第一篇：2013病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)

通川區(qū)中醫(yī)院

出科病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)

為了提高我院病歷質(zhì)量，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和安全性。保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制訂出科病歷質(zhì)控管理的目標(biāo)及要求。

一、總體目標(biāo)及要求

嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對出科病歷、歸檔病歷文書的甲級率達(dá)95%以上，乙級率控制在5%以內(nèi)，丙級病歷控制在0。對15項單向否決為乙級病歷控制在5%以內(nèi)，對8項單向否決為丙級病歷控制在0。

二、分項目標(biāo)

（一）病歷書寫的時限性

1、各項病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1、首次病程記錄在入院后8小時內(nèi)完成；

2、新入病人主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成；

3、新入病人副主任醫(yī)師查房記錄在72小時內(nèi)完成；

4、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補齊；

5、術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成；

6、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。

7、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成；

8、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。

2、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間

l、對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；

2、對病重患者，至少2天記錄一次；

3、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；

4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

7、上級醫(yī)師醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

（二）病歷書寫的完整性

1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整；

2、各類醫(yī)師的簽字齊全；

3、病人各種同意書的簽字完善；

4、各種檢查、治療在病程記錄中都應(yīng)進行記載。

（三）中醫(yī)治療情況

1、在病歷中體現(xiàn)中醫(yī)辯證施治、理法方藥（主要體現(xiàn)在入院記錄中的中醫(yī)四診、中醫(yī)診斷；首次病程記錄中的中醫(yī)鑒別診斷、中醫(yī)治療、中醫(yī)調(diào)護；疑難、死亡病歷有中醫(yī)討論內(nèi)容；）。

2、在醫(yī)囑中體現(xiàn)中醫(yī)中藥參與治療，如：中藥及中成藥及非藥物中醫(yī)治療技術(shù)；

（四）法律法規(guī)規(guī)定的要求

1、拒絕出現(xiàn)不合法的修改記錄；

2、嚴(yán)禁醫(yī)師代簽字。

醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控辦 2013年1月15日

第二篇：病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)

病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)

為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和安全性。保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的需要，特修訂病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo):

一、總體目標(biāo)

嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對運行病歷文書及應(yīng)歸檔的病歷文書的甲級率達(dá)90%以上，乙級率控制在10%以內(nèi)，丙級病歷控制在零，對9種單項否決為丙級的病歷控制為零，乙級病歷控制在10%以下。

二、分項目標(biāo)

（一）病歷書寫的時限性

1、各項病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)① 首次病程記錄在8小時內(nèi)完成； ② 主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成； ③ 搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補齊； ④ 術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成； ⑤ 死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成；

⑥ 入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成；

⑦、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。

2、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間

① 對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；

② 對病重患者，至少2天記錄一次； ③ 對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次； ④ 對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

⑤ 新病人入院48小時，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；

⑥ 主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

⑦ 高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

（二）病歷書寫的完整性

1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整；

2、各類醫(yī)師的簽字齊全；

3、病人各種同意書的簽字；

4、各種檢查、治療在病歷中都應(yīng)進行記載；

（三）法律法規(guī)規(guī)定的要求

1、拒絕出現(xiàn)不合法的修改記錄

2、嚴(yán)禁醫(yī)師代簽字

三、本質(zhì)量管理目標(biāo)最終解釋權(quán)在質(zhì)控辦，并于下發(fā)之日起施行，原《病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)（2010年版）》同時廢止。

第三篇：3.5.3.1病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)

柘城縣中醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)

為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和安全性。保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制訂病歷書寫質(zhì)控管理的目標(biāo)。

一、總體目標(biāo)

嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對運行病歷文書及應(yīng)歸檔的病歷文書的甲級率達(dá)90%以上，乙級率控制在10%以內(nèi)，丙級病歷控制在零，對9種單項否決為丙級的病歷控制為零，乙級病歷控制在10%以下。

二、分項目標(biāo) 一病歷書寫的時限性

1、各項病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1、首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成。

3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補己。

4、術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成l、對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄每天至少一次記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘

2、對病重患者至少2天記錄一次

3、對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次

4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次

5、新病人入院48小時術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定

7、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。二病歷書寫的完整性

1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整

2、各

類醫(yī)師的簽字齊全

3、病人各種同意書的簽字

4、各種檢查、治療在病歷中都應(yīng)進行記載。 

三法律法規(guī)規(guī)定的要求

1、拒絕出現(xiàn)不合法的修改記錄

2、嚴(yán)禁醫(yī)師代簽字。

7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。

2、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間。

第四篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度

病歷書寫質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；

4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長，1-2名高年資住院以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務(wù)科、護理部備案。主要職責(zé)：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)

2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。

（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計的表格、檢查報告單等一律為A4紙，左邊預(yù)留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會討論，通過后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時應(yīng)按要求設(shè)計打印，不得自行更改格式。

（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。

（四）醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實性簽字認(rèn)可。

（五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號）文件的相關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生、進修生、轉(zhuǎn)科醫(yī)師講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）科主任或高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字后按照規(guī)定時間歸檔保存。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。

5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2—3人，任病案室專職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作?！安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地

避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2．病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責(zé)任人。科室醫(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報醫(yī)教科。

3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

4．病歷質(zhì)量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護理文書書寫基本要求與管理》有關(guān)要求。

2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4.護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組，由其每月對全院護理文書進行抽查、督促、總結(jié)、反饋。

5．各科室成立護理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護理文書質(zhì)量關(guān)。

6．科室每份出院病歷由值班護士認(rèn)真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。

7．護理文書送達(dá)病案室后，由“護理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。

8．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

第五篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度

醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)； 2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控； 3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理； 4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控，科主任為責(zé)任人，高年資主治及以上的二線醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師（員），科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量。主要職責(zé)：

1、對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

2、對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規(guī)范

嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)計委和廣東省病歷書寫與管理規(guī)范的有關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范中的住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科工作的各級醫(yī)生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照廣東省病歷書寫與管理規(guī)范書寫病歷。（2）主治醫(yī)師（二線醫(yī)師）負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）科主任負(fù)責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量隨時檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員的工作。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1、醫(yī)院病案質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責(zé)任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報院辦公室。

2、各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員隨時抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

3、病歷質(zhì)量管理委員會每月定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴(yán)格執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范有關(guān)要求。2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

3．醫(yī)院護理部安排各科室護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4．醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理部主任為負(fù)責(zé)人的護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

5．各科室“護理病案質(zhì)控員”，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護理文書質(zhì)量關(guān)。

6．科室每份出院病歷由值班護士認(rèn)真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交責(zé)任醫(yī)生。

7． “護理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。8．新職工入院后，由護護士長對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

（一）每季度評選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負(fù)責(zé)本病案的三級醫(yī)師及責(zé)任護士各100元，予以表彰。

（二）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣質(zhì)控責(zé)任醫(yī)師（一、二線醫(yī)生）或質(zhì)控責(zé)任護士各壹佰元。

（三）出現(xiàn)丙級病歷一份，各責(zé)任人取消當(dāng)月質(zhì)控獎金。

（四）病例歸檔期限為出院后10天內(nèi)。病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士有責(zé)任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達(dá)病案室者，每超期一天扣質(zhì)控責(zé)任人各10元。

（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎金10元。5個工作日以后未完善的，除相應(yīng)扣款外，質(zhì)控獎金考核不計入工作量。

（六）每年出現(xiàn)乙級病歷3次或丙級病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師扣罰考核工資一個月。

（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人100元。

（八）門（急）診病歷不合格者，每份扣責(zé)任者獎金50元。

（九）因化驗、檢查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎金50元。

（十）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣2000元，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。

（十一）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

（十二）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人10元。