第一篇：狂免臨床應(yīng)用講稿

人狂犬病暴露后被動(dòng)免疫制劑應(yīng)用講稿

P1：（開(kāi)場(chǎng)白+自我介紹）被動(dòng)免疫制劑大家在臨床工作中一直接觸，在實(shí)際工作中遇到的暴露情況多種多樣，也使得被動(dòng)免疫制劑的臨床應(yīng)用出現(xiàn)很多疑問(wèn)，今天我和大家一起交流一下人狂犬病暴露后被動(dòng)免疫制劑如何規(guī)范應(yīng)用。

P2：今天我們從四個(gè)方面來(lái)討論如何規(guī)范使用被動(dòng)免疫制劑：

1、為什么要用被動(dòng)免疫制劑；

2、國(guó)家規(guī)范要求是怎樣的？

3、被動(dòng)免疫制劑應(yīng)該怎么樣應(yīng)用？

4、目前我國(guó)被動(dòng)免疫制劑應(yīng)用情況怎樣？為什么。相信這些問(wèn)題我講明白后，大家可以靈活規(guī)范地使用狂免了。P3：首先我們先了解一下不同部位暴露后的風(fēng)險(xiǎn)大小。頭面部多處咬傷：50－80％；手指手掌手臂多處咬傷：15－40％；一般情況：10％以下。是否發(fā)病跟很多因素有關(guān)。在不做任何處置的情況下，為什么不是100%發(fā)病呢？一犬咬傷多人的情況時(shí)有發(fā)生，為什么有的人發(fā)病了而有的人卻沒(méi)有呢？

P4：我們必須達(dá)成一個(gè)共識(shí)：人得狂犬病有兩個(gè)前提條件。首先必須有狂犬病病毒污染；而且是被足夠毒力的狂犬病毒感染，其中一定有一個(gè)從量變到質(zhì)變過(guò)程。相對(duì)而言第一個(gè)被咬傷的人比最后一個(gè)咬傷的人風(fēng)險(xiǎn)要大的多，為什么呢？病毒數(shù)量和毒力不一樣。其次機(jī)體對(duì)狂犬病沒(méi)有足夠抵抗力。生活中遇到的普遍現(xiàn)象是在同一環(huán)境下，有人易感冒，而另外一些人卻沒(méi)事，這也和大家的抵抗力、免疫力不同有關(guān)，狂犬病也是這樣。這個(gè)觀點(diǎn)大家認(rèn)同么？如果認(rèn)同，我們考慮在暴露后，采取哪些手段來(lái)防治狂犬病的發(fā)生呢？

P5：從兩個(gè)方面著手，一是最大限度地降低傷口內(nèi)病毒的含量，二是盡快提高機(jī)體的免疫能力。這就是狂犬病暴露后規(guī)范處置的真正目的。這種措施越早越好。要降低傷口內(nèi)病毒的含量，我們先簡(jiǎn)單了解一下狂犬病病毒的理化特性和致病機(jī)理。

P6：狂犬病病毒對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH 4以下），堿（PH 10以上）敏感，容易被殺滅。對(duì)日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃ 30～60分鐘或100℃ 2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒。不易被酚或來(lái)蘇爾溶液殺滅。對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力?？梢?jiàn)，狂犬病毒的生命力其實(shí)很脆弱。

P7：致病機(jī)理分三步進(jìn)行：首先是病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖1－2周或更長(zhǎng)，這個(gè)階段就是狂犬病的潛伏期，一般在1-3個(gè)月內(nèi)，最短兩周左右，最長(zhǎng)時(shí)間是6年。隨后，病毒由外周神經(jīng)進(jìn)入中樞神經(jīng)；每天以12－100mm速度轉(zhuǎn)運(yùn)，到達(dá)中樞就不可逆轉(zhuǎn)。臨床上就會(huì)出現(xiàn)不適、乏力、頭痛、發(fā)熱等前驅(qū)癥狀。如果患者主訴暴露部位疼痛或感覺(jué)異常，出現(xiàn)蟻?zhàn)吒袝r(shí)，基本確證無(wú)疑。第三步就是病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散，進(jìn)入分泌腺體，在患者的唾液中可以檢測(cè)到病毒。這個(gè)階段就是狂犬病的發(fā)作期和死亡期，時(shí)間持續(xù)1-2天。我們從下面一張圖片可以直觀地理解這個(gè)過(guò)程。

P8：（解釋病毒入侵過(guò)程），我們臨床工作的主要任務(wù)就是阻止病毒進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，我們的全力工作在肌肉組織展開(kāi)。怎么辦呢？回顧一下人的狂犬病的前提條件。一是？（聽(tīng)眾回答）二是？（聽(tīng)眾回答）。怎么降低病毒含量？（聽(tīng)眾回答——沖洗、消毒、）規(guī)范的傷口沖洗只能減少傷口周圍的病毒數(shù)量，進(jìn)入肌肉組織的病毒怎么辦？（聽(tīng)眾回答——使用狂免）。好，下面這張示例圖很好地解釋了這一點(diǎn)。（轉(zhuǎn)到P9）P9：我們先在傷口上滴注幾滴狂免，減少傷口周圍的病毒，然后再對(duì)傷口進(jìn)行環(huán)形浸潤(rùn)注射，就可以中和進(jìn)入肌肉組織的病毒。

怎么提高機(jī)體免疫力呢？（聽(tīng)眾回答——打狂苗）。好，非常好。這就是WHO規(guī)定的狂犬病暴露后處置流程的由來(lái)。

P10大家看一下：一是規(guī)范的傷口處理；二是正確使用被動(dòng)免疫制劑；三是按期全程接種合格疫苗。三者缺一不可，同等重要。如何處置傷口，如何接種疫苗我們今天不講，重點(diǎn)講第二條，如何正確使用被動(dòng)免疫制劑，當(dāng)然，如果對(duì)其他兩條大家有疑問(wèn)，可以一起討論。P11-13：我們先看一下09版《處置規(guī)范》對(duì)于暴露后分級(jí)的界定。（自己視情況講解）P14：下面我們?cè)傩纬梢粋€(gè)共識(shí)，被動(dòng)免疫制劑是什么？它的作用究竟是什么？被動(dòng)免疫制劑就是抗體，用來(lái)中和狂犬病毒的抗體。理論依據(jù)是什么呢？ P15：傳統(tǒng)上的理由是這樣的。我們看一張圖。

P16：這是一張5針?lè)ń臃N人二倍體狂苗后檢測(cè)機(jī)體產(chǎn)生抗體的動(dòng)態(tài)曲線圖。從圖中我們可以看到，接種狂苗一周后（也就是打完第三針）機(jī)體內(nèi)的抗體滴度才達(dá)到0.5IU的基本保護(hù)水平，在兩周后達(dá)到峰值。也就是說(shuō)在這一周內(nèi)機(jī)體的抗體水平是個(gè)空白期，使用狂免可以在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)。有道理吧？教科書就是這么講的。我再給大家看一張圖。

P17：這張圖是給人體注射不同劑量的狂免后，檢測(cè)血液中抗體水平的動(dòng)態(tài)曲線。我們看到，無(wú)論是10IU、20IU還是40IU劑量的狂免在一周的時(shí)間內(nèi)都不能達(dá)到0.5IU保護(hù)水平。說(shuō)明什么問(wèn)題？也就是說(shuō)我們打入背部肌肉組織的狂免沒(méi)有能夠彌補(bǔ)狂苗的空白期！白打了！？ P18：所以說(shuō)，更加合理的理由是；通過(guò)局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，降低發(fā)病率；延長(zhǎng)潛伏期。所以《處置規(guī)范》中說(shuō)，盡可能將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍?，F(xiàn)在大家明白為什么要使用被動(dòng)免疫制劑了吧？ P19：我們看看被動(dòng)免疫制劑的實(shí)用人群： Ⅲ級(jí)暴露者

免疫功能低下者的Ⅱ級(jí)暴露者

傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的Ⅱ級(jí)暴露者

P20：被動(dòng)免疫制劑的使用劑量，每十公斤體重注射一支狂免。P21：下面我們重點(diǎn)說(shuō)一下被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求：（1）應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）；如果沒(méi)有同時(shí)注射，開(kāi)始疫苗接種后7天內(nèi)注射狂免仍有效；盡量避免在接種疫苗前一天以上注射狂免。如果時(shí)間太久，體內(nèi)的狂免就會(huì)中和疫苗，降低主動(dòng)免疫應(yīng)答的反應(yīng)。

P22：（2）盡量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍；避免多次重復(fù)針刺傷口；所有傷口均需覆蓋。

P23：（3）我們看一下浸潤(rùn)注射的具體方法：首先在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑，然后距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,做環(huán)形全層注射。我們先看一個(gè)FLASH。

P24：（4）避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織；進(jìn)針深度應(yīng)超過(guò)傷口的深度；浸潤(rùn)注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi)。

P25：（5）手指或足趾需要浸潤(rùn)注射，須防止因加壓浸潤(rùn)過(guò)量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉。

P26：（6）狂免要注射在遠(yuǎn)離疫苗注射的部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價(jià)的影響；深部肌肉注射時(shí)，無(wú)需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤(rùn)注射，肌肉注射即可。

P27：（7）剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位：頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。建議大家打在肩胛骨處，不容易打出氣胸。疫苗接種于對(duì)側(cè)。下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群。被動(dòng)制劑可與麻醉劑聯(lián)用

P28：（8）傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤(rùn)注射傷口周圍時(shí)，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠量，再進(jìn)行浸潤(rùn)注射；需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動(dòng)制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤(rùn)注射。P29：（9）如果稀釋后被動(dòng)免疫制劑任然不足怎么辦? 傷口處理更加徹底,必要時(shí)候延長(zhǎng)傷口沖洗 先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口

高度懷疑是瘋狗時(shí)首次在雙三角肌各注射一個(gè)單位合適疫苗 P30：不要將被動(dòng)免疫制劑和疫苗注射在同一部位 禁止將被動(dòng)免疫制劑與疫苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用

P31：對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上；剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi)。以上是狂免的注射方法和注意事項(xiàng)，現(xiàn)在大家看看臨床中有哪些問(wèn)題，我還沒(méi)有講到，大家提出來(lái)討論一下（組織討論答疑）。好，現(xiàn)在我們對(duì)于狂免的臨床應(yīng)用總結(jié)兩點(diǎn)：

1、狂免就是中和抗體，是預(yù)防狂犬病發(fā)作的必要屏障，盡可能全部注射到傷口周圍。

2、對(duì)于特殊部位的暴露，我們采取滴注、涂抹、浸泡、沖洗等方式，讓狂免和病毒最大限度地接觸中和以減少傷口內(nèi)病毒數(shù)量。

P32：我們現(xiàn)在了解了為什么使用狂免的臨床意義和使用方法，現(xiàn)實(shí)是怎樣的呢？被動(dòng)免疫制劑的使用率低于10%。原因是對(duì)狂犬病不重視，不會(huì)或不敢使用狂免，當(dāng)然由于狂免的供應(yīng)量和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題也影響了狂免的廣泛應(yīng)用。還有一種原因是醫(yī)生怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，怕打出事，今天我們學(xué)習(xí)了規(guī)范的使用方法后，您就不必?fù)?dān)心了。其實(shí)真正的風(fēng)險(xiǎn)是你沒(méi)有規(guī)范處置而帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

P33：據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)，凡是醫(yī)生客觀正確地給患者講明白使用狂免的必要性后，40%的患者可以接受注射狂免。如果患者不同意，一定要在《知情說(shuō)明書》上讓患者簽字，可以避免一定的糾紛，但也不是肯定的。從目前狂免的使用上看，沒(méi)有出現(xiàn)一例過(guò)敏性反應(yīng)，可以說(shuō)狂免時(shí)安全的、有效的。大家可以規(guī)范、放心使用。

P34：謝謝大家聽(tīng)我講解的耐心；謝謝大家積極的回饋；謝謝大家對(duì)我們產(chǎn)品的支持！

第二篇：“溫膽湯”臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)講稿

“溫膽湯”臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)講稿

溫膽湯的妙用

崔葉敏2015.02.05溫膽湯始載于唐代孫思邈的《備急千金要方·卷十二·膽腑篇》中：“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也。宜服溫膽湯方。”原方僅治膽寒的“虛煩不得眠”，為安神方劑。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，過(guò)嗜肥甘厚膩，社會(huì)的競(jìng)爭(zhēng)激烈，熬夜等不良生活習(xí)慣以及空氣、食物等等污染，造成現(xiàn)代人癥候譜發(fā)生了改變，臨床疾病以痰邪做崇多見(jiàn)，患者體型肥胖，脂質(zhì)代謝紊亂，心腦血管病發(fā)病率居高不下，腫瘤患者發(fā)病率明顯提高，諸多種種疾病，都有痰邪身影的存在。隨之而來(lái)的是我們治療疾病的切入點(diǎn)的轉(zhuǎn)換。傳統(tǒng)的溫膽湯組成為竹茹、云苓、陳皮、枳實(shí)、半夏、生姜、炙甘草、大棗，具有溫養(yǎng)膽氣、和胃化痰功能 ,主治膽虛痰熱上擾引起的虛煩不得眠等證。半夏雖可除痰化濕，但沈老認(rèn)為其燥性不利于痰濁化熱；生姜可祛痰，但辛溫同樣不利于痰濁化熱；炙甘草甘味、大棗滋膩，也不利于祛痰濁，枳實(shí)雖可理氣行滯，但容易破氣。據(jù)此，沈老改良了溫膽湯，我們稱之為沈氏溫膽湯。運(yùn)用沈氏溫膽湯治療治痰濁化熱證、痰邪做崇的疾病取得明顯效果。溫膽湯主要用于實(shí)證。使用溫膽湯掌握6個(gè)主癥：頭重、胸滿、口粘、納呆、苔膩或黃膩、脈滑。其中尤以苔膩為主，苔膩可一錘定音。我臨床只要看到患者苔膩或苔黃膩，尤其苔黃膩，就會(huì)選用溫膽湯，不論何種疾病。主要有6味藥組成，竹茹10g、云苓10g、陳皮10g、枳殼10g、石菖蒲10g、郁金10g。竹茹為主藥，清熱化痰，云苓、陳皮健脾祛痰，截?cái)嗌抵?，為輔藥；枳殼理氣行滯祛痰作為使藥；痰濁容易引起竅閉，故而配石菖蒲透竅豁痰，郁金暢行氣血，利于痰濁排除。祛痰序貫四步：第一步：三竹輪換：竹茹10g、天竺黃10g、竹瀝水20-40ml。第二步：佐以化濕：用茵陳（后下）10-15g、澤瀉10g、金錢草15-30g。第三步，佐以散結(jié)，用海藻10g、昆布10g、浙貝粉5g。第四步：佐以軟堅(jiān)，用生龍骨30g、生牡蠣30g、海蛤殼15-20g。取效技巧：

1、辨寒熱：痰黃痰粘，舌紅，苔黃膩，屬熱痰，加黃連5-10g、生梔子10-15g、公英10-20g、黃芩10-15g、白花蛇舌草30g、生苡仁20-30g；痰稀苔白屬寒痰，選加白芥子5-10g、半夏10g、桂枝10g；狹義之痰重在消導(dǎo)，選加焦三仙15-30g、生內(nèi)金15-30g、萊菔子10-15g、生山楂10-15g；廣義之痰重在透豁，選加桔梗10g、柴胡5-10g。

2、辨證加減：氣虛痰濁選加補(bǔ)氣的白扁豆10g、仙鶴草10g、黃芪10-20g；氣滯痰濁選加木香10g、柴胡5-10g、香附10g；痰瘀互結(jié)選加牛膝10-15g、丹參30g、蘇木10g、澤蘭10g、地龍10g、水蛭3-5g、三七粉3-5g。

3、給痰以出路：分利二便祛痰邪，利小便選加車前草30g、澤蘭10g、白花蛇舌草30g、公英10-20g、萹蓄10g、竹葉5-10g、白茅根10-20g、蘆根10-20g、冬瓜皮10-20g；潤(rùn)腸選加白菊花10g、當(dāng)歸10-20g、草決明10-30g、桃仁10g，制大黃10g、荷葉5-10g、萊菔子10g。

4、重視脾為生痰之源：脾主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)，水濕聚而為痰，故祛痰同時(shí)配以健脾醒脾之品。寒痰配伍健脾的半夏10g、化橘紅5-10g、木香10g、白扁豆10g、白術(shù)10-15g；熱痰配伍醒脾的竹茹10g、云苓10g、陳皮10g、生苡仁20g、連翹15g。

5、重視痰瘀互根：在臨床往往容易出現(xiàn)痰瘀互結(jié)證，故而治療痰邪做崇的疾病時(shí)配合化瘀藥往往能起到事半功倍的效果?；鰪膬蓚€(gè)方面入手，一是清肝疏肝理氣，行氣化瘀，選加生梔子10g、菊花10g、薄荷5g、夏枯草10-15g、蟬衣5g、地龍10g等；活血化瘀選加丹參30g、三七粉3-5g、川芎10g、蘇木10g、桃仁10g、紅花5-10g、澤蘭10g等。常用的祛痰效藥：竹茹、天竺黃、枳殼、全瓜蔞、薤白、半夏、浙貝、桔梗、海藻、昆布、萊菔子、石菖蒲、郁金、蒼術(shù)、厚樸、云苓、陳皮、茵陳、澤瀉、生龍骨、生牡蠣、海蛤殼、化橘紅。辨病辨證加減：

1、高血壓病：鉤藤(后下)15-20g,川芎10g，澤瀉10g，萊菔子10-20g，夏枯草15g，海藻10g，羅布麻10g，牛膝10-15g，丹參30g。

2、腦血管?。荷?0g，葛根10g，川芎10g，澤瀉10g，牛膝10g，丹參30g，草決明10-30g，路路通10g，白扁豆10g，仙鶴草10g。

3、冠心病：瓜蔞15-30g，薤白（酒浸泡）10-20g，丹參30g，蘇木10g，葛根10-20g，赤芍10g，白扁豆10g，仙鶴草10g。

4、胃腸疾病：白花蛇舌草30g，公英20g，木香10g，砂仁5-10g，焦三仙30g，生內(nèi)金30g，連翹10-20g。

5、婦女?。翰窈?0g，香附10g，益母草10g，伸筋草10g，丹參30g，川楝子10g，元胡10g。

6、良性腫瘤：夏枯草10-20g，海藻10-15g，生牡蠣30g，山慈菇10g，丹參30g，萊菔子10-15g，生山楂10-15g，浙貝粉5g。

7、惡性腫瘤：白花蛇舌草30g，公英20g，山藥10-15g，生苡仁20-30g，丹參30g，白扁豆10g，仙鶴草10g，三七粉5g。

8、癲癇：海參腸3-10g，白礬10g，鉤藤15g，野菊10g，生牡蠣30g，生龍骨30g，炒棗仁20g。

9、發(fā)熱：青蒿（后下）15-20g，銀柴胡10-20g，桑白皮10g，車前草30g，竹葉10g，蘆根10-20g，白茅根10-20g。

10、頸項(xiàng)部疾病：升麻10g，葛根10g，川芎10g，澤瀉10g，引藥到達(dá)頸項(xiàng)部、頭部，用于頸椎病、腦部疾病。

11、痰瘀互結(jié)：升麻10g，葛根10g，川芎10g，澤瀉10g，牛膝10g，丹參30g。6味藥為沈老升降理論的體現(xiàn)。冠心病從痰論治冠心病實(shí)證從痰論治，要抓住主癥：苔膩或黃膩，脈滑，舌下絡(luò)脈紫或紫粗曲張，胸悶痞痛，口粘納呆，頭重肢困，體胖痰多，苔膩或黃膩一錘定音。治則：祛痰化瘀，通絡(luò)。方藥：溫膽湯和瓜蔞薤白白酒湯加活血化瘀藥。竹茹10 云苓10g 陳皮10g 枳殼10g 石菖蒲10g 郁金10g 野菊10g 全瓜蔞30g 薤白（酒浸泡）10g 葛根10-15g 川芎10g 澤瀉10g 草決明30g 牛膝10-15g 丹參30g 白扁豆10g 仙鶴草10g辨證加減：胸憋悶加蘇木10g、路路通10g、三七粉3-5g；浮腫加白花蛇舌草30g、車前草30g、王不留行10-20g、葶藶子10g；納呆加焦三仙15-30g、生內(nèi)金15-30g、木香10g、砂仁5-10g、蘇梗10g、連翹10-15g；失眠加夜交藤30g、生牡蠣30g、炒棗仁20-30g、肉桂3g、黃連5g、琥珀粉（沖服）5-10g；瘀血重加三七粉3-5g、桃仁10g、紅花5-10g、地龍10g。化瘀序貫四法：第一步：行氣化瘀：選加石菖蒲10g、郁金10g、川楝子10g、元胡10g。第二步：活血化瘀：川芎10g、丹參30g、赤芍10g、桃仁10g、紅花5-10g。第三步：剔絡(luò)以化瘀：地龍10g、水蛭3-5g、土元10g、甲珠3-5g。第四步：奇藥以化瘀：三七粉3-5g、澤蘭10g、蘇木10g、雞血藤10-20g。高血壓從痰論治社會(huì)環(huán)境的改善，飲食結(jié)構(gòu)的改變，等等的原因同樣造成現(xiàn)代高血壓患者的疾病譜也發(fā)生了改變?，F(xiàn)在高血壓患者苔膩的比較常見(jiàn)，同時(shí)患者容易出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗，有瘀斑點(diǎn)，舌下絡(luò)脈紫粗等，痰瘀互結(jié)的比較多見(jiàn)。我的老師中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院韓學(xué)杰教授帶領(lǐng)她的團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過(guò)十幾年的追蹤調(diào)查研究，證實(shí)了現(xiàn)代高血壓患者的證型以痰瘀互結(jié)者多見(jiàn)。研究結(jié)果證實(shí)，原發(fā)性高血壓起病隱匿，病程長(zhǎng)，證候復(fù)雜，涉及多臟腑，病機(jī)以痰瘀互結(jié)，損傷絡(luò)脈為核心病機(jī)。同時(shí)研究結(jié)果證實(shí)痰瘀同治有利于鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋水涵木治療高血壓。氣血運(yùn)行逆亂是肝陽(yáng)上亢、化火動(dòng)風(fēng)的病機(jī)基礎(chǔ)，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)可以促使氣血運(yùn)行，臟腑功能恢復(fù)正常，而痰瘀同治也可以是氣血運(yùn)行流暢，是鎮(zhèn)肝熄風(fēng)的基礎(chǔ)。同樣，痰瘀同治也有利于滋水涵木。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋水涵木等法治療高血壓，須以痰瘀同治為前提和基礎(chǔ)。只有這樣才能證治相對(duì)，取效快捷。初期治療先祛痰后化瘀。高血壓患者初期或治療的初期，容易出現(xiàn)眩暈、頭重足輕、苔膩脈滑，治療以祛痰為主，佐以化瘀通腑，用溫膽湯加沈老的祛痰平肝湯加減，選加車前草、草決明、丹參。祛痰平肝湯有鉤藤15-20，川芎10，澤瀉10，萊菔子10組成，鉤藤平肝治肝風(fēng)，川芎化瘀、升清透竅，萊菔子導(dǎo)邪從大便排出，澤瀉導(dǎo)邪從尿排出。中期痰瘀同治?；颊叱霈F(xiàn)苔薄黃或薄膩，眩暈耳鳴，煩躁易怒，脅肋脹滿，為肝陽(yáng)上亢，選用祛痰平肝湯加溫膽湯、珍珠母30、菊花

10、草決明15-30。珍珠母平肝潛陽(yáng)，清肝明目；菊花疏風(fēng)清熱，明目平肝；草決明滋水涵木，清肝明目，潤(rùn)腸通便，降血脂、降血壓。腦血管病從痰論治腦血管病的治療多為平肝熄風(fēng)和補(bǔ)氣活血，然而現(xiàn)代患者飲食習(xí)慣等等多種原因造成患者疾病譜發(fā)生了改變?；颊叨囿w型肥胖，臨床癥見(jiàn)頭重如裹，胸脘痞悶，納呆乏力，苔膩或黃膩，脈滑，故臨床治療以平肝熄風(fēng)、補(bǔ)氣活血為治，效不明顯，因?yàn)樘禎岵蝗?，造成肝風(fēng)難熄，瘀血難去，故而沈老提出了“豁痰醒神”之法治療腦血管病屬痰瘀互結(jié)之證型，效果顯著。溫膽湯加減：竹茹10g 云苓10g 陳皮10g 枳殼10g 石菖蒲10 g郁金10g 升麻10g葛根10g 川芎10g 澤瀉10g 生龍骨30g 生牡蠣30g 白扁豆10g 仙鶴草10g 路路通10g。痰和瘀是腦血管病兩大致病因素，也是人體的主要病理產(chǎn)物。痰瘀互為因果，互相關(guān)聯(lián)，腦血管病有痰必有瘀，患者會(huì)出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌下絡(luò)脈紫粗等瘀血表現(xiàn)，因此治療腦血管病祛痰化瘀活血，可以通過(guò)臨床療效?；鲂蜇炈牟剑旱谝徊剑夯钛B(yǎng)血：選加當(dāng)歸10g、丹參30g、生地10-15g，三七粉（沖服）3-5g。第二步：活血化瘀：選加赤芍10g、丹皮10g、桃仁10g、紅花5-10g、蘇木10g。第三步：活血通絡(luò)：選加雞血藤10-20g、桑枝10-20g、伸筋草10g、路路通10g。第四步：活血破瘀：選加地龍10g、水蛭3-5g、土元5-10g。腦血管病急性期或穩(wěn)定期容易出現(xiàn)便秘便干，治療時(shí)配以通腑之法，可以使患者癥狀很快好轉(zhuǎn)。通腹瀉熱分三種情況：（1）潤(rùn)腸通便：選加全瓜蔞30g、桃仁10g、火麻仁10g、制何首烏10-15g、當(dāng)歸10-20g、白菊花10g；（20瀉熱通腑：選加制大黃10-15g、草決明15-30g、萊菔子10-20g、知母10g、生梔子10gg；（3）峻下泄火：元明粉（后下）5-10g、番瀉葉1-3g、生大黃（后下）5-10g?！颈疚挠山?jīng)方家園（微信號(hào)jfjyvip）編校發(fā)表，圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，請(qǐng)尊重知識(shí)與勞動(dòng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留版權(quán)聲明。原創(chuàng)文章投稿郵箱：lichongyu103@163.com，跟帖交流請(qǐng)點(diǎn)擊文章下面的“閱讀原文”進(jìn)入經(jīng)方家園論壇和網(wǎng)友們面對(duì)面交流跟帖切磋互動(dòng)或者給本微信平臺(tái)留言】

第三篇：呼吸機(jī)臨床應(yīng)用

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,呼吸機(jī)越來(lái)越多的應(yīng)用于急危重?fù)尵?、麻醉、術(shù)后恢復(fù)、呼吸治療和呼吸維持，在醫(yī)療設(shè)備中占有重要地位。據(jù)美國(guó)呼吸病學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，由于呼吸機(jī)的普遍使用，使臨床搶救的成功率大約提高了55 %。但由于長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī),使患者發(fā)生院內(nèi)感染的機(jī)率增加,對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者,護(hù)理人員應(yīng)從身心兩方面給予患者細(xì)致護(hù)理,盡可能減輕應(yīng)用呼吸機(jī)帶來(lái)的不適與痛苦,減少并發(fā)癥發(fā)生率。

（一）呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

1.呼吸機(jī)治療的目的主要為:

(1)維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。(2)減少呼吸肌的作功。(3)肺內(nèi)霧化吸入治療。(4)預(yù)防性機(jī)械通氣,用于開(kāi)胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。

2.呼吸機(jī)治療的指征

成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)，即應(yīng)開(kāi)始機(jī)械通氣治療：

(1)自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。(2)自主潮氣量小于正常1/3者。(3)生理無(wú)效腔/潮氣量>60%者。(4)肺活量<10-15ml/kg者。(5)PaCO2 >50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢(shì)，或出現(xiàn)精神癥狀者。

3.呼吸機(jī)治療的適應(yīng)癥

當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難或呼吸衰竭癥狀，應(yīng)及時(shí)使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，以防止因低氧或缺氧而引起的器官功能衰竭。在臨床實(shí)踐中，心肺復(fù)蘇后、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起肺泡低通氣量、成人呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎、嚴(yán)重肺挫傷引起的低氧血癥、部分COPD患者、ARDS、呼吸衰竭等病人宜使用。

（1）呼吸突然停止或即將停止。（2）在吸入100%氧氣的情況下，動(dòng)脈血氧分壓仍達(dá)不到50～60mmHg。（3）嚴(yán)重缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留而引起意識(shí)和循環(huán)功能障礙。

4.呼吸機(jī)與病人的連接方式

（1）經(jīng)口氣管插管。適用于神志不清的病人，應(yīng)用時(shí)間不超過(guò)48－72小時(shí)。（2）經(jīng)鼻腔氣管插管。（3）氣管切開(kāi)插管。需較長(zhǎng)期作加壓人工呼吸治療的病人，應(yīng)作氣管切開(kāi)，放置氣管套管。

5.重癥監(jiān)護(hù)室的呼吸機(jī)的使用方法

（1）間歇正壓通氣(IPPV)

IPPV也稱機(jī)械控制通氣(CMV)。此方式時(shí)，不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無(wú)自主呼吸的病人

（2）同步間歇指令通氣（SIMV）

指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。其優(yōu)點(diǎn)為：可保證病人的有效通氣；臨床上根據(jù)SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必用手段；在缺乏血?dú)獗O(jiān)測(cè)的情況下，當(dāng)PaO2過(guò)高或過(guò)低時(shí)，病人可以通過(guò)自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過(guò)度的機(jī)會(huì)。

（3）壓力支持通氣（PSV）

是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)病人的吸氣深度和吸入氣量。

（4）持續(xù)氣道正壓(CPAP)

病人通過(guò)按需在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進(jìn)行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動(dòng)較小。此中模式患者自覺(jué)舒適，但對(duì)會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有所影響。

6.使用呼吸機(jī)的基本步驟

（1）確定是否有機(jī)械通氣的指征。（2）判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥，進(jìn)行必要的處理。（3）確定控制呼吸或輔助呼吸。（4）確定機(jī)械通氣方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、PEEP、ASV）

7.呼吸機(jī)的基本工作流程

（1）提供輸送氣體的動(dòng)力，替換人體呼吸肌的收縮與擴(kuò)張。（2）提供包括呼吸頻率和吸呼比，以代替人體呼吸中樞神經(jīng)支配呼吸的功能。（3）能提供合適的潮氣量（V T）或分鐘通氣量（M V），以滿足呼吸功能和代謝功能的需要。（4）供給患者的氣體需要經(jīng)過(guò)加溫和濕化，代替人體鼻腔功能，并能供給高于大氣中所含的氧氣量，以提高吸入氧氣濃度，改善氧合。

8.呼吸器的調(diào)節(jié)

（1）每分通氣量：（每分鐘出入呼吸道的氣體量）＝潮氣量×呼吸頻率。（2）肺泡通氣量＝（潮氣量－死腔）×呼吸頻率：為每次通氣量的2/3。（3）死腔量＝存在于呼吸道內(nèi)不起氣體交換作用的氣量，為每次通氣量的1/3。（4）正負(fù)壓調(diào)節(jié)：一般常用壓力為+12～+24cmH2o，一般不使用負(fù)壓，但在肺泡過(guò)度膨脹及呼吸頻率太快時(shí)適當(dāng)運(yùn)用-2～-4cmH2o負(fù)壓。（5）呼吸頻率與呼吸時(shí)間比：呼吸頻率成人一般為10-12次/分，小兒為25-30次/分，呼吸時(shí)間比為1：1.5～3。

9.呼吸器與自主呼吸的協(xié)調(diào)

呼吸器與病人自主呼吸的節(jié)律合拍協(xié)調(diào)，這是治療成功必須注意的關(guān)鍵問(wèn)題之一。

（1）對(duì)神志清醒的病人，在使用之前要解釋，爭(zhēng)取病人的合作。（2）呼吸急促、躁動(dòng)不安的，不能合作的，可先使用簡(jiǎn)易呼吸器，作過(guò)渡慢慢適應(yīng)。（3）少數(shù)患者用簡(jiǎn)易呼吸器仍不能合拍者，可先用藥物抑制自主呼吸，然后使用呼吸器，常用藥物：安定。

10.使用呼吸機(jī)的注意事項(xiàng)

（1）密切監(jiān)護(hù)：使用呼吸機(jī)病人應(yīng)由專人看護(hù)，隨時(shí)觀察及記錄生命體征、血氧飽和度。應(yīng)隨時(shí)注意：呼吸機(jī)螺紋管是否有積水、外換管是否有漏氣脫落、病人是否有積痰，并根據(jù)不同情況進(jìn)行相關(guān)處理。如果出現(xiàn)螺紋管積水，應(yīng)給予清倒；管道脫落的，應(yīng)立即更換及連接；有積痰要給立即吸出；貯水槽內(nèi)水應(yīng)與水位線齊平，如在水位線下應(yīng)加入無(wú)菌蒸餾水至水位線（不可高于水位線）這樣才能保證呼吸機(jī)正常功能的發(fā)揮；低氣道壓（LOWPRESSURE）報(bào)警時(shí)，應(yīng)該檢查呼吸機(jī)管道的連接。

（2）定期消毒：對(duì)氣管切開(kāi)病人，每日應(yīng)更換切開(kāi)處敷料，口腔護(hù)理每日2次，口鼻用濕紗布敷蓋。氣管切開(kāi)、氣管插管的氣囊每4小時(shí)放氣一次，每次放氣5～10分鐘，放氣時(shí)應(yīng)預(yù)防管道脫落。呼吸機(jī)接頭每日消毒一次。病室每天用1%～2%過(guò)氧乙酸消毒或紫外線燈照射1～2次。呼吸機(jī)外部管道、霧化裝置等每2～3天更換消毒一次。

（3）及時(shí)清痰：對(duì)使用機(jī)械通氣的病人，應(yīng)隨時(shí)注意是否有痰液淤積，如出現(xiàn)以下任何一種情況應(yīng)給予吸痰：病人咳嗽出現(xiàn)呼吸窘迫征；聽(tīng)診胸部有痰鳴音；呼吸機(jī)高氣道壓（HIGHPRESSURE）報(bào)警時(shí)；當(dāng)氧飽和度氧分壓突然降低時(shí)。準(zhǔn)備吸痰前5min應(yīng)給100%氧濃度吸入，待血氧飽和度達(dá)到97%以上后，在呼吸機(jī)接頭處斷開(kāi)接于模肺上，用適當(dāng)?shù)奈倒苡蓛?nèi)向外快速抽吸。吸痰時(shí)密切觀察氧飽和度，低于87%應(yīng)接上呼吸機(jī)接頭，待氧飽和度升至97%以上再進(jìn)行下一次的抽吸。吸痰最多連續(xù)抽吸3次，每次時(shí)間不超過(guò)15秒。吸痰完畢后在給予病人吸純氧，將氧濃度調(diào)至80%，2min后氧濃度調(diào)至吸痰前濃度。吸痰用物每日更換，吸痰過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，戴無(wú)菌手套，以預(yù)防肺部感染。

（4）加強(qiáng)濕化霧化：使用呼吸機(jī)的病人要加強(qiáng)呼吸道濕化，常用氣管內(nèi)持續(xù)緩慢滅菌注射用水以微量泵以1-2ml/h泵人。每日霧化2～3次。按醫(yī)囑配制霧化液，倒入呼吸機(jī)霧化槽內(nèi)，把呼吸模式改為輔/控（A/C）模式，按霧化（NEBULIZER）鍵，看見(jiàn)白色氣霧進(jìn)入呼吸機(jī)管道后開(kāi)始計(jì)時(shí)，15～20分鐘后關(guān)閉，呼吸模式調(diào)至霧化前模式。霧化后如有積痰或痰液咳出，應(yīng)及時(shí)給予抽吸。

11.常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理

（1）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）檢查并保持呼吸機(jī)管道及接水瓶清潔無(wú)菌。

（2）吸入性肺炎

系吸入酸性物質(zhì)，如食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和發(fā)揮性的碳?xì)浠衔锖?，引起的化學(xué)性肺炎，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭 或呼吸窘迫綜合征。尤其患者神志不清時(shí)如全身麻醉、腦血管意外、酒精中毒、麻醉過(guò)量或使用鎮(zhèn)靜劑后，由于喉保護(hù)性反射和吞咽的協(xié)同作用減弱或消失，異物即可吸入氣管，致使1-2小時(shí)后突然發(fā)生呼吸困難，迅速出現(xiàn)紫紺和低血壓，因此，插管病人應(yīng)：①抬高床頭30度

②清醒狀態(tài)下不強(qiáng)制性插胃管及吸痰 ③吸痰管不宜插入過(guò)深 ④盡早安置胃管，行胃腸減壓 ⑤做好口腔護(hù)理

（3）氣胸及皮下氣腫

這種癥狀發(fā)生于剛剛使用呼吸機(jī)的患者，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意對(duì)最初使用的患者呼吸機(jī)壓力從低到高如出現(xiàn)患者劇烈咳嗽，注意觀察，及時(shí)建議醫(yī)生使用鎮(zhèn)咳藥。痰過(guò)于粘稠的患者要注意氣道濕化，鼓勵(lì)咯痰，加強(qiáng)巡視，注意患者頸部胸部等容易發(fā)生氣腫的部位，如發(fā)現(xiàn)皮下氣腫及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生。

（4）低氧血癥

該癥狀出現(xiàn)在吸痰時(shí)或吸痰后。高濃度氧吸入后可緩解，但預(yù)防更關(guān)鍵，吸痰前后要用100%氧通氣，并熟練準(zhǔn)確的吸痰。現(xiàn)臨床上多使用密閉式吸痰，盡量減少通氣的中斷。

（5）肺萎陷

肺黏膜出血水腫，常由吸痰管口徑不合適，吸痰時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，吸力過(guò)大，吸痰動(dòng)作過(guò)粗暴，吸痰過(guò)于頻繁引起。應(yīng)注意預(yù)防，選擇合適吸痰管，調(diào)節(jié)吸痰負(fù)壓，熟練并改進(jìn)吸痰技術(shù)。

12.氣管插管、氣管切開(kāi)并發(fā)癥

（1）插管初期的并發(fā)癥

①損傷 ②循環(huán)系統(tǒng)擾亂

（2）導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥

①導(dǎo)管阻塞 ②導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管 ③導(dǎo)管脫出 ④嗆咳 ⑤氣管粘膜潰瘍 ⑥皮下、縱隔氣腫

13.機(jī)械呼吸直接引起的并發(fā)癥

（1）通氣不足（2）通氣過(guò)度或呼吸性堿中毒（3）氣壓傷（4）低血壓、休克、心輸出量減少（5）心律不齊（6）胃腸充氣膨脹（7）肺不張（8）深部靜脈血栓形成（9）上消化道出血（10）水潴留

14.撤離呼吸機(jī)的指征

（1）病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。（2）呼吸功能明顯改善：自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)對(duì)抗；咳嗽有力；吸痰等暫時(shí)斷開(kāi)呼吸機(jī)時(shí)病人無(wú)明顯的呼吸困難，無(wú)缺氧和CO2潴留表現(xiàn)；血壓、心率穩(wěn)定。降低機(jī)械通氣量，病人能自主代償。

15.氣管插管拔管的指征

（1）撤離呼吸機(jī)成功，觀察1-2天。在FiO2<0.4時(shí)，血?dú)夥治稣?，估?jì)不再行機(jī)械通氣治療。

（2）病人咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)。

（3）咳嗽力量較大，能自行排痰。

（4）自主潮氣量>5ml/kg；呼吸頻率：成人<20次/分，小兒<30次/分，嬰幼兒<40次/分。

（5）檢查無(wú)喉頭水腫，上呼吸道通暢。下頜活動(dòng)良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管。

（6）胃內(nèi)無(wú)較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。

第四篇：血液制品臨床應(yīng)用管理辦法

血液制品臨床應(yīng)用管理辦法

一、管理要求

（一）全血及血液成分的臨床應(yīng)用管理要求。1.來(lái)源管理。

醫(yī)院臨床治療所使用的全血及血液成分應(yīng)由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給（開(kāi)展的患者自體儲(chǔ)血、自體輸血除外）。輸注前經(jīng)過(guò)輸血相容性檢測(cè)，確定與受血者相容。因應(yīng)急用血需要臨時(shí)采集血液時(shí)，必須遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》相關(guān)規(guī)定。

2.程序管理。

制定包括全血及血液成分庫(kù)存管理（包括用血計(jì)劃、入庫(kù)、復(fù)核、保存等），患者用血需求評(píng)估，輸血治療告知程序，輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查，輸血申請(qǐng)（包括血液成分選擇，填寫申請(qǐng)，血樣采集，輸血科接收并審核等），輸血相容性檢測(cè)，全血及血液成分的發(fā)放，臨床輸注管理（包括核對(duì)、輸注、監(jiān)測(cè)等），輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、評(píng)估及處理，輸血治療效果評(píng)估等臨床用血各階段的操作程序。

3.人員管理。

輸血相關(guān)醫(yī)技人員應(yīng)掌握成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血以及其它血液替代品或相關(guān)藥物等。臨床輸血相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)核對(duì)患者與血液制品的相關(guān)信息，確保輸血安全。

4.臨床用血分級(jí)管理。

（1）根據(jù)本醫(yī)院特點(diǎn)，制定不同級(jí)別臨床醫(yī)師的申請(qǐng)用血量權(quán)限。

（2）主治醫(yī)師以上職稱（含）的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)輸血申請(qǐng)單。（3）一次臨床用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)，需經(jīng)輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師會(huì)診，由用血科室主任和輸血科（血庫(kù)）會(huì)診醫(yī)師簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)。

（4）緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用全血及血液成分，并嚴(yán)格記錄救治過(guò)程。

（二）血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品的管理要求。1.來(lái)源的管理。

根據(jù)《生物制品批簽發(fā)管理辦法》和《關(guān)于進(jìn)一步實(shí)施血液制品批簽發(fā)工作的通知》有關(guān)規(guī)定，使用經(jīng)國(guó)家審批的血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。藥庫(kù)設(shè)置血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品藥品待驗(yàn)區(qū)、合格區(qū)、不合格區(qū)，且應(yīng)嚴(yán)格劃分。需詳驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告書，進(jìn)口者還需查驗(yàn)進(jìn)口藥品注冊(cè)證及審批簽發(fā)的報(bào)告。入庫(kù)藥品按照說(shuō)明書要求貯存。

2.應(yīng)用的管理。

（1）醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格掌握血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品特別是人血白蛋白等使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。

（2）對(duì)使用血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行有效地的血液警戒和藥物警戒。遵循不良反應(yīng)“可疑即報(bào)”的原則。并注意血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品中的防腐劑、穩(wěn)定劑等輔料的不良反應(yīng)或潛在風(fēng)險(xiǎn)，如血漿蛋白制品中含有硫柳汞，穩(wěn)定劑對(duì)血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生影響等。

二、落實(shí)與督查

1.各科室必須加強(qiáng)血液制品臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制訂“血液制品臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”（簡(jiǎn)稱“實(shí)施細(xì)則”）。建立、健全本科室促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督血液制品臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將血液制品合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。

2.按照《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)要求，藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)要履行職責(zé)，開(kāi)展合理應(yīng)用血液制品的培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本院血液制品臨床合理應(yīng)用工作。依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：血液制品使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、輸血科（血庫(kù)）醫(yī)療技術(shù)人員與護(hù)理人員血液制品知識(shí)調(diào)查。對(duì)不合理使用血液制品的情況提出糾正與改進(jìn)意見(jiàn)。

第五篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用

抗菌藥物臨床應(yīng)用

【摘要】目的:探討現(xiàn)代醫(yī)院如何以有效的管理方法，控制抗菌藥物的濫用，以達(dá)到最佳的治療效果。方法:建立健全抗菌藥物合理使用的管理組織和制度；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的知識(shí)培訓(xùn)；加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行抗菌藥物合理使用的宣傳教育；制定抗菌藥物合理應(yīng)用的規(guī)定；建立完善的合理用藥網(wǎng)絡(luò)；對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行督查，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。結(jié)果:采取這些綜合管理與控制措施，以較完善的醫(yī)院合理用藥管理手段，達(dá)到抗菌藥物最合理應(yīng)用的目的。

【關(guān)鍵詞】 抗菌藥物；合理用藥；調(diào)查分析

抗菌藥物是防治感染性疾病的主要藥物，臨床應(yīng)用十分廣泛，在我國(guó)，抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致耐藥菌株越來(lái)越多，臨床療效越來(lái)越差，感染越來(lái)越難控制，不良反應(yīng)日益增多，為進(jìn)一步了解我院抗菌藥物使用的現(xiàn)狀及存在問(wèn)題，以便采取必要的管理措施，特對(duì)部分臨床科室2007年7-12月出院病例抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，進(jìn)行的監(jiān)測(cè)報(bào)告，住院患者中30％應(yīng)用了抗菌藥物[1]。目前濫用抗菌藥物的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，不僅造成浪費(fèi)，還會(huì)引起許多醫(yī)源性疾忠及誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性發(fā)生，在醫(yī)院感染管理的諸多環(huán)節(jié)中，合理使用抗菌藥物占有重要地位，不僅有利于醫(yī)院感染的控制與治療，而且能限制以至阻斷細(xì)菌耐藥的發(fā)腱。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)院合理用藥的關(guān)鍵所在[2]。為此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床使用的管理力度，努力做到科學(xué)合理使用抗菌藥物。建立健全醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物管理組織和制度

加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)院合理用藥的關(guān)鍵所在[3]。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》的有關(guān)規(guī)定并結(jié)合各醫(yī)院實(shí)際情況，成立醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物管理小組或相應(yīng)管理組織，由主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)任小組組長(zhǎng)，成員包括臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、用藥知識(shí)傘面的感染性疾病醫(yī)師和外科醫(yī)師、感染控制護(hù)士、藥學(xué)及微生物學(xué)專業(yè)人員等。他們的職能由藥物保障轉(zhuǎn)變?yōu)榧夹g(shù)服務(wù)[4].制定符合本醫(yī)院、本科室的抗菌藥物合理使用管理制度；協(xié)調(diào)、監(jiān)控醫(yī)院抗菌藥物的購(gòu)進(jìn)及使用；負(fù)責(zé)抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作；定期審查、總結(jié)抗菌藥物使用情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取有效的整改措施；根據(jù)臨床用藥情況，組織經(jīng)常性、各層面人員的藥理知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥的綜合素質(zhì)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物及相關(guān)藥理知識(shí)的培訓(xùn)

當(dāng)今，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，新型抗菌藥物的品種日新月異，細(xì)菌的耐藥譜也不停地發(fā)生變遷，過(guò)去經(jīng)驗(yàn)型的治療將隨著循證醫(yī)學(xué)的深入被淘汰[5]。抓好合理用藥的基礎(chǔ)是抓好醫(yī)務(wù)人員的合理用藥觀念。通過(guò)崗前培訓(xùn)、舉辦講座、辦學(xué)習(xí)班、新藥介紹等形式，對(duì)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物的教育和培訓(xùn)，普及合理用藥觀念，不斷更新相關(guān)知識(shí)，提高醫(yī)院抗菌藥物治療水平。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，以及細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物；護(hù)士應(yīng)了解各種抗菌藥物的配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，仔細(xì)觀察病人用藥后的反應(yīng)，積極主動(dòng)配合醫(yī)師做好各種細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的留取和送檢工作；強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作精神，強(qiáng)調(diào)藥物使用中的合理配伍，強(qiáng)化根據(jù)藥敏試驗(yàn)用藥的觀念。藥物不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生顯示抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率為1.6%，低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［6］ 3 加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行合理使用抗菌藥物的宣傳教育 造成目前臨床抗菌藥物濫用的原因是多方面的，其中包括普通市民、群眾缺乏有關(guān)抗菌藥物使用的必要知識(shí)，他們根據(jù)電視廣告宣傳點(diǎn)名開(kāi)藥，對(duì)醫(yī)生臨床用藥產(chǎn)生嚴(yán)重干擾，若處理不好，極易造成醫(yī)患糾紛。針對(duì)此種現(xiàn)象［7］，可通過(guò)向患者發(fā)放健康教育處方，利用黑板報(bào)、健康教育櫥窗、播放錄像、病床邊等多種方式進(jìn)行宣教，特別是門診醫(yī)生要做好耐心的解釋工作，使其清楚根據(jù)個(gè)體用藥的重要性，讓患者積極主動(dòng)配合醫(yī)生的治療，達(dá)到合理用藥的日的。4 制定合理應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)定

各個(gè)醫(yī)院的規(guī)模及收治的病種不一，因此規(guī)定合理應(yīng)用抗菌藥物的內(nèi)容也有差異，主要包括：嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥及聯(lián)合使用抗菌藥物的指征；抗菌藥物給藥方案的制定和調(diào)整原則：根據(jù)患者生理、病理特點(diǎn)及抗菌藥物的臨床藥理特點(diǎn)，綜合考慮感染部位、細(xì)菌耐藥情況、不良反應(yīng)及價(jià)格等因素，制定個(gè)體化給藥方案：嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性使用；嚴(yán)格掌握局部應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥：加強(qiáng)抗菌藥物的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：力爭(zhēng)及早、正確采集標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，有條件的醫(yī)院還應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血藥濃度、血清殺菌效價(jià)等指標(biāo)監(jiān)測(cè)，以供臨床用藥考慮；強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，確?？咕幬镏委熌塬@得最佳療效和最小的不良反應(yīng)。5 嚴(yán)把進(jìn)藥關(guān)，建立完善的合理用藥網(wǎng)絡(luò)

檢驗(yàn)科細(xì)菌室定期公布醫(yī)院主要病原菌及其耐藥譜，醫(yī)院藥事管理委員會(huì)和抗菌藥物管理小組根據(jù)醫(yī)院具體情況及時(shí)調(diào)整本院的抗菌藥物用藥目錄，醫(yī)院采用招標(biāo)購(gòu)藥，保證進(jìn)藥質(zhì)量；選擇療效可靠、不良反應(yīng)小、相對(duì)價(jià)廉的藥物作為常規(guī)品種，暫?；蛱蕴R床應(yīng)用無(wú)效或已產(chǎn)生嚴(yán)重耐藥性的藥物[8]。引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)概念，通過(guò)鑒別、測(cè)量和對(duì)比不同的治療方案，優(yōu)化治療成本與效果結(jié)構(gòu)，使藥物達(dá)到最好效應(yīng)，避免只強(qiáng)調(diào)用藥安全有效性，而忽視支付藥物費(fèi)用的情況，使臨床用藥更趨于治療有效、費(fèi)用合理。醫(yī)院可通過(guò)自己的局域網(wǎng)、電話、窗口其他途徑，就醫(yī)院所提供藥物的價(jià)格、藥品使用的適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)、使用中的注意事項(xiàng)、給藥的最佳途徑、時(shí)間、劑量及療程、合理配伍等，作出全面咨詢，推行藥師走出藥房，深入病房，參與給藥方案的制定，推進(jìn)合理用藥，使他們的職能由藥物保障轉(zhuǎn)變?yōu)榧夹g(shù)服務(wù)[2]，保證患者用藥達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的目的，把不合理用藥降低到最低水平。6 督查與獎(jiǎng)懲

抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查，總結(jié)醫(yī)院合理用藥情況，通報(bào)全院各科，根據(jù)檢查的結(jié)果，對(duì)科室及個(gè)人給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)、批評(píng)與經(jīng)濟(jì)處罰，促使其進(jìn)行自我對(duì)照、自我評(píng)價(jià)，形成自我約束、自我管理的意識(shí)[9]。

濫用抗菌藥物是全球性各級(jí)醫(yī)院的公共衛(wèi)生問(wèn)題[10]，抗菌藥物合理應(yīng)用管理又是一項(xiàng)綜合、系統(tǒng)工程，需要全社會(huì)的支持和重視，我們醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)在不斷完善自身工作的過(guò)程中，推進(jìn)社會(huì)化合理用藥的進(jìn)程。

【結(jié)論】:醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物的管理是全方位的工作，調(diào)動(dòng)各方面的積極因素，密切配合，才能使臨床抗菌藥物的應(yīng)用科學(xué)合理。多數(shù)科室均不同程度的存在抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象比較普遍，抗菌藥物不合理應(yīng)用可導(dǎo)致治療效果不佳，耐藥菌株增加，發(fā)生醫(yī)院感染、不良反應(yīng)產(chǎn)生等，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理，采取必要的管理措施，從而保證抗菌藥物的合理應(yīng)用。

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【學(xué)習(xí)心得】通過(guò)半學(xué)期的學(xué)習(xí)，我了解到臨床藥理學(xué)是一門與生活息息相關(guān)的學(xué)科。這科課程讓我們知道藥物在體內(nèi)處置過(guò)程與人體間相互作用的規(guī)律和機(jī)制。從而知道正確服用和使用藥物的重要性。使我們?cè)谝院蟮墓ぷ鲗W(xué)習(xí)中，可以安全的，高效的用藥，發(fā)揮出最大的藥效，減少藥物使用的不良反應(yīng)和藥原性疾病的發(fā)生，同時(shí)也讓我們學(xué)習(xí)到藥物在體內(nèi)的吸收到治病的過(guò)程，加強(qiáng)我們對(duì)藥物的理解，為以后學(xué)習(xí)更多用藥機(jī)理做鋪墊，是一門非常實(shí)用的學(xué)科。

兩次作業(yè)沒(méi)交原因： 1.2.因家里原因，在5月29日到6月15日，請(qǐng)假18天。

抗 菌 藥 物 臨 床 應(yīng) 用

2010級(jí)藥物制劑1班

姓名：劉佳

學(xué)號(hào)：2010215018