第一篇：迎接等級醫(yī)院評審準備工作

臨床科主任迎接等級醫(yī)院評審準備工作說明

一、思想準備：

1、要高度重視本次評審。我院成為新一輪三級甲等醫(yī)院勢在必 行，因此，科主任要熟知和領會“三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則中 第三章和第四章等相關內(nèi)容，逐條對照本科室工作，找出差距，提出 計劃，明確工作目標，做到心中有數(shù)。

2、做好隨時迎接評審的準備。雖然具體評審時間未定，但根據(jù) 上級領導講話精神得知，一旦確定評審時間后可能就是急的，沒有較 多時間去準備，因此要只爭朝夕、緊鑼密鼓做好迎檢準備，對影響評 審成績而本科室不能解決的問題要及時報告。

二、資料準備：

1、相關工作制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作規(guī)范和流程。共 性的制度、規(guī)范和流程由醫(yī)務部主持制定，?？频挠上嚓P科主任組織 完成。

2、醫(yī)療文書。

3、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作記錄（質(zhì)量控制活動記錄）

三、工作準備

1、適應本次評審方式，有的放矢做好準備。

根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)管司 2011 年版 “三級綜合醫(yī)院評審標準實施指南” 可以看出，本次評審方式有：查資料、追蹤患者、訪談工作人員并回 答各類相關問題（考核）、檢查病歷、調(diào)查住院患者或家屬及工作人 員、巡視醫(yī)院環(huán)境、設施等，總之，評審組將通過各種方式獲得相關 信息。本次評審不是“紙上談兵” 而是從提供的資料中切入，以追，蹤的方式進行檢查評審，包括：住院患者追蹤、特定病種（單病種質(zhì) 量監(jiān)測規(guī)定的病種）追蹤、醫(yī)院感染管理追蹤、臨床用藥追蹤（重點 是合理使用抗菌素）、危重癥管理追蹤。例如住院患者追蹤：評審員 從住院一覽表中，選擇住院一周以上的患者，追蹤檢查對該患者從入 院到出院的整個治療服務過程，其中涉及到哪個臨床、醫(yī)技部門就檢 查到哪里，追蹤內(nèi)容包括：

（1）、與相關工作人員一起回顧病歷。

（2）、回顧該患者評估、診斷、治療計劃制訂與審核的過程，了 解如何為患者制定最佳的診療計劃∕方案，包括：①患者評估與再評 估；②選擇患者進入“臨床路徑”的過程；③落實醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療 指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑的情況；④診療 行為是否規(guī)范； ⑤對疑難、危重、惡性腫瘤患者實行多學科綜合診療）。

（3）、直接觀察對病人的服務。

（4）、觀察醫(yī)技檢查項目應用適宜性、計劃執(zhí)行過程。

（5）、觀察給藥流程（抗菌藥物規(guī)范使用、腸道外營養(yǎng)額規(guī)范使 用、激素類藥物與血液制劑的規(guī)范使用、腫瘤化學診療等特殊藥物的 規(guī)范使用）。

（6）、觀察感染控制問題。（7）、觀察診治計劃執(zhí)行過程。

（8）、討論質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)是如何形成和使用，從質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)中 學到了什么，做了什么，如基于監(jiān)測數(shù)據(jù)的質(zhì)量改進活動。

（9）、如何形成和使用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診 療質(zhì)量。（10）、觀察影響安全的問題及工作人員在減少風險中所承擔的角 色。（11）、訪談病人或家屬。關注治療服務的進程，如核實、確認在 追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。(12)、檢查急診管理和考察患者流動問題?；颊吡鲃訂栴}同樣在 輔助科室及其他患者服務單元可能被追蹤。如患者需要輸血，檢查者 可訪問血庫。

(13)、檢查者還可能抽查 2-3 份其他額外病歷，以確認已經(jīng)確定 的問題。檢查者可能要求相關工作人員協(xié)助其回顧病歷。根據(jù)情況下 列標準可能被使用于指導病歷的選擇：

①、相似或同一診斷或檢查。②、病人即將出院。

③、同一診斷但不同主管醫(yī)生。④、同一檢查但不同地方。⑤、同年齡或同性別。⑥、住院時間長短。（14）、訪談工作人員。

（15）、檢查者到達某一病房服務區(qū)域，想要訪談的工作人員正好 在忙而需要等待時，檢查者可能會巡查病房，追蹤某一項目，觀察治 療、服務等。

2、認真扎實做好迎檢準備，重點做好以下幾方面工作：

（1）、狠抓相關規(guī)章制度、規(guī)范、流程和質(zhì)量標準的落實。目前，雖然已建立和完善了各項規(guī)章制度、診療規(guī)范和流程等，但評審時不 僅檢查有沒有這方面文字資料，更重要的是檢查是否落實到位。評審 員將在個案追蹤過程中，以提問、觀察、甚至具體操作等各種方式檢 查相關制度、規(guī)范等的實際運用情況，如不能熟練掌握并落實在醫(yī)療 工作中，很容易被評審員發(fā)現(xiàn)，從而給醫(yī)院造成不良影響，因此科主 任要組織好本科室人員對相關制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和預案等的學習、培訓和考核，要人人過關，并重點做好落實情況的監(jiān)督檢查，發(fā) 現(xiàn)問題及時糾正，確保相關制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和質(zhì)量管理標準 落實到位。

（2）、嚴格按規(guī)范使用抗菌素、激素類藥物和血液制劑，并按規(guī) 范記錄于病歷中。

（3）、認真做好臨床路徑工作。相關科室有臨床路徑實施小組，并履行相應職責，有臨床路徑實施病種目錄、路徑文本，醫(yī)護人員知 曉本科室相關臨床路徑工作流程。使符合臨床路徑標準的患者入組率 ≥50%，入組完成率≥70%

（4）、做好單病種質(zhì)量管理。有單病種目錄和質(zhì)量管理標準，單 病種管理達標（評審員通過單病種個案追蹤檢查落實情況）。

（5）、嚴格把住病歷質(zhì)量關。本次評審除了通過患者追蹤檢查方 式對病歷的內(nèi)涵質(zhì)量進行深層次評價外，再由評審員從選定病種 ICD10 編碼的順序，隨機抽取病歷 20 份，其中出院 10 份、死亡 5 份、運行 5 份，“單病種質(zhì)量監(jiān)測”規(guī)定的病例中選擇住院一周以上的患 者病歷。因此，科主任要加強對本科室病歷質(zhì)量的檢查，保證運行和 出科病歷本本達標，絕不能有僥幸心理。病歷檢查重點是：

①、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》落實情況。

②、醫(yī)院核心制度落實情況。重點檢查以下幾方面：a.制度落實 的時限性，病歷中所反映出的各項核心制度情況是否符合有關制度的 時限性要求。b.病歷形式的規(guī)范性。病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實的 部分是否符合有關制度的規(guī)范性要求。c.病歷內(nèi)容的完整性。涉及核 心制度落實相關內(nèi)容的書寫是否按照有關制度的要求詳盡、完整、表 述清楚。

③、對應用適宜性臨床診療技術和合理用藥的檢查。重點檢查以 下幾個方面：a.針對病歷中記載的各種臨床診療技術的應用情況，病 程記錄中應當有選擇該項診療技術的理由和對相關病情的分析、討 論。b.病歷中應當記錄相關臨床診療技術應用后所取得的效果（病情 轉(zhuǎn)歸、不良反應、意外情況等）以及相應級別醫(yī)務人員的分析、討論 和評估。c.針對病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應當 有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對藥物治療效果、病情變化的分 析、討論和評估。d.重點加強對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制 度落實情況，以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力 度。

病歷評價方式：可能由醫(yī)院、臨床科室病歷質(zhì)控相關醫(yī)師和護士 在評審員指導下進行自查和擬定病歷等級，再由評審員與醫(yī)院、臨床 科室病歷質(zhì)控相關醫(yī)師和護士共同復合，認定病歷評價等級，并 逐份提出改進意見。

（6）、加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)改進醫(yī)療工作?？浦魅我?強對本科室醫(yī)療質(zhì)量、核心制度及診療規(guī)范等落實情況的監(jiān)督檢查，對存在的問題有反饋、分析、改進措施和效果評價；要落實患者安全 目標，對醫(yī)療缺陷及不良事件有記錄、分析和積極應對措施；要做好 本科室人員的培訓及考核（“三基三嚴”、核心制度、診療規(guī)范、預案、質(zhì)量與安全目標等，可根據(jù)情況每周或每月一次），持續(xù)改進本科室 醫(yī)療工作，保證醫(yī)療安全。

（7）有完善的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等工作記錄。今年新建立的 “科室質(zhì)量控制管理工作記錄”符合“評審標準”中的 4.5.7.1 和 4.1.1.3 等條款，如能按要求做好質(zhì)量管理工作，并將所做的工作記 錄下來，將使醫(yī)療管理提高到一個新的水平。與此同時，醫(yī)生交接班 記錄、危重病人記錄和術前討論記錄等（幾大本），既是保證醫(yī)療質(zhì) 量的有力措施，又是落實核心制度的真實體現(xiàn)，故應認真做好記錄。（8）、盡早組織本科室人員學習和掌握“評審標準實施細則”中 要求醫(yī)務人員應知應會的內(nèi)容（具體內(nèi)容近日下發(fā)），并不斷地督促 和考核，力爭達標。

等級辦 2012.4.6

第二篇：醫(yī)院等級評審醫(yī)務準備工作要點

醫(yī)院等級評審醫(yī)務準備工作要點

一、評審特點

1、參與評審專家多、分工細、時間長、要求高

2、追綜檢查：模擬案例檢查、涉及多學科、多部門、多環(huán)節(jié)配合協(xié)調(diào)的整體技術水平、？？救治與管理能力。

3、臨床日常運行工作檢查：從早交班、三級查房、門診、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院（會診）、出院、隨訪均有實地查看。

4、反向檢查：注重現(xiàn)場又不乏平時。先從醫(yī)護人員的詢問了解（診療規(guī)范、制度、規(guī)定、規(guī)章……）查驗實際執(zhí)行痕跡（問病人）；科、院二級資料反映全面完整要求、缺一不可。

5、醫(yī)療服務質(zhì)量管理突出重點科室與環(huán)節(jié)且要求持續(xù)改進。

6、注重依法依紀執(zhí)業(yè)，維護患者的權益。

二、醫(yī)務重點準備內(nèi)容：

（一）依法依紀執(zhí)業(yè)：

1、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《獻血法》、《傳染病防治法》、《藥品管理法》、《母嬰保健法》、《侵權責任法》等，醫(yī)師應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，履行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》五項義務。

2、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療技術處理條例》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等行政法規(guī)和部門規(guī)章。

3、醫(yī)務人員必須持證上崗執(zhí)業(yè)

4、醫(yī)務人員從事診療活動，必須遵循相關診療規(guī)范和指南。各科各 專業(yè)要制定各自疾病的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并要了解基本內(nèi)容。

5、醫(yī)療技術準入管理

第二、三類醫(yī)療技術、重點檢查是否超范圍執(zhí)業(yè)（核對醫(yī)師、技師、執(zhí)業(yè)注冊證、通過病程記錄、手術記錄、麻醉單、報告單等檢查）第一類醫(yī)療技術（醫(yī)院管理）（1）技術目錄

（2）手術醫(yī)療資格準入制度、分級授權、手術審批（3）高風險診療技術管理 ICU實行授權的高風險技術操作（1）深靜脈穿刺術（2）經(jīng)皮氣管切開術

（3）脈波指示劑連續(xù)心排出量監(jiān)測（PTCCO）導管放置術（4）動脈穿刺置管術（5）臨時心臟起搏術（6）緊急氣管插管術（7）Swan—Qanz導管放置術（4）新技術新項目的準入管理

準入程序、風險防范、知曉（醫(yī)生、患方）（5）巨大醫(yī)療過失行為的報告制度

重點：醫(yī)療及護理缺陷、輸血反應及輸血感染性疾病、藥物不良反應、醫(yī)療器械所致不良事件等監(jiān)測報告、登記和處理制度。

（二）、患者的權利保障

1、患者的權利：治療權、知情權、選擇權（診療方案、高值耗材、放棄治療）、隱私保密權、安全保障權、投訴權、獲得信息權、宗教信仰、民族風俗習慣尊重權等。

2、知情告知：手術、特殊檢查、特殊治療、書面告知：72小時內(nèi)談話、手術前、化療、放療、輸血（血制品）、疾病變化、激素使用、重大診療措施等。自費項>200元耗材、新方法等。

3、隱私保護

4、患者安全

（1）、準確識別患者身份 唯一的標識管理：住院號、腕帶使用。（2）、口頭醫(yī)囑正確使用（3）手術安全 ① 統(tǒng)一標記

② 圍手術期病人安全管理。術前、完善檢查、評估。施術者、麻醉師親自查看術中、檢查、改變術式談話，術后復蘇，主刀開具醫(yī)囑，術后管理，手術記錄。術后48小時術者查房。③ 手術風險評估

（4）完善值人？管理：項目、范圍、報告、接獲、處理流程。（5）患者意外防范：壓瘡、墜床、跌倒、走失、自殺等。（6）醫(yī)療安全（不良）事件報告、非？懲罰，自愿？報告、具體措施。

（7）鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。

（三）、醫(yī)療質(zhì)量管理 1.管理組織

明確管理第一責任人：院長、科主任 各管理組織活動、記錄。2.質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（1）改進方案與考核體系及管理流程。

（2）重點醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)：危重病、圍手術、輸血、有創(chuàng)診療、藥物不良反應等。

（3）重點部門：急診科、手術室、內(nèi)鏡室、重癥醫(yī)學科、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室管理標準與措施。

（4）完善質(zhì)量管理制度：臨床技術操作規(guī)范、臨床診療指南及常規(guī)，并組織培訓考核。醫(yī)院組織、核心制度、人文溝通、心肺復蘇、醫(yī)院風險防范、醫(yī)院質(zhì)量與安全教育、應用醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具PDCA、QCC等。

（5）臨床路徑：病種、科室、路徑、表單、療效？評估，信息化程度。

（6）單病種質(zhì)量控制：上板？、質(zhì)量、指標分析。

（7）住院病人管理：病房管理架構(gòu)，各人員崗位職責技能要求、診療計劃的制度（住院病人的管理流程）三級查房、請示（匯報）會診、討論制度；出院病人：出院小結(jié)，出院健康、康復指導，預約隨訪，出院病人登記。（8）手術治療管理 ① 資格準入與分級授權 ② 術前準備與評估 ③ 術前討論與審批 ④ 規(guī)范圍手術期抗生素使用 ⑤ 手術并發(fā)癥預防控制措施

三、督促科室做好標準學習、資料準備、知識掌握和應用。

四、對臨床科室早交班、三級查房檢查點評。

五、組織模擬病例的演練增進各臨床科室討論？協(xié)調(diào)。

第三篇：迎接等級醫(yī)院評審大會會議議程

蘭坪縣人民醫(yī)院

等級醫(yī)院帶教評審反饋會會議議程

時間：2013年11月6日8:30； 地點：醫(yī)院黨員會議室； 主持人： ； 會議安排：

講話：《舉全院之力，迎等級醫(yī)院評審》；

2.； 3.4.5.總結(jié)發(fā)言：王建民書記、副院長。

會前工作準備：

1、負責做領導桌簽、負責會議室衛(wèi)生清潔；

2、協(xié)助 ； 負責攝像（刻錄光盤）、照相、音頻管理；

4、負責制作橫幅： 等級醫(yī)院帶教評審 大會；

5、負責通知全院各科室人員參加會議。

第四篇：XX醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審工作方案

大埔縣人民醫(yī)院“二甲“復審工作實施方案

根據(jù)《醫(yī)院評審暫行辦法》和廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會廣東省中醫(yī)藥局《關于進一步加強醫(yī)院評審工作的通知》（粵衛(wèi)函〔2014〕315號）的精神，市衛(wèi)計局決定開展我市二級綜合醫(yī)院等級評（復）審工作。為確保我院二甲醫(yī)院復審工作順利進行，進一步加強我院自身建設和規(guī)范化管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)性發(fā)展，確保我院順利通過二級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱“二甲”）復審，結(jié)合我院實際，制定本方案：

一、指導思想

深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項工作任務，堅持以病人為中心，維護公立醫(yī)院公益性，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設，提高運行效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，促進醫(yī)院科學發(fā)展，為群眾提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

二、工作目標

1、通過“二甲”醫(yī)院復審，進一步加強醫(yī)院自身建設，全面規(guī)范醫(yī)院管理，促進我院科學、快速、健康發(fā)展。堅持“以審促建、以審促改、審建結(jié)合、重在建設”的思想，在確保我院已通過“二甲”評審的基礎上，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術精湛、服務優(yōu)質(zhì)的職工隊伍和合理的人才梯隊。

2、力爭2017年2月（復審時間暫定2017年2月中下旬）以優(yōu)異成績一次性通過市等級評審委員會對我院的“二甲”復審。

三、組織機構(gòu)

1、“二甲”復審工作實行院長掛帥，分管副院長主抓，各科室主任、護士長各司其職、各負其責的工作責任制。

2、醫(yī)院成立“二甲”復審工作領導小組，院長任組長，分管副院長任副組長，其他院長辦公會人員任成員。

組 長：黃裕堅 副組長：黃曉斌

成 員：陳詩權 葉 聰 黃裕平黃偉勝 張志明 廖安慶

張遷華 鄧廣寧

職

責：全面負責 “二甲”復審的領導、組織、督查工作，做好與縣委縣政府、上級衛(wèi)計主管部門和相關單位的請示協(xié)調(diào)工作。

3、領導小組下設“二甲”復審辦公室，辦公室設在醫(yī)務科，負責“迎審”的具體工作。

主 任：曾令先 副主任：傅冬梅

成 員：鄧遠亮 胡麗玲 陳有全 藍海妮 劉筱梅

黃永昌 管瑞蓮 李巧珍 黃軼紅 楊佐欽 饒偉華 陳信良 饒光明

職

責：

（一）負責“二甲”復審活動相關文件包括“復審”工作方案、工作計劃、各階段工作安排和要求、復審申請、自評報告、工作總結(jié)等的起草制定及具體組織實施。

（二）負責“二甲”復審相關工作任務的分解、下發(fā)、指導、督查、考核。

（三）負責“二甲”復審相關資料的收集整理、分類匯總、核對編排、保管、利用等。

（四）負責制訂“二甲”復審接待工作方案等。

（五）及時做好復審工作中各種問題的上下反饋，對復審工作每一個階段的完成情況進行全院通報。

4、各職能部門要加強組織領導，根據(jù)醫(yī)院實施方案、各階段工作要求和安排，及時進行部署和落實。加大指導、督導力度，做好資料的完善、收集整理、建冊歸檔工作。

5、全院各科要在醫(yī)院統(tǒng)一部署下，成立醫(yī)院“二甲”復審科室工作小組，由科主任跟護士長（或科室負責人）具體負責，責任到人，做好醫(yī)院階段性工作安排及完善、整理相關資料、記錄等，時間涵蓋為2012、2013、2014、2015年共四年，有計劃、有步驟的完成本科室的復審達標任務，積極做好迎審工作。

6、醫(yī)院二甲復審工作領導小組、辦公室、各職能部門結(jié)合“二甲”復審階段性的工作重點，適時召開全院性的“二甲”復審動員及專題部署大會，研究分析重大事項，制定工作策略，部署落實復審工作計劃和工作安排。

7、醫(yī)院“二甲”復審工作領導小組適時的向上級衛(wèi)計主管部門、縣委縣政府匯報工作進展情況，獲得上級的支持和幫助。

四、工作實施步驟

（一）學習動員階段（2016年8月22日—2016年9月30日）

1、建立健全“二甲”復審組織機構(gòu)，制定實施方案、各階段工作安排和要求，明確工作職責和任務分工，訂購各類迎審書籍資料。

2、領導小組召開專題部署會，制定工作策略，部署落實復審工作計劃和工作安排。召開全院“復審”學習動員大會，學習《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》的目的、要求，提出工作要求，強化全院復審意識。利用我院微信公眾號、網(wǎng)站、LED燈、短信、宣傳欄反復宣傳，營造濃厚的醫(yī)院“二甲”復審氛圍，讓全院職工了解和認識“二甲”復審對我院的重大意義，全院動員，人人參與創(chuàng)建，事事關系評審，要求全院每一個職工都明白自己的職責，做好各自的每一項工作，灌輸“院榮我榮，院衰我恥”的理念，形成全院上下一盤棋的良好氛圍，使全院職工在思想上有一個充分的準備。

3、各科室成立醫(yī)院“二甲”復審科室工作小組，由科主任跟護士長（或科室負責人）具體負責，責任到人，按照醫(yī)院“二甲”復審實施方案、本階段工作要求和安排，緊密聯(lián)系科室工作實際，認真學習下發(fā)的《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》、《醫(yī)院評審評價準備指南》、《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則2012版》，按照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》要求，制定復審工作計劃、召開科室會議，逐條落實工作要求，做好醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療護理安全及科室管理工作。醫(yī)院“二甲”復審科室工作小組成員名單、科室復審工作計劃于2016年9月30號前報醫(yī)院“二甲”復審辦公室。

4、組織部分“二甲”復審工作領導小組及復審辦公室成員到相鄰市、縣醫(yī)院參觀，學習先進經(jīng)驗，提升管理和“迎審”水平、能力。

（二）組織實施階段（2016年9月1日—2016年10月30日）

1、按照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》的要求進行分解任務，落實責任，責任科室、責任人要認真學習標準，做好科室管理，結(jié)合科室職能，召開會議，醫(yī)院“二甲”復審科室工作小組對所負責的章節(jié)、條款內(nèi)容要逐一進行比對，逐條梳理，逐條落實，責任到人，完成標準中要求的工作并規(guī)范、完善相關資料，應有詳實的原始材料作支撐，做好復審匯報材料的準備?？浦魅?、護士長（負責人）對所負責的章節(jié)、項目負全責。

2、職能部門要加強檢查考核，職能科室按照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》的要求，結(jié)合醫(yī)院的各項管理制度，進一步加大管理力度，按照科室職能，繼續(xù)落實好以下工作。

（1）全面建設醫(yī)院文化，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要切實履行崗位職責，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，構(gòu)建醫(yī)院特色文化。

（2）嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范，認真落實醫(yī)院各類工作制度，進一步完成考核約束機制，完善制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理設置醫(yī)院組織機構(gòu)，切實落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主決策，認真推行院務公開，充分調(diào)動全院干部職工的積極性，加強協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、輸血、感染等委員會的職能和作用，加強細節(jié)管理，提高工作質(zhì)量，按照“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效”綜合目標認真開展質(zhì)量管理活動。

（5）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學科建設。結(jié)合創(chuàng)建我縣衛(wèi)生強縣及對口幫扶的契機，加強重點學科和專科建設，強力推進醫(yī)院整體技術水平的提高，促進醫(yī)院各學科可持續(xù)性發(fā)展。

（6）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實醫(yī)院財務管理和信息化建設的要求，結(jié)合我院改擴建工程，進一步加強住院環(huán)境、后期配套設施的改造，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（7）強化培訓，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”、繼續(xù)教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓好行風建設和民主評議工作。

（8）進一步開展優(yōu)質(zhì)服務和誠信服務，提高服務水平。全院干部職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心，強化服務、自律意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務作風，做細、做嚴、做實各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療護理安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務。

3、污水處理系統(tǒng)、供應室、手術室、重癥監(jiān)護室的建設正在緊張施工、完善之中，相關分管領導要制訂應對措施及迎審策略，醫(yī)院“二甲”復審工作領導小組要將該項特殊情況向上級衛(wèi)計主管部門、縣委縣政府匯報，爭取獲得支持和幫助，確保醫(yī)院“二甲”復審工作順利完成。

4、醫(yī)院“二甲”復審辦公室對照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》的要求，組織相關職能科室人員開展初步的自評工作。此項工作應于2016年10月15日之前完成。

5、醫(yī)院“二甲”復審辦公室負責制訂大埔縣人民醫(yī)院“二甲”復審申請書及自評報告，并向市評審委員會申請復審。此項工作應于2016年10月25日之前完成。

6、醫(yī)院“二甲”復審辦公室負責督促相關部門整理、完善我院評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關部門檢查、指導結(jié)果及整改情況的相關資料，并負責資料的收集、歸類，遞交市評審委員會。此項工作應于2016年10月25日之前完成。

7、醫(yī)院“二甲”復審辦公室負責督促相關部門整理、完善我院評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反應醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息，并負責資料信息的收集、歸類，遞交市評審委員會。此項工作應于2016年10月25日之前完成。

（三）自查自糾，進一步整改提高階段（2016年11月1日—2016年12月31日）

1、職能部門及科室醫(yī)療（護理）質(zhì)量管理小組對照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》的要求，每月開展一次自查工作，自查的重點是本部門、科室或護理單元工作的薄弱環(huán)節(jié)。臨床科室、護理單元自查的核心是醫(yī)療服務、醫(yī)護質(zhì)量以及體現(xiàn)質(zhì)量、安全指標所要求的內(nèi)容。完善相關文字記錄，記錄中要重點體現(xiàn)對所在存在問題的分析、整改意見或建議。

2、各科室、各部門在前期工作基礎上，重點解決自查自糾過程中發(fā)現(xiàn)的問題，以及《大埔縣人民醫(yī)院等級復審責任劃分表》所要求的重點內(nèi)容。每天要有工作重點，醫(yī)院“二甲”復審科室工作小組通過努力能夠完成的項目，要指派專人負責，限期整改。對差距較大的項目，要有相對應的措施。

3、醫(yī)院“二甲”復審工作領導小組成員、醫(yī)院“二甲”復審辦公室要按照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》的要求以及《大埔縣人民醫(yī)院等級復審責任劃分表》，有計劃的組織督導檢查，不斷地查漏補缺，對得分項目做到分分必爭。匯總?cè)憾綄z查中發(fā)現(xiàn)的問題，并反饋至相關部門、科室、護理單元，并做好評審匯報材料的準備。此項工作應于2016年11月25日之前完成。

4、各部門、科室、護理單元要針對全面督導檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，落實責任人，明確整改時間，認真進行限期整改。各科室、各專業(yè)不得放棄任何一個項目的分值，對需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見、建議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的可上報復審辦公室統(tǒng)一協(xié)調(diào)解決，復審辦公室應及時做好上下反饋。此項工作應于2016年12月10日之前完成。

5、不定期召開“復審”工作領導小組會議，分析不足，尋找差距，對需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目進行討論、解決。此項工作應于2016年12月20日之前完成。

6、各科室要按照復審標準要求，進一步規(guī)范、完善各類迎審資料，時間涵蓋為2012、2013、2014、2015年共四年，應有詳細的原始佐證材料。此項工作應于2016年12月31日之前完成。

（四）迎接“復審”階段（2017年1月1日—2月15日）

1、醫(yī)院“二甲”復審辦公室組織相關職能科室人員對臨床各科室,特別是急診科、麻醉科、手術室、檢驗科、血液凈化中心、供應室等重點部門進行最后的督導和檢查。

2、醫(yī)院“二甲”復審領導小組統(tǒng)一組織，模擬評審檢查方式，分專業(yè)組進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院復審達標工作進行全面考評驗收。此項工作應于2017年1月10日之前完成。

3、各科室根據(jù)模擬自查考評情況及等級評審標準中的重點內(nèi)容進行最后的檢查和梳理，進一步查漏補缺。此項工作應于2017年1月20日之前完成。

4、醫(yī)院邀請上級醫(yī)療單位專家進行試評審，對試評審結(jié)果進行全院通報，并進行最后的整改。此項工作應于2017年2月10日之前完成。

5、醫(yī)院“二甲”復審辦公室收集整理全套迎評資料，分類匯總，上報醫(yī)院二甲復審領導小組審閱，審閱后向市評審委員會遞交相關復審申請材料。此項工作應于2017年2月15日之前完成。

6、醫(yī)院“二甲”復審辦公室做好“復審”接待工作，制定接待方案，包括布置“復審”會議室，安排評審對接人員等，配合評審專家做好實地評審工作。此項工作應于2017年2月15日之前完成。

7、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務、精湛的醫(yī)療技術，迎接市評審委員會領導、專家的考核評審。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，加強領導

醫(yī)院等級評（復）審工作，是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進公立醫(yī)院改革試點工作，創(chuàng)建全省衛(wèi)生強縣的重要舉措；也是強化醫(yī)院內(nèi)涵建設，提升醫(yī)院綜合實力的重要推力。“復審”工作在今后一段時期內(nèi)將是醫(yī)院各項工作任務的重中之重，密切關系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和職工的切身利益。各部門、科室、單位要高度重視，充分認識“復審”工作的重要性，緊迫性和艱巨性，切實加強組織領導，以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實的工作，確保醫(yī)院“二甲”復審順利通過。

（二）精心組織，狠抓落實 各科室及工作組要按照評審工作實施方案的總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認真組織對《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》、《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則2012版》的學習和培訓，并嚴格按照《大埔縣人民醫(yī)院等級復審責任劃分表》的要求完善相關任務和資料，并組織自查，對在自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，限期整改。實行時間倒逼機制，使復審工作緊張、有序進行。

（三）定期督查，嚴肅紀律

醫(yī)院“二甲”復審工作時間緊、任務重，各部門、科室、單位要充分發(fā)揮主觀能動性，認真自查整改；領導小組、“二甲”復審辦公室及相關負責人要定期督查各項工作的落實情況，明確責任分工，實行誰主管誰負責的工作責任制。醫(yī)院同時要制定相關獎懲措施，將“復審”工作與績效考核、年終評先評優(yōu)等相掛鉤，對迎審工作不重視、工作不力、失職、資料不合格、未能及時完成迎審任務的，將按照醫(yī)院管理方案等進行問責處理；對工作成績顯著、有突出貢獻、具有大局意識的科室與個人予以全院表彰獎勵。

大埔縣人民醫(yī)院 2016年9月19日

第五篇：等級醫(yī)院評審修改版

北京市衛(wèi)生局關于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關單位結(jié)合實際，統(tǒng)籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫(yī)院評審相關工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評審方案

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛(wèi)生部關于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結(jié)合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會

1、北京市醫(yī)院評審委員會的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英

常務副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責人擔任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。

2、北京市醫(yī)院評審委員會主要職能

(1)北京市醫(yī)院評審的領導、組織、指導、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負責轄區(qū)醫(yī)院評審的領導、組織、指導、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。

(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室

1、市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院的評審。

辦公室設在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

第二辦公室：負責北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。

辦公室設在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

2、醫(yī)院評審工作辦公室主要職能

(1)負責貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務。

(2)負責北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導實施。

(3)負責組織制定北京市醫(yī)院評審有關工作制度。

(4)負責研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。

(5)負責研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。

(6)負責組建北京市醫(yī)院評審專家組。

(7)負責審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險機構(gòu)專家。由醫(yī)療保險機構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應的醫(yī)院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標準，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。

(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務。

二、醫(yī)院評審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會。

(二)醫(yī)院評審組織主要職責

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領導下，具體負責北京市醫(yī)院評審的技術性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領導下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)?，參與制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓工作。

3、審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務。

三、總體安排

(一)準備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則，結(jié)合本市實際，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標準。

4、建立醫(yī)院評審專家?guī)臁Ｕ埜鞫壖椎燃耙陨厢t(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。

8、召開有關會議部署北京市醫(yī)院評審工作。

9、培訓醫(yī)院評審專家。培訓主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標準和實施細則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認培訓、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標準和醫(yī)院評審申請書的要求，準備相關文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。

2、上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。

3、各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對1-3家三級綜合醫(yī)院先行評審。

2、統(tǒng)一評審。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎上，進一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達當進行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含專科醫(yī)院)，后為規(guī)劃設置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和?？漆t(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準。各區(qū)縣衛(wèi)生局負責轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。

(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。

2、確定評審結(jié)論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

3、評審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級證書及標識。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。