職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)接收申請(qǐng)資料回執(zhí)

編號(hào)：

：

你于

****年**月**日向我機(jī)構(gòu)申請(qǐng)對(duì)

進(jìn)行職業(yè)病診斷，并提供以下打“√”部分的材料：

（）職業(yè)病診斷申請(qǐng)書

份；

（）健康損害證明

份；

（）勞動(dòng)關(guān)系證明

份；

（）職業(yè)史、既往史

份；

（）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案

份；

（）工作場(chǎng)所歷年職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)資料

份；

（）用人單位證明材料

份；

（）勞動(dòng)者身份證復(fù)印件

份；

（）其他有關(guān)材料

份。

我們將于5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)你所提供的材料進(jìn)行審核。請(qǐng)?jiān)?個(gè)工作日后與職業(yè)病診斷辦公室聯(lián)系進(jìn)一步辦理其他有關(guān)手續(xù)事宜。（聯(lián)系地址：；

聯(lián)系電話：

；傳真：

郵政編碼：）

診斷機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員簽名：

****年**月**日

備注：

此件一式三份，當(dāng)事人雙方和診斷機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。