第一篇：申請撤銷／變更／延長人身安全保護令用

申請書

申請人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè)），住……。聯(lián)系方式：……。

法定代理人／指定代理人：×××，……。委托訴訟代理人：×××，……。被申請人：×××，……?！?/p>

（以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息）

請求事項：

（請求撤銷的，寫明：）

撤銷你院（××××）……民保令……號人身安全保護令民事裁定。

（請求變更的，寫明：）

１．撤銷你院（××××）……民保令……號人身安全保護令民事裁定第×項；

２．……（寫明變更的人身安全保護令的措施）。

（請求延長的，寫明延長人身安全保護令的措施和期限：）延長……×個月。

事實和理由：

申請人×××與被申請人×××申請人身安全保護令一案，你院于××××年××月××日作出（××××）……民保令……號人身安全保護令裁定：……（寫明裁定結(jié)果）。

……（寫明申請人主張撤銷／變更／延長的事實和理由）。此致 ××××人民法院

附：××××人民法院（××××）……民保令……號民事裁定書

申請人（簽名或者蓋章）

××××年××月××日

【說明】 １．本樣式根據(jù)《中華人民共和國反家庭暴力法》第三十條制定，供申請人在人身安全保護令失效前，向作出人身安全保護令裁定的人民法院申請撤銷、變更或者延長用。

２．人身安全保護令的有效期不超過六個月，自作出之日起生效。人身安全保護令失效前，申請人可以申請撤銷、變更或者延長

第二篇：申請書(申請撤銷、變更、延長人身安全保護令用)

申請書(申請撤銷/變更/延長人身安全保護令用)

申請書

申請人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。委托訴訟代理人：×××，……。被申請人：×××，……。……

(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)請求事項：

(請求撤銷的，寫明：)撤銷你院(××××)……民保令……號人身安全保護令民事裁定。

(請求變更的，寫明：)1．撤銷你院(××××)……民保令……號人身安全保護令民事裁定第×項；

2．……(寫明變更的人身安全保護令的措施)。(請求延長的，寫明延長人身安全保護令的措施和期限：)延長……×個月。事實和理由：

申請人×××與被申請人×××申請人身安全保護令一案，你院于××××年××月××日作出(××××)……民保令……號人身安全保護令裁定：……(寫明裁定結(jié)果)。

……(寫明申請人主張撤銷/變更/延長的事實和理由)。此致

××××人民法院

附：××××人民法院(××××)……民保令……號民事裁定書

申請人(簽名或者蓋章)××××年××月××日

【說明】

1．本樣式根據(jù)《中華人民共和國反家庭暴力法》第三十條制定，供申請人在人身安全保護令失效前，向作出人身安全保護令裁定的人民法院申請撤銷、變更或者延長用。

2．人身安全保護令的有效期不超過六個月，自作出之日起生效。人身安全保護令失效前，申請人可以申請撤銷、變更或者延長。

第三篇：人身安全保護令申請書

人身安全保護令申請書

申請人：【姓名】，女，【】族，【】年【】月【】日出生，身份證號碼：【】，住所：【】，聯(lián)系電話【】。

被申請人：【姓名】，男，【】族，【】年【】月【】日出生，身份證號碼：【】，住所：【】，聯(lián)系電話【】。

申請事項：

簽發(fā)人身保護令：

1.禁止被申請人實施家庭暴力；

2.禁止被申請人騷擾、跟蹤、接觸申請人及其相關(guān)近親屬；（說明：相關(guān)近親屬，要寫明父母等身份關(guān)系類型及其姓名）3.責令被申請人遷出申請人住所。（說明：住所地址要具體）

事實與理由：

【】（說明：這部分對申請人與被申請人具有家庭關(guān)系或共同生活關(guān)系的概述，比如【】年【】月【】日結(jié)婚及當前的關(guān)系狀態(tài)描述）。

【】（說明：這部分對申請人遭受家庭暴力或者面臨家庭暴力的現(xiàn)實危險的情況予以描述）。

綜上，為保障申請人的人身安全，現(xiàn)根據(jù)《反家庭暴力法》的相關(guān)規(guī)定，特向貴院提出上述申請，望依法審查核發(fā)。

此致

【】人民法院

申請人：【】

【】年【】月【】日

（重慶精韜律師擬訂）

第四篇：人身安全保護令申請書

人身安全保護申請書

申請人：XX，女，漢族，1967年12月09日出生，身份證號碼：XXXXXXXXXXX，現(xiàn)?。航痿~街18號鑫城府1單元10樓4號，聯(lián)系電話：XXXXXXXX。

被申請人：XX，男，漢族，1967年01月19日出生，現(xiàn)?。航痿~街18號鑫城府1單元10樓4號，聯(lián)系方式XXXXX

申請事項：

1、禁止被申請人毆打、威脅、辱罵申請人；

2、禁止被申請人騷擾、跟蹤申請人。

事實與理由：

申請人訴被申請人離婚糾紛一案，已經(jīng)為貴院受理。起訴前，被申請人多次毆打申請人。因此，申請人和被申請人開始分居，為了保護申請人的人身不再受到威脅和傷害，故依法向人民法院申請人身保護令。請依法裁定人身安全保護令。

此致 XXX人民法院

申請人：

申請時間：

第五篇：復議申請書(被申請人對作出人身安全保護令申請復議用)

復議申請書

復議申請人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。委托訴訟代理人：×××，……。被申請人：×××，……?！?/p>

(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)請求事項：

撤銷你院(××××)……民保令……號人身安全保護令民事裁定。事實和理由：

復議申請人×××因與×××申請人身安全保護令一案，不服你院于××××年××月××日作出(××××)……民保令……號人身安全保護令裁定：……(寫明裁定結(jié)果)。申請復議。

……(寫明申請復議的事實和理由)。此致

××××人民法院

附：××××人民法院(××××)……民保令……號民事裁定書

復議申請人(簽名或者蓋章)××××年××月××日

【說明】

1．本樣式根據(jù)《中華人民共和國反家庭暴力法》第三十一條制定，供對作出人身安全保護令裁定不服的被申請人，向作出裁定的人民法院申請復議用。

2．被申請人對人身安全保護令不服的，可以自裁定生效之日起五日內(nèi)向作出裁定的人民法院申請復議一次。人民法院依法作出人身安全保護令的，復議期間不停止人身安全保護令的執(zhí)行。