第一篇：工傷申請(qǐng)報(bào)告

工傷申請(qǐng)報(bào)告

南昌市人力資源和社會(huì)保障局：

申請(qǐng)人：羅金妹，女，漢族，出生于1966年2月1日;新建縣人，文盲?，F(xiàn)住新建縣聯(lián)圩鎮(zhèn)路司口村，聯(lián)系電話：***。被申請(qǐng)人：南昌市三鑫洗滌有限公司

法定代表人：涂懷貴，聯(lián)系電話：***。

營(yíng)業(yè)地址：新建縣長(zhǎng)堎鎮(zhèn)興國(guó)路806號(hào)。

申請(qǐng)事項(xiàng)：要求認(rèn)定我于2012年5月30日在被申請(qǐng)人車(chē)間受傷為工傷。

事實(shí)和理由：我于2012年2月份開(kāi)始在南昌市三鑫洗滌有限公司上班，工作職責(zé)是將機(jī)器洗好的衣被進(jìn)行整理且進(jìn)行衛(wèi)生清洗。2012年5月30日上午9時(shí)許，我在廠里的洗衣車(chē)間進(jìn)行清理衣被工作時(shí)，被廠里管理員臨時(shí)指派爬上自動(dòng)折被洗衣機(jī)進(jìn)行清洗工作，當(dāng)時(shí)我還特意叮囑管理員注意不要開(kāi)動(dòng)機(jī)器，否則打到了人就不得了的。但當(dāng)我爬上洗衣機(jī)工作時(shí)，一會(huì)兒該機(jī)器突然啟動(dòng)致使我的右手整個(gè)被機(jī)器轉(zhuǎn)筒卷入，我當(dāng)時(shí)就嚴(yán)重受傷，流血不止，廠方法定代表人涂懷貴見(jiàn)此當(dāng)即報(bào)“110”求救，接警后新建縣公安局北郊派出所即呼叫120急救車(chē)將我送入江西華仁手足外科醫(yī)院并住院治療35天，診斷為右手肱骨下段粉碎性骨折并血管神經(jīng)損傷、右上臂皮膚裂傷和右上肢皮膚軟組織挫傷。后經(jīng)司法機(jī)構(gòu)鑒定，我構(gòu)成七級(jí)傷殘。出院后我多次要求廠方就我的工傷問(wèn)題賠償經(jīng)濟(jì)損失，但廠方總是敷衍塞責(zé)，無(wú)奈之下我只有先申請(qǐng)工傷認(rèn)定再要求勞動(dòng)仲裁以維護(hù)自己合法權(quán)益，據(jù)此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。

申請(qǐng)人：羅金妹

2012年10月22日

第二篇：工傷申請(qǐng)報(bào)告

工傷申請(qǐng)報(bào)告

申請(qǐng)人：陳道應(yīng)、男、1966年4月11日，民族：漢，浙江省攀順縣司前鎮(zhèn)葉山村

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人，在2010年8月24日受傷為工傷，事實(shí)及理由。

申請(qǐng)人是杭州通達(dá)集團(tuán)有限公司，2010年4月被招入木工班組，擔(dān)任紹興濱江金色家園二標(biāo)木工班木工工作。

在2010年8月24日上午6點(diǎn)左右在制模時(shí)，不慎從架子上摔下來(lái)，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害，申請(qǐng)人受傷后，馬上送到紹興市人民醫(yī)院文理學(xué)院附屬第一醫(yī)院。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

此致

紹興市社保部門(mén)

申請(qǐng)人（簽字）

第三篇：工傷申請(qǐng)報(bào)告

工傷申請(qǐng)報(bào)告

申請(qǐng)人：周凡，女，生于1965年2月26日，漢族，陜西省西鄉(xiāng)縣城關(guān)鎮(zhèn)6組人。1986年分配在西鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院工作，正式在編人員。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2011年11月12日受傷為工傷實(shí)施及理由。

本人于2011年11月12日早7時(shí)50分騎車(chē)到單位上班，行至醫(yī)院行政辦公樓大門(mén)口拐彎處，遇路上碎石

電動(dòng)車(chē)翻，人摔傷后碰到電動(dòng)車(chē)頭部至右肩部受傷，被同路上班的本單位王小剛，韓貴政倆同事發(fā)生送至外三科救治。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

申請(qǐng)人：周凡

2012年10月18日

第四篇：工傷申請(qǐng)報(bào)告(交通事故)

工傷申請(qǐng)報(bào)告

申請(qǐng)人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxxxxxxxxxx，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

受傷經(jīng)過(guò)：

xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車(chē)回家，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車(chē)按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車(chē)輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車(chē)送往醫(yī)院，診斷為XXXX（腦震蕩）。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

特此申請(qǐng)

申請(qǐng)人：

xxxx年xx月xx日

第五篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告

工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告

NO：

單位名稱（蓋章）：

認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì)

個(gè)人社會(huì)保卡號(hào)：

工傷人員姓名：

事故發(fā)生（或職業(yè)病確診）時(shí)間：

年 月 日

時(shí)

分

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)（簡(jiǎn)述）：

特別提醒 ：

《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：

1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)（書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表）。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年（以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn)），逾期不予受理。

申請(qǐng)日期：

****年**月**日

經(jīng)辦人：

聯(lián)系電話：