第一篇：重癥醫(yī)學(xué)科高風(fēng)險診療操作實(shí)施授權(quán)、定期評估和再授權(quán)制度

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）（修訂）

高風(fēng)險診療操作實(shí)施授權(quán)、定期評估和再授權(quán)制度

醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險性。

1.診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作的醫(yī)療與護(hù)理人員。無操作權(quán)的個人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

2.醫(yī)院對操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的診治操作項(xiàng)目應(yīng)有明確的資格許可授權(quán)有規(guī)定，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)遵照執(zhí)行。

3.由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)體系。

3.1 由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與相關(guān)專業(yè)人員組成考評組織。

3.2 提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。

3.3 應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。

3.4 所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時可查。

4.診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)行動態(tài)管理，至少每一年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。

4.1 達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需的資格認(rèn)定新標(biāo)準(zhǔn)者。

4.2 經(jīng)質(zhì)量評價證明，其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。

4.3 在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者，并發(fā)癥發(fā)生率增加者。4.4 符合申請高風(fēng)險診療操作的醫(yī)師，書寫述職報告，填寫“九江學(xué)院附屬醫(yī)院ICU高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表，交本科室主任；

（1）科主任組織科室質(zhì)量管理小組對其技術(shù)能力討論評價后，提交醫(yī)務(wù)部；

（2）醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)專家小組，對其進(jìn)行理論及技能考核評估，并討論通過備案；

（3）對取消高風(fēng)險診療操作的醫(yī)師，科主任組織科室質(zhì)量管理小組討論，形成書面意見后，報醫(yī)務(wù)部討論通過；

（4）醫(yī)師高風(fēng)險診療操作能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；

（5）醫(yī)務(wù)部備案。

5.通常需由醫(yī)師在危重病人診療活動中完成的，具有高危險性、高難度操作項(xiàng)目如下，但不限于。例如：

1、血液灌流術(shù)、2、持續(xù)床邊血液濾過（CRRT）、經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PDT）、血漿置換術(shù)、纖支鏡吸痰術(shù)、血流動力學(xué)（picco）監(jiān)測□等、以及衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院規(guī)定需要授權(quán)的其它項(xiàng)目等。

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）2014年2月22日

第二篇：重癥醫(yī)學(xué)科高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度及審批程序

重癥醫(yī)學(xué)科高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度及審批程序?yàn)榱艘?guī)范手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風(fēng)險診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，加強(qiáng)高風(fēng)險診療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理，減少安全隱患，保障醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制度本制度。

一、高風(fēng)險技術(shù)操作的許可授權(quán)范圍：應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

二、高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目目錄。

三、高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目目錄的醫(yī)生資質(zhì)準(zhǔn)入管理，參照《手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入分級授權(quán)管理制度》及《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》進(jìn)行管理，涉及高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目的科室及人員必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行，醫(yī)院明確規(guī)定對需要資格許可授權(quán)的高風(fēng)險診治操作項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，應(yīng)做好高風(fēng)險診療技術(shù)的操作常規(guī)及考評標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。

四、由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。

（一）進(jìn)行高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目的人員必須經(jīng)授權(quán)后方能有資格準(zhǔn)入，資格認(rèn)定后，未予授權(quán)的人員不得開展相應(yīng)操作。

（二）有醫(yī)療管理等職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。

（三）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。

（四）應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。

(五）所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時可查。

五、審批程序

（一）各臨床科室從事高風(fēng)險診療技術(shù)人員填寫《高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表》。

（二）科室質(zhì)量管理小組對申請人進(jìn)行考核，根據(jù)其實(shí)際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報醫(yī)務(wù)科。

（三）醫(yī)務(wù)科根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報醫(yī)療技術(shù)管理委員會。

(四）醫(yī)療技術(shù)委員會根據(jù)《手術(shù)分級管理制度》、《手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入分級授權(quán)管理制度》、《手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)制度》、《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》、《麻醉醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)機(jī)制》等規(guī)定，結(jié)合本人圍手術(shù)期水平、手術(shù)操作能力等進(jìn)行綜合評定，并簽署審批意見。

六、高風(fēng)險診療技術(shù)實(shí)行追蹤管理，開展高風(fēng)險診療技術(shù)的科室自項(xiàng)目開展日起，每年對高風(fēng)險診療技術(shù)開展情況進(jìn)行總結(jié)，并將總結(jié)報告報送醫(yī)務(wù)科備案。

七、高風(fēng)險診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實(shí)行動態(tài)管理，每兩年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。

（一）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。

（二）對操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。

（三）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。

八、高風(fēng)險診療技術(shù)通常需由授權(quán)醫(yī)師完成的，但不限于有正當(dāng)理由的緊急情況下。

第三篇：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力準(zhǔn)入授權(quán)管理制度

ICU醫(yī)師技術(shù)能力準(zhǔn)入授權(quán)管理制度

為了確?；颊甙踩?，保障醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度與流程

一、本制度包含重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格要求、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)、高風(fēng)險診療操作技術(shù)考核及授權(quán)制度。

二、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。

三、醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大地風(fēng)險，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險性。

四、診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士

五、醫(yī)院對需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目有明確的規(guī)定，應(yīng)是那些操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，制度、定考評標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)遵照執(zhí)行。

六、由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。

七、應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的利率水平和實(shí)際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。

八、所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時可查。

九、診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)行行動態(tài)管理，每兩年評估一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。（1）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。

（2）對操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。

（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。

十、醫(yī)師重點(diǎn)項(xiàng)目：

（一）掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能，要對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應(yīng)能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、嚴(yán)重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴(yán)重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂。要掌握復(fù)蘇和疾病危重程度的評估方法。

（二）除掌握臨床科室常用診療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測與支持技術(shù)的能力：心肺復(fù)蘇術(shù)、人工氣道建立與管理、機(jī)械通氣技術(shù)、深靜脈及動脈置管技術(shù)、血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)等。

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力準(zhǔn)入授權(quán)管理程序

由ICU科室授權(quán)小組授權(quán)---醫(yī)務(wù)科審批---審批合格（期間進(jìn)行定期考核）

第四篇：麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度

麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序

實(shí)施麻醉操作權(quán)限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級管理的最終目的。依據(jù)我院《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》的規(guī)定，對麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)實(shí)施動態(tài)化管理。

（一）、麻醉醫(yī)師能力評價：

1、麻醉醫(yī)師能力評價時間為每兩復(fù)評一次。

2、評價標(biāo)準(zhǔn)：

（1）高年資、副高及正高級別麻醉醫(yī)師，無違反操作常規(guī)者，視為手術(shù)能力評估合格，授予同級別手術(shù)權(quán)限；

（2）高年資、副高及正高級別麻醉醫(yī)師授權(quán)疼痛門診及疼痛患者診治；

（3）住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、低年資、高年資、副高級別麻醉醫(yī)師，對本級別麻醉種類完成80%者，視為手術(shù)能力評估合格，可授予同級別麻醉手術(shù)權(quán)限。預(yù)申請高一級別麻醉權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級別麻醉種類完成 80%以外，尚同時具備以下條件：

（1）符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準(zhǔn)入手術(shù)，麻醉者必須是已獲得相應(yīng)專 項(xiàng)麻醉的準(zhǔn)入資格者；

（2）在參與高一級別麻醉中，依次從輔麻到主麻做起，分別完成該級別麻醉 5 例者；

（3）承擔(dān)本級別麻醉時間滿兩；

（4）承擔(dān)本級別麻醉期間無醫(yī)療過錯或事故主要責(zé)任（以我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論結(jié)果為準(zhǔn)）。

3.當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權(quán)限：

（1）達(dá)不到操作許可必需條件的；

（2）對操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；

（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。

（二）工作程序：

1、科主任組織麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入檢查考核組領(lǐng)導(dǎo)組員成員，根據(jù)上述規(guī)定，對科室“各級醫(yī)師麻醉分級及麻醉范圍”（所稱“麻醉范圍”，系指衛(wèi)生行政部門對我院核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)）對低年資、副高以下級別醫(yī)師的醫(yī)師資格進(jìn)行審核、討論，確定其下一的分級及麻醉范圍；

2、低年資、副高以下級別醫(yī)師，每需填寫“深州市醫(yī)院麻醉科醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請表”，交本科室主任；

3、科主任組織麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入檢查考核組領(lǐng)導(dǎo)組員成員對其技術(shù)能力討論評價后，簽字生效，交醫(yī)務(wù)處；

4、醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)專家小組，對其進(jìn)行理論及技能考核評估，提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會討論通過；

5、對取消或降低其麻醉操作權(quán)線的醫(yī)師，科主任組織麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入檢查考核組領(lǐng)導(dǎo)組員成員討論，形成書面意見后，報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會討論通過；

6、學(xué)術(shù)管理委員會主任簽批；

7、麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；

8、醫(yī)務(wù)科備案。

（三）監(jiān)督管理

（一）醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控辦）履行麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)；

（二）對違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量控制辦法》的相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。

第五篇：麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度

**縣中醫(yī)醫(yī)院

麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序

實(shí)施麻醉操作權(quán)限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級管理的最終目的。依據(jù)我院《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》的規(guī)定，對麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)實(shí)施動態(tài)化管理。

一、麻醉醫(yī)師能力評價

1.麻醉醫(yī)師能力評價時間為每兩復(fù)評一次。2.評價標(biāo)準(zhǔn)：

（1）高年資、副高及正高級別麻醉醫(yī)師，無違反操作常規(guī)者，視為手術(shù)能力評估合格，授予同級別手術(shù)權(quán)限；

（2）高年資、副高及正高級別麻醉醫(yī)師授權(quán)疼痛門診及疼痛患者診治；

（3）住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、低年資、高年資、副高級別麻醉醫(yī)師，對本級別麻醉種類完成80%者，視為手術(shù)能力評估合格，可授予同級別麻醉手術(shù)權(quán)限。預(yù)申請高一級別麻醉權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級別麻醉種類完成 80%以外，尚同時具備以下條件：

（1）符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準(zhǔn)入手術(shù)，麻醉者必須是已獲得相應(yīng)專 項(xiàng)麻醉的準(zhǔn)入資格者；

（2）在參與高一級別麻醉中，依次從輔麻到主麻做起，分別完成該級別麻醉 5 例者；

（3）承擔(dān)本級別麻醉時間滿兩；

（4）承擔(dān)本級別麻醉期間無醫(yī)療過錯或事故主要責(zé)任（以我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論結(jié)果為準(zhǔn)）。

3.當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權(quán)限：

（1）達(dá)不到操作許可必需條件的；

（2）對操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；

（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。

二、工作程序

1.科主任組織麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入檢查考核組領(lǐng)導(dǎo)組員成員，根據(jù)上述規(guī)定，對科室“各級醫(yī)師麻醉分級及麻醉范圍”對低年資、副高以下級別醫(yī)師的醫(yī)師資格進(jìn)行審核、討論，確定其下一的分級及麻醉范圍；

2.低年資、副高以下級別醫(yī)師，每需填寫我院麻醉科醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請，交本科室主任；

3.科主任組織麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入檢查考核組領(lǐng)導(dǎo)組員成員對其技術(shù)能力討論評價后，簽字生效，交醫(yī)務(wù)科；

4.醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家小組，對其進(jìn)行理論及技能考核評估，提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會討論通過；

5.對取消或降低其麻醉操作權(quán)線的醫(yī)師，科主任組織麻

醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入檢查考核組領(lǐng)導(dǎo)組員成員討論，形成書面意見后，報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會討論通過；

6.學(xué)術(shù)管理委員會負(fù)責(zé)人簽批；

7.麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示； 8.醫(yī)務(wù)科備案。

三、監(jiān)督管理

（一）醫(yī)務(wù)科履行麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)；

（二）對違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量控制辦法》的相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。