第一篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫時(shí)要注意什么問(wèn)題

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫時(shí)要注意什么問(wèn)題

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表在填寫之前，先看下下面的內(nèi)容：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

3、登記號(hào)由受理工傷認(rèn)定的勞動(dòng)保障行政部門填寫。

4、發(fā)生事故時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診(鑒定)時(shí)間填寫。

5、工種(職業(yè))一欄，企業(yè)職工填寫工種(或工作崗位)類別，事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。

6、受傷情況一欄，應(yīng)寫清事故經(jīng)過(guò)、地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清從事何種工種有害作業(yè)、起止時(shí)間、診斷機(jī)構(gòu)。

7、診斷結(jié)論一欄，填寫初次診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的診斷結(jié)論。對(duì)于工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)初次診療仍未出院的，為入院診斷結(jié)論。職業(yè)病的，填寫職業(yè)病名稱。

8、提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū));受傷害(或患職業(yè)病)職工與用人單位的勞動(dòng)合同或其他事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證明材料;受傷害職工的居民身份證復(fù)印件。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明。

(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，應(yīng)提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他有效證明。不屬于公安交通管理部門處理的，提交相關(guān)部門的證明。

(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明。

(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益，公共利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

有法律問(wèn)題，上法律快車http://004km.cn/(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的專業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，應(yīng)提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明。

(7)用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。

(8)職工死亡的，提交死亡證明。學(xué)習(xí)是成就事業(yè)的基石

(9)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾工作受到事故傷害的，提交事故的相關(guān)證據(jù)材料。

有法律問(wèn)題，上法律快車http://004km.cn/

第二篇：《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》填寫范例

4、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》填寫范例

編號(hào)：

工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表

（單位申請(qǐng)時(shí)）/（個(gè)人申請(qǐng)時(shí)）申請(qǐng)人：中山市××制品有限公司/黃×× 受傷害職工：黃××

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系/本人 申請(qǐng)人地址：中山市××鎮(zhèn)××街×號(hào)

郵政編碼：5284××

聯(lián)系電話：88×××××

填表日期：2005年×月×日

勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

工傷認(rèn)定文書(shū)送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書(shū)

為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時(shí)、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書(shū)，在提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書(shū)代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅?shū)的，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請(qǐng)人在勞動(dòng)保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書(shū)面方式告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門。

因申請(qǐng)人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門、申請(qǐng)人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書(shū)未能被申請(qǐng)人實(shí)際接收的，文書(shū)退回之日視為送達(dá)之日。

送達(dá)地址：湖南省常德市××村××組××號(hào) 郵政編碼：×××××× 聯(lián)系電話：88×××××

代收人姓名：張××

代收人身份證號(hào)碼：×××××××××××××××××× 聯(lián)系電話： 13×××××××××

送達(dá)地址：廣東省中山市××鎮(zhèn)××村××號(hào)

傷者或直系親屬簽名：×××

××××年 ×× 月 ×× 日

第三篇：樣本-工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

填報(bào)說(shuō)明

1．鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2．申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

3．事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5．診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

6．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7．受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明。

（2）由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書(shū)面說(shuō)明情況。

8．受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。9．用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10．勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見(jiàn)。

編號(hào)：

工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表

申請(qǐng)人：浙江省湖州市XXXX有限公司

受傷害職工：沈XX

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系

申請(qǐng)人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)XX鎮(zhèn)XX路X號(hào)

郵政編碼：313000

聯(lián)系電話：0572-XXXXXX

填表日期：XXXX年X月XX日

勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

第四篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表(DOC格式)

編號(hào)：

工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng)

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系： 申請(qǐng)人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

填表日期：

佛山市勞動(dòng)和社會(huì)保障局表制

填表說(shuō)明

1．用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2．申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。3．事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5．診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

6．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7．受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明。

（2）由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他有效證明。（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安

部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。（5）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中收到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書(shū)面說(shuō)明情況。8．受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

9．用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。10．勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見(jiàn)。

第五篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

姓名:性別:出生年月:年月 身份證號(hào)碼:是否參加工傷保險(xiǎn): 用人單位:

單位地址:

法定代表人(或負(fù)責(zé)人):

事故發(fā)生時(shí)間:

事故發(fā)生原因:

人員傷害程度:

申請(qǐng)人:

年月日 備注：提請(qǐng)工傷申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提交下列材料：

(一)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表。

(二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料。

(三)工傷報(bào)告和醫(yī)療診斷證明有關(guān)材料。

(四)身份證明（身份證復(fù)印件）和其它有關(guān)材料。