第一篇：兒童缺鈣的表現(xiàn)和處理(兒?？?

兒童缺鈣的表現(xiàn)和處理(兒?？?營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病

1.病因 2.臨床表現(xiàn) 3.實(shí)驗(yàn)室檢查 4.治療 5.隨訪 6.預(yù)后

維生素D缺乏性佝僂病是小兒體內(nèi)維生素D不足引起鈣磷代謝失常的一種慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病。其主要特征為正在生長(zhǎng)的長(zhǎng)骨干骺端或骨組織礦化不全，或骨質(zhì)軟化癥，多見(jiàn)于2歲以?xún)?nèi)嬰幼兒。

一、病因

1.日照不足： 嬰幼兒缺乏戶外運(yùn)動(dòng)；大城市高大建筑阻擋了日光照射；大氣污染如煙霧、塵?？晌詹糠肿贤饩€，均使內(nèi)源性維生素D生成不足。冬季日照時(shí)間短，紫外線較弱，故本病冬春季節(jié)多見(jiàn)；我國(guó)北方冬季較長(zhǎng)，佝僂病患病率明顯高于南方。

2.維生素D攝入不足：嬰幼兒飲食中維生素D含量甚少，不能滿足需要，如人乳中雖然鈣磷比例適宜（2：1）利于鈣的吸收，但每升人乳中含維生素D<1ug(1ug=40IU)，且受母親飲食中維生素D含量的影響；牛乳中鈣磷含量雖高但比例不適宜，不利于鈣的吸收；谷類(lèi)、蔬菜和水果中維生素D含量幾乎微乎其微，且不易吸收；肉或魚(yú)中維生素D含量也甚少。

3.生長(zhǎng)過(guò)速 ：早產(chǎn)或雙胎多胎兒體內(nèi)貯存的維生素D不足，且出生后生長(zhǎng)速度較足月兒快，易發(fā)生本病。

4.疾病因素：肝膽、胃腸道慢性疾病，如嬰兒肝炎綜合征、先天性膽道狹窄或閉鎖、脂肪瀉、慢性腹瀉等均影響維生素D和鈣磷的吸收、利用；嚴(yán)重肝腎疾病亦可導(dǎo)致維生素D羥化障礙，生成量不足而引起佝僂病。

5． 藥物影響：長(zhǎng)期服用苯妥英鈉、苯巴比妥等抗驚厥藥物，可激活肝細(xì)胞微粒體氧化酶系統(tǒng)的活性，加速維生素D和25-(OH)D3分解成無(wú)活性的代謝產(chǎn)物；糖皮質(zhì)激素能拮抗維生素D對(duì)鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)而導(dǎo)致佝僂病。

二、臨床表現(xiàn)

本病最常見(jiàn)于3月-2歲嬰幼兒，主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)最快部位的骨骼改變、肌肉松弛及神經(jīng)興奮性改變。重癥佝僂病常伴有消化、心肺功能障礙，并影響動(dòng)作和智能發(fā)育及免疫功能。佝僂病在臨床上分期如下: 1.初期 多見(jiàn)于6個(gè)月內(nèi)，尤其3個(gè)月以?xún)?nèi)小嬰兒。主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高，如激惹、煩躁、睡眠不安、夜間擦枕出現(xiàn)啼哭，出汗多且與室溫?zé)o關(guān)，尤其是頭部，汗液刺激頭皮而搖頭擦枕出現(xiàn)枕禿。此期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，若未經(jīng)適當(dāng)治療，可發(fā)展為激期。

2.激期 除初期癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩。（1）骨骼改變 因小兒身體各部骨骼的生長(zhǎng)速度隨年齡不同而異，故不同年齡有不同骨骼表現(xiàn)。

1）頭部：①乒乓頭：主要見(jiàn)于6個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒；②方顱：多見(jiàn)于8-9個(gè)月以上的嬰兒；③前囟閉合延遲：嚴(yán)重者可遲至2-3歲，頭圍也較正常增大。④乳牙萌出延遲：可遲至10個(gè)月甚至1歲多方出牙，3歲才出齊，有時(shí)出牙順序顛倒，或牙釉質(zhì)發(fā)育差，易患齲齒，甚至可影響到恒牙鈣化。

2）胸部：改變多見(jiàn)于1歲左右嬰兒。①肋骨串珠;②雞胸及漏斗胸；③肋膈溝。3）四肢：①佝僂病手、足鐲：多見(jiàn)于6個(gè)月以上患兒；②下肢畸形：見(jiàn)于能站立或?qū)W走步前后及會(huì)走后的小兒，由于骨質(zhì)軟化與肌肉關(guān)節(jié)松弛，小兒雙下肢因負(fù)重可出現(xiàn)股骨、脛骨、腓骨彎曲，形成“O”形腿或“X”形腿。

4）脊柱：患兒在會(huì)坐和站立后，因韌帶松弛可致脊柱后凸畸形，嚴(yán)重者可伴有骨盆畸形，造成生長(zhǎng)遲緩，女孩成年后懷孕可致難產(chǎn)。

（2）肌肉改變：由于低血磷所致肌肉中糖代謝障礙，引起全身肌肉松弛、乏力、肌張力降低，坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育落后，腹肌張力低下、腹部膨隆如蛙腹。（3）其他：免疫力低下，易合并感染及貧血。3.恢復(fù)期 患兒經(jīng)足量維生素D治療后臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失。4.后遺癥期 臨床癥狀消失，少數(shù)重癥佝僂病可殘留不同程度的骨骼畸形或運(yùn)動(dòng)功能障礙，多見(jiàn)于2歲以上兒童。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1． 血清生化：測(cè)查血清25-(OH)D3（正常10-50ng/ml）、1,25-(OH)2D3（正常0.03-0.06ng/ml）、血鈣（正常2.2-2.7mmol/l）、血磷（正常1.3-1.9mmol/l）以及堿性磷酸酶（AKP）（正常兒童<200IU/dl）。前二者在本病活動(dòng)早期已明顯降低，所以更為敏感可靠，其中血清25-(OH)D3的測(cè)查我院檢驗(yàn)科已開(kāi)展，當(dāng)<8ng/ml可診斷本病，是可靠的診斷指標(biāo)。初期血鈣濃度正常或稍低，血磷降低，堿性磷酸酶正常或稍高；激期生化檢測(cè)除血清鈣稍低外，其余指標(biāo)改變更加顯著；恢復(fù)期血清鈣、磷濃度數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常，堿性磷酸酶約需1-2個(gè)月降至正常水平。2． 骨X線檢查：常規(guī)攝片部位為手腕。初期骨骼改變不明顯，骨骼X線可正常。激期骨骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷狀改變，骨骺軟骨帶增寬（＞2mm），骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄。骨骼X線影像在治療2-3周后有所改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增寬，骨質(zhì)密度逐漸恢復(fù)正常。

3． 骨密度檢測(cè)：正常值為-1～+1。由于本檢測(cè)需要兒童配合保持手臂靜止不動(dòng)，故我院同位素室通常只對(duì)2歲以上兒童進(jìn)行檢測(cè)。

四、診斷 根據(jù)維生素D攝入不足或日光照射史，佝僂病的臨床癥狀和體征，結(jié)合血生化及骨骼X線檢查可作出診斷。

五、治療 目的在于控制病情活動(dòng)，防止骨骼畸形。1.維生素D制劑 `（1）口服法：維生素D每日2000-4000IU，視臨床和X線骨片改善情況于2-4周后改為維生素D預(yù)防量，即每日400IU。需大量長(zhǎng)期服用維生素D制劑時(shí)，不宜用魚(yú)肝油，以防維生素A中毒。

（2）突擊療法：重癥佝僂病或無(wú)法口服者，可一次肌肉注射維生素D330萬(wàn)IU，1-3個(gè)月后口服預(yù)防量。

2.鈣劑 維生素D治療期間應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。

3.骨骼畸形矯治 胸部畸形可作俯臥位抬頭展胸運(yùn)動(dòng)。下肢畸形可作肌肉按摩（O形腿按摩外側(cè)肌，X形腿按摩內(nèi)側(cè)肌），增加肌張力，以糾正畸形。嚴(yán)重骨骼畸形可考慮外科手術(shù)矯治。

六、隨訪 治療2-4周后應(yīng)復(fù)查療效，如臨床表現(xiàn)、血生化指標(biāo)和骨骼X線改變無(wú)恢復(fù)征象，應(yīng)與其他疾病所致的佝僂病鑒別。

七、預(yù)防

1.孕婦應(yīng)多做戶外運(yùn)動(dòng)，保證充足的日光照射，并可適當(dāng)補(bǔ)充維生素D制劑，防止胎兒宮內(nèi)維生素D儲(chǔ)存不足。

2.處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰的嬰兒，應(yīng)保證一定時(shí)間的戶外活動(dòng)和給予預(yù)防量的維生素D和鈣劑并及時(shí)添加輔食。新生兒生后2周應(yīng)每日給予預(yù)防量維生素D400IU至2歲；夏季日光充足，戶外活動(dòng)多，可暫停服用或減量。早產(chǎn)兒、低出生體重兒或雙胎多胎兒每日應(yīng)給予維生素D800IU，3個(gè)月后改預(yù)防劑量。

第二篇：兒童孤獨(dú)癥的表現(xiàn)和處理(兒?？?

兒童孤獨(dú)癥(兒?？?1.病因 2.臨床表現(xiàn)

3.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 4.診斷 5.治療 6.預(yù)后

一、病因

1.遺傳因素

1991年Folstein 和 Piven報(bào)道孤獨(dú)癥的單卵雙生子同病率為82%，雙卵雙生子同病率為10%。流行病學(xué)調(diào)查也確認(rèn)孤獨(dú)癥同胞患病率為3%，遠(yuǎn)高于一般群體，存在家族聚集現(xiàn)象。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，孤獨(dú)癥很可能不是一個(gè)單基因遺傳性疾病，多基因遺傳可能性較大。

2.生物因素

不良的分娩史、圍生期因素如高齡產(chǎn)婦、低出生體重、早產(chǎn)等與孤獨(dú)癥的關(guān)系仍不肯定，宮內(nèi)環(huán)境因素在致病中的作用也不能完全確定。

二、臨床表現(xiàn)：

交流障礙、語(yǔ)言障礙和刻板行為是孤獨(dú)癥的三個(gè)主要癥狀，而且癥狀較為嚴(yán)重。兒童通常在三歲以前起病。

1.社會(huì)交流障礙：交流障礙是孤獨(dú)癥的核心癥狀，兒童缺乏與他人的交流或交流技巧，嬰兒期缺乏與親人的目光對(duì)視，不能與小朋友一起玩，通常不怕陌生人，與父母親之間缺乏安全依戀關(guān)系。在運(yùn)用身體語(yǔ)言方面也同樣落后，較少運(yùn)用點(diǎn)頭或搖頭表示同意或拒絕。

2.語(yǔ)言交流障礙：這是大多數(shù)孤獨(dú)癥兒童就診的主要原因，語(yǔ)言障礙可以表現(xiàn)為多種形式，多數(shù)患兒語(yǔ)言發(fā)育落后，通常在兩歲和三歲時(shí)仍然不會(huì)說(shuō)話，或者在正常語(yǔ)言發(fā)育后出現(xiàn)語(yǔ)言倒退，部分患兒具備語(yǔ)言能力，但是語(yǔ)言缺乏交流性質(zhì)，表現(xiàn)為重復(fù)刻板語(yǔ)言，或是自言自語(yǔ)，語(yǔ)言?xún)?nèi)容單調(diào)，模仿言語(yǔ)和“鸚鵡語(yǔ)言”。

3.重復(fù)刻板行為：孤獨(dú)癥兒童一般都會(huì)表現(xiàn)出這樣或那樣的刻板行為或刻板動(dòng)作，例如轉(zhuǎn)圈、玩弄開(kāi)關(guān)、來(lái)回奔走、排列玩具和積木、特別依戀某一種東西、愛(ài)聽(tīng)某一首或幾首特別的音樂(lè)。

4.智力異常：70%左右的孤獨(dú)癥兒童智力落后，但這些兒童可以在某些方面有較強(qiáng)能力，20%智力在正常范圍，約10%智力超常，多數(shù)患兒記憶力較好，尤其是在機(jī)械記憶方面，例如數(shù)字、年代等。

5.感覺(jué)異常：大多數(shù)孤獨(dú)癥兒童存在感覺(jué)異常，包括對(duì)某些聲音的特別恐懼或喜好，有些表現(xiàn)為對(duì)某些視覺(jué)圖象的恐懼。

三、檢查 1.體格檢查

測(cè)量身高、體重。注意測(cè)量患兒的頭圍大小，觀察毛發(fā)顏色、有無(wú)腦積水、眼球震顫以及面部的先天性發(fā)育畸形。做必要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括肌力、肌張力、協(xié)調(diào)與共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、感知覺(jué)有無(wú)異常。

2.精神檢查

根據(jù)不同年齡階段兒童的心理、生理特點(diǎn)，充分了解患兒的病史，注意觀察患兒的神態(tài)、表情、舉止動(dòng)作以及對(duì)周?chē)h(huán)境、醫(yī)師及親人的反應(yīng)，可采取詢(xún)問(wèn)、觀察相結(jié)合的方式，重點(diǎn)了解患兒的言語(yǔ)、感知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)能力、智力情況和情緒行為的表現(xiàn)。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

根據(jù)患兒的不同年齡以及身體檢查的情況，選擇必要的檢查，如腦電圖、腦CT/MRI、腦干誘發(fā)電位、血染色體、血、尿遺傳代謝病篩查等。

4.智能檢查

根據(jù)患兒病史、年齡特點(diǎn)、患兒的發(fā)育情況及合作程度選擇智力測(cè)驗(yàn)內(nèi)容。

5.專(zhuān)用量表測(cè)查

根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)及家長(zhǎng)對(duì)孩子病情的了解程度，選擇如下專(zhuān)用量表進(jìn)行評(píng)估：孤獨(dú)癥行為評(píng)定量表(即ABC，58分以上異常)、兒童期孤獨(dú)癥評(píng)定量表(即CARS，30分以上異常)、孤獨(dú)癥診斷訪談量表(即ADI，為醫(yī)師專(zhuān)業(yè)人員使用，是診斷孤獨(dú)癥的金標(biāo)準(zhǔn))、孤獨(dú)癥觀察診斷量表（即ADOS，為醫(yī)師專(zhuān)業(yè)人員使用，是診斷孤獨(dú)癥的金標(biāo)準(zhǔn))。

四、診斷

1994年美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM-IV）孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.在以下(1)、(2)、（3）三個(gè)項(xiàng)目中符合6條，其中在（1）項(xiàng)符合至少2條，在（2）和（3）項(xiàng)中至少符合1條。

（1）在社會(huì)交往方面存在質(zhì)的缺損，表現(xiàn)為下列中的至少兩條：

1）在諸如目光對(duì)視、面部表情、身體姿勢(shì)和社交姿勢(shì)等多種非語(yǔ)言交流行為方面存在顯著缺損。

2）不能建立適合其年齡水平的的伙伴關(guān)系。

3）缺乏自發(fā)性地尋求與他人共享快樂(lè)、興趣和成就的表現(xiàn)，例如不會(huì)向他人顯示、攜帶或指向感興趣的物品。

4）與人的社會(huì)或感情交往缺乏，例如不會(huì)主動(dòng)參與游戲活動(dòng)，喜歡獨(dú)自嬉玩。

（2）在交往方面存在質(zhì)的缺陷，表現(xiàn)為以下至少1條：

1）口頭語(yǔ)言發(fā)育延遲或完全缺乏，且并沒(méi)有用其他交流形式例如身體姿勢(shì)和啞語(yǔ)來(lái)代替的企圖。

2）在擁有充分語(yǔ)言能力的患者表現(xiàn)為缺乏主動(dòng)發(fā)起或維持與他人對(duì)話的能力。

3）語(yǔ)言刻板和重復(fù)或古怪語(yǔ)言。

4）缺乏適合其年齡水平的裝扮性游戲或模仿性游戲。

（3）行為方式、興趣和活動(dòng)內(nèi)容狹隘、重復(fù)和刻板，表現(xiàn)為以下至少1條：

1）沉湎于一種或多種狹隘和刻板的興趣中，在興趣的強(qiáng)度或注意集中程度上是異常的。

2）固執(zhí)地執(zhí)行某些特別的無(wú)意義的常規(guī)行為或儀式行為。

3）刻板重復(fù)的裝相行為，例如手的揮動(dòng)、手指撲動(dòng)或復(fù)雜的全身動(dòng)作。

4）持久地沉湎于物體的部件。

2． 在以下三個(gè)方面至少有一方面的功能發(fā)育遲滯或異常，而且起病在三歲以前。

（1）社會(huì)交往

（2）社交語(yǔ)言的運(yùn)用

（3）象征性或想象性游戲

3． 無(wú)法用Rett障礙或兒童瓦解性精神病解釋。

五、治療

兒童孤獨(dú)癥的治療采用以教育和訓(xùn)練為主、藥物為輔的辦法。

1．結(jié)構(gòu)化教育

結(jié)構(gòu)化教育是由美國(guó)北卡羅來(lái)那大學(xué)建立的一套專(zhuān)門(mén)針對(duì)孤獨(dú)癥兒童的教育方法，是在歐美國(guó)家獲得最高評(píng)價(jià)的孤獨(dú)癥訓(xùn)練課程。該方法主要針對(duì)孤獨(dú)癥兒童在語(yǔ)言、交流、以及感知覺(jué)運(yùn)動(dòng)等方面所存在的缺陷有針對(duì)性地對(duì)孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行教育，核心是增進(jìn)孤獨(dú)癥兒童對(duì)環(huán)境、對(duì)教育和訓(xùn)練內(nèi)容的理解和服從。該課程根據(jù)孤獨(dú)癥兒童能力和行為的特點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)體化的訓(xùn)練內(nèi)容，訓(xùn)練內(nèi)容包含兒童模仿、粗細(xì)運(yùn)動(dòng)、知覺(jué)能力、認(rèn)知、手眼協(xié)調(diào)、語(yǔ)言理解和表達(dá)、生活自理、社交以及情緒情感等各個(gè)方面。強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練場(chǎng)地或家庭家具的特別布置、玩具及其有關(guān)物品的特別擺放；注重訓(xùn)練程序的安排和所謂的視覺(jué)提示；在教學(xué)方法上充分運(yùn)用語(yǔ)言、身體姿勢(shì)、提示、標(biāo)簽、圖表、文字等各種方法增進(jìn)兒童對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容的理解和掌握；同時(shí)運(yùn)用行為強(qiáng)化原理和其他行為矯正技術(shù)幫助兒童克服異常行為，增加良好行為。

2．應(yīng)用行為分析療法（ABA）

ABA采用行為塑造原理，以正性強(qiáng)化為主促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童各項(xiàng)能力發(fā)展。其核心部分是任務(wù)分解技術(shù)(discrete trial therapy, DTT)，所謂DTT包括：①任務(wù)分解。②分解任務(wù)強(qiáng)化訓(xùn)練，在一定的時(shí)間內(nèi)只進(jìn)行某分解任務(wù)的訓(xùn)練。③獎(jiǎng)勵(lì)(正性強(qiáng)化)任務(wù)的完成，每完成一個(gè)分解任務(wù)都必須給予強(qiáng)化，強(qiáng)化物主要是食品、玩具和口頭或身體姿勢(shì)表?yè)P(yáng)，強(qiáng)化隨著進(jìn)步逐漸隱退。④提示和提示漸隱，根據(jù)兒童的發(fā)展情況給予不同程度的提示或幫助，隨著所學(xué)內(nèi)容的熟練又逐漸減少提示和幫助。⑤間歇，在兩個(gè)分解任務(wù)訓(xùn)練之間需要短暫的休息。要保證治療應(yīng)該具有一定的強(qiáng)度，每周20～40h。每天1～3次，每次3h，在3h內(nèi)要求完成規(guī)定的任務(wù)。

3．人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)(RDI）

原理：目前認(rèn)為共同注意缺陷和心理理論缺陷是兒童孤獨(dú)癥的核心缺陷。RDI通過(guò)人際關(guān)系訓(xùn)練，改善患兒的共同注意能力，加深患兒對(duì)他人心理的理解，提高患兒的人際交往能力。步驟：①評(píng)價(jià)確定患兒人際關(guān)系發(fā)展水平。②根據(jù)評(píng)估結(jié)果，依照正常兒童人際關(guān)系發(fā)展規(guī)律，依次開(kāi)展目光注視―社會(huì)參照―互動(dòng)―協(xié)調(diào)―情感經(jīng)驗(yàn)分享―享受友情等能力訓(xùn)練。③開(kāi)展循序漸進(jìn)、多樣化的訓(xùn)練游戲活動(dòng)項(xiàng)目。

4．其他干預(yù)方法

地板時(shí)光訓(xùn)練也將人際關(guān)系和社會(huì)交往作為訓(xùn)練的主要內(nèi)容，與RDI不同的是，地板時(shí)光訓(xùn)練是以患兒的活動(dòng)和興趣決定訓(xùn)練的內(nèi)容。訓(xùn)練中，訓(xùn)練者在配合患兒活動(dòng)的同時(shí)，不斷制造變化、驚喜和困難，引導(dǎo)患兒在自由愉快的時(shí)光中提高解決問(wèn)題的能力和社會(huì)交往能力。

5．藥物治療

到目前為止，孤獨(dú)癥沒(méi)有特效藥物，尤其對(duì)于核心的語(yǔ)言和交流障礙缺乏有效藥物。但在其他的行為控制方面藥物治療取得了進(jìn)展。

1）多動(dòng)行為：哌甲酯（利他林）對(duì)孤獨(dú)癥注意缺陷多動(dòng)障礙效果良好，副作用有可能加重刻板行為、自傷行為、退縮行為和導(dǎo)致過(guò)度激惹的發(fā)展；可樂(lè)定也用來(lái)治療多動(dòng)行為和兒童睡眠問(wèn)題。

2）攻擊行為：氟哌啶醇可以用于治療孤獨(dú)癥兒童的攻擊行為，也可以用于減少刻板行為、多動(dòng)和自傷，很遺憾的是該藥引起錐體外系癥狀很多，合并使用安坦、苯扎托品可以減少這種副作用。長(zhǎng)期使用可引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，適合短期使用；新型抗精神病類(lèi)藥物維思通和氯氮平使用可能更為安全，副作用少些，可以長(zhǎng)期使用，但是使用氯氮平要注意白細(xì)胞減少。

3）自傷行為：合成阿片受體拮抗劑納曲酮，也被用于治療兒童自傷和攻擊行為；納曲酮還有中度改善多動(dòng)和刻板行為作用。

4）刻板行為：5—羥色胺重?cái)z取抑制劑百憂解可治療孤獨(dú)癥的重復(fù)刻板行為，三環(huán)抗抑郁藥安那芬尼（氯丙米嗪）也可能有效。

5）抑郁：三環(huán)抗抑郁藥丙米嗪、去甲替林和去甲丙米嗪可能有用，百憂解也可使用，如果有躁狂，可使用鋰劑。

六、預(yù)后

多在3歲前緩慢起病。長(zhǎng)期預(yù)后欠佳，預(yù)后不良者占47%～77%。5歲時(shí)語(yǔ)言的發(fā)育狀況對(duì)預(yù)后影響很大，若此時(shí)仍然缺乏有意義的語(yǔ)言、不能會(huì)話則預(yù)后很差。有研究顯示其智力缺損、社會(huì)適應(yīng)缺損及核心癥狀常在一定時(shí)期內(nèi)持續(xù)存在，提示兒童孤獨(dú)癥總體近期預(yù)后較差。有效的治療和良好的教育訓(xùn)練有助于改善預(yù)后。

第三篇：兒童營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)和處理(兒?？?

兒童營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)和處理(兒?？?

營(yíng)養(yǎng)不良

1.病因 2.臨床表現(xiàn)

3.實(shí)驗(yàn)室和其他特殊檢查 4.診斷 5.治療 6.隨訪

7.預(yù)后

一、病因

由于各種原因所致能量和蛋白質(zhì)缺乏的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，常伴各種器官的功能紊亂，主要見(jiàn)于3歲以下嬰幼兒。

? 感染性性因素：急性感染，慢性遷延性感染造成消耗增加，進(jìn)食減少。? 非感染性因素：菌群失調(diào)引起慢性腹瀉；食物不耐受如乳糖不耐受小兒攝入乳及乳制品后乳糖不能消化而出現(xiàn)水瀉；過(guò)敏如食物過(guò)敏造成嚴(yán)重的消化道癥狀如腹瀉、血便及嘔吐從而引起營(yíng)養(yǎng)吸收障礙甚至排出增加；自身免疫性疾?。嚎寺∈喜?。

? 腫瘤：各種類(lèi)型的腫瘤尤其是消化系統(tǒng)的腫瘤腸癌等。

? 先天畸形：唇裂、腭裂引起進(jìn)食喂養(yǎng)困難，影響小兒攝食；幽門(mén)肥大性狹窄引起小兒嚴(yán)重嘔吐攝入量下降，嚴(yán)重影響生長(zhǎng)發(fā)育；先心，心功能下降，尤其是青紫型先心將嚴(yán)重影響小兒的身高體重發(fā)育。

? 物質(zhì)匱乏，劣質(zhì)產(chǎn)品，主要見(jiàn)于一些貧困的地區(qū)，以及食品監(jiān)察不規(guī)范的地區(qū)，比如安徽的大頭娃娃事件即由于攝入蛋白質(zhì)含量很低的配方引起，此乃人為因素。

? 喂養(yǎng)不當(dāng)：缺乏正確的喂養(yǎng)知識(shí)，低蛋白，低熱量喂食，輔食添加不當(dāng)。

二、臨床表現(xiàn)

營(yíng)養(yǎng)不良造成的組織病理變化： 輕度：皮下脂肪減少，肌肉輕度萎縮。

重度：腸壁變薄，粘膜皺襞消失，心肌纖維混濁腫脹，肝臟脂肪浸潤(rùn)，淋巴組織胸腺萎縮，各臟器縮小。營(yíng)養(yǎng)不良造成的生理功能改變： 新陳代謝異常

1.糖代謝：血糖偏低，糖原不足。2.脂肪代謝：脂肪大量消耗，血脂降低。

3.蛋白質(zhì)代謝：總蛋白（<4g/dl）、白蛋白減少（<2g/dl）, 出現(xiàn)低蛋白水腫。蛋白質(zhì)攝入不足數(shù)天，即出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、維生素A結(jié)合蛋白和前白蛋白減少。

4.水、電解質(zhì)：總液體相對(duì)較多，細(xì)胞外液低滲性、低滲脫水、酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥。

組織器官功能障礙

1.消化：消化液、酶?、活性?、蠕動(dòng)?、菌群失調(diào)→腹瀉 2.循環(huán)：心肌收縮力?，心搏量?，BP ?，脈搏細(xì) 3.腎臟：濃縮功能?，尿比重? 4.中樞神經(jīng)：抑制與煩躁交替

免疫功能下降

非特異性：粘膜屏障功能下降，NK細(xì)胞功能下降

特異性：體液免疫、細(xì)胞免疫

一般臨床上主要表現(xiàn)為：

? 早期，體重不增，以后皮下脂肪減少。皮下脂肪消耗順序：腹部→軀干→臀部→四肢→面部；腹部皮下脂肪 I°0.8～0.4cm，II°0.4cm以下,III°消失；肌肉萎縮、肌張力?、皮膚蒼白、干燥?？砂橄铝邪Y狀：①貧血 ②各種Vit缺乏－尤其A.B.C ③營(yíng)養(yǎng)不良性浮腫見(jiàn)于III°、面部、下肢→全身。表現(xiàn)各器官功能低下的癥狀，尤其嬰兒腹瀉可遷延不愈易繼發(fā)各種感染－鵝口瘡、肺炎、TB、尿路感染。

臨床上營(yíng)養(yǎng)不良分為以下幾種類(lèi)型：

消瘦型－總熱量、蛋白質(zhì)、各種營(yíng)養(yǎng)素的缺乏，以能量供應(yīng)不足為主，表現(xiàn)為體重明顯減輕、皮下脂肪減少。

浮腫型－熱量接近需要，而蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏，表現(xiàn)為水腫者。消瘦－水腫型－介于兩者之間。

三、實(shí)驗(yàn)室和其他特殊檢查（需注明我院能查的項(xiàng)目+需送外院的項(xiàng)目）

? 血清白蛋白濃度降低

? 身高、體重、頭圍、胸圍、皮脂測(cè)定 ? 視黃醇結(jié)合蛋白（本院尚未開(kāi)展）? 前白蛋白

? 甲狀腺結(jié)合前白蛋白

? 血常規(guī)檢查、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血清鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白、紅細(xì)胞游離原卟啉 ? 胰島素樣生長(zhǎng)因子I ? 血清微量元素檢測(cè)，鈣、磷、堿性磷酸酶

? 血清維生素A測(cè)定（本院尚未開(kāi)展），血清25羥維生素D3 ? 血脂測(cè)定，血必需脂肪酸測(cè)定（本院未開(kāi)展）? 心肺功能檢查 ? 肝腎功能檢查 ? 免疫功能檢查

四、診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)可以明確診斷及分度，但更重要的是尋找病因。WHO建議將營(yíng)養(yǎng)不良分為三種類(lèi)型。1.體重低下（underweight）X－3SD≤體重/年齡

體重/年齡

身高/年齡

體重/身高

兒童體格評(píng)價(jià)方法：

參考標(biāo)準(zhǔn) 體格生長(zhǎng)發(fā)育的測(cè)定指標(biāo)可用于評(píng)價(jià)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)，在小年齡兒童中亦可以作為評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的有效指標(biāo)。這個(gè)參考指標(biāo)往往是利用某一有代表性的國(guó)家或地區(qū)中健康人群的普查資料而制定。評(píng)價(jià)方法有離差法、百分位數(shù)法、中位數(shù)法和曲線法。具體評(píng)價(jià)項(xiàng)目及其意義如下：（1）按年齡測(cè)身高(HAZ)

以不同年齡為橫坐標(biāo)，以相應(yīng)身高為縱坐標(biāo)，根據(jù)群體普查數(shù)據(jù)制訂按年齡測(cè)身高量表。此指標(biāo)主要反映過(guò)去的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（2）按年齡測(cè)體重(WAZ)以不同年齡為橫坐標(biāo)，以相應(yīng)體重為縱坐標(biāo)制訂按年齡測(cè)體重量表。此指標(biāo)主要反映目前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（3）按身高測(cè)體重(WHZ)以身高為橫坐標(biāo)，以相應(yīng)體重為縱坐標(biāo)，將健康人群普查的測(cè)得數(shù)據(jù)標(biāo)在坐標(biāo)圖上，制訂出身高－體重量表。此指標(biāo)主要反映綜合營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

（4）多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià) WHO目前主張同時(shí)用上述3個(gè)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)兒童的體格生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。W/A,H/A,W/H（5）縱向監(jiān)測(cè)法 通過(guò)定期測(cè)定某個(gè)體的各項(xiàng)體格生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)，并根據(jù)多次測(cè)定數(shù)據(jù)得出生長(zhǎng)速率，以觀察個(gè)體體格生長(zhǎng)發(fā)育的趨勢(shì)。采用此法可以比較可靠地作出評(píng)價(jià)結(jié)論，其缺點(diǎn)在于需要較長(zhǎng)的監(jiān)測(cè)時(shí)間。

中度 重度 中度 重度 中度 重度

五、治療

消除病因－加強(qiáng)護(hù)理，治療原發(fā)疾病 調(diào)整飲食：

I～I(xiàn)I：給予足夠熱卡

III：熱卡由 40～60卡/kg→120～150卡/kg, 高蛋白，高熱卡飲食，必要時(shí)鼻飼

促進(jìn)消化，改善代謝

①藥物：消化酶、維生素、鋅、鐵

②支持療法：血漿、全血、氨基酸、脂肪乳劑 ③中醫(yī)治療：推拿、針灸 治療并發(fā)癥：

抗感染、抗病毒、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂、防止低血糖

六、隨訪

重癥患者需住院治療，輕癥可三個(gè)月隨訪一次至正常

六、預(yù)防 ? 合理喂養(yǎng) ? 合理的生活制度

? 傳染病和先天畸形的預(yù)防和治療 ? 生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)

第四篇：兒童貧血的表現(xiàn)和處理(兒?？?

兒童貧血的表現(xiàn)和處理(兒保科)

營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血

1.病因 2.臨床表現(xiàn) 3.實(shí)驗(yàn)室檢查 4.治療 5.隨訪 6.預(yù)后

一、病因

1.儲(chǔ)鐵不足 早產(chǎn)、雙胎或多胎、孕母嚴(yán)重缺鐵等可使胎兒從母體獲得的鐵減少，胎兒失血（胎兒-胎兒輸血或胎兒-母體輸血等）可使胎兒鐵丟失，以上因素導(dǎo)致胎兒儲(chǔ)鐵減少，因而較易發(fā)生缺鐵性貧血。

2.鐵攝入量不足 這是營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含鐵量均低，如不及時(shí)添加含鐵較多的輔食，容易發(fā)生缺鐵性貧血。

3.生長(zhǎng)發(fā)育因素 嬰兒期生長(zhǎng)發(fā)育較快，隨著體重增加，血容量也增加較快，1歲時(shí)血循環(huán)中的血紅蛋白增加2倍，而未成熟兒的體重及血紅蛋白增加倍數(shù)更高，如不及時(shí)添加含鐵豐富的食物，則易導(dǎo)致缺鐵。

4.鐵的吸收障礙 食物搭配不合理可影響鐵的吸收。慢性腹瀉不僅鐵的吸收不良，而且從糞便中排除的鐵也增加。

5.鐵的丟失過(guò)多 正常嬰兒每天排泄鐵量相對(duì)比成人多。長(zhǎng)期慢性失血可致貧血，如腸息肉、梅克爾憩室、膈疝、鉤蟲(chóng)病等可致慢性失血，用不經(jīng)加熱處理的鮮牛奶喂養(yǎng)的嬰兒可因?qū)εＤ踢^(guò)敏而致腸出血，這些導(dǎo)致慢性出血的疾病均可是缺鐵的病因。

二、臨床表現(xiàn)

任何年齡均可發(fā)病，以6個(gè)月至2歲最多見(jiàn)。發(fā)病緩慢，其臨床表現(xiàn)隨病情輕重而有不同。

1.一般表現(xiàn) 皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床較明顯。易疲乏，不愛(ài)活動(dòng)。年長(zhǎng)兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。

2.髓外造血表現(xiàn) 由于骨髓外造血反應(yīng)，肝、脾可輕度腫大；年齡愈小、病程愈久、貧血愈重，肝脾腫大愈明顯。

3.非造血系統(tǒng)癥狀

（1）消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，少數(shù)有異食癖（如：嗜食泥土、墻皮、煤渣等）；可有嘔吐、腹瀉。可出現(xiàn)口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮；重者可出現(xiàn)萎縮性胃炎或吸收不良綜合癥。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為煩躁不安或萎靡不振，精神不集中、記憶力減退，智力多數(shù)低于同齡兒。由此影響到兒童之間的交往以及模仿和學(xué)習(xí)成人的語(yǔ)言和思維活動(dòng)的能力，以致影響心理的正常發(fā)育。

（3）心血管系統(tǒng)癥狀：中重度貧血時(shí)心率增快，心臟擴(kuò)大，重者可發(fā)生心力衰竭。

（4）其他：因細(xì)胞免疫功能降低，常合并感染?？梢蛏掀そM織異常而出現(xiàn)反甲。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血象 血紅蛋白降低比紅細(xì)胞數(shù)減少明顯，呈小細(xì)胞低色素性貧血。外周血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為多，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。血紅蛋白低于110g/L，平均紅細(xì)胞容積（MCV）<80 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）<26 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）<31%，白細(xì)胞總數(shù)正常（4.0～10.0×109/L，血小板總數(shù)正常（100～300×10/L）。網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)正常或輕度減少。分度:（1）輕度貧血： 血紅蛋白值介于90～109g/L;（2）中度貧血：血紅蛋白值介于60～89g/L;（3）重度貧血：血紅蛋白值介于30～59g/L;（4）極重度貧血：血紅蛋白值低于30g/L。

2.骨髓象 呈增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主。各期紅細(xì)胞均較小，細(xì)胞漿少，染色偏藍(lán)（血紅蛋白量少），顯示胞漿成熟程度落后于胞核。

93.有關(guān)鐵代謝的檢查

（1）血清鐵蛋白(serium ferritin, SF)：SF值可較敏感地反映體內(nèi)貯存鐵情況，在缺鐵的ID期（iron depletion, 鐵減少期）即已降低，IDE期（iron deficient erythropoiesis, 紅細(xì)胞生成缺鐵期）和IDA期（iron deficiency anemia, 缺鐵性貧血期）降低更明顯，因而是診斷缺鐵ID期的敏感指標(biāo)。SF值<3個(gè)月嬰兒為194－238ug/L，3個(gè)月后為18－91ug/L，低于12ug/L，提示缺鐵。（2）紅細(xì)胞游離原卟啉（free erythorocyte protoporphyin,FEP）：當(dāng)FEP>0.9umol/L(500ug/dl)即提示細(xì)胞內(nèi)缺鐵。如SF值降低、FEP升高而未出現(xiàn)貧血，這是缺鐵IDE期的典型表現(xiàn)。

（3）血清鐵（SI）、總鐵結(jié)合力（TIBC）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)：這三項(xiàng)檢查是反映血漿中鐵含量，通常在缺鐵的IDA期才出現(xiàn)異常，即SI和TS降低，TIBC升高。SI正常值為12.8-31.3umol/L（75-175ug/dl），<9.0-10.7umol/L（50-60 ug/dl)有意義；TIBC>62.7umol/L(350ug/dl)有意義；TS<15%有診斷意義。（4）其他鐵代謝參數(shù)：紅細(xì)胞內(nèi)堿性鐵蛋白（EF）在缺鐵ID期即開(kāi)始減少且極少受炎癥、腫瘤、肝病和心臟病等因素影響，因而初步認(rèn)為是檢測(cè)缺鐵較敏感而可靠的指標(biāo)，如<4.5ag/RBC(ag=10-18g)為缺鐵。血清可溶性鐵蛋白受體（sTfR）測(cè)定，如>8mg/L為IDE期的指標(biāo)。

（5）骨髓可染鐵：骨髓涂片用普魯士藍(lán)染色鏡檢，觀察紅細(xì)胞內(nèi)的鐵粒細(xì)胞數(shù)，如<15%，提示儲(chǔ)存鐵減少（細(xì)胞內(nèi)鐵減少），細(xì)胞外鐵也減少。這是一項(xiàng)反映體內(nèi)貯存鐵的敏感而可靠的指標(biāo)。

四、診斷 根據(jù)病史特別是喂養(yǎng)史、臨床表現(xiàn)和血象特點(diǎn)，一般可作出初步診斷。進(jìn)一步做有關(guān)鐵代謝的生化檢查有確診意義。必要時(shí)可作骨髓檢查。用鐵劑治療（見(jiàn)后）有效可證實(shí)診斷。

五、治療 主要原則為去除病因和補(bǔ)充鐵劑。

1.去除病因 對(duì)飲食不當(dāng)者應(yīng)糾正不合理的飲食習(xí)慣和食物組成，有偏食習(xí)慣者應(yīng)予以糾正。指導(dǎo)貧血兒童增加攝?。汉F豐富的食物，如蛋黃、動(dòng)物肝臟、動(dòng)物血、牛肉、瘦豬肉、香菇和黑木耳等；含維生素C豐富的食物，如橘子、甜橙、獼猴桃、葡萄和深色蔬菜等。如有慢性失血性疾病，如鉤蟲(chóng)病、腸道畸形等，應(yīng)予及時(shí)治療。2.鐵劑治療

血紅蛋白在100g/L以下的輕度貧血兒童，食物補(bǔ)充二周后，復(fù)診檢查血常規(guī)和網(wǎng)織紅細(xì)胞，血紅蛋白未恢復(fù)正常且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值低者，開(kāi)始補(bǔ)充鐵劑。首選口服含血紅素鐵或亞鐵的鐵制劑，以硫酸亞鐵最為常用。每日口服劑量以鐵制劑中的元素鐵達(dá)到2mg/kg/天計(jì)算，兩周后網(wǎng)織紅細(xì)胞上升，則維持原治療，在血紅蛋白恢復(fù)正常后維持鐵劑治療6～8周。同時(shí)每日口服維生素C制劑100mg，以促進(jìn)鐵的吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸藥等與鐵劑同服均可影響鐵的吸收，故以上食物或藥物不宜與鐵劑同時(shí)口服。

六、隨訪內(nèi)容和要求 1．隨訪時(shí)間

（1）血紅蛋白小于100g/L的輕度貧血患兒，第一個(gè)月內(nèi)每?jī)芍茈S訪1次，以后每月隨訪1次；

（2）血紅蛋白大于等于100g/L的輕度貧血患兒，于第一個(gè)月及第三個(gè)月各隨訪1次。

2．隨訪內(nèi)容：每次隨訪必須檢查血紅蛋白、MCV、MCH、MCHC、網(wǎng)織紅細(xì)胞；建議查血清鐵蛋白、紅細(xì)胞游離原卟啉等。

3．指導(dǎo)重點(diǎn)：鐵劑、維生素C的按時(shí)按量補(bǔ)充，每天含鐵、維生素C豐富食物的攝入。

七、預(yù)防

主要是做好衛(wèi)生宣傳工作，使全社會(huì)尤其是家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到缺鐵對(duì)小兒的危害性及做好預(yù)防工作的重要性，使之成為兒童保健工作中的重要內(nèi)容。預(yù)防措施主要包括：（1）提倡母乳喂養(yǎng)，因母乳中鐵的吸收利用率較高；（2）做好喂養(yǎng)指導(dǎo)，無(wú)論母乳還是人工喂養(yǎng)的嬰兒，均應(yīng)及時(shí)添加含鐵豐富且鐵吸收率高的輔助食品，如蛋黃、動(dòng)物肝臟、動(dòng)物血、精肉、牛肉等，并注意膳食合理搭配。嬰兒如以鮮牛乳喂養(yǎng)，必須加熱處理以減少牛奶過(guò)敏所致腸道失血；（3）嬰幼兒食品（谷類(lèi)制品、牛奶制品等）應(yīng)加入適量鐵劑加以強(qiáng)化；（4）對(duì)早產(chǎn)兒，尤其是非常低出生體重的早產(chǎn)兒，宜自1－2個(gè)月左右給予鐵劑預(yù)防。

第五篇：兒童睡眠障礙的表現(xiàn)和處理(兒?？?

兒童睡眠障礙(兒?？?

1.病因 2.臨床表現(xiàn) 3.診斷 4.治療

睡眠障礙是指在睡眠過(guò)程中出現(xiàn)的各種心理行為的異常表現(xiàn)。

睡眠是由非快速眼動(dòng)（non-rapid eye movement, NREM）和快速眼動(dòng)（rapid eye movement，REM）睡眠兩個(gè)階段構(gòu)成。NREM睡眠根據(jù)腦電波形劃分為四個(gè)階段。睡眠的深度是從第一階段開(kāi)始逐步加深，到第四階段達(dá)到最深的程度。第一階段為淺睡眠，第二階段為中度睡眠，第三、第四階段為深度睡眠，又稱(chēng)慢波睡眠。兒童在NREM睡眠第三、第四期，即慢波睡眠末期交替至其它淺的睡眠階段時(shí)會(huì)產(chǎn)生三種可能的狀態(tài)：

一、自然地轉(zhuǎn)入其它睡眠階段而開(kāi)始下一個(gè)睡眠周期；

二、持續(xù)覺(jué)醒直至完全情醒；

三、不能從深睡眠中完全出來(lái)進(jìn)入下一個(gè)睡眠周期，也不能完全清醒，即表現(xiàn)為部分覺(jué)醒狀態(tài)，為覺(jué)醒性異態(tài)睡眠。覺(jué)醒性異態(tài)睡眠在兒童中十分普遍，包括夢(mèng)游、覺(jué)醒紊亂和夜驚，這類(lèi)臨床表現(xiàn)可單獨(dú)存在或幾種并存，亦可伴隨其它睡眠障礙。

（一）病因

1、遺傳因素

遺傳和發(fā)育因素是決定覺(jué)醒性異態(tài)睡眠的最重要的體質(zhì)因素。夢(mèng)游、覺(jué)醒紊亂、夜驚都有明顯的家族傾向，但其遺傳方式、基因基礎(chǔ)至今尚未明了。

2、睡眠因素

睡眠剝奪和睡眠-覺(jué)醒周期紊亂均影響與覺(jué)醒性異態(tài)睡眠相關(guān)的慢波睡眠的深度、持續(xù)時(shí)間和統(tǒng)一性。在睡眠剝奪的恢復(fù)過(guò)程中，慢波睡眠發(fā)生反跳性加深、延長(zhǎng)，使兒童睡眠階段的交替更加困難，從而導(dǎo)致覺(jué)醒性異態(tài)睡眠的出現(xiàn)。睡眠-覺(jué)醒節(jié)律不規(guī)則，使兒童在從慢波睡眠轉(zhuǎn)入下一個(gè)睡眠周期時(shí)，睡眠周期的時(shí)間標(biāo)記與生理需要持續(xù)慢波睡眠之間出現(xiàn)不同步，從而發(fā)生覺(jué)醒性異態(tài)睡眠。

3、心理因素

許多精神疾患，如焦慮、抑郁等都會(huì)使睡眠結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，出現(xiàn)較多的覺(jué)醒性異態(tài)睡眠；心理因素可能是年長(zhǎng)兒和成人夜驚的主要原因，如孩子與父母分離、父母離異等。

4、誘發(fā)因素

一些藥物，如安眠藥、鎮(zhèn)靜劑、酒精、抗組胺藥等能使慢波睡眠加深和延長(zhǎng)，從而加重或引發(fā)覺(jué)醒性異態(tài)睡眠；睡眠中的外在刺激，尤其是在慢波睡眠向其它淺睡眠狀態(tài)過(guò)渡時(shí)的外在刺激，會(huì)使存在體質(zhì)因素的兒童發(fā)生覺(jué)醒紊亂、夢(mèng)游；發(fā)熱、睡眠的周期性肢體活動(dòng)等直接干擾了慢波睡眠，同時(shí)這些疾病本身發(fā)作過(guò)程中也產(chǎn)生較多的部分覺(jué)醒狀態(tài)，因此容易誘發(fā)覺(jué)醒性異態(tài)睡眠。

（二）臨床表現(xiàn)

所有的覺(jué)醒性異態(tài)睡眠都具有一些重要而共同的臨床特征，包括患兒發(fā)作時(shí)時(shí)空錯(cuò)亂和不能應(yīng)答，一系列復(fù)雜行為，對(duì)事件不能回憶，往往有家族史等。另外，它們還有一個(gè)相同的病理生理特征，即大多數(shù)發(fā)生在晚上睡眠以慢波睡眠為主的前1/3階段。一般在一個(gè)晚上，覺(jué)醒性異態(tài)睡眠只發(fā)生1次，但有些兒童也會(huì)出現(xiàn)2或3次發(fā)作。有些兒童偶爾（或僅僅）在白天小睡時(shí)出現(xiàn)覺(jué)醒性異態(tài)睡眠。

1、夢(mèng)游

夢(mèng)游是在慢波睡眠時(shí)發(fā)生睡眠時(shí)的行走，包括一系列復(fù)雜的行為?？?/p>

以是簡(jiǎn)單地走來(lái)走去，也可以是強(qiáng)烈地試圖“逃脫”環(huán)境的行為。發(fā)作時(shí)患兒意識(shí)紊亂，發(fā)作中很難被喚醒，對(duì)試圖喚醒他們的人會(huì)出現(xiàn)反抗、攻擊行為或表現(xiàn)出受驚嚇后的恐慌。當(dāng)醒來(lái)時(shí)，對(duì)發(fā)生的事件不能記憶。這一系列的行為常持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)后自行停止，最后以夢(mèng)游者回到床上繼續(xù)睡眠后告結(jié)束。夢(mèng)游多出現(xiàn)于晚間睡眠的前1/3時(shí)段中，最常見(jiàn)于第一次或第二次慢波睡眠期的末尾。夢(mèng)游可以單獨(dú)存在，也可以同其它異態(tài)睡眠，如夜驚等并存。

夢(mèng)游可以發(fā)生在兒童會(huì)走路后的任何時(shí)候，但第一次發(fā)作多出現(xiàn)在4-8歲之間，在青春期后常自行消失。一般人群中有15%以上的人在兒童時(shí)期至少有過(guò)一次夢(mèng)游。夢(mèng)游者有明顯的家族傾向。

2、覺(jué)醒紊亂

覺(jué)醒紊亂多見(jiàn)于嬰幼兒和低年級(jí)的學(xué)齡兒童。反復(fù)發(fā)生覺(jué)醒紊亂在5歲以下的兒童中十分普遍，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)生的頻率逐漸減少和消失。覺(jué)醒紊亂常被誤認(rèn)為“夜驚”，但實(shí)際上它們是不同的。開(kāi)始時(shí)患兒只有一些軀體活動(dòng)和呻吟，進(jìn)而笑和（或）大叫，在床上強(qiáng)烈地翻滾。小嬰兒因?yàn)橹w活動(dòng)局限，常表現(xiàn)為無(wú)法安慰的哭吵?；純旱难劬杀牽砷]，出汗明顯，沒(méi)有“驚恐”的表情，但看上去非常困惑、激動(dòng)和不安?；純阂庾R(shí)混亂，會(huì)呼喚父母，但卻不認(rèn)識(shí)父母或“視而不見(jiàn)”；他常自言自語(yǔ)，但卻不能回答問(wèn)題。握住或抱著他并不能使他安靜或清醒，相反，常遭反抗。父母常認(rèn)為他們有責(zé)任幫助孩子擺脫這種睡眠中的困境，其實(shí)父母參與越多，覺(jué)醒紊亂的發(fā)作時(shí)間越長(zhǎng)。再者，父母的努力會(huì)使患兒完全清醒，干擾其睡眠，甚至在發(fā)作結(jié)束時(shí)使其受到驚嚇，從而使再次入睡延遲。每次覺(jué)醒紊亂一般持續(xù)1-40分鐘，其中5-15分鐘的表現(xiàn)非常典型。患兒對(duì)所發(fā)生的過(guò)程沒(méi)有記憶或不能回憶。

在晚上睡眠的前1/3時(shí)段中，強(qiáng)迫喚醒兒童會(huì)誘發(fā)睡眠紊亂。因?yàn)橛X(jué)醒紊亂的發(fā)作頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間差異很大，在尚未開(kāi)口說(shuō)話的兒童中這種發(fā)作常被認(rèn)為是“噩夢(mèng)”而忽略，因此覺(jué)醒紊亂的真正發(fā)生率尚不確定。

3、夜驚

夜驚主要發(fā)生于4-12歲的兒童，在青春期前發(fā)生率逐漸減少直至消失。青少年和成人夜驚少見(jiàn)，并且其成因與兒童期不同。夜驚多發(fā)生于入睡后0.5-2小時(shí)內(nèi)，NREM的第三、第四期。不同于覺(jué)醒紊亂，夜驚的發(fā)生是突然的。患兒在睡眠中猛然驚起，一聲令人毛骨悚然的尖叫常使父母驚醒，他們發(fā)現(xiàn)孩子持續(xù)地哭喊，手足亂動(dòng)，眼睛圓睜，有明顯的呼吸急促、心跳加速、瞳孔擴(kuò)大、皮膚潮紅、肌張力增高、出汗等自主神經(jīng)興奮癥狀。面部表情十分驚恐。在發(fā)作中，患兒坐于床上或下地?zé)o目的地走動(dòng)，好象要掙脫一些看不見(jiàn)的威脅，其意識(shí)呈朦朧狀態(tài)，對(duì)父母的關(guān)懷毫無(wú)反應(yīng)，拒絕任何身體接觸，因此在這些激烈的活動(dòng)中很可能受傷，兒童會(huì)撞到家具，甚至打破窗戶，有時(shí)還會(huì)使參與其中的父母受到傷害。在發(fā)作中常呼之不應(yīng)，極難喚醒。每次夜驚的持續(xù)時(shí)間比覺(jué)醒紊亂短，一般在幾分鐘內(nèi)結(jié)束。患兒往往在發(fā)作停止前清醒。對(duì)發(fā)作經(jīng)過(guò)不能回憶或僅有一些簡(jiǎn)短和片段性的記憶，沒(méi)有完整生動(dòng)的夢(mèng)境。

（三）診斷

1、夢(mèng)游

睡眠障礙的國(guó)際分型ICSD中夢(mèng)游的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）病人在睡眠中走動(dòng)。（2）發(fā)作始于青春期前的兒童。

（3）相關(guān)的癥狀包括：① 在發(fā)作中很難被喚醒；② 發(fā)作后對(duì)發(fā)作經(jīng)過(guò)不能回憶；③ 發(fā)生于整個(gè)睡眠的前1/3時(shí)間中。（4）多導(dǎo)睡眠圖顯示發(fā)作在NREM第三或第四期睡眠中開(kāi)始。（5）可以存在其它軀體和心理癥狀，但不是夢(mèng)游的原因。（6）睡眠中的走動(dòng)不是由其它睡眠障礙引起，如REM睡眠行為障礙或夜驚。

臨床診斷夢(mèng)游至少需包括上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的（1）、（2）、（3）項(xiàng)。

2、覺(jué)醒紊亂

ICSD中覺(jué)醒紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）存在覺(jué)醒或完全清醒前反復(fù)的心理紊亂。（2）強(qiáng)迫喚醒能誘發(fā)癥狀的發(fā)作。

（3）沒(méi)有害怕的表現(xiàn)，走動(dòng)的行為或與發(fā)作經(jīng)過(guò)相關(guān)的強(qiáng)烈幻覺(jué)。

（4）多導(dǎo)睡眠記錄儀顯示發(fā)作是一種慢波睡眠中的部分覺(jué)醒。（5）癥狀與其它軀體障礙無(wú)關(guān)，如與部分發(fā)作性癲癇無(wú)關(guān)。（6）癥狀不符合其他睡眠障礙（如夢(mèng)游、夜驚等）。臨床診斷覺(jué)醒紊亂至少需包括上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的（1）、（2）、（5）、（6）項(xiàng)。

3、夜驚

ICSD中夜驚的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）有夜間突然發(fā)作的極度驚恐。（2）常發(fā)生于晚上睡眠的前1/3時(shí)間內(nèi)。（3）對(duì)發(fā)作經(jīng)過(guò)不能回憶或有部分記憶。

（4）多導(dǎo)睡眠記錄儀顯示發(fā)作發(fā)生于NREM第三、第四期，并且常伴有心動(dòng)過(guò)速。

（5）其它軀體障礙（如癲癇等）不是發(fā)作的原因。（6）可以同時(shí)存在其它睡眠障礙。

臨床診斷夜驚至少需要包括上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的（1）、（2）、（3）項(xiàng)。

（四）治療

1、對(duì)因治療

在明確診斷后，首先應(yīng)尋找發(fā)生覺(jué)醒性異態(tài)睡眠的病因，然后對(duì)因治療，如避免睡眠剝奪，幫助兒童建立規(guī)律而合理的睡眠-清醒時(shí)間安排，降低與覺(jué)醒性異態(tài)睡眠相關(guān)的心理壓力，減少睡眠環(huán)境的刺激，避免使用一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，如乙醇、安眠藥、鎮(zhèn)靜劑等，避免在晚間睡眠的前1/3時(shí)間內(nèi)喚醒兒童。

2、父母教育

很多父母在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)的指導(dǎo)下，在孩子覺(jué)醒性異態(tài)睡眠發(fā)作中激烈地參與，總是試圖去喚醒孩子，幫助他們“掙脫困境”。其實(shí)，父母的這種行為只會(huì)使發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，加重睡眠剝奪，從而產(chǎn)生更多的覺(jué)醒性異態(tài)睡眠。父母正確的做法是在兒童覺(jué)醒性異態(tài)睡眠發(fā)作中設(shè)法使孩子安心和為他們提供環(huán)境的安全保證，通過(guò)限制兒童活動(dòng)的方法使其盡快安靜下來(lái)，減少發(fā)作的持續(xù)時(shí)間。

3、藥物治療

兒童的覺(jué)醒性異態(tài)睡眠很少需要應(yīng)用藥物治療，但當(dāng)發(fā)作頻繁、劇烈，造成兒童或家人的傷害，應(yīng)考慮使用藥物治療?？梢詰?yīng)用苯二氮卓類(lèi)藥物或三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，如在就寢前1小時(shí)服用小劑量氯硝基安定（0.25mg）常對(duì)控制覺(jué)醒性異態(tài)睡眠的發(fā)作有效。應(yīng)根據(jù)兒童不同的臨床表現(xiàn)、體重和年齡謹(jǐn)慎增加劑量，同時(shí)避免引起白天的嗜睡癥狀。一般情況下，3-6周的藥物治療即能有效地控制癥狀，停藥后癥狀不反復(fù)。幼兒覺(jué)醒性異態(tài)睡眠的發(fā)作持續(xù)時(shí)間不久，對(duì)藥物的治療效果尤佳。但長(zhǎng)期用藥會(huì)對(duì)兒童的行為和學(xué)習(xí)產(chǎn)生不良的副作用。

4、心理治療近年來(lái)正嘗試通過(guò)專(zhuān)業(yè)的心理治療師教會(huì)兒童應(yīng)用一些自我調(diào)節(jié)技術(shù)來(lái)控制以往無(wú)法控制的夜間行為。這種技術(shù)包括自我放松和心理想象等方法。也有報(bào)道指出，在部分覺(jué)醒發(fā)生前15分鐘定時(shí)喚醒兒童是夜驚和夢(mèng)游的一種有效干預(yù)方法。