第一篇：醫(yī)院評審暫行辦法

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)?2011?75號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步做好醫(yī)院評審工作，保證醫(yī)院評審的公開、公平、公正開展，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，我部研究制定了《醫(yī)院評審暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請參照本辦法，制定本地區(qū)醫(yī)院評審辦法或?qū)嵤┘?xì)則，認(rèn)真做好醫(yī)院評審工作。各地在工作過程中如有問題或建議，請及時(shí)聯(lián)系我部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司。

聯(lián) 系 人：衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司

陳虎、劉勇

聯(lián)系電話：010-68792731

傳

真：010-68792959

電子郵箱：ygspjc@moh.gov.cn

二○一一年九月二十一日

醫(yī)院評審暫行辦法

第一章 總則 第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價(jià)制度，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價(jià)，以確定醫(yī)院等級的過程。

評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。

第三條 各級各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評審。第四條 醫(yī)院評審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。

第五條 各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。

第六條 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查。周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時(shí)對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時(shí)對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

第七條 通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。

第二章 評審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)

第八條 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、抽驗(yàn)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。

第九條 各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級衛(wèi)生行政部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。

第十條 上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。第十一條評審組織負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：

（一）在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；

（二）在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評審專家?guī)?，參與組織評審專家的培訓(xùn)工作；

（三）完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他任務(wù)。

第十二條 省級以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組建由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成的評審專家?guī)臁！夺t(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法》由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制訂，省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)各地實(shí)際制定實(shí)施細(xì)則。

第十三條 評審專家由衛(wèi)生行政部門選聘。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。

第三章 評審申請與受理

第十五條 醫(yī)院評審周期為4年。

第十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評審計(jì)劃，并報(bào)上級衛(wèi)生行政部門備案。

評審計(jì)劃包括：

（一）本年度參加評審的醫(yī)院名冊；

（二）本年度評審工作的時(shí)間安排；

（三）年度評審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；

（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第十七條 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；

（二）醫(yī)院自評報(bào)告；

（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

（四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6 個(gè)月的自評工作。

第十八條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)予以受理。第十九條衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時(shí)間和日程安排。第二十條 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十一條 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

第四章 評審的實(shí)施

第二十二條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評審工作。

第二十三條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由衛(wèi)生行政部門決定。

第二十四條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)和社會評價(jià)等方面的綜合評審。

第二十五條 書面評價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點(diǎn)評價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；

（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價(jià)、技術(shù)評估等的評價(jià)結(jié)果；

（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)控制組織檢查評價(jià)結(jié)果及整改情況；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。第二十六條 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；

（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；

（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價(jià)醫(yī)院績效；

（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。第二十七條 現(xiàn)場評價(jià)的主要內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（二）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；

（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第二十八條 社會評價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；

（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；

（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。第二十九條 評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評審報(bào)告，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)及社會評價(jià)結(jié)果；

（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；

（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第三十條 評審工作報(bào)告經(jīng)評審組織審核同意后，報(bào)衛(wèi)生行政部門。

評審組織認(rèn)為必要時(shí)，可要求評審小組對某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評審。具體程序由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第三十一條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第三十二條 衛(wèi)生行政部門在收到評審工作報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。

評審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時(shí)報(bào)送上級衛(wèi)生行政部門備案。第三十三條 評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評價(jià)，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的30%。

不定期重點(diǎn)評價(jià)的具體內(nèi)容與辦法由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第五章 評審結(jié)論

第三十四條 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

第三十五條 甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。

第三十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3～6個(gè)月的整改期。

第三十七條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請?jiān)俅卧u審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。

第三十八條 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。

第三十九條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)組織聽證。

衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。

第四十條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第四十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第四十二條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的；

（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第六章 監(jiān)督管理 第四十三條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。

第四十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評審組織、評審計(jì)劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十五條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十六條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十七條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；

（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第四十八條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；

（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；

（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第四十九條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；

（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請?jiān)u審的；

（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第五十條 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。第五十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一年度評審的醫(yī)院名單、評價(jià)結(jié)論、評審工作總結(jié)及本年度評審工作計(jì)劃報(bào)送上級衛(wèi)生行政部門。

第七章 附則

第五十二條 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門會同中醫(yī)藥管理部門根據(jù)本辦法制訂評審實(shí)施細(xì)則。

第五十三條 本辦法由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

第五十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1995年7月21日衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?1995?第30號）與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。

第二篇：衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院評審暫行辦法》的通知

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院評審暫行辦法》的通知

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步做好醫(yī)院評審工作，保證醫(yī)院評審的公開、公平、公正開展，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，我部研究制定了《醫(yī)院評審暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請參照本辦法，制定本地區(qū)醫(yī)院評審辦法或?qū)嵤┘?xì)則，認(rèn)真做好醫(yī)院評審工作。各地在工作過程中如有問題或建議，請及時(shí)聯(lián)系我部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司。

聯(lián) 系 人：衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司 陳虎、劉勇

聯(lián)系電話：010-68792731

傳

真：010-68792959

電子郵箱：ygspjc@moh.gov.cn

二○一一年九月二十一日

醫(yī)院評審暫行辦法

第一章

總

則

第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價(jià)制度，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價(jià), 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價(jià)，以確定醫(yī)院等級的過程。

評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。

第三條 各級各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評審。

第四條 醫(yī)院評審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。

第五條 各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。

省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。

第六條 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查。

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周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時(shí)對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時(shí)對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

第七條 通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。

第二章 評審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)

第八條 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。

第九條 各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級衛(wèi)生行政部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。

第十條 上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

第十一條 評審組織負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：

（一）在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；

（二）在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評審專家?guī)欤瑓⑴c組織評審專家的培訓(xùn)工作；

（三）完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他任務(wù)。

第十二條 省級以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組建由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成的評審專家?guī)?。《醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法》由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制訂，省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)各地實(shí)際制訂實(shí)施細(xì)則。

第十三條 評審專家由衛(wèi)生行政部門選聘。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核。考核合格的方可參加評審工作。

第十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。

第三章 評審申請與受理

第十五條 醫(yī)院評審周期為4年。

第十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按制訂評審計(jì)劃，并報(bào)上級衛(wèi)生行政部門備案。

評審計(jì)劃包括：

（一）本參加評審的醫(yī)院名冊；

（二）本評審工作的時(shí)間安排；

（三）評審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；

（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十七條 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；

（二）醫(yī)院自評報(bào)告；

（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

（四）評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評工作。

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第十八條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)予以受理。

第十九條 衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時(shí)間和日程安排。

第二十條 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十一條 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

第四章 評審的實(shí)施

第二十二條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評審工作。

第二十三條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由衛(wèi)生行政部門決定。

第二十四條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)和社會評價(jià)等方面的綜合評審。

第二十五條 書面評價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點(diǎn)評價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；

（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價(jià)、技術(shù)評估等的評價(jià)結(jié)果；

（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)控制組織檢查評價(jià)結(jié)果及整改情況；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。

第二十六條 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）各出院患者病案首頁等診療信息；

（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；

（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價(jià)醫(yī)院績效；

（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。

第二十七條 現(xiàn)場評價(jià)的主要內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（二）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；

（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第二十八條 社會評價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；

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（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；

（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。

第二十九條 評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評審報(bào)告，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)及社會評價(jià)結(jié)果；

（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；

（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第三十條 評審工作報(bào)告經(jīng)評審組織審核同意后，報(bào)衛(wèi)生行政部門。

評審組織認(rèn)為必要時(shí)，可要求評審小組對某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評審。具體程序由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第三十一條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第三十二條 衛(wèi)生行政部門在收到評審工作報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。

評審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時(shí)報(bào)送上級衛(wèi)生行政部門備案。

第三十三條 評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對醫(yī)院的管理、專科技術(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評價(jià)，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的30%。

不定期重點(diǎn)評價(jià)的具體內(nèi)容與辦法由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第五章 評審結(jié)論

第三十四條 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

第三十五條 甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。

第三十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期。

第三十七條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請?jiān)俅卧u審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。

第三十八條 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。

再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。

第三十九條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)組織聽證。

衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。

第四十條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

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第四十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第四十二條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的；

（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第六章 監(jiān)督管理

第四十三條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。

第四十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評審組織、評審計(jì)劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十五條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十六條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十七條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；

（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第四十八條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；

（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；

（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第四十九條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；

（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請?jiān)u審的；

（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第五十條 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。

第五十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一評審的醫(yī)院名單、評價(jià)結(jié)論、5 / 6

評審工作總結(jié)及本評審工作計(jì)劃報(bào)送上級衛(wèi)生行政部門。

第七章 附則

第五十二條 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門會同中醫(yī)藥管理部門根據(jù)本辦法制訂評審實(shí)施細(xì)則。

第五十三條 本辦法由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

第五十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1995年7月21日衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1995〕第30號）與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。

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第三篇：醫(yī)院評審

xx市中心醫(yī)院接受復(fù)評：

一、腫瘤科巡查

腫瘤科巡查 5、9:18分

詢問護(hù)士級別護(hù)理

護(hù)士：張x 一級護(hù)理的措施有哪些？答：尿道護(hù)理、放化療病人護(hù)理等科室一級護(hù)理病人的相關(guān)措施

6、查54 床病歷

54床蔣xx 住院號57509x 結(jié)腸CA 問：化療藥物的副作用。答：一般為惡心、嘔吐等 問：看護(hù)理記錄問一級病人多久記錄一次護(hù)理記錄，放化療病人的反應(yīng)有無記錄和護(hù)理的健康宣教，建議放化療病人患者的副作用應(yīng)加強(qiáng)觀察，并體現(xiàn)在護(hù)理記錄上，如（未出現(xiàn)惡心、嘔吐等）護(hù)理書寫記錄過于簡單，未體現(xiàn)護(hù)理具體的措施與內(nèi)涵 6、9:24

產(chǎn)看輸液流程，專家說輸液操作中均能體現(xiàn)三查，產(chǎn)看2015年護(hù)理目標(biāo)，還有目標(biāo)管理相關(guān)檢查資料問題的反饋

整改

評價(jià)

追蹤

7、問護(hù)士長

a)

問特一級護(hù)理的目標(biāo)：≥90%

b)

問患者服務(wù)滿意度合格標(biāo)準(zhǔn)：90分以上

錯(cuò)誤

應(yīng)為95% c)

不良事件報(bào)告制度處理流程知曉率

答：100% d)

本崗位職責(zé)知曉率

答：100%

錯(cuò)誤

應(yīng)為90%

9、查看級別護(hù)理，檢查問題的整改及反饋

護(hù)士長說每個(gè)月若有問題都有整改記錄，每年對級別護(hù)理的情況進(jìn)行總結(jié)分析。

10、查看質(zhì)控手冊相關(guān)內(nèi)容，護(hù)理部針對1月檢查要求腫瘤科2月進(jìn)行輸血培訓(xùn)，專家追蹤2月是否進(jìn)行了輸血培訓(xùn)。

11、查看護(hù)理常規(guī)（腫瘤?？疲?。

專家詢問護(hù)理部主任何時(shí)修訂制度及流程。

何主任答：對于有改動的及時(shí)修訂，對變動不大的兩年修訂。

專家說應(yīng)體現(xiàn)修訂標(biāo)識，并查看對新修訂制度的培訓(xùn)記錄（培訓(xùn)手冊），接著查看護(hù)士對培訓(xùn)的記錄體現(xiàn)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本），查看新修訂制度的考核記錄本（規(guī)培手冊上的抽考記錄、試卷資料）。

專家說護(hù)士業(yè)務(wù)記錄本未記錄有制定修訂程序與規(guī)定的記錄，但只要問題回答，也算是培訓(xùn)。

12、查看新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入、資質(zhì)準(zhǔn)入

專家建議，只針對科室的新技術(shù)、新項(xiàng)目，可理解為外院有本院無，其他科室有本科室無，如果這樣的話就都算開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。定期召開新技術(shù)、新項(xiàng)目論證會，由護(hù)理部、科教部牽頭，醫(yī)生、律師、護(hù)理共同參加。從技術(shù)倫理各方面進(jìn)行論證，以確定是否適合開展。過半年追蹤新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的效果怎么樣。

13、查看人力資源調(diào)配方案。

二、神經(jīng)外科巡查

1、專家詢問護(hù)士病人的主要病情。

詢問患者住院時(shí)間，患者講述住院原因。詢問患者排泄、活動情況。

2、詢問患者輸液的藥物，腕帶的作用。3、1床

a)

護(hù)士介紹主要病情

b)

專家查看護(hù)士對患者進(jìn)行翻身 c)

詢問護(hù)士患者的管道，胃管的作用及檢查方法，并詢問格拉氏評分項(xiàng)目。護(hù)士長介紹目前已將評分表更改。專家建議：不能在沒有循證的情況下更改。

現(xiàn)場要求責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行格拉氏評分，責(zé)任護(hù)士的評分與組長的評分不一致。

建議：患者應(yīng)進(jìn)行良姿位擺放。

4、問題：患者需要避光，頭皮針管道部分未避光 建議：采取不同措施進(jìn)行避光

5、專家詢問創(chuàng)腔引流的情況以及注意事項(xiàng)（詢問護(hù)士何冬梅：年限7年）a)

最近科室進(jìn)行了哪些培訓(xùn)？應(yīng)急演練是什么？ b)

護(hù)理部層面的應(yīng)急演練是什么？

c)

問病房有患者說液體有問題，護(hù)士應(yīng)該怎么辦 專家到第一診療室

a)

查看冰箱溫度登記本 b)

查看無菌包 c)

詢問藥物配制 d)

查看高危藥品 避光延長管注意頭皮針部分要避光，鄭主任建議把患者衣袖拉下來就起到避光作用

6、專家查看護(hù)理質(zhì)控手冊，詢問質(zhì)控活動開展情況

a)

查看質(zhì)控活動記錄：查三級質(zhì)控的執(zhí)行 b)

對不良事件報(bào)告，建議報(bào)告單上責(zé)任人一欄不要只是責(zé)任人和當(dāng)事人，科室的原因分析較簡單，建議細(xì)化 c)

查看2015年不良事件報(bào)告 d)

查看科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

e)

詢問護(hù)士患者發(fā)生輸血反應(yīng)的表現(xiàn)、處理 f)

詢問輸血執(zhí)行后的流程 g)

詢問醫(yī)生輸血核對內(nèi)容 h)

詢問醫(yī)生患者用血的原則

i)

詢問醫(yī)生遇到左右手術(shù)，怎樣預(yù)防手術(shù)部位錯(cuò)誤 j)

詢問醫(yī)生針刺傷的處理流程

k)

問題：醫(yī)生對針刺傷的處理流程回答不全 l)

針刺傷的培訓(xùn)時(shí)間

7、問醫(yī)生

問醫(yī)生：什么叫標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。答：是將普遍預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離的許多特點(diǎn)進(jìn)行綜合，認(rèn)定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜．接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施．根據(jù)傳播途徑采取接觸隔離，飛沫隔離，空氣隔離，是預(yù)防醫(yī)院感染成功而有效的措施。

醫(yī)生回答不出來。

科室對醫(yī)生進(jìn)行了哪些培訓(xùn)？

問醫(yī)生：滅火器在病區(qū)哪些地方放置了？滅火器的使用。

三、心胸外科巡查

1、詢問護(hù)士長床位數(shù)，上班護(hù)士總數(shù)，危重病人有哪些。

2、專家查看護(hù)士排班本，詢問能級對應(yīng)如何體現(xiàn)，詢問護(hù)士長應(yīng)急人力資源調(diào)配方案。

3、詢問護(hù)士長工作年限，發(fā)生胸腔閉式引流管脫落應(yīng)急預(yù)案，拔管的指針，老年患者多不多，是否有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。消化內(nèi)科巡查記錄 14：:30

四、消化內(nèi)科

1、詢問內(nèi)鏡檢查、腸道準(zhǔn)備

（1）瀉藥（2）服腸道動力的藥物

2、問內(nèi)鏡護(hù)士。答：有四個(gè)護(hù)士。

詢問內(nèi)鏡消毒時(shí)間、4臺主機(jī)、13條胃鏡、6臺消毒機(jī)、每臺消毒14分鐘。每年開診量：腸鏡200例，胃鏡1000多例 詢問食管擴(kuò)張、支架、息肉的治療

3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)舉措，無具體的實(shí)施及措施

4、口服藥發(fā)放的具體操作。答：單次發(fā)放

5、詢問電話回訪。答：護(hù)理人員電話回訪，針對回訪的信息與醫(yī)療共同討論進(jìn)行整改。

6、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)評價(jià)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)聯(lián)席會議，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)應(yīng)有各種保障制度、激勵(lì)機(jī)制。

7、查看用藥（口服藥）：對于那種輸完液要離院的病人，口服藥應(yīng)怎么發(fā)放。答：對于這種病人護(hù)士指導(dǎo)病人服藥后，病人家屬和在院病人帶藥單后帶藥回家。

2、五、門診

護(hù)理x主任今天在門診看了注射室、眼科治療室、康復(fù)治療室、心電圖室，1、問了醫(yī)生手衛(wèi)生時(shí)機(jī)．現(xiàn)場洗手．洗手時(shí)間．門診患者如何身份識別。

2、心電圖室問危急值包括哪些、現(xiàn)場查看危急值登記本、如何通知門診及住院病人的危急值、現(xiàn)場抽考CPR。

3、問注射室的工作量，過敏性休克咋個(gè)搶救，采取哪些措施

六、康復(fù)科

1.詢問主任康復(fù)科現(xiàn)狀；治療師人數(shù)；學(xué)歷情況 2.詢問康復(fù)專科護(hù)士人數(shù)，查看醫(yī)技康復(fù)資料 3.查看醫(yī)技組質(zhì)量管理小組構(gòu)架與質(zhì)量活動開展情況 好的地方：把醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的精神傳達(dá)文件放在質(zhì)控資料里 4.詢問質(zhì)量會議內(nèi)容

5.問患者主要病種，關(guān)注兒童康復(fù)，主要類型腦癱,運(yùn)動神經(jīng)癱瘓等 6.對于卒中，吞咽障礙等患者的主要治療，主任向?qū)＜医榻B吞咽障礙治療開展情況

7.康復(fù)出院后的指導(dǎo)怎么做的，主任向?qū)＜医榻B門診指導(dǎo)、隨訪指導(dǎo) 8.向?qū)＜医榻B微信平臺的消息推送情況，四個(gè)視頻的制作內(nèi)容等，專家表示贊許 9.查看輸液管理情況

10.查看跌倒專項(xiàng)分析，詢問治療師對跌倒的評分是否知曉，因?yàn)榈拱l(fā)生地點(diǎn)多在訓(xùn)練區(qū)，建議治療師應(yīng)熟悉

七、急診科：

分診臺護(hù)士測血壓、傳染病人測血壓后問袖帶該怎么處理、問實(shí)習(xí)護(hù)生崗位職責(zé)，查看處置室、保潔值班室，查看搶救室，還抽查了洗胃，接著又查資料。

八、肝膽外科

肝膽外科晨會

一、床旁交班時(shí)夜班者敘述較少，都是由責(zé)任護(hù)士在做健康指導(dǎo)

二、患者濕化瓶內(nèi)水較少

三、交班者對患者的到院情況未做交接

四、護(hù)士長對胸腔閉式引流未做指導(dǎo)性介紹，護(hù)士長在床旁交班過程中未參與

五、胸腔閉式引流在出口處未進(jìn)行規(guī)范固定

六、向患者做引流管知識介紹時(shí)未告知其引流管滑脫的危險(xiǎn)性 晨會通報(bào)：（護(hù)理組）

1、用藥、采血、自殺未深度分析

2、未體現(xiàn)上級護(hù)士對下級護(hù)士的指導(dǎo)

3、師資培訓(xùn)效果未分析

肝膽外科巡查：

七、專家查看一覽表，詢問責(zé)任護(hù)士分管的是否有老年患者，責(zé)任護(hù)士介紹27床病史。專家詢問患者吹氣球的作用是什么，詢問護(hù)士如何指導(dǎo)患者吹氣球？安置T管的時(shí)間？引流量是多少？護(hù)士對引流情況不熟悉。詢問患者能否下床，如何進(jìn)行活動？術(shù)后5天，第4天下床。

詢問患者的飲食情況，當(dāng)日已下醫(yī)囑進(jìn)流質(zhì)食物，責(zé)任護(hù)士介紹如何進(jìn)食。

八、專家詢問26床患者，自覺癥狀如何？入廁是否自己去？是否方便？患者自述頭暈，專家詢問患者下床如何緩解頭暈的現(xiàn)狀

12、專家詢問醫(yī)生（2013年上班）是否提到過針刺傷，如何處理上報(bào)？回答：在手術(shù)室遇到過，在科室已上報(bào)。專家查看職業(yè)暴露的登記，有登記。

13、專家問：如何鼓勵(lì)患者參與安全管理。

回答：包括溝通、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)、安全核查、腕帶并邀請患者主動參與到安全核查中來。

專家問：那么手術(shù)環(huán)節(jié)中，如何鼓勵(lì)患者參與安全管理。

回答：術(shù)前準(zhǔn)備溝通要求患者參與，手術(shù)室中手術(shù)開始前給予心理安慰，手術(shù)安全核查的核查方式及內(nèi)容。

14、專家問：假如我是患者，手術(shù)需要分左右，如何與患者溝通。回答：先查對腕帶，再查體，詢問病史。專家認(rèn)為：應(yīng)詢問患者自己是左邊還是右邊

15、專家問：手術(shù)中離體標(biāo)本如何管理？是由誰送到病理科？ 回答：30分鐘內(nèi)固定標(biāo)本，巡回護(hù)士送標(biāo)本，核查很重要。

16、專家問：最近培訓(xùn)的內(nèi)容。

17、回答：CPR做一次。

18、詢問用藥是什么？專家查看16床患者？詢問患者目前癥狀？詢問護(hù)士生長抑素的作用？泵報(bào)警時(shí)應(yīng)急處理辦法？詢問護(hù)士工作年限？科室是否進(jìn)行?？婆嘤?xùn)？該患者的護(hù)理要點(diǎn)是什么？目前患者輸液用藥是什么？查對如何執(zhí)行？患者剛才做的檢查項(xiàng)目是什么？上一天排泄情況？患者的飲食情況？

19、查看患者留置針情況，敷貼上的字跡模糊詢問留置針更換的指針？ 20、專家詢問主任（劉）

①科室是否開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？開展的時(shí)間？

主任介紹優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展的時(shí)間及快速發(fā)展情況，醫(yī)護(hù)一體化的開展落實(shí)情況 ②詢問主任科室開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來的變化 主任回答開展以來促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，責(zé)任制整體護(hù)理的落實(shí)提升了患者滿意度，醫(yī)生滿意度，患者滿意度高了，提升了科室的整體水平。

21、抽考CPR ①醫(yī)生發(fā)現(xiàn)25床患者需要搶救。醫(yī)護(hù)一體配合搶救。

專家認(rèn)為1.建議使用簡易呼吸器，而不是用口對口人工呼吸； ②醫(yī)生開放氣道的動作不完全正確；

③通知麻醉科插管時(shí)未將床頭移開，未騰開空間； ④建議更好的結(jié)合實(shí)際，有效展開搶救。（九、護(hù)理部

評審員：楊x、鄭xx到護(hù)理部指出：

1、不良事件

一、針對不良事件的分析，建議將前三位的科室進(jìn)行分析，為什么會排在前列，重點(diǎn)進(jìn)行改善，由科室自己提出意見進(jìn)行整改分析

二、針對不良事件發(fā)生人的職稱、發(fā)生時(shí)段等建議進(jìn)行前后對比，不斷細(xì)化改進(jìn)，分析是否需要進(jìn)行相應(yīng)內(nèi)容的改進(jìn)

三、針對發(fā)生地點(diǎn)的每個(gè)項(xiàng)目建議與上一年進(jìn)行對比，分析各項(xiàng)目發(fā)生的具體原因以促進(jìn)改善

四、對非計(jì)劃性拔管的原因建議原因分析應(yīng)具體細(xì)化

五、用藥錯(cuò)誤、采血錯(cuò)識分析的時(shí)候應(yīng)分開分析。應(yīng)具體分析每個(gè)次目的分生原因，找到真因。護(hù)理部分析的深度不夠，需要進(jìn)行更深入的分析。

六、針對患者自殺事件護(hù)理部應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)分析，從護(hù)理管理角度查找原因，有針對性進(jìn)行整改。

七、建議針對用錯(cuò)藥事件，建議信息科對醫(yī)囑執(zhí)行進(jìn)行設(shè)障，即未掃描ＰＤＡ就無法執(zhí)行。

2、護(hù)理查房

一、護(hù)理部的查房應(yīng)三種查房類型均執(zhí)行，查房記錄中沒有查房類型，參加人員建議放在前面。

二、業(yè)務(wù)查房應(yīng)是誰查房誰主導(dǎo)，查房人不清楚。要體現(xiàn)上級護(hù)士對下級護(hù)士的督導(dǎo)作用，責(zé)任護(hù)士應(yīng)向查房人進(jìn)行病史匯報(bào)，查房人應(yīng)根據(jù)匯報(bào)情況，病情進(jìn)行全面的查體，查看責(zé)任護(hù)士的護(hù)理工作落實(shí)是否到位，檢查其匯報(bào)的內(nèi)容是否詳實(shí)，以體觀對下級護(hù)士的督導(dǎo)，然后通過與患者的溝通，融入學(xué)科方面的前沿支態(tài)，查房人可抽問年輕護(hù)士對患者相關(guān)疾病知識的知曉率，同時(shí)指導(dǎo)年輕護(hù)士的相關(guān)內(nèi)容的掌握。（護(hù)理查房記錄更像是總結(jié)，沒有體現(xiàn)出查房的步驟及專業(yè)性指導(dǎo)。）

3、疑難病例討論

１、討論應(yīng)有一個(gè)主導(dǎo)的人，沒有體現(xiàn)出來

２、循證依據(jù)的高度不足，至少應(yīng)查詢五種以上的數(shù)據(jù)庫，護(hù)理部討論更多的是目前的問題，沒有專業(yè)前沿的內(nèi)容，深度不夠，討論的解決內(nèi)容不夠細(xì)化，沒有體現(xiàn)如何解決問題，相關(guān)的建議沒有說明依據(jù)，不能是主觀的說明，需要怎么做

4、護(hù)理質(zhì)量與安全

1、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)建議在質(zhì)量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

四、護(hù)理質(zhì)量與安全

1、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)建議在質(zhì)量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

2、門急診危急值報(bào)告無流程。建議在危急值登記本“是否處理”

3、護(hù)理部對危急值的專項(xiàng)督察應(yīng)有追蹤，分析，整改措施。

5、人力資源管理

1、查看人力資源床護(hù)比，詢問心胸外科年心臟手術(shù)多少臺次，護(hù)士22人是否滿足臨床需求

2、晉級職稱的條件：除現(xiàn)有職稱晉升標(biāo)準(zhǔn)之外，建議對晉升副高人員加入現(xiàn)場查房，查房內(nèi)容應(yīng)為本專業(yè)內(nèi)容，晉升主管護(hù)師應(yīng)考核講課水平，?？浦R考核與急救技能考核。

3、對護(hù)理部干事工作職責(zé)的完成情況缺少考核、評價(jià)

4、護(hù)理部干事在輪轉(zhuǎn)期間應(yīng)該參與本專業(yè)的培訓(xùn)（建議護(hù)理部干事上午一般參與臨床工作）

6、教學(xué)管理

1、護(hù)生教學(xué)質(zhì)量分析無追綜，無授課教學(xué)評價(jià)及分析

2、對教學(xué)師資培訓(xùn)無具體的培訓(xùn)效果評價(jià)，如師資培訓(xùn)參加多少人，培訓(xùn)覆蓋率多少，年終的受訓(xùn)率是否達(dá)標(biāo)。

疑難病例討論和護(hù)理查房中存在的問題：1.要有主查人，必須是主管以上人員或護(hù)士長。2.參加人員在主查人后，可電子打印。各科室今晚立即整改。

第四篇：中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法(送審稿)

中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法（送審稿）

第一章 總 則

第一條 為促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）突出特色、提高療效、促進(jìn)發(fā)展、深化改革、加強(qiáng)管理，統(tǒng)籌利用全社會的中醫(yī)醫(yī)療資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評審評價(jià)制度，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定本辦法。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價(jià)，以確定醫(yī)院等級的過程。

中醫(yī)醫(yī)院評審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)院評審技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。

第三條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評審。

第四條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理，體現(xiàn)以病人為中心。

第五條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定。第六條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查。

周期性評審是指中醫(yī)藥管理部門在評審期滿時(shí)對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評審周期內(nèi)適時(shí)對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級管理。

第二章 評審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)

第八條

國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國中醫(yī)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、抽驗(yàn)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。

第九條 各省級中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級中醫(yī)藥管理部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。

第十條 三級和二級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由地市級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。

第十一條

上級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對下級中醫(yī)藥管理部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

第十二條 評審組織負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：

（一）在中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；

（二）在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評審專家?guī)欤瑓⑴c組織評審專家的培訓(xùn)工作；

（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。

第十三條 省級以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組建由中醫(yī)藥管理部門、中醫(yī)藥院校、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家組成的評審專家?guī)臁?/p>

第十四條 評審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。

第三章 評審申請與受理

第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評審周期為四年。

第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)按制訂評審計(jì)劃，并報(bào)上級中醫(yī)藥管理部門備案。

評審計(jì)劃包括：

（一）本參加評審的中醫(yī)醫(yī)院名冊；

（二）本評審工作的時(shí)間安排；

（三）評審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；

（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十八條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；

（二）評審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥管理部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

（三）評審周期內(nèi)各中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料。

第十九條 中醫(yī)藥管理部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)予以受理。

第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時(shí)間和日程安排。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請?jiān)u審的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十二條

新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的，在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

第四章 評審的實(shí)施

第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評審工作。其中，組建三級中醫(yī)醫(yī)院評審小組時(shí)，應(yīng)從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼。▍^(qū)、市）外的專家，承擔(dān)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的評審任務(wù)。

第二十四條 評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定。

第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點(diǎn)評價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；

（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（四）中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況。

評審主要對申報(bào)材料進(jìn)行審核、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行評價(jià)和對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場評審，現(xiàn)場評審采取聽取匯報(bào)、實(shí)地考查、現(xiàn)場訪談、資料檢查、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評價(jià)方式。

第二十六條 評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評審報(bào)告，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評審工作概況；

（二）評價(jià)結(jié)果；

（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；

（四）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

（六）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第二十七條 評審工作報(bào)告經(jīng)評審組織審核同意后，報(bào)中醫(yī)藥管理部門。

評審組織認(rèn)為必要時(shí)，可要求評審小組對某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評審。具體程序由省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。

第二十八條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評審工作報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。

評審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時(shí)報(bào)送上級中醫(yī)藥管理部門備案。

第三十條 評審周期內(nèi)，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組織對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)?？平ㄔO(shè)等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評價(jià)。

不定期重點(diǎn)評價(jià)的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。

第五章 評審結(jié)論

第三十一條 各級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定。

第三十二條 各級甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級證書及標(biāo)識的格式，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。

第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期。

第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請?jiān)俅卧u審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評審申請的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。

再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。

第三十六條 醫(yī)院自動放棄評審的，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。

第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽證申請的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)組織聽證。

中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第六章 監(jiān)督管理

第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。

第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評審組織、評審計(jì)劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，中醫(yī)藥管理部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；

（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十五條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；

（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；

（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

上述情形消失3個(gè)月后，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評審申請。

第四十六條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：

（一）醫(yī)院在中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）在評審周期內(nèi)醫(yī)院實(shí)際情況與評審時(shí)有較大出入，核心指標(biāo)嚴(yán)重不符合要求的；

（三）經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；

（五）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一評審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評價(jià)結(jié)論、評審工作總結(jié)及本評審工作計(jì)劃報(bào)送上級中醫(yī)藥管理部門。

第七章 附則

第四十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》同時(shí)廢止。

第五篇：【新】新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院評審實(shí)施暫行辦法2.23征求意見稿

新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院評審實(shí)施辦法(暫行)

（征求意見稿）

自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政醫(yī)管處

二○一二年二月

第一章 總 則

第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會的醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系的整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》等法規(guī)、規(guī)章和衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》的規(guī)定，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價(jià), 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價(jià)，以確定醫(yī)院等級的過程。

評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。

第三條 醫(yī)院評審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方