第一篇：合作醫(yī)療外傷病因調(diào)查事先告知書

西安市臨潼區(qū)新農(nóng)合意外傷害調(diào)查告知書

根據(jù)《西安市臨潼區(qū)新農(nóng)合意外傷醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償細(xì)則》規(guī)定：意外傷害患者申請(qǐng)新農(nóng)合補(bǔ)償時(shí)需進(jìn)行外傷公示并經(jīng)區(qū)合療經(jīng)辦中心稽查核實(shí)。為保證稽查核實(shí)真實(shí)準(zhǔn)確，確保新農(nóng)合制度的公開、公平、公正，切實(shí)維護(hù)參合農(nóng)民利益，現(xiàn)就意外傷害調(diào)查相關(guān)事項(xiàng)告知如下：

一、意外傷害是指由于各種意外原因而直接導(dǎo)致對(duì)身體帶來的非疾病性的傷害。以下幾類意外傷不在新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，不得在新農(nóng)合基金中核銷：

1、因交通肇事（含鄉(xiāng)村道路）導(dǎo)致的自身和他人傷害；

2、在工廠、工地等存在雇傭關(guān)系做工期間，因機(jī)器、機(jī)械、工具等造成的傷害以及不慎跌落、摔傷；

3、為他人或他方務(wù)工、建筑等作業(yè)期間造成的傷害；

4、因酗酒、打架、斗毆、自殺、自傷、自殘、吸毒等原因造成的傷害；

5、因醫(yī)療事故造成的傷害。

二、以上不予補(bǔ)償范圍之外的意外傷害患者出院后，由其本人或代理人提出補(bǔ)償申請(qǐng)，在戶口所在地衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室進(jìn)行意外傷害原因公示，公示內(nèi)容包括患者姓名、住址、受傷經(jīng)過、相關(guān)證明材料、責(zé)任類別、投訴舉報(bào)電話等，公示期為7天。衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室要對(duì)患者受傷情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)并做好相關(guān)登記,公示無異議的，由衛(wèi)生院合療科經(jīng)辦人員填寫《臨潼區(qū)新農(nóng)合意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償申請(qǐng)表》相關(guān)內(nèi)容，分管院長(zhǎng)簽字后上報(bào)區(qū)合療經(jīng)辦中心，由區(qū)合療經(jīng)辦中心組織調(diào)查復(fù)核，按調(diào)查復(fù)核結(jié)果確認(rèn)新農(nóng)合補(bǔ)償。

三、區(qū)合療經(jīng)辦中心一般在收取意外傷害患者相關(guān)補(bǔ)償資料后45個(gè)工作日內(nèi)完成傷害原因調(diào)查核實(shí)，對(duì)符合新農(nóng)合外傷補(bǔ)償規(guī)定的患者按相關(guān)規(guī)定予以補(bǔ)償，不符合規(guī)定的將資料予以退回。

四、意外傷害患者應(yīng)如實(shí)準(zhǔn)確提供意外傷害原因、過程，對(duì)參合患者不遵守管理規(guī)定，隱瞞事實(shí)真相，弄虛作假的，新農(nóng)合均不予補(bǔ)償。對(duì)虛假冒領(lǐng)的一經(jīng)查實(shí)，除追回補(bǔ)償資金外，在全區(qū)范圍內(nèi)通報(bào)，同時(shí)取消當(dāng)年及次年參合資格，情節(jié)嚴(yán)重的，按照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。

外 傷 原 因 承 諾 書

以上意外傷害原因調(diào)查告知內(nèi)容，合療工作人員已告知并講解，本人清楚相關(guān)要求，愿積極配合意外傷害原因調(diào)查，真實(shí)反映外傷病因真相，絕不弄虛作假，愿承擔(dān)隱瞞事實(shí)真相帶來的相關(guān)責(zé)任。

茲有：姓名，性別，身份證號(hào)碼：，系 街辦 村 居民。本人于 年 月 日 在 時(shí)因 導(dǎo)致。

本人承諾上述情況屬實(shí)，若有不實(shí)，愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任！

承諾人或委托人（簽名、手印）：

二〇 年 月 日

—————————————————————————————

外 傷 原 因 承 諾 書

以上意外傷害原因調(diào)查告知內(nèi)容，合療工作人員已告知并講解，本人清楚相關(guān)要求，愿積極配合意外傷害原因調(diào)查，真實(shí)反映外傷病因真相，絕不弄虛作假，愿承擔(dān)隱瞞事實(shí)真相帶來的相關(guān)責(zé)任。

茲有：姓名，性別，身份證號(hào)碼：，系 街辦 村 居民。本人于 年 月 日 在 時(shí)因 導(dǎo)致。

本人承諾上述情況屬實(shí)，若有不實(shí)，愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任！

承諾人或委托人（簽名、手印）：

二〇 年 月 日

第二篇：行政處罰事先告知書

行政處罰事先告知書（適用聽證案件）

罰〔〕號(hào)

經(jīng)調(diào)查，你（單位）你（單位）違反了依據(jù)本機(jī)關(guān)擬作出如下處罰決定：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十一條、三十二條和第四十二條的規(guī)定，你（單位）可在收到本告知書之日起三日內(nèi)向本機(jī)關(guān)進(jìn)行陳述申辯、申請(qǐng)聽證，逾期不陳述申辯、申請(qǐng)聽證的，視為你（單位）放棄上述權(quán)利。

處罰機(jī)關(guān)（印章）

年月日

處罰機(jī)關(guān)地址：聯(lián)系人：電話：

第三篇：行政處罰事先告知書

衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書

行政處罰事先告知書

文號(hào)：

：

你(單位)的行為，違反了 的規(guī)定，依的行政處罰。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十一條和第三十二條之規(guī)定，你（單位）享有

對(duì)此進(jìn)行陳述和申辯的權(quán)利?？稍?年 月 日前到 進(jìn)行陳述和申辯。

（在□內(nèi)打“√”的為當(dāng)事人享有該權(quán)利。）

□根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十二條第一款之規(guī)定，你（單位）有要求舉行聽證的權(quán)利。如你（單位）要求聽證，應(yīng)當(dāng)在收到本通知后3日內(nèi)提出申請(qǐng)。逾期視為放棄聽證。

聯(lián)系電話： 聯(lián) 系 人： 地 址： 郵政編碼：

當(dāng)事人意見記錄：

當(dāng)事人簽名： 衛(wèi)生行政部門名稱并蓋章：

年 月 日 年 月 日

據(jù) 的規(guī)定，本部門擬對(duì)你(單位)作出

備注：本告知書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定

作用：1）實(shí)施行政處罰（簡(jiǎn)易、聽證程序除外）時(shí)履行必經(jīng)法定程序的重要證據(jù)記載；2）對(duì)于保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)利具有重要作用。當(dāng)事人有權(quán)知道被處罰的事實(shí)、理由、依據(jù)，并依法享有進(jìn)行陳述和申辯的權(quán)利?！缎姓幜P法》第31、41有明確規(guī)定。

適用：是在作出行政處罰決定前，告知當(dāng)事人將要作出的行政處罰決定的事實(shí)、理由、依據(jù)以及當(dāng)事人依法應(yīng)當(dāng)享有的權(quán)利的文書。除簡(jiǎn)易、聽證程序?qū)嵤┬姓幜P案件外的其他行政處罰案件。

注意：《行政處罰法》規(guī)定，所有行政處罰都應(yīng)事先告知當(dāng)事人享有的權(quán)利。衛(wèi)生部《文書規(guī)范》規(guī)定的統(tǒng)一文書中，有５種告知形式：1）一般程序：《行政處罰事先告知書 》；2）簡(jiǎn)易程序：口頭告知（但須要有書面紀(jì)錄），并在《當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書》中設(shè)置了當(dāng)事人認(rèn)可告知的簽字欄；3）聽證程序：（新規(guī)范文書中行政處罰事先告知書包含了聽證告知）；４）強(qiáng)制執(zhí)行程序：〈催告書〉；５）產(chǎn)品樣品確認(rèn)告知書。

制作：

1、首部：文號(hào)—格式同前；

當(dāng)事人--是單位，要寫明單位名稱（全稱）、地址、郵政編碼、電話、法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名、性別、職務(wù)、電話等；如果單位不具有獨(dú)立法人資格，則應(yīng)將所屬的法人單位名稱一并填上；

是個(gè)人，應(yīng)填寫姓名、性別、年齡、民族、現(xiàn)工作單位、郵政編碼，是個(gè)體工商戶應(yīng)注明xx工商戶（字號(hào)）的戶主。

2、正文：應(yīng)當(dāng)寫明當(dāng)事人的違法行為、違反的法律條款、將要作出的行政處罰決定的法律依據(jù)、行政處罰的種類和幅度，告知當(dāng)事人享有的陳述和申辯的權(quán)利，適用聽證的還應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人享有要求舉行聽證的權(quán)利及法定期限，并注明聯(lián)系人、聯(lián)系電話、地址等。

在當(dāng)事人表明放棄陳述和申辯權(quán)或者放棄聽證權(quán)時(shí)，應(yīng)當(dāng)請(qǐng)當(dāng)事人在―當(dāng)事人意見記錄‖處寫明―放棄陳述和申辯權(quán)‖或者―放棄聽證權(quán)‖等內(nèi)容。

當(dāng)事人違法行為—寫明當(dāng)事人違法行為及違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、后果。擬作出行政處罰理由—違反的法律法規(guī)名稱、條款。

處罰決定法律法規(guī)依據(jù)—法律名稱、條款，當(dāng)事人的違法行為應(yīng)受衛(wèi)生行政處罰。處罰種類、幅度—依據(jù)：法律名稱、條款，給當(dāng)事人何種處罰、處罰的具體內(nèi)容。告知當(dāng)事人有陳述申辯的權(quán)利—告知當(dāng)事人對(duì)違法事實(shí)、處理理由、依據(jù)及處罰決定提出異議，并進(jìn)行陳述申辯。

告知當(dāng)事人有陳述申辯的期限和地點(diǎn)– 《行政處罰法》未規(guī)定期限，可參照《行政處罰法》（聽證程序）第42條。但不能在告知期限內(nèi)作出行政處罰決定。

有關(guān)的聯(lián)系方式—聯(lián)系地址、電話、聯(lián)系人。

3、尾部：當(dāng)事人意見紀(jì)錄，當(dāng)事人簽名+日期；衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)名稱并公章+日期。

第四篇：環(huán)境保護(hù)局行政處罰事先告知書

環(huán)境保護(hù)局

行 政 處 罰 事 先 告 知 書

罰告字［ ］ 號(hào)

：

經(jīng)調(diào)查，你單位（或者個(gè)人）的以下行為：，違反了下列環(huán)境保護(hù)規(guī)定《 》第 條第 款（和 《 》第 條第 款）。

我局?jǐn)M依據(jù)《 》第 條第 款（和 《 》第 條第 款）。對(duì)你單位（或者個(gè)人）作出如下行政處罰：

1、2、根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十一條的規(guī)定，你單位（或者個(gè)人）如對(duì)該處罰意見有異議，可在接到本通知之日起七日內(nèi)向我局提出陳述和申辯；逾期未提出陳述或者申辯，視為你單位（或者個(gè)人）放棄陳述和申辯的權(quán)利；根據(jù)第四十二條的規(guī)定，如涉及責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)，吊銷許可證或者執(zhí)照，較大數(shù)額罰款等處罰，你單位（或者個(gè)人）有權(quán)要求聽證。如果要求聽證，可在收到本通知之日起三日內(nèi)向我局以書面提出聽證申請(qǐng)，逾期未提出聽證申請(qǐng)，視為你單位（或者個(gè)人）放棄聽證要求。

我局地址： 郵編： 執(zhí)法人員： 電話：

年 月 日

第五篇：行政處罰(事先)聽證告知書

固陽(yáng)環(huán)境保護(hù)局

行政處罰（事先）聽證告知書

固環(huán)罰聽告[]號(hào)

__________________________________________

我局于_____年____月____日對(duì)你（單位）進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)你（單位）實(shí)施了以下環(huán)境違法行為：

1、________________________________________________________________________

2、________________________________________________________________________ 有以下證據(jù)等為憑：

__________________________________________________________________________ 你（單位）的上述行為違反了_______________________________________________________ ________________________________________________________________________的規(guī)定。依據(jù)___________________________________________________________________________ ______________________________________的規(guī)定，我局?jǐn)M對(duì)你（單位）作出如下行政處罰：

1、________________________________________________________________________

2、________________________________________________________________________ 根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十一條、第三十二條的規(guī)定，你（單位）如有異議?？稍谑盏奖靖嬷獣掌鹌呷諆?nèi)向我局提出書面陳述申辯意見；逾期未提出陳述申辯意見的，視為你（單位）放棄陳述和申辯權(quán)利。

其中對(duì)你（單位）擬作出的_____________________________________，符合聽證條件。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十二條的規(guī)定，你（單位）有要求舉行聽證的權(quán)利。你（單位）如果要求聽證，可以在收到本告知書之日起三日內(nèi)向我局提出聽證申請(qǐng)；逾期未提出聽證申請(qǐng)的，視為你（單位）放棄聽證權(quán)利。

聯(lián)系人： ________________________電話：__________________________ 地址： ________________________郵政編碼：__________________________

年月日（固陽(yáng)縣環(huán)境保護(hù)局印章）