第一篇：醫(yī)院影像科醫(yī)療質量安全小組工作方案

醫(yī)院影像科醫(yī)療質量安全小組工作方案

1、影像中心醫(yī)療質量控制小組職責

2、質量控制小組會議

3、影像中心質量安全管理重點和指標及防范措施

4、科室對個人質量安全考核辦法

5、影像科診斷組讀片制度

6、影像診斷報告簽發(fā)人資質認定程序及相關責任

7、CT、MRI評片制度與評片標準

8、CT、MRI造影劑使用注意事項

9、影像中心防止醫(yī)療差錯及事故的措施

10、CT引導下穿刺活檢操作規(guī)范

11、教學工作及進修和實習帶教工作安排

12、影像中心突發(fā)急救事件的處理

科主任全面負責全科的醫(yī)療質量及醫(yī) 療安全，在科主任的領導下，醫(yī)療質 量控制小組開展具體的質控工作。

影像科醫(yī)療質量控制小組成員

組長：

XXX

負責全面質量控制及診斷組的醫(yī)療質量

組員：

XXX

負責技術組檢查質量

XXX

負責護理、登記

XXX

負責網絡質量

影像科醫(yī)療質量安全領導小組職責

1、組長負責主持每月一次的醫(yī)療質量安全總結會，總結上一個月內的醫(yī)療質量安全情況，討論存在的醫(yī)療質量安全隱患，提出具體改進措施。對現有就醫(yī)環(huán)節(jié)（包括預約登記，掃描（含平掃和增強），膠片打印，簽發(fā)報告，網絡應用，急診檢查）的各個方面進行全面核查，對產生問題的原因進行分析，并制定相應的制度解決出現的問題。對反復發(fā)生的錯誤，針對不同情況按照科室相關規(guī)定給予有關人員及組長以相應處理，與當月獎酬金掛鉤。作到秉公辦事，一視同仁。

2、各專業(yè)組負責安排好本組人員的具體工作，監(jiān)督檢查本組人員上崗是否準時，是否堅守崗位，掃描部位和參數是否合適，記錄是否齊全，報告寫發(fā)是否及時，審核簽發(fā)制度是否落實，維修是否及時，醫(yī)德醫(yī)風是否良好等。避免醫(yī)療差錯及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。發(fā)現問題及時處理，并作好相應記錄。

影像科質量安全管理重點和指標及防范措施

1、管理重點：

（1）

接診登記和影像資料存檔準確、完整（2）

掃描部位與檢查申請單要求一致（3）

圖像上標示準確、規(guī)范

（4）

診斷報告及時、描述規(guī)范、結論正確（5）

發(fā)片及發(fā)報告時再次核對患者姓名及影像號（6）

夜班值班制檢查當日有無未完成工作（7）進修和實習醫(yī)生的帶教工作

2、管理指標：杜絕事故及重大差錯，杜絕因工作責任心造成的差錯，各種檢查圖像甲級片率符合規(guī)定相關連接

防范措施：

一、加強CT、MRI檢查的規(guī)范化管理

1、質控成員巡回監(jiān)督檢查和不定期抽查，發(fā)現問題及時處理并作好記錄。

2、質控成員監(jiān)督把關，隨時指出照片缺陷與技術組技師溝通，及時解決存

在的問題，避免類似情況重復發(fā)生。

3、登記及時，發(fā)報告時核對照片與診斷報告所屬一致性。

二、加強診斷報告書寫的規(guī)范化、準確性和發(fā)送的及時性，診斷報告有主治醫(yī)師以上人員把關簽閱后才能發(fā)出。

三、每日下班前診斷醫(yī)師檢查當天是否有未完成報告，找出原因，并作記錄。技術組負責檢查掃描申請單是否齊全，并負責傳輸和查找有無相應圖像，做好記錄。

四、加強MRI、螺旋CT及網絡應用培訓和使用，使數字化新技術得以在全科范圍內全面迅速開展和廣泛熟練應用。

影像科防止醫(yī)療事故的重點措施

1、醫(yī)學影像報告的二級報告核審制度（見相關制度說明）。

2、錯誤報告更改程序及制度（見相關制度說明）。

3、影像資料管理制度（見相關制度）。

4、對危重病人的檢查，一般要求臨床醫(yī)師陪同，在檢查中如發(fā)生意外，應及時通知主管醫(yī)生及相關科室并及時向科主任報告。本科醫(yī)護人員認真觀察檢查患者，并對危重患者和急診優(yōu)先給予檢查。

5、對于CT增強檢查的患者必須向患者講明相關危險性及注意事項，并在CT增強知情同意書上簽字。

6、每月一次的搶救藥品檢查及補充，并做好記錄。

7、對于進行MRI檢查的患者申請單上明確注明禁忌癥（詳見申請單），并在檢查室明顯部位張貼相關警示標志。

8、對于疑難病例需經科內讀片會討論通過后并由科主任或學科帶頭人同意后方可發(fā)出正式報告

9、對于一些罕少見病例發(fā)出報告前要與臨床醫(yī)師充分討論，充分征求臨床醫(yī)師的意見。

10、每年至少有兩次的急救知識講座，并做好記錄。

CT、MRI評片制度與評片標準

一、評片制度

每周四由組長或指派技師在科室組織閱片，CT、MRI圖像從顯示器上調取，閱片時間根據具體情況可安排在早晨或下午，參加人數2名以上。參評圖像為前7個工作日CT、MRI攝影中隨機抽取的各10名被檢者圖像，檢查部位至少包括頭、胸腹部、脊柱。

二、評片標準

1、甲級片

1）掃描部位與申請單要求相符； 2）圖像顯示范圍能滿足臨床診斷要求； 3）照相排版合乎審美標準； 4）無可清除的人工偽影； 5）造影圖像時相選擇正確； 6）文字信息標識正確；

2、乙級片標準

其中一項與甲級片標準不符者；

3、丙級片標準

兩項以上與甲級片標準不符但仍可用于診斷者；

4、廢片 無診斷價值圖像；

三、月甲級片率與廢片率的計算

1、月甲級片率

月甲級片受檢者數與該月參評受檢者總數之比乘以百分數；

2、月廢片率

月廢片張數與該月同類型檢查所消耗膠片張數之

比乘以百分數；

影像報告簽發(fā)人資質認定程序及相關責任

一、日常報告均需具有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審核

1、主治以上職稱的醫(yī)師，由科主任同意并經科核心組討論通過后上報院醫(yī)務處審核，有相關備案。

2、影像報告簽發(fā)人負責每日的報告簽發(fā)工作，并全面負責報告的質量，包括內容的準確及使用語言的合理等。

3、影像報告簽發(fā)人在報告審核中發(fā)現的問題須與當事人交流，對常見、典型問題，可作為集體讀片內容進行討論。

4、夜班急診，在目前條件下，值班人員及時檢查并發(fā)照片，次日取正式報告。

二、修改已寫報告時，需將原報告收回并在報告上注明需要修改的內容，由原報告簽發(fā)人重寫并簽發(fā)

三、對漏診及誤診病例定期總結，并定期進行漏診、誤診讀片會以提高診斷水平減少漏誤診。

影像科診斷組讀片制度

為進—步提高影像科醫(yī)療質量及醫(yī)師的綜合影像診斷水平，使不同崗位及不同年資醫(yī)師在業(yè)務上能較快發(fā)展,決定加強日常讀片管理。定期進行影像與臨床聯合讀片制度，由科主任或學科帶頭人負責主持，并有專人負責記錄讀片情況及對結果進行隨訪。

具體安排如下： 讀片方式：

1）由前日診斷組低年資醫(yī)師及進修、實習醫(yī)生收集病例資料并做主要發(fā)言，其他醫(yī)師應做好準備，并積極發(fā)言。同時為進修和實習醫(yī)生講解典型病例片。對疑難片進行記錄隨訪，并將疑難病例與臨床保持聯系，及時了解患者病情進展；讀片時如發(fā)現掃描中存在的不足及時通知技師。

2）每周四下午4點-5點進行本周報告質量檢查（抽50份）或疑難片讀片，結合隨訪結果，進行討論學習，并對報告中存在的問題給予說明。

由XXX主治醫(yī)師負責。

3）每月行疑難讀片一次可邀請相關輔助科室和臨床醫(yī)師參加共同討論。

結合隨訪結果了解診斷的符合率，有無漏診誤診。

4）對臨床會診邀請應及時到位，建立會診記錄本。

5）技術組每月和診斷組共同讀片2次，以提高掃描質量

科室對個人質量安全考核辦法

1、日常由各專業(yè)組組長及科內質量安全管理小組成員對科室人員工作進行監(jiān)督，發(fā)現問題及時解決。對工作中發(fā)現的差錯除及時糾正以外，要做好記錄。

2、嚴格執(zhí)行科內讀片制度，對工作質量進行評價，并有讀片記錄。

3、對疑難病例進行隨訪，并有記錄。

3、各專業(yè)組不定期對組內工作質量進行總結，對經常發(fā)生的問題重點強調，對容易發(fā)生問題的人重點提醒。

4、質量安全執(zhí)行情況作為年終個人總結內容的一部分，并由各組組長及科主任對自評結果進行確認。影像科質量安全教育考核內容

1、對科室整個業(yè)務工作流程的熟悉情況

2、登記、掃描、報告各環(huán)節(jié)有無差錯

3、工作是否認真，工作質量是否滿意

4、科內質量管理規(guī)定執(zhí)行情況

5、有無患者投訴

教學工作及進修和實習帶教工作、科主任根據醫(yī)學院和成教學院各系的教學任務作好安排工作，并監(jiān)督帶教老師的備課情況及多媒體制作情況。

2、帶課老師根據安排的講課內容，認真?zhèn)湔n并做好課件多媒體。

3、按時認真上課，不能無故曠課。

4、由專人負責進修和實習醫(yī)生工作，根據醫(yī)院對進修和實習醫(yī)生的管理辦法和科室對進修和實習醫(yī)生的工作安排來要求管理（見附表）。

5、根據科室制定的〈〈對進修和實習醫(yī)生講課內容安排〉〉（見附表）每周三下午4點-5點給予講課。由XXX主治醫(yī)師負責。

影像中心突發(fā)急救事件的處理

一、危重患者在檢查中如出現心跳、呼吸突然停止，停止檢查，并及時配合陪同醫(yī)生積極搶救；如無陪同醫(yī)生，及時通知本科醫(yī)師給予心肺復蘇搶救，要求護士、技師積極配合急救，同時通知相關科室主管醫(yī)師前來急救。

二、增強患者在注射造影劑時如出現輕度過敏反應，及時通知本科醫(yī)師給予積極處理，如出現中、重度過敏反應，及時通知診斷醫(yī)師和科主任積極搶救處理，技師和護士積極配合，同時通知相關科室主管醫(yī)師或急診科醫(yī)師前來急救。

第二篇：影像科質量管理制度

神木縣醫(yī)院影像科

影像科質量管理制度

1、影像科以醫(yī)療質量管理為核心，質量管理貫穿全科工作的全方位、全過程。

2、科室內建立健全質量管理和保證體系，科主任作為醫(yī)療質量第一責任人，領導醫(yī)療質量管理工作，醫(yī)療質量管理小組行駛指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，科主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。

3、影像科質量管理組織根據上級有關要求和醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

4、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理科學指標、規(guī)劃、措施、效率評價及信息反饋等。

5、加強全體員工質量管理知識教育，全科人員要樹立質量第一的意識，人人參加質量管理活動。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織或專人形成報告，定期向醫(yī)院。

7、對質量工作平日要進行質量監(jiān)督控制，時定期或不定期進行檢查、評比，促進各項質量不斷提高。

8、每月在科室開展質量安全管理工作會議一次，全科工作人員在科主任的帶領下，對上個月的技術質量管理情況及診斷報告審核情況進行匯總，提出問題，解決問題，吸取經驗，進一步改進。

9、不定期對科室人員進行質量安全管理教育，并考核記錄存檔。

第三篇：醫(yī)院影像科工作制度

影像科工作制度

1、各項線、CT、MRI 檢查憑臨床醫(yī)師詳細填寫申請單進行檢查。

急診病人隨到隨檢即時報告。各種特殊造影檢查應事先預約。

2、工作人員要嚴格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術操作常規(guī)并要了解病情。

3.建立與完善醫(yī)學影像操作常規(guī)與圖像質量控制標準重要攝片由醫(yī)師和技術員共同確定投照部位及技術。特檢攝片和重要攝片待觀察濕片合格后方囑病人離開。建立病人確認程序確保檢查正確無誤保障病人安全。

4.、重危或做特殊造影的病人必要時應由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢

查對不宜搬動的病人應到床旁檢查要確認病人造影劑過敏史。

5、按規(guī)定的時限由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告線診斷要密切結合臨床。進修或實習醫(yī)師應在上級醫(yī)師指導下工作不得獨立執(zhí)業(yè)。

6、X線是醫(yī)院工作的原始記錄對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。全部住院患者線照片都應由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單并有經治醫(yī)師簽名負責。院外借片除經醫(yī)務科批準外應有一定手續(xù)以保證歸還

7.注意用電安全嚴防差錯事故。線機應指定專人保養(yǎng)定期進行檢修。

第四篇：2012呼吸科醫(yī)療質量與安全管理小組工作計劃

2012呼吸科醫(yī)療質量與安全管理小組工作計劃為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫(yī)療指標的完成，擬定本醫(yī)療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護士長繼續(xù)抓好質量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤11.8天

3、入院三日確診率≥90%

4、入出院診斷符合率≥95%

5、住院危重病人搶救成功率≥80%

6、三基考核合格率＝100%

7、門診病歷書寫合格率≥90%

8、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

9、醫(yī)療設備，儀器完好率≥90%

10、急救儀器，藥物完好率＝100%

11、抗菌素使用范圍<86%，DDD<100%，使用抗菌藥物前送檢

率>80%，抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫(yī)療質量考評工作，實施規(guī)范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照三級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內主治醫(yī)師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。

四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監(jiān)控。科室病歷質控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質量檢查，培養(yǎng)每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區(qū)進行終末病歷質量檢查，檢查存在問

題及乙級、丙級病歷上報質控辦。上報后，將與科室獎金掛鉤，與本人獎金及晉升掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

每月檢查重點安排如下：

1月份：本月重點討論輸血制度的情況。

2月份：重點討論醫(yī)療安全不良事件情況。

3月份：重點討論住院時間超過30天的病人

4月份：本月重點討論院感情況

5月份：重點討論單病種質量控制情況

6月份：本月重點討論呼吸內科醫(yī)療糾紛預警分析與整改

7月份：重點討論疑難、危重病例討論分析總結

8月份：本月重點討論呼吸內科臨床路徑問題

9月份：本月重點討論轉科問題制度的落實情況

10月份：安全應急演練，查找科室安全隱患

11月份：抗菌藥物的使用分析

12月份：一年來醫(yī)療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報醫(yī)務部，及時召開科務會把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。

第五篇：加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理工作方案

醫(yī)療安全管理工作方案

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。

一、成立醫(yī)療安全管理小組。

醫(yī)院設立醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理小組，由院長負責，副院長、醫(yī)療組、護理部、醫(yī)技、藥劑科室負責人組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

二、健全規(guī)章制度：

1、強調執(zhí)行以“醫(yī)療核心制度”為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查

⑴首診負責制度；⑵病歷書寫制度及規(guī)范；⑶危急重癥搶救制度；⑷三級醫(yī)師負責制；⑸查房制度；⑹術前討論及手術審批制度；⑺醫(yī)囑制度；⑻會診制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑難病例及死亡病例討論制度；⑾醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度；⑿傳染病登記及報告制度；⒀業(yè)務學習制度；⒁查對制度等

3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

三、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、醫(yī)療質控小組應定期組織人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

6、醫(yī)療質量管理小組定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”強化培訓，達到人人參與，人人合格。要把“三基”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

四、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、醫(yī)療質量管理小組定期對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）醫(yī)療質控小組應每周對醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、醫(yī)療質控小組每周自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）、醫(yī)療質量管理小組定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室會議上通報。

（3）、醫(yī)療質量管理小組應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

五、建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。

制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。