第一篇：百色城鄉(xiāng)居民大病保險

附件

百色市城鄉(xiāng)居民大病保險 試點工作2017年度考核報告

根據(jù)《百色市城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作年度考核細則（試行）》（百衛(wèi)發(fā)?2015?11號）和《2017-2019年度百色市城鄉(xiāng)居民大病保險合同》要求，2018年8月底至9月初，由市醫(yī)改辦牽頭，組織市衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障局、財政局、民政局等相關部門的負責同志組成考核工作組，對承擔我市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險經(jīng)辦服務的平安養(yǎng)老保險百色支公司（以下簡稱平安保險公司）進行了2017年度工作考核，現(xiàn)將考核結果報告如下：

一、總體情況

考核組按照《關于開展我市城鄉(xiāng)居民大病保險2017年度工作考核的通知》（百醫(yī)改辦?2018?6號）要求，分為4個考核小組，于2018年8月27日至9月5日分別深入到各縣（市、區(qū)）醫(yī)療機構、理賠服務網(wǎng)點及平安養(yǎng)老保險公司百色支公司，通過召開座談會、現(xiàn)場查看、查閱資料、問卷調(diào)查、向受益群眾了解等方式，重點對經(jīng)辦機構的機構管理、財務管理、社會宣傳、理賠服務、一站式結算及信息系統(tǒng)建設、對醫(yī)療機構的監(jiān)管、群眾滿意、一票否決等8大項內(nèi)容30個小項工作逐項進行考核評分（總分值為100分），綜合各考核組考核意見，平安養(yǎng)老保險公司總得分為90分，評為優(yōu)秀等次。

二、各項工作考核評分情況

（一）機構管理（分值15分）。

算管理辦法（暫行）》（養(yǎng)老險工作通知?2013?97號）和《分支公司大病保險費用管理辦法(暫行)》（養(yǎng)老險工作通知?2016?1號）等財務管理制度，在農(nóng)業(yè)銀行、農(nóng)合行和工商銀行分別開立了支出專戶和收入專戶，實行了專賬封閉式管理，單獨核算。此項工作得4分。

7．結報補償憑證按照統(tǒng)一標準裝訂、歸類、歸檔（分值3分）。經(jīng)抽查10份結報憑證，平安保險公司結報憑證僅能在電腦提供審核，未按要求做好完整裝訂，及時歸檔歸類，保持賬目清晰等，財務管理規(guī)范有待加強。此項工作扣1分，得分2分。

8．做好項目理賠結報工作，及時將匯總表報相關部門（分值3分）。2017年，平安保險公司基本能做好項目理賠結報工作，但未按要求及時匯總各項數(shù)據(jù)并上報市醫(yī)改辦、衛(wèi)生計生委和人力資源社會保障局三個主要醫(yī)改成員部門報備，外地就醫(yī)案例存在一些理賠結報不及時現(xiàn)象。此項工作扣2分，得分1分。

9.管理經(jīng)費和賠付經(jīng)費的會計報表是三欄式明細報表，與銀行余額明細核對一致（分值4分）。經(jīng)抽查核對會計報表和銀行存款對賬單，與銀行余額明細一致。此項工作得4分。

10.理賠經(jīng)費及時轉賬到被保險人賬戶上（分值3分）。2017年度城鎮(zhèn)居民大病保險理賠工作開展及時，對參保（合）人及時辦理理賠工作。此項工作得3分。

11.大病保險管理費用合理使用（分值3分）。經(jīng)查，平安保險公司的管理費用使用合理、合規(guī)，2017年度管理費用率為：實際支出費用（253.96萬元）/承保總金額（11038.38萬元）=2.30 %，管理費用按照合同要求控制在4 %之內(nèi)。此項工作得3分。

財務管理項目總得分17分。

（三）社會宣傳（分值10分）。

12．制定政策解讀、注意事項、報銷流程等宣傳材料（分值2分）。平安保險公司已制定相關的宣傳資料，并通過多個渠道向參合（參保）人員發(fā)放。此項工作得2分。

13．采取短信群發(fā)、媒體報道、印發(fā)海報傳單、“三下鄉(xiāng)”義診、培訓講座等方式，多方位開展大病保險政策宣傳（分值2分）。平安保險公司已采取宣傳頁、海報展架等宣傳方式，進行大病保險政策宣傳，但宣傳方式較少，力度有待加強。此項工作扣1分，得分1分。

14．在媒體上公布市、縣（市、區(qū)）24小時服務電話及聯(lián)系人（分值2分）。平安保險公司按要求已在各級媒體上公布了服務聯(lián)系人及電話，抽查的電話均在服務狀態(tài)中。此項工作得2分。

15．聯(lián)合醫(yī)院在其總服務臺等關鍵崗位增設城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險咨詢服務項目（分值2分）。經(jīng)深入到各縣（市、區(qū)）及城市公立醫(yī)院檢查，均已設有城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險咨詢服務臺。此項工作得2分。

16．社會知曉度明顯提高（分值2分）。經(jīng)深入縣（市、區(qū)）隨機開展問卷調(diào)查，知曉率達92%。此項工作得2分。

社會宣傳工作總得分9分。

（四）理賠服務（分值17分）。

17.大病保險案件結付工作（分值5分）。截至2018 年7

一站式結算及信息系統(tǒng)建設工作總得分13分。

（六）對醫(yī)療機構的監(jiān)管（分值15分）。

24.建立巡查制度，組建巡查隊伍（分值3分）。平安保險公司已制定了巡查制度，建立了由衛(wèi)生計生、人力資源社會保障部門及各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦人員組成的聯(lián)合控費巡查小組。此項工作得3分。25.檢視疑似違規(guī)住院費用高的案例（分值4分）。通過查看臺賬資料，平安保險公司已對疑似違規(guī)住院費用較高的案件進行檢視。此項工作得4分。26.抽取具有代表性、對比性的典型案例樣本，進行案例分析，并報予市衛(wèi)生計生委和人力資源社會保障局（分值4分）。典型案例分析未能按照每季度進行分析并報送市衛(wèi)生計生委和人力資源社會保障局。此項工作扣2分，得分2分。27.協(xié)同人社部門對醫(yī)療機構進行巡查監(jiān)管（分值4分）。2017年度，平安保險公司未按計劃協(xié)同人社部門對醫(yī)療機構進行巡查監(jiān)管，醫(yī)療費用不合理增長管控效果不明顯。此項工作扣1分，得分3分。

對醫(yī)療機構的監(jiān)管工作總得分12分。

（七）群眾滿意度（分值8分）。

28．參合（保）人員對商業(yè)保險機構服務質量的評價及滿意率達90%以上（分值4分）。隨機抽查10名參合（保）人員，通過電話隨訪核實，群眾對平安保險公司服務滿意率為93%。此項工作得4分。

29．參合（保）人員對商業(yè)保險機構的投訴（分值4分）。2017年度未發(fā)現(xiàn)有對平安保險公司就城鄉(xiāng)居民大病保險方面的

7管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務質量。結合本市情況，設立由醫(yī)保部門與商業(yè)保險機構聯(lián)合組成的大病醫(yī)療保險聯(lián)合稽查隊伍，加強雙方的密切配合，充分發(fā)揮商業(yè)保險機制的作用及其風險管控的專業(yè)優(yōu)勢，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

（三）加強能力建設，提升服務水平。

平安保險公司要不斷加強人才隊伍建設，不斷提升大病保險經(jīng)辦人員的業(yè)務水平和服務能力；同時加強與醫(yī)改主要成員單位、基本醫(yī)保經(jīng)辦機構等部門溝通協(xié)作，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構網(wǎng)點及人力資源優(yōu)勢，建立參保（合）地與就醫(yī)地之間的協(xié)查機制，加強異地就醫(yī)醫(yī)療服務監(jiān)督管理，規(guī)范異地就醫(yī)診療行為，為廣大人民群眾提供優(yōu)質的服務，切實提高群眾服務滿意度。

（四）完善信息系統(tǒng)建設，切實提高便民服務。平安保險公司要加強與城鄉(xiāng)醫(yī)保、醫(yī)療救助及醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通,不斷完善大病保險結算信息系統(tǒng),及時與相關部門交換和共享大病保險保障對象的補償數(shù)據(jù),提供“一站式”即時結算服務,實現(xiàn)信息系統(tǒng)應具備的信息采集、結算支付、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能,優(yōu)化服務流程、簡化報銷手續(xù),切實實現(xiàn)患者出院時醫(yī)療費用即時結報,方便群眾看病和減輕群眾的就醫(yī)負擔。

附件：百色市城鄉(xiāng)居民大病保險工作2017年度考核細則評 分表

第二篇：城鄉(xiāng)居民大病保險

一、政策背景

大病醫(yī)保的推出是國內(nèi)醫(yī)療保障制度的進一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺并開始試點實施，2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險，意義重大、影響深遠，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設；有利于促進政府主導與市場機制作用相結合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質量；有利于進一步體現(xiàn)互助共濟，促進社會公平正義。

(一)現(xiàn)狀與問題

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設當中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y余，累計結余規(guī)模較大。有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

國務院醫(yī)改辦相關負責人近日介紹，目前已有24個省份的部分市縣進行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個省份中的部分市縣進行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索，這為大病醫(yī)保的推廣提供了有益的經(jīng)驗。

平安范式 經(jīng)營公司：平安養(yǎng)老 類型：政企合作型 實施時間：2000年 特點：政府主導和保險公司運作相結合的政企合作。

江陰模式 經(jīng)營公司：太平洋保險 類型：保險合同型 實施時間：2001年 特點：在基本醫(yī)保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產(chǎn)品。

洛陽模式 經(jīng)營公司：中國人壽 類型：委托管理型 實施時間：2004年 特點：把基本醫(yī)保的一些服務委托給商業(yè)保險機構來經(jīng)辦。

楚雄模式 經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險合同型 實施時間：2008年 特點：在基本醫(yī)保之外，個人再繳一定比例的資金來購買大病保險產(chǎn)品。

襄樊模式 經(jīng)營公司：陽光人壽 類型：保險合同型 實施時間：2009年 特點：從基本醫(yī)保結余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產(chǎn)品。

太倉模式 經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險合同型 實施時間：2011年 特點：從基本醫(yī)保結余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產(chǎn)品。

玉溪模式 類型：政府主導型 實施時間：2011年 特點：在基本醫(yī)保基礎上，財政再投入資金提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報銷比例。

平安范式

從2000年開始，平安養(yǎng)老參與了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保試點，并相繼開展了多個城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病醫(yī)保的項目，涉及十多個省份和60多個市縣，累計服務約3000萬人次。

隨著新醫(yī)改持續(xù)推進，平安養(yǎng)老積極探索參與城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病醫(yī)保的項目。平安養(yǎng)老逐步打造了以廈門為代表的平安范式，即政府主導和保險公司 運作相結合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三者結合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專業(yè)風險管控和一站式即時結算相結合的服務方式。目前，在廈門已成 功實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病醫(yī)保管理和服務。平安養(yǎng)老通過“前端合署辦公，后端集中運作”的服務模式，推動實施醫(yī)院“先墊付、后結算”的結算模式，通過數(shù)據(jù)上載等多種形式加快費用結算。

江陰模式

2001年11月太平洋保險江陰新農(nóng)合業(yè)管中心成立，承保江陰市70萬城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險。

2009年，太平洋保險為新農(nóng)合參保人提供新農(nóng)合大病補充醫(yī)療保險，為患大病、負擔較重的參保人提供減負保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負擔，與新農(nóng)合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構成農(nóng)村醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。

去年，太平洋保險在江陰設計了總額預付+按病種付費+微觀監(jiān)控的支付制度，進而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔了重要的職責；還著手建立了對過度醫(yī)療與藥品器械流通過程中的不正當促銷行為的監(jiān)督管理機制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。

洛陽模式

自2004年，中國人壽在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦新鄉(xiāng)市新農(nóng)合業(yè)務，逐漸確立了“政府組織引導，職能部門監(jiān)督管理，中國人壽承辦業(yè)務，定點醫(yī)療機構提供服務”的運行機制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽模式”。

中國人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務內(nèi)容上不斷完善創(chuàng)新。2010年利用公司網(wǎng)絡優(yōu)勢，在洛陽分公司實現(xiàn)了市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院直補和參保群眾異地就醫(yī)結算功能。

目前，中國人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險等6項業(yè)務。去年中國人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬元可累計提高到22萬元。

湛江模式

自2007年，人保健康通過“政府主導、專業(yè)運作、合署辦公、即時賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險提供補充醫(yī)療保險和健康管理服務，承擔基 本醫(yī)療保險的就醫(yī)巡查和部分費用審核工作。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個人繳費部分的15%用于購買大額補充醫(yī)療保險。去年，人均保費分為兩檔，分別為9元和 18元(參保人員自愿選擇)，籌資渠道為基本醫(yī)療保險基金，保障責任起付線為2萬元，封頂線分兩檔分別為10萬元和12萬元，報銷比例按照醫(yī)院等級分別為 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+經(jīng)營”思路全面參與湛江市居民社會醫(yī)療保障體系建設，逐步形成了湛江模式，即免費管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”，以保險合同的形式經(jīng)營城鄉(xiāng)居民大額補助保險、公務員補充醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工大病救助保險。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補充保險制度，大幅提高醫(yī)保補償限額，并于2010年開展了新農(nóng)合大病補充保險。

楚雄大病補充醫(yī)療保險的補償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險補償?shù)牟》N和醫(yī)藥費用范圍。超過醫(yī)保補償限額后的自費部分，保費由企業(yè)和個人共同籌集，不增加財政負擔。城鎮(zhèn)職工群體由個人和企業(yè)共同繳費，個人每人每年繳費35元，企事業(yè)單位按照上社會平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠 付15萬元；城鎮(zhèn)居民每人每年繳費50元，賠付比例80%，最高賠付6萬元；農(nóng)民每人每年只需繳費20元，賠付范圍是新農(nóng)合報銷之后超過3000元以上的 自付住院費用的40%(鄉(xiāng)級醫(yī)院65%)，最高賠付5萬元。

襄樊模式

2009年，襄樊通過招標方式委托陽光人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項目，逐步形成政府主導，醫(yī)保中心、財政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險公司經(jīng)辦的商社合作模式。

陽光人壽在總結全國多地醫(yī)保政策的情況下，針對性地詳細制定了風險管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄樊市醫(yī)保局共同對項目進行管理。在管理過程中堅 持將“六個統(tǒng)一”作為風險管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標準，最終使風險完全在控制外圍之內(nèi)。

大額補償限額從2009年的3萬-8萬元逐年提高到2012年以來的3萬-9萬元。參保人員從2009年的22萬人逐年提高到2012年的25萬人，保險責任也從單純的大額補充擴充到了意外險。

太倉模式

2011年，太倉引入商業(yè)保險機制，利用醫(yī)保結余資金開辦社會醫(yī)療保險大病住院補充保險，對醫(yī)療過程中發(fā)生的個人付費部分給予二次補償。

太倉大病補充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經(jīng)辦，為個人自付醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M比例補償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

該項目起付線為1萬元，即對病人自付費超過1萬元的部分進行補償，單次住院可報費用超過起付線的，可實時結報；單次住院未超過起付線的，按 累計可報費用，于結算完成后，一次性予以結報。自付1萬元以上的費用分段結報，比例為53%-82%，如1萬-2萬元部分報銷53%，3萬-4萬元報 銷58%，最高50萬元以上可報銷82%，不封頂。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出臺《提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實施玉溪醫(yī)改新政。從2011年1月起，為全市176萬參合農(nóng)民人均增資100元，大幅度提高參合農(nóng)民大病報銷比例。

提高的這100元產(chǎn)生了玉溪模式的核心：提高參合農(nóng)民普通住院報銷比例，從2011年開始，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例達95%以上，縣級醫(yī)院報銷比例 達65%以上，省、市醫(yī)院報銷比例達40%以上，實現(xiàn)了農(nóng)民在基層醫(yī)療機構高比例報銷；提高普通住院報銷封頂線：住院報銷年封頂線由3萬元/人提高到6萬 元/人；提高門診補償封頂線：每年補助200元/人以上。

在玉溪模式下，農(nóng)民患者住院補償年封頂線為16萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級住院報銷比例分別為95%-100%、80%-90%。

(三)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國務院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉向提升質量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強管理服務能力，切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費用保障問題。

規(guī)劃第三大項加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項提出: 探索建立重特大疾病保障機制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費用支付比例的基礎上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險政策，積極探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險 或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推進

最近兩個月，居民大病保險試點可謂動作頻頻。8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(下稱《意見》)，要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國務院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議”，貫徹落實《意見》。9月19日，保監(jiān)會也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”，下發(fā)了《關于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的通知》，從大病標準、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風險把控等多方面進行明確規(guī)范。最新消息保監(jiān)會已擬定大病保險實施細則并下發(fā)各相關部門、各險企征求意見，如不出意外，將于今年國慶節(jié)正式實施。《通知》規(guī)定，參與大病保險的保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關規(guī)定，在國內(nèi)經(jīng)營健康險業(yè)務在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關服務網(wǎng)絡建設、專職人員配備、風險管理設定等?！锻ㄖ愤€要求，保險公司開展大病保險時應合理設定利潤上限，并建立風險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進行調(diào)劑，超出的利潤進入基金池。在一個協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當年經(jīng)營情況，調(diào)整下保費，同時不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。保障水平方面，《意見》則要求，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

二、政策分析

城鄉(xiāng)居民大病保險采取了政府主導、商業(yè)保險機構承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險機構在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。第三，利用商業(yè)保險機構專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進健康保險業(yè)發(fā)展，推動構建多層次醫(yī)療保障體系。

(一)基本原則

1、堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。

2、堅持政府主導,專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

3、堅持責任共擔,持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運作,保障資金安全,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4、堅持因地制宜,機制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設兵團在國家確定的原則下,結合當?shù)貙嶋H,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。

(二)籌資機制

1、(籌資標準。各地結合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。

2、資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結余的地區(qū),利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。

3、統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施,提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

(三)保障內(nèi)容

1、保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

3、保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關政策規(guī)定執(zhí)行。

(四)承辦方式

1、采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求,并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔經(jīng)營風險,自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū),要逐步完善機制,做好銜接。

2、規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規(guī)范招標程序。商業(yè)保險機構要依法投標。招標人應與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行,切實保障參保（合）人實際受益水平,可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動態(tài)調(diào)整機制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。

3、嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務,并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持;能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算。

4、不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構授權,可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務流程,簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結算等服務。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。

商業(yè)保險機構要切實加強管理,控制風險,降低管理成本、提升服務效率,加快結算速度,依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

第三篇：城鄉(xiāng)居民大病保險

城鄉(xiāng)居民大病保險

大病保險是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》發(fā)布，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔，大病醫(yī)保報銷比例不低于50%。

保障對象

大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

資金來源

從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

保障標準

患者以計的高額醫(yī)療費用，超過當?shù)厣弦怀擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。

保障范圍

大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平

以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關政策規(guī)定執(zhí)行。

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擴容2013年，我國農(nóng)村醫(yī)療保障重點將向大病轉移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費用實際報銷比例不低于70%，最高可達到90%。

納入大病保障的20種疾病：兒童白血病、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌。

商業(yè)機構承辦內(nèi)容

按照文件規(guī)定，大病保險的基金來源于原有的醫(yī)保基金的結余，而且交給商業(yè)保險機構來管理，采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。

承辦大病保險的商業(yè)保險機構，必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上;具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務人員;能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算等等。

同時，要合理控制商業(yè)保險機構盈利率，并提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

商業(yè)機構承辦原因

能發(fā)揮專業(yè)特長，同時加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約。近幾年，廣東湛江、江蘇太

城鄉(xiāng)居民大病保險倉、河南洛陽等探索了政府主導與市場機制相結合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業(yè)保險機構以保險合同方式承辦，自負盈虧。

國家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：

第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約。

第二，可以借助商業(yè)保險機構在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。

第三，利用商業(yè)保險機構專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

周子君表示，商業(yè)保險的試點效果，還不好完全進行評估，但利用商業(yè)保險，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率和服務水平和質量。

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第四篇：城鄉(xiāng)居民大病保險政策

城鄉(xiāng)居民大病保險政策

定義：城鄉(xiāng)居民大病保險,是在基本醫(yī)療保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補充。目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。

政策背景 ：大病醫(yī)保的推出是國內(nèi)醫(yī)療保障制度的進一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺并開始試點實施。

2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險，意義重大、影響深遠，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設；有利于促進政府主導與市場機制作用相結合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質量；有利于進一步體現(xiàn)互助共濟，促進社會公平正義。

2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》發(fā)布，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔，大病醫(yī)保報銷比例不低于50%

2013年11月11日，人社部在京召開全國城鄉(xiāng)居民大病保險工作視頻會，總結交流大病保險試點經(jīng)驗，研究進一步推進和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作的措施。國家發(fā)展改革委等6部門聯(lián)合印發(fā)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》。

2014年2月8日從國務院醫(yī)改辦獲悉，為貫徹落實黨的十八屆三中全會關于加快推進重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度建設的要求，2014年將全面推開全國城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，防止因病致貧返貧。

基本原則：

（一）堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。

（二）堅持政府主導,專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

（三）堅持責任共擔,持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費

水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運作,保障資金安全,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（四）堅持因地制宜,機制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設兵團在國家確定的原則下,結合當?shù)貙嶋H,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。

籌資機制：

(一)籌資標準。各地結合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。

(二)資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結余的地區(qū),利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。

(三)統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施,提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

保障內(nèi)容：

(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

(二)保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

(三)保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關政策規(guī)定執(zhí)行。

承辦方式：

（一）采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求,并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基

本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔經(jīng)營風險,自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū),要逐步完善機制,做好銜接。

(二)規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規(guī)范招標程序。商業(yè)保險機構要依法投標。招標人應與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行,切實保障參保（合）人實際受益水平,可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動態(tài)調(diào)整機制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。

(三)嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務,并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持;能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算。

(四)不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構授權,可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進行必要的信息

交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務流程,簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結算等服務。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。

商業(yè)保險機構要切實加強管理,控制風險,降低管理成本、提升服務效率,加快結算速度,依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

太倉模式

? 2011年4月1日試點

? 江蘇省太倉市人力資源和社會保障局與中國人民保險集團旗下的中國人民健康保險公司合作運行

? 2011年7月，太倉市人社局通過公開招投標的方式，與中國人保健康股份公司江蘇分公司蘇州中心支公司簽訂了“太倉大病再保險”項目。將醫(yī)?；鸬睦鄯e結余部分的3%約2000萬余元購買商業(yè)保險的服務，為全市所有參保人員購買了大病補充醫(yī)療保險。

? 保障對象：職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人

? 補償標準：大病住院患者一年內(nèi)單次或累計超過1萬元的個人付費部分，可以再次進行報銷。根據(jù)費用分段，按照53%-82%的比例分級累計進行報銷補償，上不封頂。

? 病患主動要求的高消費、較奢侈、非必要的自費醫(yī)療費用，不予報銷。? 一共有10項內(nèi)容，不在報銷范圍內(nèi)，以規(guī)避過度用醫(yī)、過度用藥等道德風險。? 異地就診也可報銷。? 實施效果（案例）

? 在江蘇省太倉市農(nóng)村，農(nóng)村患者劉永娥今年56歲，今年2月查出患有急性白血病。急性白血病屬于太倉市大病保險試點范圍，可以進行兩次報銷，絕大多數(shù)醫(yī)療費都會報銷掉。那么，給她看病花了多少錢，又報銷了多少錢呢？

劉永娥的女兒嚴曉燕告訴記者，“全部在內(nèi)30幾萬，不過還沒結束呢，他們說我媽那個這個病，要長期吃的，藥費很貴，現(xiàn)在?！彼致杂嬎悖o母親看病總共花了30多萬元，先是由原來的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷了一次，對于自己承擔的那部分費用，社保局的大病保險又報銷了一次，兩次累計報銷了24萬多元，總計報銷比例接近80%。而最近治療的發(fā)票，她還沒有去進行二次報銷。嚴曉燕說，有了大病保險二次報銷，她家的經(jīng)濟壓力也小了很多，雖說仍然欠了不少外債，但還能挺過去，并沒有因為母親的大病讓整個家一下子垮掉。

大病保險與商業(yè)保險的區(qū)別：

? 大病保險是由政府主導，解決參保群眾患大病后“因病致貧、因病返貧”問題的重要制度安排，具有準公共服務產(chǎn)品屬性；

? 從經(jīng)辦風險來看，大病保險不允許進行風險篩選，其風險保障額度更高、風險構成更為復雜，必須要有相當?shù)母采w人群，才能體現(xiàn)保險的互助共濟和大數(shù)法則； ? 從實施目的來看，大病保險是解決參保群眾的大病醫(yī)療和高額醫(yī)療費用問題，關系民生保障，具有較強的政策性。

(一)現(xiàn)狀與問題 ：

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設當中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)保基金存有不少結余，累計結余規(guī)模較大。有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

（二）醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國務院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉向提升質量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強管理服務能力，切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費用保障問題。

規(guī)劃第三大項加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項提出: 探索建立重特大疾病保障機制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費用支付比例的基礎上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險政策，積極探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險 或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對低收入大病患者的救助力度。

切實加強監(jiān)管：

(一)加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。各相關部門要各負其責,配合協(xié)同,切實保障參保(合)人權益。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標人,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平,維護參保(合)人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管,加強償付能力和市場行為監(jiān)管,對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法,加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。

(二)強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費用,保障醫(yī)療服務質量。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合,加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

(三)建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。工作要求：

(一)加強領導,認真組織實施。各地要充分認識開展大病保險的重要性,精心謀劃,周密部署,先行試點,逐步推開。已開展大病保險試點的省份要及時總結經(jīng)驗,逐步擴大實施范圍。尚未開展試點的省份可以選擇幾個市(地)試點或全省進行試點。各地要在實踐中不斷完善政策。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領導小組要將本省份制定的實施方案報國務院醫(yī)改領導小組辦公室、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、保監(jiān)會備案。

(二)穩(wěn)妥推進,注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性,循序推進,重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規(guī)范等。注意總結經(jīng)驗,及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題,加強評估,每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領導小組要將報告報送國務院醫(yī)改領導小組辦公室、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、保監(jiān)會、民政部。

(三)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),加強部門協(xié)作。開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接,各地要在醫(yī)改領導小組的領導下，建立由發(fā)展改革(醫(yī)改領導小組辦公室)、衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、保監(jiān)、民政等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制。中央有關部門加強對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導協(xié)調(diào)。衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、保監(jiān)等部門要按職責分工抓好落實,細化配套措施,并加強溝通協(xié)作,形成合力。各地醫(yī)改領導小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務作用,并做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。

(四)注重宣傳,做好輿論引導。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀,密切跟蹤分析輿情,增強全社會的保險責任意識,使這項政策深入人心,得到廣大群眾和社會各界的理解和支持,為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。

第五篇：長沙市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案

長沙市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案

長政辦發(fā)〔2015〕54號

為完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，根 據(jù)《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國 辦發(fā)〔2015〕57號)、《湖南省人民政府辦公廳關于印發(fā)〈湖南 省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案〉的通知》(湘政辦發(fā)〔2015〕92 號)精神，結合我市實際，制定本方案。

一、總體目標和基本原則

(一)總體目標。2015年年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居 民基本醫(yī)療保險參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保 險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性 得到顯著提升。

(二)基本原則。

1.堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷 提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。2.堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一補償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標承辦、統(tǒng)一服務規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。

3.堅持政府主導、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié) 調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構承辦大病保 險的方式，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

4.堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社 會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助 共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅 持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

二、保障內(nèi)容

(一)保障對象。大病保險的保障對象為參加我市城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險的參保人員。參保人員從享受基本醫(yī)療保險待遇之 日起同時享受大病保險待遇。參保人員停止享受基本醫(yī)療保險待 遇的同時停止享受大病保險待遇。

(二)保障范圍。大病保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療 保險相銜接。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基 本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由大病保險 按規(guī)定比例補償。高額醫(yī)療費用是指患大病的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員 個人自付總額超過我市規(guī)定的大病保險起付線的合規(guī)醫(yī)療費用。

合規(guī)醫(yī)療費用包括《國家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖 南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2011年 版)》《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》《國家基本藥物

湖南省增補品種目錄》(2011年版)的藥品費用以及經(jīng)有關部門 批準同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)院制劑的藥 品費用;《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍》《城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施支付標準》的費用。

(三)補償標準。一個自然內(nèi)，我市城鄉(xiāng)居民參保人員 個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過2萬元的，可享受大病保險補 償政策。低保困難群眾大病保險補償起付線降低50%。

對參保人員一個自然內(nèi)個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超 過大病保險起付線以上費用原則上分四段累計補償：3萬元(含)以內(nèi)部分報銷50%，3萬元以上至8萬元(含)部分報銷 60%，8萬元以上至15萬元(含)部分報銷70%，15萬元以上 部分報銷80%，累計補償金額不超過20萬元。

引導大病患者合理利用醫(yī)療資源，大病保險補償政策與我省分 級診療政策銜接對應，未按相關政策分級轉診的應降低支付比例。隨著大病保險籌資能力，管理效率的不斷提高，適時按照全 省統(tǒng)一規(guī)定提高支付比例及補償封頂線，切實有效減輕大病患者 個人醫(yī)療費用負擔。

(四)政策銜接。強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面 做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應保盡保。

建立大病信息通報制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與商業(yè)保險機構、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫(yī) 療保險支付情況，強化政策聯(lián)動。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保 險、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自付費用仍有困難且符 合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及 時落實相關救助政策，醫(yī)療救助報銷的醫(yī)療費用范圍與大病保險 合規(guī)醫(yī)療費用范圍一致。

三、籌資機制

(一)籌資標準。根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生 高額醫(yī)療費用情況、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資能力和支付水平以及大病保險保障水平等因素確定大病保險籌資標準。在大病保 險起步階段，大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉(xiāng)居民基本 醫(yī)療保險基金籌資標準的5%左右。(二)資金來源。大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基 金中劃入。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金有結余的，利用結余籌集 大病保險資金，如結余不足的，在籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的多渠道籌資機制，保證制度的可持 續(xù)發(fā)展。

(三)統(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌，分級管理，統(tǒng)一 政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風險能力。建立全市大病保險資金 調(diào)劑金制度，具體辦法由市人力資源社會保障局、市財政局另行 制定。

(四)籌資方式。大病保險資金實行財政專戶管理。市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣將當大病保險資金于每年 1月底前繳入本級財政設立的大病保險資金專戶。

四、承辦方式

(一)招標承辦。我市城鄉(xiāng)居民大病保險采取委托商業(yè)保險 機構承辦的方式，通過政府招標從省級招標確定入圍的商業(yè)保險 機構中選定2家商業(yè)保險機構承辦我市大病保險業(yè)務。

按照國家有關規(guī)定，免征商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費 收入營業(yè)稅、保險業(yè)務監(jiān)管費及保險保障金等。

(二)合同管理。市人力資源社會保障局根據(jù)省里統(tǒng)一制定的 大病保險合同范本與我市政府招標確定的商業(yè)保險機構簽訂大病保 險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合同期限為3年。因違反 合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人員權益的情況，可按照約定 提前終止或解除合同，并依法追究責任。出現(xiàn)商業(yè)保險機構中途退 出等特殊情況，為確保參保人員權益，大病保險業(yè)務由市人力資源 社會保障局統(tǒng)籌組織市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng) 居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構承辦，并重新組織招標。

市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣承辦大病保險的商 業(yè)保險機構由市人力資源社會保障局統(tǒng)籌安排。市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構分別與 商業(yè)保險機構簽訂承辦大病保險的服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務，協(xié)議期限要與市人力資源社會保障局與商業(yè)保險機 構簽訂的大病保險合同期限一致。

五、分擔機制

建立大病保險收支結佘和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。大病 保險承辦費率(包括盈利率與經(jīng)營管理成本費率)原則上控制在 大病保險籌資總額的4%。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超 過合同約定的結佘應全額返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金。因城 鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來 虧損的，由商業(yè)保險機構和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按30%、70%的比例分擔;非政策性虧損由商業(yè)保險機構承擔。因發(fā)生區(qū) 域性重大疾病等不可預見的因素，出現(xiàn)大病保險費用超支的，由 市人力資源社會保障局、市財政局、商業(yè)保險承辦機構提出具體 解決方案報市人民政府批準后執(zhí)行。

六、結算辦法

(一)商業(yè)保險機構與參保人員結算。

1.參保人員在市內(nèi)或與我市建立異地結算平臺的其他省市自 治區(qū)發(fā)生的大病保險醫(yī)療費用，由大病保險資金直接結算。

2.參保人員在我市尚未建立異地結算平臺的其他省市自治區(qū) 發(fā)生的大病保險醫(yī)療費用，由其全額墊付后，憑有關資料先到參 保地經(jīng)辦機構辦理基本醫(yī)療保險報銷，再到商業(yè)保險機構辦理大 病保險報銷。

3.單次醫(yī)療費用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院累計超過 起付線的，商業(yè)保險機構可應參保人員要求即時給予報銷或在結 算末給予一次性報銷。

4.大病保險參保人員異地就醫(yī)的，應當符合我市城鄉(xiāng)居民基 本醫(yī)療保險異地就醫(yī)條件，并辦理異地就醫(yī)相關手續(xù)。

(二)商業(yè)保險機構與協(xié)議管理醫(yī)療機構結算。商業(yè)保險機 構按月與醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構結算和支付大病保險費用。

(三)人力資源社會保障部門與商業(yè)保險機構結算。每個社保 ，以市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險經(jīng)辦機構確定的參保人數(shù)和當招標籌資標準結果計算大 病保險籌集資金總額，市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣城 鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構將當年大病保險籌集資金總額按一定 比例預付給商業(yè)保險機構作為首期大病保險費，其后按季度結算撥 付，每年年終經(jīng)清算審計后與商業(yè)保險機構決算。

七、服務管理

商業(yè)保險機構要規(guī)范大病保險資金管理，對承辦大病保險獲 得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保障償付能力。要開設 大病保險銀行專戶，單獨核算和報告大病保險業(yè)務，實現(xiàn)大病保 險業(yè)務與其他保險業(yè)務相互分開，封閉運行，真實、準確地反映 大病保險經(jīng)營情況。要依托大病保險信息系統(tǒng)建設，實時同步向 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供參保人員大病保險的報銷結 算數(shù)據(jù)，并按月報送大病保險專戶財務和相關統(tǒng)計資料。要完善 大病保險服務體系，建立大病保險服務網(wǎng)點并在市、區(qū)縣(市)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構服務大廳設立大病保險服務窗 口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務流程。大病保險補償報銷制度與基本醫(yī)療保險報銷制度銜接，簡化報銷手續(xù)，為參保人 員提供“一站式”即時結算服務。要發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡 優(yōu)勢，推動大病保險異地即時結算。在二、三級醫(yī)院和較大的社 區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等協(xié)議管理醫(yī)療機構建立駐院醫(yī)保 代表制度，配備專職駐院醫(yī)保代表，配合社會保險經(jīng)辦機構加強 住院尋訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為。充分利用商業(yè) 保險機構專業(yè)技術隊伍參與配合大病保險資金管理。要切實加強 內(nèi)部管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率。鼓勵商業(yè) 保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

八、信息系統(tǒng)建設

大病保險信息系統(tǒng)由市人力資源社會保障局、各級城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和承辦大病保險的商業(yè)保險機構共同開發(fā) 和維護，各級衛(wèi)生計生、民政等部門支持配合大病保險信息系統(tǒng) 建設和管理工作。大病保險信息系統(tǒng)與各級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保 險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構醫(yī)療保險結算終端、民政部門醫(yī)療救助系 統(tǒng)等無縫對接，確保參保人員在協(xié)議管理醫(yī)療機構實現(xiàn)即時結 算。大病保險信息系統(tǒng)開發(fā)維護經(jīng)費由承辦大病保險的商業(yè)保險 機構承擔。商業(yè)保險機構承辦大病保險過程中要嚴格加強參保人 員的個人信息安全保障工作，防止個人信息被外泄和濫用。

九、監(jiān)督管理

(一)加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。

各有關部門要各司其職，協(xié)同配合，切實保障參保人員權益。人力資源社 會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水平和參保人員滿意度為 核心的考核評價指標體系，通過日常抽查、年終考評、建立投訴 受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構按合同要 求提高服務質量和水平。市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng) 縣人力資源社會保障部門分別負責本區(qū)域大病保險清算審計 和運行監(jiān)管及考核工作。各級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應 加強對大病保險待遇結算、支付過程中的監(jiān)管，商業(yè)保險機構未 按規(guī)定政策支付大病保險待遇或出現(xiàn)其他違反協(xié)議的情形時，各 級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應及時介入，有權要求其及時 糾正。保險監(jiān)管部門要加強對商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查以及償 付能力、服務質量和市場行為的監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金向 商業(yè)保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基 金管理。審計部門對大病保險資金的籌集、使用及管理進行依法 審計，對審計發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。民政部門要做好民政救助與 大病保險的工作銜接，切實做好困難群眾的大病救助工作。

(二)規(guī)范醫(yī)療服務行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要與人力資源社會保 障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改 革。抓緊制定相關臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

(三)建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。商業(yè)保險 機構將承辦大病保險簽訂的合同情況、籌資標準、待遇水平、支 付流程、結算效率和大病保險收支情況等按程序向社會公 開，主動接受社會監(jiān)督。

(四)爭議處理機制Q在大病保險待遇理賠支付過程中發(fā)生爭 議的，根據(jù)爭議類型，可依法申請調(diào)解、仲裁，提起復議或訴訟。

十、工作要求

(一)加強組織領導。建立健全由市政府辦牽頭，市人力資 源社會保障局、市發(fā)改委、市財政局、市民政局、市審計局、市 金融辦、市衛(wèi)計委等單位共同參與的大病保險協(xié)調(diào)推進工作機 制，加強溝通，密切配合，及時解決大病保險工作中的重大問 題。各級人民政府是實施大病保險工作的責任主體。

(二)加強政策宣傳。要加大對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣 傳和解讀力度，引導社會廣大群眾切實關注、支持大病保險政策 的實施工作，深化惠民舉措認識，為工作開展營造良好的社會氛 圍和輿情環(huán)境。

十一、本方案從公布之日起施行