第一篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告

工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告

NO：

單位名稱（蓋章）：

認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì)

個(gè)人社會(huì)保卡號(hào)：

工傷人員姓名：

事故發(fā)生（或職業(yè)病確診）時(shí)間：

年 月 日

時(shí)

分

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)（簡(jiǎn)述）：

特別提醒 ：

《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：

1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)（書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表）。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年（以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn)），逾期不予受理。

申請(qǐng)日期：

****年**月**日

經(jīng)辦人：

聯(lián)系電話：

第二篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告

工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告

平江縣人力資源和社會(huì)保障局：

我單位職工xxx，性別：x，年齡：x歲，身份證號(hào)碼：xxxxxxxx，家住xxxxxx，于xx年xx月在xxxxxx公司從事xxx工作。xx年xx月xx日xx時(shí)左右，xx在xx作業(yè)發(fā)生事故，致使xx受傷。受傷后被送往xx醫(yī)院治療，為此，特向貴局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

此致

申請(qǐng)人或單位（簽章）

xx年xx月xx日

第三篇：?jiǎn)挝还J(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告

單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告

申請(qǐng)人：xx，性別：x，xxxx年x月x日出生，民族：漢，籍貫：，xxx，身份證號(hào)碼：xxxxxx，是xx有限公司職工。聯(lián)系電話：xxxx。

被申請(qǐng)人：xxxx有限公司，地址：xxxxxx。

法定代表人：xxxx 聯(lián)系電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2018-4-23(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是鷹潭市xx技有限公司職工，于2018年4月被進(jìn)入該公司，在技術(shù)崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生摔傷工作事故，致使申請(qǐng)人腳部受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在鷹潭市人民醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

鷹潭縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：

****年**月**日

第四篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告-

單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告

申請(qǐng)人：XXXXXXX，地址XXXXXXXX，法定代表人XX，聯(lián)系電話：XX。

被申請(qǐng)人：XX，女，XXXX年1月31日出生，漢族，居住地在江西省XX縣XX鎮(zhèn)XX號(hào)，身份證號(hào)碼：XXXXX，是XXXX職工，聯(lián)系電話：XXX。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人在XXXXX的XXXXX和腓骨骨折為工傷。

事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人是XXXX職工，現(xiàn)在XXX調(diào)查員崗位工作。在XXXXXX上班時(shí)間，進(jìn)行市場(chǎng)價(jià)格調(diào)查時(shí)，在復(fù)興中路與氣象路交叉口因路滑，XXXXX，導(dǎo)致被申請(qǐng)人左腳外踝骨骨折和腓骨骨折，受傷后，已在醫(yī)院住院治療。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，特申請(qǐng)XXX縣人力資源和社會(huì)保障局對(duì)被申請(qǐng)人左腳外踝骨骨折和腓骨骨折一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

XX縣人力資源和社會(huì)保障局

XXXX

XXXX年XX月XX日

第五篇：企業(yè)工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告

企業(yè)工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告

申

請(qǐng)

人：

地

址：

法定代表人：

聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：

性別：，****年**月**日出生，民族：

籍貫：

身份證號(hào)碼：

，聯(lián)系電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人

在 受傷為工傷。事實(shí)與理由：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)被申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定被申請(qǐng)人此次受傷為工傷。

此致

寧陽(yáng)縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(蓋章)：

****年**月**日