第一篇：等級醫(yī)院評審系統(tǒng)1.0

等級醫(yī)院評審信息系統(tǒng) ps.zgkw.cn

等級醫(yī)院評審迎檢系統(tǒng)1.0幫助說明

《等級醫(yī)院評審迎檢系統(tǒng)1.0》是康網(wǎng)在衛(wèi)生部資深評審專家指導(dǎo)下，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院評審暫行辦法》等標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)的等級醫(yī)院評審在線管理系統(tǒng)。本系統(tǒng)遵循PDCA循環(huán)管理模式，以 Follow Me（跟我做）的形式引導(dǎo)醫(yī)院完成各項(xiàng)迎檢工作，界面清晰，導(dǎo)引準(zhǔn)確，為院長助力，給評審解憂，讓醫(yī)院等級評審工作管理更科學(xué)，實(shí)施更便利，評審易達(dá)標(biāo)！

一、本系統(tǒng)優(yōu)勢 1.界面清晰，導(dǎo)引準(zhǔn)確。2.智能評審，項(xiàng)目管理更加科學(xué)。

3.批量完成導(dǎo)入、分配任務(wù)，實(shí)際操作更加便捷。

4.適用于多種評審辦法（支持多級責(zé)任科室逐級評審），符合醫(yī)院規(guī)范。5.支持復(fù)查等多次多等級評審，使評審系統(tǒng)更加靈活實(shí)用。6.模擬追蹤檢查，真實(shí)模擬專家現(xiàn)場評審。

7.自動(dòng)生成自評報(bào)告與統(tǒng)計(jì)報(bào)表對比，評審更易達(dá)標(biāo)。8.數(shù)據(jù)安全保密，系統(tǒng)穩(wěn)定。二、三大實(shí)用功能

本系統(tǒng)同時(shí)具自評管理、文檔管理和項(xiàng)目管理三大功能。

三、簡單、便捷的操作流程

本系統(tǒng)以 Follow Me（跟我做）的形式引導(dǎo)醫(yī)院完成迎檢工作。

四、特色功能展示

（一）快速查閱功能——幫助醫(yī)院迅速了解標(biāo)準(zhǔn)，知道怎么評？需要準(zhǔn)備什么材料？

本系統(tǒng)提供查詢衛(wèi)生部《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院評審暫行辦法》等標(biāo)準(zhǔn)條款及評審指導(dǎo)性文檔并內(nèi)置標(biāo)準(zhǔn)條款及支撐材料參考目錄、現(xiàn)場評審要點(diǎn)和模板，不僅幫助管理員快速查閱標(biāo)準(zhǔn)條款與細(xì)則并且提供支撐材料參考目錄及現(xiàn)場評審要點(diǎn)與模板，讓繁雜的評審工作變得有條不紊、有章可循。（見圖1、2）

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1.快速查閱標(biāo)準(zhǔn)

圖1 2.查閱評審指導(dǎo)性文檔

圖2

（二）快速自評功能——引導(dǎo)醫(yī)院完成多次自評，持續(xù)改進(jìn)，生成自評報(bào)告和支撐材料庫。

本系統(tǒng)具有：批量完成分配條款、多次自評模式統(tǒng)計(jì)對照、持續(xù)自評以及生成正式上報(bào)的自評報(bào)告等功能。（見圖3～13）

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1.批量完成分配條款功能

圖3 提示：1.本系統(tǒng)支持傳統(tǒng)的依次建立人員、科室、組和條款分配形式，條款分配中可分到組長，也可直接分到人。

2.批量分配后在自評時(shí)也可隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

2.多次自評模式與統(tǒng)計(jì)對照功能 管理員：

建立首次自評項(xiàng)目可隨時(shí)查看自評的總體情況，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成統(tǒng)計(jì)結(jié)果。（1）可按“批量模式”建立首次自評項(xiàng)目。

圖4（2）隨時(shí)查看自評的總體情況，可查看已評和未評數(shù)以掌握評審進(jìn)度，系統(tǒng)設(shè)置多條件篩選功能，方便查詢。

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圖5（3）查看統(tǒng)計(jì)結(jié)果：系統(tǒng)自動(dòng)生成本次評審結(jié)果與多次自評結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)值對照統(tǒng)計(jì)表，方便對比。

圖6 內(nèi)審員：

（1）內(nèi)審員登錄后只能看到管理員分配的條款，紅色為核心條款。

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圖7（2）內(nèi)審員主要做以下三件事

? 自評ABCD

圖8 ? 上傳支撐材料

圖9 ? 記錄問題和整改措施

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圖10 3.持續(xù)自評功能

《醫(yī)院評審暫行辦法》規(guī)定醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評工作。本系統(tǒng)不限自評次數(shù)，可以攜帶上次自評結(jié)果有針對性地進(jìn)行，持續(xù)改進(jìn)，其余方法同上。

圖11 4.生成正式上報(bào)的自評報(bào)告功能

（1）新建自評報(bào)告

自評報(bào)告要求有首次和末次的自評結(jié)果，本系統(tǒng)可生成直接能正式上報(bào)的自評報(bào)告。

圖12

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（2）查看自評報(bào)告

圖13

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(三）現(xiàn)場評審——追蹤檢查是現(xiàn)場評審的重點(diǎn)，幫助醫(yī)院模擬追蹤！

追蹤檢查是評審專家現(xiàn)場評審的重點(diǎn)，本系統(tǒng)的項(xiàng)目管理功能可模擬專家的追蹤檢查。（見圖14）

圖14

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(四)上報(bào)材料——幫助醫(yī)院按衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》規(guī)定準(zhǔn)備申請材料。

按衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》規(guī)定醫(yī)院需要提交以下五種申請材料，本模塊只有管理員可見。（見圖15）

圖15

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(五)迎接檢查——幫助醫(yī)院做好評審組到達(dá)前的配套準(zhǔn)備工作。（見圖16）

圖16

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山東康網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)科技有限公司簡介

山東康網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)科技有限公司（以下簡稱“康網(wǎng)”）創(chuàng)建于2006年2月，是由國內(nèi)著名醫(yī)學(xué)專家、商界精英和網(wǎng)絡(luò)新銳共同打造的全球首家以誤診研究和醫(yī)療安全為主題的綜合性健康服務(wù)智庫網(wǎng)站。于2010年12月，取得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)和增值電信業(yè)務(wù)資質(zhì)，擁有山東省通信管理局頒發(fā)的ICP/ISP雙重認(rèn)證；2011年2月獲“山東省在職人員非學(xué)歷教育網(wǎng)上培訓(xùn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)”?！翱稻W(wǎng)”絕大多數(shù)的網(wǎng)站技術(shù)享有自主知識產(chǎn)權(quán)，目前已獲得和正在注冊登記的軟件著作權(quán)已有十余項(xiàng)。

我們于2011在衛(wèi)生部評審專家指導(dǎo)下設(shè)計(jì)了《醫(yī)院評審信息系統(tǒng)》（計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)-軟著字第0312341號），為衛(wèi)生部開發(fā)的《單病種質(zhì)量控制》和《不良事件報(bào)告》系統(tǒng)已在全國醫(yī)院推廣。

服務(wù)理念

“康網(wǎng)”始終以引領(lǐng)正確輿論導(dǎo)向、推廣健康生活理念、傳播誤診研究成果、提高臨床診治水平、共創(chuàng)和諧醫(yī)患關(guān)系為宗旨；以專業(yè)化、系統(tǒng)化的管理為指南，為廣大網(wǎng)友創(chuàng)建一個(gè)和諧、健康、積極的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，打造國內(nèi)一流的衛(wèi)生健康網(wǎng)站是“康網(wǎng)”每一位員工共同的心愿。

核心產(chǎn)品

1.全國百姓放心示范醫(yī)院大講堂 2.期刊超市 3.醫(yī)院超市

4.誤診疾病數(shù)據(jù)庫檢索與管理系統(tǒng)【簡稱：MDDRMS系統(tǒng)】 5.醫(yī)院評審信息系統(tǒng) 6.單病種質(zhì)量控制系統(tǒng) 7.不良事件報(bào)告系統(tǒng) 聯(lián)系方式

山東康網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)科技有限公司石家莊辦事處 地址：石家莊市中山西路398號

電話：0311-83606681 *** *** 傳真：0311-83633090 聯(lián)系人：賈先生 趙先生 E-mail：ywb@zgkw.cn 郵編：050082 網(wǎng)址：http://004km.cn/

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第二篇：等級醫(yī)院評審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位結(jié)合實(shí)際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實(shí)有關(guān)要求，做好醫(yī)院評審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評審方案

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(1994年2月26日國務(wù)院令第149號)、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結(jié)合北京市實(shí)際，制定本方案。

一、組織機(jī)構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會(huì)

1、北京市醫(yī)院評審委員會(huì)的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財(cái)政局副巡視員 師淑英

市人力與社會(huì)保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀(jì)委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計(jì)劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財(cái)務(wù)處、審計(jì)處、人事處、工會(huì)、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會(huì)、市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會(huì)。

2、北京市醫(yī)院評審委員會(huì)主要職能

(1)北京市醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會(huì)專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報(bào)告(包括評審工作概況；書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)和社會(huì)評價(jià)；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當(dāng)說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀(jì)律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會(huì)專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報(bào)告。

(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室

1、市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

2、醫(yī)院評審工作辦公室主要職能

(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會(huì)部署的各項(xiàng)工作任務(wù)。

(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實(shí)施。

(3)負(fù)責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評審有關(guān)工作制度。

(4)負(fù)責(zé)研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。

(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。

(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評審專家組。

(7)負(fù)責(zé)審查、核實(shí)、修改北京市醫(yī)院評審工作報(bào)告，并報(bào)市衛(wèi)生局局長辦公會(huì)審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會(huì)

1、專家委員會(huì)組成專家委員會(huì)主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會(huì)研究確定。專家委員會(huì)由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護(hù)理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財(cái)務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個(gè)方面進(jìn)行推薦，報(bào)市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專家。由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會(huì)評估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評審專家委員會(huì)。

2、專家委員會(huì)主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會(huì)。

(二)醫(yī)院評審組織主要職責(zé)

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)?，參與制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報(bào)告，必要時(shí)可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評審的意見，報(bào)送市醫(yī)院評審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本市實(shí)際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。

4、建立醫(yī)院評審專家?guī)?。請各二級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報(bào)送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時(shí)將電子版上報(bào)指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評審專家委員會(huì)。

6、印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。

8、召開有關(guān)會(huì)議部署北京市醫(yī)院評審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認(rèn)培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。

(二)自評上報(bào)階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審申請書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報(bào)告和接受北京市醫(yī)院評審的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評工作時(shí)間另行安排。

2、上報(bào)醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報(bào)時(shí)間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。

3、各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對1-3家三級綜合醫(yī)院先行評審。

2、統(tǒng)一評審。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進(jìn)醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達(dá)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時(shí)間安排。

3、評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含?？漆t(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和?？漆t(yī)院。遇有情況變化時(shí)，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。

(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段

1、報(bào)告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會(huì)對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報(bào)告審核同意后，將其報(bào)送市醫(yī)院評審辦公室。

2、確定評審結(jié)論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報(bào)告提交市醫(yī)院評審委員會(huì)討論同意后，報(bào)市衛(wèi)生局局長辦公會(huì)審議。

3、評審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會(huì)審議通過被評審醫(yī)院工作報(bào)告后，由市衛(wèi)生局向社會(huì)公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級證書及標(biāo)識。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。

第三篇：2015等級醫(yī)院評審匯總

檢驗(yàn)科

訪問科主任：

1.本我院細(xì)菌耐藥檢測出的前五位醫(yī)院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。

2.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗(yàn)師：5人，檢驗(yàn)士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員。

3.急診化驗(yàn)單多長時(shí)間出報(bào)告？平診多長時(shí)間出報(bào)告？細(xì)菌耐藥監(jiān)測多久出報(bào)告？

答：急診30分鐘；平診2小時(shí)；細(xì)菌耐藥監(jiān)測3-4天左右出報(bào)告。4.酒精等危險(xiǎn)品怎么管理？

答：單獨(dú)存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現(xiàn)場，對相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，進(jìn)行現(xiàn)場消毒等?？剖矣袠?biāo)本溢灑應(yīng)急箱。

6.微生物室有無標(biāo)本拒收記錄本。

答：無單獨(dú)記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗(yàn)科。訪問科室人員：

1.職業(yè)暴露洗眼器的使用：李婷婷現(xiàn)場操作，程序基本正確。2.職業(yè)暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗(yàn)科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復(fù)蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲(chǔ)血室停電應(yīng)急預(yù)案？

答：有，停電時(shí)立即轉(zhuǎn)移血液到附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動(dòng)切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設(shè)備有無遠(yuǎn)程監(jiān)控？ 答：2-8℃，暫無遠(yuǎn)程監(jiān)控。7.發(fā)現(xiàn)危急值怎么處理？

答：核對結(jié)果無誤后立即電話通知臨床科室，報(bào)告危急值內(nèi)容、時(shí)間等，回答基本完整。

8.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報(bào)警程序?，F(xiàn)場使用滅火器方法基本正確。

檢驗(yàn)科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發(fā)生則時(shí)間上可能來不及，建議三樓增加一個(gè)急救車。3.微生物室無單獨(dú)的標(biāo)本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。

2.報(bào)告審核制度？

答：科室暫時(shí)自己審核自己出報(bào)告，因?yàn)槿藛T情況，暫時(shí)做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設(shè)備清潔保養(yǎng)？

答：每天一次。5.科室有無實(shí)習(xí)生？

答：無實(shí)習(xí)生，有一進(jìn)修生。

6.CT增強(qiáng)開展情況，腹部CT增強(qiáng)做些什么？

答：有開展，空腹CT當(dāng)晚不進(jìn)食等。訪問科室人員：

1.患者發(fā)生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個(gè)人防護(hù)措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護(hù)服藥等。

3.造影劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應(yīng)。皮試由護(hù)理完成。

4.什么是藥物不良反應(yīng)？藥物不良反應(yīng)上報(bào)原則是什么？有無獎(jiǎng)勵(lì)措施

答：不良反應(yīng)概念基本正確，上報(bào)原則可疑即報(bào)，有獎(jiǎng)勵(lì)措施。5.急救車的放置點(diǎn)？

答：有2套，由護(hù)士日常管理。

放射科存在問題：1.報(bào)告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫(yī)院抗菌素使用強(qiáng)度有無達(dá)標(biāo)？

答：近三個(gè)月都達(dá)標(biāo)。2.有無定期召開藥事會(huì)？

答：有，但未做到一個(gè)季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。5.中藥倉庫多長時(shí)間盤點(diǎn)一次？

答：2個(gè)月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標(biāo)怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標(biāo)用除濕機(jī)（目前暫無，已上報(bào)），濕度不夠進(jìn)行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當(dāng)易造成嚴(yán)重不良后果的藥品。8.盤點(diǎn)時(shí)有無計(jì)算周轉(zhuǎn)率？

答：未計(jì)算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號正確。10.冰箱的正常養(yǎng)護(hù)？

答：由設(shè)備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質(zhì)量問題等，回答不完整。建議要有主動(dòng)召回和被動(dòng)召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責(zé)任藥師有無單獨(dú)管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：分責(zé)任管理。近效期的標(biāo)識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規(guī)定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉(zhuǎn)院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應(yīng)？怎么上報(bào)？上報(bào)原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補(bǔ)充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數(shù)量

答：核對數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張?zhí)幏絼┝浚?/p>

答：王娟未答出，李美英補(bǔ)充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規(guī)定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現(xiàn)場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫(yī)生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時(shí)間盤點(diǎn)一次？答：1個(gè)月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責(zé)任藥師有無單獨(dú)管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時(shí)間算近效期藥品？在自己責(zé)任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個(gè)月算近效期，自己責(zé)任柜上過期藥品自己買單。6.有無發(fā)錯(cuò)藥規(guī)定？發(fā)藥差錯(cuò)登記本？

答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時(shí)，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿?/p>

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時(shí)間養(yǎng)護(hù)一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應(yīng)急預(yù)案。

答：無。5.網(wǎng)癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實(shí)際數(shù)量不相符合。（實(shí)際800g，賬目登記本：460g，微機(jī)帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達(dá)標(biāo)；3.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)提醒臨床科室上報(bào)或者幫報(bào)。4.沒有嚴(yán)格做到定期召開藥事會(huì)，需一個(gè)季度召開一次。5.建議醫(yī)院明確制定臨床科室退藥的規(guī)定，制定制度。6.中藥倉庫合格區(qū)只有劃線，未用文字標(biāo)識。7.盤點(diǎn)時(shí)未計(jì)算周轉(zhuǎn)率，建議以后盤點(diǎn)都計(jì)算周轉(zhuǎn)率。6.醫(yī)生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛(wèi)生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內(nèi)部發(fā)藥差錯(cuò)登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調(diào)劑、發(fā)藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點(diǎn)不認(rèn)真，毒藥品雄黃庫存數(shù)量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規(guī)范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應(yīng)急預(yù)案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責(zé)任狀？

答：有，但責(zé)任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補(bǔ)回流程？

答：應(yīng)從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責(zé)任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護(hù)士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會(huì)不會(huì)下降？

答：開門通風(fēng)、拖地等。采取措施后有時(shí)能下降。2.發(fā)藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領(lǐng)取藥物時(shí)再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護(hù)士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實(shí)際量與賬目數(shù)據(jù)。

答:庫存實(shí)際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴(yán)重后果。2.日常工作中剩余藥品結(jié)余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號時(shí)完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。2.多長時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護(hù)士長多長時(shí)間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標(biāo)識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護(hù)士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護(hù)士代替護(hù)士長簽名現(xiàn)象。2.冰箱溫度計(jì)建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識有無正常使用，才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。3.酒精等危險(xiǎn)品統(tǒng)一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內(nèi)三科

查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長、科室人員： 1.多長時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護(hù)士長多長時(shí)間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫(yī)院有無規(guī)定?

答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無具體的書面規(guī)定。5.什么是高危藥品，分級？

護(hù)士長答：不良反應(yīng)重，使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果等，回答不完整。問其他四個(gè)護(hù)士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報(bào)原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：護(hù)士長回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報(bào)原則為嚴(yán)重才報(bào)等，回答不完整。問其他四個(gè)護(hù)士均未能回答。7.發(fā)生藥品不良反應(yīng)科室有無上報(bào)？

答：去年報(bào)過一例，今年暫無。

內(nèi)三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發(fā)生藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低；3.酒精等危險(xiǎn)品管理不規(guī)范；4.胰島素開封后使用時(shí)間無書面規(guī)定，建議晚上書面規(guī)定。4..冰箱溫度計(jì)建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識有無正常使用，才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。

內(nèi)二科

訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：41DDD,使用率為75%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫(yī)院有無管理規(guī)定及簽訂知情同意書。

答：有規(guī)定，有簽字。具體內(nèi)容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內(nèi)有無藥品不良反應(yīng)發(fā)生，有無上報(bào)？

答：有，上報(bào)過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應(yīng)？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時(shí)間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。

內(nèi)二科存在問題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面?zhèn)浒福?.抗結(jié)核藥物使用后出現(xiàn)的肝損傷也屬于藥物不良反應(yīng)，建議上報(bào)藥劑科。4.發(fā)現(xiàn)冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險(xiǎn)品沒有危險(xiǎn)品標(biāo)識。

康復(fù)科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務(wù)科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：18DDD,使用率為20%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。4.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長： 1.多長時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。

康復(fù)科存在問題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2危險(xiǎn)品擺放不規(guī)范。

手術(shù)室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個(gè)盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進(jìn)手術(shù)室使用，產(chǎn)科斷臍后用。6.復(fù)蘇室的使用情況.答：因人員關(guān)系，復(fù)蘇室暫時(shí)未做起來，復(fù)蘇基本在手術(shù)臺(tái)上完成。7.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？怎么報(bào)警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術(shù)室存在問題：1.復(fù)蘇室未能開展起來；2.危險(xiǎn)品管理不規(guī)范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：30DDD，使用率：50%?；具_(dá)標(biāo)。2.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報(bào)？

答：有，但是少，未上報(bào)。

3.本院本細(xì)菌耐藥監(jiān)測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護(hù)士長： 1.使用急救箱藥品后多長時(shí)間補(bǔ)充？

答：白天使用快速補(bǔ)充，晚上使用第二天補(bǔ)充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時(shí)間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低。

產(chǎn)科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：35DDD，使用率：65%?；具_(dá)標(biāo)。2.預(yù)防性用藥一般用多長時(shí)間？

答：24小時(shí) 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計(jì)算。4.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報(bào)？

答：有，但是少。只要發(fā)現(xiàn)即上報(bào)。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因?yàn)獒t(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時(shí)間檢查一次？

答：一周一次。

產(chǎn)科存在問題：1.高錳酸鉀管理規(guī)范；核查不認(rèn)真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護(hù)士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時(shí)每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥?；卮疱e(cuò)誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學(xué)科會(huì)診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學(xué)科會(huì)診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：110DDD，使用率：90%?；径嘉闯瑯?biāo)。3.ICU標(biāo)本送檢率是多少？

答：100%。

4.細(xì)菌耐藥監(jiān)測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等?；卮鹜暾?/p>

5.醫(yī)院特殊使用級藥物有幾種？平時(shí)有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規(guī)定？

答：有，需要由指定的具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫(yī)師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內(nèi)藥物擺放太亂，建議分類規(guī)范擺放。2.藥品使用不規(guī)范，尼可剎米針劑有效期近的應(yīng)放右邊先使用。3.重癥患者多學(xué)科會(huì)診應(yīng)邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應(yīng)有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調(diào)劑量。6.危險(xiǎn)品擺放應(yīng)有標(biāo)識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：62DDD,使用率為78%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。2..抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫(yī)生：

1.Ⅰ類切口有無選用預(yù)防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預(yù)防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間長、失血量大的病人。2.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時(shí)。3.假設(shè)頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創(chuàng)有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報(bào)原則是什么？

答：回答基本完整，上報(bào)原則未答出。訪問科室護(hù)士長及其他護(hù)士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險(xiǎn)品怎么管理？

答：單獨(dú)擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。3.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低。

外二科

訪問護(hù)士長及其他護(hù)士： 1.多長時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經(jīng)常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時(shí)間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。4.本科室責(zé)任藥師是誰？

答：李進(jìn)梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標(biāo)，今年超標(biāo)。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間長、失血量大的病人。3.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時(shí)。4.鋼板植入有無預(yù)防性用藥？

答：偶有。

5.一般預(yù)防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標(biāo)本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標(biāo)本留取時(shí)間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報(bào)？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應(yīng)上報(bào)率較低。

2.預(yù)防 內(nèi)一科

訪問科室護(hù)士：

1.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個(gè)月內(nèi)。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節(jié)偶超標(biāo)，平均達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報(bào)？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：進(jìn)修生未答出，主任補(bǔ)充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內(nèi)一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動(dòng)在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：52DDD,使用率為80%。有時(shí)達(dá)標(biāo)。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應(yīng)？發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實(shí)不到位。3.急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時(shí)間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時(shí)間算藥物近效期

答：三個(gè)月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險(xiǎn)品管理不規(guī)范；

3.冰箱溫度計(jì)使用需要標(biāo)識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低； 5.超說明書用藥情況落實(shí)不到位；

6.預(yù)防性使用抗菌藥物無實(shí)際根據(jù)；

第四篇：中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單-醫(yī)院等級評審系統(tǒng)

中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單

第一部分

第一章

1.1、1

醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃

制定《****中醫(yī)醫(yī)院十二.五發(fā)展規(guī)劃》

：規(guī)劃必須經(jīng)由職代會(huì)通過、院務(wù)會(huì)通過議內(nèi)容息化

1.2、紅頭文件、要有會(huì)議記錄、會(huì)

2項(xiàng)、中醫(yī)治未病、信1.2.1

制定3年工作計(jì)劃《*****中醫(yī)醫(yī)院工作計(jì)劃》中長期發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)一、要包含發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢、提高臨床療效的具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施1.2.2并措施落實(shí)、要有原始材料

制定《*****醫(yī)院中醫(yī)重點(diǎn)?？啤W(xué)科暨加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)計(jì)劃》

3年

工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？啤W(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料現(xiàn)在工作計(jì)劃中

要有資金投入等

1.2.3制定《*****醫(yī)院中醫(yī)藥特色發(fā)揮與提高中醫(yī)臨床療效調(diào)研分析報(bào)告》

3年

每年對影響中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效的關(guān)鍵問題有調(diào)研分析性措施。要下發(fā)文件 1.2.4制定《中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師技術(shù)檔案》

每年對醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例

1.3、1.3.1制定《發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效鼓勵(lì)考核制度》

比例等件

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度必有須實(shí)施、要求大家知曉

★1.3.2制定《科室綜合考核目標(biāo)》

目標(biāo)考核中必須有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)

1.3.3制定《績效工資管理方案》將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中

1.4、1.4.1制定《對口支援方案》、《對口支援實(shí)施細(xì)則》、《對口支援考評辦法》、《對口支援協(xié)議》、《對口支援計(jì)劃》、《中醫(yī)藥適宜技術(shù)對口支援培訓(xùn)教案、資料、照片、登記、簽到》等

對口支援要有制度、措施、計(jì)劃、協(xié)議書、影像資料、人員培訓(xùn)記錄、簽到等1.4.2★1.4.311號1.4.4廣工作1.4.5第二章

★2.1*****中醫(yī)藥大學(xué)聯(lián)合培訓(xùn)、制作培訓(xùn)證書、試卷、簽

制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。

是否開展中醫(yī)藥技術(shù)下鄉(xiāng)、人員支援、技術(shù)培訓(xùn)

開展中醫(yī)適宜技術(shù)推

2012〕到、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)

2.2.1制定《中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》

2.2.2在醫(yī)院和科室計(jì)劃中體現(xiàn)

見醫(yī)院及科室工作計(jì)劃

2.2.3制定《重點(diǎn)?？?/p>

人及繼承人選拔與激勵(lì)制度

醫(yī)院有重點(diǎn)?？迫诉x要有資料、會(huì)議記錄、符合該制度

2.2.42.3、2.3.1制定《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核制度》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核制定《師承教育計(jì)劃》

師承制度、有計(jì)劃和措施

3年

教案》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核登記》、《中醫(yī)類別考核人員簽到簿》 自2011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核2.3.2、照片、其他資料等

制定《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃》、《規(guī)范化培訓(xùn)教案》、《簽到簿》、展、我院自行培訓(xùn)

照片等注明：中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)2.3.3中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)

2.3.4查看中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育檔案

繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%手冊、學(xué)分統(tǒng)計(jì)表、學(xué)分證 2.3.5非中醫(yī)藥類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)

有非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核的培訓(xùn)檔案

2.3.6建立《中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案》。

第三章

★3.1、科室命名符合規(guī)范。規(guī)范科室命名與標(biāo)牌 核查榮譽(yù)稱號等

3.2.1、按照《二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求核查門診、急診、病房設(shè)備設(shè)施

門急診、病房符合要求3.2.2建立《醫(yī)院各科室人才機(jī)構(gòu)一覽表》

科主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人、繼承人符合要求建立完整的人事檔案

3.2.3建立《醫(yī)院中醫(yī)藥特色服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表》

中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目

3.2.4歸檔病歷 3.2.5科室建立《病例討論登記》

5份討論病例3.2.63.3、★3.3.1各科室制定《XX科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》

體現(xiàn)在病案書寫中，要查閱本5份

按照不同職稱進(jìn)行繼續(xù)教育。

可以考慮制定5個(gè)非中醫(yī)科室至少3個(gè)

必須是科室前五位的疾病3.3.2各科室至少委派3人

常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》以備檢查 3.3.3診療方案在臨床中應(yīng)用

即診療方案在病歷中有所體現(xiàn)要查閱3份運(yùn)行、歸檔病歷

3.3.4科室依照《xxxxx科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》每年以文字形式進(jìn)行分析、總結(jié)、評估、進(jìn)一步優(yōu)化方案。3.3.5各手術(shù)科室制定《xxxxx科xxxxx病圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案》

手術(shù)科

室制定至少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案手術(shù)期中醫(yī)藥治療

3.4、3.4.1圍科室制定《xxxxx科中醫(yī)臨床路徑》、科室人員熟記、在病歷中體現(xiàn)、建立患者進(jìn)入路徑的登記簿

制定至少2個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案、定期進(jìn)行總結(jié)、分析要查病歷

3.4.23.4.33.5、3.5.1---3下發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

中醫(yī)病歷情況

入院記錄四診完

整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致

3.5.4---5下發(fā)《中醫(yī)處方書寫基本規(guī)范》

處方書寫符合規(guī)范20張門診處方

3.6、3.6.13.6.2---3張中成藥處方

3.7、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論、對本科常見病、多發(fā)病掌握情況。醫(yī)師3.8、建立《*****醫(yī)院設(shè)備清單》3.9、3.9.1制定《*****醫(yī)院中醫(yī)診療項(xiàng)目表》

中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目大于等于40種

★3.9.2志

3.9.3在50%的臨床科室建立“中醫(yī)綜合治療室”

門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)

考準(zhǔn)備針灸推拿科統(tǒng)計(jì)表

非藥物治療大于10%

8類、設(shè)備必須使用

3名

1年10份歸檔病歷

1年20察醫(yī)院的基本配置設(shè)備、服務(wù)項(xiàng)目

3.10、3.10.1

常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10種

★3.10.2

門診處方中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。方

第四章

4.1、4.1.1 設(shè)立省級重點(diǎn)?？埔粋€(gè)、市級重點(diǎn)?？埔粋€(gè)紹、學(xué)科帶頭人介紹、科室服務(wù)項(xiàng)目介紹床位設(shè)置

確定重點(diǎn)?？埔形募?/p>

不少于30張床

4.1.24.1.330張

60%

建立《中醫(yī)診療設(shè)備清單》

按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要

求配備中醫(yī)診療設(shè)備4.1.4重點(diǎn)專科中醫(yī)人員達(dá)70%重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人要求學(xué)術(shù)團(tuán)體任職證書等

帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職的文件

10份運(yùn)行病歷或門診病歷

70%。

查上統(tǒng)計(jì)資料 4.1.54.1.6

100%60%4.1.7

專科服務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先增加

查三統(tǒng)計(jì)資料造 4.2、4.2.14.2.24.2.3現(xiàn)在工作計(jì)劃中 4.2.4本專科收治病種前列

4.3、4.3.1療方案療效評價(jià) 重點(diǎn)?？啤秲?yōu)勢病種、常見病診療方案》必須要重點(diǎn)去做

每科3種診

2項(xiàng)落實(shí)情況

重點(diǎn)?？埔贫ā秾？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃》《重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃》。要體現(xiàn)具體措施

重點(diǎn)專科患者人數(shù)要比非重點(diǎn)高

4.3.2

科室主任、責(zé)任醫(yī)生、醫(yī)生3人熟練本科室診療方案 ★4.3.3

診療方案在臨床中得到應(yīng)用 4.3.4

定期效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價(jià)4.4、3份運(yùn)行病歷

醫(yī)臨床療4.4.制定《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》 本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料

4.5

制定《?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握、中藥制劑至少2種第五章

5.1

建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)》合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)》

中西醫(yī)結(jié)XX科中藥制劑研究計(jì)劃》

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評價(jià)管理辦法》

5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫房

立中藥飲片庫房工作制度

設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室

設(shè)立中成藥庫房度

設(shè)立中成藥調(diào)劑室建立中藥周轉(zhuǎn)庫工作制度。

設(shè)立中藥煎劑室

設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫

5.2.2

中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇、吸塵設(shè)備、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施

5.2.3

中藥飲片調(diào)劑室大于80平5.2.4

中藥房設(shè)備合格

5.2.5-5.2.6-5.2.7

中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷、資質(zhì)

5.2.8

藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)登記、培訓(xùn)簽到、考核試卷、考核登記

5.3.1

建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥飲片采購制度》檔案、中藥入庫清單、評估記錄

5.3.2

建立《中藥飲片驗(yàn)收制度》5.3.3

建立《中藥飲片儲(chǔ)存管理制度》5.3.4

建立毒性飲片管理制度和登記

40平

5.3.5

建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》5.4

使用小包裝中藥飲片 5.5.1

建立《煎藥室工作制度》煎藥室《質(zhì)量控制和檢測工作制度及記錄》

5.5.2

完善煎藥室布局5.5.5

建立煎藥室操作記錄

5.6

建立中藥飲片調(diào)劑給付制度

5.7.1

建立委托加工5.7.2

5.8.1

成立專職臨床藥師

300種

5.8.2

建立《中藥安全性監(jiān)測管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度》建立《中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄》

5.8.3

建立《中藥處方評價(jià)制度》和《中藥處方評價(jià)記錄》5.8.4

建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識宣傳手冊》

第六章 中醫(yī)護(hù)理

時(shí)間要求： 前三年 20112012-2013近一年目前至去年同期 本--2013 上--2012

6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護(hù)理工作。

6.1.1制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院工作計(jì)劃中）。2011、2012、2013年醫(yī)院和護(hù)理部工作計(jì)劃 醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理發(fā)展規(guī)劃 落實(shí)《指南》的具體措施

6.1.2明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。

護(hù)理部管理職能

各級護(hù)理管理人員工作職責(zé)

護(hù)理人員掌握自己的工作職責(zé)、崗位職責(zé)

6.1.3病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。

全院實(shí)際開放床位數(shù)

全院護(hù)理人員總數(shù)及病房護(hù)理人員總數(shù) 隨機(jī)抽查1個(gè)病區(qū)排班

6.1.4制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。

護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)計(jì)劃

護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)課程安

排表 接受 中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)護(hù)理人員名單 護(hù)理人員中醫(yī)藥知識培訓(xùn)課件

護(hù)理人員中醫(yī)藥知識培訓(xùn)筆記（與課程、時(shí)間必須相符）護(hù)理人員接受中醫(yī)藥知識培訓(xùn)后學(xué)分證、結(jié)業(yè)證復(fù)印件

★ 6.1.5積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。

科室開展的所有中醫(yī)護(hù)理技能操作項(xiàng)目必須有醫(yī)囑； 科室中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)及中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目一覽表； 科室中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)資料；

科室開展情況記錄（中醫(yī)護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)表等）

科室開展推行中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目的工作評價(jià)、分析改進(jìn)

★ 此項(xiàng)為關(guān)鍵性核心指標(biāo)，資料必須齊全、符合臨床工作實(shí)際、護(hù)士熟練掌握應(yīng)用，病人評價(jià)滿意，效果好。

6.1.6開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工作。

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容按《中醫(yī)院護(hù)理工作指南》要求； 評價(jià)原始記錄、分析、改進(jìn)材料；

6.1.7建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少每年1次）召開會(huì)議。

有定期協(xié)調(diào)機(jī)制；

有會(huì)議記錄、協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)到位。

6.2執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護(hù)。

6.2.1制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。

科室有《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》 科室優(yōu)勢病種

優(yōu)勢病種等常見病中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 全院各科室優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

6.2.2積極開展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

病區(qū)根據(jù)?？铺厣贫ㄖ嗅t(yī)健康教育處方 采取多種形式，開展有效的康復(fù)和健康指導(dǎo)

★每一位護(hù)理人員必須熟悉掌握本科室優(yōu)勢病種與中醫(yī)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，熟練應(yīng)用于病人，健康指導(dǎo)到位，方式方法病人容易接受，將書面指導(dǎo)與口頭宣教記錄相結(jié)合。

6.2.3在入院評估等資料中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。

入院評估、護(hù)理記錄等資料中要體現(xiàn)與該疾病證型相吻合的辨證施護(hù)措施

6.3護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

6.3.1護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。

現(xiàn)場考核2名護(hù)士（含1名護(hù)士長）。

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)目錄 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)

6.3.2護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分≥85但<90分，每人扣1分； ≥80但<85分，每人扣3 分； <80分，每人扣5分。

6.3.3護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

現(xiàn)場考核2名護(hù)士。

護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分； 內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）第七章 略第八章

8.1、8.1.1

見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃

8.1.28.2、8.2.1康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域

8.2.28.2.3康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險(xiǎn)評估設(shè)備

中醫(yī)健康評估設(shè)備

健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備

健康宣教宣傳欄

選擇配置4名人員

中醫(yī)3人、至少一名高年資主治醫(yī)師

健

備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備

健康干預(yù)設(shè)備

各類針灸、拔罐、刮痧板等器具中醫(yī)治療設(shè)備等

8.2.48.3、8.3.18.3.28.3.38.3.48.4、8.4.15項(xiàng) 局合理

8.4.2

第二部分

第一章

一、醫(yī)院設(shè)置

1.1.1、1.1.1.11.1.1.★1.1.2

按照1994年標(biāo)準(zhǔn)

備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備

二、醫(yī)院服務(wù)

1.2.1、1.2.1.11.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.2、1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.3、1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4

營養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù)

1.2.5三、應(yīng)急管理

1.3.、計(jì)劃、標(biāo)識

部分合作制度、流程

3年統(tǒng)計(jì)資料

1.3.21.3.2.11.3.2.2、總值班室有職責(zé)、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程

1.3.3、1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.4、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案

1.3.5、1.3.5.11.3.5.2四、臨床醫(yī)學(xué)教育

1.4.1課件、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、簽到、培訓(xùn)證1.4.21.4.31.4.41.4.5第二章 患者安全

2.12.1.1★2.1.22.1.3

建立?？平唤拥怯浿贫?.1.42.2、★2.2.1麻醉醫(yī)生、護(hù)士

2.2.2核2位醫(yī)生

2.3、2.3.1員各1 2.3.22.3.3流程

考核2名醫(yī)師

2.4、2.4.12.4.2第三章

醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

3.1.1人

3.1.23.1.3記錄

二、醫(yī)療技術(shù)管理

3.2.1技術(shù)項(xiàng)目審批、管理流程

3.2.23.2.3

管理、有檔案

有文件

2級醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)

2為護(hù)士

5項(xiàng)處理記錄

3.2.3.1

有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

3.2.3.2

制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）3.3.1.130

3.3.1.1.3

提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)分鐘出報(bào)告免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告

3.3.1.1.4

檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。3.3.1.2.1

有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程

3.3.1.2.2

實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染

3.3.1.2.3

個(gè)人防護(hù)

實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、措施并詳細(xì)記錄處理過程

3.3.1.2.4

實(shí)驗(yàn)室制定消毒措施品的有效性

3.3.1.2.5

無化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求

3.3.1.3

由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。證件

3.3.1.4

檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范3.3.1.5

成立質(zhì)量與安全管理小組

所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)參加室間質(zhì)評

（二）務(wù)滿足臨床需要

24小時(shí)急診影像服

資質(zhì)

定期監(jiān)控各種消毒用

3.3.2.1.1

《放射診療許可證》務(wù)

3.3.2.1.2

放射人員檔案

3.3.2.1.3

制定科室無緊急意外搶救預(yù)案

3.3.2.2.1

建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范質(zhì)量控制

3.3.2.2.2

有定期校正和維護(hù)記錄3.3.2.2.3

采用多種形式3.3.2.3.1

醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范3.3.2.3.2

有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)年材料

3.3.2.4.1

制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度

395%

通過環(huán)境評估

3.3.2.4.2

有受檢者和工作人員防護(hù)措施

3.3.2.4.3

制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）3.4.1.1

制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序制分級授權(quán)管理

手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100% 3.4.1.2

實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度

3.4.1.2.2

根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論案 1年3份手術(shù)病歷

1年3份手術(shù)病歷

3.4.1.2.3

落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序 3.4.1.3.1

有重大手術(shù)的手術(shù)目錄

3.4.1.3.2

有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程3.4.1.4

有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度3份手術(shù)病歷

3.4.1.5.1

術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成完成手術(shù)記錄

1年3份手術(shù)病歷

24小時(shí)內(nèi)

診手術(shù)綠色通道

1年3.4.1.5.2

手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程

100%并記錄

（二）能力評價(jià)3.4.2.1.1

制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度和再授權(quán)機(jī)制

3.4.2.1.2

麻醉科人員檔案

3.4.2.2.1

有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度

查閱相關(guān)資料近1年3份手術(shù)病歷

3.4.2.2.2

由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估3.4.2.3

履行患者麻醉前的知情同意

3.4.2.4.1

有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范 3.4.2.4.2

執(zhí)行手術(shù)安全核查3.4.2.4.3

有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程

（三）果評定

3.4.3.1

執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范

3.4.3.2

感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定傳染病防治專家組

3.4.3.2.2

人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定傳染病防治專家組

3.4.3.2.3

落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度完整

3.4.3.3.1

為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品

3.4.3.3.2

按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求

3.4.3.4

開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作

有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作

有相關(guān)制度

3.4.3.5.1

定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練

3.4.3.5.2

開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢

（四）輸血管理

3.4.4.1 具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力供血液行為

與指定供血單位簽訂供血協(xié)議 3.4.4.2.1 開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)3.4.4.2.2

執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定

血型及感染篩查

1人

3年

五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體、查5份輸血病歷3.4.4.2.3

建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定

務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握3.4.4.3.1

制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度 3.4.4.3.2

制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程

1名醫(yī)務(wù)人員

3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷

3.4.4.3.3

制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄 血病歷

3.4.4.4.1

制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度息記錄完整

大量用血報(bào)批審核率100%10U履行報(bào)批手續(xù)

3.4.4.4.2

制定輸血前的檢驗(yàn)和核對制度3.4.4.4.3

制定緊急用血預(yù)案

2人

2人

3份運(yùn)行或歸檔輸3.4.4.5.1

制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度

3.4.4.5.2

做好相容性檢測質(zhì)量管理測室間質(zhì)評

(五)3年

3.4.5.1.1

建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)院感管理工作

1準(zhǔn)備醫(yī)院的感染質(zhì)控小組一覽表、科室質(zhì)控小組成員名單。

2科室質(zhì)控小組及科室質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士的職責(zé)

3定期召開會(huì)議 有會(huì)議記錄

3.4.5.1.2

制定相應(yīng)規(guī)章制度及工作流程，落實(shí)院感預(yù)防與控制措施。1準(zhǔn)備醫(yī)院感染管理控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測登記報(bào)告和反饋、環(huán)境監(jiān)測、在職教育、醫(yī)院感染監(jiān)督檢查與考核等相關(guān)制度。醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施。

2醫(yī)院感染病例報(bào)告流程

3醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)記錄本，院感監(jiān)測及監(jiān)督檢查反饋表。

3.4.5.2

開展醫(yī)院感染預(yù)防控制知識的培訓(xùn)與教育

1培訓(xùn)制度、計(jì)劃、大綱、教材。

2科室院感管理知識培訓(xùn)本，有本科室的培訓(xùn)記錄。

3.4.5.3.1

醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。

1重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、急診ICU、神經(jīng)外科ICU、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）開展目標(biāo)性監(jiān)測，要有監(jiān)測方案，工作流程。

2細(xì)菌耐藥性監(jiān)測:檢驗(yàn)科每季度為臨床科室提供耐藥菌和抗菌藥物敏感性報(bào)告。

3科室準(zhǔn)備醫(yī)院感染病例報(bào)告登記本（及時(shí)登記醫(yī)院感染病例、手術(shù)部位醫(yī)院感染病例，同時(shí)報(bào)告.）

4全院的醫(yī)院

感染病例監(jiān)測情況統(tǒng)計(jì)表（院感科每季度為臨床提供）3.4.5.3.2

開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測

1重點(diǎn)部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室、導(dǎo)管室、重癥醫(yī)學(xué)科、肺病科、手術(shù)科室）準(zhǔn)備手術(shù)部位、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防控制措施并實(shí)施。

3.4.5.3.3

制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案

1醫(yī)院感染暴發(fā)流程

2醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案

3醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施

4醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練（重點(diǎn)部門）5醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度

3.4.5.4

執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)

1手衛(wèi)生管理制度

2手衛(wèi)生管理制度實(shí)施規(guī)范

3手衛(wèi)生監(jiān)測制度

4手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄

5手衛(wèi)生調(diào)查、考核情況

6洗手池旁配干手物品.治療車、病歷車配速干手消毒劑。

3.4.5.5.1

制定多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)（3年資料）

1多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

2多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施

3常見耐藥菌感染的隔離措施

4多重耐藥菌醫(yī)院感染的管理流程

5建立多重耐藥菌登記薄

3.4.5.5.2

建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制

1多部門共同參與的多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)制度

2科室準(zhǔn)備耐藥菌感染病例報(bào)告登記本（及時(shí)登記感染病例并報(bào)告）

3提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告（每季度)，重點(diǎn)科室：重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、急診ICU、神經(jīng)外科ICU、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）、肺病科、血透室、口腔科、感染科、導(dǎo)管室的醫(yī)生要掌握前五位的感染病原菌及耐藥率，細(xì)菌耐藥監(jiān)測預(yù)警機(jī)制。

3.4.5.5.3

開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。培訓(xùn)筆記 培訓(xùn)記錄 3.4.5.6

建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度

1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

2抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度

3抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度

4抗菌藥物監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制

5Ⅰ類手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用規(guī)范

6圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)定 3.4.5.7.1

制定全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。

1結(jié)合本科室要求，建立消毒隔離制度，醫(yī)療廢物管理制度。

2準(zhǔn)備紫外線空

氣消毒，物表消毒，消毒劑濃度監(jiān)測登記本，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、交接登記本，空氣、物表、手的生物監(jiān)測報(bào)告單。

3.4.5.7.2

消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)要求

1消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范

2消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范

3消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)

4監(jiān)測原始記錄與報(bào)告

五、病歷（案）質(zhì)量管理

3.5.1

從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室

3.5.2.1

對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息

為急診留觀患者建立病歷

3.5.2.2 每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)

每位患者有唯一識別病案資料的病案號

3.5.2.3

患者出院后蹤記錄。

3.5.3.1

制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)蓋率≥95%

95%

3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥903.5.3.2

制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄

3.5.3.3

建立病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織的質(zhì)控醫(yī)師

3.5.3.4

制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價(jià)

3.5.4.1

采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進(jìn)行分類編碼

3.5.4.2

建立出院病案信息的查詢功能

第四章

藥事管理

4.1.1

制定藥品采購供應(yīng)管理制度與流程定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”4.1.2

有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程

藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置

4.1.3

制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度?！惫芾?/p>

4.1.4

有存放于急診科、病房急救室用藥4.1.5

制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定錄

4.2.1

醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案 4.2.2

醫(yī)師開具處方規(guī)范完整性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定

4.2.3

按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范

制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度

定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評★4.3.1

藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核

4.3.2

醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)行獎(jiǎng)懲管理

4.3.3

醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度并檢查落實(shí)情況

4.3.4

門診患者抗菌藥物使用率≤20%2小時(shí)

30%

使用率≤60%

3各科

“麻、精”藥品未實(shí)行三級管理和“五4.3.5

制定目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購相關(guān)制度與程序

醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案

4.4.1

制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件

4.4.2

建立有效的藥害事件調(diào)查、處理制度、程序

第五章

護(hù)理質(zhì)量管理

5.1護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。

5.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核。

有在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期召開護(hù)理管理會(huì)議，對護(hù)理工作中的問題有改進(jìn)措施。有目標(biāo)管理相關(guān)支撐資料

有各層次護(hù)理崗位職責(zé)并有考核原始資料

5.1.2逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。

有護(hù)理垂直管理組織體系及實(shí)施方案并落實(shí)到位。

5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級管理，制定并落實(shí)分級護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。

有護(hù)理人員分級管理制度及實(shí)施方案 有各層級護(hù)理人員崗位職責(zé)及工作要求

5.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

5.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。

護(hù)理人力配置原則，實(shí)地查看護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平

護(hù)理人力彈性調(diào)配方案 人員緊急調(diào)配預(yù)案

5.2.2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。

隨機(jī)抽查護(hù)士長知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容； 各層次護(hù)理管理部門有權(quán)限緊急調(diào)配人力資源；

有護(hù)理人員有儲(chǔ)備，對儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、有調(diào)配記錄。

5.3根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評估。

5.3.1制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。

有分級護(hù)理制度相關(guān)內(nèi)容;分級護(hù)理內(nèi)容公示;有護(hù)理級別標(biāo)識、患者護(hù)理級別與病情相符；

隨機(jī)抽查護(hù)士知曉分級護(hù)理制度、工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容。

5.3.2科室對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄。

查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未進(jìn)行定期檢查或無記錄，不得分； 記錄不全面，扣1分。

5.3.3主管部門對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評價(jià)、分析，對存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。

查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未定期檢查、評價(jià)、分析記錄，不得分； 少于每月1次，扣0.5分。

分級護(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn)及記錄 分級護(hù)理質(zhì)量評價(jià)

5.4實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案；

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施保障措施，措施要切實(shí)可行。★ 此項(xiàng)為關(guān)鍵性核心指標(biāo)，資料必須齊全、符合臨床工作實(shí)際。

5.4.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥30%。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房要按優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房建設(shè)要求開展工作； 每名護(hù)理人員負(fù)責(zé)病人數(shù)量符合要求。

5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。

護(hù)理人員對實(shí)施責(zé)任制護(hù)理知曉、理解程度； 本科室、本崗位職責(zé)要求與履職情況； 抽查護(hù)理人員，檢查所管患者病情診療信息基本掌握程度與基礎(chǔ)護(hù)理措施到位情況，結(jié)合病人實(shí)際，給予患者康復(fù)和健康指導(dǎo)情況

5.4.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范.有完善的護(hù)理交接制度，護(hù)士在各種護(hù)理操作中嚴(yán)格執(zhí)行

有健全的身份識別制度，危重患者佩戴腕帶，護(hù)士在護(hù)理操作前應(yīng)至少同時(shí)使員工兩種患者身份識別方法

知曉患者護(hù)理常規(guī)、能準(zhǔn)確、連續(xù)、有效地為患者實(shí)施護(hù)理 對危重患者評估和安全防范措施

病情危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)有醫(yī)護(hù)人員陪同，并有交接記錄 高風(fēng)險(xiǎn)、有創(chuàng)性操作有風(fēng)險(xiǎn)告知制度

及時(shí)客觀填寫危重患者護(hù)理記錄，符合書寫要求

5.4.5護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測量血壓、吸氧等）。

護(hù)士對本科室常用基本護(hù)理操作要熟練掌握

5.5有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施。

5.5.1建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。

手術(shù)室相關(guān)制度、工作職責(zé)；

手術(shù)室相關(guān)安全核查制度、標(biāo)本管理制度、交接制度、安全用藥制度等； 手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；手術(shù)室安全操作規(guī)程；

消毒隔離制度；手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)室質(zhì)量管理監(jiān)測記錄評價(jià)； 有考核原

始記錄。

5.5.2消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。

消毒供應(yīng)室規(guī)章制度和工作職責(zé)； 消毒供應(yīng)室工作流程；

清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測制度； 工作人員在職繼續(xù)教育制度； 消毒供應(yīng)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)； 檢查記錄與持續(xù)改進(jìn)措施。

第六章

醫(yī)院管理

6.1.1 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)

6.1.2 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度

★6.1.3質(zhì)證

6.2.1

醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)工作計(jì)劃 制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定

第五篇：醫(yī)院等級評審工作總結(jié)（推薦）

醫(yī)院等級評審工作匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我院指導(dǎo)工作，首先，我代表xx醫(yī)院全體職工，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家到來，對各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我院迎評工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院基本情況 xx醫(yī)院始建于xx年，經(jīng)過xx多年的發(fā)展建設(shè)，現(xiàn)已成為 全市規(guī)模最大的一所綜合性醫(yī)院，是全市的醫(yī)療、急救、預(yù)防、康復(fù)和保健中心，承擔(dān)著一定的教學(xué)和科研任務(wù)。醫(yī)院占地面積xx萬平方米，建筑面積xx萬平方米，開放床位xx張。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬平方米的新病房大樓即將投入使用。

醫(yī)院現(xiàn)有職工xx人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員xx人，占全院總?cè)藬?shù)的xx%，其中高級職稱xx人、中級職稱xx人，初級職稱xx人。

醫(yī)院設(shè)有職能科室xx個(gè)，臨床醫(yī)技科室xx個(gè)，其中xx科是市重點(diǎn)學(xué)科，xx科、xx科、xx科等是市特色?？?，xx科、xx科、xx科是市醫(yī)療質(zhì)量示范科室。近幾年來，醫(yī)院先后購臵了64排螺旋ct、直線加速器、核磁共振等先進(jìn)設(shè)備，提升了硬件實(shí)力，為臨床工作的開展提供了堅(jiān)實(shí)保障。2012年，醫(yī)院共收治門診病人xx萬人次，出院病人xx萬例，業(yè)務(wù)收入xx億元，術(shù)前診斷符合率xx%，治愈好轉(zhuǎn)率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數(shù)xx天，圓滿完成各項(xiàng)社會(huì)和技術(shù)效益指標(biāo)。

二、迎評準(zhǔn)備情況

（一）、認(rèn)真組織，全院動(dòng)員，扎實(shí)推進(jìn)迎評工作 自等級醫(yī)院評審工作開展以來，我院按照上級衛(wèi)生部門的有關(guān)要求，嚴(yán)格對照《xx省醫(yī)院評審辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認(rèn)真組織，全院動(dòng)員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責(zé)。醫(yī)院成立了等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實(shí)施方案和配套措施，確定了工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟，做到了任務(wù)到科、到人，明確分工，不留空白。

二是積極動(dòng)員，抓好落實(shí)。評審工作啟動(dòng)后，醫(yī)院立即召開了全院迎接等級評審工作動(dòng)員大會(huì)，全力以赴投入到評審工作中來，嚴(yán)格對照評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項(xiàng)分解，責(zé)任到人，考核到人，每周進(jìn)行調(diào)度，不定期進(jìn)行互評、互查，對發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時(shí)解決，確保等級評審工作穩(wěn)步推進(jìn)。

三是借鑒學(xué)習(xí)，不斷完善。為做好迎評工作，xx年xx月，醫(yī)院組織人員到上級醫(yī)院，并邀請專家來院授課指導(dǎo)。同時(shí)，對我院在各項(xiàng)檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細(xì)查找不足，及時(shí)整改問題，做到了在檢查中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中提高。

四是評建結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把等級評審與日常工作有機(jī)結(jié)合，把pdca持續(xù)改進(jìn)的理念貫穿在各項(xiàng)日常工作中。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時(shí)進(jìn)行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進(jìn)工作、以工作推進(jìn)評審”，使醫(yī)院各項(xiàng)工作得到了持續(xù)改進(jìn)和提高。

（二）、突出公益性與社會(huì)性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用

我院始終堅(jiān)持“全心全意為人民健康服務(wù)”的宗旨，牢記使命，依法執(zhí)業(yè)，努力打造技術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施先進(jìn)、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心。作為域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)龍頭單位，我院能夠完成本地常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，各科室各專業(yè)每年均積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，其中xx科、xx科、xx科等專業(yè)均為全市衛(wèi)生領(lǐng)域的優(yōu)勢學(xué)科。市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗(yàn)、影像等分會(huì)均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔(dān)任，醫(yī)學(xué)會(huì)定期邀請省、市和我院專家授課指導(dǎo)，解惑答疑，帶動(dòng)了基層

衛(wèi)生水平的提升。按照上級醫(yī)改要求，積極做好預(yù)約門診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，細(xì)化工作指標(biāo)，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機(jī)制。以人性化服務(wù)為總抓手，開展了三好一滿意、醫(yī)療服務(wù)萬民評等活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，暢通患者投訴渠道，維護(hù)患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)平安醫(yī)院九點(diǎn)要求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。2012年初，在全市率先開展了“先看病、后付費(fèi)”試點(diǎn)工作，減輕了患者住院負(fù)擔(dān)，得到了患者好評。

醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，建立健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，使職工的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力得到增強(qiáng)。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓(xùn)、應(yīng)急演練和定點(diǎn)救治任務(wù)。成立了民兵抗洪救災(zāi)醫(yī)療突擊隊(duì)、青年志愿者醫(yī)療救護(hù)隊(duì)，多次承擔(dān)了抗洪救災(zāi)等大型活動(dòng)的醫(yī)療保健任務(wù)。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動(dòng)。

（三）、強(qiáng)化質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高 醫(yī)院堅(jiān)持質(zhì)量強(qiáng)院，不斷增強(qiáng)為患者服務(wù)的能力，以等級醫(yī)院評審為契機(jī)，進(jìn)一步強(qiáng)化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

1、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)核心制度。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對核心制度進(jìn)行了細(xì)化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，下發(fā)到各個(gè)科室，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率100%。加強(qiáng)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。2012年質(zhì)控出院病歷xx份，甲級率95%以上。

2、健全質(zhì)量管理組織，及時(shí)督導(dǎo)解決問題。醫(yī)院健全了院科兩級質(zhì)量管理組織，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，每周組織職能科室進(jìn)行查房，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)科室加大督查力度，每月確定一個(gè)檢查主題，通過科主任、護(hù)士長集體查房等形式，重點(diǎn)針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會(huì)診制度等核心制度的落實(shí)情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋給科室進(jìn)行改進(jìn)，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。實(shí)行了質(zhì)量月報(bào)制度，每月印發(fā)一期《醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)》，將醫(yī)療、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點(diǎn)評等納入通報(bào)內(nèi)容，進(jìn)行匯總評分和排序，并對質(zhì)量情況進(jìn)行分析點(diǎn)評，反饋到科室，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、推行患者安全目標(biāo)管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實(shí)驗(yàn)室管理、危急值報(bào)告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。實(shí)行了臨床科室、職能科室、篇二：等級醫(yī)院評審心得體會(huì)

醫(yī)院感染管理科 王亞莉 三甲評審結(jié)束了，但在創(chuàng)三甲的歷程中，我們獲得了很多，學(xué)到了很多??

本次評審工作不僅僅是對工作結(jié)果的評審檢查，更重要的是隨著醫(yī)改的進(jìn)一步深入及對醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)關(guān)注，對過程的評價(jià)已經(jīng)被提到了很重要的層面。因此，這次評審不再是流于形式的檢查工作，更是總結(jié)以往工作中的不足，完善科室管理、醫(yī)院管理甚至醫(yī)療管理體制，為今后持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，歸根到底使患者和醫(yī)護(hù)人員本身都能更加獲益。

追蹤檢查法、利用醫(yī)院信息數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)評價(jià)、開展第三方滿意度調(diào)查等評審方法，很大程度上杜絕了大家為了評審而改進(jìn)、應(yīng)付工作的態(tài)度，真正從醫(yī)療環(huán)節(jié)的每一步加強(qiáng)管理，讓患者在就醫(yī)過程中不但對我院的硬件設(shè)施感動(dòng)十分的信任，更加對我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。為了這次等級醫(yī)院評審，我們認(rèn)真整理的相關(guān)資料，對以往工作再次梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)認(rèn)識了以往工作的不足，進(jìn)一步體會(huì)到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項(xiàng)繁雜的工作，在實(shí)踐中，我們確實(shí)在規(guī)范管理方面進(jìn)行了積極探索，精讀了所涉及《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》 中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學(xué)習(xí)，注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進(jìn)，多措并舉，積極迎評，努力達(dá)到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設(shè)、以評審促發(fā)展的目的。

三甲評審是挑戰(zhàn)，是考驗(yàn)，也是機(jī)遇，我們借此次評審檢查為契機(jī)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)一步提高。為了如期完成三甲評審的各項(xiàng)任務(wù)，提高工作效率，大家反復(fù)學(xué)習(xí)三甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。

三甲評審雖然給每個(gè)員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強(qiáng)機(jī)體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過三甲評審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個(gè)部門的各個(gè)崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)各級各單元之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研究，周密安排，對照標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)，再次評價(jià)，研究部署評審準(zhǔn)備工作，全院上下掀起了迎接等級醫(yī)院評審努力工作的熱潮。等級醫(yī)院評審我們通過了！當(dāng)我們品嘗勝利的果實(shí)時(shí)，回首奮斗的足跡，往事

歷歷在目，為迎接三甲醫(yī)院評審，有多少個(gè)不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個(gè)雙休日，我們在加班的時(shí)間表中爭分奪秒；多少條嚴(yán)苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數(shù)次；還有多少次模擬檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會(huì)的考核我們共同迎接著??有太多無法用語言表達(dá)的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅(jiān)持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點(diǎn)紛呈。

評審過去了，雖然辛苦但也收獲了很多。就像歌中唱到的一樣“不經(jīng)歷風(fēng)雨，怎么見彩虹”院興我榮，院衰我恥。如果醫(yī)院是浩瀚的海洋，那么我們每一個(gè)員工就是一點(diǎn)水珠，水珠只有放進(jìn)大海里，才會(huì)不干涸。所以醫(yī)院的明天也就是我們的未來，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯(lián)系在一起，命運(yùn)掌握在每個(gè)員工的手中。我們堅(jiān)信：任何的收獲都會(huì)有代價(jià)，任何的代價(jià)都會(huì)有回報(bào)，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會(huì)創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天。篇三：辦公室等級醫(yī)院評審階段性工作總結(jié)microsoft office word 文檔 3 同心協(xié)作 眾志成城 共鑄輝煌 辦公室

為促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)能力，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，行政科堅(jiān)持以評促改、評建并舉的工作方針，根據(jù)創(chuàng)甲辦分工現(xiàn)將工作進(jìn)展匯報(bào)如下：

（一）工作回顧

自2012年**月召開等級醫(yī)院評審動(dòng)員會(huì)以來我科進(jìn)一步明確分工、全力配合創(chuàng)甲辦開展工作。根據(jù)“等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”創(chuàng)甲辦為我科室分配“醫(yī)院功能任務(wù)”、“科學(xué)規(guī)范內(nèi)部管理機(jī)制”、“承擔(dān)政府指令任務(wù)”、“應(yīng)急管理”、“醫(yī)院管理”、“明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制”、“院務(wù)公開管理”、“醫(yī)院社會(huì)評價(jià)”****等**大項(xiàng)**余條。

（二）周密部署，對標(biāo)定位

為了醫(yī)院評審能夠成功，我科主任召集工作人員認(rèn)真部署，對照標(biāo)準(zhǔn)，尋找差距，制定方案，積極解決，沒有一絲一毫的動(dòng)搖與松懈?？梢哉f為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，我們已是舉科室之力，全力以赴。進(jìn)過我科室工作人員的共同努力下現(xiàn)已對9大項(xiàng)50條的評審內(nèi)容全部完成?！皯?yīng)急管理”的各條款達(dá)到 a、“醫(yī)院功能任務(wù)”的條款已達(dá)到a，“內(nèi)部管理機(jī)制”中的1〃2〃1和1〃2〃6項(xiàng)已達(dá)到a，“承擔(dān)政府指令性任務(wù)”中的1〃3〃1條、1〃3〃3條已進(jìn)行改進(jìn)已達(dá)到a標(biāo)準(zhǔn)。其余的各項(xiàng)條款在工作中不斷持續(xù)改進(jìn)，爭取達(dá)到更高的標(biāo)準(zhǔn)。

（三）同心協(xié)力，全力以赴

經(jīng)過外出學(xué)習(xí)，請專家人指導(dǎo)，專家用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，系統(tǒng)思考問題的深度，給我們提出的有針對性的指導(dǎo)意見，讓我科職工感到了壓力，因此針對每一個(gè)問題，我們都是舉一反三，進(jìn)行梳理消化，拿出解決辦法，落實(shí)責(zé)任人，限定完成時(shí)限，盡最大努力把工作做得完美，同時(shí)經(jīng)過這次檢查，讓所有人感受到我們是特別能戰(zhàn)斗的集體。

在這段繁忙而充實(shí)的日子里，每個(gè)人在自已的工作崗位上都創(chuàng)造著奇跡，釋放著潛力?？剖覂?nèi)無論白天和黑夜，都好象奏響了進(jìn)行曲樂章，每一個(gè)跳動(dòng)的音符都發(fā)出了和諧的音響。無論科主任還是普通人員都在忙碌，工作雖然沸騰，但依然有序而緊張。我們的職工以醫(yī)院的大局為重，以醫(yī)院的集體利益為重的責(zé)任意識讓人感動(dòng)不已：雖說行政科沒有向臨床科室那樣輝煌的業(yè)績可在背后默默無聞的為各科室協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作。在等級醫(yī)院評審的關(guān)鍵時(shí)刻不僅要完成日常工作，還要完成本部門的材料整理，指導(dǎo)，逐項(xiàng)審閱，逐項(xiàng)核對，每個(gè)人都累得兩眼發(fā)花，可是沒有一個(gè)推托、請假。他們是典型的代表，更多的同志仍就在崗位上默默奉獻(xiàn)。這段時(shí)間里，有許多同志發(fā)燒、感冒、腰病犯了仍帶病堅(jiān)持工作，無論是科主任還是職員，為了絕勝創(chuàng)甲的目標(biāo)，毫不含

糊，每個(gè)人都卯足了勁，力爭在“二甲”評審中為醫(yī)院多爭取哪怕是0.1分。

真水無香卻潤物無聲，真情至純讓人銘記不忘，我院正是因?yàn)橛辛诉@些忘我工作的同志，才有了事業(yè)長盛不衰的根基；正因?yàn)橛辛诉@種團(tuán)結(jié)一心，一鼓作氣的精神，才有了醫(yī)院長治久安的士氣。這是醫(yī)院在經(jīng)過“二甲”鍛造后，積累下來的最寶貴的財(cái)富和強(qiáng)大的精神力量。篇四：等級醫(yī)院評審工作報(bào)告

云南省醫(yī)院評審工作報(bào)告 篇五：等級醫(yī)院評審匯報(bào)

提高醫(yī)療質(zhì)量 加強(qiáng)醫(yī)療安全

推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展 *****醫(yī)院院長 ***（2012年*月*日）

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

大家好！

首先，我謹(jǐn)代表*****醫(yī)院向等級醫(yī)院評審各位專家表示熱烈的歡迎!向您們蒞臨我院檢查指導(dǎo)等級醫(yī)院評審工作表示衷心的感謝！

下面,我就醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)院信息化建設(shè)及績效管理等三個(gè)方面作簡要匯報(bào)，并誠摯的希望各位專家批評指正。

一、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全

醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是醫(yī)院管理工作的核心和永恒主題。我院從質(zhì)控方案的制定實(shí)施到信息反饋改進(jìn)，從全員認(rèn)識提高到培訓(xùn)深化，始終保持對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（一）完善制度 嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量

我院先后建立并完善了首診負(fù)責(zé)制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、手術(shù)分級管理制度（含審批制度）、臨床用血審核制度、醫(yī)患溝通制度、重大(疑難)手術(shù)審批制度、手術(shù)安全核查及部位識別標(biāo)示制度、“危急值”報(bào)告制度、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度等150余項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度；并制定臨床、醫(yī)技科室主任工作手冊，內(nèi)

容涵蓋各科室排名前十名的病種登記、工作計(jì)劃、每月質(zhì)量考核結(jié)果分析、教學(xué)科研管理等內(nèi)容，使臨床醫(yī)療質(zhì)量管理更加規(guī)范。

我院于2008年實(shí)施《臨床科室質(zhì)量目標(biāo)考核體系標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)技科室質(zhì)量目標(biāo)考核體系標(biāo)準(zhǔn)》（即千分質(zhì)控體系），集多個(gè)行政職能科室對臨床科室的考核于一體，將醫(yī)療指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各項(xiàng)考核指標(biāo)量化，每月進(jìn)行一次考核，并將考核成績與科室績效掛鉤。目前，我院基本形成了以?醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)-醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科-院級質(zhì)控專家組-科室質(zhì)控小組?為模式的四級質(zhì)控體系。我院依托信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)施了手術(shù)分級制度，對臨床醫(yī)師的手術(shù)操作實(shí)現(xiàn)了分級管理。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，對一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行了梳理，同時(shí)從《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度》入手，從倫理、技術(shù)能力、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益等多個(gè)維度進(jìn)行審核，截至目前，已有30個(gè)新技術(shù)通過資格審核，臨床效果顯著。

（二）抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)

我院不斷完善抗菌藥物各項(xiàng)工作制度，健全工作機(jī)制，制定出臺(tái)了一系列抗菌藥物管理制度。嚴(yán)格醫(yī)師、藥師資質(zhì)管理，組織全院醫(yī)師進(jìn)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)”，嚴(yán)格重點(diǎn)品種監(jiān)控，狠抓點(diǎn)評制度落實(shí)。引進(jìn)國內(nèi)先進(jìn)的抗菌藥物使用監(jiān)測系統(tǒng)軟件，實(shí)行安全用藥、藥品咨詢、抗菌藥物合理使用的自動(dòng)化管理，對用藥情況進(jìn)行有效監(jiān)控，使抗菌藥物應(yīng)用管理更加規(guī)范?？咕幬锸褂寐释认陆?0%以上，醫(yī)院抗菌藥物使用量由2011年的月均金額1092萬元到今年月均860萬元；抗菌藥物金額占全部使用藥物的比例下降到15.4%；醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度下降到40ddd以下。2011年我院榮獲“第二屆全國醫(yī)院藥事管理優(yōu)秀獎(jiǎng)”。

（三）強(qiáng)化醫(yī)院感染管理及監(jiān)測

為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)院感染管理，醫(yī)院建立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，科室設(shè)立院感質(zhì)控員，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理相關(guān)要求，不斷完善醫(yī)院感染管理制度和三級網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控體系。加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員尤其是重點(diǎn)科室的院感知識培訓(xùn)，強(qiáng)化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內(nèi)防控管理，加大院感質(zhì)控員的培訓(xùn)及考評力度，2011年舉辦了全省三級醫(yī)院“醫(yī)院感染崗位知識技能競賽”及院內(nèi)“醫(yī)院感染控制宣傳周活動(dòng)”，聯(lián)合多部門監(jiān)管加強(qiáng)院感重點(diǎn)項(xiàng)目的管理；引進(jìn)醫(yī)院感染專用監(jiān)測軟件，全面開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作；加大《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的落實(shí)，按照工作要求在病區(qū)、治療臺(tái)等處配備干手消毒液、洗手液、醫(yī)用干手紙等，強(qiáng)化手衛(wèi)生知曉與正確洗手的質(zhì)量管理，使用atp清潔度監(jiān)測儀、手衛(wèi)生生物監(jiān)測等對重點(diǎn)科室人員手衛(wèi)生進(jìn)行督導(dǎo)檢查，提高了廣大醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染管理的認(rèn)知。

（四）深入開展臨床路徑和單病種管理 2010年3月，我院被確定為全國首批“臨床路徑管理試點(diǎn)單位”。醫(yī)院建立健全臨床路徑管理體系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路徑模式協(xié)調(diào)化，管理模式制度化，評估模式標(biāo)準(zhǔn)化），不斷優(yōu)化臨床路徑管理軟件，實(shí)現(xiàn)單病種質(zhì)量控制與管理，并將臨床路徑管理試點(diǎn)工作納入“臨床科室綜合質(zhì)量考核體系”，利用信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控各科室的變異率、入徑率、出徑率、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，針對入徑病種建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。經(jīng)過兩年多的努力，目前我院臨床路徑管理工作已覆蓋全院49個(gè)科室，110病種，2012年1月-7月，入徑例數(shù)達(dá)6416例，完成例數(shù)4982例，完成率達(dá)77.65%。2011年我院被評為“全國臨床路徑管理先進(jìn)單位”。衛(wèi)生部于2009年5月針對單病種質(zhì)量控制工作下發(fā)了三批共11個(gè)病種或手術(shù)進(jìn)行控制管理。我院根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，積極籌劃開展單病種質(zhì)量

（五）扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng) 作為全國“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”及首批72家重點(diǎn)聯(lián)

系醫(yī)院之一，我院按照衛(wèi)生部的工作部署與要求，制定了詳細(xì)的實(shí)施方案和工作計(jì)劃，不斷完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量管理，加強(qiáng)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的質(zhì)控，實(shí)施崗位能級管理，加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識、禮儀知識的培訓(xùn)，有效提升護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)。2011年，我院榮獲“自治區(qū)級優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)單位”榮譽(yù)稱號，5個(gè)病房榮獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀病房”稱號，5個(gè)科室被評為“國家級優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀科室”，10名護(hù)理工作者獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀個(gè)人”，在2011年衛(wèi)生部對全國77所優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院出院病人的滿意度調(diào)查中排名33，**排名第一。今年我院**病區(qū)又榮獲了首批“全國優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房”稱號，護(hù)理學(xué)科成為國家臨床重點(diǎn)專科。

（六）危急值報(bào)告信息化 根據(jù)臨床工作需要，我院建立了包括檢驗(yàn)、影像、內(nèi)窺鏡、心電等71項(xiàng)危急值項(xiàng)目表并全面實(shí)現(xiàn)危急值報(bào)告信息化。醫(yī)技科室人員將危急值報(bào)告通過醫(yī)院pacs、lis系統(tǒng)報(bào)告臨床科室，同時(shí)信息平臺(tái)以手機(jī)短信方式通知主管醫(yī)生，醫(yī)生經(jīng)分析處置后，將追蹤處置結(jié)果登記。科室質(zhì)控員每月檢查分析危急值處理情況，有效預(yù)防科室內(nèi)部醫(yī)療事故的發(fā)生。

（七）網(wǎng)絡(luò)直報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件

應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，從風(fēng)險(xiǎn)評估、安全防范措施的應(yīng)用、高?；颊?新發(fā)患者上報(bào)、發(fā)生后質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等方面加強(qiáng)醫(yī)

療安全（不良）事件的管理。建立《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》，要求各科室在發(fā)現(xiàn)一般不良事件后1個(gè)工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，嚴(yán)重不良事件要立即電話報(bào)告，并于搶救結(jié)束后4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。實(shí)行無懲罰政策，鼓勵(lì)臨床科室積極上報(bào)，對及時(shí)主動(dòng)報(bào)告并予以整改的科室或個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)現(xiàn)金400元。

（八）多措并舉 有效降低平均住院日

在醫(yī)院總體控制目標(biāo)的基礎(chǔ)上，制定以科室為單元的平均住院日和藥品比例的上限，建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標(biāo)管理責(zé)任制及患者住院天數(shù)預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)科室管理及科室間協(xié)作，積極推行臨床路徑管理工作，落實(shí)醫(yī)療核心制度，控制院內(nèi)感染，不斷改善醫(yī)院的服務(wù)流程和工作流程。大型醫(yī)技檢查實(shí)現(xiàn)預(yù)約排隊(duì)及電子申請單的計(jì)算機(jī)化管理，為患者合理安排檢查項(xiàng)目，推行彈性工作制，確?；颊咦≡毫鞒痰囊?guī)范合理，縮短患者檢查等候時(shí)間。加強(qiáng)手術(shù)室、麻醉科的科學(xué)管理，充實(shí)醫(yī)護(hù)人員力量。通過多項(xiàng)措施的實(shí)施，今年上半年，醫(yī)院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。

二、醫(yī)院信息化建設(shè)

我院信息化建設(shè)2000年就初步建成大型綜合性醫(yī)院信息系統(tǒng)（簡稱his）。2004年開發(fā)實(shí)施了以‘一卡通’為模式的醫(yī)院信息系統(tǒng)。近年來，我院主要實(shí)施、完善了?一卡通?his系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室管理系統(tǒng)（lis）、全院的pacs系統(tǒng)、高端遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)、抗菌藥物的分級管理系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、手術(shù)分級管理系統(tǒng)、檢查、檢驗(yàn)的危急值系統(tǒng)、心電圖網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（一期）、護(hù)理移動(dòng)查房系統(tǒng)、手術(shù)、麻醉及監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（一期）、分診、預(yù)約、叫號系統(tǒng)、院內(nèi)感染管理系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、oa辦公系統(tǒng)等信息化管理系統(tǒng)。