第一篇：湖南省醫(yī)院病理質(zhì)量控制與方案

湖南省臨床病理質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

一、病理科的設(shè)置及基本條件

（一）病理科的設(shè)置

1．一級(jí)各類醫(yī)院及二級(jí)中醫(yī)、口腔、傳染病、皮膚病、整形外科等醫(yī)院原則上不要求設(shè)立病理科。

2．三級(jí)各類醫(yī)院及二級(jí)綜合、中西醫(yī)結(jié)合、腫瘤、兒童及婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院具備條件者可設(shè)立病理科。但病理檢查例數(shù)少、條件不具備者，原則上不宜建立病理科。特殊情況需設(shè)立病理科者，應(yīng)經(jīng)省病理質(zhì)控中心論證考核，報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(mén)審核批準(zhǔn)后方能設(shè)立。

（二）病理科的基本條件

1、人員配置

病理科業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)是保證病理診斷質(zhì)量的最基本因素，各級(jí)醫(yī)院必須嚴(yán)格按照規(guī)范要求，選派素質(zhì)優(yōu)良的人員從事病理工作。

（1）人員數(shù)量

1）工作量達(dá)1500例/年的醫(yī)院，原則上設(shè)專職醫(yī)師及技術(shù)員各1名；或按醫(yī)院實(shí)際床位數(shù)，以每100張床位2名專業(yè)人員的比例設(shè)置。

2）醫(yī)師與技術(shù)員的比例不得大于1:1，分工必須明確。技術(shù)員與醫(yī)師不得相互兼職，也不得兼任非病理專業(yè)的工作，如內(nèi)窺鏡檢查、外科等工作。三級(jí)以上醫(yī)院因開(kāi)展新技術(shù)及科研等需要，總?cè)藬?shù)及醫(yī)技人員的比例應(yīng)相應(yīng)提高。

3）三級(jí)醫(yī)院病理科主任須由副主任醫(yī)師或以上職稱人員擔(dān)任，二級(jí)醫(yī)院病理科主任須由主治醫(yī)師或以上職稱人員擔(dān)任。

（2）病理醫(yī)師及技術(shù)員的任職要求 1）病理醫(yī)師

①?gòu)?005年元月起，凡從事組織病理學(xué)和細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師必須由具有臨床醫(yī)學(xué)本科或以上學(xué)歷，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，經(jīng)病理醫(yī)師注冊(cè)，并在規(guī)定培訓(xùn)基地進(jìn)修病理專業(yè)1～1.5年，考核合格的人員承擔(dān)。

②目前雖未達(dá)上述要求學(xué)歷，但已參加組織或細(xì)胞病理學(xué)診斷5年以上，并同時(shí)具備下列條件者，可從事病理診斷醫(yī)師工作，并獨(dú)立簽署診斷報(bào)告：

a、已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，經(jīng)病理醫(yī)師注冊(cè)； b、已有中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱；

c、已按規(guī)定要求在培訓(xùn)基地進(jìn)修完成相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)，考核合格。2）技術(shù)員

①應(yīng)有醫(yī)學(xué)院校大?；蛞陨蠈W(xué)歷。

②應(yīng)在進(jìn)修基地進(jìn)行6個(gè)月以上的常規(guī)切片、冷凍切片、常用特殊染色及免疫組織化學(xué)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格，獲得病理技術(shù)員培訓(xùn)合格證后，方可從事病理技術(shù)工作。

2、病理科用房

（1）二級(jí)甲類醫(yī)院的病理科用房總面積不小于150m2，病理科應(yīng)分別設(shè)置診斷室、巨檢室、制片室、細(xì)胞室、檔案室、標(biāo)本存放室。

（2）三級(jí)甲類醫(yī)院的病理科用房總面積不小于400 m2，除二級(jí)醫(yī)院的病理科用房外，應(yīng)設(shè)主任室、冷凍切片室、組織化學(xué)、免疫組化及學(xué)術(shù)活動(dòng)室等。教學(xué)基地應(yīng)有獨(dú)立的進(jìn)修學(xué)習(xí)工作室。

3、病理科基本儀器設(shè)備（1）診斷用設(shè)備

1）雙目帶光源優(yōu)質(zhì)生物顯微鏡按1臺(tái)/醫(yī)師、1—2臺(tái)/技術(shù)室裝備。

2）三級(jí)醫(yī)院最好裝備多人共覽顯微鏡、顯微投影設(shè)備、圖像傳輸設(shè)備、萬(wàn)能顯微鏡（熒光及攝影）。

3）有條件者，可裝備冷凍切片會(huì)診報(bào)告單傳真設(shè)備。（2）技術(shù)室設(shè)備

基本設(shè)備：包括優(yōu)質(zhì)脫水機(jī)、包埋機(jī)、染色機(jī)、封片機(jī)、石蠟切片機(jī)、冷凍切片機(jī)、離心機(jī)或?qū)Ｓ玫募?xì)胞離心機(jī)、冰箱、冷藏柜、恒溫箱、病理切片漂烘儀、烤箱、空調(diào)、電腦及打印機(jī)等。

（3）病理科用房特需裝備

1）巨檢室：排風(fēng)裝置、熱水器、專用下水道、空調(diào)。2）制片室：排風(fēng)裝置、專用下水道、空調(diào)。3）標(biāo)本存放室：排風(fēng)裝置

4）有條件時(shí)，可設(shè)置標(biāo)本傳送專用管道。（4）參考圖書(shū)

病理科業(yè)務(wù)涉及臨床各學(xué)科，所需工具書(shū)范圍廣且查閱使用頻率高。醫(yī)院應(yīng)提供病理科專用圖書(shū)資料。

二、臨床病理質(zhì)控評(píng)價(jià)的主要參數(shù)

（一）科室設(shè)置及人員要求

1．考核內(nèi)容：

（1）科室用房、基本設(shè)施、設(shè)備。

（2）病理科各項(xiàng)工作量。

（3）醫(yī)技人員配備（人數(shù)及比例）。

2（具體要求參見(jiàn)第一章第二節(jié)）

2．檢查方法：

（1）查科室現(xiàn)有設(shè)施、設(shè)備、人員的配備情況。

（2）查受檢科室當(dāng)年的工作量情況。

（3）查閱有關(guān)病理文本資料及登記情況。

3．評(píng)價(jià)與計(jì)分：不符要求者按項(xiàng)扣分。

（二）室內(nèi)質(zhì)控情況 1．考核內(nèi)容

（1）室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)制度、規(guī)范應(yīng)健全完善，有章可依，落實(shí)到人。

（2）定期（每季度或按科實(shí)際情況每天報(bào)表）檢查制片及診斷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，確保質(zhì)量穩(wěn)定，并做好室內(nèi)檢查評(píng)價(jià)記錄和整改措施記錄。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、報(bào)告發(fā)送、登記、歸檔、資料借閱等制度，保證資料完整。（4）定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械性能，并有檢查、維修、保養(yǎng)等完整的記錄。（5）實(shí)行電腦管理。

（6）執(zhí)行三級(jí)復(fù)片制和疑難病例集體討論讀片制。

（7）執(zhí)行疑難病理送上級(jí)醫(yī)院及省中心病理專家會(huì)診組會(huì)診的制度。2．檢查方法

（1）查室內(nèi)質(zhì)控制片、診斷質(zhì)量檢查記錄本，了解室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)情況。

（2）抽查部分檔案，檢查所訂制度及規(guī)范的執(zhí)行情況、報(bào)告發(fā)送期限，檢查其對(duì)存在問(wèn)題的整改措施和落實(shí)情況。

（3）檢查使用計(jì)算機(jī)管理數(shù)據(jù)及病理資料存檔等情況。（4）檢查疑難病理處理情況，如是否申請(qǐng)會(huì)診，并進(jìn)行登記等。3．評(píng)價(jià)與計(jì)分

（1）未訂制度或發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未按規(guī)定及時(shí)改進(jìn)的，全扣。（2）執(zhí)行不齊全或不規(guī)范的，酌情扣分。

（三）病理診斷質(zhì)量 1．考核內(nèi)容

根據(jù)省臨床病理質(zhì)控中心制訂的有關(guān)病理診斷規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，查病理規(guī)范化巨檢及診斷的準(zhǔn)確性、冷凍（快速石蠟）切片與常規(guī)石蠟切片診斷的符合率、報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范及開(kāi)展細(xì)胞學(xué)檢查的情況。

2．檢查方法

（1）抽查當(dāng)年（或前一年）常規(guī)病理切片20例（包括申請(qǐng)單、切片、組化、免疫組化資料等），必要時(shí)抽查某時(shí)段全部病理資料并對(duì)其進(jìn)行復(fù)查統(tǒng)計(jì)。

（2）抽查冷凍（或快速石蠟）切片10例，要求冷凍與常規(guī)診斷符合率達(dá)95%以上（三級(jí) 3 乙類醫(yī)院90%以上）。

（3）抽查細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性及可疑陽(yáng)性涂片10例（包括申請(qǐng)單、涂片等）；必要時(shí)備帶病理切片（或細(xì)胞學(xué)涂片）考核資料若干例，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核或考試。

3．評(píng)價(jià)與計(jì)分

（1）診斷原則性錯(cuò)誤，按比例全扣分。（2）非原則性錯(cuò)誤，但影響治療，按比例扣分。

（3）特異性與非特異性炎癥概念含糊，對(duì)常見(jiàn)典型腫瘤的分型不規(guī)范及對(duì)描述性診斷術(shù)語(yǔ)不規(guī)范的酌情扣分。

（4）巨檢或書(shū)寫(xiě)報(bào)告不符合要求者，按比例扣分。

（四）病理制片質(zhì)量 1．考核內(nèi)容

（1）切片質(zhì)量（石蠟、冷凍）的完整性要求，包括厚薄均勻（石蠟小于4μm，冷凍6μm）、附貼端下、平坦無(wú)皺褶、無(wú)刀痕、無(wú)污染、色彩分明清晰、樹(shù)膠適當(dāng)而無(wú)氣泡、編號(hào)清楚。

（2）切片優(yōu)良率：三級(jí)甲類醫(yī)院大于90%，三級(jí)乙類醫(yī)院大于85%。（3）常規(guī)制片要求在24～48h完成，不包括特殊制片要求者。

（4）冷凍切片要求15～20min完成（快速石蠟要求30min完成），質(zhì)量應(yīng)符合要求。根據(jù)上述“病理診斷質(zhì)量”檢查項(xiàng)隨意抽查的常規(guī)、冷凍、細(xì)胞學(xué)病例資料，檢查制片質(zhì)量情況。必要時(shí)現(xiàn)場(chǎng)考核常規(guī)或冷凍制片操作。

3、評(píng)價(jià)與計(jì)分

（1）制片質(zhì)量未達(dá)標(biāo)者或未按要求時(shí)限完成制片者，按比例扣分。

（2）未開(kāi)展冷凍切片（快速石蠟切片）或制片質(zhì)量影響診斷者不給分；不達(dá)標(biāo)者酌情扣分。

（五）特殊（輔助）檢測(cè)技術(shù)（組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)、電鏡等）

1、考核內(nèi)容

（1）開(kāi)展特染和免疫組化染色，要求三級(jí)甲類醫(yī)院超過(guò)20種，三級(jí)乙類醫(yī)院超過(guò)15種。（2）鼓勵(lì)開(kāi)展原位雜交、基因重組、電鏡和特種?？菩录夹g(shù)檢查。2．檢查方法

結(jié)合常規(guī)應(yīng)用情況，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。3．評(píng)價(jià)與計(jì)分

（1）未開(kāi)展規(guī)定項(xiàng)目者，不給分。（2）不過(guò)標(biāo)者酌情扣分。

（六）病理尸檢工作 1．考核內(nèi)容

能完成全身（或局部）尸檢，作出正確的病理診斷、死因分析及對(duì)猝死的病理診斷。2．檢查方法 查一年中有無(wú)尸體送檢情況（登記本、全部切片及資料歸檔情況，包括尸檢申請(qǐng)手續(xù)、尸檢記錄、尸檢報(bào)告、尸檢切片檔案等），評(píng)價(jià)執(zhí)行尸檢規(guī)范的情況。3．評(píng)價(jià)與計(jì)分

根據(jù)大小尸檢的診斷難易情況，結(jié)合診斷、技術(shù)質(zhì)量及執(zhí)行尸檢規(guī)范的情況綜合評(píng)分；醫(yī)院如無(wú)尸體送解剖，酌情扣分；病理科若拒絕尸檢，扣全分。

（七）專業(yè)人員崗位培訓(xùn) 1．考核內(nèi)容

（1）積極參加省市質(zhì)控中心的各項(xiàng)活動(dòng)。

（2）積極配合做好上崗培訓(xùn)工作，完成繼續(xù)教育任務(wù)。2．檢查方法

（1）參加省市質(zhì)控活動(dòng)情況（查參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)班、室間質(zhì)控檢查情況記錄資料）。（2）查科室各類人員持證上崗情況及繼續(xù)教育完成的情況。3．評(píng)價(jià)與計(jì)分 未達(dá)標(biāo)者按規(guī)定扣分。

說(shuō)明：上述各項(xiàng)參數(shù)，要求檢查時(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)考核細(xì)則表（另行設(shè)計(jì)），并按檢查時(shí)全省總體實(shí)際情況，決定評(píng)分比例和扣分標(biāo)準(zhǔn)。凡不符合基本要求者，限期整改，過(guò)期未達(dá)標(biāo)者，停止病理診斷工作。

第二篇：湖南省醫(yī)院普外腹腔鏡質(zhì)量控制與方案

湖南省普外腹腔鏡治療質(zhì)量控制基本標(biāo)準(zhǔn)

為了規(guī)范普外臨床腹腔鏡治療工作，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保障人民群眾身體健康和生命安全，結(jié)合我省實(shí)際情況，制定普外臨床腹腔鏡治療質(zhì)量控制基本標(biāo)準(zhǔn)。

一、基本要求

（一）開(kāi)展普外腹腔鏡治療項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備下列條件：

1、有獨(dú)立的普外腹腔鏡治療醫(yī)療組。

2、腹腔鏡治療醫(yī)療組由具有普外腹腔鏡治療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師和經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士組成。

3、有符合要求的普外腹腔鏡治療手術(shù)室和腹腔鏡手術(shù)器械消毒間；手術(shù)室和消毒間有1名以上專職護(hù)士進(jìn)行管理。

4、普外腹腔鏡治療手術(shù)室要求配備有符合國(guó)家要求的成套腹腔鏡手術(shù)設(shè)備1套，多功能麻醉機(jī)1臺(tái)，多功能手術(shù)床1臺(tái)以及供氧設(shè)備和急救藥品箱。

5、單獨(dú)設(shè)置腹腔鏡治療病房的醫(yī)院要求至少配備病房主任1名，負(fù)責(zé)醫(yī)生1名，經(jīng)治醫(yī)生1至數(shù)名，病房主管護(hù)師1名，護(hù)師及護(hù)士多名。

（二）新開(kāi)展臨床普外腹腔鏡治療項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)提出專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入申請(qǐng)，并提交下列材料：

1、擬開(kāi)展普外腹腔鏡治療技術(shù)項(xiàng)目的申請(qǐng)報(bào)告；

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

3、開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目的人員資質(zhì)和技術(shù)條件；

4、開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施配備情況。

（三）根據(jù)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體情況，一級(jí)醫(yī)院目前暫不宜開(kāi)展普外腹腔鏡治療工作。

二、專業(yè)技術(shù)人員要求

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展普外腹腔鏡治療需配備一支專業(yè)的、經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。從事普外腹腔鏡治療的醫(yī)療組長(zhǎng)應(yīng)同時(shí)具備以下條件：

1、取得《醫(yī)師資格證書(shū)》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》；

2、具有普外專業(yè)主治或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并有3年以上普外專業(yè)臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)；

3、經(jīng)過(guò)省級(jí)衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)可的三甲醫(yī)院普外腹腔鏡治療相關(guān)專業(yè)不少于6個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)并考試、考核合格；

4、在三甲醫(yī)院普外腹腔鏡治療相關(guān)專業(yè)完成培訓(xùn)后1年內(nèi)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)在符合開(kāi)展臨床普外腹腔鏡治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為術(shù)者至少完成與培訓(xùn)期間要求相同的病例數(shù)；

5、經(jīng)2名具有臨床普外腹腔鏡治療技術(shù)資質(zhì)、具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師推薦；

6、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意；

7、在境外接受普外腹腔鏡治療系統(tǒng)培訓(xùn)3個(gè)月或3個(gè)月以上的醫(yī)師，具有培訓(xùn)機(jī)構(gòu)出具的證明，并經(jīng)相關(guān)考試、考核，可申請(qǐng)開(kāi)展相應(yīng)的臨床普外腹腔鏡治療工作。

（二）新開(kāi)展臨床普外腹腔鏡治療項(xiàng)目的醫(yī)療組長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)向省普外腹腔鏡治療質(zhì)量控制中心提出專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)，并提交下列材料：

1、從事臨床普外腹腔鏡治療活動(dòng)申請(qǐng)表；

2、有效身份證件；

3、《醫(yī)師資格證書(shū)》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》；

4、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)；

5、臨床診療工作經(jīng)歷證明；

6、省級(jí)衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)可的培訓(xùn)基地（或三甲醫(yī)院普外腹腔鏡治療相關(guān)專業(yè)）系統(tǒng)培訓(xùn)證明和考試、考核合格證明；

7、符合開(kāi)展臨床普外腹腔鏡治療技術(shù)要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的該名醫(yī)師完成普外腹腔鏡治療規(guī)定病例數(shù)的證明； 8、2名具有臨床普外腹腔鏡治療技術(shù)資質(zhì)、具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的推薦書(shū)。

（三）臨床普外腹腔鏡治療組和手術(shù)室都配備有護(hù)師或者護(hù)師以上職稱的專職護(hù)理人員。二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展普外腹腔鏡治療工作時(shí)，原則上要求專職護(hù)理人員在培訓(xùn)基地（或三甲醫(yī)院普外腹腔鏡治療相關(guān)專業(yè)）系統(tǒng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)半年以上，并經(jīng)考試、考核合格方可開(kāi)展普外腹腔鏡治療護(hù)理工作。

三、執(zhí)業(yè)要求

（一）不具備上述臨床普外腹腔鏡治療技術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師不得開(kāi)展相應(yīng)的臨床普外腹腔鏡治療工作。

（二）具備上述臨床普外腹腔鏡治療技術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專業(yè)技術(shù)人員所開(kāi)展的臨床普外腹腔鏡治療項(xiàng)目，應(yīng)嚴(yán)格遵循湖南省衛(wèi)生廳2005年10月13日下發(fā)的《湖南省各級(jí)綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范》執(zhí)行。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的臨床普外腹腔鏡診療器材，不得重復(fù)使用一次性診療器材。

（四）實(shí)施臨床普外腹腔鏡治療應(yīng)當(dāng)與患者或其委托人簽署知情同意書(shū)；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)與患者直系近親屬或其代理人簽署知情同意書(shū)。

（五）從事臨床普外腹腔鏡治療的醫(yī)師發(fā)生二級(jí)以上負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)接受再次相關(guān)培訓(xùn)并經(jīng)考試、考核合格后，方可重新獨(dú)立從事臨床普外腹腔鏡治療工作。

（六）積極參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，獨(dú)立從事臨床普外腹腔鏡治療的醫(yī)師和專職護(hù)理人員每年至少取得國(guó)家一類繼續(xù)教育學(xué)分8分或二類繼續(xù)教育學(xué)分10分。

四、科室管理與工作要求

（一）建立健全各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制。包括科室主任、副主任，主任醫(yī)師，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師、醫(yī)士、護(hù)士長(zhǎng)、主任護(hù)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士等專業(yè)技術(shù)人員的崗位責(zé)任制度，職責(zé)明確。

（二）嚴(yán)格實(shí)行三級(jí)查房制度、交接班制度，分級(jí)手術(shù)制度，術(shù)前告知制度，術(shù)前討論制度、疑難病例會(huì)診制度，定期質(zhì)量評(píng)估制度，層層把關(guān)，必要時(shí)組織省普外腹腔鏡治療質(zhì)量控制中心專家會(huì)診或省外專家會(huì)診，以確保病人獲得滿意的療效。

（三）臨床資料借閱工作制度。

（四）嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中遵守操作常規(guī)，嚴(yán)格履行無(wú)菌操作原則。

（五）堅(jiān)持手術(shù)病理追蹤制度與隨訪制度，提高臨床診斷與病理診斷相符率；隨訪要有書(shū)面記錄，資料齊全、真實(shí)可靠。

（六）建立差錯(cuò)事故登記、嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度。

（七）普外腹腔鏡治療科室成立以科主任、醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士等人組成的醫(yī)療質(zhì)控考評(píng)小組。

五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)要求

從事普外腹腔鏡治療的醫(yī)務(wù)人員具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，具體要求參照1988年12月15日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》中有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：

1、嚴(yán)格按照醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。

2、救死扶傷，以病人為中心，千方百計(jì)為病人解除疾痛。

3、尊重病人的人格與權(quán)利，履行告知義務(wù)。

4、文明禮貌服務(wù)，遵紀(jì)守法及規(guī)章制度，拒收紅包、禮品及回扣。

5、鉆研業(yè)務(wù)、精益求精。

附件：

1、各類普外腹腔鏡治療項(xiàng)目的質(zhì)量控制要求；

2、普外腹腔鏡手術(shù)室工作制度；

3、普外腹腔鏡手術(shù)器械清洗、消毒、滅菌技術(shù)規(guī)范；

一、腹腔鏡膽囊切除術(shù)

（一）適應(yīng)證：

1．各種不同類型有明顯臨床癥狀的膽囊結(jié)石。

2.膽囊良性隆起樣病變，未懷疑或證實(shí)為非膽囊惡性隆起樣病變，如膽囊巨大息肉、膽囊乳頭狀腺瘤或膽囊腺肌增生癥。3．無(wú)癥狀性單純膽囊結(jié)石。4．糖尿病患者合并膽囊結(jié)石。

5.慢性膽囊炎并結(jié)石急性發(fā)作患者，經(jīng)對(duì)癥治療后急性膽絞痛的臨床癥狀和體征能迅速緩解者。

（二）禁忌證： 1． 2． 3． 4． 急性梗阻性化膿性膽管炎 急性壞死性胰腺炎

慢性膽囊結(jié)石病有嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染

嚴(yán)重高危膽囊結(jié)石病人，對(duì)患有膽囊結(jié)石且有心功能不全、嚴(yán)重

高血壓、腎功能不全、慢性肺部嚴(yán)重疾病患者應(yīng)慎重處理 5． 6． 7． 8． 9． 伴有嚴(yán)重肝硬化、門(mén)脈高壓患者 Mirizzi綜合征 伴有嚴(yán)重出血性疾病 疑有膽囊癌患者 妊娠期膽囊結(jié)石

10． 麻醉禁忌者

（三）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管。3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無(wú)創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。8．電凝鉤。9．吸引沖洗器。

二、腹腔鏡膽道探查術(shù)

（一）適應(yīng)證: 1．原發(fā)性、繼發(fā)性的膽總管或肝總管結(jié)石以及伴有左右肝內(nèi)膽管結(jié)石,診斷明確，無(wú)膽管狹窄，膽道鏡能取出結(jié)石者。2．慢性或急性結(jié)石性膽囊炎、繼發(fā)膽總管結(jié)石病。3．膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸或急性化膿性膽管炎者。

4．膽總管結(jié)石曾有上腹部手術(shù)史（非膽道手術(shù)），手術(shù)切口瘢痕不影響套針?lè)湃胝摺?/p>

5．膽道蛔蟲(chóng)病，需手術(shù)治療者。

6．膽囊結(jié)石Mirizzi綜合征，伴重癥膽管炎者。

（二）禁忌證： 1． 2． 3． 4． 膽總管結(jié)石伴凝血機(jī)制障礙者 膽道手術(shù)后殘石或再生石

膽道結(jié)石伴膽管狹窄，纖維膽道鏡取石有困難者 肝內(nèi)膽管結(jié)石需做肝切除手術(shù)或膽管整形者

（三）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管。3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無(wú)創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。8.吸引沖洗器。9.膽道鏡。10.腹腔鏡持針鉗。

11.可吸收、無(wú)損傷化學(xué)合成縫合線3－0到5－0圓針縫線 12．腹腔鏡左彎微型手術(shù)剪。

13．腹腔鏡尖（彎）細(xì)無(wú)損傷絕緣抓鉗。14．電凝鉤。

三、腹腔鏡脾臟切除術(shù)

（一）適應(yīng)證: 1．需行脾切除治療的血液系統(tǒng)疾病(如特發(fā)性血小板減少性紫癜、遺傳性紅細(xì)胞增多癥等)、繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)、脾臟腫瘤、外傷性脾破裂、脾囊腫和脾膿腫等。2．肝硬化伴脾功能亢進(jìn)、巨脾者。

（二）絕對(duì)禁忌證：

1．嚴(yán)重心肺功能障礙等不能耐受手術(shù)者。

（三）相對(duì)禁忌證： 1． 外傷性脾破裂。

2． 巨脾（長(zhǎng)度超過(guò)20cm或重量大于1000kg）。3． 脾動(dòng)脈瘤。

4． 脾惡性病變和感染性疾病等。

（四）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管。3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無(wú)創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。8.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。9.吸引沖洗器。10.超聲刀。

11.Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器）。12.三葉拉鉤。13．腸抓鉗。14．標(biāo)本袋。15．電凝鉤。

四、腹腔鏡肝葉切除術(shù)

（一）適應(yīng)證: 1.肝臟左外葉、左內(nèi)葉下緣及肝右葉下緣的良性腫瘤（血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、囊腫等）及較小的惡性腫瘤，遠(yuǎn)離肝門(mén)及大血管。2.良性腫瘤不宜超過(guò)8cm，無(wú)明顯粘連。

3．病變位于肝的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳａ、Ⅴ、Ⅵ段的惡性腫瘤可考慮行腹腔鏡切除，但已與器官粘連或已被大網(wǎng)膜、結(jié)腸覆蓋包裹的肝癌不宜選作腹腔鏡切除。

4．肝膽管結(jié)石，肝內(nèi)結(jié)石主要局限于左肝外葉或右肝后葉，并伴有相應(yīng)肝葉段的纖維化。

5．患者肝功能要求在Ｃｈｉｌｄ分級(jí)Ｂ級(jí)以上,其它臟器無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性病變,剩余肝臟能夠滿足患者的生理需要。

（二）禁忌證：

1．位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)及膈頂部的腫瘤（無(wú)法顯露，不易控制出血）。2．巨大良性腫瘤（往往緊靠肝門(mén)或大血管，且操作鉗不易抓住腫瘤）。3．較大的肝惡性腫瘤，其邊緣達(dá)第一、二或三肝門(mén)者。4．嚴(yán)重肝硬化、門(mén)脈高壓、肝功能衰減者。5．影響學(xué)檢查提示門(mén)靜脈癌栓。

（三）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無(wú)創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。9.吸引沖洗器。

10.外科超聲吸引器(ＣＵＳＡ)。11.超聲刀。

12.Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器）。13．12mm穿刺器。14．三葉拉鉤。15．腸抓鉗。

五、腹腔鏡闌尾切除術(shù)

（一）適應(yīng)證：

1． 急性闌尾炎，包括單純性、化膿性及闌尾頭體部壞疽性闌尾炎。2． 右下腹急腹癥懷疑為急性闌尾炎，需排除其他疾病。3． 慢性闌尾炎。

（二）禁忌證：

一般禁忌證：

1.腹部手術(shù)史或曾患各種疾病，導(dǎo)致腹腔嚴(yán)重粘連者。2.心肺等重要臟器功能嚴(yán)重受損。3.膈疝。4.妊娠。

闌尾病變的禁忌證：

1.合并有彌漫性腹膜炎及嚴(yán)重全身感染癥狀的闌尾炎。2.闌尾周圍膿腫和闌尾周圍炎性包塊。

（三）必備的腔鏡器械： 1．10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管。3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無(wú)創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。9.吸引沖洗器。10.標(biāo)本袋。11．電凝鉤。

六、腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)

（一）適應(yīng)證：

1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或伴囊性增生。

2、甲狀腺腺瘤。

3、II度腫大以內(nèi)的原發(fā)或繼發(fā)性甲亢。

（二）相對(duì)適應(yīng)證： 1.巨大甲狀腺腫瘤。2.大甲亢。3.甲狀腺癌。

4.術(shù)后復(fù)發(fā)甲狀腺疾病。

（三）禁忌證：

1、甲狀腺惡性腫瘤需要擴(kuò)大切除及淋巴結(jié)清掃者為相對(duì)禁忌癥。

2、甲狀腺過(guò)大、實(shí)質(zhì)腫塊太大超過(guò)6cm，無(wú)足夠的手術(shù)操作空間者。

3、甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)的比較大而固定的實(shí)質(zhì)性腫物為相對(duì)禁忌癥。

（四）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無(wú)創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。9.吸引沖洗器。

10、無(wú)損傷抓鉗和分離鉗。

11、超聲刀，并配有5mm彎刀頭及10mm刀頭。

12、腹腔鏡用持針器。

13、皮下分離器。

14、皮下注水器。

15、甲狀腺剝離器。

七、結(jié)腸癌根治術(shù)

（一）適應(yīng)證：

1．根治性手術(shù)：僅限于腫瘤切除不需要過(guò)多繁瑣操作的原發(fā)性腫瘤和切除平面未被腫瘤浸潤(rùn)的病例。從Dukes分期的A期到C期，只有腫瘤大小小于6cm和未浸潤(rùn)臨近器官和腹壁的病例才有可能經(jīng)腹腔鏡切除。對(duì)于直腸腫瘤的保肛手術(shù)，要求腫瘤至少距齒狀線5cm以上。2．姑息性治療：對(duì)于局部進(jìn)展性腫瘤，有大塊的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵犯主動(dòng)脈旁以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝和大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移的病例，行大腸切除或造口是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。

（二）禁忌證：

1.心肺功能不佳、出血傾向、肥胖、以前手術(shù)造成的嚴(yán)重腹腔內(nèi)粘連、并發(fā)嚴(yán)重的疾病和急診入院等。

2.腫瘤過(guò)大、位于中、低位的直腸腫瘤、已浸潤(rùn)子宮、膀胱、輸尿管、小腸、十二指腸、骨盆和腹壁肌肉等鄰近臟器的腫瘤。

（三）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無(wú)創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。9.吸引沖洗器。

10.5mm電凝剪刀 11.5mm沖洗吸引器。

12.Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器）。13.5mm彎鉗，10mm彎鉗或直角鉗。14.經(jīng)肛門(mén)環(huán)形吻合器。15．10mm微波手術(shù)刀和手術(shù)剪。16．5mm雙極剪。17．腹腔鏡用持針器 18.超聲刀。

八、腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)

（一）適應(yīng)證：

1.嬰幼兒的腹股溝疝、在其他腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的成人隱性斜疝,適合行單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

2.成人腹股溝直、斜疝、股疝,包括雙側(cè)疝,可行ＴＥＰ或ＴＡＰＰ。3.成人難復(fù)性疝、術(shù)后復(fù)發(fā)疝、滑動(dòng)性疝及下腹部有手術(shù)疤痕者和有同時(shí)需腹腔鏡處理的腹腔內(nèi)疾病者,需選擇行ＴＡＰＰ。

（二）禁忌證：

1.合并有重要器官功能不全，難以耐受手術(shù)者。2.阻塞性肺氣腫伴有高碳酸血癥者。3.出血性疾病以及凝血功能障礙。4.肝硬化以及出血傾向。5.梗阻或絞窄性疝。

（三）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無(wú)創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。9.吸引沖洗器。10.5mm電凝剪刀 11.5mm沖洗吸引器

12.Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器）13.5mm彎鉗，10mm彎鉗或直角鉗 14.腹腔鏡用持針器

九、腹腔鏡胃次全切除術(shù)

（一）適應(yīng)證：

1.正規(guī)內(nèi)科藥物治療3個(gè)月無(wú)效的良性潰瘍病 2.經(jīng)內(nèi)鏡止血無(wú)效的出血性胃潰瘍 3.胃十二指腸穿孔后腹腔污染較輕者

4.慢性十二指腸潰瘍或幽門(mén)管潰瘍經(jīng)內(nèi)科治療失敗，或伴有復(fù)發(fā)性出血、狹窄等。

5.早期胃癌或晚期胃癌姑息性切除。

1.有上腹部手術(shù)史。

2.有心肺疾病不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的CO2 氣腹 3．中晚期胃癌

4．年齡超過(guò)80歲或非常虛弱

：伴有不能耐受全麻的多種其他疾病，如冠心病、肺部疾病或晚期肝臟疾病。

1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管 3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無(wú)創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。9.吸引沖洗器。10.電凝鉤

（二）相對(duì)禁忌證：

（三）絕對(duì)禁忌證

（四）必備的腔鏡器械：11.超聲吸引器(ＣＵＳＡ)。12.超聲刀。

13.Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器）。14．12mm穿刺器。15．三葉拉鉤。16．標(biāo)本袋。

十、腹腔鏡小腸切除術(shù)

（一）適應(yīng)證: 1.小腸梗阻 2.腸粘連 3.感染性疾病 4.小腸的良性腫瘤 5.病灶局限的小腸惡性腫瘤 6.小腸內(nèi)出血，經(jīng)保守治療無(wú)效

（二）禁忌證：

1.多次腹部手術(shù)后，粘連緊密 2.惡性疾患（如腺瘤、肉瘤）。3.進(jìn)展迅速的化膿性腹膜炎

（四）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無(wú)創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。9.吸引沖洗器。

10.5mm電凝剪刀。12.5mm沖洗吸引器。

13.Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器）。14.5mm彎鉗，10mm彎鉗或直角鉗。15．腹腔鏡用持針器。

十一、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)

（一）適應(yīng)證： 1.膽總管中下段癌 2.壺腹周圍癌 3.十二指腸惡性腫瘤 4.早期胰頭癌

（二）禁忌證：

腹腔內(nèi)已有廣泛轉(zhuǎn)移，或侵犯腸系膜上血管，患者全身情況差，有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，重度阻塞性黃疸，有心、肺等重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者。

（三）必備的腔鏡器械： 1.10mm穿刺套管。2.5mm穿刺套管.3.10mm-5mm轉(zhuǎn)換器。4.5mm剪刀。5.5mm腹腔鏡分離鉗。

6.5mm無(wú)創(chuàng)抓鉗或5mm Babcock鉗。7.10mm鈦夾鉗。

8.圈套器或腹腔鏡打結(jié)器。9.吸引沖洗器。

10.外科超聲吸引器(ＣＵＳＡ)。11.超聲刀。

12.Endo-GIA（直線切割關(guān)閉器）。13．腸抓鉗。14．標(biāo)本袋。

普外腹腔鏡手術(shù)室工作制度

一、手術(shù)室環(huán)境質(zhì)量控制

1．人流及物流符合無(wú)菌要求，潔污分開(kāi)。清洗在非限制區(qū)進(jìn)行。2．每天進(jìn)行空氣消毒，且每月做空氣培養(yǎng)，并有記錄。

3．工作人員著裝標(biāo)準(zhǔn)，防止頭發(fā)、衣服等處的菌塵落在手術(shù)臺(tái)上。4．術(shù)中關(guān)門(mén)，阻止無(wú)菌手術(shù)間以外的空氣進(jìn)入。5．限制參觀人數(shù)，并規(guī)范參觀行為。

6．使用動(dòng)態(tài)空氣消毒柜或紫外線燈潔凈手術(shù)間。

7．需接臺(tái)手術(shù)時(shí)，手術(shù)室臺(tái)面和地面均要求用消毒劑擦拭。

二、器械清洗滅菌的管理

1.要求設(shè)置專門(mén)的腔鏡器械清洗間，專人清洗，專人管理，責(zé)任到人。管理員每天清理器械一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，以保持腔鏡器械性能完好。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)器械的數(shù)量及質(zhì)量定期檢查。

2.每臺(tái)手術(shù)所需器械均須登記清洗、消毒時(shí)間及方法、器械編號(hào)，以便發(fā)生感染時(shí)進(jìn)行追蹤調(diào)查。

3.對(duì)腔鏡器械滅菌要嚴(yán)格按要求進(jìn)行，必須達(dá)到無(wú)菌的效果。4.儲(chǔ)存無(wú)菌器械時(shí)要嚴(yán)格按原則進(jìn)行，存放滅菌腔鏡器械的無(wú)菌間應(yīng)清潔干燥、無(wú)塵。無(wú)菌包完好無(wú)損，工作人員取放時(shí)要洗手。

三、腹腔鏡手術(shù)后的終末消毒處理

（一）非感染腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后處理 1.使用過(guò)的布類送洗衣房集中處理

2.使用過(guò)的器械先用流動(dòng)水清洗，然后使用多酶洗液按說(shuō)明的濃度和時(shí)間浸泡，再用流動(dòng)水沖洗或用超聲清洗裝置清洗去污，然后打包送高壓滅菌。不能高壓滅菌部分可采用2％戊二醛浸泡10小時(shí)，或等離子低溫滅菌法滅菌。

3.室內(nèi)地面采用清水或清潔劑拖地，被體液、血液污染時(shí)需用含有效氯500mg/L的含氯制劑拖擦。

4.室內(nèi)空氣需每日消毒至無(wú)菌狀態(tài)。接臺(tái)手術(shù)時(shí)需及時(shí)進(jìn)行空氣消毒。

（二）感染腹腔鏡手術(shù)（乙肝、丙肝、性病、綠膿桿菌等感染）的術(shù)后處理

1．手術(shù)間門(mén)口掛隔離牌提示（血液體液隔離）

2．布類用黑色塑料袋單獨(dú)打包，注明為感染布類，送洗衣房單獨(dú)處理。

3．使用過(guò)的器械先用含有效氯1000mg/L的消毒劑浸泡30分鐘。清洗干凈，然后用多酶洗液浸泡，再用流動(dòng)水沖洗后擦干用等離子低溫滅菌或用2％戊二醛浸泡10小時(shí)以上。

4．室內(nèi)地面、物品、墻壁均采用含有效氯1000mg/L的含氯消毒劑拖擦，污物桶內(nèi)均按1：100比例放置84消毒液進(jìn)行處理。一次性用物送燒。

5．術(shù)畢手術(shù)間需進(jìn)行空氣消毒后方可解除隔離。感染手術(shù)應(yīng)進(jìn)行專本登記。

6．室內(nèi)空氣每日需常規(guī)進(jìn)行消毒至無(wú)菌狀態(tài)。

四、腹腔鏡手術(shù)的洗手護(hù)士工作制度

1.術(shù)前一天，進(jìn)行術(shù)前訪視，了解病人情況，做好心理護(hù)理。2.術(shù)晨根據(jù)手術(shù)臺(tái)次準(zhǔn)備好器械包、布類包和手術(shù)所需的一次性無(wú)菌物品。

3.打開(kāi)無(wú)菌包，準(zhǔn)備手術(shù)所需的一次性無(wú)菌物品。提前30分鐘洗手上臺(tái)，準(zhǔn)備好腹腔鏡手術(shù)器械，檢查各器械性能，發(fā)現(xiàn)性能不良及時(shí)向巡回護(hù)士提出并進(jìn)行更換。

4.與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料、縫針等物品，整理好器械臺(tái)，按手術(shù)需要原則安排好擺放順序。

5.腹腔鏡特殊器械的準(zhǔn)備：采用2％戊二醛浸泡滅菌后的器械使用前必須用滅菌注射用水沖洗干凈，采用等離子低溫滅菌的器械可直接使用。6.密切配合手術(shù)過(guò)程，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程提前準(zhǔn)備所需物品，如有特殊需要應(yīng)提前向巡回護(hù)士提出，不能影響手術(shù)正常進(jìn)行。

7.妥善保管術(shù)中所用器械、紗布和縫針，隨時(shí)清點(diǎn)紗布、縫針。進(jìn)入腹腔的紗布應(yīng)做到心中有數(shù)，及時(shí)提醒醫(yī)生拿出或更換。腹腔鏡器械做到隨時(shí)擦干凈，隨時(shí)檢查，避免有損壞。8.妥善保管手術(shù)標(biāo)本，不得遺失。9.手術(shù)結(jié)束前，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)縫針、紗布，對(duì)數(shù)后方可關(guān)閉切口。10．關(guān)腹后再次與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)縫針、紗布。

11．手術(shù)完畢，清洗手術(shù)器械，遵守腹腔鏡器械的清洗步驟（清水沖洗－酶泡－清水沖洗－擦干），根據(jù)手術(shù)臺(tái)次的需要消毒腹腔鏡器械；若有接臺(tái)手術(shù)，能采用高壓滅菌的器械采用高壓滅菌，不能用高壓滅菌的器械如鏡頭、攝像頭、光源線、電凝線等可用2％戊二醛浸泡或采用等離子低溫滅菌法滅菌。所有器械均可采用等離子低溫滅菌法滅菌。

12．若為感染手術(shù)器械，則遵循感染手術(shù)器械的處理原則進(jìn)行手術(shù)器械的處理。

13．再次清點(diǎn)并核對(duì)普通器械包數(shù)目無(wú)誤后打包進(jìn)行滅菌處理。14．有接臺(tái)手術(shù)重新上臺(tái)配合手術(shù)；若沒(méi)有接臺(tái)手術(shù)，則將腹腔鏡器械打油后妥善放置在器械柜內(nèi)，并清點(diǎn)數(shù)目進(jìn)行登記。15．將器械車清潔處理后送回手術(shù)間，整理料理室。

五、腹腔鏡手術(shù)的巡回護(hù)士工作制度

1.手術(shù)前一日需訪視病人,了解患者病情、術(shù)中要求及特殊準(zhǔn)備。2.手術(shù)當(dāng)日備好推車去病房接患者，與病房護(hù)士交接患者。核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)，檢查患者術(shù)前醫(yī)囑是否執(zhí)行。如藥敏試驗(yàn)、術(shù)前用藥、備皮灌腸情況，檢查病人四測(cè)及皮膚情況，是否有貴重物品、金屬或?qū)щ娢锲?，并在確認(rèn)患者不屬于感染患者后方可將病人接入手術(shù)室。3.讓患者戴好一次性帽子、穿好手術(shù)鞋方可進(jìn)入手術(shù)室。4.根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行輸液、用藥，協(xié)助麻醉。

5.將一次性負(fù)極板貼在病人皮膚清潔、干燥、無(wú)毛、無(wú)疤痕、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)感染、無(wú)骨骼突出、無(wú)破損、散熱良好的肌肉豐富處。（如：大腿前后側(cè)，小腿后側(cè)，臀部，腰部）

6.將病人機(jī)體保持懸浮，用布單隔離，避免與導(dǎo)電物品接觸，左手外展與手托上，（幅度<90℃）右手固定在身體右側(cè)緣，并捆好束腳帶。7.將手術(shù)用的儀器設(shè)備準(zhǔn)備好。備好監(jiān)視器、冷光源、攝像機(jī)、氣腹機(jī)、電刀機(jī)，并檢查其功能是否完好，吸引器的連接管道是否完好，吸引壓力是否合適。

8.手術(shù)開(kāi)始前30分鐘與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)縫針、紗布數(shù)目，并詳細(xì)記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上。

9.手術(shù)開(kāi)始前幫助手術(shù)人員穿好無(wú)菌手術(shù)衣，安排手術(shù)人員就位，打開(kāi)各儀器設(shè)備，接好電凝線、冷光源線、氣腹管、吸引器、協(xié)助手術(shù)人員套好攝像頭的保護(hù)套，清理污物桶，清理手術(shù)間地面垃圾。10．保持手術(shù)間安靜、整齊、有序。監(jiān)督手術(shù)人員的無(wú)菌操作，管理參觀人員，控制參觀人員在2人以內(nèi)，囑其不要隨意走動(dòng)。發(fā)現(xiàn)參觀人員距離無(wú)菌手術(shù)臺(tái)<30cm或影響手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)立即糾正。11． 維護(hù)手術(shù)間的安全，關(guān)好手術(shù)間的內(nèi)外走道門(mén)，一切無(wú)關(guān)人員不準(zhǔn)任意出入手術(shù)間。

12． 密切注意手術(shù)進(jìn)程，緊密主動(dòng)配合手術(shù)，根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)添加無(wú)菌物品，需點(diǎn)數(shù)的無(wú)菌物品添加后應(yīng)及時(shí)記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上。術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化，保持輸液通暢，定時(shí)檢查并按摩肢體防受壓。

13． 手術(shù)結(jié)束前與洗手護(hù)士核對(duì)縫針、紗布數(shù)目，確認(rèn)無(wú)誤后方可縫皮?？p完皮膚后再次核對(duì)縫針、紗布數(shù)目，并完善護(hù)理記錄單。14． 手術(shù)切下的標(biāo)本應(yīng)妥善保管，待家屬看過(guò)后方可用福爾馬林浸泡送病檢，在標(biāo)本登記本上認(rèn)真登記。

15． 協(xié)助麻醉師對(duì)病人進(jìn)行復(fù)蘇，并護(hù)送病人回病房，與病房護(hù)士詳細(xì)交待病情及術(shù)中情況，待與病房護(hù)士交接清楚后及時(shí)回手術(shù)室。16． 整理手術(shù)間，清理物品，有接臺(tái)手術(shù)時(shí)搞好手術(shù)間衛(wèi)生，更換床單、枕套、被套，并進(jìn)行空氣消毒后，方可接下一位患者入室。如有多臺(tái)次手術(shù)，則將感染手術(shù)患者安排在最后，術(shù)后按感染手術(shù)處理。

腹腔鏡手術(shù)器械的清洗、滅菌工作制度

一、腹腔鏡器械的清洗

清潔可去除可見(jiàn)的污染和污漬，降低生物負(fù)荷，有效地去除污染微粒，可降低內(nèi)毒素發(fā)熱反應(yīng)，是無(wú)菌的前提。清洗不凈，可形成生物膜，附著于腹腔鏡器械表面，妨礙滅菌媒介與之接觸，影響滅菌效果。不正確的清洗，又可殘留無(wú)機(jī)鹽，對(duì)器械產(chǎn)生腐蝕、損壞，碰撞亦可損傷器械。不正確的清洗，還可造成環(huán)境污染。腹腔鏡器械的清洗，必須遵守以下原則：

1．手術(shù)完畢，器械應(yīng)保持濕潤(rùn)，防止干燥結(jié)痂。

2． 清洗應(yīng)在專用清洗間進(jìn)行，專用清洗間應(yīng)配有內(nèi)鏡清洗設(shè)施：專用水池，軟毛刷、高壓氣槍、高壓水槍、干燥裝置，且有經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的專人清洗。

3． 清洗器械的工作人員，要做好自身防護(hù)：戴護(hù)目鏡、口罩，防水圍裙、袖套，膠鞋、手套。

4． 器械能拆的部分，均要拆卸。先經(jīng)過(guò)初洗后，浸入含酶洗液中，浸泡時(shí)間及酶量，根據(jù)廠方說(shuō)明使用。酶洗后再進(jìn)一步清洗。5． 清洗水溫要低于60℃。

6． 采用手工清洗時(shí)：使用高壓水槍、軟毛刷等清潔用具，打開(kāi)器械的卡鎖部位，注意保護(hù)銳利器械、精密器械。在水面下清洗，以免產(chǎn)生微生物氣溶膠污染環(huán)境及感染工作人員。

7． 采用超聲清洗時(shí)：將高頻率的超聲波轉(zhuǎn)變成機(jī)械的振動(dòng)，使附著于其上的污染松動(dòng)分離，達(dá)到對(duì)器械的去污清潔作用。光學(xué)鏡頭不能用超聲清洗。

8． 清洗完畢，用高壓氣槍、氣泵等干燥裝置，酒精灌洗等手段對(duì)腹腔鏡器械進(jìn)行干燥。

9． 腹腔鏡器械干燥后，加潤(rùn)滑劑保護(hù)，最好采用水溶性潤(rùn)滑劑。10． 仔細(xì)檢查器械的潔凈度及完整性質(zhì)。及時(shí)包裝無(wú)菌

二、腹腔鏡手術(shù)器械的滅菌

腹腔鏡手術(shù)器械的滅菌，必須在徹底清洗的前提下進(jìn)行，并嚴(yán)格按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。

（一）高壓蒸汽滅菌

腹腔鏡器械耐受高溫高壓，耐濕的部分可采用高壓蒸汽滅菌。其優(yōu)點(diǎn)是穿透力強(qiáng)、滅菌效果可靠、成本低。采用高溫高壓滅菌，必須首先確定器械的物理性能，才能進(jìn)行。如穿刺鞘、操作鉗等可采用該法。1．方法：包裝材料應(yīng)允許物品內(nèi)部的空氣排出和蒸汽透入。如棉布、無(wú)仿布、紙塑包裝等。下排式壓力蒸汽滅菌器的物品包，體積不得超過(guò)30cm×30cm×25cm；預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力滅菌器的物品包，體積不超過(guò)30cm×30cm×50cm。金屬包質(zhì)量不超過(guò)7kg，敷料包不超過(guò)5kg。2．監(jiān)測(cè)方法：(1)化學(xué)監(jiān)測(cè)法：

① 化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)：將既能指示溫度，又能指示溫度持續(xù)時(shí)間的指示卡置于無(wú)菌包中央，滅菌后對(duì)比判斷。② 化學(xué)指示膠帶法：將化學(xué)指示膠帶粘貼于每個(gè)包外，滅菌后對(duì)比觀察結(jié)果。

③ B-D實(shí)驗(yàn)：檢測(cè)預(yù)真空與脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器的空氣排除效果，每日一次。

（2）生物監(jiān)測(cè)：用嗜熱脂肪桿菌芽孢菌片裝入小紙袋內(nèi)，置標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包中心滅菌。無(wú)菌狀態(tài)下取出菌片，放入培養(yǎng)基中培養(yǎng)，在恒溫箱中48小時(shí)觀察結(jié)果。

（3）工藝監(jiān)測(cè)法：監(jiān)測(cè)無(wú)菌溫度、時(shí)間、蒸汽質(zhì)量、包裝等。

（二）2％戊二醛浸泡滅菌

戊二醛為廣譜、高效殺菌劑，適用于不耐熱的鏡頭、光導(dǎo)纖維、電凝線等滅菌。

1.方法：將清洗干燥的內(nèi)鏡器械浸泡于2％戊二醛溶液中，加蓋浸泡10小時(shí)。無(wú)菌狀態(tài)下取出后，無(wú)菌水沖洗干凈。

2.注意事項(xiàng)：

① 對(duì)金屬有腐蝕性，使用前先加入0.5％亞硝酸鈉防銹。② 對(duì)皮膚、黏膜有刺激性。③ 盛戊二醛的容器要加蓋。

④ 盛戊二醛溶液的容器視使用頻率每周高壓滅菌更換1－2次。

3.滅菌效果監(jiān)測(cè)：

① 濃度監(jiān)測(cè)：每日進(jìn)行，用戊二醛濃度測(cè)試卡進(jìn)行監(jiān)測(cè)，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)馬上更換。生物學(xué)監(jiān)測(cè)：在滅菌后使用前進(jìn)行。

（三）過(guò)氧化氫等離子低溫滅菌

過(guò)氧化氫等離子低溫滅菌柜的滅菌原理，是滅菌器通過(guò)電磁波的作用，使過(guò)氧化氫在滅菌艙室內(nèi)擴(kuò)散，并將其“激勵(lì)”成等離子狀態(tài)，帶電粒子與細(xì)菌的酵素，核酸，蛋白質(zhì)結(jié)合，破壞其新陳代謝而達(dá)滅菌目的。當(dāng)?shù)入x子期結(jié)束后，將重新形成水和氧氣，無(wú)危害物質(zhì)殘留。優(yōu)點(diǎn)：安全、快速，28－35mim即可滅菌完畢。作用溫度低，47℃－56℃，無(wú)殘留毒，對(duì)器械無(wú)損傷。缺點(diǎn):成本高、后續(xù)費(fèi)用高。

1.使用方法及注意事項(xiàng)：

① 可用于鏡頭，光導(dǎo)纖維電凝線及腔鏡器械的滅菌。特別使適于手術(shù)量大的接臺(tái)腔鏡手術(shù)器械滅菌。

② 滅菌器械必須清潔、干燥，水份會(huì)干擾滅菌艙壓力，易導(dǎo)致滅菌失敗。

③ 滅菌物品必須是滅菌柜兼容的材料，布類及紙類吸收滅菌劑，油類分子密度大，氣體不易穿透，液體干擾壓力，粉劑吸收無(wú)菌劑，不宜用等離子低溫滅菌柜。

④ 管腔內(nèi)徑<1mm的器械不宜用等離子低溫消毒柜，因消毒因子難以到達(dá)管腔表面作用。另外，根據(jù)器械的材料，管腔的大小，長(zhǎng)度而選擇消毒柜的工作時(shí)間。

⑤ 包裝材料有：硅樹(shù)脂做成的系統(tǒng)器械盒和內(nèi)鏡盒，用于滅菌內(nèi)鏡及成套手術(shù)器械；無(wú)仿布，兩層包裝，用于避免微生物進(jìn)入，防塵，無(wú)仿布包裝滅菌后可保存3個(gè)月；紙塑包裝為與無(wú)菌程相容，H2O2穿透力好，不吸收H2O2的材料制作，能防塵，防微生物，滅菌后可存放1年。

2.監(jiān)測(cè)手段：

① 物理監(jiān)測(cè)：滅菌鍋顯示屏及最后打印結(jié)果所顯示的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)：時(shí)間、溫度、壓力等。

② 化學(xué)監(jiān)測(cè)：通過(guò)指示卡，指示膠帶等化學(xué)指示劑顏色的改變來(lái)判斷滅菌參數(shù)是否達(dá)標(biāo)。

③ 生物學(xué)監(jiān)測(cè)：為最直接，最客觀的監(jiān)測(cè)方法，使用嗜熱脂肪桿菌進(jìn)行滅菌處理后，進(jìn)行再培養(yǎng)及觀察結(jié)果來(lái)判斷滅菌是否合格。

（四）過(guò)氧乙酸滅菌

過(guò)氧乙酸為強(qiáng)氧化劑，其作用方式為氧化滅菌，接觸殺菌，在濃度和溫度較低時(shí)有很強(qiáng)的殺菌能力。其效力超過(guò)戊二醛32倍，超過(guò)福爾馬林64倍。

1.工作程序：基本技術(shù)為一種液體化學(xué)過(guò)程，將35％過(guò)氧乙酸稀釋成0.2％溶液，配置成無(wú)菌稀釋液開(kāi)始循環(huán)，流經(jīng)待滅菌器械，滅菌艙及無(wú)菌處理器的液體通道，循環(huán)持續(xù)時(shí)間12分鐘。稀釋液從無(wú)菌艙中流出后再用無(wú)菌水及無(wú)菌空氣沖洗器械和滅菌艙4次，滅菌完成。檢查滅菌指示卡，滅菌器械放在無(wú)菌盒里待用。其優(yōu)點(diǎn)時(shí)快速、低溫、安全。但其成本高，后續(xù)費(fèi)用不低。滅菌后不能存放，需即時(shí)使用。2.滅菌效果監(jiān)測(cè)

（1）物理監(jiān)測(cè)：溫度，稀釋液濃度檢測(cè)，滅菌物品在稀釋液中的暴露時(shí)間，消毒處理器的序列號(hào)，每次滅菌循環(huán)打印結(jié)果。（2）生物學(xué)監(jiān)測(cè)

（五）環(huán)氧乙烷滅菌法

環(huán)氧乙烷穿透力強(qiáng)，殺菌譜廣，對(duì)物品損害小，滅菌效果可靠，包裝無(wú)限制，保存時(shí)間長(zhǎng)?？捎糜诓荒透邷兀邏旱溺R頭、光導(dǎo)纖維、電凝線滅菌，也可用于腔鏡器械的滅菌。缺點(diǎn)為易燃易爆、有毒性、對(duì)人體損害，滅菌后要通風(fēng)放置12－14小時(shí)后才能安全釋放。

1．使用方法：有效濃度為450－1500mg/L，溫度49℃－60℃，濕度為60％－80％。隨濃度、溫度、濕度的改變而滅菌時(shí)間不同。滅菌過(guò)程4.5－6小時(shí)。

2．注意事項(xiàng)：使用時(shí)環(huán)氧乙烷鋼瓶應(yīng)置陰涼通風(fēng)處，遠(yuǎn)離火源，不暴曬。液體不能直接接觸被滅菌物品，以免腐蝕。滅菌后須通風(fēng)，除去殘余氣體達(dá)安全標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。操作中如頭昏頭痛等不適時(shí)，立即離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，到空氣新鮮處休息。

第三篇：醫(yī)院質(zhì)量控制方案

為保證我院醫(yī)療質(zhì)量不斷提高，特制定如下醫(yī)療質(zhì)量管理方案。

一、指導(dǎo)思想

醫(yī)療質(zhì)量管理是指為提高病人對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價(jià)格的滿意程度而進(jìn)行的組織和控制活動(dòng)。

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及其它各管理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）院級(jí)管理組織

1、設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、設(shè)備管理委員會(huì)、學(xué)術(shù)管理委員會(huì)、醫(yī)療糾紛責(zé)任認(rèn)定委員會(huì)、院感管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)。各委員會(huì)要有職責(zé)、工作計(jì)劃、明確的目標(biāo)、檢查監(jiān)督措施、獎(jiǎng)懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會(huì)工作的切實(shí)開(kāi)展。

2、成立醫(yī)院質(zhì)量控制科

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

3、設(shè)立處理醫(yī)療投訴專職人員，使醫(yī)務(wù)部門(mén)專注于基本醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范的落實(shí)等核心工作。

（二）科級(jí)管理組織

醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護(hù)理單元是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的第一線。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控、服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實(shí)到科室，才能夠取得實(shí)際效果。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)健層次。在這個(gè)層次，首先是科主任、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人的技術(shù)水平、質(zhì)量意識(shí)和質(zhì)量管理能力，代表、決定著整個(gè)科室的質(zhì)量水平和管理水平。因此，必須依靠他們把好質(zhì)量關(guān)，認(rèn)真實(shí)施全面質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作規(guī)程的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性，加強(qiáng)科室基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個(gè)科室都建設(shè)成具有立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系。

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成，要有分工，責(zé)任到人。

2、要有明確的職責(zé)條例、管理目標(biāo)、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎(jiǎng)金二次分配制度。

3、可以結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施。

4、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

5、參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員的自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員；按要求進(jìn)行自我管理（附頁(yè)1）。

三、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

院各級(jí)委員會(huì)、質(zhì)控科、科質(zhì)控組，分別制定各自的考核內(nèi)容，考核以《XX市人民醫(yī)院目標(biāo)管理方案（修正）》、《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度》、《XX市人民醫(yī)院工作制度與人員職責(zé)》、《XX市人民醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)要求》、《XX市人民醫(yī)院病歷管理辦法及獎(jiǎng)懲措施（修正）》、《XX市人民醫(yī)院住院病歷歸檔制度》、《XX市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》及《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)安全預(yù)警制度》為標(biāo)準(zhǔn)。

四、獎(jiǎng)懲辦法

1、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量由各門(mén)診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對(duì)正在診療過(guò)程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評(píng)。

2、分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

3、質(zhì)控科每季度對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，并排出名次，張榜公布?？剖铱己朔种蹬c科室績(jī)效掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。

第四篇：醫(yī)院質(zhì)量安全控制方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、醫(yī)院總體控制目標(biāo) 按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)，強(qiáng)化科室及個(gè)人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。

二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門(mén)有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門(mén)診部、審計(jì)科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。

1、各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定科室考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認(rèn)真，登記完整，及時(shí)規(guī)范。

3、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（修訂版）》書(shū)寫(xiě)各種醫(yī)療文書(shū)；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。甲級(jí)病案率≥90%，杜絕丙級(jí)病歷。

6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。

9、嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、開(kāi)展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。

11、常規(guī)X線片陽(yáng)性率≥50%，大型X線片陽(yáng)性率≥70%；CT、MRI片檢查陽(yáng)性率≥70%。

12、常規(guī)X線片優(yōu)級(jí)片率≥40%，廢片率≤3%。

13、法定報(bào)告?zhèn)魅静÷?00%。

14、投藥出門(mén)差錯(cuò)率≤1/1000。

15、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示主要收費(fèi)項(xiàng)目。

16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16項(xiàng)控制參數(shù)綜合評(píng)價(jià)指數(shù)≥1。

17、各科合理用藥監(jiān)控評(píng)價(jià)前10位藥品。

18、新技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

三、監(jiān)控措施

重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制管理、三級(jí)醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。

1、環(huán)節(jié)監(jiān)控

1）科自查：各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員按照指標(biāo)逐項(xiàng)對(duì)各組各個(gè)人進(jìn)行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評(píng)價(jià)，并作詳細(xì)記錄備查。

2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門(mén)不定期隨機(jī)對(duì)全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查并現(xiàn)場(chǎng)反饋、提出整改意見(jiàn)。

2、終末監(jiān)控

醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績(jī)、找出差距，提出整改意見(jiàn)并獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

四、效果評(píng)價(jià)

檢查總分為1000分?？剖沂Х挚鄯值娇剖?，個(gè)人失分由科室追究直接責(zé)任人；科室成績(jī)作為科主任、護(hù)士長(zhǎng)工作考核內(nèi)容之一。每季度對(duì)質(zhì)量檢查情況作評(píng)估小結(jié)。并作為科室和個(gè)人的工作考核依據(jù)。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結(jié)果認(rèn)真記錄并現(xiàn)場(chǎng)反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書(shū)面反饋。對(duì)存在的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫(yī)院每季度對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明建設(shè)檢查情況作分析、評(píng)估、總結(jié)。

六、考評(píng)獎(jiǎng)懲

實(shí)行醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核量化分?jǐn)?shù)與獎(jiǎng)金掛鉤制。丙級(jí)病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。

菏澤市中醫(yī)醫(yī)院2009年“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)實(shí)施方案

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)及“兩好一滿意”活動(dòng)，以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本活動(dòng)方案。

一、指導(dǎo)思想和目的

以“加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理”為主題，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”四個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)制度學(xué)習(xí)、專家講座、典型案例分析、查找薄弱環(huán)節(jié)、控制環(huán)節(jié)工作質(zhì)量等有效措施，促進(jìn)我院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量及管理水平持續(xù)改進(jìn)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過(guò)開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)，達(dá)到“規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化安全意識(shí)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”之目標(biāo)。

三、活動(dòng)內(nèi)容和安排

本次“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)的時(shí)間集中安排在七月份。

（一）、開(kāi)展全員醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識(shí)，醫(yī)院召開(kāi)科主任、護(hù)士長(zhǎng)專題會(huì)安排部署醫(yī)療安全月活動(dòng)的具體要求，各科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視，形成“人人參加學(xué)習(xí)，人人重視質(zhì)量與安全”的良好氛圍，保證“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)的有序進(jìn)行。

（二）案例分析、專家講座

1、典型案例分析，醫(yī)院定期舉辦講座，對(duì)近年發(fā)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟案例進(jìn)行分析和點(diǎn)評(píng)，指出存在的問(wèn)題，給全院醫(yī)務(wù)人員以警示教育并從中吸取教訓(xùn)。

2、舉辦《醫(yī)療糾紛防范與處理》講座，要求全院醫(yī)護(hù)人員全部參加。通過(guò)培訓(xùn)提高全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理緊迫性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的安全防范意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。

（三）制度學(xué)習(xí)及技能、業(yè)務(wù)培訓(xùn)

1、核心制度學(xué)習(xí)。要求各臨床科室重點(diǎn)學(xué)習(xí)以下醫(yī)療質(zhì)量核心制度：《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重患者搶救制度》、《術(shù)前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對(duì)制度》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《分級(jí)護(hù)理制度》《醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度》、《手術(shù)申報(bào)審批制度》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每周檢查學(xué)習(xí)情況。

2、學(xué)習(xí)《2009年患者安全目標(biāo)》。

目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性

目標(biāo)

二、提高用藥安全

目標(biāo)

三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

目標(biāo)

四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

目標(biāo)

五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

目標(biāo)

六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度

目標(biāo)

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

目標(biāo)

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

目標(biāo)

九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件

目標(biāo)

十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

3、《三基三嚴(yán)》技能培訓(xùn)及考核，8月上旬醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部組織對(duì)全院主治醫(yī)師、主管護(hù)士職稱以下的人員進(jìn)行三基考核，考核內(nèi)容包括以上制度學(xué)習(xí)內(nèi)容。

（四）、狠抓醫(yī)療安全隱患整改，有效提高醫(yī)療服務(wù)的安全性，各科室要排查薄弱環(huán)節(jié)，消除安全隱患。認(rèn)真發(fā)動(dòng)干部職工排查醫(yī)療工作方面存在的突出問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)以及安全隱患。針對(duì)存在的問(wèn)題，要組織討論，同時(shí)制定整改措施。近年來(lái)發(fā)生醫(yī)療安全事件的科室要認(rèn)真剖析發(fā)生的所有醫(yī)療糾紛案例發(fā)生的原因，及時(shí)糾正違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)的執(zhí)業(yè)行為。要以安全月活動(dòng)為契機(jī)，在職工中開(kāi)展醫(yī)療安全教育，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療事故防范措施及醫(yī)療事故爭(zhēng)議追究制度，確保醫(yī)療安全。

（五）、增進(jìn)醫(yī)患溝通，防范醫(yī)患糾紛。醫(yī)務(wù)人員要樹(shù)立以病人為中心的思想，進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效防范醫(yī)患糾紛?；颊呷朐?、術(shù)前、術(shù)后、病情發(fā)生變化、使用麻醉藥品及貴重藥品、出院時(shí)都要與病人進(jìn)行溝通，要詳細(xì)記錄溝通內(nèi)容，并附醫(yī)患雙方簽名。溝通要避免走過(guò)場(chǎng)，流于形式。要充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。沒(méi)有按照要求進(jìn)行醫(yī)患溝通或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的，要對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行處罰。醫(yī)院和科室定期征詢病人意見(jiàn)，對(duì)病人提出的合理意見(jiàn)和存在問(wèn)題及時(shí)整改。

（六）、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理專項(xiàng)檢查

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每周將對(duì)有關(guān)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全方面內(nèi)容，有重點(diǎn)、有針對(duì)性地對(duì)各科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)住院病歷、門(mén)診病歷、門(mén)診處方質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)析。檢查考核結(jié)果及時(shí)反饋。

菏澤市中醫(yī)醫(yī)院

2009年6月26日

附：

2009年患者安全目標(biāo)

目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性

1.1多部門(mén)共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門(mén)）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別唯一依據(jù)）

1.2實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作

1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施

1.4建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）1.5職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄 【適用范圍】

適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以有創(chuàng)（身體侵入）治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)

二、提高用藥安全

2.1診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理

2.2有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范 2.3所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明

2.4在開(kāi)據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌

2.5輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施

2.6病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明

2.7臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)

2.8合理使用抗菌藥物 【適用范圍】

適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以使用藥品通過(guò)口服、注射等途徑為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)

目標(biāo)

三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

3.1在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑

3.2只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查

3.3接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用 【適用范圍】

適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查為服務(wù)手段的單位或機(jī)構(gòu)

目標(biāo)

四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

4.1擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成 4.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度

4.3多部門(mén)共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程 【適用范圍】

適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以手術(shù)/導(dǎo)管介入治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)

目標(biāo)

五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

5.1手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

5.2操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性

5.3器材。使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械

5.4環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 5.5手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求

【適用范圍】

適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)

目標(biāo)

六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度

6.1 制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度

6.2“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。

“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者 6.3“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等

6.4對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí) 【適用范圍】

適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以提供各類臨床實(shí)驗(yàn)室檢查為服務(wù)手段的單位或機(jī)構(gòu)

目標(biāo)

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

7.1 對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 7.2 建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序 7.3 認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施

7.4 護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配置合理（開(kāi)放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4）

【適用范圍】

適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

8.1 建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序 8.2 認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施 8.3 有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施

【適用范圍】

適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)

九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件

9.1建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 9.2鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)

9.3 進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)

9.4將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn) 【適用范圍】

適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)

目標(biāo)

十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

10.1針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇

10.2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)

10.3教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性

10.4公開(kāi)本院接待患者投訴的主管部門(mén)、投訴的方式及途徑 【適用范圍】

適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)

杭州萬(wàn)事利安全醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、質(zhì)量控制小組的職責(zé)

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的

領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門(mén)診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

（8）按?？剖罩尾∪?。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、考核內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

（一）門(mén)診醫(yī)療

1、掛號(hào)、分診

咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。

分診護(hù)士：

①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?/p>

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷。b． 建議?？崎T(mén)診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門(mén)診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院

b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時(shí)內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)。

（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，?？崎T(mén)診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T(mén)診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)“出院小結(jié)”。

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo).方案

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)

一、所有科室：安全指標(biāo)

（一）醫(yī)囑合格率≥95%；處方合格率99%；

（二）危急值報(bào)告、登記、處置率：100%；

（三）每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報(bào)告例數(shù)：每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥15件；輔助科室≥2件。

（四）不良事件上報(bào)率：100%。

（五）傳染病漏報(bào)率0。

（六）患者滿意度≥95%。

二、缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過(guò)3次，投訴及糾紛處理及時(shí)率100%。

三、臨床科室

（一）門(mén)診病歷合格率≥95%

（二）甲級(jí)病案率＞90%；無(wú)丙級(jí)病案；

（三）平均住院日

1.醫(yī)院：住院患者平均住院日≤8.50日；

2.各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標(biāo)（見(jiàn)附表一）；

（四）住院時(shí)間超30日患者例數(shù)；

（五）出入院診斷符合率≥95%；

（六）治愈好轉(zhuǎn)率≥95%；

（七）床位使用率≤93%；

（八）在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%。

（九）手術(shù)知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。

（十）門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。

（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%。

（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標(biāo)（另行下發(fā)）

（十三）抗菌藥物使用強(qiáng)度住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制指標(biāo)（另行下發(fā)）

（十四）接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%。

（十五）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%：（十六）藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤42%；（十七）病案首頁(yè)主要診斷正確率達(dá)100%；（十八）出院病歷3天回歸率≥90%；

（十九）“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥95%；（二十）搶救成功率≥80%；

（二十一）輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。（二十二）輸血合格率≥95%；

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：

（一）醫(yī)院開(kāi)展7個(gè)病種臨床路徑管理；

（二）臨床路徑病例入組率≧50%；

（三）臨床路徑入組率較前升高；入組完成率≥70%；

五、麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。

（二）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評(píng)分大于4分的例數(shù)等。

（三）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA）。

六、ICU質(zhì)量與安全指標(biāo):

抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。

七、急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)： 1.急救設(shè)備完好率100%； 2.急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)； 3.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：

（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；

（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5）實(shí)施患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。

八、藥劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）處方合格率99%；

（二）定期對(duì)藥庫(kù)、藥房藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá) 99.8%；

（三）抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種；

（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。

（五）門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。

（六）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%。

（七）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。

（八）抗菌藥物占西藥出庫(kù)總金額比重：逐漸降低。

九、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告;生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告;微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日。

（二）急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間：臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。

（三）特殊項(xiàng)目的檢測(cè)，原則上不應(yīng)超過(guò)2周時(shí)間；

（四）檢驗(yàn)報(bào)告合格率≥95%；

（五）標(biāo)本合格率≥95%；

（六）儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%；

（七）POCT項(xiàng)目比對(duì)≥95%；

十、輸血科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%。

（二）供、受血者血型復(fù)查率為100%。

（三）血液有效期內(nèi)使用率為100%。

（四）臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%；

（五）輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。

（六）輸血治療合格率≥95%；

十一、病理科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%；

（二）病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥85%；

（三）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，抽查達(dá)到規(guī)定要求≥90%。

（四）常規(guī)制片應(yīng)在取材后1～2個(gè)工作日內(nèi)完成。

（五）常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%。

（六）術(shù)中快速病理：?jiǎn)渭?biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成；病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥ 90%。

十二、影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，（二）CT檢查陽(yáng)性率≥60%。

（三）彩超：陽(yáng)性率≥55%；

（四）設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%；

（五）醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。

十三、血液凈化科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1）血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。（2）血液透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總例數(shù)。

（3）血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液濾過(guò)、單純超濾例次）。（4）維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。

（5）血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。

（6）可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。

（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。（8）血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。

（9）維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。

（10）血管通路類別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmHg）例數(shù)。（12）平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。（13）患者主觀舒適度評(píng)價(jià)。（14）腹膜透析例次。

十四、中醫(yī)質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，（二）病房中醫(yī)治療率≥70%，（三）甲級(jí)病案率≥90%。

十五、康復(fù)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）康復(fù)治療有效率≥90%；

（二）年技術(shù)差錯(cuò)率≤1%；

（三）病歷和診療記錄書(shū)寫(xiě)合格率≥90%；

（四）住院患者康復(fù)功能評(píng)定率>98%；

（五）設(shè)備完好率＞90%；

（六）平均住院日≤30天。

十六、護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%；

（二）、分級(jí)護(hù)理合格率≥90%；

（三）、急救物品完好率100%；

（四）、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率≥95%；

（五）、護(hù)理核心制度知曉率100%；

（六）、病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度≥95%；

（七）、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%；

（八）、“三基”考核合格率100%；

（九）、護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率“0”；

（十）、壓瘡發(fā)生率“0”；

（十一）、健康宣教覆蓋率100%；

（十二）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率≥50%；

（十三）、病區(qū)管理合格率100%。

十七、院感質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）、醫(yī)院感染監(jiān)控率為100%

（二）、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，實(shí)查率≥96%，醫(yī)院感染率≤8%

（三）、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

（四）、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%；

（五）、無(wú)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案知曉率100%；

（六）、住院患者抗菌藥物使用率≤60%；

（七）、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤30%；

（八）、限制使用級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率≥50%

（九）、特殊使用級(jí)抗菌藥物治療錢(qián)微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率≥80；

（十）、多重耐藥知曉率與預(yù)防控制執(zhí)行率100%；

（十一）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%；

（十二）、洗手正確率≥90%

（十三）、手衛(wèi)生依從性≥70%

（十四）、一人一針一管執(zhí)行率100%

（十五）、滅菌合格率100%

（十六）、消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)，合格率100%（十七）、在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)≥6學(xué)時(shí)/年，新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)≥3學(xué)時(shí)。