第一篇：石山腳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度

醫(yī)療質(zhì)量管理 核心制度

零陵區(qū)石山腳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

二○一六年一月

目錄

1、首診負責制度

2、雙向轉(zhuǎn)診制度

3、三級醫(yī)師查房制度

4、疑難病例討論制度

5、會診制度

6、危重患者搶救制度

7、手術(shù)分級管理制度

8、術(shù)前討論制度

9、查對制度

10、交接班制度

11、臨床用血管理制度

12、死亡病例討論制度

13、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

14、分級護理制度

15、醫(yī)療技術(shù)準入制度

16、醫(yī)患溝通制度

17、知情同意制度

18、手術(shù)安全核查制度（附件：手術(shù)安全核查表）

一、首診負責制度

1、凡掛號病人，第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、傳染病報告等工作負責。

2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史、體格檢查，進行必要的輔助檢查和初步處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

3、首診醫(yī)師下班時，將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師和科主任組織會診與處理，必要時報告醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會診，收治或轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行搶救與處理。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請報醫(yī)務(wù)部同意，并請示業(yè)務(wù)副院長批準同意后方可轉(zhuǎn)院。

5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

6、醫(yī)務(wù)部負責首診負責制的督察工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和通報。

二、雙向轉(zhuǎn)診制度

為著力解決群眾“看病難、看病貴”的問題，充分合理利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，確保人民群眾醫(yī)療安全，使老百姓得到“無縫式”的健康服務(wù)，特制定分級醫(yī)療和“雙向轉(zhuǎn)診”制度。

1、建立中心與區(qū)醫(yī)院合理的分工協(xié)作關(guān)系，根據(jù)患者自愿和病情需要，實施分級醫(yī)療和雙賂轉(zhuǎn)診制度。一般常見病、多發(fā)病在本院治療，大病則轉(zhuǎn)向市級醫(yī)院，做到“小病不出社區(qū)、大病及時轉(zhuǎn)診”。

2、本中心在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，凡遇到危、急、難、重病病人，不宜就地診治時，應(yīng)及時和縣醫(yī)院聯(lián)系，并轉(zhuǎn)送或者請上級會診。

3、本中心在孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理中，凡所有篩檢出的高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)及時轉(zhuǎn)送到縣定點診治單位實施進一步管理，以確保孕產(chǎn)婦安全。

4、本中心限于醫(yī)療條件而不能開展的診療、檢查項目，應(yīng)及時介紹患者到縣級以上醫(yī)院進行診療和檢查。

5、區(qū)醫(yī)院對本中心轉(zhuǎn)送的危、急、重病人和高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)及時組織會診，開通“綠色通道”，優(yōu)先就診，切實為病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。

6、區(qū)醫(yī)院免費承擔對本中心衛(wèi)技人員的進修、培訓任務(wù)，并不定期組織醫(yī)療來本院開展業(yè)務(wù)講座，幫助本院培養(yǎng)衛(wèi)生人才。

7、區(qū)醫(yī)院應(yīng)及時向本中心提供所轉(zhuǎn)送病人的有關(guān)信息，介紹患者到本中心繼續(xù)康復治療。三、三級醫(yī)師查房制度

1、建立我院三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，休息時間晚查房一般由晚班醫(yī)師完成。

3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）來院查房并指導診治。

4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

6、節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。

7、查房內(nèi)容：

①住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

②主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例的問題；審查對新入院、急危重患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

四、疑難病例討論制度

1、凡危重病人三天內(nèi)診斷不明確者、疑難特殊病例入院七天內(nèi)經(jīng)科室主任（副主任）醫(yī)師查房后仍未明確診斷、或治療效果不佳、6 病情嚴重或有特殊病情者等均應(yīng)組織討論。

2、科內(nèi)討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、院內(nèi)討論時由主管病人的科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加并負責通知相關(guān)科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師參加，主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病例摘要，做好發(fā)言準備，并提交紙質(zhì)病例病情摘要給參加討論的相關(guān)科室醫(yī)師。

4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，將確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

5、對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科討論。討論由科主任負責組織和召集。討論時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求討論的目的，同時準確完整地做好討論記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見和特別注意事項等。提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

五、會診制度

1、會診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療的過程。會診包括：急診會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

2、急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。急會診值班醫(yī)師可以擔任，但本科室有危重病人時應(yīng)由二線班擔任急會診。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。

3、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他科室助診療者，三日內(nèi)需行科間會診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診申請單和會診通知單，會診申請單須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員審核簽字。所有科室建立會診通知單簽收登記本，被邀科室值班醫(yī)生負責接收會診通知單，并在邀請科室的會診通知單簽收登記本上簽收，通知會診醫(yī)師在48小時內(nèi)完成會診，會診醫(yī)師及時提出診斷和處理意見，填寫會診記錄，如因病情需要復診時，被邀科室應(yīng)主動前往復診。某些特殊?？茣\時，可由本科醫(yī)護人員陪同病人或自行到專科進行會診。

4、院內(nèi)會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科主任提出，報醫(yī)務(wù)部同意并確定會診時間。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診科室病例主管醫(yī)師必須提交紙質(zhì)病例病情給參加討論的他科會診醫(yī)師各一份。會診時一般由申請會診科室主任主持，必要時請業(yè)務(wù)副院長參加，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

5、外院來院會診：

①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告（內(nèi)容包括病情摘要、會診目的、所邀醫(yī)院及專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。會診由相關(guān)科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加，必要時業(yè)務(wù)副院長參加。特殊情況時，經(jīng)醫(yī)務(wù)部及分管院長批準，可攜帶病歷陪同病人到外院會診。

②邀請外院醫(yī)師來本院會診、手術(shù)，邀請科室原則上要求通過醫(yī)務(wù)部與所邀醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，科室自行聯(lián)系時必須報醫(yī)務(wù)部備案，被邀請的醫(yī)師必須具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。需要手術(shù)者于術(shù)前先行來院診察患者病情，必要時參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有手術(shù)醫(yī)師或科主任的簽名。危重搶救的急會診可直接電話報請醫(yī)務(wù)部及主管院長同意后實施。

6、外院外出會診：

①擬請我院醫(yī)師外出會診（含手術(shù)），應(yīng)出具對方醫(yī)療機構(gòu)的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當及時補辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)部，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應(yīng)和擬請專家直接通話交流情況。

②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務(wù)部安排有關(guān)科室副主任醫(yī)師以上人員前往外院會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)。③各科室或個人未經(jīng)批準不得私自外出會診、手術(shù)或坐診。

六、危重患者搶救制度

1、各科室必須根據(jù)專業(yè)要求制定本專業(yè)常見危急重病搶救技術(shù)流程與規(guī)范、重大傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預案，并建立定期培訓考核制度。

2、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導參加組織。

3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

4、在搶救危急重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另外一份 10 貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合，避免醫(yī)療隱患。

七、手術(shù)分級管理制度

1、總則

①各科室要組織全科人員認真學習《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》和《醫(yī)院分級管理辦法》，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學界定各級人員手術(shù)范圍。

②科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。

③科室應(yīng)嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。

④若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導或協(xié)助診治。

2、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下： ①四類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。②三類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。

③二類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。

④一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復雜性分別列入各分類手術(shù)中。

3、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

①主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目的手術(shù)。

②副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。

③主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與四、三、二類手術(shù)，做助手；可完成二、一類手術(shù)。

④住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類” 參與四、三、二類手術(shù)，做助手；可完成一類手術(shù)。

⑤助理醫(yī)師(醫(yī)士)：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與二、一類手術(shù)，做助手。

考慮到人才梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。

4、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

(1)正常手術(shù)

①四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長審批，報醫(yī)務(wù)科備案。

②三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

③二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

④一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。

⑤開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復。

(2)特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

②被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。

③各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹＂芸赡芤鹚痉m紛的。

⑤同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。⑥高風險手術(shù)。

⑦外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

⑧大器官移植。

以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

八、術(shù)前討論制度

1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進行。

2、術(shù)前討論由科主任或副高以上職稱主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

4、對于疑難、復雜、重大手術(shù)，傳染性或感染性手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，14 并做好充分的術(shù)前準備。

5、四類手術(shù)或其他重大、疑難手術(shù)邀請了外院醫(yī)生手術(shù)時，外院醫(yī)生應(yīng)參加術(shù)前討論并做好相應(yīng)記錄。

九、查對制度

1、臨床科室

①開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

③清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

⑤輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

⑥使用無菌消毒物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，滅菌日期和滅菌效果指示標記是否達到要求。

2、手術(shù)室

①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準備情況。

②手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

③凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

④手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

3、藥劑科

藥劑科各藥房及藥品出入庫應(yīng)堅持“四查十對”制度：

①一查：處方，對科別、姓名（含性別）、年齡。

②二查：藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽。③三查：配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量。④四查：用藥合理性，對臨床診斷。

4、輸血科

①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

②發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

5、檢驗科

①接收標本時，查對科別、姓名、性別等患者信息；檢查標本數(shù)量和質(zhì)量是否符合要求。

②開始檢驗時，查對試劑名稱、批號、有效期等信息；核實檢驗 申請單的姓名與標本是否相符。

③審核報告時，再次查對患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者歷史結(jié)果，分析患者的動態(tài)變化，危機值及時報告臨床醫(yī)生。

6、病理科

①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

②制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

③診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

④發(fā)報告時，查對科別、病房及單位。

7、放射科

①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

③發(fā)報告時，查對科別、病房。

8、理療科及針灸室

①各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

③高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

④針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

9、供應(yīng)室

①準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。②發(fā)器械包時，查對名稱、滅菌日期。

③收器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等

①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

③發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、交接班制度

1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護士長召集全科室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士和值班醫(yī)師報告晚夜班情況，報告病房工作重點和注意事項。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人員在未完成交班前，不得離開病房。

2、病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。進修醫(yī)師有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格經(jīng)科室考察能值班時報醫(yī)務(wù)部備案后，可擔任值班醫(yī)生工作。

3、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

4、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng) 18 將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

5、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)及時報告科主任處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部或總值班。

6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由值班醫(yī)生及時進行處理，同時請二線班支持。

7、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

8、醫(yī)護應(yīng)有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項，值班期間病情變化及處理情況必須有記錄。護士交接班本上還應(yīng)詳細記載病人流動情況。

9、護士交班時應(yīng)共同巡視病人，進行床頭交接。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標本等。

10、白班護士交班前應(yīng)準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。十一、十二、死亡病例討論制度

1、討論時限

①一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進行；

②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。

2、參加人員

①一般死亡病例，由科主任或副主任醫(yī)師及以上主持，全體醫(yī)師參加；

②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部及相關(guān)科室派人參加。

3、討論內(nèi)容

死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓。

4、討論程序

①經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。

②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因 進行分析。

③其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。

④主持人對討論意見進行總結(jié)。

5、討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內(nèi)容經(jīng)整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。

十三、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載，是醫(yī)務(wù)人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：

1、病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

2、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學術(shù)語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜 21 撰。數(shù)字一律使用阿拉伯數(shù)字書寫。

3、各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。

4、病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。

6、病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。

①實習、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

②進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認定后書寫病歷。

7、上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。修改時應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學術(shù)語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號。疾病診斷通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學詞匯》和全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材的名稱為準。不得寫化學分子式（如NaCL），不得寫不恰當?shù)暮喎Q（如支擴、高心等）。

9、計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。

10、診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。

①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。

②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。

③若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認并簽名。

11、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。

12、化驗報告單應(yīng)按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應(yīng)分門別類另紙粘貼。

13、對于各科的多發(fā)病、常見病可使用專科專病表格式病歷，但表格式病歷的設(shè)計應(yīng)報經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準，以求統(tǒng)一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本?？茖２〉娜績?nèi)容?？蒲兴璧娜朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。

14、因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

15、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。

16、進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進行審查、修改并簽字，以示負責。

17、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

18、病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級考核的必備項目。

(具體詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010年修訂版》。

十四、分級護理制度

1、特級護理：

（1）醫(yī)囑開特級護理,應(yīng)具備以下情況之一：

①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； ②重癥監(jiān)護患者； ③各種復雜或者大手術(shù)后的患者； ④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； ⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

⑦其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（2）特級護理患者的護理措施包括以下要點： ①嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； ②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ③根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位； ⑥實施床旁交接班。

2、一級護理

（1）醫(yī)囑開一級護理,應(yīng)具備以下情況之一： ①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

②手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（2）一級護理患者的護理包括以下要點： ①每小時巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據(jù)患者病情，測量生命體征； ③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤提供護理相關(guān)的健康指導。

3、二級護理：

（1）醫(yī)囑開二級護理,應(yīng)具備以下情況之一: ①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。

（2）二級護理患者的護理包括以下要點： ①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據(jù)患者病情，測量生命體征； ③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑤提供護理相關(guān)的健康指導。

4、三級護理：

（1）醫(yī)囑開三級護理,應(yīng)具備以下情況之一： ①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ②生活完全自理且處于康復期的患者。（2）三級護理患者的護理包括以下要點： ①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征； ③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ④提供護理相關(guān)的健康指導。

十五、醫(yī)患溝通制度

為保護患者的合法權(quán)益，維護良好的醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)護人員與患者或家屬溝通時應(yīng)本著誠信的原則，尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴。

（一）醫(yī)患溝通的時間

1、院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。

2、入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應(yīng)根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進行疾病溝通。

3、入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。

4、住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫(yī)保 27 目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。

5、出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。尤其對體內(nèi)置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時間必須詳細地向患者及家屬說明。未愈要求出院者應(yīng)交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院，醫(yī)療后果自負”的簽字。

（二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容

1、診療方案的溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預后判斷等。

2、診療過程的溝通：醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。

3、機體狀態(tài)綜合評估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預后。

（三）溝通方式及地點

患者住院期間，責任醫(yī)師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī) 療費用等情況進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。

1、床旁溝通：首次溝通是在責任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。

2、分級溝通：溝通時根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通。

對于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時與患者或家屬進行溝通；

對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護士共同與家屬進行溝通；

對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院內(nèi)會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情報醫(yī)務(wù)部，組織有關(guān)人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。

3、集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。

4、出院訪視溝通：對已出院的患者，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導，延伸關(guān)懷服務(wù)。

（四）醫(yī)患溝通的方法

1、溝通方法：

預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)。

變換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。

書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)采用書面形式進行溝通。

集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應(yīng)當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。

協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)護之間要統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿吮緦φ罩v解，增加患者或家屬感官認識。

2、投訴溝通技巧：

一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情 盡可能作出準確解釋。

二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。

三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學會自我控制。

四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。

（五）溝通記錄格式及要求

每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內(nèi)容有時間、地點，參加的醫(yī)護人員及患者或家屬姓名，以及實際內(nèi)容、結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。

十六、知情同意制度

為減少醫(yī)療糾紛，保障診療活動的順利進行，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律、法規(guī)的要求，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病人知情告知談話制度；病人知情同意簽字制度。

31(一)、知情告知談話制度

1．病人入院或在實施各種檢查、治療、手術(shù)時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著正確告知的原則，真實告知的原則，準確告知的原則，以通俗易懂的語言將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等告知病人或其家屬，及時解答其咨詢，但應(yīng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。

2．病人入院時，接待護士要告知病人住院須知、注意事項、應(yīng)遵守的診療秩序和規(guī)章制度、責任護士及護理職責。主管醫(yī)師要告知病人目前病情、初步診斷、目前需做哪些檢查，可采取的治療方案和方法，擬實施方案方法的評價及影響病情轉(zhuǎn)歸的因素和注意事項。

3．治療過程中，應(yīng)常規(guī)告知病人入院后各項檢查結(jié)果，進一步治療方案、用藥情況、副作用、注意事項、病情變化情況等，并將告知內(nèi)容記入病歷。

4．改變治療方案時，治療過程中需改變原治療方案、方法，應(yīng)及時將更改的原因、依據(jù)告知病人并征得病人同意。

5．創(chuàng)傷性診斷、治療前，要將創(chuàng)傷性操作的名稱、方式、目的、必要性、風險(并發(fā)癥、意外損害后果)、風險的防范、操作的醫(yī)師、時間、要求病人注意配合的事項等詳細告知病人及家屬，并簽署同意書。6．特殊用藥、大型檢查、輸血前，要告知病人或家屬其目的、指征、副作用、費用等情況，并征得病人或其家屬的同意后方可進行。7．病人出院時，必須告知病人目前的健康狀況、出院后注意事項、用藥飲食及復查時間等。

8．對無行為能力人及限制行為能力人及特殊狀況下的病人，住院

時要特別告知，應(yīng)告知家屬或監(jiān)護人，我們是綜合醫(yī)院，無法作為無行為能力人的臨時監(jiān)護人，要求他們做好院護與監(jiān)護，并將告知的內(nèi)容記人病歷。

9．對病人的告知談話，要用通俗易懂、清晰、明了的語言，注意說話方式和態(tài)度，要耐心、體貼和關(guān)懷，態(tài)度親切和藹，語言溫和，避免惡性刺激，講究告知的藝術(shù)和效果。

10．要正確處理知情同意與保護性醫(yī)療制度的關(guān)系，體現(xiàn)人性化的知情同意，根據(jù)病人不同的心理素質(zhì)，不同的疾病，區(qū)別對待。同時在向患者家屬告知的同時還要注意保護患者的隱私權(quán)。

11．對病人的告知談話，一般的入院、診療由主管醫(yī)師、護士進行；特殊診療、用藥、檢查等由主管醫(yī)師和主治醫(yī)師兩級醫(yī)師進行；危、重、疑難、大手術(shù)由科主任或病區(qū)主任進行；有糾紛傾向的告知談話要有醫(yī)教科人員參加。

(二)病人知情同意簽字制度

1、病人知情同意書的簽署，是患者或家屬(代理人)在知情的前提和條件下，對擬實施的特殊診療操作、處置，做出的承諾或同意的意思表示，說明醫(yī)務(wù)人員已向患者履行了醫(yī)療行為不利后果的告知義務(wù)和醫(yī)務(wù)人員不同程度的關(guān)注義務(wù)，即患者行使知情同意權(quán)的法定形式或醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的法定形式。讓患者享有知情同意權(quán)，不能成為醫(yī)務(wù)人員推卸應(yīng)負責任的手段和憑據(jù)。

2、診療活動中，在對病人實施手術(shù)治療、特殊檢查或治療及需尸解時應(yīng)執(zhí)行簽字同意制度。以下情況均應(yīng)簽署同意書：

⑴．各種手術(shù)及麻醉；

⑵．有創(chuàng)傷性、危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

⑶．由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能產(chǎn)生對患者不良后果和危險的檢查和治療(如輸血治療等)；

⑷．臨床試驗性檢查和治療；

⑸．收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療；

⑹．對死亡原因有異議需尸檢；

⑺．其他需要事后證明已得到病人（或相關(guān)人)認可的事項。

3、知情同意書中條款要完善，意思表示要正確、真實、精確；字跡要工整，形式要合法。內(nèi)容包括：項目名稱、目的、適應(yīng)癥、風險(可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果)、防范措施、患者陳述、患者及相關(guān)人簽名、日期時間、醫(yī)師簽名。

4、簽字同意的第一資格主體是患者本人，只有患者本人才有權(quán)處置自己的身體。所以同意書的簽字應(yīng)是：

⑴．患者為完全行為能力人時由患者本人或授權(quán)委托的代理人；

⑵．患者無行為能力或限制行為能力人時由其監(jiān)護人即法定代理人或近親屬或者關(guān)系人簽字(注：近親屬首先是配偶，依次為父母、子女、兄弟、姐妹、堂親、表親)。

⑶．手術(shù)過程中出現(xiàn)方案改變在治療允許的情況下應(yīng)由被委托人簽字；

⑷．搶救手術(shù)無法取得患者意見，又無家屬或關(guān)系人在場時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出處置方案，在醫(yī)務(wù)科長或主管院長批準后實施。

5、主管醫(yī)師或上級醫(yī)師要用通俗易懂、清晰、明了的語言，向病人及家屬真實、準確地告知手術(shù)、特殊檢查、治療的名稱、方式、目的、必要性、風險(并發(fā)癥、意外及各種損害后果)、風險防范、操作醫(yī)師、時間、要求后，方可讓病人在知情的情況下簽字同意。

6、簽字談話必須由本院的主管醫(yī)師進行，手術(shù)簽字談話由兩級醫(yī)師參加，危、重、難、大手術(shù)由科主任或病區(qū)主任進行；

注：知情同意制度為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理規(guī)范，非對相關(guān)人員承諾。對該制度實施中的解釋權(quán)屬于制訂的組織。

十七、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術(shù)安全核查于麻醉實施前由麻醉醫(yī)師主持并負責，手術(shù)實施前由手術(shù)醫(yī)師主持并負責，患者離開手術(shù)室前由巡回護士主持并負責，三方共同執(zhí)行簽名并由巡回護士逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

5、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

①麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓 35 名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

②手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

③患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

④三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。

9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。

10、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

石山腳社區(qū)衛(wèi)生服中心

二〇一六年一月

第二篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法

醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院生存的根本，認真執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《傳染病法》、《抗菌藥臨床應(yīng)用原則》、《護士管理辦法》等，是加強醫(yī)療質(zhì)量管理、確保醫(yī)療安全的基礎(chǔ)，為減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生，也為了進一步加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)（文化內(nèi)涵建設(shè)，質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)，服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)），嚴肅院紀院規(guī)，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法。

一、獎懲辦法

（一）獎勵

1、現(xiàn)金獎勵：20-500元

2、表揚獎勵：口頭表揚、書面表揚

3、其他獎勵

（二）懲戒

1、警告：口頭警告、書面檢討

2、罰款：5-2000元

3、下崗學習、終止聘用、辭退

4、其他

二、獎勵條款

對于有下列表現(xiàn)，可以根據(jù)實際情況給予不同的獎勵：

1、積極維護醫(yī)院榮譽，在患者中樹立良好形象和口碑，為醫(yī)院帶來良好聲譽和效益的行為；

2、積極參加各類技術(shù)操作比賽或其他競技活動前三名者；

3、在治療護理或服務(wù)等各方面提出合理化建議并被采納者；

4、節(jié)約物資材料、能源設(shè)備、管理成本效果顯著者；

5、對于舞弊，危害醫(yī)院利益的事情，能事先揭發(fā)/制止者，檢舉違反規(guī)定或損害醫(yī)院利益者；

6、具有較高的專業(yè)技能和知識水平，能夠在工作中積極運用，并能夠指導協(xié)助同事工作成績顯著，受到患者好評者（如表揚信、錦旗）；

7、執(zhí)行臨時任務(wù)表現(xiàn)突出者；

8、見義勇為，保護同事安全者或搶救醫(yī)院財產(chǎn)與重要文件等減少損失有顯

著功效者。

二、懲罰條款

第一部份 核心管理制度

1、醫(yī)院所有科室和工作人員必須熟悉和牢記各自的工作制度、崗位職責、技術(shù)規(guī)范。臨床科室務(wù)要特別注意執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》重點提到的首診負責制、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度，查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、等臨床工作核心制度。對不落實核心醫(yī)療制度且造成嚴重后果的，按照規(guī)定處罰。

第二部份 工作質(zhì)量考核

一、臨床部門

1、要求門診醫(yī)師在診治病人過程中，做到病人“三明白”（明白診斷，明白治療原則，明白支付的醫(yī)療費用）。

2、熱情接待病人、詳細詢問病史、仔細檢查體征，適當運用醫(yī)院現(xiàn)有設(shè)備作好輔助檢查，力求診斷準確，處理得當，治療效果好。忌“冷、硬、粗、推、拖”。嚴格實行首診首問負責制，違反1次處責任人罰金50元。

3、危重病人來院就醫(yī)，不論其病種和科屬，病人就診的第一個科室(醫(yī)生)有責任有義務(wù)覆行必要的緊急處理和搶救，認真履行申請會診、護送轉(zhuǎn)科，向上級請示、報告等工作職責。病人因病情危重確實需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療者，必需經(jīng)本科室科主任同意。門診夜急診病人因病情危重確實需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療者，應(yīng)請示院總值班同意后聯(lián)系120轉(zhuǎn)院。違反1次處責任人罰金50元。

4、工作期間著裝整齊，佩戴胸牌，不許穿拖鞋，不得佩戴影響工作的裝飾，護士應(yīng)戴護士帽并在治療時戴口罩等，違者一次罰款10元。

5、醫(yī)務(wù)工作者在進行清創(chuàng)縫合、換藥等操作時，如違犯無菌技術(shù)操作、不執(zhí)行規(guī)范操作等，發(fā)現(xiàn)一次罰款20元。因違犯無菌技術(shù)操作、不執(zhí)行規(guī)范操作等引起傷口感染或其他并發(fā)癥，當事人負全責，情節(jié)惡劣或?qū)掖芜`犯者將下崗學習或終止聘用。

6、認真進行所有門診病人的門診日志登記，做到規(guī)范、完整、準確，有違反者l例罰款10元，其中腸道門診、危重、事故糾紛、急診病人漏填或漏登加倍扣罰。法定的三類傳染病、死亡病例及時上報，漏報、遲報、瞞報l例罰款20元，情節(jié)惡劣者加倍扣罰。

8、認真填寫每一例門診病人的門診病歷，書寫規(guī)范，處置意見明確、合理，有效防范醫(yī)療糾紛。違反者l例扣20元。

9、嚴格執(zhí)行《處方管理辦法(試行)》，《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、一類精神藥品管理規(guī)定》，不合格處方1張罰款10元，違規(guī)使用麻醉藥品和精神藥品1支罰款30元，并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。

10、高度重視消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染，違反1次罰款20元。

11、病歷書寫客觀、真實、及時，完整，文字工整、字跡清晰、用語準確、語句通順、標點正確，無刮、粘、涂等錯誤改動行為，違反1次罰款5元；

12、認真執(zhí)行交接班制度，交班有記錄，新收、危重、搶救、病情惡化、持續(xù)性治療要重點交代清楚，違反1次罰款5元。

二、護理部門

要求護士在工作中，從職業(yè)道德，禮儀規(guī)范護理質(zhì)量，不斷提高業(yè)務(wù)技能，進一步落實規(guī)章制度。

1、熱情接待病員。責任護士崗位職責明確，密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情異常，及時報告醫(yī)生。輸液病人，應(yīng)及時加液、取針，不得出現(xiàn)病人或家屬呼喚。以上情況出現(xiàn)1次罰款5元。

2、堅持“三查七對”制度，發(fā)生配錯藥、打錯針、漏打針，每項每人次扣責任人20元，并由責任人照價賠償藥款。如由此引起醫(yī)療糾紛，按醫(yī)療糾紛有關(guān)規(guī)定處理。

3、嚴格認真書寫相關(guān)護理記錄，不合格每例扣10元。

4、急救藥品齊全、有專人負責，無藥品過期、失效、變質(zhì)，藥品標簽清楚、正確。急救器材性能良好，處于備用狀態(tài)。病區(qū)環(huán)境，清潔、整齊。以上檢查1次不合格扣科室20元。

5、嚴格執(zhí)行消毒隔離規(guī)定，定期更換消毒液，洗消無菌器械、包裹等，違反l例扣10元，嚴重失誤加倍扣罰。

(三)心電、超聲

1、檢查前應(yīng)詳細閱讀申請單，應(yīng)了解臨床情況、檢查部位、檢查要求等，認真登記、編號。違反1次扣10元。

2、及時準確報告檢查結(jié)果，自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘。如未按

規(guī)定時間出具，每例扣科室10元。檢查報告無相應(yīng)資格技術(shù)人員手寫簽名或簽章的，每張扣責任人20元；檢查報告在發(fā)出前不認真審核而出現(xiàn)漏診、誤診的，扣責任人50元；明顯技術(shù)失誤引起糾紛，按醫(yī)療糾紛有關(guān)規(guī)定處理，并根據(jù)具體情況停發(fā)1-3個月獎金。

3、認真搞好器械維護。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防治病人交叉感染。違反1次扣10元。

（四）藥房

要求藥房，做到“三保證”（保證臨床用藥安全有效，保證配發(fā)藥品和調(diào)價準確及時，保證藥品供應(yīng)跟上臨床需要）。藥房系工作重地，非本室人員嚴禁入內(nèi)，否則扣當班工作人員各20元。相關(guān)科室科主任、護士長非工作原因不得入內(nèi)，其他人員因工作原因入內(nèi)需經(jīng)科主任同意。非本科室人員非工作原因強行入內(nèi)者，罰款100元。

1、配方時，嚴格核對病員姓名、藥品規(guī)格、數(shù)量、服法；發(fā)藥時，復核人簽章，杜絕差錯發(fā)生。發(fā)錯藥、漏發(fā)藥、少發(fā)藥、多發(fā)藥每例扣當事人20元。未按處方發(fā)藥，擅自換藥，發(fā)現(xiàn)一例扣當事人20元。發(fā)生醫(yī)療糾紛，按相關(guān)條例處理。

2、核對處方是否按要求書寫，核對無處方權(quán)醫(yī)生處方是否有上級醫(yī)師簽名，如不符合書寫規(guī)范，拒絕發(fā)藥，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方發(fā)藥，每張?zhí)幏娇郛斒氯薼0元。

3、嚴格執(zhí)行毒、麻、精神藥品的領(lǐng)用、管理、配方制度，每天實行交接。如帳實不符，扣科室200元，并承擔相應(yīng)的法律責任。

4、貴重藥品單獨保管，實物少于帳面數(shù)。從科室績效中扣出差額部分補足。

（五）醫(yī)療垃圾管理

1、檢查內(nèi)容及方法：醫(yī)院全體職工應(yīng)按照衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求對醫(yī)療垃圾進行處理，醫(yī)院管理委員會月組織專人對全院各部門醫(yī)療垃圾分類、包裝、暫存進行督查。

2、扣罰措施：（1）對醫(yī)療垃圾做生活垃圾處理每次扣罰50元。（2）對醫(yī)療垃圾分類、包裝、暫存不規(guī)范的每處每次扣罰20元。

第三篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療

關(guān)于努力打造一支高素質(zhì)全科醫(yī)師隊伍的提案

全科醫(yī)生是一類重要的復合型醫(yī)學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復和慢病及健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。其培養(yǎng)目標要求職業(yè)操守、人文素養(yǎng)、學科綜合、實踐能力等多方面素質(zhì)能力要素有機融合。全科醫(yī)生國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生實踐表明，能否培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，建立以全科醫(yī)生為核心的基層衛(wèi)生服務(wù)團隊，提供預防為主、防治結(jié)合為特征的基層衛(wèi)生服務(wù)，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下協(xié)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，將直接關(guān)系到重大疾病的有效防控、人民群眾健康水平的提高和醫(yī)療費用的合理控制，真正體現(xiàn)中國特色社會主義衛(wèi)生事業(yè)的公益性。

2011年7月，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（以下簡稱：《指導意見》），對建立中國特色全科醫(yī)生制度作出了全方位的頂層設(shè)計，要求“到2020年基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生，基本適應(yīng)群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求”。因此建立全科醫(yī)生制度，大力培養(yǎng)合格全科醫(yī)生，是當前和今后相當長的時期我國醫(yī)學教育和衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的重大任務(wù)。

存在問題：

1、目前在我國合格的全科醫(yī)生十分匱乏，注冊全科醫(yī)療科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅有8萬余名，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的4.3%。在重視基層衛(wèi)生的國家和地區(qū)，全科醫(yī)生一般可占到醫(yī)師總數(shù)的1/3甚至1/2以上。

2、我國醫(yī)學教育層次多，多種學制并存，畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)醫(yī)學教育體系建設(shè)尚不完善。在校醫(yī)學生缺乏系統(tǒng)規(guī)范的臨床能力訓練過程，畢業(yè)后直接從事臨床診治工作，致使臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)師服務(wù)能力和水平不高，難以取得群眾的普遍信任。不少應(yīng)在基層解決的健康問題卻“小病大看”，由此導致醫(yī)療費用快速上漲和大醫(yī)院規(guī)模過度擴張。

3、我國尚處于社會主義初級階段，經(jīng)濟社會發(fā)展水平與發(fā)達國家差距顯著，同時國內(nèi)城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間發(fā)展也不平衡，全科醫(yī)師處于過渡性的培訓階段。

建議：

1、2012年是全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)制度在全國范圍內(nèi)正式實施的第一年，按照《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》要求統(tǒng)籌規(guī)劃、精心部署，認真分析我區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)需求和培養(yǎng)能力，制定切實可行的分階段培養(yǎng)規(guī)化，確保良好開局。

2、全科醫(yī)生培養(yǎng)是一項系統(tǒng)工程，牽涉到教育培訓、人事管理、財政投入等多個領(lǐng)域，需有關(guān)部門提供充足的財力、物力、政策等資源保障，落實相關(guān)培訓經(jīng)費和在培醫(yī)師的待遇保障，建立使用管理制度和從業(yè)激勵機制，為全科醫(yī)生安心服務(wù)基層創(chuàng)造條件。

3、培養(yǎng)質(zhì)量是全科醫(yī)生培養(yǎng)工作的核心，培養(yǎng)基地要切實抓好培養(yǎng)質(zhì)量控制工作，建立管理制度，落實管理責任，同時強化培訓過程管理，認真做好培訓實施和考核工作，確保能夠培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生。

4、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓是現(xiàn)階段解決全科醫(yī)生緊缺的過渡性措施，也是近期培養(yǎng)全科醫(yī)生的主要渠道過渡性的措施。當前的過渡期內(nèi)，三年制醫(yī)學專科畢業(yè)生，可采取“3+2”的模式，即畢業(yè)后接受2年的臨床和公共衛(wèi)生技能培訓，可注冊為助理全科醫(yī)師。

6、建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，嚴格規(guī)范的培訓可使醫(yī)學生轉(zhuǎn)變?yōu)樗刭|(zhì)能力有保證的合格醫(yī)生，讓人民群眾滿意，使醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍獲得堅實的發(fā)展基礎(chǔ)，成為符合實際工作需要的臨床醫(yī)生后，進入醫(yī)院上崗，結(jié)束“常見病擠向三級醫(yī)院”的歷史。

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度：

1、首診負責制度

2、三級醫(yī)師查房制度

科主任、教授（副教授）：每周1-2次

主治醫(yī)師：每日1次

住院醫(yī)師：至少每日1次、上下午下班前和晚查房各1次

3、疑難病例討論制度

入院2周仍未確定診斷及治療有難度的4、術(shù)前病例討論制度

手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項及護理要求

5、死亡病例討論制度

一般1周內(nèi)

特殊及時

已尸檢待尸檢病理報告后進行，一般不超過2周? 死亡原因

? 診斷是否正確

? 治療護理是否恰當及時

? 從中吸取那些經(jīng)驗教訓

? 今后的努力方向

6、危重病人搶救制度

一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，執(zhí)行時間 病危通知書一式三份，病人家屬，醫(yī)務(wù)辦，病歷

7、會診記錄

科內(nèi)會診

科間會診：門診

病房：主治醫(yī)師、24小時以內(nèi)，申請盡可能不遲于下班前一小時急診：10分鐘內(nèi)

院內(nèi)大會診1-2天前通知醫(yī)務(wù)科

院外會診

外出會診

8、查對制度

三查八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度，用法、時間、有效期。擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。質(zhì)量、標簽、失效期、批號

過敏史、毒麻劇限、配伍禁忌

手術(shù)室：科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥

9、病歷書寫規(guī)范與管理制度

入院24小時完成病程記錄每日一次、一般病人可2-3日一次

出院總結(jié)及死亡記錄應(yīng)在當日完成10、交接班制度

晨會不得超過半小時

11、醫(yī)療技術(shù)準入制度

新醫(yī)療技術(shù)：

? 探索使用技術(shù)

? 限制度使用技術(shù)

? 一般診療技術(shù)

12、手術(shù)分級管理制度

? 一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)（住院醫(yī)師）

? 二類手術(shù)：小型及簡單中型手術(shù)（主治醫(yī)師）

? 三類：中型及一般大手術(shù)（副主任醫(yī)師）

? 四類：

13、醫(yī)患溝通制度

醫(yī)患溝通制度主要是為了強化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。

主管醫(yī)生（一周不少于3次）

入院24小時、進展期、出院。

術(shù)前溝通告知制度

嚴禁擇期手術(shù)的手術(shù)及麻醉溝通及簽字在手術(shù)當日及手術(shù)室前進行

14、輸血管理制度

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

輸血前：血型、輸血四項(輸血前檢查)：ALT、乙肝兩隊半、HCV、HIV、RPR、血型血清學檢查。每張申請單只能預約一日的用血量。預定計劃3天內(nèi)有效。

輸血同意書

AB型血、血小板、RH(D)陰性

每張合血單只能合一袋血

抗體篩選試驗：

1、交叉配血不合；

2、有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者

受血及供血者的血樣保存7天2-6°C

血袋回收保存一天。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理18項核心制度

1、首診負責制度；

2、三級醫(yī)師查房制度；

3、疑難病例討論制度；

4、會診制度；

5、危重患者搶救制度；

6、手術(shù)分級管理制度；

7、術(shù)前討論制度；

8、查對制度；

9、交接班制

10、臨床用血管理制度；

11、死亡病例討論制度；

12、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；

13、分級護理制度；

14、醫(yī)療技術(shù)準入制度；

15、醫(yī)患溝通制度；

16、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度；

17、特診特治告知制度；

18、手術(shù)安全核查制度