第一篇：唐篩知情同意書兼申請(qǐng)單---

--------------------產(chǎn)前篩查知情同意書

經(jīng)醫(yī)生宣教，我已了解孕中期血清學(xué)產(chǎn)前篩查的目的和意義，即在懷孕15-21周測(cè)定母血清中AFP、β-HCG、uE3三項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周等多個(gè)因素，運(yùn)用專用的數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，得出胎兒患21-三體、18-三體和開放性神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)度，是一種無創(chuàng)性檢查，并不是確診。這三種疾病的預(yù)期檢出率分別為：21-三體和18-三體70%左右，開放性神經(jīng)管缺陷85%左右。鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制和患者個(gè)體差異及某些無法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)工作人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，本篩查試驗(yàn)仍有一定的局限性，如篩查結(jié)果為低危，只表明胎兒發(fā)生該種先天異常的機(jī)會(huì)很低，并不能完全排除這種異常或其他異常的可能性，對(duì)此，篩查單位不承擔(dān)任何法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。篩查結(jié)果如為高危或高風(fēng)險(xiǎn)，則需要咨詢醫(yī)生進(jìn)一步檢查以明確診斷。

孕婦聲明：我已充分理解該檢查的性質(zhì)、預(yù)期目的、局限性和必要性，經(jīng)本人及家屬慎重考慮同意接受產(chǎn)前篩查，并承諾如實(shí)提供產(chǎn)前篩查所需資料。為確認(rèn)上述內(nèi)容為雙方意思的真實(shí)表達(dá)，醫(yī)方已履行了告知義務(wù)，孕婦方已享有充分的知情權(quán)和選擇權(quán)，特此簽字確認(rèn)。

孕婦簽字：________________________醫(yī)生簽字：_____________________

日 期： _______________________

………………………………………………………………………………………………………………………………

-----------------產(chǎn)前三聯(lián)篩查申請(qǐng)單

樣本編號(hào)： __________________

采血日期： _____年___月___日 姓名: _____________出生日期: ________年_____月_____日

人種：_______ 體重：_____公斤 通訊地址：________________________________________ 聯(lián)系電話：_________________________ B超日期：_________年_____月_____日

末次月經(jīng)：_________年_____月_____日

BPD:________mm

CRL:________mm

月經(jīng)規(guī)律（28-30）：

口是

口否 B超雙頂徑提示孕周：

周 天

末次月經(jīng)推算孕周： 周 天.最終孕周確定方式：口末次月經(jīng)

口B超結(jié)果

口單胎妊娠

口雙/多胎妊娠

懷孕次數(shù)：_____次

異常妊娠史：口無

口有（何種）___________________________ 相關(guān)疾病家族史（包括）配偶：

胰島素依賴型糖尿?。嚎谑?口否

吸煙：口是 口否

輔助生殖：口是（方式）_________________ 送檢科室：________________

送檢醫(yī)生：_________________ 注意：1.產(chǎn)前篩查提供的是篩查結(jié)果，不是確診報(bào)告。

2.多胎孕婦及35周歲以上孕婦建議直接做產(chǎn)前診斷。

第二篇：超聲波檢查申請(qǐng)單及知情同意書

**醫(yī)院超聲波檢查申請(qǐng)單

姓名：年齡：性別：檢查費(fèi)： 科別：住院號(hào)：診療卡號(hào)：

聯(lián)系電話：外院轉(zhuǎn)診 □日期：

病史及檢查摘要：

臨床診斷：

妊娠

檢查項(xiàng)目及目的：

（產(chǎn)科）三維超聲Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查

申請(qǐng)醫(yī)生：

超聲預(yù)約檢查時(shí)間：20年月日午時(shí)

超聲檢查知情同意書

1.超聲產(chǎn)前檢查是對(duì)胎兒及妊娠附屬物結(jié)構(gòu)的一種常用、安全及無創(chuàng)的方法。依據(jù)對(duì)超聲動(dòng)態(tài)圖像的綜合分析，結(jié)合相關(guān)的臨床資料，對(duì)胎兒在超聲檢查時(shí)的生長(zhǎng)發(fā)育情況作出評(píng)估。

2.超聲受被檢者各種因素的影響、（孕婦腹壁厚度、胎兒體位、胎兒骨骼聲影及羊水等），許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清，超聲顯像也不可能將胎兒的所有結(jié)構(gòu)顯示出來。

3.胎兒畸形的形成是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，沒有發(fā)展到一定程度時(shí)，有可能不為超聲所顯示。胎兒畸形和胚胎正常生長(zhǎng)發(fā)育一樣，隨著孕周的增大，胎兒長(zhǎng)大，而胎兒畸形也隨之明顯。

4.產(chǎn)科超聲檢查有四種，包括早期的產(chǎn)科超聲檢查（Ⅰ級(jí)）、常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查（Ⅱ級(jí)）、系統(tǒng)胎兒超聲檢查（Ⅲ級(jí)）及針對(duì)性檢查，每一種檢查的內(nèi)容、目的、詳細(xì)程度、檢查時(shí)間、檢查費(fèi)用、所用設(shè)備等都不同，請(qǐng)根據(jù)您的要求做好選擇。我們真誠(chéng)地建議您在妊娠22-28周最好選擇Ⅲ級(jí)系統(tǒng)胎兒超聲檢查。

5.產(chǎn)科超聲檢查的三個(gè)重點(diǎn)時(shí)間段是妊娠11-14周、22-28周、32-36周，我們建議您在整個(gè)妊娠期的三個(gè)重要時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行三次檢查，請(qǐng)您不要錯(cuò)過。

6.盡管超聲檢查能發(fā)現(xiàn)被檢查者胎兒畸形，但不能檢出所有的胎兒畸形，即診斷符合率不可能達(dá)到100%。

7.超聲檢查意見僅供臨床參考。

8.接受檢查者、親屬對(duì)以上表示理解，請(qǐng)簽字。

受檢者（或親屬）簽字

電話或住址

200年月日

第三篇：產(chǎn)前篩查知情同意書

玉林市產(chǎn)前篩查知情同意書

（21-三體綜合征、神經(jīng)管缺陷）

唐氏綜合征（又稱21-三體綜合征或先天愚型，DS）和開放性神經(jīng)管缺陷（NTD）是我國(guó)發(fā)病率高，危害極大的先天缺陷疾病。此類疾病絕大多數(shù)是突發(fā)的，并非家系遺傳而來，因此每個(gè)孕婦都有生先天缺陷兒的可能。患兒一旦出生則無法治愈，唯一避免的方法就是進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，查出后應(yīng)知情選擇終止妊娠。

本檢測(cè)項(xiàng)目只是初步的篩查，采用孕中期唐氏綜合征產(chǎn)前篩查試劑盒（酶聯(lián)免疫法）進(jìn)行檢測(cè)。最佳篩查時(shí)間為15-20+6

周，其對(duì)唐氏綜合征的檢出率約為65%左右。由于目前醫(yī)療水平的現(xiàn)狀以及受檢人的個(gè)體差異的存在，該檢測(cè)項(xiàng)存在假陽性和假陰性的可能。

篩查報(bào)告“高?！痹袐D懷有唐氏綜合征或開放性神經(jīng)管缺陷患兒的機(jī)率較高，屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，需做進(jìn)一步的確診；篩查報(bào)告“低?！睂儆诘惋L(fēng)險(xiǎn)人群，孕婦懷有唐氏綜合征或開放性神經(jīng)管缺陷患兒的機(jī)率較低。

篩查項(xiàng)目：

唐氏綜合征（DS）□

神經(jīng)管缺陷（NTD）□

如果您和您的家人已詳細(xì)的了解以上幾種疾病的危害性，并理解和接受目前醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展程度，認(rèn)同產(chǎn)前篩查的重要性和必要性，自愿接受此項(xiàng)檢查，請(qǐng)您簽署“同意”意見，在相應(yīng)欄目打“√”；如不同意者亦要簽字。

同 意（）不同意（）

受檢者或家屬簽字： 年

月

日

現(xiàn)詳細(xì)住址：

聯(lián)系電話：

醫(yī) 師：

年 月 日

玉林市產(chǎn)前篩查知情同意書

（21-三體綜合征、神經(jīng)管缺陷）

唐氏綜合征（又稱21-三體綜合征或先天愚型，DS）和開放性神經(jīng)管缺陷（NTD）是我國(guó)發(fā)病率高，危害極大的先天缺陷疾病。此類疾病絕大多數(shù)是突發(fā)的，并非家系遺傳而來，因此每個(gè)孕婦都有生先天缺陷兒的可能。患兒一旦出生則無法治愈，唯一避免的方法就是進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，查出后應(yīng)知情選擇終止妊娠。

本檢測(cè)項(xiàng)目只是初步的篩查，采用孕中期唐氏綜合征產(chǎn)前

篩查試劑盒（酶聯(lián)免疫法）進(jìn)行檢測(cè)。最佳篩查時(shí)間為15-20+6

周，其對(duì)唐氏綜合征的檢出率約為65%左右。由于目前醫(yī)療水平的現(xiàn)狀以及受檢人的個(gè)體差異的存在，該檢測(cè)項(xiàng)存在假陽性和假陰性的可能。

篩查報(bào)告“高危”孕婦懷有唐氏綜合征或開放性神經(jīng)管缺陷患兒的機(jī)率較高，屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，需做進(jìn)一步的確診；篩查報(bào)告“低?！睂儆诘惋L(fēng)險(xiǎn)人群，孕婦懷有唐氏綜合征或開放性神經(jīng)管缺陷患兒的機(jī)率較低。

篩查項(xiàng)目：

唐氏綜合征（DS）□

神經(jīng)管缺陷（NTD）□

如果您和您的家人已詳細(xì)的了解以上幾種疾病的危害性，并理解和接受目前醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展程度，認(rèn)同產(chǎn)前篩查的重要性和必要性，自愿接受此項(xiàng)檢查，請(qǐng)您簽署“同意”意見，在相應(yīng)欄目打“√”；如不同意者亦要簽字。

同 意（）不同意（）

受檢者或家屬簽字： 年

月

日

現(xiàn)詳細(xì)住址：

聯(lián)系電話：

醫(yī) 師：

年 月 日

第四篇：唐氏篩查申請(qǐng)單

吉林省婦幼保健院 產(chǎn)前篩查申請(qǐng)單

姓名：孕婦出生日期（公歷）：年月日現(xiàn)在體重：公斤采血日期：年月日聯(lián)系電話：

末次月經(jīng)（公歷）：年月日末次妊娠： 單胎多胎

CRL(頭臀徑)：mmNT：mmBPD（雙頂徑）：mm 超聲檢查日期 ：年月日

胰島素依賴性糖尿?。菏欠裎床檫^

吸煙：是否妊娠前終止妊娠期間終止

異常妊娠史：無有唐氏綜合癥18-三體神經(jīng)管缺陷其它 超聲檢查，請(qǐng)準(zhǔn)確填寫B(tài) P D（雙頂徑）和超聲檢查日期。

孕中期血清學(xué)篩查：Free β-hCG +AFP+uE3（孕15周-20周6天）

產(chǎn)前篩查知情同意書

篩查意義及局限

產(chǎn)前血液生化篩查是一種無創(chuàng)傷的檢查，即根據(jù)不同時(shí)期選擇測(cè)定母血中的 hAFP、Free

β–HCG和uE3指標(biāo)，結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周等進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，得出胎兒罹患21-三體、18-三體和神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)度，并不是確診。

鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制和患者個(gè)體差異或有些已知或無法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范的情況下，該項(xiàng)檢查仍有局限性，即篩查目標(biāo)疾病的低風(fēng)險(xiǎn)，只表明胎兒發(fā)生這種先天異常的機(jī)會(huì)很低，并不能完全排除這種異?；蚱渌惓５目赡苄?。篩查結(jié)果若為高風(fēng)險(xiǎn),則需要進(jìn)一步檢查以明確診斷.目前,我院篩查21-三體綜合癥預(yù)期檢出率為60%-70%,18-三體為60%-70%，開放性神經(jīng)管缺陷的檢出率為85%。

知情選擇

我已充分了解檢查的性質(zhì),合理的預(yù)期目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性,對(duì)其中的疑問已經(jīng)得到醫(yī)生的解答。

我同意接受產(chǎn)前血清學(xué)篩查.我承諾提供真實(shí)的資料.我并未得到檢查百分之百成功的許諾.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)檢查所涉及的標(biāo)本進(jìn)行處置

患者簽字：簽字日期：年月日

醫(yī)師陳述：

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的產(chǎn)前血清學(xué)篩查的性質(zhì)、目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性，并且解答了關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽字：簽字日期：年月日

第五篇：產(chǎn)前篩查知情同意書制度

產(chǎn)前篩查知情同意書制度

1、產(chǎn)前篩查知情同意書包括：地中海貧血篩查、唐氏綜合征篩查、胎兒先天畸形篩查等。經(jīng)孕婦慎重考慮簽名后方可進(jìn)行篩查。(患者亦可委托他人代理簽字，簽字內(nèi)容包括同意或不同意并署名。)

2、簽訂知情同意書前醫(yī)方必須履行告知義務(wù)：患者當(dāng)前病情、目前擬診、檢查方案、該方案對(duì)人體的副作用、高風(fēng)險(xiǎn)及高難度性，鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)科技水平的限制，由于已知和無法預(yù)見的原因，本方案有可能會(huì)發(fā)生的意外情況，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的后果及應(yīng)急措施等，并認(rèn)真解答患方的疑問。

3、簽訂知情同意書前，患方要充分了解該方案的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、必要性和出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況的后果及可供選擇的其它治療檢查方法及其利弊關(guān)系后，經(jīng)自主選擇同意已擬定的方案。

4、依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)法律、法規(guī)，強(qiáng)調(diào)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和自己肩負(fù)的職責(zé)、義務(wù)、權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，不斷增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，認(rèn)真做好每一件事，善待病人。

5、醫(yī)患雙方簽訂同意書采用復(fù)寫一式二份，醫(yī)患雙方各持一份，若家屬或委托人簽名者應(yīng)注明關(guān)系。若患者或其家屬親屬拒絕某些診療意見時(shí)，亦須簽字為證，并由患者或其家屬簽署“不同意”及姓名。

6、產(chǎn)前篩查按照知情選擇、孕婦自愿的原則進(jìn)行。產(chǎn)前篩查結(jié)果以書面形式告知接受篩查的孕婦，孕婦血清學(xué)篩查報(bào)告單應(yīng)包括篩查項(xiàng)目所針對(duì)的先天性缺陷和遺傳性疾病發(fā)生的概率、檢測(cè)數(shù)值和相應(yīng)的臨床建議。

二○一二年二月一日