第一篇：三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會(藥事部分)

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院三甲復(fù)審 全員應(yīng)知應(yīng)會（藥事部分）

1.我院多重耐藥菌監(jiān)測的主要目標(biāo)是？如何預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播？

答：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），對碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌、泛耐藥（對常用抗菌藥物全部耐藥）的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等。

如何預(yù)防： ①加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生； ②嚴(yán)格實施隔離措施； ③切實遵無菌技術(shù)操作規(guī)程；④加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理；⑤加強抗菌藥物的合理應(yīng)用。2.抗菌藥物臨床應(yīng)用主要的控制目標(biāo)有哪些？

答：全院住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs 以下； 門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%； 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%；I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 30%。

住院患者接受限制使用級抗菌藥物治療前的微生物檢驗樣本送檢率不低于 50%；住院患者接受特殊使用級抗菌藥物治療前的微生物送檢率不低于 80%。3.抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則是什么？

答：（1）診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

(2）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。

(3）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。

(4）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。4.抗菌藥物治療性應(yīng)用指征是什么？

答： 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物； 由真 菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。

缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。5.聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的臨床指征？

答：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。

(1)原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

(2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種或 2 種以上病原菌感染。

(3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。(4)需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

(5)由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素 B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。

6.外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則？

答：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

（1）清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。

（2）清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。（3）術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

7.氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理要求？

氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。8.外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？

答：（1）抗菌藥物種類的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。

Ⅰ類切口(清潔)手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，不需聯(lián)合用藥。胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道的手術(shù)，主要致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，建議使用第二代頭孢菌素；結(jié)直腸和陰道可能有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)感染，可加用甲硝唑等抗厭氧菌的藥物。

（2)預(yù)防用藥的方法

1）嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時機，一般應(yīng)于切開皮膚（或粘膜）前 0.5～2 小時或麻醉誘導(dǎo)時在手術(shù)室開始給第 1 劑抗菌藥物，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。萬古霉素等應(yīng)在術(shù)前 1～2 小時給藥，在麻醉誘導(dǎo)開始前滴完。剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在鉗夾臍帶后立即給藥。臨床醫(yī)師應(yīng)按以上要求規(guī)范書寫醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)核并正確執(zhí)行醫(yī)囑。

2）如果手術(shù)時間超過 3 小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)中給予第 2 劑。3）抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4 小時，總的預(yù)防用藥時間不超過 24 小時，個別情況可延長至 48 小時。手術(shù)時間<2 小時的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為 24 小時，必要時延長至 48 小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。9.抗菌藥物臨床應(yīng)用分為三級？分級用藥指征？

答：（1）分級管理原則：根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：1）非限制使用級抗菌藥物： 經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；2）限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；3）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：①具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； ②需要嚴(yán)格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；③療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；④價格昂貴的抗菌藥物。

（2）分級用藥指征：預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物； 嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物；臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征。

10.抗菌藥物處方權(quán)如何確定？

答：（1）抗菌藥物處方權(quán)確定：對經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)師和藥師，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)和抗菌藥物調(diào)劑資格。具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)； 具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；住院醫(yī)師授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。

特殊使用級抗菌藥物不能作為預(yù)防性用藥（個別耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的科室進行人工材料植入手術(shù)可選用萬古霉素）；治療性應(yīng)用，必須在藥敏結(jié)果顯 示病原菌只對特殊使用級抗菌藥敏感，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員指定的會診專家會診同意； 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，經(jīng)指定的會診專家會診同意后，可以使用特殊使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。11.特殊使用級抗菌藥物申請流程？

答：根據(jù)患者病情確需應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物時，需經(jīng)醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用會診專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開立醫(yī)囑，由本科室特殊使用級抗菌藥物會診專家授權(quán)，完成醫(yī)囑。經(jīng)藥師審核合格后發(fā)藥。

應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物時，病歷中應(yīng)有專家會診記錄。

因搶救生命垂危的患者等緊急情況需使用特殊使用級抗菌藥物時，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)在病歷中詳細記錄用藥指征，并于 24 小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)（特殊使用級抗菌藥物專家審核醫(yī)囑、處方并簽名）。

12.特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的臨時采購程序？

答：1）因特殊治療需要使用我院抗菌藥物采購供應(yīng)錄以外的抗菌藥物，可啟動臨時采購程序。若我院現(xiàn)有抗菌藥物品種可替代擬申請品種時，不應(yīng)提出臨時采購申請。

2）臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組專家會診同意后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過 5 例次。如果超過 5 例次，要討論是否列入本院抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)錄總品種數(shù)不得增加。

3）申請臨時采購科室需提交以下資料： 逐項填寫①臨時用藥申請單（從醫(yī)院藥學(xué)-下載區(qū)下載）；②錄外抗菌藥物使用審批表（從醫(yī)院藥學(xué)-下載區(qū)下載）。13.我院是否有抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用公示制度？

答：有。我院內(nèi)網(wǎng)定期公布，抗菌藥物應(yīng)用量排名前十的醫(yī)生、對各科室的DDDs、住院病人抗菌藥物使用率等指標(biāo)每月均定期公示。

14.根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，只有在什么情況下藥品才可以退換？

答：根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二十八條，為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。

鑒于藥品不得退換，醫(yī)師開具處方時應(yīng)向患者詳細詢問過敏史及用藥史，仔細詢問患者及病情需要，斟酌用藥數(shù)量。

15.開具西藥、中成藥處方，處方每張有無品種數(shù)限量？

答：根據(jù) 《處方管理辦法》規(guī)定，開具西藥、中成藥處方，每張?zhí)幏讲坏贸^ 5 種藥品。

16.醫(yī)師電子處方無法開具藥房現(xiàn)有藥品時，該如何處理？

答：及時聯(lián)系各調(diào)劑室，急癥藥房（5130）、門診二樓藥房（5434）、保健藥房（5410）、中草藥飲片藥房（5341）、片劑擺藥站（5321）、病房針劑藥房（5411、5412）、靜脈藥物配置室（5975、5976）。將問題說明，請藥師給予解決。

17.急診處方最多能開幾天的靜脈治療藥物? 答：1 天。

18.門診普通處方及急診處方用量有什么規(guī)定？

答：根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，門診普通處方不得超過 7 日用量，急診處方不得超過 3 日用量； 對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明原因。

19.為門（急）診患者開具麻醉、第一類精神藥品，處方常用量是多少？

答：根據(jù)《處方管理辦法》第二十三條規(guī)定，為門（急）診患者開具麻醉、一類精神藥品： 注射劑每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚?控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^ 7 日常用量； 其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^ 3 日常用量。鹽酸哌替啶處方為1次常用量，僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^30日常用量。20.為門（急）診癌癥和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉、第一類精神藥品，處方常用量是多少？

答：根據(jù)《處方管理辦法》第二十四條規(guī)定，為門（急）診癌癥和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉、一類精神藥品： 注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^ 3 日常用量； 控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^ 15 日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^ 7 日常用量。

21.為住院患者開具麻醉、第一類精神藥品處方有何規(guī)定？

答：根據(jù)《處方管理辦法》第二十五條規(guī)定，為住院患者開具麻醉、一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?1 日常用量。

22.開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，留存什么資料？

答：具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應(yīng)建立相應(yīng)的病歷，病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：①本院具有麻醉處方權(quán)醫(yī)師開具的專用診斷證明；②患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；③為患者代辦人員身份證明文件。要求其簽署《知情同意書》。

23.麻醉藥品、第一類精神藥品發(fā)生“丟失、冒領(lǐng)、被盜、騙取”事件如何報告、處理？

答：麻醉藥品、第一類精神藥品發(fā)生丟失、冒領(lǐng)、被盜、騙取應(yīng)第一時間向科室主任、主管院長報告。將事件過程詳實書寫、記錄，形成書面報告，上報醫(yī)院麻醉、精神藥品管理委員會備案。按規(guī)定向濟南市衛(wèi)生局、濟南市公安局、濟南市食品藥品監(jiān)督管理局報告。24.簡答臨床藥師的工作職責(zé)？

答：臨床藥師參與臨床查房、病例討論、會診等醫(yī)療過程，針對藥物治療問題向醫(yī)生、護理、患者提供藥學(xué)專業(yè)服務(wù)。25.藥品安全危害事件（藥害事件）的定義 答：是指突然發(fā)生，對社會公眾健康造成或可能造成嚴(yán)重?fù)p害的重大藥品質(zhì)量事件、群體性藥害事件、嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)事件、重大制售假劣藥品事件及其他嚴(yán)重影響公眾健康的突發(fā)藥品安全事件。26.什么是藥品不良反應(yīng)？

答：是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。27.什么是嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)？

答：是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)： 1.導(dǎo)致死亡； 2.危及生命；

3.致癌、致畸、致出生缺陷；

4.導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷； 5.導(dǎo)致住院或者住院時間延長；

6.導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。28.什么是新的藥品不良反應(yīng)？

答：是指藥品說明書中未載明的不良反應(yīng)。說明書中已有描述，但不良反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴(yán)重的，按照新的藥品不良反應(yīng)處理。

29.什么是藥品群體不良事件？

是指同一藥品在使用過程中，在相對集中的時間、區(qū)域內(nèi)，對一定數(shù)量人群的身體健康或者生命安全造成損害或者威脅，需要予以緊急處置的事件。其中同一藥品指同一生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的同一藥品名稱、同一劑型、同一規(guī)格的藥品。30.藥品不良反應(yīng)報告程序是什么？

答：醫(yī)護人員如發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的不良反應(yīng)與藥害事件，應(yīng)首先對患者進行積極救治.并詳細記錄、調(diào)查、分析、評價，保留原始記錄，將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》，通過醫(yī)院藥品 不良反應(yīng)報告信息平臺，報給醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作站，醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作站通過國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)報給山東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心。31.藥品不良反應(yīng)報告時限？

答：醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)或者獲知新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)在 15 日內(nèi)報告，其中死亡病例須立即報告；其他藥品不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)在 30 日內(nèi)報告。有隨訪信息的，應(yīng)當(dāng)及時報告。

32.《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評審細則說明》中關(guān)于藥品不良反應(yīng)的相關(guān)要求有哪些？

答：1．有疼痛治療風(fēng)險防范與處置預(yù)案。包括：常見并發(fā)癥的預(yù)防、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、高風(fēng)險操作相關(guān)風(fēng)險防范以及各類風(fēng)險的處置預(yù)案。

2.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。

3.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。33.什么是基本藥物？

答：基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉。基本藥物包括國家基本藥物和省增補藥物。

34.山東省衛(wèi)生廳對于三級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備使用工作的要求？

答：⑴醫(yī)療機構(gòu)要將基本藥物（包括國家基本藥物和省增補藥物）作為首選藥物，⑵三級綜合醫(yī)院配備基本藥物品種數(shù)不低于基本藥物品種總數(shù)（國家基本藥物和省增補藥物共計 523 種）的 90%，基本藥物銷售額占全部藥品總銷售額的比例不低于 17%。

35.目前，我國規(guī)定有哪幾類藥物屬于特殊管理藥品？

答：包括麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品。具體管理規(guī)定參見：①《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》②《麻醉藥品和精神藥品管理條例》（國務(wù)院令第442號）③《<麻醉藥品、一類精神藥品購用印鑒卡>管理規(guī)定》④《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、一類精神藥品管理規(guī)定》⑤《藥品類易制毒化學(xué)品管理辦法》⑥《處方管理辦法》。36.我院有無血液制品的使用管理辦法？

答：我院系將血液制品納入生物制劑一并管理。要求其臨床使用應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)證、用法用量以及醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定合理應(yīng)用。醫(yī)院會定期組織專家對生物制劑的臨床使用情況進行統(tǒng)計分析和專項點評，分析結(jié)果由醫(yī)務(wù)部公示、干預(yù)。

37.《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》對三級綜合醫(yī)院《基本用藥供應(yīng)目錄》品規(guī)數(shù)的要求是？

答：對 800床以上的三級綜合醫(yī)院，《基本用藥供應(yīng)目錄》西藥品規(guī)數(shù)≤1200個，中成藥品規(guī)數(shù)≤300 個（醫(yī)院自制制劑除外）。38.發(fā)現(xiàn)藥品存在安全隱患時的召回程序？

39.醫(yī)院內(nèi)的危險品安全管理監(jiān)管部門有哪些？涉及危險品的科室有哪些？危險品的管理制度內(nèi)容是什么？

答：(1)危險品安全管理監(jiān)管部門有：①管理部門是危險品科室的上級主管部門；②監(jiān)管部門是保衛(wèi)部；

(2)涉及危險品的科室有：①化學(xué)試劑：檢驗科、中心實驗室、試劑部、臨床醫(yī)學(xué)研究院②放射源：核醫(yī)學(xué)科③易燃易爆物品：中心實驗室、試劑部、臨床醫(yī)學(xué)研究院、手術(shù)室、總務(wù)倉庫④壓力容器：手術(shù)室、供應(yīng)室、高壓氧艙、制氧站⑤毒麻藥品：藥學(xué)部、麻醉科。

第二篇：三甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會-醫(yī)療部分2

周口市中心醫(yī)院醫(yī)療組應(yīng)知應(yīng)會

第二版

一、質(zhì)量管理工具的常用工具有哪些？（試列五種）

答：PDCA循環(huán)、點檢表、層別、柏拉圖、因果圖、直方圖、散點圖、控制圖。

二、醫(yī)療事故的定義及分級？

答：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

三、病人的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容？

1、您享有得到尊重及周全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。

2、您享有參與醫(yī)療，護理過程的權(quán)利，有權(quán)了解有關(guān)自己疾病的所有信息。

3、您享有接受或拒絕治療的權(quán)利，并有對拒絕治療所造成的后果的知情權(quán)。

4、您享有隱私權(quán)，我們對您的相關(guān)信息采取保密措施。

5、您有受到個人價值觀及宗教信仰被尊重的權(quán)利。

6、您有權(quán)知道您參與的實驗性治療或研究的相關(guān)信息，并有權(quán)決定接受或拒絕。

7、您享有參與疼痛評估及處理的權(quán)利。

8、您享有了解器官移植及器官捐獻方面信息的權(quán)利。

9、您有權(quán)得到醫(yī)療費用的解釋和說明。

10、您享有投訴權(quán)。

11、您有權(quán)尋找其他醫(yī)療機構(gòu)或渠道進行咨詢。

12、您有人身和財產(chǎn)被保護的權(quán)利。

三、什么叫突發(fā)公共事件？

答：突發(fā)公共事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒、嚴(yán)重水災(zāi)、火災(zāi)、特大車禍、爆炸事故以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。

四、簡述我院的手術(shù)分級？

答：根據(jù)風(fēng)險性、難易程度和各?？剖中g(shù)的要求不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

五、現(xiàn)場外傷救護的四項基本技術(shù)和原則是什么？ 答：四項基本技術(shù)：止血、包扎、固定、搬運。

原則：先搶后救、先重后輕、先急后緩、先近后遠，先止血后包扎再固定后搬運。

六、填空部分：

1、；；消防監(jiān)控中心電話是：8208110；電梯值班室：8208101。

2、醫(yī)院評審的原則：堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正；

醫(yī)院評審的方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。

3、評審不合格的醫(yī)院有期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格；再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。

4的經(jīng)歷進行追蹤。

5、患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。死亡病例討論一般情況下1周內(nèi)討論，特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論，尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。

6、突發(fā)事件應(yīng)急工作應(yīng)當(dāng)堅持“預(yù)防為主、常備不懈”的方針。

7、DRGs譯為（Diagnosis related Groups）疾病診斷相關(guān)分組，即根據(jù)年齡．疾病診斷．合并癥．并發(fā)癥．治療方式．病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的評價方法。

8、醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。

9、圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病微生物、手術(shù)持續(xù)時間選用抗感染藥物。在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時；

10、嚴(yán)格控制使用氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

11、結(jié)合抗菌藥物分類、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價格等因素，我院的抗菌藥物按“非限制使用級”、“限制使用級”與“特殊使用級”進行分級管理。

12、各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限：住院醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具“非限制使用級”抗菌藥物處方；需要應(yīng)用“限制使用”類抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意；需要應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或診斷依據(jù)，必須由感染專家會診同意，由副主任及以上職稱的醫(yī)師開具處方后方可使用。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，要做好相關(guān)病歷記錄，事后必須報告上級醫(yī)師在病程記錄上補簽名。

13、感染專家會診辦法：需要應(yīng)用“特殊使用”類抗生素時由專家及時進行會診。會診情況應(yīng)及時按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求做好會診記錄。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況。

第三篇：應(yīng)知應(yīng)會.藥事篇

藥事管理篇

(應(yīng)知應(yīng)會)

宜春學(xué)院第二附屬醫(yī)院

2016年1月

應(yīng)知應(yīng)會 《藥事管理篇》

處方管理辦法實施細則

一、適用范圍：醫(yī)師、藥師、護士及其他相關(guān)人員

二、要點：

1.處方是指由醫(yī)師開具，藥師審核、調(diào)配、核對，作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

2.醫(yī)師不得為自己開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。

3.處方開具當(dāng)日有效。特殊情況有效期最長不得超過3天。

4.急診處方一般不得超過3日用量：門診處方一般不得超過7日用量，慢性病、老年病或特殊情況，可延長至14天。門診和出院帶藥的抗生素處方用量均不得超過7天。

5.為門（急）診患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品：注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。

第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以延長至14天，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

6.為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用

量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。

7.為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方，應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。

8.對于需要特別加強管制的麻醉藥品，如鹽酸二氫埃托啡和鹽酸哌替啶的處方為一次常用量，僅限于院內(nèi)使用。

9.對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告在，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

一、適用范圍：全體醫(yī)師、護士、臨床藥師

二、要點：

1.I類切口手術(shù)通常不使用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：

（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加的；、（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦感染將造成嚴(yán)重后果者的；

（3）異物植入手術(shù)的；

（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。預(yù)防用藥在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥；如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大于1500ml，可在手術(shù)中給予第二劑；總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

2.嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用。3.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。4.“特殊使用”的抗菌藥物目錄如下：

（1）碳青霉烯類抗菌藥物如：亞胺培南西司他??；（2）糖肽類與其他抗菌藥物如：萬古霉素、氨曲南； 5.緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

6.醫(yī)院按規(guī)定建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施：

（1）對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時通報臨床科室。

（2）對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗用藥。

（3）對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗結(jié)果用藥。

（4）對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。

抗菌藥物分級管理制度

一、適用范圍：全體醫(yī)師、藥師、護士

二、要點：

1.抗菌藥物的分為三級：非限制使用級抗菌藥物、限制使用級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物。

2.各級醫(yī)師使用抗菌藥物范圍

（1）非限制使用抗菌藥物——經(jīng)授權(quán)的臨床醫(yī)師；（2）限制使用抗菌藥物—主治級別以上醫(yī)師；（3）特殊使用抗菌藥物—抗菌藥物臨床應(yīng)用專家會診

同意、醫(yī)囑需經(jīng)部分副高以上醫(yī)師簽名。

注：門診不能開特殊使用抗菌藥物。

3、緊急情況下臨床醫(yī)師可以使用高于權(quán)限一級的抗菌藥物，用量僅限一天。

4、下列情形需要在病案中記錄抗菌藥物使用的指征及理由：

（1）抗菌藥物開始使用、停止使用、更換品種；（2）抗菌藥物越級使用；（3）抗菌藥物聯(lián)合使用；

（4）使用或更改抗菌藥物前未送檢病原學(xué)檢測及藥敏試驗；

（5）其他需要說明的情形。臨床用藥管理規(guī)定

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師

二、要點：

1．科室不得以任何理由從事藥物配制或藥品購售工作。2．病人因病情需要確需使用我院所缺藥品，由病區(qū)填寫《藥品臨時采購申請單》。

3．主管醫(yī)師僅在醫(yī)院暫無該自備藥品且無可替代藥品的情況下或患者強烈要求使用該自備藥品的情況下可使用患者自備藥品。

4．醫(yī)師在臨床診療過程中應(yīng)按照藥品說明書用藥，不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的范圍。

5．未經(jīng)醫(yī)院藥物臨床試驗機構(gòu)批準(zhǔn)，任何科室和個人不得擅自進行新藥臨床研究。由試驗委托方提供的研究藥

物，科室和個人不得收取藥費。

優(yōu)先配備使用基本藥物的規(guī)定

一、適用范圍：全體醫(yī)師、與藥物使用管理相關(guān)的各科室部門

二、要點：

1．基本藥物使用率是指基本藥物（含國家基本藥物目錄和省級增補品種，不包含中藥飲片）銷售收入占全部藥品銷售總收入的比例。

2．我院基本藥物的使用率應(yīng)≥25%。

“超說明書用藥”管理規(guī)定

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師及相關(guān)人員

二、要點：

1．臨床用藥原則上不得超出藥品說明書規(guī)定的范圍。2．因臨床治療需要，確需超說明書用藥時，在首次使用前，醫(yī)師須提出申請，獲得批件后方可使用。

3．在首次使用超藥品說明書用法時，經(jīng)患者簽署知情同意書后方可使用，并在病歷上作出說明。

麻醉藥品、第一類精神藥品及藥品類易制毒化學(xué)品管理規(guī)定

一、適用范圍：全體醫(yī)護人員及相關(guān)管理人員

二、要點：

1．三級管理：藥庫（一級）、藥房（二級）、臨床科室

（三級）。

2．五專管理：專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用處方、專用賬冊、轉(zhuǎn)冊登記。

3．實行藥品批次管理和患者使用批號追蹤管理。4．我院藥品類易制毒化學(xué)藥品管理與麻醉藥品、一類精神藥品管理相同。

5．應(yīng)收回空安瓿，核對批號和數(shù)量，并作記錄。6．發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)當(dāng)立即報告醫(yī)院保衛(wèi)科、藥學(xué)部：（1）在儲存、保管過程中發(fā)生丟失、被盜、被搶或者其他流入非法渠道情形的；

（2）發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品及藥品類易制毒化學(xué)品的。

7．各臨床科室設(shè)立麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方登記冊。

8．麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方不得任意丟棄，無法使用的處方必須交保管員回收，在處方銷毀登記冊上詳細記錄銷毀日期、銷毀處方編號、銷毀處方數(shù)。對銷毀情況進行記錄，登記冊上雙簽名確認(rèn)。

高危藥品管理制度與規(guī)定

一、適用范圍：全體醫(yī)、護、技及其他相關(guān)部門

二、要點：

1．高危藥品實行ABC分級管理：A級高危藥品是指使用頻率高，一旦用藥錯誤，患者死亡風(fēng)險最高，必須重點管理和監(jiān)護的高危藥品；BC級別高危藥品是指危險程度相對

較低，亦采取相應(yīng)管理措施加強管理的高危藥品。

2．高濃度電解質(zhì)（包括氯化鉀、濃度超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑、細胞毒化、胰島素類等特殊高危藥品必須單獨存放，禁止與其它藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志。

3．醫(yī)生開具高危藥品處方或醫(yī)囑時，應(yīng)認(rèn)真核對，電腦錄入時應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)警示信息逐項確認(rèn)。

4．全院統(tǒng)一高危藥品“警示標(biāo)識”，高危藥品專用標(biāo)識如圖：

易混淆藥品管理制度

一、適用范圍：全體醫(yī)、護、技人員

二、要點：

1．易混淆藥品包括：看似藥品、聽似藥品和一品多規(guī)； 2．易混淆藥品應(yīng)分開放置，并且設(shè)置醒目標(biāo)識； 3．易混淆藥品全院統(tǒng)一標(biāo)識。

急救備用藥品管理制度

一、適用范圍：全體醫(yī)、護、技人員

二、要點：

1．急救等備用藥品按照病區(qū)的實際需要儲備在病區(qū)供臨床急救或周轉(zhuǎn)的必備藥品，備用藥品有固定品種和基數(shù)。

2．藥學(xué)部、護理部負(fù)責(zé)對病區(qū)備用藥品的檢查。一般每個月普查一次，特殊情況可隨時檢查。

3．有效期在6個月內(nèi)的實行近效期藥品管理，有效期在3個月內(nèi)及時到住院藥房更換，不得有近效期兩周內(nèi)（離失效時間還有14天）的藥品及過期的藥品。

藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師及其他相關(guān)人員

二、要點：

1．各臨床科室設(shè)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測員由科室指定醫(yī)生或護士擔(dān)任，同時報藥學(xué)部臨床藥學(xué)室備案。

2．藥學(xué)部臨床藥學(xué)室將新發(fā)現(xiàn)的或嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)于5日內(nèi)上報不良反應(yīng)監(jiān)測中心，死亡病例及群體不良反應(yīng)須立即報告。

臨床科室換、借、退藥規(guī)定

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師及其他相關(guān)人員

二、要點：

1．《藥品管理法》第四章第二十七條：“醫(yī)療機構(gòu)的藥劑人員調(diào)配處方，必須經(jīng)過核對、對處方所列藥品不得擅自更改或者代用?！?/p>

《醫(yī)療機構(gòu)藥品管理規(guī)定》第四章第二十八條：“為保

障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，示得退換?！?/p>

藥劑人員必須嚴(yán)格按處方調(diào)配藥品，嚴(yán)禁串換藥品。2．病區(qū)借藥

（1）住院部藥房借藥程序只為病區(qū)正在住院的患者臨時用藥服務(wù)，借藥人只限于所在的病區(qū)當(dāng)班護士，其他人員一律不予以辦理借藥。

（2）非急救需要的口服藥、外用藥或需冷處貯存（系指2-8℃）的藥品，不得借藥。

3．退藥規(guī)定

（1）因治療方案改變或嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)及藥物不良反應(yīng)可以退藥，退藥時需詳細填寫《藥品不良反應(yīng)報告表》及《退藥申請單》。

（2）如下已發(fā)出的藥品概不辦理退藥：口服藥及外用藥；需冷處貯存（系指2-8℃）的藥品且無法保證質(zhì)量的藥品；原包裝不完整的藥品（配置中心除外）。

國家基本藥物制度的主要內(nèi)容

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師

二、要點：

1．完善國家基本藥物目錄管理； 2．本藥物生產(chǎn)供應(yīng)保障機制； 3．基本藥物集中生產(chǎn)配送機制； 4．立醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備和使用制度； 5．強化基本藥物質(zhì)量保障體系；

6．完善基本藥物支付報銷機制； 7．完善基本藥物的價格管理機制；

2009年8月，我國啟動國家基本藥物制度建設(shè)。

基本藥物定義

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師

二、要點：

基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉。我院基本藥物包括國家基本藥物目錄品種和廣西區(qū)增補基本藥物目錄品種。

目前執(zhí)行《國家基本藥物目錄》版本 2012年版，于2013年5月1日施行。

醫(yī)師或藥師如何取得麻醉、第一類精神藥品處方權(quán)或調(diào)劑資格

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師

二、要點：

醫(yī)師或藥師須經(jīng)麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核合格后，才具有處方權(quán)和調(diào)劑資格。

為門（急）診患者開具麻醉、第一類精神藥品，處方常用量

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師

二、要點：

根據(jù)《處方管理辦法》第二十三條規(guī)定，為門（急）診患者開具麻醉、一類精神藥品：注射劑每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。鹽酸哌替啶處方為1次常用量，僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^30日常用量。

為門（急）診癌癥和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉、第一類精神藥品，處方常用量

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師

二、要點：

根據(jù)《處方管理辦法》第二十四條規(guī)定，為門（急）診癌癥和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉、一類精神藥品：注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。

為住院患者開具麻醉、第一類精神藥品處方規(guī)定

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師

二、要點：

根據(jù)《處方管理辦法》第二十五條規(guī)定，為住院患者開具麻醉、一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。

藥師審核處方或用藥醫(yī)囑規(guī)定的程序

一、適用范圍：藥師

二、要點：

嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)配的“四查十對”制度。一查處方,對科別、姓名、年齡；二查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；三查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；四查用藥合理，對臨床診斷。

注射劑藥物配伍禁忌的注意事項

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師

二、要點：

1．輸注藥物時，要嚴(yán)格查對藥物配伍禁忌表，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)停止操作，立即向醫(yī)生反映；

2．配伍后應(yīng)仔細檢查混合藥液的澄明度和顏色，澄明度合格、色澤正常方可使用；

3．在新藥使用前，應(yīng)認(rèn)真閱讀使用說明書，全面了解新藥特性，避免盲目配伍；

4．兩種濃度不同藥物配伍時，應(yīng)先加濃度高的藥物至輸液瓶中，后加濃度低的藥物，以減少發(fā)生反應(yīng)速度； 5．有色藥液最后加入輸液瓶中，以避免藥中有細小沉淀及其他異物不易被發(fā)現(xiàn)。

輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（3.5.2.1 訪談內(nèi)容）

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師、其他相關(guān)部門及人員

二、要點：

1．立刻停止輸液或者保留靜脈通路，改換其余液體和輸液器；

2．報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥；

3．情況嚴(yán)重者就地?fù)尵龋匾獣r行心肺復(fù)蘇； 4．記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程； 5．保留輸液器和藥液備查；

6．及時報告醫(yī)院感染科、藥學(xué)部、消毒供應(yīng)中心及護理部；

7．患者家屬有異議時，立刻按緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的處理流程。

圍手術(shù)期（Ⅰ類或Ⅱ類切口）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的給藥時間規(guī)定

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師

二、要點：

應(yīng)在術(shù)前0.5-2小時，或麻醉開始時首次給藥，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>MIC 90)。不應(yīng)在病房內(nèi)給藥，而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

如手術(shù)延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補充一個劑量，總的預(yù)防性給藥時間不超過24h，特殊情況可以延長到48h。

原則上不預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)種類

一、適用范圍：醫(yī)師、藥師

二、要點：

腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)，患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。

衛(wèi)生部對抗菌藥物合理使用指標(biāo)規(guī)定；醫(yī)院對您科室合理使用抗菌藥物指標(biāo)規(guī)定（各科要熟知醫(yī)院相關(guān)規(guī)定）

一、適用范圍：醫(yī)師、藥師

二、要點：

1．衛(wèi)生部對三級綜合醫(yī)院抗菌藥物合理使用指標(biāo)規(guī)定：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

2．各科要熟知醫(yī)院對本科抗菌藥物合理使用指標(biāo)規(guī)定。

醫(yī)師或藥師如何取得抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格

一、適用范圍：醫(yī)師、藥師

二、要點：

醫(yī)師或藥師須經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，醫(yī)師或藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，才具有相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

特殊藥品的三級、“五專”管理制度

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師

二、要點：

特殊藥品應(yīng)設(shè)立基數(shù)，實行三級、五專和批號追蹤管理。1．三級管理：一級藥庫、二級藥房、三級臨床科室。2．五專管理：專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用處方、專用賬冊、專冊登記。

3．批號追蹤管理：開具的藥品按照批號可溯源到患者。

科室對效期內(nèi)藥品管理措施

一、適用范圍：藥師、護士

二、要點：

1．如有沉淀、變色、過期、藥品標(biāo)簽與瓶內(nèi)藥品不符、標(biāo)簽?zāi)：蛲扛牡惹闆r不得使用。

2．對于開啟包裝多次使用的藥品（如胰島素、消毒藥品），應(yīng)在容器外部注明開啟日期，對于開啟時間不詳或超過保存期限的藥品不得使用。

3．藥品使用遵循“先進先出、近期先用”的原則； 4．每月對近效期藥品做好登記，加強監(jiān)控，及時退還住院藥房并及時補充。

藥品召回處置流程

一、適用范圍：醫(yī)師、藥師、護士

二、要點：

處置流程：藥學(xué)部下發(fā)藥品召回通知，各藥庫、藥房、臨床科室接到通知后，立即封存需召回藥品，停止發(fā)放→各藥房通過查找病歷或處方通知用藥科室或患者停止用藥，提醒臨床科室和患者關(guān)注召回藥品存在的健康損害。并及時清點藥品退回藥房→各藥房清點藥品數(shù)量后退回藥庫→藥庫核對退回數(shù)量后封存，等待配送公司召回。

護士對患者用藥過程中的反應(yīng)如何與醫(yī)師溝通

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師

二、要點：

將用藥過程的反應(yīng)做好記錄，書面反饋給醫(yī)師。

臨床藥師參與臨床路徑與單病種疾控工作情況

一、適用范圍：醫(yī)師、臨床藥師

二、要點：

參與臨床路徑與單病種用藥的審核及監(jiān)控。

臨床藥師參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間

一、適用范圍：醫(yī)師、臨床藥師

二、要點：

大部分（85%）時間參與臨床的查房、會診、宣教等

用藥指導(dǎo)。

藥師對不合理用藥干預(yù)方式

一、適用范圍：醫(yī)師、藥師

二、要點：

填寫《不合理用藥干預(yù)表》，書面干預(yù)。程度：及時有效。

我院是否制定有《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師及部分醫(yī)技人員

二、要點：

我院制定有《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》。

《基本用藥供應(yīng)目錄》的藥品品規(guī)數(shù)求及其中抗菌藥物品種不超過多少種

一、適用范圍：醫(yī)師、藥師

二、要點：

三級綜合醫(yī)院評審要求：我院屬800病床以上：西藥品規(guī)數(shù)≤1200個，中成藥品規(guī)數(shù)≤300個（醫(yī)院制劑除外），其中抗菌藥物品種不超過50種。

藥品“一品兩規(guī)”

一、適用范圍：醫(yī)師、藥師

二、要點：

指同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不

得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種。

特殊管理藥品

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師

二、要點：

特殊管理藥品包括：麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品。

醫(yī)療機構(gòu)合理使用藥物

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師

二、要點：

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物；對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核。

我院是否有藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，它如何運作

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師、行政、醫(yī)技

二、要點：

有。通常情況下我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會每季度召開一次工作會議。

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的工作職責(zé)

一、適用范圍：藥事管理與藥物治療學(xué)委員會成員

二、要點：

1．貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章；

2．審核制定本院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施；

3．制定本院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄； 4．推動藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實施，監(jiān)測、評估本院藥物使用情況，提出干預(yù)和改進措施，指導(dǎo)臨床合理用藥；

5、分析、評估用藥風(fēng)險和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，提供咨詢與指導(dǎo)；

6、建立藥品遴選制度，審核本院臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)；

7、監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理；

8、對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓(xùn)；

9、向公眾宣傳安全用藥知識。

高危藥品定義

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師、部分醫(yī)技

二、要點：

高危藥品是“高危險藥品”的簡稱，是指要理作用顯著且迅速，易危害人體的藥品即藥物本身毒性大，不良反應(yīng)嚴(yán)重，或因使用不當(dāng)極易發(fā)生嚴(yán)重后果甚至危及生命的藥品。高危藥品包括細胞毒性化療藥品、高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑等。

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)(ADR)或不良事件(ADE)該處置辦法

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師、醫(yī)技

二、要點：

首先應(yīng)對發(fā)生ADR/ADE的患者進行及時救治，并在病歷中詳細記錄，將所發(fā)生ADR/ADE匯報給本科室的ADR監(jiān)測員，同時及時填寫《藥品不良反應(yīng)／事件報告表》，如發(fā)生群體不良反應(yīng)／事件，則需立即填寫《藥品群體不良反應(yīng)／事件報告表》上報醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測與評估管理小組及藥學(xué)部臨床藥學(xué)室。

哪些ADR/ADE應(yīng)當(dāng)報告

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師、醫(yī)技

二、要點：

1、新藥使用中發(fā)生的各種不良反應(yīng)。

2、危及生命，致殘直至喪失勞動能力或死亡的不良反應(yīng)。

3、疑為藥品所致的突變、癌變、畸形。

4、各種類型的過敏反應(yīng)。

5、非麻醉藥品產(chǎn)生的藥物依賴性。

6、疑為藥品間相互作用導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

7、其它一切意外的不良反應(yīng)；“可疑即報”是藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的報告原則。

嚴(yán)重ADR定義（如何判斷是嚴(yán)重的ADR?）

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師、醫(yī)技

二、要點：

嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，是指因使用品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：導(dǎo)致死亡、危及生命、致癌、致畸、致出生缺陷、導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷、導(dǎo)致住院或者住院時間延長、導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。

危害藥品、藥品損害、用藥錯誤定義

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師、醫(yī)技

二、要點：

1．危害藥品：是指能產(chǎn)生職業(yè)暴露危險或者危害的藥品，即具有遺傳毒性、致癌性、致畸性，或者對生育有損害作用以及在低劑量下可產(chǎn)生嚴(yán)重的器官或其他方面毒性的藥品，包括腫瘤化療藥物和細胞毒藥物。

2．藥品損害：是指由于藥品質(zhì)量不符合國家藥品標(biāo)準(zhǔn)造成的對患者的損害。

3．用藥錯誤：是指藥物在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當(dāng)。

如何掌握藥品標(biāo)明的有效期

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師、醫(yī)技

二、要點：

1．某藥品標(biāo)明有效期至：2013年4月：表明該藥品至

2013年4月30日 24時以前有效。

2．某藥品的有效期為2012年10月15日，表明該藥至2012年10月16日起，便不得再繼續(xù)使用。

3．某藥的失效期為2012年10月15日，表明該藥可使用至2012年10月14日停止。

4．某藥的批號為20120514，有效期3年，表明該藥系2012午5月14日生產(chǎn)，可使用至2015年5月13日停止；

5．進口藥品效期年份、日期常用可拉伯字標(biāo)明，其年、月、日排列順序，各國習(xí)慣不同：美國多采用月、日、年的順序如3.31.2013;歐州多采用日、月、年的順序如31.3.2013。

藥品儲存條件中規(guī)定的溫度包括冷藏儲存、陰涼儲存、常溫儲存等具體指應(yīng)在多少溫度范圍內(nèi)儲存藥品

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師、醫(yī)技

二、要點：

《中華人共和國藥典> 2010版凡例二十九條規(guī)定：冷處（冷藏）系指2-10℃；陰涼處系指不超過20℃；常溫系指10—30℃。

抗菌藥物臨床應(yīng)用中的治療使用原則

一、適用范圍：醫(yī)師、藥師

二、要點：

1．診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2．盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感

試驗結(jié)果選用抗菌藥物

3．按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥

4．抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

1類清潔手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌藥物的原則

一、適用范圍：醫(yī)師、藥師

二、要點：

I類清浩手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不干涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥，在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：

1．手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；

2．手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；

3．異物植入手術(shù)；

4．高齡、或免疫缺陷者等高危人群。

醫(yī)院建立實施細菌耐藥預(yù)警機制采取的相應(yīng)措施

一、適用范圍：醫(yī)師、藥師、院感、檢驗

二、要點：

1．主要目標(biāo)細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報我院醫(yī)務(wù)人員；

2．主要目標(biāo)細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎

重經(jīng)驗用藥；

3．主要目標(biāo)細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗結(jié)果選用；

4．主要目標(biāo)細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對此目標(biāo)細菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。

什么情況下必須將藥品召回

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師、部分醫(yī)技

二、要點：

1．藥品調(diào)配、發(fā)放錯誤；

2．已證實或高度懷疑藥品有質(zhì)量問題或被污染； 3．制劑、分裝不合格或分裝差錯；

4．藥品使用過群中發(fā)現(xiàn)或患者投訴并證實為不合格藥品；

5．藥品監(jiān)督管理部門公告的質(zhì)量不合格藥品．假藥、劣藥、召同藥品；

6．已過期失效的藥品；

7、生產(chǎn)商、供應(yīng)商主動召同的藥品。

注冊藥品的未注冊用法

一、適用范圍：醫(yī)師、藥師、部分醫(yī)技

二、要點：

通俗講就是超說明書用藥。是指醫(yī)師、藥師采用藥品應(yīng)用方法不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)注冊的藥品說明書之內(nèi) 的應(yīng)用。注冊藥品的未注冊用法主要包含：藥品適應(yīng)證、給藥途徑、給藥劑量、適應(yīng)人群等。

門診普通處方及急診處方用量規(guī)定

一、適用范圍：醫(yī)師、藥師、部分醫(yī)技

二、要點：

根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，門診普通處方不得超過 7 日用量，急診處方不得超過 3 日用量； 對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明原因。

為門（急）診患者開具麻醉、第一類精神藥品，處方常用量

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師

二、要點：

根據(jù)《處方管理辦法》第二十三條規(guī)定，為門（急）診患者開具麻醉、一類精神藥品： 注射劑每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚?控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^ 7 日常用量； 其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^ 3 日常用量。鹽酸哌替啶處方為1次常用量，僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^30日常用量。

為門（急）診癌癥和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉、第一類精神藥品，處方常用量

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師

二、要點：

根據(jù)《處方管理辦法》第二十四條規(guī)定，為門（急）診癌癥和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉、一類精神藥品：注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。

住院患者開具麻醉、第一類精神藥品處方規(guī)定

一、適用范圍：醫(yī)師、護士、藥師

二、要點：

根據(jù)《處方管理辦法》第二十五條規(guī)定，為住院患者開具麻醉、一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。

第四篇：三甲評審應(yīng)知應(yīng)會(輸血部分)

三甲評審應(yīng)知應(yīng)會（輸血管理）

1、輸血相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范主要有哪些？

中華人民共和國《獻血法》1998年10月1日實施 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2000年10月1日實施

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》2012年8月1日實施

《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》2011年10月24日實施

2、醫(yī)院有無對全院醫(yī)務(wù)人員進行輸血知識的培訓(xùn)？

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部第85號令）有無培訓(xùn)？培訓(xùn)時間、地點？培訓(xùn)人？

有，醫(yī)院每年至少組織一次全員培訓(xùn)。

① 2012年9月13日培訓(xùn)的內(nèi)容有：輸血相關(guān)法律法規(guī)；合理用血知識；輸血不良反應(yīng)的識別、處理；緊急搶救配合性輸血管理制度。主講人：辛永紅 培訓(xùn)地點：病房樓11樓 會議室

② 2013年3月9日培訓(xùn)的內(nèi)容有：《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部第85號令）、三級綜合醫(yī)院評審要點（輸血管理）和臨床合理用血新技術(shù)。主講人：楚中華（齊魯醫(yī)院）、任藝虹（北京301醫(yī)院）培訓(xùn)地點：病房樓11樓 會議室

3、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》中輸血嚴(yán)重危害（SHOT）是指什么？

輸血嚴(yán)重危害（SHOT）包括：輸血不良反應(yīng)、輸血傳染病、血液輸注無效。

4、用血申請是怎樣分級管理的？用血量超過多少毫升需要履行大量用血審批手續(xù)？

同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。

急救用血，事后按規(guī)定補辦。

醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。

5、醫(yī)院臨床輸血由何部門組織管理？

臨床輸血管理委員會：主任委員由分管副院長擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。

醫(yī)療機構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人。

6、醫(yī)院制定了哪些輸血管理規(guī)定和規(guī)章制度？

臨床輸血管理制度 臨床輸血管理實施細則 臨床輸血申請分級管理制度

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度 醫(yī)院合理用血管理措施 臨床輸血知情同意制度

輸血前評估和輸血后評價制度

自體輸血、圍手術(shù)期血液保護管理規(guī)定 臨床用血申請審核和用血報批登記制度 采集血標(biāo)本制度 輸血前核對核查制度

臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度 控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案

輸血不良反應(yīng)報告登記制度和處臵方案 輸血傳染病的管理措施和登記上報制度

特殊用血應(yīng)急協(xié)調(diào)機制及緊急搶救配合性輸血管理制度 稀有血型Rh（D）陰性患者輸血管理制度 輸血后血袋回收制度 血液制品報廢制度

血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度 急診綠色通道輸血管理規(guī)程 血液供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案

緊急用血預(yù)案及關(guān)鍵設(shè)備故障應(yīng)急措施

7、《輸血治療知情同意書》簽署的注意事項？

輸血前醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。

(1)取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。(2)同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。(3)同意書中可明確同意輸血次數(shù)。

(4)《輸血治療知情同意書》入病歷保存。

(5)因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施。

8、輸血前應(yīng)做哪些檢測？

按照相關(guān)規(guī)定，對準(zhǔn)備輸血的患者進行血型及感染篩查(肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體)的相關(guān)檢測。

9、各種血液成分的輸血適應(yīng)癥？

（一）紅細胞懸液：

內(nèi)科：用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜ 60g/L或紅細胞壓積＜0.2時可考慮輸注。

外科：用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。

1、血紅蛋白＞100g/L,可不輸血；

2、血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)考慮輸血（應(yīng)控制在適宜輸血量內(nèi)）；

3、血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸血；

4、術(shù)中出血600ml以下者，原則上不輸血。

（二）血小板：

內(nèi)科：血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板。血小板輸注指征：

9血小板計數(shù)＞ 50×10/L 一般不需輸注

9血小板 10-50×10/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注

9血小板計數(shù)＜ 5×10/L 應(yīng)立即輸血小板防止出血 預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血表現(xiàn)時應(yīng)一次足量輸注并測CCI值。

外科：用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)的患者。

91、血小板計數(shù)＞100×10/L，可不輸；

92、血小板計數(shù)＜50×10/L，應(yīng)考慮輸；

93、血小板計數(shù)在50～100×10/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有無自發(fā)性出血或傷口滲血決定；

4、如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。

（三）血漿：用于凝血因子缺乏的患者。

1、PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血者；

2、急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）；

3、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙者；

4、緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）。

（四）全血：用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。回輸自體全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。

超過上述指征輸血，應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并向輸血科說明理由，輸血科核實后方可根據(jù)具體情況決定是否輸血。

10、輸血器使用的注意事項? ①輸血器必須具備過濾功能，符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全，至少每12小時更換一次。

②輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。患者無輸血（不良）反應(yīng)等特殊情況，一般不得在輸血中途拔掉輸血器，以免造成血液人為污染。

11、血液輸注的時限要求？

①全血、紅細胞應(yīng)該在離開冰箱后30分鐘以內(nèi)開始輸注。每袋血不超過4小時。沒輸完的部分應(yīng)廢棄。

②血小板取回后應(yīng)立即輸注，每袋血要求以患者可以耐受的較快速度輸入，每袋血小板應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸注完畢。血小板切勿放在冰箱中保存！

③血漿及冷沉淀： 融化后應(yīng)盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入。對成年患者來說，200mL血漿應(yīng)在30-40分鐘內(nèi)輸完，一個單位冷沉淀應(yīng)在10分鐘內(nèi)輸完。

12、輸血完畢后血袋如何保存？

輸血結(jié)束后，護士及時將血袋送回輸血科至少保存1天（2～6℃冰箱內(nèi)保存）。

13、急性輸血不良反應(yīng)的識別和處理指南？ 第一類：輕度反應(yīng)

1.1 癥狀：局部皮膚反應(yīng)：蕁麻疹、皮疹 1.2 體征：瘙癢

1.3 可能的原因：超敏反應(yīng)(輕度)1.4 緊急處理：

1.4.1 減慢輸血速度。1.4.2 肌注抗組胺藥。

1.4.3 經(jīng)過處理，30分鐘內(nèi)臨床表現(xiàn)無好轉(zhuǎn)跡象，或臨床表現(xiàn)惡化，則按第二類反應(yīng)處理。第二類：中度反應(yīng)

2.1 面部發(fā)紅、蕁麻疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、煩躁、心跳加快、焦慮、瘙癢、心悸、輕度呼吸困難、頭痛、超敏反應(yīng)（中重度）、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、致熱源和（或）細菌污染

2.2 緊急處理：

2.2.1 停止輸血，更換輸血器，以生理鹽水保持靜脈通路暢通。2.2.2 立即通知病人的主治醫(yī)生和輸血科。2.2.3 將輸血器連同剩余血液、收集的新鮮尿樣和從另一只手臂采集的血樣以及有關(guān)申請單，送輸血科和檢驗科室分析。

2.2.4 肌注抗組胺藥，口服退熱藥或肛門塞退熱栓劑藥。對血小板減少患者注意避免使用阿司匹林。

2.2.5如患者表現(xiàn)出過敏反應(yīng)癥狀（如支氣管痙攣，喘鳴），靜脈注射皮質(zhì)類固醇藥。2.2.6 收集24小時的尿樣送檢，以確定是否發(fā)生溶血。

2.2.7 如出現(xiàn)臨床改善，換一袋血液重新開始輸注，但速度要慢，并密切觀察。

2.2.8 如經(jīng)過處理后15分鐘患者臨床表現(xiàn)未改善或者有惡化的趨勢，按第三類反應(yīng)處理。第三類：危及生命的反應(yīng)

3.1 癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、煩躁、低血壓（收縮壓下降大于20%）、心跳加快（心率增加20%以上）、血紅蛋白尿（血尿）、不明原因出血（DIC）

3.2 體征：焦慮、胸痛、輸注部位疼痛、呼吸窘迫/呼吸短促、腰/背痛、頭痛、呼吸困難

3.3 可能的原因：急性血管內(nèi)溶血；細菌污染，敗血癥休克；液體超負(fù)荷；過敏反應(yīng)；輸血相關(guān)肺損傷

3.4 緊急處理：

3.4.1 停止輸血，更換輸血器，以生理鹽水保持靜脈通路暢通。

3.4.2 靜脈注射鹽水，以維持收縮壓。如血壓低，在5分鐘內(nèi)開始輸注并抬高患者的下肢。

3.4.3 保持呼吸道通暢，以面罩給氧。

3.4.4 緩慢肌肉注射腎上腺素（濃度1：1000溶液），0.01mg/kg體重。3.4.5如出現(xiàn)過敏反應(yīng)癥狀（如支氣管痙攣，喘鳴），靜脈注射皮質(zhì)類固醇藥和支氣管擴張藥。

3.4.6 給予利尿藥，如靜脈注射呋塞米1mg/kg，或與之相當(dāng)?shù)钠渌幬铩?.4.7 立即通知病人的主治醫(yī)生和輸血科。3.4.8 將輸血器連同剩余血液、收集的新鮮尿樣和從另一只手臂采集的血樣以及有關(guān)申請單，送輸血科和檢驗科室分析。

3.4.9 肉眼觀察病人排出的新鮮尿液，確定其是否有血紅蛋白尿癥狀。3.4.10 收集24小時尿液，并以液體平衡表記錄患者輸入和排出液體總量，維持患者液體平衡。

3.4.11檢查穿刺部位或傷口出血情況，如果有臨床或者實驗室證據(jù)表明發(fā)生DIC，輸注血小板和冷沉淀或者新鮮冰凍血漿。

3.4.12再次評估患者，如果血壓低，進一步輸注生理鹽水，如有可能，給予強心劑。3.4.13如果病人尿量減少，或者實驗室檢查提示有急性腎功能衰竭可能時（高K+、尿素和肌酐增高）：精確維持液體平衡；加大呋塞米用量；如有可能，靜脈注射多巴胺；尋求腎病專家?guī)椭?，患者可能需要腎透析。

3.4.14 如果懷疑菌血癥（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、虛脫，無溶血反應(yīng)表現(xiàn)），給予靜脈注射廣譜抗生素。

14、輸血科與用血科室如何溝通？

①輸血科定期向用血科室發(fā)放《滿意度調(diào)查表》，征求意見和建議，持續(xù)改進工作； ②用血科室通過電話或其他方式咨詢或探討臨床用血方面的問題。

15、什么是血液保護技術(shù)？

在圍手術(shù)期的各個不同階段采取不同的技術(shù)或聯(lián)合使用多種方法進行的血液質(zhì)量或數(shù)量的保護。

目的：盡量減少輸注異體血液或甚至不輸異體血液，保證患者的最大安全。具體保障措施：

1、術(shù)前診斷明確，手術(shù)范圍及估計出血量；

2、術(shù)前糾正貧血，用升血藥物（促紅細胞生成素或鐵劑）；

3、詳細詢問病史，有無服用抗凝藥物（阿斯匹林類）；

4、術(shù)前儲存式采血（儲存式自身輸血）；

5、術(shù)中采取稀釋性血液技術(shù)（等容稀釋式自身輸血）；

6、術(shù)中回收式血液技術(shù)再利用（回收式自身輸血）；

7、血液替代品及止血藥、聯(lián)合止血及控制性低血壓、采用成分輸血多種技術(shù)等。減少輸注異體血液或甚至不輸異體血液。

16、控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案： 目的

為防止輸血傳染疾病的進一步傳播和追溯傳染源、有效預(yù)防與處理輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、減少或預(yù)防血液輸注無效，特制訂和實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）預(yù)案。2 范圍

適用于臨床科室醫(yī)護人員、輸血科及業(yè)務(wù)主管部門對輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)及血液輸注無效的管理。3 職責(zé)

3.1 職能部門：醫(yī)務(wù)科及臨床輸血管理委員會負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)對輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的處臵與鑒定工作。醫(yī)院公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)傳染病疫情上報。

3.2輸血科：協(xié)助醫(yī)院對輸血傳染疾病的調(diào)查與上報；協(xié)助臨床調(diào)查輸血不良反應(yīng)、血液輸注無效的原因及處理，負(fù)責(zé)輸血不良反應(yīng)上報，必要時反饋給濟南市血保中心；

3.3 臨床醫(yī)護人員：負(fù)責(zé)密切觀察輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)并處臵；負(fù)責(zé)血液輸注無效的判定及處理。預(yù)防與控制輸血感染疾病預(yù)案

4.1嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》進行監(jiān)督管理和質(zhì)控，杜絕輸血出現(xiàn)醫(yī)療差錯，保證患者的生命安全。

4.2臨床用血來源于衛(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)，不自行采血（自體輸血除外）。4.3嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，提倡科學(xué)合理用血，開展自身輸血及成分輸血，減少經(jīng)血傳播疾病機會。

4.3對受血者按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求，輸血前常規(guī)進行肝功能、乙肝五項、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒抗體等九項檢查。

4.4血液入庫、發(fā)放和輸血過程中應(yīng)認(rèn)真核查血液標(biāo)簽、血液外觀、血袋封口及包裝等，嚴(yán)格執(zhí)行輸血相關(guān)操作規(guī)程。

4.5貯血冰箱溫度應(yīng)保持在2-6℃，應(yīng)定時觀察冰箱溫度并做好記錄，保證血液質(zhì)量。貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次。

4.6嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)及手衛(wèi)生規(guī)范，操作臺面定時進行消毒擦拭，操作用儀器、用具定期消毒，避免污染血液。

4.7加強一次性使用輸血器具等物品的管理，使用后及時按醫(yī)療廢物管理規(guī)定處理。4.8受血者或供血者的血樣至少保存7天，以便對發(fā)生經(jīng)血傳播疾病追查原因。5 輸血不良反應(yīng)的預(yù)防監(jiān)控、調(diào)查及處理預(yù)案 5.1 輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

5.1.1減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。

5.1.2 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

5.2 疑似溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： 5.2.1核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；

5.2.2核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。通知輸血科對原血液標(biāo)本進行復(fù)檢、不完全抗體篩查及交叉配血試驗。抽取剩余血液送輸血科重新進行血型檢定和交叉配血； 5.2.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

5.2.4立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價；

5.2.5盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

5.2.6必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。

5.2.7如懷疑由細菌污染引起時，按我院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行：輸血袋不離開病人或家屬視線；由輸血科立即通知供血機構(gòu)；在病人或/和直系親屬、醫(yī)院、供血機構(gòu)三方共同在場的情況下，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗并封存血袋備檢。

5.3 輸血科在接到發(fā)生嚴(yán)重輸血溶血反應(yīng)的報告后,應(yīng)迅速進行調(diào)查,以確定原因,結(jié)果要及時通報臨床科室,匯報科室領(lǐng)導(dǎo),并書面報告醫(yī)務(wù)科。

5.4 輸血完畢，對有輸血不良反應(yīng)的，主治醫(yī)生應(yīng)逐項填寫“輸血不良反應(yīng)回報單”，24小時內(nèi)送輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。6 血液輸注無效的預(yù)防處理措施

6.1選用單一供者血制品，盡可能減少患者與多個供血者抗原接觸。6.2采用自體輸血。

6.3去除血制品中的白細胞。

6.4盡可能避免在受血者存在脾腫大、感染、發(fā)熱、藥物反應(yīng)、急性失血、DIC、溶血等因

素時輸血。

6.5紫外線照射滅活抗原提呈細胞功能。6.6采用配合型血液成分輸注。

第五篇：三甲復(fù)審護理人員應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容提綱

三甲復(fù)評護理人員應(yīng)知應(yīng)會提綱（護理組）

1、護理核心制度（交接班制度、查對制度、分級護理制度、危重患者搶救報告制度、護理文書書寫制度）與流程，2012版《護理制度匯編》（特別是新增及修訂的制度）

2、近期下發(fā)的新制度（包括各個部門下發(fā)的與護理有關(guān)的的制度與文件）與各種流程

3、護理部護理工作中長期規(guī)劃、計劃

4、崗位職責(zé)（崗位說明書、技術(shù)職稱崗位職責(zé)、層級職責(zé)），各班次工作流程和工作內(nèi)容

5、護理工作規(guī)范（護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案及流程，含?？疲?/p>

6、常用儀器設(shè)備與搶救器材的使用流程、意外情況處置預(yù)案與流程（含?？瞥Ｓ脙x器設(shè)備）

7、護理部及大學(xué)科的護理目標(biāo)管理制度、方案

8、《輸血知識應(yīng)知應(yīng)會一問百答》，安全輸血制度、輸血規(guī)范，輸血反應(yīng)處置流程

9、用藥與治療反應(yīng)報告制度、處置流程，藥物不良反應(yīng)、藥物過敏反應(yīng)處置流程 10、2008年患者安全目標(biāo)，患者身份識別制度、流程，腕帶使用流程、護理不良事件相關(guān)制度及流程

11、崗位資質(zhì)審核規(guī)定及要求、程序、薪酬、待遇（獎金分配、夜班費提高、風(fēng)險金等）的相關(guān)制度

12、科室責(zé)任制整體護理分工方式（體現(xiàn)全程連續(xù)護理、層級與分管病人護理級別符合），掌握分管病人病情、護理計劃

13、護士績效考核制度，參與情況與知曉途徑

14、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)、內(nèi)涵，醫(yī)院的保障措施與激勵措施（2010年開始的相關(guān)文件）【優(yōu)質(zhì)護理的目標(biāo)：患者滿意，社會滿意，政府滿意。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵主要包括：要滿足病人基本生活的需要，要保證病人的安全，要保持病人軀體的舒適，協(xié)助平衡病人的心理，取得病人家庭和社會的協(xié)調(diào)和支持，用優(yōu)質(zhì)護理的質(zhì)量來提升病人與社會的滿意度。工作宗旨：改革護理模式，履行護理職責(zé)，提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提高護理水平】

15、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》、《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目》

16、危重患者護理常規(guī)、搶救技能，生命支持設(shè)備的操作

17、患者風(fēng)險評估、病情評估報告制度、防范制度、緊急處置流程

18、掌握健康宣教內(nèi)容、方法（心理健康、健康促進、出院指導(dǎo)），并落實

19、《病歷書寫規(guī)范》、《安徽省護理文書書寫要求》、銅陵市衛(wèi)生局《關(guān)于護理文書書寫的補充規(guī)定》

20、壓瘡、導(dǎo)管滑脫、墜床跌倒風(fēng)險評估與報告制度、防范制度、流程，壓瘡護理規(guī)范

21、臨床常見護理并發(fā)癥的預(yù)防、處置規(guī)范與流程

22、重點環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案

23、科室制定的培訓(xùn)計劃內(nèi)容

24、其它：醫(yī)德規(guī)范、護士條例、傳染病防治法、安徽省護理崗位設(shè)置名錄、護士定期考核實施方案、科室概況（編制床位、實際開放床位、護士人員情況）等

注：部分內(nèi)容正在修定、印刷中（加黑部分），各科護士長負(fù)責(zé)收集整理學(xué)習(xí)材料，組織學(xué)習(xí)，并保證學(xué)習(xí)效果。