第一篇：公路建設項目案例分析(二)（范文）

公路建設項目案例分析

（二）案例一工程分析（下）及案例二

4、聲環(huán)境影響評價

評價等級：一級

評價范圍：兩側(cè)各200m，兼顧附近敏感點及敏感區(qū)。

施工期：評述測范圍：施工場和料場外緣100m。

運行期：路線兩側(cè)30m內(nèi)執(zhí)行執(zhí)行4類標準（70/55），以外執(zhí)行2類區(qū)標準（60/50）、預測范圍通常距公路中心線兩側(cè)200m范圍，預測評價通常為公路竣工后的第7年和第15年。

5、水土流失的影響

主要評價公路施工中高填、深挖處的坡面及取棄土（渣）場地，擾動后容易引起塌方、泥石流等地質(zhì)災害的影響。

6、環(huán)境空氣影響評價

評價等級：一般低于三級，做一般說明。

預測范圍：中心線兩側(cè)200m，附近含有城鎮(zhèn)、風景旅游區(qū)等，可適當擴大至300m范圍。

施工期：主要分析物料貯存和道路運輸揚塵、拌和場粉塵、瀝青煙的影響；

運營期：主要預測公路運營后汽車尾氣中CO、NOx對環(huán)境的影響。

重點是施工期揚塵預測與評價。

7、環(huán)保措施評述（1）、設計期

（2）、施工期：招標、投標，落實環(huán)保相關內(nèi)容，實行環(huán)境監(jiān)理。生態(tài)、水土保持、聲環(huán)境、環(huán)境空氣、地表水、文物保護、特殊保護區(qū)（3）、營運期：聲環(huán)境、生態(tài)、環(huán)境空氣、水環(huán)境、（4）、基本農(nóng)田保護方案

（5）、施工場、料場、取棄土場選址的環(huán)境合理性。（6）、環(huán)保投資

另外，如設計到珍稀瀕危動植物資源，還應有可靠的保護措施等。

8、替代方案

從環(huán)境保護角度論證選線合理性。

9、公眾參與

10、環(huán)境經(jīng)濟分析

環(huán)評職業(yè)資格考試案例

（三）環(huán)評職業(yè)資格考試案例：

連云港至霍爾果斯國道主干線三門峽至靈寶（豫陜省界）段高速公路 題目給定條件

一、項目工程概況

1、項目依據(jù)

2、建設規(guī)模：見表1。

3、主要技術(shù)指標：見表2

二、環(huán)境背景 ㈠自然環(huán)境

1、地理位置

2、地形、地貌

3、氣候

4、河流水文

5、水文地質(zhì)

6、地震 ㈡社會環(huán)境概況

1、文物古跡 ㈢生態(tài)環(huán)境

1、植被與動物

2、三門峽黃河庫區(qū)省級濕地自然保護區(qū)

3、水土流失概況

1、環(huán)境影響識別

2、環(huán)境敏感保護目標

3、評價重點

對照大綱環(huán)境評價基本方案的確定要求本案例缺評價標準、評價等級、評價范圍內(nèi)容。

考試答題時必須要有。

四、環(huán)境影響預測

㈠社會環(huán)境影響預測內(nèi)容與方法 ㈡生態(tài)環(huán)境影響預測與評價

1、公路占地和營運對農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的影響分析。

2、公路占地和營運時果園生產(chǎn)的影響分析。

3、公路施工對農(nóng)田植被影響分析。

4、公路施工對果園的影響分析

5、公路建設對三門峽黃河庫區(qū)省級濕地自然保護區(qū)的影響分析：①濕地概況：A、地理位置，B、地形地貌，C、水文，D、分區(qū)劃分與功能分區(qū)②三—靈公路建設對濕地的影響分析。

6、取、棄土對生態(tài)環(huán)境影響分析。㈢水環(huán)境影響預測與評價

1、施工期：①路基與橋下部結(jié)構(gòu)工程，②施工人員駐地的生活污水。

2、營運期：①服務區(qū)與收費站生活污水，②路面雨天徑流的影響分析。㈣水土流失預測評價

1、預測時段

2、預測內(nèi)容：①擾動各類土地及植被面積②棄土、棄渣量預測③破壞水土保持設施面積④可能造成水土流失面積及流失數(shù)量預測：A、棄土場流失量預測，B、取土場流失量預測，C、公路路基、路塹坡面的水土流失預測，D、新增水土流失。㈤聲環(huán)境影響預測與評價

1、施工期噪聲的預測模式

2、營運期運輸交通噪聲的預測

3、敏感點環(huán)境噪聲影響預測模式

4、聲環(huán)境影響評價小結(jié) ㈥環(huán)境空氣影響評價

環(huán)境影響預測部分，滿足大綱要求。能定量回答對農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、果園影響評價值得提倡。

五、環(huán)境保護措施 ㈠施工期

1、生態(tài)環(huán)境；

2、水土保持；

3、聲環(huán)境、4、環(huán)境空氣；

5、水環(huán)境；

6、文物。㈡營運期

1、聲環(huán)境治理措施：①綠化措施②超標敏感點的治理措施論證③治理方案比選與論證④治理方案比選與論證⑤防治路側(cè)新建聲敏感點的措施。

2、生態(tài)環(huán)境、環(huán)境空氣、水環(huán)境的減緩措施 ㈢減緩景觀影響的措施 ㈣基本農(nóng)田環(huán)境保護方案

1、法律法規(guī)

2、公路占地與補償

3、基本農(nóng)田環(huán)境保護方案

滿足考試大綱要求，噪聲措施具體可操作，污染物達標排放弱，缺環(huán)境監(jiān)督管理計劃。

六、環(huán)評結(jié)論與展望 ㈠環(huán)境現(xiàn)狀評價結(jié)論

1、生態(tài)環(huán)境

2、社會環(huán)境

3、水環(huán)境

4、水土保持

5、聲環(huán)境

6、環(huán)境空氣

7、景觀與文物 ㈡環(huán)境影響評價結(jié)論

1、生態(tài)環(huán)境

2、社會環(huán)境

3、水環(huán)境

4、水土保持

5、聲環(huán)境

6、環(huán)境空氣

7、景觀與文物 ㈢綜合評價結(jié)論

按大綱 要求主要缺選線的優(yōu)化分析（規(guī)劃方案優(yōu)化分析）和環(huán)境保護審批登記表、“三同時”竣工驗收登記表。也應有結(jié)論正確性分析。

3、參考要點

1、以生態(tài)為重點，從施工期入手，營運期為主進行分析。

2、用定性、半定量的方法，分析生物多樣性（水生、陸生）、水土流失、特殊生態(tài)問題（如水庫減水段、自然保護區(qū)等）、不忘環(huán)境污染。

3、生態(tài)理念，以人為本的要求，回答敏感區(qū)敏感點的保護、移民安置、社會經(jīng)濟影響問題。

案例分析：山區(qū)公路建設項目 題目：

滇東南地區(qū)某山嶺重丘區(qū)高速公路工程，全長62.05km，其中山嶺區(qū)長18.9km，設計行程速度60km/h，路基寬22.5m；重丘區(qū)43.15km，設計行程速度80kin/h，路基寬24.5m。主要工程數(shù)量如下：土方287.5×104m3，石方320.4×104 m3，特大橋5座，大橋20座，隧道5座，長4740m，立體交叉9處，永久占地291.79bm2，拆遷建筑物10300m2，拆遷戶數(shù)58戶，210人。沿途永久占用土地包括水田19.9hm2，荒地70.3hm2，經(jīng)濟林0.56bm2，松雜林68.2hm2，河溝水體10.89hm2，道路1.09hm2，臨時占用旱地L04hmz，荒地125.2hm2。該項目選線橫跨南盤江，在項目起點K3.0～K4.5處，經(jīng)過作為當?shù)厮吹氐呢S收水庫集水范圍。

問題：

1.該項目的主要環(huán)境影響有哪些?評價重點是什么? 2.如何進行該項目的水土流失預測? 3.生態(tài)影響評價的主要內(nèi)容包括哪些? 4.項目主要環(huán)境風險有哪些?如何評價? 5.主要環(huán)境要素的評價等級如何確定? 6.該公路竣工通車前具備哪些條件方可進行環(huán)保驗收?應提交什么文件? 參考答案：

1.該項目的主要環(huán)境影響有哪些?評價重點是什么? 答：該項目的主要環(huán)境影響：(1)運營期的噪聲影響。(2)運營期的汽車尾氣影響。(3)施工期的揚塵、水土流失影響。

(4)水環(huán)境影響：項目部分路段經(jīng)過水源地，施工過程以及運營期風險情況下會對飲用水源水質(zhì)造成影響。

(5)生態(tài)環(huán)境影響：工程建設造成的植被破壞等。(6)景觀影響。

評價重點：運營期機動車輛對沿線主要環(huán)境敏感點的大氣環(huán)境、聲環(huán)境以及對飲用水源水庫的環(huán)境風險，2.如何進行該項目的水土流失預測? 答：項目的水土流失預測時段為施工期，結(jié)合公路設計、實地調(diào)查以及當?shù)厮馁Y料，采用美國通用土壤流失方程(USLE)確定不同施工階段土壤侵蝕模數(shù)和受侵蝕面積，計算得到水土流失量?；蛘吒鶕?jù)當?shù)氐膶嶋H水土流失觀測資料對不同坡度和路段的水土流失進行預測。3.生態(tài)影響評價的主要內(nèi)容包括哪些? 答：本項目生態(tài)影響評價的主要內(nèi)容如下：(1)對農(nóng)業(yè)(耕地、果園)的影響。(2)對沿線植被、動物影響。(3)水土流失的影響。(4)搬遷、占地等是否影響當?shù)厣鷳B(tài)系統(tǒng)穩(wěn)定性和完整性。

(5)調(diào)查確定沿線是否有風景區(qū)或者文物保護區(qū)等敏感區(qū)域以及是否造成影響。

4.項目主要環(huán)境風險有哪些?如何評價? 答：項目主要環(huán)境風險：

(1)施工過程中環(huán)保措施沒有落實導致施工場地周圍生態(tài)環(huán)境、水環(huán)境嚴重惡化。

(2)危險品運輸風險：公路投入運營后，存在由于交通事故、儲罐老化破裂、橋梁坍塌等導致車運危險品泄露人河流或水庫從而影響水質(zhì)的風險。(3)隧道施工期爆破作業(yè)的環(huán)境風險。

環(huán)境風險評價：依據(jù)技術(shù)導則規(guī)定的風險評價原則，進行風險值計算，風險可接受分析采用最大可信災害事故風險值Rmax。與同行業(yè)可接受風險水平RL比較：

Rmax≤RL則認為本項目的建設風險水平是可以接受的。

Rmax>RL則對該項目需要采取降低事故風險的措施，以達到可接受水平，否則項目的建設是不可接受的。5.主要環(huán)境要素的評價等級如何確定? 答：主要環(huán)境要素的評價等級根據(jù)國家環(huán)保局《環(huán)境影響評價技術(shù)導則》中的分級依據(jù)確定。

大氣、地表水、噪聲的評價等級均分三級：

(1)大氣環(huán)境影響評價等級根據(jù)主要污染物排放量，周圍地形的復雜程度以及當?shù)貞獔?zhí)行的環(huán)境質(zhì)量標準等因素進行劃分。(2)地表水環(huán)境影響評價根據(jù)污水排放量，污水水質(zhì)的復雜程度，各種受納污水的地面水域的規(guī)模以及對它的水質(zhì)要求進行劃分。

(3)噪聲環(huán)境影響評價的等級根據(jù)按投資額劃分的建設項目規(guī)模，噪聲源種類及數(shù)量、項目建設前后噪聲級的變化程度，建設項目噪聲有影響范圍內(nèi)的環(huán)境保護目標、環(huán)境噪聲標準和人口分布進行劃分。

6.該公路竣工通車前具備哪些條件方可進行環(huán)保驗收?應提交什么文件? 答：該公路竣工通車前環(huán)保驗收的主要內(nèi)容如下：

(1)建設前期環(huán)境保護審查、審批手續(xù)完備，技術(shù)資料與環(huán)境保護檔案資料齊全。

(2)水土保持措施、敏感區(qū)的道路兩側(cè)噪聲防護措施及其他環(huán)境保護措施已按要求建成或者落實，安裝符合標準，經(jīng)負荷試車檢測合格，其防治污染能力適應主體工程的需要。

(3)建成水庫段的地表徑流截排措施、水庫段危險車輛禁行標識。(4)具備環(huán)境保護設施正常運轉(zhuǎn)的條件，包括：經(jīng)培訓合格的操作人員、健全的崗位操作規(guī)程及相應的規(guī)章制度，原料、動力供應落實，符合交付使用的其他要求。

(5)污染物排放符合環(huán)境影響報告書(表)或者環(huán)境影響登記表和設計文件中提出的標準及核定的污染物排放總量控制指標的要求。

(6)各項生態(tài)保護措施按環(huán)境影響報告書(表)規(guī)定的要求落實，建設項目建設過程中受到破壞并可恢復的環(huán)境已按規(guī)定采取了恢復措施。(7)環(huán)境監(jiān)測項目、點位、機構(gòu)設置及人員配備，符合環(huán)境影響報告書(表)和有關規(guī)定的要求。(8)環(huán)境影響報告書(表)提出需對環(huán)境保護敏感點進行環(huán)境影響驗證，對清潔生產(chǎn)進行指標考核，對施工期環(huán)境保護措施落實情況進行工程環(huán)境監(jiān)理的，已按規(guī)定要求完成。

(9)環(huán)境影響報告書(表)要求建設單位采取措施削減其他設施污染物排放，或要求建設項目所在地地方政府或者有關部門采取“區(qū)域削減”措施滿足污染物排放總量控制要求的，其相應措施得到落實。

應提交以下驗收材料：(1)對編制環(huán)境影響報告書的建設項目，為建設項目竣工環(huán)境保護驗收申請報告，并附環(huán)境保護驗收監(jiān)測報告或調(diào)查報告；(2)對編制環(huán)境影響報告表的建設項目，為建設項目竣工環(huán)境保護驗收申請表，并附環(huán)境保護驗收監(jiān)測表或調(diào)查表；(3)對填報環(huán)境影響登記表的建設項目，為建設項目竣工環(huán)境保護驗收登記卡。

考點分析：

1.該項目的主要環(huán)境影響有哪些?評價重點是什么? 考點：環(huán)境影響評價基本方案的確定——判斷建設項目影響環(huán)境的主要因素及分析產(chǎn)生的主要環(huán)境問題；確定評價重點。

本項目的主要環(huán)境影響主要從建設期和運行期兩個時期來分析。施工階段的環(huán)境影響包括施工噪聲、揚塵、污水和水土流失。本項目處于山嶺重丘地區(qū)，有林地和農(nóng)田等植被覆蓋，施工過程中的挖方、拆遷等會造成較明顯的揚塵，故施工期主要是揚塵和水土流失的影響。由于是公路建設項目，所以運營期的噪聲環(huán)境和汽車尾氣的影響是主要的環(huán)境影響。此外，在兩個時期，水環(huán)境和生態(tài)環(huán)境影響都比較主要。針對公路建設項目的特點和本項目的實際情況，工程建設對飲用水源水庫的影響以及運行期的汽車尾氣、噪聲都可能比較明顯，所以本項目評價重點為水、氣、聲三方面。

2.如何進行該項目的水土流失預測? 考點：環(huán)境影響預測的方法。

結(jié)合項目實際，參考相關技術(shù)導則，選擇、運用合適的預測模式。3.生態(tài)影響評價的主要內(nèi)容包括哪些? 考點：生態(tài)影響評價的內(nèi)容。

參考《環(huán)境影響評價技術(shù)導則——非污染生態(tài)影響》，生態(tài)影響評價應該包括對區(qū)域

自然生態(tài)完整性的評價以及對敏感生態(tài)區(qū)域和敏感生態(tài)問題的評價兩大部分。

4.項目主要環(huán)境風險有哪些?如何評價? 考點：環(huán)境風險的識別與評價。

參考《建設項目環(huán)境風險評價技術(shù)導則》中的相關內(nèi)容，分析識別可能存在的環(huán)境風險，并進行相應的評價。環(huán)境風險主要有生產(chǎn)裝置、貯運系統(tǒng)等生產(chǎn)設施風險，污染物、危險原輔材料等的物質(zhì)風險。風險評價具體參考導則中的風險評價原則、風險計算、風險評價的相關內(nèi)容，結(jié)合項目實際特點進行評價。

5.主要環(huán)境要素的評價等級如何確定? 考點：確定環(huán)境影響評價工作等級。

主要根據(jù)環(huán)評導則中的分級依據(jù)確定，不同的環(huán)境要素參考不同的技術(shù)導則：《環(huán)境影響評價技術(shù)導則——大氣環(huán)境》(HJ/T2.2—1993)、《環(huán)境影響評價技術(shù)導則一—地面水環(huán)境》(HJ/T2.3一t993)、《環(huán)境影響評價技術(shù)導則——聲環(huán)境》(HJ/T2.4—1995)、《環(huán)境影響評價技術(shù)導則——非污染生態(tài)影響》(HJ/T19—1997)。6.該公路竣工通車前具備哪些條件方可進行環(huán)保驗收?應提交的什么文件? 考點：建設項目竣工環(huán)境保護驗收的條件和應提交的驗收材料。參考《建設項目竣工環(huán)境保護驗收管理辦法》中的相關規(guī)定。

第二篇：公路建設項目環(huán)境影響評價方法及案例

目錄

一、公路建設項目環(huán)評的特點................................................................1 公路環(huán)評要求.....................................................................................................1 2 工程建設內(nèi)容多.................................................................................................1 3 涉及行業(yè)、部門多，涉及區(qū)域廣..................................................................3 敏感點分布多.....................................................................................................3 5 結(jié)合全“線”與局部“點的評價.....................................................................3 6 不確定因素多.....................................................................................................3

二、相關規(guī)范與技術(shù)文件........................................................................4

三、環(huán)評技術(shù)要點....................................................................................5 前期工作.............................................................................................................5 2 資料收集.............................................................................................................5 3 現(xiàn)場踏勘.............................................................................................................6 4 報告書編制.........................................................................................................7

四、案例簡介..........................................................................................10

公路建設項目環(huán)境影響評價方法及案例

湖南大學環(huán)境影響評價中心

黃瑾輝

一、公路建設項目環(huán)評的特點 公路環(huán)評要求

（1）《建設項目環(huán)境影響評價分類管理名錄》（保護部，2008年令第2號）：（2）需編制環(huán)境影響報告書的項目：三級以上等級公路；1000米以上的獨立隧道；主橋長度 1000 米以上的獨立橋梁；

（3）需編制環(huán)境影響報告表的項目：三級以下等級公路，涉及環(huán)境敏感區(qū)的；

（4）需編制環(huán)境影響登記表的項目：其他。工程建設內(nèi)容多

環(huán)評應包括全部工程內(nèi)容（主體工程、配套工程、輔助工程、公用工程、連帶工程）、工程的全過程活動（設計期、施工期、運營期）、全部工程活動方式（施工方式、運行方式、管理方式），并且主要工程（點、線）清楚。

公路建設項目的工程內(nèi)容包括路基工程、路面工程、橋梁涵洞、隧道、交叉工程、交通工程及沿線設施、連接線、三場（取土場、棄土場、采石場）、施工便道便橋等。

（1）路基：

路基標準橫斷面（路基類型、單幅路基寬度、路基標準橫斷面圖）；路拱坡度（行車道和硬路肩橫坡）；邊坡；路基排水（挖方路段路基兩側(cè)設矩形加蓋板路塹邊溝，填方路基坡腳設寬護坡道，護坡道外側(cè)設梯形路堤邊溝）；路基防護（土質(zhì)挖方路段邊坡采用三維網(wǎng)植草、骨架護坡結(jié)合植被網(wǎng)種草防護；軟質(zhì)巖石邊坡采用護面墻結(jié)合骨架植草護坡或護面墻結(jié)合錨桿框架梁植草防護；深挖路段以及可能引起邊坡順層滑移的路段采用樁板墻、錨索框架梁；硬質(zhì)巖石區(qū)巖體完整采用光面爆破；堤邊坡采用植草或鋪草皮、三維網(wǎng)植草防護、拱形骨架防護）。

（2）路面：

瀝青混凝土路面或水泥路面。路面排水包括路面表面排水、中央分隔帶排水、路面結(jié)構(gòu)內(nèi)部排水。路面表面水采用漫流形式和集中排水方式排入排水溝中；中央分隔帶設置排水盲溝將中央分隔帶的滲水排至路基范圍之外；在路面邊緣設置邊緣排水系統(tǒng)，以排除路面結(jié)構(gòu)內(nèi)的自由水；低填或挖方路段設置排水墊層和縱向滲溝，將路面結(jié)構(gòu)內(nèi)的自由水或底下滲水排出。

（3）橋梁涵洞：

橋梁總座數(shù)總長；大中小橋座數(shù)長度；涵洞總個數(shù)；大橋的橋名、橋長、交角、是否跨水、水中設置橋墩的個數(shù)、孔數(shù)及跨徑。

（4）隧道：

隧道總座數(shù)總長；各隧道的名稱、起訖樁號、長度、凈空、隧道面積、通風方式、洞門型式、型式。

（5）交叉：

全線設互通式立交、分離式立交處數(shù)總長；互通式立交的名稱、中心樁號、形式（單喇叭形、雙喇叭形、T形、菱形等）、交叉方式（下穿或上跨）、交叉公路；通道道數(shù)；天橋座數(shù)總長。

（6）交通工程及沿線設施：

交通工程及沿線設施包括交通安全設施（護欄、交通標志、標線、百米樁、里程碑、界碑、防眩、防躁等）、交通管理設施（收費站、管理所）、防護設施（鋼筋混凝土防撞護欄、波形梁鋼板護欄等）、服務設施（停車區(qū)、服務區(qū)、加油站）、養(yǎng)護設施（養(yǎng)護工區(qū)）。

（7）連接線：

連接線起點、終點，連接道路，連接線長度，設計標準。（8）取棄土場：

取土場個數(shù)、上路樁號、取土方量、取土場占地、道路運距、便道占地；棄土場個數(shù)、上路樁號、棄土方量、棄土場占地、渣場地形、便道占地。

（9）采石場：

采石場個數(shù)、上路樁號、石方量、采石場占地、道路運距、便道占地。（10）施工便道便橋： 施工便道便橋位置、長度。

涉及行業(yè)、部門多，涉及區(qū)域廣

（1）省、市、區(qū)、鎮(zhèn)、村；

（2）政府、交通、國土、環(huán)保、規(guī)劃、建設、水利、文物、農(nóng)業(yè)、林業(yè)、畜牧水產(chǎn)、統(tǒng)計、旅游等。敏感點分布多

（1）社會環(huán)境保護目標：城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)；文物古跡、文物保護單位；（2）生態(tài)保護目標：自然保護區(qū)、風景名勝區(qū)、世界文化和自然遺產(chǎn)地；基本農(nóng)田保護區(qū)；森林公園、地質(zhì)公園、濕地、天然林；珍稀瀕危野生動植物天然集中分布區(qū)、重要水生生物的自然產(chǎn)卵場及索餌場、越冬場和洄游通道；水土流失重點防治區(qū)；富營養(yǎng)化水域；生態(tài)公益林；保護野生動植物；取棄土場水土流失區(qū)；植被；獨特景觀；

（3）飲用水源地：飲用水水源保護區(qū)，取水口；（4）集中居民點；（5）學校、醫(yī)院及敬老院。結(jié)合全“線”與局部“點的評價

公路呈線形，通常對具有某種相似類型或相似評價參數(shù)的路段進行一般性評價，給出某種平均狀態(tài)的評價，如在噪聲評價中的路段噪聲評價，經(jīng)常按照交通量預測劃分為幾個路段，在路段內(nèi)以路段平均路基高度、交通量值來預測說明路段的平均或一般噪聲污染水平。

對具體的敏感點則采用特定或?qū)嶋H的數(shù)據(jù)，如噪聲評價中的敏感點評價，需要逐點進行監(jiān)測或相似點類比并說明可類比性。不確定因素多

（1）不確定性：

國家對建設項目的審批制度進行改革后，要求工程在核準之前進行環(huán)保審批。在公路立項階段或可研階段，線路的精確位置和臨時用地是無法確定的。因此會存在路線走向在走廊帶內(nèi)擺動、三場位置規(guī)模待定、服務區(qū)、停車區(qū)、加油站位置規(guī)模待定等一系列不確定性，引起工程數(shù)量、土石方量、沿線敏感點的變化。

（2）解決辦法： 對走廊帶走向是否適當進行明確評價；對三場、服務區(qū)、停車區(qū)、加油站的設定位置提出原則限定要求、環(huán)保要求和運營管理要求；在初步設計階段進行公路項目的補充評價。

二、相關規(guī)范與技術(shù)文件

《環(huán)境影響評價技術(shù)導則》（HJ/T2.1-93）； 《環(huán)境影響評價技術(shù)導則》（HJ/T2.2-2008）； 《環(huán)境影響評價技術(shù)導則》（HJ/T2.3-93）； 《環(huán)境影響評價技術(shù)導則》（HJ/T2.4-1995）； 《環(huán)境影響評價技術(shù)導則》（HJ/T19-1997）； 《公路建設項目環(huán)境影響評價規(guī)范》（JTJ005-96）； 《公路建設項目環(huán)境影響評價規(guī)范》（JTG B03-2006；

《中華人民共和國公路法》、《中華人民共和國公路管理條例》規(guī)定：“公路建筑控制區(qū)范圍為從公路邊溝外緣起，沒有邊溝的，從公路坡腳線外緣起，國道不少于20米，省道不少于15米，縣道不少于10米，鄉(xiāng)道不少于5米。” “在公路兩側(cè)修建永久性構(gòu)筑物或設施，其建筑設施邊緣與公路邊溝（坡腳、護坡道、坡頂、截水溝）外緣的最小間距必須符合以上規(guī)定。” “除公路防護、養(yǎng)護需要的以外，禁止在公路兩側(cè)的建筑控制區(qū)內(nèi)修建建筑物和地面構(gòu)筑物?！?/p>

《公路工程技術(shù)標準》（JTG B01-2003）規(guī)定：“公路用地范圍為公路路堤兩側(cè)排水溝外邊緣（無排水溝時為路堤或護坡道坡腳）以外，或路塹坡頂截水溝外邊緣（無截水溝為坡頂）以外不小于1m范圍內(nèi)的土地；在有條件的地段，高速公路、一級公路不小于3m，二級公路不小于2m范圍內(nèi)的土地為公路用地范圍?！?/p>

《關于加強公路規(guī)劃和建設環(huán)境影響評價工作的通知》（環(huán)發(fā)〔2007〕184號）規(guī)定：“嚴格公路建設項目準入條件，加強環(huán)境影響評價?！薄碍h(huán)境影響評價文件經(jīng)批準后，公路項目的主要控制點發(fā)生重大變化、路線的長度調(diào)整30%以上、服務區(qū)數(shù)量和選址調(diào)整，需要重新報批可行性研究報告，以及防止生態(tài)環(huán)境破壞的措施發(fā)生重大變動，可能造成環(huán)境影響向不利方面變化的，建設單位必須在開工建設前依法重新報批環(huán)境影響評價文件。”“新建公路項目，應當避免穿越自然保護區(qū)核心區(qū)和緩沖區(qū)、風景名勝區(qū)核心景區(qū)、飲用水水源一級保護區(qū)等依法劃定的需要特殊保護的環(huán)境敏感區(qū)。因工程條件和自然因素限制，確需穿越自然保護區(qū)實驗區(qū)、風景名勝區(qū)核心景區(qū)以外范圍、飲用水水源二級保護區(qū)或準保護區(qū)的，建設單位應當事先征得有關機關同意?！薄翱赡軐一蛘叩胤街攸c保護野生動物和野生植物的生存環(huán)境產(chǎn)生不利影響的公路項目，應當采取生物技術(shù)和工程技術(shù)措施，保 護野生動物和野生植物的生境條件?？赡茏钄嘁吧鷦游镞w徙通道的，應當根據(jù)動物遷徙規(guī)律、生態(tài)習性設置通道或通行橋，避免造成生境島嶼化?？赡苡绊懸吧参锖凸艠涿镜?，應優(yōu)先采取工程避讓措施，必要時進行異地保護?！薄敖?jīng)過噪聲敏感建筑物集中的路段，應通過優(yōu)化路線設計方案、使用低噪路面結(jié)構(gòu)等進行源頭控制，采取搬遷、建筑物功能置換、設置聲屏障、安裝隔聲窗、加強交通管控等措施進行防治，減輕公路交通噪聲污染影響，確保達到國家規(guī)定的環(huán)境噪聲標準。嚴格控制公路兩側(cè)噪聲敏感建筑物的規(guī)劃和建設，防止產(chǎn)生新的噪聲超標問題?！薄肮方ㄔO應特別重視對飲用水水源地的保護，路線設計時，應盡量繞避飲用水水源保護區(qū)。為防范危險化學品運輸帶來的環(huán)境風險，對跨越飲用水水源二級保護區(qū)、準保護區(qū)和二類以上水體的橋梁，在確保安全和技術(shù)可行的前提下，應在橋梁上設置橋面徑流水收集系統(tǒng)，并在橋梁兩側(cè)設置沉淀池，對發(fā)生污染事故后的橋面徑流進行處理，確保飲用水安全?！?/p>

三、環(huán)評技術(shù)要點 前期工作

（1）收集項目工可報告及圖集；

（2）初步了解工程建設內(nèi)容（長度、規(guī)模、等級、橋梁隧道、交叉、服務區(qū)、三場、連接線等）；

（3）收集項目所在區(qū)域的市、縣、鎮(zhèn)行政圖（包含市界、縣界、鎮(zhèn)界、村界），初步了解路線經(jīng)過沿線行政單位（市、縣、鎮(zhèn)、村）；

（4）收集區(qū)域內(nèi)的主要路網(wǎng)結(jié)構(gòu)，了解建設項目與現(xiàn)有路網(wǎng)的關系；（5）初步了解沿線涉及自然保護區(qū)、風景名勝區(qū)、世界文化和自然遺產(chǎn)地、森林公園、水域、市縣鎮(zhèn)水源、旅游資源、礦產(chǎn)資源等情況；

（6）擬定資料清單、現(xiàn)場踏勘工作計劃。資料收集

由交通部門或政府辦組織，聯(lián)系各職能部門，進行資料收集和專訪，進一步核實項目涉及區(qū)域的基本情況。

（1）政府：行政區(qū)劃圖；市志縣志。（2）交通：區(qū)域路網(wǎng)；交通規(guī)劃。

（3）國土：土地利用現(xiàn)狀圖；土地利用規(guī)劃圖；土壤類型圖；沿線鄉(xiāng)鎮(zhèn)的土地利用現(xiàn)狀（農(nóng)用地——耕地、園地、林地、牧草地、其它農(nóng)業(yè)用地，未利用地，建設用地——居民點及工礦用地、交通運輸用地、水利設施用地）；項目沿 線耕地資源和基本農(nóng)田（耕地面積、水田、旱地、人均耕地面積、基本農(nóng)田保護面積、基本農(nóng)田保護區(qū)的位置、基本農(nóng)田保護率）。

（4）環(huán)保：近3年環(huán)境質(zhì)量報告書；常規(guī)監(jiān)測點的位置；各級自然保護區(qū)、風景名勝區(qū)、森林公園分布；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的環(huán)境功能區(qū)劃；沿線居民飲用水來源；水源保護區(qū)的位置及集中式飲用水源取水口位置；風向頻率玫瑰圖，主導風向、風速、靜風頻率、大氣穩(wěn)定度。

（5）規(guī)劃：城市總體規(guī)劃文本和圖；鄉(xiāng)鎮(zhèn)規(guī)劃文本及圖；交通規(guī)劃。（6）建設：自然保護區(qū)、風景名勝區(qū)、森林公園的概況（級別、規(guī)模、范圍）和總體規(guī)劃。

（7）水利：水系圖；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的水利和防洪設施、水土保持規(guī)劃；跨越主要河流、水庫水環(huán)境功能、基本情況；線路附近河流、水庫水環(huán)境功能、基本情況、與路線的相對距離。

（8）文物：沿線文物分布情況（文物類別、名稱、年代、座落地點、保護范圍、與擬建工程的位置關系）。

（9）農(nóng)業(yè)：農(nóng)業(yè)植被播種面積及產(chǎn)量。

（10）林業(yè)：沿線林地資源（有林地、疏林地、灌木林地、未成林造林地、苗圃地、跡地）；生態(tài)公益林情況（水源涵養(yǎng)林、水土保持林、護路林、環(huán)境保護林）；沿線國家重點保護野生動植物情況；古樹名木數(shù)量及分布。

（11）畜牧水產(chǎn)：產(chǎn)卵場、洄游場；浮游生物、魚類、底棲動物種類。（12）統(tǒng)計：近三年統(tǒng)計年鑒；農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)狀況（農(nóng)、林、牧和漁業(yè)所占的比重）；經(jīng)濟狀況（總?cè)丝凇DP、人均GDP、第一產(chǎn)業(yè)、第二產(chǎn)業(yè)、第三產(chǎn)業(yè)）。

（13）旅游：旅游資源分布情況?，F(xiàn)場踏勘

（1）路線踏勘：

踏勘路線走向，調(diào)查沿線村莊；

調(diào)查區(qū)域路網(wǎng)，踏勘與建設項目相關的道路； 踏勘工程控制點（起點、終點等）；

踏勘大型工程（跨水橋梁橋址、大橋擬建橋址、隧道出入口、互通式立交等）； 踏勘服務區(qū)、停車區(qū)、加油區(qū)建設地點周邊環(huán)境情況； 踏勘項目取土場、棄渣場、采石場周邊環(huán)境情況； 踏勘連接線。（2）敏感點調(diào)查：

社會環(huán)境保護目標：城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)；文物古跡、文物保護單位；

生態(tài)保護目標：自然保護區(qū)、風景名勝區(qū)、世界文化和自然遺產(chǎn)地名稱、位置、級別、與路線的相關距離；基本農(nóng)田保護區(qū)分布、與路線的相對距離；森林公園、地質(zhì)公園、濕地、天然林名稱、位置、級別、與路線的相關距離；珍稀瀕危野生動植物天然集中分布區(qū)、重要水生生物的自然產(chǎn)卵場及索餌場、越冬場和洄游通道位置、級別、與路線的相關距離；水土流失重點防治區(qū)；生態(tài)公益林位置、類別；保護野生動植物分布、類別、級別；植被分布、類別；獨特景觀；

飲用水水源地：水源保護區(qū)分級、范圍，取水口位置，與路線的相對方位、距離；

集中居民點：與路線距離、高差、相對位置，戶數(shù)、人口數(shù)；與路線距離100米內(nèi)的戶數(shù)分布，房屋結(jié)構(gòu)，朝向。

學校、醫(yī)院及敬老院：學校名稱，與路線距離、高差、相對位置，學生數(shù)、年級，教職工人數(shù)，住校人數(shù)，臨近路線側(cè)的教學樓分布，房屋結(jié)構(gòu)，朝向；醫(yī)院名稱，與路線距離、高差、相對位置，醫(yī)生人數(shù)、門診量、住院部床位數(shù)，臨近路線側(cè)的建筑物分布，房屋結(jié)構(gòu)，朝向；敬老院名稱，與路線距離、高差、相對位置，人數(shù)，臨近路線側(cè)的建筑物分布，房屋結(jié)構(gòu)，朝向。

（3）生態(tài)樣方調(diào)查：

GPS地面類型取樣：在對評價區(qū)域范圍內(nèi)歷年來生物資源的調(diào)查資料的分析基礎上，確定樣方調(diào)查地點。記錄取樣點的海拔值、經(jīng)緯度、植被類型，以群系為單位，同時記錄坡向、坡度、地形；記錄樣點的優(yōu)勢植物以及觀察動物的活動情況；拍攝典型植被外貌和結(jié)構(gòu)特征。

群落調(diào)查：在實地考察的基礎上，確定典型的群落地段，采用法瑞學派樣地記錄法進行群落調(diào)查，喬木群落樣方面積為20×20m2，灌木樣方面積為10×10m2，草木樣方面積為1×1m2，記錄樣地的所有種類，并按Braun-Blanquet多優(yōu)度－群聚度記分，利用GPS確定樣方位置。報告書編制

（1）工程選線和建設方案的環(huán)境合理性和可行性分析 規(guī)劃協(xié)調(diào)：是否與城鎮(zhèn)規(guī)劃一致；

敏感目標：是否影響法定的或科學評價認定的重要保護目標；

生態(tài)影響：是否經(jīng)過自然保護區(qū)、風景名勝區(qū)的核心區(qū)或?qū)ζ溆绊?，是否會造成重大生態(tài)分割或?qū)ι鷳B(tài)敏感目標的嚴重影響；

安全性：是否置于環(huán)境風險大的點、段上，是否影響飲用水源保護區(qū)或取水口；

資源影響：是否影響重要資源或造成重大的資源損失； 景觀影響：是否置于敏感景觀點，影響重要景觀； 其他：是否會加劇沿線區(qū)域現(xiàn)有環(huán)境問題等。

（2）評價工作等級、范圍、環(huán)境影響要素識別和評價因子篩選（3）環(huán)境敏感目標的合理性和具體化（4）社會環(huán)境專題

主要社會要素：社區(qū)發(fā)展（人口結(jié)構(gòu)，經(jīng)濟發(fā)展，通行阻隔），居民生活質(zhì)量（居民生活收入、公共衛(wèi)生、文化設施），房屋拆遷，基礎設施（交通、通訊、水利排灌、電力基礎設施），資源利用（土地、礦產(chǎn)、旅游、文物古跡）。

社會敏感區(qū)：城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)、文物保護單位、文物古跡。分析方法：資料收集，調(diào)查走訪，現(xiàn)場踏勘。（5）生態(tài)環(huán)境專題

主要生態(tài)要素：耕地、基本農(nóng)田，植被，生態(tài)公益林，動物，保護野生動植物，古樹名木，水生生物，景觀，生態(tài)完整性。

生態(tài)敏感點：自然保護區(qū)、風景名勝區(qū)、世界文化和自然遺產(chǎn)地；基本農(nóng)田保護區(qū)；森林公園、地質(zhì)公園、濕地、天然林；珍稀瀕危野生動植物天然集中分布區(qū)、重要水生生物的自然產(chǎn)卵場及索餌場、越冬場和洄游通道；生態(tài)公益林；保護野生動植物；植被；獨特景觀；古樹名木。

分析方法：資料收集，調(diào)查走訪，現(xiàn)場踏勘，生態(tài)樣方調(diào)查，景觀多因子評價，遙感解譯。

（6）聲環(huán)境專題

聲敏感點：集中居民點，學校，醫(yī)院，敬老院。

分析方法：資料收集，現(xiàn)場調(diào)查監(jiān)測，模型預測（沒有進行背景噪聲疊加情況下的公路兩側(cè)距離路中心線200m范圍內(nèi)交通噪聲預測值；根據(jù)聲功能區(qū)劃限 值計算公路兩側(cè)主要交通噪聲值達標距離情況；敏感點各預測年噪聲值；各敏感點縱面等聲級線圖；特殊路段近期平面等聲級線圖）。

噪聲防治措施：聲屏障，隔聲窗，綠化帶，環(huán)保拆遷。（7）水環(huán)境專題

水敏感點：飲用水水源保護區(qū)，取水口。

分析方法：資料收集，現(xiàn)場調(diào)查監(jiān)測，單因子指數(shù)評價。

廢水治理措施：地埋式污水系統(tǒng)，二級生化處理系統(tǒng)，人工快速滲濾系統(tǒng)，土壤深層處理技術(shù)。

（8）大氣環(huán)境專題

大氣敏感點：集中居民點，學校，醫(yī)院，敬老院。

分析方法：資料收集，現(xiàn)場調(diào)查監(jiān)測，模型預測（公路兩側(cè)NO2和CO濃度分布；隧道內(nèi)、隧道出口處污染物濃度分布和達標情況），單因子指數(shù)評價。

（9）公眾參與

信息公布：報紙，上網(wǎng)，張貼公示。

意見征求：發(fā)放個體調(diào)查表，訪談沿線鄉(xiāng)鎮(zhèn)學校等，走訪職能部門，專訪。（10）風險評價

風險關注點：飲用水水源保護區(qū)，其他水域。

分析方法：資料收集，模型預測（一定時間內(nèi)污染物的擴散距離，污染物的擴散濃度值）。

防范措施：橋面徑流水收集系統(tǒng)，沉淀池。（11）水土保持

項目建設過程中的水土流失現(xiàn)狀、流失量預測、土石方平衡、水土保持防治措施及投資情況摘自項目水土保持專項報告書。

環(huán)評對三場（取土場、棄土場、采石場）環(huán)境合理性進行分析：是否影響重要資源，應不破壞基本農(nóng)田、特產(chǎn)地等，盡量選擇旱地、林地等，少占良田；是否置于敏感景觀點；是否置于環(huán)境風險地段，包括崩塌、滑坡、泥石流、泄洪道、大風通道等環(huán)境不穩(wěn)定處；是否影響環(huán)境敏感目標；是否易于恢復利用；運輸?shù)缆肥欠翊┰讲灰舜┰降貐^(qū)等，如城區(qū)、集中居民區(qū)、學校和醫(yī)院等。

（12）路線比選

環(huán)境比選要素：社會經(jīng)濟，路網(wǎng)結(jié)構(gòu)與規(guī)劃，占地，土石方，植被，野生保 護動植物，地形地貌，敏感點數(shù)量，受影響人數(shù)，受影響程度，跨越河流數(shù)，水體敏感程度。

四、案例簡介

廣西麥嶺（湘桂界）至賀州公路是《廣西高速公路網(wǎng)規(guī)劃（2006~2020）》中“四縱、六橫三支線”高速公路布局中的一條支線。擬建公路起點通過湖南省擬建的道賀高速湖南段在道縣與廈門至成都國家高速公路相接，終點與汕頭至昆明國家高速公路賀州至鐘山段、包頭至茂名國家高速公路平樂至鐘山段相接，路段全長84.719km。項目含一條48.199km高速支線與一條5.06km連接線。該環(huán)評報告書于2007年通過了國家交通部預審，2008年通過國家環(huán)保部審查。

該項目涉及到自治區(qū)級自然保護區(qū)、賀州市飲用水源、孤峰獨山、賀江鐘山飲用農(nóng)業(yè)用水區(qū)及64處居民點、4個學校等多種、多個環(huán)境保護目標，本項目環(huán)評工作著重突出了路線多方案比選和環(huán)境保護目標針對性分析兩項專題。

第三篇：公路工程造價案例分析

公路工程造價案例分析

案例一

人工挖土方，土質(zhì)為普通土，挖1m3需消耗基本工作時間60min，輔助工作時間占工作班連續(xù)時間的2%，準備與結(jié)束工作時間占工作班連續(xù)時間的2%，不可避免的中斷時間占工作班連續(xù)時間的1%，休息時間占工作班連續(xù)時間的15%。

問題：

1.計算該人工挖普通土勞動定額的時間定額。

2.計算該人工挖普通土勞動定額的產(chǎn)量定額。

案例二

某混凝土工程的觀察測時，對象是6名工人，符合正常的施工條件，整個過程完成的工程量為32m3混凝土?；竟ぷ鲿r間300min，因沒有水泥而停工時間15min，因停電耽誤時間12min，輔助工作時間占基本工作時間1%，準備結(jié)束時間為20min，工人上班遲到時間8min，不可避免中斷時間測時為10min,休息時間占定額時間的20%，下班早退時間5min。

問題：

試計算時間定額和產(chǎn)量定額。

案例三

用工作量寫實法，確定鋼筋工程施工定額中的勞動定額。已知準備機具等消耗時間10min，鋼筋切斷消耗時間30min，鋼筋彎曲消耗時間20min，調(diào)直鋼筋消耗時間52min，焊接成型消耗時間350min，操作工程中由于供料不足停工20min，由于停電造成停工5min，操作完成后清理工作消耗8min。

問題：

（1）計算鋼筋施工所消耗的基本工作時間。

（2）計算鋼筋施工所消耗的定額時間。

（3）若在上述時間內(nèi)完成的鋼筋數(shù)量為1.25t，參見施工的人員為5人，試計算勞動定額。

案例四

案例二十五

某跨線橋工程基坑開挖后發(fā)現(xiàn)有城市供水管道橫跨基坑，須將供水管道改線并對地基進行處理，為此業(yè)主以書面形式通知施工單位停工十天，并同意合同期順延十天，為確保繼續(xù)施工要求工人、施工機械等不要撤離施工現(xiàn)場，但在通知中未涉及由此造成施工單位停工損失如何處理。施工單位認為對其損失過大，意欲索賠。

問題：

1.索賠能否成立，索賠證據(jù)是什么？

2.由此引起的損失費用項目有哪些？

3.如果提出索賠要求，應向業(yè)主提供哪些索賠文件？

第四篇：案例二分析

案例分析

案例二分析

案例分析：

此案是一起一方有配偶的同居類案件。本案的爭點有以下幾點：（1）韓敬東是否向王芳隱瞞了他已婚的事實。（2）孩子撫養(yǎng)問題的糾紛。（3）房屋是韓敬東一人購買還是雙方共同出資購買。其中雙方主要在房屋的首付款由誰支付，以及誰償還的房屋貸款產(chǎn)生嚴重分歧。針對第一點，經(jīng)查明韓敬東開始確實向王芳隱瞞了他已婚的事實。而第三點韓敬東對將王芳二輛車售出，并另行為其購買新車，及房屋首付款系其個人支付均未提供相應證明。而韓敬東及王芳雙方各對對方就銀行貸款償還問題所提供的證據(jù)提出異議，對這一問題有待進一步查明。

這個案件主要就財產(chǎn)分割和子女撫養(yǎng)問題進行處理。一般來說，同居期間的財產(chǎn)分割按一般共同財產(chǎn)處理。由于非法同居關系自始無效，同居期間財產(chǎn)分割與離婚時是不同的。同居期間所得的財產(chǎn)，由當事人協(xié)議不成的，對于有配偶的非法同居，人民法院應根據(jù)照顧無過錯方的原則判決。按照《關于人民法院審理&辦結(jié)婚登記而以夫妻名義同居生活案件的若干意見》第十條其中規(guī)定了解除非法同居關系時，同居生活期間雙方所得的收入和購置的財產(chǎn)，按一般共有財產(chǎn)處理。

關于子女撫養(yǎng)，非法同居的雙方所生的非婚生子女，由哪一方撫養(yǎng)，雙方協(xié)商；協(xié)商不成時，應根據(jù)子女的利益和雙方的具體情況判決。子女為限制民事行為能力人，應征求子女本人的同意。對于本案，我認為在子女利益和雙方的具體情況方面雙方各有利弊，應該征求孩子韓久霖的意見，在權(quán)衡利弊進行判決。沒有扶養(yǎng)孩子一方應支付撫養(yǎng)費，撫養(yǎng)費一般是一方收入的20-30%，同時結(jié)合當?shù)貙嶋H生活水平來確定。撫養(yǎng)費包括生活費、教育費、醫(yī)療費等。一直支付到小孩年滿18周歲。

關于財產(chǎn)問題，關鍵在于查證房屋首付款及之后的房屋銀行貸款究竟是誰付的，再按照比例進行分割，由于房屋不可分，取得房屋的一方應給另一方補償，這里還要考慮韓敬東向王芳隱瞞其結(jié)婚一事，照顧無過錯方，應該讓韓某給予王芳相應的賠償。

案例評述：/

3此案主要是一方有配偶者與他人同居，在財產(chǎn)分割及非婚生子女的撫養(yǎng)問題的糾紛問題。

這里的財產(chǎn)分割按一般共有財產(chǎn)處理。對于一般共有財產(chǎn)的處理是否應適用婚姻法規(guī)定，按照顧女方進行平均分配呢，關于這一問題，經(jīng)過查閱資料，婚姻法系調(diào)整夫妻身份及其財產(chǎn)關系的專門法律，分割夫妻共同財產(chǎn)應適用婚姻法的規(guī)定處理。但因同居雙方辦理婚姻登記，雙方有形成法律上的夫妻身份關系，對同居期間的財產(chǎn)分割就不能適用婚姻法的規(guī)定處理，而是應適用《民法通則》等法律有關共有財產(chǎn)處理的規(guī)定。

我國目前的婚姻法至今未對婚生子女和非婚生子女的概念給出一個法律上的準確定義，這就使得非婚生子女的概念在不同的法律語境中有了不同的定義，比如在一本書中對非婚生子女的定義是指婚生子女的對稱，即沒有婚姻關系的男女所生的子女。而在另一本書中對非婚生子女的定義是非婚姻關系的男女所生的子女，包括已婚男女與人通奸所生的子女，未婚男女所生的子女，未婚子女被奸所生的子女。所以說我們可以從其概念的不統(tǒng)一看出我國法律對非婚生子女的保護還是不全面的，其保護的力度和重視的程度還是不夠的，也就使得非婚生子女的權(quán)利和利益得不到一個很好的有效保護，從而也使非婚生子女的一些問題在保護的時候無從下手，這樣也會使非婚生子女在法律上得不到一個明確保護的地位，使其某些權(quán)利和利益得不到法律的確認和確定，所以說只有在給非婚生子女一個明確的法律概念的情況和環(huán)境的前提下才可能談到對非婚生子女的保護，否則我們所談的任何一種保護都是不完全符合實際情況的和缺乏依據(jù)的。因此我們只有在給非婚生子女一個能夠反映其自身的真實情況和符合自身特點，并跟當今社會環(huán)境相吻合的概念的時候，我們才可以對非婚生子女的權(quán)利和利益有一個更好的保護，只有這樣非婚生子女的保護才可能在今后的立法和法律的修改中慢慢的變的系統(tǒng)化和完整化起來，使其非婚生子女的權(quán)利和利益得到真正的保護。這樣也便于非婚生子女行使自己的權(quán)利和利益，同時也有助于非婚生子女履行自己對社會和對親生父母或繼父母、養(yǎng)父母在年老后所因盡的贍養(yǎng)扶助的義務。

規(guī)范依據(jù)

【1】《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國婚姻法〉若干問題的解釋(二)》

第一條規(guī)定：“當事人起訴請求解除同居關系的，人民法院不予受理。但當事人請求解除的同居關系，屬于婚姻法第三條、第三十二條、第四十六條規(guī)定的?有配偶者與他人同居?的，人民法院應當受理并依法予以解除。當事人因同居期間財產(chǎn)分割或者子女撫養(yǎng)糾紛提起訴訟的，人民法院應當受理?！?/p>

【2】《最高人民法院關于人民法院審理未辦結(jié)婚登記而以夫妻名義同居生活案件的若干意見》第10條規(guī)定，解除同居關系時，同居生活期間雙方共同所得的收入和購置的財產(chǎn)，按一般共有財產(chǎn)處理。

【3】根據(jù)最高人民法院《關于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見(試行)》第90條“在共同共有關系終止時，對共有財產(chǎn)的分割，有協(xié)議的，按協(xié)議處理;沒有協(xié)議的，應當根據(jù)等分原則處理，并且考慮共有人對共有財產(chǎn)的貢獻大小，適當照顧共有人生產(chǎn)生活的實際需要等情況。

【4】《最高人民法院關于人民法院審理未辦結(jié)婚登記而以夫妻名義同居生活案件的若干意見》第8條規(guī)定，分割同居期間所得的財產(chǎn)時，應照顧婦女、兒童的利益，考慮財產(chǎn)的實際情況和雙方的過錯程度，妥善分割;第11條規(guī)定，同居期間為共同生產(chǎn)、生活而形成的債權(quán)、債務，可按共同債權(quán)、債務處理;第12條規(guī)定，一方在共同生活期間患有嚴重疾病未治愈的，分割財產(chǎn)時，應予適當照顧，或者由另一方給予一次性經(jīng)濟幫助。

【5】我國婚姻法第二十五條規(guī)定，非婚生子女享有與婚生子女同等的權(quán)利，任何人不得加以危害和歧視。

【6】婚姻法解釋

（一）第十五條

被宣告無效或被撤銷的婚姻，當事人同居期間所得的財產(chǎn)，按共同共有處理。但有證據(jù)證明為當事人一方所有的除外。

第五篇：案例分析二

【案例２１】

患者錢某，男，７８歲，自費醫(yī)療。因患肺炎在家附近的門診部進行治療效果不佳，直至患者昏迷才到某大醫(yī)院急診。經(jīng)急診醫(yī)生診斷為大葉性肺炎、繼發(fā)感染中毒性腦病，因該醫(yī)院內(nèi)科無空床而留急診室搶救和治療，經(jīng)采用高級昂貴的抗生素、輸血清白蛋白等搶救治療措施，一周后病人體溫恢復正常，患者也由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷，但一周醫(yī)療費用８０００多元。因患者的兩個兒女均已退休，繼續(xù)治療費用難以承受，故向醫(yī)生提出放棄治療。

此時，醫(yī)務人員應如何決策。

「倫理分析」

該案例中，在病人清醒時沒有留下“意愿”，而且病情又在趨向好轉(zhuǎn)的情況下，醫(yī)務人員輕易放棄治療是不人道的。然而，患者家屬經(jīng)濟困難，難以承受高額的費用，在此情況下醫(yī)務人員應與家屬進行商討，是否再繼續(xù)搶救幾天或降低搶救規(guī)格以觀效果，再做決定。如果家屬執(zhí)意不肯，應允許家屬將病人接回家。【案例２２】

患者程ＸＸ，男，６７歲，知識分子。因胸透發(fā)現(xiàn)左下肺陰影，進一步ＣＴ檢查,CＴ結(jié)果為肺左下葉后段胸膜下結(jié)節(jié)，惡性可能性大，故醫(yī)生疑肺癌收入住院。住院后，主管的胸科醫(yī)生告知患者準備在B超引導下進行腫物穿刺以確定診斷和制定下一步的治療方案。患者也告知醫(yī)生自己無子女，僅與６６歲老伴相依為命，如果確診為肺癌千萬不要告知老伴，免得她冠心病發(fā)作或精神崩潰，自己已有充分的思想準備，手術(shù)前可以履行簽字手續(xù)。腫物穿刺結(jié)果為低分化腺癌，準備開胸手術(shù)。

請問：開胸手術(shù)之前醫(yī)生應不應告知家屬真相。

[倫理分析]

患者在腫物穿刺之前已告知醫(yī)生如果是肺癌對家屬保密，加之患者本人已有充分的思想準備，因此醫(yī)生應尊重患者的自主性。但是，開胸手術(shù)和術(shù)后都要求家屬的密切配合，如果醫(yī)生欺騙家屬不利于配合治療。因此，醫(yī)生應勸說患者選取最佳方式和時機親自告知老伴真相，以利于醫(yī)生與家屬的協(xié)調(diào)，并避免不必要的糾紛。【案例２３】

患者王某，男，３５歲，鋼鐵工人。因大面積燒傷住某醫(yī)院。醫(yī)院雖進行了積極搶救，但兩周后發(fā)生感染中毒性休克，接著又發(fā)生呼吸、循環(huán)和腎 1 功能衰竭，故而難以使患者康復。當家屬和單位得知醫(yī)生告訴的預后信息后，表示出兩種截然不同的態(tài)度：家屬要求放棄治療和搶救；單位要求不惜一切代價地繼續(xù)搶救。后來醫(yī)生得悉患者的單位自行規(guī)定，如果一月內(nèi)死亡即可定工傷死亡，如果一個月以后死亡即不能定工傷死亡，故而家屬和單位是出自不同的利益需要而表現(xiàn)出對搶救態(tài)度的不同。

試問：在這種情況下醫(yī)務人員應如何決策。

「倫理分析」、一般他說，患者處于多器官功能衰竭狀態(tài)很難恢復。但是，要具體病例具體分析，該案例中患者假如處于不可逆狀態(tài)，要作出生死攸關的醫(yī)療決定時，首先應尊重患者的自主性，在患者態(tài)度不明的情況，是否搶救要尊重家屬的選擇。如果醫(yī)務人員不能完全肯定患者處于不可逆狀態(tài)，起碼應該給予支持治療。該案例要進行決策，應以病情為基礎，不應以滿何方的利益為前提。另外，該案例如果不涉及家屬、單位雙方的利益，患者大面積燒傷合并中毒性休克和多器官功能衰竭，在患者沒有生前意愿且又難以康復的情況下，醫(yī)務人員應尊重家屬的選擇?！景咐玻础?/p>

某醫(yī)院兒科收治一名高熱患兒，經(jīng)醫(yī)生初診“發(fā)燒待查，不排除腦炎”。急診值班護士憑多年經(jīng)驗，對患兒仔細觀察，發(fā)現(xiàn)精神越來越差，末梢循環(huán)不好，伴有譫語，但患兒頸部不強直。于是，護士又詳細詢問家長，懷疑是中毒性菌痢。經(jīng)肛門指診大便化驗，證實為菌痢，值班護士便及時報告給醫(yī)生。經(jīng)醫(yī)護密切配合搶救，患兒得救。

請對護士的行為作倫理分析，它符合那些護理道德？

「倫理分析」

第一，護士行為符合兒科護理“要細致觀察，及時為醫(yī)生提供病情變化的信息”的道德要求。由于護士對患兒仔細詢問和檢查，使之確診，并及時配合醫(yī)生搶救，患兒轉(zhuǎn)危為安，這是履行道德責任的表現(xiàn)。

第二，護士行為符合護患關系中“熱愛本職，精益求精”的道德要求。由于該護士熱愛護理職業(yè)，工作積極努力，刻苦鉆研，做到技術(shù)上精益求精。因此，能善于觀察，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

第三，該護士符合醫(yī)護關系中“平等協(xié)作，密切配合”的道德要求。在完成護理工作中她能與醫(yī)生密切配合，當病人病情發(fā)生變化時，對病人負責，體現(xiàn)了醫(yī)護工作的整體性?！景咐玻怠?/p>

一麻痹性腸梗阻患兒，因不能進食而插了鼻飼管并行輸液支持治療；醫(yī)師查房后口頭醫(yī)囑：“有尿后給氯化鉀１０ｍｌ推入管內(nèi)?！贝純河心蚝螅o士執(zhí)行醫(yī)囑時未再追問,即將１５％氯化鉀１０ｍｌ直接推入靜脈輸液壺內(nèi)，致使患兒心跳驟停，搶救無效而死亡。

對上述醫(yī)療事故中護士的行為作倫理分析，她違背了哪些道德規(guī)范。

［倫理分析］

上述案例屬于過失性醫(yī)護缺陷，護士應負重要責任。

醫(yī)生違反了衛(wèi)生部“醫(yī)囑制度”中“除在搶救或手術(shù)中外，不得下達口頭醫(yī)囑。下達醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)生查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)生要及時補記醫(yī)囑”的規(guī)定。因此，醫(yī)生負有一定責任。然而，護士行為違反了：

１．醫(yī)護關系中“尊重信任，彼此監(jiān)督”的道德規(guī)范。醫(yī)護雙方為了共同維護病人利益，為防止醫(yī)護差錯事故的發(fā)生，必須互相制約和監(jiān)督。當護士執(zhí)行醫(yī)囑時，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤或不清楚應當詢問清楚后再執(zhí)行。該案例中，護士未追問清楚，便錯誤地執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因此不符合醫(yī)護關系道德的要求。

２．違背了護患關系中“熱愛本職，精益求精”的道德規(guī)范。該護士業(yè)務上不精，不懂得氯化鉀不能靜脈推注，以至釀成醫(yī)療事故?！景咐玻丁?/p>

患者趙某，女，３４歲。診斷為結(jié)核性縮窄性心包炎，準備手術(shù)。術(shù)后住搶救室，特護，病情穩(wěn)定，用洋地黃類藥物控制心力衰竭。術(shù)后第三天（星期日），夜班主治醫(yī)師Ａ于下午５:００打電話給白班醫(yī)師B因個人有事晚到一會兒，并說：你可以按時下班，有事請骨科值班醫(yī)師Ｃ照顧一下?！贬t(yī)師日下班前告訴護士如病情不好，脈搏超過１２０次／分，可以給西地蘭０.２ｍｇ，有事可找醫(yī)師C.晚６:３０，患者自覺心慌，脈搏１００次／分，護士給西地蘭０．２ｍｇ靜脈推入。晚７:３０憋氣加重，血壓９０／７０ｍｍＨｇ、脈搏１４０次／分，中心靜脈壓１４ｍｍＨｇ，護士在沒有正式醫(yī)囑的情況下，靜脈又給西地蘭０.２ｍｇ。晚９:３０癥狀加重，呼吸淺表、減慢，面色紫紺，血壓測不到，護士又經(jīng)靜脈給西地蘭0.４ｍg,并請醫(yī)生搶救。當醫(yī)師Ａ趕到時正在搶救之中，晚１０:３０搶救無效死亡。患者家屬認定是醫(yī)師不到位、搶救不及時而死亡的，要求追究責任，于是發(fā)生了醫(yī)療糾紛。

請你對此糾紛作倫理分析。

「倫理分析］

從上述案例可以看出：

１．醫(yī)生未遵守各級醫(yī)生的職責、崗位責任制，反映出醫(yī)德醫(yī)風建設存在較為突出的問題——對病人不負責任、不堅持崗位，不格守職責。

２．搶救室一刻也不能離開醫(yī)生，醫(yī)生Ａ打電話遲到而請醫(yī)生Ｃ照顧一下是不妥的，醫(yī)生B更不應在醫(yī)生Ａ未到而離開搶救室，護士更不能在沒有正式醫(yī)囑下擅自治療。

３．患者死亡的原因一方面是病情嚴重，另一方面是與醫(yī)生搶救不及時、工作不負責、護士擅自治療有關系的，應負有道德責任?！景咐玻贰?/p>

一對農(nóng)村夫婦抱著白喉病患兒來院求治，患兒因呼吸困難，醫(yī)生決定馬上做氣管切開，但患兒父母堅決不同意。這時患兒呼吸困難，面部紫紺，生命垂危。醫(yī)生反復解釋勸導，患兒父母拒絕手術(shù)簽字，不同意氣管切開。急診醫(yī)生看到患兒病情危急，毅然將患兒抱到手術(shù)室，患兒父母不顧一切追到手術(shù)室。在這關鍵時刻，急診醫(yī)生以特有的權(quán)威勸服了患兒父母，并實施手術(shù)。患兒得救，患兒父母給醫(yī)生下跪致謝。

請對此案例進行倫理分析。

「倫理分析」

此案例涉及如何對待監(jiān)護人選擇權(quán)問題。一般情況下，在診治疾病的過程中要尊重病人（或監(jiān)護人）的權(quán)利，并讓其自覺履行承諾手續(xù)。這不僅是倫理要求，也是法律要求。通常醫(yī)生的愿望與病人（或監(jiān)護人）選擇是一致的，但本案例中監(jiān)護人的選擇給醫(yī)生帶來棘手的倫理難題。對此，醫(yī)生的態(tài)度可能有四種：

１．以監(jiān)護人的態(tài)度為轉(zhuǎn)移，一切聽從監(jiān)護人的意見，免得引來麻煩；

２．向監(jiān)護人做必要的解釋，擺明利害關系，最后聽其自然；

３．醫(yī)生從患兒生命利益出發(fā)，果斷地替監(jiān)護人作主，盡職盡責；

４．醫(yī)生對患兒生命負責，既尊重監(jiān)護人選擇權(quán)，又敢于在關鍵時刻以患兒利益為重而采取行動。

以上四種態(tài)度各有其理由，然而從醫(yī)德原則出發(fā)，第四種態(tài)度體現(xiàn)醫(yī)德基本原則“救死扶傷、防病治病，實行社會主義的醫(yī)學人道主義；全心全意為人民健康服務”的精神，又體現(xiàn)了有利、不傷害、尊重等具體原則，屬于最佳選擇。

[案例２８] 患者李××，女，３５歲。因胃潰瘍合并大出血，由其夫護送到某醫(yī)院急診。因夫婦倆的宗教信仰認為輸了別人的血是一種罪惡，終生不得安寧。盡管醫(yī)生再三勸她輸血治療，甚至講不輸血會有生命危險，但她仍拒絕輸血。此時，患者面色蒼白，呼吸急促達３２次／分，脈搏快而弱，血壓低至６０／４０ｍｍＨｇ。此時，其夫表示同意輸血，但患者卻用低弱的聲音回答“不要違背我的信仰”。那么，醫(yī)生應如何處理？

「倫理分析」

此案例涉及尊重患者自主權(quán)與治療利益的矛盾，最佳選擇是醫(yī)生請其夫動員患者接受輸血治療，醫(yī)生本著救死扶傷的人道主義原則也應立即實施，但是，如說服不通，讓其夫?qū)懗鼍芙^輸血的書面材料，醫(yī)生可以尊重患者的宗教信仰?！景咐玻埂?/p>

患者孫某，男，３５歲，單身。近日因大便性狀有改變，懷疑自己患胃腸疾患而帶著沉重的心情到某醫(yī)院檢查。經(jīng)直腸鏡及組織切片檢查，確診為直腸癌。醫(yī)生見其精神狀態(tài)不好，唯恐刺激本人，只對其親屬講述了病情并決定收入住院作直腸癌根治術(shù)。術(shù)后，醫(yī)生將手術(shù)情況告知患者，患者十分惱火，要求追究醫(yī)生的責任,對此,請做倫理分析.［倫理分析］

此案例涉及知情同意與保護性醫(yī)療之間的矛盾沖突,二者都有其正確性的一面,如果強調(diào)知情同意而告知患者真情,會刺激患者不利于治療;如果強調(diào)保護性醫(yī)療而不及時告知患者,又違背了知情同意的原則.該案例中,醫(yī)生全面了解患者的情況特別是精神,心理狀態(tài)作出保護性醫(yī)療的抉擇,并且將病情告知了家屬,因此,不負道德責任.[案例30] 一對農(nóng)村夫婦,有一子一女,因煤氣中毒其子不幸死亡.夫婦申請再生指標,在未獲得準許的情況下已懷孕7個月,鄉(xiāng)計生委勸其到縣醫(yī)院做引產(chǎn),孕婦住院后,縣醫(yī)院婦科進行藥物引產(chǎn),當這對夫婦得知引產(chǎn)下的是活男嬰,拒絕醫(yī)生以予處理,執(zhí)意抱回家撫養(yǎng).此時,醫(yī)生應如何處理? [倫理分析] 1.醫(yī)生從計劃生育政策角度進行動員,并指出藥物引產(chǎn)影響嬰兒的正常發(fā)育,應當舍棄.5 2.如這對夫婦執(zhí)意不肯,醫(yī)生本尊重本人意愿的原則不做處理,交鄉(xiāng)計劃生委解決.[案例31] 患者李某,男,32歲,高中物理教師.患者因最近對實驗室和家里清潔的要求越來越迥而去看心理醫(yī)生,他告訴心理醫(yī)生有幾次對學生在實驗之后未把實驗室收拾干凈而大吵大鬧.當心理治療進行一段時間之后,患者告訴醫(yī)生有幾次不可控制的沖動想殺死妻子,但這種想法出現(xiàn)以后他又很害怕,擔心自己失去控制而有罪惡感.醫(yī)生認為這是由于強迫性觀念的困擾,他不可能殺死其妻子,但也擔心患者對其妻子可能會造成傷害.因此,醫(yī)生猶豫是否應告訴患者的妻子,擔心告訴之后會被患者知道而終止治療,也擔心失去患者的信任而使患者不再對任何醫(yī)生吐露真情.試問:在此情況下,心理醫(yī)生應如何決策? [倫理分析] 1.醫(yī)生在處理醫(yī)患關系(尤其是心理治療中的醫(yī)患關系)時應該為患者保守秘密,但這是在患者的秘密對他人.社會有傷害的可能,醫(yī)生有解密的義務,這也是履行其對他人,社會的責任.2.該案例中,醫(yī)生擔心患者對其妻子可能會造成傷害,因而可以告訴其妻子一些真相(不一定說其丈夫想要傷害她,可說其丈夫有可能傷害她),但是務必讓她保密,不能讓其丈夫知道此事,否則對其丈夫的治療將前功盡棄.另外,醫(yī)生應教會患者的妻子配合對其丈夫治療的方法,這是最佳解決途徑.[案例32] 一位三年級醫(yī)學生到某教學醫(yī)院實習,帶實習生的老師告訴他在病人面前一律自稱大夫.某天查房之后,一位病人對這位實習生說:|今天我真幸運沒有遇到實習生來實習,我決不允許一個實習生來給我檢查治療.試問:當帶實習生的老師派這位實習生為這個病人做檢查時,這位學生是否應告訴他自己是實習生? [倫理分析]

１．教學是教學醫(yī)院的重要任務之一，在教學醫(yī)院住院的病人有接受實習生實習的義務。

２．實習生應該堅持邊服務邊學習，在服務中學習和提高，雖然實習給病人帶來一些麻煩和痛苦，但病人也從實習中得到益處。

３．當病人未詢問實習生身份時，可以不告訴病人，但一旦問起應如實 6 告訴，或在檢查之后告訴。只要和病人建立起良好的醫(yī)患關系，一般病人會接受實習生，即使有個別病人拒絕實習生檢查，可以耐心解釋，但是最終要尊重病人的自主性?！景咐常场?/p>

一位心理醫(yī)生計劃在給患者進行心理治療時錄像，一方面是為了積累科研資料，另一方面是為了教學使用。但是，如果讓患者知道此事勢必將影響其心理狀態(tài)而不利于治療，也不利于科研的準確性和教學錄像的質(zhì)量。

試問：這位心理醫(yī)生是否應該讓患者知道錄相的真相？

「倫理分析」

該案例中，如果心理醫(yī)生事先告訴患者，既不利于患者的治療，也不利于資料的準確性；如果心理醫(yī)生不告訴患者,那么將侵犯患者知情同意的權(quán)利。因此，心理醫(yī)生的最佳選擇是，可在不告訴患者的情況下先錄像，并將錄像中患者的面貌進行遮蓋處理，然后再告訴患者。如果患者回意，可以把錄像帶作為科研和教學資料；如果患者不同意，則當著患者的面把錄像帶銷毀。如果不能保證此錄像帶只作為科研和教學資料而被安全地使用，那么就應在錄像之前征求患者的意見。【案例３４】

患者張ＸＸ，女，６０歲，退休教師。因直腸癌晚期，醫(yī)生行麥氏手術(shù)。術(shù)后６個月，病人復診時另一醫(yī)生發(fā)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生將消毒紗布留在病人陰道內(nèi)。隨即取出，病人對此極為不滿，要追究手術(shù)醫(yī)生的責任。手術(shù)醫(yī)生得知后，當即打電話向病人賠禮道歉，電話內(nèi)容為：“我對你并沒有什么印象，也記不清楚是哪位病人了。我昨日風言風語的聽到??你手術(shù)已６個月，你出院后為什么沒有找我來復查？消毒紗布遺留在你的陰道內(nèi)給你帶來了痛苦，我向你賠禮道歉?！?/p>

請對上述醫(yī)生的電話內(nèi)容進行倫理分析。

「倫理分析」

上述電話內(nèi)容有不妥之處：其一，說“我對你沒有什么印象”，說明沒有創(chuàng)造良好的醫(yī)患關系和談話氣氛；其二，說“我昨日風言風語地聽到??”說明對自己的差錯缺乏深刻的認識：其三，說“６個月沒有找我復查”，似有推脫責任之意。

綜上所述，此案例為一般差錯，醫(yī)生既有差錯就應向病人談清楚，否則是對病人知情權(quán)的不尊重，而且還應向患者誠心誠意的賠禮道歉。

【實例３５】

患者王××，男，３５歲。因陽痿到某醫(yī)院泌尿科就診。醫(yī)生從病史中得知，患者與愛人素來感情較好，但他在一次和女同事出差中發(fā)生了性關系，出差返回后總是精神緊張、焦慮，對愛人有負罪感，從而發(fā)生了陽痿。因其愛人不知何故，于是催促并陪伴患者來醫(yī)院進行治療。

醫(yī)生診斷患者為繼發(fā)性陽痿，并予以開導，而后讓患者離開診室，又讓其愛人進入診室。醫(yī)生將實情告知患者的愛人，、并希望她能合作而原諒丈夫的行為、這樣患者的陽痿可以慢慢痊愈?；颊叩膼廴水斸t(yī)生的面答應合作，但是返回家后卻向其丈夫提出離婚。為此，患者不能諒解醫(yī)生的行為，從而發(fā)生了醫(yī)患糾紛。

請對醫(yī)患糾紛的原因和責任進行倫理分析。

「倫理分析」

該案例中醫(yī)患發(fā)生糾紛是因為醫(yī)生沒有保守患者的隱私、秘密，而將其暴露給患者的愛人造成的。醫(yī)生的動機是好的，但是效果不好，因此應負一定的責任。可見，醫(yī)生光有良好的動機不行，必須堅持動機與效果的統(tǒng)一。[案例３６]

患者孫ｘｘ，社會性別女，１８歲，農(nóng)民。因不來月經(jīng)到某教學醫(yī)院診治。經(jīng)醫(yī)生體格檢查和染色體檢查，確診為男性假兩性畸形，于是收入住院準備做性別矯正手術(shù)。當在別的病房實習的幾個實習醫(yī)生聽說后，帶著好奇的心情去看望病人，他們找到該人的病室，其中一個實習醫(yī)生當著病室其他病人的面直接了當征求患者的意見：“聽說你是男性假兩性畸形病人，讓我們檢查一下好嗎？”病人不語，面色通紅，而且馬上痛哭起來。實習醫(yī)生看到此景，驚慌地離去。同病室的其他病人愕然，并以同男病人住一病室而向醫(yī)生提出了抗議。

請對實習醫(yī)生的行為和其他病人的抗議進行倫理分析.「倫理分析」

患者的社會性別是女性，當醫(yī)生診斷“她”為男性假兩性畸形時猶如晴天霹靂，會產(chǎn)生巨大的心理負擔。實習醫(yī)生不了解病人的心理，為滿足好奇心，當著其他病人暴露病人隱私，等于雪上加霜，其行為是不當?shù)?。因此，實習醫(yī)生應吸取教訓，只有從關心、同情病人入手，保守病人的隱私，堅持在服務中學習，在贏得病人的信任與合作后，才能很好地完成實習任務。

盡管男性假兩性畸形的病人的社會性別是女性，以及病人選擇了維持原 8 來性別的手術(shù)，但與其他女病人收住在一個病室也是不恰當?shù)模渌∪说目棺h是可以理解的。因此，不管其他病人是否提出抗議，術(shù)前還是單住一房間為妥，既能較好的保守病人的隱私，也不會對其他病人帶來傷害?！緦嵗常贰?/p>

患者錢××，女，３８歲，農(nóng)民。與一５０歲離異的男性結(jié)婚３個月，雙方感情較好，但因性交疼痛到某大醫(yī)院婦產(chǎn)科就診。體格檢查：患者面色發(fā)褐，有小的喉結(jié)，乳房平坦，男性陰毛，陰帶肥大，陰唇發(fā)育欠佳，陰道為５ｃｍ深的盲囊，未及子宮，盆腔可及一個直徑６ｃｍ中等硬度的腫物，染色體檢查為４６ＸＹ。于是，醫(yī)生診斷為男性假兩性畸形、盆腔腫物待查。此時，醫(yī)生只告知患者和家屬需要住院開腹探查腫物的性質(zhì)）患者和家屬同意住院。住院后，開腹探查見腫物比較局限，無周圍淋巴結(jié)腫大，切除腫物的病理診斷為肇丸精原細胞瘤。故而，術(shù)后需要繼續(xù)化療。

請問：術(shù)后醫(yī)務人員應否告訴病人和家屬性別的真相。

「倫理分析」

患者是惡性腫瘤，手術(shù)后需要繼續(xù)化療，對病人和家屬都會帶來沉重的心理負擔，如果此時告知雙方性別的真相，等于雪上加霜，也不利于配合化療，甚至會發(fā)生意外。因此，暫不要告知患者和家屬性別的真相，這符合不傷害和有利的原則。但是待病人化療結(jié)束而要出院時，還是告知雙方其性別的真相為宜，這樣符合誠實的原則。如果雙方維持婚姻，醫(yī)務人員還要為性交疼痛提供醫(yī)療上的幫助?！景咐常浮?/p>

患者蔡ｘｘ，女，２０歲，保姆，未婚懷孕３個月需要住院人流。為此，她不得不告訴女主人，女主人問她如何懷孕，她說是一個星期日出外旅游被流氓強奸，女主人對她深表同情，于是帶她住院人流并替她交了住院押金。住院后，醫(yī)生再次追問她如何被強奸、是否上告，她開始不語，后經(jīng)醫(yī)生啟發(fā)才說出是女主人的已婚兒子強奸了她，因女主人待她不薄才未上告，最后還讓醫(yī)生替她保密。

＼

試問：醫(yī)生應該替她保密嗎？

【倫理分析】

原則上，醫(yī)生應尊重患者的隱私權(quán)而替其保密。但是，醫(yī)生也應該維護其法律的尊嚴，啟發(fā)患者維護自己的權(quán)益，向壞人壞事進行斗爭，鼓勵她告發(fā)強奸者。至于患者最后是否上告，取決于她自己。

【案例３９】

一對夫婦抱著低燒兩周的嬰兒前往某醫(yī)院兒科就診，因怕醫(yī)生敷衍了事特意掛了一個副主任醫(yī)生的專家號。然而，當輪到他們就診時，卻擠進一位帶著孩子的家長搶先就診，這位家長與專家又說又笑看似熟人，專家詳細檢查后說：“你的孩子雖瘦，但沒什么疾病，以后給孩子加強些營養(yǎng)就行了?！奔议L說：“謝謝！有事需要我?guī)兔ΡM管打電話啊！”說完，帶著孩子離去。此時，專家才讓抱著嬰兒的父母進去，專家邊聽父母的訴說邊簡單做了一下檢查，然后開了一張化驗單，讓給嬰兒驗血，接著專家又叫別的患兒進入診室。待嬰兒的爸爸取回化驗結(jié)果交給專家后，專家沒有看化驗單就將開好的處方交給嬰兒的爸爸，并說：“嬰兒是發(fā)燒待查，先吃些藥試試?！眿雰旱母改割H感困惑，遲疑了一會，還是抱著嬰兒趕往另一家醫(yī)院兒科診治。

試問：嬰兒的父母為什么又抱著嬰兒趕往另一家醫(yī)院？請進行倫理分析。

［倫理分析」

嬰兒的父母原來抱著對專家的信任而就診，但是專家的言行使嬰兒的父母期望破滅。從倫理上分析：一是專家不尊重病人平等就醫(yī)的權(quán)利，生人與熟人不一樣。雖然醫(yī)生可以根據(jù)患者的輕重緩急安排診治順序，但是后擠進去的家長帶去的孩子并沒有明顯的疾病，并且檢查的比較仔細；而對焦急等待的嬰兒父母來說，不但延誤了就診，而且檢查草草了事，故而從心理上使嬰兒父母產(chǎn)生不平衡感。二是專家雖讓嬰兒化驗，但化驗結(jié)果未看就開好了處方，并且這個處方是在診斷未明的情況試著開的，這不能不引起嬰兒父母對專家責任感的懷疑。上述兩個方面，可能是嬰兒父母不信任專家而趕往另家醫(yī)院兒科就診的原因?！景咐矗啊?/p>

患者趙某，女，３４歲，農(nóng)民。因鼻干、有臭味等，到某衛(wèi)生院就診。接診的男醫(yī)生檢查后說：“你患的是臭鼻癥，我們衛(wèi)生院治不了，還是到大醫(yī)院診治吧！”同室的女醫(yī)生邊在鼻子前扇著邊說：“你鼻子發(fā)出的臭味真難聞。還不戴上口罩？！”為此，正值嚴熱的夏天，患者赴北京某大醫(yī)院耳鼻喉科就診。接守她的是兩位實習醫(yī)生，因患者有口音，加之戴著大口罩，實習醫(yī)生難以明白病史，于是其中的男實習醫(yī)生說：“大嫂，請你摘下口罩。”此時，病人只是搖搖頭，但并不摘口罩。女實習醫(yī)主又說：“夏天戴著大口罩多熱呀，況且我們聽不清你說什么，這樣對診療不利?。　边@時，病人才 10 羞愧地解釋說：“我也不愿意戴口罩，可是衛(wèi)生院說我得了臭鼻癥，摘下口罩會熏你們的.于是，女實習醫(yī)生又寬慰病人說：沒有關系，是疾病鬧的.我們能理解。”這樣病人才摘下口罩，經(jīng)實習醫(yī)生診查，開了處方，并請帶教老師復查。然后，男實習醫(yī)生邊將處方交給病人邊說：“你患了萎縮性鼻炎，一定要堅持治療?！辈∪烁袆右步舆^處方，邊離去邊連聲道謝，并說一定再來。

請對該案例中醫(yī)務人員的行為進行倫理分析。

「倫理分析」“

1.萎縮性鼻炎俗稱臭鼻癥，衛(wèi)生院醫(yī)生將俗名告之病人，無形中增加了病人的心理負擔。特別是女醫(yī)生不顧及病人的痛苦，而斤斤計較病人發(fā)出的臭味，等于給病人心理上雪上加霜，也會使病人產(chǎn)生自卑感，這是缺乏同情心的表現(xiàn)。

２．實習醫(yī)生禮貌對待病人，不嫌棄病人，認真負責地給病人診治，這是良好醫(yī)德的表現(xiàn)，因此得到病人的配合和感謝.【案例４１】

一位年輕的未婚婦女因子宮出血過多而住院，她主訴子宮出血與她的月經(jīng)有關，而且去年發(fā)生過幾次。一位正在婦科實習的醫(yī)學生和她關系融洽，在一次聊天時談及病情，病人說:“你能為我絕對保密嗎？”在醫(yī)學生保證為她保密的前提下她說懷孕了，自己服了流產(chǎn)藥物后造成出血不止。此時，醫(yī)學生面臨以下選擇：

（１）遵守自己的承諾，為病人保密并且不告訴任何人；

（２）向她保證為其守密，然后告訴指導醫(yī)生全部實情，但要求指導醫(yī)生不要讓病人知道是誰告訴的；

（３）不能為她保密，給她解釋如果醫(yī)生不了解病人真情，就不能適當治療，這樣會發(fā)生危險。

請問：你遇到這種情況怎么辦？理由是什么？

[倫理分析]

１.醫(yī)學生面臨上述選擇，任何選擇都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保護病人的隱秘是醫(yī)務人員的義務，也是一種職業(yè)道德。然而，當保守病人秘密的原則和病人治療的需要之間存在沖突時，如果醫(yī)學生糾纏所謂的絕對保密，置病人治療的需要于不顧，那么保守秘密就失去了它的意義所在。保守秘密的目的：一方面尊重病人的權(quán)利，另一重要方面在于有利于治療。

２．考慮到醫(yī)學生在醫(yī)院中的角色和病人治療的需要，必須讓主管醫(yī)生知道病人的真情，以便于治療，最好是盡力勸說病人自己告訴主管醫(yī)生，因此第三種選擇是最佳的?！景咐矗病?/p>

一農(nóng)村患者張某，４０歲。診斷為左側(cè)甲狀腺瘤，擬行腺瘤摘除術(shù)。麻醉師施行利多卡因和丁卡因混合液行兩側(cè)頸深神經(jīng)叢阻滯麻醉，麻醉后出現(xiàn)呼吸急促，行氣管插管時因技術(shù)不熟練捅破氣管，造成雙側(cè)胸部皮下氣腫。經(jīng)迅速搶救脫離危險。術(shù)后，醫(yī)務人員對是否向患者及家屬講明實情發(fā)生爭執(zhí):有的醫(yī)生主張如實講明術(shù)中失誤，承擔一定責任；有的醫(yī)生認為已脫離危險，只要今后吸取教訓就行了，免得講后加重患者精神負擔。

請問：從倫理學角度分析，你應當怎么去做，理由是什么？

「倫理分析］

１．麻醉師由于技術(shù)不熟練給患者造成不必要的損害和痛苦，對于這一術(shù)中事故，麻醉師負有一定的道德責任。

２．術(shù)后應當將術(shù)中發(fā)生的事故無條件地向患者及家屬講清，承認錯誤作自我批評，并減免一部分醫(yī)療費用。如果不告訴病人及家屬真相，患者一旦察覺反而思想負擔更重，而且也是對其權(quán)利的侵害?！景咐矗场?/p>

一患者因腎上腺皮質(zhì)增生癥繼發(fā)性高血壓三度，收住院準備手術(shù)。術(shù)前醫(yī)生向患者家屬交代：“擬施腎上腺次全切除，手術(shù)有一定危險，甚至可能危及生命?！奔覍俸炞滞馐中g(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)增生之腎上腺比正常大３倍，與腎、脾、胰尾粘連，在牽拉游離腎上腺時誤傷脾臟而致破裂出血，因難以控制而行脾切除，并將左腎上腺全切。術(shù)后，病人恢復較好。在出院前一天，家屬偶然機會在病歷上發(fā)現(xiàn)脾被切除而詢問醫(yī)生，醫(yī)生解釋說：“為了避免患者心理負擔，沒有告訴患者及家屬。”患者家屬以為何不向家屬講明為由，要求追究醫(yī)生責任。請你對此進行倫理分析，并說明醫(yī)生有否責任。

「倫理分析］

１．在手術(shù)中誤傷脾臟而破裂出血，因出血難以控制而行脾切除，這屬于術(shù)中的技術(shù)事故，術(shù)后待病人病情恢復后，應當向患者家屬或患者講清并作自我批評、道歉，減免一部分費用。

２．當患者家屬在偶然機會發(fā)現(xiàn)脾被切除，醫(yī)生解釋“為了避免患者心理負擔：“這種理由是不充分的。因為患者及患者家屬有權(quán)·了解手術(shù)治療的全過程，包括術(shù)中的事故及其處置，因此醫(yī)生負有道德責任。

【案例４４】

患者夏某，女，未婚，２０歲：因右下腹疼痛４小時急診入院，醫(yī)生檢查右下腹壓痛和反跳痛，立刻以“急性闌尾炎”安排手術(shù)。術(shù)中見闌尾正常，右側(cè)輸卵管妊娠破裂出血，及時切除右側(cè)輸卵管并結(jié)扎止血。術(shù)后追問患者月經(jīng)史，已停經(jīng)兩個月。患者懇求醫(yī)生為其宮外孕保密。當患者母親追問病情時，醫(yī)生作了保留性的陳述，為其女兒保密。患者母親認為并非闌尾炎而進行手術(shù)，這是誤診誤治，要求醫(yī)生承擔責任。

請問：醫(yī)生究竟應不應該承擔道德責任，理由是什么。

[倫理分析]

該案例屬于誤診手術(shù)，其主要原因是患者隱瞞病史，應負主要責任。但是，醫(yī)生詢問病史和鑒別診斷不細也是一個原因，幸好患者是宮外孕，符合手術(shù)指征，從而減輕了醫(yī)生的責任，但要吸取教訓。醫(yī)生尊重患者的權(quán)利，為其保密。家屬在不了解真相時，要求追究醫(yī)生責任是可以理解的，此時，醫(yī)生應動員患者向家屬講明真相，這樣能較好地解決糾紛?！景咐矗怠?/p>

患者周某，男：７６歲，工人。因患結(jié)腸癌在某醫(yī)院住院手術(shù)，術(shù)中因血壓低需用多巴胺維持，當多巴胺輸入３０ｍｌ時血壓回升，２小時后血壓平穩(wěn)（１４０／８０ｍｍＨＪ。醫(yī)生欲減少多巴胺濃度時，護士發(fā)現(xiàn)多巴胺是從硬膜外管輸入的，此時多巴胺已進入８０ｍｌ

（６４ｍg）。醫(yī)生得知后，在家屬在場的情況下批評了護士，因此家屬認為是醫(yī)療事故。

經(jīng)有關專家會診一致認為，從硬膜外管注入多巴胺，對患者不會產(chǎn)生任何不良反應，但藥典中尚無多巴胺經(jīng)硬膜外管注入的使用說明。醫(yī)患糾紛的發(fā)生是因為家屬知道了真相，否則可以避免。那么，究竟是否應該告知家屬真相呢？如果告知，何時為宜？請從倫理上進行分析。

［倫理分析］

１．該案例屬一般性差錯（因給藥途徑錯誤），病人及家屬對此有知情權(quán)，因此應告知家屬真相，這是尊重病人或家屬權(quán)利的表現(xiàn)，而且作為醫(yī)務人員也應該誠實對人，有了差錯就應如實地向病人家屬說明，這是醫(yī)德的要求。

２．醫(yī)生當著家屬的面批評護士的方式是不恰當?shù)模驗樵谑聦嵔?jīng)過及產(chǎn)生的后果不完全清楚的情況下，告知病人及家屬會使他們產(chǎn)生誤解，也會對病人造成不良的心理刺激。因此，醫(yī)生違反了醫(yī)療保護的原則，也造成了 13 不必要的醫(yī)患糾紛。在事實真相弄清楚以后再告知家屬真相和批評護士，有利于良好醫(yī)患關系和醫(yī)護關系的建立。【實例４６】

患者李某，男，８４歲。因肺部感染住某醫(yī)院內(nèi)科，既往有糖尿病需用胰島素治療，并有多發(fā)性下肢潰瘍及陳舊性左股骨頸骨折。住院３周后肺部感染已控制，通知病人出院，但家屬提出因患者行動不便且家離醫(yī)院較遠，隔天來院換藥十分困難，故提出轉(zhuǎn)住外科治療下肢潰瘍。經(jīng)請外科會診后認為患者糖尿病較重，下肢潰瘍治療困難，加之左股骨頸陳舊骨折活動不便，對其潰瘍愈合也不利，特別是左足跟部潰瘍較深較大，應請燒傷科治療。燒傷科會診后也認為患者年齡大·，有較重的糖尿病，左足跟部潰瘍植皮也難以成活，仍建議由外科換藥治療?！虼耍∪酥荒苋粤粼趦?nèi)科，達４個月之久，最終因下肢潰瘍感染后敗血癥死亡。、請問：此案例存在什么問題，并進行倫理分析。

[倫理分析]

此病例為高年多科患者，內(nèi)科治療肺部感染后，外科或燒傷科本應接受轉(zhuǎn)科積極采取治療措施，但卻因治療有困難而不愿接受，最終在內(nèi)科因下肢潰瘍反復不愈、敗血癥死亡。本案例中有關科的醫(yī)務人員沒有一切從病人的利益出發(fā)，而是強調(diào)病人的特殊性，互相推倭，這不符合醫(yī)際關系中相互協(xié)作的醫(yī)德規(guī)范，也違反了有利的醫(yī)德原則。【案例４７】

患者趙某，女，６０歲，退休工人。因右上腹疼痛兩年余而到某縣醫(yī)院外科就診。Ａ醫(yī)生診斷為慢性膽囊炎、膽右癥，準備收住院手術(shù)治療，因患者對手術(shù)有顧慮沒有接受，先用藥物進行治療。兩周后，患者癥狀加重再來門診，經(jīng)B醫(yī)生收住院。住院后，在患者等待手術(shù)過程中，巧遇Ａ醫(yī)生查房，Ａ醫(yī)生得知此病人是B醫(yī)生收住院極為不滿（因為Ａ、Ｂ醫(yī)生有矛盾）。查房時Ａ醫(yī)生在病人面前對下級醫(yī)生講：“膽囊炎病人應擇期手術(shù)，該患者兩周前來診時恰是手術(shù)的最好時機，但本人不同意住院?，F(xiàn)在，該患者的臨床表現(xiàn)是典型的膽囊炎急性發(fā)作，此時手術(shù)死亡率高；加之病人體胖，也容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。上星期B醫(yī)生手術(shù)的那位病人，就出現(xiàn)了問題??”病人聽了Ａ醫(yī)生的這番話非常緊張，對兩周前自己未聽Ａ醫(yī)生住院的意見后悔莫及，也對B醫(yī)生的醫(yī)術(shù)產(chǎn)生了懷疑。

請對Ａ醫(yī)生的言行進行倫理分析。

[倫理分析]

１．當病人癥狀加重來診時，接診的B醫(yī)生根據(jù)當時的病情決定收住院既符合醫(yī)療原則，也履行了自己的責任。但是，Ａ醫(yī)生因與B醫(yī)生有矛盾而極為不滿，通過語言促使病人對B醫(yī)生的不信任，這違反了醫(yī)生之間應該相互尊重、彼此信任的道德規(guī)范。

２.Ａ醫(yī)生在查房時，不顧及病人的心理承受能力，對兩周前病人未接受住院的建議不滿。同時，有意用急性發(fā)作手術(shù)死亡率高等言語給病人造成緊張、恐懼的心理壓力，這不僅違背了醫(yī)療保護制度，也給病人造成很大的傷害，因此是缺乏職業(yè)道德的表現(xiàn)?！景咐矗浮?/p>

患者燕某，男，７５歲，退休干部。因３個月大便不規(guī)律、腹脹，某縣醫(yī)院確診為結(jié)腸癌收住院準備手術(shù)。術(shù)前討論時，主管醫(yī)師Ａ認為病人年齡大，手術(shù)有一定難度，為此院方?jīng)Q定請某上級醫(yī)院主任醫(yī)師B協(xié)助手術(shù)。手術(shù)進行順利，但在關腹時主管醫(yī)師Ａ發(fā)現(xiàn)有一段小腸顏色稍暗，考慮是否有腸缺血之可能，并同主任醫(yī)師B商量是否部分小腸切除，主任醫(yī)師B認為沒有問題隨讓關腹。術(shù)后，次日病人開始發(fā)燒，體溫３８一４０Ｃ，持續(xù)６天。同時，伴右下腹痛，白細胞高達２０乘１０的9次方／1以上，經(jīng)用多種廣譜抗生素治療體溫不降。主管醫(yī)師Ａ考慮是否有腸壞死存在，但終因?qū)︶t(yī)師B的信任而否定了自己的疑慮。術(shù)后第８天，腹部平片顯示腹腔內(nèi)有一大的液平面，此時才決定開腹探查，術(shù)中證實第一次手術(shù)中所見顏色稍暗的小腸發(fā)生壞死、穿孔，從而導致腹腔內(nèi)大量黃綠色液體滯留和嚴重的腹腔感染。雖經(jīng)徹底沖洗，腹腔感染始終不能控制，患者漸出現(xiàn)心.腎、呼吸功能衰竭，２０余日呼吸機不能撤離，血壓需靠高濃度升壓藥維持。在此情況下，醫(yī)生向家屬交待病情，并征得家屬同意而撤掉了呼吸機及停用升壓藥，５小時后病人死亡。

請對醫(yī)生及家屬的行為進行倫理分析。［倫理分析］

1.縣醫(yī)院認為病人的手術(shù)難度大，于是請外院醫(yī)生協(xié)助手術(shù).這是從病人的利益著想而負責的表現(xiàn)。

２．術(shù)中主管醫(yī)師Ａ發(fā)現(xiàn)部分小腸顏色稍暗，疑有腸缺血之可能，當向主任醫(yī)師B提出自己的見解后被否定，未能堅持自己的意見或再請其他醫(yī)生會診即關腹，說明醫(yī)師Ａ和B均缺乏審慎態(tài)度。

３．病人術(shù)后高燒、腹痛一周之久，主管醫(yī)師Ａ不能果斷地進行開腹探查，說明對自己缺乏自信，對病人也未盡到責任。

４．當患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭后，盡管其醫(yī)療費用不存在問題，但醫(yī)生及家屬決定放棄治療的行為是恰當?shù)模裙?jié)約了衛(wèi)生資源，又減少了病人死亡前的痛苦，體現(xiàn)了重視生命質(zhì)量和價值的思想，也是符合醫(yī)學人道主義的。

【案例４９】

患者章ＸＸ，女，４８歲，工人。因３個月來陰道間斷出血，到某縣醫(yī)院婦產(chǎn)科門診。經(jīng)醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)宮頸肥大、稍硬，曾先后兩次取活體病理診斷為慢性宮頸炎癥、伴輕度非典型增生；為了慎重，醫(yī)生征得病人及家屬同意行子宮全切除手術(shù)，標本病理診斷為宮頸慢性炎癥、子宮粘膜下肌瘤。術(shù)后９個月，患者發(fā)現(xiàn)右下腹有腫物并迅速長大，再到醫(yī)院檢查，經(jīng)穿刺取活體病理診斷為高分化腺癌。于是，病人再次住院，婦產(chǎn)科請求病理科復查過去兩次活檢病理及全切子宮病理，結(jié)果均為高分化腺癌。為此，縣醫(yī)院醫(yī)務科組織院內(nèi)有關科室討論。病理科醫(yī)生認為：①宮頸腺癌比較少見，尤其是高分化腺癌，確診有一定難度。同時，上級衛(wèi)生行政部門要求病理科漏診率小于1％，本院病理科漏診率遠低于此指標。故而，對該病例病理科不應承擔責任。②在病理科兩次活檢標本病理報告為慢性炎癥、輕度非典型增生的情況下，婦產(chǎn)科行子宮全切是錯誤的，使病人失去了根治的機會。

請對此漏診病例進行倫理分析，婦產(chǎn)科及病理科的責任是什么？

「倫理分析」

本案例為病理科漏診應承擔主要責任，其理由：

１．雖然宮頸腺癌少見且診斷有一定難度，但如果病理科醫(yī)生有高度的責任心而術(shù)前對活檢標本做出正確診斷的可能性是存在的，因此誤診既有技術(shù)問題，也有責任問題。從復查結(jié)果來分析，病理科醫(yī)生不夠認真負責是主要原因。

２．病理科醫(yī)生強調(diào)漏診率少于1％，從而否認對病人承擔的責任，這是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)，因為任何比例的漏診對病人都是百分之百的傷害。

３．病理科對婦產(chǎn)科的指責實質(zhì)上是推倭責任，缺乏科室問相互協(xié)作和相互尊重的態(tài)度。當然，決定做子宮切除前，提出復查病理結(jié)果，可能會避免事件的發(fā)生?！景咐?０】

患兒王某，男，３歲。因誤服５ｍｌ的爐甘石洗劑到某醫(yī)院急診。急診醫(yī)生準備用20％硫酸鎂２０ｍｌ導瀉，但將口服誤寫成靜脈注射。治療護士拿到處方心想：“２５％硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不能，但又拿不準。”又想：“反正是醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護士的職責?！庇谑?，將２５％硫酸鎂２０ｍｌ給患兒靜脈注射，致使患兒死于高血鎂的呼吸麻痹。

請間：患兒死于高血鎂的呼吸麻痹是如何造成的，護士違背了哪些護患關系道德規(guī)范，她又是如何理解醫(yī)護關系的？

[倫理分析］

該案例中醫(yī)生粗枝大葉開錯了處方，而治療護士又錯誤地絕對執(zhí)行，這是患兒死于高血鎂所致的呼吸麻痹的直接原因。起初護士對用藥途徑懷疑，而不去找別人商討或提醒醫(yī)生，只是“忠實”地執(zhí)行醫(yī)囑，從而違背了認真負責、尊重患兒生命價值以及精益求精的護理道德規(guī)范。同時，她把醫(yī)護之間理解成主從型關系，而不是互補、協(xié)作和監(jiān)督關系，這也是造成她發(fā)生護理事故的思想根源?！景咐担薄?/p>

患者王某，女,３６歲。因子宮體腺癌住某醫(yī)院準備做子宮廣泛切除手術(shù)。因患者是本院的醫(yī)生，故有一名老主任醫(yī)師作術(shù)者，一名年輕副主任醫(yī)師作助手。術(shù)中，術(shù)者在準備斷右側(cè)子宮動脈時，助手心里一驚，但不久又冷靜下來，手術(shù)一個半小時結(jié)束。術(shù)后第二天，因患者腰部脹痛明顯且尿少，請泌尿科會診，經(jīng)B超和膀恍鏡插管逆行造形，證實右側(cè)輸尿管不通，可能是手術(shù)結(jié)扎所致。于是，在泌尿科醫(yī)生的協(xié)助下重新開腹證實，并接通輸尿管。

第二次術(shù)后，在總結(jié)手術(shù)的教訓時，助手說在斷右側(cè)子宮動脈時，當時自己疑惑結(jié)扎了輸尿管，但術(shù)者是自己的老師，這種手術(shù)對她并不難，故而未予提醒。術(shù)者說受術(shù)者是本院醫(yī)生，想盡快手術(shù)，沒想到越是熟人越出問題。

請對上述案例中發(fā)生手術(shù)合并癥的原因進行倫理分析。

「倫理分析」

上述案例中發(fā)生手術(shù)合并癥的原因：一是術(shù)者貪求快，二是助手發(fā)現(xiàn)可疑未及時提醒造成的。分析其思想根源，術(shù)者有虛榮心，助手有盲目崇拜心理。而根據(jù)醫(yī)際關系的道德要求，手術(shù)醫(yī)師之間不僅要團結(jié)協(xié)作，而且還要相互監(jiān)督，以保證手術(shù)的成功。該案例中，助手沒有起到監(jiān)督作用，這是對 17 病人不負責的表現(xiàn)?！景咐担病?/p>

某民間體檢隊打著某醫(yī)院之名到某工廠對女工進行健康查體，經(jīng)涂片檢出淋病雙球菌陽性者５名。該工廠醫(yī)務室得知此訊后，即通知了職工本人及家屬。５名患者到合同醫(yī)院復查雖均為陰性，但其中３位丈夫?qū)ζ鋹廴水a(chǎn)生了懷疑，并引起了難以調(diào)節(jié)的家庭糾紛。

請從倫理上分析該案例中醫(yī)務人員的行為。

[倫理分析]

１．某民間體檢隊盜用某醫(yī)院之名進行健康查體，既是不道德行為，也是違法行為。

２．該工廠醫(yī)務人員對待體檢發(fā)現(xiàn)的問題應持謹慎的態(tài)度，僅靠涂片診斷女性淋病是不可靠的，在未進行復查確診就很快告知家屬的行為是不當?shù)?。即使確診也應該尊重患者的隱私權(quán)。

3.體檢隊及工廠醫(yī)務室的醫(yī)務人員對職工家庭釀成的糾紛負有一定責任應從醫(yī)學科學的角度積極進行調(diào)節(jié)，促進家庭的和睦和團結(jié).【案例53】

患者張某，男，３６歲。因尿道口有濃液滲出到某醫(yī)院皮科門診。經(jīng)醫(yī)生檢查陰莖龜頭輕度紅腫，將尿道口膿液進行淋病雙球菌涂片檢查，結(jié)果陽性。醫(yī)生告知患者得了淋病，并給他開了壯觀霉素注射治療。同時，醫(yī)生向患者解釋《傳染病防治法》，要求將淋病病例報告給衛(wèi)生防疫部門，并指出他的愛人也需要到婦產(chǎn)科檢查?；颊唏R上懇請醫(yī)生不要將他的病上報和告訴他的愛人，否則就毀了他的家庭.對此，醫(yī)生應該如何決策。

「倫理分析」

病人有權(quán)利要求醫(yī)生對病情保密，但法律又要求醫(yī)生上報，為此醫(yī)生可以采取兼顧兩方面的要求，只報告病例而不報患者的姓名和住址。醫(yī)生勸說患者讓其愛人到醫(yī)院檢查是負責的表現(xiàn)，但沒有必要親自告訴其愛人，可讓患者告訴其愛人到醫(yī)院檢查。

如果醫(yī)生違背了患者的意愿，會使其他性病患者不敢到醫(yī)院就診或使醫(yī)生介人家庭糾紛，這對醫(yī)生、病人及家庭、社會均無益?！景咐担础?/p>

患者陳ＸＸ，男，１９歲，大學二年級學生，他到醫(yī)院泌尿科就診，請 18 求為他行輸精管結(jié)扎術(shù)，并說這是經(jīng)仔細考慮后決定的，而且還在當?shù)氐木訋炝粝铝司?，因此愿意承擔以后萬一后悔想改變初衷的風險。醫(yī)生聽后非常震驚，拒絕為其進行手術(shù)，并解釋道：“你年紀很輕又沒有結(jié)婚，以后可能要后悔的?！被颊邔︶t(yī)生的拒絕極為不滿.試析：在這種情況下，醫(yī)生未能滿足病人的要求道德否？

[倫理分析]

１．患者年輕未婚、剛過法定年齡，行輸精管結(jié)扎術(shù)確實需慎重考慮，因此醫(yī)生拒絕為患者手術(shù)有一定的合理性，但應建議患者去看心理醫(yī)生。

２．患者向醫(yī)生提出手術(shù)前已經(jīng)過考慮，且已留下了精子，如果患者沒有心理問題，就說明患者的決定是理性的，從尊重患者的自主性來說醫(yī)生可以為其手術(shù)。

３．如果醫(yī)生決定為其手術(shù)，那么術(shù)前一定要有書面協(xié)議，患者和家屬對其后果自負?！景咐担怠?/p>

患者田ｘｘ，女，６０歲。３年前患甲狀腺癌行根治術(shù)，一年后局部復發(fā)再次手術(shù)。自此，兩年后頸部又出現(xiàn)腫物并逐漸出現(xiàn)憋氣，確診為甲狀腺癌復發(fā)，收入某醫(yī)院腫瘤外科。

本次癌復發(fā)的特點：

１．以呼吸困難為主要癥狀，住院１０天后即出現(xiàn)嚴重的上呼吸道梗阻情況。

２．CＴ片顯示：氣管內(nèi)腫物于喉下６ｃｍ，氣管間隙僅為０.３一０.５ｃｍ，增加了氣管切開的難度。

３．患者本人神智清楚，因呼吸困難極度痛苦，強烈要求實施安樂死、并寫下了遺囑。對此患者，醫(yī)院組織了耳鼻喉科及腫瘤科專家進行討論，絕大多數(shù)專家認為該患者為腫瘤晚期、即往有兩次手術(shù)史，目前不宜再次手術(shù)，其他治療也并非適宜.僅極個別專家表示如果家屬同意，可以試行急診喉全切術(shù),但要承擔極大風險。

此時醫(yī)務人員有以下選擇: A.急診手術(shù);B.被動安樂死； C.主動安樂死；

D.等待疾病自然的轉(zhuǎn)歸。

請從倫理的角度分析，哪種選擇是最佳的，為什么？ [倫理分析] 1.從醫(yī)學人道主義出發(fā)，對患者應積極治療，但多數(shù)專家認為救治無望,本人在極度痛苦、神智清楚狀態(tài)下要求安樂死，家屬也表示同意，為尊重病人的選擇權(quán)，減少痛苦實施主動安樂死是適宜的，也是符合人道主義精神的，但目前缺乏法律的保護，難以實施。

2.被動安樂死或待疾病的自然轉(zhuǎn)歸，可使病人在痛苦中死去，這是不符合人道主義的。

3.個別專家提出行急診喉切除術(shù)、可以使病人有一線生機，從倫理上是最佳選擇,其理由：

（１）醫(yī)生不怕?lián)L險，表現(xiàn)了醫(yī)生的高度責任感。

（２）手術(shù)有成功的可能，這樣既可以解除了病人的痛苦，也使病人有一線生機。【案例５６】

患者秦ＸＸ，男，２８歲，農(nóng)民。因腹痛３小時，夜間到某縣醫(yī)院急診。醫(yī)生檢查后，化驗血白細胞１６Ｘ10的次方／L;大便常規(guī)：白細胞０一２個／高倍視野；紅細胞２０---３０個／高倍視野。根據(jù)檢查，醫(yī)生診斷為急性痢疾、急性胰腺炎不能除外。經(jīng)輸液及抗感染治療７小時，病情反而加重，血壓由１２０／8０ｍｍＨｇ降至８０／６０ｍｍＨｇ，故于清晨５時許轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，陪伴醫(yī)務人員到達后未向接診醫(yī)院醫(yī)護人員交待病情，急救車及護送人員即返。上級醫(yī)院接診的內(nèi)科值班醫(yī)生看到縣醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單后，告知護士應請傳染科醫(yī)生接診，于是護士通知傳染科醫(yī)生。當傳染科醫(yī)生看到縣醫(yī)院大便化驗中白細胞０一２個／高倍視野時，認為不符合痢疾診斷標準，但對病人未做任何體檢即令其再留大便復查，隨即返回值班室準備交班。此時病人還在接診的平車上輸縣醫(yī)院帶來的液體，當從平車下地準備留大便時暈倒，醫(yī)務人員立即檢查發(fā)現(xiàn)病人面色青紫，心跳和呼吸停止，在搶救時發(fā)現(xiàn)病人褲內(nèi)多量膿血便，最后病人死亡。

請就上述病例中涉及的醫(yī)院及醫(yī)務人員的行為進行倫理分析。

［倫理分析］

１.縣醫(yī)院對疑難病人向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診是應該的，但一定：要聯(lián)系好，對轉(zhuǎn)診途中的安全性有正確的估計，此病人轉(zhuǎn)診時”已呈休克早期的表現(xiàn)，強行轉(zhuǎn)診是不合適的，而且到達接診醫(yī)院后不向?qū)Ψ竭M行交接即返，也是不 20 負責任的推倭表現(xiàn)。

２.接診醫(yī)院的內(nèi)科及傳染科醫(yī)生違反了診療原則,對病人不作詳細的體檢，不認真參考縣醫(yī)院的病歷，對病人８０/６０ｍｍＨｇ的血壓不予重視，為了明確或否定痢疾的診斷片面地強調(diào)了大便化驗結(jié)果，從而使一位有可能治愈的年僅２８歲的青年失去了生命，這也違反了診療道德的規(guī)范。

３.傳染科醫(yī)生也違反了首診負責制的原則，當病人未明確診斷和未做適當?shù)闹委熐凹捶祷剞k公室交班，這也是缺乏責任心的表現(xiàn)。[案例57] 患者王某,２８歲，某地干部。因腰痛、尿痛、尿頻一年余到某醫(yī)院泌尿科就診。查尿常規(guī)，白細胞15一２０個／高倍視野，紅細胞：10---1５個／高倍視野；腹部平片,右腎盞中致密影。醫(yī)生診斷右腎結(jié)石，并當即提出體外碎石治療的方案。對此，病人也提出能否再做一些其他檢查，然后再考慮是否碎石。但是，接診醫(yī)生認為腹部平片結(jié)果已能確診，無需進一步檢查。病人無奈，只好接受碎石方案，于是次日即行治療，觀察３天后返家.兩年后，患者因病情反復而再次到該醫(yī)院治療，經(jīng)全面檢查診斷右腎無功能、腎結(jié)核，故而行右腎切除。術(shù)后病理證實為腎結(jié)核。

請對此誤診病例進行倫理分析。

[倫理分析] 對某些不典型病例或比較疑難病的診治難免有失誤之處,但是，該案例中醫(yī)生缺乏全面綜合分析，而且主觀片面，僅從腹部平片顯示的致密影確診，沒有認真區(qū)別結(jié)石或結(jié)核的鈣化，從而造成誤診，給患者帶來不可挽回的痛苦和損失，這是缺乏責任感的表現(xiàn)，也違背倫理上的無傷和行善原則。【案例５８】

患者張某，男，６０歲，退休工人。因冠心病住某醫(yī)院內(nèi)科，為進一步診治需進行冠狀動脈造影檢查。醫(yī)生詢問病史時得知，患者兩年前在行膽囊造影前，因作造影劑過敏試驗陽性而未行檢查；一年前也曾做過冠狀動脈造影，術(shù)前造影劑過敏試驗陰性，但注射造影劑投照完畢后出現(xiàn)了惡心癥狀，對癥處理緩解。本次住院因病情需要復查此項檢查,術(shù)前常規(guī)做造影劑過敏試驗也是陰性，并且第一次推注造影劑投照完畢后,病人未出現(xiàn)任何不適。但是，再注射造影劑投照另一部位的過程中，病人出現(xiàn)惡心、胸悶，醫(yī)生認為病人既往也有類似情況，故而未重視，繼續(xù)推注造影劑。當完成了全部檢查后，病人癥狀加重，血壓下降，呈現(xiàn)過敏性休克表現(xiàn)，經(jīng)積極搶救無效而 21 死亡

請對此案例中醫(yī)務人員的行為進行倫理分析。

「倫理分析」

醫(yī)務人員的行為關系到病人的生命安危，因此，在診治活動中的各個環(huán)節(jié)都應采取認真負責、一絲不茍的態(tài)度.該案例中，病人既往有對造影劑的過敏史，后來雖然造影劑過敏試驗陰性，但是再行造影仍應采取審慎的態(tài)度，以便保證患者的安全。然而，醫(yī)務人員并非如此，對造影時出現(xiàn)的過敏癥狀未予高度重視，抱著僥幸心理，終因過敏性休克搶救無效而死亡，對此醫(yī)務人員負有不可推卸的責任。【案例５９】

患者蔡某，男，４８歲，農(nóng)民。在北京某大醫(yī)院確診為肝癌，癌腫已拳頭大、經(jīng)會診已排除手術(shù)治療的可能性。于是，住院后進行其他療法，但療效不佳，故家屬要求出院返回當?shù)乜h醫(yī)院治療?？h醫(yī)院外科醫(yī)生認為診斷無疑，準備以“死馬當活馬醫(yī)”，經(jīng)家屬同意而進行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，雖勉強將癌腫大塊切除，但術(shù)后第二天病人便死亡。

請對縣醫(yī)院醫(yī)生的行為進行倫理分析：

「倫理分析」

根據(jù)手術(shù)治療的道德要求，在手術(shù)前醫(yī)務人員必須作出手術(shù)對病人的疾病治療在當時的條件下是最理想的判斷。凡是其他療法優(yōu)于手術(shù)治療或可做可不做的手術(shù)、凡手術(shù)可能加速病人病情惡化或加速病人死亡的、凡盡管需要手術(shù)而不具備手術(shù)條件的等等,都不應當實施手術(shù)治療。否則，都是違背病人利益和醫(yī)德要求的，該案例中，病人雖然對某些非手術(shù)治療不敏感,但也不能證明手術(shù)治療就是最好的，況且北京某大醫(yī)院已排除了手術(shù)治療的可能性?？h醫(yī)院外科醫(yī)生以,死馬當活馬醫(yī).的僥幸心理、雖經(jīng)家屬同意而進行外科手術(shù)，結(jié)果加速了病人死亡，這是不符合手術(shù)治療道德要求的，而且也不排除醫(yī)生潛在的不良動機.【案例６０】

患者李某，男,７２歲。因反復右上腹痛并向右肩放射,伴有嘔吐、發(fā)燒４個月。近２０天加重且出現(xiàn)黃疽，到某醫(yī)院外科就診。體檢，除鞏膜和皮膚黃染、右上腹輕壓痛外，無異常發(fā)現(xiàn)。Ｂ超提示：肝外阻塞性黃疽，梗阻部位在膽總管上段（左、右肝管部位癌），肝內(nèi)膽管擴張，肝外膽管未見擴張，膽囊未探及，故而診斷肝外梗阻性黃疽，膽管癌可能性大。于是，收患 22 者住院進一步診治。住院后，外科總住院醫(yī)生查房認為，根據(jù)病情及B超檢查結(jié)果診斷膽管癌的可能性大，但不能完全排除胰頭癌或壺腹癌，醫(yī)囑復查B超。第二次B超結(jié)果為：肝外梗阻性黃疽，梗阻部位考慮為壺腹部實性占位。雖兩次B超檢查，占位性病變的位置仍不能確定，故進行查房討論。在討論時，一醫(yī)生根據(jù)病史認為是典型的膽管炎癥狀，其炎癥由結(jié)石引起的多見，且患者２０年前有胃大部切除易發(fā)生結(jié)石，故占位性病變可能由結(jié)石所致；另有醫(yī)生認為占位性病變不能除外癌，故建議行ＥＲＣＰ檢查。因患者發(fā)燒又等待了一段時間做ＥＲＣＰ檢查，但未成功。由于患者黃疽及病情逐漸加重，故不得已行開腹探查。手術(shù)探查證實為膽總管內(nèi)結(jié)石、殘余膽囊管結(jié)石。

從上述案例中你能看出什么問題，并對此進行倫理分析。

[倫理分析]

１.臨床診斷主要依靠病史和體格檢查，雖然有時輔助檢查能起決定作用，但也必須綜合病史和體檢確定診斷。從上述案例中看出，醫(yī)生有過分依賴輔助檢查的傾向，因而延誤了一些手術(shù)時間，也增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，這不符合倫理上的有利原則和輔助檢查的道德要求。現(xiàn)在，有些醫(yī)生不重視臨床基本功的訓練，片面的依賴化驗和特殊檢查，既不利于醫(yī)生的培養(yǎng)，也加重了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，甚至會貽誤病人的治療時機，應引起醫(yī)務人員的重視?！景咐叮薄?/p>

患者張某，男，１８歲。因突然發(fā)燒到某醫(yī)院就診。醫(yī)生檢查體溫３９℃,咽紅，化驗白血球１.８Ｘ１0的四次方／ｍｍ３，其中中性５０％，醫(yī)生按感冒處理。因患者3天未退燒再來就診，化驗發(fā)現(xiàn)白血球中有極少數(shù)未成熟細胞，于是醫(yī)生囑患者３天后再做化驗，患者家長詢問醫(yī)生，醫(yī)生未回答。在家長的要求、追問下，醫(yī)生才說：“不說吧你們老問，還埋怨醫(yī)生態(tài)度不好；說了怕你們又接受不了，我們考慮是白血病?！甭牶?，患者和家長驚恐不安，精神狀況不好。

請問：醫(yī)生該不該回答家屬的詢問，上述的回答有沒有問題，為什么？

［倫理分析］

本案例涉及如何向病人吐露壞消息，它提出了以下倫理問題：

A.患者及家長有無了解化驗結(jié)果的權(quán)利？

B.醫(yī)生是否應告訴病人和家長上述情況？

C.醫(yī)生怎樣做才是道德的選擇？

（１）患者及家長有權(quán)利了解化驗結(jié)果，這是病人的基本權(quán)利，無論從尊重患者的權(quán)利還是治療的需要，醫(yī)生告知病人和家長有關疾病的信息是無可非議的。

（２）當遇到不良信息時，是否對病人講真話，這是一個值得重視的問題。

（３）從醫(yī)生言行后果看，將有關化驗結(jié)果以簡單方式透露給患者及家長，致使患者及家長驚恐不安、精神上受到刺激，醫(yī)生的做法顯然是不妥當?shù)摹Ｕ_的作法是將白血病的可能性主動告之家長，可讓其正確對待，積極配合醫(yī)生診治，先不要告之患者?！景咐叮病?/p>

患者李ＸＸ，男，７４歲。因發(fā)熱４０.１Ｃ晚１０時來某院急診。自訴中午始發(fā)熱，伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，無腹瀉，小便次數(shù)多。體檢血壓、心臟正常，兩肺呼吸音粗糙、無干濕鑼音，化驗白細胞５．６Ｘ１０的9次方／１，中性８％，淋巴４０％，單核２０％。醫(yī)生按感冒處理，并囑患者回家休息。醫(yī)生想：急診科病人大多，該病人癥狀不太重，況且患者及家屬又無留觀要求，故未予留觀。次日上午８時，患者再次就診，呈昏迷、休克狀態(tài)，胸片示右上肺大葉肺炎，立即搶救，下午３時死于感染中毒性腦病。

“請問：醫(yī)生對這位老年患者應不應該負有道德責任，理由是什么？

「倫理分析」

急診科醫(yī)生負有一定道德責任，其理由：：

（１）此案例死亡診斷為右上大葉肺炎、繼發(fā)感染中毒性腦病。老年人患病通常病情兇險，死亡率高，即使留觀治療、搶救及時，死亡率仍很高，但并不因此排除醫(yī)生的責任。７４歲高齡患者在高熱達４０．1℃且診斷尚不明的情況下，未予留觀是不妥當?shù)?。況且對患者沒有進行胸透，并以患者及家屬未提出留觀為由，草率打發(fā)患者回家。留觀不留觀應以病人的病情為標準，該案例中醫(yī)生的作法是對老年患者責任心不強的表現(xiàn)。

（２）患者來診，醫(yī)生草率地按感冒處置和不予留觀，忽視了老年患者的特點即病情復雜多變、不易明確診斷、易出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病、易出現(xiàn)衰竭現(xiàn)象等。醫(yī)生缺乏嚴密觀察、應急準備、及時搶救的高度責任感，造成了患者死亡，不能說是與醫(yī)生的責任無關。

【案例６３】

一對戀人到某醫(yī)院進行婚前檢查，醫(yī)生在檢查女方下腹時見有花紋，懷疑是“妊娠紋”。于是，醫(yī)生問：“你生過孩子嗎？”女方驚愕地回答：“沒有！”醫(yī)生又問：“那你腹部怎么會有妊娠紋？女方解釋說：“我以前較胖，現(xiàn)在瘦了會不會出現(xiàn)這種情況？請你進一步檢查?！痹撫t(yī)生又請另一醫(yī)生檢查，另一醫(yī)生檢查后說：“好象是妊娠紋?！钡牵t(yī)生卻在體檢表上簽上“正?！?。

女方的男友在屏風后面聽到了醫(yī)生的問話，就對女友產(chǎn)生了懷疑。他倆原計劃婚前檢查后就去登記結(jié)婚，男方卻借口忘帶戶口簿而回家。后來，男方通過介紹人解除了婚約。為此，女方痛不欲生，并到醫(yī)院要求領導就“妊娠紋”進一步檢查，于是該院請上級醫(yī)院重新檢查，結(jié)果是外陰未婚型.因而，女方又向法院起訴該醫(yī)院醫(yī)生.請問：女方為什么起訴該醫(yī)院醫(yī)生？你認為該醫(yī)院醫(yī)生有責任嗎？

【倫理分析】

因為該醫(yī)院醫(yī)生的語言不當傷害了女方的男友，使之解除婚約，進一步也傷害了女方，這是女方上訴的原因。

該醫(yī)院醫(yī)生雖然在體檢表上簽上“正?！?，但是缺乏足夠根據(jù)的懷疑，并且讓其女方男友聽見，這就侵犯了女方的名譽權(quán)，因此是有責任的?！景咐叮础?/p>

患者張某，女，２９歲?；颊咴蛲胄途穹至寻Y入院治療，一年前出院回家?；颊攥F(xiàn)已懷孕７周，其母親與丈夫皆因擔心懷孕和分娩的痛苦對她的精神狀態(tài)有不良影響，于是都勸她去醫(yī)院流產(chǎn)，但她堅決要求繼續(xù)妊娠。于是，患者和家屬準備到醫(yī)院咨詢。

試問：當他們到醫(yī)院去咨詢時，醫(yī)生應如何回答？

[倫理分析] １．《夏威夷宣言》中規(guī)定：“不能對病人進行違反其本人意愿的治療，除非本人因病重不能表達自己的意愿或?qū)ε匀藰?gòu)成嚴重威脅。”患者既然已出院回家，他人不應不尊重她的意愿。

２．鑒于患者有精神分裂癥的病史，生育出的后代有可能也患此病，醫(yī)生應建議患者認真考慮此事.如果患者同意流產(chǎn)，既可免除懷孕和分娩對其精神的影響，也不會生育出有精神病可能的后代.如果患者執(zhí)意繼續(xù)妊娠，醫(yī)生和家屬應尊重其意愿，可不流產(chǎn)，但要進行嚴密觀察。

【案例６５】

患者鄭某，男，６３歲，退休干部。因急性心肌梗塞住某大型綜合醫(yī)院心內(nèi)科。入院后，經(jīng)積極搶救和治療病情平穩(wěn)，３周后患者除活動后偶有心前區(qū)不適外其余癥狀消失，心肌酶恢復正常，動態(tài)心電圖穩(wěn)定，因病房床位緊張，經(jīng)醫(yī)生動員患者出院。一個月后，患者因頻發(fā)心絞痛又到該醫(yī)院急診室觀察治療，入院５小時發(fā)生室顫而死亡。死后，家屬認為病人之死與醫(yī)生令其提前出院有關，因此與醫(yī)院發(fā)生糾紛。

請對此糾紛進行倫理分析。

［倫理分析］

１．急性心肌梗塞患者恢復期雖仍有部分癥狀，但并非繼續(xù)住院的指征。大型綜合醫(yī)院主要為疑難、重癥、急診或疾病的急性活動期提供住院治療條件，因此當急診病人多、床位緊張的情況下，動員病情穩(wěn)定的患者出院并不違反醫(yī)療道德及治療原則。

２．冠心病患者病情反復有時難以預料，所以該患者死亡與醫(yī)生動員出院無因果關系，故而也不應負道德責任，但要向家屬耐心解釋以盡快化解糾紛。

【案例６６】

患者王某，男，６５歲，干部。因頭痛、惡心、嘔吐，伴右側(cè)肢體活動失靈３小時，送某醫(yī)院急診?；颊哳^顱ＣＴ：未見出血及梗塞病灶。臨床診斷腦梗塞。接診醫(yī)師決定應用該科擬定的科研治療方案，用某某藥物進行溶栓治療。給藥１０余小時，病情無明顯好轉(zhuǎn)，并且前臂出現(xiàn)散在小出血點，夜班醫(yī)師未予處理。次日晨、醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者神智淡漠，疑有顱內(nèi)出血，欲做CT確診：，但家屬不接受此項檢查。于是，給予對癥治療，下午２點后病人逐漸昏迷，此時家屬才同意行ＣＴ檢查。醫(yī)生隨即令家屬推病人至ＣＴ室，因病情較嚴重而家屬請醫(yī)生陪同，醫(yī)生以急診病人多為由未予同往。在投照ＣＴ過程中，病人呼吸、心跳停止，馬上請醫(yī)生搶救未成功。

ＣＴ報告：顱內(nèi)大片出血病灶.請就此案例對醫(yī)務人員的行為進行倫理分析。

[倫理分析]

1.醫(yī)生為某些疑難病尋求新的治療方法進行臨床科研是值得提倡的，但應持謹慎態(tài)度，密切進行觀察。本例進行溶栓過程中，病人上肢出現(xiàn)散在出血點，本應嚴密觀察和積極處理，然而當班醫(yī)生卻置若罔聞，這是責任心 26 不強的表現(xiàn)。

２.患者病情復雜，需做ＣＴ檢查，在家屬不同意時，醫(yī)生雖尊重了家屬的選擇權(quán)，但沒有盡責地動員、解釋就放棄計劃，并且當病人病情惡化而家屬同意做ＣＴ時又忽視了病人的安全，雖家屬希望醫(yī)務人員陪同，但又以急診病人多為借口而未同住，以至病人發(fā)生心跳、呼吸停止而措手不及，從而違背了急診道德的規(guī)范，具有不可推卸的責任。【案例６７】

患者賴某，男，４８歲，個體戶。因服大量的安眠藥自殺而被家屬送至某醫(yī)院急診室。家屬告知急診醫(yī)生，患者有精神分裂癥，一直服藥治療，過去也有服藥后睡一天才醒的情況，此次睡一天一夜未醒，才發(fā)現(xiàn)服用大量的安眠藥自殺；經(jīng)急診室兩天兩夜的搶救，患者仍處于昏迷狀態(tài)。于是，急診醫(yī)生告知家屬，采用腎透析也許能挽救患者的生命，但費用較高。家屬聽了醫(yī)生的建議后，只是說該病人活著非常痛苦，家屬也很痛苦，并讓醫(yī)生看著辦吧！面對家屬的猶豫態(tài)度，你認為醫(yī)生應該選擇：

Ａ、爭取家屬的配合，給患者腎透析；

Ｂ.維持原來的搶救措施，任其好壞；

Ｃ.只要家屬同意，中止對患者的搶救。

說明醫(yī)生應該選擇和不應該選擇的理由。

「倫理分析」

醫(yī)生應該選擇Ａ，因為腎透析可能挽救病人的生命。但是，選擇Ａ費用高，而且也不一定能救活病人，因此要向家屬說明，待取得家屬的同意后，再進行腎透析。

醫(yī)生不應該選擇B因為搶救的實踐證明原來的搶救措施不能使病人蘇醒，維持原來的搶救措施可能會貽誤搶救時機，同時也是一種浪費。

醫(yī)生絕不能選擇Ｃ，因為精神病人也是人，也有獲得救治的權(quán)利，當然也理解精神病人家屬的不幸?！景咐?】

患者劉ｘｘ，男，５０歲。因黃膽作B超檢查為肝外阻塞性黃膽、考慮壺腹部實性占位病變，故而醫(yī)院外科收入住院。因B超結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符，住院后繼續(xù)檢查確診。一天，主治醫(yī)師趙大夫查房，患者問他究竟得的什么病，他吞吞吐吐地回答：什么??？啊，還未搞清楚?！闭f完扭頭就走，于是患者又追出病室門外問：“趙大夫，你說真話，我得的是不是惡性腫瘤？” 27 趙大夫匆匆地邊走邊回答：“我不是告訴你還沒有搞清楚嗎？”患者仍緊迫不舍他說：“我看你神色不對，恐怕是得了癌癥吧？趙大夫不耐煩地回答：“就算你猜對了，我也不能告訴你，還是請你的家屬來一趟吧！”患者不得已返回到病室臥床不起，而且中午飯也不肯吃.請對上述案例中趙大夫的言行進行倫理分析。[倫理分析]

在醫(yī)患關系中，患者有獲得診治信息的權(quán)利。在上述案例中，患者的疾病診斷不明，因此急切地想了解診斷是可以理解的，而作為醫(yī)生應該耐心地予以回答，即使需要保密也應該婉轉(zhuǎn)地開導。然而，趙大夫面對患者的詢問，吞吞吐吐、邊走邊不耐煩地回答，而且前后回答潛藏著矛盾，從而增加了患者的疑慮和心理負擔，這也是不尊重患者及其權(quán)利的表現(xiàn)?！景咐叮埂?/p>

患者孫某，女，４０歲。因患潰瘍性結(jié)腸炎入院治療。住院后，醫(yī)生告之有一種治療潰瘍性結(jié)腸炎的新藥，需要一部分患者做臨床療效實驗。醫(yī)生還告訴患者自愿參加，但希望潰瘍性結(jié)腸炎患者都參加。孫某原來不想?yún)⒓舆@項實驗，但抱著試一試的態(tài)度便參加了。用藥一個星期之后，她自覺效果不好，便中途退出了實驗。主管醫(yī)生對她的做法很不滿意。為此，她很苦惱，擔心醫(yī)生今后不會認真給她治療了。

試對醫(yī)生的做法和態(tài)度的改變作倫理分析。

［倫理分析］

在臨床進行新藥治療觀察實驗是允許的，但要堅持患者自愿參加的原則，因此，主管醫(yī)生開始的做法是合乎倫理要求的，但是，主管醫(yī)生因?qū)O調(diào)中途退出實驗而改變了對她的態(tài)度，這是不應該的：其一，主管醫(yī)生違背了《赫爾辛基宣言》第一部分“基本原則”中第９條規(guī)定，即“受實驗者有權(quán)決定是否參加某項科研實驗，也有權(quán)在任何時候退出實驗?！逼涠鞴茚t(yī)生違背了《赫爾辛基宣言》第二部分“醫(yī)學科學研究工作結(jié)：合專業(yè)性的管理”中的第４條規(guī)定，即“病人對某項科學研究工作拒絕參加時，絕對不能使醫(yī)生和病人之間的關系受到影響或妨礙”。從而引起了病人的擔心，繼而也會影響病人的康復進程?！景咐罚啊?/p>

患者武ｘｘ，女,９歲。因急性化濃性扁桃體炎收入某院兒科病房，當時高燒３９．５℃，經(jīng)靜脈點滴青霉素后，次日體溫下降，第四日體溫已正 28 常。該科某研究生為完成研究課題，需做正常兒童的神經(jīng)系統(tǒng)電生理檢查（無創(chuàng)性），故選此兒童為受試者。受試后次日，家屬探視時發(fā)現(xiàn)患兒頭頂部皮膚有３個約２ｍｍ直徑的圓形丘疹樣紅斑，了解事情經(jīng)過后對醫(yī)院提出異議。家屬認為此做法不但違法，而且也是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)，而醫(yī)務人員不同意家屬看法，因此引起了爭執(zhí)。

請對這場爭執(zhí)的是非進行倫理分析。

「倫理分析］

家屬的意見是正確的，理由：

１．無創(chuàng)性檢查的含義家屬并不十分理解，認為頭部皮膚有圓形丘疹樣紅斑是由檢查造成的損傷，這是醫(yī)生沒有交代之過，責任不在家屬。

２．９歲孩子是未成年人，對未成年人所實施的任何檢查都應爭得其監(jiān)護人的同意，否則當認為是侵犯了未成年人的、正當權(quán)益。

３．患者及家屬對人體實驗有知情同意的權(quán)利，這是《赫爾辛基宣言》所確認的，本例做法違反了這一原則?！景咐?1】

某藥廠對某種藥物進行三期臨床觀察，該藥物主要是通過對機體免疫功能的調(diào)節(jié)作用而抑制腫瘤的生長。根據(jù)！臨床藥物的觀察原則，選擇觀察對象的標準之一是確診為實體腫瘤并停用抗腫瘤治療３個月的患者、對此醫(yī)生有不同的看法。

請問，你對此的態(tài)度如何，并進行倫理分析。

［倫理分析］

１．藥廠不斷開發(fā)新的藥物，為防治疾病提供可供選擇的更多手段，這是值得提倡并予以支持的，但必須以安全、高效為前提。

２，該藥物僅是機體免疫功能的調(diào)節(jié)劑，對腫瘤患者輔助治療是有益的。但是，該藥物觀察要求選擇的病例必須?？鼓[瘤治療３月，這既不符合醫(yī)療原則，也是違背病人利益的。因此，絕不能不顧病人的安危，單純從研究和開發(fā)新藥物的角度出發(fā)，否則是不道德的?！景咐罚病?/p>

據(jù)國外資料報道，幾年前英國醫(yī)學界為解決心臟移植的供體來源問題，設計了一個科研題目：將人的某種基因植入了７只豬的體內(nèi)，隨后他們將繁殖這些豬使其產(chǎn)生內(nèi)臟和其他器官不受人免疫系統(tǒng)的排斥，以供將來的人體器官移植，這種人豬抑或豬人的問世引起了震撼和人們的爭論。那么，你的 29 意見如何？

[倫理分析]

此事件引起學術(shù)界爭論有兩種觀點：一種觀點認為醫(yī)學的一切手段是為治療目的服務的，即手段服從目的。此舉如能解決供體來源會給需要器官移植的患者帶來福音，也是醫(yī)學科研成果；另一種觀點是從維護人的尊嚴出發(fā)，認為以某種基因植入豬的體內(nèi)生出非人非豬的動物是對人性的褻讀，如不嚴加控制會帶來嚴重的社會問題，必須堅決反對。我們認為這種實驗要有一定限定條件，并在法規(guī)約束下進行，嚴防負面效應的出現(xiàn)，其最終目的是解決供體來源，在倫理學上是可行的?！景咐罚场?/p>

醫(yī)學生范某，在某醫(yī)院進行實習。帶他實習的老師建議為他主管的一名病人手術(shù)，但他認為這個病人不是絕對需要手術(shù)。那么，在下述情況下，他應該如何做？

１．與帶實習的老師討論，帶實習的老師不同意他的意見，雖進行了解釋，但未能說服他，然而決定權(quán)在老師。手術(shù)前一天病人問他的意見，他應如何回答？

２．與帶實習的老師討論后，老師同意他的意見，但考慮到此手術(shù)也有指征，手術(shù)可能比保守治療有利，因此手術(shù)未被取消。當手術(shù)前病人問他的意見時，他應如何回答？

「倫理分析」

１．如果實習生有充分的理由證明病人的手術(shù)并非絕對必要，那么出自患者的利益，實習生應堅持自己的意見，并設法說服自己的老師；如果老師出自于師道尊嚴，就應該請示上級醫(yī)師進行裁決。

２．如果實習生沒有充足的理由，在上述兩種情況下，無論帶實習生的老師是否同意范某的意見或范某對給病人進行手術(shù)想通與否，手術(shù)都未取消，那么，實習生就不能對病人說！此手術(shù)沒有必要，只能說這個手術(shù)對病人來說是有益處的。否則，不利于患者手術(shù)的順利進行和術(shù)后的康復，也不利于建立良好的師生關系?！景咐罚础?/p>

患者鄭某,男，２０歲，河北某縣農(nóng)民，現(xiàn)為北京某單位民工?；颊咭蚋邿?、昏迷送某醫(yī)院，醫(yī)生確診為病毒性腦炎。因系民工，按有關規(guī)定施工隊僅付給之個月工資為藥費（６００元），如積極救治，預計醫(yī)藥費用將超 30 過萬無，而且死亡及殘疾率高達５０％。為此，該醫(yī)院派管理人員至患者家中了解情況并催辦醫(yī)療費用，發(fā)現(xiàn)患者父親已故,母親多年類風濕關節(jié)炎不能勞動，妹妹１４歲且無工作，難以支付近萬元的醫(yī)療費用。在此情況下，醫(yī)院是否應該繼續(xù)搶救？請進行倫理分析。

［倫理分析］

患者年輕，急性病，雖死亡和殘疾率高，但還有５０％的希望，所以應積極救治，不能因難以支付醫(yī)療費就放棄治療，這樣才符合救死扶傷的人道主義精神。但是，這也面臨著與醫(yī)院功利的矛盾，因此醫(yī)院也應積極尋求社會的支持，在此特殊的情況下功利要服從于人道主義?！景咐罚怠?/p>

患者王某，男，３５歲，工人。３年前因電擊傷,心跳驟停，經(jīng)積極搶救心臟復蘇成功，但遺留腎功能不全,需行血液透析維持生命。兩年透析后其費用已達７萬無，欠醫(yī)院費用５萬元，患者所在單位又面臨破產(chǎn)，無力償還。然而，病人仍需每周兩次透析治療，每次約費用４００元，故此醫(yī)院通知患者及家屬，以后每次來診需先交費再透析。開始時家屬尚可交費，后因家庭經(jīng)濟無力支持其費用，故患者來后不交費就躺在床上要求透析。此時，醫(yī)務人員應如何處理？

［倫理分析］

１．患者年僅３５歲，電擊傷后心臟復蘇成功并發(fā)腎功能不全，積極治療是符合人道主義的。

２．經(jīng)濟問題對醫(yī)院來講也是個具體問題，應根據(jù)實際情況實事求是地解決，如采取適宜收費方法，決不能因為病人不交費就不予治療，否則就是置病人于死地。但是，新欠費用一定讓家屬盡力償還，無力償還部分只有靠社會和醫(yī)院協(xié)助解決，因為醫(yī)院本身是屬于福利性公益性事業(yè)，不同于商業(yè)性經(jīng)營。【案例７６】

患者趙某，男，５２歲，工人。因喉癌住某院耳鼻喉科，擇期行根治術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后進行放療過程中（２０個月左右），漸感頸部疼痛，時有雙上肢麻木感，伴低熱.ＣＴ檢查，確診為咽后壁膿腫，并已破潰至頸４一６椎間盤間隙，于是急需轉(zhuǎn)骨科手術(shù)。但是，病人在耳鼻喉科住院過程中已用完交納的醫(yī)藥費，并已欠費近２萬元，此時單位表示近５年內(nèi)支付所欠藥費已有困難，更無力再交骨科的醫(yī)藥費用。為此，骨科表示、既無力支付費用 31 就不能接受病人轉(zhuǎn)科。

請對此案例進行倫理分析。

［倫理分析］

１．對于一位５２歲的喉癌患者，耳鼻喉科采取積極有效的治療方案是正確的、是符合有利原則的。放療后出現(xiàn)并發(fā)癥有時也是難免的，這并不違反不傷害原則。

２．對患者新出現(xiàn)的并發(fā)癥應積極治療，否則將前功盡棄，而且可以危及生命：面對欠費及需轉(zhuǎn)科急診手術(shù)的兩難境地,骨科醫(yī)務人員只能從病人的病情出發(fā)行急診手術(shù)，對所欠費用以后再督促單位分期償還，這才符合救死扶傷的人道主義要求。因此，骨科拒收轉(zhuǎn)病人是不應當?shù)?，但也要體諒骨科的困難。【案例７７】

患者陳ＸＸ，４０歲，農(nóng)民。以急性闌尾炎收入某縣醫(yī)院。住院后，普外總住院醫(yī)師檢查了患者的右下腹，認為急性闌尾炎診斷無疑，并給手術(shù)室開了手術(shù)通知單。術(shù)前，該醫(yī)師讓在該病房生產(chǎn)實習的學生檢查病人，并要求在術(shù)后完成大病歷。幾個實習生通過問病史和體檢，發(fā)現(xiàn)病人先上腹痛后轉(zhuǎn)移至右下腹，且右下腹有輕度壓痛和反跳痛，這些都像急性闌尾炎的征象。但是，現(xiàn)在病人除右下腹痛外，上腹仍有些疼痛，而且上腹有輕度壓痛和肌緊張，追問病人有胃病史，故而更像胃穿孔。學生將此看法報告給總住院醫(yī)師。然而，總住院醫(yī)師沒有復查病人便說：“闌尾炎我見多了，診斷沒有問題，準備上手術(shù)吧！”無奈，兩個實習生隨他上手術(shù)臺，其余在臺下觀看。手術(shù)右下腹切口暴露出闌尾，發(fā)現(xiàn)闌尾充血，同時還發(fā)現(xiàn)腸管間有一些食糜，因此證實了學生的懷疑是正確的。于是，切除闌尾并清洗腹腔后關腹，然后又在上腹切口暴露出胃，發(fā)現(xiàn)胃的后部有一個穿孔，總住院醫(yī)師僅將穿孔縫合；清洗后關腹。手術(shù)后，總住院醫(yī)師領導學生對該病例進行討論時說：“病人先有胃穿孔，食糜從穿孔流到右下腹，由于化學刺激導致闌尾發(fā)炎，患者雖有胃穿孔，但闌尾炎的診斷并沒有錯?！?/p>

在上述案例中，你認為總住院醫(yī)師的行為存在哪些問題，并進行倫理分析。

[倫理分析]

從上述案例中可以發(fā)現(xiàn)總住院醫(yī)師的行為存在以下問題：①對門診收入病房的病人沒有仔細地詢問病史和詳細體檢就肯定了闌尾炎的診斷；②實習32 生對急性闌尾炎的診斷提出有理由的懷疑時，他沒有進行復查就憑經(jīng)驗否定了學生的意見；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃穿孔，僅予以縫合，有復發(fā)的可能；④術(shù)后在事實面前不得不承認胃穿孔的診斷，但強調(diào)急性闌尾炎的診斷是正確的。

從上述問題可以看出，總住院醫(yī)師對病人缺乏認真負責的精神，加之盲目自信造成誤診，不但給病人增加了痛苦和經(jīng)濟負擔，而且留下了隱患。術(shù)后，由于虛榮心沒有認真總結(jié)教訓，也是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)?！景咐罚浮?/p>

護士長帶領一位臨床見習的學生給患者取靜脈血化驗，雖然護士長事先給學生講解了靜脈穿刺的要領，但是臨陣時學生仍有些緊張。實習生第一針未能穿刺進入血管，第二針又將血管刺破，因此雙手有些哆嗦。實習生心想：“不取出血來絕不要休！”于是鎮(zhèn)定一下又要穿刺第三針。此時，護士長將針要了回來，并說：“你考慮過病人的痛苦沒有？”實習生帶著一股怒氣離去。護士長一針取出血來，并對病人說：“對不起，讓您受苦了！”病人卻不以為然地說：“沒有關系，培養(yǎng)學生也是應盡的義務。”片刻，實習生又返回，并羞愧地對病人說：“我是實習生，由于技術(shù)不熟練給您帶來了痛苦，請您原諒！”病人卻嚴肅他說：有點痛苦算不了什么，不過要記?。耗銈兎盏膶ο笫侨?，不是標本！”實習生點了點頭。然后，病人又說：“好了，不要緊張！我仍然支持你們的實習，技術(shù)會慢慢熟練的，我相信你將來會成為一名優(yōu)秀醫(yī)生?！睂嵙暽B聲說：“謝謝。謝謝！”而后離去.請對該案例中實習生護士長和病人的行為進行倫理分析。[倫理分析]

１．實習生給病人靜脈取血兩次未成功，但由于虛榮心不顧及病人的痛苦，而把病人當成“活標本”，欲再次取血，雖經(jīng)護士長提醒也未猛醒，反而帶著不服氣而離去。以上都說明實習生缺乏基本的同情感。后來，實習生良心發(fā)現(xiàn)，對自己的行為內(nèi)疚而主動地去向病人道歉，這是認識上的轉(zhuǎn)變，也是值得歡迎的。

２．護士長體諒病人的痛苦，嚴格要求學生，這是責任心的體現(xiàn)。

３．病人密切配合學生實習，履行了培養(yǎng)醫(yī)生的社會義務，并且不計較個人的痛苦以誠摯的態(tài)度教育、鼓勵和信任學生，都是高尚道德的表現(xiàn)?！景咐罚埂?/p>

某醫(yī)院住有兩位患者需要進行肝臟移植：一位是張某，男，４５歲，因多年飲酒導致嚴重肝硬化；另一位是李某，男，２５歲，待業(yè)青年，在一次 33 購物中因抓歹徒而使肝臟破裂，生命危在旦夕。現(xiàn)有一肝臟可供移植，兩位患者組織配型都符合，但當時張某能交出手術(shù)費而李某不能。一些醫(yī)生認為醫(yī)院不是慈善機構(gòu)，只有付費才能得到醫(yī)療服務；另一些醫(yī)生認為不給李某移植在感情上不能接受，也不公平，因為李某是為社會而負傷的。

試問：你認為肝臟應移植給誰？

［倫理分析］

１．從對肝臟移植需要的迫切性上看，李某更需要，因為：這屬于搶救范圍。而對張某來說這不是致命的，可以再等待肝臟的來源。

２．從現(xiàn)實性上看，經(jīng)濟效益是各個醫(yī)院都重視的問題，要得到醫(yī)療服務就得付費，這也是患者的義務。因此，似乎應該給張某進行移植。

３．從倫理上分析，李某年輕，負傷是由于見義勇為所至，這是一種高尚的行為，社會對他應該給予回報，醫(yī)院也應把社會效益放在第一位。即使這家醫(yī)院在經(jīng)濟上不能完全免除李某的醫(yī)藥費，社會各界也應伸出援助之手，幫助李某得到對其生命迫切需要的肝臟。張某若能主動加入這一行列，那么本案例將無矛盾可言了。【案例８０】

患者崔某，女，１７歲。患者在一次車禍中腦部受重傷，入院３天后，醫(yī)生告訴患者的家屬說：“患者已處于腦死亡狀態(tài)，即她不能康復了，等于事實上的死亡?！辈⒔ㄗh撤掉呼吸機。但是，患者父母不愿承認這一事實，因為他們看到女兒在呼吸機的幫助下可以呼吸，并能感覺到女兒的脈搏，所以堅決不同意醫(yī)生撤掉呼吸機。

試問：在這種情況下，醫(yī)生應該采取什么恰當?shù)姆绞浇鉀Q這一沖突？

［倫理分析］

１．腦死亡作為比心肺死亡更為科學的死亡標準，在美國等國家已被承認，它的含義是腦的不可逆昏迷，可用如下四個標準進行判斷：沒有感受性和反應性，沒有自主運動和呼吸，沒有誘導反射，腦電圖示腦電波平直，而且２４小時之內(nèi)反復測定結(jié)果無變化，并除外低體溫（３２.２℃以下）或服用大量中樞抑制劑，便可確定為腦死亡。

２．我國雖然也有承認腦死亡的少數(shù)先例，但是腦死亡的觀念還未被廣泛接受，因此患者父母的反應是可以理解的。

３．醫(yī)生在給患者父母講清腦死亡的概念之后，不可強求他們在短時間內(nèi)同意撤掉呼吸機，可在經(jīng)過一段時間的緩沖，待他們基本想通之后再撤掉 34 呼吸機為宜?！景咐福薄?/p>

產(chǎn)婦王某，２６歲，無工作。其丈夫工人，３６歲，月收入６００---７００元。王某孕期一切正常，骨盆足夠大。但是，在產(chǎn)程進展過程中胎心突然降至６０次／分，剖宮產(chǎn)已來不及，醫(yī)生決定行產(chǎn)鉗術(shù)。產(chǎn)鉗夾住胎兒枕部拉出一男嬰，發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸兩周，體重３５００g新生兒阿氏評分２分鐘５分，５分鐘１０分，因發(fā)現(xiàn)新生兒頭部血腫，即送兒科新生兒病房。經(jīng)兒科醫(yī)生診斷有腦出血，三次頭顱B超示大腦結(jié)構(gòu)破壞，即或搶救成功也定成為腦癱。醫(yī)生向家屬交待病情后，家屬考慮到家庭生活困難，無力扶養(yǎng)一腦癱患兒，決定放棄治療，并已簽字讓醫(yī)院處理。兒科護士根據(jù)醫(yī)囑不再給予特殊治療，但仍給奶水喂養(yǎng)達６個月，除吸吮功能外，其他活動均明顯低于同齡兒，兒科幾次通知家屬接出院，家屬拒絕。

請對此案例進行倫理分析。

[倫理分析]

１．在新生兒搶救時，已知會有腦癱，當家屬簽字放棄治療時，醫(yī)務人員就該讓其自然死亡。從生命的質(zhì)量和價值來考慮，對嚴重缺陷新生兒的舍棄是符合人道主義的。

２．患兒已６個月，家屬拒絕接出院是有理由的，因為搶救時就已簽字要求放棄治療，目前只有依靠社會福利院來協(xié)助解決?！景咐福薄?/p>

患者高××，女，３５歲，技術(shù)員。因某種原因服用安定百余片自殺，經(jīng)搶救后復蘇，用去醫(yī)藥費７萬余元。因腦損傷嚴重，呈植物生存狀態(tài)已４年之久?，F(xiàn)仍保留氣管切開套管，病人抵抗力極差，經(jīng)常發(fā)生肺部感染，因需要不斷治療，已欠醫(yī)藥費１０萬元。對此，該院醫(yī)務人員議論紛紛：有些人認為既然是自殺，當初就不應該搶救；也有些人認為當初搶救是對的，但目前應放棄治療以盡快促其死亡。

請對上述兩種意見進行倫理分析。

［倫理分析］

１．救死扶傷是醫(yī)務人員的天職，對一個在技術(shù)工作中做出貢獻的技術(shù)員，不論何種原因的自殺，都應該積極救治。因此第一種意見是錯誤的。

２．對長達４年之久的植物生存狀態(tài)康復已無希望，如果繼續(xù)治療已無多大價值，不但給家屬帶來嚴重的經(jīng)濟和精神負擔；而且也耗費了大量的衛(wèi) 35 生資源，因此第二種意見是有道理的，但必須尊重家屬的選擇。【案例８３】

患者張某，女，２７歲。懷孕２６周，因車禍受傷送入某醫(yī)院急診。雖經(jīng)醫(yī)生積極搶救，病人不久發(fā)生腦死亡。因此，患者依靠醫(yī)療設備維持心跳和呼吸，并通過管子將營養(yǎng)輸入體內(nèi)，然而胎心尚屬正常。當醫(yī)生向患者家屬交待病情后，家屬要求放棄對患者及腹中胎兒的搶救。

此時,醫(yī)務人員應如何決策。[倫理分析] 腦死亡意味著病人已經(jīng)死亡，但在我國尚未接受腦死亡的標準之前，對任何腦死亡的病人,在沒有患者生前預囑或家屬表示放棄搶救的情況下，醫(yī)生不能宣布患者死亡而中止搶救。該案例中的患者已經(jīng)發(fā)生腦死亡，在家屬獲得這一信息后要求放棄對患者及腹中胎兒的搶救，對此醫(yī)生應表示理解。但是，患者腹中的胎兒還活著，應盡量勸說家屬維持搶救，待胎兒發(fā)育,至生下能存活并取出胎兒后為止。如果家屬困難重重，醫(yī)生應求得法律部門或醫(yī)院倫理委員會的意見后再進行決策。【案例８４】

患者李某，男，62歲，醫(yī)生。因胃竇癌術(shù)后復發(fā)住院?；颊撸硞€月前因胃竇癌住院手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有淋巴轉(zhuǎn)移，故行根治手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后進行一個療程的化療而出院?，F(xiàn)又因腹部腫塊第二次住院手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)癌瘤廣泛轉(zhuǎn)移，癌塊與腹主動脈粘連而無法切除而關腹，術(shù)后傷口愈合良好。不久，患者出現(xiàn)血便、血尿，而且少食、嘔吐，疼痛難忍?；颊咭笾鞴茚t(yī)生給予安樂死，而兒女認為父親一生挽救了不知多少病人，故要求主管醫(yī)生不借一切代價地進行搶救。

對此，主管醫(yī)生應如何決策。

[倫理分析] 患者是一名醫(yī)生，自知康復無望且痛苦萬分，因而提出安樂死是可以理解的。但是，我國對安樂死尚未立法，加之患者兒女又提出不惜一切代價地搶救，在此情況下主管醫(yī)生不能給患者實施安樂死。主管醫(yī)生應與病人共同探討減輕痛苦的方案，實施臨終關懷而并不一定不惜一切代價地搶救，同時應說服患者的兒女，對達不到醫(yī)學目的的手段不應采取，以取得家屬的合作。否則，只能加重或延長病人的痛苦，這既有違患者的心愿，也造成衛(wèi)生資源的浪費。

【案例８５】

某自負盈虧的集體工廠職工張××，男，３４歲。因慢性腎炎、尿毒癥需要腎移植，但住院押金要交６萬元。該廠累積虧損１００萬元，每月工廠支付職工７０％的工資，難以支付６萬元的押金，而且病人家庭的生活也比較困難。因此，讓不讓病人做腎移植廠長很為難。

對此，醫(yī)務人員應如何決策。

「倫理分析」

該案例是一個倫理難題，給不給患者做腎移植均有理由。

１．從義務論的角度分析，應該給患者進行腎移植，況且病人年輕、為工廠和社會作出過貢獻，腎移植是治療尿毒癥的理想手術(shù)且成功率較高等。

２．從公益論的角度分析，不做腎移植也是有理由的。因為腎移植屬于高技術(shù)，費用昂貴，并不是每個公民都能享用，即使在發(fā)達國家也如此，這不能說不公正。況且，該案例中工廠和患者家庭的資金都比較困難，不做腎移植也不能說是見死不救。

該案例的最佳選擇是先給病人做腎透析，以延長病人生命，如果多方籌集到足夠的資金，又有腎來源時，再進行腎移植。[案例86] 患者趙××，男56歲，公費醫(yī)療。患者因車禍成為“植物人、住在某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)多次會診確認病人無康復的能。愛人雖有工作仍幾年如一日的照顧他，醫(yī)護人員也始終精心地治療和護理，然而病人卻仍處于“植物人”狀態(tài)，一點恢復的征象都沒有。后來，某報紙宣傳病人的愛人對丈夫的愛情是如何的純真，醫(yī)務人員如何發(fā)揚救死扶傷的精神等。

請對報紙的宣傳進行倫理分析，并說明醫(yī)務人員如何行為更好。

[倫理分析]

一般他說，患者愛人和醫(yī)務人員的行為無可指責。但是，從衛(wèi)生資源的分配上說，這種行為未必值得大力頌揚。一個不能康復的“植物人”長期住在醫(yī)院，占據(jù)一張病床且耗費大量的衛(wèi)生資源，這樣必然影響可救治病人的住院和治療，不符合倫理上的公正原則。醫(yī)務人員最好向家屬提供足夠的信息，在家屬充分理解和同意的情況下，讓患者出院開設家庭病床。如果家屬不同意患者出院，醫(yī)務人員也要讓家屬放棄達不到醫(yī)學目的的搶救或治療的要求，僅給予支持療法和護理?！景咐福贰?/p>

某縣醫(yī)院僅有一臺呼吸機，正用于顱腦外傷的老年昏迷病人，該病人經(jīng)會診已無望康復，而且撤掉呼吸機很快就會死亡。一天，急診室來了一個有望康復的年輕病人也需要用呼吸機。此時，醫(yī)務人員應如何決策。

[倫理分析]

從生命質(zhì)量和衛(wèi)生資源分配的社會價值原則考慮，應該撤掉老年病人的呼吸機而讓年輕人使用。如果老年病人有生前意愿或給家屬說明后同意撤掉呼吸機，而不失時機地搶救年輕人的生命是最佳選擇。但是，如果老年病人無生前意愿，而家屬又堅決不同意，醫(yī)務人員無權(quán)撤掉老年病人的呼吸機使之死亡，此時應邊給年輕病人實施人工呼吸邊向兄弟醫(yī)院求助呼吸機或即刻轉(zhuǎn)院治療?！景咐福浮?/p>

產(chǎn)婦燕某，２６歲，第一胎足月順產(chǎn)一女嬰，體重２９６０g，兔唇，經(jīng)醫(yī)生體檢還有先天性肛門閉鎖。于是，醫(yī)生向家屬交代新生兒的病情，并說明兔唇不必急于矯治，而先天性肛門閉鎖需要馬上手術(shù)，其手術(shù)比較簡單。家屬與產(chǎn)婦商量后，認為新生兒有先天性缺陷，又是女嬰，將來長大不美觀，況且產(chǎn)婦年輕而今后仍有生育的機會，故決定將新生兒舍棄，讓醫(yī)院進行處理。醫(yī)生不同意家屬的意見，動員家屬盡快同意進行肛門手術(shù)，但是家屬卻不簽字，而且聲言如果手術(shù)醫(yī)生將承擔一切后果。

此時，醫(yī)務人員應如何決策。

［倫理分析］

我國提倡一對夫婦只生一個孩子，因此人們普遍希望優(yōu)生，這是可以理解的。但是，目前新生兒的先天性缺陷還難以完全避免，因此提出了一個先天缺陷新生兒能否舍棄的倫理問題。該案例中新生兒并非嚴重的先天性缺陷，是可以矯治的，而且矯治后對孩子的未來智能和體能沒有影響，容貌也可以矯治得比較理想，因此醫(yī)生不同意家屬的意見是正當和合理的。此時，醫(yī)生出自對新生兒生命權(quán)利的尊重，既不能見死不救，也不能讓家屬接回家聽憑家屬處理，而應取得有關領導部門的支持，即使家屬最后仍不履行簽字手續(xù)，也要馬上進行肛門手術(shù)，同時把家屬的行為上告法院.【案例89】

一對夫婦婚后７年不孕，經(jīng)醫(yī)生診斷為男性無精癥。女方非常希望有個孩子，因此同丈夫商量采用人工授精，但丈夫堅決不同意。不久，男性在一次交通事故中不幸身亡，女方不想再婚，想有個孩子終身為伴，故到某醫(yī)院 38 申請人工授精。

此時，醫(yī)生能否同意女方的要求。

[倫理分析]

未婚婦女、女同性戀、寡婦、離婚婦女能否采用異源人工授精生育，目前有不同意見，各國的法律也不一致，如法國、瑞典不允許，英國允許，美國有允許未婚婦女進行異源人工授精的判例。

該案例中，一個寡婦要求異源人工授精，我國尚無法律規(guī)定，因此醫(yī)生應向醫(yī)院倫理委員會或法律部門咨詢，作者認為暫不實施為好?！景咐梗啊?/p>

一對夫婦婚后８年不孕，經(jīng)醫(yī)生診斷為女性子宮內(nèi)膜結(jié)核所致。因夫婦雙方盼子心切，而女方之妹（已婚，有一男孩。）愿意用姐夫與姐姐的體外授精卵代替懷孕，于是到某醫(yī)院婦產(chǎn)科提出申請。

此時，婦產(chǎn)科醫(yī)生能否同意，如果同意又如何確定未來新生兒父母的法律地位？

［倫理分析］

該案例實際上是應否同意代理母親的問題，對此各國意見不一，一般都反對商業(yè)性的代理母親。該案例雖不屬商業(yè)性，鑒于我國尚未立法，婦產(chǎn)科醫(yī)生應向醫(yī)院倫理委員會或法律部門咨詢。作者認為，我國對不孕癥夫婦既然允許抱養(yǎng)孩子，對此也是可以同意的。如果同意代理懷孕，醫(yī)生應向其講清后果，并且未來新生兒父母是否應以養(yǎng)育即該案例中提供精子和卵子的父母為法律父母為宜，這與英國的法律規(guī)定相同，也同我國婚姻法規(guī)定相一致?！景咐梗薄?/p>

患者李某，獨生女，８歲。急性淋巴細胞白血病緩解期。醫(yī)生告知父母，目前的治療方法只能緩解，而骨髓移植才能挽救患兒的生命。父母聽了醫(yī)生的意見，愿意捐獻骨髓，但經(jīng)檢查均不適用。父母又跑了幾家醫(yī)院，也找不到血清型相合的骨髓捐獻者。不久，父母獲悉國外有再生一孩子為患白血病的姐姐提供骨髓成功的例子，于是想采取類似方法挽救女兒，并征求醫(yī)生的意見是否可行。

此時，醫(yī)務人員應如何應答？

「倫理分析」

根據(jù)我國的有關規(guī)定，此案例中的父母再生一孩子是允許的，而且同胞弟、妹血清型相合的概率較大，國外也的確有成功的案例。因此，如果患兒 39 的病情能夠維持其父母生第二胎，況且取骨髓對新生兒影響又不大，父母的意見是可以考慮的，也是符合倫理的。但是，醫(yī)生也應該讓父母作好不成功的思想準備?！景咐梗病?/p>

１９９５年一對中年不孕夫婦前往某醫(yī)院咨詢：因結(jié)婚晚，女方已４０歲，盼子心切，要求通過高技術(shù)提取他們的精子卵子，并以高額報酬邀請一年輕女子作代孕母親、年輕女子欣然同意.醫(yī)生說:這樣做涉及倫理問題，此舉不妥?！敝心攴驄D說：“我們與年青女子都同意這樣做，不涉及道德問題?！庇谑?，雙方發(fā)生了爭論。你對此持何態(tài)度，理由是什么。

[倫理分析]

１．此案例涉及到對道德概念的理解，道德不僅是調(diào)解人與人的關系，還涉及調(diào)解個人與社會的關系等。

２．此案涉及到器官、精子和卵子商品化并由此影響社會風氣問題和社會道德問題。

３．此舉還涉及到道德示范作用問題。

綜上所述，不能支持中年夫婦的請求?！景咐梗场?/p>

有３位嚴重心臟病人正期待著心臟移植以挽救其生命：一位１７歲，某市重點中學高二學生，市級三好學生；一位３８歲，國家某機關處長；一位５５歲，科技人員，過去對社會作出過較大貢獻。某日，一車禍被判定腦死亡病人的家屬愿捐出病人的心臟，在此情況下，你認為誰應先獲得這一心臟，理由是什么。

［倫理分析］

本案例涉及到稀有衛(wèi)生資源分配中的社會價值如何堅持公正、效用原則，參照其回顧性原則、前贍性原則、家庭角色原則、科研價值原則和余年壽命原則，綜合考慮，做出誰應優(yōu)先獲得心臟移植的機會的抉擇?！景咐梗础?/p>

一幼兒患腦炎，住院后病情惡化，呼吸困難，依靠呼吸機維持生存。醫(yī)生向家長交代了治愈無望，即使經(jīng)治療能夠存活也將成為癡呆或智力低下，家長反復考慮決定放棄治療，撤掉呼吸機，停止支持療法，并簽了字。停止治療后，患兒呈抽氣樣呼吸，一下子死不了，患兒家長看著心理十分難受，要求護士注射針劑讓患兒快點死去。醫(yī)護人員認為這樣做是變相殺人，有悻 40 醫(yī)德，不敢下手，眼巴巴地看患兒痛苦地死去。

試對這種情況做倫理分析。［倫理分析］

該案例中，醫(yī)護人員尊重家長的選擇權(quán)，實施的是被動安樂死，而家屬最后要求的是實施主動安樂死。兩者本質(zhì)并無區(qū)別,只是主動安樂死尚未立法、而且醫(yī)護人員認為有悻醫(yī)德，故未予實施。[案例９５] 患者馮某，女，４５歲，干部。因子宮肉瘤術(shù)后復發(fā)廣泛轉(zhuǎn)移而疼痛難忍，本人曾口頭表示過必要時可實施安樂死，但主管醫(yī)師未得到患者的正式承諾手續(xù)而仍堅持治療。一天，患者趨醫(yī)護人員不在而口服大量安眠藥以結(jié)束生命，不久被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。

請問：醫(yī)師面對此情況搶救與否？理由是什么？

[倫理分析] １.醫(yī)師面對自殺者應奮力搶救，以履行救死扶傷的人道主義。

２.醫(yī)師面對疼痛難忍的癌癥患者，生命質(zhì)量已很低，本人又有安樂死的愿望，盡管尚未履行手續(xù)，在患者以自殺把結(jié)束生命變成現(xiàn)實的情況下，尊重患者的自主權(quán)且被家屬認可不再搶救、在倫理學上也是可接受的。

鑒于上述兩種選擇，醫(yī)師可結(jié)合具體情況作出決策?！景咐梗丁?/p>

患者黎某，男，７３歲，離休干部。因慢性支氣管炎合并肺氣腫、肺心病，并導致肺功能衰竭，醫(yī)生馬上實施氣管切開，并使用呼吸器。經(jīng)兩周治療，病情得到緩解，日后醫(yī)生幾次試圖撤掉呼吸器，因患者呼吸短促，并對呼吸器產(chǎn)生依賴心理，均未成功，患者在以后治療期間不見病情好轉(zhuǎn)，面對日復一日的醫(yī)療措施包括靜脈給營養(yǎng)，經(jīng)常性的動脈穿刺,化驗血氣以及引流等帶來的痛苦和麻煩，一天患者對醫(yī)生講：給我撤掉呼吸器吧，我不想活了！”而家屬卻懇求醫(yī)生堅持搶救措施。

請問：醫(yī)生面對這種情況應如何選擇？

[倫理分析]

這個案例涉及人道主義與尊重患者自主選擇的倫理難題，醫(yī)生必須弄清以下幾個問題：其一，患者要求撤掉呼吸器是否由于痛.煩悶心理作出的暫時性決定；其二，患者要求撤掉呼吸器是否處于不確切的信息基礎上作出的決定?？傊?，患者的決定是否建立在真正自愿基礎之上的。鑒于上述案例不 41 屬于真正自愿的決定，況且家屬又堅持搶救，在這種情況下醫(yī)生出于人道主義而又不完全違背患者真正自主權(quán)，繼續(xù)搶救是必要的?！景咐梗贰?/p>

患者張ＸＸ，女，３５歲；其夫王ＸＸ,３５歲。夫婦之間感情甚好，無子女?；颊咭蚰蚨景Y３年，依靠腎透析維持生命，其夫表示愿意捐出一側(cè)腎給妻子。經(jīng)化驗其夫組織配型適合，身體狀況也符合供體條件，但妻子不忍心丈夫這樣做，表示拒絕。此時，你認為如何抉擇。

[倫理分析]

醫(yī)生面對上述情況，首先應向患者其夫講清捐獻器官的利弊關系，一般說來，以一側(cè)腎為代償維持腎功能是沒有問題的，但也不能完全排除意外情況的發(fā)生。其次，也要向患者講明在供體有限的條件下，其夫獻腎作供體而移植有助于尿毒癥的康復，且成功的可能性較大，一般也不會對其夫健康帶來很大危害。當做好雙方工作以后，方能進行腎移植。如經(jīng)過上述工作仍達不到一致意見時，醫(yī)生只有尋求另外的供體，否則難以進行移植?！景咐梗浮?/p>

患者張某，男４８歲。因車禍受傷嚴重住院。車禍發(fā)生時，患者目睹妻子、兒子當場死亡，小女（１４歲）受輕傷，心情十分沉痛。因患者本人多處骨折、高位截癱，近日又有腎功能衰竭，患者幾次詢問醫(yī)生有無好轉(zhuǎn)希望，如無希望要求醫(yī)生給大量麻醉劑幫助其結(jié)束生命。此時，醫(yī)生應如何處理？

［倫理分析］

醫(yī)生面臨這種情況有兩種選擇在倫理學上可接受：

１．鑒于患者目前狀況，沒有救治成功的希望，即便采取最大努力也只能維持低質(zhì)量的生命而又不能減輕他的心理痛苦,因此不予積極搶救,比較符合患者的愿望，而用麻醉劑使其安樂死應持十分慎重的態(tài)度。

２.鑒于患者是車禍所致,又有一女兒需要撫養(yǎng)，從人道主義原則出發(fā)，只要有一線希望，理應得到醫(yī)療上的關懷與幫助.故而醫(yī)生應根據(jù)臨床具體情況作出選擇。【案例９９】

目前我國器官移植最突出的問題是供體來源。在一次學術(shù)討論會上、一位學者提出一建議：鑒于目前我國計劃生育中有大月份引產(chǎn)的胎兒，與其讓他（她）自然死亡，不如留做器官移植（特別是腎移植）的供體；有的學者指出此舉不人道，應持慎重態(tài)度。于是，形成了兩種截然不同的觀點。那么，42 你的看法如何？

[倫理分析]

兩種態(tài)度都有其理由：前者是從解決供體來源角度，緩解供體緊張以挽救人的生命，如讓其自然死亡也是一種浪費，未必就是人道的；后者從維護人的尊嚴和人道主義出發(fā)，一旦允許實施，唯恐引發(fā)器官商品化和其他社會問題。

作者認為，在一定法規(guī)約束下采取前者作法在倫理上也是可以接受的，但要嚴防后者問題的出現(xiàn)?！景咐保埃啊?/p>

一位高中生，女，１８歲。患口腔頜面部惡性腫瘤，并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，醫(yī)生認為需做根治術(shù)，因手術(shù)后外觀和功能有一定損傷，家長拒絕做根治術(shù)，要求醫(yī)生選擇術(shù)式既達到根治的目的又不給孩子留下傷殘。醫(yī)生講：只能盡最大努力，不能擔保盡善盡美。家長同意簽字后實施手術(shù)，術(shù)后一切順利，家長致謝。半年后，腫瘤復發(fā)，需要第二次手術(shù)，且難度加大，家長認定是醫(yī)生第一次手術(shù)切除不徹底，要求追究醫(yī)生責任。那么，醫(yī)生是否負道德責任，請做倫理評價。

「倫理分析」

１.醫(yī)療行為的評價依據(jù)是動機與效果、目的與手段的統(tǒng) 一，具體講術(shù)式選擇最佳、療效最好、損害小，體現(xiàn)最優(yōu)化原則，該醫(yī)生的做法符合這一原則。

２．在醫(yī)療行為道德評價中，一般來講，從動機看效果，從效果上看動機，將兩者有機統(tǒng)一起來。但在臨床實踐中，由于醫(yī)學技術(shù)上的難度和病情變化（尤其腫瘤已有轉(zhuǎn)移），即使醫(yī)生動機再好不可能效果是十全十美的，不能由此推斷醫(yī)生道德上負責任，此案例醫(yī)生不負有道德責任。