第一篇：病歷查閱復(fù)印申請(qǐng)表

邵陽(yáng)市寶慶精神病醫(yī)院（老年病醫(yī)院）

病歷查閱復(fù)印申請(qǐng)審批表

依照《精神衛(wèi)生法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，患者：

身份證號(hào)碼：

或其委托代理人，姓名：

身份證：，與患者關(guān)系：

申請(qǐng)將該患者自

****年**月**日至

年

日在邵陽(yáng)市寶慶精神病醫(yī)院（老年病醫(yī)院）住院的病案號(hào)為

的病歷客觀資料進(jìn)行復(fù)印或查閱。

醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)：

醫(yī)務(wù)科印章、批準(zhǔn)人（簽名）：

****年**月**日

備注：

實(shí)際復(fù)印病歷資料

項(xiàng)，共計(jì)

頁(yè)。

病歷復(fù)印人簽字：

****年**月**日

（委托代理人必須出具：

1、患者的委托代理書(shū)，2、身份證，3、與患者關(guān)系證明）

邵陽(yáng)市寶慶精神病醫(yī)院（老年病醫(yī)院）

病歷查閱復(fù)印申請(qǐng)審批表

依照《精神衛(wèi)生法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，患者：

身份證號(hào)碼：

或其委托代理人姓名：

身份證：，與患者關(guān)系：

申請(qǐng)將該患者自

****年**月**日至

年

日在邵陽(yáng)市寶慶精神病醫(yī)院（老年病醫(yī)院）住院的病案號(hào)為

的病歷客觀資料進(jìn)行復(fù)印或查閱。

醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)：

醫(yī)務(wù)科印章、批準(zhǔn)人（簽名）：

****年**月**日

備注：

實(shí)際復(fù)印病歷資料

項(xiàng)，共計(jì)

頁(yè)。

病歷復(fù)印人簽字：

****年**月**日

（委托代理人必須出具：

1、患者的委托代理書(shū)，2、身份證，3、與患者關(guān)系證明）

第二篇：病歷查閱復(fù)印申請(qǐng)書(shū)

病歷查閱復(fù)印申請(qǐng)書(shū)

按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，患者_(dá)__________________身份證號(hào)碼：）或其代理人__________________（身份證號(hào)碼：）申請(qǐng)將該患者自 年 月 日至

年 月 日在我院住院的病案號(hào)為的病歷資料中的下列部分：

□

1、門(mén)診病歷?！?/p>

2、住院志?！?/p>

3、體溫單?！?/p>

4、醫(yī)囑單?！?/p>

5、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）?！?/p>

6、醫(yī)學(xué)影像檢查資料?！?/p>

7、特殊檢查同意書(shū)。□

8、手術(shù)同意書(shū)?！?/p>

9、手術(shù)及麻醉記錄單。□

10、病理資料。□

11、護(hù)理記錄。

查閱復(fù)印給__________________（患者本人或經(jīng)書(shū)面授權(quán)委托的代理人）用于____________________________________目的，并同意按照規(guī)定繳納復(fù)印費(fèi)用?；颊?法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名：

（附身份關(guān)系證明材料、委托書(shū)和身份證復(fù)印件）

日期： 年 月 日 時(shí) 分 醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)：

醫(yī)務(wù)科印章、批準(zhǔn)人（簽名）日期： 年 月 日 時(shí) 分

備注：

實(shí)際復(fù)印病歷資料______________項(xiàng)，共計(jì)______________頁(yè)。

第三篇：病歷查閱復(fù)印申請(qǐng)書(shū)

病案查閱復(fù)印申請(qǐng)書(shū)

按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，患者（或其代理人）(身份證號(hào))申請(qǐng)將該患者自 年 月 日至 年 月 日在醫(yī)院住院的病案號(hào)為 的病歷資料中的下列部分：

□

1、門(mén)診病歷 □

2、住院志 □

3、體溫單 □4．醫(yī)囑單 □

5、護(hù)理記錄 □

6、化驗(yàn)單 □

7、醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □

8、其它資料

查閱、復(fù)印給(患者本人或書(shū)面委托的代理人)用于 目的，并同意按照規(guī)定繳納復(fù)印費(fèi)用。

患者／委托代理人／簽名

(附身份關(guān)系證明材料、委托書(shū)和身份證復(fù)印件)日期： 年 月 日

辦公室意見(jiàn)：

印章、批準(zhǔn)人(簽名)： 日期： 年 月 日

實(shí)際復(fù)印病歷資料 項(xiàng)，共計(jì) 頁(yè)。

病歷復(fù)印人簽字： 日期： 年 月 日

第四篇：查閱復(fù)印病歷資料申請(qǐng)書(shū)2014

復(fù)印病歷資料委托書(shū)（委托他人辦理者填寫(xiě)）

********醫(yī)院醫(yī)務(wù)科：

現(xiàn)委托 前往你科辦理 病歷（病案號(hào)：）資料復(fù)印手續(xù)，請(qǐng)予辦理。

委托人身份證號(hào)： 代理人身份證號(hào)：

委托人簽名：

年 月 日

……………………………………………………………………………….…

復(fù)印/查閱病歷資料申請(qǐng)書(shū)

*********醫(yī)院醫(yī)務(wù)科：

患者 現(xiàn)（曾）在你院 科治療，入院日期： 年 月 日，住院號(hào)（病案號(hào)），現(xiàn)因需要，申請(qǐng)復(fù)印/查閱該患者如下病歷資料(請(qǐng)選擇并打“√”)：

1.門(mén)診（急診）病歷 2.入院記錄 3.體 溫 單 4.醫(yī) 囑 單 5.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）6.醫(yī)學(xué)影像檢查資料 7.特殊檢查（治療）同意書(shū) 8.手術(shù)同意書(shū) 9.手術(shù)及麻醉記錄單 10.病理報(bào)告 11.護(hù)理記錄 12.出院記錄 請(qǐng)予批準(zhǔn)。備注：

申請(qǐng)人： 與患者關(guān)系：

年 月 日

經(jīng)治醫(yī)師意見(jiàn)（在院病人申請(qǐng)復(fù)印病歷資料時(shí)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師簽署）： 醫(yī)務(wù)科：所需復(fù)印資料已準(zhǔn)備妥當(dāng)，請(qǐng)予辦理病歷復(fù)印手續(xù)。

經(jīng)治醫(yī)師簽名： 年 月 日

醫(yī)務(wù)科審批意見(jiàn)：

同意復(fù)印/查閱上述第 共 項(xiàng)資料。請(qǐng)留存相關(guān)證明復(fù)印件。

審批人簽名： 年 月 日

實(shí)際復(fù)印病歷資料共計(jì) 項(xiàng) 頁(yè)。

病歷復(fù)印人簽字： 年 月 日

病歷資料查閱復(fù)印說(shuō)明

1．申請(qǐng)復(fù)印病歷資料，申請(qǐng)人務(wù)必提供復(fù)診卡或出院小結(jié)，以便核查。咨詢電話:******* 2．申請(qǐng)查閱、復(fù)印病歷資料須符合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào)）之規(guī)定，辦理有關(guān)手續(xù)，查閱復(fù)印有關(guān)內(nèi)容。

附：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013版）部分條例：

第十五條 除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

第十六條

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū)；

（三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

第二十條 公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十一條 按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門(mén)或者專（兼）職人員通知病案管理部門(mén)或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

相關(guān)證明粘貼處

第五篇：關(guān)于病歷查閱和復(fù)印的有關(guān)規(guī)定

關(guān)于住院病歷查閱和復(fù)印的有關(guān)規(guī)定

為加強(qiáng)住院病歷管理，進(jìn)一步規(guī)范住院病歷查閱和復(fù)印流程，依據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，對(duì)住院病歷查閱和復(fù)印做如下規(guī)定：

第一條 各臨床科室和病案室要嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。

第二條 除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。

第三條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密，泄露患者隱私或未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

第四條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管?；颊叱鲈汉?，病區(qū)要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將住院病歷交到質(zhì)控科。經(jīng)質(zhì)控科檢查后，及時(shí)交病案室集中、統(tǒng)一保存與管理。

第五條 患者本人或其代理人在住院期間或出院后要求復(fù)印病歷時(shí)，不得拒絕、推諉。

第六條 我院只受理以下人員提出的復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)：

(一)患者本人或其代理人；

(二)死亡患者近親屬或其代理人；(三)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第七條 在住院期間要求復(fù)印病歷資料的，由所在病區(qū)主任負(fù)責(zé)受理申請(qǐng)；出院后要求復(fù)印病歷資料的，由申請(qǐng)人攜帶相關(guān)證明到病案室辦理。

第八條 受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

(一)申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；(二)申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

(三)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

(四)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

(五)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第九條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料的，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)審查公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，并予以協(xié)助。

第十條 受理復(fù)印病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。

第十一條 住院期間復(fù)印病歷資料的，由病區(qū)主任安排專門(mén)人員攜帶病歷資料，與申請(qǐng)人一同到病案室進(jìn)行復(fù)印，復(fù)印后病案室在復(fù)印的病程記錄最后蓋章“以上病歷內(nèi)容已經(jīng)復(fù)印 復(fù)印人簽名”。復(fù)印后立即將病歷資料帶回并交相關(guān)人員保管；出院后復(fù)印病歷的，由醫(yī)務(wù)處通知病案室，在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印病歷。

復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，由病案室加蓋證明印記。

第十二條 復(fù)印的病歷資料包括：住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

第十四條 本規(guī)定由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十五條 本規(guī)定自2010年8月1日起施行。