第一篇：石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則

第一章總則

第一條根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施方案》，制定本細則。

第二條本市市區(qū)（新華區(qū)、橋西區(qū)、長安區(qū)、橋東區(qū)、郊區(qū)、高新技術(shù)開發(fā)區(qū)）內(nèi)所有單位及其職工，都必須按照屬地原則參加石家莊市市區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一的政策。

第三條（略）

第四條（略）第二章實施范圍和對象

第五條本市市區(qū)內(nèi)所有企業(yè)、事業(yè)單位、機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）均列入本市市區(qū)基本醫(yī)療保險實施范圍。

企業(yè)是指國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)和城鎮(zhèn)私營企業(yè)等。

第六條用人單位的在職職工（含勞動合同期限在一年以上的城鎮(zhèn)戶口臨時工）、退休人員（含按國發(fā)［1978］104號文件規(guī)定辦理退職的人員）、外商投資企業(yè)的中方職工均為基本醫(yī)療保險的對象。第三章管理機構(gòu)及職責（略）

第四章基本醫(yī)療保險基金的籌集和管理

第十一條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按上年度職工工資總額的6．5％繳納；職工按本人上年度工資收入的2％繳納，由用人單位代為扣繳。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率作相應調(diào)整。

第十二條用人單位繳納基本醫(yī)療保險費，行政機關(guān)單位列“經(jīng)常性支出”的“社會保障費”；事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會保障費”（專職從事經(jīng)營活動的職工繳費列“經(jīng)營支出”的“社會保障費”）；企業(yè)單位列“應付福利費”，“應付福利費”不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。

第十三條職工工資收入按國家統(tǒng)計局列入工資總額統(tǒng)計的項目計算。

第十四條私營企業(yè)和民辦非企業(yè)單位及職工，以本市市區(qū)上年度職工平均工資作為繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)。

第十五條新建單位或用人單位當年新參加醫(yī)療保險人員的基本醫(yī)療保險費，以本市市區(qū)上年度職工平均工資作為繳費基數(shù)。

第十六條下崗職工的基本醫(yī)療保險費（包括單位繳納部分和個人繳納部分），由用人單位再就業(yè)服務(wù)中心負責繳納，繳費基數(shù)為本市市區(qū)上年度職工平均工資的60％。

第十七條停薪留職人員的基本醫(yī)療保險費由本人或聘用單位負擔，由保留其行政關(guān)系的用人單位按本市市區(qū)上年度職工平均工資的8．5％代為收繳。

第十八條職工上年度工資收入低于本市市區(qū)上年度職工平均工資60％的，以本市市區(qū)上年度職工平均工資的60％作為繳費基數(shù)。

第十九條退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

第二十條基本醫(yī)療保險費按月繳納。用人單位和職工從繳納基本醫(yī)療保險費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十一條用人單位申報和繳納基本醫(yī)療保險費按國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》及勞動保障部發(fā)布的《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》執(zhí)行。

第二十二條用人單位破產(chǎn)時，應按照破產(chǎn)法及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費，同時還要為在職職工繳足1年和為退休人員繳足以后所需（計算至70周歲）的基本醫(yī)療保險費。

第二十三條用人單位發(fā)生變更或?qū)嵭凶赓U、承包經(jīng)營時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責任，繳納其欠繳的基本醫(yī)療保險費和滯納金。用人單位終止后無接收或無繼續(xù)經(jīng)營者的，按用人單位破產(chǎn)時的辦法處理。第五章個人賬戶的建立和使用

第二十四條醫(yī)保中心為參加醫(yī)療保險的職工建立個人賬戶。

在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費的全部和用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分構(gòu)成。單位繳費部分以本人上年度工資收入為基數(shù)按下列比例劃入：35周歲以下的為0．5％；滿35周歲不滿45周歲的為1％；45周歲及其以上的為2％。職工年齡段發(fā)生變化后，由醫(yī)保中心從次月起為其變更個人賬戶記入比例。

退休人員的個人賬戶，以本人基本養(yǎng)老金（養(yǎng)老保險統(tǒng)籌口徑）為基數(shù)，按6％的比例全部從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入。

第二十五條個人賬戶主要用于支付職工本人的門診醫(yī)療費和其他應由本人負擔的醫(yī)療費。

第二十六條個人賬戶使用醫(yī)療保險卡（IC卡）通過計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理。個人賬戶于年初或參保當月核定當年應記入額，并分配到每個月中。職工就醫(yī)時，只能使用當月以前實際注入的金額，超出部分由本人負擔。

有條件的用人單位和職工，可預繳若干個月的醫(yī)療保險費，醫(yī)保中心據(jù)此為其職工一次性注入個人賬戶。職工就醫(yī)時，按實際注入額使用個人賬戶。

第二十七條職工的IC卡要妥善保管，損壞或丟失后，應持所在單位證明，及時到醫(yī)保中心辦理換發(fā)、掛失和補發(fā)手續(xù)。醫(yī)保中心應及時通知定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，通知前發(fā)生的醫(yī)療費用由本人負擔。個人賬戶余額待核實后再結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第二十八條個人賬戶當年歸集的醫(yī)療保險基金按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息，利息并入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，只限于支付醫(yī)療費用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

第二十九條易地安置的退休人員的個人賬戶按月發(fā)給本人。第六章統(tǒng)籌基金的建立和支付

第三十條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶以外的部分作為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)保中心統(tǒng)一管理使用。

第三十一條統(tǒng)籌基金用于支付職工住院、急診搶救（急診搶救病種目錄見附件）、惡性腫瘤門診放（化）療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應的藥物所發(fā)生的醫(yī)療費中超過起付標準后個人負擔以外的費用。

第三十二條統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的起付標準原則上按本市市區(qū)上年度職工平均工資的10％左右確定，且按醫(yī)療機構(gòu)的級別區(qū)分。未超過起付標準的醫(yī)療費用由職工個人負擔。起付標準每年調(diào)整一次，2000年度的起付標準為：

（一）在一級及其以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，在職職工為500元、退休人員為400元；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，在職職工為650元、退休人員為550元；在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，在職職工為850元、退休人員為750元。

醫(yī)療機構(gòu)未評定級別的，參照基本標準相同的醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。

職工在一個年度內(nèi)多次住院，且上次住院醫(yī)療費超過起付標準的，其起付標準在所住醫(yī)療機構(gòu)起付標準的基礎(chǔ)上依次降低30％，但起付標準最低不低于200元。

（二）惡性腫瘤門診放（化）療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應的藥物醫(yī)療費的起付標準按年度計算，執(zhí)行就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的起付標準。

第三十三條職工一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。

一次住院診治過程跨年度的，按診治終結(jié)時間確定年度。

第三十四條超過起付標準部分的醫(yī)療費主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人也要負擔一定比例，個人負擔比例根據(jù)醫(yī)療費的數(shù)額分檔計算，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的級別分別確定。

在職職工個人負擔比例如下：起付標準以上至5000元部分，在一級及其以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為18％，在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為20％，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為22％；超過5000元至10000元的部分，在一級及其以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為13％；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為15％，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為17％；10000元以上部分，在一級及其以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為8％。在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為10％，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為12％。

退休人員個人負擔比例在在職職工個人負擔比例的基礎(chǔ)上，分別降低三個百分點。

職工住院、急診搶救、惡性腫瘤門診放（化）療、尿毒癥門診透析時，采用屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目，以及使用屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類目錄”藥品的，個人先自付20％，其余80％再由個人和統(tǒng)籌基金按比例支付。

第三十五條經(jīng)批準轉(zhuǎn)往市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)或外地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，個人負擔比例提高20％。

第三十六條職工因患甲類傳染?。ㄊ笠?、霍亂）和肺結(jié)核而發(fā)生的醫(yī)療費，除采用屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目和使用屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類目錄”藥品需個人自付20％外，其余全部由統(tǒng)籌基金支付。

第三十七條按年度計算，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的最高限額為本市市區(qū)上年度職工平均工資的4倍左右，2000年度定為3萬元，以后每年調(diào)整一次。超過最高限額的部分，國家公務(wù)員以及依照和參照國家公務(wù)員制度管理的工作人員和退休人員按《石家莊市市區(qū)國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法》執(zhí)行，其他職工按《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費保險暫行辦法》執(zhí)行。第七章醫(yī)療管理

第三十八條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，由醫(yī)保中心選擇確定，并向社會公布。定點醫(yī)療機構(gòu)分為門診定點醫(yī)療機構(gòu)和綜合定點醫(yī)療機構(gòu)。

醫(yī)保中心應與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂有關(guān)醫(yī)療保險服務(wù)項目范圍、費用結(jié)算等內(nèi)容的合同，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。

第三十九條為便于醫(yī)療費的結(jié)算和醫(yī)療管理，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應按醫(yī)保中心的要求建立計算機系統(tǒng)，并與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)。

第四十條職工患病門診治療時，可到任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，也可到任何一家定點零售藥店購藥（處方用藥需持處方）。

第四十一條職工患病需要住院治療時，只能到綜合定點醫(yī)療機構(gòu)。

第四十二條職工患惡性腫瘤在門診放（化）療、患尿毒癥在門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應的藥物時，只能到醫(yī)保中心指定的綜合定點醫(yī)療機構(gòu)。

第四十三條職工患病需緊急搶救的，可就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)救治，病情緩解后，應及時轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機構(gòu)診治。

第四十四條使用醫(yī)療保險基金就醫(yī)或購藥，所用藥品要符合《基本醫(yī)療保險藥品目錄》，所采用診療項目要符合《基本醫(yī)療保險診療項目范圍》，所使用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和收費標準要符合《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準》。

第四十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)就醫(yī)職工的實際病情，按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，提供相應的醫(yī)療服務(wù)，不得無故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)職工。

第四十六條職工就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應當核驗患者與病歷本照片是否相符，發(fā)現(xiàn)冒用的，應扣留其病歷本，及時報告醫(yī)保中心。

第四十七條職工住院時，定點醫(yī)療機構(gòu)應按醫(yī)保中心的要求進行登記，并及時通過計算機系統(tǒng)上傳醫(yī)保中心備案。

職工住院期間，定點醫(yī)療機構(gòu)應按照醫(yī)保中心的要求及時將住院職工的醫(yī)療費用明細輸入計算機，并上傳醫(yī)保中心。

職工出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)應讓患者或其親屬核實住院醫(yī)療費用明細并簽字，未經(jīng)患者或其親屬簽字的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。如有爭議，報醫(yī)保中心處理。

職工出院或急診搶救終結(jié)帶藥量，急性病不得超過7天，慢性病不得超過15天，中草藥不得超過7劑量。

第四十八條因所住定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院情況下，需到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療、購藥或到藥店購藥的，需經(jīng)所住定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？茖徟?。

第四十九條職工患惡性腫瘤需在門診放（化）療、患尿毒癥需在門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應的藥物時，應持有關(guān)病情診斷材料，到醫(yī)保中心提出申請，經(jīng)批準后，到醫(yī)保中心指定的定點綜合醫(yī)療機構(gòu)接受治療。

第五十條因所住定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，需轉(zhuǎn)往本市非定點醫(yī)療機構(gòu)或外地醫(yī)療機構(gòu)診治的，應由定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見（轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)的須經(jīng)三級定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機構(gòu)組織會診），經(jīng)所住醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科審核，主管領(lǐng)導簽署意見，報醫(yī)保中心批準后方可轉(zhuǎn)院。

第五十一條緊急搶救需轉(zhuǎn)院時，可先行轉(zhuǎn)院，但應在3日內(nèi)補辦有關(guān)手續(xù)。

第五十二條參加本市市區(qū)基本醫(yī)療保險的常駐外地的在職職工和易地安置的退休人員因病住院或患惡性腫瘤門診放（化）療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應的藥物時，一般應到縣級以上公立醫(yī)療機構(gòu)診治，屬于住院的應在住院后5日內(nèi)由用人單位報知醫(yī)保中心，屬于惡性腫瘤門診放（化）療和尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應的藥物的，應先報經(jīng)醫(yī)保中心批準。上述職工一次住院或惡性腫瘤門診放（化）療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應的藥物一年所發(fā)生的醫(yī)療費，以本市市區(qū)同種疾病平均醫(yī)療費為標準，實行按病種總量控制的辦法。未超過總量控制標準的，按本細則有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超過總量控制標準部分由個人負擔。按年度計算，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費超過最高限額后，屬于享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助政策的人員，按《石家莊市市區(qū)國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法》執(zhí)行；其他職工按《石家莊市市區(qū)大額醫(yī)療費保險暫行辦法》執(zhí)行。第八章醫(yī)療費的支付與結(jié)算

第五十三條職工在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥而發(fā)生的醫(yī)療費使用IC卡直接結(jié)算，個人賬戶不足時，由職工個人自付現(xiàn)金。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應于月底前將使用個人賬戶而發(fā)生的醫(yī)療費上報醫(yī)保中心，醫(yī)保中心于次月20日前將核準的醫(yī)療費的90％撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店，其余10％留做醫(yī)療保險服務(wù)合同保證金，年末視考核情況再予撥付。

第五十四條職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費，應由個人自負的，由本人用IC卡或現(xiàn)金與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。應由統(tǒng)籌基金支付的記賬結(jié)算。

第五十五條醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費按“總量控制、動態(tài)管理、項目審核、分別均衡、均值結(jié)算、超支不補、結(jié)余歸己、違規(guī)扣罰”的辦法結(jié)算。

第五十六條醫(yī)保中心每月要確定一個統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的總量，爾后根據(jù)當月各定點醫(yī)療機構(gòu)出院參保職工的實際醫(yī)療費用，通過項目審核，在扣除職工個人負擔的醫(yī)療費和不合理醫(yī)療費的基礎(chǔ)上，按定點醫(yī)療機構(gòu)的不同級別區(qū)分，分別計算出均值結(jié)算標準。對發(fā)生的合理的大額醫(yī)療費用，必要時單獨計算均值結(jié)算標準。如果用于支付醫(yī)療費的統(tǒng)籌基金總量不敷使用，按不敷使用的比例相應降低均值結(jié)算標準。定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的醫(yī)療費超過均值結(jié)算標準的，超過部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔；低于均值結(jié)算標準的，按均值結(jié)算標準與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)有違規(guī)行為的，根據(jù)情節(jié)輕重進行扣罰。

第五十七條職工一次住院醫(yī)療費在起付標準以下（含起付標準）的，不視為一個住院人次。

第五十八條定點醫(yī)療機構(gòu)應按醫(yī)保中心的要求，于月底前將當月出院病人的有關(guān)情況上報醫(yī)保中心，醫(yī)保中心應于次月20日前將核準的應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費的90％撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)，其余10％留作基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)合同保證金，年末視考核情況再予撥付。職工住院使用個人賬戶支付的個人自付部分的醫(yī)療費，核準后按90％撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。

第五十九條用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費時，醫(yī)保中心應及時通知各定點醫(yī)療機構(gòu)，其職工住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付，但定點醫(yī)療機構(gòu)仍應按本細則的規(guī)定履行有關(guān)手續(xù)。

第六十條用人單位補繳所欠的基本醫(yī)療保險費及滯納金后，醫(yī)保中心應恢復其職工享受統(tǒng)籌基金待遇資格，并及時通知各定點醫(yī)療機構(gòu)。欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費，由用人單位憑全部病歷資料、住院醫(yī)療費明細表、醫(yī)療費收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報銷。

第六十一條職工因急診搶救、惡性腫瘤門診放（化）療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應的藥物所發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人現(xiàn)金墊付，診治終結(jié)后，由所在單位憑全部病歷資料、醫(yī)療費收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報銷。

第六十二條職工因公出差或探親期間因診治急診搶救病種目錄所列疾病而發(fā)生的醫(yī)療費，由所在單位憑因公出差或探親證明、當?shù)蒯t(yī)院全部病歷資料、住院醫(yī)療費明細、醫(yī)療費收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報銷。

第六十三條職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，經(jīng)批準到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療、購藥或到定點零售藥店購藥的，其費用先由個人墊付，待出院后，由所在單位憑職工所住定點醫(yī)療機構(gòu)外檢、外治、外購審批表和醫(yī)療費收據(jù)，到醫(yī)保中心按規(guī)定報銷。醫(yī)保中心應將其報銷的費用從撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費中扣除。

第六十四條轉(zhuǎn)往本市非定點醫(yī)療機構(gòu)或外地醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)療費，以及常駐外地的在職職工和易地安置的退休人員住院、急診搶救、惡性腫瘤門診放（化）療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應的藥物的醫(yī)療費，先由個人或用人單位墊付，診治終結(jié)后，由所在單位憑轉(zhuǎn)院審批表、全部病歷資料、住院醫(yī)療費明細、醫(yī)療費收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報銷。第九章醫(yī)療保險手續(xù)的辦理

第六十五條用人單位申請辦理基本醫(yī)療保險登記時，應填寫基本醫(yī)療保險登記表，并出示以下證件和資料：

（一）營業(yè)執(zhí)照、批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件；

（二）國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；

（三）財務(wù)報表、職工花名冊和開戶銀行賬號。

第六十六條新建單位在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準成立30日內(nèi)，應向醫(yī)保中心申請辦理基本醫(yī)療保險登記。

第六十七條用人單位新增工作人員后，應于當月憑有關(guān)手續(xù)到醫(yī)保中心辦理基本醫(yī)療保險登記和繳費基數(shù)核增等手續(xù)。

第六十八條用人單位職工下崗或下崗后再就業(yè)時，應及時憑職工下崗證或就業(yè)證明、IC卡到醫(yī)保中心辦理繳費基數(shù)變更手續(xù)。

第六十九條職工在本市范圍內(nèi)調(diào)動，調(diào)出調(diào)入單位須于當月憑調(diào)動手續(xù)、IC卡到醫(yī)保中心辦理繳費基數(shù)和IC卡變更等手續(xù)。

第七十條職工調(diào)離本市，個人賬戶結(jié)余額可隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給本人。調(diào)出單位須于當月憑調(diào)動手續(xù)、IC卡，到醫(yī)保中心辦理繳費基數(shù)核減和IC卡注銷等手續(xù)。

第七十一條職工與用人單位解除人事關(guān)系或終止勞動合同后，用人單位應及時到醫(yī)保中心辦理繳費基數(shù)核減等手續(xù)。如繳費已滿1年，并能通過保留其行政關(guān)系的用人單位繼續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費的，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇，否則，終止其基本醫(yī)療保險待遇，個人賬戶余額一次性發(fā)給本人。

第七十二條職工退休時，用人單位憑退休審批表、IC卡，到醫(yī)保中心辦理繳費基數(shù)核減和IC卡變更等手續(xù)。

第七十三條職工雖已達到法定的退休年齡，但不符合享受基本養(yǎng)老保險待遇條件的或繳納基本醫(yī)療保險費不滿15年的（本細則實施前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同繳費年限），應終止其基本醫(yī)療保險待遇，個人賬戶余額一次性發(fā)給本人。

第七十四條職工死亡后，基本醫(yī)療保險關(guān)系自行終止。用人單位須于30日內(nèi)憑死亡證明、病歷本、IC卡，到醫(yī)保中心辦理基本醫(yī)療保險證件注銷和個人賬戶的結(jié)算手續(xù)，個人帳戶結(jié)余額可一次性發(fā)給其合法繼承人。職工死亡后，他人冒用其證件所發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。

第十章監(jiān)督與考核（略）

第十一章獎懲

第七十九條（略）

第八十條（略）

第八十一條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保中心應按合同規(guī)定，追究違約責任，并可給予通報批評。通報超過3次的，暫停其定點資格，限期整改；整改無效的，取消其定點資格；情節(jié)嚴重的，直接取消其定點資格；必要時，提請有關(guān)部門依法予以處罰，對責任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）不核實患者是否屬于參加基本醫(yī)療保險人員，造成冒名頂替就醫(yī)的；

（二）采用掛名住院、編造病歷、住院病歷與住院醫(yī)療費明細不符的；

（三）推諉病人的；

（四）不能保證職工必需的檢查、治療和用藥，造成不良后果的；

（五）串換診療項目和藥品，將不符合規(guī)定的診療項目和藥品列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費范圍的；

（六）違反診療項目收費標準和藥品價格規(guī)定亂收費的；

（七）檢查、治療、用藥與病情不相關(guān)的；

（八）利用工作之便搭車開藥的；

（九）其他違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的。

第八十二條定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保中心應按合同規(guī)定，追究違約責任，并可給予通報批評，通報超過3次的，暫停其定點資格，限期整改；整改無效的，取消其定點資格；情節(jié)嚴重的，直接取消其定點資格；必要時，提請有關(guān)部門依法予以處罰，對責任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）出售假冒偽劣藥品的；

（二）串換藥品，將不符合規(guī)定的藥品或物品的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（三）不執(zhí)行藥品規(guī)定零售價格及批零差價的；

（四）其他違反基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定的。

第八十三條用人單位不按照《社會保險費征繳暫行條例》繳納基本醫(yī)療保險費的，按《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》處理。對采用弄虛作假手段，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險基金的，醫(yī)保中心除追回冒領(lǐng)的基本醫(yī)療保險基金外，提請有關(guān)部門對責任人依法予以處罰或給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第八十四條參加基本醫(yī)療保險的職工有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，醫(yī)保中心除追回損失外，可給予通報批評，并可暫停其享受基本醫(yī)療保險待遇，必要時，提請有關(guān)部門對責任人依法予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）向他人提供醫(yī)療保險證件，造成冒名頂替就醫(yī)的；

（二）虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費的；

（三）其他違反基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定的第八十五條醫(yī)保中心工作人員有下列行為之一的，由所在單位或勞動保障部門追回非法所得，并視情節(jié)輕重，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）在醫(yī)療保險管理工作中徇私舞弊，損公肥私的；

（二）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，謀取私利的；

（三）違反規(guī)定，將基本醫(yī)療保險基金挪作他用的；

（四）因瀆職造成基本醫(yī)療保險基金損失的。第十二章有關(guān)人員的待遇

第八十六條離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用由原單位按原資金渠道解決。

第八十七條未實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助的用人單位中的中科院院士、省管優(yōu)秀專家、省級以上勞模、獲得亞洲或世界冠軍的運動員，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，根據(jù)《石家莊市市區(qū)國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法》的規(guī)定，享受醫(yī)療補助政策，所需資金由職工所在單位解決。

第八十八條職工出國以及赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。第十三章附則

第八十九條因突發(fā)性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第九十條職工因工（公）傷、生育而發(fā)生的醫(yī)療費，由工（公）傷、生育保險基金解決。在未實行工（公）傷、生育保險之前，仍由原單位按原資金渠道解決。

第九十一條本細則實施后，已參加基本醫(yī)療保險的機關(guān)事業(yè)單位職工不再執(zhí)行《石家莊市職工醫(yī)療保險實施方案》（市政［1997］43號）、《石家莊市機關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險實施細則》（市政辦［1997］57號）及相關(guān)文件，但個人賬戶余額仍可繼續(xù)使用。

第九十二條城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不參加基本醫(yī)療保險，待條件成熟后再納入基本醫(yī)療保險的范圍。

第九十三條本細則實施前發(fā)生的醫(yī)療費，仍由原資金渠道解決。

第九十四條本細則由石家莊市勞動保障局負責解釋。

第九十五條本細則自二○○○年七月一日起實施。附：《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險急診搶救病種目錄》石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險急診搶救病種目錄根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施方案》，現(xiàn)將急診搶救的病種規(guī)定如下：

一、呼吸系統(tǒng)疾病（6種）：呼吸衰竭、肺性腦病、大咯血、張力性氣胸、血胸、肺爆震傷；

二、循環(huán)系統(tǒng)疾病（7種）：急性心功能不全、慢性心功能不全（三、四級）、嚴重心律失常（陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性室速、急性房顫及反復發(fā)作房顫、完全性房室傳導阻滯、非陣發(fā)性室性心動過速、心房撲動、心室顫動、心臟驟停）、急性心肌梗塞、高血壓危象、高血壓腦病、心臟挫傷；

三、消化系統(tǒng)疾病（2種）：消化道大量出血、肝性腦??；

四、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（1種）：甲狀腺危象；

五、代謝疾?。?種）：糖尿病酮癥酸中毒；

六、神經(jīng)疾病（5種）：腦疝、急性出血性腦血管病、急性大面積腦梗塞、癲癇（大發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)）、腦挫裂傷；

七、理化因素所致疾?。?種）：急性農(nóng)藥中毒（中度及以上）、一氧化碳中毒（中度及以上）；

八、其它（7種）：休克、播散性血管內(nèi)凝血、昏迷、臟器破裂、臟器穿孔、臟器梗阻、外傷大出血。

第二篇：石家莊市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點藥店考核辦法

石家莊市區(qū)城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險定點藥店考核辦法

一、為強化定點藥店管理，提高定點藥店服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》，結(jié)合實際，制定本辦法。

二、定點藥店應做好下列基礎(chǔ)性工作：

1、建立健全基本醫(yī)療保險藥事服務(wù)的管理機構(gòu)，明確專管人員。

2、建立健全基本醫(yī)療保險藥事服務(wù)管理的各項規(guī)章制度。

3、工作人員能夠認真學習、熟練掌握、深入宣傳、嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策。

4、工作人員能夠積極參加醫(yī)保中心召開的各種會議，并及時全面貫徹落實會議精神。

5、按醫(yī)療保險準入制度，維護和使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》。藥品的規(guī)格要定義完整。

6、按醫(yī)療保險管理規(guī)定，及時上傳、下載醫(yī)療保險計算機信息，按時上報各種報表。

7、24小時提供服務(wù)，及時供應基本醫(yī)療保險用藥，保證藥事服務(wù)質(zhì)量。

8、按時序整理裝訂業(yè)務(wù)人員手工書寫的藥品銷售票據(jù)和計算機打印的醫(yī)療保險藥費票據(jù)。

三、定點藥店下列行為屬違規(guī)行為：

1、向參保人員銷售假冒偽劣藥品。

2、向參保人員銷售的藥品價格高于物價部門或醫(yī)保管理部門規(guī)定的限價，或高于向非參保人員銷售的同一藥品的價格。

3、使用IC卡銷售或變相銷售營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等藥品以外的商品。

4、為未取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和藥店提供參保職工IC卡刷卡結(jié)算購藥費用。

5、為參保人員劃卡提取個人賬戶現(xiàn)金。

6、營業(yè)時間藥師不在崗。

7、為參保人員一次性提供超過15日量的藥品。

四、醫(yī)保中心對定點藥店應做好的基礎(chǔ)性工作進行不定期檢查，實行百分制考核?？己私Y(jié)果與當月的合同保證金掛鉤，按得分率返還保證金。（詳見附件一）

五、醫(yī)保中心對定點藥店的違規(guī)行為實行不定時間、不定次數(shù)的檢查，實行零分制考核。但一年中對各定點藥店的檢查次數(shù)均等（因投訴、舉報而組織的檢查除外）。對檢查出的違規(guī)行為，在倒扣分和追回違規(guī)費用的同時，根據(jù)違規(guī)行為性質(zhì)，分別作出扣合同保證金（在一次檢查中有兩項以上違規(guī)行為，應扣合同保證金超過100%的，按100%扣除）、繳納違約金、停業(yè)整頓直至終止醫(yī)療保險合同的處理（詳見附件二）。對被媒體曝光的違規(guī)行為，經(jīng)查證屬實的，從重處理。連續(xù)三次檢查均有違規(guī)行為的，終止醫(yī)療保險合同。

六、醫(yī)保中心對定點藥店進行的兩方面考核結(jié)果均作為評比的依據(jù)。對綜合考核成績突出的藥店進行表彰；對其醫(yī)療保險管理工作人員予以獎勵。對定點藥店的表彰面不超過定點藥店總數(shù)的10%。定點藥店提供醫(yī)療保險服務(wù)時間不足一年的，原則上不評為先進。

七、本辦法規(guī)定的考核項目、評分標準和扣款標準，適時調(diào)整。

八、本辦法由醫(yī)保中心負責解釋。

九、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行?！妒仪f市基本醫(yī)療保險定點零售藥店考核評比試行辦法》同時廢止。

第三篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

醫(yī)療管理和費用結(jié)算辦法

第一條 根據(jù)《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》（渭政發(fā)[2010]50號）規(guī)定,制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，負責醫(yī)療管理和費用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院實行個人社會保障卡認可準入院制度。

2、參?；颊呔驮\按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。

3、參?；颊呔驮\時，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹬Ц侗壤x擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。

4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。患者出院后，憑單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費用明細清單、社會保障卡及身份證的復印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

6、堅持逐級轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院應堅持依次逐級轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四條 住院費用管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線按以下標準執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、一級醫(yī)院150元；二級醫(yī)院400元；三級醫(yī)院550元。參?；颊咴谳爡^(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標準執(zhí)行：一級醫(yī)院200元；二級醫(yī)院450元；三級醫(yī)院800元。參保患者在一個內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標準降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標準。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統(tǒng)籌基金支付比例

起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院、一級醫(yī)院支付90%，二級醫(yī)院支付88%，三級醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參?；颊咴谳爡^(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%?；踞t(yī)療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發(fā)[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于進一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的意見》(陜勞社發(fā)[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)[2008]142號、渭勞發(fā)[2008]143號）執(zhí)行。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

第五條 住院費用結(jié)算

1、參?；颊吲c定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院費用實行據(jù)實結(jié)算。參?；颊咦≡浩陂g所發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)記明細帳，自費和自付部分由個人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

2、轄區(qū)內(nèi)所有參保患者在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用，由就診醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用由個人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

第六條 門診醫(yī)療費用結(jié)算。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，憑個人社會保障卡進行結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算刷卡費用。

第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算。

1、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照“總量控制、動態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險費用。

2、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)不同級別和類別的醫(yī)療機構(gòu)，通過調(diào)研測算，確定合理的結(jié)算標準。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按簽訂醫(yī)療費用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費用。

3、定點醫(yī)療機構(gòu)費用的定額結(jié)算標準根據(jù)醫(yī)療保險基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時調(diào)整。

4、定點醫(yī)療機構(gòu)費用按月結(jié)算。結(jié)算費用時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按應付費用的10%預留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第四篇：重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

市級統(tǒng)籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據(jù)

為了適應社會主義市場經(jīng)濟體制的需要，加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號），結(jié)合重慶實際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險實行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合；

（五）基本醫(yī)療保險權(quán)利與義務(wù)對等，不繳費則不享受基本醫(yī)療保險；

（六）基本醫(yī)療保險費不得減免；

（七）基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費。第三條

統(tǒng)籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)（包括北部新區(qū)、經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)（以下統(tǒng)稱“統(tǒng)籌區(qū)”）的城鎮(zhèn)用人單位及其職工。

（二）凡在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級國家機關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險。

（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

（四）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員不適用本辦法。

第二章

基本醫(yī)療保險的登記和繳費 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規(guī)定，向所在區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)；新設(shè)立的用人單位，應當在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

（二）用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應當在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

（三）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理登記手續(xù)時，應當根據(jù)本辦法的規(guī)定進行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市勞動和社會保障局。

第五條

基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)

（一）基本醫(yī)療保險費由職工個人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費工資為個人繳費基數(shù)。個人繳費基數(shù)超過上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計算；低于上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資60%的，按60%計算。

（三）國家行政機關(guān)、民主黨派、社會團體（含參照行政機關(guān)工資管理的單位），以4項工資之和為繳費基數(shù)；事業(yè)單位以固定工資加活動工資為繳費基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費基數(shù)。

第六條

基本醫(yī)療保險費繳費率

（一）用人單位按繳費基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險費。

（二）職工個人按繳費基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險。

第七條

繳費辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務(wù)局繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人應繳的基本醫(yī)療保險費，由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。

（二）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按照財務(wù)制度規(guī)定的渠道列支。

第三章

基本醫(yī)療保險費個人帳戶和統(tǒng)籌基金 第九條

基本醫(yī)療保險基金

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險個人帳戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為職工建立個人帳戶，并制發(fā)憑證。

第十一條

個人帳戶的構(gòu)成

個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構(gòu)成。

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額計入本人個人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下比例劃入個人帳戶：

35歲以下的職工，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的13%；

35歲至44歲的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的15%； 45歲以上的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的17%； 退休人員按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的4%。第十二條

年齡的計算

以上職工個人年齡按計算（按工齡工資的計算方法）。

第十三條

個人帳戶的用途和權(quán)屬

（一）個人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個人基本醫(yī)療以外的其他用途。

（二）個人帳戶資金歸個人所有，可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動轉(zhuǎn)移，可依法繼承。

（三）個人帳戶資金分為當年計入資金和歷年結(jié)余資金。個人帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計息，并計入個人帳戶。

第十四條

個人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個人帳戶中資金的計入和支出情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當為職工查詢提供便利。

第十五條

統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計入個人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由重慶市醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一管理。

（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費和特殊病種的門診醫(yī)療費。

（三）納入統(tǒng)籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫(yī)療費互助基金

第十六條

大額醫(yī)療費互助基金的用途

建立大額醫(yī)療費互助基金，作為職工基本醫(yī)療保險的補充，用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費用。

第十七條大額醫(yī)療費互助基金的建立和管理

（一）大額醫(yī)療費互助基金的繳費對象及標準。所有參加基本醫(yī)療保險者均應繳納大額醫(yī)療互助基金。繳納標準為：個人每月繳費2元，用人單位按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納。

（二）大額醫(yī)療費互助基金由地方稅務(wù)局在征收基本醫(yī)療保險費時一并征收。職工個人繳費由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。實行養(yǎng)老金社會化發(fā)放的退休人員個人繳費，由社保機構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時代為扣繳。

（三）大額醫(yī)療費互助基金與基本醫(yī)療保險基金分開核算，實行“收支兩條線”管理，收入納入財政專戶，支出由財政按規(guī)定核撥。重慶市醫(yī)療保險管理中心負責大額醫(yī)療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮(zhèn)職工市級統(tǒng)籌大額醫(yī)療費互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)

第十八條

定點醫(yī)療、定點配藥

（一）基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療、定點配藥制度，建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)。指經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準取得執(zhí)業(yè)許可，經(jīng)市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門審查取得定點資格，與重慶市醫(yī)療保險管理中心簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)。

（三）定點零售藥店。指經(jīng)市藥品監(jiān)督管理部門批準取得經(jīng)營資格，經(jīng)市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門審查取得定點資格，與重慶市醫(yī)療保險管理中心簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的藥品零售企業(yè)。

第十九條

醫(yī)療服務(wù)

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店為參加基本醫(yī)療保險的人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并根據(jù)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、服務(wù)設(shè)施范圍及其支付標準的實施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理辦法，申請醫(yī)療費用結(jié)算。

第二十條

職工就醫(yī)和配藥

（一）職工原則上在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，由當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，報重慶市醫(yī)療保險管理中心備案。

（二）職工的就業(yè)地或居住地在統(tǒng)籌區(qū)域外的，由本人申請，經(jīng)醫(yī)療保險管理機構(gòu)批準，可在就業(yè)地或居住地的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

（三）職工在國內(nèi)因公出差或探親期間患病需住院治療，在當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)治療；確需轉(zhuǎn)院治療的，必須持首次就診醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。

（四）職工在本條規(guī)定范圍內(nèi)在異地發(fā)生的醫(yī)療費，憑醫(yī)院的治療結(jié)算單在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點醫(yī)療機構(gòu)配藥，也可以持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的處方到定點零售藥店配藥。

第二十一條

醫(yī)療保險憑證

（一）職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、到定點零售藥店配藥時，必須出示醫(yī)療保險憑證。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應當核驗職工的醫(yī)療保險憑證。

（二）任何個人不得冒用、偽造、出借醫(yī)療保險憑證。

第六章

醫(yī)療費用的支付

第二十二條

職工享受基本醫(yī)療的條件

（一）參加基本醫(yī)療保險的單位，其職工應全員參加基本醫(yī)療保險。用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，職工從次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

（二）已參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工，在超過規(guī)定時間10天未能足額繳納基本醫(yī)療保險費時，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在該單位張貼公告，催促繳費；用人單位及其職工累計欠繳3個月基本醫(yī)療保險費，職工停止享受基本醫(yī)療保險，并由用人單位與原登記機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

（三）因欠繳基本醫(yī)療保險費而停止享受基本醫(yī)療保險待遇的用人單位及其職工，在足額補繳基本醫(yī)療保險費（含滯納金）并與原登記機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)之后，職工從次月繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十三條

個人帳戶的支付范圍

職工個人帳戶的支付范圍是：定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費，住院醫(yī)療應由個人承擔的費用，定點零售藥店購買規(guī)定的藥品。個人帳戶的資金用完后，上述費用全部由個人負擔。

第二十四條

統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標準

（一）基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金支付職工的住院醫(yī)療費和特殊門診醫(yī)療費，并實行統(tǒng)一的起付標準。起付標準以下的醫(yī)療費用由職工個人負擔。

（二）統(tǒng)籌基金的起付標準是：

在一級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的5%；

在二級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的8%；

在三級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的11%；

1年內(nèi)多次住院治療，起付標準在上述標準基礎(chǔ)上逐次降1個百分點。二十五條

統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例

（一）統(tǒng)籌基金對職工個人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上人均繳費基數(shù)的4倍。

（二）職工住院醫(yī)療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：

醫(yī)療費在起付標準以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費在5000元以上至10000元以內(nèi)（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫(yī)療費互助基金按規(guī)定的比例支付。

（三）特殊病種門診醫(yī)療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）應由工傷、生育保險支付的范圍；

（五）國家和本市規(guī)定的其它情形。

第七章

醫(yī)療費用的結(jié)算

第二十七條

醫(yī)療費用的劃扣和記帳

職工就醫(yī)、配藥時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，憑職工的醫(yī)療保險憑證按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于個人帳戶支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣，個人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)如實記帳。第二十八條

醫(yī)療費用的申報結(jié)算

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣的基本醫(yī)療費用，每月向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)對屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費用，每月向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

（二）職工根據(jù)本辦法發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，憑醫(yī)療保險憑證向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

第二十九條

醫(yī)療費用的審核與撥付

（一）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)接到醫(yī)療費用結(jié)算申請后，在10個工作日內(nèi)將初審意見報送重慶市醫(yī)療保險管理中心。

（二）重慶市醫(yī)療保險管理中心接到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的初審意見后，在10個工作日內(nèi)，作出準予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準予支付的醫(yī)療費用，在10個工作日內(nèi)撥付。

（四）暫緩支付的醫(yī)療費用，重慶市醫(yī)療保險管理中心要在30日內(nèi)作出準予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關(guān)單位和個人。

（五）不予支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或職工自己負擔。

第三十條

醫(yī)療費用的結(jié)算方式

重慶市醫(yī)療保險管理中心以總額預付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、按病種結(jié)算等方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。

第三十一條

結(jié)算中的禁止行為

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、處方、費用單據(jù)等不正當手段結(jié)算醫(yī)療費用。

第八章

監(jiān)督管理與法律責任 第三十二條

財政專戶

基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療費互助基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?，任何部門和個人不得挪用。

第三十三條

管理部門及職責

（一）重慶市勞動和社會保障局是基本醫(yī)療保險的行政主管部門，統(tǒng)一管理本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險工作。

（二）地方稅務(wù)部門負責統(tǒng)一征收本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險費。

（三）財政部門對醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理。

（四）審計部門定期審計醫(yī)療保險基金的收支情況。

（五）衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門和工會協(xié)同管理醫(yī)療保險工作。

（六）設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理委員會。

第三十四條

經(jīng)辦機構(gòu)及職責

重慶市醫(yī)療保險管理中心是市級統(tǒng)籌醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，主要職責是：

（一）提出基金預算，經(jīng)財政部門審核后報政府批準執(zhí)行；按財政部門規(guī)定編制月、季度基金收支報表，辦理基金收支決算。

（二）根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，配合市勞動和社會保障等有關(guān)部門確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂合同，明確雙方責任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）基本醫(yī)療保險登記和管理，醫(yī)療費用的審核、結(jié)算和撥付。

（四）大額醫(yī)療費互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫(yī)療保險管理中心的事業(yè)經(jīng)費納入財政預算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責任

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)療保險管理機構(gòu)工作人員和職工，違反本辦法規(guī)定，弄虛作假、濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

第九章其他人員的基本醫(yī)療保險

第三十六條

離休人員和老紅軍

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)離休人員和老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心尚未解除勞動關(guān)系的下崗職工，隨所在企業(yè)一起參加基本醫(yī)療保險，其應繳納的基本醫(yī)療保險費由再就業(yè)服務(wù)中心按照當?shù)厣下毠て骄べY的60%繳納；企業(yè)未參加基本醫(yī)療保險，其下崗職工仍享受企業(yè)原有勞保醫(yī)療待遇。國有企業(yè)下崗職工出再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解決勞動關(guān)系以后，重新就業(yè)的，隨所在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險；未實現(xiàn)再就業(yè)的，可以個人身份參加基本醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。離開再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解除勞動關(guān)系的大齡下崗職工，達到法定退休年齡按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三十九條

破產(chǎn)企業(yè)

經(jīng)人民法院宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在按規(guī)定足額提取并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)退休人員余命醫(yī)療費后，其退休人員可按本辦法享受基本醫(yī)療保險待遇。

第四十條

個體工商戶、自由職業(yè)者

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)個體工商戶、自由職業(yè)者，參加基本醫(yī)療保險的具體辦法另行規(guī)定。

第十章

附則

第四十一條

實施醫(yī)療保險制度改革后，為了不降低職工醫(yī)療保障水平，對公務(wù)人員按國家規(guī)定由同級財政實行醫(yī)療補助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上為職工建立補充醫(yī)療保險，企業(yè)用于補充醫(yī)療保險的費用在其工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支，經(jīng)同級財政批準后列入成本，辦法另定。第四十二條

達到法定退休年齡，經(jīng)市組織、人事部門批準延長工作年限暫不辦理退休手續(xù)的人員，執(zhí)行在職職工的基本醫(yī)療保險規(guī)定；辦理退休手續(xù)后，執(zhí)行退休人員的基本醫(yī)療保險規(guī)定。

第四十三條

電力行業(yè)的職工參照此辦法參加基本醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動和社會保障部、鐵道部關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕20號）的精神參加基本醫(yī)療保險。

第四十四條

工傷、職業(yè)病、孕產(chǎn)期保健及分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，在相關(guān)辦法出臺之前，按現(xiàn)行規(guī)定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動和社會保障局負責解釋。

第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作?？h市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定報送報表。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數(shù)，繳費率為9%。

第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。

辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當年繳費基數(shù)的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險費。

第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。

第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費處理

第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，繳費年限互認。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫(yī)療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費期間的住院醫(yī)療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

第十九條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按45 周歲以下繳費基數(shù)1%、45 周歲以上繳費基數(shù)2%的標準劃入職工個人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數(shù)3%、45 周歲以上繳費基數(shù)4%的標準劃入個人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發(fā)生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)和市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（三）住院醫(yī)療費中起付標準以下及按比例自付費用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統(tǒng)籌基金支付

第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費用：

（一）住院醫(yī)療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費用；

（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用。

第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標準。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標準。

（三）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點醫(yī)院住院，起付標準分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標準，按所住定點醫(yī)療機構(gòu)最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構(gòu)，只補計起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另計起付標準。

第二十七條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費用的10%。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保障卡或醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店直接結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金支付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人自付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務(wù)

第三十四條 全市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位和個人、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費用控制指標、結(jié)算辦法、支付標準及違約責任等。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應配備管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療保險服務(wù)工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費用等有關(guān)信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（五）因第三方責任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險制度和公務(wù)員醫(yī)療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印