第一篇：陽(yáng)城縣中醫(yī)院二甲醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案

陽(yáng)城縣中醫(yī)院

評(píng)審二級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施方案

醫(yī)院評(píng)審是衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績(jī)效及其它執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。評(píng)審的重點(diǎn)是質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用、績(jī)效；核心是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，包括周期性評(píng)審、復(fù)查評(píng)價(jià)和專(zhuān)項(xiàng)檢查。保障醫(yī)院對(duì)患者提供醫(yī)療服務(wù)安全、有效，并得以持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)院規(guī)范、科學(xué)發(fā)展。經(jīng)醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定，從即日起正式啟動(dòng)我院新一輪二甲評(píng)審工作。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動(dòng)起來(lái)，加強(qiáng)醫(yī)院管理，嚴(yán)格按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局（2013版）二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，完善各項(xiàng)制度建設(shè)，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)。堅(jiān)持以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以促進(jìn)人民健康長(zhǎng)壽為辦院宗旨，發(fā)揚(yáng)“奮發(fā)自強(qiáng)、厚德真情”的醫(yī)院精神，團(tuán)結(jié)一心，把各項(xiàng)工作做嚴(yán)、做細(xì)、做實(shí)?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，緊密?chē)@醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全院動(dòng)員，提高各項(xiàng)工作質(zhì)量，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)二甲醫(yī)院的評(píng)審，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院快速發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院

整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭(zhēng)2013年年底前通過(guò)國(guó)家醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)我院二級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審。

三、組織保證

1、評(píng)申工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門(mén)及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制

2、醫(yī)院成立二甲評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)新一輪二甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好申評(píng)過(guò)程中的協(xié)調(diào)運(yùn)作工作，以下為領(lǐng)導(dǎo)小組：

組長(zhǎng)：王學(xué)雷

段芳賽

成員：上志峰元麗芳曹偉霞梁林梅崔粉桃及各科室主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)。

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室在小會(huì)議室，辦公室主任侯秋霞，副主任上官志峰。

3、辦公室在醫(yī)院申評(píng)二甲醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)申評(píng)二甲醫(yī)院的具體工作，制訂全院評(píng)申實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核申評(píng)工作，收集整理、匯總分析各類(lèi)資料信息，作好上下反饋，完成評(píng)申所需的各種相關(guān)資料。

4、各職能部門(mén)、各科室要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院申評(píng)二甲醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布臵、落實(shí)。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。

5、全院各科室在醫(yī)院評(píng)審二甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立評(píng)審二甲醫(yī)院科室工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，副組長(zhǎng)：石加良王添惠侯秋霞劉小軍王升旗

責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的相關(guān)資料，應(yīng)知應(yīng)會(huì)等準(zhǔn)備資料。

6、全院黨員、共青團(tuán)員、業(yè)務(wù)骨干要在申評(píng)工作中起模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為評(píng)審二甲醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。

7、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)等各種形式廣泛宣傳，層層動(dòng)員，營(yíng)造“人人參與評(píng)審，事事關(guān)系評(píng)審”的濃厚氛圍。

8、評(píng)審二甲醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及各職能部門(mén)結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開(kāi)各種會(huì)議，研究分析重大事項(xiàng)，制定工作策略措施。

四、工作步驟與要求

（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2013年3月）

1、醫(yī)院召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，宣講評(píng)審二級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)我院生存與發(fā)展的重要意義，布臵實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。

2、各職能科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室管理職能，逐條逐條對(duì)比梳理，落實(shí)措施，做好自身及分管科室工作。

3、各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，召開(kāi)會(huì)議，認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，按要求逐條落實(shí)，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療安全及科室管理工作。

（二）組織實(shí)施階段（2013年4月至2013年8月）

1、加強(qiáng)檢查考核。各職能科室要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則要求，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，每天有工作重點(diǎn)，每周有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度。按照科室職能職責(zé)，抓緊、抓好、落實(shí)好各項(xiàng)工作。

2、各職能部門(mén)、各科室根據(jù)評(píng)審工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃是組織自查，不斷地查缺，對(duì)得分項(xiàng)目做到不丟分，分分必爭(zhēng)。

3、加強(qiáng)工作落實(shí)。各科室、各部門(mén)要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，查找存在問(wèn)題，認(rèn)真落實(shí)，確保通過(guò)評(píng)審。

（1）各科室的工作小組要認(rèn)真對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，把本科室、本專(zhuān)業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^(guò)努力能完成的項(xiàng)目，要指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)，限期完成，各科室、各專(zhuān)業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值，嚴(yán)禁單項(xiàng)否決項(xiàng)目發(fā)生。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題或項(xiàng)目，要列出問(wèn)題或項(xiàng)目的名稱(chēng)及解決的意見(jiàn)建議及時(shí)報(bào)分管職能部門(mén)，對(duì)各職能部門(mén)不能處理可上報(bào)達(dá)標(biāo)辦統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。

（2）各科室、各部門(mén)要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級(jí)管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項(xiàng)管理工作要及時(shí)記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長(zhǎng)抓不懈，為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門(mén)為臨床提供及時(shí)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（3）各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，積極開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

（4）強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)專(zhuān)業(yè)人員三基考核要人人達(dá)標(biāo)。

3、各職能部門(mén)、各科室要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類(lèi)資料，時(shí)間涵蓋為2012—2013年，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支撐。

4、醫(yī)院二甲評(píng)審辦公室要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，定期組織全面督導(dǎo)檢查，并做好評(píng)審匯報(bào)材料的準(zhǔn)備工作。

5、對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確限定整改時(shí)間。

（三）自查自糾階段（2013年8月-2013年9月）

1、各職能部門(mén)、各科室根據(jù)達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，通過(guò)努力多得分值，對(duì)得分項(xiàng)目要做到不丟分，分分必爭(zhēng)。

2、醫(yī)院將統(tǒng)一組織模擬省市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)評(píng)審方式，分專(zhuān)業(yè)組進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對(duì)醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。

3、根據(jù)自查考評(píng)驗(yàn)收的得分情況，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。對(duì)考評(píng)結(jié)果實(shí)行評(píng)比獎(jiǎng)罰。

4、達(dá)標(biāo)辦收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，上報(bào)醫(yī)院申評(píng)二甲醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省州評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)材料，此項(xiàng)工作應(yīng)于2011年10月1日前完成。

（四）實(shí)施階段（2013年10月—2013年12月）

1、醫(yī)院將邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行試驗(yàn)收，對(duì)考評(píng)結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)并進(jìn)行再整改。

2、復(fù)審辦公室收集整改全套自查資料，上報(bào)復(fù)審醫(yī)院二甲辦領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向市評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)資料。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過(guò)硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家的考核評(píng)審。

五、重點(diǎn)要求

1、立足院情、量力而行。各科室要在前幾年工作的基礎(chǔ)上，繼續(xù)抓實(shí)抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。通過(guò)評(píng)審二甲醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門(mén)的管理，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將申評(píng)二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，各職能科室要根據(jù)評(píng)審工作計(jì)劃方案和

月工作安排，加大管理力度，及時(shí)進(jìn)行布臵、落實(shí)、指導(dǎo)，每月有督查考核，并將月考核結(jié)果作為綜合目標(biāo)管理內(nèi)容之一報(bào)醫(yī)院考核辦公室，月工作總結(jié)中要反映出評(píng)審工作的專(zhuān)項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況。全院工作人員在評(píng)審工作中的表現(xiàn)，各科室要按照醫(yī)院《績(jī)效考核辦法》進(jìn)行嚴(yán)格考核。全院中層干部在評(píng)審工作中的表現(xiàn)，嚴(yán)格與干部崗位津貼掛鉤，對(duì)未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。評(píng)審工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)評(píng)審工作中成績(jī)突出的集體和個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)；也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3、宣傳到位、齊心協(xié)力。評(píng)審工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門(mén)及各科室主任是本部門(mén)和本科室申評(píng)工作的第一責(zé)任人，要求各級(jí)各類(lèi)人員要在評(píng)審工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過(guò)場(chǎng),保證政令暢通和工作落實(shí)，中共黨員、共青團(tuán)員在申評(píng)工作中要起模范帶頭作用。評(píng)審二甲醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門(mén)要緊緊圍繞申評(píng)二甲醫(yī)院這個(gè)中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí),統(tǒng)一行動(dòng)，嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作。全院職工要以飽滿(mǎn)的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實(shí)的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實(shí)際行動(dòng)做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，確保二甲醫(yī)院評(píng)審順利通過(guò)。

陽(yáng)城縣中醫(yī)院

二0一三年四月十日

第二篇：縣級(jí)中醫(yī)院二甲評(píng)審實(shí)施方案(草案)

中醫(yī)醫(yī)院2012年二甲醫(yī)院評(píng)審工作

實(shí) 施 方 案(草案)

醫(yī)院評(píng)審是衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績(jī)效及其他執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。我院在1998年榮獲二級(jí)甲等中醫(yī)院。近年來(lái)，醫(yī)院加強(qiáng)管理，各項(xiàng)工作均取得了進(jìn)展，但仍然存在較多方面的不足有待進(jìn)一步加強(qiáng)。根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于近期啟動(dòng)全國(guó)二級(jí)中醫(yī)院等級(jí)評(píng)審及相關(guān)文件要求，經(jīng)醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定，從 年 月 日起正式啟動(dòng)我院二甲評(píng)審迎評(píng)工作。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動(dòng)起來(lái)，團(tuán)結(jié)一心，嚴(yán)格按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2012年版），加強(qiáng)醫(yī)院管理，完善制度建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，增強(qiáng)綜合實(shí)力，把各項(xiàng)工作做嚴(yán)、做細(xì)、做實(shí)?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，緊密?chē)@醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，提高工作質(zhì)量，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到二級(jí)甲等中醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)評(píng)審，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院快速發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全面規(guī)范醫(yī)院管理，有力推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭(zhēng)以?xún)?yōu)異成績(jī)一次性通過(guò)二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審。

三、組織保證（領(lǐng)導(dǎo)小組及成員名單附后）

1、評(píng)審工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門(mén)及各

科室主任、學(xué)科主任、護(hù)士長(zhǎng)各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

2、醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)二甲醫(yī)院評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組

織、指揮、協(xié)調(diào)工作。

3、評(píng)審辦公室（名單附后）在醫(yī)院評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)

下，負(fù)責(zé)醫(yī)院二甲評(píng)審的具體工作，制定實(shí)施方案、各階段工作安

排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核，收集整理、匯總分析資料信

息，作好上下反饋。

4、評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)行政財(cái)務(wù)信息組、醫(yī)護(hù)院感質(zhì)控組、防保宣傳綜治組、藥品器械耗材組等4個(gè)工作組（名單附后），每組分別由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，依據(jù)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（201

2年版），按照二甲評(píng)審工作實(shí)施方案，認(rèn)真做好自查、整改、實(shí)

施、評(píng)價(jià)等工作。

5、各職能部門(mén)要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工

作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布署、落實(shí)。加大督促指導(dǎo)、檢查考核力

度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。

6、全院各科室要成立科室工作小組，由科主任和護(hù)士長(zhǎng)具體負(fù)

責(zé)，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的相關(guān)資料、應(yīng)知應(yīng)

會(huì)等準(zhǔn)備工作，積極做好迎評(píng)工作。

7、全院共產(chǎn)黨員、共青團(tuán)員、業(yè)務(wù)骨干要在評(píng)審工作中起模范

帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為迎接二甲評(píng)審工作作出貢獻(xiàn)。

8、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)等各種

形式廣泛宣傳，層層動(dòng)員，營(yíng)造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評(píng)審”的濃厚氛圍。

9、醫(yī)院二甲評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及各職能部門(mén)結(jié)合醫(yī)院

階段性工作及具體情況，適時(shí)召開(kāi)各種會(huì)議，研究分析重大事項(xiàng)，制定工作策略措施。

10、醫(yī)院二甲評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組要適時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)匯

報(bào)工作進(jìn)展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2012年月日-日，共天）

1、醫(yī)院召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，宣講二甲評(píng)審工作對(duì)我院發(fā)展的重

要意義，制定實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動(dòng)全院職

工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工

作。

2、各職能科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室管理職能，逐條對(duì)比

梳理，落實(shí)措施，做好自身及分管科室的評(píng)審工作。

3、全院各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，召開(kāi)會(huì)議，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，做

好宣傳發(fā)動(dòng)，提高認(rèn)識(shí)，按要求逐條落實(shí)，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療安

全及科室管理工作。

（二）自查自糾階段（201年月日-日，共天）

1、各職能部門(mén)、各科室根據(jù)評(píng)審工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，對(duì)得分項(xiàng)目要做到不丟分，分分必

爭(zhēng)。并將自查自糾結(jié)果上報(bào)評(píng)審辦公室。

2、評(píng)審辦公室收集、整理全套自查資料，上報(bào)醫(yī)院二甲評(píng)審領(lǐng)

導(dǎo)組審閱，領(lǐng)導(dǎo)組進(jìn)行討論提出整改計(jì)劃。

3、評(píng)審辦公室擬定具體整改計(jì)劃書(shū)，發(fā)放至各職能部門(mén)、各科

室，進(jìn)行實(shí)施。

（三）實(shí)施階段（201年月日至月日，共天）

1、各職能部門(mén)要加強(qiáng)檢查考核。各職能科室要根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和

整改計(jì)劃書(shū)，每天有工作重點(diǎn)，每周有檢查考核結(jié)果，加大管理考

核力度，抓緊抓好落實(shí)各項(xiàng)工作。

2、各科室要加強(qiáng)工作落實(shí)。各科室、各部門(mén)要對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和

整改計(jì)劃書(shū)，認(rèn)真落實(shí)，確保評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)。

（1）各科室的工作小組要把本科室、本專(zhuān)業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排

項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^(guò)努力能完成的項(xiàng)目，要指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)，限期

完成，各科室、各專(zhuān)業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值，需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題或項(xiàng)目，要列出問(wèn)題或項(xiàng)目的名稱(chēng)及解決的意見(jiàn)建議

及時(shí)報(bào)分管職能部門(mén)，對(duì)各職能部門(mén)不能處理的可上報(bào)評(píng)審辦公室

統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。

（2）各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，積極開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全

過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

3、醫(yī)院二甲評(píng)審辦公室要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和整改計(jì)劃書(shū)，定期組

織全面督導(dǎo)檢查，并作好評(píng)審匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。

4、各職能部門(mén)、各科室要進(jìn)一步規(guī)范、完善各類(lèi)資料，時(shí)間涵

蓋為2010年、2011年、2012年三年，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支

撐。

（四）模擬試評(píng)階段（201年月日至月日，共天）

1、上述工作完成后，可根據(jù)實(shí)際情況自行邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院有關(guān)專(zhuān)

家來(lái)我院模擬試評(píng)。

2、對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺完善，迅

速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確限定整改時(shí)間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過(guò)硬的基本功和

精湛的技術(shù)，迎接評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家的考核評(píng)審。

五、重點(diǎn)要求

1、立足院情，量力而行。各科室要在前幾年工作的基礎(chǔ)上，繼

續(xù)抓實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、技術(shù)水平、法律法規(guī)執(zhí)行等方面

工作，持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。通過(guò)二甲評(píng)審，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順

并規(guī)范各科室、各部門(mén)的管理并形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、明確責(zé)任，獎(jiǎng)懲分明。醫(yī)院將二甲評(píng)審工作納入綜合目標(biāo)管

理，加大考核獎(jiǎng)懲力度。各職能科室要根據(jù)實(shí)施方案和工作安排，加大管理力度，及時(shí)進(jìn)行布署、落實(shí)、指導(dǎo)、總結(jié)，每周有督查考

核，并將考核結(jié)果作為綜合目標(biāo)管理內(nèi)容之一報(bào)醫(yī)院二甲評(píng)審辦公

室，工作總結(jié)中要反映出評(píng)審工作的內(nèi)容與進(jìn)展情況。全院工作人

員在評(píng)審工作中的表現(xiàn)要按照醫(yī)院《績(jī)效考核方案》進(jìn)行嚴(yán)格考

核。全院中層干部在評(píng)審工作中的表現(xiàn)，嚴(yán)格與干部崗位績(jī)效掛

鉤，對(duì)未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行

嚴(yán)肅處理。評(píng)審工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)評(píng)審工作中成績(jī)突出的集體

和個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，并設(shè)立二甲評(píng)審工作專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金元。各

項(xiàng)得分率大于90%科室，按科室得分進(jìn)行排位獎(jiǎng)勵(lì)；反之，將予以

處罰。

3、宣傳到位，齊心協(xié)力。這次二甲評(píng)審工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)

負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門(mén)及各科室主任是本部門(mén)和本科室

評(píng)審工作的第一責(zé)任人，要求各級(jí)各類(lèi)人員要在評(píng)審工作中切實(shí)履

行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過(guò)場(chǎng)，保證政令暢通和工作落實(shí)。由于

工作量大，時(shí)間緊，任務(wù)重，各科室、各部門(mén)要緊緊圍繞這個(gè)中心

工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一行動(dòng)，嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院

實(shí)施方案認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作。全院職工要以飽滿(mǎn)的熱情、認(rèn)真的態(tài)

度、從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實(shí)際行動(dòng)做好各項(xiàng)工作，確保二級(jí)

甲等醫(yī)院評(píng)審工作順利通過(guò)。

附件

中醫(yī)院二甲評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)組

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成員：

下設(shè)：四個(gè)小組，分管院長(zhǎng)任組長(zhǎng) 醫(yī)護(hù)院感質(zhì)控組成員：

行政財(cái)務(wù)信息組成員：

防保宣傳綜治組成員：藥品器械耗材組成員：

二甲評(píng)審辦公室

辦公室主任：

辦公室副主任：

成員：

辦公地點(diǎn)設(shè)在院辦室，電話(huà)：0553-8811210

注：以上排名均不分前后，各工作組可根據(jù)工作需要再增補(bǔ)成員。

第三篇：縣級(jí)中醫(yī)院二甲評(píng)審實(shí)施方案(草案)

中醫(yī)醫(yī)院2012年二甲醫(yī)院評(píng)審工作

實(shí) 施 方 案(草案)醫(yī)院評(píng)審是衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績(jī)效及其他執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。我院在1998年榮獲二級(jí)甲等中醫(yī)院。近年來(lái)，醫(yī)院加強(qiáng)管理，各項(xiàng)工作均取得了進(jìn)展，但仍然存在較多方面的不足有待進(jìn)一步加強(qiáng)。根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于近期啟動(dòng)全國(guó)二級(jí)中醫(yī)院等級(jí)評(píng)審及相關(guān)文件要求，經(jīng)醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定，從 年 月 日起正式啟動(dòng)我院二甲評(píng)審迎評(píng)工作。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動(dòng)起來(lái)，團(tuán)結(jié)一心，嚴(yán)格按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2012年版），加強(qiáng)醫(yī)院管理，完善制度建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，增強(qiáng)綜合實(shí)力，把各項(xiàng)工作做嚴(yán)、做細(xì)、做實(shí)?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，緊密?chē)@醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，提高工作質(zhì)量，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到二級(jí)甲等中醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)評(píng)審，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院快速發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、全面規(guī)范醫(yī)院管理，有力推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭(zhēng)以?xún)?yōu)異成績(jī)一次性通過(guò)二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審。

三、組織保證（領(lǐng)導(dǎo)小組及成員名單附后）

1、評(píng)審工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門(mén)及各科室主任、學(xué)科主任、護(hù)士長(zhǎng)各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

2、醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)二甲醫(yī)院評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指揮、協(xié)調(diào)工作。

3、評(píng)審辦公室（名單附后）在醫(yī)院評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院二甲評(píng)審的具體工作，制定實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核，收集整理、匯總分析資料信息，作好上下反饋。

4、評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)行政財(cái)務(wù)信息組、醫(yī)護(hù)院感質(zhì)控組、防保宣傳綜治組、藥品器械耗材組等4個(gè)工作組（名單附后），每組分別由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，依據(jù)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2012年版），按照二甲評(píng)審工作實(shí)施方案，認(rèn)真做好自查、整改、實(shí)施、評(píng)價(jià)等工作。

5、各職能部門(mén)要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布署、落實(shí)。加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。

6、全院各科室要成立科室工作小組，由科主任和護(hù)士長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的相關(guān)資料、應(yīng)知應(yīng)會(huì)等準(zhǔn)備工作，積極做好迎評(píng)工作。

7、全院共產(chǎn)黨員、共青團(tuán)員、業(yè)務(wù)骨干要在評(píng)審工作中起模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為迎接二甲評(píng)審工作作出貢獻(xiàn)。

8、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)等各種形式廣泛宣傳，層層動(dòng)員，營(yíng)造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評(píng)審”的濃厚氛圍。

9、醫(yī)院二甲評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及各職能部門(mén)結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開(kāi)各種會(huì)議，研究分析重大事項(xiàng)，制定工作策略措施。

10、醫(yī)院二甲評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組要適時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)匯報(bào)工作進(jìn)展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2012年 月 日-日，共 天）

1、醫(yī)院召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，宣講二甲評(píng)審工作對(duì)我院發(fā)展的重要意義，制定實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動(dòng)全院職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。

2、各職能科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室管理職能，逐條對(duì)比梳理，落實(shí)措施，做好自身及分管科室的評(píng)審工作。

3、全院各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，召開(kāi)會(huì)議，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，做好宣傳發(fā)動(dòng)，提高認(rèn)識(shí)，按要求逐條落實(shí)，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療安全及科室管理工作。

（二）自查自糾階段（201 年 月 日-日，共 天）

1、各職能部門(mén)、各科室根據(jù)評(píng)審工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，對(duì)得分項(xiàng)目要做到不丟分，分分必爭(zhēng)。并將自查自糾結(jié)果上報(bào)評(píng)審辦公室。

2、評(píng)審辦公室收集、整理全套自查資料，上報(bào)醫(yī)院二甲評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)組審閱，領(lǐng)導(dǎo)組進(jìn)行討論提出整改計(jì)劃。

3、評(píng)審辦公室擬定具體整改計(jì)劃書(shū)，發(fā)放至各職能部門(mén)、各科室，進(jìn)行實(shí)施。

（三）實(shí)施階段（201 年 月 日至 月 日，共 天）

1、各職能部門(mén)要加強(qiáng)檢查考核。各職能科室要根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和整改計(jì)劃書(shū)，每天有工作重點(diǎn)，每周有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度，抓緊抓好落實(shí)各項(xiàng)工作。

2、各科室要加強(qiáng)工作落實(shí)。各科室、各部門(mén)要對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和整改計(jì)劃書(shū)，認(rèn)真落實(shí)，確保評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)。（1）各科室的工作小組要把本科室、本專(zhuān)業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施。科室通過(guò)努力能完成的項(xiàng)目，要指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)，限期完成，各科室、各專(zhuān)業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值，需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題或項(xiàng)目，要列出問(wèn)題或項(xiàng)目的名稱(chēng)及解決的意見(jiàn)建議及時(shí)報(bào)分管職能部門(mén)，對(duì)各職能部門(mén)不能處理的可上報(bào)評(píng)審辦公室統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。

（2）各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，積極開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

3、醫(yī)院二甲評(píng)審辦公室要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和整改計(jì)劃書(shū)，定期組織全面督導(dǎo)檢查，并作好評(píng)審匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。

4、各職能部門(mén)、各科室要進(jìn)一步規(guī)范、完善各類(lèi)資料，時(shí)間涵蓋為2010年、2011年、2012年三年，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支撐。

（四）模擬試評(píng)階段（201 年 月 日至 月 日，共 天）

1、上述工作完成后，可根據(jù)實(shí)際情況自行邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院有關(guān)專(zhuān)家來(lái)我院模擬試評(píng)。

2、對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確限定整改時(shí)間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過(guò)硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家的考核評(píng)審。

五、重點(diǎn)要求

1、立足院情，量力而行。各科室要在前幾年工作的基礎(chǔ)上，繼續(xù)抓實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、技術(shù)水平、法律法規(guī)執(zhí)行等方面工作，持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。通過(guò)二甲評(píng)審，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門(mén)的管理并形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、明確責(zé)任，獎(jiǎng)懲分明。醫(yī)院將二甲評(píng)審工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度。各職能科室要根據(jù)實(shí)施方案和工作安排，加大管理力度，及時(shí)進(jìn)行布署、落實(shí)、指導(dǎo)、總結(jié)，每周有督查考核，并將考核結(jié)果作為綜合目標(biāo)管理內(nèi)容之一報(bào)醫(yī)院二甲評(píng)審辦公室，工作總結(jié)中要反映出評(píng)審工作的內(nèi)容與進(jìn)展情況。全院工作人員在評(píng)審工作中的表現(xiàn)要按照醫(yī)院《績(jī)效考核方案》進(jìn)行嚴(yán)格考核。全院中層干部在評(píng)審工作中的表現(xiàn)，嚴(yán)格與干部崗位績(jī)效掛鉤，對(duì)未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。評(píng)審工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)評(píng)審工作中成績(jī)突出的集體和個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，并設(shè)立二甲評(píng)審工作專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金 元。各項(xiàng)得分率大于90%科室，按科室得分進(jìn)行排位獎(jiǎng)勵(lì)；反之，將予以處罰。

3、宣傳到位，齊心協(xié)力。這次二甲評(píng)審工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門(mén)及各科室主任是本部門(mén)和本科室評(píng)審工作的第一責(zé)任人，要求各級(jí)各類(lèi)人員要在評(píng)審工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過(guò)場(chǎng)，保證政令暢通和工作落實(shí)。由于工作量大，時(shí)間緊，任務(wù)重，各科室、各部門(mén)要緊緊圍繞這個(gè)中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一行動(dòng)，嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作。全院職工要以飽滿(mǎn)的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實(shí)際行動(dòng)做好各項(xiàng)工作，確保二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作順利通過(guò)。

附件

中醫(yī)院二甲評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)組

組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)：

成 員：

下 設(shè)：四個(gè)小組，分管院長(zhǎng) 任組長(zhǎng) 醫(yī)護(hù)院感質(zhì)控組成員： 行政財(cái)務(wù)信息組成員：

防保宣傳綜治組成員：藥品器械耗材組成員：

二甲評(píng)審辦公室

辦公室主 任： 辦公室副主任： 成 員：

辦公地點(diǎn)設(shè)在院辦室，電話(huà)：0553-8811210

注：以上排名均不分前后，各工作組可根據(jù)工作需要再增補(bǔ)成員。

第四篇：陽(yáng)城中醫(yī)院.二甲獎(jiǎng)懲制度

陽(yáng)城中醫(yī)院 二甲創(chuàng)建工作獎(jiǎng)懲辦法

為使醫(yī)院“二甲”評(píng)審各項(xiàng)工作任務(wù)落實(shí)到位，確保醫(yī)院“二甲”評(píng)審順利通過(guò)，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定，特制定本辦法。

一、獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定

1、如我院順利通過(guò)此次二甲評(píng)審，要重獎(jiǎng)全院在崗職工。

2、如我院順利通過(guò)此次二甲評(píng)審，醫(yī)院將評(píng)出創(chuàng)建先進(jìn)個(gè)人、先進(jìn)科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。

3、對(duì)被抽檢參加三基訓(xùn)練、技術(shù)操作、教學(xué)查房的人員，在考核中成績(jī)達(dá)標(biāo)的，給予相關(guān)人員獎(jiǎng)勵(lì)，全院通報(bào)表?yè)P(yáng)。

4、對(duì)在檢查過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)彌補(bǔ)、相互協(xié)作，為檢查創(chuàng)造便利條件的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。

5、對(duì)二甲評(píng)審活動(dòng)中的好人好事、工作帶頭、積極肯干的科室和個(gè)人年終要進(jìn)行表彰及獎(jiǎng)勵(lì)。

二、處罰規(guī)定

1、加強(qiáng)組織紀(jì)律性，發(fā)揚(yáng)無(wú)私奉獻(xiàn)精神。在創(chuàng)建和評(píng)審過(guò)程中，除重大特殊事件外，原則上全院職工一律不準(zhǔn)請(qǐng)假，請(qǐng)假三天以上者必須經(jīng)分管院長(zhǎng)同意，各專(zhuān)業(yè)組負(fù)責(zé)人、各臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人必須保證24小時(shí)通訊暢通，離開(kāi)區(qū)域須告知專(zhuān)業(yè)組負(fù)責(zé)人，對(duì)無(wú)故不參加科室創(chuàng)建工作者（含醫(yī)院創(chuàng)建工作會(huì)議、科室會(huì)議、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、三基培訓(xùn)等）第一次扣款100元，第二次扣款200元，三次以上者，罰全年獎(jiǎng)金，并通報(bào)批評(píng)。

2、對(duì)不及時(shí)參加和傳達(dá)院二甲創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組及各專(zhuān)業(yè)組的各種會(huì)議，不及時(shí)落實(shí)工作任務(wù)的科室，發(fā)現(xiàn)一次扣罰責(zé)任科室當(dāng)月獎(jiǎng)金；兩次扣罰責(zé)任科室3-6月獎(jiǎng)金；兩次以上者，科室負(fù)責(zé)人免職。

3、對(duì)未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)審所需材料，扣罰責(zé)任科室當(dāng)月獎(jiǎng)金，科室負(fù)責(zé)人全院通報(bào)批評(píng)。

4、對(duì)不配合醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)組工作人員開(kāi)展工作的科室，扣罰責(zé)任科室當(dāng)月獎(jiǎng)金；并對(duì)具體責(zé)任人和科室負(fù)責(zé)人各扣罰200元；科室負(fù)責(zé)人全院通報(bào)批評(píng)。

5、對(duì)參加三基考試、技術(shù)操作的人員，在考核中不及格者扣罰當(dāng)事人200元。

6、對(duì)不重視創(chuàng)建工作，在創(chuàng)建工作中因?yàn)槿藶橐蛩兀瑢?dǎo)致資料不全、制度執(zhí)行不利、相關(guān)記錄不完整、資料內(nèi)容缺項(xiàng)而被扣分的科室，扣罰全科1個(gè)月獎(jiǎng)金；同時(shí)扣罰責(zé)任科室主任200元、科副主任、護(hù)士長(zhǎng)100元。

7、對(duì)在創(chuàng)建期間違反醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度（包括：著裝不整、遲到早退、不服從分配等因素）給醫(yī)院帶來(lái)不良影響的當(dāng)事人，扣罰當(dāng)事人100元；對(duì)影響極壞的當(dāng)事人扣罰一個(gè)月獎(jiǎng)金。

8、對(duì)在創(chuàng)建過(guò)程中各職能科室相互推諉、不團(tuán)結(jié)協(xié)作，給醫(yī)院造成不良影響的科室，扣罰200元獎(jiǎng)金。

9、對(duì)在創(chuàng)建檢查過(guò)程中，各職能科室（包括：醫(yī)藥護(hù)技、行政管理、保衛(wèi)、總務(wù)、財(cái)務(wù)等部門(mén)）由于工作組織不利、管理缺陷造成隱患事故發(fā)生的，扣罰責(zé)任科室1個(gè)月獎(jiǎng)金，扣罰科室負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人各200元。造成重大損失的給予嚴(yán)肅處理并按損失金額賠償。

10、對(duì)在創(chuàng)建檢查時(shí)，丟失病歷，每份罰責(zé)任人1000元。出現(xiàn)嚴(yán)重病歷缺陷，或出現(xiàn)丙級(jí)病歷的相關(guān)科室，每份罰相關(guān)人500元。

11、對(duì)在創(chuàng)建期間，受檢的科室和班組隱瞞檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題，虛假匯報(bào)成績(jī)，推卸責(zé)任，報(bào)喜不報(bào)憂(yōu)，甚至借創(chuàng)建之機(jī)惡意詆毀醫(yī)院名譽(yù)，給醫(yī)院造成惡劣影響的，對(duì)在創(chuàng)建檢查期間散布謠言、態(tài)度消極、不尊重評(píng)審專(zhuān)家的相關(guān)當(dāng)事人，一經(jīng)查實(shí)，責(zé)任人員停止工作，只發(fā)基本生活費(fèi)；情節(jié)嚴(yán)重者下崗待聘。

12、本辦法解釋權(quán)在創(chuàng)建工作辦公室。

13、本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。

二〇一三年三月二十四日

第五篇：中醫(yī)院“二甲評(píng)審”整改實(shí)施方案（本站推薦）

青龍滿(mǎn)族自治縣中醫(yī)院“二甲評(píng)審”整改實(shí)施方案

2013年9月8日至9月9日，由省中醫(yī)藥管理局組織的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家組對(duì)我院進(jìn)行了全面的檢查指導(dǎo)，在匯總過(guò)程中，指出我院在各項(xiàng)工作中仍然存在諸多不足。針對(duì)專(zhuān)家指出的各種存在問(wèn)題，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，在評(píng)審工作結(jié)束后，立即召開(kāi)了評(píng)審存在問(wèn)題匯總專(zhuān)題會(huì)議，認(rèn)真分析存在問(wèn)題的原因，重新梳理工作思路，增添工作措施。會(huì)上通報(bào)了我院在二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審過(guò)程中存在的問(wèn)題，要求全體職工必須高度重視，認(rèn)真整改，深刻領(lǐng)會(huì)《持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》的目的要求并依據(jù)細(xì)則和二甲評(píng)審專(zhuān)家提出的意見(jiàn)和建議，逐條對(duì)比、找差距、查漏補(bǔ)缺、逐一落實(shí)。工作過(guò)程中，注重把持續(xù)改進(jìn)與醫(yī)療安全、中醫(yī)特色專(zhuān)科和重點(diǎn)專(zhuān)科建議相結(jié)合。將監(jiān)督檢查和持續(xù)改進(jìn)工作貫穿始終。認(rèn)真扎實(shí)開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)自查整改工作。

一、管理組：

（一）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施

1、科室綜合目標(biāo)考核實(shí)施細(xì)則應(yīng)以紅字頭文件下發(fā)。

2、在縣衛(wèi)生局制定的績(jī)效工資管理實(shí)施細(xì)則基礎(chǔ)上，可制定本院的績(jī)效工作管理辦法。

（二）隊(duì)伍建設(shè)

1、醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃，應(yīng)有10年的長(zhǎng)期規(guī)劃。措施落實(shí)實(shí)情況標(biāo)識(shí)明確。

2、中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師占總醫(yī)師比例應(yīng)提高。招聘中醫(yī)人員與醫(yī)師總數(shù)吻合。急診科應(yīng)配備其他類(lèi)別醫(yī)師。

3、各科學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、講課：發(fā)通知、簽到薄做1級(jí)支撐材料：講義手稿、學(xué)習(xí)照片2級(jí)支撐材料。

4、如醫(yī)院根據(jù)上級(jí)文件制定符合醫(yī)院本身文件后，上級(jí)文件（國(guó)際、省級(jí)）不必一起存檔。

5、師承最好每年制定計(jì)劃和措施。

6、西學(xué)中，不必每月進(jìn)行考核，可每年或兩年考核一次。

（三）“治未病”服務(wù)

完善體檢流程、增加中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用、讓首周接受中醫(yī)理念、宣傳中醫(yī)文化、用中醫(yī)文化增加中醫(yī)收入，做大、做強(qiáng)治未病科。

（四）基本要求和醫(yī)院服務(wù)

1、醫(yī)院名稱(chēng)不規(guī)范。在文書(shū)書(shū)寫(xiě)、制度落款中存在醫(yī)院名稱(chēng)不規(guī)范問(wèn)題，如制度落款為“青龍中醫(yī)院”,在超聲報(bào)告單中為“河北省青龍滿(mǎn)族自治縣中醫(yī)院”，都應(yīng)該寫(xiě)成標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)，即青龍滿(mǎn)族自治縣中醫(yī)院。

2、在雙向轉(zhuǎn)診中，下轉(zhuǎn)診人數(shù)缺少詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。

3、下鄉(xiāng)義診應(yīng)向衛(wèi)生局提出申請(qǐng)，并加以備案。

4、安全知識(shí)與應(yīng)急技能應(yīng)急演練應(yīng)有上報(bào)信息、宣傳，向衛(wèi)生局提出申請(qǐng)并予備案，保證演練的真實(shí)性。

5、門(mén)診交費(fèi)、取藥秩序比較亂，應(yīng)加強(qiáng)管理。

整改計(jì)劃：邵宏軍副院長(zhǎng)主管，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各科室合作，改善人才梯度建設(shè)。整改措施：

1、科室綜合目標(biāo)考核實(shí)施細(xì)則立即以紅字頭文件下發(fā)。

2、由賬務(wù)科主管、辦公室協(xié)調(diào)制定本院的績(jī)效工作管理辦法。

3、由辦公室制定10年的長(zhǎng)期規(guī)劃。

4、擬招聘中醫(yī)人員中醫(yī)人才13人，中藥學(xué)人才3人，急診科進(jìn)行人員調(diào)整。

5、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并留取資料。

6、存檔文件管理進(jìn)一步加強(qiáng)，依據(jù)上級(jí)文件制定的符合本院的上級(jí)文件不用存檔。

7、積極開(kāi)展中醫(yī)院師承教。

8、西學(xué)中每年進(jìn)行一次考核。

9、治未病科完善體檢流程，增加中醫(yī)內(nèi)容，制定相關(guān)制度，上交到醫(yī)務(wù)科備案，由邢瑞彬主任完成，十月一日前完成。

10、輔助檢查科室報(bào)告單統(tǒng)一報(bào)告單位“青龍滿(mǎn)族自治縣中醫(yī)院”。

11、我院為基層醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人較少。

12、下鄉(xiāng)義診活動(dòng)由邵宏軍院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，完善相關(guān)手續(xù)。

13、安全知識(shí)與應(yīng)急技能演練及時(shí)上報(bào)，向衛(wèi)生局提出申請(qǐng)予以備案，保證演練的真實(shí)性。

14、保衛(wèi)科負(fù)責(zé)維持秩序，導(dǎo)診人員負(fù)責(zé)優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)門(mén)診交費(fèi)、取藥管理。

二、護(hù)理組

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)未實(shí)行考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，不能體現(xiàn)多勞多得。在入院評(píng)估表中辯證施護(hù)內(nèi)容缺乏時(shí)間上的變化，未在不同時(shí)間根據(jù)病人具體情況體現(xiàn)辯證施護(hù)內(nèi)容，施護(hù)要點(diǎn)。緊急狀態(tài)下調(diào)配的護(hù)理人員無(wú)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，未制定計(jì)劃。

整改計(jì)劃：由張志偉院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，李翠紅總護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)督促與管理，各科室護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)配合，組織學(xué)習(xí)中醫(yī)辯證施護(hù)，并考核，建立獎(jiǎng)懲制度。

整改措施：

1、根據(jù)職稱(chēng)、學(xué)歷、患者滿(mǎn)意度實(shí)行按勞分配，評(píng)選優(yōu)秀護(hù)士名額多于普通病房，以鞏固護(hù)士的專(zhuān)業(yè)思想，使護(hù)士安心工作，調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，達(dá)到不斷完善。實(shí)施彈性排班，提高患者和護(hù)理人員滿(mǎn)意度，降低差錯(cuò)發(fā)生了，提高各方面的護(hù)理工作質(zhì)量，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，提高患者滿(mǎn)意度。

2、組織全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容，并根據(jù)辯證施護(hù)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃對(duì)患者通過(guò)望、聞、問(wèn)、切了解患者的主要病情，應(yīng)用中醫(yī)八綱辯證等方法進(jìn)行分析和歸納，評(píng)估提出護(hù)理診斷，并采取有效的護(hù)理措施，在不同時(shí)間根據(jù)病人具體情況體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，施護(hù)要點(diǎn)。護(hù)理部每月抽考科室護(hù)士背誦中醫(yī)護(hù)理方案內(nèi)容。

3、護(hù)理部組織醫(yī)院儲(chǔ)備護(hù)士學(xué)習(xí)緊急醫(yī)療救援、心肺復(fù)蘇、簡(jiǎn)易呼吸器等技術(shù)的培訓(xùn)和考核。

三、檢驗(yàn) 檢驗(yàn)科布局欠合理，與縣醫(yī)院微生物培養(yǎng)重點(diǎn)數(shù)量少，加強(qiáng)與三甲醫(yī)院外檢、外送、以滿(mǎn)足臨床需要，未裝備微生物室。文件及記錄存在用圓珠筆書(shū)寫(xiě)。輸血相關(guān)文件欠完善。

整改計(jì)劃：劉慶友院長(zhǎng)主管，檢驗(yàn)科主導(dǎo)，改善檢驗(yàn)科布局，積極參加國(guó)家輸血評(píng)審，醫(yī)務(wù)科及手術(shù)科室加強(qiáng)輸血病歷質(zhì)控。

整改措施：

1、辦公室已搬出檢驗(yàn)科外，按照相關(guān)要求合理明確劃分污染區(qū)、半污染區(qū)和緩沖區(qū)。

2、與我縣人民醫(yī)院合作，加強(qiáng)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏工作，住院醫(yī)師認(rèn)識(shí)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏的重要性。

3、試劑與校量準(zhǔn)品出庫(kù)單不再登記抄寫(xiě)。

4、文件及記錄一律用鋼筆或黑色中性筆書(shū)寫(xiě)。

5、酒精不再登記。

6、消毒記錄合并歸類(lèi)。

7、更換輸血知情同意書(shū)格式。督促臨床科室加強(qiáng)對(duì)輸血病歷的質(zhì)控。

8、大量用血審批單要審批簽字，急診及時(shí)補(bǔ)辦。

9、與秦皇島市中心血站聯(lián)系，上血站統(tǒng)一管理系統(tǒng)。

四、臨床組

（一）臨床科室建設(shè)

中醫(yī)病歷格式不完全一致。中醫(yī)治則未做詳細(xì)記錄，中醫(yī)處方單位標(biāo)注不清，上級(jí)醫(yī)師辯證分析與治療法則講解記錄不全。診療方案定期優(yōu)化欠缺。圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)未在首次病程中有所記錄。未在醫(yī)囑中書(shū)寫(xiě)實(shí)施中醫(yī)臨床路徑。病情評(píng)估表各科項(xiàng)目無(wú)本科特點(diǎn)。處方書(shū)寫(xiě)中，個(gè)別醫(yī)師字跡潦草。

（二）、患者安全

轉(zhuǎn)科交接登記不全，職能部門(mén)管理未盡到督導(dǎo)職能，無(wú)監(jiān)管記錄?！拔＜敝怠惫芾砬芬?guī)范。手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議進(jìn)一步加強(qiáng)。

（三）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

缺少院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量活動(dòng)辦公會(huì)記錄?？剖铱荚u(píng)指標(biāo)不細(xì)化，術(shù)前討論記錄中缺少術(shù)中出現(xiàn)危險(xiǎn)情況及術(shù)有并發(fā)癥的防范措施。手術(shù)記錄在最后術(shù)者簽名下方標(biāo)注時(shí)間不具體。麻醉單排放順序不正確。病歷書(shū)寫(xiě)持續(xù)改進(jìn)措施自查出現(xiàn)問(wèn)題少，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量要每年有提高。門(mén)診登記欠規(guī)范。

依據(jù)上述問(wèn)題我院制定相關(guān)整改計(jì)劃及措施。

整改計(jì)劃：由劉慶友院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科主管，相關(guān)科室協(xié)調(diào)配合，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。整改措施：

1.進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)：加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，積極組織醫(yī)務(wù)人員參加上級(jí)主管部門(mén)主辦的病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)班，加強(qiáng)院內(nèi)及科室病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)。統(tǒng)一全院中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)格式，病程記錄中詳細(xì)記錄中醫(yī)治則及中藥處方，處方中詳細(xì)標(biāo)明單位。上級(jí)醫(yī)師查房詳細(xì)講解辨證、治療法則及用藥，指出缺陷及不足之處。2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，細(xì)化科室考評(píng)，醫(yī)院聯(lián)查小組每月一次全面檢查、醫(yī)務(wù)科定期抽查，檢查的內(nèi)容包括病歷中診療活動(dòng)的記錄以及醫(yī)生對(duì)本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案的掌握情況，運(yùn)行病歷中的診療記錄與科室診療方案要一致。

3.進(jìn)一步學(xué)習(xí)《國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑》，完善各科室中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，科室人員熟練掌握科室中醫(yī)臨床路徑，并在臨床中組織實(shí)施，要求出入路徑醫(yī)囑、入路徑同意書(shū)、路徑表單齊全。

4.加強(qiáng)處方書(shū)寫(xiě)管理與培訓(xùn)，對(duì)于處方書(shū)寫(xiě)多次不合格者暫停處方權(quán)并予以扣除科室聯(lián)查分。

5.各科制定優(yōu)勢(shì)病種方案結(jié)合本地和本院實(shí)際，并加強(qiáng)管理，各科組織學(xué)習(xí)。

6.圍手術(shù)期病人術(shù)前可不必應(yīng)用中藥，但要在首次病程中記錄中醫(yī)藥干預(yù)計(jì)劃。

7、定期組織中醫(yī)臨床路徑有診療方案學(xué)習(xí)，并在月聯(lián)查中抽查醫(yī)生對(duì)方案及路徑掌握情況。

8、各科制定符合本科病情的病情評(píng)估表。

9.嚴(yán)格處方管理，對(duì)不合格處方予以通報(bào)批評(píng)，三次以上予以暫停處方權(quán)處理，并組織處方與病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)。

10.認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，做到實(shí)施醫(yī)師向患者或其家屬告知并簽字，繼續(xù)執(zhí)行轉(zhuǎn)科交接登記制度。責(zé)任人為各科護(hù)士長(zhǎng)。11.接獲非書(shū)面患者“危急值”或其他重要的檢查的結(jié)果時(shí)接獲者規(guī)范、完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息檢查結(jié)果和報(bào)告者姓名與電話(huà)，值班醫(yī)師做到緊急處理并做好記錄。由各科副主任負(fù)責(zé)檢查及監(jiān)督。

12.認(rèn)真落實(shí)手術(shù)安全核查制度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，及時(shí)填寫(xiě)手術(shù)安全核查表及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表并簽字。

13.醫(yī)療質(zhì)量管理以院長(zhǎng)作為第一責(zé)任人，每季度召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，通報(bào)存在問(wèn)題，布置相關(guān)工作，責(zé)令相關(guān)科室進(jìn)行整改。

14.根據(jù)二甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審組提出建議，重新制定院內(nèi)月聯(lián)查標(biāo)準(zhǔn)，每月根據(jù)聯(lián)查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行聯(lián)查。

15.各手術(shù)科室由科主任負(fù)責(zé)檢查，在術(shù)前討論中增加術(shù)中出現(xiàn)危險(xiǎn)情況及術(shù)有并發(fā)癥的防范措施。

16.手術(shù)記錄在最后術(shù)者簽名下方標(biāo)注時(shí)間具體到分，由醫(yī)務(wù)科組織培訓(xùn)并考核。

17.進(jìn)一步完善病歷書(shū)寫(xiě)由醫(yī)務(wù)科組織學(xué)習(xí)。

18.進(jìn)一步完善病歷書(shū)寫(xiě)持續(xù)改進(jìn)措施，提出存在問(wèn)題，分析問(wèn)題原因，提出改進(jìn)措施，使病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量逐步提高。

19.由門(mén)診穆顯成主任負(fù)責(zé)規(guī)范門(mén)診登記，詳細(xì)記錄患者地址、聯(lián)系方式等信息。

五、藥事組

藥事人員結(jié)構(gòu)低，不能滿(mǎn)足我院現(xiàn)有業(yè)務(wù)需求，要求我科進(jìn)一步加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，以保證指導(dǎo)臨床用藥。特殊藥品應(yīng)放置在保險(xiǎn)柜中。

整改計(jì)劃：由李興嶺院長(zhǎng)主管，吳海燕負(fù)責(zé)執(zhí)行和管理，改善人員結(jié)構(gòu)，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

整改措施：

1、加強(qiáng)中醫(yī)藥知識(shí)學(xué)習(xí)，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，積極提升職稱(chēng)。

2、向院部提出申請(qǐng)購(gòu)置保險(xiǎn)柜。

六、感染組

未設(shè)置腸道門(mén)診，在無(wú)傳染病科的條件下，收治呼吸道傳染病病人，醫(yī)務(wù)人員對(duì)重大傳染病知識(shí)、法律法規(guī)、相關(guān)制度，治療規(guī)范及隔離措施不能熟練掌握；醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌感染的重視程度不夠，標(biāo)本送檢率低，存在有多重耐藥菌感染但未被確診的可能；醫(yī)院感染病例診斷不及時(shí)；目標(biāo)性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目少；手術(shù)室清洗池離廁所太近；洗手液、紙巾用的是日化的產(chǎn)品，醫(yī)療垃圾暫存點(diǎn)醫(yī)療垃圾桶直接放于地面。

整改計(jì)劃：張志偉副院長(zhǎng)主管感控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、防保科及各科室合作，針對(duì)專(zhuān)家指出的不足、提出的意見(jiàn)，能立即解決的立即改正，需要持續(xù)改善的制定整改措施，加強(qiáng)整改。

整改措施：

1、成立感染性疾病科、設(shè)立腸道門(mén)診和發(fā)熱門(mén)診。

2、各臨床科室不得收治呼吸道傳染病病人，檢驗(yàn)科、X光室、CT室和發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診一并發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)傳染病病例必須按規(guī)定及時(shí)上報(bào)保健科，并按程序轉(zhuǎn)送至縣疾控中心（結(jié)核）或縣醫(yī)院。

3、院感科制定培訓(xùn)計(jì)劃、防?？婆浜希訌?qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員關(guān)于醫(yī)院感染控制和傳染病相關(guān)知識(shí)，法律法規(guī)、相關(guān)制度的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的重視程度、診斷和治療水平。

4、與縣醫(yī)院簽定合作協(xié)議，優(yōu)化標(biāo)本送檢流程；增加送檢標(biāo)本數(shù)量，要求各科室重視多重耐藥菌感染病例，及時(shí)確診，并做好防控工作。

5、對(duì)重點(diǎn)科、重點(diǎn)環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，院感科、化驗(yàn)室、各臨床科室合作做好細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)工作、并增加目標(biāo)性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，開(kāi)展手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè)。

6、供應(yīng)室搬至住院處二樓，手術(shù)室、婦產(chǎn)科、外

一、外二科的術(shù)后用品有規(guī)范的送至供應(yīng)室集中清洗，避免交叉感染。

7、院感科加大督導(dǎo)檢查力度，每月定期或不定期的對(duì)科室進(jìn)行檢查，并做好分析、整改，在不斷完善中促進(jìn)工作的提高。

8、洗手液、紙巾改用醫(yī)藥公司的專(zhuān)用產(chǎn)品，不再用日化產(chǎn)品。

9、醫(yī)療垃圾暫存點(diǎn)內(nèi)的醫(yī)療垃圾桶由后勤部門(mén)負(fù)責(zé)騰空放置，不直接放于地面。

七、專(zhuān)科組

重點(diǎn)專(zhuān)科材料目錄缺少頁(yè)碼（可用鉛筆標(biāo)識(shí)），優(yōu)勢(shì)病種及中藥使用率無(wú)門(mén)診統(tǒng)計(jì)及出院統(tǒng)計(jì)，診療方案標(biāo)題標(biāo)識(shí)不明確，未突出自己特色，診療方案總結(jié)、優(yōu)化、評(píng)估無(wú)數(shù)字說(shuō)明，依據(jù)上述問(wèn)題我院制定相關(guān)整改計(jì)劃及措施。整改計(jì)劃：由醫(yī)務(wù)科主管，科主任主抓（李興嶺），責(zé)任到人（張海彬、張海英），半年內(nèi)完成各項(xiàng)不足之處整改工作。

整改措施：

1、加監(jiān)督管理，責(zé)任到人，把存在問(wèn)題逐條逐項(xiàng)整改落到實(shí)處。

2、材料文件用鉛筆標(biāo)識(shí)頁(yè)碼，使材料清晰明朗。

3、詳細(xì)統(tǒng)計(jì)優(yōu)勢(shì)病種及中藥使用率。

4、診療方案中整改：標(biāo)題改為青龍中醫(yī)院腦病一科，后有日期。

5、詳細(xì)對(duì)診療方案總結(jié)、優(yōu)化、評(píng)估，內(nèi)容包括：一總結(jié)、實(shí)施情況、療效分析、優(yōu)點(diǎn)、不足、解決方案。

青龍滿(mǎn)族自治縣中醫(yī)院

2013-09-20