第一篇：麻醉科質(zhì)控目標(biāo)

麻醉科質(zhì)控目標(biāo)

麻醉醫(yī)療質(zhì)量基本指標(biāo)

1、各種神經(jīng)阻滯成功率≥90%；

2、硬膜外阻滯成功率≥95%；

3、與麻醉相關(guān)的Ⅰ、Ⅱ級醫(yī)療事故發(fā)身率≤0.08%；

4、非危重病人麻醉死亡率≤0.02%；

5、術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%；

6、腰麻后頭痛發(fā)生率<10%；

7、“三基”考核合格率100%；

8、麻醉記錄單書寫合格率>98%；

9、麻醉技術(shù)操作（實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護）合格率100%；

10、硬膜穿破發(fā)生率<0.6%；

11、搶救設(shè)備完好率100%；

12、消毒滅菌合格率100%；

13、萬元以上麻醉設(shè)備、儀器完好率>80%；

14、醫(yī)院感染率≤8%；

15、成分輸血率≥70%；

16、年醫(yī)療事故發(fā)生率0；

17、甲級病案率≥90%（無丙級病案）。

麻醉科質(zhì)控措施

為了更好的加強醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，從而達(dá)到規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，結(jié)合我科實際情況，制定以下質(zhì)量管理方案。

（一）質(zhì)量管理小組： 組長：

科主任

組員：

上崗主治醫(yī)師、護士長、醫(yī)師、護士

（二）管理目標(biāo)：

1、基礎(chǔ)質(zhì)量：

（1）全科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)的法律法規(guī)。（2）加強“三基”培訓(xùn)，培養(yǎng)“三嚴(yán)”，努力做到嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的作風(fēng)。做到“三基”考核合格率100%。

（3）重視對中青年醫(yī)師的培訓(xùn)。通過對病歷檢查、查房、病例討論及參加學(xué)術(shù)活動等不斷提高業(yè)務(wù)水平；做到醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇。

（4）住院醫(yī)師先進行基礎(chǔ)輪轉(zhuǎn)及相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，為進入臨床打下基礎(chǔ)。主治醫(yī)師要深入學(xué)習(xí)麻醉專業(yè)知識，了解國內(nèi)外麻醉專業(yè)新進展。副主任醫(yī)師要掌握國內(nèi)外麻醉專業(yè)新知識、新技術(shù)、新進展，總結(jié)臨床經(jīng)驗并積極做科研工作，提高麻醉科的專業(yè)水平。

2、環(huán)節(jié)質(zhì)量：

（1）加強危重癥病人麻醉處理。麻醉醫(yī)師依據(jù)手術(shù)通知單及會診單及時會診，仔細(xì)查看病人。有問題及時與上級醫(yī)師及有關(guān)科室協(xié)商，做到術(shù)中密切觀察病情變化，積極處理并發(fā)癥。麻醉中死亡率≤0.02%。

（2）重大搶救時，10分鐘內(nèi)到位。

（3）急癥手術(shù)做到及時進入手術(shù)應(yīng)急狀態(tài)，接到通知后10分鐘內(nèi)做好麻醉前準(zhǔn)備工作。（4）加強麻醉科病歷書寫及處方質(zhì)量管理，處方合格率≥95%。每一份麻醉病歷均有麻醉前對病人的檢查和麻醉后隨訪。要求麻醉單填寫字跡工整，內(nèi)容真實齊全。

（5）加強院內(nèi)感染的防治，對各種麻醉用具認(rèn)真消毒或銷毀，科主任負(fù)責(zé)定時抽查。

3、終末質(zhì)量：

（1）處方合格率≥95%（2）急診危重病人搶救成功率達(dá)到≥80%。（3）院內(nèi)感染率≤8%。（4）麻醉中死亡率≤0.02%。

（三）管理計劃：

醫(yī)療質(zhì)量的上述各項指標(biāo)年內(nèi)全部達(dá)標(biāo)，以后逐年提高。

（四）管理措施：

1、努力完成醫(yī)院下達(dá)的各項工作任務(wù)，并積極開展新項目，堅持崗位責(zé)任制。

2、每月考評一次，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

3、授課老師認(rèn)真?zhèn)湔n，保證教學(xué)質(zhì)量。

4、支持大家搞科研、寫論文，年底考評優(yōu)秀以此為依據(jù)。

5、加強對進修醫(yī)生、研究生及實習(xí)醫(yī)生的管理，主管教師認(rèn)真負(fù)責(zé)，每月認(rèn)真審閱麻醉記錄單，在工作中嚴(yán)格把關(guān)，每周定期進行學(xué)術(shù)講座和知識更新。

6、根據(jù)考評結(jié)果，實施獎懲，并與獎金掛鉤。

2014年麻醉科質(zhì)控計劃

1.加強麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作。2.合理規(guī)范的使用麻醉藥品，質(zhì)量與安全小組督察及記錄。

3.加強員工對麻醉設(shè)備操作規(guī)程的掌握，能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄，麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備。

4.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

5.深刻領(lǐng)會“危重患者管理制度” 科室應(yīng)加強對危重患者的管理及觀察，處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。加強對“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”的培訓(xùn)，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時，相關(guān)人員能確保按時到位。

6.履行各項告知程序，充分尊重患者權(quán)益。

知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中，術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話。

7.術(shù)前麻醉訪視：接到手術(shù)通知單后，麻醉醫(yī)師應(yīng)按要求進行術(shù)前訪視，通過充分的術(shù)前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認(rèn)，確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應(yīng)進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出手術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械，落實查對制度，每個患者外科手術(shù)時必須有麻醉方案（計劃），重點是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者。

8.術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進行麻醉效果評定，發(fā)生意外狀況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進行，要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實查對制度。9.術(shù)后隨訪：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等），應(yīng)按規(guī)定時限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護士交待注意事項，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。10.加強對麻醉、精神性藥品按國家有關(guān)規(guī)定進行管理與儲存，做到“三專”管理（專人、專柜、專冊、專用處方管理）有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范與程序。11.對員工進行心肺復(fù)蘇、“五機”“八包”等急救操作培訓(xùn)，做到知識不斷更新，做到知曉掌握。落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計劃，有記錄。

12.醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”。

13.醫(yī)務(wù)人員每月學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)。

14.醫(yī)師業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高是醫(yī)療水平提高的基礎(chǔ)，通過每周崗位培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，加強、彌補專業(yè)業(yè)務(wù)技術(shù)的不足從根本上提高醫(yī)療人員的專業(yè)技術(shù)的水平。

15.加強法制觀念和法制意識，把好醫(yī)療護理關(guān)。增強責(zé)任感，樹立牢固的防范意識，切實貫徹有關(guān)醫(yī)療事故處理的法律、法規(guī)，積極主動地運用法律手段維護、醫(yī)患雙方的合法權(quán)益和依靠法律維護醫(yī)院的正當(dāng)權(quán)利，杜絕醫(yī)療差錯或事故的發(fā)生。

16.嚴(yán)格醫(yī)療相關(guān)證據(jù)的管理,各種文字性的資料在書寫時要字跡清晰，不得涂改。記錄要全面，準(zhǔn)確無誤，規(guī)范合理，并保留完整的各種監(jiān)測記錄。17.改善服務(wù)態(tài)度、規(guī)范醫(yī)護行為：醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范自身的醫(yī)療行為與自身形象，行為應(yīng)符合醫(yī)療護理規(guī)范要求，在手術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情，不對患者的病情竊竊私語，尊重患者的人格，做到文明禮貌、穩(wěn)重端莊、態(tài)度誠懇。18.每月召開質(zhì)量與安全形式分析會，查找工作中不安全隱患，薄弱環(huán)節(jié)，針對存在的問題制定實施辦法。

2014年度麻醉質(zhì)控每月質(zhì)控重點

一、麻醉醫(yī)師分級授權(quán)管理及醫(yī)師知曉度調(diào)查，麻醉病例書寫。

二、麻醉前，麻醉后訪視

三、知情同意制度的落實，麻醉計劃的制定

四、術(shù)中管理機麻醉意外處理流程

五、麻醉藥品管理，及麻醉處方書寫

六、術(shù)后鎮(zhèn)痛

七、全身麻醉技術(shù)操作規(guī)范及流程

八、椎管內(nèi)麻醉技術(shù)操作規(guī)范及流程

九、手術(shù)風(fēng)險評估及安全核查

十、輸血管理

十一、術(shù)前討論及疑難病例討論

十二、麻醉效果及質(zhì)量評價

第二篇：麻醉科質(zhì)控制度

麻醉科質(zhì)控制度

1、建立健全麻醉質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，堅持以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為生命的質(zhì)控制度。

2、強化質(zhì)量意識，定期開展基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的分析、評價或結(jié)合典型病例、差錯事故等進行質(zhì)量意識教育；提高思想政治素質(zhì)。

3、對進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必須進行崗前教育和培訓(xùn)，重點是醫(yī)德規(guī)范和規(guī)章制度，并在實際工作中認(rèn)真執(zhí)行。

4、按照麻醉質(zhì)控要求，每月進行麻醉質(zhì)控統(tǒng)計、分析，每季度進行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評估，并通報全科室。

5、對麻醉質(zhì)量存在的突出問題，要抓緊時間調(diào)查、處理和糾正，并提出整改意見，除在科室及時貫徹執(zhí)行外，并向醫(yī)務(wù)處報告。真正做到問題已經(jīng)查清楚，當(dāng)事人已接受教訓(xùn)，整改措施已全面落實，思想認(rèn)識已得到提高。

6、提高麻醉前小結(jié)和麻醉記錄單的書寫質(zhì)量,保證麻醉記錄單的準(zhǔn)確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。

7、科室成立質(zhì)控小組，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，完成質(zhì)量監(jiān)控任務(wù)，并將麻醉質(zhì)量管理作為獎金分配的重要指標(biāo)。

第三篇：麻醉科質(zhì)控制度

麻醉科質(zhì)控制度

麻醉科每日質(zhì)控制度具體內(nèi)容：

1、每天安排質(zhì)控員班

2、質(zhì)控員不具體實施麻醉

3、質(zhì)控員負(fù)責(zé)檢查各級各類人員是否按照規(guī)章制度，工作流程實施各項工作

4、質(zhì)控員認(rèn)真檢查各級各類人員的各項工作，做好質(zhì)控記錄及質(zhì)控交接班工作，次日晨會通報前一天質(zhì)控檢查情況

5、科主任每月必須組織人員檢查各級各類的工作質(zhì)量，進行質(zhì)量管理小組活動，發(fā)現(xiàn)問題，當(dāng)日質(zhì)控員負(fù)有連帶責(zé)任，一同考核

6、質(zhì)控員對某人某項工作不按照規(guī)范執(zhí)行的，可直接提出處罰意見，經(jīng)科主任簽字后實施

7、質(zhì)控班必檢項目：

①檢查交接班工作、麻醉前小結(jié)及麻醉同意書完成情況，②檢查麻醉實施前設(shè)備、藥品準(zhǔn)備情況及報警值的設(shè)定是否符合標(biāo)準(zhǔn)，③ 檢查麻醉、手術(shù)前的核查工作是否做好，④檢查麻醉中用藥的合理性，⑤檢查麻醉記錄單、處方、設(shè)備登記本填寫情況，⑥檢查術(shù)后自控鎮(zhèn)痛配方合理性及鎮(zhèn)痛質(zhì)量，⑦檢查次日手術(shù)前訪視情況，是否在排班表上簽字。

第四篇：麻醉科 月份質(zhì)控小組活動記錄

麻醉科 月份質(zhì)控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）：

記錄者：

本次活動內(nèi)容：

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進目標(biāo)和措施：

效果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）

第五篇：急救中心質(zhì)控目標(biāo)

急救中心質(zhì)控目標(biāo)

一、臨床醫(yī)療：

1、病床使用率≥90％ ～ ≤105%

2、急危重癥搶救成功率≥85％

3、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％

4、甲級病案率≥95％（無丙級病案）

5、無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故

6、三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤0、1/‰

7、醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決，進行補賠償（含減免、法院判決），每年不超過業(yè)務(wù)收入的 3‰

8、法定傳染病報告率 100％

9、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％

10、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100％

11、院內(nèi)急會診到位時間≤10 分鐘

二、急診門診

1、急救物品完好率 100％

2、器械、儀器完好率 90%

3、急診留觀時間≤72 小時

4、處方合格率≥95％

5、門診病歷書寫格式合格率≥90％

6、門診與出院診斷符合率≥90％

7、普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％

三、護 理：

1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復(fù)蘇等護理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn) 為 90 分）≥95％；基礎(chǔ)護理合格率≥90％（合格標(biāo)準(zhǔn)為 90 分）

2、危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90％（合格標(biāo)準(zhǔn)為 80 分）

3、病人對護理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥90％

5、健康教育覆蓋率達(dá)到 100%；陪護率≤5%

6、護理表格書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為 80 分）≥95％

7、一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到 100％

8、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到 100％

9、無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）

9、年護理事故發(fā)生次數(shù)為零

10、新護士上崗前培訓(xùn)率 100%；護士、護師規(guī)范化培訓(xùn)率 70%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%

11、技術(shù)操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每 3 年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試每年一次，參與率≥95%

四、醫(yī)院感染：

1、醫(yī)院感染率≤10％

2、醫(yī)院感染漏報率≤10％

3、無菌手術(shù)切口感染率≤0、5％

4、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到 100％

5、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá) 100％

急救中心質(zhì)控計劃

為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，達(dá)到規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，按照三級甲等醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合我中心實際情況，制定計劃：

一、急救中心質(zhì)控小組 組

長：王國治

副組長：李德勇

梅花 成員：

二、質(zhì)控工作制度

1）醫(yī)療質(zhì)量管理小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，負(fù)責(zé)完成急救中心醫(yī)療質(zhì)量管理，對急救中心醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評估，對急救中心的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。

2）醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月開會一次，討論和審定臨床中質(zhì)量管理存在的問題，達(dá)到持續(xù)改進的目的。

3）負(fù)責(zé)組織和實施醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

4）組織疑難病例、搶救、手術(shù)病例的討論。

5）組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

6）對新技術(shù)、新項目的開展進行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報。7）參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。

8）醫(yī)療質(zhì)量管理成員要自覺加強業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。

三、質(zhì)控小組職責(zé)

1）負(fù)責(zé)全科室醫(yī)療工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。

2）負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療工作質(zhì)量管理工作計劃。

3）負(fù)責(zé)制定和完善科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進方案，對各項醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。

4）負(fù)責(zé)討論、決定科室醫(yī)療作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。

5）負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全科醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實情況。

6）定期組織科室人員對醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。