第一篇：2-2職業(yè)病診斷申請告知書1

院職業(yè)病診斷申請告知書

一、當(dāng)事人申請職業(yè)病診斷時，可向用人單位所在地或本人居住地的職業(yè)病診斷機構(gòu)，包括用人單位所在地或本人居住地的本縣（區(qū)）、本縣所在市和省的任何職業(yè)病診斷機構(gòu)提出申請。塵肺病的復(fù)查，原則上應(yīng)當(dāng)在原診斷機構(gòu)進行。

二、申請職業(yè)病診斷必須如實提交以下材料：

（一）職業(yè)史；

（二）職業(yè)病健康監(jiān)護檔案復(fù)印件；

（三）職業(yè)健康檢查結(jié)果；

（四）工作場所職業(yè)病危害因素檢測、評價資料；

（五）勞動關(guān)系證明材料；

（六）既往史；

（七）勞動者身份證復(fù)印件；

（八）企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；

（九）委托人身份證復(fù)印件；

（十）其他有關(guān)材料；

當(dāng)事人應(yīng)對所提供材料的真實性、正確性負責(zé),不得隱瞞、歪曲、夸大或縮小事實，否則由此產(chǎn)生的后果由當(dāng)事人負責(zé)。

提供的職業(yè)病診斷材料中，職業(yè)史、勞動關(guān)系證明材料應(yīng)為原件；其他材料可提供復(fù)印件，但應(yīng)在提供材料上注明“與原件相同”，并由提供者簽章。

當(dāng)事人提交的所有材料由職業(yè)病診斷機構(gòu)永久保存，不退還，不外借，當(dāng)事人請自留復(fù)印件或底稿。

三、職業(yè)病診斷需要用人單位提供有關(guān)職業(yè)史、職業(yè)衛(wèi)生和健康監(jiān)護等資料時，用人單位應(yīng)當(dāng)如實提供，勞動者和有關(guān)機構(gòu)也應(yīng)當(dāng)提供與職業(yè)病診斷有關(guān)的資料。

四、不屬于《職業(yè)病目錄》的；沒有職業(yè)病危害接觸史的；健康檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常的；不屬于批準(zhǔn)證書核準(zhǔn)的職業(yè)病診斷項目和權(quán)限范圍的；某一診斷機構(gòu)已做出職業(yè)病診斷，又沒有新的證據(jù)資料的；申請人在15日內(nèi)不提交補充材料，又沒有書面說明正當(dāng)理由的等情形，職業(yè)病診斷機構(gòu)可以不予受理。

五、提交的材料齊全并符合法定形式的，繳交職業(yè)病診斷費用，辦理受理手續(xù)。

六、職業(yè)病診斷以及相應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察期間的費用，由用人單位承擔(dān)。

已閱知 申請人或經(jīng)辦人（簽名）：

日期： 年 月 日

備注：一式二份，一份交申請人，一份由職業(yè)病診斷機構(gòu)存檔。

第二篇：申請職業(yè)病診斷告知書

申請職業(yè)病診斷告知書

根據(jù)《職業(yè)病防治法》、《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)要求，申請職業(yè)病診斷需了解如下相關(guān)內(nèi)容。

一、勞動者可以選擇用人單位所在地、本人戶籍所在地者本人經(jīng)常居住地依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行診斷。

二、申請職業(yè)病診斷的內(nèi)容必須在法定的職業(yè)病名單范疇之內(nèi)（詳見附后）。

三、勞動者申請職業(yè)病診斷時應(yīng)當(dāng)提供其掌握的以下相關(guān)材料：

1、身份證復(fù)印件1份；

2、職業(yè)病診斷申請書1份（原件）：職業(yè)病診斷申請書必須寫明：個人基本情況（包括姓名、性別、出生年月、身份證號碼）、工作經(jīng)歷、接觸職業(yè)病危害種類，既往身體健康狀況，現(xiàn)在主要癥狀、體征（或中毒過程），以及申請職業(yè)病診斷的類型等相關(guān)內(nèi)容。

3、勞動者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史證明（原件）。包括在崗時間、工種、崗位、接觸的職業(yè)病危害因素名稱等內(nèi)容；由本人工作單位出具。

4、勞動者職業(yè)健康檢查結(jié)果（復(fù)印件），由本人工作單位出具。

5、工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果（復(fù)印件），由本人工作單位出具。

6、職業(yè)性放射性疾病診斷還需要個人劑量監(jiān)測檔案等資料，由本人工作單位出具。

7、與診斷有關(guān)的其他資料。相關(guān)住院病例復(fù)印件1份；相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果報告單1份（復(fù)印件）；

凡是需由用人單位提供的材料，如果單位拒不提供，請申請人書面告知我單位。凡是復(fù)印件請在首頁右上角注明“此件與原件一致，共幾頁”并簽字確認(rèn)，單位加蓋公章。所有申請材料一經(jīng)申請?zhí)峤徊辉谕嘶?，請自留?fù)印件或底稿。

四、在確認(rèn)勞動者職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史時，當(dāng)事人對勞動關(guān)系、工種、工作崗位或者在崗時間有爭議的，當(dāng)事人可以向用人單位所在地的勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁。

五、勞動者對用人單位提供的工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果等資料有異議，或者因勞動者的用人單位解散、破產(chǎn)，無用人單位提供上述資料的，請書面告知我單位。我單位將依法提請用人單位所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門進行調(diào)查。在安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門作出調(diào)查結(jié)論或者判定前職業(yè)病診斷工作將暫時中止。

六、當(dāng)事人對我單位作出的職業(yè)病診斷結(jié)論有異議的，可以在接到職業(yè)病診斷證明書之日起三十日內(nèi)，向市衛(wèi)生局申請鑒定。

七、疑似職業(yè)病人在職業(yè)病診斷、醫(yī)學(xué)觀察期的有關(guān)費用，由用人單位負責(zé)。

八、申請診斷過程中如有疑問或問題，可隨時當(dāng)面咨詢或電話咨詢。

九、此件一式兩份，一份交由申請人，一份由申請人簽字后我單位留存。

XX市職業(yè)病防治所

年月日

第三篇：申請職業(yè)病診斷須知

申請職業(yè)病診斷須知

申請職業(yè)病診斷須知

一、勞動者或用人單位要求進行職業(yè)病診斷的，可以向用人單位所在地或者勞動者本人居住地依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提出申請。

二、申請職業(yè)病診斷必需如實提交以下各項材料：

1、職業(yè)病診斷申請書；

2、職業(yè)史、既往史；

3、職業(yè)健康監(jiān)護檔案復(fù)印件（用人單位蓋章）；

4、近期職業(yè)健康檢查檢驗結(jié)果（復(fù)印件需用人單位蓋章）；

5、工作場所歷年職業(yè)病危害因素檢測、評價資料（復(fù)印件需用人單位蓋章）；

6、用人單位證明當(dāng)事人為該單位職工以及所從事工種、接觸職業(yè)病危害種類、接觸時間等基本情況的材料；

7、勞動者身份證復(fù)印件，如申請人與診斷對象不為同一人，應(yīng)提交兩者身份證復(fù)印件各一份；

8、其他必要的有關(guān)材料。

三、沒有職業(yè)危害接觸史或健康檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常的，診斷機構(gòu)可以不予受理職業(yè)病診斷申請。

四、遞交的材料齊全并預(yù)繳職業(yè)病診斷費用后才能辦理正式受理手續(xù)。

五、接觸粉塵作業(yè)者，單憑一次胸片結(jié)果不能作出職業(yè)病診斷。

六、職業(yè)病診斷需要用人單位提供有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生和健康監(jiān)護等資料時，用人單位應(yīng)當(dāng)如實提供，勞動者和有關(guān)機構(gòu)也應(yīng)當(dāng)提供與職業(yè)病診斷有關(guān)的資料。

七、用人單位應(yīng)當(dāng)及時安排對疑似職業(yè)病病人進行診斷；在疑似職業(yè)病病人診斷或醫(yī)學(xué)觀察期間，不得解除或終止與其訂立的勞動合同。

八、疑似職業(yè)病病人在診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費用，由用人單位承擔(dān)。

九、職業(yè)病診斷正式受理后，當(dāng)事人提交的所有材料一概不予退回。

第四篇：職業(yè)病診斷鑒定申請

關(guān)于職業(yè)病診斷鑒定的申請

申請人：****煤業(yè)有限公司 住所地：**市**區(qū)**村

**市職業(yè)病診斷鑒定辦公室：

我公司對2014年*月*日原職工***轉(zhuǎn)交的山西省職業(yè)病醫(yī)院《晉職醫(yī)職診字第1400**號職業(yè)病診斷證明書》診斷結(jié)論——煤工塵肺壹期，有異議，現(xiàn)根據(jù)《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》第三十六條相關(guān)規(guī)定，依法提出本鑒定申請。申請人本著對企業(yè)和當(dāng)事人負責(zé)的原則，依法向貴辦提出鑒定申請。

基本情況說明：

職業(yè)史：***，原我公司綜采隊支架操作工，與我公司簽訂勞動合同期限為2006年6月19日-2011年6月19日。2000年1月-2006年5月在**煤礦從事掘進工。累計接觸粉塵危害作業(yè)近12年。

診斷史：合同期間，我公司按照《職業(yè)病防治法》有關(guān)規(guī)定，定期組織職業(yè)健康體檢。在我公司工作期間，職業(yè)健康檢查結(jié)論：2009年3月31日檢查“肺部未見異?！?。2011年5月12日離崗體檢“肺功能異?！薄?011年10月12日中國輻射防護研究院附屬醫(yī)院復(fù)查檢查結(jié)果“輕度限制性肺通氣功能障礙”。同年11月2日中國輻射防護研究院附屬醫(yī)院《健康評價報告書》意見：定期復(fù)查，可從事現(xiàn)工作。

申請人：****煤業(yè)有限公司 日 期：2014年4月30日

第五篇：怎樣申請職業(yè)病診斷

怎樣申請職業(yè)病診斷

職業(yè)病診斷制度是《職業(yè)病防治法》的主要內(nèi)容之一，其目的是預(yù)防、控制和消除職業(yè)病危害，防治職業(yè)病，保護勞動者健康及其相關(guān)權(quán)益，促進經(jīng)濟發(fā)展。我國目前規(guī)定了十大類115種職業(yè)病。省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的職業(yè)病診斷機構(gòu)，依據(jù)現(xiàn)行法律法規(guī)、法定的職業(yè)病目錄，受理勞動者的職業(yè)病診斷申請，并組織開展職業(yè)病診斷工作。

職業(yè)病診斷程序包括勞動者申請、資料審核、受理、專家診斷、診斷證明書發(fā)放等內(nèi)容。

勞動者懷疑所患疾病與接觸的職業(yè)危害因素有關(guān)、且符合我國職業(yè)病分類和目錄者，可以在用人單位所在地或者本人居住地依法向承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提出職業(yè)病診斷申請。

勞動者、用人單位和有關(guān)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照診斷機構(gòu)的要求，如實提供有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生、健康監(jiān)護資料等職業(yè)病診斷資料，并對所提供的一切材料內(nèi)容的真實性和正確性負責(zé)。

職業(yè)病診斷機構(gòu)對申請人所提供的資料進行審核，資料不全者，按要求補充，符合要求的按規(guī)定給予受理，并繳交職業(yè)病診斷費。沒有職業(yè)病危害接觸史、健康檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常以及未按要求提供資料的，診斷機構(gòu)可以不予受理。

職業(yè)病診斷機構(gòu)組織3名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行集體診斷，依據(jù)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合職業(yè)病危害接觸史、工作場所職業(yè)病危害因素檢測與評價、臨床表現(xiàn)和醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果等資料，進行綜合分析，做出職業(yè)病診斷。職業(yè)病診斷機構(gòu)做出職業(yè)病診斷后，向當(dāng)事人出具職業(yè)病診斷證明書，明確是否患有職業(yè)病。對患有職業(yè)病的，還載明所患職業(yè)病的名稱、程度（期別）、處理意見和復(fù)查時間。職業(yè)病診斷證明書由參加診斷的醫(yī)師共同簽署，并經(jīng)職業(yè)病診斷機構(gòu)審核蓋章。

當(dāng)事人對職業(yè)病診斷有異議的，在接到職業(yè)病診斷證明書之日起30日內(nèi)，可以向做出診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所在地設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門申請鑒定。

《職業(yè)病防治法》第四十七九規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)及時安排對疑似職業(yè)病病人進行診斷；在疑似職業(yè)病病人診斷或醫(yī)學(xué)觀察期間，不得解除或終止與其訂立的勞動合同。疑似職業(yè)病病人在診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費用，由用人單位承擔(dān)。