第一篇：大病保險申請書

大病保險申請書

申請人：蘇文會，女，漢族，現(xiàn)年40歲，家住篆角鄉(xiāng)布標村委會涼水井村小組。

申請事由：因本人于2011年生了一場大病，經浙江省第一人民醫(yī)院確診為腎腫瘤，后到浙江省第二人民醫(yī)院住院開刀動手術，開始住院8天，由于醫(yī)院沒有請到專家醫(yī)生，病情嚴重到了晚期，疼痛得忍受不了，再不動手術就會有生命危險，于是，就到第一人醫(yī)院去請了專家醫(yī)生，把這個手術做了，把左腎上生腫瘤的腎切除一半，手術費自付。于2011年11月23日住進第一人民醫(yī)院，2011年12月14日出院。住院期間的總費用為貳萬貳仟壹佰貳拾貳元壹角（￥：22122.10元）?，F(xiàn)由于本人身體虛弱，醫(yī)生特別囑咐，出院后絕對不能做任何體力勞動，現(xiàn)已沒有勞動能力，所以特向篆角鄉(xiāng)人民政府民政管理部門提出申請，請求給予大病補助為謝！

特此申請

申請人：

2012年4月17日

第二篇：大病保險總結

工 作 總 結

新的一年已經到來，回顧過去一年的工作，自來到大病保險工作以來，在xx醫(yī)保局及xx保險公司領導的關懷和同事們的幫助支持下，我嚴格按照醫(yī)保局相關政策要求，執(zhí)行局及公司布置的各項工作任務，能夠比較圓滿的完成本的工作任務，現(xiàn)將主要年工作情況總結如下：

一 業(yè)務知識和工作能力方面：剛進入大病保險工作以來，不斷加強學習并掌握醫(yī)保政策，向前來藥店購藥的離休慢性病人員及住院登記等參保人員解釋、宣傳醫(yī)保政策。學習，了解公司的發(fā)展方向，平時注重對電腦知識及會計電算化知識的深入學習，做好案卷審核及掌握理賠人員進機操作系統(tǒng)。掌握并計算醫(yī)療保險職工、居民普通住院及轉外、異地就醫(yī)統(tǒng)籌支付公式的計算并制定xx市職工16種慢性病病種標準的制定，比較熟練操作醫(yī)保局內網系統(tǒng)。

二 工作態(tài)度和勤奮敬業(yè)方面：熱愛自己的本職工作，能夠正確認真的對待每一項工作任務。在工作中積極主動，能夠積極的參加公司組織的理賠培訓，認真遵守各項規(guī)章制度，服從局及公司領導安排，不遲到早退，接受“治庸問責”考驗，不給醫(yī)保局抹黑。工作中，以飽滿的工作熱情，耐心的態(tài)度接待每一位離休患者、慢性病人員、普通住院登記參保人員。積極參加局及公司組織的醫(yī)管會工作，并向其匯報定向工作。

三 在本職工中，能積極完成醫(yī)保局及公司安排的各項工作任務：

（一）藥店現(xiàn)場管理離休、慢性病人員購藥：藥店管理，以醫(yī)保政策為依據，現(xiàn)場辦公為主則，嚴格把握離休、慢性病人員售藥劑量關，避免了以藥換物，以藥換藥，及生活日用品，化妝品，及保健品的售出?？傮w來說，離休人員購藥費用每月基本在下降，其他慢性病購藥比較規(guī)范化，用藥比較合理化，基本達到藥品目錄化，在藥店工作取得的成績得到局領導的一致認可；

（二）后臺醫(yī)保管理科工作：醫(yī)療管理工作，主要以接待住院登記、異地就醫(yī)申請辦理、轉外就醫(yī)審批、未辦住院登記手續(xù)的核查、外傷調查、醫(yī)院藥店巡查、慢性病申辦流程宣傳及接待和醫(yī)保局內網系統(tǒng)進行申辦及審批的具體操作、參加大型義診暨孝感醫(yī)保異地就醫(yī)及時結算啟動儀式、完成好局領導交給我的工作任務、積極參與省領導對我市進行醫(yī)保檢查工作的籌備等等。回局里工作以來，和科室成員共接待住院登記含異地就醫(yī)人員電話登記1000余人次，異地就醫(yī)申請辦理289余人次，轉外就醫(yī)審批99余人次，未辦住院登記手續(xù)的核查30余人次，外傷調查44例、醫(yī)院巡查20家，藥店1家、接待慢性病申辦人員100余人次并指導所需資料；積極幫助籌辦大型義診暨醫(yī)保異地就醫(yī)及時結算啟動儀式；積極完成好局領導交給我的各項工作任務。

（三）完成好公司交給我的主要任務：

第一，職工、居民大額審核。審核工作中，嚴格按照醫(yī)保政策，認真審核每一筆大額案卷，盡量做到精、細，不給醫(yī)保局領導鉆空子。

第二，學習理賠操作系統(tǒng)，認真錄入每一筆大額人員信息，盡量做到公司要求，現(xiàn)已將所有人員審核完畢的案卷錄入并掃描進入總公司系統(tǒng)，共133份，現(xiàn)等待總公司審核。

四 存在的不足：總結一年的工作，雖然有了一定進步和成績，但在一些反面也存在著不足。比如有創(chuàng)造性的工作思路還不是很多，個別工作還做得還不是很完善，這有待于以后的工作中加以改進。在新的一年里，我將努力提高工作質量和效率，進一步提高自身的素質，尋找差距，克服不足，本著為公司負責，為自己負責的態(tài)度，對各項工作認真履行自己的職責，爭取今后的工作中取得更大的進步。

第三篇：城鄉(xiāng)居民大病保險

一、政策背景

大病醫(yī)保的推出是國內醫(yī)療保障制度的進一步完善。2002年新型農村合作醫(yī)療保障制度出臺并開始試點實施，2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險，意義重大、影響深遠，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設；有利于促進政府主導與市場機制作用相結合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質量；有利于進一步體現(xiàn)互助共濟，促進社會公平正義。

(一)現(xiàn)狀與問題

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合參保（合）人數達到10.32億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設當中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)保基金存有不少結余，累計結余規(guī)模較大。有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

國務院醫(yī)改辦相關負責人近日介紹，目前已有24個省份的部分市縣進行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個省份中的部分市縣進行了新農合大病醫(yī)保的探索，這為大病醫(yī)保的推廣提供了有益的經驗。

平安范式 經營公司：平安養(yǎng)老 類型：政企合作型 實施時間：2000年 特點：政府主導和保險公司運作相結合的政企合作。

江陰模式 經營公司：太平洋保險 類型：保險合同型 實施時間：2001年 特點：在基本醫(yī)保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產品。

洛陽模式 經營公司：中國人壽 類型：委托管理型 實施時間：2004年 特點：把基本醫(yī)保的一些服務委托給商業(yè)保險機構來經辦。

楚雄模式 經營公司：人保健康 類型：保險合同型 實施時間：2008年 特點：在基本醫(yī)保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產品。

襄樊模式 經營公司：陽光人壽 類型：保險合同型 實施時間：2009年 特點：從基本醫(yī)保結余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產品。

太倉模式 經營公司：人保健康 類型：保險合同型 實施時間：2011年 特點：從基本醫(yī)保結余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產品。

玉溪模式 類型：政府主導型 實施時間：2011年 特點：在基本醫(yī)?；A上，財政再投入資金提高新農合農民大病報銷比例。

平安范式

從2000年開始，平安養(yǎng)老參與了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保試點，并相繼開展了多個城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農合的大病醫(yī)保的項目，涉及十多個省份和60多個市縣，累計服務約3000萬人次。

隨著新醫(yī)改持續(xù)推進，平安養(yǎng)老積極探索參與城鎮(zhèn)居民和新農合大病醫(yī)保的項目。平安養(yǎng)老逐步打造了以廈門為代表的平安范式，即政府主導和保險公司 運作相結合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合三者結合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專業(yè)風險管控和一站式即時結算相結合的服務方式。目前，在廈門已成 功實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合一體化的大病醫(yī)保管理和服務。平安養(yǎng)老通過“前端合署辦公，后端集中運作”的服務模式，推動實施醫(yī)院“先墊付、后結算”的結算模式，通過數據上載等多種形式加快費用結算。

江陰模式

2001年11月太平洋保險江陰新農合業(yè)管中心成立，承保江陰市70萬城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險。

2009年，太平洋保險為新農合參保人提供新農合大病補充醫(yī)療保險，為患大病、負擔較重的參保人提供減負保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負擔，與新農合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構成農村醫(yī)療保障的安全網。

去年，太平洋保險在江陰設計了總額預付+按病種付費+微觀監(jiān)控的支付制度，進而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔了重要的職責；還著手建立了對過度醫(yī)療與藥品器械流通過程中的不正當促銷行為的監(jiān)督管理機制，以及新農合基金安全使用管控模式。

洛陽模式

自2004年，中國人壽在新鄉(xiāng)全面經辦新鄉(xiāng)市新農合業(yè)務，逐漸確立了“政府組織引導，職能部門監(jiān)督管理，中國人壽承辦業(yè)務，定點醫(yī)療機構提供服務”的運行機制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽模式”。

中國人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務內容上不斷完善創(chuàng)新。2010年利用公司網絡優(yōu)勢，在洛陽分公司實現(xiàn)了市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院直補和參保群眾異地就醫(yī)結算功能。

目前，中國人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險等6項業(yè)務。去年中國人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬元可累計提高到22萬元。

湛江模式

自2007年，人保健康通過“政府主導、專業(yè)運作、合署辦公、即時賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險提供補充醫(yī)療保險和健康管理服務，承擔基 本醫(yī)療保險的就醫(yī)巡查和部分費用審核工作。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個人繳費部分的15%用于購買大額補充醫(yī)療保險。去年，人均保費分為兩檔，分別為9元和 18元(參保人員自愿選擇)，籌資渠道為基本醫(yī)療保險基金，保障責任起付線為2萬元，封頂線分兩檔分別為10萬元和12萬元，報銷比例按照醫(yī)院等級分別為 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+經營”思路全面參與湛江市居民社會醫(yī)療保障體系建設，逐步形成了湛江模式，即免費管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”，以保險合同的形式經營城鄉(xiāng)居民大額補助保險、公務員補充醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工大病救助保險。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補充保險制度，大幅提高醫(yī)保補償限額，并于2010年開展了新農合大病補充保險。

楚雄大病補充醫(yī)療保險的補償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險補償的病種和醫(yī)藥費用范圍。超過醫(yī)保補償限額后的自費部分，保費由企業(yè)和個人共同籌集，不增加財政負擔。城鎮(zhèn)職工群體由個人和企業(yè)共同繳費，個人每人每年繳費35元，企事業(yè)單位按照上社會平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠 付15萬元；城鎮(zhèn)居民每人每年繳費50元，賠付比例80%，最高賠付6萬元；農民每人每年只需繳費20元，賠付范圍是新農合報銷之后超過3000元以上的 自付住院費用的40%(鄉(xiāng)級醫(yī)院65%)，最高賠付5萬元。

襄樊模式

2009年，襄樊通過招標方式委托陽光人壽經辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項目，逐步形成政府主導，醫(yī)保中心、財政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險公司經辦的商社合作模式。

陽光人壽在總結全國多地醫(yī)保政策的情況下，針對性地詳細制定了風險管控措施和數據監(jiān)控模型，與襄樊市醫(yī)保局共同對項目進行管理。在管理過程中堅 持將“六個統(tǒng)一”作為風險管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標準，最終使風險完全在控制外圍之內。

大額補償限額從2009年的3萬-8萬元逐年提高到2012年以來的3萬-9萬元。參保人員從2009年的22萬人逐年提高到2012年的25萬人，保險責任也從單純的大額補充擴充到了意外險。

太倉模式

2011年，太倉引入商業(yè)保險機制，利用醫(yī)保結余資金開辦社會醫(yī)療保險大病住院補充保險，對醫(yī)療過程中發(fā)生的個人付費部分給予二次補償。

太倉大病補充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經辦，為個人自付醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂的累進比例補償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

該項目起付線為1萬元，即對病人自付費超過1萬元的部分進行補償，單次住院可報費用超過起付線的，可實時結報；單次住院未超過起付線的，按 累計可報費用，于結算完成后，一次性予以結報。自付1萬元以上的費用分段結報，比例為53%-82%，如1萬-2萬元部分報銷53%，3萬-4萬元報 銷58%，最高50萬元以上可報銷82%，不封頂。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出臺《提高農民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實施玉溪醫(yī)改新政。從2011年1月起，為全市176萬參合農民人均增資100元，大幅度提高參合農民大病報銷比例。

提高的這100元產生了玉溪模式的核心：提高參合農民普通住院報銷比例，從2011年開始，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例達95%以上，縣級醫(yī)院報銷比例 達65%以上，省、市醫(yī)院報銷比例達40%以上，實現(xiàn)了農民在基層醫(yī)療機構高比例報銷；提高普通住院報銷封頂線：住院報銷年封頂線由3萬元/人提高到6萬 元/人；提高門診補償封頂線：每年補助200元/人以上。

在玉溪模式下，農民患者住院補償年封頂線為16萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級住院報銷比例分別為95%-100%、80%-90%。

(三)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國務院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉向提升質量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強管理服務能力，切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費用保障問題。

規(guī)劃第三大項加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項提出: 探索建立重特大疾病保障機制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費用支付比例的基礎上，統(tǒng)籌協(xié)調基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險政策，積極探索利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險 或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推進

最近兩個月，居民大病保險試點可謂動作頻頻。8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(下稱《意見》)，要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國務院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議”，貫徹落實《意見》。9月19日，保監(jiān)會也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”，下發(fā)了《關于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的通知》，從大病標準、經營條件、產品開發(fā)、風險把控等多方面進行明確規(guī)范。最新消息保監(jiān)會已擬定大病保險實施細則并下發(fā)各相關部門、各險企征求意見，如不出意外，將于今年國慶節(jié)正式實施?！锻ㄖ芬?guī)定，參與大病保險的保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內公司凈資產不低于50億元，償付能力滿足相關規(guī)定，在國內經營健康險業(yè)務在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關服務網絡建設、專職人員配備、風險管理設定等?！锻ㄖ愤€要求，保險公司開展大病保險時應合理設定利潤上限，并建立風險調節(jié)基金等方式對盈虧情況進行調劑，超出的利潤進入基金池。在一個協(xié)議期內，雙方可根據當年經營情況，調整下保費，同時不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。保障水平方面，《意見》則要求，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

二、政策分析

城鄉(xiāng)居民大病保險采取了政府主導、商業(yè)保險機構承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險機構在全國范圍內統(tǒng)籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。第三，利用商業(yè)保險機構專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經辦效率。此外，這也有助于促進健康保險業(yè)發(fā)展，推動構建多層次醫(yī)療保障體系。

(一)基本原則

1、堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。

2、堅持政府主導,專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理,并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

3、堅持責任共擔,持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運作,保障資金安全,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4、堅持因地制宜,機制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產建設兵團在國家確定的原則下,結合當地實際,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。

(二)籌資機制

1、(籌資標準。各地結合當地經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。

2、資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金有結余的地區(qū),利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合多渠道籌資機制。

3、統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施,提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

(三)保障內容

1、保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當地統(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

3、保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關政策規(guī)定執(zhí)行。

(四)承辦方式

1、采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求,并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔經營風險,自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū),要逐步完善機制,做好銜接。

2、規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規(guī)范招標程序。商業(yè)保險機構要依法投標。招標人應與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行,切實保障參保（合）人實際受益水平,可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動態(tài)調整機制。各地要不斷完善合同內容,探索制定全省（區(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。

3、嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業(yè)務,并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持;能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算。

4、不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經辦機構授權,可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合信息系統(tǒng),進行必要的信息交換和數據共享,以完善服務流程,簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網絡等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結算等服務。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。

商業(yè)保險機構要切實加強管理,控制風險,降低管理成本、提升服務效率,加快結算速度,依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上,提供多樣化的健康保險產品。

第四篇：大病保險工作計劃

工作計劃

xx年自我來到大額醫(yī)療聯(lián)合辦公工作以來，在xx市醫(yī)保局及xx保險分公司領導的關懷和同事們的幫助支持下，我嚴格按照醫(yī)保局相關政策要求，執(zhí)行局及公司布置的各項工作任務，能夠比較圓滿的完成本的工作任務，通過藥店的現(xiàn)場辦公，醫(yī)保局后臺醫(yī)療管理工作的磨合及職工居民大額審核的過程和理賠系統(tǒng)的操作，我積累了一些經驗，同時也獲得的很多感觸，我們的工作性質要求了解、吃透醫(yī)保政策。我們的任何一項舉措都與參保人個人利益密切相關，處理不當容易發(fā)生糾葛?？偨Y一年的工作，雖然有了一定進步和成績，但在一些反面也存在著不足。在新的一年里，我將努力提高工作質量和效率，進一步提高自身的素質，尋找差距，克服不足，本著為公司負責，為自己負責的態(tài)度，對各項工作認真履行自己的職責，爭取今后的工作中取得更大的進步，特制定xx年計劃：

（一）有主次的先后及時的完成各項本職工作，達到預期的效果，保質完成各項任務；

（二）完成好公司安排的xx案卷的審核，和理賠系統(tǒng)的操作錄入及掃描，另外發(fā)展新的理賠操作人員；

（三）配合好、完成好醫(yī)保局安排各項工作、完成領導臨時性下達的計劃任務，發(fā)揮醫(yī)管工作人員的能動性：

1.協(xié)調好醫(yī)保局做好職工居民慢性病審核工作；

2.進行慢性病全年每人次購藥分析；

3.加強對醫(yī)保政策的學習，全力配合各科工作并加強聯(lián)系，為

2012年現(xiàn)場審核奠定基礎；

4.加強管理：加強對定點醫(yī)院、定點藥店的巡查力度，加大管理，防止院端掛床、冒名頂替、虛假發(fā)票等避免醫(yī)?；鸬奶赚F(xiàn)，騙保等；

（四）服從公司的安排并全力配合，加強與前臺各崗位同事的交流，經常保持和公司其他同事要有良好的溝通，虛心向他們學習好的方面 , 多了解學習其他同事的業(yè)務技巧和經驗，掌握關鍵點和切入點，累積經驗，為輪崗做好充分準備，并為發(fā)展全面人才而努力；

（五）培養(yǎng)自己能有創(chuàng)作性和創(chuàng)新性的思路，為公司現(xiàn)謀獻策，本著為公司負責，為自己負責的態(tài)度，爭取今后的工作中取得更大的進步；加強業(yè)務知識，醫(yī)保政策，電腦學習；

（六）努力提高工作質量和效率，進一步提高自身的素質，尋找差距，克服不足，做好參?；颊呓哟展ぷ鳎幚砗霉ぷ髦杏龅降母鞣N問題。增強自身責任感、服務意識及團隊意識，積極主動的把工作做到實處，不論任何崗位，都要兢兢業(yè)業(yè)，爭取做到讓醫(yī)保局及公司領導滿意的成績。

新的一年里我將認真學習醫(yī)保政策，遵守規(guī)章制度，接受“治庸問責”考驗，不斷反思自己的不足之處，學習同事的優(yōu)秀之處，努力使思想覺悟和工作效率全面進入一個新水平，提高個人的綜合素質為公司的發(fā)展做出更大更多的貢獻！

第五篇：城鄉(xiāng)居民大病保險

城鄉(xiāng)居民大病保險

大病保險是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》發(fā)布，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合參保(合)人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔，大病醫(yī)保報銷比例不低于50%。

保障對象

大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保(合)人。

資金來源

從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

保障標準

患者以計的高額醫(yī)療費用，超過當地上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。

保障范圍

大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當地統(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平

以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關政策規(guī)定執(zhí)行。

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擴容2013年，我國農村醫(yī)療保障重點將向大病轉移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費用實際報銷比例不低于70%，最高可達到90%。

納入大病保障的20種疾?。簝和籽?、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌。

商業(yè)機構承辦內容

按照文件規(guī)定，大病保險的基金來源于原有的醫(yī)?；鸬慕Y余，而且交給商業(yè)保險機構來管理，采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。

承辦大病保險的商業(yè)保險機構，必須在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上;具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務人員;能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算等等。

同時，要合理控制商業(yè)保險機構盈利率，并提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

商業(yè)機構承辦原因

能發(fā)揮專業(yè)特長，同時加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約。近幾年，廣東湛江、江蘇太

城鄉(xiāng)居民大病保險倉、河南洛陽等探索了政府主導與市場機制相結合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業(yè)保險機構以保險合同方式承辦，自負盈虧。

國家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：

第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約。

第二，可以借助商業(yè)保險機構在全國范圍內統(tǒng)籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。

第三，利用商業(yè)保險機構專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經辦效率。

周子君表示，商業(yè)保險的試點效果，還不好完全進行評估，但利用商業(yè)保險，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率和服務水平和質量。

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