第一篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人告知書

新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人告知書

尊敬的病人：

您好！

我院是新型農(nóng)村合作醫(yī)療區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)院，歡迎您到我院就診，感謝您對我院的信任，為了保障您的權(quán)益，方便您的就診和報(bào)銷，在此提醒您：

一、新農(nóng)合相關(guān)政策

1、即醫(yī)即報(bào)，住院起付線400元，補(bǔ)償比例75%，五保戶零起付，補(bǔ)償比例80%；門診補(bǔ)償比例70%，單次補(bǔ)償封頂線56元。

2、實(shí)行“逐級轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診”制度。

3、醫(yī)生使用自費(fèi)藥品、衛(wèi)材、診療項(xiàng)目，須征得您的同意并簽字，否則，您有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用。

4、屬于民政救助對象的，如“低保戶”，請?jiān)谌朐簳r說明，并到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)府開具證明，即可享受民政救助。

二、您的權(quán)利和義務(wù)

1、您有知情同意權(quán)，包括對病情、診斷、檢查、治療、費(fèi)用等的知情。

1、入院24小時內(nèi)須提供：合醫(yī)證（原件）、身份證或戶口?。◤?fù)印件）。

2、外傷引起的，需提供外傷證明，據(jù)實(shí)寫明受傷的時間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過等，并拿回村委會簽字、蓋章。

注：違法、犯罪、打架、斗毆、戒毒、酗酒、自殺、自殘、服毒、工傷、交通事故（含機(jī)動車輛及非機(jī)動車輛有第三責(zé)任人）等所致醫(yī)藥費(fèi)用不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍。

3、入院時請及時預(yù)交醫(yī)療費(fèi)用。

4、住院期間不得擅自外出，因?qū)е碌囊馔狻⒉∏榧又?、住院費(fèi)用不能報(bào)銷等一切后果需自行負(fù)責(zé)。

三、咨詢及投訴

如有不明白之處，請咨詢本院新農(nóng)合辦公室。

咨詢及投訴電話：

合管中心投訴電話： 82206768220707

謝謝您的支持，祝您早日康復(fù)！

某某某醫(yī)院

第二篇：xx鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療告知書

XX鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療告知書

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民朋友：

您們好！歡迎您們參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，XX鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室現(xiàn)將參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項(xiàng)事宜告知如下：

一、如何參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療？以戶為單位全戶參加（特指農(nóng)業(yè)人口），2012年每人繳納50元互助金，獲取統(tǒng)一收費(fèi)收據(jù)，憑收費(fèi)收據(jù)領(lǐng)取合作醫(yī)療證后即參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療；繳費(fèi)時間：每年的9月1日至10約31日繳下一的合作醫(yī)療互助金。

二、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療有什么好處？凡參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，就診時都可按照相關(guān)規(guī)定享受合作醫(yī)療的減免補(bǔ)償待遇。1.今年的個人籌資50元，國家補(bǔ)助200元，人均補(bǔ)助250元，去年個人籌資30元，國家補(bǔ)助120元，人均補(bǔ)助150元，補(bǔ)助金額比去年增加了100元；2.順產(chǎn)住院分娩在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供零付費(fèi)分娩服務(wù)（即個人不需付費(fèi)），縣級一次性補(bǔ)助250元；3.門診減免只限于村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，按40%給予現(xiàn)場減免，縣外、縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)不予減免；4.患病住院在各級的報(bào)銷比例分別為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由去年的70%提高到今年的80%，縣級由去年的50%提高到今年的65%，市級由去年的40%提高到今年的50%，省級由去年的35%提高到今年的45%；5.參合的高血壓、糖尿病患者憑縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書每人每年門診減免的最高限額提高到500元，門診、住院累計(jì)補(bǔ)償?shù)淖罡呦揞~為由2011年的30000元提高到2012年的50000元（含門診及慢性病費(fèi)用），比2011年提高了20000元。

三、各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線：鄉(xiāng)級100元，縣級200元，市級400元，省級600元。

四、報(bào)銷材料要求及程序：在縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，憑合作醫(yī)療證、戶口簿（或身份證）、村委會出具的參合證明出院時由定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定給予補(bǔ)償報(bào)銷；轉(zhuǎn)診至縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院后憑合作醫(yī)療證、戶口簿（或身份證）、村委會出具的參合證明（或暫住證）、轉(zhuǎn)院證、病情診斷證明書、正式醫(yī)藥發(fā)票、用藥明細(xì)清單到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按規(guī)定審核報(bào)銷（門診費(fèi)、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷）；外出打工、學(xué)習(xí)、經(jīng)商的參合人員住院時必須選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出院后憑合作醫(yī)療證、戶口簿（或身份證）、村委會出具的參合證明（或暫住證）、轉(zhuǎn)院證、病情診斷證明書、正式醫(yī)藥發(fā)票、用藥明細(xì)清單到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按規(guī)定審核報(bào)銷（門診費(fèi)不予報(bào)銷）。

XX鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室

2011年8月29日

第三篇：三都縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療一次性告知書

小球腎炎，腎病綜合征，慢性腎功能不全，腎功能衰竭，惡性腫瘤放化療，白血病，再生障礙性貧血，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，癲癇，精神類疾病，活動性結(jié)核，腦出血及腦梗塞恢復(fù)期，慢性阻塞性肺氣腫，慢性支氣管炎伴肺氣腫，慢性潰瘍性結(jié)腸炎，甲亢，甲狀腺功能減退，肝豆?fàn)詈俗冃裕两鹕喜?，重癥肌無力，器官移植抗排治療，冠心病，肺心病，肺結(jié)核，糖尿病，白癜風(fēng)，痛風(fēng)，慢性骨髓炎，支氣管哮喘，椎間盤突出，血友病，地中海貧血等疾病。

（二）住院統(tǒng)籌補(bǔ)償：

1、封頂線： 一般住院補(bǔ)償費(fèi)用參合人員每人每年15萬元封頂。

2、補(bǔ)償比例： 醫(yī)藥費(fèi)用為0-1000元（含）州內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）補(bǔ)償比例為80%，州內(nèi)縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為70%，州級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)償比例為60%，省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為50%；醫(yī)藥費(fèi)用為1001-10000元（含）州內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）補(bǔ)償比例為85%，州內(nèi)縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為75%，州級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)償比例為65%，省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為55%；醫(yī)藥費(fèi)用為10000元以上州內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）補(bǔ)償比例為90%，州內(nèi)縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為80%，州級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)償比例為70%，省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為60%；縣域內(nèi)未實(shí)施基本藥物零差率銷售的定點(diǎn)民營醫(yī)院，按縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例執(zhí)行。未報(bào)縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)登記備案的，政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用按40%的比例予以補(bǔ)償。

（三）重大疾病保障 在公立定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，醫(yī)藥政策范圍內(nèi)按報(bào)銷85%的比例。

1、病病種：1-18歲兒童先天性心臟病、1-18歲兒童白血病、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、終末期腎病、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、原發(fā)性肝

一、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對象 ： 凡是本縣戶籍人口非國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位工作人員均可以戶為單位參加我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療。已參加城鄉(xiāng)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，不得再參加新農(nóng)合。

二、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)： 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民以戶為單位，每人每年籌資70元，于上12月31日前,按家庭實(shí)有人數(shù)（包括外出務(wù)工、經(jīng)商、讀書人員）將參合資金交到街道辦事處或鎮(zhèn)合醫(yī)辦，享受參合內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷補(bǔ)助權(quán)利。每年實(shí)行一次性籌資。一般每年的10月至12月為收費(fèi)時間，次年1月1日起為新一合作醫(yī)療的啟動時間。參加人員在當(dāng)年1月1 日至12月31日內(nèi)生病就醫(yī)的，可按規(guī)定補(bǔ)償。

三、新農(nóng)合門診和住院報(bào)銷報(bào)銷比例、封頂線

（一）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償：

1、一般門診補(bǔ)償費(fèi)用按戶內(nèi)家庭參合人員每人每年300元封頂計(jì)算，家庭參合成員互助共用。門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例：村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為70%；縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%；州級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%；州外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%；縣域內(nèi)未實(shí)施基本藥物零差率銷售的定點(diǎn)民營醫(yī)院，按縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例執(zhí)行。

2、特殊病種（含慢性?。╅T診補(bǔ)償：醫(yī)藥費(fèi)用按75%的比例報(bào)銷，補(bǔ)償封頂線為2萬元/人/年。特殊病（含慢性?。┎》N范圍：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期），心臟病并發(fā)心功能不全，腦血管病后遺癥（有嚴(yán)重功能障礙），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性腎炎，慢性腎

癌、鼻咽癌、淋巴癌、腎癌、胰腺癌、膀胱癌、卵巢癌、膽囊癌、非何杰金淋巴癌、子宮內(nèi)膜癌、骨癌、骨肉瘤、甲狀腺癌、前列腺癌、睪丸、附睪癌、喉癌、陰莖癌、皮膚癌、膽管癌、再生障礙性貧血、先天性腦垂體功能異常、地中海貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

2.1-18歲兒童先天性心臟病、1-18歲兒童白血病、兒童（2-18周歲）血友病A和0-6歲苯丙酮尿癥等新農(nóng)合報(bào)銷80%，民政醫(yī)療救助20%，臨床路徑治療內(nèi)患者不再承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。注：凡是有這4種疾病的，請你先到就診醫(yī)院要《貴州省農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障診療申請審批表》一式三份并有就診醫(yī)院醫(yī)保科蓋章，再到縣新農(nóng)合辦和縣民政局批準(zhǔn)，方能享受免費(fèi)治療。

（四）優(yōu)惠政策：持有獨(dú)生子女證和二女結(jié)扎證的參合農(nóng)民、90歲以上參合老年人，住院醫(yī)藥費(fèi)用提高10個百分點(diǎn)予以補(bǔ)償。

四、參加新農(nóng)合的農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院時辦理的手續(xù)

參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時，須持《三都縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡》及個人有效證件（身份證或戶口簿）辦理入院手續(xù)，預(yù)交一定的住院費(fèi)用后入院。出院時由接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者填寫出院結(jié)算，經(jīng)患者本人或家屬簽字，并由患者與醫(yī)療機(jī)結(jié)清自負(fù)部份的醫(yī)療費(fèi)用后，再辦理出院手續(xù)。

五、參加新農(nóng)合的普通患者和外傷患者轉(zhuǎn)院治療需辦理手續(xù)、費(fèi)用報(bào)銷的規(guī)定

實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診、逐級轉(zhuǎn)診制度。因病情嚴(yán)重需到省、州級定點(diǎn)醫(yī)院就診住院治療的，經(jīng)縣合醫(yī)辦批準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)院。病人進(jìn)入康復(fù)期后必須提出轉(zhuǎn)回到本縣內(nèi)相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。因病情嚴(yán)重急需先轉(zhuǎn)診的，電話告知縣合醫(yī)辦登記備案，轉(zhuǎn)診后3日內(nèi)到縣新農(nóng)合辦補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。

六、參加新農(nóng)合的外傷患者需辦理手續(xù)、費(fèi)用報(bào)銷的規(guī)定

凡是外傷患者到新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，首先到街道辦事處或鎮(zhèn)新農(nóng)合辦辦理

《外傷病人轉(zhuǎn)院證明》，再到縣新農(nóng)合辦批準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)院。因病情嚴(yán)重急需先轉(zhuǎn)診的，電話告知縣合醫(yī)辦登記備案，轉(zhuǎn)診后3日內(nèi)到街道辦事處或鎮(zhèn)新農(nóng)合辦辦理《外傷病人轉(zhuǎn)院證明》，再到縣新農(nóng)合辦補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。沒有辦理《外傷病人轉(zhuǎn)院證明》一律不能報(bào)銷。

七、參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在縣外務(wù)工、經(jīng)商、讀書發(fā)生的住院費(fèi)用補(bǔ)償規(guī)定

參合人員外出務(wù)工、經(jīng)商、讀書發(fā)生急病需住院治療的，必須在當(dāng)?shù)卣e辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，并在入院后三日內(nèi)電話或其它方式告知縣合醫(yī)辦進(jìn)行備案登記，在出院后60日內(nèi)，憑醫(yī)院有效住院發(fā)票和費(fèi)用清單、出院記錄、疾病證明與《三都水族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡》等到到縣新農(nóng)合辦審核報(bào)銷補(bǔ)助資金。缺少資料的不予報(bào)銷。

八、參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在縣外補(bǔ)償注意事項(xiàng)

1、報(bào)銷材料：醫(yī)院住院發(fā)票（財(cái)政票據(jù)監(jiān)制章）和住院費(fèi)用清單、出院記錄、疾病證明，以上資料必須加蓋醫(yī)院章。還有患者或者委托人身份證或戶口冊復(fù)印件。

2、患者本人或委托他人來報(bào)銷時，必須持有患者本人或者委托人身份證原件，核對無誤后復(fù)印患者本人或者委托人身份證或戶口冊一份。

九、《三都縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡》的管理及損壞、遺失補(bǔ)辦的規(guī)定

1、《三都縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡》是卡明農(nóng)民參加合作醫(yī)療的唯一有效證件，每戶一卡。農(nóng)戶若出現(xiàn)卡件損壞、遺失，由農(nóng)戶持戶口簿及時到當(dāng)?shù)亟值擂k事處或鎮(zhèn)合醫(yī)辦申請掛失、補(bǔ)辦卡件，工本費(fèi)由個人負(fù)擔(dān)。在掛失生效前若門診家庭賬戶被他人套取，損失自負(fù)。

2、參合農(nóng)民領(lǐng)到《三都縣合醫(yī)卡》后，一定要核對《三都縣合醫(yī)卡》上的家庭成員信息(姓名、性別、出生年月日)是否相符，如有不相符的，及時到當(dāng)?shù)亟值擂k事處（或鎮(zhèn)合醫(yī)辦）、縣合醫(yī)辦核對修改，否則給你看病就醫(yī)時帶來不便。

第四篇：泗陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)外就醫(yī)告知書

泗陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)外就醫(yī)告知書（正聯(lián)）

為方便和規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合對象因患大病、重病轉(zhuǎn)縣外三級或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和確保就醫(yī)后醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷，特作如下告知：

一、新農(nóng)合轉(zhuǎn)外就醫(yī)是指參合人員在我縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，由于醫(yī)療技術(shù)水平限制或病情發(fā)展需要，按照規(guī)范程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)往縣外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療救治的過程。

二、參合人員患病后符合下列情況之一者，可申請轉(zhuǎn)外就醫(yī)：

（一）經(jīng)縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣仁慈醫(yī)院等二級醫(yī)院不能確診的疑難病例；

（二）因縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣仁慈醫(yī)院等二級醫(yī)院的設(shè)備、技術(shù)等原因無法治療的重癥病例；

（三）需轉(zhuǎn)到縣外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院治療的特殊病例。

三、轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批程序：符合上述情況之一需轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參合人員，須經(jīng)縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣仁慈醫(yī)院等二級醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生填寫《泗陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)外就醫(yī)意見書》，科室主任簽署意見，經(jīng)治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核蓋章后，報(bào)縣合管辦審核同意后方可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。

四、轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)報(bào)方法：

（一）參合人員轉(zhuǎn)外就診前必須辦理轉(zhuǎn)外就診審批手續(xù)；

（二）轉(zhuǎn)外就醫(yī)結(jié)束時，參合人員須將醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)原始票據(jù)、出院記錄、費(fèi)用清單、身份證復(fù)印件、合作醫(yī)療卡復(fù)印件和轉(zhuǎn)外就醫(yī)意見書交各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦統(tǒng)一辦理報(bào)銷手續(xù)；

（三）參合人員經(jīng)審批后在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的報(bào)銷范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，按正常比例予以補(bǔ)償；

（四）參合人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批手續(xù)，住院治療發(fā)生的報(bào)銷范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，按正常轉(zhuǎn)診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的70%執(zhí)行。以上告知：患者（監(jiān)護(hù)人）已仔細(xì)閱讀

患者（監(jiān)護(hù)人）簽字：聯(lián)系電話：告知單位（公章）

年月日

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泗陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)外就醫(yī)告知書（副聯(lián)）

為方便和規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合對象因患大病、重病轉(zhuǎn)縣外三級或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和確保就醫(yī)后醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷，特作如下告知：

一、新農(nóng)合轉(zhuǎn)外就醫(yī)是指參合人員在我縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，由于醫(yī)療技術(shù)水平限制或病情發(fā)展需要，按照規(guī)范程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)往縣外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療救治的過程。

二、參合人員患病后符合下列情況之一者，可申請轉(zhuǎn)外就醫(yī)：

（一）經(jīng)縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣仁慈醫(yī)院等二級醫(yī)院不能確診的疑難病例；

（二）因縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣仁慈醫(yī)院等二級醫(yī)院的設(shè)備、技術(shù)等原因無法治療的重癥病例；

（三）需轉(zhuǎn)到縣外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院治療的特殊病例。

三、轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批程序：符合上述情況之一需轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參合人員，須經(jīng)縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣仁慈醫(yī)院等二級醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生填寫《泗陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)外就醫(yī)意見書》，科室主任簽署意見，經(jīng)治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核蓋章后，報(bào)縣合管辦審核同意后方可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。

四、轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)報(bào)方法：

（一）參合人員轉(zhuǎn)外就診前必須辦理轉(zhuǎn)外就診審批手續(xù)；

（二）轉(zhuǎn)外就醫(yī)結(jié)束時，參合人員須將醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)原始票據(jù)、出院記錄、費(fèi)用清單、身份證復(fù)印件、合作醫(yī)療卡復(fù)印件和轉(zhuǎn)外就醫(yī)意見書交各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦統(tǒng)一辦理報(bào)銷手續(xù)；

（三）參合人員經(jīng)審批后在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的報(bào)銷范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，按正常比例予以補(bǔ)償；

（四）參合人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批手續(xù)，住院治療發(fā)生的報(bào)銷范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，按正常轉(zhuǎn)診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的70%執(zhí)行。以上告知：患者（監(jiān)護(hù)人）已仔細(xì)閱讀

患者（監(jiān)護(hù)人）簽字：聯(lián)系電話：告知單位（公章）

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第五篇：醫(yī)保病人告知書

醫(yī)保病人告知書

尊敬的病人

您好！

歡迎您到我院就診，感謝您對我院的信任。我院是宜賓市（翠屏區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，為了保障您的權(quán)益，方便您的就診和報(bào)銷，在此提醒您：

一、每天上午8點(diǎn)30分開始是醫(yī)生查房，護(hù)士集中進(jìn)行治療護(hù)理的時間，因此，請您在8點(diǎn)20分以前到達(dá)病房。

二、在我院“即醫(yī)即報(bào)”，居民補(bǔ)償80%，起付線100元，在職人員補(bǔ)償83%（公務(wù)員補(bǔ)償95%），起付線350元，退休人員補(bǔ)償88%（公務(wù)員補(bǔ)償98%），起付線250元。

三、職工醫(yī)保多次住院，當(dāng)年第二次住院的起付線逐次下浮10%，但最低不得少于起付標(biāo)準(zhǔn)的50%。

四、使用乙類藥品時，所發(fā)生的費(fèi)用，個人先行支付10%，剩余部分進(jìn)入總費(fèi)用報(bào)銷比例。

五、紅外線等輔助治療項(xiàng)目按60%報(bào)銷，體外碎石按65%報(bào)銷，核磁共振、CT、彩超按70%報(bào)銷。

六、醫(yī)生使用自費(fèi)藥品、衛(wèi)材、診療項(xiàng)目，須征得您的同意并簽字，否則，您有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用。

七、入院24小時內(nèi)您須提供：醫(yī)保證（原件）、身份證（或戶口薄復(fù)印件）。

八、凡外傷，需提供外傷證明，據(jù)實(shí)寫明受傷的時間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過等，居委會（單位）簽字蓋章證明。注：違法、犯罪、打架、斗毆、戒酒、酗酒、自殺、自殘、服毒、工傷、交通事故（含機(jī)動車輛及非機(jī)動車輛有第三責(zé)任人）、各種美容、整容、矯形等手術(shù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)不屬于醫(yī)保補(bǔ)償范圍。

九、入院時請及時預(yù)交醫(yī)療費(fèi)用。

十、住院期間不得擅自外出，因?qū)е碌囊馔猓∏榧又?、住院費(fèi)用不能報(bào)銷等一切后果自行負(fù)責(zé)。

十一、本院咨詢及投訴電話：

謝謝您的支持，祝您早日康復(fù)！

病人（或家屬）簽字：

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