第一篇：醫(yī)院評(píng)審責(zé)任書

------------醫(yī)院

“三級(jí)綜合醫(yī)院迎評(píng)工作”責(zé)任書（討論稿）

為全面完成我院三級(jí)綜合醫(yī)院迎評(píng)工作，確保我院復(fù)評(píng)、創(chuàng)建一舉成功，制定本責(zé)任書。本目標(biāo)責(zé)任書一式兩份，責(zé)任科室和等級(jí)評(píng)審辦公室各存一份。

一、目標(biāo)任務(wù)

2013年底通過山東省衛(wèi)生廳組織的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審。

二、工作要求

1．科主任為第一責(zé)任人。承擔(dān)科室（部門）迎評(píng)工作，積極配合醫(yī)院評(píng)審辦公室進(jìn)行的各項(xiàng)工作安排。

2.按照等級(jí)評(píng)審辦公室《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審細(xì)則》中的責(zé)任分工，組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》，逐條加以落實(shí)。

3.組織科室人員學(xué)習(xí)掌握并嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按要求及時(shí)向職能部門上報(bào)迎評(píng)需要的相關(guān)資料和報(bào)表。職能部門認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)其管轄的工作，進(jìn)行檢查督導(dǎo)、持續(xù)改進(jìn)。

4.組織科室人員積極參加各種形式的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。確?？剖胰藛T無一人缺考，達(dá)到培訓(xùn)、考核出勤率100%。

5.各科室（部門）要認(rèn)真執(zhí)行院評(píng)審辦根據(jù)評(píng)審細(xì)則分配的工作任務(wù)，及時(shí)、規(guī)范的準(zhǔn)備相關(guān)材料，不得推諉需要協(xié)助的有關(guān)工作。對(duì)遇到的困難及時(shí)總結(jié)上報(bào)醫(yī)院，并提出解決思路、持續(xù)改進(jìn)。

6.帶領(lǐng)科室（部門）人員從事正常的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)，完成醫(yī)院的其他醫(yī)療任務(wù)，確保在迎評(píng)期間無負(fù)完全或主要責(zé)任的重大醫(yī)療事故的發(fā)生。

7.經(jīng)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組和院辦公會(huì)確認(rèn)，屬不可避免的“硬失分”項(xiàng)目外，其他款項(xiàng)因科室原因出現(xiàn)嚴(yán)重失分甚至一票否決時(shí)，科主任根據(jù)醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行處罰。

院長(zhǎng)簽字：

目

標(biāo)

科

室：

目標(biāo)科室責(zé)任人：

--------------------醫(yī)院

2013-4-17

第二篇：三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作責(zé)任書

三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作責(zé)任書

為保證醫(yī)院等級(jí)評(píng)審各項(xiàng)工作落實(shí)到位，確保我院順利通過“三級(jí)甲等醫(yī)院” 評(píng)審，特制定本責(zé)任書。

（一）、醫(yī)院現(xiàn)已將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)層層分解，逐條逐項(xiàng)落實(shí)到各部門、科室和個(gè)人，各部門、科室和個(gè)人均應(yīng)認(rèn)真對(duì)照所分配的任務(wù)，逐一加以落實(shí)。

（二）、在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中凡存在下列情形之一者，實(shí)行責(zé)任追究：

一、對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作不重視、思想認(rèn)識(shí)不到位，不能認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案和部署、落實(shí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)的。

二、參與等級(jí)評(píng)審工作不得力，沒有按照醫(yī)院、科室的要求和安排加班加點(diǎn)按時(shí)完成工作任務(wù)的。

三、在迎接等級(jí)評(píng)審工作中，拒不執(zhí)行醫(yī)院及科室決定、不接受醫(yī)院等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)備工作任務(wù)或推諉需要協(xié)助的有關(guān)工作的。

四、在迎接等級(jí)評(píng)審工作中不認(rèn)真、責(zé)任心不強(qiáng)、不按時(shí)間和內(nèi)容要求完成評(píng)審資料的。

五、醫(yī)院組織評(píng)審自查或模擬評(píng)審后，不按醫(yī)院評(píng)審要求、規(guī)定的時(shí)間和進(jìn)度完成整改任務(wù)的。

六、在醫(yī)院自查、內(nèi)審及醫(yī)院評(píng)審中的各類考試考核（如提問、技能操作等）出現(xiàn)不及格、病歷不合格的個(gè)人，因主觀原因人為造成考評(píng)扣分影響醫(yī)院及科室考評(píng)達(dá)標(biāo)的以及有其它違紀(jì)違規(guī)行為的。

七、迎評(píng)及評(píng)審期間發(fā)生患者投訴、醫(yī)療糾紛或差錯(cuò)事故的。

八、不按醫(yī)院或科室要求完成醫(yī)院等級(jí)評(píng)審其它工作任務(wù)的。

（三）責(zé)任追究處罰程序

一、確定問題。醫(yī)院、科室根據(jù)日常工作安排、自查或模擬評(píng)審反饋的情況、醫(yī)院評(píng)審工作檢查的情況、進(jìn)行總結(jié)分析，由科室對(duì)出現(xiàn)問題的個(gè)人提出績(jī)效及其它初步處理意見。

二、討論決定?？剖覂?nèi)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作小組根據(jù)初步意見，經(jīng)集體討論研究，結(jié)合醫(yī)院要求或醫(yī)院指導(dǎo)性意見作出處理決定。

（四）個(gè)人承諾：

全心全意為醫(yī)院評(píng)審作出自己的努力，按醫(yī)院和科室的要求積極配合評(píng)審準(zhǔn)備的各項(xiàng)工作，加班加點(diǎn)也要高質(zhì)量按時(shí)完成分配的任務(wù)，加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，努力提高，堅(jiān)決爭(zhēng)取在評(píng)審中不因個(gè)人原因丟分，不因個(gè)人原因影響醫(yī)院及科室的考評(píng)成績(jī)，為醫(yī)院評(píng)審順利通過做出自己的貢獻(xiàn)！

責(zé)任人：

2012.11.29

第三篇：醫(yī)院評(píng)審

xx市中心醫(yī)院接受復(fù)評(píng)：

一、腫瘤科巡查

腫瘤科巡查 5、9:18分

詢問護(hù)士級(jí)別護(hù)理

護(hù)士：張x 一級(jí)護(hù)理的措施有哪些？答：尿道護(hù)理、放化療病人護(hù)理等科室一級(jí)護(hù)理病人的相關(guān)措施

6、查54 床病歷

54床蔣xx 住院號(hào)57509x 結(jié)腸CA 問：化療藥物的副作用。答：一般為惡心、嘔吐等 問：看護(hù)理記錄問一級(jí)病人多久記錄一次護(hù)理記錄，放化療病人的反應(yīng)有無記錄和護(hù)理的健康宣教，建議放化療病人患者的副作用應(yīng)加強(qiáng)觀察，并體現(xiàn)在護(hù)理記錄上，如（未出現(xiàn)惡心、嘔吐等）護(hù)理書寫記錄過于簡(jiǎn)單，未體現(xiàn)護(hù)理具體的措施與內(nèi)涵 6、9:24

產(chǎn)看輸液流程，專家說輸液操作中均能體現(xiàn)三查，產(chǎn)看2015年護(hù)理目標(biāo)，還有目標(biāo)管理相關(guān)檢查資料問題的反饋

整改

評(píng)價(jià)

追蹤

7、問護(hù)士長(zhǎng)

a)

問特一級(jí)護(hù)理的目標(biāo)：≥90%

b)

問患者服務(wù)滿意度合格標(biāo)準(zhǔn)：90分以上

錯(cuò)誤

應(yīng)為95% c)

不良事件報(bào)告制度處理流程知曉率

答：100% d)

本崗位職責(zé)知曉率

答：100%

錯(cuò)誤

應(yīng)為90%

9、查看級(jí)別護(hù)理，檢查問題的整改及反饋

護(hù)士長(zhǎng)說每個(gè)月若有問題都有整改記錄，每年對(duì)級(jí)別護(hù)理的情況進(jìn)行總結(jié)分析。

10、查看質(zhì)控手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容，護(hù)理部針對(duì)1月檢查要求腫瘤科2月進(jìn)行輸血培訓(xùn)，專家追蹤2月是否進(jìn)行了輸血培訓(xùn)。

11、查看護(hù)理常規(guī)（腫瘤?？疲?/p>

專家詢問護(hù)理部主任何時(shí)修訂制度及流程。

何主任答：對(duì)于有改動(dòng)的及時(shí)修訂，對(duì)變動(dòng)不大的兩年修訂。

專家說應(yīng)體現(xiàn)修訂標(biāo)識(shí)，并查看對(duì)新修訂制度的培訓(xùn)記錄（培訓(xùn)手冊(cè)），接著查看護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的記錄體現(xiàn)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本），查看新修訂制度的考核記錄本（規(guī)培手冊(cè)上的抽考記錄、試卷資料）。

專家說護(hù)士業(yè)務(wù)記錄本未記錄有制定修訂程序與規(guī)定的記錄，但只要問題回答，也算是培訓(xùn)。

12、查看新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入、資質(zhì)準(zhǔn)入

專家建議，只針對(duì)科室的新技術(shù)、新項(xiàng)目，可理解為外院有本院無，其他科室有本科室無，如果這樣的話就都算開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。定期召開新技術(shù)、新項(xiàng)目論證會(huì)，由護(hù)理部、科教部牽頭，醫(yī)生、律師、護(hù)理共同參加。從技術(shù)倫理各方面進(jìn)行論證，以確定是否適合開展。過半年追蹤新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的效果怎么樣。

13、查看人力資源調(diào)配方案。

二、神經(jīng)外科巡查

1、專家詢問護(hù)士病人的主要病情。

詢問患者住院時(shí)間，患者講述住院原因。詢問患者排泄、活動(dòng)情況。

2、詢問患者輸液的藥物，腕帶的作用。3、1床

a)

護(hù)士介紹主要病情

b)

專家查看護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行翻身 c)

詢問護(hù)士患者的管道，胃管的作用及檢查方法，并詢問格拉氏評(píng)分項(xiàng)目。護(hù)士長(zhǎng)介紹目前已將評(píng)分表更改。專家建議：不能在沒有循證的情況下更改。

現(xiàn)場(chǎng)要求責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行格拉氏評(píng)分，責(zé)任護(hù)士的評(píng)分與組長(zhǎng)的評(píng)分不一致。

建議：患者應(yīng)進(jìn)行良姿位擺放。

4、問題：患者需要避光，頭皮針管道部分未避光 建議：采取不同措施進(jìn)行避光

5、專家詢問創(chuàng)腔引流的情況以及注意事項(xiàng)（詢問護(hù)士何冬梅：年限7年）a)

最近科室進(jìn)行了哪些培訓(xùn)？應(yīng)急演練是什么？ b)

護(hù)理部層面的應(yīng)急演練是什么？

c)

問病房有患者說液體有問題，護(hù)士應(yīng)該怎么辦 專家到第一診療室

a)

查看冰箱溫度登記本 b)

查看無菌包 c)

詢問藥物配制 d)

查看高危藥品 避光延長(zhǎng)管注意頭皮針部分要避光，鄭主任建議把患者衣袖拉下來就起到避光作用

6、專家查看護(hù)理質(zhì)控手冊(cè)，詢問質(zhì)控活動(dòng)開展情況

a)

查看質(zhì)控活動(dòng)記錄：查三級(jí)質(zhì)控的執(zhí)行 b)

對(duì)不良事件報(bào)告，建議報(bào)告單上責(zé)任人一欄不要只是責(zé)任人和當(dāng)事人，科室的原因分析較簡(jiǎn)單，建議細(xì)化 c)

查看2015年不良事件報(bào)告 d)

查看科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

e)

詢問護(hù)士患者發(fā)生輸血反應(yīng)的表現(xiàn)、處理 f)

詢問輸血執(zhí)行后的流程 g)

詢問醫(yī)生輸血核對(duì)內(nèi)容 h)

詢問醫(yī)生患者用血的原則

i)

詢問醫(yī)生遇到左右手術(shù)，怎樣預(yù)防手術(shù)部位錯(cuò)誤 j)

詢問醫(yī)生針刺傷的處理流程

k)

問題：醫(yī)生對(duì)針刺傷的處理流程回答不全 l)

針刺傷的培訓(xùn)時(shí)間

7、問醫(yī)生

問醫(yī)生：什么叫標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。答：是將普遍預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離的許多特點(diǎn)進(jìn)行綜合，認(rèn)定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜．接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施．根據(jù)傳播途徑采取接觸隔離，飛沫隔離，空氣隔離，是預(yù)防醫(yī)院感染成功而有效的措施。

醫(yī)生回答不出來。

科室對(duì)醫(yī)生進(jìn)行了哪些培訓(xùn)？

問醫(yī)生：滅火器在病區(qū)哪些地方放置了？滅火器的使用。

三、心胸外科巡查

1、詢問護(hù)士長(zhǎng)床位數(shù)，上班護(hù)士總數(shù)，危重病人有哪些。

2、專家查看護(hù)士排班本，詢問能級(jí)對(duì)應(yīng)如何體現(xiàn)，詢問護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)急人力資源調(diào)配方案。

3、詢問護(hù)士長(zhǎng)工作年限，發(fā)生胸腔閉式引流管脫落應(yīng)急預(yù)案，拔管的指針，老年患者多不多，是否有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。消化內(nèi)科巡查記錄 14：:30

四、消化內(nèi)科

1、詢問內(nèi)鏡檢查、腸道準(zhǔn)備

（1）瀉藥（2）服腸道動(dòng)力的藥物

2、問內(nèi)鏡護(hù)士。答：有四個(gè)護(hù)士。

詢問內(nèi)鏡消毒時(shí)間、4臺(tái)主機(jī)、13條胃鏡、6臺(tái)消毒機(jī)、每臺(tái)消毒14分鐘。每年開診量：腸鏡200例，胃鏡1000多例 詢問食管擴(kuò)張、支架、息肉的治療

3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)舉措，無具體的實(shí)施及措施

4、口服藥發(fā)放的具體操作。答：?jiǎn)未伟l(fā)放

5、詢問電話回訪。答：護(hù)理人員電話回訪，針對(duì)回訪的信息與醫(yī)療共同討論進(jìn)行整改。

6、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)評(píng)價(jià)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)聯(lián)席會(huì)議，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)應(yīng)有各種保障制度、激勵(lì)機(jī)制。

7、查看用藥（口服藥）：對(duì)于那種輸完液要離院的病人，口服藥應(yīng)怎么發(fā)放。答：對(duì)于這種病人護(hù)士指導(dǎo)病人服藥后，病人家屬和在院病人帶藥單后帶藥回家。

2、五、門診

護(hù)理x主任今天在門診看了注射室、眼科治療室、康復(fù)治療室、心電圖室，1、問了醫(yī)生手衛(wèi)生時(shí)機(jī)．現(xiàn)場(chǎng)洗手．洗手時(shí)間．門診患者如何身份識(shí)別。

2、心電圖室問危急值包括哪些、現(xiàn)場(chǎng)查看危急值登記本、如何通知門診及住院病人的危急值、現(xiàn)場(chǎng)抽考CPR。

3、問注射室的工作量，過敏性休克咋個(gè)搶救，采取哪些措施

六、康復(fù)科

1.詢問主任康復(fù)科現(xiàn)狀；治療師人數(shù)；學(xué)歷情況 2.詢問康復(fù)專科護(hù)士人數(shù)，查看醫(yī)技康復(fù)資料 3.查看醫(yī)技組質(zhì)量管理小組構(gòu)架與質(zhì)量活動(dòng)開展情況 好的地方：把醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的精神傳達(dá)文件放在質(zhì)控資料里 4.詢問質(zhì)量會(huì)議內(nèi)容

5.問患者主要病種，關(guān)注兒童康復(fù)，主要類型腦癱,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)癱瘓等 6.對(duì)于卒中，吞咽障礙等患者的主要治療，主任向?qū)＜医榻B吞咽障礙治療開展情況

7.康復(fù)出院后的指導(dǎo)怎么做的，主任向?qū)＜医榻B門診指導(dǎo)、隨訪指導(dǎo) 8.向?qū)＜医榻B微信平臺(tái)的消息推送情況，四個(gè)視頻的制作內(nèi)容等，專家表示贊許 9.查看輸液管理情況

10.查看跌倒專項(xiàng)分析，詢問治療師對(duì)跌倒的評(píng)分是否知曉，因?yàn)榈拱l(fā)生地點(diǎn)多在訓(xùn)練區(qū)，建議治療師應(yīng)熟悉

七、急診科：

分診臺(tái)護(hù)士測(cè)血壓、傳染病人測(cè)血壓后問袖帶該怎么處理、問實(shí)習(xí)護(hù)生崗位職責(zé)，查看處置室、保潔值班室，查看搶救室，還抽查了洗胃，接著又查資料。

八、肝膽外科

肝膽外科晨會(huì)

一、床旁交班時(shí)夜班者敘述較少，都是由責(zé)任護(hù)士在做健康指導(dǎo)

二、患者濕化瓶?jī)?nèi)水較少

三、交班者對(duì)患者的到院情況未做交接

四、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)胸腔閉式引流未做指導(dǎo)性介紹，護(hù)士長(zhǎng)在床旁交班過程中未參與

五、胸腔閉式引流在出口處未進(jìn)行規(guī)范固定

六、向患者做引流管知識(shí)介紹時(shí)未告知其引流管滑脫的危險(xiǎn)性 晨會(huì)通報(bào)：（護(hù)理組）

1、用藥、采血、自殺未深度分析

2、未體現(xiàn)上級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)

3、師資培訓(xùn)效果未分析

肝膽外科巡查：

七、專家查看一覽表，詢問責(zé)任護(hù)士分管的是否有老年患者，責(zé)任護(hù)士介紹27床病史。專家詢問患者吹氣球的作用是什么，詢問護(hù)士如何指導(dǎo)患者吹氣球？安置T管的時(shí)間？引流量是多少？護(hù)士對(duì)引流情況不熟悉。詢問患者能否下床，如何進(jìn)行活動(dòng)？術(shù)后5天，第4天下床。

詢問患者的飲食情況，當(dāng)日已下醫(yī)囑進(jìn)流質(zhì)食物，責(zé)任護(hù)士介紹如何進(jìn)食。

八、專家詢問26床患者，自覺癥狀如何？入廁是否自己去？是否方便？患者自述頭暈，專家詢問患者下床如何緩解頭暈的現(xiàn)狀

12、專家詢問醫(yī)生（2013年上班）是否提到過針刺傷，如何處理上報(bào)？回答：在手術(shù)室遇到過，在科室已上報(bào)。專家查看職業(yè)暴露的登記，有登記。

13、專家問：如何鼓勵(lì)患者參與安全管理。

回答：包括溝通、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)、安全核查、腕帶并邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與到安全核查中來。

專家問：那么手術(shù)環(huán)節(jié)中，如何鼓勵(lì)患者參與安全管理。

回答：術(shù)前準(zhǔn)備溝通要求患者參與，手術(shù)室中手術(shù)開始前給予心理安慰，手術(shù)安全核查的核查方式及內(nèi)容。

14、專家問：假如我是患者，手術(shù)需要分左右，如何與患者溝通?；卮穑合炔閷?duì)腕帶，再查體，詢問病史。專家認(rèn)為：應(yīng)詢問患者自己是左邊還是右邊

15、專家問：手術(shù)中離體標(biāo)本如何管理？是由誰(shuí)送到病理科？ 回答：30分鐘內(nèi)固定標(biāo)本，巡回護(hù)士送標(biāo)本，核查很重要。

16、專家問：最近培訓(xùn)的內(nèi)容。

17、回答：CPR做一次。

18、詢問用藥是什么？專家查看16床患者？詢問患者目前癥狀？詢問護(hù)士生長(zhǎng)抑素的作用？泵報(bào)警時(shí)應(yīng)急處理辦法？詢問護(hù)士工作年限？科室是否進(jìn)行?？婆嘤?xùn)？該患者的護(hù)理要點(diǎn)是什么？目前患者輸液用藥是什么？查對(duì)如何執(zhí)行？患者剛才做的檢查項(xiàng)目是什么？上一天排泄情況？患者的飲食情況？

19、查看患者留置針情況，敷貼上的字跡模糊詢問留置針更換的指針？ 20、專家詢問主任（劉）

①科室是否開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？開展的時(shí)間？

主任介紹優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展的時(shí)間及快速發(fā)展情況，醫(yī)護(hù)一體化的開展落實(shí)情況 ②詢問主任科室開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來的變化 主任回答開展以來促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，責(zé)任制整體護(hù)理的落實(shí)提升了患者滿意度，醫(yī)生滿意度，患者滿意度高了，提升了科室的整體水平。

21、抽考CPR ①醫(yī)生發(fā)現(xiàn)25床患者需要搶救。醫(yī)護(hù)一體配合搶救。

專家認(rèn)為1.建議使用簡(jiǎn)易呼吸器，而不是用口對(duì)口人工呼吸； ②醫(yī)生開放氣道的動(dòng)作不完全正確；

③通知麻醉科插管時(shí)未將床頭移開，未騰開空間； ④建議更好的結(jié)合實(shí)際，有效展開搶救。（九、護(hù)理部

評(píng)審員：楊x、鄭xx到護(hù)理部指出：

1、不良事件

一、針對(duì)不良事件的分析，建議將前三位的科室進(jìn)行分析，為什么會(huì)排在前列，重點(diǎn)進(jìn)行改善，由科室自己提出意見進(jìn)行整改分析

二、針對(duì)不良事件發(fā)生人的職稱、發(fā)生時(shí)段等建議進(jìn)行前后對(duì)比，不斷細(xì)化改進(jìn)，分析是否需要進(jìn)行相應(yīng)內(nèi)容的改進(jìn)

三、針對(duì)發(fā)生地點(diǎn)的每個(gè)項(xiàng)目建議與上一年進(jìn)行對(duì)比，分析各項(xiàng)目發(fā)生的具體原因以促進(jìn)改善

四、對(duì)非計(jì)劃性拔管的原因建議原因分析應(yīng)具體細(xì)化

五、用藥錯(cuò)誤、采血錯(cuò)識(shí)分析的時(shí)候應(yīng)分開分析。應(yīng)具體分析每個(gè)次目的分生原因，找到真因。護(hù)理部分析的深度不夠，需要進(jìn)行更深入的分析。

六、針對(duì)患者自殺事件護(hù)理部應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)分析，從護(hù)理管理角度查找原因，有針對(duì)性進(jìn)行整改。

七、建議針對(duì)用錯(cuò)藥事件，建議信息科對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行進(jìn)行設(shè)障，即未掃描ＰＤＡ就無法執(zhí)行。

2、護(hù)理查房

一、護(hù)理部的查房應(yīng)三種查房類型均執(zhí)行，查房記錄中沒有查房類型，參加人員建議放在前面。

二、業(yè)務(wù)查房應(yīng)是誰(shuí)查房誰(shuí)主導(dǎo)，查房人不清楚。要體現(xiàn)上級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)士的督導(dǎo)作用，責(zé)任護(hù)士應(yīng)向查房人進(jìn)行病史匯報(bào)，查房人應(yīng)根據(jù)匯報(bào)情況，病情進(jìn)行全面的查體，查看責(zé)任護(hù)士的護(hù)理工作落實(shí)是否到位，檢查其匯報(bào)的內(nèi)容是否詳實(shí)，以體觀對(duì)下級(jí)護(hù)士的督導(dǎo)，然后通過與患者的溝通，融入學(xué)科方面的前沿支態(tài)，查房人可抽問年輕護(hù)士對(duì)患者相關(guān)疾病知識(shí)的知曉率，同時(shí)指導(dǎo)年輕護(hù)士的相關(guān)內(nèi)容的掌握。（護(hù)理查房記錄更像是總結(jié)，沒有體現(xiàn)出查房的步驟及專業(yè)性指導(dǎo)。）

3、疑難病例討論

１、討論應(yīng)有一個(gè)主導(dǎo)的人，沒有體現(xiàn)出來

２、循證依據(jù)的高度不足，至少應(yīng)查詢五種以上的數(shù)據(jù)庫(kù)，護(hù)理部討論更多的是目前的問題，沒有專業(yè)前沿的內(nèi)容，深度不夠，討論的解決內(nèi)容不夠細(xì)化，沒有體現(xiàn)如何解決問題，相關(guān)的建議沒有說明依據(jù)，不能是主觀的說明，需要怎么做

4、護(hù)理質(zhì)量與安全

1、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)建議在質(zhì)量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

四、護(hù)理質(zhì)量與安全

1、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)建議在質(zhì)量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

2、門急診危急值報(bào)告無流程。建議在危急值登記本“是否處理”

3、護(hù)理部對(duì)危急值的專項(xiàng)督察應(yīng)有追蹤，分析，整改措施。

5、人力資源管理

1、查看人力資源床護(hù)比，詢問心胸外科年心臟手術(shù)多少臺(tái)次，護(hù)士22人是否滿足臨床需求

2、晉級(jí)職稱的條件：除現(xiàn)有職稱晉升標(biāo)準(zhǔn)之外，建議對(duì)晉升副高人員加入現(xiàn)場(chǎng)查房，查房?jī)?nèi)容應(yīng)為本專業(yè)內(nèi)容，晉升主管護(hù)師應(yīng)考核講課水平，?？浦R(shí)考核與急救技能考核。

3、對(duì)護(hù)理部干事工作職責(zé)的完成情況缺少考核、評(píng)價(jià)

4、護(hù)理部干事在輪轉(zhuǎn)期間應(yīng)該參與本專業(yè)的培訓(xùn)（建議護(hù)理部干事上午一般參與臨床工作）

6、教學(xué)管理

1、護(hù)生教學(xué)質(zhì)量分析無追綜，無授課教學(xué)評(píng)價(jià)及分析

2、對(duì)教學(xué)師資培訓(xùn)無具體的培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)，如師資培訓(xùn)參加多少人，培訓(xùn)覆蓋率多少，年終的受訓(xùn)率是否達(dá)標(biāo)。

疑難病例討論和護(hù)理查房中存在的問題：1.要有主查人，必須是主管以上人員或護(hù)士長(zhǎng)。2.參加人員在主查人后，可電子打印。各科室今晚立即整改。

第四篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審目標(biāo)責(zé)任書(二級(jí)甲等)

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二級(jí)甲等醫(yī)院迎評(píng)責(zé)任書

為推動(dòng)迎接二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審（以下簡(jiǎn)稱“二甲迎評(píng)”）工作順利開展，依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》和有關(guān)二甲迎評(píng)工作要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本責(zé)任書。各責(zé)任人職責(zé)如下：

1.責(zé)任人應(yīng)高度重視迎評(píng)工作，將其作為當(dāng)前工作的頭等大事來抓。

2.組織全科力量認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)材料，吃透評(píng)審細(xì)則，明確自身任務(wù)。

3.確保完成評(píng)審細(xì)則中涉及本科室的相關(guān)責(zé)任任務(wù)及條款。

4.立即組織科室力量開展工作，不等不靠。對(duì)“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”內(nèi)容盡快展開培訓(xùn)、考核、記錄、總結(jié)。

5.按照醫(yī)院迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、規(guī)范的保送相關(guān)材料和任務(wù)推進(jìn)情況，對(duì)遇到的困難及時(shí)總結(jié)上報(bào)醫(yī)院，并提出解決思路。

6.認(rèn)真辦理醫(yī)院迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他任務(wù)。

醫(yī)院迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組科室

組 長(zhǎng)：責(zé)任人：

2012年___月___日2012年___月___日

第五篇：醫(yī)院評(píng)審體會(huì)

以評(píng)促建，提高護(hù)理質(zhì)量。以評(píng)促改，完善醫(yī)院服務(wù)

——醫(yī)院等級(jí)評(píng)審護(hù)理工作體會(huì)

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是衡量醫(yī)院綜合實(shí)力與整體水平的有效手段,是全方位、多角度、涵蓋各層次的評(píng)價(jià)體系。通過等級(jí)醫(yī)院評(píng)審,促使醫(yī)院不斷自查、補(bǔ)漏、提升、強(qiáng)化。經(jīng)過一年的努力，三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審工作終于圓滿結(jié)束了，經(jīng)過這次的評(píng)審，我們?cè)谧o(hù)理質(zhì)量還是整體管理水有著脫胎換骨地改變。

通過這次評(píng)建，我們真正做到了“以評(píng)促建，提高護(hù)理質(zhì)量。以評(píng)促改，完善醫(yī)院服務(wù)”。這次評(píng)建也讓全院轉(zhuǎn)變觀念，更加重視護(hù)理工作，護(hù)理工作是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，良好的護(hù)理質(zhì)量，不但能確保醫(yī)療質(zhì)量，也是患者滿意的基本保障。

為了順利完成“三甲評(píng)審”，提高工作效率，醫(yī)院給我們制定了很多閱讀資料，如各項(xiàng)護(hù)理工作制度，應(yīng)急管理流程，病歷書寫規(guī)范，三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等各種學(xué)習(xí)資料，而我們反復(fù)閱讀，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的每一條，一再對(duì)照一再整改。從各種資料、病歷到操作技能，理論的強(qiáng)化，上班時(shí)間完成不了的就放棄休息的時(shí)間一點(diǎn)一點(diǎn)的去整改，去學(xué)習(xí)，去強(qiáng)化，去完善，但我們沒有一絲的抱怨，因?yàn)槲覀冃闹卸加型粋€(gè)夢(mèng)想，我們都在為我們共同的夢(mèng)想去努力。

新一輪醫(yī)院評(píng)審在評(píng)審指標(biāo)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審形式等方面有了一些變化,不但突出質(zhì)量、安全、服務(wù)、績(jī)效、費(fèi)用主題,更體現(xiàn)了依法執(zhí)業(yè)與以病人為中心的內(nèi)涵,強(qiáng)調(diào)評(píng)審是對(duì)醫(yī)院質(zhì)量、安全條件和措施的認(rèn)證,是支持、促進(jìn)、指導(dǎo)、提高醫(yī)院的管理,其宗旨是保障醫(yī)療

護(hù)理質(zhì)量,提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)品質(zhì)。所以“三甲評(píng)審”給我們帶來新的挑戰(zhàn)與壓力，同時(shí)也帶來動(dòng)力。它卻好像一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強(qiáng)機(jī)體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過“三甲評(píng)審”既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個(gè)部門的崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)各級(jí)各單元之間的關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力，可謂一藥多用，一舉多得。大家工作更有目標(biāo)了，制度更健全了，管理更規(guī)范了，對(duì)書寫標(biāo)準(zhǔn)的理解更深刻具體，住院環(huán)境更美觀了，硬件設(shè)施更齊全了，大家的心更齊了。

院興我榮，院衰我恥，我們堅(jiān)信：任何的收獲都會(huì)有代價(jià)，通過我們大家的努力，一定會(huì)創(chuàng)造實(shí)現(xiàn)我們的院景——三級(jí)甲等醫(yī)院！