第一篇：寧波中醫(yī)院制度DOC

醫(yī)院突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案

1、突發(fā)事件主要包括：群體外、中毒、傳染病爆發(fā)、火災(zāi)等災(zāi)害性事件。

2、預(yù)警和響應(yīng)：

2.1 執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》等相關(guān)規(guī)定。

2.2 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定相關(guān)疾病的藥物治療方案，藥劑科負(fù)責(zé)落實(shí)藥品的供應(yīng)保障和使用管理，并報(bào)醫(yī)院藥物和治療學(xué)委員會(huì)備案。

2.3 在醫(yī)院藥物和治療學(xué)委員會(huì)的監(jiān)督管理和指導(dǎo)下，組建藥劑科突發(fā)事件應(yīng)對(duì)工作小組（人員名單和聯(lián)系電話附后）。

3、藥品儲(chǔ)備（附我院急救藥品儲(chǔ)備目錄）：

3.1 各醫(yī)療單元應(yīng)備好規(guī)定數(shù)量的搶救藥品，并保證隨時(shí)可得。

3.2 藥劑科藥庫和各藥房?jī)?chǔ)備一定以庫存數(shù)的急救藥品，并定期檢其質(zhì)量和效期。

3.3 庫存供應(yīng)不足時(shí)：

3.3.1 正常工作時(shí)間由藥庫緊急采購，保證供應(yīng)。

3.3.2 非正常工作時(shí)間由藥房值班人員使用應(yīng)急電話，聯(lián)系藥庫采購或庫房保管緊急送貨。

3.3.3 醫(yī)藥公司缺貨時(shí)，由藥劑科主任和/或藥庫采購聯(lián)系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急調(diào)劑，醫(yī)院總值班解決交通工具。

4、藥房工作程序：

4.1 執(zhí)行醫(yī)院安全管理制度。

4.2 藥劑科在緊急情況下憑醫(yī)院總值班（門診辦公室）簽字或醫(yī)院開通“綠色通道”的憑證先行發(fā)藥，后做財(cái)務(wù)處理。

醫(yī)院藥害事件調(diào)查、處理程序

1、藥品安全危害事件（以下簡(jiǎn)稱藥害事件）是指突然發(fā)生，對(duì)社會(huì)公眾健康造成或可能造成嚴(yán)重?fù)p害的重大藥品質(zhì)量事件、群體性藥害事件、嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件、重大制售假劣藥品事件及其他嚴(yán)重影響公眾健康的突發(fā)藥品安全事件。

2、建立藥害事件工作領(lǐng)導(dǎo)小組（人員名單見附件1），負(fù)責(zé)全院藥品藥害事件調(diào)查、處理的領(lǐng)導(dǎo)指揮、協(xié)調(diào)和決策工作。

3、各臨床科室在獲悉有關(guān)藥害事件信息時(shí)，應(yīng)立即向領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室報(bào)告，重大藥害事件信息需在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)，不得隱瞞、緩報(bào)和謊報(bào)。

4、藥害事件的調(diào)查、處理：

4.1 接到藥害事件報(bào)告后，院領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室應(yīng)立即進(jìn)入應(yīng)急狀態(tài)，對(duì)報(bào)告的內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)，確認(rèn)后下達(dá)指令，盡快趕赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門和食品藥品監(jiān)督管理部門。

4.2 到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)立即組織、協(xié)調(diào)有關(guān)部門開展以下工作：采取緊急措施，控制事態(tài)發(fā)展；組織臨床診治專家開展傷員救治工作；查明事件原因，對(duì)有證據(jù)證明可能危害人體健康的藥品及其有關(guān)證據(jù)材料采取保留、查封等措施；對(duì)質(zhì)量可疑的藥品及時(shí)進(jìn)行抽樣送檢；對(duì)有證據(jù)證明可能危險(xiǎn)人體健康的藥品并確認(rèn)已流入社會(huì)的應(yīng)立即采取措施，盡快獲取聯(lián)系信息，從源頭、流通和使用渠道進(jìn)行全面控制，以防止藥害事件的進(jìn)一步發(fā)展。

4.3 現(xiàn)場(chǎng)處理工作實(shí)行動(dòng)態(tài)報(bào)告制度。即每4小時(shí)一次向院領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告藥害事件的應(yīng)爭(zhēng)處理情況，以便及時(shí)采取有效措施，控制事態(tài)的發(fā)展。

4.4 實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)在崗、車輛備勤、通訊暢通；加強(qiáng)應(yīng)急值班制度，做好24小時(shí)值班電話記錄。有關(guān)人員都要服從單位的統(tǒng)一調(diào)度。

4.5 領(lǐng)導(dǎo)小組加強(qiáng)與新聞媒體的溝通，及時(shí)向媒體發(fā)布藥害事件的動(dòng)態(tài)，公正輿論，穩(wěn)定人心，消除恐慌。

4.6 加強(qiáng)后勤保障工作，確保所需物品的及時(shí)提供。

附1：

藥害事件工作領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長(zhǎng)：沈曉敏 副組長(zhǎng)：董幼祺 崔 云

組 員：王 杰 楊 樺 周建揚(yáng) 周亞芬 周建平張可可 藥害事件臨床診治專家小組

吳 力 陳霽虹 杜學(xué)宏 鐘光輝 李淑云 戴春山 李啟運(yùn) 賈晉榮 趙珊瓊 常淑華 王邦才 許興國

醫(yī)院輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案

1、醫(yī)護(hù)人員一旦發(fā)現(xiàn)輸液反應(yīng)，立即停止輸液。

2、報(bào)告主管醫(yī)生，由醫(yī)生根據(jù)臨床情況進(jìn)行相應(yīng)處理，情況嚴(yán)重者就地?fù)尵取?/p>

3、護(hù)士記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。

4、護(hù)士記錄可疑輸液、相關(guān)藥品和輸液器材的品名、批號(hào)及產(chǎn)地等相關(guān)信息。

5、保留可疑輸液器材和剩余藥液以備后續(xù)檢查。

6、若發(fā)生嚴(yán)重輸液反應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科和設(shè)備科，上述部門相關(guān)人員接到報(bào)告后盡快到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查，初步判斷原因并提出處理意見，必要時(shí)留取相同批號(hào)的可疑藥品和輸液器材以備送檢。

7、醫(yī)護(hù)人員按醫(yī)院不良反應(yīng)/事件上報(bào)程序及時(shí)上報(bào)不良反應(yīng)/事件。

8、患者家屬有異議并導(dǎo)致糾紛時(shí)，由醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系促進(jìn)辦公室負(fù)責(zé)處理。應(yīng)急通信：

醫(yī)務(wù)科：87089022(楊樺：668987；徐永亦：655466)護(hù)理部：87089021(周建平：612103；錢學(xué)群：611111)藥劑科：87089098(王杰：660460)設(shè)備科：87089095(夏鋼偉：664350)藥事管理委員會(huì)工作制度

院藥事管理委員會(huì)是溝通醫(yī)藥聯(lián)系，研究并審定醫(yī)院有關(guān)藥事工作的重大問題，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研合理用藥，提供藥事信息，兼有學(xué)術(shù)性和管理職能的組織。堅(jiān)決貫徹執(zhí)行國家“政法”和“藥品管理法”及上級(jí)關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)藥管理的有關(guān)決定。為了保證我院醫(yī)療工作的順利進(jìn)行保障用藥安全，滿足臨床需要，根據(jù)我院的實(shí)際情況制定本制度。

一、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)由主任1人，副主任1人，委員若干名組成。成員可定期或不定期調(diào)整。

二、藥事管理委員會(huì)職責(zé)

l、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》。按照《藥品管理法》等有關(guān)法镎、法規(guī)制定醫(yī)院有關(guān)，筠事管工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；

2、確定醫(yī)院《基本用藥目錄》和《處方手冊(cè)》；

3、審核醫(yī)院擬購入申請(qǐng)的新藥，審核申報(bào)配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請(qǐng)；

4、建立新藥引進(jìn)評(píng)審制度，制定醫(yī)院新藥引進(jìn)規(guī)則，建立評(píng)審專家?guī)?，?fù)責(zé)對(duì)新藥引進(jìn)的評(píng)審工作；

5、定期分析全院藥物使用情況，組織專家評(píng)價(jià)本機(jī)構(gòu)所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見；

6、組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正；

7、組織藥學(xué)教學(xué)培訓(xùn)，監(jiān)督、指導(dǎo)臨床各科室合理、安全用藥，特別是加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用管理。

三、藥事管理委員會(huì)會(huì)議制度

l、原則上藥事管理委員會(huì)每季度召開1次例會(huì)。

2、藥事管理委員會(huì)主任為會(huì)議召集者，藥事管理委員會(huì)秘書受藥事管理委員會(huì)主任委托可以集會(huì)議。

3、每次會(huì)議由秘書準(zhǔn)備會(huì)議所需參考資料，并通知會(huì)議成員。

4、與會(huì)人員必須達(dá)到成員總數(shù)2/3以上才能進(jìn)入議事和決策程序，如需投票決策應(yīng)為實(shí)到成員人數(shù)的1/2以上方為有效。

5、會(huì)議內(nèi)容由秘書記錄并形成會(huì)議紀(jì)要，由藥事管理委員會(huì)主任簽發(fā)后實(shí)施。

四、藥事管理委員會(huì)的日常工作由藥劑科負(fù)責(zé)。

五、新藥審批采購程序

l、新藥是指取得國家有效批準(zhǔn)文號(hào)，且在本院首次使用的藥品。新藥又分?？朴盟幒投嗫朴脤？朴盟幹钢饕赡骋慌R床專業(yè)科室使用的藥品；多科用藥指多個(gè)臨床專業(yè)科室共同使用的藥品。

(1)新藥進(jìn)藥程序

臨床科室提出申請(qǐng)，填寫新藥審批表，科主任簽字，藥劑科審核并收集整理新藥的有關(guān)資料務(wù)科科長(zhǎng)審核簽字，醫(yī)院藥事管理委員會(huì)根據(jù)有關(guān)資料和現(xiàn)存藥品品種等情況，對(duì)臨床申請(qǐng)的新行評(píng)議。(說明：抗生素需要兩個(gè)以上臨床科室申請(qǐng))(2)新增產(chǎn)地、規(guī)格審批程序：臨床科室根據(jù)臨床需要提出申請(qǐng)，填寫新增規(guī)格、產(chǎn)地審批科主任簽字；藥劑科審核并調(diào)研藥品的市場(chǎng)情況；領(lǐng)導(dǎo)審批；藥事會(huì)討論備案。

(3)臨時(shí)進(jìn)藥(急救、搶救及特殊病例用藥申請(qǐng))程序

臨床科室根據(jù)臨床需要提出申請(qǐng)，填寫臨時(shí)進(jìn)藥審批襲，科主任簽字，領(lǐng)導(dǎo)審批同意后采購。

(說明：1)臨時(shí)進(jìn)藥范圍：臨床急需，沒法代替的品種。2)臨時(shí)進(jìn)的藥品藥庫只提供一次性數(shù)量，不作為藥庫的常備用藥。3)臨時(shí)進(jìn)藥數(shù)量請(qǐng)申請(qǐng)科室謹(jǐn)慎填寫并負(fù)責(zé)用完，如造成積壓或過期，責(zé)任由申請(qǐng)科室承擔(dān)。)(4)科研用藥進(jìn)藥程序

進(jìn)入一期、二期臨床試驗(yàn)的藥品或需臨床驗(yàn)證的藥品由科教科負(fù)責(zé)審核相關(guān)的手續(xù)是否完備，領(lǐng)導(dǎo)審核，同意蓋章后，藥劑科根據(jù)相關(guān)協(xié)議進(jìn)藥。

2、藥劑科負(fù)責(zé)收集整理新藥的有關(guān)資料，并負(fù)責(zé)介紹新藥的基本資料，以便醫(yī)院藥事管理委員會(huì)成員討論。

3、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)根據(jù)有關(guān)資料和現(xiàn)存藥品品種情況，對(duì)l臨床申請(qǐng)的新藥進(jìn)行評(píng)議及通過。

4、通過的新藥嚴(yán)格按照浙江省、藥品集中招標(biāo)采購的中標(biāo)結(jié)果上網(wǎng)采購。

六、新藥使用監(jiān)督管理

1、藥事管理委員會(huì)討論通過的新藥，如因生產(chǎn)廠家原因，未能在下次藥事會(huì)前完成采購，視作自動(dòng)淘汰處理。

2、藥劑科負(fù)責(zé)臨床用藥情況的觀察，對(duì)連續(xù)3個(gè)月滯用的非搶救常用藥品，藥劑科有權(quán)作退藥、淘汰處理，并通報(bào)藥事會(huì)。

3、為有效控制醫(yī)院藥品的品種數(shù)量，若申購的新藥，本院已有同類品種，臨床科主任在申購新藥的同時(shí)原則上應(yīng)提出被替代的品種。

4、新藥報(bào)告應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間遞交到藥劑科，逾期的報(bào)告將順延到下次討論。

5、經(jīng)藥事會(huì)討論淘汰的藥品，臨床如需使用，應(yīng)重新申請(qǐng)，遞交藥事會(huì)討論。

6、新藥進(jìn)院試用3—6個(gè)月后，由原申請(qǐng)科室寫出書面反饋意見，交由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)討論，淘汰臨床療效不確切的藥品。

7、新藥試用期間應(yīng)嚴(yán)密觀察，如有不良反應(yīng)情況發(fā)生，立即停止試用。

七、滯用藥品的管理

1、連續(xù)三個(gè)月無銷量的常用非搶救藥品列為滯用藥用。

（1）?？朴盟?，由藥庫采購員與使用科室主任聯(lián)系是否繼續(xù)使用，如臨床不再使用或繼續(xù)存放1個(gè)月后仍無使用，經(jīng)藥劑科主任審核，作淘汰藥品處理，并在藥事會(huì)上通報(bào)。

（2）非?？频臏盟幤?，經(jīng)藥劑科主任審核，藥事會(huì)主任批準(zhǔn)，作淘汰藥品處理，并在藥事會(huì)上通報(bào)。

2、對(duì)6個(gè)月過期的非搶救藥品，藥庫采購員與供應(yīng)商聯(lián)系先作退藥處理，如供應(yīng)商未能在1個(gè)月內(nèi)提供遠(yuǎn)效期藥品，則經(jīng)藥劑科主任審核后，作淘汰藥品處理。

3、藥劑科負(fù)責(zé)對(duì)滯用藥品的統(tǒng)計(jì)，如滯用藥品連續(xù)發(fā)生在個(gè)別申請(qǐng)科室或人員，醫(yī)院對(duì)其今后該科室所申請(qǐng)的藥品將嚴(yán)格控制。

八、制度如有未盡事宜隨時(shí)修訂。

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組工作制度

一、執(zhí)行《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》，負(fù)責(zé)本單位使用的藥品不良反應(yīng)情況改集、報(bào)告和管理工作。

二、指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員填寫藥品不良反應(yīng)報(bào)告表，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院使用的各種藥品的不良反應(yīng)。

三、及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員通報(bào)有關(guān)藥品的不良反應(yīng)，以保障患者用藥安全。

四、負(fù)責(zé)向上級(jí)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心上報(bào)本院發(fā)生的藥品不良反應(yīng)。

五、在上級(jí)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心指導(dǎo)下組織宣傳藥品不良反應(yīng)知識(shí)。

關(guān)于醫(yī)院招標(biāo)工作的若干規(guī)定

4、藥品類：參加省市聯(lián)合招標(biāo)采購，嚴(yán)格按有關(guān)文件規(guī)定采購中標(biāo)藥品，新藥進(jìn)入醫(yī)院，須經(jīng)院藥事管理委員會(huì)集體討論決定，院紀(jì)委負(fù)責(zé)監(jiān)督。

物資財(cái)產(chǎn)管理制度

三、藥品管理

藥品是指單位為了開展醫(yī)療活動(dòng)而儲(chǔ)存的各類藥品。藥品管理要嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》、藥品價(jià)格政策和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，并遵循“計(jì)劃采購、定額管理、加速周轉(zhuǎn)、保證供應(yīng)”的原則。

（一）采購管理

加強(qiáng)藥品采購管理，制定合理的儲(chǔ)存定額，在保證醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)正常需要條件下，盡量節(jié)約資金占用；做好驗(yàn)收工作，把好質(zhì)量關(guān)；認(rèn)真做好藥品進(jìn)價(jià)的審核工作，降低進(jìn)價(jià)成本。

（二）儲(chǔ)存管理

加強(qiáng)藥品儲(chǔ)存管理，建立完整的盤點(diǎn)制度。中藥房藥品每半年進(jìn)行清查盤點(diǎn)；西藥庫、西藥房藥品每季進(jìn)行清查盤點(diǎn)。實(shí)行按數(shù)量進(jìn)行盤點(diǎn)核對(duì)，如賬面數(shù)與實(shí)盤點(diǎn)數(shù)不符，要查明原因，按照審批權(quán)限進(jìn)行處理。

對(duì)于特殊和貴重藥品要每日盤點(diǎn)。

（三）建立健全藥品出入庫制度

1、藥庫驗(yàn)收，應(yīng)根據(jù)隨貨同行聯(lián)所列品名、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)認(rèn)真點(diǎn)收，對(duì)無采購計(jì)劃、不符合規(guī)定的，不予驗(yàn)收。驗(yàn)收合格，填寫“藥品入庫單”（自制藥品，也要按規(guī)定填寫入庫單）。

2、藥品出庫時(shí)，要填寫“藥品出庫單”一式四聯(lián)，藥庫、領(lǐng)用科室、藥品會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)科各持一聯(lián)。月末，藥品會(huì)計(jì)將藥房及其他各科室領(lǐng)用的“出庫單”分類匯總，編制“藥品進(jìn)出庫匯總表”交財(cái)務(wù)科進(jìn)行核對(duì)和財(cái)務(wù)處理。

（四）藥房藥品管理

藥房要正確計(jì)算處方銷售額并與藥品收款額核對(duì)相符，應(yīng)做到“金額管理、數(shù)量統(tǒng)計(jì)、實(shí)耗實(shí)銷”。

藥房會(huì)計(jì)每月末應(yīng)及時(shí)編制“藥房藥品進(jìn)銷存月報(bào)表”交財(cái)務(wù)科進(jìn)行賬務(wù)處理。

（五）藥品調(diào)價(jià)、報(bào)廢

藥品調(diào)價(jià)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)處理，接到藥品調(diào)價(jià)通知，藥庫、藥房要及時(shí)清點(diǎn)調(diào)價(jià)藥品現(xiàn)存數(shù)量，并編制“藥品調(diào)價(jià)報(bào)告表”，送財(cái)務(wù)科進(jìn)行財(cái)務(wù)處理。報(bào)廢時(shí)，對(duì)于藥品破損應(yīng)根據(jù)不同原因根據(jù)會(huì)計(jì)制度的規(guī)定進(jìn)行處理。

（六）藥品進(jìn)銷差價(jià)

醫(yī)院藥品統(tǒng)一按零售價(jià)進(jìn)行核算，其購入價(jià)與零售價(jià)的差額為進(jìn)銷差價(jià)。月末按當(dāng)月藥品銷售額和藥品綜合加成率（或綜合差價(jià)率）計(jì)算藥品銷售成本。

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

六、藥劑科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與要求

1、嚴(yán)格執(zhí)行藥劑科各項(xiàng)規(guī)章制度和有關(guān)操作規(guī)程。

2、加強(qiáng)中藥飲片的管理，保證飲片質(zhì)量。

3、中藥煎劑室符合要求，煎藥人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。

查 對(duì) 制 度

三、藥房

l、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。在調(diào)配中藥飲片時(shí)，還要查藥味、查炮制、查搗研、查質(zhì)量（霉變、變質(zhì)、蟲蛀），查先煎、后入、包煎、沖服等，查后簽字。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡、并交代用法及注意事項(xiàng)。

醫(yī)療安全管理?xiàng)l例

八、護(hù)理部、藥房要重點(diǎn)落實(shí)查對(duì)制度，嚴(yán)防打錯(cuò)針、用錯(cuò)藥、配錯(cuò)藥、發(fā)錯(cuò)藥、搞錯(cuò)劑量、貼錯(cuò)標(biāo)簽、寫錯(cuò)用法。對(duì)有錯(cuò)誤的醫(yī)囑或處方要退回醫(yī)師更正。

藥庫（房）材料庫會(huì)計(jì)工作職責(zé)

一、貫徹執(zhí)行“會(huì)計(jì)法”、“會(huì)計(jì)準(zhǔn)則”，遵守國家財(cái)經(jīng)紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和醫(yī)院會(huì)計(jì)制度，嚴(yán)格按會(huì)計(jì)規(guī)范工作。

二、遵守職業(yè)道德，敬崗愛業(yè)，熟悉法規(guī)，精通業(yè)務(wù)，依法辦事，保守秘密，實(shí)事求是，客觀公正，搞好服務(wù)，提高工作效率和工作質(zhì)量。

三、藥品、材料的管理要遵循“定額管理，合理使用，加速周轉(zhuǎn)，保障供應(yīng)”原則。盡量減少庫存，有條件的物品實(shí)行零庫存。

四、藥品、材料的購入須經(jīng)保管員依單對(duì)貨，按數(shù)足額驗(yàn)收入庫，開具入庫單經(jīng)院科領(lǐng)導(dǎo)、采購員、保管員、會(huì)計(jì)簽批，財(cái)務(wù)科方可付款，并作為藥庫（房）、材料庫會(huì)計(jì)的合法有效輸入計(jì)算機(jī)登賬依據(jù)。

五、會(huì)計(jì)人員依照合法有效的入庫單，按先進(jìn)先出法輸入產(chǎn)地、規(guī)格型號(hào)、進(jìn)價(jià)、零售價(jià)、數(shù)量、金額明細(xì)賬。

六、藥品、材料的領(lǐng)用、調(diào)撥，由會(huì)計(jì)按清單開具品名、規(guī)格、數(shù)量、金額出庫單，再由保管員按照出庫單發(fā)貨，由領(lǐng)貨人簽收。藥品、材料的領(lǐng)用必須是與業(yè)務(wù)相關(guān)的科室或經(jīng)辦人，其他人員一律不得領(lǐng)用。

七、藥品會(huì)計(jì)應(yīng)按“實(shí)耗實(shí)銷”原則，對(duì)藥品增減情況進(jìn)行核算和監(jiān)督，正確計(jì)算、核對(duì)每日銷售額和消耗額。

八、賒購藥品、材料，保管員應(yīng)照實(shí)驗(yàn)收，會(huì)計(jì)人員視同購入辦理開具入庫單，同時(shí)登記應(yīng)付款備查。

九、及時(shí)、準(zhǔn)確輸入登記數(shù)量金額賬，按月編制藥品、材料進(jìn)、銷、存月報(bào)，定期會(huì)同倉庫人員進(jìn)行盤點(diǎn)，按期與財(cái)務(wù)科、保管員核對(duì)賬額，做到賬賬相符，賬實(shí)相符。

財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度

四）退費(fèi)控制

1、退費(fèi)流程（1）門診退費(fèi)流程

藥品退費(fèi)：醫(yī)生開出退藥處方→藥房驗(yàn)收入庫確認(rèn)→收費(fèi)處收回原收據(jù)核對(duì)并辦理退費(fèi)。

醫(yī)療服務(wù)退費(fèi)：檢查、治療、手術(shù)科室開出退費(fèi)通知單或在原申請(qǐng)單上簽名→相關(guān)科室授權(quán)人審批→收費(fèi)處收回原收據(jù)核對(duì)并辦理退費(fèi)。

（2）在院病人退費(fèi)流程

藥品退費(fèi)：醫(yī)生開出退藥醫(yī)囑→藥房驗(yàn)收入庫確認(rèn)→電腦根據(jù)藥品入庫記錄自動(dòng)退費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)退費(fèi)：醫(yī)生開出取消檢查、治療、手術(shù)醫(yī)囑→相關(guān)科室授權(quán)人確認(rèn)→電腦根據(jù)相關(guān)科室授權(quán)人確認(rèn)記錄自動(dòng)退費(fèi)。

（3）出院病人藥品退費(fèi)流程

醫(yī)生開出退藥醫(yī)囑→藥房驗(yàn)收入庫確認(rèn)→收費(fèi)處收回原收據(jù)核對(duì)并辦理退費(fèi)和開出新收據(jù)。

醫(yī)療服務(wù)退費(fèi)：醫(yī)生開出檢查、治療、手術(shù)等退費(fèi)通知單→相關(guān)科室授權(quán)人確認(rèn)→收費(fèi)處收回原收據(jù)核對(duì)并辦理退費(fèi)和開出新收據(jù)。

五、藥品及庫存物資控制

（一）建立健全藥品及庫存物資管理制度

醫(yī)院根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，制定適合自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)和管理要求的藥品及物資管理制度。制定科學(xué)規(guī)范的藥品及物資業(yè)務(wù)流程，明確藥品及物資的取得、驗(yàn)收與入庫、倉儲(chǔ)與保管、領(lǐng)用、發(fā)出與處置等環(huán)節(jié)的控制要求。

（二）藥品及庫存物資管理崗位責(zé)任制

醫(yī)院根據(jù)自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)，合理設(shè)置藥品及庫存物資管理崗位，明確崗位職責(zé)、權(quán)限，確保請(qǐng)購與審批、詢價(jià)與確定供應(yīng)商、合同訂立與審核、采購與驗(yàn)收與會(huì)計(jì)記錄、付款審批與付款執(zhí)行等不相容職務(wù)相互分離、制約和監(jiān)督。

醫(yī)院不得由一個(gè)部門或一人辦理藥品及庫存物資業(yè)務(wù)全過程。藥品及庫存物資管理涉及的主要部門及職責(zé)：

1、決策部門。其基本職責(zé)：

（1）討論通過有關(guān)醫(yī)院藥品及庫存物資的管理制度并負(fù)責(zé)實(shí)施；（2）審批藥品及庫存物資采購計(jì)劃和采購方式。

2、日常管理部門。醫(yī)院藥劑、設(shè)備、總務(wù)等部門是藥品及庫存物資的日常管理部門。其基本職責(zé)：

（1）擬訂采購計(jì)劃，負(fù)責(zé)其分管范圍物資的管理；

（2）定期對(duì)各自分管物資進(jìn)行清查、確保藥品及物資安全完整；（3）負(fù)責(zé)應(yīng)處置的分管物資提出處理意見；

（4）負(fù)責(zé)分管設(shè)備的維修，并指導(dǎo)、督促使用部門做好設(shè)備保養(yǎng)工作；（5）建立健全實(shí)物分戶明細(xì)賬；

（6）負(fù)責(zé)在對(duì)用低值易耗品的管理，建立健全在用低值易耗品臺(tái)賬。

處方制度與處方管理

為加強(qiáng)處方開具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用安全，依據(jù)匡I家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和浙江省《處方管理辦法（試行）》實(shí)施細(xì)則，制定醫(yī)院處方制度。

一、注冊(cè)在我院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具處方須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或加蓋專用章后方有效。

試用期的醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師開具處方，須經(jīng)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用章后才有效。

二、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。開具麻醉藥品，、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

三、醫(yī)師處方權(quán)限由本人提出申請(qǐng)、科主任審核，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，門診辦公室登記備案，并將本人簽字，留樣于藥劑科。

醫(yī)師必須親自診查病人，了解病情，書寫病歷，記錄完整后方可處方。不見病人或病歷照片與本人不符者，不得處方。

四、處方為開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過3天。延長(zhǎng)有效期的原則為：患者病情在延期內(nèi)是穩(wěn)定的，且延期取藥不會(huì)對(duì)患者造成損害。

五、處方書寫必須符合下列規(guī)則：

（1）處方患者的一般項(xiàng)目應(yīng)清晰完整，并與病歷記載相一致。（2）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?。?）處方必須用藍(lán)黑鋼筆書寫，字跡必須清楚，如有修改，醫(yī)師必須在修改處簽字并注明修改日期，處方醫(yī)師應(yīng)簽全名。對(duì)字跡不清、修改未簽名、簽名不清的處方，藥房應(yīng)予退方處理。

（4）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號(hào)。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用”遵醫(yī)囑”、”自用”等含糊不清字句。

（5）年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。（6）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。除輸液處方、中藥飲片處方外，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。

（7）中藥飲片應(yīng)單獨(dú)開具處方；中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；中藥處方應(yīng)有脈案（如脈案詳細(xì)記錄在病歷中，應(yīng)在處方上注明案見病歷）。藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。

（8）用量。一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名。

（9）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時(shí)。除特殊情況外必須注明臨床診斷。對(duì)暫不能確診的病例，可寫某某癥狀待查，但應(yīng)積極地觀察檢查或會(huì)診以明確診斷。

（10）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。

（11）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)重新登記留樣備案。

六、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）計(jì)算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量；上述單位可用相應(yīng)的拉丁文、英文縮寫書寫。飲片以劑或付為單位。

七、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；根據(jù)我省規(guī)定，按照疾病診斷，對(duì)于某些慢性病、老年病，處方用量不超過半個(gè)月量；納入規(guī)定病種（指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療。）和高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎等需長(zhǎng)期服藥的慢性病、老年病，處方不超過—個(gè)月量。但醫(yī)師必須注明理由?？咕幬锾幏接昧繎?yīng)遵守衛(wèi)生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。

八、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。超大劑量用藥或有配伍禁忌的處方，藥房有權(quán)拒絕配藥，如屬特殊需要，處方應(yīng)有雙簽名。

九、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽；發(fā)出藥品的藥袋或標(biāo)簽上必須注明患者姓名、藥品名稱、用法用量，且清晰可辯。發(fā)出藥品時(shí)應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。

十、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。

具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。藥士從事處方調(diào)配工作；確因工作需要，經(jīng)本單位培訓(xùn)考核合格后，也可以承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。培訓(xùn)考核記錄由藥劑科存檔備查。

十一、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名式樣應(yīng)在藥劑科留樣備查。醫(yī)院建立專門的藥學(xué)專業(yè)人員簽名式樣留樣備案表，內(nèi)容包括藥學(xué)專業(yè)人員的姓名、工號(hào)、職稱、簽名式樣，在備注欄中記錄變化的情況（如調(diào)劑權(quán)注銷情況）。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員停止執(zhí)業(yè)時(shí)，其處方調(diào)劑權(quán)即被取消。

藥學(xué)專業(yè)人員簽名式樣留樣備案表管理要求：（1）由藥劑科留樣備案；（2）三年更新一次；（3）人員變化應(yīng)及時(shí)更新；

（4）留樣備案表保存3年以上（與處方的最長(zhǎng)保存期限同步）。

十二、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。

十三、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核。包括下列內(nèi)容：（1）對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及是否有試驗(yàn)結(jié)果；（2）處方用藥與臨床診斷的相符性；（3）劑量、用法；（4）劑型與給藥途徑；（5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；

（6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

十四、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問題時(shí)，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或重新開具處方，并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)簽名，同時(shí)注明時(shí)間。處方調(diào)劑問題專用記錄表內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)處方內(nèi)容完整性、藥品相互配伍、藥品相互作用、超劑量、超適應(yīng)證等問題的記錄。

藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時(shí)告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。

對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定報(bào)告。

十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”。查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

十六、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名。

十七、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。

十八、已完成調(diào)配的處方由由藥劑科統(tǒng)一裝訂后妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。

1、處方的裝訂應(yīng)符合以下要求：

（1）除麻醉藥品、一類精神藥品處方外，其它處方逐日裝訂；（2）麻醉藥品處方、一類精神藥品處方、其它藥品處方必須分別裝訂；

（3）處方裝訂應(yīng)加封面，記錄處方的類別、張數(shù)、裝訂日期、裝訂人簽名等內(nèi)容；

2、處方的保存應(yīng)符合以下要求：（1）必須有專門場(chǎng)所保存處方；

（2）保存的處方應(yīng)按時(shí)間先后次序放置，以便查詢；

3、處方保存期滿后應(yīng)及時(shí)銷毀，保證已完成調(diào)配的處方不再外流。處方銷毀管理要求：（1）處方的銷毀應(yīng)先行登記，經(jīng)藥劑科主任審核后，報(bào)醫(yī)務(wù)科，院長(zhǎng)批準(zhǔn)后再銷毀。（2）處方必須選擇焚燒、化漿等直接毀形的方法進(jìn)行銷毀，不得以丟棄或作為廢品出售的方式進(jìn)行處理；

（3）銷毀過程應(yīng)有二人以上在場(chǎng)，確保處方不外流。

（4）銷毀后及時(shí)在《處方銷毀登記表》上記錄，并由相關(guān)人員簽名。《處方銷毀登記表》由藥劑科保存?zhèn)洳?，保存時(shí)間不少于5年。

醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的有關(guān)規(guī)定

一、我院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)按個(gè)人自學(xué)、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，外出參加學(xué)習(xí)四種方式進(jìn)行管理。

二、業(yè)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以自學(xué)為主，醫(yī)院鼓勵(lì)每位醫(yī)務(wù)人員根據(jù)自身知識(shí)結(jié)構(gòu)及專業(yè)特點(diǎn)安排好自學(xué)內(nèi)容。

三、對(duì)初級(jí)醫(yī)務(wù)人員，院每年組織一次三基考試，中級(jí)以上醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)上交一篇本專業(yè)綜述或譯文，以上均存入個(gè)人技術(shù)檔案。

四、各業(yè)務(wù)科室每年初必須制定好全年科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，年終必須對(duì)全年學(xué)習(xí)情況進(jìn)行總結(jié)，并及時(shí)上交醫(yī)務(wù)科。

五、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月原則上不得少于一次，并組織好科內(nèi)人員，進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師按歸參加，做好簽到、學(xué)習(xí)記錄、講稿留存有關(guān)事項(xiàng)。

六、全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)原則上由科教科每月安排一次，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外正高以上專業(yè)人員進(jìn)行授課。醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)教育按國家、省及我院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

七、住院醫(yī)師以規(guī)范化培訓(xùn)為主，中級(jí)以上人員應(yīng)按要求取得相應(yīng)學(xué)分。

八、醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)會(huì)議、各種繼教班、學(xué)習(xí)班按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，回院后須填寫“外出學(xué)習(xí)報(bào)告表”，詳細(xì)匯報(bào)學(xué)習(xí)內(nèi)容、學(xué)習(xí)體會(huì)及回院后工作設(shè)想及建議，方可辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。

使用麻醉、一類精神藥品知情同意書

麻醉、一類精神藥品專用病歷規(guī)定是為方便癌癥及其他需長(zhǎng)期使用需要患者配取麻醉、一類精神藥品（以下簡(jiǎn)稱麻醉藥品）而設(shè)立的一項(xiàng)規(guī)定。在首次申辦麻醉藥品專用病歷（以下簡(jiǎn)稱專用病歷）時(shí)，請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：

一、使用“專用病歷”的患者所擁有的權(quán)利：

1、有在醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)病情需要，獲得止痛藥品的權(quán)利：

2、有從醫(yī)護(hù)人員、藥劑人員處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識(shí)的權(quán)利：

3、有委托親屬或監(jiān)護(hù)人代辦“專用病歷”和代配麻醉藥品的權(quán)利：

二、使用“專用病歷”的患者及其相關(guān)親屬或監(jiān)護(hù)人應(yīng)盡義務(wù)：

1、保證遵守國家的法律、法規(guī)及有關(guān)麻醉、精神藥品管理的規(guī)定；

2、“專用病歷”只供門診患者使用，由醫(yī)院保管，不得重復(fù)辦理；

3、必須向建立“專用病歷”單位有關(guān)人員如實(shí)說明以前是否有藥物依賴或?yàn)E用行為；

4、患者使用麻醉藥品期間，需將用過的空安瓿、貼劑交回醫(yī)院；

5、患者不再使用麻醉藥品時(shí)，應(yīng)立即停止配藥并將剩余藥品、空安瓿、用過的貼劑無償?shù)亟换蒯t(yī)院，不得向他人轉(zhuǎn)讓或販賣麻醉藥品。

三、重要提示：

1、麻醉藥品僅供患者治療使用，其它一切用作它用或非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑法或其它法律、法規(guī)。應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2、違反有關(guān)規(guī)定時(shí)，患者、及“專用病歷”代辦人均要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀，同意享有上述權(quán)利，履行相應(yīng)義務(wù)，保證將內(nèi)容告知患者或相關(guān)人員。

寧波市中醫(yī)院 申請(qǐng)人（患者或家屬）簽字：

（章）

年 月 日 年 月 日

本知情同意書一式兩份。一份交辦理“專用病歷”本人，一份留建立“專用病歷”單位。

中西藥房醫(yī)院感染管理制度

一、人員環(huán)境管理

1、工作人員衣帽穿戴整潔，做好手衛(wèi)生。

2、定期健康體檢，如有傳染病者調(diào)離崗位。

3、室內(nèi)保持清潔整齊，空氣流通。地面濕式清掃。

4、消毒隔離管理

5、口服配藥用水應(yīng)符合飲用水標(biāo)準(zhǔn)，無致病菌生長(zhǎng)。

6、配藥時(shí)手與藥物不得直接接觸。

7、調(diào)劑用具如牛角勺、量杯等，每日用消毒液浸泡消毒，洗凈晾干備用。

8、污染后的藥物、制劑，輸液瓶若有裂縫，其內(nèi)有顆粒或液體渾濁及變色，均不得發(fā)放出去。

臨床藥學(xué)工作制度

1、結(jié)合臨床對(duì)藥物性質(zhì)、劑型、藥品質(zhì)量、配伍禁忌等進(jìn)行探討，圍繞合理用藥開展藥效學(xué)、生物利用度及藥物不良反應(yīng)等的研究工作，對(duì)臨床用藥提出合理建議。

2、定期到臨床科室了解藥物不良反應(yīng)情況，做到及時(shí)收集、整理、登記、報(bào)告，必要時(shí)向市藥監(jiān)局匯報(bào)。

3、參予討論不合理用藥造成的藥源性疾病及藥物不良反應(yīng)，評(píng)價(jià)藥物療效，提出淘汰藥物療效不確定的藥品。

4、每季度刊出一期《藥訊》，內(nèi)容涉及藥學(xué)進(jìn)展、新藥介紹、藥物評(píng)價(jià)等。

5、組織醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)活動(dòng)，介紹國內(nèi)外藥物使用、進(jìn)展情況。

6、提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)。

藥劑科藥物咨詢窗口工作制度

1、本窗口在科主任指導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)院內(nèi)外藥物咨詢解答，參與醫(yī)院藥學(xué)保健。

2、接受門診病人對(duì)藥品名稱、用途、用法、用量、不良反應(yīng)、貯存與效期、特殊人群用藥等內(nèi)容的咨詢，做到有問必答，答有依據(jù)，使用通俗易懂的語言，務(wù)必使病人明白所用藥品的各種注意事項(xiàng)，提高病人對(duì)治療方案的依從性。

3、接受各臨床科室關(guān)于藥品使用、配伍禁忌及不良反應(yīng)的咨詢、幫助咨詢者收集藥物信息情報(bào)資料，共同為病人提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥保障。

4、為病人提供尋藥購藥指南，協(xié)助病人完成正當(dāng)理由的返藥返費(fèi)程序。

5、接待醫(yī)院開設(shè)的“用藥熱線電話”，認(rèn)真負(fù)責(zé)解答院外病人的電話咨詢，樹立醫(yī)院的良好形象。

6、負(fù)責(zé)門診病人藥品不良反應(yīng)報(bào)告工作，收集藥品不良反應(yīng)資料，作好記錄和報(bào)告書寫，按規(guī)定向醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組匯報(bào)。

7、負(fù)責(zé)“用藥知識(shí)宣傳櫥窗”出刊工作，宣傳國家有關(guān)的藥政法規(guī)和常用藥物科普知識(shí)。

8、接待病人要求查詢藥品價(jià)格、醫(yī)保類別、既往用藥記錄等。

藥劑科藥品保管人員職責(zé)

一、藥品保管人員在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行日常工作。

二、藥品保管人員應(yīng)具備較高的責(zé)任性，樹立以法管藥的觀念，認(rèn)真執(zhí)行藥品保管制度。

三、藥品保管人員對(duì)庫存藥品應(yīng)做到心中有數(shù)，有計(jì)劃地填寫藥品申請(qǐng)計(jì)劃單，保證藥品供應(yīng)。藥品入庫驗(yàn)收，出庫應(yīng)有詳細(xì)記錄。破損藥品調(diào)換應(yīng)登記。

四、藥品保管人員應(yīng)做好科室內(nèi)部的聯(lián)系，保證內(nèi)部渠道暢通，避免因科室內(nèi)部渠道不暢而引起的缺貨、缺味。

五、藥品保管人員應(yīng)做到賬物相符，做好一月一次的盤點(diǎn)工作。

六、藥品保管人員應(yīng)做好藥品價(jià)格管理工作。首次輸入價(jià)格應(yīng)有寧波市物價(jià)局物價(jià)確認(rèn)單。調(diào)價(jià)藥品應(yīng)按文件要求及時(shí)調(diào)整，藥品價(jià)格正確率應(yīng)達(dá)到100％。

七、藥庫是醫(yī)院重點(diǎn)防火、防盜區(qū)域。下班前關(guān)好門窗，切斷電源，以防意外事故的發(fā)生。

藥劑科帶教學(xué)習(xí)工作制度

1、帶教人員必須具備五年以上工作經(jīng)驗(yàn)，具有較為扎實(shí)的理論知識(shí)，能熟練掌握各種操作技巧，能以身作則，起模范帶教作用。

2、帶教人員與實(shí)習(xí)生(或新分配人員)實(shí)行一對(duì)一帶教的形式，帶教內(nèi)容包括對(duì)實(shí)習(xí)生(或新分配人員)進(jìn)行政治、業(yè)務(wù)、生活等多方面的指導(dǎo)。

3、實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)結(jié)束進(jìn)行考核，該考核結(jié)果作為考核帶教人員的指標(biāo)之一。

4、新分配人員實(shí)習(xí)分兩階段進(jìn)行。第一階段，在帶教人員的指導(dǎo)下工作六個(gè)月后，應(yīng)具備獨(dú)立處理急診和承擔(dān)夜班的能力：第二階段，進(jìn)一步提高業(yè)務(wù)能力，能逐步處理復(fù)雜和疑難問題。其考核結(jié)果作為評(píng)估帶教人員成績(jī)的指標(biāo)之一。

5、帶教結(jié)束后，科室應(yīng)讓實(shí)習(xí)生(或新分配人員)對(duì)帶教人員進(jìn)行評(píng)議。

6、科室對(duì)帶教人員的獎(jiǎng)懲辦法如下：

（1）對(duì)考評(píng)不合格的帶教人員應(yīng)取消其帶教資格，且二年內(nèi)不得從事帶教工作。（2）帶教人員在年終先進(jìn)評(píng)比時(shí)應(yīng)予以優(yōu)先考慮。（3）對(duì)帶教成績(jī)優(yōu)異的帶教人員予以一定的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。（4）帶教人員應(yīng)優(yōu)先參加各類學(xué)術(shù)活動(dòng)。

藥劑科門診調(diào)劑室工作制度

1、調(diào)劑工作應(yīng)由藥劑士以上職稱的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任。工作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守門診藥房標(biāo)準(zhǔn)操作程序，根據(jù)醫(yī)師處方認(rèn)真調(diào)配。

2、工作時(shí)應(yīng)思想集中，實(shí)行配方核對(duì)“雙檢制”，后臺(tái)配方人員應(yīng)仔細(xì)審核處方內(nèi)容，配伍禁忌及用藥合理性，發(fā)現(xiàn)疑問及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，配方者應(yīng)按要求書寫藥袋、瓶簽，發(fā)藥者堅(jiān)持做到四查十對(duì)”，待確認(rèn)病人身份，藥品準(zhǔn)確無誤后，詳細(xì)交待用法、用量及注意事項(xiàng)等方可將藥發(fā)出。

3、特殊管理藥品使用應(yīng)符合國家有關(guān)法規(guī)，特殊情況超常規(guī)使用時(shí)應(yīng)符合本院有關(guān)規(guī)定。對(duì)重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)藥品(麻醉藥品、精神藥品、貴重藥品)做好每日統(tǒng)計(jì)和班班交接工作，發(fā)現(xiàn)賬物不符時(shí)應(yīng)分析原因，并向藥房負(fù)責(zé)人匯報(bào)，及時(shí)處理。

4、調(diào)劑室內(nèi)藥品應(yīng)定點(diǎn)定位、擺放整齊、規(guī)范，標(biāo)簽清楚，補(bǔ)充藥品時(shí)應(yīng)有人核對(duì)藥名、規(guī)格，發(fā)現(xiàn)片形不一致時(shí)不得混放：分裝藥品應(yīng)有人專門負(fù)責(zé)核對(duì)藥品和包裝標(biāo)簽，并在包裝標(biāo)簽上注明藥名和分裝日期等。

5、門診藥房應(yīng)設(shè)置配方差錯(cuò)登記本和處方差錯(cuò)登記本。科主任應(yīng)定期組織分析差錯(cuò)事故原因，提出改進(jìn)防范措施，相關(guān)情況定期向院部匯報(bào)。

6、門診西藥房指定專門人員負(fù)責(zé)藥品的領(lǐng)取、驗(yàn)收、保管工作。藥品合理定位、標(biāo)簽清楚，上架時(shí)應(yīng)按照有效期或生產(chǎn)批號(hào)排列，切實(shí)做到先進(jìn)先出，近期先出，平時(shí)進(jìn)行藥品日常養(yǎng)護(hù)和效期檢查工作，以確保藥品質(zhì)量。

7、加強(qiáng)職業(yè)道德修養(yǎng)，尊重病人的權(quán)利和要求，接待病人使用文明用語，講話注意方式方法，遵守醫(yī)院向社會(huì)的公開承諾，維護(hù)醫(yī)院在社會(huì)上的良好信譽(yù)。

8、工作人員準(zhǔn)肘開窗，上班時(shí)應(yīng)集中思想，保持工作環(huán)境整潔、安靜，不擅離工作崗位，不私自調(diào)班，特殊情況下離崗必須請(qǐng)假并告知去向，工作有條不紊，按部就班，處方逐張配發(fā)，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)管理，以減少和避免醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛。

9、工作人員按規(guī)定著裝，佩帶胸牌，前臺(tái)工作人員懸掛上崗證。實(shí)行人人動(dòng)手，分片衛(wèi)生包干制度，地面清潔由工人負(fù)責(zé)每日一掃一拖，包裝廢品定點(diǎn)放置，工作場(chǎng)所應(yīng)成為院內(nèi)無煙區(qū)。包干區(qū)內(nèi)衛(wèi)生由責(zé)任人負(fù)責(zé)保沽，下班時(shí)所用物品復(fù)歸原位，完成處方裝訂，做好交接班記錄。

10、門診調(diào)劑室所用儀器應(yīng)保持完好狀態(tài)，平時(shí)做好儀器保養(yǎng)、檢測(cè)、日常維護(hù)工作，建立儀器使用、保養(yǎng)登記記錄。

11、采取彈性排班制，取藥高峰時(shí)采取有效措施，確保每個(gè)發(fā)藥窗口候藥病人不超過10人。

12、設(shè)立“優(yōu)先配藥”窗口，對(duì)特殊人群優(yōu)先服務(wù)，急診病人取藥優(yōu)先。

13、無關(guān)人員非公不得進(jìn)入門診藥房。

毒性藥品管理制度

1、醫(yī)療用毒性藥品系指藥理作用劇烈、治療劑量與中毒劑量相近、用量不當(dāng)會(huì)致人中毒死亡的藥品。毒性西藥品種僅指原料藥，不包括制劑。

2、毒性藥品的采購、使用必須按《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》執(zhí)行。必須建立保管、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、使用核對(duì)制度、須有責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟練的藥師負(fù)責(zé)保管，專柜加鎖，專帳登記。包裝容器及存放專柜必須印有毒藥標(biāo)志。

3、醫(yī)療用毒性藥品憑醫(yī)生處方進(jìn)行調(diào)配，每張?zhí)幏讲怀^二日極量，配方人員必須認(rèn)真、負(fù)責(zé)、稱量準(zhǔn)確，藥師復(fù)核、簽名發(fā)出。對(duì)未注明“生用”中藥，應(yīng)當(dāng)付炮制品，調(diào)配毒性藥品用具必須隨時(shí)清洗干凈，藥工炮制毒性藥品必須按《中華人民共和國藥典》或省、自治區(qū)、直轄市制定的《炮制規(guī)范》執(zhí)行，處方保存二年備查。

藥劑科藥品報(bào)損制度

1、凡藥品出現(xiàn)霉變、裂片、過期失效、裝量不足等原量問題或因工作原因發(fā)生藥品破損時(shí)，應(yīng)辦理報(bào)損手續(xù)。

2、按浙江省衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，藥品的報(bào)損率(中成藥和西藥)≤0.2％。

3、各部門都應(yīng)及時(shí)在計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)中辦理報(bào)損手續(xù)，正確輸入藥品名稱、數(shù)量及報(bào)損原因，確認(rèn)無誤后打印報(bào)損單，并由報(bào)損人員及科主任手工簽名。大宗藥品報(bào)損應(yīng)上報(bào)醫(yī)院主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

4、各部門藥品保管員每月將報(bào)損單裝訂成冊(cè)，交會(huì)計(jì)作賬。

5、會(huì)計(jì)當(dāng)月辦理報(bào)損后，上報(bào)財(cái)務(wù)科，年終計(jì)算藥品報(bào)損率。

6、原包裝破損的藥品，可由藥庫負(fù)責(zé)與進(jìn)貨單位聯(lián)系調(diào)換，以降低報(bào)損率，減少浪費(fèi)。

7、麻醉藥品、一類精神藥品的報(bào)損應(yīng)按有關(guān)法規(guī)另行處理。

8、藥劑科主任應(yīng)經(jīng)常分析藥品報(bào)損的原因，及時(shí)制訂相應(yīng)的措施，以進(jìn)一步降低報(bào)損率。

中藥煎藥機(jī)標(biāo)準(zhǔn)操作流程

為了更好的提高中醫(yī)臨床療效，提高工作效率，保障安全，特制定本流程： 領(lǐng)藥——浸泡——加料——煎煮——出料——濃縮——封裝——清場(chǎng)——發(fā)藥 領(lǐng)藥

煎藥人員領(lǐng)取中藥并核對(duì)姓名、性別、劑數(shù)。浸泡

將需要煎煮的藥材裝入專用藥袋，放入潔凈桶內(nèi)，并貼上核對(duì)過的標(biāo)簽。浸泡半小時(shí)至二小時(shí)不等至浸透為止。加水量為：需要調(diào)劑出的液體量÷1000毫升(根據(jù)不同的藥材作適量的調(diào)整)。

加料

先關(guān)閉煎煮罐上部的蒸汽閥門和下部的出料閥門，后將浸泡后的藥材同專用藥袋放入煎煮藥罐內(nèi)，加入水至適量為止。蓋上鍋蓋放正并擰緊螺母。檢查排氣，放液各球是否在關(guān)閉狀態(tài)。

煎煮

檢查無誤后打開機(jī)器電源開關(guān)。將溫度設(shè)為100～110攝氏度。根據(jù)藥材質(zhì)地及特殊煎法，設(shè)定煎煮時(shí)間及煎煮方法，特殊煎煮后(先煎、后下、烊化、溶化藥，煎湯代水)的藥液放入專用藥液容器備用。

出料

機(jī)器提示完成煎煮時(shí)，先把機(jī)器氣壓歸零，打開出料閥門至儲(chǔ)液罐內(nèi)，以潔凈的專用藥液容器接盛藥液備用。出液停止后，關(guān)閉出料閥門，將煎煮罐內(nèi)的專用藥袋翻轉(zhuǎn)，再次加入約1000毫升水，其余操作同前。繼續(xù)煎煮15～20分鐘，放出藥液，轉(zhuǎn)動(dòng)擠壓桿盡量將藥渣里的藥液擠壓干凈，將兩次的藥液過濾合并。濃縮

將藥液加上備用后的特殊煎法藥液過濾合并濃縮至規(guī)定量(按照每日一劑，一劑服用兩次，每次150ml劑量)。

封裝

打開加熱封裝按鈕，待溫度達(dá)到封裝要求后，將濃縮后的藥液趁熱倒入封裝容器內(nèi)，進(jìn)行封裝。

清場(chǎng)

封裝完畢后，用潔凈清水清洗裝用藥袋，煎藥機(jī)藥內(nèi)壁及藥液容器等，并關(guān)閉出料口等待下一次封裝使用。

發(fā)藥

發(fā)藥前仔細(xì)核對(duì)病人姓名、性別、劑數(shù)及藥液的包裝受損程度才能發(fā)藥。備注：

1、所用水質(zhì)純凈無污染。

2、保持容器潔凈。

3、閥門微開，注意出料時(shí)的安全，出液口處不可正對(duì)人員。

4、清潔儲(chǔ)料罐時(shí)要注意使用室溫水，以免玻璃存儲(chǔ)罐炸裂。

5、藥液一定要趁熱封裝，以免藥液涼后發(fā)凝（特別是方中有膠類藥時(shí)）甚至產(chǎn)生沉淀（容易阻塞輸液管路影響藥物流出）。

藥劑科效期藥品管理制度

1、藥庫和藥房均應(yīng)遵守先進(jìn)先出，先產(chǎn)先出，近期先出的原則。經(jīng)常定期檢查藥品的效期，凡過期失效、霉變或?qū)|(zhì)量有疑問的藥物不得發(fā)出，應(yīng)填寫報(bào)損單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)后作報(bào)損處理。

2、藥庫在購入藥品時(shí)，必須加強(qiáng)對(duì)藥品效期的檢查，在驗(yàn)收時(shí)注明批號(hào)及有效期，電腦輸入單據(jù)時(shí)應(yīng)同時(shí)輸入該藥品的有效期，以便及時(shí)查驗(yàn)。

3、效期在六個(gè)月之內(nèi)的非搶救藥品一般不予接受，凡效期接近三個(gè)月的品種要及時(shí)與臨床聯(lián)系，除了近期仍需使用的品種外，一般均應(yīng)作退貨處理或調(diào)換遠(yuǎn)期藥品，以免造成浪費(fèi)。

4、藥房對(duì)藥品有效期的檢查，并對(duì)近效期藥品進(jìn)行紅色標(biāo)示，按品種分配責(zé)任落實(shí)到每一個(gè)人，在每二月盤點(diǎn)的同時(shí)檢查藥品的效期，并且登記在案，對(duì)接近效期的藥物應(yīng)與藥庫聯(lián)系進(jìn)行妥善處理。

藥劑科中藥調(diào)劑室工作制度

1、中藥調(diào)配人員必須上崗配證，人員素質(zhì)要求具有專業(yè)技術(shù)證書。

2、醫(yī)院調(diào)劑用計(jì)量器具應(yīng)當(dāng)按照質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門的規(guī)定定期校驗(yàn)，不合格的不得使用。

3、中藥飲片調(diào)劑人員在調(diào)配處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》和中藥飲片調(diào)劑規(guī)程的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審方和調(diào)劑。對(duì)存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超過常用劑量等可能引起用藥安全問題的處方，應(yīng)當(dāng)由處方醫(yī)生確認(rèn)(“雙簽名”)或重新開具處方后方可調(diào)配。

4、中藥飲片調(diào)配后，必須經(jīng)復(fù)核后方可發(fā)出。二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)由主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)調(diào)劑復(fù)核工作，復(fù)核率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100％。

5、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量進(jìn)行抽查并記錄檢查結(jié)果。中藥飲片調(diào)配每劑重量誤差應(yīng)當(dāng)在士5％以內(nèi)。

6、調(diào)配含有毒性中藥飲片的處方，每次處方劑量不得超過二日劑量。對(duì)處方未注明“生用”的，應(yīng)給付炮制品。如在審方時(shí)對(duì)處方有疑問，必須經(jīng)處方醫(yī)生重新審定后方可調(diào)配。處方保存兩年備查。

7、翠粟殼不得單方發(fā)藥，必須憑有麻醉藥處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的淡紅色處方方可調(diào)配，每張?zhí)幏讲坏贸^三日用量，連續(xù)使用不得超過七天，成人一次的常用量為每天3—6克。處方保存三年備查。

8、處方中特殊用藥醫(yī)院需臨方炮制，應(yīng)當(dāng)具備與之相適應(yīng)的條件和設(shè)施，嚴(yán)格遵照國家藥品標(biāo)準(zhǔn)和省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理部門制定的炮制規(guī)范炮制，并填寫“飲片炮制加工及驗(yàn)收記錄”，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量檢驗(yàn)合格后方可投入臨床使用。

9、中藥飲片裝斗時(shí)要清斗，認(rèn)真核對(duì)，裝量適當(dāng)，不得錯(cuò)斗、串斗，節(jié)約用藥，少落地或不落地。保持調(diào)配臺(tái)面清潔。

藥劑科病區(qū)調(diào)劑室工作制度

1、病區(qū)調(diào)劑室工作人員必須具有全心全意為病人服務(wù)的思想和高尚的醫(yī)藥道德，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，把好藥品質(zhì)量關(guān)，確保病人用藥安全有效。

2、配方人員要以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，根據(jù)醫(yī)囑或領(lǐng)藥單調(diào)配發(fā)藥，調(diào)配時(shí)要審查核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，確認(rèn)無誤后方可調(diào)配，如醫(yī)囑內(nèi)容不妥或錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)與處方醫(yī)生聯(lián)系更正。

3、配方時(shí)應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行。搶救用藥保證隨到隨配。

4、調(diào)配出院病人帶藥時(shí)，應(yīng)將病人姓名用藥方法詳細(xì)寫在藥袋或瓶簽上。

5、已發(fā)出的藥品原則上不予退回，如特殊情況，確需返藥時(shí)，僅限注射劑和原包裝片、丸劑，并請(qǐng)醫(yī)生注明退藥原因。退回的藥品應(yīng)嚴(yán)格檢查藥品效期。

6、病區(qū)調(diào)劑室內(nèi)的藥品和調(diào)配用具要定位放置，用后放回原處。

7、按規(guī)定做好麻醉藥品、毒劇藥品、精神類藥品及貴重藥品的管理工作。

8、藥品要定期檢查有效期，嚴(yán)防過期失效的現(xiàn)象發(fā)生。

9、對(duì)病房護(hù)理站備用藥品定期進(jìn)行檢查，對(duì)不合格藥品及時(shí)處理并督促病房做好藥品管理工作和病人用藥記錄。

10、由專人負(fù)責(zé)藥品領(lǐng)用、保管和統(tǒng)計(jì)工作。每季度末盤點(diǎn)庫存藥品并造表上報(bào)。

11、工作人員要衣著整潔，注意環(huán)境衛(wèi)生。嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位，不得擅自脫崗。

12、按要求做好節(jié)假日的值班工作。

13、做好病區(qū)藥房的安全保衛(wèi)工作。

麻醉藥品和第一類精神藥品管理制度

一、各級(jí)崗位職責(zé)

（一）醫(yī)院麻醉、精神藥品管理小組職責(zé)

1、依據(jù)國家管理麻醉、一類精神藥品的規(guī)定，結(jié)合本院醫(yī)療用藥實(shí)際，制訂本院麻醉、一類精神藥品管理制度。保證用藥需求，防止濫用外泄。

2、規(guī)定臨床醫(yī)師、藥房藥師及保管人員管理使用麻醉、一類精神藥品的職責(zé)范圍與遵守準(zhǔn)則。納入醫(yī)院年度目標(biāo)責(zé)任制考核，加強(qiáng)日常麻醉、一類精神藥品的監(jiān)督檢查(每年4次)。

3、有計(jì)劃的組織麻醉、一類精神藥品管理使用人員培訓(xùn)、考核。

4、將監(jiān)督檢查考核結(jié)果與科室獎(jiǎng)懲掛鉤，表彰獎(jiǎng)勵(lì)管理使用麻醉精神藥品有功人員，教育處罰管理失職人員。造成嚴(yán)重后果的失職情況，報(bào)上級(jí)主管部門處理。

5、做好麻醉、精神藥品的安全管理。

（二）醫(yī)務(wù)科職責(zé)

1、對(duì)經(jīng)考核合格的醫(yī)師授予麻醉、精神藥品處方權(quán)，建立麻醉、精神藥品處方權(quán)備案和證書檔案，同時(shí)報(bào)送衛(wèi)生局并抄送食品藥品監(jiān)督管理局。

2、檢查臨床醫(yī)師開具麻醉、一類精神藥品的處方質(zhì)量，規(guī)定處方書寫方法與格式。

3、組織檢查醫(yī)師合理使用麻醉和一類精神藥品的情況，做好考核獎(jiǎng)懲記錄。

4、定期進(jìn)行特殊藥品管理法規(guī)和合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)師依法合理用藥水平。

5、每月向衛(wèi)生局上報(bào)本院新建麻醉、精神藥品專用病歷病員具體情況和連續(xù)3個(gè)月未復(fù)診或隨訪病員情況。

（三）臨床科室職責(zé)

1、加強(qiáng)麻醉、精神處方資格審批制度，堅(jiān)持具有處方權(quán)的醫(yī)師才能開具麻醉、精神藥品專用處方。

2、嚴(yán)格按規(guī)定格式完整書寫麻醉、一類精神藥品專用處方，要求字跡清楚、書寫工整、藥名寫通用名，不簡(jiǎn)寫、縮寫，并親筆簽全名。

3、臨床醫(yī)生應(yīng)正確使用麻醉、一類精神藥品。

4、護(hù)士應(yīng)正確合理使用麻醉、一類精神藥品，并做好記錄，正確處理空安瓿和殘余藥品，并做好記錄。

（四）護(hù)理部職責(zé)

檢查和督促護(hù)士正確的保管、登記以及使用麻醉藥品、一類精神藥品。

（五）藥劑科職責(zé)

1、辦理麻醉、一類精神藥品印簽卡，按申報(bào)并批準(zhǔn)的品種、數(shù)量購買麻醉、一類精神藥品，保證臨床用藥需求。

2、嚴(yán)格按照“五?！惫芾砺樽怼⒁活惥袼幤?，按規(guī)定正確保管麻醉、一類精神藥品專用處方，建立專用帳冊(cè)，做到帳物相符、雙人復(fù)核、雙人驗(yàn)收、雙鎖專柜、雙人簽字負(fù)責(zé)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉、一類精神藥品采購、驗(yàn)收、貯藏、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報(bào)損、銷毀、丟失、被盜和值班巡查、報(bào)告制度，建立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾磙k法。

4、把好麻醉、一類精神藥品關(guān)，在手續(xù)不全、無處方權(quán)人員開具處方或處方超過規(guī)定劑量，以及未使用專用處方等情況下，拒絕發(fā)藥。

5、定期進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的科室培訓(xùn)和檢查考核科室麻醉、一類精神藥品管理情況。

（六）管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理規(guī)定》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》。

2、開具麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處方，處方使用“紅底黑字”，右上角分別標(biāo)注“麻”、“精一”字樣。

3、嚴(yán)格執(zhí)行“五專”，即專柜雙鎖、專人負(fù)責(zé)、專用帳冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記，麻醉、一類精神藥品處方按年月日逐日編制順序號(hào)，裝訂成冊(cè)保存3年。

4、對(duì)因鎮(zhèn)痛需長(zhǎng)期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的癌痛、慢性中、重度非癌痛患者首診應(yīng)親自診查患者，建立專用病歷，簽署《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》；其他病人不需要專用病歷。專用病歷配藥后交門診藥房保管，下次就診時(shí)領(lǐng)取。專用病歷中應(yīng)留存下列資料復(fù)印件：

（1）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明：

（2）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（3）為患者代辦人員身份證明文件。

（注意應(yīng)要求病人最少每3個(gè)月復(fù)診或隨診一次，資料保存于網(wǎng)上）開具處方注射劑每張不得超過3日常用量；控、緩釋制劑每張不得超過15日常用量；其他劑型每張不得超過7日常用量。

5、除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的門(急)診癌痛、慢性中、重度非癌痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于院內(nèi)使用。特別說明：鹽酸哌替啶僅限于院內(nèi)使用，二氫埃托啡僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用，均為一次常用量。

6、麻醉藥品、第 一類精神藥品注射劑處方為一次常用量；控釋制劑處方不得超過7日常用量；其他劑型處方不得超過3日常用量(二類精神藥品處方不得超過7日用量，特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng))。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)處方不得超過15日常用量。醫(yī)生不得為自己開具麻醉、精神藥品。

7、住院患者的麻醉、一類精神藥品處方應(yīng)逐日開具，每張?zhí)幏綖橐蝗粘Ｓ昧俊?/p>

8、患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號(hào)的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。

9、患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí)，應(yīng)該要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫(yī)院，由醫(yī)院按規(guī)定銷毀處理。

10、各病區(qū)使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時(shí)應(yīng)回收空安瓿和殘余藥品，核對(duì)批號(hào)和數(shù)量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)辦理退庫手續(xù)。

11、麻醉、精神藥品專用管理表： 麻醉藥品、第一類精神藥品處方登記專冊(cè)

麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗(yàn)收記錄專簿及進(jìn)出庫專用帳冊(cè) 麻醉藥品、第一類精神藥品逐日消耗專用帳冊(cè)

麻醉藥品、第一類精神藥品臨床使用、空安瓿回收、殘余液銷毀登記記錄 麻醉藥品、第一類精神藥品退庫記錄表

麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿及廢貼回收、銷毀記錄表 麻醉藥品、精神藥品銷毀記錄表

患者剩余麻醉藥品、第一類精神藥品回收憑證 臨床使用麻醉藥品、第一類精神藥品交接班記錄本 麻醉藥品、第一類精神藥品處方醫(yī)師簽名(簽章)式樣備案表

（七）管理工作程序

1、采購在向市衛(wèi)生局申請(qǐng)辦理《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印簽卡》后，保管員根據(jù)臨床用藥需要確定采購量，采購將制定好的采購計(jì)劃交藥劑科主任審批后，到指定的藥品經(jīng)營機(jī)構(gòu)定量采購麻醉藥品、第一類精神藥品(第二類精神藥品采購?fù)胀ㄋ幤?。

2、驗(yàn)收保管員和復(fù)核人員立即對(duì)購回的麻醉、精神藥品進(jìn)行核對(duì)、驗(yàn)收。確認(rèn)準(zhǔn)確無誤后，雙方簽字入庫。

3、儲(chǔ)存將驗(yàn)收合格的麻醉、精神藥品儲(chǔ)于專柜中，由專人保管，專柜雙鎖。

4、保管執(zhí)行“五專”，即專柜雙鎖、專人負(fù)責(zé)、專用帳冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記。

5、發(fā)放根據(jù)領(lǐng)藥單發(fā)藥，與領(lǐng)藥人、復(fù)核人核對(duì)無誤簽字后，方可將藥發(fā)出

6、調(diào)配門診藥房應(yīng)設(shè)標(biāo)識(shí)明顯的“麻醉、精神藥品發(fā)藥專用窗”，專人調(diào)劑發(fā)放。發(fā)放麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí)必須回收上次發(fā)出的藥品空安瓿或廢貼，并進(jìn)行相應(yīng)的登記記錄。不得退換麻醉、精神藥品。做好交接班記錄。

7、使用按照《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》，根據(jù)病人不同病癥，依據(jù)WHO三階梯止痛療法正確合理使用麻醉、精神藥品。

8、報(bào)損對(duì)麻醉、精神藥品要定期檢查，如發(fā)現(xiàn)破損變質(zhì)，及時(shí)清點(diǎn)登記上報(bào)醫(yī)院麻醉、精神藥品管理小組，不得自行處理。醫(yī)院麻醉、精神藥品管理小組簽署處理意見，并存檔備查。

9、銷毀對(duì)回收的空安瓿雙人監(jiān)督銷毀，記錄并雙簽字：無償退回的藥品、過期失效、破損的藥品定期造冊(cè)，報(bào)市衛(wèi)生局，由其派人監(jiān)督藥劑科、人保科人員銷毀，記錄并雙簽字。

10、丟失、被盜發(fā)現(xiàn)丟失、被盜，應(yīng)保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院麻醉、精神藥品管理小組、院領(lǐng)導(dǎo)，市衛(wèi)生局、藥品監(jiān)督管理局和公安機(jī)關(guān)處理。

11、安全巡查人?？茟?yīng)做好麻醉、精神藥品保管的安全措施，包括安裝報(bào)警裝置、定期巡查。

（八）專用病歷管理

1、對(duì)因鎮(zhèn)痛需長(zhǎng)期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的病人，應(yīng)建立麻醉藥品、第一類精神藥品專用門診病歷，留存患者或代辦人身份證明復(fù)印件、二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明，并簽署《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》；其余病人不需要建立專用病歷。

2、空白專用病歷由醫(yī)務(wù)科保管，需要使用時(shí)由醫(yī)生申請(qǐng)領(lǐng)??；專用病歷在配藥后交門診藥房保管，下次就診時(shí)領(lǐng)取。專用病歷不得用于其他疾病的診療和藥品的配用。

3、每月30日前由醫(yī)務(wù)科將新建專用門診病歷患者的姓名、性別、年齡、住址、身份證明編號(hào)、疾病診斷等基本情況上報(bào)市衛(wèi)生局登記。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的癌痛、慢性中、重非癌痛患者每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次，若發(fā)現(xiàn)患者不再需要使用(病人死亡或者3個(gè)月以上未復(fù)診或隨診)，應(yīng)及時(shí)注銷其專用病歷，并在網(wǎng)上注銷。

藥劑科藥品采購管理制度

1、藥庫采購人員必須具備良好的職業(yè)道德，具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感，作風(fēng)正派，業(yè)務(wù)精通。

2、醫(yī)院藥品由藥劑科統(tǒng)一采購管理，其他科室和個(gè)人不得自購、自制、自銷。

3、采購藥品品種應(yīng)以本單位通用名為依據(jù)，堅(jiān)持“按需進(jìn)貨、擇優(yōu)采購、質(zhì)量第一”原則，凡醫(yī)院第～次使用的藥品均作為“新藥”，必須經(jīng)院藥事委員會(huì)討論批準(zhǔn)后方能進(jìn)貨(搶救用藥、會(huì)診用藥、特殊情況除外)，首次少量試用，視試用情況逐步增減進(jìn)貨量和庫存量。院內(nèi)藥品備用品種應(yīng)達(dá)《基本藥物目錄》品種的95％以上。

4、采購人員應(yīng)根據(jù)本單位的業(yè)務(wù)性質(zhì)和工作范圍、庫存儲(chǔ)備情況、保管員提出的計(jì)劃、特殊?？朴盟?、不同季節(jié)發(fā)病率、用藥習(xí)慣及市場(chǎng)價(jià)格變化等因素綜合分析，以確定采購計(jì)劃，交科主任審批后執(zhí)行。招標(biāo)藥品需從指定的中標(biāo)單位購入，與各業(yè)務(wù)單位簽定合同必須注明質(zhì)量保證條款，協(xié)議經(jīng)科主任批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。

5、嚴(yán)格遵守《藥品管理法》，禁止采購“三無”藥品(無批準(zhǔn)文號(hào)、無注冊(cè)商標(biāo)、無生產(chǎn)廠家)。

6、采購藥品以主渠道(指當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥公司)為主要供貨單位，遵循以近采購的原則。所有供貨單位必須提供“二證”(工商營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證)復(fù)印件并加蓋紅章。進(jìn)口藥品必須提供《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告單》和《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》復(fù)印件并由供貨單位蓋章以示負(fù)責(zé)。以上資料必須保存至超過藥品有效期1年，不得少于3年。

7、購進(jìn)藥品應(yīng)附有合法票據(jù)。索取印有供貨單位名稱并蓋有供貨單位原印章的“發(fā)票”和“隨貨通行聯(lián)”?！半S貨通行聯(lián)”中應(yīng)有發(fā)貨日期、藥品通用名稱、規(guī)格、批號(hào)、有效期、數(shù)量、價(jià)格，生產(chǎn)廠商等內(nèi)容?！鞍l(fā)梟”和“隨貨通行聯(lián)”必須保存至超過藥品有效期1年，不得少于3年。

8、保證藥品質(zhì)量，堅(jiān)持“質(zhì)量第一”的原則，加強(qiáng)入庫制度，應(yīng)根據(jù)實(shí)際需求，有計(jì)劃進(jìn)藥，避免盲目進(jìn)貨造成藥品積壓。同類品種應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品，嚴(yán)防偽劣藥品流入醫(yī)院。

9、國家規(guī)定的特殊管理藥品的采購如麻醉藥、精神類藥、危險(xiǎn)品等，必須嚴(yán)格按有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

10、藥庫采購人員應(yīng)注意到藥物發(fā)展信息，市場(chǎng)供需動(dòng)態(tài)和價(jià)格變化規(guī)律，及時(shí)綜合分析，供院領(lǐng)導(dǎo)和科主任參考，以取得理解和支持，把藥品供應(yīng)工作做好。

藥劑科藥品退藥管理制度

1、藥品一經(jīng)發(fā)出，無正當(dāng)理由不得退藥。

2、口服液體制劑和外用制劑原則上不予追換。

3、藥品發(fā)出后如發(fā)現(xiàn)確有質(zhì)量問題或不良反應(yīng)以及其他客觀存在的問題應(yīng)允許退藥。

4、對(duì)特殊原因返回的藥品，要認(rèn)真鑒別是否可收回繼續(xù)使用，對(duì)有疑慮或已啟封的藥品，必須報(bào)損，以確保臨床用藥安全。

5、退藥時(shí)醫(yī)生需在發(fā)票上寫明退藥理由、藥品名稱及數(shù)量，并簽名后方可辦理退藥。

6、門診及急診病人允許退回藥費(fèi)的藥品僅限未變質(zhì)的注射劑或未開封的整包裝藥品。以下情況可辦理退藥：

（1）患者死亡或?qū)υ撍幤钒l(fā)生過敏或其他不良反應(yīng)；（2）因疾病發(fā)展需要調(diào)整治療方案；（3）治療上不適合使用該藥品的患者。

7、門診病人退藥，應(yīng)先持藥品及收據(jù)聯(lián)到門診西藥房打印退藥單，經(jīng)門診辦公室負(fù)責(zé)人簽字后，再到門診收費(fèi)處辦理退款。

8、住院病人返藥一般僅限于注射劑，統(tǒng)一由病區(qū)護(hù)士在院內(nèi)網(wǎng)上輸入“退藥模塊”。再由病區(qū)藥房藥師核對(duì)并收回藥品后，經(jīng)確認(rèn)由住院處自動(dòng)扣除，但對(duì)拆零口服藥不予退換。

9、凡合乎退藥規(guī)定者，一經(jīng)返回，各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)仔細(xì)做好驗(yàn)收、入庫登賬等手續(xù)。不符合質(zhì)量要求的藥品一律作報(bào)損處理。

新藥評(píng)審引進(jìn)制度

一、新藥申請(qǐng)引進(jìn)原則

（一）新藥是指本院臨床未使用過的藥品。

（二）新藥應(yīng)以國家基本用藥目錄為依據(jù)，并且是在藥品招標(biāo)目錄中中標(biāo)的品種，以納入省、市醫(yī)保報(bào)銷目錄中的西藥、中成藥優(yōu)先考慮。

（三）申請(qǐng)引進(jìn)同一通用名稱的藥品品種，注射劑和口服劑型，處方組成類同的復(fù)方制劑，各不得超過兩種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。

（四）已使用過的藥品改變給藥途徑、劑型，在臨床使用過程中因違規(guī)或各種不良事件停止使用半年以上的藥品均按新藥申請(qǐng)引進(jìn)管理。

（五）正使用的藥品同一廠家相同通用名更換規(guī)格、包裝除外。

（六）申請(qǐng)新藥若與藥品招標(biāo)辦有關(guān)規(guī)定相抵觸，則執(zhí)行藥品招標(biāo)辦的規(guī)定。

二、新藥申請(qǐng)引進(jìn)程序

（一）臨床醫(yī)生按規(guī)定格式填寫新藥申請(qǐng)單，報(bào)科主任初審，由科主任召集科內(nèi)人員進(jìn)行討論，寫明申請(qǐng)理由，科主任簽字后上交藥劑科主任審核。

（三）藥劑科主任審核申請(qǐng)單后，收集新藥有關(guān)資料上交藥事管理委員會(huì)討論。

（四）專科用藥須由相關(guān)科室申請(qǐng)。

三、新藥評(píng)審程序

（一）藥事管理委員會(huì)在對(duì)新藥充分認(rèn)證后，采用無記名投票方式對(duì)新藥引進(jìn)與否進(jìn)行表決。

（二）同意引進(jìn)的票數(shù)大于或等于參加人員2/3的藥品則正式引進(jìn)醫(yī)院。

四、藥事管理委員會(huì)的權(quán)利范圍

（一）在討論和審核新藥申請(qǐng)之后有權(quán)否決新藥的使用申請(qǐng)。

（二）準(zhǔn)許藥品在全院范圍內(nèi)使用。

（三）準(zhǔn)許藥品使用但限制其使用科室和用藥指征。

（四）準(zhǔn)許藥品在醫(yī)院內(nèi)試用。

1、試用期為六個(gè)月

2、相關(guān)科室在試用期滿后，須填寫I臨床試用藥品情況反饋表交藥事管理委員會(huì)。

3、若未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)遞交臨床試用藥品反饋表，則視為同意否決該藥品的繼續(xù)使用，停用此藥。

（五）準(zhǔn)許藥品在臨床治療需要時(shí)臨時(shí)采購使用。

1、急診、會(huì)診所需的特殊藥品。

2、臨時(shí)用藥申請(qǐng)僅限于主診醫(yī)生提出專為某一些疾病或某一病人治療需要使用的藥品。

3、臨時(shí)用藥為一次性申請(qǐng)，臨床醫(yī)生寫明申請(qǐng)理由，由科主任審核簽字，上交藥劑科報(bào)主管院長(zhǎng)審批后由藥庫采購。

4、臨時(shí)購藥數(shù)量原則上僅限于一個(gè)療程，（六）備案采購

1、需備的搶救藥品。

2、正使用的廠家更換相同通用名稱藥品的包裝、規(guī)格。

3、使用的藥品只有一個(gè)規(guī)格，因缺貨需替代的同類藥品。

4、五元以下的常用藥品和少數(shù)老藥的替代藥品。

五、新藥的使用和臨床篩查程序

（一）對(duì)經(jīng)藥事管理委員會(huì)同意批準(zhǔn)購入的新藥，由藥庫按有關(guān)規(guī)定購入。

（二）由藥劑科編寫新藥介紹資料，及時(shí)發(fā)放給臨床醫(yī)生。

（三）新藥在使用期如出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止使用，并由當(dāng)事醫(yī)生填寫藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告，交于藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組，同時(shí)報(bào)藥事管理委員會(huì)，藥事管理委員調(diào)查決定是否繼續(xù)使用。

（四）新藥進(jìn)入臨床連續(xù)三個(gè)月不使用，由藥劑科提請(qǐng)藥事管理委員會(huì)是否停用。

（五）新藥在使用過程中如發(fā)現(xiàn)有違反醫(yī)院有關(guān)行風(fēng)規(guī)定的行為，由行風(fēng)辦向藥事管理委員會(huì)主任委員報(bào)告，由藥事管理委員會(huì)通知停止使用該藥品，并停止該公司在本院一年的新藥申請(qǐng)報(bào)告。

（六）被否決的新藥申請(qǐng)須隔6個(gè)月后方可再次申請(qǐng)。

六、新藥討論的原則和藥品淘汰的范圍。

（一）優(yōu)先考慮：

1、醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中的“甲類”藥品。

2、原研產(chǎn)品和國家一類新藥。

3、質(zhì)量?jī)?yōu)異的品牌產(chǎn)品。

4、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的同類品種。

（二）藥品淘汰的范圍：

1、臨床科室在《新藥申請(qǐng)表》中所提出的淘汰藥品。

2、在臨床治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品。

3、臨床使用量少，長(zhǎng)期不使用的藥品。

4、有性價(jià)比更好的同類品種可替代的藥品。

5、在臨床使用中嚴(yán)重違反醫(yī)院行風(fēng)管理規(guī)定所涉及的藥品。

七、藥事管理委員會(huì)主任委員將藥事管理委員會(huì)討論結(jié)果整理歸檔。

藥劑科工作制度

一、組織制訂本院藥品年度預(yù)算，根據(jù)本院用藥目錄，組織實(shí)施藥品的采購、供應(yīng)及登記統(tǒng)計(jì)工作。

二、加強(qiáng)藥品管理，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、毒藥：精神藥品的管理規(guī)定，收發(fā)有據(jù)，定期清點(diǎn)，帳物相符。

三、根據(jù)衛(wèi)生部藥事管理?xiàng)l例，嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)劑、制劑操作規(guī)程，制劑品種必須報(bào)批，報(bào)批后配制的原料與溶媒應(yīng)符合《藥典》及有關(guān)規(guī)定，成品經(jīng)質(zhì)量檢查合格，方可用于臨床。

四、調(diào)配煎煮、加工、炮制中草藥時(shí)，要按照《藥典》、《省加工炮制規(guī)范》、進(jìn)行保質(zhì)保量，安全有效。

五、門診西藥房設(shè)晝夜值班窗(急診藥房)，負(fù)責(zé)全院應(yīng)急處方調(diào)配和安全工作。

六、經(jīng)常深入科室，及時(shí)了解掌握藥品使用管理情況，主動(dòng)介紹新藥，積極滿足臨床需要。

七、結(jié)合臨床開展藥學(xué)研究，加強(qiáng)業(yè)務(wù)訓(xùn)練，有計(jì)劃進(jìn)行人才培養(yǎng)工作，不斷提高藥劑人員專業(yè)水平。

廉職行藥條例

為了切實(shí)加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)和職業(yè)道德教育工作，提高醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德素質(zhì)，抓好廉職行藥工作，根據(jù)《藥品管理法》和《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，制定本條例。

一、積極開展廉職行藥的教育，認(rèn)真履行《醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德規(guī)范》，貫徹《藥品管理法》，發(fā)揚(yáng)白求恩精神，牢記救死抉傷和全心全意為人民服務(wù)的宗旨，堅(jiān)持廉潔行藥，文明服務(wù)，不以藥謀私。

二、教育和引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員努力鉆研醫(yī)療業(yè)務(wù)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量水平，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，減少醫(yī)療糾紛。

三、積極參加省級(jí)醫(yī)院藥品聯(lián)合招標(biāo)采購，規(guī)范藥品采購行為，與藥品經(jīng)銷商的不正當(dāng)刺益關(guān)系。

四、新藥采購按照醫(yī)院新藥采購程序規(guī)定執(zhí)行。

五、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員以任何名義收受藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)或者其代理人給予的財(cái)物或其他利益。對(duì)于違反規(guī)定，收受藥品回扣或科室截留私分，而在醫(yī)療活動(dòng)中特意使用該企業(yè)的藥品，造成不合理甩藥，損害患者利益的，按照《藥品管理法》第九十一條的規(guī)定予以處分、沒收違法所得、吊銷醫(yī)師的執(zhí)業(yè)證書，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

藥品經(jīng)濟(jì)管理制度

一、凡購進(jìn)的藥品須質(zhì)量驗(yàn)收符合要求，并填寫入庫驗(yàn)收單，發(fā)出的出庫請(qǐng)領(lǐng)單經(jīng)有關(guān)人員簽字送交財(cái)務(wù)科進(jìn)行經(jīng)濟(jì)核算，庫房必須建立收、支、存帳目。

二、庫存藥品定期盤點(diǎn)、核查，保持帳物相符。

三、藥品收費(fèi)做到藥價(jià)公開，數(shù)量正確，質(zhì)量保證。

四、藥庫進(jìn)行藥品調(diào)價(jià)要按有關(guān)文件執(zhí)行，專人負(fù)責(zé)，認(rèn)真核對(duì)，并專人復(fù)核，并將調(diào)價(jià)增益、虧損及時(shí)上報(bào)。

五、藥庫保持一個(gè)月左右?guī)齑嬷苻D(zhuǎn)量，藥房保持十天存量，做到既保證供應(yīng)，又加強(qiáng)資金周轉(zhuǎn)。

六、藥庫藥品一律憑領(lǐng)單、調(diào)撥單、借據(jù)發(fā)藥，藥房憑處方發(fā)藥，藥品不得隨意外借或無證發(fā)藥。

七、贈(zèng)送藥品經(jīng)驗(yàn)收符合標(biāo)準(zhǔn)，按實(shí)數(shù)入庫，價(jià)格按有關(guān)文件執(zhí)行，收入納入財(cái)務(wù)帳內(nèi)。

八、凡過期失效、破損、霉變的藥品均需填寫藥品報(bào)損單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)后辦理報(bào)廢手續(xù)，對(duì)因責(zé)任心不強(qiáng)而造成藥品過期失效、損壞霉變，情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)追究責(zé)任并報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)處理。

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告工作制度

為加強(qiáng)上市藥品的安全監(jiān)督，保障公眾用藥安全，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》和《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》，制藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

一、藥品不良反應(yīng)(ADR)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)，包括副作用、毒性作用、后遺效應(yīng)、過敏反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異性遺傳素質(zhì)等。

二、藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)是指藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評(píng)價(jià)和控制的過程。

三、凡在我院門、急診和住院期間的病人用于治療、預(yù)防、診斷等藥品，在使用安全劑量中所發(fā)生的有害或嚴(yán)重不適的反應(yīng)，均屬ADR登記和報(bào)告的范圍，例如：①所有危及生命、致殘直至喪失勞動(dòng)能力或死亡的不良反應(yīng)。②新藥投產(chǎn)后發(fā)生的各種不良反應(yīng)。③疑為藥品所致的突變、癌變、畸影。④各種類型的過敏反應(yīng)。⑤非麻醉藥品產(chǎn)生的藥物依賴性。⑥疑為藥品間相互作用導(dǎo)致的不良反應(yīng)，⑦其他一切意外的不良反應(yīng)。

四、醫(yī)院設(shè)立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組，負(fù)責(zé)我院藥品的不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作，發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的不良反應(yīng)應(yīng)詳細(xì)記錄、調(diào)查、分析、評(píng)價(jià)、處理，并填寫《藥品不良反應(yīng)，事件報(bào)告表》，每季度集中向浙江省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告，其中新的或嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)應(yīng)于發(fā)現(xiàn)之旦起15內(nèi)報(bào)告，死亡病例須及時(shí)報(bào)告。各臨床科室的科主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室ADR的監(jiān)測(cè)和與藥劑科ADR監(jiān)測(cè)人員的聯(lián)系。

五、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組負(fù)責(zé)組織對(duì)全院醫(yī)、藥、護(hù)人員進(jìn)行ADR知識(shí)培訓(xùn)。

六、藥劑科臨床藥學(xué)室不定期編印藥品不良反應(yīng)信息簡(jiǎn)報(bào)，將某些藥物在使用中可能出現(xiàn)重大的ADR的信息及時(shí)提供給臨床醫(yī)生，以引起醫(yī)生的注意并做好防范措施。

七、藥品不良反應(yīng)監(jiān)察小組受藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組的日常工作由藥劑科臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)。

注：新的藥品不良反應(yīng)：是指藥品說明書中未載明的不良反應(yīng)。

藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)：是指因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；對(duì)生命有危險(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；對(duì)器官功能產(chǎn)生永久損傷；導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)。

麻醉、精神藥品的安全管理制度

一、門診、急診、住院等藥房設(shè)麻醉、精神藥品周轉(zhuǎn)庫（柜）的，均應(yīng)配備保險(xiǎn)柜。門診、急診、院等藥房調(diào)配窗口、各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉、精神藥品均應(yīng)配備必要的防盜設(shè)施。

二、必須備麻醉藥品的病區(qū)，應(yīng)專人加鎖，每日按處方、空安瓿到病區(qū)藥房補(bǔ)充備用量，病區(qū)藥量定期對(duì)各有關(guān)病區(qū)、手術(shù)室進(jìn)行檢查。

三、麻醉、精神藥品儲(chǔ)存各環(huán)節(jié)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班應(yīng)有記錄。

四、對(duì)麻醉、精神藥品的購入、儲(chǔ)存、發(fā)放、調(diào)配、使用實(shí)行批號(hào)管理和追蹤。必要時(shí)應(yīng)能及時(shí)尋找或追回。

五、使用的麻醉藥品空白專用處方應(yīng)統(tǒng)一編號(hào)，計(jì)數(shù)管理，建立完善的保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度。

六、患者使用麻醉、精神藥品注射或貼劑的，再次調(diào)配時(shí)須將原批號(hào)的空安瓿或用過的貼劑收回，并記錄收回的空安瓿或廢貼數(shù)量。

七、各病區(qū)、門急診、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉、精神藥品注射劑時(shí)需及時(shí)登記，殘留麻醉藥品要及時(shí)處理并記錄。保管好空安瓿，憑處方、空安瓿到藥房補(bǔ)足備用量。剩余的麻醉、精神藥品即時(shí)辦理退庫手續(xù)。

八、收回的麻醉、精神藥品注射劑空安瓿、廢貼應(yīng)由專人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)、監(jiān)督銷毀。并作記錄。門診藥房不得為患者辦理麻醉、精神藥品退藥?；冀處煵辉偈褂寐樽?、精神藥品時(shí)，應(yīng)將剩余麻醉、精神藥品無償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu)或辦卡機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或辦卡機(jī)構(gòu)按規(guī)定銷毀。

九、醫(yī)院藥劑科應(yīng)根據(jù)國務(wù)院對(duì)麻醉藥品管理的有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行和監(jiān)督本院麻醉藥品的管理和使用，禁止非法使用、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)讓或借用麻醉藥品，對(duì)違反規(guī)定濫用麻醉藥品者，藥劑科有權(quán)拒絕發(fā)藥，并及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告。

十、建立麻醉藥品質(zhì)量問題、不良反應(yīng)、失竊報(bào)告登記制度。

十一、發(fā)現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告所在地分安部門、藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生主管部門：（1）麻醉、精神藥品在運(yùn)輸、儲(chǔ)存、保管過程中發(fā)生丟失或被盜、被搶的；（2）發(fā)現(xiàn)編取或冒領(lǐng)麻醉、精神藥品的。

麻醉藥品失竊報(bào)告制度

一、根據(jù)法律法規(guī)嚴(yán)格管理，做到制度落實(shí)。

二、麻醉、精神藥品管理人員，必須熟悉法律法規(guī)。

三、各部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)麻醉藥品的管理。嚴(yán)格落實(shí)“五?！币?guī)定、不得轉(zhuǎn)借。

四、麻醉藥品須放置在具有安全、防盜功能櫥柜內(nèi)，專人加鎖、逐日消耗，做到帳物相符，如有誤差應(yīng)及時(shí)查實(shí)，遇失竊應(yīng)保留現(xiàn)場(chǎng)迅速匯報(bào)院部及上經(jīng)管理部門與公安部門。

五、凡因管理失職造成麻醉藥品、一類精神藥品失竊者，追究當(dāng)事人的責(zé)任。

麻醉藥品、一類精神藥品不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度

一、麻醉藥品與一類精神藥品在發(fā)放與使用過程中必須按照國家有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)格管理。

二、凡住院病人使用麻醉藥品與一類精神藥品時(shí)必須嚴(yán)格做到“四查十對(duì)”，確保病人的藥品、劑量，用藥途徑準(zhǔn)確無誤，再行投藥。

三、用藥前應(yīng)對(duì)病員的用藥史詳細(xì)詢問，有無使用麻醉藥或一類精神藥品史、成癮史、戒斷史，以決定用藥選擇方案。

四、投藥后應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密觀察，了解治療效果及反應(yīng)情況，并隨時(shí)記錄在案。

五、當(dāng)病員發(fā)生除治療目的外的不良反應(yīng)時(shí)，除采取積極治療措施外，不論是否已有報(bào)導(dǎo)均應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)上報(bào)不良反應(yīng)監(jiān)察小組，并填寫不良以應(yīng)報(bào)告表，經(jīng)小組分析核實(shí)后，確為麻醉藥品引起的可疑不良反應(yīng)，上報(bào)省不良批應(yīng)監(jiān)察中心。

六對(duì)市場(chǎng)推廣的麻醉藥品新品種，及各專業(yè)治療推廣的新療法，要慎重對(duì)待，嚴(yán)格控制，必須經(jīng)藥事委員會(huì)討論、院長(zhǎng)批準(zhǔn)主可試用，并及時(shí)觀察總結(jié)，以確保用藥的安全有效。

西藥庫管理制度

一、藥品的采購、驗(yàn)收制度

藥品采購實(shí)行“計(jì)劃采購、擇優(yōu)定點(diǎn)、院長(zhǎng)審批、庫房把關(guān)、財(cái)務(wù)結(jié)算、拒絕回扣”的管理辦法，由藥劑科統(tǒng)一管理。除同位素、核醫(yī)學(xué)制備放射性診斷藥品外，均由藥劑科統(tǒng)一采購和配制，其他科室和任何人不得以任何名義采購、供應(yīng)、配制藥品。臨床驗(yàn)證的藥品必需經(jīng)省衛(wèi)生廳等有關(guān)部門批準(zhǔn)，“藥準(zhǔn)字”藥品原則上不再做l}缶床驗(yàn)證。

l、制定藥品采購計(jì)劃應(yīng)以《國家基本藥品目錄》及本院“基本藥品目錄”和使用情況及庫存量，由庫房保管人員提出藥品采購計(jì)劃，經(jīng)科主任審核、分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后交采購員執(zhí)行。新藥采購必需經(jīng)藥事管理委員會(huì)審批，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)管理制度。采購人員不得擅自增加品種和任意更換產(chǎn)地。

2、采購藥品必須遵守《藥品管理法》及其實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定，藥庫禁止采購“無批準(zhǔn)文號(hào)、無廠牌、無注冊(cè)商標(biāo)、無批號(hào)”的四無藥品，不得購銷與醫(yī)療無關(guān)的生活化妝品和營養(yǎng)滋補(bǔ)品等。

3、藥品采購?fù)緩綉?yīng)以國家各級(jí)醫(yī)藥供應(yīng)部門為進(jìn)貨主渠道，擇優(yōu)選購(質(zhì)量好、療效高、價(jià)格合理)，保證藥品質(zhì)量。嚴(yán)禁從未取得《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》或《藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證》的非法經(jīng)營單位采購藥品。對(duì)于已列入省級(jí)醫(yī)院招標(biāo)目錄的藥品，嚴(yán)格按照中標(biāo)結(jié)果采購，而未中標(biāo)及廢標(biāo)的品種，采購人員不得自行采購。

4、購進(jìn)的藥品應(yīng)符合下列基本條件：合法企業(yè)所生產(chǎn)或經(jīng)營的藥品；具有法定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；除國家未規(guī)定的以外，應(yīng)有法定的批準(zhǔn)文號(hào)和生產(chǎn)批號(hào)。進(jìn)口藥品應(yīng)有符合規(guī)定的、加蓋了供貨單位質(zhì)量檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)原印章的《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》和《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》復(fù)印件；包裝和標(biāo)示符合有關(guān)規(guī)定和儲(chǔ)運(yùn)要求；中藥材應(yīng)標(biāo)明產(chǎn)地。

5、采購特殊管理藥品及危險(xiǎn)品必須按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，有效期藥品宜分次少量采購。

6、藥品驗(yàn)收依據(jù)中國藥典(最新版)、部頒標(biāo)準(zhǔn)和地方標(biāo)準(zhǔn)以及其他有關(guān)規(guī)定，保證藥品入庫數(shù)量準(zhǔn)確、質(zhì)量完好。防止不合格藥品和不符合包裝藥品流入我院。

7、驗(yàn)收按照采購單、隨貨同行等入庫憑證，核對(duì)藥品的品名、規(guī)格、數(shù)量等。核對(duì)注冊(cè)商標(biāo)、批號(hào)、效期、出廠檢驗(yàn)合格證、蓋有供應(yīng)單位紅章的藥品進(jìn)口注冊(cè)證和口岸藥檢報(bào)告等，同時(shí)應(yīng)按照藥品不同的性質(zhì)和特點(diǎn)進(jìn)行檢查，并采取一定的方法檢查判別藥品的外觀性狀及外包裝是否符合要求。

8、驗(yàn)收要及時(shí)，一般藥品應(yīng)在貨到次日驗(yàn)收完畢。麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、危險(xiǎn)藥品必須當(dāng)日驗(yàn)收入庫。驗(yàn)收要全面，每一品種及該藥品每一批號(hào)均要驗(yàn)收，驗(yàn)收率要求100％。驗(yàn)收人員對(duì)入庫藥品檢查后，應(yīng)填寫入庫質(zhì)量驗(yàn)收記錄單。

9、本院自制制劑入庫，必須附藥檢合格通知書，方能驗(yàn)收入庫。

10、對(duì)藥品質(zhì)量不合格、原包裝破損的藥品及時(shí)退貨、調(diào)換并登記，對(duì)質(zhì)量可疑藥品及時(shí)送檢，做到不合格藥品絕不入庫。

二、藥品的保管和領(lǐng)用

l、藥品的保管是指藥品在倉庫儲(chǔ)存過程中所進(jìn)行的保養(yǎng)、管理、維護(hù)和收發(fā)工作，它對(duì)于藥品的安全儲(chǔ)存、及時(shí)收發(fā)、保證質(zhì)量、減少財(cái)產(chǎn)損耗具有重要作用。

2、庫存藥品應(yīng)按性質(zhì)、劑型、分類保管注意室內(nèi)溫度、通風(fēng)避光及藥品的有效期，需低溫保存的藥品，應(yīng)貯冰箱內(nèi)，防止霉變、蟲蛀、鼠咬等。

3、藥品以先進(jìn)先出、近期先出的原則，經(jīng)常定期檢查效期，凡過期失效、霉?fàn)€變質(zhì)等有質(zhì)量問題的藥品不能發(fā)出，藥品報(bào)損，應(yīng)打印報(bào)損清單，說明原因，經(jīng)辦人簽名，并經(jīng)科主任與分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。如有特殊情況。應(yīng)通過藥事管理委員會(huì)研究處理。

4、在庫藥品要定期盤點(diǎn)，并核對(duì)賬目，做到帳物相符。對(duì)長(zhǎng)期不用的藥品，向臨床介紹并報(bào)科主任，或通知采購聯(lián)系是否可向醫(yī)藥公司退貨，必要時(shí)提請(qǐng)藥事管理委員會(huì)研究處理。

5、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、危險(xiǎn)藥品、放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6、藥品庫的房屋要求建筑堅(jiān)實(shí)、室內(nèi)干燥通風(fēng)、門窗牢固，注意隨時(shí)加鎖。庫內(nèi)設(shè)有防火設(shè)備，并應(yīng)經(jīng)常檢查，確保安全，非藥庫管理人員不得擅自進(jìn)入藥庫。

中藥庫管理制度

1、藥品采購，實(shí)行“計(jì)劃采購、擇優(yōu)定點(diǎn)、院長(zhǎng)審批、庫房把關(guān)、財(cái)務(wù)結(jié)算、拒收回扣”的管理辦法，由藥劑科統(tǒng)一管理。

2、藥庫管理人員每周應(yīng)有計(jì)劃地制訂進(jìn)貨計(jì)劃，保證藥品供應(yīng)，不得無故缺貨或積壓。制訂藥品采購計(jì)劃應(yīng)以《國家基本藥品目錄》及本院基本用藥目錄為依據(jù)，并經(jīng)藥劑科主任簽字。

3、采購藥品必須遵守《藥品管理法》及其《實(shí)施細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定，禁止采購無藥品批準(zhǔn)文號(hào)、無批號(hào)、無注冊(cè)商標(biāo)、無廠牌的“四無藥品”及營養(yǎng)滋補(bǔ)品、療效食品等非治療性藥物，不得購銷與醫(yī)療無關(guān)的各種生活用品及化妝品。

4、藥品采購?fù)緩綉?yīng)以國家的各級(jí)醫(yī)藥供應(yīng)部門為進(jìn)貨主渠道、要擇優(yōu)(質(zhì)量好、療效高、價(jià)格合理)選購。確保藥品質(zhì)量。嚴(yán)禁從個(gè)人或未取得《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》的非法經(jīng)營單位采購藥品。采購進(jìn)口藥品還應(yīng)具有《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》或蓋有復(fù)印單位紅色印章的復(fù)印件。

5、臨床驗(yàn)證藥品進(jìn)入醫(yī)院試驗(yàn)，必須事先由醫(yī)院報(bào)經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審批同意。

6、藥品采購人員、保管人員必須廉潔自律、奉公守法，嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購、驗(yàn)收、保管制度，杜絕不正之風(fēng)。不得以任何形式索取和收受回扣。

二、驗(yàn)收入庫

1、中藥庫保管員負(fù)責(zé)藥品的驗(yàn)收入庫工作。

2、購回藥品應(yīng)及時(shí)驗(yàn)收入庫。購入調(diào)進(jìn)或退庫的藥品，采購員或經(jīng)手人根據(jù)原始憑證入庫，驗(yàn)收小組負(fù)責(zé)驗(yàn)收。驗(yàn)收時(shí)如發(fā)現(xiàn)藥品與原始憑證之?dāng)?shù)量、規(guī)格、質(zhì)量不符，應(yīng)根據(jù)情況查明更正或退換，凡變質(zhì)失效及偽劣藥品應(yīng)拒絕驗(yàn)收入庫。

3、貴重藥品、毒、劇、麻藥入庫時(shí)，必須有固定的保管人在場(chǎng)，共同驗(yàn)收入庫封存，并有專冊(cè)登記入帳。

4、本院自制藥品入庫，必須附有藥檢合格通知書，方能驗(yàn)收入庫。

三、藥品保管

1、庫存藥品要建帳立卡，按進(jìn)貨發(fā)票和領(lǐng)藥單據(jù)及時(shí)登帳。做到出入有據(jù)，帳物相符。

2、庫存藥品應(yīng)根據(jù)四季氣候變化，特別是雨季要勤查、勤曬、要設(shè)專人負(fù)責(zé)定期、定時(shí)檢查，季度并要注意藥庫的溫度、濕度、通風(fēng)、‘光線等，防止藥品蟲蛀、鼠咬、發(fā)霉、泛油、變色、風(fēng)化升華，要傲到用舊儲(chǔ)新。遠(yuǎn)期先用、以防存放時(shí)間過長(zhǎng)、降低療效，甚至變質(zhì)造成良費(fèi)。

3、庫存藥品應(yīng)按其性質(zhì)劃分倉位存放，排放整齊，經(jīng)常保持清潔衛(wèi)生，并標(biāo)明名稱，防止差錯(cuò)。

4、庫管人員要經(jīng)常與調(diào)劑、制剮、采購人員聯(lián)系，介紹庫存藥品情況，對(duì)計(jì)劃供應(yīng)的短缺藥應(yīng)“先危、急、重、住院，后一般門診”的原則。藥庫每季度清點(diǎn)一次，年終大清點(diǎn)一次，做好銷存統(tǒng)計(jì)工作，發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)報(bào)科主任處理。

5、劇毒中藥的保管，按《麻、毒、劇藥品的管理辦法》管理，貴重中藥固定專柜專人保管。

6、藥庫門窗應(yīng)注意關(guān)鎖、嚴(yán)禁吸煙，防止火災(zāi)。其他人員非公不得進(jìn)入藥庫。

四、藥品領(lǐng)發(fā)

1、領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)必須依據(jù)正式領(lǐng)藥單方能發(fā)出，領(lǐng)發(fā)時(shí)要按數(shù)量點(diǎn)發(fā)，庫管人員與領(lǐng)藥者核對(duì)無誤后共同簽字或蓋章，如有不符立即核對(duì)更正。

2、劇毒中藥，應(yīng)按《麻、毒、劇藥的管理辦法》領(lǐng)發(fā)，貴重中藥應(yīng)由專人領(lǐng)發(fā)，并嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)面點(diǎn)交制度，定期檢查質(zhì)量情況。

3、藥庫不得憑處方直接發(fā)放藥品(急救、特殊情況除外，但應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦手續(xù))。藥庫未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意，不得對(duì)外代收、代購、轉(zhuǎn)讓藥品，外借藥品須經(jīng)科主任簽字同意。

五、藥品質(zhì)量

I、中藥庫購進(jìn)的飲片，必須按照《中國藥典》或按照所在省、自治區(qū)、直轄市《浙江省中藥炮制規(guī)范》加工炮制規(guī)范》加工炮制后，才能發(fā)放到藥房配方或制劑，特殊炮制按醫(yī)生要求進(jìn)行處理。

2、中藥的加工炮制工作，應(yīng)在中藥師(士)的指導(dǎo)下、由熟練的具有一定中醫(yī)藥知識(shí)的人員擔(dān)任。

3、對(duì)加工炮制的原藥材，應(yīng)嚴(yán)格檢查質(zhì)量，除去非藥用部分及泥沙雜質(zhì)后，方可進(jìn)行加工，凡已雹壞變質(zhì)、混有雜質(zhì)、品名不清和不符合藥用質(zhì)量要求的藥材，一律不得發(fā)放使用。

4、炮制工作要加強(qiáng)計(jì)劃性，根據(jù)需要做到供應(yīng)及時(shí)。加工炮制藥品要有領(lǐng)交手續(xù)，炮制過程中的合理增減，應(yīng)填寫增減手續(xù)，由藥劑科主任批準(zhǔn)辦理增減。

5、浸泡藥材應(yīng)用新鮮清潔水，放在水泥池或缸內(nèi)，不得用金屬溶器。浸泡一種藥的水不得再浸泡其它藥、藥材的浸泡、加水量、浸泡時(shí)間應(yīng)掌握適度，注意季節(jié)性，經(jīng)常檢查，以防發(fā)霉變質(zhì)。

6炮制過程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握炮制質(zhì)量(火候、成色)，切片時(shí)應(yīng)注意規(guī)格，飲片晾曬不得放在土地上，可采用烘干，要注意清潔，自然干燥可設(shè)置晾曬臺(tái)。含揮發(fā)油和易變質(zhì)的藥材，宜用陰千法

或低溫干燥，要保持通風(fēng)，做到防蠅、防蟲、防鼠、防塵沙等。噴油液體，嚴(yán)禁口含噴灑。

7、炮制炭類藥、應(yīng)隔置24小時(shí)，再行檢查，確無復(fù)燃后方可入庫，存放在不能燃燒的容器內(nèi)。

8、炮制毒、劇藥品和有強(qiáng)烈刺激性藥品，應(yīng)有藥師專人負(fù)責(zé)，單獨(dú)存放。操作人員必須穿戴防護(hù)用具。加工毒、劇藥品的一切用具應(yīng)專用，用后徹底清洗干凈。從毒、劇藥中挑出的雜質(zhì)和浸泡過毒劇藥的水要妥善處理。

制劑室工作制度

一、負(fù)責(zé)本院制劑的配制工作。制劑范圍為市場(chǎng)不供應(yīng)或不能滿足供應(yīng)，以及醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的制劑。自制制劑只限本院自用，不得流入市場(chǎng)。制劑必須面向臨床，堅(jiān)持質(zhì)量第一，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，以確保病人用藥安全有效。

二、制劑室負(fù)責(zé)藥師應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程把好制劑質(zhì)量關(guān)，對(duì)制劑質(zhì)量負(fù)技術(shù)責(zé)任，并負(fù)責(zé)本專業(yè)實(shí)習(xí)生的帶教工作。

三、制劑室每年制定考核培訓(xùn)計(jì)劃，參加各種繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班和提高班，組織本室人員學(xué)習(xí)《藥品管理法》等有關(guān)技術(shù)業(yè)務(wù)知識(shí)，并有考核記錄。

四、所配制劑必須取得藥品監(jiān)督部門的批準(zhǔn)文號(hào)，配制制劑必須有處方、配制規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。上述文件必須按規(guī)定的程序進(jìn)行審批修訂，不得任意改變其處方及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目。制劑的標(biāo)簽、使用說明必須與藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的內(nèi)容、式樣、文字相一致，不得隨意更改。

五、配制內(nèi)服、外用等所用器具應(yīng)分置，不能混用。不同制劑(包括同一制劑的不同濃度規(guī)格的配制操作不得同時(shí)在同一配制操作間內(nèi)進(jìn)行。配制時(shí)還應(yīng)避免稱量、過篩、粉碎等可能造成粉塵分散引起的交叉污染。

六、配制制劑的原料應(yīng)符合法定藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，從合法生產(chǎn)單位購入，有批準(zhǔn)文號(hào)和生產(chǎn)批號(hào)，并在效期內(nèi)使用。輔料及包裝材料應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行檢驗(yàn)，符合標(biāo)準(zhǔn)后方可使用；內(nèi)服制劑的輔料應(yīng)符合藥用和食用的標(biāo)準(zhǔn)。制劑所用中藥材應(yīng)按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)購入，合理貯存和保管。沒有藥用標(biāo)準(zhǔn)的特殊原料應(yīng)進(jìn)行安全性等試驗(yàn)并得到省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后方可使用。各種物料要嚴(yán)格管理，合格物料、待驗(yàn)物料及不合格物料應(yīng)分別存放，并有易于識(shí)別的明顯標(biāo)志。不合格的物料，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)處理。制劑的標(biāo)簽、使用說明應(yīng)按品種、規(guī)格，專庫(柜)存放，專人保管，按實(shí)際需要量領(lǐng)用；標(biāo)簽出入庫、銷毀應(yīng)有記錄，不得流失。

七、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品藥應(yīng)按有關(guān)管理辦法執(zhí)行。對(duì)易燃、易爆藥品也應(yīng)按規(guī)定存放。

八、每批制劑均應(yīng)有能反映配制各個(gè)環(huán)節(jié)的完整記錄。操作人員應(yīng)及時(shí)填寫記錄，記錄要字跡清晰、內(nèi)容真實(shí)、數(shù)據(jù)完整，并由操作人、復(fù)核人及清場(chǎng)人簽字。記錄應(yīng)保持整潔，不得撕毀和任意涂改，需要涂改時(shí)，更改人應(yīng)在更改處簽字并使被更改部分可以辨認(rèn)。配制記錄應(yīng)完整歸檔并至少保存一年。

九、必須嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門注冊(cè)批準(zhǔn)的處方及工藝規(guī)程，并經(jīng)全項(xiàng)檢驗(yàn)合格后，方可使用。所配制劑應(yīng)填寫中間配檢送單待測(cè)定合格后，方可分裝，制劑全檢合格后并經(jīng)質(zhì)檢管理組織負(fù)責(zé)人簽字同意后才可發(fā)放使用。

十、不斷開展制劑研究工作，提高制劑質(zhì)量，保確制劑安全有效，同時(shí)努力開發(fā)制劑的新—鈷種與新劑型，以更好地為臨床醫(yī)療和科研服務(wù)。

十一、電冰箱、電烘箱內(nèi)一律不得存放私人物品，電爐、煤氣灶等工作用具，設(shè)施不得當(dāng)作私人用途。加強(qiáng)電器、蒸餾器等設(shè)備的保養(yǎng)和維修，下班前對(duì)水、電、氣、門、窗要進(jìn)行安全檢查。

十二、制劑室所用的衡器，應(yīng)按規(guī)定，定期檢驗(yàn)，確保計(jì)量準(zhǔn)確、司靠。

十三、制劑室必須保持清潔、整齊。制劑人員工作時(shí)必須衣帽整齊，戴口罩。入室應(yīng)按規(guī)定換鞋、工作服、帽等，保持室內(nèi)無蚊、蠅、蛛網(wǎng)、霉點(diǎn)、積塵，定期打掃室內(nèi)外衛(wèi)生。制劑人員應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，并每年1。2次體格檢查，如患有傳染性疾病或可能污染制劑的疾病時(shí)，不得從事直接的制劑工作，直至調(diào)離崗位。

制劑質(zhì)量管理規(guī)定

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑質(zhì)量管理組織(由主管院長(zhǎng)、藥劑科、制劑室、藥檢室等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成）和藥檢室負(fù)責(zé)制劑全過程的質(zhì)量管理和檢驗(yàn)，制劑成品發(fā)放前必須對(duì)配制記錄、質(zhì)控記錄等進(jìn)行審核未經(jīng)檢驗(yàn)合格和質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)不得發(fā)放使用。制劑經(jīng)檢驗(yàn)合格后，由質(zhì)量管理組織審查制劑配制全過程，決定是否發(fā)放使用。未經(jīng)檢驗(yàn)合格和質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)不得發(fā)放使用。

二、藥檢室是醫(yī)院藥劑科組成部分之一，直接受藥劑科領(lǐng)導(dǎo)。其任務(wù)是保證藥品質(zhì)量，防止可能發(fā)生的差錯(cuò)，是藥品質(zhì)量的監(jiān)督部門。

三、藥檢室應(yīng)按制劑規(guī)模、品種設(shè)定化學(xué)、儀器等檢測(cè)室和留樣觀察室等，并按相關(guān)規(guī)定和要求對(duì)檢驗(yàn)用設(shè)備、儀器、試劑、標(biāo)準(zhǔn)品、對(duì)照品、滴定液、檢定菌、培養(yǎng)基進(jìn)行管理，同時(shí)做好相關(guān)記錄，并制訂檢驗(yàn)人員職責(zé)。

四、藥檢室應(yīng)按法定標(biāo)準(zhǔn)或藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的方法對(duì)制劑(成品、半成品)、原料、輔料、水質(zhì)、包裝材料等進(jìn)行檢驗(yàn)，并有完整的檢驗(yàn)原始記錄、報(bào)告單。檢驗(yàn)記錄的書寫應(yīng)規(guī)范，字跡要清楚，如有更改應(yīng)有更改人簽字并有檢驗(yàn)人、復(fù)核人簽字，原始記錄應(yīng)保留一年。制劑成品檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)有檢驗(yàn)人、負(fù)責(zé)人簽字。

五、藥檢室必要時(shí)制訂制劑的中間品、成品檢驗(yàn)操作規(guī)程，建立取樣、留樣制度。

六、藥檢室應(yīng)能對(duì)制劑、原料、輔料、水質(zhì)等依法定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)應(yīng)按藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的方法檢驗(yàn)。

七、所配制劑按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)合格后，方可用于I臨床。制劑標(biāo)簽必須印制清楚，應(yīng)標(biāo)明品名、批準(zhǔn)文號(hào)、規(guī)格、含量、批號(hào)、適應(yīng)癥、用法用量、禁忌、注意事項(xiàng)、貯存要求、效期、內(nèi)服、外用、眼用等。不同用途的制劑標(biāo)志應(yīng)明顯。標(biāo)簽容納不下的應(yīng)附使用說明書。應(yīng)根據(jù)所配制品種的特點(diǎn)規(guī)定使用期限。

八、藥檢室負(fù)責(zé)制劑成品質(zhì)量穩(wěn)定性考察，對(duì)制劑使用過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題、不良反應(yīng)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定予以記錄、填表上報(bào)藥品監(jiān)督部門，保留病例和有關(guān)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單等原始記錄至少1年備查。同時(shí)對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析處理，并做好相關(guān)性記錄。

制劑室潔凈區(qū)工作制度

一、制劑室潔凈區(qū)需有明顯標(biāo)志，與普通工作區(qū)有區(qū)別。非工作人員一律不得入內(nèi)。工作人員進(jìn)入潔凈區(qū)必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌隔離、個(gè)人衛(wèi)生(不得化妝和佩帶飾物)、人身凈化程序(換鞋、更衣、洗滌、手消毒、空氣吹淋等)等。

二、潔凈室使用前應(yīng)有專人清掃，地面、墻壁、燈具、風(fēng)淋室等設(shè)備應(yīng)用合適的消毒液擦洗(75％乙醇、02％新潔而滅溶液、0.05％過氧乙酸溶液等)，臭氧發(fā)生器開啟0.5～1小時(shí)，打開風(fēng)機(jī)30分鐘以上才能操作使用。

三、潔凈室必須掛溫濕度計(jì)，溫度應(yīng)控制在18～26~C，相對(duì)濕度應(yīng)控制在45～65％?？諝鉂崈舳鹊燃?jí)不同相鄰房間的靜壓差應(yīng)大于5帕，潔凈室(區(qū))與室外大氣的靜壓差應(yīng)大于10帕，須時(shí)常觀察壓差表情況，低于標(biāo)準(zhǔn)要馬上檢修凈化設(shè)備，保證凈化質(zhì)量。

四、配制間清潔打掃和消毒后方可配制使用，配制前應(yīng)注意對(duì)本次配制無關(guān)的物品和藥品及雜物均要清除，清除后才可配制，配制中的廢棄物要及時(shí)清除。

五、生產(chǎn)后要進(jìn)行清場(chǎng)打掃，要進(jìn)行檢查，由崗位負(fù)責(zé)人對(duì)清潔區(qū)域進(jìn)行檢查、評(píng)估，并做好記錄。

六、潔凈區(qū)在工作期間不能停機(jī)，為了防l已工作時(shí)塵埃微粒增加和脫落，工作人員必須穿潔凈工潔凈區(qū)內(nèi)各工序間的工作人員無特殊需要不應(yīng)相互走動(dòng)。進(jìn)出潔凈室應(yīng)隨手關(guān)門，動(dòng)作幅度要操作時(shí)動(dòng)作幅度也要小。

七、初效過濾布、中效過濾器和潔凈區(qū)的回風(fēng)遭過濾布、需定期清洗和調(diào)換，保證進(jìn)風(fēng)和回風(fēng)通風(fēng)，達(dá)到凈化潔凈的要求。

八、潔凈工作服應(yīng)在每次使用完后進(jìn)行清洗，消毒、存放。

九、進(jìn)入潔凈室的材料、用具應(yīng)預(yù)先睨外包和清掃，并在消毒前由傳遞窗傳入。

十、使用完畢后要清掃場(chǎng)地，清潔容器，擦干積水，繼續(xù)開機(jī)30分鐘，由專人負(fù)責(zé)切斷水、電、氣閥，確保無誤方可離開。潔凈室必須定期檢測(cè)和記錄微生物數(shù)和塵粒數(shù)，保證符合規(guī)定要求。

藥品檢驗(yàn)室工作制度

一、藥檢工作是醫(yī)院藥劑科的重要工作之一，直接受藥劑科領(lǐng)導(dǎo)。負(fù)責(zé)本院藥品質(zhì)量監(jiān)督、檢驗(yàn)工作，掌握藥品質(zhì)量情況，定期做出質(zhì)量分析報(bào)告，對(duì)重大問題應(yīng)及時(shí)向科主任、院長(zhǎng)匯報(bào)，必要時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門反映。

二、藥檢室的任務(wù)是監(jiān)督保證藥品質(zhì)量，防止可能發(fā)生的差錯(cuò)。具體任務(wù)是檢驗(yàn)自制制劑、制劑用原料，檢查有關(guān)部門備用藥品的質(zhì)量、保管、使用情況，發(fā)現(xiàn)問題會(huì)同有

關(guān)部門及時(shí)處理。

三、藥檢負(fù)責(zé)人應(yīng)具備大專以上藥學(xué)學(xué)歷(或具有主管藥師以上技術(shù)職稱)，熟悉藥品管理法規(guī)，具有制劑和質(zhì)量管理能力并對(duì)制劑質(zhì)量負(fù)責(zé)。

四、藥檢應(yīng)嚴(yán)格按照《中國藥典》標(biāo)準(zhǔn)要求和經(jīng)審批的制劑標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)制劑進(jìn)行各項(xiàng)檢驗(yàn)和負(fù)責(zé)本院藥品的質(zhì)量監(jiān)督，檢驗(yàn)工作。

五、檢驗(yàn)要求及時(shí)記錄各項(xiàng)原始數(shù)據(jù)，認(rèn)真書寫報(bào)告單，做好留樣觀察和質(zhì)量穩(wěn)定性考察。使用過程中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，要跟蹤藥品質(zhì)量，不良反應(yīng)應(yīng)按規(guī)定記錄、上報(bào)藥品監(jiān)督管理部門，保留好病例等有關(guān)資料、保存一年備查。

六、藥品檢驗(yàn)嚴(yán)格遵守檢驗(yàn)操作規(guī)程。檢驗(yàn)過程的一切數(shù)據(jù)、現(xiàn)象及結(jié)果均按有關(guān)規(guī)定如實(shí)填寫實(shí)驗(yàn)記錄，一次兩份，不得任意涂改和偽造數(shù)據(jù)，如有修改，檢驗(yàn)者應(yīng)在修改處簽章或簽名。檢驗(yàn)完畢后應(yīng)將檢驗(yàn)記錄，樣品檢驗(yàn)報(bào)告交室負(fù)責(zé)人全面校對(duì)，檢驗(yàn)剩余樣品由檢驗(yàn)者簽封按樣品留樣制度妥為保管。

七、藥檢室應(yīng)不斷探討新技術(shù)的應(yīng)用，改進(jìn)藥檢方法，擴(kuò)大儀器分析范圍，把好藥品監(jiān)督關(guān)，增加受檢品種，每種制劑應(yīng)有質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

八、經(jīng)常性地對(duì)本院制劑進(jìn)行調(diào)查了解、技術(shù)復(fù)核、穩(wěn)定性考察和質(zhì)量跟蹤。經(jīng)常檢查試液，并做好器具和精密、貴重儀器的使用記錄、保養(yǎng)工作。

九、標(biāo)準(zhǔn)溶液均應(yīng)詳細(xì)記錄每次標(biāo)定日期，標(biāo)準(zhǔn)溶液專柜存放，十、藥劑科各部門與藥檢室建立質(zhì)量檢驗(yàn)聯(lián)系制度。制劑室配制制劑前發(fā)現(xiàn)

質(zhì)量問題時(shí)，應(yīng)填寫送檢單，寫明品名、規(guī)格、檢驗(yàn)?zāi)康牡韧ㄖ帣z室，以便進(jìn)行檢查及研究處理。

十一、注意安全操作，防火、防爆、防毒、防交叉污染。下班前應(yīng)對(duì)水、電、門汽等進(jìn)行安全檢查。

藥品價(jià)格管理制度

一、必須嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門制訂的藥品零售價(jià)，不得以任何形式擅自提高藥品的零售價(jià)。

二、藥劑科應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)藥品的價(jià)格管理工作，收到調(diào)價(jià)單后，簽下目期時(shí)間姓名。

三、嚴(yán)格按照省物價(jià)局有關(guān)文件、《浙江藥品價(jià)格》等有關(guān)調(diào)價(jià)通知及時(shí)調(diào)整藥品價(jià)格。

四、應(yīng)當(dāng)向就診患者提供所用藥品的清單，如實(shí)公布常用藥品的價(jià)格，加強(qiáng)合理用藥的管理。

藥劑科檢驗(yàn)用化學(xué)品、物品管理制度

為進(jìn)一步規(guī)范檢驗(yàn)用化學(xué)品、物品的管理，制訂本制度。

一、檢驗(yàn)用化學(xué)品、物品包括試劑、試液、標(biāo)準(zhǔn)品、滴定液、鑒定菌、培養(yǎng)基等。

二、檢驗(yàn)用化學(xué)品應(yīng)根據(jù)其用途，選擇相應(yīng)級(jí)別，按規(guī)定進(jìn)行配置、標(biāo)定，按要求進(jìn)行分類，專柜存放，并做好詳細(xì)、完整記錄。

三、若向藥檢所購買的標(biāo)準(zhǔn)溶液等化學(xué)品應(yīng)包括品名、規(guī)定、購入單位、配置日期、技術(shù)參數(shù)等記錄。

四、鑒定菌應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行接種、傳代、分離和保管。菌種處理應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，嚴(yán)禁交叉污染。

藥劑科配置制劑品種申報(bào)制度

為規(guī)范我院制劑品種的配置和申報(bào)管理工作，更好地為病人服務(wù)，制訂本制度。

一、醫(yī)療單位新制劑品種的申報(bào)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研所急需，而市場(chǎng)上無供應(yīng)，或供應(yīng)不足的原則，由臨床醫(yī)師(科室)依照上述原則，向科室提出書面申請(qǐng)。

二、根據(jù)臨床醫(yī)師(科室)提出的申請(qǐng)，由本院制劑質(zhì)量管理組織進(jìn)行審查和討論，決定是否同意配置。

三、申請(qǐng)配置《中國醫(yī)院制劑規(guī)范》《浙江省醫(yī)院制劑規(guī)范》收載的品種，須填寫浙江省醫(yī)療單位制劑審批表并報(bào)送《浙江省醫(yī)療單位制劑管理辦法》中所規(guī)定的具體資料。經(jīng)市(地)藥藥監(jiān)部門審查符合條件者，發(fā)給制劑批準(zhǔn)文號(hào)，并報(bào)省級(jí)藥監(jiān)部門備案。

四、申請(qǐng)配置外省醫(yī)院制劑規(guī)范所收載的品種，按第三條相同內(nèi)容上報(bào)有關(guān)資料，經(jīng)市(地)藥監(jiān)部門初審?fù)猓瑘?bào)省級(jí)藥監(jiān)部門審批核發(fā)制劑批準(zhǔn)文號(hào)。

五、申請(qǐng)運(yùn)用新技術(shù)創(chuàng)制新劑型等中、西藥品新制劑處方，須填寫浙江省醫(yī)療單位新制劑申請(qǐng)表，并報(bào)送相關(guān)資料。省級(jí)藥監(jiān)部門定期組織專家對(duì)申報(bào)的新制劑進(jìn)行審評(píng)。市(地)以上藥檢所對(duì)新制劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行技術(shù)復(fù)核，經(jīng)市(地)藥監(jiān)部門初審?fù)?，?jīng)省級(jí)藥監(jiān)部門審核符合規(guī)定者，發(fā)給新制劑試制批準(zhǔn)文號(hào)。

六、批準(zhǔn)配置的新制劑，臨床試用時(shí)間最長(zhǎng)為一年。試用期間研制部門應(yīng)認(rèn)真觀察療效和不良反應(yīng)，以及制劑的穩(wěn)定性。試用期滿應(yīng)及時(shí)總結(jié)臨床研究資料，報(bào)藥監(jiān)部門審批。

藥劑科設(shè)備儀器管理維護(hù)保養(yǎng)制度

為了保證藥劑科設(shè)備儀器以完好的狀態(tài)，充分發(fā)揮效益，特制訂本管理制度，一、貴重儀器、設(shè)備由專人保管，專人使用，并建立保養(yǎng)維護(hù)登記簿。

二、貴重儀器、設(shè)備根據(jù)性質(zhì)，有固定安放(裝)位置，在防潮、防塵、防震、防曬的儀器室內(nèi)，不得任意搬動(dòng)，用后加蓋，加罩。

三、使用儀器、設(shè)備前，熟悉該機(jī)性能，掌握使用方法，按操作規(guī)程操作，使用完畢及時(shí)切斷電源，并作好記錄。

四、貴重儀器必須專人保管使用，他人使用必須經(jīng)專職人員同意，并作好交接工作。進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生應(yīng)在專職人員指導(dǎo)下使用。

五、儀器設(shè)備使用完畢后，各種附件放回原位，擦拭干凈，保持清潔。

六、保持儀器、設(shè)備工作室的整潔、衛(wèi)生，不得堆放雜物，禁止非專業(yè)人員進(jìn)入。

七、設(shè)備、儀器應(yīng)定期檢修保養(yǎng)，請(qǐng)有關(guān)部門定期檢查、維修。使用時(shí)發(fā)現(xiàn)靈敏度不高或有異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)，請(qǐng)專業(yè)技術(shù)人員修理，并作好維修記錄。

八、設(shè)備、儀器應(yīng)按規(guī)程規(guī)定要求維護(hù)保養(yǎng)，固定操作者必須按使用說明規(guī)定例行維護(hù)、保養(yǎng)工作。

九、計(jì)量?jī)x器應(yīng)按鑒定周期請(qǐng)有關(guān)部門鑒定，并將每次鑒定合格證存入該儀器檔案。

藥劑科藥庫工作目標(biāo)管理制度

一、工作指標(biāo)

1、藥品供應(yīng)以醫(yī)院藥品基本目標(biāo)為準(zhǔn)，滿足率≥95％。

2、藥品質(zhì)量合格率：100％(進(jìn)口藥品附口岸檢驗(yàn)報(bào)告)。

3、期效藥品、生物制品、貴重藥品、毒麻藥等貴重藥品實(shí)行質(zhì)量跟蹤制。

4、藥品損耗率不得大于03％。

5、及時(shí)向門診，病區(qū)藥房提供藥品。

二、質(zhì)量指標(biāo)

1、所有與我科發(fā)生聯(lián)系的供應(yīng)單位必具“一證一照”，采購進(jìn)El藥品必須具備進(jìn)口藥品許可證和口岸檢驗(yàn)所簽發(fā)的進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告單及經(jīng)銷單位的紅色印章。

2、禁止采購四無產(chǎn)品(無生產(chǎn)文號(hào)、無注冊(cè)商標(biāo)、無生產(chǎn)日期、無生產(chǎn)廠家)，禁止采購與治療無關(guān)的滋補(bǔ)品，生活用品。

3、新藥采購須經(jīng)臨床科室提出申請(qǐng)，藥劑科主任初審，藥事管理委員會(huì)或分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)方可執(zhí)行。新藥試購量宜少，待臨床療效確實(shí)后才決定繼續(xù)用藥、進(jìn)藥。

4、藥品采購計(jì)劃由藥庫保管員按用藥動(dòng)態(tài)編制，科主任批準(zhǔn)，采購員執(zhí)行。5藥品供應(yīng)實(shí)行先進(jìn)先出原則，對(duì)滯銷藥品應(yīng)及時(shí)向主任匯報(bào)，由科主任與藥事管理委員會(huì)協(xié)商處理。

三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、從事藥品采購，保管的工作人員，思想素質(zhì)好、品行端正、工作責(zé)任心強(qiáng)。

2、遇搶救藥品，保管員必須及時(shí)提供，采購員必須當(dāng)天解決。

3、采購員、保管員、倉庫工人不得以任何形式向藥品供應(yīng)單位索取，收受藥品回扣(包括貴重藥品、現(xiàn)金)。

4、積極采購、積極供應(yīng)，以良好的工作作風(fēng)服務(wù)于臨床。

藥劑科藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度

一、藥劑科的統(tǒng)計(jì)工作，是保證藥材計(jì)劃供應(yīng)，及時(shí)反映消耗用量和庫存情況，做好藥物管理、算、報(bào)銷的一項(xiàng)重要工作，必須固定專人負(fù)責(zé)，切實(shí)做好統(tǒng)計(jì)工作。

二、藥劑科的各部門應(yīng)根據(jù)需要建立健全各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)制度，并及時(shí)、準(zhǔn)確地作出符合實(shí)際的統(tǒng)計(jì)報(bào)，按時(shí)上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門。

三、幾項(xiàng)主要統(tǒng)計(jì)報(bào)表 藥品逐日領(lǐng)用統(tǒng)計(jì)表 藥庫的收、付、存月報(bào)表 藥材盤存明細(xì)表 藥材盈、虧報(bào)告表 藥材損耗報(bào)告表 月匯總表

四、藥材清點(diǎn)

(1)凡作逐日消耗的藥品，必須于月終進(jìn)行徹底盤點(diǎn)，登記資料歸檔。(2)其他藥材根據(jù)上級(jí)和相關(guān)部門要求定期盤點(diǎn)。

(3)年終盤點(diǎn)，核對(duì)帳且，綜合報(bào)告，檢查分析藥材庫存及儲(chǔ)備定額情況。

五、藥材報(bào)表要求

(1)藥庫收、付、存月報(bào)；根據(jù)上月結(jié)存，本月購入和領(lǐng)入藥、本月消耗與支出、月終盤存四項(xiàng)

作出報(bào)表，上報(bào)院領(lǐng)和財(cái)務(wù)部門，并按有關(guān)規(guī)定報(bào)核藥材消耗支出。

(2)盈虧報(bào)表、損耗報(bào)表應(yīng)每季據(jù)實(shí)綜合上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門。上述報(bào)表均應(yīng)一式三份，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)一份，財(cái)務(wù)部門一份，一份備查。

六、未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得擅自復(fù)制，打印醫(yī)院品任何數(shù)據(jù)。

藥劑科制劑成品發(fā)放，標(biāo)藥管理制度

為加強(qiáng)制劑成品的管理，制訂本制度。

一、制劑成品發(fā)放制度：

1、制劑成品發(fā)放前必須經(jīng)制劑質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)人審核、批準(zhǔn)。

2、無標(biāo)簽或標(biāo)簽?zāi)：磺?、瓶身有裂紋的成品應(yīng)剔除，不得發(fā)放。

3、發(fā)放成品時(shí)，必須核對(duì)醫(yī)院制劑質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)記錄，經(jīng)確認(rèn)后方可發(fā)放。并且做到先進(jìn)先出，先產(chǎn)先出。

4、成品存儲(chǔ)期間，要定期檢查存儲(chǔ)情況，超過使用期的成品，應(yīng)及時(shí)送檢復(fù)驗(yàn)，合格后應(yīng)在標(biāo)簽上注明延長(zhǎng)期限，否則應(yīng)及時(shí)清理出庫，申報(bào)處理并做好記錄。

5、保持藥架清潔整齊，不同規(guī)格，不同批號(hào)，不同品種的產(chǎn)品不得混放。

二、制劑標(biāo)簽管理制度

1、制劑的標(biāo)簽必須與相應(yīng)的藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)的內(nèi)容、式樣、文字一致，不得隨意更改。如要更改，必須將新的標(biāo)簽，使用說明樣品上報(bào)到藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)備案。

2、制劑的標(biāo)簽應(yīng)按相應(yīng)的品種、規(guī)格專柜存放，有專人保管，按實(shí)際用量領(lǐng)用。

3、標(biāo)簽的出入庫，采用藥械管理卡登記。印有批號(hào)的殘頁或剩余標(biāo)簽應(yīng)予以銷毀，并設(shè)專用記錄本登記，不得流失。

藥劑科制劑質(zhì)量跟蹤、留樣觀察制度

為進(jìn)一步提高制劑質(zhì)量，更好地為臨床和患者眼務(wù)，制訂本制度。

一、制劑穩(wěn)定性觀察與質(zhì)量跟蹤制度：

1、制劑產(chǎn)品應(yīng)根據(jù)其穩(wěn)定性進(jìn)行留樣觀察和質(zhì)量跟蹤。

2、對(duì)留樣制劑應(yīng)定期進(jìn)行穩(wěn)定性檢查，包括外觀和內(nèi)在質(zhì)量檢查。

3、定期對(duì)制劑產(chǎn)品(包括門診藥房、病區(qū)藥房、病房、庫房)進(jìn)行外觀檢查。如有疑問，應(yīng)按報(bào)批質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全檢。

4、有計(jì)劃地經(jīng)常了解、收集、整理制劑臨床使用情況，和臨床藥學(xué)配合，對(duì)使用過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題、不良反應(yīng)按有關(guān)規(guī)定予以記錄、填表上報(bào)藥品監(jiān)督管理部門，并保留病例和有關(guān)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單等原始記錄，至少一年備查。

5、對(duì)復(fù)檢中發(fā)現(xiàn)的不合格制劑，應(yīng)及時(shí)分析原因并上報(bào)醫(yī)院制劑質(zhì)量管理組織及有關(guān)部門及時(shí)做出處理。

二、制劑取樣、留樣觀察制度

l、制劑應(yīng)按質(zhì)控要求進(jìn)行取樣，檢驗(yàn)完成后按規(guī)定進(jìn)行留樣觀察。

2、制劑留樣主要用于必要復(fù)檢時(shí)使用和制劑穩(wěn)定性觀察。

3、取樣數(shù)量以檢驗(yàn)量的3倍抽取。并及時(shí)按順序及該制劑的儲(chǔ)藏要求存放在留樣觀察柜內(nèi)。

4、對(duì)留樣制劑應(yīng)定期觀察其外觀和內(nèi)在質(zhì)量。

5、留樣制劑必須待該制劑用完后—個(gè)月，視其穩(wěn)定性決定撤消或待留。

6、留樣制劑應(yīng)該及時(shí)做好必要記錄。

藥劑科中藥加工炮制工作制度

為確保中藥加工炮制質(zhì)量，根據(jù)《中國藥典》和《浙江省中藥炮制規(guī)范》要求，制訂本制度。

一、中藥的加工炮制，應(yīng)在中藥師的指導(dǎo)下，由具有一定中醫(yī)藥知識(shí)的人員擔(dān)任。

二、對(duì)加工炮制的原藥材，應(yīng)嚴(yán)格檢查質(zhì)量，除去非藥用部分及泥沙雜質(zhì)，對(duì)發(fā)霉變質(zhì)，混有雜質(zhì)、品名不清的藥材，一律不得使用。

三、炮制工作應(yīng)加強(qiáng)與庫房、門診的聯(lián)系，做到供貨及時(shí)。加工炮制藥品要有領(lǐng)交手續(xù)，炮制過程中的合理增減應(yīng)填寫增耗單，并報(bào)科主任。

四、浸泡藥材應(yīng)用新鮮清潔水在水泥池或缸內(nèi)，不得用金屬容器，浸泡一種藥的水不得再浸泡其他藥。

五、炮制應(yīng)嚴(yán)格掌握炮制質(zhì)量(火候、成色)，切片時(shí)注意規(guī)格飲片晾曬不得放在地上，可采用烘干或自然干燥法。含揮發(fā)油和易變質(zhì)藥材，宜用陰干或低溫干燥。并保持通用，做到防蠅、防蟲、防鼠、防塵等。

六、炮制炭類藥，應(yīng)隔置24小時(shí)后，經(jīng)檢查確無復(fù)燃方可入庫，存放在不會(huì)燃燒的容器內(nèi)。

七、炮制毒藥和有強(qiáng)烈刺激性藥品，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，單獨(dú)存放，操作人員須戴防護(hù)用具，加工的一切用具應(yīng)專用。用后徹底清潔干凈，對(duì)毒藥的雜質(zhì)和用過的水要妥善處理。

八、炮制場(chǎng)所應(yīng)整潔衛(wèi)生，有滅火裝置，機(jī)器、用具、盛具要整潔，操作有登記。工作時(shí)要穿工作衣、戴工作帽、不閑談、不吸煙等。

中藥配方質(zhì)量管理制度

為嚴(yán)格控制中藥配方質(zhì)量，按照《處方管理辦法》和浙江省處方管理辦法實(shí)施細(xì)則等規(guī)章制度要求，制訂本制度。

一、中藥配方人員應(yīng)由中藥士以上職稱或經(jīng)過系統(tǒng)訓(xùn)練的具有一定中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)，熟悉中藥名稱、別名、飲片特征、性味、功能及加工炮制等基本知識(shí)的人員承擔(dān)。工作時(shí)要嚴(yán)肅認(rèn)真，精力集中，根據(jù)有處方權(quán)的醫(yī)師簽置的處方配方。調(diào)劑人員本人及家屬的處方需由其他調(diào)劑人員調(diào)配。

二、調(diào)配前認(rèn)真審查處方中的姓名、年齡、性別、藥名、用量、劑量、服法配伍禁忌，以及是否計(jì)價(jià)交費(fèi)(計(jì)帳)無誤后，方能調(diào)配。如有疑問，必須與處方醫(yī)師聯(lián)系、問明，并及時(shí)更正，簽名后再予配方，凡處方內(nèi)短缺藥品，應(yīng)經(jīng)處方醫(yī)師更改并簽名后方可調(diào)配。調(diào)配人員不得擅自改動(dòng)或代用。

凡超過劑量有配伍禁忌的處方，調(diào)劑室有權(quán)拒配。

三、配方人員須按處方應(yīng)付的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配，配方時(shí)要按方劑量，一方多劑者，分包要等量不得估量抓藥，也不得以手代秤，除定量制成品以及只、條、個(gè)、包為單位外，一律用戥子稱取每劑藥品誤差不得超過±5％。周歲以下小兒用藥和毒藥必須逐味，逐劑稱量。

四、凡礦石、貝殼、果實(shí)種等藥品，均需打或破碎配發(fā)，先煎、后下、烊化、沖服、包煎品，均應(yīng)按醫(yī)囑單包，并在小包上注明煎服方法。

五、每張湯藥處方一般不超過7日量，急診限于7劑，慢性病可根據(jù)病情需要適當(dāng)增加。

六、凡醫(yī)生注明急重病的處方，一律給予優(yōu)先配發(fā)。另外，孕婦、殘疾人、75歲以上老人優(yōu)惠離休干部、高級(jí)知識(shí)分子、教師、烈軍屬憑證優(yōu)先。

七、公費(fèi)醫(yī)療處方嚴(yán)格按“公費(fèi)醫(yī)療使用原則和報(bào)銷規(guī)定”執(zhí)行。

八、復(fù)核人員應(yīng)認(rèn)真復(fù)核，校對(duì)配方有無漏配、錯(cuò)配、確無錯(cuò)漏才可包裝。

九、發(fā)藥時(shí)應(yīng)核對(duì)病人姓名、領(lǐng)藥單號(hào)，并向病人說明煎服方法，劑量等注意事項(xiàng)，藥房領(lǐng)常深入各室，抽查復(fù)核調(diào)配質(zhì)量。

十、毒性中藥、貴重藥品要有專人負(fù)責(zé)，專柜保管，專帳登記，并定期檢查銷存情況。

十一、藥品應(yīng)分類存放，藥斗和藥柜應(yīng)貼品名標(biāo)簽，藥品更位，標(biāo)簽隨即更改，新增藥品及藥品，應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)科室。

十二、補(bǔ)充藥品時(shí)，原有藥品應(yīng)放置在新補(bǔ)充藥品上面，以避免造成藥品質(zhì)量由于沉積，長(zhǎng)用而下降。

十三、藥房的衡量器具，就經(jīng)常保持清潔，固定位置存放，定期檢查靈敏度。

十四、中藥處方要裝訂成冊(cè)保存，普通處方保存一年備查，貴重藥品處方，毒性藥品處方保年備查，處方銷毀應(yīng)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

十五、工作場(chǎng)所保持清潔整齊，非本室或與工作，無關(guān)人員不得入內(nèi)。

藥劑科制劑室危險(xiǎn)品、特殊藥品管理制度

為加強(qiáng)制劑室危險(xiǎn)物品及特殊藥品的管理，制訂本制度。

一、制劑室危險(xiǎn)品管理制度

1、危險(xiǎn)品倉庫應(yīng)與主樓分離，不能安置在主樓內(nèi)部，并做到專人負(fù)責(zé)管理。

2、嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)品管理規(guī)定，對(duì)易燃、易爆、強(qiáng)腐蝕等危險(xiǎn)品應(yīng)存放在指定的危險(xiǎn)品倉庫內(nèi)，用多少領(lǐng)多少；不得存放在制劑室內(nèi)部。

3、危險(xiǎn)品進(jìn)出口倉庫時(shí)嚴(yán)禁吸煙及一切火種，杜絕事故發(fā)生。

4、庫房要通風(fēng)降溫，并定期對(duì)危險(xiǎn)品進(jìn)行檢查，以防變質(zhì)。

5、危險(xiǎn)品倉庫應(yīng)配備合理的消防滅火器材。

二、制劑室特殊藥品管理制度

1、特殊藥品指國家規(guī)定有嚴(yán)格管理辦法的麻醉藥品，毒性藥品及精神藥品，以及放射性藥品。本室的特殊藥品原料僅限于配置制劑需要，不得外供轉(zhuǎn)讓，變相貯藏。

2、麻醉，毒性精神藥品要嚴(yán)格按《藥品管理法》以及國家有關(guān)政策法規(guī)的規(guī)定，做到專人負(fù)責(zé)保管，專柜加鎖，專用帳冊(cè)及專冊(cè)登記。

3、在使用麻醉，精神毒性藥品原料時(shí)，認(rèn)真做好稱量及校對(duì)，做到雙簽字，核對(duì)無誤方可投料。

4、領(lǐng)月上述特殊藥品原料時(shí)，應(yīng)立即登帳，時(shí)刻做到帳物相符。并每月進(jìn)行盤存和檢查，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門。

藥劑科各級(jí)人員職責(zé)

一、藥劑科正副主任的職責(zé)

1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，領(lǐng)導(dǎo)藥劑科各項(xiàng)工作。制定藥劑科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查各部門工作，按期總結(jié)匯報(bào)。

2、主持藥事委員會(huì)的日常工作，擬定藥品預(yù)算、采購計(jì)劃。

3、組織領(lǐng)導(dǎo)藥品調(diào)配與制劑工作，指導(dǎo)或親自參加復(fù)雜的藥劑調(diào)配和制劑，保證配發(fā)的藥品質(zhì)量。

4、督促和檢查毒、麻、精神、戒毒、危險(xiǎn)藥品的使用、管理以及藥品檢驗(yàn)鑒定工作，領(lǐng)導(dǎo)所屬人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，確保安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

5、經(jīng)常深入科室，了解臨床需求，征詢臨床意見，主動(dòng)供應(yīng)。如遇危重病人搶救時(shí)應(yīng)積極組織人員，配合臨床一線。

6、領(lǐng)導(dǎo)所屬人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，組織技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲的意見。

7、督促檢查各科室的藥品使用和管理情況。

8、組織開展藥學(xué)咨詢、藥師下臨床、科研和技術(shù)創(chuàng)新，組織編寫藥訓(xùn)、藥物手冊(cè)。

9、組織指導(dǎo)醫(yī)院院校實(shí)習(xí)生和醫(yī)療單位藥劑進(jìn)修人員的技術(shù)指導(dǎo)工作。

10、確保本科人員輪換計(jì)劃。

11、副主任應(yīng)協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

二、正副主任藥師的職責(zé)

1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)本科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)技術(shù)工作。

2、指導(dǎo)復(fù)雜的藥劑調(diào)配和制劑，保證配發(fā)的藥品質(zhì)量合格且安全有效。

3、督促檢查毒、麻、精神、戒毒、危險(xiǎn)藥品的使用和管理以及藥品的檢驗(yàn)鑒定工作。

4、經(jīng)常深入臨床科室，了解用藥情況，征求用藥意見，介紹新藥，必要時(shí)參加醫(yī)院疑難病例大會(huì)診和病例討論。

5、配合臨床開展新制劑、新劑型、新技術(shù)等科學(xué)研究。

6、擔(dān)負(fù)教學(xué)工作，指導(dǎo)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生及科內(nèi)各級(jí)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。

三、主管藥師的職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和正副主任藥師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科室技術(shù)人員的日常業(yè)務(wù)工作。

3、負(fù)責(zé)藥品的檢驗(yàn)和鑒定，保證藥品質(zhì)量。

4、組織參加科學(xué)研究和技術(shù)創(chuàng)新等活動(dòng)，配合臨床研究制劑，征求臨床意見，了解使用效果，以提高藥品臨床療效。

5、檢查毒、麻、精神、戒毒、危險(xiǎn)藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

6、擔(dān)任教學(xué)以及進(jìn)修人員和實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)，組織本科室技術(shù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

四、藥劑師的職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主管藥師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、指導(dǎo)和參加藥品調(diào)配和制劑生產(chǎn)工作。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

3、負(fù)責(zé)藥品檢驗(yàn)、鑒定和藥檢儀器的使用保養(yǎng)，確保藥品質(zhì)量。

4、參加科學(xué)研究和技術(shù)創(chuàng)新，配合臨床研究制劑，征求臨床意見，了解使用效果，以提高藥品臨床療效。經(jīng)常向科室介紹新藥知識(shí)。

5、檢查毒、麻、精神、戒毒、危險(xiǎn)藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并及時(shí)向上級(jí)報(bào)告。

6、擔(dān)任教學(xué)以及進(jìn)修人員和實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)，指導(dǎo)藥劑士、藥工的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和日常工作。

五、藥劑士的職責(zé)

1、在藥劑士指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、按照分工，負(fù)責(zé)藥品的請(qǐng)領(lǐng)、分發(fā)、保管、回收、下送、登記、統(tǒng)計(jì)以及制劑生產(chǎn)和處方調(diào)配工作。

3、主動(dòng)深入科室，征求意見，不斷改進(jìn)藥品供應(yīng)工作，檢查藥品供應(yīng)工作。檢查科室藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)研究處理，并向上級(jí)報(bào)告。

4、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格管理毒、麻、精神、戒毒、危險(xiǎn)藥品的使用，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

5、經(jīng)常對(duì)設(shè)備儀器進(jìn)行檢查和校驗(yàn)保養(yǎng)，使其保持良好的使用性能。

6、擔(dān)負(fù)進(jìn)修和實(shí)習(xí)人員的實(shí)習(xí)指導(dǎo)和藥工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)工作。

六、臨床藥師職責(zé)

1、深入臨床，參與查房，給臨床醫(yī)護(hù)人員提供合理用藥建議。

2、給重點(diǎn)疑難或用藥復(fù)雜的病人建立病歷。

3、積極參與全院性疑難病例討論。

4、負(fù)責(zé)全院性藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，認(rèn)真填寫《藥品不良反應(yīng)報(bào)告表》。

5、開設(shè)門診藥物咨詢窗口，對(duì)病員和醫(yī)護(hù)人員的需求作出妥善及時(shí)的處理。

6、配合臨床開展藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，并提出劑量調(diào)整方案。

7、定期舉辦合理用藥和治療進(jìn)展講座，每年至少三次。

8、組織編寫《藥訊》，每季度一期，同時(shí)編寫《臨床用藥目錄》。

9、結(jié)合臨床開展新制劑的研發(fā)，藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)研究工作。鼓勵(lì)申請(qǐng)縱向、橫向科研項(xiàng)目，積極撰寫科研論文。

藥劑科藥品會(huì)計(jì)主要職責(zé)和權(quán)限

按照《中華人民共和國會(huì)計(jì)法》和《會(huì)計(jì)工作人員職責(zé)條例》認(rèn)真做好以下工作：

一、認(rèn)真編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院預(yù)算，遵守國家規(guī)定的費(fèi)用開支范圍和開支標(biāo)準(zhǔn)，分清資金渠道并合理使用資金。

二、按照醫(yī)院會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行記帳、算帳、報(bào)帳。

三、按照物價(jià)局提價(jià)單進(jìn)行調(diào)價(jià)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行預(yù)測(cè)、控制、分析并參與經(jīng)濟(jì)決策。

五、按照銀行制度規(guī)定，加強(qiáng)銀行存款和現(xiàn)金管理，做好結(jié)算工作。

六、按照經(jīng)濟(jì)核算的原則，定期檢查分析收支預(yù)算的執(zhí)行情況，考核資金使用效果，挖掘增收節(jié)支潛力，提高經(jīng)濟(jì)效益。

七、監(jiān)督檢查本單位有關(guān)部門的財(cái)務(wù)收支及財(cái)產(chǎn)保管、收發(fā)、計(jì)量、檢驗(yàn)等情況。

八、認(rèn)真宣傳國家財(cái)政規(guī)章制度、財(cái)務(wù)規(guī)章制度，維護(hù)財(cái)經(jīng)紀(jì)律，同一切違法亂紀(jì)行為作斗爭(zhēng)。

藥劑科藥品采購人員職責(zé)

一、藥品采購人員在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行日常工作。

二、藥品采購人員必須具備一定的專業(yè)知識(shí)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)意識(shí)，同時(shí)具有較高的責(zé)任性和良好的職業(yè)道德，廉潔自律，在誘惑面前有自控能力。

三、藥品采購應(yīng)根據(jù)藥品保管人員提供的藥品申請(qǐng)計(jì)劃采購。相關(guān)事宜應(yīng)符合《中華人民共和國藥品管理法》之內(nèi)容規(guī)定辦理。不得到無證無照或證照不齊的供貨單位采購，做好供應(yīng)工作，及時(shí)了解藥品信息，為醫(yī)院把好采購關(guān)。

四、藥品采購人員應(yīng)配合藥品保管人員做好藥品價(jià)格工作，按文件要求及時(shí)調(diào)整價(jià)格，藥品價(jià)格的正確率應(yīng)達(dá)到百分之百。

藥劑科主任職責(zé)

一、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)藥劑科的工作。設(shè)立并發(fā)展藥劑科服務(wù)系統(tǒng)，使之達(dá)到醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)。負(fù)責(zé)藥劑科的各項(xiàng)工作，制定藥劑科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

二、根據(jù)本院醫(yī)療和科研需要，按照《本院基本用藥目錄》，搞好藥品供應(yīng)。

三、及時(shí)準(zhǔn)確地調(diào)配處方，負(fù)責(zé)督促檢查藥品管理情況，實(shí)行管理制度化、科學(xué)化、規(guī)范化，滿足醫(yī)療科研的需求。

四、加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，建立健全藥品監(jiān)督和檢驗(yàn)制度，保證臨床用藥的安全有效。督促和檢查毒、麻、精神、放射貴重藥品的使用、管理以及藥品檢驗(yàn)鑒定工作，領(lǐng)導(dǎo)所屬人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，確保安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

五、配合臨床工作，努力開展臨床藥學(xué)工作，建立藥品信息網(wǎng)絡(luò)，搜集整理藥品情報(bào)資料，宣傳用藥知識(shí)，建立臨床查房工作制度，協(xié)助臨床醫(yī)生提出用藥方案。

六、做好用藥咨詢，結(jié)合lI缶床搞好合理用藥、新藥試驗(yàn)和藥品療效評(píng)價(jià)工作，收集藥品不良反應(yīng)，并及時(shí)向藥事委員會(huì)報(bào)告。

七、根據(jù)臨床需要制備制劑并積極開展新制劑的研究工作。

八、承擔(dān)醫(yī)藥院校學(xué)生實(shí)習(xí)，藥學(xué)人員進(jìn)修。

九、協(xié)調(diào)藥劑科的各項(xiàng)工作，努力達(dá)到醫(yī)院規(guī)定的目標(biāo)。

十、每年對(duì)本科入員進(jìn)行平估，搞好藥劑科的人事管理。

十一、按照《藥品管理法及其實(shí)施細(xì)則》監(jiān)督、檢查本院各醫(yī)療科室合理使用藥品，防止濫用和浪費(fèi)。

十二、副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

門診西藥房負(fù)責(zé)人職責(zé)

一、負(fù)責(zé)門診西藥房的工作、排班、考勤及衛(wèi)生管理工作。

二、根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)制度負(fù)責(zé)門診西藥房藥品的領(lǐng)用、核對(duì)工作。

三、根據(jù)特殊藥品的管理制度負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品、貴重藥品的統(tǒng)計(jì)。

四、對(duì)病人或相關(guān)科室反映的疑有藥品質(zhì)量問題的，要及時(shí)進(jìn)行登記，并與藥庫工作人員協(xié)同妥善處理，同時(shí)要及時(shí)與病人和相關(guān)科室取得溝通。

五、負(fù)責(zé)對(duì)藥品有效期進(jìn)行管理，對(duì)近有效期藥品要及時(shí)通知有關(guān)科室。

六、對(duì)于醫(yī)院新進(jìn)的新藥，要及時(shí)通知臨床科室與其他藥劑人員。

七、負(fù)責(zé)處理門診期間發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)和投訴糾紛，并及時(shí)向有關(guān)部門、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，協(xié)同他們做好病人的解釋工作。

八、負(fù)責(zé)裝訂每月公費(fèi)處方、二類精神藥品處方等，及時(shí)做好門診藥房工作量的統(tǒng)計(jì)工作和門診藥房每月的月報(bào)表。

九、對(duì)門診不合理用藥進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)向科主任匯報(bào)用藥動(dòng)態(tài)和異常用藥情況。

十、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與各部門之間的關(guān)系，檢查、監(jiān)督相關(guān)制度執(zhí)行情況。

十一、遇特殊情況及時(shí)向科主任匯報(bào)。

急診藥劑人員職責(zé)

一、根據(jù)門診藥房藥劑人員的崗位職責(zé)做好自己的工作。

二、急診期間藥房水、電等發(fā)生故障應(yīng)及時(shí)與有關(guān)部門聯(lián)系或通知總值班。

三、急診期間如遇搶救藥品數(shù)量備用不足，及時(shí)聯(lián)系藥庫，如處理不了及時(shí)向科主任匯報(bào)有關(guān)情況。

四、急診期間如遇特殊情況(差錯(cuò)、糾紛、計(jì)算機(jī)故障等)應(yīng)及時(shí)向科主任或總值班匯報(bào)。

五、做好急診期問藥房防火、防盜、安全保衛(wèi)工作。

西藥庫工人職責(zé)

一、負(fù)責(zé)做好西藥庫、西藥房、病區(qū)藥房藥品搬運(yùn)、上架工作。

二、負(fù)責(zé)做好天目山路門診藥房、茅草山藥房送藥工作。

三、協(xié)助做好門診西藥房、西藥庫等的清潔工作。

四、協(xié)助做好門診西藥房、西藥庫的安全保衛(wèi)工作。

病區(qū)藥房藥劑人員職責(zé)

一、嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)配程序與醫(yī)囑調(diào)配程序，處方調(diào)配程序：收方→審方→核對(duì)電腦輸入是否有誤→調(diào)配→核對(duì)→發(fā)藥；醫(yī)囑調(diào)配程序：醫(yī)囑→處理醫(yī)囑并核對(duì)電腦輸入是否有誤→核對(duì)擺藥單→擺藥→核對(duì)→發(fā)給病房護(hù)士。

二、配方時(shí)細(xì)心、迅速、準(zhǔn)確，嚴(yán)格執(zhí)行處方核對(duì)制度；

三、對(duì)出院病人發(fā)藥時(shí)，應(yīng)將病人姓名、用藥方法及注意事項(xiàng)詳細(xì)寫在藥袋或瓶簽上，并耐心向病人交代清楚。

四、麻、毒、精神藥品的處方調(diào)配發(fā)放，要嚴(yán)格按此類藥品管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；對(duì)有效期藥品，應(yīng)注意檢查，嚴(yán)防把過期失效藥品發(fā)給病人，對(duì)近有效期藥品要及時(shí)向病區(qū)藥房負(fù)責(zé)人匯報(bào)。

五、對(duì)于病人和醫(yī)護(hù)人員提出的疑問和咨詢有關(guān)藥理作用等問題時(shí)，應(yīng)熱情的給予解答。

六、配合病區(qū)藥房負(fù)責(zé)人定期檢查病房小藥柜的管理情況，如有問題及時(shí)解決。

七、為了加強(qiáng)藥品控制和用藥監(jiān)督，降低藥品運(yùn)轉(zhuǎn)的有關(guān)費(fèi)用，減少病區(qū)儲(chǔ)存藥品的品種和數(shù)量，住院藥房應(yīng)實(shí)行單位劑量調(diào)配制(unitDoseDispensing簡(jiǎn)稱uDD)。

八、要保持內(nèi)部環(huán)境的整潔和注意個(gè)人衛(wèi)生。

病區(qū)藥房負(fù)責(zé)人職責(zé)

一、負(fù)責(zé)病區(qū)藥房的工作、排班、考勤及衛(wèi)生管理工作。

二、根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)制度負(fù)責(zé)病區(qū)藥房藥品的領(lǐng)用、核對(duì)工作。

三、根據(jù)特殊藥品的管理制度負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品、貴重藥品的統(tǒng)計(jì)工作。

四、對(duì)病人或相關(guān)科室反映的疑是藥品質(zhì)量問題的，要及時(shí)進(jìn)行登記，并與藥庫工作人員協(xié)同一起妥善處理，同時(shí)要及時(shí)與病人和相關(guān)科室取得溝通。

五、負(fù)責(zé)對(duì)有效期藥品進(jìn)行管理，對(duì)近有效期藥品要及時(shí)通知有關(guān)科室。

六、對(duì)于醫(yī)院新進(jìn)的新藥，要及時(shí)通知臨床科室與其他藥劑人員。

七、負(fù)責(zé)處理在病區(qū)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)和投訴糾紛，并及時(shí)向有關(guān)部門、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，協(xié)同他們一起做好病人的解釋工作。

八、定期檢查病房小藥柜的管理情況，如有問題及時(shí)解決。對(duì)各病區(qū)不合理用藥進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)向科主任匯報(bào)用藥動(dòng)態(tài)和異常用藥情況。

九、負(fù)責(zé)裝訂每月麻醉藥品、二類精神藥品處方等，及時(shí)做好病區(qū)藥房工作量的統(tǒng)計(jì)工作和病區(qū)藥房每月的月報(bào)表。

十、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與各部門之間的關(guān)系。檢查、監(jiān)督相關(guān)制度執(zhí)行情況。

十一、遇特殊情況及時(shí)向科主任匯報(bào)。

制劑室主任職責(zé)

一、負(fù)責(zé)建立健全并執(zhí)行以保證制劑質(zhì)量的各項(xiàng)規(guī)章制度。

二、深入臨床了解自制制劑的質(zhì)量，定期進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)、篩選，淘汰療效不佳及不良反應(yīng)嚴(yán)重的制品。

三、負(fù)責(zé)制訂并執(zhí)行衛(wèi)生制度，對(duì)制劑人員建立健康檔案。

四、負(fù)責(zé)自配新制劑品種的審報(bào)工作。

五、負(fù)責(zé)各種制劑質(zhì)量的把關(guān)工作。

六、安排好本室值班工作。

七、副主任配合主任做好相應(yīng)工作。

制劑室藥檢人員職責(zé)

一、負(fù)責(zé)本院藥品質(zhì)量監(jiān)督、檢驗(yàn)工作，掌握藥品質(zhì)量情況，定期做出質(zhì)量分析報(bào)告，對(duì)重大問題應(yīng)及時(shí)向科主任、院長(zhǎng)匯報(bào)。

二、經(jīng)常性地對(duì)本院制劑進(jìn)行調(diào)查了解、技術(shù)復(fù)核、穩(wěn)定性考察和質(zhì)量跟蹤。

三、及時(shí)完成制劑檢驗(yàn)任務(wù)，嚴(yán)格遵守檢驗(yàn)操作規(guī)程。檢驗(yàn)過程的一切數(shù)據(jù)、現(xiàn)象及結(jié)果均如實(shí)填寫，實(shí)驗(yàn)記錄不得任意涂改，檢驗(yàn)完畢后應(yīng)將檢驗(yàn)記錄，樣品檢驗(yàn)報(bào)告交室負(fù)責(zé)人全面校對(duì)，檢驗(yàn)剩余樣品由檢驗(yàn)者簽封，按樣品留樣制度妥為保管。

四、標(biāo)準(zhǔn)溶液應(yīng)詳細(xì)記錄每次標(biāo)定日期，標(biāo)準(zhǔn)溶液專柜存放，五、熟悉設(shè)備儀器性能，準(zhǔn)確操作，定期對(duì)設(shè)備議器進(jìn)行維修保養(yǎng)檢測(cè)，以保持設(shè)備儀器的靈敏度和準(zhǔn)確性。

六、厲行節(jié)約，嚴(yán)格遵守使用規(guī)則，減少損失。

七、注意安全操作，防火、防爆、防毒、防交叉污染。下班前應(yīng)對(duì)水、電、門、汽等進(jìn)行安全檢查。

制劑室配制人員職責(zé)

一、配制人員必須按照藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的處方、配制規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程配制制劑。

二、每批制劑均應(yīng)按投料和產(chǎn)出的物料平衡進(jìn)行檢查，如果有差異必須查明原因，方可按正常程序處理。

三、每批制劑均應(yīng)編制配制批號(hào)，并標(biāo)明配制日期、貯存條件；效期藥品的應(yīng)標(biāo)明有效期。

四、每次配制后應(yīng)進(jìn)行清場(chǎng)，并應(yīng)有清場(chǎng)記錄。每次配制前應(yīng)明認(rèn)無上次遺留物方可配制。

五、不同制劑（包括同一制劑的不同規(guī)格）的配制操作不得同時(shí)在同一配制操作間內(nèi)進(jìn)行。

六、配制過程中應(yīng)避免稱量、過篩、粉碎等可以造成粉塵分散而引起的交叉污染。

七、配制過程中使用的容器、設(shè)備需有醒目的狀態(tài)標(biāo)志，應(yīng)標(biāo)明物料名稱、批號(hào)及數(shù)量等。

八、配制制劑用的直執(zhí)著接觸藥品的包裝材料必須符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求。

九、調(diào)配人員應(yīng)及時(shí)填寫記錄，記錄要字跡清晰、內(nèi)容真實(shí)、數(shù)據(jù)完整，并由操作人、復(fù)核人及清場(chǎng)人簽字。記錄應(yīng)保持整潔，不得撕毀和任意涂改，需要涂改時(shí)，更改人應(yīng)在更改處簽字，并使被更改部分可以辨認(rèn)。配制記錄應(yīng)完整歸檔并至少保存一年。

十、配制人員不得化妝和佩帶飾物，不得裸手直接接觸藥品。

主任藥師職責(zé)

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作。

二、指導(dǎo)復(fù)雜的藥劑調(diào)配和制劑，保證配發(fā)的藥品質(zhì)量合格、安全、有效

三、督促檢查毒、麻、精神、貴重藥品使用管理及藥品檢查鑒定。

四、深入臨床科室，了解用藥情況，征求用藥情況，介紹新藥，必要時(shí)參加院內(nèi)疑難病例會(huì)診及病例討論。

五、開展科學(xué)研究工作，配合臨床開展新劑型、新技術(shù)。

六、擔(dān)負(fù)教學(xué)工作，指導(dǎo)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)，做好科內(nèi)各類人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

七、副主任藥師，參照主任藥師職責(zé)執(zhí)行。

主管藥師職責(zé)

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任藥師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

二、負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科室技術(shù)人員對(duì)藥品調(diào)配。制劑和加工炮制工作。

三、負(fù)責(zé)藥品檢驗(yàn)、鑒定、保證藥品質(zhì)量符合藥典規(guī)定。

四、組織參加科學(xué)研究和技術(shù)革新，配合臨床研究制作新藥及中草藥提純，了解使用效果。征求意見，改進(jìn)劑型，提高療效。

五、檢查毒、麻、精神、貴重藥品和其它藥品的使用、管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

六、負(fù)責(zé)教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員培訓(xùn)，組織本科室技術(shù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

藥師職責(zé)

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)藥師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

二、指導(dǎo)和參加藥品調(diào)配、制劑工作。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

三、負(fù)責(zé)藥品檢驗(yàn)鑒定和藥檢儀器的使用保養(yǎng)，保證藥品質(zhì)量符合藥典規(guī)定。

四、參加科研和技術(shù)革新，配合臨床研究制作新藥和中草藥提純，了解使用效果，征求意見，改進(jìn)劑型，并經(jīng)常向各科室介紹新藥知識(shí)。

五、檢查毒、麻、精神、貴重藥品和其它藥品的使用、管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理研究，并向上級(jí)報(bào)告。

六、負(fù)責(zé)教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)，指導(dǎo)藥劑士、調(diào)劑員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和工作。

藥劑士職責(zé)

一、在藥師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

二、按照分工負(fù)責(zé)藥品的預(yù)算、請(qǐng)領(lǐng)、保管、分發(fā)、采購、報(bào)銷、回收、下送、登記、統(tǒng)計(jì)和藥品制劑與處方調(diào)配等工作。

三、主動(dòng)深入科室，征求意見，不斷改進(jìn)藥品供應(yīng)工作，檢查科室藥品的使用、管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)研究處理，并向上級(jí)報(bào)告

四、擔(dān)任藥劑員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)指導(dǎo)。

五、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格管理毒、麻、精神、貴重藥品，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

六、經(jīng)常檢查和校正天平、冰箱、干熱滅菌器及注射液過濾等設(shè)備，保持性能良好。

藥劑員職責(zé)

一、在藥劑師、士指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

二、負(fù)責(zé)處方調(diào)配和一般制劑工作。

三、協(xié)助藥劑師、士進(jìn)行滅菌制劑的配制和消毒。

四、協(xié)助藥劑士進(jìn)行藥品的出庫、分發(fā)、保管、消耗、回收、下送、登記、統(tǒng)計(jì)工作。

五、負(fù)責(zé)所在工作室的清潔衛(wèi)生工作。

六、根據(jù)實(shí)際情況，經(jīng)科主任批準(zhǔn)可參加藥劑值班。

實(shí)習(xí)藥師(士)職責(zé)

一、實(shí)習(xí)藥師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主管藥師、藥師指導(dǎo)下做好實(shí)習(xí)工作。

2、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3、掌握藥品檢驗(yàn)鑒定和藥檢儀器使用保養(yǎng)工作。

4、在帶教老師指導(dǎo)下，參加科學(xué)研究、技術(shù)革新及毒、麻、精神、貴重藥品和其它藥品的使用、管理情況檢查工作。

二、實(shí)習(xí)藥士職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下及藥師具體指導(dǎo)下做好實(shí)習(xí)工作。

2、必須認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程、理論聯(lián)系實(shí)際。

3、全面熟悉醫(yī)院藥房的組織管理制度、工作范圍及與其它科室之間的關(guān)系。

4、在帶教教師指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)劑、制劑和一般常用藥品的檢驗(yàn)。

5、在帶教教師指導(dǎo)下，進(jìn)行有關(guān)的操作。

進(jìn)修藥師(士)職責(zé)

一、進(jìn)修藥師職責(zé)

l、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下和主管藥師、藥師指導(dǎo)下工作。

2、參加藥品調(diào)配、制劑等工作。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3、參加藥品檢驗(yàn)鑒定、藥檢儀器的使用保養(yǎng)工作。

4、參加科研和技術(shù)革新，配合臨床研究制做新藥及中草藥提純，了解使用效果、征求意見、改進(jìn)劑型，向科室介紹新藥等工作。

5、參加檢查毒、麻、精神、貴重藥品和其它藥品的使用、管理情況。

二、進(jìn)修藥士職責(zé)

l、在主管藥師或藥師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、在帶教教師指導(dǎo)下，按照分工做好藥品的預(yù)算、請(qǐng)領(lǐng)、分發(fā)、保管、采購、報(bào)銷、回收、下送、登記、統(tǒng)計(jì)和藥品制劑與處方調(diào)配等工作。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，熟悉毒、麻、精神、貴重藥品有關(guān)管理規(guī)章制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

4、經(jīng)常檢查和核正天平、冰箱、干熱滅菌器及注射過濾裝置等設(shè)備，保持性能良好。

貯備藥管理制度

為確保需要時(shí)得到急診用藥，加強(qiáng)病區(qū)藥品的管理，本院制定各部門急救、備用基數(shù)藥品管理制度，藥劑科負(fù)責(zé)監(jiān)管。

一、各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)相關(guān)人員根據(jù)臨床需要協(xié)商確定。

1、各病房藥柜的藥品，根據(jù)病種保存一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。

2、根據(jù)藥品種類與性質(zhì)(如針劑、內(nèi)服、外用、高危藥等)分別放置、定位存放，每班清點(diǎn)，保證隨時(shí)應(yīng)用。

3、定期檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)。如發(fā)生沉淀，變色，過期、標(biāo)簽?zāi)：卟坏檬褂谩?/p>

4、凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設(shè)專用抽屜存放，保持一定基數(shù)，專人管理，定期檢查，固定數(shù)量，定位存放，保證隨時(shí)應(yīng)用。搶救結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)，補(bǔ)齊藥品，以備后用。

5、特殊藥品，按有關(guān)規(guī)定管理。并接受有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)，監(jiān)督，檢查。

二、常備藥品一覽表(一式二份)。由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)簽字、病區(qū)藥房負(fù)責(zé)人簽字，并各保留一份。

三、病區(qū)藥品管理人員應(yīng)定期(三個(gè)月)查看病區(qū)所備有效期藥品，在有效期6個(gè)月前(特珠情況除外)返病區(qū)藥房調(diào)換新批號(hào)。

四、藥劑科應(yīng)具有臨床科室在夜間、節(jié)假日應(yīng)急藥品供應(yīng)的途徑。

化療藥物安全使用管理制度(化療防護(hù)制度)

一、接觸化療藥物時(shí)的個(gè)人防護(hù)原則

1、工作人員

①接觸化療藥物時(shí)應(yīng)戴乳膠手套；必要時(shí)穿防護(hù)衣，戴口罩、帽子等防護(hù)物品。避免使用薄膜手套，以免化療藥物的滲透。

②配置化療藥物者不宜配戴隱形眼鏡。

③配好后化療藥液轉(zhuǎn)送過程中用紅色塑料袋盛裝，如為避光藥物則先放入黑色塑料袋。④化療藥物必須由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員使用，一年內(nèi)護(hù)士不能單獨(dú)接觸化療藥物，實(shí)習(xí)同學(xué)不能接觸化療藥物。

⑤所有被化療藥物污染過的物品，一律放入內(nèi)襯紅色垃圾袋、加蓋的化療污物筒。⑥接觸化療藥物后常規(guī)徹底洗手。

第二篇：中醫(yī)院制度

肇源縣中醫(yī)院 制度匯編

二〇一三年一月

肇源縣中醫(yī)院

目錄

第一部分

機(jī)關(guān)工作制度

1、工作制度

2、學(xué)習(xí)制度

3、會(huì)議制度

4、值班值宿制度

5、安全管理制度

6、信訪接待制度

7、衛(wèi)生制度

8、機(jī)關(guān)工作紀(jì)律

9、辦公用品及備品管理制度

10、印信管理制度

11、信息報(bào)送制度

12、文件傳閱制度

13、統(tǒng)計(jì)工作制度

14、請(qǐng)示報(bào)告制度

15、保密制度

16、廉政建設(shè)制度

17、財(cái)務(wù)管理制度

18、車輛使用和用車管理制度

19、醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理制度 肇源縣中醫(yī)院

20、職工請(qǐng)銷假制度

21、AB崗工作制度

22、去向告知制度

第二部分

黨風(fēng)廉政、行風(fēng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范

2、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理制度

3、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制度

4、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)巡查制度

5、醫(yī)務(wù)人員違規(guī)違紀(jì)調(diào)查處理制度

6、醫(yī)院限時(shí)辦結(jié)制度

7、“一崗雙責(zé)”制度

8、舉報(bào)人保護(hù)獎(jiǎng)勵(lì)制度

9、個(gè)人重大事項(xiàng)報(bào)告制度

10、“三重一大”管理制度

11、責(zé)任追究制度

12、黨風(fēng)廉政主體建設(shè)責(zé)任制工作制度

13、黨支部民主生活制度

14、信息主動(dòng)公開制度

15、知情談話制度

16、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”

肇源縣中醫(yī)院

第一部分機(jī)關(guān)規(guī)章制度

1、工作制度

1、實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，按班子分工落實(shí)相應(yīng)責(zé)任。分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)分管工作負(fù)主要責(zé)任、各科室有科室工作制度 具體責(zé)任，按工作程序辦事，對(duì)工作逐級(jí)負(fù)責(zé)。

2、認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制，并按照崗位責(zé)任制的要求，積極主動(dòng)地開展工作。

3、堅(jiān)持請(qǐng)示、匯報(bào)制度。

4、對(duì)上級(jí)交辦的工作，按程序迅速落實(shí)，及時(shí)報(bào)告結(jié)果。

5、堅(jiān)持經(jīng)常深入基層調(diào)查研究，堅(jiān)持實(shí)事求是，嚴(yán)格執(zhí)行政策，如實(shí)反映工作情況。

6、努力提高工作效率，保證工作時(shí)間，保質(zhì)保量按時(shí)完成各項(xiàng)工作任務(wù)。

7、工作人員要模范遵守政紀(jì)。

8、工作人員要“一崗雙責(zé)”，堅(jiān)持文明辦公，做到去向告知。

2、學(xué)習(xí)制度

1、每月按各科室為單位全體干部職工政治、業(yè)務(wù)集中學(xué)習(xí)。肇源縣中醫(yī)院

2、集中學(xué)習(xí)由醫(yī)務(wù)科，辦公室統(tǒng)一組織，按學(xué)習(xí)內(nèi)容分別由支部及班子成員、科主任主持。

3、學(xué)習(xí)內(nèi)容為黨的路線、方針、政策，時(shí)事政治，法律法規(guī)知識(shí)，上級(jí)會(huì)議、文件、領(lǐng)導(dǎo)講話，業(yè)務(wù)理論知識(shí)和計(jì)算機(jī)知識(shí)等。

4、集中學(xué)習(xí)時(shí)要記學(xué)習(xí)筆記。

5、因特殊情況不能參加學(xué)習(xí)的必須向?qū)W習(xí)組織主管領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)假。

3、會(huì)議制度

1、院長(zhǎng)辦公會(huì)制度：常務(wù)院長(zhǎng)審定議題，負(fù)責(zé)召集，院長(zhǎng)主持會(huì)議，辦公室主任記錄；各有關(guān)股辦提請(qǐng)議題，做到情況清楚、政策依據(jù)準(zhǔn)確、處理意見妥當(dāng)；會(huì)議主要討論研究全院工作、人事調(diào)配等重大問題。

2、院務(wù)會(huì)：由常務(wù)院長(zhǎng)主持，辦公室記錄；辦公室會(huì)前通知有關(guān)人員參加；會(huì)議主要討論研究各股辦工作完成情況、崗位責(zé)任制落實(shí)情況、機(jī)關(guān)建設(shè)和精神文明建設(shè)。凡提交院務(wù)會(huì)討論的議題，會(huì)前要做好充分的準(zhǔn)備。匯報(bào)要突出重點(diǎn)、條理清晰、內(nèi)容詳實(shí)；凡會(huì)議討論決定的事宜，由常務(wù)院長(zhǎng)交有關(guān)股辦實(shí)施，辦公室催辦。

3、機(jī)關(guān)干部會(huì)議：不定期召開，由辦公室召集，支部書記或常務(wù)院長(zhǎng)主持，辦公室記錄；傳達(dá)上級(jí)文件、會(huì)議精肇源縣中醫(yī)院

神，學(xué)習(xí)有關(guān)黨的方針、政策和業(yè)務(wù)知識(shí)，聽取領(lǐng)導(dǎo)對(duì)其臨時(shí)性工作的要求和部署，以及有關(guān)工作安排意見。

4、業(yè)務(wù)會(huì)議：由分管院領(lǐng)導(dǎo)主持，院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)業(yè)務(wù)科室工作人員參加，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)記錄。

4、值班值宿制度

1、實(shí)行行政領(lǐng)導(dǎo)帶班，女職工節(jié)假日值值班、男職工晚上值班，由辦公室統(tǒng)一安排。

2、值日值宿的上下崗時(shí)間為：節(jié)假日白班為早8：00至15:00，周六為下午13:30至16:30，每晚帶班為晚7：00至次日早6:00。其他時(shí)間由保安負(fù)責(zé)值班。

3、值班值宿人員要按時(shí)到崗，堅(jiān)守崗位，不得空崗、缺崗，若因此出現(xiàn)失竊等其他問題，值班人員要負(fù)主要責(zé)任。

4、值班人員值班時(shí)不得酗酒、賭博和留宿他人，如果出現(xiàn)問題后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

5、值班值宿人員要認(rèn)真填寫值班值宿記錄，值班期間接到的電話或發(fā)生的緊急事情都要隨時(shí)處理，當(dāng)班未了事項(xiàng)，及時(shí)移交辦公室處理。如有緊急和重要情況，要立即向帶班領(lǐng)導(dǎo)或主要領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。

6、值日值宿人員如果有事可自行串班，并將串班情況告訴代班領(lǐng)導(dǎo)，不允許出現(xiàn)無故不值班、有事不請(qǐng)假現(xiàn)象。

7、值班值宿人員在崗期間要認(rèn)真擔(dān)負(fù)起工作職責(zé)，對(duì)肇源縣中醫(yī)院

用水、用電設(shè)施設(shè)備進(jìn)行安全檢查，關(guān)閉門窗，熄滅煙火。

8、帶班領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)對(duì)值班值宿人員的值班值宿情況督促檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

5、安全管理制度

1、經(jīng)常開展安全知識(shí)學(xué)習(xí)，貫徹上級(jí)有關(guān)安全工作會(huì)議精神，樹立安全意識(shí)。

2、保衛(wèi)科要堅(jiān)持經(jīng)常性的安全檢查工作，保證辦公樓、鍋爐房、車庫等公共設(shè)施的安全，配備有效的滅火器具，勤查安全隱患，確保安全無事故。

3、各科室要保管好各自的檔案、病歷資料、辦公設(shè)施，下班前要關(guān)好門窗，關(guān)閉電器設(shè)施的電源，各科室以及所管轄病房，不得使用非許可電器，防止發(fā)生安全事故。各科室負(fù)責(zé)人為安全第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)日常檢查和監(jiān)督。

4、值班值宿人員要按時(shí)到崗，遵守值班值宿紀(jì)律，搞好檢查，發(fā)現(xiàn)不安全問題或隱患及時(shí)采取措施，并向帶班領(lǐng)導(dǎo)或主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

5、司機(jī)要遵守交通及汽車操作規(guī)則，掌握并及時(shí)上報(bào)不安全隱患，做到安全行駛，不強(qiáng)行超車，不疲勞駕駛、酒后駕駛，不搭載無關(guān)人員。

6、保衛(wèi)科當(dāng)班人員24小時(shí)值班制，值班期間要堅(jiān)守崗位，未經(jīng)請(qǐng)假私自外出脫崗，發(fā)現(xiàn)一次給予警告，發(fā)現(xiàn)兩次肇源縣中醫(yī)院

以上或因脫崗造成失盜，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，由帶班領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督。

7、鍋爐工要嚴(yán)格按操作規(guī)程工作，嚴(yán)格按時(shí)間進(jìn)行供熱并根據(jù)天氣情況隨時(shí)進(jìn)入病房查看，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并上報(bào)隱患，取暖鍋爐安全由總務(wù)科監(jiān)督。

8、各主管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門的安全指導(dǎo)和監(jiān)督工作，確保我院安全無事故。

6、信訪接待制度

1、成立投訴調(diào)處辦公室，由支部副書記兼任調(diào)處辦公室主任，醫(yī)務(wù)科、辦公室、護(hù)理部、感染科、藥劑科等作為成員。

2、遇有來信來訪案件，由調(diào)處辦公室成員先接待，弄清信訪事由，分清責(zé)任單位，交由主管領(lǐng)導(dǎo)審定。主管領(lǐng)導(dǎo)可根據(jù)案件情況協(xié)調(diào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或部門開會(huì)研究解決或責(zé)成相關(guān)部門拿出處理意見。

3、因醫(yī)療糾紛引起的上訪，由醫(yī)務(wù)科先接待，將情況調(diào)查清楚后，報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)拿出處理初步意見，上院長(zhǎng)辦公會(huì)議定。

7、衛(wèi)生制度

1、各科室衛(wèi)生由各科室人員每天上班前或下班后打掃。全天要保持地面、辦公桌面整潔，文件、各類材料及報(bào)刊擺肇源縣中醫(yī)院

放整齊，其他物品按規(guī)定位臵有序擺放。

2、公共部位衛(wèi)生由專職衛(wèi)生員打掃，每天中午、下午下班后集中打掃院前、院內(nèi)及樓內(nèi)大廳、走廊、樓梯等公共部位，清掃衛(wèi)生間和清潔洗漱臺(tái)面，保持院內(nèi)、門口無垃圾，樓內(nèi)地面、窗臺(tái)無灰塵，衛(wèi)生間潔凈、無異味。

3、會(huì)議室衛(wèi)生由文書員與門診四樓衛(wèi)生員打掃。每天中午、下午下班后清掃。

4、單位日常保潔按劃定責(zé)任區(qū)分工負(fù)責(zé)。由衛(wèi)生管理人員統(tǒng)一劃分，走廊、樓梯及會(huì)議室日常保潔。做到垃圾、塵土隨見隨清，保持整潔。辦公室監(jiān)督。

5、室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。各科室在做好日常保潔的同時(shí)，負(fù)責(zé)禁煙監(jiān)督工作，職工和外來人員一律不準(zhǔn)在室內(nèi)吸煙。

6、院內(nèi)冬季清雪工作由辦公室組織，臨時(shí)抽調(diào)清雪人員進(jìn)行清掃，清掃后由辦公室調(diào)集車輛清運(yùn)。

8、機(jī)關(guān)工作紀(jì)律

1、按時(shí)上下班，不遲到、不早退、不曠工，有事請(qǐng)假。

2、實(shí)行請(qǐng)銷假制度，并且自行找人替班后請(qǐng)假，假期一天以內(nèi)的，向科主任請(qǐng)假，三天以內(nèi)的向主管領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)假，超過三天的一律向院長(zhǎng)請(qǐng)假。假期期滿要及時(shí)銷假。

3、未經(jīng)請(qǐng)假擅自離開崗位，無人知曉去向，不論時(shí)間長(zhǎng)短，都將按干部紀(jì)律處分條例嚴(yán)肅處理。肇源縣中醫(yī)院

4、工作期間，待人接物，迎來送往，態(tài)度要和氣，辦事要誠懇。來客時(shí)要起立接待讓座倒茶，送客要出門。自覺使用文明語言。

5、辦事不推不拖，講究實(shí)效，提高效率。不做與工作無關(guān)的事情，無事不亂串辦公室，不閑談，不上網(wǎng)玩游戲。

6、每位同志要衣著整潔、儀表端正、談吐文雅、舉止大方。

7、同志之間要互敬互諒、互幫互學(xué)、團(tuán)結(jié)協(xié)作、共同提高。

9、辦公用品及備品管理制度

1、辦公室用品和其他備品的購買、發(fā)放、管理統(tǒng)一由辦公室負(fù)責(zé)。其它個(gè)人不得擅自購買、動(dòng)用、調(diào)換。

2、需要采購辦公用品及備品時(shí)，由相關(guān)股室向常務(wù)院長(zhǎng)提出申請(qǐng)，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后辦公室統(tǒng)一采購。因特殊情況需到印刷廠打印材料時(shí)，由相關(guān)股室提出申請(qǐng)，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可打印。

3、辦公室確定專人、專帳管理辦公用品，購入有臺(tái)帳，發(fā)放有明細(xì)。

4、倡導(dǎo)厲行節(jié)約，嚴(yán)禁鋪張浪費(fèi)。節(jié)約一分錢、一滴水、一度電、一張紙、一支筆。打印、復(fù)印用紙一律用雙面印刷。肇源縣中醫(yī)院

5、視單位為家，愛護(hù)公物和辦公設(shè)施、用品，科學(xué)使用辦公設(shè)施和辦公用品，不浪費(fèi)、不損壞。

6、人員變動(dòng)時(shí)，原單位物品不得隨人帶走，要在辦公室的監(jiān)督下，認(rèn)真辦理物品移交手續(xù)。

10、印信管理制度

1、建立印信使用登記簿，院內(nèi)正常用印信，如業(yè)務(wù)報(bào)表等一般性用章經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)或分管領(lǐng)導(dǎo)同意后，由印信管理人員直接辦理，外單位用印信必須由院長(zhǎng)或常務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并及時(shí)備案。

2、不經(jīng)院長(zhǎng)同意允許，不得將單位公章私自帶走辦事。

3、各種報(bào)表由部門負(fù)責(zé)人簽注意見并經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)簽字同意后交常務(wù)院長(zhǎng)審閱用印。

4、各科室外出聯(lián)系工作需出具的介紹信，應(yīng)填寫使用人姓名、人數(shù)、辦事內(nèi)容，并在介紹信存根聯(lián)由常務(wù)領(lǐng)導(dǎo)同意后出具介紹信。

11、信息報(bào)送制度

1、各科室要適時(shí)對(duì)業(yè)務(wù)工作和重點(diǎn)工作的新進(jìn)展、新動(dòng)向，要及時(shí)向辦公室、醫(yī)務(wù)科、預(yù)防保健科等報(bào)送信息。

2、具體上報(bào)內(nèi)容為：重點(diǎn)工作情況，科室工作計(jì)劃及開展情況，政策法規(guī)等，開展工作中好的經(jīng)驗(yàn)和做法。肇源縣中醫(yī)院

3、上報(bào)情況要詳實(shí)，數(shù)字要準(zhǔn)確。

4、辦公室設(shè)一名專業(yè)人員，負(fù)責(zé)將信息匯總上報(bào)并上報(bào)上級(jí)單位。

12、文件傳閱制度

1、文件收登工作由辦公室文書負(fù)責(zé)，其余人員不得私拆非本人信件。

2、文件傳閱要做到及時(shí)、準(zhǔn)確、安全、保密。

3、收文后，須認(rèn)真登記，及時(shí)報(bào)送常務(wù)領(lǐng)導(dǎo)批示。

4、應(yīng)當(dāng)傳閱的文件要附上文件傳閱辦理單，統(tǒng)一用文件夾分送傳閱。

5、提高文件傳閱辦理的實(shí)效性。公文傳閱的時(shí)限要求為:急件為24小時(shí)內(nèi)，普通件為72小時(shí)內(nèi)，信息類在一周內(nèi)簽批完畢。并及時(shí)將文件夾返回辦公室。

6、文件的傳閱采取輻射返回法。即由辦公室統(tǒng)一送院領(lǐng)導(dǎo)及各科室閱后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)返回辦公室，再由辦公室進(jìn)行傳閱，領(lǐng)導(dǎo)之間、科室之間不得橫傳。

7、一般情況下，公文要先簽后辦。特殊情況下要邊簽邊辦，提高辦公效率，保證急辦件按要求及時(shí)辦結(jié)。

8、急件重要文件和需要落實(shí)辦理的文件、電報(bào)通知等，由工作人員按照領(lǐng)導(dǎo)指示，及時(shí)傳送有關(guān)股辦或承辦人。

9、按照文件要求和領(lǐng)導(dǎo)指示需要傳達(dá)學(xué)習(xí)的文件，及肇源縣中醫(yī)院

時(shí)組織傳達(dá)學(xué)習(xí)，領(lǐng)導(dǎo)推薦給有關(guān)同志閱知的，應(yīng)及時(shí)傳閱。

10、各股辦閱文后，要在文件傳閱處理單相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)簽上閱處情況，即辦理情況、閱處人、日期等。

11、傳閱中，不得隨意抽取原文據(jù)為己有，若屬本科室確需保存的文件，可復(fù)印保存，但文件原件必須還原到原文件夾內(nèi)，不得擅自復(fù)印涉密文件。

12、辦公室要做好傳閱文件的記錄，注明何時(shí)傳到何科室，以便隨時(shí)查閱和督促傳閱工作正常開展。

13、認(rèn)真制作好文件目錄。文件傳閱完畢后，實(shí)行分類保存，并根據(jù)工作需要隨時(shí)提供查閱。

14、做好文件的清退歸檔工作。

13、統(tǒng)計(jì)工作制度

1、設(shè)立統(tǒng)計(jì)崗位，專人負(fù)責(zé)全系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)工作。

2、統(tǒng)計(jì)人員負(fù)責(zé)全系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表及重要數(shù)據(jù)、重點(diǎn)工作進(jìn)展情況的統(tǒng)計(jì)和匯總。

3、院里各種材料中的數(shù)據(jù)、進(jìn)展情況均以統(tǒng)計(jì)人員提供的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

4、各科室在上報(bào)統(tǒng)計(jì)報(bào)表、重要數(shù)據(jù)、重點(diǎn)工作進(jìn)展情況時(shí)，必須及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰、工整，統(tǒng)計(jì)人員上報(bào)相關(guān)材料也要按此要求進(jìn)行，并經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)審核、蓋章（簽字）。肇源縣中醫(yī)院

5、統(tǒng)計(jì)人員要加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)調(diào)查研究工作，整理好統(tǒng)計(jì)歷史資料、統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、檔案化和規(guī)范化。

14、請(qǐng)示報(bào)告制度

1、重大決策落實(shí)情況報(bào)告制度

（1）黨政班子成員、科室主要領(lǐng)導(dǎo)要及時(shí)主動(dòng)向院主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告所負(fù)責(zé)、聯(lián)系工作以及其他重大事項(xiàng)、情況。

（2）支部、院里召開重要會(huì)議的貫徹落實(shí)情況，除會(huì)議有明確要求外，一般應(yīng)在10日內(nèi)反饋貫徹落實(shí)情況；領(lǐng)導(dǎo)批辦件一般應(yīng)在15日內(nèi)辦結(jié)，如有特殊情況不能按時(shí)反饋或辦結(jié)的，應(yīng)及時(shí)說明原因。對(duì)有特殊要求的批辦件，應(yīng)特事特辦。

2、重要信息與情況報(bào)告制度

（1）重要信息與情況報(bào)告的內(nèi)容為：管理中發(fā)生的一切危及穩(wěn)定的安全事故、群體性事件、信訪案件、治安刑事案件、自然災(zāi)害等突發(fā)事件。

（2）所在單位要在第一時(shí)間逐級(jí)報(bào)告院分管領(lǐng)導(dǎo)，并根據(jù)掌握的情況陸續(xù)報(bào)告。院主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)要及時(shí)、全面、準(zhǔn)確地向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。隱瞞不報(bào)的要嚴(yán)肅追究責(zé)任。

3、重大活動(dòng)、重要會(huì)議請(qǐng)示報(bào)告制度

（1）院內(nèi)牽涉5人以上外出重大活動(dòng)，必須經(jīng)院分管領(lǐng)導(dǎo)同意方可組織。肇源縣中醫(yī)院

（2）凡是上級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)及其以上領(lǐng)導(dǎo)干部和專家、學(xué)者因公來我院檢查、指導(dǎo)、商談工作，須在辦公室協(xié)助下制訂周密接待方案，報(bào)主要領(lǐng)導(dǎo)審定后，嚴(yán)格按接待方案進(jìn)行接待。

4、機(jī)構(gòu)、編制、人事請(qǐng)示報(bào)告制度

（1）院內(nèi)聘用或解聘人員，一律由院領(lǐng)導(dǎo)班子集體決定，任何科室不得私自增減人員，需按規(guī)定程序辦理。

（2）各科室正、副職領(lǐng)導(dǎo)、副股級(jí)以上干部的任免，一律由黨支部集體研究決定，并按規(guī)定程序辦理。

（3）職工的晉級(jí)、晉升、工資變動(dòng)、表彰、獎(jiǎng)懲、必須依據(jù)人事及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)記錄進(jìn)行，人事、財(cái)務(wù)工作人員不得擅自辦理調(diào)資、晉升和表彰、獎(jiǎng)懲手續(xù)。

5、資產(chǎn)購臵、處臵請(qǐng)示報(bào)告制度

單位資產(chǎn)購臵、處臵必須經(jīng)班子集體決定后，上報(bào)局里，經(jīng)局領(lǐng)導(dǎo)班子同意后實(shí)施。

6、出差休假報(bào)告制度

（1）機(jī)關(guān)干部出差休假按《機(jī)關(guān)考勤制度》執(zhí)行。（2）科室領(lǐng)導(dǎo)參加各類會(huì)議、出差（離縣開會(huì)、出訪、考察）或請(qǐng)假一天以上，事前必須報(bào)院主要領(lǐng)導(dǎo)同意。出差、休假前要妥善安排好工作。因病、因事等緊急情況休假的，應(yīng)及時(shí)委托家屬或他人請(qǐng)假。

（3）批準(zhǔn)的假期結(jié)束后應(yīng)立即返回工作崗位并向院主要肇源縣中醫(yī)院

領(lǐng)導(dǎo)銷假。因特殊原因需延長(zhǎng)假期的，應(yīng)按前述規(guī)定辦理續(xù)假手續(xù)。

8、領(lǐng)導(dǎo)干部個(gè)人重大事項(xiàng)報(bào)告制度

院黨政班子成員、副科級(jí)以上干部及配偶、子女的婚姻、房產(chǎn)、經(jīng)商、出國等重大事項(xiàng)，按黨紀(jì)規(guī)定及時(shí)報(bào)告。

15、保密制度

1、認(rèn)真執(zhí)行《國家工作人員保密守則》，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)保密制度。

2、提高警惕、堅(jiān)守崗位、加強(qiáng)值日值宿，確保檔案材料的絕對(duì)安全。

3、堅(jiān)持經(jīng)常對(duì)保密工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正處理。

4、信件、秘密文件、病案材料不準(zhǔn)隨便帶到公共場(chǎng)所和家里，不準(zhǔn)個(gè)人私自留用，以防丟失和失竊。

5、嚴(yán)格執(zhí)行文書、檔案、信件拆封管理制度。收發(fā)文登記清楚，傳閱文件按領(lǐng)導(dǎo)批閱范圍傳閱，不許橫傳和私自留用，并按規(guī)定時(shí)間由文書收回歸檔，信件不允許隨意亂拆亂看。

6、涉及案件和秘密內(nèi)容的草稿、廢紙和多印的文字部分，不許隨意亂扔，要當(dāng)即銷毀。

7、使用介紹信和公章必須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不準(zhǔn)攜帶空白肇源縣中醫(yī)院

介紹信；不許隨便查閱會(huì)議記錄；不該說的機(jī)密絕對(duì)不說，不該知道的機(jī)密絕對(duì)不問。

16、廉政建設(shè)制度

1、不準(zhǔn)為他人服務(wù)是時(shí)要吃要喝、大吃大喝。

2、不準(zhǔn)向服務(wù)對(duì)象要錢要物、接受饋贈(zèng)。

3、不準(zhǔn)動(dòng)錢娛樂、變相賭博。

4、不準(zhǔn)迎和落后思潮，亂發(fā)言論、參與或變相支持不健康活動(dòng)，傳播小道消息。

5、不準(zhǔn)憑個(gè)人感情用干部，評(píng)選先進(jìn)。

6、不得借公出之便游山玩水。

7、不準(zhǔn)會(huì)上不說，會(huì)下亂說，當(dāng)面不講，背后亂講。

8、不準(zhǔn)在執(zhí)行公務(wù)活動(dòng)中勒卡、索取私利。

9、不準(zhǔn)開單提成，出現(xiàn)大處方、指定藥店買藥、過度醫(yī)療等行為。

17、財(cái)務(wù)管理制度

1、醫(yī)院的財(cái)務(wù)由財(cái)務(wù)科統(tǒng)一管理。

2、嚴(yán)格貫徹收支兩條線規(guī)定。

3、財(cái)會(huì)人員要嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，實(shí)行帳款分離，帳目要日清月結(jié)，做到帳證、帳表相符，每月按時(shí)報(bào)表。

4、嚴(yán)格審批程序。

5、嚴(yán)格控制備品支出。辦公用品由常務(wù)領(lǐng)導(dǎo)同意后方肇源縣中醫(yī)院

可購買。

6、旅差費(fèi)由經(jīng)手人簽字，主管領(lǐng)導(dǎo)復(fù)審，主要領(lǐng)導(dǎo)簽批。票據(jù)核銷必須用國家統(tǒng)一票據(jù)，費(fèi)用發(fā)生后七日內(nèi)必須核銷。

7、財(cái)務(wù)工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)管理制度，違反制度的要追究責(zé)任，并視情節(jié)給予紀(jì)律或經(jīng)濟(jì)處罰。

18、車輛使用和用車管理制度

1、醫(yī)院小車要保證行政辦公用車和重要公務(wù)用車。

2、單位車輛由常務(wù)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)安排調(diào)度和管理。若外出開會(huì)或下鄉(xiāng)確需雇用車輛，需請(qǐng)示常務(wù)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，辦公室安排。

3、修車和購買零部件，必須提前向辦公室報(bào)計(jì)劃，經(jīng)請(qǐng)示常務(wù)領(lǐng)導(dǎo)、主要領(lǐng)導(dǎo)同意后到指定地點(diǎn)修車，未經(jīng)請(qǐng)示擅自列支費(fèi)用不予核銷。修車經(jīng)費(fèi)原則控制在支出預(yù)算以內(nèi)。

4、供油經(jīng)常務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審批，按出車行程開具行車單，核算耗油量，費(fèi)用按月結(jié)算。

5、隨車配備的附屬零件，由司機(jī)保管，丟失由司機(jī)負(fù)責(zé)。

6、車外出時(shí)，人隨車走，因失職造成的損失和丟失，由司機(jī)承擔(dān)責(zé)任（并負(fù)責(zé)一定數(shù)額的損失）。肇源縣中醫(yī)院

7、凡離開單位出車，必須經(jīng)常務(wù)領(lǐng)導(dǎo)同意，擅自出車，出現(xiàn)意外事故，追究司機(jī)責(zé)任。

8、節(jié)假日或下班后車輛必須停放在單位車庫內(nèi)或院內(nèi)，不得擅自動(dòng)用車輛外出。

9、司機(jī)不準(zhǔn)把鑰匙交給他人或找他人代替出車。

10、司機(jī)在出車前一天開始不準(zhǔn)從事飲酒等影響休息的活動(dòng)，保證出車時(shí)精力充沛。

11、車輛行駛時(shí)要遵守交通規(guī)則，120緊急情況下行駛要注重車輛及行人安全，不得出現(xiàn)危害交通情況。

19、醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理制度

1、各操作員必須按正常的開關(guān)操作進(jìn)行計(jì)算機(jī)開機(jī)、關(guān)機(jī)，愛護(hù)計(jì)算機(jī)、保持計(jì)算機(jī)的整潔。

2、非本科室人員未經(jīng)允許不得操作該科室計(jì)算機(jī)，否則出現(xiàn)故障時(shí)將負(fù)全責(zé)。

3、任何操作員不得將外來U盤、移動(dòng)硬盤等存儲(chǔ)設(shè)備放入計(jì)算機(jī)中進(jìn)行操作，防止計(jì)算機(jī)被病毒感染，造成不必要損失。

4、任何操作員不得在計(jì)算機(jī)上安裝其它與工作無關(guān)的軟件、游戲，不得修改計(jì)算機(jī)各種設(shè)臵，不得私自設(shè)臵醫(yī)院應(yīng)用程序以外的密碼，不得在計(jì)算機(jī)上玩電腦游戲，看影碟等。肇源縣中醫(yī)院

5、任何操作員不得將計(jì)算機(jī)中的任何文件刪除。

6、每個(gè)操作員必須牢記自己的編碼和密碼，不得泄漏密碼，應(yīng)當(dāng)

養(yǎng)成經(jīng)常修改密碼的習(xí)慣，密碼最好由數(shù)字和字母組成，防止他人盜用自己的編碼和密碼進(jìn)行醫(yī)院程序操作，否則出問題時(shí)，各自負(fù)責(zé)。

7、計(jì)算機(jī)硬件、軟件出現(xiàn)問題時(shí)，應(yīng)即時(shí)向系統(tǒng)管理員匯報(bào)，進(jìn)行即時(shí)處理。

8、以上各項(xiàng)制度必須自覺嚴(yán)格遵守，如有違反者將按醫(yī)院相關(guān)制度進(jìn)行處罰和責(zé)任追究。

20、職工請(qǐng)銷假制度

1、病假：（依據(jù)黑人辦字[1998]131號(hào)文件）

（一）職工請(qǐng)病假，三日內(nèi)須經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)同意，三日以上短期病休，由院長(zhǎng)審批。

（二）需長(zhǎng)期病休（一個(gè)月以上）的職工，由人事牽頭，經(jīng)院辦審核，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)批準(zhǔn)。

（三）長(zhǎng)期病休者，要求上班，仍由人事牽頭，由院辦審核，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)批準(zhǔn)。上班一個(gè)月內(nèi)為試用期，如能堅(jiān)持上班，可轉(zhuǎn)為正常工作。否則仍按病休對(duì)待。

（四）職工不得借病假，從事經(jīng)營性工作，否則給予紀(jì)律處分和經(jīng)濟(jì)處罰。觸犯者移交上級(jí)主管部門處理。

（五）三日以上，一周以內(nèi)病休，當(dāng)月績(jī)效減半，一周病休以上取消績(jī)效。病假連續(xù)超2個(gè)月工資減發(fā)，僅發(fā)40%肇源縣中醫(yī)院

工資。病假連續(xù)超2個(gè)月，累計(jì)超6個(gè)月，上報(bào)上級(jí)主管部門進(jìn)行處理，由鑒委會(huì)鑒定。

（六）經(jīng)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定，確屬喪失勞動(dòng)能力人員，需辦理退休。能工作而不上班人員，從第七個(gè)月開始停發(fā)工資及各種待遇，滿一年仍不上班，按自動(dòng)離職處理。病休恢復(fù)工作后不滿一年再次病休，其病休時(shí)間連續(xù)計(jì)算。

（七）因工（公）致傷、致殘或患癌癥等重病癥，病休時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，病休滿3年仍不能上班工作，上報(bào)上級(jí)主管單位進(jìn)行處理，原則上按退休處理。因工（公）致傷、致殘病休期間工資全額發(fā)放，工傷鑒定后，執(zhí)行工傷待遇。癌癥長(zhǎng)期病休按上述第五條處理。

2、事假：

（一）事假應(yīng)從嚴(yán)掌握，三日內(nèi)由主管領(lǐng)導(dǎo)審批，三日以上由院長(zhǎng)審批，當(dāng)月累計(jì)事件5日，扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效，全年事假累計(jì)超過30天者，扣發(fā)當(dāng)年獎(jiǎng)勵(lì)工資（第13月工資）。

（二）未經(jīng)請(qǐng)假，擅自離崗，扣發(fā)當(dāng)日績(jī)效，并對(duì)所在科室主任按50元/日進(jìn)行處罰。

3、婚假：

根據(jù)《婚姻法》規(guī)定，達(dá)到法定結(jié)婚年齡、未到晚婚年齡，婚假3天（不包括公休日及法定假日）。符合晚婚條件的（男25周歲、女23周歲）婚假15天（包括公休日及法定假日）。再婚者可享受法定婚假，不能享受晚婚假。

4、喪假：

職工的親屬（指配偶、父母、子女、兄弟姐妹、岳父母、公婆）不幸去世，給予5天假期（包括公休日及法定假日）。

5、產(chǎn)假：（依據(jù)《女職工勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定》）

女職工生育享受98天產(chǎn)假，其中產(chǎn)前可以休假15天；肇源縣中醫(yī)院

難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。產(chǎn)假包括公休日及法定假日。

6、計(jì)劃生育假：

女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。包括公休日及法定假日。

7、婚、喪、產(chǎn)等休假待遇的規(guī)定：

除特殊情況外，假期全額發(fā)放工資。上述休假如有重疊，不累加計(jì)算。

8、請(qǐng)銷假手續(xù)：

各種假期一律由休假人申請(qǐng)（需說明請(qǐng)假理由和期限，并附相關(guān)證明），一天內(nèi)由科室主任負(fù)責(zé)。一天以上經(jīng)科主任同意，分管院長(zhǎng)或常務(wù)院長(zhǎng)同意后，方能生效。三天以上由院長(zhǎng)審批，中層以上領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)假必須報(bào)院長(zhǎng)同意。銷假原則上由誰審批就到誰處銷假，無正當(dāng)理由超出假期未歸者，主管領(lǐng)導(dǎo)需報(bào)院辦、院長(zhǎng)，未報(bào)、故意隱瞞者，一并予以處罰。

三天以上請(qǐng)假條由常務(wù)領(lǐng)導(dǎo)或主管領(lǐng)導(dǎo)審批，院辦進(jìn)行留存統(tǒng)計(jì)管理，長(zhǎng)期病休由人事進(jìn)行留存統(tǒng)計(jì)管理。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)移交核算辦、財(cái)務(wù)科，按制度執(zhí)行相關(guān)待遇。

（二）凡屬下列情況者按曠工對(duì)待：

1.不經(jīng)請(qǐng)假或請(qǐng)假未獲批準(zhǔn)，擅自不上班者； 2.請(qǐng)假期限已滿，不辦理續(xù)假手續(xù)而過期不歸者； 3.不服從工作安排，不到工作崗位工作者； 4.其他

21、AB崗工作制度

為優(yōu)化我院服務(wù)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量，按上級(jí)有關(guān)要求，現(xiàn)制定肇源縣中醫(yī)院AB崗工作責(zé)任制。執(zhí)行AB崗科室如下：藥房、收費(fèi)窗口、臨床科室、醫(yī)技科室、行政科室。肇源縣中醫(yī)院

1、一線正副主任、護(hù)士長(zhǎng)不能同時(shí)調(diào)休，至少有一人在崗，因同時(shí)調(diào)休發(fā)生的事故、差錯(cuò)由科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)全責(zé)；科室周末休息，各科根據(jù)強(qiáng)弱搭配，調(diào)整輪流休息時(shí)間，及時(shí)補(bǔ)位；

2、收費(fèi)、藥房由各自科室自行調(diào)配人員，確保白班及晚班服務(wù)流暢。

3、班子領(lǐng)導(dǎo)每天至少一人在崗，因公外出或參加會(huì)議，必須向辦公室請(qǐng)假，必要時(shí)向上級(jí)主管部門備案，并保持通訊工具暢通，不能因此延誤工作。

4、行政科室如外出、病事假等，需向主管領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示，由主管領(lǐng)導(dǎo)安排有關(guān)人員暫代崗位。

5、行風(fēng)制度規(guī)定：行風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組成員，保證每天有人巡視檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題；及時(shí)發(fā)現(xiàn)一線急需解決的問題和患者提出的意見；

4、行政總值班制度規(guī)定，每晚由總值班帶隊(duì)，使用專用記錄本，查崗，值班人員要履行簽字制度，空崗、串崗將按領(lǐng)導(dǎo)紀(jì)律進(jìn)行處罰。

22、去向告知制度

為了更好地增強(qiáng)我單位干部職工的服務(wù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，提高工作質(zhì)量和服務(wù)水平，樹立良好服務(wù)形象，現(xiàn)結(jié)合本單位的工作實(shí)際，制定了《去向告知制度》。

一、機(jī)關(guān)訂制去文明辦公指示牌。去向告知牌分為：在崗、開會(huì)、公務(wù)外出、會(huì)診、請(qǐng)假（病假）五項(xiàng)內(nèi)容。

二、機(jī)關(guān)所有干部職工在崗或外出時(shí)必須在指示板上公示去向，接受各方監(jiān)督、檢查。肇源縣中醫(yī)院

三、每天及時(shí)調(diào)整出示工作狀態(tài)。

四、凡外出未及時(shí)調(diào)整指示牌，給予通報(bào)批評(píng)；凡外出未及時(shí)調(diào)整又不能說明正當(dāng)理由，按曠工處理。

五、此規(guī)定由辦領(lǐng)導(dǎo)、黨支部監(jiān)督檢查。

六、各科室職工干部離開時(shí)要告知同科室人員。

第二部分黨風(fēng)廉政、行風(fēng)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范

第一章

總 則

第一條

為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，制定本規(guī)范。

第二條

本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有從業(yè)人員，包括: 肇源縣中醫(yī)院

（一）管理人員。指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其內(nèi)設(shè)各部門、科室從事計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、控制、決策等管理工作的人員。

（二）醫(yī)師。指依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療、預(yù)防、保健等工作的人員。

（三）護(hù)士。指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，依法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事護(hù)理工作的人員。

（四）藥學(xué)技術(shù)人員。指依法經(jīng)過資格認(rèn)定，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事藥學(xué)工作的藥師及技術(shù)人員。

（五）醫(yī)技人員。指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)除醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)技術(shù)人員之外從事其他技術(shù)服務(wù)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。

（六）其他人員。指除以上五類人員外，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)的其他人員，主要包括物資、總務(wù)、設(shè)備、科研、教學(xué)、信息、統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、基本建設(shè)、后勤等部門工作人員。

第三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員，既要遵守本文件所列基本行為規(guī)范，又要遵守與職業(yè)相對(duì)應(yīng)的分類行為規(guī)范。

第二章

醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員基本行為規(guī)范 第四條

以人為本，踐行宗旨。堅(jiān)持救死扶傷、防病治病的宗旨，發(fā)揚(yáng)大醫(yī)精誠理念和人道主義精神，以病人為中心，全心全意為人民健康服務(wù)。

第五條

遵紀(jì)守法，依法執(zhí)業(yè)。自覺遵守國家法律法規(guī)，遵守醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)章和紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)制度規(guī)定。

第六條

尊重患者，關(guān)愛生命。遵守醫(yī)學(xué)倫理道德，尊重患者的知情同意權(quán)和隱私權(quán)，為患者保守醫(yī)療秘密和健康隱私，維護(hù)患者合法權(quán)益；尊重患者被救治的權(quán)利，不因種族、宗教、地域、貧富、地位、殘疾、疾病等歧視患者。

第七條

優(yōu)質(zhì)服務(wù)，醫(yī)患和諧。言語文明，舉止端莊，肇源縣中醫(yī)院

認(rèn)真踐行醫(yī)療服務(wù)承諾，加強(qiáng)與患者的交流與溝通，積極帶頭控?zé)煟杂X維護(hù)行業(yè)形象。

第八條

廉潔自律，恪守醫(yī)德。弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)格自律，不索取和非法收受患者財(cái)物，不利用執(zhí)業(yè)之便謀取不正當(dāng)利益；不收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成，不參加其安排、組織或支付費(fèi)用的營業(yè)性娛樂活動(dòng)；不騙取、套取基本醫(yī)療保障資金或?yàn)樗蓑_取、套取提供便利；不違規(guī)參與醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷，不倒賣號(hào)源。

第九條

嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，精益求精。熱愛學(xué)習(xí)，鉆研業(yè)務(wù)，努力提高專業(yè)素養(yǎng)，誠實(shí)守信，抵制學(xué)術(shù)不端行為。

第十條

愛崗敬業(yè)，團(tuán)結(jié)協(xié)作。忠誠職業(yè)，盡職盡責(zé)，正確處理同行同事間關(guān)系，互相尊重，互相配合，和諧共事。

第十一條

樂于奉獻(xiàn)，熱心公益。積極參加上級(jí)安排的指令性醫(yī)療任務(wù)和社會(huì)公益性的扶貧、義診、助殘、支農(nóng)、援外等活動(dòng)，主動(dòng)開展公眾健康教育。

第三章

管理人員行為規(guī)范

第十二條

牢固樹立科學(xué)的發(fā)展觀和正確的業(yè)績(jī)觀，加強(qiáng)制度建設(shè)和文化建設(shè)，與時(shí)俱進(jìn)，創(chuàng)新進(jìn)取，努力提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高服務(wù)水平。

第十三條

認(rèn)真履行管理職責(zé)，努力提高管理能力，依法承擔(dān)管理責(zé)任，不斷改進(jìn)工作作風(fēng)，切實(shí)服務(wù)臨床一線。

第十四條

堅(jiān)持依法、科學(xué)、民主決策，正確行使權(quán)力，遵守決策程序，充分發(fā)揮職工代表大會(huì)作用，推進(jìn)院務(wù)公開，自覺接受監(jiān)督，尊重員工民主權(quán)利。

第十五條

遵循公平、公正、公開原則，嚴(yán)格人事招肇源縣中醫(yī)院

錄、評(píng)審、聘任制度，不在人事工作中謀取不正當(dāng)利益。

第十六條

嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)內(nèi)控制度，加強(qiáng)財(cái)物管理，合理調(diào)配資源，遵守國家采購政策，不違反規(guī)定干預(yù)和插手藥品、醫(yī)療器械采購和基本建設(shè)等工作。

第十七條

加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理，建立健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。

第十八條

尊重人才，鼓勵(lì)公平競(jìng)爭(zhēng)和學(xué)術(shù)創(chuàng)新，建立完善科學(xué)的人員考核、激勵(lì)、懲戒制度，不從事或包庇學(xué)術(shù)造假等違規(guī)違紀(jì)行為。

第十九條

恪盡職守，勤勉高效，嚴(yán)格自律，發(fā)揮表率作用。

第四章

醫(yī)師行為規(guī)范

第二十條

遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，不斷更新醫(yī)學(xué)理念和知識(shí)，保證醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用的科學(xué)性、合理性。

第二十一條 規(guī)范行醫(yī)，嚴(yán)格遵循臨床診療和技術(shù)規(guī)范，使用適宜診療技術(shù)和藥物，因病施治，合理醫(yī)療，不隱瞞、誤導(dǎo)或夸大病情，不過度醫(yī)療。

第二十二條

學(xué)習(xí)掌握人文醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高人文素質(zhì)，對(duì)患者實(shí)行人文關(guān)懷，真誠、耐心與患者溝通。

第二十三條

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療文書書寫與管理制度，規(guī)范書寫、妥善保存病歷材料，不隱匿、偽造或違規(guī)涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料，不違規(guī)簽署醫(yī)學(xué)證明文件。

第二十四條 依法履行醫(yī)療質(zhì)量安全事件、傳染病疫情、藥品不良反應(yīng)、食源性疾病和涉嫌傷害事件或非正常死亡等法定報(bào)告職責(zé)。

第二十五條 認(rèn)真履行醫(yī)師職責(zé)，積極救治，盡職盡肇源縣中醫(yī)院

責(zé)為患者服務(wù)，增強(qiáng)責(zé)任安全意識(shí)，努力防范和控制醫(yī)療責(zé)任差錯(cuò)事件。

第二十六條

嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范和單位內(nèi)部規(guī)定的醫(yī)師執(zhí)業(yè)等級(jí)權(quán)限，不違規(guī)臨床應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)。

第二十七條

嚴(yán)格遵守藥物和醫(yī)療技術(shù)臨床試驗(yàn)有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)充分保障患者本人或其家屬的知情同意權(quán)。

第五章

護(hù)士行為規(guī)范

第二十八條 不斷更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)能力和綜合素質(zhì),尊重關(guān)心愛護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私，注重溝通，體現(xiàn)人文關(guān)懷，維護(hù)患者的健康權(quán)益。

第二十九條

嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，正確執(zhí)行臨床護(hù)理實(shí)踐和護(hù)理技術(shù)規(guī)范，全面履行醫(yī)學(xué)照顧、病情觀察、協(xié)助診療、心理支持、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)等護(hù)理職責(zé)，為患者提供安全優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

第三十條 工作嚴(yán)謹(jǐn)、慎獨(dú)，對(duì)執(zhí)業(yè)行為負(fù)責(zé)。發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)及時(shí)實(shí)施必要的緊急救護(hù)。

第三十一條

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者臨床診療技術(shù)規(guī)范，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通或按規(guī)定報(bào)告。

第三十二條

按照要求及時(shí)準(zhǔn)確、完整規(guī)范書寫病歷，認(rèn)真管理，不偽造、隱匿或違規(guī)涂改、銷毀病歷。

第六章

藥學(xué)技術(shù)人員行為規(guī)范 肇源縣中醫(yī)院

第三十三條 嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理法律法規(guī)，科學(xué)指導(dǎo)合理用藥，保障用藥安全、有效。

第三十四條 認(rèn)真履行處方調(diào)劑職責(zé)，堅(jiān)持查對(duì)制度，按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品，不對(duì)處方所列藥品擅自更改或代用。

第三十五條

嚴(yán)格履行處方合法性和用藥適宜性審核職責(zé)。對(duì)用藥不適宜的處方，及時(shí)告知處方醫(yī)師確認(rèn)或者重新開具；對(duì)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤的，拒絕調(diào)劑。

第三十六條

協(xié)同醫(yī)師做好藥物使用遴選和患者用藥適應(yīng)癥、使用禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)和使用方法的解釋說明，詳盡解答用藥疑問。

第三十七條

嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購、驗(yàn)收、保管、供應(yīng)等各項(xiàng)制度規(guī)定，不私自銷售、使用非正常途徑采購的藥品，不違規(guī)為商業(yè)目的統(tǒng)方。

第三十八條

加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，自覺執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。

第七章

醫(yī)技人員行為規(guī)范

第三十九條 認(rèn)真履行職責(zé)，積極配合臨床診療，實(shí)施人文關(guān)懷，尊重患者，保護(hù)患者隱私。

第四十條

愛護(hù)儀器設(shè)備，遵守各類操作規(guī)范，發(fā)現(xiàn)患者的檢查項(xiàng)目不符合醫(yī)學(xué)常規(guī)的，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

第四十一條 正確運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，及時(shí)、準(zhǔn)確出具檢查、檢驗(yàn)報(bào)告，提高準(zhǔn)確率，不謊報(bào)數(shù)據(jù)，不偽造報(bào)告。發(fā)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果達(dá)到危急值時(shí)，應(yīng)及時(shí)提示醫(yī)師注意。

第四十二條 指導(dǎo)和幫助患者配合檢查，耐心幫助患者查詢結(jié)果，對(duì)接觸傳染性物質(zhì)或放射性物質(zhì)的相關(guān)人員，肇源縣中醫(yī)院

進(jìn)行告知并給予必要的防護(hù)。

第四十三條 合理采集、使用、保護(hù)、處臵標(biāo)本，不違規(guī)買賣標(biāo)本，謀取不正當(dāng)利益。

第八章

其他人員行為規(guī)范

第四十四條

熱愛本職工作，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，增強(qiáng)為臨床服務(wù)的意識(shí)，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營。

第四十五條 刻苦學(xué)習(xí)，鉆研技術(shù)，熟練掌握本職業(yè)務(wù)技能，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)具體工作制度和技術(shù)操作常規(guī)。

第四十六條 嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)、物資、采購等管理制度，認(rèn)真做好設(shè)備和物資的計(jì)劃、采購、保管、報(bào)廢等工作，廉潔奉公，不謀私利。

第四十七條

嚴(yán)格執(zhí)行臨床教學(xué)、科研有關(guān)管理規(guī)定，保證患者醫(yī)療安全和合法權(quán)益，指導(dǎo)實(shí)習(xí)及進(jìn)修人員嚴(yán)格遵守服務(wù)范圍，不越權(quán)越級(jí)行醫(yī)。

第四十八條 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物處理規(guī)定，不隨意丟棄、傾倒、堆放、使用、買賣醫(yī)療廢物。

第四十九條

嚴(yán)格執(zhí)行信息安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)保密制度，加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)藥品、高值耗材統(tǒng)計(jì)功能管理，不隨意泄露、買賣醫(yī)學(xué)信息。

第五十條

勤儉節(jié)約，愛護(hù)公物，落實(shí)安全生產(chǎn)管理措施，保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境衛(wèi)生，為患者提供安全整潔、舒適便捷、秩序良好的就醫(yī)環(huán)境。

第九章

實(shí)施與監(jiān)督

第五十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政領(lǐng)導(dǎo)班子負(fù)責(zé)本規(guī)范的貫徹實(shí)施。主要責(zé)任人要以身作則，模范遵守本規(guī)范，同時(shí)抓肇源縣中醫(yī)院

好本單位的貫徹實(shí)施。

第五十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門協(xié)助行政領(lǐng)導(dǎo)班子抓好本規(guī)范的落實(shí)，紀(jì)檢監(jiān)察糾風(fēng)部門負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第五十三條

各級(jí)衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員貫徹執(zhí)行本規(guī)范的監(jiān)督檢查。

第五十四條

醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)行業(yè)組織應(yīng)結(jié)合自身職責(zé)，配合衛(wèi)生行政部門做好本規(guī)范的貫徹實(shí)施，加強(qiáng)行業(yè)自律性管理。

第五十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員實(shí)施和執(zhí)行本規(guī)范的情況，應(yīng)列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理和醫(yī)務(wù)人員考核、醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的重要內(nèi)容，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審、醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)。

第五十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員違反本規(guī)范的，由所在單位視情節(jié)輕重，給予批評(píng)教育、通報(bào)批評(píng)、取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)職資格或低聘、緩聘、解職待聘、解聘。其中需要追究黨紀(jì)、政紀(jì)責(zé)任的，由有關(guān)紀(jì)檢監(jiān)察部門按照黨紀(jì)政紀(jì)案件的調(diào)查處理程序辦理；需要給予行政處罰的，由有關(guān)衛(wèi)生行政部門依法給予相應(yīng)處罰；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第十章

附則

第五十七條 本規(guī)范適用于經(jīng)注冊(cè)在村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生。

第五十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的實(shí)習(xí)人員、進(jìn)修人員、簽訂勞動(dòng)合同但尚未進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)的人員和外包服務(wù)人員等，根據(jù)其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)從事的工作性質(zhì)和職業(yè)類別，參照相應(yīng)肇源縣中醫(yī)院

人員分類執(zhí)行本規(guī)范。

第五十九條

本規(guī)范由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、國家食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)解釋。

第六十條

本規(guī)范自公布之日起施行。

2、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理制度

（1）將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育納入醫(yī)院目標(biāo)管理工作中，實(shí)行黨政工團(tuán)齊抓共管。

（2）有計(jì)劃、有目的地開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。由醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室制定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育計(jì)劃，并組織實(shí)施，每年不少于8學(xué)時(shí)。

（3）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育是思想政治教育的重要內(nèi)容，黨支部、科室應(yīng)在政治學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)組織職工學(xué)習(xí)醫(yī)德知識(shí)，每季度不少于一次。

（4）新職工上崗前必須接受醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，學(xué)習(xí)情況記入本人的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案。

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育的主要內(nèi)容：

①醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范及其他有關(guān)職業(yè)道德建設(shè)理論、經(jīng)驗(yàn)等。

②黨的路線、方針、政策和時(shí)事政治、國家法律、法規(guī)等。

③馬列主義、毛澤東思想和鄧小平理論、社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)知識(shí)等。

④愛國主義、集體主義、典型事跡等。

（5）年底核對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育考勤情況，按規(guī)定實(shí)行獎(jiǎng)?wù)卦纯h中醫(yī)院

懲，有關(guān)情況記入醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案。

3、肇源縣中醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核獎(jiǎng)懲制度

為加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平，建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，制定本制度。

一、考核主要內(nèi)容

（一）本人接受職業(yè)道德和醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)培訓(xùn)考核情況。

（二）本單位或上級(jí)有關(guān)部門對(duì)文明規(guī)范服務(wù)、改善服務(wù)態(tài)度、尊重病人權(quán)益等檢查涉及本人方面的情況。

（三）本單位通過日常對(duì)病歷、處方的檢查分析和上級(jí)有關(guān)部門的抽查反映本人在合理檢查、合理治療、合理用藥、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)（收費(fèi)清單）方面的情況。

（四）本人獲得各種獎(jiǎng)勵(lì)榮譽(yù)、新聞媒體先進(jìn)事跡報(bào)道和病人表揚(yáng)。

（五）本人受到患者及其家屬投訴（問卷調(diào)查）及調(diào)查處理情況。

（六）本人違反職業(yè)道德或行業(yè)紀(jì)律受到本單位或上級(jí)有關(guān)部門調(diào)查處理或誡勉談話情況。

（七）本人拒收或收受“紅包”和回扣、開單提成的情況。

（八）、本人參加義診、基層衛(wèi)生幫扶、衛(wèi)生對(duì)口支援、突發(fā)事件的醫(yī)療搶救和社會(huì)公益活動(dòng)等情況。

（九）、其他能夠反映本人在醫(yī)德考評(píng)中需要加分或扣分的材料。肇源縣中醫(yī)院

二、考核方法

醫(yī)德考評(píng)堅(jiān)持實(shí)事求是、客觀公正的原則，堅(jiān)持定性考評(píng)與量化考核相結(jié)合，每年進(jìn)行一次，在年底組織實(shí)施，考評(píng)結(jié)果要記入醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)檔案。考評(píng)工作分為四個(gè)步驟：

（一）自我評(píng)價(jià)。

（二）科室評(píng)價(jià)。

（三）支部評(píng)價(jià)。

（四）單位評(píng)價(jià)。

三、考評(píng)結(jié)果

醫(yī)德考評(píng)結(jié)果分為四個(gè)等級(jí)：優(yōu)秀、良好、一般、較差。醫(yī)德考評(píng)要嚴(yán)格堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，被確定為優(yōu)秀等次的人數(shù)，一般在考評(píng)總?cè)藬?shù)的百分之十，最多不超過百分之十五。

醫(yī)務(wù)人員在考核周期內(nèi)有違反下列情形之一的，醫(yī)德考評(píng)結(jié)果應(yīng)當(dāng)按違反程度，認(rèn)定為差、較差：

（一）、在崗著裝不整、態(tài)度生硬。

（二）、在辦公區(qū)吸煙、酒后上崗。

（三）、干私活打游戲、擅離崗位。

（四）、接收吃請(qǐng)、收受紅包。

（五）、亂收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和私收費(fèi)。

（六）、過度醫(yī)療、向指定藥店開處方。

（七）、推諉延誤治療、泄露隱私。

（八）、出具虛假證明、偽造手續(xù)和胎兒性別鑒定。

（九）、行政人員以權(quán)謀私。

四、獎(jiǎng)懲辦法

（一）考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核等直接掛鉤。

（二）對(duì)表現(xiàn)特別突出者，給予獎(jiǎng)勵(lì)表彰。

（三）醫(yī)德考評(píng)結(jié)果為優(yōu)秀或良好的，考核方有資格評(píng)選優(yōu)秀；醫(yī)德考評(píng)結(jié)果為較差的，考核為不稱職肇源縣中醫(yī)院

或不合格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)德考評(píng)結(jié)果，由糾風(fēng)辦按規(guī)定報(bào)送醫(yī)德醫(yī)風(fēng)定期考核機(jī)構(gòu)。

（四）凡醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核不及格的，均實(shí)行一票否決。對(duì)違反考核內(nèi)容相關(guān)規(guī)定者，一經(jīng)查實(shí)，按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。

4、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)督查巡查制度

1、由支部副書記牽頭、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)成員配合定期下臨床科室進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)督查巡查。

2、每月督查巡查重點(diǎn)科室，每季全院各科督查巡查一次。

3、督查巡查各科室開展政治和職業(yè)道德學(xué)習(xí)情況，制度執(zhí)行情況。對(duì)抽查出的問題及時(shí)以現(xiàn)場(chǎng)反饋形式落實(shí)給科室，限其立即整改，并按考核管理?xiàng)l例進(jìn)行處罰。

4、考核科室工作人員對(duì)醫(yī)德規(guī)范的熟記程度：抽考醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范和行業(yè)紀(jì)律，對(duì)抽考內(nèi)容不熟悉者囑其加強(qiáng)學(xué)習(xí)，并按考核管理?xiàng)l例進(jìn)行處罰。

5、走訪病人，征詢病人對(duì)科室管理、科室工作人員服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的意見和建議，并反饋給相關(guān)科室，督促整改。

6、醫(yī)務(wù)人員違規(guī)違紀(jì)問題調(diào)查處理制度

一、嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)辦法執(zhí)行，定期與不定期檢查、抽查相結(jié)合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員違規(guī)違紀(jì)問題及時(shí)處理。肇源縣中醫(yī)院

二、認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院投訴管理辦法》，暢通投訴渠道，落實(shí)首問負(fù)責(zé)制，對(duì)群眾的來電、來信、來訪投訴的問題，要及時(shí)調(diào)查處理和整改并向投訴人反饋。

三、根據(jù)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生違規(guī)違紀(jì)問題的不同程度，調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，按照醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)辦法及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全、勞動(dòng)紀(jì)律責(zé)任狀嚴(yán)肅處理。

四、醫(yī)務(wù)人員違規(guī)違紀(jì)問題調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組： 組 長(zhǎng)：劉忠賓 縣中醫(yī)院院長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：梁海洋 縣中醫(yī)院黨支部副書記 成 員：趙曉溪 縣中醫(yī)院 副院長(zhǎng)

劉福悅 縣中醫(yī)院 副院長(zhǎng)

劉太元 縣中醫(yī)院 副院長(zhǎng) 仲崇環(huán) 縣中醫(yī)院黨支部紀(jì)檢委員

劉玉龍 縣中醫(yī)院 辦公室主任

陳英淑 縣中醫(yī)院總護(hù)士長(zhǎng)

安 寧 縣中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在支部黨辦公室，由仲崇環(huán)同志負(fù)責(zé)日常工作。

6、肇源縣中醫(yī)院醫(yī)院限時(shí)辦結(jié)制度

第一條 限時(shí)辦結(jié)制是指本院及其工作人員按照規(guī)定的時(shí)間、程序和要求處理行政事項(xiàng)的制度。

第二條 限時(shí)辦結(jié)制遵循準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、高效、負(fù)責(zé)的原則，各科室須認(rèn)真對(duì)待和辦理各種限時(shí)辦結(jié)的事項(xiàng)。

第三條 將各類行政事項(xiàng)的限時(shí)辦結(jié)時(shí)間、條件、數(shù)量、程序、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及需要提交的材料和申請(qǐng)書示范文本等，肇源縣中醫(yī)院

按照院務(wù)公開的有關(guān)規(guī)定向社會(huì)公告。

第四條 限時(shí)辦結(jié)范圍包括：醫(yī)療救治、安全生產(chǎn)、來信來訪、領(lǐng)導(dǎo)交辦事項(xiàng)以及其他需要及時(shí)辦理的事項(xiàng)。

第五條 醫(yī)院在衛(wèi)生應(yīng)急處臵工作中要健全完善各類應(yīng)急處臵預(yù)案、運(yùn)行和處臵機(jī)制，根據(jù)醫(yī)院的性質(zhì)建立完善相應(yīng)的應(yīng)急處臵預(yù)案、運(yùn)行和管理機(jī)制，保證在各類重要衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，能在最短的時(shí)間內(nèi)，調(diào)集足夠的技術(shù)力量，迅速果斷處理事件。

第六條 醫(yī)院所有工作人員在收到重大疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療急救、重大醫(yī)療糾紛發(fā)生報(bào)告和重要會(huì)議衛(wèi)生保障通知時(shí)，要迅速記錄并立即向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批示后，承辦科室負(fù)責(zé)人、工作人員要迅速組織衛(wèi)生力量及時(shí)趕赴指定地點(diǎn)，按應(yīng)急處臵預(yù)案和相應(yīng)的法律、法規(guī)迅速處理，保障人民群眾的生命安全和維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益。

第七條 執(zhí)行上級(jí)各項(xiàng)重大決策，不需要制定具體政策的，應(yīng)當(dāng)在 15 個(gè)工作日內(nèi)完成；需要充分調(diào)研、制定具體政策的，應(yīng)當(dāng)在 l5 個(gè)工作日內(nèi)制定工作計(jì)劃，并向院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示、上級(jí)發(fā)文機(jī)關(guān)報(bào)告；對(duì)請(qǐng)示性事項(xiàng)要及時(shí)研究處理，作出明確答復(fù)，時(shí)間不得超過 15 個(gè)工作日。答復(fù)時(shí)限以收件日作為計(jì)算工作日的起始時(shí)間。會(huì)議和院領(lǐng)導(dǎo)交辦的工作事項(xiàng)按會(huì)議和院領(lǐng)導(dǎo)規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。

第八條 在醫(yī)療工作中，救治工作做到主動(dòng)及時(shí)，急診接診時(shí)間小于5分鐘，危重病人立即接診。院內(nèi)急、會(huì)診不超過20分鐘，入院病人15分鐘內(nèi)安臵妥當(dāng)。院內(nèi)急診建立綠色通道，保證急危重病人得到及時(shí)救治。

第九條 醫(yī)技科室出檢查報(bào)告時(shí)間。醫(yī)技檢查、急診檢肇源縣中醫(yī)院

驗(yàn)2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告；平診、病房檢查項(xiàng)目24小時(shí)出報(bào)告；放射急診攝片30分鐘出報(bào)告，普通攝片4小時(shí)出報(bào)告；常規(guī)心電圖、影像、超聲檢查30分鐘出結(jié)果。對(duì)限時(shí)辦理的事項(xiàng)，經(jīng)辦人應(yīng)即時(shí)對(duì)當(dāng)事人申報(bào)的材料和有關(guān)手續(xù)進(jìn)行審核，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)答復(fù)當(dāng)事人是否受理。如果材料不齊備，應(yīng)當(dāng)一次性告知所需材料。

第十條 各科室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位。業(yè)務(wù)工作要能夠相互補(bǔ)位，確保各項(xiàng)工作運(yùn)轉(zhuǎn)正常。因特殊情況臨時(shí)離開工作崗位的，要以留言、啟事等方式告知。

第十一條 服務(wù)對(duì)象認(rèn)為醫(yī)院各科室及工作人員違反本制度規(guī)定的，有權(quán)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室投訴。

7、肇源縣中醫(yī)院“一崗雙責(zé)”制度

一、醫(yī)院黨政一把手、科室主任及護(hù)士長(zhǎng)、負(fù)責(zé)人是抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，按照目標(biāo)責(zé)任狀的要求，要一手抓醫(yī)院（科室）的業(yè)務(wù)管理，一手抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和提高醫(yī)療質(zhì)量水平中發(fā)揮表率作用。

二、按照“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，標(biāo)本兼治，綜合治理，把業(yè)務(wù)管理工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作緊密結(jié)合，做到一起研究部署，一起督促檢查，一起考核落實(shí)。

三、嚴(yán)格按照醫(yī)院科室職業(yè)道德建設(shè)評(píng)分方法進(jìn)行考核，考核結(jié)果與科室及個(gè)人的獎(jiǎng)罰直接掛鉤。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)、反映出的問題列入個(gè)人醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案，認(rèn)真處理，并研究出切實(shí)可行的改進(jìn)方法。肇源縣中醫(yī)院

四、對(duì)發(fā)生的不正之風(fēng)行為要認(rèn)真調(diào)查，并按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員違紀(jì)違規(guī)問題調(diào)查處理暫行辦法》以及醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定、制度，嚴(yán)肅實(shí)行責(zé)任追究。

8、舉報(bào)人保護(hù)獎(jiǎng)勵(lì)工作制度

切實(shí)保護(hù)舉報(bào)人利益，消除舉報(bào)人的后顧之憂，激活群眾舉報(bào)熱情，維護(hù)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)形象，特制定本制度。

一、受理群眾舉報(bào)，對(duì)實(shí)名舉報(bào)的予以回復(fù)；對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)、受理舉報(bào)情況以及與舉報(bào)人相關(guān)的信息予以保密。

二、凡是工作中能接觸到舉報(bào)線索的人員，嚴(yán)禁泄露舉報(bào)內(nèi)容以及舉報(bào)人姓名、住址、電話等個(gè)人信息，嚴(yán)禁將舉報(bào)材料轉(zhuǎn)給被舉報(bào)人或者被舉報(bào)科室。

三、調(diào)查核實(shí)情況時(shí)，嚴(yán)禁出示舉報(bào)線索原件或復(fù)印件。

四、對(duì)舉報(bào)人舉報(bào)內(nèi)容無法核實(shí)或事實(shí)不存在情況下，不得透露舉報(bào)人信息。

五、為調(diào)查質(zhì)證，舉報(bào)人自愿明示身份，相關(guān)內(nèi)容將不再保密，有關(guān)人員不得挾私報(bào)復(fù)。

六、舉報(bào)值班人員漏崗獎(jiǎng)勵(lì)30院；舉報(bào)私收費(fèi)、到指定藥店處方，按費(fèi)用20%獎(jiǎng)勵(lì)，不足50元，按50元獎(jiǎng)勵(lì)；舉報(bào)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題，按性質(zhì)嚴(yán)重獎(jiǎng)勵(lì)10-100元不等；其他舉報(bào)酌情獎(jiǎng)勵(lì)。

9、肇源縣中醫(yī)院個(gè)人重大事項(xiàng)報(bào)告制度

（一）領(lǐng)導(dǎo)干部要按照中央《關(guān)于領(lǐng)導(dǎo)干部報(bào)告?zhèn)€人重肇源縣中醫(yī)院

大事項(xiàng)的規(guī)定》和省委《關(guān)于領(lǐng)導(dǎo)干部報(bào)告?zhèn)€人重大事項(xiàng)的辦法》要求，積極主動(dòng)如實(shí)報(bào)告?zhèn)€人重大事項(xiàng)。

（二）報(bào)告方式

1、報(bào)告可采取事前報(bào)告和事后報(bào)告、口頭報(bào)告和書面報(bào)告相結(jié)合的方式進(jìn)行，以事前報(bào)告為主。

2、報(bào)告人應(yīng)將報(bào)告內(nèi)容在事前10天內(nèi)寫成書面材料上報(bào)；確因特殊情況無法事前報(bào)告時(shí)，必須先口頭報(bào)告，事后 5天內(nèi)再履行補(bǔ)報(bào)手續(xù)。

3、領(lǐng)導(dǎo)干部在報(bào)告時(shí)，必須將報(bào)告的重大事項(xiàng)說清楚，如場(chǎng)所、資金、處理方法等。

4、黨員領(lǐng)導(dǎo)干部必須做到每年在民主生活會(huì)上通報(bào)一段時(shí)間以來的個(gè)人重大問題的辦理情況。

（三）報(bào)告內(nèi)容

1、凡配偶、子女及其直系親屬在自己?jiǎn)挝换蛩茌牭膯挝话才啪蜆I(yè)的。

2、凡營建私房、買賣私房、用公款購買、新建住房或宅基地轉(zhuǎn)讓的。

3、凡配偶、子女及其直系親屬勞務(wù)輸出或出國、出境探親、定居、自費(fèi)留學(xué)的。

4、凡配偶、子女及其直系親屬在本地經(jīng)商（從事個(gè)體經(jīng)營者）、從事有償中介服務(wù)活動(dòng)、買賣股票、用公款學(xué)習(xí)的。

5、凡接受外單位或人士邀請(qǐng)赴外考察參觀的。

6、凡家庭主要成員婚喪嫁娶、過生日、搬遷新居等引起群眾議論的。

7、凡配偶、子女及其直系親屬發(fā)生違法違紀(jì)行為或重大民事糾紛的。肇源縣中醫(yī)院

8、本人認(rèn)為其他可能引起群眾議論的事項(xiàng)。

（四）報(bào)告答復(fù)領(lǐng)導(dǎo)干部凡重大事項(xiàng)向黨組、紀(jì)檢監(jiān)察部門報(bào)告，需答復(fù)的問題經(jīng)請(qǐng)示分管領(lǐng)導(dǎo)后答復(fù)本人。

（五）報(bào)告監(jiān)督

1、實(shí)行報(bào)告人辦事結(jié)果反饋制度。報(bào)告人應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生黨委審定意見，將辦理情況及時(shí)向報(bào)告部門反饋。

2、建立辦理事情結(jié)果登記制度。報(bào)告人將個(gè)人重大事項(xiàng)處理情況反饋后，支部要記錄在冊(cè)，建立備查檔案。

3、領(lǐng)導(dǎo)干部個(gè)人重大事項(xiàng)報(bào)告情況作為考察、考核干部的重要內(nèi)容，其結(jié)果記錄備案。

4、建立相應(yīng)的查處制度。領(lǐng)導(dǎo)干部處理個(gè)人重大事項(xiàng)要主動(dòng)接受黨內(nèi)外干部群眾的評(píng)議和監(jiān)督。對(duì)弄虛作假者、六、報(bào)告要求

1、領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)消除思想顧慮，真正從思想上引起重視，從行動(dòng)上配合組織作好個(gè)人重大事項(xiàng)報(bào)告工作。

2、領(lǐng)導(dǎo)干部要克服無所謂思想或怕麻煩的心理，對(duì)重大事項(xiàng)堅(jiān)持先報(bào)告后辦理。

3、領(lǐng)導(dǎo)干部必須堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，如實(shí)地向黨組織報(bào)告情況，不得隱瞞重大事項(xiàng)的事實(shí)，不得弄虛作假、欺騙組織。

4、對(duì)領(lǐng)導(dǎo)干部報(bào)告的個(gè)人重大事項(xiàng)，對(duì)不能公開的應(yīng)予以保密。

不按有關(guān)規(guī)定報(bào)告者視情節(jié)給予批評(píng)教育或黨紀(jì)政紀(jì)處理。

10、“三重一大”管理制度實(shí)施意見

為全面貫徹落實(shí)縣委關(guān)于“重大事項(xiàng)決策，重要干部任肇源縣中醫(yī)院

免，重大項(xiàng)目安排，大額度資金的使用”的制度，充分發(fā)揮集體領(lǐng)導(dǎo)的核心作用，保證決策的民主化、科學(xué)化，現(xiàn)結(jié)合工作實(shí)際，制定本實(shí)施意見。

一、“三重一大”事項(xiàng)民主決策堅(jiān)持的原則

1、民主集中，科學(xué)決策原則，即集體研究，充分討論、科學(xué)論證決定；

2、依法辦事原則，即按法律、法規(guī)和黨內(nèi)規(guī)章制度、程序議事決策；

3、黨管干部原則，即按干部管理有關(guān)政策和規(guī)定的組織程序辦理；

4、考證性原則，即留有科研論證、考察考評(píng)、會(huì)議記錄等書證資料；

5、責(zé)任追究原則，即跟蹤決策事項(xiàng)，對(duì)發(fā)生責(zé)任事故及未按程序進(jìn)行的決策實(shí)行責(zé)任追究。

二、“三重一大”事項(xiàng)的決策程序

縣中醫(yī)院實(shí)行集體領(lǐng)導(dǎo)和個(gè)人分工負(fù)責(zé)相結(jié)合的制度。凡屬“三重一大”事項(xiàng)，必須按照集體領(lǐng)導(dǎo)、民主集中、個(gè)別了解、會(huì)議決定的原則，集體討論，做出決定。在決策過程中要堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，具體問題具體分析；力求決策正確、及時(shí)，有可行性和可操作性，同時(shí)，保持相對(duì)的連續(xù)性和穩(wěn)定性。

1、建立“三重一大”事項(xiàng)決策前征求意見制度。根據(jù)需要確定征求意見的范圍，可采取座談會(huì)、個(gè)別走訪、個(gè)別座談、社會(huì)公示等形式進(jìn)行。對(duì)征求的意見進(jìn)行整理，把科學(xué)、合理、可行的意見充分吸收應(yīng)用到?jīng)Q策中來。

2、班子研究決定重大事項(xiàng)，必須堅(jiān)持“集體領(lǐng)導(dǎo)、民主集中、個(gè)別醞釀、會(huì)議決定”的原則，實(shí)行集體議事。必肇源縣中醫(yī)院

要時(shí)可進(jìn)行會(huì)議表決。對(duì)決策進(jìn)行重大調(diào)整或變更，應(yīng)由做出該決策的會(huì)議決定。

3、建立“三重一大”事項(xiàng)決策情況通報(bào)和情況反映制度。完善決策監(jiān)督機(jī)制，增強(qiáng)決策的透明度。采取適當(dāng)方式、在適當(dāng)范圍內(nèi)對(duì) “三重一大”事項(xiàng)決策的情況及時(shí)按有關(guān)程序規(guī)定傳達(dá)，做到先黨內(nèi)后黨外，增強(qiáng)黨員的責(zé)任意識(shí)。通過健全來信來訪、電子信箱等方式，保證基層的意見及建議能及時(shí)反映出來，對(duì)反映的情況要分門別類及時(shí)給以處理。

三、“三重一大”事項(xiàng)的主要內(nèi)容

（一）重大決策事項(xiàng)

1、黨和國家的衛(wèi)生工作方針、政策，縣委、政府及上級(jí)衛(wèi)生主管部門有關(guān)會(huì)議和文件精神的貫徹落實(shí)。

2、縣中醫(yī)院黨的組織和思想作風(fēng)建設(shè)、精神文明建設(shè)、黨風(fēng)廉政建設(shè)和糾風(fēng)工作的重大決策。

3、工作規(guī)劃、計(jì)劃、改革舉措、重要審計(jì)項(xiàng)目。

4、隊(duì)伍建設(shè)、機(jī)構(gòu)設(shè)臵及人員的獎(jiǎng)懲、人才引進(jìn)。

5、報(bào)縣委、政府及衛(wèi)生主管部門的重要請(qǐng)示、報(bào)告。

6、涉及干部職工福利待遇，晉升職務(wù)等切身利益的事。

7、公共衛(wèi)生突發(fā)事件重大傳染病的應(yīng)急處臵。

8、重大醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛及信訪問題。

9、需要集體研究決定的重大事項(xiàng)。

（二）重要人事任免

1、各科室中層管理干部的任免。

2、有突出貢獻(xiàn)的專家、中青年骨干、后備干部的選拔推薦。

3、單位干部職工的年終考核。肇源縣中醫(yī)院

4、其它重要干部的任免。

（三）重要項(xiàng)目安排

1、未列入預(yù)算的基本建設(shè)項(xiàng)目、國投資金建設(shè)項(xiàng)目、不動(dòng)產(chǎn)購臵、大宗物資、設(shè)備采購等。

2、未列入預(yù)算的辦公場(chǎng)所等修繕工程項(xiàng)目。

3、內(nèi)外合作的項(xiàng)目以及投資項(xiàng)目。

4、其他需要由集體研究的重要項(xiàng)目安排。

（四）大額度資金的使用

符合下列標(biāo)準(zhǔn)的資金使用，均應(yīng)通過班子會(huì)議議定，并報(bào)主管部門審批：

1、單位預(yù)算外資金單項(xiàng)支出2萬元以上，對(duì)外捐款、贊助5000元以上。

2、購臵醫(yī)療器械或設(shè)備單項(xiàng)資金5000元以上的。

四、建立“三重一大”事項(xiàng)決策責(zé)任追究制度。凡屬下列情況之一，造成嚴(yán)重政治影響和重大經(jīng)濟(jì)損失的責(zé)任人，要根據(jù)事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)承擔(dān)責(zé)任，依法依紀(jì)進(jìn)行追究。

1、不執(zhí)行或不正確執(zhí)行本《實(shí)施意見》，應(yīng)當(dāng)集體討論決定的事項(xiàng)未經(jīng)集體討論，而由個(gè)人或少數(shù)人決定，或由于緊急情況，未經(jīng)集體討論決定而個(gè)人決策，事后不及時(shí)通報(bào)的。

2、雖經(jīng)集體研究，但其決策有悖國家法律法規(guī)，黨紀(jì)政紀(jì)條規(guī)和干部選拔任用條例的。

3、對(duì)于重大事項(xiàng)未做調(diào)查研究，盲目決策導(dǎo)致決策失誤的。

4、不遵守、不執(zhí)行集體決定，或未能按照集體決定和分工改造自己的職責(zé)，或擅自改變集體決定，給工作造成損肇源縣中醫(yī)院

失的。

5、執(zhí)行決策后發(fā)現(xiàn)可能造成損失，不及時(shí)報(bào)告和采取措施糾正的。

6、其他因違反“三重一大”制度而造成重大損失和嚴(yán)重政治影響的責(zé)任人，根據(jù)事實(shí)、性質(zhì)和情節(jié)依法依紀(jì)追究責(zé)任。

11、肇源縣中醫(yī)院責(zé)任追究制

（一）目的和原則

為進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任，落實(shí)首問責(zé)任制和限時(shí)辦結(jié)制，規(guī)范工作人員工作行為，嚴(yán)格辦事時(shí)限規(guī)定，防止推諉扯皮、耽誤工作，造成不良影響。堅(jiān)持“加強(qiáng)管理，保護(hù)干部，文明行政，嚴(yán)肅黨紀(jì)政紀(jì)”的原則。特制定本制度。

（二）責(zé)任追究范圍

對(duì)具有以下情形之一者，予以責(zé)任追究：

1、違反法律、法規(guī)和有關(guān)制度規(guī)定的；

2、違反職業(yè)道德，工作作風(fēng)惡劣，服務(wù)態(tài)度生硬，刁難服務(wù)對(duì)象的；

3、在無不可抗拒因素的情況下，未能按規(guī)定的時(shí)限內(nèi)辦理有關(guān)業(yè)務(wù)工作的；

4、以權(quán)謀私、假公濟(jì)私、“吃拿卡要報(bào)”、亂收費(fèi)、亂罰款、亂攤派等損害群眾利益的；

5、其他違紀(jì)違規(guī)的。

（三）責(zé)任追究辦法

對(duì)違犯上述責(zé)任追究范圍的行為，視情節(jié)輕重，給予行政處罰或黨紀(jì)政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的移送司法機(jī)關(guān)處理；因工作過錯(cuò)、過失造成損失的，追究相關(guān)責(zé)任股室和責(zé)任人相肇源縣中醫(yī)院

應(yīng)的賠償責(zé)任。

1、有下列行為之一者，給予批評(píng)教育

①工作人員離開本工作崗位未寫明或交待去向的； ②首問責(zé)任人態(tài)度粗暴的，不能一次性告知來辦事人員有關(guān)辦事政策法規(guī)依據(jù)、辦事程序和要求，并故意刁難的；

③單位來辦事，手續(xù)齊全、又符合規(guī)定，應(yīng)及時(shí)辦理而不辦理的；

④單位來辦事，一時(shí)不能辦理，應(yīng)告知辦結(jié)時(shí)限而未告知清楚的；

⑤未按規(guī)定時(shí)限完成交辦事任務(wù)的；

⑥對(duì)下屬管理不嚴(yán)，造成工作人員違反有關(guān)制度的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

2、有下列行為之一者，通報(bào)批評(píng)，調(diào)離工作崗位、撤職：

①無故曠工、不遵守上下班和請(qǐng)銷假制度，致使正在辦理的事項(xiàng)被耽誤的；

②辦理交辦事務(wù)質(zhì)量低，出現(xiàn)嚴(yán)重差錯(cuò)，造成損失和較大影響的；

③不執(zhí)行有關(guān)制度，經(jīng)批評(píng)教育仍未改正的； ④不文明行政，辦事推諉、冷落、刁難服務(wù)對(duì)象的。

3、有下列行為之一者，給予黨紀(jì)行政處分，構(gòu)成犯罪的依法追究法律責(zé)任：

①私自收取、截留、滯留公文或申辦資料造成重大損失和影響的；

②違反保密規(guī)定，泄露機(jī)密，造成重大損失和影響的； ③工作作風(fēng)和服務(wù)態(tài)度差，多次受到投訴的； ④嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，造成重大損失和影響的； 肇源縣中醫(yī)院

⑤濫用職權(quán)，違反法律、政策規(guī)定的；

⑥不文明行政，態(tài)度特別惡劣、侮辱、打罵服務(wù)對(duì)象的； ⑦失職、瀆職，以權(quán)謀私、假公濟(jì)私，亂收費(fèi)、亂罰款、亂攤派以及“吃拿卡要報(bào)”等損害服務(wù)對(duì)象利益的；

⑧主管領(lǐng)導(dǎo)不認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)下屬工作人員發(fā)生違紀(jì)違規(guī)等行為熟視無睹，不作處理，甚至隱瞞、包庇、護(hù)短、說情的。

（四）責(zé)任追究由局務(wù)會(huì)議研究提出意見，報(bào)縣紀(jì)檢糾風(fēng)辦，按干部管理權(quán)限進(jìn)行處理。

12、黨風(fēng)廉政主體建設(shè)責(zé)任制工作制度

（一）年初研究制定黨風(fēng)廉政建設(shè)工作計(jì)劃，明確每個(gè)領(lǐng)導(dǎo)干部抓黨風(fēng)廉政建設(shè)的具體職責(zé)。

（二）每半年聽取1次支部紀(jì)檢委員和有關(guān)部門于黨風(fēng)廉政建設(shè)的情況匯報(bào)，研究解決突出問題。

（三）組織黨風(fēng)廉政建設(shè)和協(xié)調(diào)反腐敗重點(diǎn)任務(wù)協(xié)調(diào)組，分解落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗重點(diǎn)任務(wù)。

（四）調(diào)查研究，具體指導(dǎo)，總結(jié)典型經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)黨風(fēng)廉政建設(shè)的深入發(fā)展。

（五）年終聽取班子成員關(guān)于黨風(fēng)廉政建設(shè)工作情況的匯報(bào)，對(duì)全年黨風(fēng)廉政建設(shè)工作進(jìn)行總結(jié)。

13、肇源縣中醫(yī)院黨支部民主生活會(huì)制度

第一條 為進(jìn)一步規(guī)范黨支部民主生活會(huì)，發(fā)揚(yáng)批評(píng)和自我批評(píng)的優(yōu)良傳統(tǒng)作風(fēng)，加強(qiáng)黨員教育管理，制定本制度。肇源縣中醫(yī)院

第二條 民主生活會(huì)要遵循“團(tuán)結(jié)——批評(píng)和自我批評(píng)——團(tuán)結(jié)”的方針，通過開展積極的思想斗爭(zhēng)，解決黨內(nèi)問題，達(dá)到統(tǒng)一思想、加強(qiáng)團(tuán)結(jié)、相互監(jiān)督、共同提高的目的。

第三條 黨支部民主生活會(huì)每半年召開一次，一般在7月上旬安排專門時(shí)間進(jìn)行。根據(jù)需要，民主生活會(huì)也可隨時(shí)召開。

第四條 黨支部民主生活會(huì)由書記或副書記主持。書記、副書記不能缺席。書記、副書記要帶頭開展批評(píng)和自我批評(píng)，既要嚴(yán)于責(zé)己，真心誠意地歡迎批評(píng)，又要引導(dǎo)大家敞開思想，互相幫助，把民主生活會(huì)真正開成解決問題的會(huì)，切忌圖形式，走過場(chǎng)。防止把民主生活會(huì)開成情況匯報(bào)會(huì)、工作研究會(huì)或評(píng)功擺好會(huì)。

第五條 黨支部民主生活會(huì)由支部書記召集，須有三分之二以上正式黨員參加。因故缺席的成員應(yīng)提交書面發(fā)言，由其他同志在會(huì)上宣讀，列入會(huì)議記錄，書記或副書記將會(huì)議情況和批評(píng)意見轉(zhuǎn)告缺席的同志。

第六條 黨員領(lǐng)導(dǎo)干部要參加雙重組織生活，除參加領(lǐng)導(dǎo)班子的民主生活會(huì)外，也要積極參加所在支部的民主生活會(huì)。

第七條 黨員主要結(jié)合半年來個(gè)人崗位工作實(shí)際及個(gè)人工作、思想情況，對(duì)照“三個(gè)代表”重要思想、黨章、科學(xué)發(fā)展觀和“八榮八恥”行為準(zhǔn)則的要求，從黨員的黨性、黨風(fēng)、黨員先進(jìn)性等方面，檢查、總結(jié)，開展批評(píng)和自我批評(píng)，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)。

第八條 黨支部委員會(huì)根據(jù)本部門中心工作或工作當(dāng)中存在的主要問題，確定重點(diǎn)議題。

第九條 圍繞民主生活會(huì)擬解決的主要問題，書記、副肇源縣中醫(yī)院

書記、支委成員要個(gè)別談心，交換意見，征求本部門和上級(jí)黨組織意見，就一些重要問題初步統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，于會(huì)前轉(zhuǎn)告參加會(huì)議的黨員同志或會(huì)上通報(bào)。

第十條 民主生活會(huì)前，要將開會(huì)的日期、內(nèi)容報(bào)告衛(wèi)生黨委．民主生活會(huì)召開的時(shí)間、內(nèi)容和要求，須提前通知參加會(huì)議的人員，以便進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。

第十一條 黨員要本著“知無不言，言無不盡”，“言者無罪，聞?wù)咦憬洹钡木?，敞開思想，暢所欲言；要嚴(yán)于解剖自己，主動(dòng)檢討思想、工作、作風(fēng)等方面的缺點(diǎn)和錯(cuò)誤，誠懇接受別人的批評(píng)和幫助；開展批評(píng)要與人為善，大事講原則，小事講風(fēng)格，防止在細(xì)小問題上糾纏不休；相互間有意見，可以開展個(gè)別談心，或者把問題擺在桌面上，通過交換看法和意見來解決，不搞自由主義；要遵守民主生活會(huì)的紀(jì)律，不許歪曲和夸大事實(shí)真相，不許壓制批評(píng)和對(duì)批評(píng)者打擊報(bào)復(fù)，不許把黨組織內(nèi)部交流思想的情況向外泄漏。

第十二條 民主生活會(huì)檢查和反映出來的問題，應(yīng)由本支部解決的，要積極制定改進(jìn)措施，切實(shí)加以解決；需要衛(wèi)生黨委幫助解決的，應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生黨委報(bào)告。

第十三條 在民主生活會(huì)召開后十五日內(nèi)，要向衛(wèi)生黨委報(bào)送會(huì)議情況和發(fā)言記錄。報(bào)告的主要內(nèi)容為開展批評(píng)和自我批評(píng)的情況，檢查出來的主要問題及提出的整改措施。

第十四條 對(duì)于群眾普遍關(guān)心問題的整改措施，可用適當(dāng)方式公布，以便接受監(jiān)督。

第十六條 黨支部召開民主生活會(huì)時(shí)，邀請(qǐng)衛(wèi)生黨委派人參加，掌握情況，進(jìn)行指導(dǎo)。

第二十條 本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。肇源縣中醫(yī)院

14、知情同意告知制度

一、門診接診醫(yī)生詳細(xì)詢問病史、細(xì)致的體格檢查及認(rèn)真的病歷記錄；以口述的形式介紹檢查項(xiàng)目及注意事項(xiàng)；告知病人所患疾病、嚴(yán)重程度及預(yù)后；即將采取的治療措施和可能達(dá)到的效果；用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；治療期間需觀察、注意的問題；若患方不同意進(jìn)行必要診療行為，在門診病歷中寫明并由患方簽署意見并簽字。

二、急危重癥患者，由接診醫(yī)師第一時(shí)間以書面病危通知形式交待病情，內(nèi)容應(yīng)包括初步診斷、可能的病情變化及預(yù)后等，醫(yī)患雙方簽字。

三、有住院指征拒絕住院者，申明利弊，接診醫(yī)生以書面形式交待病情，于門診病歷中患方簽署意見，醫(yī)患雙方簽字。

四、結(jié)合病史選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查并向病人介紹檢查項(xiàng)目及注意事項(xiàng)；由主管醫(yī)師、護(hù)士以口述形式向患者本人、家屬或監(jiān)護(hù)人交待。在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書，醫(yī)患雙方簽字。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)等。

五、非手術(shù)病人必須在入院72小時(shí)內(nèi)由經(jīng)管醫(yī)師與病人或家屬談話；由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過5天，須知情談話；入院不擬手術(shù)的，須有72小時(shí)內(nèi)談話。內(nèi)容應(yīng)包括初步診斷、目前治療、替代治療方案、可能的病情變化，下一步措施和可能達(dá)到的效果、預(yù)后及注意事項(xiàng)等，要有主管醫(yī)師和

第三篇：中醫(yī)院新技術(shù)制度

xxxxxxxx醫(yī)院

新技術(shù)、新項(xiàng)目立項(xiàng)、論證、申報(bào)程序

1、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的臨床、醫(yī)技科室，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱的本院職工，其認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新項(xiàng)目開展申報(bào)表》，經(jīng)科室討論審核，科主任簽字同意后報(bào)送醫(yī)務(wù)科。

2、在《申報(bào)表》中應(yīng)就以下內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的闡述：

（1）、擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目目前在國內(nèi)外或其它省、市醫(yī)院臨床應(yīng)用基本情況；

（2）、臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)癥和禁忌癥；

（3）、詳細(xì)介紹療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法，對(duì)有效性、安全性、可行性等進(jìn)行具體分析，并對(duì)社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)。（4）、技術(shù)路線：技術(shù)操作規(guī)范和操作流程；

（5）、擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室技術(shù)力量、人力配備和設(shè)施等和各種支撐條件；

（6）、詳細(xì)闡述可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的處理預(yù)案。

3、擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目所需的醫(yī)療儀器、藥品等須提供《生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》等各種相應(yīng)的批準(zhǔn)文件復(fù)印件。

xxxxxxxxx醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目審批程序

1、醫(yī)務(wù)科對(duì)科室遞交的《新技術(shù)、新項(xiàng)目開展申報(bào)表》進(jìn)行審查，審查內(nèi)容包括：

（1）、申報(bào)新技術(shù)、新項(xiàng)目是否符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療操作常規(guī)；

（2）、申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目是否具有科學(xué)性、先進(jìn)性、安全性、可行性和效益性；

（3）、參加的人員資質(zhì)和水平是否能夠滿足開展需要；

（4）、申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目所使用的醫(yī)療儀器和藥品資質(zhì)證件是否齊全。

2、醫(yī)務(wù)科審核合格項(xiàng)目，委托醫(yī)療技術(shù)倫理委員會(huì)進(jìn)行論證，聽取該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和科室答辯后，將專家討論意見記錄在《新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表》，并上報(bào)院辦公會(huì)研究決定。

3、醫(yī)院辦公會(huì)研究決定后，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)二、三類新技術(shù)項(xiàng)目按程序進(jìn)行衛(wèi)生局、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部審批備案。審批后新技術(shù)項(xiàng)目通知科室可以按計(jì)劃具體實(shí)施。

4、對(duì)于各科室所提出的新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入申請(qǐng)，無論批準(zhǔn)與否，醫(yī)務(wù)科均于書面答復(fù)說明理由。

xxxxxxxxx醫(yī)院

新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制程序

1、批準(zhǔn)后醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目，實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制，按計(jì)劃具體實(shí)施，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和保障，以確保此項(xiàng)目順利開展并取得預(yù)期效果。

2、在新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用過程中，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見、在征得其同意并在“知情同意書”上簽字后方可實(shí)施。

3、新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情況之一的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)目的臨床應(yīng)用，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，科室主任立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。

（1）、開展該項(xiàng)技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動(dòng)或者主要設(shè)備、設(shè)施及其它關(guān)鍵輔助支持條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的;（2）、發(fā)生與該項(xiàng)技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的；（3）、發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的；（4）、發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在倫理道德缺陷的。

xxxxxxxxx醫(yī)院

新技術(shù)、新項(xiàng)目監(jiān)督管理及隨訪評(píng)價(jià)程序

1、醫(yī)務(wù)科做為主管部門，對(duì)于全院開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程管理和評(píng)價(jià)，制定醫(yī)院新技術(shù)項(xiàng)目管理檔案，對(duì)全院開展項(xiàng)目不定期進(jìn)行督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并督促相關(guān)科室及時(shí)采取相應(yīng)措施，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度；

2、醫(yī)務(wù)科定期追蹤項(xiàng)目的進(jìn)展情況，會(huì)同財(cái)務(wù)處對(duì)其療效、社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評(píng)估。

3、各臨床醫(yī)技科室，按二甲審核標(biāo)準(zhǔn)，今年完成一般科室所承擔(dān)所有項(xiàng)目。

4、原則上，每年各科室上交當(dāng)?shù)慕?jīng)科室討論，并由科主任簽字確認(rèn)的《新技術(shù)、新項(xiàng)目開展申報(bào)表》；

5、各科室在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目過程中所遇到的各種問題，均應(yīng)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，每年11月份將當(dāng)年開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的情況做出書面匯總，填寫《新技術(shù)、新項(xiàng)目工作報(bào)告》，詳細(xì)開展例數(shù)、經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、目前存在問題等，醫(yī)務(wù)科針對(duì)匯總情況進(jìn)行有重點(diǎn)的抽查核實(shí)；

6、各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審批自行開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，否則，將視作違規(guī)操作，由此引起的醫(yī)療或醫(yī)學(xué)倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當(dāng)事人及其科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)全部責(zé)任。

7、各科室要追蹤隨訪患者，對(duì)所做手術(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

第四篇：中醫(yī)院核心制度

首診負(fù)責(zé)制度

首診負(fù)責(zé)制系指急診病人通過分、預(yù)診，首次接診的有關(guān)醫(yī)師及有關(guān)科室對(duì)該病人的檢查、搶救、治療、處理等應(yīng)全面負(fù)責(zé)的制度。

1、急診病人來診時(shí)，接診護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好分、預(yù)診，并及時(shí)通知有關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行診治和搶救。接診護(hù)士有權(quán)做出首診科的決定，任何科室和個(gè)人接到通知后應(yīng)及時(shí)投入工作，不得拒絕。我院急診按科進(jìn)行分診，內(nèi)科及兒科的急診病人由急診科或兒科醫(yī)生負(fù)責(zé)首診，眼科、耳鼻、喉科，外科、婦產(chǎn)科的急診病人分別由這些科室的當(dāng)班或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)首診。

2、對(duì)危重病人或各科“臨界病人”，首診醫(yī)師必須進(jìn)行必要的檢查、搶救、或處理，并做好記錄，同時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室共同會(huì)診。對(duì)因不給予相應(yīng)處理及推諉病人所發(fā)生的醫(yī)療問題，要嚴(yán)肅追究有關(guān)人員的責(zé)任。

3、對(duì)病情復(fù)雜和兩種以上疾病的病員，除堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制外，被邀有關(guān)科室醫(yī)師應(yīng)隨叫隨到。在處理中應(yīng)以影響病人生命安全的主要疾病為依據(jù)，由有關(guān)科室接診；若需共同搶救治療，應(yīng)通力合作，不得以任何借口推諉。

4、對(duì)復(fù)合傷病人的搶救治療，除堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制外，應(yīng)按我院《關(guān)于收治復(fù)合外傷的規(guī)定》處理。

5、對(duì)需轉(zhuǎn)科疾患的病例，首診醫(yī)師應(yīng)先進(jìn)行認(rèn)真的檢查和必要的處理，并做好記錄，同時(shí)立即通知有關(guān)科室。

6、對(duì)應(yīng)收住院的病例及經(jīng)會(huì)診后仍未確診的病例，急診首診醫(yī)師有權(quán)做出決定收入本科有關(guān)專業(yè)。

7、為了保證急診搶救工作的順利進(jìn)行，各有關(guān)科室均應(yīng)積極配合，凡在處方和各種申請(qǐng)檢查單上注明有“急”或“搶救”標(biāo)志的，均應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確的進(jìn)行處置。若因配合不及時(shí)影響搶救治療工作，造成不良后果，應(yīng)追究有關(guān)科室和當(dāng)事人的責(zé)任。

8、各科急診值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度，對(duì)急診病人應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷的進(jìn)行檢查、救治，對(duì)需留觀的病人應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，并作好各項(xiàng)記錄。

9、急診工作人員必須監(jiān)守工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度，對(duì)有章不循、玩忽職守、不負(fù)責(zé)任或推委病人所造成的差錯(cuò)事故，應(yīng)追究責(zé)任、嚴(yán)肅處理。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、科主任、主任醫(yī)師查房每周1～2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量并聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作的意見，進(jìn)行必要的示教工作。對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。

2、主治醫(yī)師查房，每天一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，要求所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。內(nèi)容包括：了解主管住院患者的病情變化，進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，尤其對(duì)新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對(duì)不符合病理書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的意見。

3、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，檢查所管患者的全面情況，對(duì)危重患者隨時(shí)觀察處理，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)給予臨時(shí)醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等方面的意見，認(rèn)真做好病程記錄。

4、業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)率領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。查房?jī)?nèi)容包括醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療制度、病區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科記錄質(zhì)量、存在問題及措施，并督促、檢查落實(shí)情況。

5、護(hù)理查房：由病房護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題。

6、行政查房：由院長(zhǎng)率領(lǐng)，由院辦公室召集有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每月一次。內(nèi)容包括：行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。查房結(jié)束后，由院辦公室詳細(xì)記錄檢查存在的問題及解決措施，并督促、檢查落實(shí)情況。

7、教學(xué)查房：對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病例進(jìn)行討論、示教和講課，每周l～2次，由各科主任、護(hù)士長(zhǎng)安排。

8、值班醫(yī)師查房：要詳細(xì)聽取交班醫(yī)生和護(hù)理情況的報(bào)告，接班后對(duì)重點(diǎn)病人(危重、新入院病人、手術(shù)病人等)及時(shí)巡查(夜間巡查需有護(hù)理隨同)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告或請(qǐng)會(huì)診，下班前做好交班記錄。

9、每次查房后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析下一步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)。

分級(jí)護(hù)理制度

傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)，下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理等級(jí)分為特別護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標(biāo)記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時(shí)更改護(hù)理等級(jí)。

(一)特級(jí)護(hù)理

1、適用對(duì)象：

①病情重危，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救病人。

②病情復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點(diǎn)觀察的病人。

③嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人。

2、護(hù)理要求：

①設(shè)專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。

②急救器材、藥品備齊完好，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

③嚴(yán)格執(zhí)行各種診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性：實(shí)施護(hù)理操作安全性；呼吸機(jī)管路滅菌的可靠性。

④制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

⑤準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護(hù)理記錄單書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整。(二)一級(jí)護(hù)理

1、適用對(duì)象： ①重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人。

③生活部分自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。

2、護(hù)理要求

①隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

②嚴(yán)格執(zhí)行各種診療及護(hù)理常規(guī)，確保病人安全。

③制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

④按須準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。

⑤根據(jù)病情做好護(hù)理記錄。(三)二級(jí)護(hù)理

1、適用對(duì)象：

①急性期癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，生活部分自理病人。

②老年、幼兒、慢性病不宜過多活動(dòng)的病人。

2、護(hù)理要求

①注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征。

②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力的康復(fù)能力。③生活上給予必要協(xié)助。了解病人病情及心理變化，滿足其身心需要。

④根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。(四)三級(jí)護(hù)理

1、適用對(duì)象：各種疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。

2、護(hù)理要求：

①按時(shí)巡視，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征。

②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。

③督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。④做好一般護(hù)理記錄。

死亡病例討論制度

1、凡住院期間死亡的病例均應(yīng)進(jìn)行討論，分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

2、一般死亡病例討論應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開。

3、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論(當(dāng)日完成)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。

4、用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。

5、死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室人員參加。

6、討論會(huì)要有完整記錄，經(jīng)整理后將綜合意見記入死亡討論結(jié)果欄內(nèi)。

會(huì)診制度

1、醫(yī)務(wù)人員要以高度的負(fù)責(zé)精神對(duì)疑難病例應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診，使病人得到及時(shí)、正確的診斷和治療。

2、會(huì)診前，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病情、說明會(huì)診目的，做好會(huì)診記錄。

3、科內(nèi)會(huì)診，本科內(nèi)疑難危重病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

4、科間會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意后填寫會(huì)診單或書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽字。應(yīng)邀醫(yī)師一般當(dāng)天內(nèi)完成會(huì)診并寫出會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到有關(guān)專科檢查。

5、院內(nèi)會(huì)診、疑難病例或病情需要多科會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，一般由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

6、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能解決的疑難病例，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后；并與有關(guān)單位聯(lián)系確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷，由經(jīng)治醫(yī)師陪同病員到院外會(huì)診，也可將病案寄送有關(guān)單位進(jìn)行書面會(huì)診。

7、急診會(huì)診，被邀請(qǐng)的醫(yī)師，必須隨請(qǐng)隨到(10分鐘內(nèi)到達(dá))。

8、會(huì)診中，應(yīng)詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，充分討論，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

查對(duì)制度

查對(duì)制度是保證醫(yī)療安全，防止差事故的一項(xiàng)重要制度。所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對(duì)制度。

1、臨床科室

(1)醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑或進(jìn)行診療時(shí)，必須仔細(xì)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。

(2)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要“三查七對(duì)”，進(jìn)行操作前查、操作中查、操作后查，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。觀察病情變化和處置后反應(yīng)。

(3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

(4)給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給每種藥時(shí)，要注意配伍禁忌。

(5)輸血前，須經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶?jī)?nèi)余血交輸血科保留24小時(shí)后方可處理。

(6)值班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑時(shí)不準(zhǔn)聊天，不打電話，不準(zhǔn)閑人進(jìn)屋，整理醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)，做到準(zhǔn)確無誤。

(7)除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須復(fù)誦一遍后執(zhí)行，執(zhí)行后必須及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。

2、手術(shù)室

(1)接病員要查對(duì)病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左、右手術(shù)間)、術(shù)前用藥、藥物過敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果及配血報(bào)告。

(2)手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

(3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，再清點(diǎn)復(fù)核一次。

3、藥房

(1)配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥品劑量、配伍禁忌。(2)發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。

4、血庫

(1)血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)做正反定型。

(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果，血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。

5、檢驗(yàn)科

(1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名、檢查項(xiàng)目和結(jié)果。

6、放射科

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位、目的。

(2)診療時(shí)，查對(duì)科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。

(3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。

7、理療科及針灸室

(1)各種治療時(shí)，查對(duì)科別、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

(2)低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。

(4)針灸治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

8、供應(yīng)室

(1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

(3)收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

9、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖、胃鏡等)(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的及部位。(2)診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。(3)發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

10、病理科(1)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、申請(qǐng)單與聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量、固定液。

(2)制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。其他科室也應(yīng)建立相應(yīng)的查對(duì)制度。

疑難病例討論制度

1、疑難病例討論的主要目的是解決臨床疑難病例的診斷與治療。如果病員入院1周內(nèi)，診斷仍不明確的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。由經(jīng)治醫(yī)生提出，（副）主任醫(yī)師或者科主任同意并主持會(huì)議，全科醫(yī)師及有關(guān)護(hù)理人員參加，必要時(shí)可邀請(qǐng)有關(guān)科室人員參加，定期或不定期舉行。

2、討論前，事先應(yīng)將討論內(nèi)容通知參加人員以便作好充分的準(zhǔn)備。

3、討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好病案及診斷所必須的檢查資料。

4、討論時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師提出需要討論解決的主要問題，并發(fā)表自己的分析意見，然后共同檢查病員，與會(huì)者充分討論，最后（副）主任醫(yī)師或者科主任歸納總結(jié)。

5、討論發(fā)言應(yīng)指定專人記錄，并將每位醫(yī)師的發(fā)言意見詳細(xì)記錄在疑難病例討論本上。

6、討論意見及結(jié)論，由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，上級(jí)醫(yī)師審查簽字后，將綜合意見記入病程記錄，納入病案。

危重病人搶救制度

1、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正(副)主任不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正(副)主任醫(yī)師或本科付班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作；重大搶救需根據(jù)情況提出搶救方案。

2、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛時(shí)，要報(bào)告有關(guān)部門。

3、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度，要無條件服從搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救者認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑直接執(zhí)行；醫(yī)師未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩、止血，及時(shí)提供診斷依據(jù)。

4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿，經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。

6、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以取得家屬或單位的配合。

7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。

8、不參加搶救工作的人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。

9、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特殊檢查科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

10、每科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)用；搶救室物品力求齊全，一般不外借，要定人管理，定位放置，定量?jī)?chǔ)存，用后隨時(shí)補(bǔ)充，醫(yī)務(wù)人員要熟悉各種器械、儀器性能及使用方法，以保證應(yīng)急的需要。

手術(shù)分級(jí)管理制度

1、認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁越級(jí)實(shí)施手術(shù)或擅自實(shí)施非本專業(yè)手術(shù)。

2、各科應(yīng)制定本專業(yè)常見疾病圍手術(shù)期控制方案，擇期手術(shù)前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見，手術(shù)方案上有上級(jí)醫(yī)師審批意見。

3、凡需實(shí)施手術(shù)的病員，術(shù)前應(yīng)完成必要的檢查，盡可能明確診斷，并做出術(shù)前小結(jié)。

4、凡較大手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論，進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)機(jī)、方法、步驟、麻醉方法、術(shù)中、術(shù)后、可能發(fā)生的問題及對(duì)策，確定術(shù)者和助手。

5、手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，必須及時(shí)完成，如有脫水、休克、貧血等不利于手術(shù)的現(xiàn)象應(yīng)先行治療。同時(shí)做好病員的思想工作，減少或消除不必要的顧慮。

6、手術(shù)醫(yī)師或第一助手，應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前與病人談話和簽字制度，并檢查手術(shù)前護(hù)理工作的實(shí)施情況，必要時(shí)協(xié)助手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備特殊器械。

7、手術(shù)前一天主刀醫(yī)師及麻醉醫(yī)師要常規(guī)查看病人，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況并做好相應(yīng)記錄。、8、病員去手術(shù)室前應(yīng)摘下假牙，貴重物品交護(hù)士長(zhǎng)代管。手術(shù)室工作人員應(yīng)熱情接待病員，核對(duì)病員姓名、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、麻醉等，然后再施行手術(shù)。

9、一般情況下，術(shù)者在手術(shù)過程中對(duì)病員負(fù)完全責(zé)任。助手應(yīng)按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不利于病人情況時(shí)，助手有責(zé)任提醒術(shù)者注意，但必須互相配合，緊密合作。如在手術(shù)中發(fā)生疑難問題，可以互相商討，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。當(dāng)手術(shù)是在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，由低年資醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師任術(shù)者時(shí)，仍由上級(jí)醫(yī)師對(duì)病員負(fù)完全責(zé)任，術(shù)前必須服從指導(dǎo)。

10、術(shù)中更改手術(shù)方案或出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或緊急會(huì)診決定，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或院總值班，并通報(bào)病人法定代理人或監(jiān)護(hù)人簽字認(rèn)可。

11、術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術(shù)室或ICU病房監(jiān)護(hù)，待生命體征穩(wěn)定后方可送回病房。

術(shù)前討論制度

1、凡中等以上，難度較大的擇期手術(shù)和新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行手術(shù)前討論，討論前要周密準(zhǔn)備，討論由科主任或者主治醫(yī)師以上的人員主持，本科醫(yī)師、主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、主管護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)參加會(huì)議。

2、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案（包括一切檢查資料）提出診斷與鑒別診斷，手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。

3、討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、擬定的手術(shù)方案、預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意見及并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施，術(shù)后選擇預(yù)防性使用抗菌素的種類、給藥途徑和時(shí)間。

4、討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論

5、術(shù)前討論的結(jié)論（綜合意見）應(yīng)及時(shí)記入病案（術(shù)前討論記錄）。

病歷書寫管理制度

1、病案統(tǒng)一由病案室保管，任何科室和個(gè)人不得隨意保存病案。

2、病案必須在病人出院或死亡72小時(shí)內(nèi)填寫好交病案室，超過72小時(shí)才歸庫的病案為延期病案。

3、出院及死亡的病案，由病房辦公室護(hù)士按要求整理登記，主治醫(yī)師審核簽字后放在固定地方，便于病案人員回收。

4、出入院卡片及病案首頁必須按要求填寫完整，不符合規(guī)格的卡片及病案要通知科室限期到病案室補(bǔ)填完整，并作為醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)之一。

5、病案管理人員要作好病案的保密及防火工作，做到病案庫房整潔、通風(fēng)，嚴(yán)防霉?fàn)€、蟲蛀、鼠咬。

6、本院醫(yī)師或護(hù)士一律憑服務(wù)牌或工作證到病案室借閱或查抄病案，進(jìn)修醫(yī)師及其他人員借閱查抄病案者，一律不予受理。

7、單份病案，借閱最多不能超過2周；科研病案借閱最多不能超過3個(gè)月，否則按延期歸還病案處理。

8、借閱一次歸還后，方允許再借，代閱他科病案必須經(jīng)他科主任簽字同意后方可借出。

9、病案不借出院外，特殊情況須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

10、借出病案若發(fā)現(xiàn)有涂改、損壞、缺頁或盜竊情況，要追究責(zé)任。

交接班制度

1、醫(yī)師值班交接班制度

(1)各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師在一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值班。

(2)值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房，危重病員，應(yīng)于床前交接。(3)醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班薄，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班薄。交接班內(nèi)容：新病人、手術(shù)病人、危重病人、及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。

(4)值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。

(5)值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。(6)值班醫(yī)師必須監(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。(7)值班醫(yī)師若有事需要離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)教時(shí)立即前往診視。

(8)值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。

(9)每日晨，值班醫(yī)師將病員情況及處理情況在晨會(huì)上向全體醫(yī)務(wù)人員報(bào)告，特殊情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

(10)值班醫(yī)師每晚9：30與值班護(hù)士共同查房，包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。(11)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清掃。

2、有關(guān)科室交接班制度

(1)藥房、檢驗(yàn)、放射、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗，不得擅離職守。

(2)做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。

(3)盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。

(4)如遇特殊情況需暫時(shí)離開科室，應(yīng)向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。

新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理工作制度

1、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，必須符合醫(yī)院的執(zhí)業(yè)許可范圍，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，必須具有實(shí)用性、創(chuàng)新性、科學(xué)性等條件，科室將可行性研究報(bào)告和相關(guān)資料上報(bào)學(xué)術(shù)管理委員會(huì)。

2、新技術(shù)、新項(xiàng)目的主持人必須具有一級(jí)醫(yī)院進(jìn)修接受相關(guān)知識(shí)專業(yè)，6年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)生及以上職稱的資質(zhì)。經(jīng)科室討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交學(xué)術(shù)管理委員會(huì)審核。

3、醫(yī)務(wù)科將組織學(xué)術(shù)管理委員會(huì)討論。項(xiàng)目通過后，申報(bào)科室暫參照同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上報(bào)醫(yī)院，批準(zhǔn)后方可實(shí)施。

4、在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。

5、年終由所在科室將開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)選申請(qǐng)表，上報(bào)科教科參與醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)進(jìn)行的評(píng)比，得獎(jiǎng)項(xiàng)目予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

第五篇：畢節(jié)市中醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診制度

畢節(jié)市中醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診制度

一、嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。

二、疑難危重癥、復(fù)雜手術(shù)請(qǐng)專家來我院診治需先行遠(yuǎn)程會(huì)診。

三、所有科室未經(jīng)遠(yuǎn)程會(huì)診（特殊情況除外），不得隨意將患者轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。

四、患者入院3天內(nèi)病情診斷不清，經(jīng)全院（科）會(huì)診仍診斷不清先行遠(yuǎn)程會(huì)診。

五、患者對(duì)診斷及治療有疑問，經(jīng)科主任審批后，需行遠(yuǎn)程會(huì)診。

六、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)提前30分鐘將資料準(zhǔn)備好送往遠(yuǎn)程會(huì)診室，并填寫遠(yuǎn)程會(huì)診申請(qǐng)單，遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師需穿工作服，佩戴胸卡，并提前10分鐘與病人（家屬）一同到達(dá)遠(yuǎn)程會(huì)診辦公室。

七、醫(yī)師要本著嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的態(tài)度開展會(huì)診咨詢工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)師道德行為規(guī)范。認(rèn)真對(duì)待每例會(huì)診病人，會(huì)診前仔細(xì)查對(duì)、分析會(huì)診資料，認(rèn)真聽取對(duì)方專家的病情分析，記錄治療方案。

八、主管醫(yī)生參考會(huì)診專家的會(huì)診意見，結(jié)合本院實(shí)際情況和患者病情發(fā)展，進(jìn)一步規(guī)范開展診療。

九、急會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)與遠(yuǎn)程會(huì)診負(fù)責(zé)人員聯(lián)系，將病人相關(guān)資料準(zhǔn)備齊全，及時(shí)完成遠(yuǎn)程會(huì)診。

十、主管醫(yī)生按病案管理要求將會(huì)診意見歸入病案中保存，門診患者應(yīng)交由患者本人留存。

畢節(jié)市中醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診中心

工作人員職責(zé)

一、負(fù)責(zé)審查申請(qǐng)會(huì)診科室遠(yuǎn)程會(huì)診申請(qǐng)表的填寫是否規(guī)范，并按照會(huì)診醫(yī)院的要求協(xié)助申請(qǐng)會(huì)診科室做好各項(xiàng)資料的準(zhǔn)備工作。

一、及時(shí)將遠(yuǎn)程會(huì)診申請(qǐng)及相關(guān)資料傳至上級(jí)遠(yuǎn)程會(huì)診中心，聯(lián)系遠(yuǎn)程會(huì)診事宜。

二、確定遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)間后，與請(qǐng)求會(huì)診科室的主管醫(yī)生工作人員聯(lián)系，相關(guān)人員應(yīng)提前15分鐘到達(dá)遠(yuǎn)程會(huì)診地點(diǎn)，急會(huì)診應(yīng)在5分鐘內(nèi)趕到，做好遠(yuǎn)程會(huì)診準(zhǔn)備。

三、保證會(huì)診中心電話及傳真24小時(shí)暢通，以確保遠(yuǎn)程會(huì)診工作的順利進(jìn)行。

四、會(huì)診結(jié)束后，負(fù)責(zé)接收上級(jí)會(huì)診中心傳真的遠(yuǎn)程會(huì)診意見表，交付申請(qǐng)會(huì)診科室。

五、做好遠(yuǎn)程會(huì)診病例信息的登記工作。

六、注意收集上級(jí)遠(yuǎn)程會(huì)診中心的培訓(xùn)信息，及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，以便醫(yī)院統(tǒng)一安排培訓(xùn)。

畢節(jié)市中醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診流程

畢節(jié)市中醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)獎(jiǎng)懲制度

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利用通訊技術(shù)、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、開展異地交互式的指導(dǎo)檢查、協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療等醫(yī)療活動(dòng)。規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合我院實(shí)際特制定此獎(jiǎng)勵(lì)制度。

一、獎(jiǎng)勵(lì)

1、完成一例遠(yuǎn)程會(huì)診，遠(yuǎn)程會(huì)診收費(fèi)的50%獎(jiǎng)勵(lì)給遠(yuǎn)程醫(yī)療中心。遠(yuǎn)程中心按5：3：2比例獎(jiǎng)勵(lì)會(huì)診專家、遠(yuǎn)程醫(yī)療中心管理人員、遠(yuǎn)程醫(yī)療中心維護(hù)人員。

2、全年遠(yuǎn)程醫(yī)療中心運(yùn)行良好，無醫(yī)療事故發(fā)生，獎(jiǎng)勵(lì)遠(yuǎn)程醫(yī)療中心工作人員（管理人員和維護(hù)人員）每人200元

二、懲罰

1、對(duì)患者推諉或拒絕患者遠(yuǎn)程會(huì)診要求，造成不良影響和后果的，經(jīng)查實(shí)一次扣50元；

2、違反規(guī)定，違規(guī)收取患者費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)的，經(jīng)查實(shí)一次扣50元；

3、遠(yuǎn)程醫(yī)療中心接到患者投訴，接到一次投訴并經(jīng)查實(shí)屬遠(yuǎn)程中心責(zé)任的扣50元；

4、遠(yuǎn)程中心維護(hù)人員及管理人員由于工作過失導(dǎo)致遠(yuǎn)程會(huì)診中斷或取消一次扣50元，出現(xiàn)兩次以上取消年底獎(jiǎng)金200元獎(jiǎng)勵(lì)；

5、遠(yuǎn)程中心維護(hù)人員及管理人員由于工作過失導(dǎo)致遠(yuǎn)程會(huì)診記錄缺失，一經(jīng)查出直接取消年底200元獎(jiǎng)勵(lì)；

6、不服從統(tǒng)一管理，接到會(huì)診申請(qǐng)后，不認(rèn)真準(zhǔn)備各種會(huì)診資料或不按時(shí)到崗參加會(huì)診的，經(jīng)查實(shí)一次扣50元；

7、醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)擅自向患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的，一經(jīng)查出直接取消年底200元獎(jiǎng)勵(lì)。

8、遠(yuǎn)程會(huì)診檔案和會(huì)診資料的損毀、遺失，遠(yuǎn)程中心設(shè)備損毀或丟失，遠(yuǎn)程醫(yī)療中心工作人員扣除年底200元獎(jiǎng)勵(lì)；

9、醫(yī)務(wù)人員在開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)過程中，有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)生法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)行為，有醫(yī)院按規(guī)定進(jìn)行處理。

畢節(jié)市中醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診中心

設(shè)備管理制度

一、會(huì)診中心設(shè)備保養(yǎng)及維護(hù)制度

1、會(huì)診中心的各種硬件設(shè)備必須定期進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，一般每季度進(jìn)行一次機(jī)器的除塵和清潔工作。

2、會(huì)診中心的計(jì)算機(jī)必須安裝防殺毒軟件，并且定期升級(jí)。

3、會(huì)診數(shù)據(jù)必須定期備份，一般每月備份一次，由當(dāng)前會(huì)診數(shù)據(jù)覆蓋備份盤上的舊數(shù)據(jù)（上次備份數(shù)據(jù)）。

4、會(huì)診中心人員必須保證機(jī)器設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，一旦遇到故障，必須及時(shí)進(jìn)行維修；會(huì)診中心的機(jī)器設(shè)備的維修，必須由專業(yè)人員完成。

5、會(huì)診中心的各種硬件設(shè)備，應(yīng)當(dāng)配備防塵罩，并在機(jī)器設(shè)備關(guān)閉15分鐘內(nèi)蓋上防塵罩。

6、會(huì)診中心在沒有會(huì)診任務(wù)和安排時(shí)，應(yīng)當(dāng)切斷機(jī)器設(shè)備的電源。

7、設(shè)備專職專用，不得在會(huì)診專用計(jì)算機(jī)上安裝游戲軟件等及其它與會(huì)診無關(guān)的軟件，其它人員未經(jīng)允許不得動(dòng)用設(shè)備。

8、會(huì)診中心的全部設(shè)備專人負(fù)責(zé)，建立賬目。對(duì)使用、損壞、維修、更新等情況進(jìn)行登記。

二、設(shè)備操作規(guī)程

1、會(huì)診中心工作人員必須嚴(yán)格按照計(jì)算機(jī)操作規(guī)程操作會(huì)診中心的各種機(jī)器和設(shè)備。

2、開機(jī)的順序是：外設(shè)設(shè)備 顯示器 主機(jī)，關(guān)機(jī)的順序相反。

3、計(jì)算機(jī)關(guān)機(jī)以后，必須在至少一分鐘以后才能再次啟動(dòng)。

4、在計(jì)算機(jī)開機(jī)狀態(tài)，嚴(yán)禁插拔任何計(jì)算機(jī)和外設(shè)設(shè)備的插頭和電纜。

5、會(huì)診結(jié)束后，必須切斷會(huì)診機(jī)器設(shè)備和電源。

畢節(jié)市中醫(yī)院病案管理制度

一、病案室病歷管理規(guī)定

(一)凡出院(死亡)72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

(二)只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。

(三)要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。(四)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng)，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

(五)嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。

(六)病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

(七)為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個(gè)月后歸檔。

(八)病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，可以按照省物價(jià)部門規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi)，并出據(jù)發(fā)票。

二、病房病歷管理規(guī)定

(一)凡出院(死亡)72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理。

(二)患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補(bǔ)貼。

(三)住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。

(四)病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段(如偷竊、搶奪)獲取的病歷資料視為無效。

(五)因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

(六)嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。

(七)病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存(病案室留復(fù)印件)。

畢節(jié)市中醫(yī)院病案室工作制度

一、病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對(duì)病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時(shí)進(jìn)行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。

二、住院病人應(yīng)有完整的病案，病人出院（死亡）時(shí)由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項(xiàng)、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機(jī)首頁錄入、裝袋上架存檔。

三、歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)方可進(jìn)行。

四、認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機(jī)錄入。

五、查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。

六、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時(shí)經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)給予復(fù)印。

七、保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。

八、病案裝訂崗位職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯(cuò)裝、漏裝。

（二）對(duì)缺損病案，進(jìn)行修補(bǔ)，不能修補(bǔ)的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。

（三）要熟練、準(zhǔn)確掌握ICD—10編碼。準(zhǔn)確率達(dá)98%，對(duì)每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進(jìn)行編碼，同時(shí)做好損傷、形態(tài)及補(bǔ)充編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準(zhǔn)涂抹。

（五）為醫(yī)療、科研、教學(xué)迅速準(zhǔn)確提供資料。

九、病案室管理人員職責(zé)

1、經(jīng)常檢查病歷的書寫情況,提出改進(jìn)意見,提高病歷書寫質(zhì)量。

2、負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工作；

3、查找再次入院的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)采集工作。

4、做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。

十、管理流程 1.日常管理

(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部收回到病案室。按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。(2)住院病案不外借。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號(hào)上架。重復(fù)號(hào)碼應(yīng)按管理規(guī)定及時(shí)回收交出院處使用。

(6)每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網(wǎng)絡(luò)備份。及時(shí)為科室提供病案檢索服務(wù)；

(7)外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險(xiǎn)公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。2.病案供應(yīng)(1)患者看門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

(2)提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

(4)下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖；核對(duì)標(biāo)本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）。3.病案編目

(1)編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD編碼。

(2)認(rèn)真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。4.病案交接

(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。

(2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時(shí)，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負(fù)責(zé)查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結(jié)賬。

(3)病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗(yàn)收簽字。

畢節(jié)市中醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療病案

質(zhì)量管理制度

一、遠(yuǎn)程醫(yī)療病案日常管理

1、遠(yuǎn)程醫(yī)療中心負(fù)責(zé)集中管理全院遠(yuǎn)程醫(yī)療病案。

2、全面、認(rèn)真對(duì)“會(huì)診申請(qǐng)病歷”、“會(huì)診專家書面意見”、“影像圖片”、“會(huì)診實(shí)況錄相”等不同病案資料進(jìn)行收集，并采用自建編碼方式完成病案資料的建檔，科學(xué)、有序地加以管理，是提高會(huì)診質(zhì)量，確保會(huì)診活動(dòng)得以延續(xù)。

3、遠(yuǎn)程病案管理員與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病案交接手續(xù)時(shí)要認(rèn)真進(jìn)行核對(duì)，按月造表及打印臺(tái)帳。

4、要極大地方便對(duì)會(huì)診病案資料的調(diào)閱、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、遠(yuǎn)程醫(yī)療復(fù)診、隨訪和科研總結(jié)工作等。

二、遠(yuǎn)程醫(yī)療病案保管與供應(yīng)

1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱會(huì)診病案的供應(yīng)和回收工作。

2、負(fù)責(zé)辦理院際會(huì)診病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。

4、把好會(huì)診病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)會(huì)診病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

5、切實(shí)做好遠(yuǎn)程醫(yī)療中心的安全和對(duì)會(huì)診病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作。

6、遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診病案一律由遠(yuǎn)程醫(yī)療中心統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計(jì)、登記、順號(hào)上架，不得丟失和破損，要保持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7、醫(yī)院所需的統(tǒng)計(jì)工作原始資料應(yīng)以遠(yuǎn)程醫(yī)療中心會(huì)診病案為主，只有遠(yuǎn)程醫(yī)療中心的會(huì)診病案內(nèi)容所反映的會(huì)診情況才是最真實(shí)、最確切，所以醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作與會(huì)診病案管理工作應(yīng)密切配合。

8、遠(yuǎn)程醫(yī)療中心工作人員必須嚴(yán)格保守會(huì)診病案中一切秘密，不得隨意泄露。

9、遠(yuǎn)程醫(yī)療中心工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查會(huì)診病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改進(jìn)辦法。

10、患者家屬須要參閱會(huì)診病案時(shí)，經(jīng)申請(qǐng)醫(yī)務(wù)科同意后由醫(yī)師帶到遠(yuǎn)程醫(yī)療中心查閱。

11、提高科研分析用的會(huì)診病案，應(yīng)在會(huì)診室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到遠(yuǎn)程醫(yī)療中心續(xù)期，但不得超過一個(gè)月。

12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱會(huì)診病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，但不得借出病案室。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與會(huì)診專業(yè)無關(guān)的會(huì)診病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科簽字。

14、復(fù)印時(shí)，遠(yuǎn)程醫(yī)療中心工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印會(huì)診病歷。

15、任何科室及個(gè)人在遠(yuǎn)程醫(yī)療中心內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱會(huì)診病案。會(huì)診病案在院內(nèi)各部門間的流動(dòng)，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。