第一篇：病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。

考核方法與措施措施：

（1）依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準(zhǔn)入，各類證書完備。加強(qiáng)梯隊(duì)建設(shè)，促進(jìn)人員結(jié)構(gòu)合理化。

（2）進(jìn)一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項(xiàng)目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要。

（2）健全各項(xiàng)規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實(shí)執(zhí)行情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，及時(shí)改進(jìn)，從制度建設(shè)上不斷補(bǔ)充、完善。

（3）加強(qiáng)科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計(jì)劃和記錄，建立員工培訓(xùn)檔案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度，兩人同時(shí)對(duì)標(biāo)本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實(shí)進(jìn)行核對(duì)，病房手術(shù)室標(biāo)本由手術(shù)室護(hù)理人員送病理科，然后驗(yàn)收同時(shí)簽字。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本、切片核對(duì)交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時(shí)核對(duì)、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本保存及銷毀制度，制定工作流程。

（4）加強(qiáng)病理報(bào)告發(fā)送制度的落實(shí)，認(rèn)真做好簽收工作。

（5）加強(qiáng)病理結(jié)果登記制度的落實(shí)，做好各項(xiàng)信息核對(duì)和準(zhǔn)確編寫病理號(hào)的工作。

（6）科室質(zhì)控人員定期對(duì)各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行自查并記錄。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

考核方法：定期抽查常規(guī)制片、一般病理檢查報(bào)告時(shí)間。查看高級(jí)診斷醫(yī)師審核診斷、會(huì)診的記錄。

改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報(bào)告質(zhì)量。對(duì)疑難病例做好特殊檢查記錄、會(huì)診記錄等。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級(jí)醫(yī)院會(huì)診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。

（3）加強(qiáng)青年技師“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。

（4）科室質(zhì)控人員每日檢查標(biāo)本、切片核對(duì)交接紀(jì)錄和報(bào)告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負(fù)責(zé)醫(yī)師及時(shí)溝通；每月由科主任檢查疑難病理例記錄及報(bào)告發(fā)送記錄和病理高級(jí)診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準(zhǔn)確及規(guī)范情況，保障病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：提高石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）不斷提高標(biāo)本取材和標(biāo)本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計(jì)石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯(cuò)原因，及時(shí)改進(jìn)，并上報(bào)醫(yī)院質(zhì)控辦，石蠟切片診斷符合率≥95%的質(zhì)量指標(biāo)。

（2）安排專人負(fù)責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實(shí)查詢借閱制度。標(biāo)本、臘塊封存時(shí)間達(dá)標(biāo)。石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質(zhì)量指標(biāo)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）遵循程序進(jìn)行標(biāo)本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。標(biāo)本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全。

（2）嚴(yán)格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進(jìn)行消毒，傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標(biāo)本的執(zhí)行情況和特殊標(biāo)本的保存情況，以防污染環(huán)境。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意。

考核方法：配合客戶服務(wù)部，定期、隨機(jī)對(duì)門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。

改進(jìn)措施：

（1）科主任定期從客服部的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實(shí)施。

（2）定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)存在的問題進(jìn)行協(xié)商并提出解決方案并實(shí)施。

第二篇：藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案（精選）

藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。

考核方法與改進(jìn)措施：① 成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)和審批的制度；落實(shí)崗位操作規(guī)程；② 認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進(jìn)行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)掌握情況考核；③ 不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)；④ 藥學(xué)部（科）主任具備藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格；⑤ 每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。

考核方法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場(chǎng)詢問門診患者；查看100張?zhí)幏健?/p>

改進(jìn)措施：① 門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務(wù)的措施；② 門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺(tái)，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢；③ 加強(qiáng)咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平；④ 調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％；⑤ 不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范；⑥ 做好周密安排，保障藥房24小時(shí)服務(wù)；⑦ 進(jìn)一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

考核方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及相應(yīng)的許可證；查看應(yīng)急預(yù)案。

改進(jìn)措施：① 建立并落實(shí)突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，按照要求進(jìn)行相關(guān)藥品的儲(chǔ)備；② 醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應(yīng)；

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

考核方法：查看臨床合理用藥三項(xiàng)監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等）；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測(cè)的記錄。

改進(jìn)措施：① 制定控制措施（制度，考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等），藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)；② 進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，通過新的HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級(jí)使用、分級(jí)管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10位醫(yī)師（治療組）公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預(yù)措施和記錄；③ 加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，提供用藥目錄，針對(duì)結(jié)果采取應(yīng)對(duì)措施等；④ 進(jìn)一步加強(qiáng)抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)中的作用，完善工作流程；⑤ 進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)計(jì)劃、干預(yù)措施；⑥ 配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴(yán)格控制藥費(fèi)比例，藥品比例控制符合上級(jí)衛(wèi)生部門規(guī)定要求≤45%。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。

考核方法：查看臨床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會(huì)診記錄；查看ADR監(jiān)測(cè)制度、監(jiān)測(cè)記錄及匯總表；查看文件及實(shí)施記錄。

改進(jìn)措施：① 建立并落實(shí)臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師3~5名，爭(zhēng)取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會(huì)診與搶救、病例討論工作并做好記錄；② 進(jìn)一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預(yù)措施，配合開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)工作及應(yīng)對(duì)措施；③ 根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》成立ADR監(jiān)測(cè)小組，制定并落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、調(diào)劑差錯(cuò)管理程序，發(fā)生用藥差錯(cuò)應(yīng)按規(guī)定程序和時(shí)間報(bào)告；④ 定期編印臨床藥物信息（紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每年6期），介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)，反饋臨床用藥問題。進(jìn)一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性；⑤ 臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個(gè)體化用藥并做好記錄；⑥ 定期組織醫(yī)護(hù)人員用藥安全意識(shí)培訓(xùn)，做好宣傳，使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送不良反應(yīng)，不斷提高不良反應(yīng)報(bào)表的填寫質(zhì)量。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。考核方法：查看制度及點(diǎn)評(píng)記錄。

改進(jìn)措施：① 要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項(xiàng)；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌；② 根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機(jī)進(jìn)行一天門診的處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標(biāo)的完成；③ 根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查100張?zhí)幏剑攸c(diǎn)評(píng)價(jià)抗菌藥物、注射劑的正確使用。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

考核方法：現(xiàn)場(chǎng)查看特殊藥品管理與使用情況。

改進(jìn)措施：① 按國家有關(guān)規(guī)定對(duì)特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施；② 成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門對(duì)特殊藥品的管理情況；③ 嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。

檢查標(biāo)準(zhǔn)8：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

考核方法與改進(jìn)措施：① 依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全；② 嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫、貯存制度，藥品分別儲(chǔ)存、分類定位，整齊存放；③ 對(duì)過期、變質(zhì)、失效藥品及時(shí)處理，藥品報(bào)損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標(biāo)識(shí)清楚；④ 加強(qiáng)藥事工作人員質(zhì)量與安全意識(shí)的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。

檢查標(biāo)準(zhǔn)9：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。

改進(jìn)措施：① 建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施；② 強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平；③ 加強(qiáng)藥事人員服務(wù)意識(shí)教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高；④ 每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案；⑤ 每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，征求意見，研究整改措施。

第三篇：麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

一、質(zhì)量管理

1、麻醉主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄。

3、建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評(píng)價(jià)制度及組織，按照評(píng)價(jià)方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄，醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次。

4、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和員工的培訓(xùn)計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新，積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室水平和能力的項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的過程。

二、醫(yī)療規(guī)范

1、有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作。

2、有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督察記錄及處理措施。

3、有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄，麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備。

4、制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)

措施及應(yīng)急預(yù)案，有對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序，并落實(shí)到位，對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育，有記錄。

三、醫(yī)療安全

1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本”，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。

2、有麻醉方案確定過程和實(shí)施流程，有麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，規(guī)定各級(jí)麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變麻醉方案時(shí)要按照“住院患者麻醉方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成。

3、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。

4、建立“危重患者管理制度”對(duì)科室難以處置。的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”。

6、履行各項(xiàng)告知程序，充分尊重患者權(quán)益，知情同意書由麻醉者或上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中，術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對(duì)新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻

醉方法及其特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話。

7、處理危急重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力，制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通。以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位。

四、醫(yī)療核心制度

1、重要制度健全：具有會(huì)診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實(shí)。

2、術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉醫(yī)師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，通過充分的術(shù)前檢查對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認(rèn)，確定麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出手術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械，落實(shí)查對(duì)制度，每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案（計(jì)劃），重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者。

3、術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評(píng)定，發(fā)生意外狀況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行，要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實(shí)查對(duì)制度。

4、術(shù)后隨訪：麻醉師對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼

吸狀態(tài)等），查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)，不斷發(fā)展，為正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，牢固樹立以人為本、執(zhí)業(yè)為民的理念，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，改善管理手段、增強(qiáng)管理能力、提高管理效益，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全管理總體水平，維護(hù)人民群眾健康權(quán)宜。

二、總體目標(biāo)

1、實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、和部份院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制相結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

2、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，以制度管人、以制度管事。

3、強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實(shí)施，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

4、質(zhì)量與安全控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

三、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人組成，院長(zhǎng)任主任，各科室負(fù)責(zé)人任成員，其職責(zé)如下：

1、全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理；

2、負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的工作計(jì)劃。

3、審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的措施。

4、對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的安全隱患提出指導(dǎo)性意見和改進(jìn)要求。

5、制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定，認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級(jí)和臨床價(jià)值，決定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。

6、討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見。

7、決定全院醫(yī)、護(hù)、技人員的培訓(xùn)計(jì)劃和方案，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行檢查。

（二）醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室

醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)兼辦公室主任，醫(yī)務(wù)科相關(guān)工作人員為成員，其職責(zé)如下：

1、服從醫(yī)院主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

2、收集科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組反饋的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、抽查各科室住院環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)報(bào)告。

4、收集病案質(zhì)控組反饋的醫(yī)療終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，分析、確診后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

5、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。

（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科室負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，科室相關(guān)人員任成員，其職責(zé)如下：

1、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，2、組織開展科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面提升科室醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。

3、督查本科室醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在的醫(yī)療質(zhì)量隱患，重大問題向醫(yī)院主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)報(bào)告。

（四）醫(yī)務(wù)人員的自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別強(qiáng)調(diào) 十六項(xiàng)核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。

四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、制度建設(shè)、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、業(yè)務(wù)水平、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息管理等，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。

1、建立健全相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、診療流程、考核獎(jiǎng)懲，以制度管人、以制度管事。

2、加強(qiáng)人力資源管理，合理設(shè)置科室，合理安排人員，達(dá)到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、后勤科、設(shè)備科等科室要深入到各臨床科室，服務(wù)到臨床一線。

4、優(yōu)化服務(wù)，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，視病人為親人，為病人排憂解難，一切以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)。

5、加強(qiáng)院務(wù)公開，公布藥物價(jià)格、各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立意見箱、意見薄，公布投訴舉報(bào)電話，主病人明明白白消費(fèi)，高高興興就醫(yī)。

6、優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境，改善服務(wù)設(shè)施，方便病人就醫(yī)

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理

第五篇：麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

2013年醫(yī)院麻醉科工作總結(jié)

2013年我科緊緊圍繞加快科室發(fā)展這個(gè)中心，在黨的十六屆五中全會(huì)精神的指引下，以鞏固“醫(yī)院管理年”活動(dòng)為契機(jī)，在不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高全科素質(zhì)方面又邁上一個(gè)新臺(tái)階，較好地完成了院領(lǐng)導(dǎo)預(yù)定的各項(xiàng)工作目標(biāo)。

一 思想和學(xué)習(xí)情況

今年以來，根據(jù)院黨委的安排，認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的方針政策，全面貫徹執(zhí)行“八榮八恥”的社會(huì)主義榮辱觀。通過參加黨委理論中心組的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高了自身的黨性覺悟和政策理論水平，能夠堅(jiān)持學(xué)習(xí)馬列主義、毛澤東思想和鄧小平理論和江澤民同志“三個(gè)代表”講話精神。胡總書記“八榮八恥”的社會(huì)主義榮辱觀繼承了中華民族歷久彌新的民族精神和傳統(tǒng)美德，同時(shí)又與社會(huì)主義時(shí)代精神完美地結(jié)合在一起。我將繼續(xù)深入學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)胡總書記精神，樹立和堅(jiān)持正確的世界觀、人生觀、價(jià)值觀，保持共產(chǎn)黨員的本色，圍繞著我院改革發(fā)展的大局，積極開展我科各項(xiàng)工作，為醫(yī)院的發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)。

二、科室質(zhì)量管理水平不斷提高

麻醉科是高風(fēng)險(xiǎn)高收益的臨床科室，我是一切工作以質(zhì)量為核心。為了把醫(yī)療質(zhì)量真正擺上科室管理的核心地位，今年，繼續(xù)完善和進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，進(jìn)一步建立健全科室、個(gè)人二級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)。避免了嚴(yán)重差錯(cuò)事故的發(fā)生。堅(jiān)持要求我科各醫(yī)務(wù)人員具有高度的服務(wù)意識(shí)，不向患者索要紅包，要有視病人為“衣食父母”的觀念，全力搞好以病人為中心的服務(wù)工作。我定期征求病人及群眾意見，針對(duì)群眾提出的熱點(diǎn)難點(diǎn)問題，結(jié)合科室實(shí)際情況認(rèn)真加以研究和解決，贏得了病人的信賴。

總之，2013年我們承接了2013年良好的發(fā)展勢(shì)頭，圓滿完成了2013年各項(xiàng)工作任務(wù)，也為2013年可持續(xù)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。我們有信心，在新的一年來臨之際，以昂揚(yáng)向上、奮發(fā)有為的精神狀態(tài)和求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，為地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步建功立業(yè)，為廣大病患者解除痛苦，再造健康貢獻(xiàn)力量。