第一篇：二甲醫(yī)院評審之醫(yī)療管理

急診科醫(yī)療管理

一、急診科醫(yī)療管理

（一）急診醫(yī)護人員全部經過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護理人員技術和技能要求”，有考核記錄。急診監(jiān)護室固定醫(yī)師與護理人員均經ICU專業(yè)培訓，技能考核合格。有年度的培訓計劃并組織落實。

（二）有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務流程。有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限要求。急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。

（三）有首診負責制度，醫(yī)務人員能熟知并執(zhí)行。急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。有急診病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫(yī)師、護理人員個人的技能評價。有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機構建立的急診轉接服務機制。轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。

（四）重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領導負責指揮協調。有關職能部門職責明確，負責協調急診科日常管理。有緊急情況下各科室、部門的協調與協作流程。相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

（五）有急診檢診、分診制度并落實。有急診留觀患者的管理制度與流程。有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求。

（六）有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機制。

（七）定期與不定期對急危重癥患者的流向情況進行分析，有相關制 度。有措施保證急診搶救患者經處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應的病房。職能部門管理人員知曉相關要求。

（八）有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術→介入）與規(guī)范。明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。實施急診分區(qū)救治，有患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進行分診，分區(qū)救治。

（九）醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。有培訓與教育，措施落實到位。主管部門管理人員知曉履職要求。急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。

（十）有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度。

有明確的會診時限規(guī)定。相關科室與人員均能知曉與遵循。

（十一）有各種搶救設備操作常規(guī)隨設備存放，方便查詢。經培訓后，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急診科內的各種搶救設備。醫(yī)護人員具備高級心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能。急診醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復律、呼吸機使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。急診護理 人員除具備常用的護理技能外，還應具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力。

（十二）由科主任、護士長與質量控制小組負責醫(yī)療質量和安全管理，并有工作記錄。有各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務質量。急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責。

（十三）醫(yī)院對急診有明確的質量與安全指標?？剖夷荛_展定期評價活動，解讀評價結果，有持續(xù)改進效果的記錄。有相關工作統(tǒng)計指標。

二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

（一）有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施。

（二）有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、導管室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。有主管職能部門監(jiān)管。

（三）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際。有完善的質量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。

（四）落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。有主管職能部門監(jiān)管。

（五）有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。有根據不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。有與培訓 相適宜的技能培訓設施、設備及經費保障。有指定部門或專職人員負責實施。

（六）有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容。針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。發(fā)生不良事件，相關人員主動報告，無隱瞞和漏報。根據情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。

（七）醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。為實施“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%。

（八）有防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內容。有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。

（九）醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具?？剖屹|量管理小組人員，接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能。

（十）根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。開展院、科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。有醫(yī)療質量控制、安全管理信息數據庫，為質量管理提供依據。有指定的部門負責收集和處理相關信息，信息數據集中歸口管理，方便管理人員調閱使用。

三、醫(yī)療技術管理

（一）醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務相適應。有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。

（二）醫(yī)學倫理管理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術以及新技術、新項目的審核。有醫(yī)學倫理審核的回避程序。倫理委員會討論情況記載入相關的病歷。

（三）有醫(yī)療技術管理制度。落實一、二、三類醫(yī)療技術管理，實行分級分類管理，重點是二、三類技術和高風險技術。一類技術經過醫(yī)院審核批準，二、三類技術經醫(yī)院審核后報送相應的技術審核機構審核和相關部門批準。每年向批準該項醫(yī)療技術的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術臨床應用情況報告。不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。

（四）有醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案。有可能影響到醫(yī)療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定。

（五）有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案。

（六）有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的相關管理制度與審批程序。臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風險處置預案。臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有醫(yī)學倫理審批。充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書。

（七）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。

（八）有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。

（九）有診療技術資格許可授權考評組織。有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。申請資格許可授權，應通過考評認定，根據分級管理原則，經過主管部門審核批準。有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定。（★重點）

五、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進

（一）床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度，并組織落實。將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質量管理的重要內容。

（二）臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質量管理標準。有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程。

（三）有臨床路徑與單病種質量管理信息平臺。對臨床路徑與單病種質量管理實時監(jiān)測。有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序，至少滿足本標準第七章有關監(jiān)測指標要求。對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。

（四）對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調查。對實施“臨床路徑與單病種質量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經濟學分析評估。.對實施病種“臨床路徑與單病種質量管理”的依從性進行監(jiān)控。有單病種質量指標信息臺賬。專人負責上報單病種質量信息。

（五）由科主任、護士長等相關人員組成質量管理小組，負責醫(yī)療質量和安全管理，有工作計劃與工作記錄。有保證醫(yī)療服務質量的相關文件（各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程）?？浦魅巍⒆o士長與具備資質的質量控制人員組成質量管理小組或由專人負責，開展醫(yī)療質量和安全管理，并有工作記錄。

（六）有保證醫(yī)療服務質量的相關制度，至少應有：

1、核心制度、崗位職責及繼續(xù)教育制度。

2、診療規(guī)范與操作常規(guī)，相關適應癥、禁忌癥以及診療報告規(guī)范。

3、應急預案，包括處置流程與措施。

4、儀器管理、使用、維修制度。

5、醫(yī)院感染管理、安全防護管理等相關制度。

六、病歷（案）管理與持續(xù)改進

（一）設置病案科。配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關專業(yè)的人員<50%。有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責病案科（室）。配設計算機系統(tǒng)等相應的設施、設備。

（二）有病案工作制度和人員崗位職責。有病案工作流程。工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關法律、法規(guī)和規(guī)章。

（三）醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。保存每一位來院就診患者的基本信息。住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。

（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應當包括聯系人、電話、住院科室等詳細信息。

（四）對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。

（五）每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。有唯一識別病案資料的病案號。有為患者及時調取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性。

（六）病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現三級醫(yī)師負責制。病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。

（七）病程記錄及時、完整、準確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。相關人員知曉崗位職責。

（八）保持病案的可獲得性。有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向，病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠距離存放（委托存放）。有3年病案存放的發(fā)展空間。對未歸的病案有催還的實際記錄。對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。患者出院后，住院病歷在7個工作日之內回歸病案科達≥90％。

第二篇：二甲醫(yī)院評審

二甲醫(yī)院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執(zhí)業(yè)管理

1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）

2.醫(yī)務人員檔案資料（醫(yī)務人員資料證書復印件：醫(yī)務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？

5.臨床技術操作規(guī)范 ：統(tǒng)一購買、印刷？

二.醫(yī)療質量持續(xù)改進管理

1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》

3.醫(yī)務科醫(yī)療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質量管理文件如醫(yī)務科下發(fā)各考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術權限）4.醫(yī)療技術分級管理制度等

四.醫(yī)療安全管理1．醫(yī)療事故處理條例及有關法律、法規(guī)文件匯編2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案及處理流程（包括醫(yī)務科、護理部等科室下發(fā)的預案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫(yī)療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。

五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2．職能科室關于醫(yī)院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本

六.科室醫(yī)療技術準入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術目錄 2.二類醫(yī)療技術相關審批資料3．縣人民醫(yī)院新技術、新項目管理資料4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）

5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業(yè)技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內容｝ 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育：進修、培訓等（含醫(yī)院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件3．科室業(yè)務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學習、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號）（7）醫(yī)院關于抗菌藥

物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十.科室計劃、總結、目標管理1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發(fā)展規(guī)劃、總結資料如：2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖

4．科務會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風1.醫(yī)院服務規(guī)范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調查情況 3科室優(yōu)質醫(yī)療服務項目 4．便民服務措施十二.醫(yī)務科的醫(yī)療管理通知

1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫(yī)院評審標準3.***年醫(yī)療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內文件1.醫(yī)療質量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統(tǒng)計數據管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計數據等十四.臨床教學管理1．臨床教學管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核

3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術醫(yī)師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統(tǒng)科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術醫(yī)師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統(tǒng)科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第三篇：二甲醫(yī)院評審體會

經過幾個月的努力，二級甲等醫(yī)院的評審工作終于結束了，經過這次的評審，無論是診療護理質量還是整體管理水平，都可以說是脫胎換骨地改變。

為了這次等級醫(yī)院評審，我們認真整理的相關資料，對以往工作再次梳理總結，發(fā)現認識了以往工作的不足，進一步體會到了醫(yī)療質量與安全管理核心制度的內涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規(guī)范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中涉及的章、節(jié)、條、款內容。著眼相互學習，注重內涵建設和持續(xù)改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設、以評審促發(fā)展的目的。

二甲評審是挑戰(zhàn)，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進醫(yī)院感染控制質量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質量、安全、服務、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質量進一步提高。為了如期完成二甲評審的各項任務，提高工作效率，大家反復學習二甲標準中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協調全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過二甲評審既能全面提高醫(yī)院的內涵質量，明確各個部門的各個崗位職責，協調各級各單元之間關系，又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。

幾個月的“二甲評審”準備工作給全院職工留下了深刻的印象，尤其是科主任和護士長，他們的付出更具有挑戰(zhàn)性。面對紛繁復雜的事務，怎么合理安排工作，怎么激發(fā)調動全科室人員積極主動的參與，既保證醫(yī)療護理工作的安全運行，又能如期保證質量做好檢查準備，而且很多事情都要親歷親為，他們的付出與艱辛都將永遠遺留在我們心中，讓我們去學習。

醫(yī)院領導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領導認真研究，周密安排，對照標準，發(fā)現問題，持續(xù)改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫(yī)院評審努力工作的熱潮。等級醫(yī)院評審我們通過了！當我們品嘗勝利的果實時，回首奮斗的足跡，往事歷歷在目，為迎接二甲醫(yī)院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數次；還有多少次模擬檢查、多少次應知應會的考核我們共同迎接著……有太多無法用語言表達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。

二甲評審結束了，但在創(chuàng)二甲的歷程中，我們獲得了很多，學到了很多……?！霸号d我榮，院衰我恥，我們堅信：任何的收獲都會有代價，通過我們大家的努力，一定會創(chuàng)造實現我們的院景——二級甲等醫(yī)院！

婦科：范雪竹

第四篇：二甲醫(yī)院評審須知

醫(yī)院評審須知(包含但不限于）

醫(yī)院評審是對醫(yī)院管理、組織、質量、安全等工作的全面審核評價。醫(yī)院評審標準要求：圍繞“三個轉變”三個提高”進行策劃。“三個轉變”：⑴發(fā)展方式轉變：要由規(guī)模擴張型轉向質量效益型；⑵管理模式轉變：要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；⑶投資方向轉變：公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配、提高醫(yī)務人員收入水平。三個提高”：⑴提高效率；⑵提高質量；⑶提高待遇。醫(yī)院評審的方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵。評審依據：印發(fā)的《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012 版）》以下簡稱“評審標準”）。其內容分為七章，包括：醫(yī)院功能任務、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質量持續(xù)改進、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計學評價。創(chuàng)評目的：提高質量，保障安全，加強管理，改善服務。創(chuàng)評要求：全員參與、全程落實、全面提升。

創(chuàng)評意義：醫(yī)院建設和發(fā)展的需求，醫(yī)療質量提升的需求，以患者為中心的體現。醫(yī)院評審的中心內容：圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以患者為中心。評審標準的項目分類：標準條款、核心條款和可選條款。

學習及貫徹標準的要點：各崗位自學理解，各專業(yè)專題討論，各人員參與培訓。醫(yī)院管理常用方法：PDCA 循環(huán)、質量持續(xù)改進（CQI）、根本原因分析（RCA）、潛在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。

現代管理常用的工具：魚骨圖、帕累托圖、質控圖、雷達圖、甘特圖及各種統(tǒng)計圖表。評審工作是從書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現場評價、社會評價四個維度進行檢查評價。常見縮略詞含義： ADR 藥品不良反應、CIS 臨床信息系統(tǒng)、DDD 限定日劑量、DRGs 疾病診斷相關分組、HIS 醫(yī)院信息系統(tǒng)、HMIS 管理信息系統(tǒng)、HQMS 醫(yī)院醫(yī)療質量監(jiān) 測系統(tǒng)、ICD-10 疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（第10 次修訂本）、QAP 質量保證體系、SOP 標準操作規(guī)程。

現場評價時采用的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數據分析。追蹤檢查法有兩種：

1、“個案追蹤”體現以患者為中心的理念；

2、“系統(tǒng)追蹤”體現系統(tǒng)管理的思想。

現場檢查全面關注：人（人員：資質、執(zhí)業(yè)、培訓證、上崗證、崗位能力）；機（設備：論證、準入、分類、建檔、編碼、檢測、維修）；料（物資：供應商的資質、經營范圍、產品的合格證書、有效期、入庫、出庫的手續(xù)、流程管理）；法（法規(guī)：管理的制度、崗位職責“可操作性、更新、知曉”、工作記錄）；環(huán)（環(huán)境：設施布局、危險物的標識、物品擺放是否合理、環(huán)境是否清潔、安全）；測（檢測）。18.創(chuàng)評六階段：學習、分工階段，自查梳理整改階段，建立模板學習階段，模擬檢查整改階段，迎評前準備階段，現場評審階段。2016年3月，成立了二甲醫(yī)院復審領導小組（下設二甲醫(yī)院復審辦公室）；制定了醫(yī)院評審標準任務分解表。

科主任為本科創(chuàng)評工作的第一責任人。創(chuàng)評工作將與科室和科室負責人績效考核、年終評先評優(yōu)、醫(yī)務人員職

稱晉升相掛鉤。對創(chuàng)建工作不力、未能及時完成創(chuàng)建任務的，將實行責任倒查，嚴肅追究處理。

臨床、醫(yī)技科主任應當掌握的基本情況：本科室工作職責、負責人崗位職責、人員結構、科室建設情況、專業(yè)特色及發(fā)展情況、工作數量及工作質量指標、科室質量與安全管理小組開展活動及質量持續(xù)改進情況、科室遠景規(guī)劃、科研方向、本不良事件改進情況，臨床科室：前 5 位病種、前 5 位手術、臨床路徑開展情況、病種質量控制情況等。

評審遵循的原理：PDCA 循環(huán)原理：P（Plan）—計劃；D（Do）—執(zhí)行；C（Check）—監(jiān)管、檢查；A（Action）—行動、改進、成效。未解決的問題進入下一個 PDCA 循環(huán)。評審條款的等級、性質、含義： 評審等級

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

等級性質

優(yōu)秀

良好

合格

不合格

等級含義

有持續(xù)改 進，成效良 好

有監(jiān)管有 結果

有制度且能有效執(zhí)行

僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行

PDCA 循環(huán)含義 ＰＤＣＡ

ＰＤＣ

ＰＤ

僅Ｐ或全無

現場評價達標標準 項目類別

一至六章基本標準條款

33項核心條款

C級

B級

A級

C級

B級

A級

二級甲等

≥90% ≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%

33項核心條款（必須 100%達到 C 級，單項否決條款）：

1.1.2.1 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務。1.4.3.2 編制各類應急預案。

1.6.4.1 政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責。

2.3.4.2 對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。

2.6.1.1 患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇權力。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。2.7.1.1 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法》，實行“首診負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

3.4.2.1 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生要求。3.6.2.1 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。

3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。

3.9.2.1 有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全事件報告系統(tǒng)”網上自愿報告活動。4.3.5.1 對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。4.6.2.2 根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制定手術治療計劃或方案。4.6.8.3 有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。

4.8.2.1 有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。

4.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。4.14.5.1 抗菌藥物臨床應用管理責任制。

4.14.5.7 嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。4.16.4.1 病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內會診制度。4.18.5.1 有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。4.18.5.2 對血庫領出血液進行檢查核對。

4.18.5.5 有輸血不良反映及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。

4.19.3.2 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。4.23.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。

5.3.3.1 優(yōu)質護理服務落實到位。

6.1.3.1 由具備法定資質的經本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務。

6.2.1.2 公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。6.4.2.1 衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員資質的認定與聘用。

6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。6.8.4.3 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。6.8.7.1 消防安全管理。

6.9.6.2 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。知曉率相關條款

開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。應急預案與流程的員工知曉率達到 95%。

有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。全院員工對不良事件報告制度的知曉率 95%。

根據《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價。將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內容之一，醫(yī)師知曉率 100%。

有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件。手術醫(yī)師知曉率 100%。有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制。手術醫(yī)師知曉率 100%。

實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確的制度。麻醉醫(yī)師知曉率 100%。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率 100%。為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施?！続】相關人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率 95%。

定期對全體醫(yī)務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練?！続】醫(yī)務人員傳染病防治知識與技能考核合格率 95%，醫(yī)務人員傳染病處置流程知曉率 95%。實驗室建立化學危險品的管理制度。有化學危險品溢出與暴露的應急預案，相關人員對制度和預案的知曉率95%。

有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現差錯，有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規(guī)定與程序。【A】標本交接制度與流程相關人員知曉率 95%，并有效執(zhí)行。

有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達 100%。

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率 100%。多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80% 護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關的規(guī)章制度、崗位職責和履職要求。知曉率80,90%以上。

管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率100% 醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務員工知曉率≥80% 科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率≥80%。

有對員工醫(yī)院價值取向的培訓和教育，員工知曉率達到90% 有優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%。護理人員知曉率 100%。醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價。員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率 90,95%。傳染病處置流程知曉率≥95%。

12.相關負責人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內容的知曉率≥90%。二級綜合醫(yī)院指標參考值

對醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行培訓，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護理措施。有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓。洗手正確率達 95%。

有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。護理人員對護理安全（不良）

95%。ＣＴ檢查陽性率≥60% 大型Ｘ光機檢查陽性率≥50% 重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的≥5%,符合重癥評估標準的患者≥40% 急診人員各種搶救設備操作與技能考核合格率大于70，85，95%。平均住院日≤10天

院內急會診到位時間≤10 分鐘

特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)?！?，3，1%。繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率90%以上

急救設備完好率100%，處于應急備用狀態(tài)，有應急調配機制 醫(yī)囑、處方合格率≥95%。

術前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%。

涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率≥95% 手術核查手術風險評估執(zhí)行率≥95% 手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60,70,95%。洗手正確率≥85，90，95%。甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。

Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。腫瘤手術切除組織送檢率100% B。手術離體組織送檢率100% 【A】。傳染病防治知識與技能考核合格率≥95%。不合理處方≤1%。

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過50% B,30% 【A】

住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外）。標本采集、運送規(guī)范，標本合格率≥95%。

病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%?！白≡翰v首頁”各項信息的正確率≥98%。

患者出院后，住院病歷在7個工作日之內回歸病案科達≥90％?！綛】 患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案科達≥９５％，在7個工作日內回歸病案科100%?！続】

臨檢常規(guī)項目≤30分鐘出報告。

明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。平均住院日≤10天。

評審前三年平均住院天數、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。如何應對評審專家的文件審查

1.科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。

3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。

4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時表示謝意。二甲迎檢準備中對全院職工的要求 1.牢記本人崗位職責。

2.牢記本人崗位相關制度。3.熟知本崗位質量標準和改進的方法。

4.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內容和要求。

5.參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。6.接受對領導、醫(yī)院現狀的滿意度調查，保證滿意度≥95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班。8.做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復蘇技術。

第五篇：二甲醫(yī)院評審資料

二甲醫(yī)院評審資料 一依法執(zhí)業(yè)管理 1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）2.醫(yī)務人員檔案資料（醫(yī)務人員資料證書復印件：醫(yī)務科）3.科室人員排班表存檔：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 者不能單獨排班）。4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？ 5.臨床技術操作規(guī)范：統(tǒng)一購買、印刷？ 二．醫(yī)療質量持續(xù)改進管理 1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》 2.專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī) 章制度和崗位職責匯編》 3.醫(yī)務科醫(yī)療質量檢查結果及反饋資料 4.科室質控記錄本（醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質量管理文件如醫(yī)務科下發(fā)各考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等 5.藥物不良反應登記本及相關制度 三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范 3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術權限）4.醫(yī)療技術分級管理制度等 四.醫(yī)療安全管理 1．醫(yī)療事故處理條例及有關法律、法規(guī)文件匯編 2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案及處理流程（包括醫(yī)務科、護理部等科室下發(fā)的預案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、科急危重癥應急預案及流程 3）、醫(yī)療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件、科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓記錄本 9．差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范

2．職能科室關于醫(yī)院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄 4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本 8.醫(yī)院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 六.科室醫(yī)療技術準入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術目錄 2.二類醫(yī)療技術相關審批資料 3．成武縣人民醫(yī)院新技術、新項目管理資料 4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經省衛(wèi)生廳衛(wèi)生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法