第一篇：另類心電圖講義-16--動(dòng)態(tài)心電圖1

有關(guān)動(dòng)態(tài)心電圖知識(shí)

大家好！今晚學(xué)習(xí)動(dòng)態(tài)心電圖有關(guān)知識(shí)。具體理論就不講了，只講有關(guān)實(shí)際問題。

一、電極安裝問題：

動(dòng)態(tài)心電圖不可能像常規(guī)心電圖那樣安裝肢導(dǎo)聯(lián)電極。所以電極基本都安裝在前胸。正規(guī)的12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的肢導(dǎo)聯(lián)就用四角導(dǎo)聯(lián)代替，胸導(dǎo)聯(lián)與常規(guī)心電圖相同。

三通道動(dòng)態(tài)，部分12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)的電極安裝比較特殊，不同機(jī)型完全不一致。下面就具體安裝講一講。

1、常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的連接：

四角導(dǎo)聯(lián)（也就是模擬肢導(dǎo)聯(lián)）電極放置：RA放在右鎖骨外1/3下方，RL放在右側(cè)腋前線與肋弓交叉處肋緣，LA放在左鎖骨外1/3下方，LL放在左側(cè)腋前線與肋弓交叉處肋緣。

四個(gè)電極基本形呈近正四邊形。即圖中四個(gè)紅色園圈處。上兩個(gè)電極分別放在左右鎖骨外1/3與中1/3交點(diǎn)稍外處，不能放到胸大肌肌腱上。下面兩個(gè)電極分別放在腋前線與肋弓交叉點(diǎn)肋骨上。

胸導(dǎo)聯(lián)連接：基本與常規(guī)心電圖相同。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，胸導(dǎo)聯(lián)基本按照常規(guī)導(dǎo)聯(lián)放置電極，但如果落在肋間隙，需要稍放置高或低一點(diǎn)，盡量放置在肋骨表面?？蓽p少肌干擾。

四角紅色圓圈是四角導(dǎo)聯(lián)代表四肢導(dǎo)聯(lián)。有人把RA放在鎖骨中線，不好！上兩邊離得太近了，電軸會(huì)差別太大。QRS形態(tài)也會(huì)出現(xiàn)較大的變異！

注意這些連接均屬于模擬導(dǎo)聯(lián)。沒有什么真12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖。

做出來的心電圖與常規(guī)心電圖是有差別的！特別心電軸，QRS形態(tài)與電壓。當(dāng)然P波、P-R間期、QRS時(shí)間、Q-T間期時(shí)限是一致的。左右束支阻滯同樣可以診斷！但左前分支阻滯需結(jié)合常規(guī)心電圖！

2、12導(dǎo)聯(lián)特殊連接方法：

1）飛利浦動(dòng)態(tài)心電圖，由三通道演變出12導(dǎo)聯(lián)的心電圖，記錄出心電圖圖形與一般12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖基本一致。

圖中各個(gè)點(diǎn)具體放置部位：E：放在胸骨正中第五肋間水平；S：放在胸骨柄正中。A：放在左腋中線，與E、I同一水平；地線放置在左鎖骨中線與S水平線交點(diǎn)。

可打印三通道心電圖，也可以打印12導(dǎo)聯(lián)心電圖。與常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖差別不大！

2）其它。有7個(gè)電極、10個(gè)電極記錄12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的電極安裝方法。手頭無資料，我知道九十年代PI公司的動(dòng)態(tài)心電圖是7個(gè)電極的，這里就不介紹了。

3、三通道七個(gè)電極的連接方法。不同的機(jī)型要求有所不同。

七個(gè)電極是紅色園圈位置，除標(biāo)志負(fù)極與無關(guān)電極處外，為其他是正極！

目前還有很多醫(yī)院使用三通道的動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)，基本就是這種連接方法！也有使用單純前壁模擬導(dǎo)聯(lián)MV1、MV3、MV5導(dǎo)聯(lián)的。我還是建議大家使用上述MV1、MV5、MaVF導(dǎo)聯(lián)連接方法較好！。

電極具體放置位置：MV1導(dǎo)聯(lián)放在胸骨右緣第五肋骨上或常規(guī)心電圖V1稍下肋骨上或V1V2導(dǎo)聯(lián)之間胸骨上。MV5放在左腋前線與第五肋骨交點(diǎn)上，MaVF放在左腋前線與肋弓交點(diǎn)上。

MV1導(dǎo)聯(lián)負(fù)極放置在右鎖骨外1/3下方，MaVF導(dǎo)聯(lián)負(fù)極放置在胸骨柄上，MV5極放置在左鎖骨外1/3交點(diǎn)下方，無關(guān)電極放在右腋前線與肋弓交點(diǎn)上，一共七個(gè)電極。（看前面具體安裝圖）

偶見五個(gè)電極的，即共同使用一個(gè)負(fù)極。如上述示意圖。

注意： 同一個(gè)醫(yī)院，電極放置部位大家必須統(tǒng)一固定放置部位，三通道編排順序也要固定，如由上到下固定為MV5、MV1、MaVF。不要張三使用一種方法-----MV5、MV1、MaVF，李四又使用另一種方法----MV1、MV3、MV5等。以方便前后對(duì)比！不然差別太大，出了問題就麻煩！外出學(xué)習(xí)交流的圖片要注明導(dǎo)聯(lián)。

下面順便講一下心電監(jiān)護(hù)電極問題

4、一般心電監(jiān)護(hù)電極放置原則：臨床護(hù)士常用心電監(jiān)護(hù)，需要給予指導(dǎo)。

心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)種類繁多，重要的是記住電極的極性。因?yàn)檎Ｐ碾娤蛄渴侵赶蜃笙拢圆还苁裁磳?dǎo)聯(lián)，正極總是位于負(fù)極的左側(cè)或下方。如把正負(fù)極調(diào)換，記出的心電圖圖形完全相反。

前段時(shí)間在網(wǎng)上討論時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)心電圖圖片還有電極放錯(cuò)位置的！①12導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)就是同前面動(dòng)態(tài)平板的12導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)方法。

除科研外，一般醫(yī)院都不用12導(dǎo)聯(lián)做心電監(jiān)護(hù)！緊急情況下，用心電圖機(jī)監(jiān)護(hù)，是在做完12導(dǎo)聯(lián)心電圖后用某一肢導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)。！

注意別用胸導(dǎo)聯(lián)長時(shí)間監(jiān)護(hù)，除非用一次性電極。胸導(dǎo)聯(lián)用金屬吸球電極時(shí)間稍長，皮下會(huì)淤血，以致皮下出血的??！

②5條導(dǎo)聯(lián)線的，就是所謂的四角五電放置法。即四角導(dǎo)聯(lián)+V1導(dǎo)聯(lián)。我們醫(yī)院最早的中心心電監(jiān)護(hù)站使用的屬于這種。與上面12導(dǎo)聯(lián)的四角導(dǎo)聯(lián)是一致的！

③3條導(dǎo)聯(lián)線的電極放置；這是最常見的監(jiān)護(hù)機(jī)型。

3條導(dǎo)聯(lián)線的雙極監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)放置比較隨便。按照正極總是位于負(fù)極的左側(cè)或下方的原則放置就行。

注意：不同的機(jī)型導(dǎo)聯(lián)線的正負(fù)極標(biāo)志顏色不一樣，有的是紅色表示負(fù)極，黃色表示正極，黑色表示地極！有的導(dǎo)聯(lián)線頭部標(biāo)志顏色是紅色（—），綠色（+），黑色（地極）。有的干脆標(biāo)志（+）、（-）另一條就是地極。

也有用英文字母RA、RL、LA、LL標(biāo)志的。RA表示右上肢電極；RL表示右下肢電極；LA左上肢電極；LL左下肢電極。具體安裝是分別表示右上、右下、左上、坐下。

注意有的廠家的顏色標(biāo)志與英文標(biāo)志是錯(cuò)的。我發(fā)現(xiàn)重慶出的氣囊反搏器上的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)RA為白色，需要安裝在左側(cè)，LA為紅色，需要安裝在右側(cè)。

常用雙極胸導(dǎo)聯(lián)有：

McL1導(dǎo)聯(lián)：亦稱改良CL1導(dǎo)聯(lián)，與MV1導(dǎo)聯(lián)相同。正極置于V1導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極置于左鎖骨下窩處或左肩，地極置于右鎖骨下窩處；

McL6導(dǎo)聯(lián)：正極置于V6導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極置于左鎖骨下窩處或左肩，地極置于右鎖骨下窩處；

MV5導(dǎo)聯(lián)：也稱Cm5導(dǎo)聯(lián)., 正極置于V5導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極置于胸骨柄處，地極置于V5R或V1下一肋間。

CC5導(dǎo)聯(lián)：用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)線時(shí)左下肢電極（+）置于V5處，左上肢電極（–）置于V5R處，用Ⅲ導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)。臨床常用三線導(dǎo)聯(lián)線連接，正負(fù)極接法與此同，地極則放在胸骨柄處。此導(dǎo)聯(lián)為三通道運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)常用導(dǎo)聯(lián)。如地極放在上腹部正負(fù)極連線中點(diǎn)則稱為季肋導(dǎo)聯(lián)或起搏監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)。

Cm1導(dǎo)聯(lián)：正極置于V1導(dǎo)聯(lián)處，負(fù)極置于胸骨柄左側(cè)，地極置于右鎖骨中線第五肋間。

手術(shù)監(jiān)護(hù)電極安置原則：

做胸部手術(shù)是監(jiān)護(hù)電極可以把負(fù)極放置在右肩甲骨上，正極放置在左胸第五肋間手術(shù)消毒以外處，地極放置在右胸第五肋間手術(shù)消毒以外處。

如果做上腹部手術(shù)V1與V5導(dǎo)聯(lián)處還是消毒范圍，位置應(yīng)該再高一點(diǎn)，記住左側(cè)及下方是正極就行！可以右鎖骨外1/3處放負(fù)極，左胸第五肋間腋后線或更后一點(diǎn)放正極，無關(guān)電極（地極）放在左鎖骨外1/3處！

5、要獲得干擾小的動(dòng)態(tài)心電圖圖片要注意以下幾點(diǎn)：

⑴一次性電極中心處盡量貼在骨面上，即不要放置在正肋間隙肌肉表面處、關(guān)節(jié)面或腹壁上。

⑵做好皮膚準(zhǔn)備工作。局部要用95%酒精（75%的酒精去脂效果差）清潔，并輕擦至微紅（別擦傷了，用砂輪檫特別要小心）。很多護(hù)士省去局部皮膚清潔，常造成局部接觸不好，應(yīng)予以糾正。

⑶要注意導(dǎo)聯(lián)線接頭處的清潔—反復(fù)用膠布固定，局部很贓，不清潔病人反感，局部也會(huì)出現(xiàn)不適。

⑷安裝電極時(shí)要用膠帶固定好電極正中處及離中心3-4厘米處，保證電極不松動(dòng)與旋轉(zhuǎn)。不能將過長的導(dǎo)聯(lián)線打結(jié)。

⑸安裝好了要告訴患者，盡量不要用雙手做上舉等大幅度的活動(dòng)，保持較平常的生活狀態(tài)，做快步爬樓梯或快步走等運(yùn)動(dòng)（提升心率）盡量安排在摘機(jī)前半小時(shí)進(jìn)行。并且在達(dá)到運(yùn)動(dòng)量后，即運(yùn)動(dòng)將結(jié)束時(shí)盡量保持體位不動(dòng)幾分鐘，以保證最大心率時(shí)圖片基線平穩(wěn)，少干擾。要交代好患者，注意計(jì)算好時(shí)間，過了摘機(jī)時(shí)間再運(yùn)動(dòng)無意義。要保證運(yùn)動(dòng)后還能安靜休息15分中左右才到摘機(jī)時(shí)間，以方便觀察運(yùn)動(dòng)后ST-T的演變情況。故做快步爬樓梯、快步走等運(yùn)動(dòng)（提升心率）盡量安排在摘機(jī)前半小時(shí)進(jìn)行。最好來到醫(yī)院才進(jìn)行！這些最好列入生活日記說明上！

注意不是所有的人都要做做快步爬樓梯、快步走等運(yùn)動(dòng)，高血壓患者，下肢活動(dòng)障礙患者，孕產(chǎn)婦等別叫他她做?。∫欢ㄒ淮宄?，或在生活日記中交待清楚這點(diǎn)！否則出事病人會(huì)找你麻煩！

大家看看，有什么需要補(bǔ)充的？

目前多數(shù)醫(yī)院都有動(dòng)態(tài)心電圖，大家都是有經(jīng)驗(yàn)的。拿出來交流交流！電極安裝就這些，下面與大家談?wù)剟?dòng)態(tài)回放、分析、描述、打印等問題。

二、回放與人機(jī)對(duì)話

摘機(jī)后就要給患者出動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告。盡量當(dāng)天摘機(jī)，當(dāng)天發(fā)完報(bào)告。把動(dòng)態(tài)心電圖盒子上的閃光卡取下，放進(jìn)回放槽內(nèi)回放。

回放打圖時(shí)要輸入除性名、性別、年齡、住院號(hào)等一般項(xiàng)目外，還要輸入做動(dòng)態(tài)心電圖的原因或目的（即指征），用過何種特殊藥物（與心血管病有關(guān)的藥物）治療。同時(shí)認(rèn)真閱讀配戴動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)的生活日記內(nèi)容，如有自覺癥狀：如心悸、眩暈、胸痛等出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)適當(dāng)選擇2~3條有意義的內(nèi)容輸入（寫清楚出現(xiàn)癥狀、時(shí)間），以便打印其實(shí)時(shí)心電圖，如無明顯自覺癥狀，可選用1~2次運(yùn)動(dòng)（如爬樓梯、散步終末時(shí)）心率較快的時(shí)間輸入；

掃描時(shí)要選用干擾小的兩個(gè)通道掃描，盡量不用一個(gè)通道掃描，以免因某一通道接觸不良或干擾丟失有意義的信息；回放完畢后要對(duì)電腦報(bào)告及例圖進(jìn)行認(rèn)真的修改與校正（人機(jī)對(duì)話），盡量減少偽差因素造成的誤判。人機(jī)對(duì)話在不同的機(jī)型差別很大，大家要按照說明書具體要求進(jìn)行；

三、打圖

打圖時(shí)除打印必要的內(nèi)容外，要選擇好與診斷相關(guān)的條圖打?。ㄍ愓咧贿x擇一條，留擋案可加1~2條）；ST段改變者給病人或臨床的報(bào)告還要打印ST段趨勢(shì)圖與心率趨勢(shì)圖；過長的心律失常要打印心律失常開始與結(jié)束部分條圖，必要時(shí)打印相關(guān)的全覽圖，以方便分析；

打印心率變異分析相關(guān)內(nèi)容，但必須剔除干擾與頻繁早搏與出現(xiàn)二度以上房室傳導(dǎo)阻滯部分，然后重新校隊(duì)。否則，得出的結(jié)論是不準(zhǔn)確的。

千萬別為了多收幾十元錢，隨便報(bào)告心率變異分析相關(guān)內(nèi)容。打印前要習(xí)慣預(yù)覽一次打印內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)內(nèi)容缺陷要進(jìn)行必要的補(bǔ)充，力求全面。

主要通道圖形明顯干擾或電極脫落時(shí)間大于1/3難以確定其診斷者，需要重新安裝，重新檢查一次。

回放后，發(fā)現(xiàn)干擾太多，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。但有一個(gè)通道不干擾，可以重新選擇該通道回放過一次。否則連最快心率也不準(zhǔn)確，就不好說了！

目前由于操作原因，干擾較大，很多醫(yī)院只給文字報(bào)告，連圖片都不給病人，或只給異常圖片不給異常的ST段趨勢(shì)圖！這是很不好的現(xiàn)象。

四、動(dòng)態(tài)心電圖分析與報(bào)告

動(dòng)態(tài)心電圖作為一種重要的無創(chuàng)性心臟電活動(dòng)檢查方法正在廣泛應(yīng)用于臨床，它為心律失常及冠心病的診斷與鑒別提供了可靠的檢測(cè)數(shù)據(jù)。由于目前尚無統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)要求、報(bào)告格式，報(bào)告描述大多過于簡(jiǎn)單，診斷過于籠統(tǒng)，打印內(nèi)容太少，特別有ST段改變者也不打印ST段及心率趨勢(shì)圖，以致一些報(bào)告臨床醫(yī)師難以看懂，不能很好發(fā)揮其作用。

動(dòng)態(tài)心電圖分析主要是看心率趨勢(shì)圖與ST段趨勢(shì)圖分析及心率失常分析。其它僅心率變異分析比較有意義，但必須除外各種早搏與各種傳導(dǎo)阻滯的影響部分。如頻繁早搏與代償間歇影響，二度以上房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)的P波后QRS脫漏影響，均不準(zhǔn)確。

動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告提出如下要求：

1、ST段趨勢(shì)圖與心律趨勢(shì)圖分析與判斷：

目前我所見到過的幾種型號(hào)的動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)但 ST段趨勢(shì)圖以世紀(jì)3000型最好。比較穩(wěn)定，清晰可辨。心率趨勢(shì)圖與ST段趨勢(shì)圖連在一起，方便上下對(duì)比與分析。

下面就以世紀(jì)3000型的心率趨勢(shì)圖與ST段趨勢(shì)圖為例分析。

①心率趨勢(shì)圖（上）與ST段趨勢(shì)圖（下）：心率在正常范圍，ST段無明顯抬高與壓低。

上面紅色箭頭所指的線是50次/分心率線，超過這條線上面的心率才大過50次/分，往上分別是100次/分、150次/分，200次/分線。該趨勢(shì)圖全天心率在75次/分左右，最高不超過100次/分，最低不低過60次/分。

這樣的心率算正常嗎？考慮什么問題？

心率是正常的，但這種現(xiàn)象可能是不正常的。如果測(cè)算心率變異，可能有問題！是患者有點(diǎn)高血壓不敢運(yùn)動(dòng)，連家務(wù)活都不干的結(jié)果！實(shí)際這個(gè)患者是冠心病患者。

在ST段趨勢(shì)圖中，每個(gè)通道中在0電位線上下標(biāo)志有+1.0mm、+2.0mm與-1.0mm、-2.0mm，如果這里的ST段趨勢(shì)曲線，抬高或壓低多少，均以這些標(biāo)志線為準(zhǔn)。這份圖全天ST段抬高小于1.0mm（0.1mV），在對(duì)準(zhǔn)12

點(diǎn)處，在通道3抬高約0.75mV。壓低出現(xiàn)在通道1.16點(diǎn)及20～6點(diǎn)ST段趨勢(shì)線在0電位線下，但沒有達(dá)到這個(gè)1mm的線間距離的1/2.即小于0.05mV.屬于正常范圍。

這個(gè)ST段趨勢(shì)能說明是正常的嗎？

考慮到患者全天沒有運(yùn)動(dòng)（高血壓不敢運(yùn)動(dòng)），這個(gè)ST段趨勢(shì)圖是沒有意義的！不能說患者沒有問題！

不運(yùn)動(dòng)，全天心律差別很小，心率增加是會(huì)不會(huì)出現(xiàn)ST段壓低，無法確定?、诋惓Ｐ穆授厔?shì)圖與ST段趨勢(shì)圖之1：

該圖為女，65歲患者。因反復(fù)胸悶不適，爬樓梯感到氣緊，多次常規(guī)心電圖正常，臨床擬診冠心病而做動(dòng)態(tài)心電圖。這是她的異常心率趨勢(shì)圖與ST段趨勢(shì)圖。

此心率與ST段趨勢(shì)顯示，約半數(shù)以上時(shí)間心室率在50次/分或以下，最大心率不超過75次/分，平均心室率小于60次/分。

ST段趨勢(shì)圖解小便時(shí)出現(xiàn)間歇性壓低，壓低幅度0.075～0.20mV，此時(shí)心率僅增加15～25次/分左右。每次壓低時(shí)間約數(shù)分鐘～16分鐘。2小時(shí)=120分鐘，120/7.5=16分鐘。

2小時(shí)=120分鐘，120/7.5=16分鐘的來源，就是這里！這次ST壓低大于0.5mV的時(shí)間約占2小時(shí)的1/7少一點(diǎn)

ST段趨勢(shì)圖解小便時(shí)出現(xiàn)間歇性ST段壓低，壓低幅度0.075～0.20mV，此時(shí)心率僅增加15～25次/分左右。每次壓低時(shí)間約數(shù)分鐘～16分鐘。

從這份趨勢(shì)圖可以診斷：竇性心動(dòng)過緩與短時(shí)間間歇性ST段壓低。這些ST段壓低時(shí)患者均無明顯胸痛癥狀，屬于無痛性心肌缺血的ST段壓低。

至于具體從什么之間開始?jí)旱团c壓低持續(xù)時(shí)間有多長，要通過全覽圖確定！③異常心率趨勢(shì)圖與ST段趨勢(shì)圖之2：典型心絞痛時(shí)的ST段壓低。

這是前面用的正常心率趨勢(shì)圖與ST段趨勢(shì)圖的原型圖！

患者在佩戴動(dòng)態(tài)心電圖近摘機(jī)前，在來醫(yī)院途中在10點(diǎn)鐘前后出現(xiàn)心絞痛，該圖顯示在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)通道1與通道3出現(xiàn)ST段明顯壓低，時(shí)間在15～20分鐘之間（具體時(shí)間看全覽圖確定）。處此次胸痛壓低外，其它時(shí)間還有三次，壓低在0.5～1.0mV之間（看標(biāo)注）。

該患者，由于血壓偏高，佩戴動(dòng)態(tài)心電圖后不敢運(yùn)動(dòng)，所以全天心率無明顯增加，均在75次/分左右。如果做心率變異分析，肯定不正常。全天心率無明顯增加。R-R間差別肯定?。?/p>

④異常心率趨勢(shì)圖與ST段趨勢(shì)圖之3：

此圖為重癥高血壓患者的心率趨勢(shì)圖與ST段趨勢(shì)圖。本圖患者男，56歲，重癥高血壓患者。平時(shí)心電圖有ST段壓低，動(dòng)態(tài)心電圖三個(gè)通道顯示通道1（M

V5）與通道3(MVFa)的ST段明顯壓低大于0.1mV以上，持續(xù)時(shí)間達(dá)到全天的1/2時(shí)間以上。ST段明顯壓低都在心率增加20次/分左右的情況下出現(xiàn)，ST段趨勢(shì)曲線前后對(duì)比(包括晚間睡眠時(shí))大于0.2毫伏，間歇性達(dá)到或接近0.3mV。前后對(duì)比ST段壓低差別大于0.1mV以上，應(yīng)考慮頻發(fā)無痛性心肌缺血，可確診伴冠心病，且屬于不穩(wěn)定心絞痛性質(zhì)。

其它型號(hào)動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)機(jī)的ST段趨勢(shì)圖與心率趨勢(shì)圖 ⑤國產(chǎn)STD-88MI 視聽達(dá)ST段趨勢(shì)圖

這樣的ST段趨勢(shì)圖難看一點(diǎn)！這個(gè)ST段趨勢(shì)圖也是異常的！在04點(diǎn)是下面2個(gè)通道ST段壓低應(yīng)該大于0.1mV!

⑥美國產(chǎn)的一種動(dòng)態(tài)心電圖心率變異與ST段趨勢(shì)圖

這個(gè)趨勢(shì)圖也不理想！這種動(dòng)態(tài)是美國產(chǎn)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)Martara，很貴的！34萬元/臺(tái)。一個(gè)盒子5萬多元，但很差！容易壞！比美國產(chǎn)的世紀(jì)3000的盒子差得遠(yuǎn)！

今晚就暫時(shí)講到這里，明后晚接著講余下部分！

第二篇：另類心電圖講義-17--動(dòng)態(tài)心電圖2

2、ST段改變的描述

這里講的就不是前晚講的ST段趨勢(shì)圖的描述了，是講實(shí)時(shí)圖ST段改變具體的描述。

1）ST段改變出現(xiàn)在那個(gè)通道。

我們用的動(dòng)態(tài)心電圖有雙通道、三通道、十二通道及十八通道記錄系統(tǒng)，出現(xiàn)在不同的通道其意義不同。故ST段改變的描述首先要描述ST段改變出現(xiàn)在哪個(gè)通道。

其實(shí)十八通道記錄系統(tǒng)不必要，通道越多造成干擾記錄失敗幾率越大，需要定位心肌缺血部位，十二導(dǎo)聯(lián)足矣。2）ST段改變的形態(tài)。

ST段改變形態(tài)不同其臨床意義也不一。因此ST段改變要認(rèn)真描述其形態(tài)特征。如ST段壓低是呈水平型（缺血型）、近水平型（近似缺血型）、下垂型，還是斜上型（單純J點(diǎn)型）壓低。ST段改變描述與常規(guī)心電圖是一樣的。常規(guī)心電圖基礎(chǔ)部分已經(jīng)詳細(xì)解釋，這里就不重復(fù)了。

因?yàn)閯?dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)，不管是安靜狀態(tài)下自發(fā)性的或運(yùn)動(dòng)時(shí)勞力性的無痛性心肌缺血致的ST段壓低，只有呈缺血型壓低≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間≥1分鐘時(shí)才有明確診斷意義，如壓低＜0.1mV，持續(xù)時(shí)間＜1分鐘，則意義不大。持續(xù)時(shí)間＜1分鐘一般都是偽差。在網(wǎng)上常常因有十個(gè)八個(gè)QRS的ST段改變或T波高大或倒置，是否心肌缺血、心絞痛爭(zhēng)論不休。就是不掌握這些基本知識(shí)。

如果是單純J點(diǎn)型壓低要求J點(diǎn)處壓低的幅值必須≥0.2mV或J點(diǎn)后0.06-0.08秒處仍壓低 ≥0.1mV，而且ST段指數(shù)＜0時(shí)才提示冠不全可能。

ST段指數(shù)=J點(diǎn)壓低毫米數(shù)（負(fù)值）+ST段上升坡度（毫伏/秒，正值）J電壓低及陡度（坡度）測(cè)量方法示意圖：

如為ST段抬高，也要描述清楚抬高是斜上型、近水平型、弓背向上型、弓背向下型（凹面向上）或斜下型。

弓背型、凹面向上型、近水平型抬高意義較大，斜上型或斜下型抬高局限出現(xiàn)在V1-V3導(dǎo)聯(lián)，如不伴R波電壓降低或?qū)?yīng)面壓低一般無明顯意義。3）ST段改變的幅值。

不管是ST段壓低還是抬高都要排除干擾，準(zhǔn)確描述壓低或抬高的幅值。即壓低或抬高多少個(gè)毫米或毫伏。

注意不管是有痛性心肌缺血（心絞痛），還是無痛性心肌缺血，其動(dòng)態(tài)心電圖上ST段改變都是逐漸改變。不會(huì)突然由正常，即刻轉(zhuǎn)為ST段壓低0.1mV以上一般是偽差！

由于動(dòng)態(tài)心電圖是在日常生活狀態(tài)下24小時(shí)記錄，描述時(shí)還要注意以下幾點(diǎn)：

① 全天ST段壓低，起碼有一個(gè)通道全天壓低。

此圖在三個(gè)通道上基本上屬于全天ST段壓低。僅通道1（MV5）在睡眠后有兩陣回到等電位線的。通道2壓低幅度多數(shù)小于0.05mV。意義不大。

一些左室肥大伴勞損者，常見全天ST段壓低。如全天全天ST段壓低又無短時(shí)明顯壓低，即ST段曲線呈比較平順的改變時(shí)，除了根據(jù)實(shí)時(shí)圖描述壓低形態(tài)外，僅需描述壓低的幅度從多少毫伏至多少毫伏即可，如壓低呈間斷性加重改變較明顯，如上圖，除描述全天全天ST段壓低的幅度范圍外，對(duì)短時(shí)壓低加重的情況，前后相差是否≥0.1mV（或毫米）的有多少陣，持續(xù)時(shí)間多少分鐘（大約時(shí)間）要描述清楚，并從ST段曲線上點(diǎn)擊壓低處，出現(xiàn)實(shí)時(shí)心電圖進(jìn)行觀察ST段壓低的形態(tài)及持續(xù)時(shí)間（一般點(diǎn)擊該ST段曲線可以出現(xiàn)該處時(shí)間）。如心動(dòng)過速呈間斷性輕度壓低又不達(dá)此值者要描述，一般不例入壓低的陣數(shù)統(tǒng)計(jì)。

此外，要 對(duì)照生活日記觀察ST段壓低與胸痛、胸悶、運(yùn)動(dòng)有無關(guān)系，并加以描述。

適用于常規(guī)心電圖有ST段壓低者，如冠心病、心室肥大伴勞損、心肌病等致長期ST段壓低者。特別是患有高血壓病，心肌病，心肌炎、先心病等原有ST段壓低者，準(zhǔn)確描寫有利于判別是否合并冠心病。

② 時(shí)有ST段壓低，及偶見ST段壓低或間歇性ST段壓低。如下圖：

該ST段趨勢(shì)圖8次出現(xiàn)間歇性壓低，壓低幅度0.075～0.20mV，此時(shí)心率僅增加15～25次/分左右。每次壓低時(shí)間約數(shù)分鐘～16分鐘。對(duì)照生活日 2

記發(fā)現(xiàn)均在解小便時(shí)出現(xiàn)ST段壓低。你得認(rèn)真描述清楚，臨床診斷、治療才有依據(jù)！

一天大多數(shù)時(shí)間ST段正常，僅心率加快時(shí)（說明加快的心率范圍）或休息、睡眠、輕度活動(dòng)（心率增加〈20次/分〉及特殊體位時(shí)ST段壓低。描述與全天壓低基本相同。

時(shí)有ST段壓低。一天大多數(shù)時(shí)間ST段正常，僅心率加快時(shí)（說明加快的心率范圍）或休息、睡眠、輕度活動(dòng)）心率增加〈20次/分〉及特殊體位時(shí)ST段壓低。描述與全天壓低基本相同。

注意，要描述清楚壓低的形態(tài)，壓低的幅度，要排除基線不穩(wěn)或掃描時(shí)基點(diǎn)標(biāo)志線明顯移動(dòng)造成的偽差。

遇到可疑情況要重新掃描。適用于常規(guī)心電圖正常或時(shí)有ST段壓低伴胸痛、胸悶、氣緊等癥狀，臨床醫(yī)師想通過動(dòng)態(tài)心電圖確診或排除這些癥狀是否由冠心病引起者。

③ ST段抬高 的描述基本與壓低相似。

全天有或偶有（即一過性的ST段抬高），抬高的通道、形態(tài)、幅度、持續(xù)時(shí)間、抬高陣數(shù)及與胸痛、胸悶及運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。凡突然抬高與壓低，持續(xù)時(shí)間小于1分鐘得，要考慮偽差----突然體位改變、肢體活動(dòng)牽拉或電極接觸不良所致。

3、心律失常的描述

心律失常的檢測(cè)往往是做動(dòng)態(tài)心電圖的主要目的，因此，描述心律失常要特別詳細(xì)。其內(nèi)容包括：

⑴ 24小時(shí)監(jiān)測(cè)出現(xiàn)何種心律失常，描述清楚其特征； ⑵ 心律失常發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)或陣數(shù)、持續(xù)時(shí)間等；

⑶ 心律失常與患者所處的狀態(tài)(活動(dòng)、休息、睡眠、飲食)有無關(guān)系。

例如，心律失常是早搏，應(yīng)描述早搏種類，瀕發(fā)性還是偶發(fā)性，是單形性、多源性或多形性，早搏出現(xiàn)最多的時(shí)段，是否合并短陣心動(dòng)過速及過速的陣數(shù)、性質(zhì)。

室性心動(dòng)過速除了要描述出現(xiàn)的時(shí)間段、生活狀態(tài)外，特別要注意描述是否由R on T所誘發(fā)，是否伴隨U波電壓增高或Q-T間期延長。

如屬于結(jié)內(nèi)折返性，房室折返性心律失常，要描述清楚誘發(fā)時(shí)的情況，逆行P波的特征及R-P間期長短等特征。

注意把陣發(fā)性心動(dòng)過速與加速性逸搏心律或逸搏心律分開，不能混淆。早搏與日常生活及癥狀有無關(guān)系；如為房室傳導(dǎo)阻滯或束支阻滯，是全天都有還是偶有，阻滯持續(xù)時(shí)間、陣數(shù)、與日常生活及癥狀有無關(guān)系。

象我給大家動(dòng)態(tài)教案說的一個(gè)例子，一位工人一進(jìn)工廠車間就有早搏，離開就沒有！這個(gè)早搏就是與環(huán)境有關(guān)！

一個(gè)護(hù)士老出現(xiàn)心悸心慌，但每次心電圖都正常，做動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)6000多次室性早搏，都出現(xiàn)在上班時(shí)。離開醫(yī)院就沒有早搏了，也是與環(huán)境，可能是某種藥物氣味有關(guān)。

要治好這樣的患者的早搏，應(yīng)該改變工作，否則，難以治愈！這就是認(rèn)真描述異位心律失常與日常生活及癥狀有無關(guān)系的意義所在，也是記錄生活日記的意義所在。這種情況要對(duì)照生活日記，患者幾點(diǎn)上班，幾點(diǎn)下班，心律失常出現(xiàn)時(shí)間是幾點(diǎn)鐘，如符合上班時(shí)間就有早搏，下班就明顯減少消失。這樣就符合工作環(huán)境影響所致的早搏。有的人半晚1點(diǎn)上班，工作辛苦時(shí)可以出現(xiàn)早搏

或竇性心動(dòng)過速。沒有生活日記，你當(dāng)他是晚上來考慮，早搏意義就不同了，只在睡眠出現(xiàn)的早搏與只在活動(dòng)出現(xiàn)的意義是不一樣的！而且睡眠時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過速得認(rèn)真找原因。

4、T波改變描述。

T波改變一般與ST段改變同時(shí)發(fā)生，所以一把都是在描述完ST段改變是順帶說伴有T波低平、雙向或倒置即可。呈冠狀T波改變的也要描述清楚！

動(dòng)態(tài)心電圖皮膚準(zhǔn)備不好，或電極固定不好，或佩戴動(dòng)態(tài)心電圖后，上肢過度活動(dòng)，使心電圖記錄不好，出現(xiàn)各種意想不到的干擾，T波變化異常，有時(shí)很難分辨。如果你描述清楚，T波寬窄高矮形態(tài)不一，別人一看就懂得是干擾！網(wǎng)上常為這樣的干擾爭(zhēng)論不休！實(shí)在沒有必要。

在愛愛醫(yī)上的這幅圖，不知大家看了沒有？

這里紅色方框內(nèi)的T波肯定是干擾的！絕對(duì)不是什么心絞痛還是電解質(zhì)異常所致。

T波描述時(shí)也是按照常規(guī)心電圖一樣，描述清楚那些導(dǎo)聯(lián)T波異常。伴隨或不伴隨ST段改變的T波改變也要描述其發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間與在什么狀態(tài)出現(xiàn)，什么狀態(tài)恢復(fù)正常等。T波的形態(tài)有無時(shí)寬時(shí)窄，時(shí)高時(shí)矮等。

5、異常Q波及其它 次要內(nèi)容。

符合異常Q波時(shí)要描述其出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)、時(shí)間與日常生活的關(guān)系，特別短陣性或一過性超過1分鐘以上者要描述清楚。僅幾個(gè)Q波異常的肯定是干擾的

動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)明顯的U波、Q-T延長、QRS電壓改變及電交替等也應(yīng)描述。特別ST段改變難以判斷其性質(zhì)者，以期通過非ST段改變參數(shù)確定其ST段改變的性質(zhì)。

五、下面講有關(guān)診斷問題

正常人動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)及異常標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，變異大，影響因素多，應(yīng)綜合分析，總的與常規(guī)心電圖基本一致。

1、正常心率及異常心率：張開滋等《心電信息學(xué)》中，正常人成人24h平均每分鐘心率：60（59)~87bpm。

最高心率：活動(dòng)時(shí)可達(dá)180bpm，隨年齡增加而降低。

最低心率：睡眠中多>40bpm，部分運(yùn)動(dòng)員及強(qiáng)壯者可以低過40bpm/分，甚至30bpm/分。但正常與異常標(biāo)準(zhǔn)，竇速與竇緩等標(biāo)準(zhǔn)還是與常規(guī)心電圖相同。只是，動(dòng)態(tài)是24小時(shí)記錄的，信息量大，任何人只要是處于正常生活狀態(tài)下，都會(huì)有竇速，有竇緩！沒有反而是不正常的。（1）竇性心動(dòng)過緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①一過性竇緩：某一時(shí)間內(nèi)HR<60bpm。一般僅出現(xiàn)在睡眠、休息時(shí)。這種心動(dòng)過緩，如心率大過40次/分，全天平均心率60次/分以上的一般無臨床意義。也不用下竇緩診斷，僅做描述。②持續(xù)性竇緩：24h總心搏數(shù)<86400次，即平均心率每分鐘<60bpm要給予竇緩診斷。

（2）竇性心動(dòng)過速的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①一過性竇速：某一時(shí)間內(nèi)HR>100bpm/分，一般都是運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)時(shí)或高熱時(shí)出現(xiàn)。這種情況，有最大心率就行，不需特殊描述它。這是正?，F(xiàn)象。②持續(xù)性竇速：24h心搏總心搏數(shù)>140000次。接近平均每分鐘100次/分或者取24小時(shí)平均心率等于大于100次/分做標(biāo)準(zhǔn)。大于此數(shù)值，就要診斷竇性心動(dòng)過速。

這里還必要分出：白天或清醒狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)性竇速，睡眠后心率基本正常----交感神經(jīng)興奮或β受體高敏癥引起可能性大；全天都高，一般與心衰、嚴(yán)重貧血等因素有關(guān)。

2、節(jié)律失常

一般正常人動(dòng)態(tài)心電圖的節(jié)律在某一穩(wěn)定狀態(tài)是相對(duì)整齊的。但可出現(xiàn)各種類型的心律失常，其診斷標(biāo)準(zhǔn)與常規(guī)心電圖診斷一致。

節(jié)律失常最常見的是心律不齊、早搏等。1）其它竇性心律失常

這是指出除了前面講的竇性心動(dòng)過緩、竇性心動(dòng)過速外，與竇性心律有關(guān)的心律失常。

①竇性心律不齊。一般竇性心律不齊在動(dòng)態(tài)心電圖里相當(dāng)常見，一般不需要診斷。

②各種游走心律：青少年、兒童較常見。可惜很多動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)多數(shù)無法判斷R-R差別不大的竇性心律不齊及游走心律，得靠人機(jī)對(duì)話是分辨并確認(rèn)。遇到這種情況常需要逐頁回放整個(gè)24小時(shí)心電圖來分辨，很麻煩?、鄹]性停搏：正常人在熟睡時(shí)可以見到長R-R間期，多為1.5-2.0s，可以描述，但不用報(bào)告。若R-R間期 ≥2.0s常屬于異常要報(bào)告。說明出現(xiàn)的次數(shù)，出現(xiàn)的時(shí)間，伴有或不伴有逸搏與逸搏心律，有無P波后QRS脫漏。符合病竇綜合征的條件，要給予提示。

這個(gè)一般電腦出的數(shù)據(jù)有的！只需加以校對(duì)！

④病態(tài)竇房結(jié)綜合征：關(guān)于SSS的DCG診斷標(biāo)準(zhǔn)，無完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。具有下列變化時(shí)應(yīng)疑及SSS：

a持續(xù)顯著的竇性心動(dòng)過緩，總心搏數(shù)<8萬，平均心率＜50次/分。

b反復(fù)頻繁出現(xiàn)>2.0s的竇性停搏或竇性靜止、II度竇房阻滯；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心律。

c快速的心律失常終止時(shí)停搏>3.0s。d出現(xiàn)明顯的慢快綜合征等。

一般要具備以上1、2兩條。

2）其它室上性心律失常：

造成節(jié)律異常的除了竇性心律不齊等竇性心律失常外，最常見的是各種早搏、折返性心律失常等。

50-75%正常人可監(jiān)護(hù)到早搏，隨年齡增長增多。早搏以房早為多，多數(shù)人早搏<100次/24h或1/1000心搏。

① 早搏：包括房早、室早與交界早搏。竇性早搏少見。

早搏<100次/24h，可以描述，不下診斷。但在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)30次以上直至720次，我習(xí)慣下偶發(fā)性早搏。24小時(shí)超過720次。就診斷頻發(fā)性早搏。各種早搏都用此標(biāo)準(zhǔn)。多源性的早搏的診斷也與普通心電圖是一樣的，只是動(dòng)態(tài)心電圖更容易發(fā)現(xiàn)。② 陣發(fā)性心動(dòng)過速

動(dòng)態(tài)心電圖中短陣心動(dòng)過速較常見，特別是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、短陣房速、短陣室速、短陣心房顫動(dòng)，較為常見。如果這些短陣陣速，特別是3-5個(gè)心搏組成的短陣陣速，短陣房顫、房撲在5陣/24小時(shí)以內(nèi)可以報(bào)告偶見短陣陣速，短陣房顫。如果24小時(shí)大于5陣以上，又不是很多，就下短陣陣速，短陣房顫、房撲可以了；如果陣速等很多，有數(shù)十甚至數(shù)百陣速，也要報(bào)告較頻繁或頻發(fā)性短陣陣速或房顫、房撲等。③ 折返性心律失常。

常見有房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）、房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）。偶見房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速，竇房折返性心動(dòng)過速。折返性心律失常一般都是呈陣發(fā)性的節(jié)律、頻率異常。

診斷AVRT、AVNRT，必須符合其誘發(fā)特征。如AVNRT，慢-快型一般由房早或室早誘發(fā)。房早誘發(fā)折返第一個(gè)P-R必須是延長的，其下傳的QRS后有明確逆行P波等慢-快型AVNRT特征。室早誘發(fā)一般應(yīng)該看到室早后的逆行P波，有很長的R-P間期后下傳P-R正常，其后出現(xiàn)逆行P波的連續(xù)長R-P間期的心動(dòng)過速（快-慢型AVNRT），也可以見到室早后正常出現(xiàn)的竇性P波的P-R明顯延長后出現(xiàn)慢-快型AVNRT。

具體大家看心電圖折返性心動(dòng)過速一節(jié)內(nèi)容。3）室性心律失常

50%的正常人 可見室性早搏，隨年齡增長而逐漸多。與房早一樣，一般<100次/24h，1/1000心搏，即≤5/h。屬于無多大意義的偶發(fā)性室性早搏。≤30/h，還屬于一般偶發(fā)早搏范圍。大于30個(gè)/h，即24小時(shí)大于720次屬于頻發(fā)性早搏范疇。

多型性、多源性的早搏，成對(duì)的早搏、R on T要認(rèn)真給予描述與報(bào)告。陣發(fā)性室速與室上速一樣描述！陣發(fā)性室速一般陣長持續(xù)30秒以內(nèi)的稱非持續(xù)性，超過30秒的稱持續(xù)性，要描述清楚！4）心臟傳導(dǎo)阻滯：

一般正常人沒有明顯的心臟傳導(dǎo)阻滯，但在熟睡迷走神經(jīng)興奮狀態(tài)下可以偶見。主要是短暫AVB，出現(xiàn)率約2-8%，多為I度、II度一型。運(yùn)動(dòng)員特別多見，甚至可有房室分離，逸搏等。

不久前，一位網(wǎng)友有一份動(dòng)態(tài)，白天心電圖均無阻滯，一度都沒有，但睡熟后間歇出現(xiàn)類似三度阻滯的心電圖！如要診斷必須附說明其出現(xiàn)時(shí)間與狀態(tài)（熟睡）。僅熟睡有這種情況屬于迷走神經(jīng)張力過高所致！

心臟傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)也是與常規(guī)心電圖基本一樣，但三通道動(dòng)態(tài)不能診斷左前、左后分支阻滯，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)由于動(dòng)態(tài)使用的是模擬導(dǎo)聯(lián)，要診斷左前、左后分支阻滯，最好參考常規(guī)心電圖。

與其他心律失常一樣，心臟傳導(dǎo)阻滯在不同時(shí)間段表現(xiàn)可以不一樣。如部分人睡熟情況下，符合診斷三度AVB，但活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，可能是二度AVB（不是真正三度）。報(bào)告要描述清楚。這種情況可以診斷二度至三度AVB。一些運(yùn)動(dòng)員，活動(dòng)或訓(xùn)練時(shí)一切正常，心率多塊，都1：1傳導(dǎo)，無阻滯，但休息時(shí)間長了或睡眠時(shí)就出現(xiàn)竇緩，一度或二度I型AVB，你就的描述清楚，房室阻滯的這種出現(xiàn)規(guī)律。診斷是要說明是這種情況下出現(xiàn)。

動(dòng)態(tài)心電圖的診斷原則上均作圖象診斷，不作病因診斷，不能完全套用常規(guī)心電圖的診斷原則。

5）其它問題：還有個(gè)問題必須明白的！那就是：安裝動(dòng)態(tài)心電圖后不是所有患者都出現(xiàn)安裝前有過的相關(guān)心律失常與臨床癥狀。

有統(tǒng)計(jì)多達(dá)30~50%有癥狀或心律失常的患者，在安裝動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)不出現(xiàn)心律失?；蚺R床癥狀。不要見一次動(dòng)態(tài)心電圖正常就否定患者有心律失常。

相反一些無癥狀患者可記錄到明顯的心律失常。如配戴動(dòng)態(tài)心電圖期間無癥狀發(fā)作，又未記錄到心律失常，需結(jié)合臨床評(píng)價(jià)，必要時(shí)復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖或做運(yùn)動(dòng)心電圖，部分心律失常在勞累情況下才出現(xiàn)。

六、偽差的鑒別：

我們可以用一些常規(guī)心電圖圖加以說明！因?yàn)閯?dòng)態(tài)心電圖同樣可以出現(xiàn)一般心電圖的偽差。一旦出現(xiàn)無法糾正。

產(chǎn)生偽差的原因不外有：錯(cuò)接導(dǎo)聯(lián)，肌電干擾，交流電干擾包括打電話與手機(jī)干擾，體位改變，活動(dòng)幅度過大基線明顯不穩(wěn)等，個(gè)別是儀器本身缺點(diǎn)。

① 有學(xué)者認(rèn)為ST段降低前的10個(gè)R波平均幅度高于ST段降低最顯著時(shí)的R波幅度的20%，即有ST段降低（偽差）的R波比正常高20%以上，可能體位改變引起。這點(diǎn)我沒有認(rèn)真注意總結(jié)。

② 突然發(fā)生的ST段下斜型下移：正常心肌缺血的ST段壓低是漸進(jìn)性，突然發(fā)生的ST段下斜型下移可能偽差或體位改變。

③ QRS波高矮不一，寬窄不一，形態(tài)怪異一般都屬于偽差。

象這樣的房顫心電圖圖V1-V2的QRS變異這么大，V3-V5像所謂巨R波型ST段改變，其QRS一時(shí)呈R波型，一時(shí)有呈rS型，考慮有明顯的偽差成分，不排除都是偽差所致。這樣的圖必須重新記錄

這幅圖基線很不穩(wěn)定，有網(wǎng)友認(rèn)為是預(yù)激伴房顫。預(yù)激伴房顫主要是影響QRS前半部，而這里是多半是后半部有問題。這樣的圖必須重新記錄，否則難診斷。

④正常人出現(xiàn)不完整QRS樣波，如沒有T波考慮偽差。

象這里第三個(gè)類似的QRS波，肯定是干擾！

為什么？沒有T波。形態(tài)特征不符合QRS規(guī)律性！

⑤ T波高矮不規(guī)則，寬窄不一，形態(tài)異常，肯定是偽差。有時(shí)U波位置上也會(huì)出現(xiàn)類似異常。

剛才給過的那份T高矮寬窄不一就屬于這種情況！

象這幅圖雖然很規(guī)則！但還是偽差所致的異常！新手往往就報(bào)告U波異常了！遇到這種圖需要重做，重新安裝電極后記錄就很好了！

下面還有一份網(wǎng)上討論的圖！不少網(wǎng)友硬說是T波電交替！可惜樓主沒有認(rèn)識(shí)，所以沒有馬上復(fù)查！以為屬于T波異常！

⑥在類似房撲的大撲動(dòng)波中有規(guī)則的QRS波，前后都是正常下傳的P-QRS波群，基本上是偽差。動(dòng)態(tài)比較多見，也比較好鑒別。因?yàn)橛星昂髮?duì)比！如下面的圖 ：

⑦導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)，最常見左右手接錯(cuò)！

這是上下肢接錯(cuò)！雖然是常規(guī)心電圖，動(dòng)態(tài)中也可以見到！

這是糾正后圖！

這是胸導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)到右胸！可能還接觸不好！是ICU護(hù)士做的圖，拿給我們發(fā)報(bào)告！怎么發(fā)？必須重做！

下面這是我們派人重做的圖！差別多明顯！

這個(gè)也是上下肢接錯(cuò)的圖！

⑧與P波或QRS關(guān)系不固定的波型一般屬于偽差 電針治療出現(xiàn)類似起搏信號(hào)

這是進(jìn)行電針灸治療還去做心電圖得出的異常圖。所以佩戴動(dòng)態(tài)心電圖后不能再去做電針治療！

下面這是去除電針后復(fù)查圖?。ㄟ@份圖是QQ群討論的圖）

這幅圖特殊波形似乎很規(guī)則，但與P波或QRS均沒有關(guān)系，肯定屬于偽差。

動(dòng)態(tài)心電圖中偽差特別多，要認(rèn)真注意識(shí)別偽差，審慎下診斷！

有 學(xué)者Voller對(duì)一組健康志愿者的一過性ST段降低進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)造成假陽性的常見因素有：體位改變、儀器濾波特性、導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極電位影響、儀器調(diào)整不良、心電向量方向改變等。

導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極電位影響----這點(diǎn)我不是很理解！

總之，發(fā)現(xiàn)用一般心電圖難以解釋的圖片，首先要考慮偽差！馬上再復(fù)查常規(guī)心電圖就清楚了。別亂下報(bào)告！

好啦！動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)就講這些，大家還可以看看我給你們的教案！

動(dòng)態(tài)心電圖檢查規(guī)范

一、申請(qǐng)與預(yù)約

由各臨床科室醫(yī)師根據(jù)臨床需要對(duì)病人提出動(dòng)態(tài)心電圖的檢查申請(qǐng)，申請(qǐng)單項(xiàng)目應(yīng)填寫簡(jiǎn)單病史，治療經(jīng)過與曾否服用對(duì)心臟有顯著影響藥物應(yīng)填寫詳細(xì)。

二、操作人員流程與職責(zé)

1）動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)復(fù)雜，必須經(jīng)由專門的技術(shù)培訓(xùn)，有3年以上常規(guī)心電圖工作經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員才能上崗。

2）動(dòng)態(tài)心電圖檢查設(shè)備貴重應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。

3）檢查室內(nèi)室溫應(yīng)控制在22度左右，病人應(yīng)感覺舒適。按要求清潔皮膚安裝電極后準(zhǔn)確安裝電極，連接好導(dǎo)聯(lián)線。

4）安裝完畢后打開記錄盒電池倉，數(shù)據(jù)卡倉，依次安裝數(shù)據(jù)卡電池。啟動(dòng)記錄盒檢查導(dǎo)聯(lián)連接情況及電阻大小，記錄盒的日期時(shí)間，確認(rèn)其在正常范圍情況下啟動(dòng)記錄。

5）記錄器佩戴好后，交患者一張情況監(jiān)測(cè)記錄單（生活日記），向患者詳細(xì)交待應(yīng)記錄內(nèi)容的重要性與記錄方法，患者不能記錄的向陪護(hù)人員介紹。

6）非開放病房的檢查患者，與病房主班護(hù)士、巡回護(hù)士通報(bào)檢查情況。加強(qiáng)安全巡視，避免安全事故。

7）做好病例資料登記工作，便于隨訪。此外，為了防止記錄盒丟失，留下患者詳細(xì)地址與身份證號(hào)碼。必要時(shí)收取一定押金。

8）記錄滿24小時(shí)后取下記錄盒（應(yīng)按先關(guān)閉記錄器，取下電池，取下記錄卡順序進(jìn)行）部分患者對(duì)電極過敏嚴(yán)重者可起水泡，取電極時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，防止引起水泡破潰，已破潰的要進(jìn)行無菌處理，預(yù)防感染。

9）定期對(duì)設(shè)備記錄盒及導(dǎo)線做檢查保養(yǎng)工作，情理表面污垢。

三、數(shù)據(jù)分析與報(bào)告

1）動(dòng)態(tài)心電圖經(jīng)過40年發(fā)展，加入計(jì)算機(jī)分析后已經(jīng)大大減輕的分析人員的勞動(dòng)強(qiáng)度但是由于計(jì)算機(jī)的高誤報(bào)率一直是難以克服的問題，所以依然需要分析人員的耐心細(xì)致，本著對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神，在保證分析準(zhǔn)確的情況下盡量縮短分析時(shí)間。

2）檢查報(bào)告中描述內(nèi)容應(yīng)盡量保證有打印圖例。

3）動(dòng)態(tài)心電圖檢查報(bào)告于拆盒后當(dāng)天發(fā)放，最遲第二天發(fā)放。不能當(dāng)天發(fā)報(bào)告的，盡量在摘機(jī)后回訪，了解大概情況告訴患者，有嚴(yán)重問題需告訴患者或主管醫(yī)生，并由值班醫(yī)生盡快完成報(bào)告，即使交予患者。

4）檢查結(jié)果報(bào)告者應(yīng)具備本專業(yè)執(zhí)業(yè)資格2年以上的診斷醫(yī)師，不足2年的應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核后簽名發(fā)放。檢查結(jié)果報(bào)告中不應(yīng)有明確的病理性診斷。

四、資料與數(shù)據(jù)保全

患者的檢查信息與報(bào)告內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)登記、保管，動(dòng)態(tài)心電圖分析設(shè)備應(yīng)專機(jī)專用，避免資料串拷引起病毒感染破壞存儲(chǔ)資料。定期做光盤的數(shù)據(jù)資料備份保全。

第三篇：動(dòng)態(tài)心電圖簡(jiǎn)介

動(dòng)態(tài)心電圖

動(dòng)態(tài)心電圖是一種可以長時(shí)間連續(xù)記錄并編集分析人體心臟在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。動(dòng)態(tài)心電圖儀

動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)于1947年由Holter首先應(yīng)用于監(jiān)測(cè)心臟電活動(dòng)的研究，所以又稱Holter監(jiān)測(cè)心電圖儀，目前已成為臨床心血管領(lǐng)域中非創(chuàng)傷性檢查的重要診斷方法之一。與普通心電圖相比，動(dòng)態(tài)心電圖于24小時(shí)內(nèi)可連續(xù)記錄多達(dá)10萬次左右的心電信號(hào)，這樣可以提高對(duì)非持續(xù)性心律失常，尤其是對(duì)一過性心律失常及短暫的心肌缺血發(fā)作的檢出率，因此擴(kuò)大了心電圖臨床運(yùn)用的范圍。動(dòng)態(tài)心電圖儀器

動(dòng)態(tài)心電圖(Dynamic Electrocardiography DCG)于1949年由美國Holter首創(chuàng),故又稱Holter心電圖.國外80年代已在臨床廣泛應(yīng)用，國內(nèi)近幾年迅猛發(fā)展，其儀器由磁帶式記錄發(fā)展為固態(tài)式記錄、閃光卡記錄，由單導(dǎo)、雙導(dǎo)發(fā)展為12導(dǎo)聯(lián)全記錄。DCG可連續(xù)記錄24小時(shí)心電活動(dòng)的全過程，包括休息、活動(dòng)、進(jìn)餐、工作、學(xué)習(xí)和睡眠等不同情況下的心電圖資料，能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī) ECG不易發(fā)現(xiàn)的心律失常和心肌缺血,是臨床分析病情.確立診斷.判斷療效重要的客觀依據(jù)。近半世紀(jì)以來，隨著動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)領(lǐng)域的進(jìn)一步拓展，如動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)腦電、動(dòng)態(tài)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等技術(shù)在醫(yī)學(xué)臨床及科研中的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)今，Holter的全新詮釋應(yīng)包括：動(dòng)態(tài)心電/動(dòng)態(tài)血壓/動(dòng)態(tài)睡眠呼吸等多種參數(shù)。以往診治的局限或失誤提醒人們，無論是預(yù)防、治療疾病，還是判斷疾病預(yù)后者需要充分證據(jù)。但人類疾病往往是繼發(fā)或同時(shí)并存的，如睡眠呼吸暫停綜合癥可引發(fā)高血壓、肺心病、心律失常、心肌缺血等，高血壓可引發(fā)冠心病、心衰等，而多數(shù)降壓藥物又會(huì)對(duì)呼吸產(chǎn)生不同程度的抑制，由此可見，睡眠呼吸暫停綜合癥（SAS）、高血壓（Hypertension）與心臟?。℉eart Disease）之間DCG有著廣泛的因果聯(lián)系。同步多參數(shù)Holter可有助于我們準(zhǔn)確甄別出原發(fā)病灶與繼發(fā)改變。

由于Holter是個(gè)英文名字，不好理解，但是記錄儀是背在身上的，很多人就把它形象的稱其為“背包”。

動(dòng)態(tài)心電圖可確定病人的心悸、頭暈、昏厥等癥狀是否與心律失常有關(guān)，如極度心動(dòng)過緩、心臟停搏、傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速等，這是目前24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖最重要、應(yīng)用最廣泛的情況之一。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖也是監(jiān)測(cè)心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)化方法之一。動(dòng)態(tài)心電圖臨床使用

1.檢出隱匿性心律失常：短暫的,特定情況下始出現(xiàn)的心律失常，常規(guī)ECG易漏診,而DCG可以捕捉到短暫的異常心電變化, 了解心律失的起源.持續(xù)時(shí)間、頻率、發(fā)生與終止規(guī)律，可與臨床癥狀，日?；顒?dòng)同步分析其相互關(guān)系。

2.監(jiān)測(cè)快速性心律失常：可進(jìn)一步了解其發(fā)生與終止規(guī)律.是否伴有SSS綜合征或預(yù)激綜合征(尤其間歇性)以及其分型。

3.觀察緩慢性心律失常：了解其主要表現(xiàn)形式及有無竇房結(jié)功能不全。對(duì)快一慢綜合征，通過DCG觀測(cè),協(xié)助選擇抗心律失常藥,調(diào)整劑量或考慮其它治療方法,為安裝起搏器及類型選擇提供客觀依據(jù)。4.協(xié)助判斷不同類型異位節(jié)律或傳導(dǎo)阻滯的臨床意義：通過DCG監(jiān)測(cè)其發(fā)生頻度與嚴(yán)重程度,和生活或活動(dòng)的相應(yīng)關(guān)系,確定治療方針。5.評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效：DCG是研究評(píng)價(jià)抗心律失常藥物可靠的臨床指標(biāo)。

發(fā)現(xiàn)猝死的潛在危險(xiǎn)因素

心性猝死最常見的原因是室速或室顫，發(fā)生前常有心電活動(dòng)不穩(wěn)的室性心律失常，它僅能依靠DCG才易發(fā)現(xiàn)其發(fā)生規(guī)律。對(duì)有可能發(fā)生猝死的二尖瓣脫垂、肥厚性或擴(kuò)張性心肌病、Q-T延長綜合征患者，DCG可及時(shí)并比較全面地發(fā)現(xiàn)猝死危險(xiǎn)因素,有助于及時(shí)采取有力治療措施。協(xié)助判斷

動(dòng)態(tài)心電圖能協(xié)助判斷間歇出現(xiàn)的癥狀如胸悶、心悸、眩暈、黑朦或暈厥是否心源性。診斷缺血性心臟病

DCG連續(xù)監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)的ECG，對(duì)心肌缺血的檢出率高，還可進(jìn)行定位診斷，尤其癥狀不典型的心肌缺血。心肌梗死或無癥狀心肌缺血具有無可代替的臨床價(jià)值。ST-T改變與時(shí)間同步的活動(dòng)相關(guān)分析，有助于判斷其心肌缺血的類型和選擇藥物。此外，還能檢出心肌缺血時(shí)伴隨的心律失常類型及頻率，以及預(yù)測(cè)發(fā)生心源性猝死的可能性，便于及早采取防治措施。檢測(cè)人工心臟起搏器

DCG可監(jiān)測(cè)患者在活動(dòng)或休息時(shí)的起搏心電圖變化，了解起搏器的脈沖發(fā)放與感知功能，以及有無心律失常的發(fā)生。心電圖儀器組成

動(dòng)態(tài)心電圖因其是對(duì)活動(dòng)狀態(tài)下的患者進(jìn)行長時(shí)間心電圖記錄而得名，俗稱“毫特”(Holter)。它是普通心電圖檢查的一種補(bǔ)充方法。動(dòng)態(tài)心電圖是利用高科技手段，對(duì)大量的心電圖數(shù)據(jù)進(jìn)行快速分析、診斷的一種檢查方法，它能在15-30分鐘內(nèi)對(duì)一個(gè)人24小時(shí)記錄的全部心電圖進(jìn)行分析，作出診斷并打印出書面報(bào)告。

動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)主要由3部分組成，即記錄器、分析單元和打印機(jī)。記錄器又有固態(tài)式和磁帶式之分。固態(tài)式記錄器是利用大規(guī)模集成電路制成的，將圖形信息存儲(chǔ)在一個(gè)不大的芯片上，待記錄結(jié)束后交分析單元分析、編輯、診斷和打印報(bào)告。有的記錄器本身就帶有分析功能，這樣可以節(jié)省分析單元的工作時(shí)間；另一種記錄器是磁帶式，它很像一個(gè)小型錄音機(jī)，但又不盡相同，一是它只記錄心電信號(hào)，二是它的走帶速度極慢，只有普通錄音機(jī)的1/50，24小時(shí)的心電信號(hào)只記錄在一盤普通的錄音帶上，而且不需換盤，記錄結(jié)束后再放到分析單元進(jìn)行分析、編輯和打印報(bào)告。目前最新的記錄器普遍采用大容量的CF卡或者SD卡，能夠保證24小時(shí)最多可以連續(xù)記錄7天的動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)； 動(dòng)態(tài)心電圖用途

動(dòng)態(tài)心電圖的用途很廣，主要用于捕捉陣發(fā)性心律失常，如有陣發(fā)性心動(dòng)過速和早搏，記錄它們的發(fā)生時(shí)間、數(shù)量及分布狀態(tài)；有無一過性的心絞痛、心肌缺血以及發(fā)作的誘因和發(fā)生時(shí)間。還可對(duì)一些經(jīng)常出現(xiàn)心血管病癥狀(普通心電圖沒有陽性發(fā)現(xiàn))的患者進(jìn)行鑒別診斷。在這部分患者中，有的是心臟病引起的癥狀，也有相當(dāng)一部分人是因?yàn)樾呐K異常而引發(fā)癥狀，如部分自主神經(jīng)功能紊亂或更年期綜合征患者等，這對(duì)臨床醫(yī)生作出正確診斷并有針對(duì)性進(jìn)行治療，有很大的幫助。

概括起來動(dòng)態(tài)心電圖具有五方面的作用：

1、觀察正常人（包括小兒）心電圖中心率和心律的動(dòng)態(tài)變化。

2、對(duì)各種心律失常患者可檢測(cè)出有無威脅生命的心律紊亂，以便得到及時(shí)合理的治療。如室性早搏患者進(jìn)行Holter動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)，常見檢測(cè)出成對(duì)或室性心動(dòng)過速。

3、常用于各種心血管疾病如心肌梗塞、心肌病、心肌炎等心臟病所致各種心律失常的檢測(cè)。

4、動(dòng)態(tài)心電圖廣泛用于抗心律失常藥物的療效的評(píng)價(jià)研究工作。

5、動(dòng)態(tài)心電圖可應(yīng)用于暈厥病人的研究，以發(fā)現(xiàn)心源性暈厥的病例，便病人得到及時(shí)治療。動(dòng)態(tài)心電圖優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)勢(shì)

動(dòng)態(tài)心電圖的特點(diǎn)就是能記錄患者二十四小時(shí)內(nèi)心電圖形。它相比普通心電圖來說有許多優(yōu)點(diǎn)，普通的心電圖只是用電極記錄患者在極短時(shí)間內(nèi)的一段心電波形，一般來說是兩三分鐘，但是有些患者的心電圖波形并只是在某些時(shí)刻出現(xiàn)異常，所以如果讓這樣的患者做心電圖是看不出什么問題來的，只有動(dòng)態(tài)心電能發(fā)現(xiàn)這樣隱藏得比較深的身體的缺陷。所以動(dòng)態(tài)心電是判別心臟問題的比較可靠的一種方法。不足

動(dòng)態(tài)心電圖雖然應(yīng)用廣泛，但不能解決所有的問題。一是因?yàn)樗挠涗泴?dǎo)聯(lián)有限(2－3個(gè))，不能反映整個(gè)心臟的情況；二是因?yàn)椴∪颂幱诨顒?dòng)狀態(tài)，多少都會(huì)給心電圖的記錄質(zhì)量帶來影響。這些不如普通心電圖，因?yàn)槠胀ㄐ碾妶D記錄的圖形質(zhì)量很高，導(dǎo)聯(lián)最多可記錄到22個(gè)。因此，動(dòng)態(tài)心電圖是普通心電圖的補(bǔ)充，二者缺一不可，不能互相代替，何時(shí)需要做哪種檢查，要由醫(yī)生確定。動(dòng)態(tài)心電圖的診斷分析

動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）能夠記錄全部的異常電波，能檢出各類心律失常和病人在24h內(nèi)各種狀態(tài)下所出現(xiàn)的有或無癥狀性心肌缺血，為多種心臟病的診斷提供精確可靠的依據(jù)。在臨床應(yīng)用中，尤其對(duì)早期冠心病有較高的檢出率。對(duì)36例住院病人的觀察結(jié)果分析報(bào)告如下。對(duì)象與方法

對(duì)象資料36例均為疑有心臟病的住院病人，其中男33例，女3例；年齡最小50歲，最大81歲（平均64.7歲）。臨床表現(xiàn)中，典型心絞痛8例，胸悶或胸痛6例，心悸13例，其他癥狀（頭暈、暈厥等）9例。1.2 方法 對(duì)同一例病人分別做普通心電圖（ECG）和動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）。詳細(xì)記錄24h中病人的活動(dòng)、情緒、癥狀等變化，并進(jìn)行核對(duì)分析，以ST段水平型和下斜型壓低≥1mm，持續(xù)≥1min列為間隔≥1min心肌缺血，并仔細(xì)分析心律失常情況，提出有臨床意義的心律失常，如聯(lián)律早搏、室上速、室速、房顫、室顫、Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯。凡動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)異常電波，均列為陽性。對(duì)正常和大致正常的普通心電圖為便于統(tǒng)計(jì)均列為陰性。動(dòng)態(tài)心電圖使用書籍

動(dòng)態(tài)心電圖與普通心電圖陽性檢出率的比較在36例中，普通心電圖診斷心肌缺血7例，心律失常9例；動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血14例，心律失常15例。動(dòng)態(tài)心電圖陽性檢出率80.6%（29/36），而普通心電圖陽性檢出率為44.4%（16/36），兩者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有非常顯著性（P<0.01）。

兩種心電圖診斷結(jié)果符合情況36例病人中，兩種心電圖檢查結(jié)果均為正?；虼笾抡Ｓ?例，臨床癥狀3例為心悸，1例為陣發(fā)性暈厥。檢查結(jié)果為異常，結(jié)果相符有13例。其中診斷為心肌缺血7例，心律失常6例；7例心肌缺血病人，臨床表現(xiàn)為典型心絞痛有6例，1例表現(xiàn)為胸悶；6例心律失常病人，有4例感覺心悸，1例感到胸痛，1例感到胸部不適。兩種心電圖檢查結(jié)果總的符合率為47.2%（17/36）。

動(dòng)態(tài)心電圖優(yōu)于普通心電圖情況在普通心電圖中結(jié)果為正?；虼笾抡５?0例中，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果為心肌缺血7例（其中5例為運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段下移，2例為餐后出現(xiàn)ST段下移）；心律失常（陣發(fā)性）9例（其中竇性心律失常3例，房性心律失常4例，室性心律失常2例）。動(dòng)態(tài)心電圖陽性檢出率80%（16/20）。討論

通過36例觀察結(jié)果表明動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）在臨床上有很大應(yīng)用價(jià)值。

其一是對(duì)陣發(fā)性胸悶、頭暈、心悸、胸痛病人進(jìn)行連續(xù)觀察，可以把普通心電圖異常和日常生活及出現(xiàn)癥狀聯(lián)系起來，?？梢哉页鲆鸢Y狀的原因。如：例1，男，63歲，常發(fā)生夜間胸悶，普通心電圖正常，動(dòng)態(tài)心電圖提示睡眠性竇性停搏；例2，男，61歲，時(shí)而感到心悸，普通心電圖正常，動(dòng)態(tài)心電圖診斷為運(yùn)動(dòng)后心肌缺血。

其二是動(dòng)態(tài)心電圖能對(duì)臨床各種心律失常的診斷和對(duì)抗心律失常藥物的應(yīng)用及療效評(píng)價(jià)提供精確的結(jié)果。如有一部分心絞痛病人為陣發(fā)性室上速和短暫房顫所致，因而在治療上應(yīng)區(qū)別對(duì)待。

其三是臨床典型心絞痛，普通心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果差別不明顯，而對(duì)可疑冠心病或癥狀不典型，動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)心肌供血不足和短暫性心律失常陽性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通心電圖檢查結(jié)果，就提示動(dòng)態(tài)心電圖在捕捉一貫性心肌供血不足和心律失常，診斷早期冠心病的臨床價(jià)值遠(yuǎn)高于普通心電圖。尤其在普通心電圖正常者仍發(fā)現(xiàn)大量動(dòng)態(tài)心電圖異常者。

因此，臨床工作中對(duì)一些不典型的胸悶、心悸、頭暈者，普通心電圖正常，應(yīng)及早做動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以便及早查出原因，對(duì)癥治療。動(dòng)態(tài)心電圖注意事項(xiàng)

動(dòng)態(tài)心電圖是通過貼在病人前胸的7個(gè)電極，將受檢者24小時(shí)靜息、活動(dòng)以及立、臥、坐位等不同時(shí)間不同狀態(tài)的心電波形，連續(xù)不斷地記錄于記錄儀中，再將記錄儀儲(chǔ)存的資料輸入電腦，經(jīng)過綜合分析得出結(jié)論。在佩帶記錄儀時(shí)應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)： 宜動(dòng)不宜靜

佩帶記錄儀后，日常起居應(yīng)與佩帶前一樣，受檢者應(yīng)做適量運(yùn)動(dòng)。根據(jù)病情和檢查目的，住院病人可慢步、上下樓等；疑心絞痛者則可選擇可能誘發(fā)疾病發(fā)作的較為激烈的運(yùn)動(dòng)，以便觀察運(yùn)動(dòng)量與心肌缺血、心律失常的關(guān)系，供醫(yī)生診斷參考。不過病情嚴(yán)重者應(yīng)遵循醫(yī)生吩咐。

皮膚宜干燥不宜潮濕

電極貼在前胸皮膚上經(jīng)導(dǎo)線與記錄儀相連，如果皮膚濕漉漉的，電極與皮膚的接觸就不好，甚至造成電極脫落，受檢者只得重做。因此檢查日不能洗澡、避免出汗。臨床上常見有些受檢者運(yùn)動(dòng)得大汗淋漓，結(jié)果不是部分電極脫落就是心電圖干擾波太多無法分析。遠(yuǎn)離電磁場(chǎng)

較早的記錄儀都是用磁帶記錄心電波形，故磁場(chǎng)對(duì)此干擾頗大。從接聽過手機(jī)的心電圖上可以看到，接聽時(shí)段已無正常心電波形了，分析圖形時(shí)只得把這個(gè)時(shí)段裁去。不過現(xiàn)在的記錄儀已為數(shù)字化的，不受磁場(chǎng)干擾了。宜記日記 常記錄對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖的研究結(jié)果有著幫助。將24小時(shí)內(nèi)身體不適和運(yùn)動(dòng)時(shí)間詳細(xì)登記，就可找出此時(shí)間段的心電圖看有無變化，為醫(yī)生診治提供可靠依據(jù)。診斷適應(yīng)癥

早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房傳導(dǎo)阻滯、間歇性心房顫動(dòng)（撲動(dòng)）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等心律失常以及間歇性束支傳導(dǎo)阻滯、間歇性預(yù)激綜合征、心絞痛有特異性診斷價(jià)值，動(dòng)態(tài)心電圖檢查

心律失常的病因相當(dāng)復(fù)雜，對(duì)其確診和治療，必須由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生，尤其是心血管病專科醫(yī)生進(jìn)行。

檢查結(jié)果及血壓情況如果發(fā)現(xiàn)心律不齊患者的血脂、血黏度、血膽固醇明顯增高，或血壓顯著增高，同時(shí)年齡又偏大，應(yīng)提高警惕，要考慮心血管病變的可能，及早進(jìn)行全面、系統(tǒng)檢查。

心電圖檢查結(jié)果凡曾經(jīng)出現(xiàn)過非生理性心律失常者，都應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查。最好做一次動(dòng)態(tài)心電圖，持續(xù)觀察24小時(shí)而未發(fā)現(xiàn)異常者，則基本上可以排除器質(zhì)性心律失常。相反，若心電圖明顯異常，則不可掉以輕心。

心律失常的病因相當(dāng)復(fù)雜，對(duì)其確診和治療，必須由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生，尤其是心血管病?？漆t(yī)生進(jìn)行。Android手機(jī)將成為動(dòng)態(tài)心電圖接收器

動(dòng)態(tài)心電圖是一種可以長時(shí)間連續(xù)記錄并編集分析人體心臟在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法，通常醫(yī)生會(huì)給患者佩戴一個(gè)生物數(shù)據(jù)的收集器來持續(xù)收集數(shù)據(jù)，而現(xiàn)在Android手機(jī)加上傳感器就可以代勞，這款設(shè)備由Interuniversity Microelectronics Centre(IMEC)設(shè)計(jì)，由一個(gè)兼容Android系統(tǒng)的，可穿戴的無線心電圖傳感器構(gòu)成。

這種輕量級(jí)的傳感器可以收集生物數(shù)據(jù)，經(jīng)過微處理器處理后通過低功耗的nRF24L01無線電臺(tái)傳輸?shù)紸ndroid手機(jī)miniSD插槽上的模塊，并通過3G或者Wi-Fi直接傳送到醫(yī)院甚至是Facebook上的朋友，由此實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)。

第四篇：動(dòng)態(tài)心電圖操作規(guī)程

動(dòng)態(tài)心電圖操作方法

1、動(dòng)態(tài)心電圖檢查需提前預(yù)約，預(yù)約時(shí)向受檢者說明注意事項(xiàng)。

2、受檢者預(yù)約到動(dòng)態(tài)心電圖室裝機(jī)，行動(dòng)不便、年老體弱者應(yīng)由護(hù)士用輪椅或推車推送，危重病人可在床邊進(jìn)行。

3、記錄1份常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，供分析動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)參考。

4、患者取坐位或平臥位，并剃去貼放電極位置處的體毛。

5、用75%酒精棉球涂擦電極安置部位局部皮膚表面，并用小砂片輕磨皮面，以清潔皮膚，降低皮膚電阻。

6、選用優(yōu)質(zhì)的動(dòng)態(tài)心電圖專用電極，將導(dǎo)線與電極扣好。

7、將電極牢固貼粘在相應(yīng)的位置上，最好貼于所選部位的胸骨或肋骨上，以減少呼吸運(yùn)動(dòng)影響及肌電干擾，并用膠布固定。

8、準(zhǔn)備好記錄盒，裝上5號(hào)南孚電池，將記錄盒裝進(jìn)專用套子，背在受檢者身上，調(diào)整背帶長短。

9、囑患者詳細(xì)記錄活動(dòng)日志及自覺癥狀。10、24小時(shí)后，從病人身上按順序拆卸記錄盒，擦凈受檢者身上的導(dǎo)電糊。

11、將連接計(jì)算機(jī)，輸入病人信息。

12、將數(shù)據(jù)解壓并掃描到計(jì)算機(jī)里，并結(jié)合日志進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的分析，最后將診斷條圖及結(jié)論打印、裝訂。

第五篇：另類心電圖講義-8---折返性心律失常

（八）折返性心動(dòng)過速（AVRT與AVNRT）

折返與折返性心動(dòng)過速有關(guān)知識(shí)已經(jīng)在上次課講了，這節(jié)課主要講折返性心動(dòng)過速（AVRT與AVNRT）。

首先講順傳型房室折返性心動(dòng)

圖2-251

順傳型房室折返示意圖

這是上1節(jié)課講過的這個(gè)圖。從箭頭方向看激動(dòng)是從交界區(qū)下傳，使左右心室除極，并從右側(cè)旁道逆?zhèn)骰匦姆?！然后又從心房再下傳回心室，反?fù)折返形成了有旁道參與的順傳型AVRT。

所謂順傳型還是逆?zhèn)餍褪菍?duì)正常房室交界區(qū)而言。象這份示意圖就是激動(dòng)從交界區(qū)下傳，從旁道逆?zhèn)骶徒许槀餍汀?/p>

順向型房室折返性心動(dòng)過速（orthodromic A-V reentrant tachycardia）是指正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)前傳，旁道逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速（O-AVRT）。心電圖表現(xiàn)及電生理特點(diǎn)為：①心動(dòng)過速頻率在150-240次/分，多數(shù)在180-200次/分，節(jié)律規(guī)則。②QRS波呈室上性，伴有束支阻滯時(shí)可輕度增、畸形。③逆行P`波位于QRS波群之后，R-P`間期至少>70ms（文獻(xiàn)報(bào)道80-110ms）；希氏束電圖V-A間期通常>100ms，絕大多數(shù)R-P`

圖2-252

順傳型房室折返性心動(dòng)過速心電圖

本圖QRS為室上性的，R-R整齊，心率152次/分，下壁導(dǎo)聯(lián)、左胸導(dǎo)聯(lián)R波降支根部轉(zhuǎn)折處有逆行P波，R-P間期0.09秒，符合順傳型AVRT。

圖2-252

順傳型房室折返性心動(dòng)過速心電圖拆分圖-標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)

在這里標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型處就是逆行P波，正常的ST段不可能有這樣的形態(tài)。如果這份圖T波也是倒置的相對(duì)難確定一些。圖2-252

順傳型房室折返性心動(dòng)過速心電圖拆分圖-V1-V2導(dǎo)聯(lián)

這份圖V1V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波前面隆起處就是逆行P波，但起點(diǎn)不清晰。我們看到是逆行P波最后正向部分了，其逆P屬于負(fù)正雙向的，前面部分看不清起點(diǎn)。所以測(cè)量R-P間期一般不能從V1導(dǎo)聯(lián)測(cè)量

在平時(shí)學(xué)習(xí)討論，新手常問，這個(gè)逆行P波在QRS之后，R-P=0.09s(<0.20)，為什么不說是交界性心動(dòng)過速的逆行P波？

不錯(cuò)，交界性心動(dòng)過速的逆行P波可以像這樣，但是突發(fā)突止的心動(dòng)過速，有這樣的逆行P波，絕大部分是房室折返性動(dòng)過速。再加上該患者轉(zhuǎn)復(fù)圖符合A性預(yù)激，所以診斷順傳型AVRT。

順傳型AVRT也是室上速的一種。象這樣短的R-P間期，有時(shí)侯可以是結(jié)內(nèi)折返性的。有學(xué)者總結(jié)出R-P規(guī)律為小于0.08秒的肯定是AVNRT，大于0.10秒的基本上是AVRT（順傳型），在0.08--0.10秒間的，兩個(gè)都有可能。這份圖由于轉(zhuǎn)復(fù)后是A型預(yù)激，所以應(yīng)該診斷順傳型AVRT合情合理。

圖2-253

順傳型房室折返性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)圖

本圖為上圖轉(zhuǎn)復(fù)后記錄心電圖。P-R間期0.10秒QRS時(shí)限0.14秒，QRS起始處有明確的delltal波，胸導(dǎo)聯(lián)均呈R型，符合典型的A型預(yù)激綜合征的心電圖。（出診醫(yī)生疏忽，V6導(dǎo)聯(lián)的電極脫了）。

通過這幅圖返回上圖看，I、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)逆行P也是倒置的，符合A型預(yù)激綜合征左側(cè)旁道的順傳型AVRT

圖2-254

左側(cè)旁道特殊逆行P波的AVRT心電圖

這是女性43天嬰兒，出生時(shí)一切正常，第43天突然嬰兒煩躁、哭不停，到醫(yī)院兒科一看，沒有發(fā)熱，心率無法數(shù)清楚，做了這份心電圖。

該圖心室率272次/分,QRS時(shí)限0.06s,QRS后有P波, R-Pˉ0.06s，I、aVL、V5導(dǎo)聯(lián)逆P波倒置，II、III、aVF、aVR導(dǎo)P波正向（特殊的逆行P波）,轉(zhuǎn)復(fù)后心電圖（見后圖）呈典型的A型預(yù)激綜合征。

圖2-255

左側(cè)旁道特殊逆行P波的AVRT轉(zhuǎn)復(fù)圖

此為前圖心動(dòng)過速經(jīng)治療轉(zhuǎn)復(fù)后記錄的心電圖。（該患兒沒有放置V2導(dǎo)聯(lián)電極，所以V2導(dǎo)聯(lián)屬于感應(yīng)波）

本圖顯示：心室率166次/分，P-R間期0.07s，QRS時(shí)限0.10s，各導(dǎo)聯(lián)QRS起始處有典型的δ波，I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型(預(yù)激所致)，胸導(dǎo)聯(lián)QRS均呈Rs型（主波方向向上），伴R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波低平或倒置

（注意嬰兒的QRS0.10秒相當(dāng)成人0.12秒）

預(yù)激患者，包括一貫心電圖都是預(yù)激的患者，出現(xiàn)陣發(fā)性心動(dòng)過速，特別該心動(dòng)過速心電圖有明確的逆行P波者，基本可以肯定是房室折返性心律失常。這份圖位于QRS后的P波是逆行P波嗎？

A型預(yù)激的旁道在左側(cè)，正常左側(cè)旁道逆?zhèn)鲿r(shí)逆行P波特征是：I、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)逆P波倒置及II、III、aVF也是倒置，aVR正向。而這里I、aVL、V5、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)逆P波都是正向的。這個(gè)圖為何II、III、aVF的逆行P波正向？大家說說？

主要是旁道上端位置高，且偏右后方，逆行P波逆?zhèn)鞯阶蠓孔罡呶恢们移液蠓?。這樣心房除極是向前、向左、向下的。向左向前，使I、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)逆P波正向；向下，自然是II、III、aVF的逆行P波正向。

旁道在左后方，向左方向除極不就是對(duì)準(zhǔn)I、aVL探查電極，I、aVL導(dǎo)聯(lián)逆P就正向，aVR就倒置。即心房左后偏右方高位處心肌某處先激動(dòng)，該激動(dòng)的擴(kuò)散或傳導(dǎo)方向就應(yīng)該是向左向前向下。

這種情況是比較少見，但不是罕見！

下面講逆?zhèn)餍虯VRT

圖2-256

逆?zhèn)餍虯VRT心電圖

這是前面房室折返性心動(dòng)過速示意圖中的D圖，表示有右側(cè)旁道參與的逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速示意圖。

逆向型房室折返性心動(dòng)過速(antidromic A-V reentrant tachycardia)是指正常以旁道前傳，正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)作逆?zhèn)鲝铰返腁VRT。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)QRS寬大畸形，R-P`>1/2R-R間期，心率140-250次/分，可被早搏及程控期前刺激誘發(fā)終止，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過速即終止。包括兩種類型：①旁路與房室結(jié)、希氏束之間折返。②旁路與旁路之間折返（少見）。癥狀較重，常發(fā)生心絞痛、休克或昏厥，需與室性心動(dòng)過速相鑒別。常需電復(fù)律治療。

由于激動(dòng)從右側(cè)旁道下傳，當(dāng)然先激動(dòng)右心室，然后激動(dòng)傳導(dǎo)到室間隔，再越過間隔使左心室除極！這樣就相當(dāng)右室源的室性早搏一樣，右心室先除極，左心室后除極，形成左束支阻滯圖形的心動(dòng)過速。反之，左側(cè)旁道參與的逆?zhèn)餍虯VRT呈右束支阻滯圖形。圖2-257

逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速心電圖

本圖為女性13歲患兒反復(fù)突發(fā)突止性寬心動(dòng)過速心電圖的一份圖。

8、9歲開始，半年幾個(gè)月發(fā)作一次，逐漸頻繁至半個(gè)月至1個(gè)月一次，有時(shí)來到醫(yī)院未經(jīng)處理自然終止了，有時(shí)持續(xù)數(shù)小時(shí)藥后才終止發(fā)作。

該圖呈左束支阻滯圖型，心室率190次/分，P波不清，QRS時(shí)限120ms，R-R整齊，V2-V5有明顯的負(fù)相QRS波群，RS時(shí)間≧70ms，其中V5導(dǎo)達(dá)110ms。易與室速混淆。其轉(zhuǎn)復(fù)圖為B行預(yù)激心電圖。

也就是說寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷四步法中呈左束支阻滯圖形是胸導(dǎo)聯(lián)有RS型的QRS時(shí)，其RS時(shí)間≧70ms考慮室速！這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不適用于逆?zhèn)餍虯VRT

逆?zhèn)餍虯VRT心室除極也與室早一樣是偏心性的,即從周邊一側(cè)心室肌開始除極，所以其心電圖特征與室速相似，用四步法鑒別就會(huì)誤診。而一般室上速或順傳型AVRT的心室除極是從中隔開始的，QRS形態(tài)與室上性下傳的基本一致，用四步法鑒別有較大意義。

如何確定這份心電圖屬于逆?zhèn)餍虯VRT呢？

呈左束支阻滯圖形的寬QRS心動(dòng)過速患者轉(zhuǎn)復(fù)圖呈B型預(yù)激，基本可以肯定是AVRT。其左束支阻滯圖形形成原因有兩個(gè)可能。一是逆?zhèn)餍虯VRT。右側(cè)旁道前傳，右心室先除極，左心室后除極，其QRS形態(tài)必定是左束支阻滯圖形。二是順傳型AVRT伴對(duì)側(cè)束支阻滯。從心電圖來看，逆?zhèn)餍虯VRT的R-P>1//2R-R，即R-P>P-R。而順傳型AVRT伴對(duì)側(cè)束支阻滯，R-P

P-R，所以考慮逆?zhèn)餍虯VRT。后來經(jīng)心電向量證實(shí)，從而得出正確的診斷。下面就是橫面向量圖。圖2-258

逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速橫面向量圖

該橫面向量環(huán)呈迂曲的狹長型，初始向量指向左后，初始60ms淚點(diǎn)密集，呈S型彎曲，60秒后淚點(diǎn)相對(duì)較稀疏。符合預(yù)激綜合征的心電向量改變。由于初始離心支淚點(diǎn)明顯密集，不符合室速的向量特征，也不符合順傳型AVRT的特征。

如果是室速，開始淚點(diǎn)也較密集，但一般沒有這么明顯，也沒有這么長時(shí)間，其次，開始與終末淚點(diǎn)應(yīng)該沒有很大差別！這里初始部分淚點(diǎn)顯著密集，與終末部分有很大差別。故不符合室速的向量圖特征。

如果是順傳性AVRT伴對(duì)側(cè)束支阻滯，激動(dòng)應(yīng)該是從房室交界區(qū)下傳，只是對(duì)側(cè)—左束支阻滯才出現(xiàn)左束支圖形。其向量圖特征就基本與左束支阻滯的向量圖相似----初始向量基本正常，淚點(diǎn)從接近最大向量處開始密集，一直維持到終末。也就是說呈左束支阻滯時(shí)其初始向量淚點(diǎn)要比回心支相對(duì)稀疏，而現(xiàn)在剛好相反，是初始離心支部分淚點(diǎn)顯著密集。這足以說明激動(dòng)不是從正常通道使心室除極的。

圖2-259

右側(cè)旁道逆?zhèn)餍虯VRT既往的轉(zhuǎn)復(fù)圖

這個(gè)圖預(yù)激程度較小，不注意就會(huì)當(dāng)成正常的心電圖

這份圖I、aVL、aVR、V2-V6導(dǎo)聯(lián)能看到明顯的δ波。P-R為0.10秒。圖2-260

右側(cè)旁道折返性心動(dòng)過速呈左束支圖形

這是中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科李喬華教案上的圖片。

該圖P波不清，頻率135次/分，QRS時(shí)限0.12秒。V1導(dǎo)聯(lián)S波增寬，I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈頂寬鈍或上肢切跡，aVL呈qR型。符合左束支阻滯型寬QRS心動(dòng)過速。

圖2-260

右側(cè)旁道折返性心動(dòng)過速呈左束支圖形拆分圖--食道導(dǎo)聯(lián)圖

該食道導(dǎo)聯(lián)顯示呈1：1室房傳導(dǎo)，R-P間期約0.09秒，R-P

圖2-261

右側(cè)旁道折返性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)圖---B型預(yù)激心電圖

這是其轉(zhuǎn)復(fù)的B型預(yù)激心電圖。折返性心動(dòng)過速的QRS呈左束支阻滯型，食道導(dǎo)聯(lián)顯示P波出現(xiàn)在QRS之后，R-P

順傳型房室折返性心動(dòng)過速伴同側(cè)束支阻滯心電圖及示意圖

這是摘自丁香園上的圖片（樓主沒有指明出處）。

Coumel定律又稱Coume|一Slama定律，由Coumel于1973年首先提出而得名。Coumel定律認(rèn)為預(yù)激綜合征患者旁道位于游離壁時(shí)，當(dāng)同側(cè)束支在順傳型房室折返性心動(dòng)過速發(fā)生后出現(xiàn)功能性阻滯時(shí)，其心動(dòng)周期的延長量(與無束支阻滯的心動(dòng)過速的周期相比)將超過35ms，心動(dòng)周期延長的本質(zhì)為折返在室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間的延長。

這份圖前半部分呈完全性左束支阻滯型的寬QRS心動(dòng)過速，自動(dòng)過度到窄QRS心動(dòng)過速（后半部分），兩者均看不到明顯的P波，寬QRS心動(dòng)過速的R-R間期比窄QRS心動(dòng)過速的R-R間期長50ms，符合Coumel定律。

大家以后再寬窄心動(dòng)過速同時(shí)存在，互相轉(zhuǎn)換的心電圖中出現(xiàn)這種情況就要考慮到順傳型房室折返性心動(dòng)過速伴同側(cè)束支阻滯。

前面分別講了右側(cè)旁道（B型預(yù)激）逆?zhèn)餍虯VRT、順傳型伴對(duì)側(cè)束支阻滯及同側(cè)束支阻滯。理解這個(gè)后大家對(duì)左側(cè)旁道相似的情況，應(yīng)該可以理解了。由于手頭上沒有左側(cè)旁道能確診的類似心電圖，所以就不舉例了。

圖2-263

左側(cè)旁道逆?zhèn)餍虯VRT心電圖

該圖P波無法分辨，心率230次/分，R-R整齊，QRS時(shí)限0.14s，呈完全右+電軸極度右偏（考慮合并左前分支阻滯），轉(zhuǎn)復(fù)后也呈A型預(yù)激綜合征，故診斷左側(cè)旁道逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速。

本圖按照Brugada四步法，V1導(dǎo)聯(lián)呈R型，V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1，往往診斷室速。按什么V1導(dǎo)聯(lián)左兔耳型，也考慮室速。但馬上終止心電圖是A型預(yù)激，其寬QRS心動(dòng)過速也符合A型預(yù)激逆?zhèn)餍虯VRT的心電圖特征，所以考慮左側(cè)旁道參與的逆?zhèn)餍虯VRT?？上羌痹\室做的心電圖，想做向量時(shí)已經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)，沒有做向量圖證實(shí)。

圖2-264

左側(cè)旁道逆?zhèn)餍虯VRT心電圖轉(zhuǎn)復(fù)圖

本圖竇性心律，心率115次/分，P-R間期0.07秒，QRS時(shí)限0，12秒，I、aVL、V1-V4導(dǎo)聯(lián)清楚看到δ波，V1-V6導(dǎo)聯(lián)QRS均以R波為主，符合A型預(yù)激心電圖特征，只是預(yù)激程度比較小。

圖2-265

順傳型AVRT非早波誘發(fā)--無P-R延長心電圖

前面講到順傳型AVRT是講到，大部分順傳型AVRT有早搏誘發(fā)。這份圖我們就是正常竇性心律下自發(fā)產(chǎn)生順傳型AVRT的心電圖（可惜沒有留12導(dǎo)聯(lián)）

該圖竇性心率98次/分，陣速心率166次/分，在P-R不延長情況下突然出現(xiàn)陣發(fā)性心動(dòng)過速，QRS形態(tài)與時(shí)限與竇性下傳的基本一致。陣速的第一個(gè)QRS（即最后一個(gè)竇P下傳的QRS）后面可以明確分辨逆行P波，R-P

這份圖有兩個(gè)問題要明確，首先是陣速前最后一個(gè)竇P下傳的QRS后有逆行P波。二如何與房性心動(dòng)過速鑒別。

圖2-265

順傳型AVRT非早波誘發(fā)--無P-R延長心電圖拆分圖

這個(gè)圖關(guān)鍵的是竇性下傳的QRS后面的T波為何會(huì)突然變深。

竇性下傳的T波為何會(huì)突然變深，后面一連串快速心律失常，是逆行P就可以解釋這一串快速心律失常的性質(zhì)。

這是術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄的心電圖。反復(fù)短陣心動(dòng)過速，QRS時(shí)限正常，頻率166次/分。每陣陣速發(fā)生均無房早或室早誘發(fā)，陣速前下傳的P-R也無延長。竇性下傳的QRS后面T波突然變深，就是有倒置P在里面，才會(huì)使這個(gè)T波加深，而且不止一處，所有陣速開始都這樣，而且P-P`固定為0.18s，R-P間期固定為0.12秒。如果是房性早搏的P波，P-P`或者將R-P`不可能固定；其次，如果是落在這里的房性早搏是不可能下傳心室的。因?yàn)榉渴医唤鐓^(qū)的有效不應(yīng)期最短的也0.23s（正常有效不應(yīng)期230-430ms）。所以這份圖考慮順傳型AVRT是合理的。

第一個(gè)逆P清晰、窄，第二個(gè)以后的逆P與倒置T波融合成較寬的波，不夠清晰，與心動(dòng)過速后心肌相對(duì)缺血，復(fù)極異常加重，T波倒置加深了有關(guān)。附加圖2 房早誘發(fā)AVRT: 圖2-266

順傳型AVRT心電圖

這是典型的順傳型AVRT心電圖。心率184次/分，QRS時(shí)限0.12秒，QRS呈右束支阻滯伴左前分支阻滯圖形，每個(gè)QRS后有逆行P波，以下壁導(dǎo)聯(lián)、aVL及V1導(dǎo)比較清晰，R-P間期0.09秒。

圖2-267

順傳型AVRT心電圖轉(zhuǎn)復(fù)圖--房早誘發(fā)

這是前圖的轉(zhuǎn)復(fù)圖。圖示 每個(gè)竇性P波下傳的QRS均為室上性QRS，其QRS前無δ波，可見頻發(fā)的房性早博，早搏下傳QRS呈右束支阻滯+左前分支阻滯圖形，每個(gè)QRS后均有逆行P波（心房回波），符合房性反復(fù)心搏的心電圖特征。而且是房性早博下傳的P-R間期無明顯延長，R-P間期0.09秒，這個(gè)逆行P波只能是經(jīng)旁道逆?zhèn)?。其QRS形態(tài)與上圖陣發(fā)心動(dòng)過速形態(tài)一致。因而推測(cè)前面的陣速圖是AVRT，而不是AVNRT。

本圖的診斷：

1、竇性心律。

2、頻發(fā)性房性反復(fù)心搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。

3、輕度ST段改變（R波為主導(dǎo)聯(lián)）。

遇到窄或?qū)扱RS心動(dòng)過速，無法確定其性質(zhì)，最好的辦法就是上心電監(jiān)護(hù)或裝動(dòng)態(tài)心電圖。只要患者同意，馬上裝上動(dòng)態(tài)，再行處理，即使裝幾個(gè)小時(shí)，在轉(zhuǎn)復(fù)后半小時(shí)停止，這樣在轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)部分患者可以出現(xiàn)像這樣的有意義的心電圖改變，如果是陣速能看到起始處，或看到室性早搏等，診斷就明確了。前一個(gè)快速心律失常圖就不診斷結(jié)內(nèi)折返心動(dòng)過速，而是房室折返心動(dòng)過速！

當(dāng)然這份寬QRS心動(dòng)過速的QRS時(shí)限較窄，逆行P波明顯，不要轉(zhuǎn)復(fù)圖也基本可以明確診斷。如果心動(dòng)過速頻率更快，或者伴更明顯的室內(nèi)差異傳導(dǎo)，逆行P波不好辨認(rèn)，診斷就很難辦。有了像這樣的轉(zhuǎn)復(fù)圖，能看到房性早搏誘發(fā)，誘發(fā)的房早P-R無明顯延長，診斷就明確

房室折返性心動(dòng)過速就講這些，下面講結(jié)內(nèi)折返心動(dòng)過速。

圖2-268

慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返心速心電圖

本圖R-R整齊，心率150次/分，QRS時(shí)限0.08秒，每個(gè)QRS后面有逆行P波，R-P間期0.07秒，R-P

50ms），食道電圖可見S2R2跳躍延長>60ms。③食管電圖及希氏束電圖可以清楚地識(shí)別P`(A)波、R-P`(H-A`)間期。④室房逆?zhèn)餍问揭话阏！?/p>

慢-快型AVNRT可出現(xiàn)心房或心室傳導(dǎo)延緩或漏搏。當(dāng)心室率>200次/分時(shí)，多由干擾所致。而心率<180次/分時(shí)要考慮有阻滯可能。由于折返僅在房室結(jié)內(nèi)雙徑路內(nèi)進(jìn)行，出現(xiàn)阻滯并不影響心動(dòng)過速的持續(xù)存在。

這里的逆行P波算比較清楚。注意不要把他當(dāng)成完全右的S波粗鈍挫折。該患者的轉(zhuǎn)復(fù)圖是正常的，這里不再列舉。

圖2-269

典型房早誘發(fā)結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速

本圖是惠普雙通道動(dòng)態(tài)心電圖。兩段見起始處的心動(dòng)過速都是房早誘發(fā)，第一個(gè)房早下傳P-R無明顯延長，第二個(gè)房早下傳P`-R明顯延長，其后的QRS后出現(xiàn)房性回波（逆行P`波），并持續(xù)形成短陣折返性心動(dòng)過速。其QRS為室上性的，R-R整齊，R-P`間期0.06秒，R-P`

憑房早下傳P`-R明顯延長，其后的QRS后出現(xiàn)折返形成逆行P`波，并持續(xù)形成短陣折返性心動(dòng)過速----這個(gè)特征就可以確診是房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速。不需要其它證實(shí)。圖2-270

房早誘發(fā)房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速

這也是動(dòng)態(tài)心電圖的圖片。該圖房早應(yīng)該落在T波頂峰稍后，使MV5與MaVF通道的T波稍增高，MV1通道則可明顯看到切跡，后一個(gè)切跡就是房性早搏的P`波。P`波下傳明顯P-R延長，下傳的QRS終末部分跟著出現(xiàn)逆行P波，R-P`為0.07秒。符合慢-快型AVNRT的心電圖特征。

圖2-270

房早誘發(fā)房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速拆分圖—T波異常

房性早波下傳后的QRS的ST段凹下處就是逆行P波，R-P`=0.07秒，QRS前的隆起處（紅色箭頭指向處）是T波不是P波！這些T波比前面心動(dòng)過緩時(shí)的T波明顯變小變矮，這就是心率明顯增快復(fù)極加速和或相對(duì)心肌缺血所致。心動(dòng)過速時(shí)的T波與非心動(dòng)過速時(shí)的T波一般都有較明顯的差別。

動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速與房室折返心動(dòng)過速的鑒別有很大意義。主要是因?yàn)樗苡^察到誘發(fā)心速的原因與引起折返房早或竇性下傳有無P-R延長，有的P`-R延長其QRS后出現(xiàn)逆P，并持續(xù)折返的，說明系從慢徑路下傳，快徑路逆?zhèn)?。診斷慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速就不會(huì)錯(cuò)。

圖2-271

快-慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（少見）：

本圖P波清晰，符合逆行P波診斷標(biāo)準(zhǔn)。R-P`間期0.26s，P`-R間期0.18s，即R-P`>P`-R，心率133次/分，R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.25mV，符合長R-P室上性心動(dòng)過速心電圖特征。由于患者經(jīng)常突然發(fā)作，突然終止，考慮折返性心動(dòng)過速伴急性心肌缺血（見后動(dòng)態(tài)圖條圖）。

這種長R-P間期的室上性心動(dòng)過速，R-P`>P`-R，心率多在125-200次/分，可以見于：①持久性交界性折返性心動(dòng)過速。②快-慢型AVNRT。③左房性心動(dòng)過速。④隱匿性旁道參與的室上速伴長室房傳導(dǎo)。⑤Eb-stein畸形合并附加通道。

圖2-272

快-慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)圖

轉(zhuǎn)復(fù)圖除正向T波兩支對(duì)稱（缺血性T波）及I、aVL、V4-V6ST段稍平直延長外，無其它特殊改變。

圖2-273

動(dòng)態(tài)心電圖

此圖為前圖的動(dòng)態(tài)心電圖記錄的一部分。心動(dòng)過速由室性早搏誘發(fā)，QRS仍為室上性。早搏后有逆性P波，R-P` ＞P`-R，R-P` 0.36s，P`-R 0.20s，P`-R與其后下傳的P-R間期相等，屬長R-P`間期性心動(dòng)過速。這里有室早誘發(fā)的長R-P`間期考慮慢徑路逆?zhèn)魉?。所以這份圖符合快-慢型AVNRT。

沒有動(dòng)態(tài)心電圖這份圖，前面的圖就不好確定。這次24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖共7個(gè)室早，其中5個(gè)室早后有相似的心動(dòng)過速。所以臨床遇到突發(fā)突止的房速，做動(dòng)態(tài)心電圖看到起始處，有利于鑒別。

圖2-274

室早誘發(fā)快-慢性AVNRT的示意圖

當(dāng)提前的室早到來之時(shí)，遇到交界區(qū)快通道不應(yīng)期，就可能從慢徑路逆?zhèn)鞯叫姆?，而且在上到近端共同通道處遇到快徑路脫離了不應(yīng)期，又會(huì)折返回心室，引起心室激動(dòng)形成與室早不一樣，而與竇性下傳一樣的QRS波。

圖2-275

室早誘發(fā)快-慢性AVNRT（網(wǎng)上下載）圖：

這是網(wǎng)上大家討論的一份心電圖。III導(dǎo)聯(lián)顯示：室早后第一個(gè)逆行P波不清晰，但下傳后逆?zhèn)鞯腜波很清晰，其后一串快速心律失常，QRS前均有逆行P波，R-P`>P`-R。符合室早誘發(fā)快-慢型AVNRT心電圖特征。

陣速既是可以室早誘發(fā)！但室早又常常不能終止它，這也是AVNRT的一個(gè)重要的心電圖特征，是AVNRT與AVRT的鑒別要點(diǎn)之一。室早不能終止陣速的原因是折返是在房室交界區(qū)內(nèi)進(jìn)行，可以不受室早或房早的影響而持續(xù)存在。而AVRT時(shí)，心房、心室都是折返環(huán)的一部分，額外的室早就像一個(gè)額外刺激一樣，把折返環(huán)打斷，使折返終止。

遇到我前邊的那份長R-P`間期的室上性心動(dòng)過速心電圖圖，如果無動(dòng)態(tài)這份圖為依據(jù)，一般只能診斷非陣發(fā)性房性心動(dòng)過速！開始我們也是這樣診斷的。后來覺的特別，老是突發(fā)突止，就給她做動(dòng)態(tài)心電圖，結(jié)果7次室早，有5次誘發(fā)室上速，而得以確診！才明白是快-慢型AVNRT。所以遇到這樣的患者，應(yīng)該建議做動(dòng)態(tài)心電圖！今晚講課就講到這里，大家再見！