第一篇：中孕期產(chǎn)前篩查申請單及知情同意書(新) 16.7.27

* 送檢醫(yī)院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

* 采樣日期：＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日 * 孕婦姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

* 出生日期：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

年齡＿＿＿歲 * 孕婦體重：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 公斤

民族/種族：□漢族

其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ * 月

經(jīng)：□規(guī)則□不規(guī)則 周期＿＿＿＿天

* 末次月經(jīng)：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

孕周＿＿＿周

若月經(jīng)不規(guī)則者務必由B超數(shù)據(jù)核實孕周

早孕期B超：日期＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

頭臀長（CRL）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

mm 早孕期B超推算孕周：＿＿＿＿＿周＿＿＿＿＿天

* 中孕期B超：日期＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿日

* 雙頂徑（BPD）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

mm

中孕期B超推算孕周：＿＿＿＿＿周＿＿＿＿＿天

試管嬰兒：□是

□否

植入日期：＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日 是否有胰島素依賴型糖尿?。骸跏?/p>

□否

吸煙：□是

□否

不良孕產(chǎn)史：□21三體

□18三體

□13三體

□神經(jīng)管缺陷兒

□自然流產(chǎn)

□其他＿＿＿＿＿＿＿＿ 特別提醒：* 為必填項目，請務必填寫清楚以免影響篩查結(jié)果。

中孕期篩查時限為孕15～20+6周，雙胎妊娠及年齡大于35歲孕婦不適合做。

中孕期母血清學產(chǎn)前篩查知情同意書

唐氏綜合征又稱先天愚型，是由胎兒21號染色體三體引起的出生缺陷，也是智力低下最常見的遺傳病因。18—三體綜合征是由胎兒18號染色體三體引起的出生缺陷，常伴有多種畸形如先天性心臟病等。神經(jīng)管缺陷是一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的出生缺陷，是一種多基因遺傳疾病，包括無腦兒、脊柱裂、腦積水等，常導致胎死宮內(nèi)或出生后夭折，能存活者通常也伴有智力發(fā)育遲緩或多發(fā)畸形。上述疾病大多并非由家族遺傳而來，因此每個孕婦都有分娩先天缺陷兒的可能?；純阂坏┏錾鷦t無法治愈，目前唯一有效減少上述出生缺陷發(fā)生的方法就是進行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，預防這幾種疾病的患兒出生。

目前針對上述胎兒異常的中孕期產(chǎn)前篩查的方法最佳篩查時間即妊娠15～20+6周內(nèi)，通過抽取少量孕婦靜脈血，測定孕婦血清中的生化指標：①血清甲胎蛋白（AFP）②血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）③血清游離雌三醇（uE3）的水平，結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周等因素來計算胎兒罹患上述先天疾病的風險。若篩查結(jié)果為低風險，我們建議繼續(xù)妊娠和產(chǎn)前檢查；若篩查結(jié)果為高風險，我們建議進一步行介入性產(chǎn)前診斷或產(chǎn)科超聲檢查。若產(chǎn)前診斷檢查胎兒確診為染色體異?；蜷_放性神經(jīng)管畸形，可按孕婦本人意愿終止或繼續(xù)妊娠。若胎兒染色體核型分析結(jié)果正常，則可排除唐氏綜合征或18三體綜合征等胎兒重大染色體異常疾病，可繼續(xù)妊娠和產(chǎn)前檢查。

針對上述三種先天性疾病的中孕期產(chǎn)前篩查，其結(jié)果不是診斷，只是風險的評估。中孕期產(chǎn)前篩查對唐氏綜合征的檢出率約70%，對18-三體綜合征和開放性神經(jīng)管缺陷的檢出率約85%，假陽性率均低于5%。亦有少數(shù)胎兒有染色異?；蜷_放性神經(jīng)管畸形時，孕婦血清篩查結(jié)果可能為低風險而未能產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)。同時，本篩查對其他類型的出生缺陷如單基因病、唇腭裂、先天性心臟病、染色體微缺失、閉合性神經(jīng)管畸形等無風險評估作用。

我們已充分了解該檢查的目的、性質(zhì)、必要性和風險性。經(jīng)本人及家屬慎重考慮后自愿接受產(chǎn)前篩查，并承諾如實提供產(chǎn)前篩查所需資料，愿將本次妊娠的最終結(jié)局及時與醫(yī)方溝通。為確認上述內(nèi)容為雙方意思的真實表達，醫(yī)方已履行了告知義務，孕婦方已享有充分知情和選擇的權(quán)利，簽字生效。

孕婦簽字：＿＿＿＿＿＿＿

聯(lián)系電話：①＿＿＿＿＿＿＿＿＿②＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿ 送檢醫(yī)生：＿＿＿＿＿＿＿

部門聯(lián)系電話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿

第二篇：中孕期母血清學產(chǎn)前篩查知情同意書

中孕期母血清學產(chǎn)前篩查知情同意書（格式）

唐氏綜合征又稱先天愚型，是由胎兒21號染色體三體引起的出生缺陷，也是智力低下最常見的遺傳性病因。18—三體綜合征是由胎兒18號染色體三體引起的出生缺陷，常伴有多種畸形如先天性心臟病等。神經(jīng)管缺陷是一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的出生缺陷，是一種多基因遺傳病，包括無腦兒、脊柱裂、腦膨出等，常導致胎死宮內(nèi)或者出生后夭折，能存活者通常也伴有智力發(fā)育遲緩和多發(fā)畸形。上述疾病大多數(shù)并非由家系遺傳而來，因此每個孕婦都有分娩先天缺陷兒的可能?；純阂坏┏錾鷦t無法治愈，目前唯一有效減少上述出生缺陷的方法就是進行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，預防這幾種疾病的患兒出生。

目前針對上述胎兒異常的中孕期產(chǎn)前篩查方法為在最佳篩查時間即妊娠15周-20周內(nèi)，通過抽取少量孕婦靜脈血，測定孕婦血清中的生化指標如甲胎蛋白（aFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）和游離雌三醇（uE3）等的水平，結(jié)合孕婦年齡，體重等因素來計算胎兒罹患上述先天性疾病的風險。若篩查結(jié)果為低風險，我們建議繼續(xù)妊娠和產(chǎn)前檢查；若篩查結(jié)果為高風險，我們建議進一步介入性產(chǎn)前診斷或產(chǎn)科超聲檢查。通過介入性產(chǎn)前診斷或產(chǎn)科超聲檢查，若胎兒確診為染色體異常或開放性神經(jīng)管畸形，可按孕婦本人的意愿終止或繼續(xù)妊娠。若胎兒染色體核型分析結(jié)果正常，則可排除唐氏綜合征或18-三體綜合征等胎兒重大染色體異常疾病，可繼續(xù)妊娠和產(chǎn)前檢查。

針對上述三種先天性疾病的中孕期產(chǎn)前篩查，其結(jié)果不是診斷，只是風險評估。通過上述產(chǎn)前篩查和診斷的流程，能夠產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)約60%的唐氏綜合征患兒、約80%的18-三體綜合征患兒和85%的開放性神經(jīng)管缺陷的患兒。也有少數(shù)胎兒有染色體異?；蜷_放性神經(jīng)管畸形時，孕婦血清篩查的結(jié)果可能為低風險而未能產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)。同時，本篩查對其他類型的出生缺陷如單基因疾病、唇腭裂、先天性心臟病、染色體微缺失、閉合性神經(jīng)管畸形等無風險評估作用。

我們已充分了解該檢查的目的、性質(zhì)、必要性和風險性。經(jīng)本人及家屬慎重考慮后同意接受產(chǎn)前篩查，并承諾如實提供產(chǎn)前篩查所需資料，愿將本次妊娠的最終結(jié)局及時與醫(yī)方溝通。為確認上述內(nèi)容為雙方意思的真實表達，醫(yī)方已履行了告知義務，孕婦方已享有充分知情和選擇的權(quán)利，簽字生效。

孕婦簽字：___________________ 醫(yī)生簽字：__________________ 日 期：___________________ 日 期：__________________

+6

第三篇：產(chǎn)前篩查知情同意書

玉林市產(chǎn)前篩查知情同意書

（21-三體綜合征、神經(jīng)管缺陷）

唐氏綜合征（又稱21-三體綜合征或先天愚型，DS）和開放性神經(jīng)管缺陷（NTD）是我國發(fā)病率高，危害極大的先天缺陷疾病。此類疾病絕大多數(shù)是突發(fā)的，并非家系遺傳而來，因此每個孕婦都有生先天缺陷兒的可能?；純阂坏┏錾鷦t無法治愈，唯一避免的方法就是進行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，查出后應知情選擇終止妊娠。

本檢測項目只是初步的篩查，采用孕中期唐氏綜合征產(chǎn)前篩查試劑盒（酶聯(lián)免疫法）進行檢測。最佳篩查時間為15-20+6

周，其對唐氏綜合征的檢出率約為65%左右。由于目前醫(yī)療水平的現(xiàn)狀以及受檢人的個體差異的存在，該檢測項存在假陽性和假陰性的可能。

篩查報告“高?！痹袐D懷有唐氏綜合征或開放性神經(jīng)管缺陷患兒的機率較高，屬于高風險人群，需做進一步的確診；篩查報告“低危”屬于低風險人群，孕婦懷有唐氏綜合征或開放性神經(jīng)管缺陷患兒的機率較低。

篩查項目：

唐氏綜合征（DS）□

神經(jīng)管缺陷（NTD）□

如果您和您的家人已詳細的了解以上幾種疾病的危害性，并理解和接受目前醫(yī)學水平的發(fā)展程度，認同產(chǎn)前篩查的重要性和必要性，自愿接受此項檢查，請您簽署“同意”意見，在相應欄目打“√”；如不同意者亦要簽字。

同 意（）不同意（）

受檢者或家屬簽字： 年

月

日

現(xiàn)詳細住址：

聯(lián)系電話：

醫(yī) 師：

年 月 日

玉林市產(chǎn)前篩查知情同意書

（21-三體綜合征、神經(jīng)管缺陷）

唐氏綜合征（又稱21-三體綜合征或先天愚型，DS）和開放性神經(jīng)管缺陷（NTD）是我國發(fā)病率高，危害極大的先天缺陷疾病。此類疾病絕大多數(shù)是突發(fā)的，并非家系遺傳而來，因此每個孕婦都有生先天缺陷兒的可能。患兒一旦出生則無法治愈，唯一避免的方法就是進行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，查出后應知情選擇終止妊娠。

本檢測項目只是初步的篩查，采用孕中期唐氏綜合征產(chǎn)前

篩查試劑盒（酶聯(lián)免疫法）進行檢測。最佳篩查時間為15-20+6

周，其對唐氏綜合征的檢出率約為65%左右。由于目前醫(yī)療水平的現(xiàn)狀以及受檢人的個體差異的存在，該檢測項存在假陽性和假陰性的可能。

篩查報告“高?！痹袐D懷有唐氏綜合征或開放性神經(jīng)管缺陷患兒的機率較高，屬于高風險人群，需做進一步的確診；篩查報告“低危”屬于低風險人群，孕婦懷有唐氏綜合征或開放性神經(jīng)管缺陷患兒的機率較低。

篩查項目：

唐氏綜合征（DS）□

神經(jīng)管缺陷（NTD）□

如果您和您的家人已詳細的了解以上幾種疾病的危害性，并理解和接受目前醫(yī)學水平的發(fā)展程度，認同產(chǎn)前篩查的重要性和必要性，自愿接受此項檢查，請您簽署“同意”意見，在相應欄目打“√”；如不同意者亦要簽字。

同 意（）不同意（）

受檢者或家屬簽字： 年

月

日

現(xiàn)詳細住址：

聯(lián)系電話：

醫(yī) 師：

年 月 日

第四篇：產(chǎn)前篩查知情同意書制度

產(chǎn)前篩查知情同意書制度

1、產(chǎn)前篩查知情同意書包括：地中海貧血篩查、唐氏綜合征篩查、胎兒先天畸形篩查等。經(jīng)孕婦慎重考慮簽名后方可進行篩查。(患者亦可委托他人代理簽字，簽字內(nèi)容包括同意或不同意并署名。)

2、簽訂知情同意書前醫(yī)方必須履行告知義務：患者當前病情、目前擬診、檢查方案、該方案對人體的副作用、高風險及高難度性，鑒于當今醫(yī)學科技水平的限制，由于已知和無法預見的原因，本方案有可能會發(fā)生的意外情況，醫(yī)療風險的后果及應急措施等，并認真解答患方的疑問。

3、簽訂知情同意書前，患方要充分了解該方案的性質(zhì)、合理的預期目的、必要性和出現(xiàn)醫(yī)療風險情況的后果及可供選擇的其它治療檢查方法及其利弊關系后，經(jīng)自主選擇同意已擬定的方案。

4、依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關法律、法規(guī)，強調(diào)各級醫(yī)務人員的法律意識和自己肩負的職責、義務、權(quán)利和應承擔的法律責任，不斷增強自我保護意識，認真做好每一件事，善待病人。

5、醫(yī)患雙方簽訂同意書采用復寫一式二份，醫(yī)患雙方各持一份，若家屬或委托人簽名者應注明關系。若患者或其家屬親屬拒絕某些診療意見時，亦須簽字為證，并由患者或其家屬簽署“不同意”及姓名。

6、產(chǎn)前篩查按照知情選擇、孕婦自愿的原則進行。產(chǎn)前篩查結(jié)果以書面形式告知接受篩查的孕婦，孕婦血清學篩查報告單應包括篩查項目所針對的先天性缺陷和遺傳性疾病發(fā)生的概率、檢測數(shù)值和相應的臨床建議。

二○一二年二月一日

第五篇：產(chǎn)前篩查申請單

玉林市第一人民醫(yī)院

唐氏綜合癥/神經(jīng)管缺陷產(chǎn)前篩查申請單

（要求在懷孕14-19周+5天篩查，單胎。多胎不適用）

姓名：

年齡：

出生日期：

****年**月**日科室：

床號：

門診號/住院號： 聯(lián)系電話：

地址： 孕周：

周天

體重：

kg 既往史：胰島素依賴性糖尿病□/唐氏綜合癥□/神經(jīng)管缺陷□

篩查項目：唐氏綜合癥+神經(jīng)管缺陷□

送檢醫(yī)生：

送檢日期：

****年**月**日※ 為必填項目

此表在抽血時交到抽血處，由抽血處連標本松檢驗科

玉林市第一人民醫(yī)院

唐氏綜合癥/神經(jīng)管缺陷產(chǎn)前篩查申請單

（要求在懷孕14-19周+5天篩查，單胎。多胎不適用）

姓名：

年齡：

出生日期：

****年**月**日 科室：

床號：

門診號/住院號： 聯(lián)系電話：

地址： 孕周：

周天

體重：

kg 既往史：胰島素依賴性糖尿病□/唐氏綜合癥□/神經(jīng)管缺陷□

篩查項目：唐氏綜合癥+神經(jīng)管缺陷□

送檢醫(yī)生：

送檢日期：

****年**月**日

※ 為必填項目

此表在抽血時交到抽血處，由抽血處連標本松檢驗科