/L；兒童按6ml/kg體重輸入，大約可提高血紅蛋白 10g/L。

25.大量輸血在大出血患者中預(yù)示著高病死率,除外大出血和低血壓本身造成的器官損害，其致命三聯(lián)癥為: 凝血功能障礙、酸中毒和低體溫。

26.當失血性休克患者休克指數(shù)達到1.0，患者失血量約為自身血容量20～30%。27.除急救用血外，醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血申請醫(yī)生必須具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由上級醫(yī)師核準簽發(fā)，800毫升至1600毫升的，經(jīng)上級醫(yī)師審核后，由科室主任核準簽發(fā)，達到或超過1600毫升的，由科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準。

28.在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署輸血治療知情同意書。

29.因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。

30.對于RhD陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。31.凡遇交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗。住院期間的反復(fù)多次輸血，從第一次輸血起每間隔3天應(yīng)進行不規(guī)則抗體篩選。

32.緊急配合型輸血的啟動必須由搶救現(xiàn)場最高職務(wù)（職稱）醫(yī)生決定，啟動前應(yīng)履行告知義務(wù)，征得患者或其近親屬知情同意，在輸血申請單上標明“要求緊急配合型發(fā)血”的字樣并簽名，對無自主意識且無家屬的患者的緊急配合型輸血，應(yīng)報醫(yī)院授權(quán)負責人（醫(yī)務(wù)科或總值班）批準同意、備案后實施，并記錄在病歷中。對不等交叉配血試驗結(jié)果而要求先行緊急發(fā)放血液的首次發(fā)血，必須由搶救現(xiàn)場最高職務(wù)（職稱）醫(yī)生簽署意見，在輸血申請單上標明“不能等交叉配血試驗結(jié)果，要求先發(fā)血”的字樣并簽字，報醫(yī)務(wù)科或總值班批準，輸血科工作人員方可實施。

33.臨床疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)如何及時處理？

應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

（1）核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

（2）核對受血者及供血者ABO血型、RhD血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、2

九江市第三人民醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)科篇試卷

（四）新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、RhD血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

（4）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定：（5）如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗；（6）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

（7）必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。

附：應(yīng)了解，尤其是涉及本科室的內(nèi)容：

1.十八種住院重點疾病包括：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、腦出血和腦梗死、創(chuàng)傷性顱腦損傷、消化道出血（無并發(fā)癥）、累及身體多個部位的損傷、細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、前列腺增生、腎衰竭、敗血癥（成人）、高血壓?。ǔ扇耍⒓毙砸认傺?、惡性腫瘤術(shù)后化療、惡性腫瘤維持性化學(xué)治療。

2.衛(wèi)生部單病種管理第一批病種有：急性心肌梗死，急性心力衰竭，社區(qū)獲得性肺炎（成人），腦梗死，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動脈旁路移植術(shù) ；第二批病種有：兒童社區(qū)獲得性肺炎和圍手術(shù)期預(yù)防感染（單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)，膝半月板切除術(shù)，經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)，腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補術(shù)，闌尾切除術(shù)，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，閉合性心臟瓣膜切開術(shù)，動脈內(nèi)膜切除術(shù)，足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)，其他顱骨切開術(shù)，椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)）。第三批病種：剖宮產(chǎn)術(shù)、慢性阻塞性肺疾病、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓栓塞、重癥監(jiān)護病房預(yù)防深靜脈血栓（試用）。

創(chuàng)建辦2014、6、30 3

第二篇：等級醫(yī)院評審內(nèi)科篇試卷(一)[最終版]

九江市第三人民醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)科篇試卷

（一）內(nèi)科篇

等級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會試卷

（一）均為填空題：

1.《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》第一至六章共67 節(jié)342條636款

標準，其中核心條款共 48項。

2.《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即 plan（計劃），D即do（實施），C即 check（監(jiān)管），A 即 action（行動．改進．成效）。

3.《三級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》的結(jié)果判定模式：運用質(zhì)量管理PDCA的原理，把每條標準執(zhí)行力分為四檔表達方式，即“A--優(yōu)秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。評審結(jié)果判定通則：要達到“B--良好”檔者，必須符合“C--合格”檔的要求、要達到“A--優(yōu)秀”檔者，必須符合“B--良好”檔的要求。

4.根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》評審結(jié)果,達到“三級甲等”醫(yī)

院，第一章至第六章基本標準要求：C級≥90%，B級≥60%，A級≥ 20%；其中48項核心條款要求：C級≥100%，B級≥70%，A級≥20%。

5.醫(yī)院評審的追蹤評價方法包括個體追蹤和系統(tǒng)追蹤 ；其重點在于質(zhì)量和安全，核心

是“以病人為中心”，強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

6.患者滿意度是反映患者對醫(yī)療服務(wù)的直接體驗和親身體會的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療

服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風 等情況的重要指標。

7.“根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律

法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)”條款要求對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者 的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。

8.應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達到≥95%。

9.科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成，_科主任 是第一責

任人。

10.科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質(zhì)量安全指標，對住院時間超過 30 天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。

11.醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。

12.為患者提供就診接待、引導(dǎo)和咨詢服務(wù)中B款要求實行“首問負責制”

13.落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責制，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告

疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。

14.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日．診療效果．30日內(nèi)再住院率．再手術(shù)率．并

發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍。

15.對符合臨床路徑標準的患者入徑率應(yīng)達到50%以上，入組完成率應(yīng)達到70%以上。

16.患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥95％，在7個工作日內(nèi)回歸病

案科100%。

17.在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用__姓名__．_年齡 兩項等項目核

對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

18.“嚴格執(zhí)行‘危急值’報告制度與流程”要求接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整．準確 1

九江市第三人民醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)科篇試卷

（一）記錄患者識別信息． 危急值內(nèi)容（如：血鉀<2.8mmol/L，血<1.0mmol/L>3.5mmol/L，血糖<2.8mmol/L或>30mmol/L，肌鈣蛋白陽性，CK-MB＞50U/L，F(xiàn)g＜0.5g/L等）．和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向 經(jīng)治或值班醫(yī)師 報告，并做好記錄。

19.診療小組的組長由 副主任醫(yī)師 及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責

任，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

20.“醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)和隨訪有明確的制度與要求”條款中，要求經(jīng)治醫(yī)師．責任護

士根據(jù)病情對出院患者提供 服藥指導(dǎo) ． 營養(yǎng)指導(dǎo) ．康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等。

21.病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，診斷填

寫完整，主要診斷的正確率達到100%。

22.“抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢

查．干預(yù)和改進措施”條款達到A級要求門診患者抗菌藥物使用率≤ 20%，住院患者抗菌藥物使用率≤ 60%。

23.凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展 不規(guī)則抗體 篩檢。

24.按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查，包括：肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體的相關(guān)規(guī)定。

25.通常說的“三基”訓(xùn)練中“三基”是指基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能、“三嚴”是指 嚴格要求、嚴謹態(tài)度、嚴肅作風。

創(chuàng)建辦2014、6、302

第三篇：醫(yī)院等級評審之呼吸內(nèi)科工作制度

呼吸內(nèi)科工作制度

(一)(二)

(三)(四)建立健全各項規(guī)章制度，并確保其可以真正得到落實。定期對科室工作人員進行專業(yè)知識的培訓(xùn)。對科室工作人員定期考核，考核合格后方可上崗。對病人進行傳染病尤其是肺結(jié)核甄別，并采取及時、正確的救

治、轉(zhuǎn)診措施。

(五)認真執(zhí)行消毒隔離制度?？剖也季?、分區(qū)合理，人流、物流合理，所有物品、區(qū)域的標識與標志明確、清楚。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，潔、污物品分開放置。

(六)嚴格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。醫(yī)

護人員每診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗和消毒；必要時戴手套。

(七)嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收

集、登記、轉(zhuǎn)運、處理等工作。

(八)認真貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條

例》，指定專人負責傳染病報告工作(尤其肺結(jié)核)。醫(yī)務(wù)人員必須了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報告時限和內(nèi)容要求，及時、準確報告?zhèn)魅静?。要及時將傳染病報告卡和床染病信息報預(yù)防保健科或醫(yī)院總值班室，并與醫(yī)院感染管理科溝通。必要時，可直接向所在衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制部門報告。對排除傳染病的，要及時修正報告。

(九)與疾病預(yù)防控制機構(gòu)密切配合，開展有關(guān)肺結(jié)核的宣傳教育工

作。

(十)醫(yī)院要為工作人員提供必要的工作條件，配合必要的防護物

品，盡量防止和避免職業(yè)暴露，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，能立即采取補救措施。

第四篇：等級醫(yī)院評審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位結(jié)合實際，統(tǒng)籌安排，積極準備，認真落實有關(guān)要求，做好醫(yī)院評審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評審方案

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994年2月26日國務(wù)院令第149號)、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結(jié)合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會

1、北京市醫(yī)院評審委員會的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責人擔任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務(wù)處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。

2、北京市醫(yī)院評審委員會主要職能

(1)北京市醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負責轄區(qū)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。

(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室

1、市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

第二辦公室：負責北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

2、醫(yī)院評審工作辦公室主要職能

(1)負責貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務(wù)。

(2)負責北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實施。

(3)負責組織制定北京市醫(yī)院評審有關(guān)工作制度。

(4)負責研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。

(5)負責研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。

(6)負責組建北京市醫(yī)院評審專家組。

(7)負責審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險機構(gòu)專家。由醫(yī)療保險機構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標準，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。

(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會。

(二)醫(yī)院評審組織主要職責

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)?，參與制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則，結(jié)合本市實際，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標準。

4、建立醫(yī)院評審專家?guī)?。請各二級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。

8、召開有關(guān)會議部署北京市醫(yī)院評審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標準和實施細則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標準和醫(yī)院評審申請書的要求，準備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。

2、上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。

3、各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應(yīng)當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對1-3家三級綜合醫(yī)院先行評審。

2、統(tǒng)一評審。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上，進一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達當進行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含?？漆t(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和專科醫(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準。各區(qū)縣衛(wèi)生局負責轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。

(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。

2、確定評審結(jié)論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

3、評審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級證書及標識。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。

第五篇：2015等級醫(yī)院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細菌耐藥檢測出的前五位醫(yī)院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。

2.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細菌耐藥監(jiān)測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細菌耐藥監(jiān)測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現(xiàn)場，對相關(guān)人員進行醫(yī)學(xué)檢查，進行現(xiàn)場消毒等?？剖矣袠吮疽鐬?yīng)急箱。

6.微生物室有無標本拒收記錄本。

答：無單獨記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業(yè)暴露洗眼器的使用：李婷婷現(xiàn)場操作，程序基本正確。2.職業(yè)暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復(fù)蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應(yīng)急預(yù)案？

答：有，停電時立即轉(zhuǎn)移血液到附近醫(yī)療機構(gòu)(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設(shè)備有無遠程監(jiān)控？ 答：2-8℃，暫無遠程監(jiān)控。7.發(fā)現(xiàn)危急值怎么處理？

答：核對結(jié)果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內(nèi)容、時間等，回答基本完整。

8.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報警程序?，F(xiàn)場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發(fā)生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設(shè)備清潔保養(yǎng)？

答：每天一次。5.科室有無實習(xí)生？

答：無實習(xí)生，有一進修生。

6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？

答：有開展，空腹CT當晚不進食等。訪問科室人員：

1.患者發(fā)生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護服藥等。

3.造影劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應(yīng)。皮試由護理完成。

4.什么是藥物不良反應(yīng)？藥物不良反應(yīng)上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應(yīng)概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？

答：有2套，由護士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫(yī)院抗菌素使用強度有無達標？

答：近三個月都達標。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉(zhuǎn)率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號正確。10.冰箱的正常養(yǎng)護？

答：由設(shè)備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質(zhì)量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：分責任管理。近效期的標識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規(guī)定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉(zhuǎn)院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應(yīng)？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數(shù)量

答：核對數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張?zhí)幏絼┝浚?/p>

答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規(guī)定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現(xiàn)場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫(yī)生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責任柜上過期藥品自己買單。6.有無發(fā)錯藥規(guī)定？發(fā)藥差錯登記本？

答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿?/p>

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養(yǎng)護一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應(yīng)急預(yù)案。

答：無。5.網(wǎng)癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數(shù)量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達標；3.藥品不良反應(yīng)上報率太低，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫(yī)院明確制定臨床科室退藥的規(guī)定，制定制度。6.中藥倉庫合格區(qū)只有劃線，未用文字標識。7.盤點時未計算周轉(zhuǎn)率，建議以后盤點都計算周轉(zhuǎn)率。6.醫(yī)生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛(wèi)生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內(nèi)部發(fā)藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調(diào)劑、發(fā)藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認真，毒藥品雄黃庫存數(shù)量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規(guī)范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應(yīng)急預(yù)案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責任狀？

答：有，但責任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？

答：應(yīng)從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發(fā)藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領(lǐng)取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數(shù)據(jù)。

答:庫存實際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴重后果。2.日常工作中剩余藥品結(jié)余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?。2.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現(xiàn)象。2.冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。3.酒精等危險品統(tǒng)一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內(nèi)三科

查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫(yī)院有無規(guī)定?

答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無具體的書面規(guī)定。5.什么是高危藥品，分級？

護士長答：不良反應(yīng)重，使用不當會導(dǎo)致嚴重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：護士長回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報原則為嚴重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。7.發(fā)生藥品不良反應(yīng)科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內(nèi)三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發(fā)生藥物不良反應(yīng)上報率低；3.酒精等危險品管理不規(guī)范；4.胰島素開封后使用時間無書面規(guī)定，建議晚上書面規(guī)定。4..冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。

內(nèi)二科

訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫(yī)院有無管理規(guī)定及簽訂知情同意書。

答：有規(guī)定，有簽字。具體內(nèi)容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內(nèi)有無藥品不良反應(yīng)發(fā)生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應(yīng)？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?。

內(nèi)二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面?zhèn)浒福?.抗結(jié)核藥物使用后出現(xiàn)的肝損傷也屬于藥物不良反應(yīng)，建議上報藥劑科。4.發(fā)現(xiàn)冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標識。

康復(fù)科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務(wù)科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。

康復(fù)科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2危險品擺放不規(guī)范。

手術(shù)室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進手術(shù)室使用，產(chǎn)科斷臍后用。6.復(fù)蘇室的使用情況.答：因人員關(guān)系，復(fù)蘇室暫時未做起來，復(fù)蘇基本在手術(shù)臺上完成。7.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術(shù)室存在問題：1.復(fù)蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規(guī)范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：30DDD，使用率：50%。基本達標。2.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細菌耐藥監(jiān)測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？

答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護士站領(lǐng)取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應(yīng)上報率太低。

產(chǎn)科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：35DDD，使用率：65%?；具_標。2.預(yù)防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少。只要發(fā)現(xiàn)即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產(chǎn)科存在問題：1.高錳酸鉀管理規(guī)范；核查不認真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥?；卮疱e誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學(xué)科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學(xué)科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：110DDD，使用率：90%。基本都未超標。3.ICU標本送檢率是多少？

答：100%。

4.細菌耐藥監(jiān)測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等?；卮鹜暾?/p>

5.醫(yī)院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規(guī)定？

答：有，需要由指定的具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師進行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫(yī)師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內(nèi)藥物擺放太亂，建議分類規(guī)范擺放。2.藥品使用不規(guī)范，尼可剎米針劑有效期近的應(yīng)放右邊先使用。3.重癥患者多學(xué)科會診應(yīng)邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應(yīng)有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調(diào)劑量。6.危險品擺放應(yīng)有標識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達標。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫(yī)生：

1.Ⅰ類切口有無選用預(yù)防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預(yù)防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。2.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設(shè)頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創(chuàng)有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護士長及其他護士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。3.藥物不良反應(yīng)上報率低。

外二科

訪問護士長及其他護士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經(jīng)常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護士站領(lǐng)取。4.本科室責任藥師是誰？

答：李進梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標，今年超標。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。3.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預(yù)防性用藥？

答：偶有。

5.一般預(yù)防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應(yīng)上報率較低。

2.預(yù)防 內(nèi)一科

訪問科室護士：

1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內(nèi)。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節(jié)偶超標，平均達標。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：進修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內(nèi)一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應(yīng)上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達標。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應(yīng)？發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應(yīng)上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規(guī)范；

3.冰箱溫度計使用需要標識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應(yīng)上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預(yù)防性使用抗菌藥物無實際根據(jù)；