第一篇：XX醫(yī)院質(zhì)量安全督察標(biāo)準(zhǔn)--急診科范文

XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（急診科）扣分 內(nèi)容及完成情況（共計(jì)240分）扣分 標(biāo)準(zhǔn)

一、（60分）患者安全管理

1、“查對(duì)制度”及識(shí)別患者身份情況（13分）

□有□無(wú)

□有□無(wú)

□有□無(wú) 【督查日期： 年 月 日】 1.1有患者身份確認(rèn)的制度。

1.2有患者身份確認(rèn)的方法。

1.3有患者身份確認(rèn)的核對(duì)程序。

1.4是否核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

□是□否 1.5是否至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式。

□是□否 識(shí)別方式為：○姓名 ○年齡 ○出生年月 ○病歷號(hào) ○床號(hào) ○其它 1.6相關(guān)人員是否熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé) □是□否 1.7科室是否有患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程: □是□否 每（○急診 ○病房 ○手術(shù)室 ○ICU ○產(chǎn)房 ○新生兒室之間的轉(zhuǎn)接）不

1.8對(duì)重點(diǎn)患者，身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

□是□否 能 ○產(chǎn)婦 ○新生兒 ○手術(shù) ○ICU ○急診 ○無(wú)名 完 ○兒童 ○意識(shí)不清 ○語(yǔ)言交流障礙 ○鎮(zhèn)靜期間患者 成

1.9對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，有： 一 1.9.1身份標(biāo)識(shí)方法 □有□無(wú) 項(xiàng) 1.9.2身份核對(duì)流程 □有□無(wú) 扣 1.10對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述 1 自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！跏恰醴?□是□否 分 1.11科室有轉(zhuǎn)科交接登記。

︵ 1.12使用“腕帶”識(shí)別患者身份：

□是□否 以 下列患者使用“腕帶”識(shí)別身份： 百 ○急診搶救室患者 ○急診留觀患者 ○住院患者 ○有創(chuàng)診療患者 分 ○輸液患者 ○意識(shí)不清患者

○語(yǔ)言交流障礙患者

制

2、（9分）

特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝【督查日期：

年

□是□否 算 2.1.2醫(yī)院醫(yī)囑制度中有： ︶ 2.1.2.1對(duì)模糊不清醫(yī)囑有明確的澄清流程

□有□無(wú) 月

日】 計(jì) 2.1.1有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

2.1.2.2對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑有明確的澄清流程

□有□無(wú)

2.2.1有使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

□是□否

2.2.2醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者復(fù)述確認(rèn)?！跏恰醴?/p>

□是□否

2.2.3雙人核查后方可執(zhí)行。

2.2.4下達(dá)口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記有時(shí)限要求。

□是□否

□是□否

2.3.1相關(guān)人員知曉上述制度與流程。

2.3.2相關(guān)人員正確執(zhí)行上述制度與流程。

□是□否

3、手衛(wèi)生規(guī)范（11分）

【督查日期： 年 月 日】 3.1洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施： 3.1.1流動(dòng)水洗手設(shè)施 □有□無(wú)

3.1.2非手接觸式水龍頭

□有□無(wú) 3.1.3干手設(shè)施 □有□無(wú) 3.1.4宣教、圖示 □有□無(wú)

3.1.5速干手消毒劑配備數(shù)量滿足臨床需要

□是□否

3.1.6速干手消毒劑安置位置符合要求

□是□否

3.1.7醫(yī)務(wù)人員接觸不同病人前后洗手或手消毒 □是□否

3.1.8醫(yī)生六步洗手法正確（抽查 人，合格 人）

□是□否 3.1.9護(hù)士六步洗手法正確（抽查 人，合格 人）□是□否 3.2臨床科室對(duì)本部門手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查：

3.2.1有監(jiān)督檢查記錄 □有□無(wú) 3.2.2有整改記錄 □有□無(wú)

4、危急值報(bào)告制度制度與工作流程（12分）【督查日期： 年 月 日】 4.1有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程?！跤小鯚o(wú) 4.2相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！跏恰醴?4.3接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員能夠完整、準(zhǔn)確記錄以下信息： 4.3.1患者識(shí)別信息 □是□否 4.3.2危急值內(nèi)容 □是□否 每 4.3.3報(bào)告者的信息 □是□否 不 接獲危急值報(bào)告 能 4.4醫(yī)護(hù)人員按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄?！跏恰醴?完 4.5醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄?！跤小鯚o(wú) 成 4.6接獲非書面危急值報(bào)告者能夠做到： 一 4.6.1規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄如下信息，即： 項(xiàng) 4.6.1.1患者識(shí)別信息 □是□否 扣 4.6.1.2檢查（驗(yàn)）結(jié)果 □是□否 1 4.6.1.3報(bào)告者的信息 □是□否 分 4.6.2復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并有記錄 □有□無(wú) ︵ 4.7危急值報(bào)告保存期限（兩年）是否知曉。

□是□否 以

5、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（11分）【督查日期： 年 月 日】 百 5.1有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程?！跏恰醴?分 5.2科室有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。制

5.2.1計(jì)劃 □有□無(wú)

計(jì)

5.2.2講義或課件 □有□無(wú) 算 5.2.3簽到 □有□無(wú) ︶ 5.2.4效果評(píng)價(jià) □有□無(wú) 5.2.5考核 □有□無(wú)

5.3有便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的途徑。□有□無(wú) 途徑為：○書面形式○電話形式○網(wǎng)絡(luò)直報(bào)○其他 5.4全科人員工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。

□是□否

5.5相關(guān)人員熟悉醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度及流程

□是□否

5.6醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度是否執(zhí)行?！跏恰醴?/p>

5.7 醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷報(bào)告表填信息寫是否完整 □是□否

6、患者參與醫(yī)療安全管理規(guī)定（4分）【督查日期： 年 月 日】 6.1相關(guān)人員熟悉邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全的具體措施及流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！跏恰醴?6.2.1出院病人回訪登記表填信息寫是否完整: □是□否 6.2.2出院病人回訪登記表信息填寫是否真實(shí): □是□否 6.3科室是否有患者參與醫(yī)療安全的活動(dòng)記錄： □是□否、（13

3分）二醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

7、科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織（26分）【督查日期： 年 月 日】 7.1有科室質(zhì)量與安全管理小組?！跤小鯚o(wú) 7.2科室質(zhì)量與安全管理小組有：

7.2.1工作職責(zé) □有□無(wú)

7.2.2質(zhì)控工作計(jì)劃

□有□無(wú) 7.2.3質(zhì)控工作記錄 □有□無(wú)

7.3科室有：

7.3.1各項(xiàng)規(guī)章制度 □有□無(wú)

7.3.2崗位職責(zé) □有□無(wú) 7.4科室質(zhì)量與安全管理的：

7.4.1培訓(xùn)與教育記錄 □有□無(wú) 7.4.2考核結(jié)果 □有□無(wú)

7.5科室質(zhì)量與安全管理小組每月開展質(zhì)控自查活動(dòng)： 7.5.1有自查記錄 □有□無(wú) 7.5.2有定期評(píng)估、分析 □有□無(wú) 7.5.3有改進(jìn)措施 □有□無(wú) 7.6科室質(zhì)量與安全管理小組工作資料完整?！跏恰醴?7.7用指標(biāo)體現(xiàn)科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。□是□否

7.8科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果

7.8.1科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括： ○ 住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù) ○ 死亡例數(shù) ○ 兩周再住院 ○ 一個(gè)月內(nèi)再住院 每 ○ 非預(yù)期手術(shù)例數(shù) ○ 患者安全類指標(biāo) ○ 單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) ○ 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 不 7.8.2對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)定期進(jìn)行分析。□是□否 能

7.8.3通過(guò)分析，對(duì)本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。

□是□否 完

7.8.4各科室對(duì)本科室的質(zhì)量與安全有改進(jìn)措施 □有□無(wú) 成

8、一 患者病情評(píng)估管理制度（12分）

【督查日期：

****年**月**日】 8.1對(duì)患者病情評(píng)估管理制度?！跤小鯚o(wú) 項(xiàng)

8.2對(duì)患者病情評(píng)估操作規(guī)范與程序。

□有□無(wú) 扣

包括以下項(xiàng)目：

8.2.1評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容 □有□無(wú) 分 8.2.2評(píng)估程序 □有□無(wú) ︵ 8.2.3評(píng)估重點(diǎn)范圍 □有□無(wú) 以 8.2.4評(píng)估人資質(zhì) □有□無(wú) 百 8.2.5評(píng)估時(shí)限要求 □有□無(wú)

□是□否

分

8.2.6記錄格式規(guī)范

制

8.3科室有開展患者病情評(píng)估培訓(xùn)的記錄。

□有□無(wú) □有□無(wú) □有□無(wú) 計(jì)

8.4病歷中有病情評(píng)估記錄。

算

8.5根據(jù)患者病情評(píng)估結(jié)果，修正診療方案。

︶

8.6科室對(duì)上述工作進(jìn)行監(jiān)管日常監(jiān)管記錄

□有□無(wú)

9、院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。（9分）【督查日期：

****年**月**日】

9.1院內(nèi)會(huì)診相關(guān)制度?！跤小鯚o(wú)

9.2院內(nèi)會(huì)診相關(guān)流程。

□有□無(wú)

9.3院內(nèi)會(huì)診相關(guān)制度與流程得到落實(shí)。

□是□否

9.4重癥與疑難患者多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度。

□有□無(wú)

9.5被申請(qǐng)會(huì)診科室后期進(jìn)行會(huì)診效果追蹤。

□有□無(wú)

9.6醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度于流程。□有□無(wú)

9.7

病歷中記錄會(huì)診效果。

□有□無(wú) 9.8會(huì)診制度落實(shí)情況科室 9.8.1有定期評(píng)價(jià)、反饋 □有□無(wú) 9.8.2整改建議與持續(xù)改進(jìn) □有□無(wú)

10、核心制度落實(shí)情況（5分）【督查日期： 年 月 日】 10.1醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度?！跏恰醴?/p>

10.2科室對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度進(jìn)行培訓(xùn)有記錄。

□有□無(wú)

10.3醫(yī)務(wù)人員能夠知曉相關(guān)制度。□是□否 10.4科室主任和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室醫(yī)療制度(重點(diǎn)是核心制度)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行檢查：

10.4.1有日常檢查記錄 □有□無(wú)

10.4.2□有□無(wú)

有整改措施

11、安全管理目標(biāo)落實(shí)情況（3分）

【督查日期： 年 月 日】

11.1科室質(zhì)控小組將患者安全目標(biāo)列入日常質(zhì)控范圍

□是□否 11.2對(duì)“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度： 11.2.1有科室組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的記錄 □有□無(wú) 11.2.2醫(yī)務(wù)人員知曉（知曉率≥90%）□是□否

12、臨床診療操作及技術(shù)規(guī)范及病種重點(diǎn)指標(biāo)（14分）【督查日期：

****年**月**日】

12.1本專業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的： 12.1.1臨床技術(shù)操作規(guī)范 □有□無(wú) 12.1.2臨床診療指南 □有□無(wú) 12.1.3藥物臨床應(yīng)用指南 □有□無(wú) 12.2臨床檢查合理 □是□否 12.3臨床診斷符合規(guī)定（ICD-10）。□是□否 12.4臨床治療規(guī)范。□是□否

12.5藥物和植（介）入器械應(yīng)用有適應(yīng)癥?！跏恰醴?12.6對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南培訓(xùn)，有記錄。□有□無(wú) 12.7醫(yī)務(wù)人員知曉本專業(yè)作規(guī)程、診療指南。□是□否

12.8對(duì)18種重點(diǎn)疾病的診療活動(dòng)： 每 12.8.1評(píng)價(jià)記錄 □有□無(wú)

不

12.8.2分析改進(jìn)意見

□有□無(wú) 能（18種重點(diǎn)疾病包括：○急性心肌梗死/○充血性心力衰竭 /○腦出血、腦梗死 /○創(chuàng)傷性顱腦完 損傷 /○消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）/○多部位損傷/○細(xì)菌性肺炎/○慢性阻塞性肺疾病/○糖尿病伴短成 期并發(fā)癥、糖尿病伴長(zhǎng)期并發(fā)癥、糖尿病伴下肢截肢、未控制血糖的糖尿病/○結(jié)節(jié)性甲狀腺腫/○急一 性闌尾炎伴腹膜炎及膿腫/○前列腺增生/○腎衰竭/○敗血癥（成人）/○高血壓?。ǔ扇耍?○急性項(xiàng) 胰腺炎/○惡性腫瘤術(shù)后化療/○惡性腫瘤維持性化療）扣 12.9重點(diǎn)病種的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每種病種期內(nèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、15日內(nèi)再住院例數(shù)、31日內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用）□有□無(wú)

分

12.10通過(guò)數(shù)據(jù)分析，達(dá)到質(zhì)量控制有成效。

□是□否 ︵ 12.11病歷資料能體現(xiàn)診療行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn).□是□否 以

13、病歷書寫情況（13分）

【督查日期： 年 月 日】 百 13.1有病歷書寫基本規(guī)范。

□有□無(wú) 分

13.2有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定?！跤小鯚o(wú) 制 13.3將病歷書寫基本規(guī)范作為崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一 □是□否 計(jì) 13.4醫(yī)師對(duì)病歷書寫基本規(guī)范知曉率為100%。□是□否 算 13.5病歷書寫是臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容。□是□否 ︶ 13.6開展臨床醫(yī)師病歷書寫技能考核?！跤小鯚o(wú) 13.6.1考核結(jié)果有反饋 □有□無(wú)

13.6.2考核結(jié)果與績(jī)效考核的掛鉤

□有□無(wú)

13.7有科室病歷質(zhì)控人員。

□有□無(wú)

13.8有定期開展科室病歷質(zhì)控的工作記錄。

□有□無(wú)

13.9甲級(jí)病歷率≥90%?！跏恰醴?/p>

13.10

無(wú)丙級(jí)病歷。

□是□否

13.11醫(yī)務(wù)人員知曉縮短平均住院日的要求?！跏恰醴?/p>

14、出院患者出院小結(jié)，內(nèi)容記錄完整，與病歷記錄內(nèi)容保持一致（5分【督查日期： 年 月 日】 14.1出院小結(jié)記錄內(nèi)容規(guī)范、完整。□是□否 14.2出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容一致。□是□否 14.3責(zé)任醫(yī)師簽字。□有□無(wú) 14.4實(shí)施出院記錄內(nèi)容告知義務(wù)。□是□否 14.5出院小結(jié)規(guī)范率≥95%。□是□否

15、醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。（13分）【督查日期： 年 月 日】 15.1有出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度。□有□無(wú) 15.2向患者提供個(gè)體化的出院指導(dǎo)?！跤小鯚o(wú)

其中包括：

15.2.1用藥指導(dǎo)

□有□無(wú) 15.2.2營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) □有□無(wú) 15.2.3康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) □有□無(wú) 15.2.4其他注意事項(xiàng) □有□無(wú) 15.3有出院隨訪與指導(dǎo)流程?！跤小鯚o(wú) 15.4落實(shí)出院隨訪與指導(dǎo)工作?！跏恰醴?/p>

15.5為社區(qū)醫(yī)師提供治療建議性方案?！跏恰醴?/p>

15.6

科室有隨訪記錄。

□有□無(wú)

15.7對(duì)隨訪工作進(jìn)行追蹤。

□有□無(wú)

15.8隨訪工作得到持續(xù)改進(jìn)?！跏恰醴?/p>

15.9首次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)?！跏恰醴?/p>

16、加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。（13分）【督查日期： 年 月 日】 16.1住院診療活動(dòng)實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制?！跏恰醴?16.2臨床診療工作實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

□是□否

16.3科室診療小組運(yùn)行機(jī)制。

□有□無(wú)

16.4診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任?！跏恰醴?每 16.5治療組織對(duì)危重癥病人24小時(shí)內(nèi)完成查房，提出診療意見 □是□否 不 16.6組長(zhǎng)對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全 □是□否 能

16.7各級(jí)醫(yī)師有明確的崗位職責(zé)?！跤小鯚o(wú) 完

16.8有三級(jí)醫(yī)師臨床技能標(biāo)準(zhǔn)（如手術(shù)、操作等）。

□有□無(wú) 成 16.9科室診療組織變更記錄。

□有□無(wú) 一

16.10科室診療質(zhì)量有監(jiān)管記錄?！跤小鯚o(wú) 項(xiàng) 16.11科室質(zhì)控小組對(duì)診療質(zhì)量： 扣 16.11.1每月有檢查記錄 □有□無(wú) 1 16.11.2定期分析總結(jié)（每季度）□有□無(wú) 分

16.11.3改進(jìn)措施 □有□無(wú) ︵

17、以 住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)。（11分）【督查日期： 年 月 日】 17.1根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案?！跏恰醴?百 17.2病程記錄中分析記錄檢查結(jié)果?！跏恰醴?分

17.3適時(shí)調(diào)整診療方案?！跏恰醴?制

17.4診療計(jì)劃的變更： 計(jì)

17.4.1由高級(jí)職稱醫(yī)師核準(zhǔn) □是□否 算

17.4.2病歷中有簽字 □是□否 ︶

17.5將診療方案及時(shí)與患者溝通?！跏恰醴?17.6進(jìn)行出院指導(dǎo)?！跤小鯚o(wú) 17.7多種措施保證診療計(jì)劃適宜（如病情評(píng)估、三級(jí)查房、會(huì)診制度等的落實(shí)）?！跤小鯚o(wú) 17.8上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率95%?！跏恰醴?17.9科室質(zhì)控小組： 17.9.1有檢查記錄 □有□無(wú) 17.9.2有整改意見 □有□無(wú)

18、對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)（3分）【督查日期： 年 月 日】 18.1有對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)的相關(guān)規(guī)定 □有□無(wú) 18.2對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者：

18.2.1作為大查房重點(diǎn) □是□否 18.2.2有評(píng)價(jià)分析記錄 □有□無(wú)

19、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及醫(yī)療質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)（6分）【督查日期： 年 月 日】 19.1科主任、護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)本科室專業(yè)特點(diǎn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。19.1.1有培訓(xùn)計(jì)劃 □有□無(wú) 19.1.2有培訓(xùn)內(nèi)容 □有□無(wú)

19.1.3有典型案例分析 □有□無(wú)

19.2科室定期開展質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)活動(dòng)記錄。19.2.1培訓(xùn)計(jì)劃 □有□無(wú) 19.2.2培訓(xùn)記錄 19.2.2.1培訓(xùn)課件 □有□無(wú) 19.2.2.2簽名 □有□無(wú)

三、保障（39分）患者合法權(quán)益

20、醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其近親屬充分了解其權(quán)利。（11分）【督查日期： 年 月 日】 20.1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度?！跤小鯚o(wú)

20.2保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度得到落實(shí)。

□有□無(wú)

20.3醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利。

□是□否

20.4能提供不同的診療方案?！跏恰醴?/p>

20.5醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益包括 ： 20.5.1知情同意與選擇權(quán) □是□否 20.5.2隱私權(quán) □是□否 20.5.3身體健康權(quán) □是□否 每 20.5.4申訴權(quán)等 □是□否 不 20.5.5有授權(quán)委托權(quán) □是□否 能 20.6醫(yī)務(wù)人員向患方充分告知其合法權(quán)益。□是□否 完 20.7在病歷中體現(xiàn)。□是□否 成

21、應(yīng)向患者或其近親屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)一 有記錄。（9分）【督查日期： 年 月 日】 項(xiàng) 21.1醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者 或家屬 說(shuō)明： 扣 21.1.1病情和醫(yī)療措施 □是□否 1 21.1.2需要實(shí)施手術(shù) □是□否 分 21.1.3特殊檢查 □是□否 ︵ 21.1.4特殊治療 □是□否

以 21.1.5醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) □是□否 21.1.6替代醫(yī)療方案 □是□否 百

21.2上述診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng) ： 分

21.2.1 取得其書面同意 □是□否

制

21.2.2說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄

□是□否 計(jì) 21.2.3相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求?！跏恰醴?算

22、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患︶ 者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)（11分）【督查日期： 年 月 日】 22.1對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培

訓(xùn)，有 ：

22.1.1培訓(xùn)計(jì)劃 □有□無(wú) 22.1.2培訓(xùn)簽到 □有□無(wú) 22.1.3培訓(xùn)課件 □有□無(wú) 22.1.4效果評(píng)價(jià) □有□無(wú) 22.2醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通?！跏恰醴?22.3對(duì)下列項(xiàng)目履行書面知情同意手續(xù) ： 22.3.1手術(shù) □是□否 22.3.2麻醉 □是□否 22.3.3高危診療操作 □是□否 22.3.4特殊診療 □是□否 22.3.5輸血、使用血液制品 □是□否

22.3.6貴重藥品或自費(fèi)藥品、高值耗材 □是□否

23、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰（8分）【督查日期： 年 月 日】 23.1保護(hù)患者隱私權(quán)，有 ： 23.1.1相關(guān)制度 □有□無(wú)

23.1.2具體措施 □有□無(wú) 23.2尊重民族習(xí)慣和宗教信仰，有 ：

23.2.1相關(guān)制度 □有□無(wú) 23.2.2具體措施 □有□無(wú)

23.3醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣□是□否 23.4無(wú)未經(jīng)患者本人同意將其隱私向他人泄露患者情況?！跏恰醴?23.5 能盡量滿足患者特殊合理的需求 ； □是□否

23.6有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制?！跏恰醴?/p>

四、住院、轉(zhuǎn)診、專科服務(wù)流程（49分）

24、完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（24分）【督查日期： 年 月 日】

24.1有并執(zhí)行下列制度： 每 24.1.1留觀制度 □有□無(wú) 不 24.1.2入院制度 □有□無(wú) 能 24.1.3出院制度 □有□無(wú)

完 24.1.4轉(zhuǎn)科制度 □有□無(wú) 成

24.1.5轉(zhuǎn)院制度 □有□無(wú) 一 24.2有下列服務(wù)流程： 項(xiàng) 24.2.1□有□無(wú)

扣

留觀服務(wù)流程

24.2.2入院服務(wù)流程

□有□無(wú) 1 24.2.3出院服務(wù)流程 □有□無(wú) 分 24.2.4轉(zhuǎn)科服務(wù)流程 □有□無(wú) ︵ 24.2.5轉(zhuǎn)院服務(wù)流程 □有□無(wú) 以 24.3有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制?！跤小鯚o(wú) 百 24.4有專人負(fù)責(zé)部門間的協(xié)調(diào)。

□有□無(wú) 分 24.5能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)。□是□否

制

24.6有各種便民措施。

□有□無(wú) 24.7當(dāng)科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)： 計(jì) 24.7.1有處理制度 □有□無(wú) 算 24.7.2有處理流程 □有□無(wú) ︶ 24.7.3向患者告知原因 □是□否 24.7.4有處理方案 □有□無(wú) 24.8有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度?！跤小鯚o(wú) 24.9對(duì)科室員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)，有：

24.9.1培訓(xùn)計(jì)劃 □有□無(wú) 24.9.2講義或課件 □有□無(wú) 24.9.3簽到 □有□無(wú) 24.9.4評(píng)價(jià) □有□無(wú) 24.10當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。□是□否

25、為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。

（9分）【督查日期： 年 月 日】 25.1有為急診患者提供合理、便捷的入院制度?！跏恰醴?25.2有為急診患者提供合理、便捷的入院流程?！跏恰醴?25.3對(duì)危重患者能夠做到及時(shí)搶救：

25.3.1接診后5分鐘開始處臵。□是□否 25.3.2院內(nèi)急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位?！跏恰醴?25.4有住院指征的及時(shí)辦理入院手續(xù)?！跏恰醴?25.5辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷?！跏恰醴?/p>

25.6分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)?！跏恰醴?/p>

25.7□是□否

25.8

提供24小時(shí)服務(wù)。

有為特殊患者入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。

□是□否

26、加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

（7分）

【督查日期：

****年**月**日】

26.1有轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程。

□有□無(wú)

26.2對(duì)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科患者實(shí)施評(píng)估,有評(píng)估記錄?！跤小鯚o(wú) 26.3履行知情同意手續(xù)： 26.3.1經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果?！跏恰醴?26.3.2獲取患者或近親屬的知情同意。

□是□否

26.4有病情和病歷等資料交接制度。

□是□否

26.5有保障診療連續(xù)性的措施?！跏恰醴?26.6相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程，知曉率≥90%?！跏恰醴?/p>

27、加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施 的知曉度（9分）【督查日期： 年

月

日】 □有□無(wú)

每 27.1有出院患者健康教育相關(guān)制度。

不 27.2對(duì)出院患者進(jìn)行健康教育，有記錄?！跤小鯚o(wú) □有□無(wú) □有□無(wú) □有□無(wú) 能 27.3有出院患者隨訪制度。

完 27.4對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪，有記錄。

成 27.5有出院患者預(yù)約診療制度。

一 27.6有出院患者預(yù)約診療記錄。

□有□無(wú) 項(xiàng) 27.7患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施?！跏恰醴?扣 27.8開展多種形式（至少兩種）的隨訪?！跏恰醴? 1 27.9隨訪率不斷提高?！跏恰醴?分

五、急診綠色通道管理 ︵ 以

28、加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。（19分）

百 【督查日期： 年 月 日】 分 28.1 有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作?！跤小鯚o(wú) 制 28.2 能夠有效分流非急危重癥患者。□是□否 計(jì) 28.3 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制?！跏恰醴?算 28.4 實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。□是□否 ︶ 28.5 急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位。□是□否

28.6 有急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制。

□有□無(wú)

28.7 有急診科與120急救中心急診患者轉(zhuǎn)接流程。

□有□無(wú) 28.8 有急診科與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程。

□有□無(wú)

28.9 急診患者能夠得到連貫的搶救治療。

□是□否

28.10 醫(yī)院綠色通道暢通?！跏恰醴?/p>

28.11 急診搶救登記完善。

□是□否

28.12 病歷資料完整。

□是□否

28.13 入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接記錄。

□有□無(wú)

28.14 有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)。

□有□無(wú)

28.15 有急診與院前急救的信息對(duì)接。

□有□無(wú)

28.16 急診與院內(nèi)各相關(guān)科室的信息對(duì)接。

□有□無(wú)

28.17 急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接?！跏恰醴?28.18 急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息。□是□否 28.19 院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料?！跏恰醴?/p>

29、建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭

等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（15分）【督查日期： 年 月 日】 29.1建立下列重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程，包括：

29.1.1急性創(chuàng)傷 □有□無(wú) 29.1.2急性心肌梗死 □有□無(wú) 29.1.3急性心力衰竭 □有□無(wú)

29.1.4急性腦卒中 □有□無(wú)

29.1.5急性顱腦損傷 □有□無(wú) 29.1.6急性呼吸衰竭 □有□無(wú) 29.2相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)?！跏恰醴?每 29.3有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診的相關(guān)規(guī)定?！跤小鯚o(wú) 不 29.4有重點(diǎn)病種患者優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。□有□無(wú) 能 29.5對(duì)重點(diǎn)病種有： 完 29.5.1搶救登記 □有□無(wú) 成 29.5.2搶救總結(jié) □有□無(wú) 一 29.5.3搶救分析 □有□無(wú)

項(xiàng) 29.5.4主管部門檢查反饋 □有□無(wú) 扣 29.5.5改進(jìn)措施 □是□否 1 29.6持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)?！跏恰醴?分 30、根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。（10分）︵ 【督查日期： 年 月 日】 以 30.1急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程?！跤小鯚o(wú) 百 30.2相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本 分 人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)?！跏恰醴?制 30.3大規(guī)模搶救工作由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。□是□否 計(jì) 30.4大規(guī)模搶救工作由職能部門具體組織實(shí)施和協(xié)調(diào)?！跏恰醴?算 30.5醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。

□是□否 ︶ 30.6大規(guī)模搶救有：

30.6.1搶救登記 □有□無(wú) 30.6.2總結(jié)分析 □有□無(wú) 30.6.3反饋 □有□無(wú) 30.6.4改進(jìn)措施 □有□無(wú) 30.7持續(xù)改進(jìn)?！跏恰醴?/p>

第二篇：安全督察員工作標(biāo)準(zhǔn)

前 言

本標(biāo)準(zhǔn)于2014年8月 日首次發(fā)布。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：安全環(huán)保部 本標(biāo)準(zhǔn)起草人：程求林 本標(biāo)準(zhǔn)審核人：王勝?gòu)?qiáng) 本標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)人：胡新付

Q/TLYS-DGSK02Z009-2011

安全督察員工作標(biāo)準(zhǔn) 范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了安全環(huán)保部安全督察員的任職資格、職責(zé)與權(quán)限、行為要求、崗位管理要求、工作內(nèi)容、檢查與考核。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于安全環(huán)保部安全督察員崗位。2 規(guī)范性引用文件

下列文件中的條款通過(guò)本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單（不包括勘誤的內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。

《冬瓜山銅礦員工通用工作標(biāo)準(zhǔn)》 《冬瓜山銅礦職工獎(jiǎng)懲條例》 3 上級(jí)主管崗位

安全環(huán)保部部長(zhǎng) 4 任職資格

4.1 教育：具有大專以上學(xué)歷。

4.2 經(jīng)歷：具有兩年以上部門(基層班組)管理工作經(jīng)驗(yàn)。

4.3 技能：熟悉安全環(huán)保法律及法規(guī)，熟悉生產(chǎn)工藝及掌握安全、環(huán)保、職業(yè)衛(wèi)生管理技術(shù)，熟練操作計(jì)算機(jī)。

4.4 能力：具有一定的組織能力、應(yīng)急處理能力和溝通能力。5 職責(zé)與權(quán)限 5.1 職責(zé)

協(xié)助部長(zhǎng)做好外協(xié)單位的綜合安全監(jiān)督管理工作。5.2 權(quán)限

5.2.1 對(duì)分管外協(xié)單位的工作人員的工作質(zhì)量和進(jìn)度，進(jìn)行檢查，提出獎(jiǎng)懲意見。

5.2.2 對(duì)在不安全行為查處、隱患治理等安全環(huán)保工作中表現(xiàn)突出的單位或個(gè)人，提出獎(jiǎng)勵(lì)意見。6 工作目標(biāo)與要求 6.1 本崗位工作目標(biāo)

實(shí)現(xiàn)礦安全目標(biāo)，促進(jìn)生產(chǎn)的安全工作。6.2 行為安全要求

6.2.1 遵守法律法規(guī)及相關(guān)要求，嚴(yán)格執(zhí)行本礦制度。6.2.2 履行崗位職責(zé)，立足客觀事實(shí)，有理有據(jù)采取管理措施。Q/TLYS-DGSK02Z009-2011

6.2.3 執(zhí)行上級(jí)指令及時(shí)，落實(shí)安全措施有效，積極評(píng)價(jià)安全管理效果。6.3 裝備護(hù)品要求

執(zhí)行《冬瓜山銅礦裝備護(hù)品管理規(guī)定》 6.4 崗位管理安全要求

6.4.1 接受安環(huán)部長(zhǎng)指令并嚴(yán)格落實(shí)。6.4.2 協(xié)助部長(zhǎng)協(xié)調(diào)并督促所在單位安全工作。7 工作內(nèi)容

7.1 執(zhí)行《冬瓜山銅礦安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生管理辦法》、《外來(lái)施工隊(duì)伍安全管理規(guī)定》及礦其他安全安全管理要求。

7.2 督促外來(lái)施工隊(duì)伍及時(shí)落實(shí)礦文件、會(huì)議、通知等規(guī)定的有關(guān)安全管理要求。

7.3 檢查、督促多此一舉施工隊(duì)伍的安全管理并及時(shí)反饋信息。對(duì)督察中發(fā)現(xiàn)的安全問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書并督促其及時(shí)整改。

7.4 參與外來(lái)施工隊(duì)伍的事故、事件調(diào)查，提出處理意見。7.5 完成安環(huán)部交辦的其他安全管理事項(xiàng)。8 檢查與考核

8.1 對(duì)本崗位所列標(biāo)準(zhǔn)和要求履行情況，受上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和主管部門的檢查。8.2 按照《冬瓜山銅礦安全績(jī)效與獎(jiǎng)懲管理制度》進(jìn)行考核。

第三篇：急診科安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

急診科安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

一、應(yīng)先派一定臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)生、護(hù)士擔(dān)任急診科工 作，輪換不應(yīng)過(guò)勤，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證和護(hù)士資證的醫(yī)生、護(hù)士不能單獨(dú) 值班。進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)護(hù)士不得單獨(dú)值班。

二、對(duì)急診病員應(yīng)有高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地 進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。對(duì)疑難、危重病員應(yīng) 立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。對(duì)危重不宜搬動(dòng)的病人，應(yīng)在急診科 就地組織搶救、待病情穩(wěn)定后再護(hù)送到病房。對(duì)需要立即手術(shù)的病員 應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師直接交班。

三、各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人管 理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、維修和消毒。

四、工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和 技術(shù)操作規(guī)程。建立各種危重病員搶救操作程序。

五、急診觀察室的病員，必須寫好病歷，開好醫(yī)囑，密切觀察病 情變化，及時(shí)有效采取治療，護(hù)理措施，作好護(hù)理記錄。觀察時(shí)間一 般不超過(guò) 48 小時(shí)。

六、遇重大搶救，需要立即報(bào)請(qǐng)科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指導(dǎo)。凡涉及法律糾紛的病員，在積極治療的同時(shí)，要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。

七、急診病人不受劃區(qū)分級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事 先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。

第四篇：《急診科護(hù)理質(zhì)量、安全檢查記錄》

急診科護(hù)理質(zhì)量、安全檢查記錄

科室：

檢查者：

檢查內(nèi)容

時(shí)間

存在問(wèn)題

整改措施

環(huán)境管理

1、各室（搶救室、治療室、注射室、清創(chuàng)室、輸液室、洗胃室、辦公室等）室內(nèi)陳設(shè)規(guī)范、清潔、整齊、安全、有序

2、走廊無(wú)雜物，地面清潔防滑

3、保持急診“綠色通道”通暢

4、拖把標(biāo)識(shí)明顯，分區(qū)使用，有消毒措施

人

員

管

理

1、掌握急診室規(guī)章制度，并嚴(yán)格執(zhí)行

2、掌握崗位職責(zé)并切實(shí)履行職責(zé)

3、信息暢通，人員隨時(shí)處于緊急接診狀態(tài)

4、工作態(tài)度認(rèn)真。保持急診室安靜、無(wú)大聲喧嘩現(xiàn)象，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)禁接打手機(jī)

5、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及安全措施，確保無(wú)差錯(cuò)事故

6、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和各項(xiàng)操作規(guī)程

7、護(hù)士熟練掌握各種急救儀器的使用，能30秒之內(nèi)找到物品

物

資

管

理

1、無(wú)菌物品專柜放置，柜內(nèi)清潔，標(biāo)識(shí)明顯，物品陳設(shè)規(guī)范，排列有序，定點(diǎn)放置，無(wú)潮濕、無(wú)過(guò)期失效，按效期時(shí)間順序放置使用

2、無(wú)菌物品、一次性無(wú)菌物品、非無(wú)菌物品、外用藥、消毒劑等分開放置，標(biāo)識(shí)醒目，無(wú)過(guò)期變質(zhì)

3、藥品無(wú)積壓、無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)破損，排列整齊，標(biāo)簽清晰，基數(shù)明確，藥物有專人負(fù)責(zé)，有交接記錄

4、所有搶救物品和藥品做到五定一及時(shí)：定點(diǎn)放置、定人管理、定量、定期檢查維修、定期消毒滅菌，完好率100%，標(biāo)簽清楚，標(biāo)識(shí)醒目，無(wú)過(guò)期無(wú)變質(zhì)，用后及時(shí)補(bǔ)充，班班交接，有記錄

5、各種急救儀器保持應(yīng)急狀態(tài)，確保隨時(shí)使用，保養(yǎng)、檢修、交接、使用有記錄

護(hù)

理

工

作

質(zhì)

量

1、評(píng)估病情、分診正確，能夠在醫(yī)生到來(lái)之前，實(shí)施必要的急救措施

2、準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑執(zhí)行前加以復(fù)誦，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行，準(zhǔn)確實(shí)施治療及搶救措施，并及時(shí)記錄

3、配合搶救及時(shí)、準(zhǔn)確、靈活，熟練、護(hù)理措施有效落實(shí)

4、密切觀察生命體征及病情變化，并做好記錄

5、危重、昏迷、煩躁病人有安全措施，臥位舒適，各項(xiàng)處置準(zhǔn)確無(wú)誤，護(hù)理措施到位

6、做好急診病人的心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，耐心細(xì)致地回答病人及家屬的問(wèn)題，并做好相關(guān)疾病的健康教育

7、指導(dǎo)病人或家屬了解用藥、檢查目的及注意事項(xiàng)

8、協(xié)助聯(lián)系會(huì)診，安排檢查、轉(zhuǎn)科、護(hù)送，并做好交接工作，并記錄

9、發(fā)生護(hù)理缺陷及時(shí)上報(bào)，做好分析、討論、改進(jìn)工作

消

毒

隔

離

1、各種無(wú)菌包清潔干燥，有明顯效期，標(biāo)識(shí)醒目，無(wú)過(guò)期

2、消毒液濃度配置準(zhǔn)確，并定期更換消毒液及消毒容器

3、各種醫(yī)療用物用后按規(guī)定處置；呼吸機(jī)、洗胃機(jī)、吸引器等各種設(shè)備管道用后處置符合要求

4、紫外線消毒及時(shí)登記，時(shí)間充足，有記錄，燈管保持清潔

5、醫(yī)用垃圾與生活垃圾分類放置，集中處理后由專人回收至存放處，登記規(guī)范齊全

6、按要求履行職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題采取有效措施進(jìn)行控制。發(fā)生利器傷、職業(yè)暴露、輸血、輸液反應(yīng)等應(yīng)立即報(bào)告相關(guān)部門，防護(hù)用具齊全，處理措施正確、有效。

監(jiān)測(cè)

按感染管理科要求配合做好各項(xiàng)消毒效果監(jiān)測(cè)。

—

END

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第五篇：急診科醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計(jì)劃

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理小組會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率≥90%

2、平均住院日≤3天

3、入院三日確診率≥70%

4、入出院診斷符合率≥85%

5、住院危重病人搶救成功率≥80%

6、臨床與病理診斷符合率≥90%

7、三基考核合格率＝100%（80/100分）

8、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

9、甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷

10、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

11、急救儀器，藥物完好率＝100%

12、抗菌素使用范圍<60%，抗菌素限制使用率<45%

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、交接班制度等。各科每月召開會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度

科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

五、定期召開質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書面總結(jié)，并在每季召開質(zhì)量管理小組會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。