第一篇：保險(xiǎn)公司合規(guī)管理指引

《保險(xiǎn)公司合規(guī)管理指引》第4條規(guī)定：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)倡導(dǎo)和培育良好合規(guī)文化，并將合規(guī)文化作為公司文化建設(shè)的一個(gè)重要組成部分。筆者認(rèn)為，合規(guī)經(jīng)營，是保險(xiǎn)公司作為社會公民履行社會責(zé)任的基本要求，合規(guī)文化應(yīng)是保險(xiǎn)公司企業(yè)文化的核心特征。保險(xiǎn)公司特別是公司高級管理人員應(yīng)首先守法合規(guī)，主動合規(guī)，方能率先垂范、上行下效，進(jìn)而正面影響員工行為和心態(tài)，強(qiáng)力塑造員工守信、專業(yè)、用心的良好品格和價(jià)值觀，同時(shí)帶動良性循環(huán)。如此，良好的企業(yè)文化形成自是必然。有效借助相關(guān)規(guī)定，促進(jìn)公司業(yè)務(wù)發(fā)展

有人錯(cuò)誤地認(rèn)為，合規(guī)管理與公司業(yè)務(wù)發(fā)展呈現(xiàn)為矛盾狀態(tài)，合規(guī)檢查、評估、問責(zé)等往往對公司具體業(yè)務(wù)發(fā)展有負(fù)面影響。筆者認(rèn)為，現(xiàn)代意義合規(guī)管理工作已非靜態(tài)、被動和單純風(fēng)險(xiǎn)審查，主動研究相關(guān)政策和規(guī)定，積極為公司業(yè)務(wù)發(fā)展提供合規(guī)支持是現(xiàn)代合規(guī)管理的應(yīng)盡職責(zé)。

其一，由于對法律法規(guī)和監(jiān)管規(guī)定比較熟悉，合規(guī)人員可以通過對相關(guān)監(jiān)管規(guī)定和監(jiān)督政策趨勢導(dǎo)向進(jìn)行分析、評估、跟蹤等，對公司戰(zhàn)略規(guī)劃和業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃提供合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)意見和建議，協(xié)助公司搭建符合公司現(xiàn)實(shí)和外部監(jiān)管要求的理想發(fā)展規(guī)劃。

其二，法律法規(guī)和監(jiān)管規(guī)定在提出風(fēng)險(xiǎn)管理要求同時(shí)往往蘊(yùn)涵著業(yè)務(wù)發(fā)展的機(jī)會。優(yōu)秀的合規(guī)人員可以從國家發(fā)布的最新法律法規(guī)和監(jiān)管規(guī)定中，分析監(jiān)管動向和思路，為公司既有業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)范提供建議，為公司創(chuàng)新業(yè)務(wù)（如新產(chǎn)品、新渠道等）發(fā)展提供環(huán)境分析。其三，在研判具體業(yè)務(wù)發(fā)展思路時(shí)，合規(guī)人員可以與業(yè)務(wù)部門聯(lián)合探討業(yè)務(wù)發(fā)展具體監(jiān)管環(huán)境，在符合監(jiān)管規(guī)定和最佳發(fā)展路線中尋求最好平衡點(diǎn)，防止因?qū)ΡO(jiān)管規(guī)定的不熟悉出現(xiàn)走彎路、走回頭路現(xiàn)象，避免無謂違規(guī)行為的發(fā)生。

中國保監(jiān)會于2007年9月7日頒布了《保險(xiǎn)公司合規(guī)管理指引》（以下簡稱《指引》），其中正式引入了合規(guī)、合規(guī)文化、合規(guī)文化建設(shè)等內(nèi)容。在《指引》中將合規(guī)文化建設(shè)作為企業(yè)文化建設(shè)的一部分，也就是說，合規(guī)文化建設(shè)也就成為了保險(xiǎn)公司基礎(chǔ)性工作之一，也是合規(guī)工作開展的基礎(chǔ)之一。合規(guī)文化建設(shè)在合規(guī)工作中的重要性如此之高，使得保險(xiǎn)公司應(yīng)該對合規(guī)文化建設(shè)進(jìn)行深入地理解和切實(shí)地推動。統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，合規(guī)消耗成本，企業(yè)特別是初創(chuàng)期的企業(yè)不應(yīng)該在合規(guī)管理上有更多投入。但是越來越多的企業(yè)認(rèn)識到，合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理是企業(yè)運(yùn)作核心支柱之一，合規(guī)不僅僅是一種負(fù)擔(dān)和成本，本身也是一種創(chuàng)造價(jià)值的活動。保險(xiǎn)行業(yè)作為經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的特殊行業(yè)，合規(guī)管理更為重要，保險(xiǎn)公司更應(yīng)形成“合規(guī)創(chuàng)造價(jià)值”的經(jīng)營文化。為此，中國保監(jiān)會下發(fā)的《保險(xiǎn)公司合規(guī)管理指引》第4條指出：“保險(xiǎn)公司應(yīng)該推行主動合規(guī)、合規(guī)創(chuàng)造價(jià)值等合規(guī)理念”。筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)行業(yè)領(lǐng)域合規(guī)創(chuàng)造價(jià)值具體表現(xiàn)為以下四個(gè)方面。防止因違規(guī)遭受處罰，避免各類損失

與一般企業(yè)不同，保險(xiǎn)行業(yè)是社會公眾行業(yè)，屬于嚴(yán)格監(jiān)管的金融行業(yè)。中國保監(jiān)會以及派出機(jī)構(gòu)依照《保險(xiǎn)法》、《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》等法律法規(guī)和相關(guān)監(jiān)管規(guī)定，對保險(xiǎn)公司治理結(jié)構(gòu)、產(chǎn)品管理、銷售行為、信息披露、償付能力、資金運(yùn)用等均進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。對違規(guī)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員，保險(xiǎn)監(jiān)管部門可以采取相應(yīng)行政處罰措施，包括監(jiān)管談話、責(zé)令改正、警告、罰款、撤換人員、停止原有業(yè)務(wù)、停止接受新業(yè)務(wù)、吊銷許可證、停業(yè)整頓、撤消任職資格以及行業(yè)禁止等。觸犯刑法的，則可以移交司法部門。保險(xiǎn)公司一旦被處罰，違規(guī)成本極高，不但遭受財(cái)務(wù)損失和聲譽(yù)損失，有的公司業(yè)務(wù)發(fā)展因此陷入困頓，極端的被停業(yè)整頓甚至退出市場。近年來，這類案例已不鮮見。建立流程順暢、運(yùn)行高效的內(nèi)控體系

企業(yè)管理實(shí)踐中，公司治理結(jié)構(gòu)混亂、規(guī)章制度沖突、流程錯(cuò)亂、職責(zé)不清、問責(zé)無門等現(xiàn)象已是屢見不鮮，該類企業(yè)往往溝通成本高、執(zhí)行能力差、運(yùn)行效率低、經(jīng)營效益差、生命力短暫。

合規(guī)管理是保險(xiǎn)公司實(shí)施有效內(nèi)部控制的基礎(chǔ)性工作?！侗ｋU(xiǎn)公司合規(guī)管理指引》第14條指出：“審查公司內(nèi)部規(guī)章制度和業(yè)務(wù)流程”是合規(guī)管理部門的重要職責(zé)。由此看來，保險(xiǎn)公司合規(guī)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容就是對公司運(yùn)營流程、內(nèi)控制度等進(jìn)行清理、整合、評估、修訂和完善，防止因制度沖突造成執(zhí)行困擾和不便，降低公司內(nèi)部溝通成本，促使公司逐漸搭建起流程順暢、運(yùn)行高效的內(nèi)控體系，并進(jìn)而提高公司經(jīng)營效率，促進(jìn)公司穩(wěn)健健康發(fā)展。另外，通過合規(guī)管理工作，保險(xiǎn)公司各層級員工崗位職責(zé)明確、報(bào)告路線清晰、問責(zé)渠道順暢，最大限度地促使各級管理人員減少工作失誤或?yàn)^職等違紀(jì)、違規(guī)、違法發(fā)生，有效維護(hù)公司整體利益。

在保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展前期，往往強(qiáng)調(diào)產(chǎn)品創(chuàng)新、營銷創(chuàng)新，注重營銷業(yè)績的高速增長和市場份額的擴(kuò)大，以粗放式的發(fā)展為鮮明特征。隨著保險(xiǎn)行業(yè)的競爭日趨激烈，價(jià)格競爭、理賠競爭不再具有競爭優(yōu)勢，新華保險(xiǎn)啟動了“以客戶為中心”的戰(zhàn)略調(diào)整，并把打造“以壽險(xiǎn)業(yè)為主導(dǎo)的金融服務(wù)集團(tuán)”作為今后較長一段時(shí)期的戰(zhàn)略目標(biāo)。

聚焦客戶部署戰(zhàn)略

新華保險(xiǎn)將2011年定位為其新五年戰(zhàn)略的開局之年，同時(shí)也定位為新華保險(xiǎn)的客戶年。公司董事長康典強(qiáng)調(diào)指出，客戶是新華保險(xiǎn)最寶貴最可依賴的財(cái)產(chǎn)，新華保險(xiǎn)全體員工都應(yīng)該把全部的身心傾注在客戶身上，與客戶形成“互相支持、互相依賴”的關(guān)系。惟有如此，新華保險(xiǎn)的發(fā)展才能建立在一個(gè)更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)之上。

公開的數(shù)據(jù)資料顯示，過去15年，新華保險(xiǎn)的年度規(guī)模保費(fèi)已從成立當(dāng)年的2.6億元增至2010年的超過930億元，機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)展至1400多個(gè)分支機(jī)構(gòu)。新華保險(xiǎn)正面臨從成長期進(jìn)入成熟期、從快速型成長進(jìn)入穩(wěn)健型發(fā)展的歷史轉(zhuǎn)變。

在此關(guān)鍵時(shí)期，新華保險(xiǎn)做出聚焦客戶的戰(zhàn)略決策，進(jìn)一步夯實(shí)內(nèi)部管理，提升服務(wù)水平，是構(gòu)建與其市場地位相匹配的核心競爭能力的要求，也是逐步奠定中國壽險(xiǎn)業(yè)領(lǐng)先地位的要求。

立足細(xì)節(jié)提升客戶服務(wù)實(shí)力

“投保容易理賠難”一直是客戶心中縈繞不去的困惑。保險(xiǎn)的保障功能最終體現(xiàn)在理賠上，因?yàn)樗P(guān)乎客戶的切身利益，是檢驗(yàn)保險(xiǎn)企業(yè)責(zé)任感和誠信的試金石。為進(jìn)一步提升理賠服務(wù)客戶滿意度，新華保險(xiǎn)首創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化的理賠服務(wù)星級評定管理機(jī)制。該系統(tǒng)從服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)工具、服務(wù)環(huán)境和影響等多方面進(jìn)行評價(jià)，將理賠服務(wù)星級達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)由低至高劃分為五個(gè)星級級次。目前，新華保險(xiǎn)已有多家分公司本部及中心支公司達(dá)標(biāo)并將授予相應(yīng)的星級服務(wù)標(biāo)識。

新華保險(xiǎn)還多次組織以理賠公益課堂等多種形式開展理賠基礎(chǔ)知識的普及和員工培訓(xùn)，讓客戶明明白白理賠，同時(shí)培養(yǎng)和提高業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)的理賠服務(wù)意識與能力。另外，新華保險(xiǎn)還開辟財(cái)富渠道，細(xì)分客戶需求，為高端客戶提供專屬的理財(cái)服務(wù)，從中都可以看到其精細(xì)化服務(wù)的痕跡。而續(xù)收渠道集中服務(wù)“孤兒單”的職能設(shè)置，則是人性化服務(wù)的具體表現(xiàn)，讓約2400萬的客戶群一個(gè)都不掉隊(duì)。

升級硬件平臺提高客戶服務(wù)效率

為提升客戶服務(wù)水平，新華保險(xiǎn)不斷升級各方面“硬件”平臺，為客戶細(xì)分、個(gè)性營銷、差異化服務(wù)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

據(jù)悉，新華保險(xiǎn)網(wǎng)站服務(wù)平臺已完成升級。線上咨詢、保險(xiǎn)及理賠信息的查詢?nèi)靠梢栽诰W(wǎng)上進(jìn)行，消費(fèi)者只需動動鼠標(biāo)足不出戶就能輕松查詢。在其電子服務(wù)平臺推出之前，客戶每月都要打電話查詢保險(xiǎn)信息。自2010年底，新華保險(xiǎn)官方網(wǎng)站推出了“我的保險(xiǎn)”網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，客戶通過網(wǎng)上注冊，填寫相關(guān)信息后，只需要登陸賬戶，就能輕松查詢到理財(cái)賬戶的分紅、交費(fèi)等信息。

繼去年11月啟用新的數(shù)據(jù)中心后，2011年7月，新華保險(xiǎn)全新的共享服務(wù)中心在北京鵬潤大廈落成，建筑面積達(dá)1萬平方米，集中了客戶聯(lián)絡(luò)、核保、核賠、保全及信息技術(shù)等多個(gè)后援部門，實(shí)現(xiàn)了集中運(yùn)營作業(yè)和標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一管理。這也標(biāo)志著新華保險(xiǎn)有力的進(jìn)行產(chǎn)品體系化建設(shè)，體系機(jī)制的完善建設(shè)，穩(wěn)固和推進(jìn)科學(xué)的資源配置模式，提升運(yùn)營支持能力，完善資產(chǎn)負(fù)債管理，重塑企業(yè)文化，打造合規(guī)經(jīng)營的典范企業(yè)已經(jīng)邁開了堅(jiān)實(shí)的步伐。來源中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng))合規(guī)代理防風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)理賠顯成效

現(xiàn)年46歲的孫某，長年從事貨運(yùn)行業(yè)，是在信用社扶持下逐步發(fā)展起來的客戶。世事難料，今年8月份，孫某在跟車送貨的途中，遭遇了一場車禍，他與司機(jī)不幸遇難。家里的頂梁柱沒了，還留下30萬元的貸款債務(wù)，這對其妻子和剛考上大學(xué)的孩子來講無疑是晴天霹靂。陽信縣聯(lián)社在得知這個(gè)消息后，迅速向保險(xiǎn)公司報(bào)案，同時(shí)積極協(xié)調(diào)逝者家屬，收集準(zhǔn)備理賠材料，貸款本金及時(shí)得到了賠付。這筆理賠款雖然無法減輕這個(gè)家庭的悲痛，但它緩解了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，帶給遇難家屬精神和物質(zhì)上的慰藉，并有效保全了信用社的資產(chǎn)。

自2009年以來，陽信縣聯(lián)社嚴(yán)格按照銀監(jiān)局和省聯(lián)社的相關(guān)要求，高度重視并進(jìn)一步規(guī)范了代理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，積極組織員工培訓(xùn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)知識。截止目前，每個(gè)營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)均有1—2名員工通過了代理保險(xiǎn)從業(yè)資格考試，達(dá)到了保監(jiān)局代理保險(xiǎn)從業(yè)要求。在辦理代理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，陽信聯(lián)社一直嚴(yán)格遵照客戶自愿投保原則，每筆保險(xiǎn)必須由客戶親自簽字確認(rèn)，自愿以現(xiàn)金形式繳納保費(fèi)，嚴(yán)禁從貸款中直接扣除。為減輕客戶的負(fù)擔(dān)，陽信聯(lián)社主動提醒客戶妥善留存保單，再辦理貸款業(yè)務(wù)時(shí)，直接出示原保單核對保險(xiǎn)金額和期限，對于客戶無法準(zhǔn)確提供原保險(xiǎn)情況的，在保險(xiǎn)管理臺帳中進(jìn)行查詢，避免客戶重復(fù)入保，并設(shè)置了5000元的投保下線額。

通過解釋宣傳等營銷方式，絕大多數(shù)客戶已經(jīng)認(rèn)可了借款人意外傷害保險(xiǎn)這項(xiàng)業(yè)務(wù)，兩年來，陽信聯(lián)社共發(fā)生理賠案件13件，已獲理賠金額125萬元，實(shí)現(xiàn)代理保險(xiǎn)中間業(yè)務(wù)收入400余萬元，不僅保障了借款人的合法利益、實(shí)現(xiàn)了中間業(yè)務(wù)收入的快速穩(wěn)步增長，還有效化解了信用社信貸資金的意外風(fēng)險(xiǎn)。

業(yè)經(jīng)營誠信合規(guī) 理賠服務(wù)立足客戶 狠抓制度建設(shè) 保護(hù)大眾權(quán)益——滬上保險(xiǎn)公司老總談保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)

據(jù)了解,投訴主要集中在保險(xiǎn)合同、誤導(dǎo)和服務(wù)等方面,車險(xiǎn)理賠、分紅險(xiǎn)產(chǎn)品銷售誤導(dǎo)以及保險(xiǎn)公司騙招營銷員是保險(xiǎn)投訴相對集中的問題。時(shí)值3·15國際消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)日之際,記者就保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益等問題,采訪了滬上多家知名保險(xiǎn)公司老總。努力培育誠信文化構(gòu)建和諧客戶關(guān)系作為上海保險(xiǎn)同業(yè)公會常務(wù)理事及同業(yè)宣傳委員會主任,中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司總經(jīng)理滕華新介紹說,在維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益方面,近年來,上海保險(xiǎn)同業(yè)做了大量的工作。例如,為消費(fèi)者提供所需服務(wù),提高保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會公信力,2006年11月,全市24家有個(gè)人營銷業(yè)務(wù)的壽險(xiǎn)公司共同簽署《上海市個(gè)人營銷新型壽險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)承諾》,對個(gè)人分紅、萬能和投連保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售達(dá)成共同遵守8項(xiàng)服務(wù)承諾;2007年10月,滬上相關(guān)保險(xiǎn)公司共同簽署《上海市財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)理賠服務(wù)承諾》《上海市壽險(xiǎn)同業(yè)窗口服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》、,向廣大市民表示上海保險(xiǎn)業(yè)在探索

百年人壽以合規(guī)為基 以服務(wù)為綱

為促進(jìn)行業(yè)健康有序發(fā)展，保監(jiān)會一直以來非常重視險(xiǎn)企合規(guī)經(jīng)營，對違規(guī)企業(yè)及個(gè)人持續(xù)保持高壓態(tài)勢。對此，百年人壽董事長兼總裁何勇生表示，合規(guī)經(jīng)營不僅是險(xiǎn)企可持續(xù)發(fā)展的根本，也是樹立行業(yè)形象和創(chuàng)造和諧保險(xiǎn)市場的基礎(chǔ)。據(jù)其介紹，百年人壽入選零罰單行列，與企業(yè)以合規(guī)為基以服務(wù)為綱的發(fā)展思路密切相關(guān)。

以合規(guī)經(jīng)營為立身之本

2011年，在行業(yè)整體發(fā)展乏力和市場競爭更加激烈雙重因素影響下，壽險(xiǎn)違規(guī)問題有增無減，從已經(jīng)公布的處罰名單上看，未被監(jiān)管部門罰款的保險(xiǎn)公司寥寥無幾。而百年人壽便是其中之一。

“任何時(shí)候合規(guī)經(jīng)營都是首要原則！”2009年，曾任大連保監(jiān)局局長的何勇生出任百年人壽董事長兼總裁。他表示，百年人壽始終以客戶利益為第一位，任何情況下都將把合規(guī)經(jīng)營、穩(wěn)健發(fā)展作為首要經(jīng)營原則，力爭打造成行業(yè)合規(guī)經(jīng)營的典范。

何勇生從事保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理工作20年，從事保險(xiǎn)監(jiān)管工作8年。多年的保險(xiǎn)經(jīng)營和監(jiān)管工作經(jīng)驗(yàn)使他更清楚保險(xiǎn)公司的發(fā)展規(guī)律，對保險(xiǎn)公司的監(jiān)管政策非常清楚，也了解保險(xiǎn)公司經(jīng)營中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。其執(zhí)掌百年人壽后建立的第一個(gè)部門，就是合規(guī)經(jīng)營部。

如何更好地進(jìn)行合規(guī)管理？何勇生表示，百年建立了包含業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)、合規(guī)管控以及內(nèi)部審計(jì)三位一體的風(fēng)險(xiǎn)防御體系，努力把公司可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)控制在最低程度。同時(shí)，制定并出臺一系列合規(guī)制度，用制度、流程甚至是系統(tǒng)來確保工作的合規(guī)性，協(xié)助管理層確保公司運(yùn)營符合法律法規(guī)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)的要求。

此外，百年人壽積極倡導(dǎo)和培育良好的合規(guī)文化，努力培育全體員工和營銷員的合規(guī)意識，重視每位員工基本法律知識的普及和培養(yǎng)，舉辦專門的《合同法》等法律培訓(xùn)，確立了合規(guī)人人有責(zé)的合規(guī)理念，并將合規(guī)文化建設(shè)作為公司文化建設(shè)的一個(gè)重要組成部分。

以人性化服務(wù)為發(fā)展之策

“市場競爭激烈是壽險(xiǎn)行業(yè)罰單頗多的根本原因?！焙斡律J(rèn)為，隨著市場主體越來越多競爭日趨激烈，除了加大保險(xiǎn)市場的監(jiān)管力度外，更重要的引導(dǎo)企業(yè)培養(yǎng)自身競爭力，以差異化優(yōu)勢拉動企業(yè)發(fā)展，方能實(shí)現(xiàn)中國保險(xiǎn)業(yè)不斷前行。

在合規(guī)經(jīng)營基礎(chǔ)上，百年人壽逐漸摸索并確立了以服務(wù)打造企業(yè)核心競爭力的戰(zhàn)略目標(biāo)。通過提升服務(wù)水準(zhǔn)、創(chuàng)新服務(wù)渠道和流程，不斷延伸和拓展服務(wù)領(lǐng)域，持續(xù)塑造百年品牌的服務(wù)形象。

在成立伊始，百年人壽便推出一保通服務(wù)新概念。一保通是一個(gè)系統(tǒng)化和多元化的服務(wù)系統(tǒng)和管理平臺，借助先進(jìn)的信息技術(shù)，通過客戶終身專屬號碼幫助客戶管理全部保險(xiǎn)資產(chǎn)，并運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)等多種電子化方式為客戶提供簡單、快捷、方便、安全的保險(xiǎn)服務(wù)。

此外，百年人壽還推出了全程關(guān)愛理賠的特色理賠服務(wù)。該服務(wù)是百年人壽在整合醫(yī)療資源和服務(wù)資源的基礎(chǔ)上，將關(guān)愛的理念和關(guān)愛客戶的行動延伸、擴(kuò)展到理賠前、理賠中、理賠后的全過程，是將理賠服務(wù)覆蓋到健康教育、診療支援、風(fēng)險(xiǎn)自助管控的一種全新理賠服務(wù)模式。

2012年，百年推出以偕百年心相伴為主題的新版品牌形象。何勇生介紹，新品牌形象將進(jìn)一步明確百年人壽注重服務(wù)、全心為客戶的品牌發(fā)展方向，感性傳遞百年人壽悅客戶以服務(wù)和以客戶為中心的服務(wù)理念。力爭將服務(wù)打造成企業(yè)的核心競爭力和百年品牌形象的代名詞。

逆勢飛揚(yáng)領(lǐng)銜高增長前列

出色的合規(guī)管理及差異化的競爭力，為百年持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在短短兩年多時(shí)間里，百年人壽實(shí)現(xiàn)了良好的經(jīng)營發(fā)展和快速成長，成為壽險(xiǎn)行業(yè)一匹黑馬。

據(jù)保監(jiān)會日前公布的2011年保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營數(shù)據(jù)顯示，受銀保新政、銀行攬儲等因素影響，全年原保險(xiǎn)保費(fèi)收入約為9721億元，同比下降8.57%。在行業(yè)整體增速放緩業(yè)的情況下，百年人壽2011年原保險(xiǎn)保費(fèi)收入?yún)s逆勢上揚(yáng)逼近20億，同比增長86.28%，位居高增長前列。

此外，在機(jī)構(gòu)鋪設(shè)方面，百年亦表現(xiàn)頗佳，目前已成功開設(shè)大連、湖北、河北、遼寧、北京、河南、安徽、黑龍江、山東、江蘇、四川、福建、陜西十三家省級分公司，另有內(nèi)蒙古和吉林兩家分公司在籌，已基本完成了在東北、華北、華中、華東、西南、西北全國六大區(qū)域的戰(zhàn)略布局。

憑借快速的機(jī)構(gòu)拓展和令人矚目的業(yè)績增長，百年人壽得到專家和市場的一致認(rèn)可，相繼獲得2011年度成長最快、2011年度保險(xiǎn)業(yè)最具潛力品牌和2011年度最具成長性保險(xiǎn)品牌等多項(xiàng)大獎(jiǎng)。

龍年伊始，全國保險(xiǎn)監(jiān)管工作會議提出抓服務(wù)、嚴(yán)監(jiān)管、防風(fēng)險(xiǎn)、促發(fā)展的十二字保險(xiǎn)監(jiān)管新思路，服務(wù)與監(jiān)管成行業(yè)兩大主題。業(yè)內(nèi)人士表示，百年在合規(guī)管理及服務(wù)方面的出色表現(xiàn)，不僅對其打造百年老店的企業(yè)愿景做出有力詮釋，也將助其在2012年市場競爭中占據(jù)有利位置。(夏霧)

第二篇：淺析保險(xiǎn)公司合規(guī)管理

保險(xiǎn)公司的合規(guī)管理

近年來，保監(jiān)會不斷加大對保險(xiǎn)市場的監(jiān)管力度，但違法違規(guī)行為仍屢禁不止。違規(guī)企業(yè)在受到各種行政處罰的同時(shí)，也給公司帶來直接的經(jīng)濟(jì)損失，并且對整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的聲譽(yù)也造成很壞的影響。實(shí)踐證明，僅有外部的監(jiān)管是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須在保險(xiǎn)公司內(nèi)部建立一套有效的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，培育良好的合規(guī)意識，真正做到主動合規(guī)，才能確保整個(gè)保險(xiǎn)市場的規(guī)范和有序。為此，2006年 1月 5日，中國保監(jiān)會在《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司治理結(jié)構(gòu)的指導(dǎo)意見（試行）》中首次提出 ： 保險(xiǎn)公司董事會除履行法律法規(guī)和公司章程所賦予的職責(zé)外，還應(yīng)對“合規(guī)”、“內(nèi)控”和“風(fēng)險(xiǎn)”負(fù)最終責(zé)任。２００７ 年 ９ 月 ７ 日，中國保監(jiān)會下發(fā)了《保險(xiǎn)公司合規(guī)管理指引》（以下簡稱《指引》），對合規(guī)管理的概念，合規(guī)負(fù)責(zé)人與合規(guī)管理部門的設(shè)臵，董事會、監(jiān)事會、總經(jīng)理等各個(gè)層面的合規(guī)職責(zé)，以及合規(guī)管理的主要內(nèi)容等進(jìn)行了全面、詳細(xì)的規(guī)定。該《指引》的發(fā)布，為保險(xiǎn)公司構(gòu)建全新的合規(guī)管理體系提供了明確的政策依據(jù)，必將大大促進(jìn)中國保險(xiǎn) 業(yè)的合規(guī)管理工作。

一、合規(guī)管理的概念

《指引》對“合規(guī)”、“合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)”以及“合規(guī)管理”給出了相應(yīng)的定義，“合規(guī)是指保險(xiǎn)公司及其員工和營銷員的保險(xiǎn)經(jīng)營管理行為應(yīng)當(dāng)符合法律法規(guī)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)規(guī)定、行業(yè)自律規(guī)則、公司內(nèi)部管理制

度以及誠實(shí)守信的道德準(zhǔn)則”； “合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司及其員工和營銷員因不合規(guī)的保險(xiǎn)經(jīng)營管理行為引發(fā)法律責(zé)任、監(jiān)管處罰、財(cái)務(wù)損失或者聲譽(yù)損失的風(fēng)險(xiǎn)”； “合規(guī)管理是保險(xiǎn)公司通過設(shè)臵合規(guī)管理部門或者合規(guī)崗位，制定和執(zhí)行合規(guī)政策，開展合規(guī)監(jiān)測和合規(guī)培訓(xùn)等措施，預(yù)防、識別、評估、報(bào)告和應(yīng)對合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的行為”。根據(jù)上述定義，合規(guī)中的“合”可以理解為“符合、適合、遵守”，具體包含兩層意思 ： 一是要求企業(yè)制定的內(nèi)部規(guī)章制度必須符合外部的法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定和行業(yè)準(zhǔn)則 ； 二是要求企業(yè)的經(jīng)營行為不僅 要遵守外部的法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定和行業(yè)準(zhǔn)則，還要遵守企業(yè)內(nèi)部的各項(xiàng)規(guī)章制度。合規(guī)中的“規(guī)”對于保險(xiǎn)公司來說，可以理解為以下四個(gè)層面的內(nèi)容 ：

１．法律、法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定 ： 包括立法機(jī)關(guān)制定的法律，行政機(jī)關(guān)制定的行政法規(guī)、規(guī)章以及監(jiān)管機(jī)構(gòu)制定的規(guī)范性文件（主要指保監(jiān)會制定的保險(xiǎn)行政規(guī)章和規(guī)范性文件，以及上市保險(xiǎn)公司應(yīng)遵循的證監(jiān)會制定的相關(guān)規(guī)定、指引和上市地監(jiān)管機(jī)構(gòu)發(fā)布 的監(jiān)管規(guī)則等）；

２．行業(yè)自律規(guī)則 ： 包括保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會等自律性組織制定的適用于全行業(yè)的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、慣例等 ；

３．企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度 ： 包括公司章程以及企業(yè)的各種內(nèi)部規(guī)章制度 ；

４．誠實(shí)守信的道德準(zhǔn)則 ： 包括保險(xiǎn)公司必須恪守的誠信經(jīng)營原則，以及保險(xiǎn)公司的員工和營銷員應(yīng)當(dāng)遵守的誠實(shí)、守信、正直、不弄虛作假的職業(yè)道德。

保險(xiǎn)公司的合規(guī)管理，簡單說就是通過建立一整套機(jī)制，使公司能夠有效識別、評估、監(jiān)測、防范、控制、化解合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，從而免受法律制裁或財(cái)務(wù)、聲譽(yù)損失的活動。合規(guī)管理屬于保險(xiǎn)公司全面風(fēng)險(xiǎn)管理的一項(xiàng)核心內(nèi)容，也是實(shí)施有效內(nèi)部控制的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)與法律風(fēng)險(xiǎn)屬于兩個(gè)不同的概念，既有重合的部分，又有不同的地方。比如，保險(xiǎn)公司因某項(xiàng)業(yè)務(wù)的開展違反了國家法律或保監(jiān)會的強(qiáng)制性監(jiān)管規(guī)定而遭受處罰時(shí)，它所面臨的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)也是一種法律風(fēng)險(xiǎn) ； 但是，如果公司的經(jīng)營行為因不遵守企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度或誠實(shí)守信的道德準(zhǔn)則而可能遭受經(jīng)濟(jì)或聲譽(yù)損失的風(fēng)險(xiǎn)只能稱為合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，而不是法律風(fēng)險(xiǎn)。相應(yīng)的企業(yè)因合同糾紛而導(dǎo)致?lián)p失的風(fēng)險(xiǎn)也只能稱為法律風(fēng)險(xiǎn)，而不是合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。合規(guī)管理與內(nèi)部控制也是既有聯(lián)系，又有區(qū)別。內(nèi)部控制的重點(diǎn)是通過對企業(yè)經(jīng)營管理各個(gè)領(lǐng)域、各個(gè)環(huán)節(jié)（對于保險(xiǎn)公司來說，主要是財(cái)務(wù)、業(yè)管、ＩＴ 等）的操作流程進(jìn)行科學(xué)設(shè)計(jì)和嚴(yán)格執(zhí)行來保證公司財(cái)務(wù)報(bào)告的可靠性和營運(yùn)的效率、效果。而合規(guī)管理更加側(cè)重對企業(yè)的經(jīng)營行為是否違反已有的外部法律規(guī)定和內(nèi)部規(guī)章制度等進(jìn)行有效的識別和監(jiān) 控，以避免企業(yè)遭受經(jīng)濟(jì)和聲譽(yù)上的損失?？梢哉f，合規(guī)管理與內(nèi)部控制，一個(gè)側(cè)重外部監(jiān)管遵循，另一個(gè)側(cè)重內(nèi)部流程監(jiān)控，二者相輔相成，共同構(gòu)成保險(xiǎn)公司防范經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)發(fā)展的基石。

二、保險(xiǎn)公司合規(guī)管理的現(xiàn)狀和問題

20世紀(jì)90年代以來，國際金融市場上相繼發(fā)生了一系列重大財(cái)

務(wù)丑聞和案件。這些案件的產(chǎn)生大多是由于企業(yè)自身合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理失控所致。為此，各國金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)和相關(guān)國際組織先后出臺了一些 關(guān)于加強(qiáng)金融保險(xiǎn)企業(yè)內(nèi)部合規(guī)管理的指引或規(guī)定。在銀行領(lǐng)域比較著名的有 2005年巴塞爾銀行監(jiān)管委員會發(fā)布的《合規(guī)與銀行內(nèi)部合規(guī)部門》高級文件。在保險(xiǎn)行業(yè)，國際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會（ＩＡＩＳ）于2004年發(fā)布了《保險(xiǎn)公司治理的核心原則》，要求保險(xiǎn)公 司董事會指定一名或數(shù)名官員負(fù)責(zé)公司的合規(guī)工作，并定期向董事會報(bào)告。世界經(jīng)濟(jì)合作組織（ＯＥＣＤ）在2005年發(fā)布的 《ＯＥＣＤ 保險(xiǎn)公司治理指引》中指出，在良好的公司治理下，確保企業(yè)行為合規(guī)（符合法律特別是保險(xiǎn)法的規(guī)定，比如投資規(guī)則、報(bào)告和信息披露要求等）是董事會職責(zé)中必須涵蓋的基本內(nèi)容。實(shí)際上，各個(gè)發(fā)達(dá)國家的保險(xiǎn)公司歷來都非常重視合規(guī)管理體系和合規(guī)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。如美國國際集 團(tuán)（ＡＩＧ）在 董 事 會 下 設(shè) “規(guī) 則、合 規(guī) 和 法 律 委 員會”，在管理層中設(shè)總法律顧問和首席合規(guī)官，形成雙重的合規(guī)管理領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督體制。法國安盛集團(tuán)由 總部法律部負(fù)責(zé)集團(tuán)的合規(guī)工作，起草合規(guī)指南和相關(guān)的規(guī)則流程，下發(fā)到世界各地的子公司和分支機(jī)構(gòu)執(zhí)行，各子公司的首席執(zhí)行官對本公司的合規(guī)工作負(fù)責(zé)，子公司的法律部則扮演確保本級業(yè)務(wù)運(yùn) 作安全和符合當(dāng)?shù)胤梢?guī)定的角色。荷蘭國際集團(tuán)（ＩＮＧ）在總部設(shè)臵了合規(guī)部，負(fù)責(zé)監(jiān)控因違規(guī)而導(dǎo)致的有關(guān)企業(yè)聲譽(yù)和商業(yè)信譽(yù)方面的風(fēng)險(xiǎn)，在集團(tuán)的各個(gè)層級安插了 ３７５ 名合規(guī)官，分別監(jiān)控本地本級的經(jīng)營行為是否合規(guī)。日本東京海上保險(xiǎn)公司、日本興亞保

險(xiǎn)公司的合規(guī)委員會則設(shè)臵在 ＣＥＯ 之下，雖然不直接對董事會負(fù)責(zé)，但合規(guī)委員會下同樣設(shè)有專門的合規(guī)部門負(fù)責(zé)管理合規(guī)事務(wù)。在國內(nèi)，近幾年各個(gè)保險(xiǎn)公司也逐步開始了合規(guī)管理方面的探索。比如，平安保險(xiǎn)公司在2004年底成立了“法律與合規(guī)部”，在保險(xiǎn)業(yè)中率先進(jìn)行了合規(guī)管理的實(shí)踐。2006年初，中國人?？毓晒緦?“法律部”改造為“法律與合規(guī)部”，積極開展合規(guī)管理。中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司于2008年5月將原屬內(nèi)控合規(guī)部的合規(guī)經(jīng)營管理處合并到法律事務(wù)部，由變更后的“法律與合規(guī)部”全面負(fù)責(zé)公司的合規(guī)管理工作 ； 此外，諸如長城人壽保險(xiǎn)股份有限公司、渤海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司等保險(xiǎn)業(yè)的新興力量也紛紛設(shè)立了相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，開始進(jìn)行合規(guī)管理方面的工作?？梢哉f，國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)的合規(guī)管理已經(jīng)從無到有，邁出了可喜的一步。但是，不得不承認(rèn)，目前各保險(xiǎn)公司的合規(guī)管理水平仍處于初級階段，與國際先進(jìn)企業(yè)相比，甚至是與國內(nèi)開展合規(guī)管理較早的銀行業(yè)相比，都有不小的差距。首先是觀念落后。大多數(shù)人對合規(guī)的理解仍然停留在通常的 “依法合規(guī)”層面，沒有真正認(rèn)識到合規(guī)管理的重要性、特殊性和專業(yè)性。其次是機(jī)構(gòu)缺失。目前還有相當(dāng)一部分保險(xiǎn)公司仍然沒有建立合規(guī)管理部門，更談不上構(gòu)建完善的合規(guī)管理體系。即使建立了合規(guī)管理部門或機(jī)構(gòu)，也仍然存在合規(guī)管理與原有的法律事務(wù)管理、內(nèi)部控制等職責(zé)界定不清晰，相互協(xié)調(diào)配合不力等問題。再次是人才不足。按照《指引》的要求，“合規(guī)人員應(yīng)當(dāng)具有與其履行職責(zé)相適應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，具有法律、保險(xiǎn)、財(cái)會、金融等方面的專業(yè)知識，特別是應(yīng)當(dāng)具有把

握法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定、行業(yè)自律規(guī)則和公司內(nèi)部管理制度的能力。”而實(shí)際上目前各保險(xiǎn)公司的這類人才嚴(yán)重不足。最后是技術(shù)匱乏。保險(xiǎn)公司要想實(shí)現(xiàn)有效的合規(guī)管理，做到主動合規(guī)，必須設(shè)計(jì)一整套嚴(yán)密、高效的流程來實(shí)現(xiàn)，在條件成熟的時(shí)候，甚至要借助IT系統(tǒng)來進(jìn)行合規(guī)管理。而國內(nèi)的保險(xiǎn)公司目前還遠(yuǎn)遠(yuǎn)未能達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，只能采取一種模糊低效的運(yùn)作方式，合規(guī)管理的效果自然無法令人滿意。

三、加強(qiáng)保險(xiǎn)公司合規(guī)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（一）樹立先進(jìn)的合規(guī)理念

首先，合規(guī)應(yīng)當(dāng)從高層做起。保險(xiǎn)公司的董事會和高級管理人員應(yīng)首先在公司倡導(dǎo)誠信、正直的道德行為準(zhǔn)則和價(jià)值觀，并推行主動合規(guī)、合規(guī)創(chuàng)造價(jià)值等理念。雖然合規(guī)管理本身并不能直接為企業(yè)增加利潤，但是完善的合規(guī)管理體制卻是公司得以長期健康發(fā)展的保障。同時(shí)，通過有效的合規(guī)管理，保險(xiǎn)公司將大大減少因違法違規(guī)行為而引發(fā)法律責(zé)任、監(jiān)管處罰、財(cái)務(wù)損失或者聲譽(yù)損失的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低經(jīng)營成本，提高資本回報(bào)，最終為企業(yè)創(chuàng)造價(jià)值。

其次，合規(guī)人人有責(zé)。合規(guī)不僅是合規(guī)管理部門、合規(guī)崗位以及專業(yè)合規(guī)人員的責(zé)任，更是保險(xiǎn)公司每一位員工和營銷員的責(zé)任。合規(guī)管理部門、合規(guī)崗位應(yīng)主動識別、評估和監(jiān)測潛在的合規(guī)問題或合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，并給出及時(shí)、合理的合規(guī)建議 ； 業(yè)務(wù)部門和 人員也應(yīng)當(dāng)積極查找自身經(jīng)營活動中可能隱藏的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，有效配合合規(guī)管理部門或合規(guī)崗位的合規(guī)檢查，還應(yīng)自覺參加合規(guī)培訓(xùn)，不斷增強(qiáng)合規(guī)意識。只有這樣，才能真正提升保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)防范能力和內(nèi)部控制水平。

（二）設(shè)臵適當(dāng)?shù)暮弦?guī)管理部門

目前國內(nèi)的保險(xiǎn)公司大多采取三種方式設(shè)立合規(guī)管理部門 ： 有的設(shè)立了單獨(dú)的合規(guī)部門 ； 有的在原有法律部的基礎(chǔ)上增加合規(guī)管理職能，改為“法律與合規(guī)部”； 有的成立了統(tǒng)籌負(fù)責(zé)內(nèi)部控制與合規(guī)管理的“內(nèi)控合規(guī)部”。成立單獨(dú)的合規(guī)部門有利于清晰地界定公司合規(guī)管理的責(zé)任主體，但由于合規(guī)管理以對法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定的正確理解和解釋為基礎(chǔ)，而且在很多情況下，合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)和法律風(fēng)險(xiǎn)是重合的，這就使得法律部門與合規(guī)部門的職責(zé)劃分成為難 題 ； 而將內(nèi)部控制與合規(guī)管理放在一個(gè)部門，不僅仍然難以解決法律事務(wù)工作與合規(guī)管理的職責(zé)劃分問題，還容易造成內(nèi)部控制與合規(guī)管理的職責(zé)也相互混淆，最終影響到合規(guī)管理作用的充分發(fā)揮。因此，從合規(guī)管理的特點(diǎn)和工作實(shí)踐來看，保險(xiǎn)公司在已有法律部門的基礎(chǔ)上組建合規(guī)管理部門應(yīng)是較好的選擇。在國外一些大的金融保險(xiǎn)企業(yè)中，法律部門與合規(guī)機(jī)構(gòu)的職責(zé)界限往往也是比較模糊的。美國銀行業(yè)協(xié)會的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明 ： 銀行規(guī)模越大，越希望由 銀行法律部門履行銀行合規(guī)職責(zé)。全球企業(yè)法律顧問協(xié)會（ＡＣＣ）則認(rèn)為，合規(guī)是公司法律顧問或者公司律師職責(zé)的一部分，因此合規(guī)管理和法律部門密不可分是很自然的事情。合規(guī)管理部門設(shè)臵后，還要確保其獨(dú)立性。按照《指引》的要求，公司的合規(guī)負(fù)責(zé)人不得兼管公司的業(yè)務(wù)部門和財(cái)務(wù)部門，并且合規(guī)管理部門和合規(guī)

崗位應(yīng)當(dāng)獨(dú)立于業(yè)務(wù)部門、財(cái)務(wù)部門和內(nèi)部審計(jì)部門，以確保其獨(dú)立性。另外，應(yīng)對合規(guī)管理部門和合規(guī)崗位實(shí)行獨(dú)立預(yù)算和績效考核，并且預(yù)算和考核應(yīng)與合規(guī)部門的工作目標(biāo)保持一致，而非取決于公司的業(yè)績增長狀況。在合規(guī)人員方面，按照《指引》的規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)為合規(guī)管理部門配備足夠的，具有法律、保險(xiǎn)、財(cái)會、金融等方面的專業(yè)知識，特別是具有把握法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定、行業(yè)自律規(guī)則和公司內(nèi)部管理制度能力的合規(guī)管理人員。也就是說，對合規(guī)人員的專業(yè)素質(zhì)要求與對企業(yè)內(nèi)部法律工作人員專業(yè)素質(zhì)的要求是類似的，但由于合規(guī)工作中涉及公司內(nèi)部經(jīng)營管理和業(yè)務(wù)流程的比重遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)的法律事務(wù)工作，合規(guī)人員需要具備更加全面的知識、經(jīng)驗(yàn)和素質(zhì)。因此，加強(qiáng)對現(xiàn)有法律工作人員在業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)和管理才干方面的培養(yǎng)，無疑是在短期內(nèi)建設(shè)一支高水平合規(guī)人才隊(duì)伍的捷徑。

（三）建立科學(xué)的合規(guī)管理機(jī)制 １．建立完善的合規(guī)管理制度體系

首先，要制定科學(xué)的合規(guī)政策。合規(guī)政策是保險(xiǎn)公司進(jìn)行合規(guī)管理的綱領(lǐng)性文件，應(yīng)明確界定以下內(nèi)容 ： 合規(guī)管理的目標(biāo)和基本原則 ； 公司倡導(dǎo)的合規(guī)文化 ； 董事會、高級管理人員的合規(guī)責(zé)任 ； 合規(guī)管理框架和報(bào)告路線 ； 合規(guī)管理部門的地位和職責(zé) ； 公司 識別和管理合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的主要程序等。

其次，要以《合規(guī)政策》為統(tǒng)領(lǐng)，制定《合規(guī)管理辦法》等合規(guī)管理的基本規(guī)章制度，對合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的范圍、合規(guī)管理的具體任務(wù)、職

責(zé)、程序等加以詳細(xì)規(guī)定。

再次，要制定員工和營銷員行為準(zhǔn)則、崗位合規(guī)手冊等文件，為員工和營銷員執(zhí)行合規(guī)政策及公司的合規(guī)管理規(guī)章制度提供指引。

２．建立有效的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)識別、評估和監(jiān)測機(jī)制。所謂合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的識別、評估和監(jiān)測，就是指通過制定和執(zhí)行科學(xué)的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)審查程序，對公司的經(jīng)營行為是否存在合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的跟蹤、分析，并做出準(zhǔn)確的判斷。這是合規(guī)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。這里包括三個(gè)層次的內(nèi)容 ：第一層次，公司在制定下發(fā)內(nèi)部管理制度之前，首先要經(jīng)過合規(guī)部門的審核認(rèn)可，確保不違反國家法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定以及行業(yè)自律規(guī)則。第二層次，合規(guī)部門應(yīng)按照既定的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)審查程序，對公司的經(jīng)營行為是否符合國家法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定、行業(yè)自律規(guī)則以及公司內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行經(jīng)常性的、主動的監(jiān)控和審核，并對違規(guī)行為做出及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷。第三層次，合規(guī)部門應(yīng)當(dāng)對國家新頒布或修改的法律、法規(guī)以及監(jiān)管機(jī)構(gòu)下發(fā)的規(guī)章和規(guī)范性文 件進(jìn)行密切跟蹤，并且要做同步分析整理和歸納，提出相應(yīng)的法律合規(guī)要點(diǎn)，及時(shí)提醒公司各部門采取相應(yīng)措施，提前預(yù)防合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

３．建立順暢的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告機(jī)制

合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)被識別和評估之后，能否立即報(bào)告公司董事會、管理層或相關(guān)部門，并及時(shí)采取有效措施進(jìn)行防范和消除，就成為合規(guī)管理的又一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這就是合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)告機(jī)制。首先，保險(xiǎn)公司要對合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)告程序和路線進(jìn)行明確，這種路線不僅包括各級合規(guī)管理部門或者合規(guī)崗位上報(bào)的路線，公司合規(guī)管理部門或者

合規(guī)崗位和合規(guī)負(fù)責(zé)人向總經(jīng)理、董事會審計(jì)委員會、董事會的報(bào)告路線，還包括公司其他部門及其員工、營銷員向合規(guī)管理部門或者合規(guī)崗位的報(bào)告路線。其次，應(yīng)當(dāng)規(guī)定報(bào)告路線涉及的每個(gè)人員和機(jī)構(gòu)的職責(zé)，明確報(bào)告人的報(bào)告內(nèi)容、方式和頻率以及接受報(bào)告人直接處理或者向上報(bào)告的規(guī)范要求。只有報(bào)告的路線和程序得以明確，合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)才能真正得到及時(shí)、有效的防范和控制。

４．建立嚴(yán)格的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急處理機(jī)制和責(zé)任追究機(jī)制 合規(guī)管理機(jī)制中還應(yīng)包括違規(guī)事件發(fā)生時(shí)的應(yīng)急處理機(jī)制和責(zé)任追究機(jī)制。應(yīng)急處理機(jī)制是確保違規(guī)行為發(fā)生時(shí)，能夠在第一時(shí)間做出反應(yīng)并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對和處理，爭取將違規(guī)帶來的損失和不利影響降到最低。而通過建立嚴(yán)格的責(zé)任追究制度并加以有效地貫徹落實(shí)，做到“獎(jiǎng)懲分明、違規(guī)必究”，才能給違規(guī)操作的機(jī)構(gòu)和人員以適當(dāng)?shù)膽土P和教育，防止類似合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的再次發(fā)生。

第三篇：中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會關(guān)于《保險(xiǎn)公司合規(guī)管理指引》具體適用有

【發(fā)布單位】中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會 【發(fā)布文號】保監(jiān)發(fā)〔2008〕29號 【發(fā)布日期】2008-04-18 【生效日期】2008-04-18 【失效日期】 【所屬類別】政策參考

【文件來源】中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會

中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會關(guān)于《保險(xiǎn)公司合規(guī)管理指引》具體適用有關(guān)事宜的通知

(保監(jiān)發(fā)〔2008〕29號)

各保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)資產(chǎn)管理公司，各保監(jiān)局，機(jī)關(guān)各部門：

為明確《保險(xiǎn)公司合規(guī)管理指引》的有關(guān)適用問題，推動保險(xiǎn)行業(yè)切實(shí)建立合規(guī)管理制度，現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：

一、保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照《保險(xiǎn)公司合規(guī)管理指引》的規(guī)定設(shè)立合規(guī)負(fù)責(zé)人。

合規(guī)負(fù)責(zé)人是保險(xiǎn)公司總公司負(fù)責(zé)合規(guī)工作的高級管理人員。除中國保監(jiān)會另有規(guī)定以外，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在任命合規(guī)負(fù)責(zé)人前向中國保監(jiān)會申請核準(zhǔn)該擬任人員的任職資格，未經(jīng)核準(zhǔn)不得以任何形式任命。

二、合規(guī)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具備良好品行和履行職務(wù)必需的專業(yè)知識、從業(yè)經(jīng)歷和管理能力。

擔(dān)任合規(guī)負(fù)責(zé)人，應(yīng)當(dāng)具備下列條件：

（一）大學(xué)本科以上學(xué)歷；

（二）了解保險(xiǎn)法律、行政法規(guī)和基本的民事法律，熟悉保險(xiǎn)監(jiān)管規(guī)定和行業(yè)自律規(guī)范；

（三）了解合規(guī)工作，具有一定年限的合規(guī)從業(yè)經(jīng)歷，從事5年以上法律、合規(guī)、稽核、財(cái)會或者審計(jì)等相關(guān)工作，或者在金融機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)部門、內(nèi)控部門或者風(fēng)險(xiǎn)管理部門等相關(guān)部門工作5年以上；

（四）具備一定的合規(guī)管理能力，在金融機(jī)構(gòu)擔(dān)任過2年以上管理職務(wù)；

（五）能夠熟練使用中文；

（六）具備在中國境內(nèi)正常履行職務(wù)必需的時(shí)間；

（七）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。

擬任合規(guī)負(fù)責(zé)人具有5年以上金融監(jiān)管部門工作經(jīng)歷的，不受前款第（三）、（四）項(xiàng)規(guī)定的限制。

三、具有下列情形之一的，不得擔(dān)任合規(guī)負(fù)責(zé)人：

（一）無民事行為能力或者限制民事行為能力的；

（二）曾因犯罪被判處刑罰或者曾受到金融監(jiān)管部門行政處罰的；

（三）擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)董事或者廠長、經(jīng)理等高級管理人員，對該公司、企業(yè)破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾三年的；

（四）擔(dān)任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人，對被吊銷營業(yè)執(zhí)照、被責(zé)令關(guān)閉負(fù)有個(gè)人責(zé)任，自該公司、企業(yè)被吊銷營業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年的；

（五）個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償?shù)模?/p>

（六）因涉嫌違法違規(guī)，被司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢、監(jiān)察部門、金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)或者其派出機(jī)構(gòu)審查尚未做出處理結(jié)論的；

（七）中國保監(jiān)會規(guī)定不適宜擔(dān)任合規(guī)負(fù)責(zé)人的其他情形。

四、保險(xiǎn)公司任命合規(guī)負(fù)責(zé)人，應(yīng)當(dāng)在任命前向中國保監(jiān)會提交下列書面材料一式三份，并同時(shí)提交電子文檔：

（一）擬任合規(guī)負(fù)責(zé)人任職資格核準(zhǔn)申請書；

（二）保險(xiǎn)公司董事、高級管理人員任職資格申請表；

（三）擬任合規(guī)負(fù)責(zé)人身份證、學(xué)歷證書等有關(guān)證書復(fù)印件，有護(hù)照的應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供護(hù)照復(fù)印件；

（四）對擬任合規(guī)負(fù)責(zé)人品行、合規(guī)意識、法律專業(yè)知識、合規(guī)管理能力、合規(guī)工作業(yè)績等方面的綜合鑒定；

（五）中國保監(jiān)會規(guī)定進(jìn)行離任審計(jì)的，提交離任審計(jì)報(bào)告；

（六）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他材料。

五、尚未設(shè)立合規(guī)負(fù)責(zé)人的保險(xiǎn)公司，應(yīng)當(dāng)按照本通知規(guī)定的條件及時(shí)選任合規(guī)負(fù)責(zé)人，并在2008年8月1日以前向中國保監(jiān)會報(bào)送擬任人員的任職資格核準(zhǔn)申請。

六、已經(jīng)設(shè)立合規(guī)負(fù)責(zé)人的保險(xiǎn)公司，該合規(guī)負(fù)責(zé)人是在《保險(xiǎn)公司董事和高級管理人員任職資格管理規(guī)定》施行以后至本通知施行之前任命，并擬繼續(xù)任職的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在2008年8月1日以前，按照本通知要求向中國保監(jiān)會補(bǔ)報(bào)該合規(guī)負(fù)責(zé)人的任職資格申請。

任職資格未被核準(zhǔn)的，不得繼續(xù)擔(dān)任合規(guī)負(fù)責(zé)人，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)自中國保監(jiān)會作出不予核準(zhǔn)決定書之日起10個(gè)工作日以內(nèi)，作出對未予核準(zhǔn)人員的免職決定，抄報(bào)中國保監(jiān)會，并及時(shí)選任其他符合任職資格條件的擬任人員。

七、保險(xiǎn)公司總公司應(yīng)當(dāng)在2008年8月1日以前，按照《保險(xiǎn)公司合規(guī)管理指引》的要求在總公司設(shè)立合規(guī)管理部門，并根據(jù)需要，在分支機(jī)構(gòu)設(shè)立合規(guī)管理部門或者合規(guī)崗位。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在2008年9月1日以前，向中國保監(jiān)會報(bào)送合規(guī)管理部門設(shè)立情況；保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在2008年9月1日以前，向中國保監(jiān)會的派出機(jī)構(gòu)報(bào)送合規(guī)管理部門或者合規(guī)崗位設(shè)立情況。

保險(xiǎn)公司總公司暫不具備條件設(shè)立獨(dú)立的合規(guī)管理部門的，可以將合規(guī)管理部門和法律、內(nèi)控或者風(fēng)險(xiǎn)管理部門合并設(shè)立。

八、保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照《保險(xiǎn)公司合規(guī)管理指引》的要求制定合規(guī)政策，并在2008年8月1日以前將合規(guī)政策向中國保監(jiān)會報(bào)告。

九、保險(xiǎn)公司合規(guī)報(bào)告自2009年起提交，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在2009年4月30日以前，向中國保監(jiān)會提交2008年的合規(guī)報(bào)告一式三份。

十、除本通知和中國保監(jiān)會另有規(guī)定以外，對外國保險(xiǎn)公司分公司的合規(guī)管理，適用《保險(xiǎn)公司合規(guī)管理指引》和本通知對保險(xiǎn)公司總公司的有關(guān)規(guī)定。

外國保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對中國境內(nèi)分公司合規(guī)事務(wù)的指導(dǎo)和監(jiān)督，督促中國境內(nèi)分公司切實(shí)履行《保險(xiǎn)公司合規(guī)管理指引》。

外國保險(xiǎn)公司分公司總經(jīng)理負(fù)責(zé)具體履行《保險(xiǎn)公司合規(guī)管理指引》規(guī)定的董事會合規(guī)管理職責(zé)。

十一、外國保險(xiǎn)公司在中國境內(nèi)設(shè)立多個(gè)分公司的，可以由其中一個(gè)分公司統(tǒng)一建立合規(guī)管理制度、設(shè)立合規(guī)負(fù)責(zé)人和合規(guī)管理部門，指定或者變更該分公司的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向中國保監(jiān)會報(bào)告。

十二、對合規(guī)負(fù)責(zé)人的管理，適用《保險(xiǎn)公司董事和高級管理人員任職資格管理規(guī)定》，《保險(xiǎn)公司董事和高級管理人員任職資格管理規(guī)定》未作規(guī)定的，適用《保險(xiǎn)公司合規(guī)管理指引》、本通知以及中國保監(jiān)會對合規(guī)負(fù)責(zé)人的其他規(guī)定。

十三、本通知自發(fā)布之日起施行。

中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會

二○○八年四月十八日

本內(nèi)容來源于政府官方網(wǎng)站，如需引用，請以正式文件為準(zhǔn)。

第四篇：保險(xiǎn)公司合規(guī)管理實(shí)務(wù)

保險(xiǎn)公司合規(guī)管理實(shí)務(wù)

保險(xiǎn)公司合規(guī)管理實(shí)務(wù)

第一編保險(xiǎn)公司合規(guī)管理實(shí)務(wù)

一、產(chǎn)品銷售業(yè)務(wù)推廣的合規(guī)法律問題

1關(guān)于某單位團(tuán)體保險(xiǎn)協(xié)議的法律意見

要旨

對一團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的法律意見

背景情況

某保險(xiǎn)公司參加了一家全國性集團(tuán)公司團(tuán)體養(yǎng)老保險(xiǎn)計(jì)劃的招標(biāo)，招標(biāo)單位提出了簽訂團(tuán)體補(bǔ)充保險(xiǎn)協(xié)議以及約定紅利給付有關(guān)問題的條款。該保險(xiǎn)公司法律部門針對上述問題提出了法律意見。

法律意見

一、關(guān)于以協(xié)議書形式簽訂保險(xiǎn)合同的規(guī)定：

《關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》（保監(jiān)發(fā)［1999］15號1999年1月15日）中規(guī)定：“

（三）保險(xiǎn)公司承保（包括組合保險(xiǎn)責(zé)任）必須使用經(jīng)核準(zhǔn)備案的條款；人壽保險(xiǎn)不允許用協(xié)議書的形式承保；若確有必要，可在經(jīng)核準(zhǔn)備案條款的基礎(chǔ)上出具批單或在保單上加批注，但批單和批注不得改變條款中規(guī)定的保險(xiǎn)責(zé)任和保險(xiǎn)期間。批單必須一式兩份，分別貼在保單正、副本上。在批單之外，不允許另訂補(bǔ)充協(xié)議?！?/p>

二、關(guān)于分紅利率的規(guī)定：

《分紅保險(xiǎn)管理暫行辦法》第二條規(guī)定：“本辦法所稱分紅保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司將其實(shí)際經(jīng)營成果優(yōu)于定價(jià)假設(shè)的盈余，按一定比例向保單持有人進(jìn)行分配的人壽保險(xiǎn)產(chǎn)品?！钡谖鍡l規(guī)定：“保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)、擬訂的分紅保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)經(jīng)中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會（以下簡稱中國保監(jiān)會）批準(zhǔn)后方可銷售，修改時(shí)亦同?！?/p>

法規(guī)參考

《關(guān)于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》

（三）保險(xiǎn)公司承保（包括組合保險(xiǎn)責(zé)任）必須使用經(jīng)核準(zhǔn)備案的條款；人壽保險(xiǎn)不允許用協(xié)議書的形式承保；若確有必要，可在經(jīng)核準(zhǔn)備案條款的基礎(chǔ)上出具批單或在保單上加批注，但批單和批注不得改變條款中規(guī)定的保險(xiǎn)責(zé)任和保險(xiǎn)期間。批單必須一式兩份，分別貼在保單正、副本上。在批單之外，不允許另訂補(bǔ)充協(xié)議。

《分紅保險(xiǎn)管理暫行辦法》

第二條本辦法所稱分紅保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司將其實(shí)際經(jīng)營成果優(yōu)于定價(jià)假設(shè)的盈余，按一定比例向保單持有人進(jìn)行分配的人壽保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第五條保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)、擬訂的分紅保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)經(jīng)中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會（以下簡稱中國保監(jiān)會）批準(zhǔn)后方可銷售，修改時(shí)亦同。2關(guān)于《旅行險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法（試行）》的法律意見

要旨

公司業(yè)務(wù)管理制度和合同條款的法律審查

背景情況

某保險(xiǎn)公司為管理旅行險(xiǎn)業(yè)務(wù)草擬了一份文件，公司法律部門對該文件提出了以下法律意見。

法律意見

一、保險(xiǎn)公司不能更改已經(jīng)向保監(jiān)會報(bào)備的險(xiǎn)種名稱。

根據(jù)保監(jiān)會《人身保險(xiǎn)產(chǎn)品備案管理暫行辦法》和《人身保險(xiǎn)產(chǎn)品定名暫行辦法》的規(guī)定，“保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱經(jīng)中國保監(jiān)會同意備案后，如有變更，必須重新申請備案”；此外，保監(jiān)會對產(chǎn)品名稱的構(gòu)成和表述有嚴(yán)格的規(guī)定。該草擬文件將公司已經(jīng)報(bào)備的幾種條款重新劃分和命名，并在發(fā)給客戶的保險(xiǎn)單和收據(jù)中予以表明，而這幾個(gè)新的產(chǎn)品名稱尚未經(jīng)保監(jiān)會報(bào)備。此外，承保和投保規(guī)則中不能對已報(bào)備的險(xiǎn)種內(nèi)容進(jìn)行更改。因而該操作的合規(guī)性可能會受到保監(jiān)會的質(zhì)疑或?qū)е鹿境袚?dān)行政責(zé)任。

二、對草擬文件中的某些具體內(nèi)容的法律建議。

（一）關(guān)于違約處理，應(yīng)當(dāng)約定為“甲乙雙方必須嚴(yán)格遵守本合同，未經(jīng)雙方協(xié)商一致，任何一方不得在合同有效期內(nèi)單方終止本合同。任何一方違反本合同約定的內(nèi)容的，視為違約，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元人民幣，并賠償由此給對方造成的損失”。（本條中應(yīng)明確具體的違約金數(shù)額，否則違約金的規(guī)定無效）；并且應(yīng)當(dāng)明確滯納金的具體數(shù)額或比例，否則在適用本條時(shí)，很容易發(fā)生糾紛。

（二）關(guān)于爭議解決，應(yīng)當(dāng)約定為“如果發(fā)生爭議雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決，如協(xié)商不能解決，經(jīng)雙方一致同意選擇下列項(xiàng)爭議解決方式：（a）提交××仲裁委員會仲裁解決；（b）依法提交××人民法院訴訟解決”該條中仲裁與訴訟方式不能同時(shí)選擇。

三、關(guān)于電子保單法律效力的問題。根據(jù)我國《合同法》的規(guī)定，電子郵件可以作為合同訂立的方式。該問題也是網(wǎng)上投保合法性的關(guān)鍵問題之一。目前《合同法》對電子郵件方式的規(guī)定如下：“采用數(shù)據(jù)電文形式訂立合同，收件人指定特定系統(tǒng)接收數(shù)據(jù)電文的，該數(shù)據(jù)電文進(jìn)入該特定系統(tǒng)的時(shí)間，視為到達(dá)時(shí)間；未指定特定系統(tǒng)的，該數(shù)據(jù)電文進(jìn)入收件人的任何系統(tǒng)的首次時(shí)間，視為到達(dá)時(shí)間?！钡?，一旦發(fā)生糾紛時(shí)，如保險(xiǎn)公司和客戶就是否收到證明保險(xiǎn)合同成立的Email發(fā)生爭議時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)能夠保證從技術(shù)角度提供有力證據(jù)證明該數(shù)據(jù)電文收到或發(fā)出，否則保險(xiǎn)公司將承擔(dān)舉證不能的法律后果。

法規(guī)參考

《人身保險(xiǎn)產(chǎn)品備案管理暫行辦法》

第二條在中華人民共和國境內(nèi)經(jīng)營人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司（以下簡稱保險(xiǎn)公司）自行開發(fā)設(shè)計(jì)的人身保險(xiǎn)產(chǎn)品（以下簡稱產(chǎn)品），應(yīng)依本辦法報(bào)中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會（以下簡稱中國保監(jiān)會）備案。

產(chǎn)品未依本辦法報(bào)中國保監(jiān)會備案的，不得銷售。

《人身保險(xiǎn)產(chǎn)品定名暫行辦法》

第十一條保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱經(jīng)中國保監(jiān)會同意備案后，如有變更，必須重新申請備案。

《合同法》

第十一條書面形式是指合同書、信件和數(shù)據(jù)電文（包括電報(bào)、電傳、傳真、電子數(shù)據(jù)交換和電子郵件）等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式。

第十六條要約到達(dá)受要約人時(shí)生效。

采用數(shù)據(jù)電文形式訂立合同，收件人指定特定系統(tǒng)接收數(shù)據(jù)電文的，該數(shù)據(jù)電文進(jìn)入該特定系統(tǒng)的時(shí)間，視為到達(dá)時(shí)間；未指定特定系統(tǒng)的，該數(shù)據(jù)電文進(jìn)入收件人的任何系統(tǒng)的首次時(shí)間，視為到達(dá)時(shí)間。

3關(guān)于投保人通過電話訂立保險(xiǎn)合同的法律意見

要旨

投保人通過電話繳納保險(xiǎn)費(fèi)、訂立保險(xiǎn)合同的法律問題

背景情況

某保險(xiǎn)公司計(jì)劃推出一項(xiàng)與銀行合作的新業(yè)務(wù)，即銀行卡持有人作為投保人，通過電話繳納保險(xiǎn)費(fèi)、訂立保險(xiǎn)合同。該保險(xiǎn)公司法律部門就該項(xiàng)目中可能涉及的一些法律問題提出了如下意見。

法律意見

一、銀行卡持有人通過銀行客服電話自助繳納保險(xiǎn)費(fèi)的方式訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)合同成立的問題。按照《保險(xiǎn)法》第十三條的規(guī)定，“投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)合同成立”。因此，在上述業(yè)務(wù)流程中，保險(xiǎn)公司和銀行方面如果能有證據(jù)證明客戶明確地作出了投保的意思表示（如客戶明確了解投保內(nèi)容，并作出繳納保險(xiǎn)費(fèi)的行為），可以視為有效的投保申請。

二、按照《保險(xiǎn)法》第十七條第一款和第十八條的規(guī)定，在投保過程中，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)履行對條款和免責(zé)事項(xiàng)的說明義務(wù)。通過電話繳費(fèi)的方式投保時(shí)，該項(xiàng)法定義務(wù)的履行如何體現(xiàn)，應(yīng)引起保險(xiǎn)公司的注意。

三、在客戶（投保人）為他人（自己的家人）購買保險(xiǎn)時(shí)，如何確認(rèn)客戶投保時(shí)經(jīng)過了被保險(xiǎn)人同意的問題，通過客戶郵寄經(jīng)客戶和被保險(xiǎn)人簽字的投保單的方式，是不能夠解決的。按照《保險(xiǎn)法》第五十六條和第六十一條的規(guī)定，以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)合同必須經(jīng)過被保險(xiǎn)人的同意；投保人指定受益人時(shí)必須經(jīng)過被保險(xiǎn)人同意。因此按照上述規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)取得被保險(xiǎn)人的真實(shí)的簽字，保險(xiǎn)公司在此過程中負(fù)有審查的義務(wù)。通過客戶郵寄的方式，公司無法核對投保單上的被保險(xiǎn)人簽字是否是真實(shí)的，因此，可能會引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，也存在著公司承擔(dān)法律責(zé)任的可能。

法規(guī)參考

《保險(xiǎn)法》

第十三條投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證，并在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。

經(jīng)投保人和保險(xiǎn)人協(xié)商同意，也可以采取前款規(guī)定以外的其他書面協(xié)議形式訂立保險(xiǎn)合同。

第十七條第一款訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，并可以就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

第十八條保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

第五十六條以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無效。依照以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同所簽發(fā)的保險(xiǎn)單，未經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意，不得轉(zhuǎn)讓或者質(zhì)押。

父母為其未成年子女投保的人身保險(xiǎn)，不受第一款規(guī)定限制。

第六十一條人身保險(xiǎn)的受益人由被保險(xiǎn)人或者投保人指定。

投保人指定受益人時(shí)須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。

被保險(xiǎn)人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護(hù)人指定受益人。

4關(guān)于銀行信用卡合作項(xiàng)目中指定受益人問題的法律意見

要旨

銀保合作中關(guān)于指定受益人的法律問題

背景情況

某保險(xiǎn)公司計(jì)劃與某銀行合作開展信用卡合作保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，雙方就此擬定了合作協(xié)議書。為了便于操作，銀行提出，最好在客戶服務(wù)手冊上統(tǒng)一意外身故保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人的法定繼承人，保險(xiǎn)公司不受理其他指定或者變更；意外殘疾保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人，保險(xiǎn)公司不受理其他指定或者變更。對此，該保險(xiǎn)公司的法律部門出具了以下法律意見。

法律意見

某銀行所提出事項(xiàng)，在操作時(shí)必須保證在流程上能夠?qū)崿F(xiàn)持卡人書面同意上述約定，具體內(nèi)容如下：

一、按照《保險(xiǎn)法》第61條規(guī)定，“受益人由被保險(xiǎn)人或者投保人指定”。如果被保險(xiǎn)人或投保人（經(jīng)被保險(xiǎn)人同意）（以下簡稱客戶）書面同意將法定繼承人或本人作為受益人，可以認(rèn)為按照上述規(guī)定指定受益人（最好能夠列明法定繼承人的姓名）是合法的。

二、根據(jù)《保險(xiǎn)法》第63條“被保險(xiǎn)人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險(xiǎn)人”的規(guī)定來看，變更受益人是客戶的一項(xiàng)權(quán)利。如果客戶書面表示放棄此項(xiàng)權(quán)利，則該約定能夠?qū)ζ洚a(chǎn)生效力，但硬性規(guī)定保險(xiǎn)公司不受理客戶指定或變更受益人則可能被認(rèn)為侵犯客戶的權(quán)利。

三、在操作時(shí)必須保證客戶知悉該項(xiàng)規(guī)定，并且書面簽字認(rèn)可該項(xiàng)約定，否則，沒有客戶的書面認(rèn)可和簽字將可能因無法證明而導(dǎo)致違反保險(xiǎn)法的規(guī)定，造成保險(xiǎn)合同無效并使保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任或陷入糾紛。因此，該項(xiàng)規(guī)定不能僅通過客戶服務(wù)手冊的方式告知客戶，必須在銀行的單證（如申請單等）中體現(xiàn)出客戶已經(jīng)了解并同意該項(xiàng)約定的內(nèi)容。

法規(guī)參考

《保險(xiǎn)法》

第六十一條人身保險(xiǎn)的受益人由被保險(xiǎn)人或者投保人指定。

投保人指定受益人時(shí)須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。

被保險(xiǎn)人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護(hù)人指定受益人。

第六十三條被保險(xiǎn)人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)人收到變更受益人的書面通知后，應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)單上批注。

投保人變更受益人時(shí)須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。

5關(guān)于某分公司兼業(yè)代理合同的法律意見 要旨

關(guān)于兼業(yè)代理的合同審查

背景情況

某人壽保險(xiǎn)公司的分公司計(jì)劃與當(dāng)?shù)匾患邑?cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司開展相互間的業(yè)務(wù)代理，并草擬了雙方合作的框架協(xié)議。該保險(xiǎn)公司的法律部門對此協(xié)議出具了以下法律意見。

法律意見

一、按照保監(jiān)會《保險(xiǎn)兼業(yè)代理管理暫行辦法》的規(guī)定，“保險(xiǎn)公司只能與已取得《保險(xiǎn)兼業(yè)代理許可證》的單位建立保險(xiǎn)兼業(yè)代理關(guān)系，委托其開展保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)”。因此，某人壽保險(xiǎn)公司和某財(cái)險(xiǎn)公司在開展代理對方的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)前，均應(yīng)取得《保險(xiǎn)兼業(yè)代理許可證》，并按照《保險(xiǎn)兼業(yè)代理管理暫行辦法》的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，如備案雙方的兼業(yè)代理合同等。上述內(nèi)容涉及問題較多，該人壽保險(xiǎn)公司法律部門提醒經(jīng)辦部門務(wù)必加以注意。如太平洋產(chǎn)險(xiǎn)和太平洋壽險(xiǎn)相互代理對方保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，就是通過向中國保監(jiān)會個(gè)案申請的方式并得到批復(fù)后進(jìn)行的。

二、如果雙方訂立本協(xié)議旨在開展保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)，則應(yīng)按照保監(jiān)會的規(guī)定，規(guī)范地確定協(xié)議名稱并起草協(xié)議內(nèi)容。

三、按照簽訂合同的通常慣例，本協(xié)議中也應(yīng)當(dāng)約定違約責(zé)任條款，具體內(nèi)容建議與對方協(xié)商確定。

四、本協(xié)議意在訂立雙方開展長期合作的框架性協(xié)議文件。此類協(xié)議通常內(nèi)容規(guī)定較為寬松，并約定具體操作將另行簽訂合同。但本協(xié)議中同時(shí)存在許多內(nèi)容較為具體的條款，對雙方均形成了嚴(yán)格的約束力，請經(jīng)辦部門務(wù)必注意這一點(diǎn)。

法規(guī)參考

保險(xiǎn)兼業(yè)代理管理暫行辦法（保監(jiān)發(fā) ［2000］144號2000年8月4日）

第十三條保險(xiǎn)公司只能與已取得《保險(xiǎn)兼業(yè)代理許可證》的單位建立保險(xiǎn)兼業(yè)代理關(guān)系，委托其開展保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)。

第十四條保險(xiǎn)公司與保險(xiǎn)兼業(yè)代理人建立保險(xiǎn)代理關(guān)系，應(yīng)報(bào)中國保監(jiān)會備案，并提交下列材料：

（一）保險(xiǎn)兼業(yè)代理關(guān)系登記表（一式三份）；

（二）《保險(xiǎn)兼業(yè)代理許可證》復(fù)印件；

（三）保險(xiǎn)代理關(guān)系申報(bào)電腦數(shù)據(jù)盤。

中國保監(jiān)會在收到備案材料十個(gè)工作日內(nèi)未提出異議的，保險(xiǎn)代理合同生效，保險(xiǎn)代理關(guān)系即告成立。

《中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會關(guān)于太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司和太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司相互代理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的批復(fù)》（保監(jiān)復(fù)［2001］412號2001年11月13日）

中國太平洋保險(xiǎn)（集團(tuán)）股份有限公司：

你公司《關(guān)于太保集團(tuán)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司和人壽保險(xiǎn)公司在經(jīng)營范圍中增加兼業(yè)代理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)項(xiàng)目的請示》（太保［2001］138號文）收悉。經(jīng)研究，批復(fù)如下：

一、原則同意中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司和中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司相互代理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

二、你公司應(yīng)加強(qiáng)對集團(tuán)內(nèi)部保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和保險(xiǎn)兼業(yè)代理業(yè)務(wù)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行分業(yè)經(jīng)營的政策，并依據(jù)《保險(xiǎn)法》和《保險(xiǎn)兼業(yè)代理管理暫行辦法》，制定詳細(xì)的產(chǎn)、壽險(xiǎn)公司相互代理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)內(nèi)部管理辦法，報(bào)中國保監(jiān)會備案。

三、中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司和中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司應(yīng)以分公司為單位，到當(dāng)?shù)乇１O(jiān)辦申辦《保險(xiǎn)兼業(yè)代理許可證》。

6關(guān)于某支付卡銷售管理有關(guān)問題的法律意見

要旨

售卡是否屬于保險(xiǎn)公司經(jīng)營范圍

背景情況

某人壽保險(xiǎn)公司擬推出一種具有支付功能的預(yù)付卡，該卡發(fā)行時(shí)帶有面值，代理人可用卡購買該保險(xiǎn)公司的某種保險(xiǎn)計(jì)劃和支付MSS短信費(fèi)用，同時(shí)還可以將卡銷售給客戶，以便客戶在網(wǎng)上購買該種保險(xiǎn)計(jì)劃。保險(xiǎn)公司的法律部門就其中的有關(guān)問題提出如下法律意見。

法律意見

該卡作為“一種具有支付功能的預(yù)付卡”，其作用不僅僅在于支付購買保險(xiǎn)的保費(fèi)，還能起到支付短信費(fèi)用或其他網(wǎng)絡(luò)增值服務(wù)費(fèi)用的作用。因此，該卡的功能并不局限于保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營，還將可能涉及電信網(wǎng)絡(luò)的支付等其他業(yè)務(wù)。

按照2002年《保險(xiǎn)法》修訂時(shí)新增加的內(nèi)容規(guī)定，“保險(xiǎn)公司不得兼營本法及其他法律、行政法規(guī)規(guī)定以外的業(yè)務(wù)”（第九十二條第四款）。目前某人壽保險(xiǎn)公司的營業(yè)范圍也僅限于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)等方面。

同時(shí)也應(yīng)注意到，對于包括預(yù)付卡在內(nèi)的新型業(yè)務(wù)，在開展保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)也涉及其他方面的新型業(yè)務(wù)，是否可以劃入保險(xiǎn)公司的經(jīng)營范圍，目前法律和監(jiān)管機(jī)關(guān)還沒有明確性的規(guī)定。

綜上所述，建議就此問題與保監(jiān)會等監(jiān)管機(jī)關(guān)進(jìn)行請示，爭取其支持。

法規(guī)參考

《保險(xiǎn)法》

第九十二條保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)范圍：

（一）財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)、信用保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；

（二）人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

同一保險(xiǎn)人不得同時(shí)兼營財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；但是，經(jīng)營財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司經(jīng)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)核定，可以經(jīng)營短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)范圍由保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)依法核定。保險(xiǎn)公司只能在被核定的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)從事保險(xiǎn)經(jīng)營活動。

保險(xiǎn)公司不得兼營本法及其他法律、行政法規(guī)規(guī)定以外的業(yè)務(wù)。

二、營銷員管理的合規(guī)法律問題

7關(guān)于完善業(yè)務(wù)員管理、防范風(fēng)險(xiǎn)的法律意見

要旨

對保險(xiǎn)公司營銷員冒充他人名義投保進(jìn)行詐騙、盜竊犯罪行為的法律分析

背景情況

2001年，某保險(xiǎn)公司一營銷員在儲蓄所窺探到他人的姓名、身份證號碼、存折號碼等資料，并假冒該人名義進(jìn)行投保，保額40，000余元。后受害人發(fā)現(xiàn)，以精神損害、誤工損失等為由向保險(xiǎn)公司主張權(quán)利，并提起訴訟，要求公司承擔(dān)4萬余元的賠償責(zé)任，經(jīng)過二審，法院判決不支持受害人的大部分訴訟請求。后該業(yè)務(wù)員也被判處盜竊罪。

該保險(xiǎn)公司法律部根據(jù)此案，就公司業(yè)務(wù)流程涉及的法律問題提出了如下建議。

法律意見

營銷員利用保險(xiǎn)公司審核環(huán)節(jié)中的漏洞，假冒客戶名義投保，而后提取傭金或再次冒名退保，盜取保費(fèi)的犯罪事實(shí)不但給保險(xiǎn)公司造成較大經(jīng)濟(jì)損失，而且使其卷入民事糾紛中，加上媒體的不斷報(bào)道，給保險(xiǎn)公司的商譽(yù)和公眾形象造成極大的負(fù)面影響。

該案提示保險(xiǎn)公司相關(guān)管理部門應(yīng)當(dāng)在以下環(huán)節(jié)上完善制度，加強(qiáng)管理：

一、在核保環(huán)節(jié)上，加強(qiáng)對投保人身份和賬戶的核查力度。公司營銷、業(yè)務(wù)管理部門應(yīng)審查投保人身份證和存折原件，并務(wù)必留存身份證復(fù)印件和存折復(fù)印件。如果該審查權(quán)限保留在公司內(nèi)勤人員手中，將有利于控制風(fēng)險(xiǎn)。此外，保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)與銀行間的協(xié)調(diào)，要求銀行承擔(dān)一定的審查責(zé)任，特別是投保人姓名、身份證號與賬號的核對方面。

二、投保時(shí)由客戶提供賬戶改為由保險(xiǎn)公司提供交納保費(fèi)專用賬戶或由銀行代收保費(fèi)。近來發(fā)生的幾起案件反映出，客戶提供的劃賬賬戶經(jīng)常用于其他款項(xiàng)（如工資）的存取，一旦發(fā)生問題，很可能導(dǎo)致客戶賬戶內(nèi)較大數(shù)額的其他款項(xiàng)被錯(cuò)劃，使客戶要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)也增加了調(diào)查難度。而采用保險(xiǎn)公司為客戶開立保費(fèi)專用賬戶的方式，由客戶向公司提供的賬戶中存款，沒有在該公司投保的公民就不會在賬戶中存款，這樣，不法分子鉆的空子就可能被堵上；同時(shí)，保險(xiǎn)公司可以要求賬戶內(nèi)資金專用，使客戶在該賬戶內(nèi)的存款不致過多，發(fā)生問題便于控制。如有可能與銀行、客戶達(dá)成協(xié)議，使該專用賬戶在保險(xiǎn)期間內(nèi)不得隨意撤銷、更改，以防范不法分子利用變更賬戶并退保的方式竊取客戶資金，造成保險(xiǎn)公司的責(zé)任。實(shí)踐表明，這是一種安全、便捷的途徑，保險(xiǎn)公司可以借鑒。另一方面，保險(xiǎn)公司也可借鑒銀行代收水電煤氣費(fèi)的方式，由銀行代收保費(fèi)，客戶自行到銀行繳費(fèi)，減小目前在轉(zhuǎn)賬、退費(fèi)環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。具體的操作還有待保險(xiǎn)公司相關(guān)部門細(xì)化運(yùn)作方式。

法規(guī)參考

《保險(xiǎn)法》

第一百三十六條保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對保險(xiǎn)代理人的培訓(xùn)和管理，提高保險(xiǎn)代理人的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，不得唆使、誤導(dǎo)保險(xiǎn)代理人進(jìn)行違背誠信義務(wù)的活動。

《刑法》

第二百六十四條盜竊公私財(cái)物，數(shù)額較大或者多次盜竊的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)；有下列情形之一的，處無期徒刑或者死刑，并處沒收財(cái)產(chǎn)：

（一）盜竊金融機(jī)構(gòu)，數(shù)額特別巨大的；

（二）盜竊珍貴文物，情節(jié)嚴(yán)重的。

《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》

第一條自然人因下列人格權(quán)利遭受非法侵害，向人民法院起訴請求賠償精神損害的，人民法院應(yīng)當(dāng)依法予以受理：

（一）生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)；

（二）姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)；

（三）人格尊嚴(yán)權(quán)、人身自由權(quán)。

違反社會公共利益、社會公德侵害他人隱私或者其他人格利益，受害人以侵權(quán)為由向人民法院起訴請求賠償精神損害的，人民法院應(yīng)當(dāng)依法予以受理。

第八條因侵權(quán)致人精神損害，但未造成嚴(yán)重后果，受害人請求賠償精神損害的，一般不予支持，人民法院可以根據(jù)情形判令侵權(quán)人停止侵害、恢復(fù)名譽(yù)、消除影響、賠禮道歉。

因侵權(quán)致人精神損害，造成嚴(yán)重后果的，人民法院除判令侵權(quán)人承擔(dān)停止侵害、恢復(fù)名譽(yù)、消除影響、賠禮道歉等民事責(zé)任外，可以根據(jù)受害人一方的請求判令其賠償相應(yīng)的精神損害撫慰金。

8離職營銷員詐騙保費(fèi)，法律責(zé)任為何由保險(xiǎn)公司承擔(dān)

要旨

對一起營銷員挪用保費(fèi)案件的法律分析

背景情況

某保險(xiǎn)公司北京分公司中關(guān)村營業(yè)部經(jīng)理劉某利用公司管理漏洞，先后在任職期間和離職后，5次詐騙客戶保險(xiǎn)費(fèi)共計(jì)1500余萬元。客戶隨后將某保險(xiǎn)公司北京分公司告上法庭，法院于2002年5月30日、12月19日分別判決某保險(xiǎn)公司北京分公司全額退還客戶被騙的保險(xiǎn)費(fèi)。雖然犯罪嫌疑人劉某已經(jīng)被緝拿歸案，但某保險(xiǎn)公司也不得不吞下管理不善釀成的后果。

法律意見

法律部對該案件進(jìn)行了分析，并提醒各分支機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)：

法院這樣的判決結(jié)果會讓許多人感到不公平：明明是營銷員被除名后詐騙錢財(cái)?shù)膫€(gè)人犯罪行為，為什么要讓保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任呢？但是，從民事法律的原理和規(guī)定來看，上面的情況恰恰構(gòu)成了“表見代理”，法院的判決是合理和公正的。

所謂“表見代理”是指被代理人（本案保險(xiǎn)公司）的行為足以使善意相對人（本案客戶）相信無權(quán)代理人（本案營銷員）具有代理權(quán)，因而與無權(quán)代理人為民事法律行為，由此產(chǎn)生的法律效果歸于被代理人的代理。通俗地說，就是本來營銷員沒有銷售保險(xiǎn)的代理權(quán)，但是由于保險(xiǎn)公司的管理疏忽，使客觀上產(chǎn)生了足以讓客戶相信該營銷員有代理權(quán)的情況，并且客戶因此而向該營銷員交費(fèi)投保，因此，該投保的行為應(yīng)當(dāng)視為成立，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。即實(shí)際上雖然沒有代理權(quán)，但“表面上”有，因而按有代理權(quán)對待。

對此，我國《合同法》第四十九條規(guī)定，“行為人沒有代理權(quán)、超越代理權(quán)或者代理權(quán)終止后以被代理人名義訂立合同，相對人有理由相信行為人有代理權(quán)的，該代理行為有效?！边@次新《保險(xiǎn)法》也新增加了表見代理的規(guī)定，《保險(xiǎn)法》第一百二十八條第二款規(guī)定，“保險(xiǎn)代理人為保險(xiǎn)人代為辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，有超越代理權(quán)限行為，投保人有理由相信其有代理權(quán)，并已訂立保險(xiǎn)合同的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任??”

法律規(guī)定表見代理制度的目的是為了保護(hù)社會交易的安全以及善意相對人的利益，試想如果不規(guī)定表見代理制度的話，大家都會因?yàn)閾?dān)心代理人實(shí)際上沒有代理權(quán)，而不敢和代理人進(jìn)行交易，這樣不僅代理關(guān)系不能在社會中存在，整個(gè)社會的經(jīng)濟(jì)交往也會受到很大的阻礙。在這種情況下，表見代理制度就犧牲了一部分被代理人的利益，而保護(hù)了善意相對人的利益和社會交易的安全。

法律規(guī)定，構(gòu)成表見代理應(yīng)當(dāng)具備四個(gè)要件，在本案中表現(xiàn)如下： 1）代理人沒有代理權(quán)，也就是劉某實(shí)際上并沒有銷售保險(xiǎn)的代理權(quán)。2）該無權(quán)代理人存在被授予代理權(quán)的假象或外表，包括代理人在代理權(quán)終止后仍然以被代理人的名義進(jìn)行活動；代理人超越被代理人授予的代理權(quán)的行為；以及代理人曾明示或默示授予代理權(quán)而實(shí)際上并未授予代理權(quán)的行為三種情況。本案主要屬于第二種情況，即劉某曾經(jīng)是某保險(xiǎn)公司的代理人，但又在被除名后銷售某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)，而給客戶造成其仍然是保險(xiǎn)代理人的假象。

3）善意相對人有正當(dāng)理由相信該無權(quán)代理人有代理權(quán)。本案中，劉某所在的非法營業(yè)部雖然已經(jīng)被撤銷，但仍然掛著某保險(xiǎn)公司的門牌，在熱火朝天地進(jìn)行著經(jīng)營；劉某也出具了某保險(xiǎn)公司的工作證和聘書、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；出具的保單也是以前剩余的空白保單，并加蓋了私刻的公章。種種跡象都使客戶相信劉某的確是某保險(xiǎn)公司的工作人員。

4）善意相對人與該無權(quán)代理人之間成立法律行為，即客戶因此而簽訂的保險(xiǎn)合同是合法的。

符合了這四項(xiàng)要件就能構(gòu)成表見代理。因此法院依據(jù)表見代理的規(guī)定而判定某保險(xiǎn)公司承擔(dān)法律責(zé)任是合理的。

本案啟示

表見代理是壽險(xiǎn)公司在營銷管理環(huán)節(jié)最應(yīng)當(dāng)關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)之一。這種情況的發(fā)生往往是由于公司管理上的漏洞，而造成或促使表見代理要件的形成。特別是在2003年實(shí)施的新《保險(xiǎn)法》加強(qiáng)對投保人、被保險(xiǎn)人利益保護(hù)、明確表見代理在保險(xiǎn)法中適用的大原則下，加強(qiáng)營銷管理更具有緊迫性。

通過本案，我們可以看出，某保險(xiǎn)公司至少在以下幾個(gè)方面存在著管理上的問題，應(yīng)當(dāng)引起我們的注意：

第一，對營銷服務(wù)部網(wǎng)點(diǎn)的設(shè)立、撤銷管理混亂。按照《保險(xiǎn)公司營銷服務(wù)部管理辦法》的規(guī)定，營銷服務(wù)部的設(shè)立和撤銷都應(yīng)當(dāng)履行嚴(yán)格的法律程序。本案劉某擔(dān)任經(jīng)理的中關(guān)村營業(yè)部是某保險(xiǎn)公司北京分公司下屬大興支公司擅自設(shè)立的營業(yè)點(diǎn)，在設(shè)立時(shí)沒有履行有關(guān)的行政法律手續(xù)。更為嚴(yán)重的是，該營銷部在1999年5月撤銷的時(shí)候也沒有采取必要的措施向公眾告知，這使得該營銷服務(wù)部在被撤銷后仍然繼續(xù)進(jìn)行著非法經(jīng)營，也使得不知情的客戶繼續(xù)向該網(wǎng)點(diǎn)投保，這些管理上的漏洞都為劉某開展非法活動創(chuàng)造了極為有利的“溫床”。

如果某保險(xiǎn)公司北京分公司加強(qiáng)管理，在該營銷服務(wù)部撤銷時(shí)在當(dāng)?shù)貓?bào)紙上進(jìn)行公告并在服務(wù)部門前張貼公告，不僅能夠避免客戶產(chǎn)生誤解，使犯罪嫌疑人開展非法活動的難度加大，更能夠在此后的訴訟中作為公司已經(jīng)履行相應(yīng)的管理職責(zé)、不存在管理過失、不應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的有力的證據(jù)，從而使公司免除責(zé)任，很可能不會導(dǎo)致敗訴的嚴(yán)重不利的后果。

第二，單證管理存在問題。本案中犯罪嫌疑人劉某不僅向客戶提供了營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、工作證、聘書，并且還利用在職時(shí)留下的空白保單進(jìn)行出單。這些環(huán)節(jié)都暴露出某保險(xiǎn)公司北京分公司在單證管理上的問題。特別是營銷員在離職后，如何收回其手中的投保單、保險(xiǎn)單、暫收據(jù)、營銷輔助工具、工作證、聘書等能夠證明其仍然是公司營銷員的資料，一直是壽險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理的環(huán)節(jié)。本案的發(fā)生，也再次提醒我們單證管理的重要性。

保監(jiān)會《保險(xiǎn)營銷員管理規(guī)定》第四十四條規(guī)定：“保險(xiǎn)營銷員根據(jù)保險(xiǎn)公司的授權(quán)從事保險(xiǎn)營銷活動的行為，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任。保險(xiǎn)營銷員在從事保險(xiǎn)營銷活動過程中有超越授權(quán)范圍的行為，投保人有理由相信其有代理權(quán)，并已經(jīng)訂立保險(xiǎn)合同的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；但是保險(xiǎn)公司可以依法追究越權(quán)的保險(xiǎn)營銷員的責(zé)任。” 第三，加強(qiáng)對代理人的管理和教育，提高整體管理水平是最根本的途徑。劉某自從1998年10月在職期間直到離職后的2000年3月，近一年半的時(shí)間內(nèi)，先后與郵電大學(xué)、海洋出版社、北京航天自動控制研究所等多家單位簽署了1500余萬元的虛假保險(xiǎn)合同。在如此長的時(shí)間中、發(fā)生如此巨額交易，如果某保險(xiǎn)公司北京分公司加強(qiáng)管理應(yīng)當(dāng)能夠發(fā)覺，并制止，防止事態(tài)惡化。此外，這也暴露出對營銷員管理工作的薄弱。這些情況都是值得我們深省的。

第四，另一方面，在發(fā)生此類案件時(shí)，按照法律規(guī)定，民事賠償責(zé)任并不一定必然讓保險(xiǎn)公司承擔(dān)。如果保險(xiǎn)公司在管理過程中不存在過錯(cuò)，或者保險(xiǎn)公司的行為與犯罪行為直接沒有因果關(guān)系，則保險(xiǎn)公司不應(yīng)當(dāng)為犯罪嫌疑人的個(gè)人犯罪行為承擔(dān)責(zé)任。

最高人民法院《關(guān)于在審理經(jīng)濟(jì)糾紛案件中涉及經(jīng)濟(jì)犯罪嫌疑若干問題的規(guī)定》（法釋［1998］7號）第五條規(guī)定，“行為人盜竊、盜用單位的公章、業(yè)務(wù)介紹信、蓋有公章的空白合同書，或者私刻單位的公章簽訂經(jīng)濟(jì)合同，騙取財(cái)物歸個(gè)人占有、使用、處分或者進(jìn)行其他犯罪活動構(gòu)成犯罪的，單位對行為人該犯罪行為所造成的經(jīng)濟(jì)損失不承擔(dān)民事責(zé)任?！?/p>

“行為人私刻單位公章或者擅自使用單位公章、業(yè)務(wù)介紹信、蓋有公章的空白合同書以簽訂經(jīng)濟(jì)合同的方法進(jìn)行的犯罪行為，單位有明顯過錯(cuò)，且該過錯(cuò)行為與被害人的經(jīng)濟(jì)損失之間具有因果關(guān)系的，單位對該犯罪行為所造成的經(jīng)濟(jì)損失，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。

由此可見，保險(xiǎn)公司是否承擔(dān)責(zé)任的判斷標(biāo)準(zhǔn)是其是否“有明顯過錯(cuò)”以及“該過錯(cuò)行為與被害人的經(jīng)濟(jì)損失之間是否具有因果關(guān)系”。

此外，目前有些個(gè)險(xiǎn)代理人在正常展業(yè)的同時(shí)，還組織了一些所謂“客戶俱樂部”、“工作室”等松散的組織。對于這些展業(yè)活動，也很容易產(chǎn)生類似的風(fēng)險(xiǎn)。對此公司也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理，在事前防范風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

附件：該案件相關(guān)報(bào)道

“人壽”經(jīng)理詐騙千萬保金

《京華時(shí)報(bào)》2002年12月27日記者鄧婷

某保險(xiǎn)公司北京分公司中關(guān)村營業(yè)部經(jīng)理劉某利用管理漏洞，先后5次詐騙客戶保險(xiǎn)費(fèi)共1500余萬元?？蛻綦S后將某保險(xiǎn)公司北京分公司告上法院，法院于今年5月30日、12月19日分別判決某保險(xiǎn)公司北京分公司全額退還客戶被騙的保險(xiǎn)費(fèi)。目前已被羈押在北京市看守所的劉某難逃法律的嚴(yán)懲，某保險(xiǎn)公司也不得不吞下管理不善釀成的苦果。

天上掉下誘人保單

1999年9月，某著名報(bào)社財(cái)務(wù)老陸聽說了某保險(xiǎn)公司推出的“大額增值生存保險(xiǎn)”：存期一年返金5%，比銀行同期2.25%的利率高出一倍多。如果以100萬元本金計(jì)算，一年的利息將多出2.75萬元。老陸立刻意識到，這是一個(gè)投資生財(cái)?shù)慕^好途徑，況且有某保險(xiǎn)公司這塊金字招牌，應(yīng)該不存在任何風(fēng)險(xiǎn)。

于是，在征得單位領(lǐng)導(dǎo)的同意后，老陸決定去某保險(xiǎn)公司北京分公司中關(guān)村營業(yè)部實(shí)地考察?？疾斓慕Y(jié)果令人非常放心：海淀區(qū)學(xué)院南路68號匯智樓前，營業(yè)部的門牌大方醒目，樓上的辦公室里，財(cái)務(wù)員、業(yè)務(wù)推銷員、前臺辦事員一干人等忙個(gè)不停，顯見生意紅火，而熱情干練的營業(yè)部經(jīng)理更是給老陸留下了良好印象。

這位經(jīng)理名叫劉某。他爽快地把營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、自己的工作證和聘書一一展示出來，并且極為專業(yè)地解釋了“大額增值生存保險(xiǎn)”的特點(diǎn)和收益率。經(jīng)過他的一番描述，投保的豐厚回報(bào)變得近在咫尺，伸手可及。

在認(rèn)真研究之后，報(bào)社與中關(guān)村營業(yè)部簽訂了保險(xiǎn)協(xié)議書，約定自1999年9月21日起一年內(nèi)，報(bào)社向保險(xiǎn)公司投保300萬元，期滿后除全額返還保金，保險(xiǎn)公司還將另行支付收益15萬元。協(xié)議書由經(jīng)辦人劉某簽字，并加蓋了營業(yè)部的印章。

僅僅幾個(gè)月后，營業(yè)部便開始兌現(xiàn)承諾，報(bào)社兩次收到共計(jì)12萬余元的收益。嘗到甜頭的報(bào)社立刻加大了投入：2000年3月，又通過這家營業(yè)部辦理了投保600萬元的手續(xù)，保期為3個(gè)月。

對這一投資充滿濃厚興趣的不只這家報(bào)社。早在1998年10月至1999年7月7日期間，劉某就先后與郵電大學(xué)、海洋出版社、北京航天自動控制研究所分別簽訂了50萬元、218萬元和400萬元的投保協(xié)議。

經(jīng)理利用漏洞設(shè)套

真相在2000年6月初露端倪。報(bào)社所投的600萬元保單應(yīng)于此時(shí)到期，但營業(yè)部沒有依約返還本金，后經(jīng)多次催促，只還了100萬元，就再也沒了下文。

在此后幾個(gè)月中，報(bào)社另一筆300萬元的投保，以及北京航天自動控制研究所的那400萬元均未按期返還，而營業(yè)部經(jīng)理劉某總是以種種理由搪塞，拒不還錢。

兩家單位開始感到事情不妙。報(bào)社決定不再和劉某糾纏下去，而是直接找到了營業(yè)部的上級主管部門——某保險(xiǎn)公司北京分公司交涉。該公司的回答令人震驚：他們從未收到這幾筆保金，因?yàn)樗^“大額增值生存保險(xiǎn)”險(xiǎn)種早在1998年7月就已取消，中關(guān)村營業(yè)部也已于1999年5月被撤銷。至于那位劉某，則是一個(gè)在1999年7月9日被除名的經(jīng)理。

對這個(gè)徹頭徹尾的騙局，某保險(xiǎn)公司北京分公司明確表示，劉某被開除后自行刻制公章，拿著以前余下的空白保單欺騙客戶，這純屬他的個(gè)人行為，由此產(chǎn)生的一切后果，保險(xiǎn)公司均不承擔(dān)責(zé)任。

更為糟糕的是，劉某也于此時(shí)銷聲匿跡。無奈之下，報(bào)社聘請莫少平律師將北京某保險(xiǎn)公司告上法庭，要求對方全額賠付所交保金和相關(guān)損失。

就在雙方對簿公堂之際，劉某在山東青州老家被公安機(jī)關(guān)抓獲。

保險(xiǎn)公司全額賠償

報(bào)社能不能勝訴，取決于某保險(xiǎn)公司北京分公司是否存在過錯(cuò)。

法院經(jīng)審理查明，由劉某擔(dān)任經(jīng)理的中關(guān)村營業(yè)部竟然是某保險(xiǎn)公司北京分公司下屬的大興支公司擅自設(shè)立的營業(yè)點(diǎn)，事前既沒有經(jīng)過有關(guān)部門批準(zhǔn)，也未到公安機(jī)關(guān)備案，就私刻公章對外營業(yè)。雖然北京分公司發(fā)現(xiàn)這一情況后，已于1999年5月撤銷了該非法機(jī)構(gòu)，但并未及時(shí)告知公眾。由此看來，對于中關(guān)村營業(yè)部的行為可能產(chǎn)生損害投保人利益的后果，大興支公司實(shí)際上一直持放任態(tài)度，而作為大興支公司的上級單位，北京分公司也顯然沒有盡到監(jiān)管職責(zé)，存在明顯過錯(cuò)。法院因此判令北京分公司返還報(bào)社所投的保險(xiǎn)金，并給付同期銀行存款利息，而報(bào)社先前已經(jīng)收取的利息，沖抵保險(xiǎn)本金。

對于這一結(jié)果，北京分公司不服，提出了上訴。北京市高級人民法院于今年5月30日做出了維持原判的終審裁定。后經(jīng)強(qiáng)制執(zhí)行，這筆巨款終于悉數(shù)退還報(bào)社。

12月19日，北京市二中院同樣判決北京航天自動控制研究所勝訴。法規(guī)參考

《合同法》

第四十九條行為人沒有代理權(quán)、超越代理權(quán)或者代理權(quán)終止后以被代理人名義訂立合同，相對人有理由相信行為人有代理權(quán)的，該代理行為有效。

《保險(xiǎn)法》

第一百二十八條保險(xiǎn)代理人根據(jù)保險(xiǎn)人的授權(quán)代為辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的行為，由保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任。

保險(xiǎn)代理人為保險(xiǎn)人代為辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，有超越代理權(quán)限行為，投保人有理由相信其有代理權(quán)，并已訂立保險(xiǎn)合同的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；但是保險(xiǎn)人可以依法追究越權(quán)的保險(xiǎn)代理人的責(zé)任。

《保險(xiǎn)公司營銷服務(wù)部管理辦法》

第二條本辦法所稱營銷服務(wù)部是指經(jīng)中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會派出機(jī)構(gòu)（以下簡稱“保監(jiān)辦”）批準(zhǔn)，在工商行政管理機(jī)關(guān)登記注冊，由保險(xiǎn)公司或者保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)設(shè)立的對保險(xiǎn)營銷人員進(jìn)行管理，為客戶提供保險(xiǎn)服務(wù)的機(jī)構(gòu)。

未經(jīng)批準(zhǔn)，未經(jīng)登記注冊，任何單位和個(gè)人不得擅自設(shè)立保險(xiǎn)營銷服務(wù)機(jī)構(gòu)。

《保險(xiǎn)營銷員管理規(guī)定》

第四十四條保險(xiǎn)營銷員根據(jù)保險(xiǎn)公司的授權(quán)從事保險(xiǎn)營銷活動的行為，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任。

保險(xiǎn)營銷員在從事保險(xiǎn)營銷活動過程中有超越授權(quán)范圍的行為，投保人有理由相信其有代理權(quán)，并已經(jīng)訂立保險(xiǎn)合同的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；但是保險(xiǎn)公司可以依法追究越權(quán)的保險(xiǎn)營銷員的責(zé)任。

《最高人民法院關(guān)于在審理經(jīng)濟(jì)糾紛案件中涉及經(jīng)濟(jì)犯罪嫌疑若干問題的規(guī)定》（法釋［1998］7號）

根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》等有關(guān)規(guī)定，對審理經(jīng)濟(jì)糾紛案件中涉及經(jīng)濟(jì)犯罪嫌疑問題做以下規(guī)定：

第一條同一公民、法人或其他經(jīng)濟(jì)組織因不同的法律事實(shí)，分別涉及經(jīng)濟(jì)糾紛和經(jīng)濟(jì)犯罪嫌疑的，經(jīng)濟(jì)糾紛案件和經(jīng)濟(jì)犯罪嫌疑案件應(yīng)當(dāng)分開審理。

第二條單位直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，以為單位騙取財(cái)物為目的，采取欺騙手段對外簽訂經(jīng)濟(jì)合同，騙取的財(cái)物被該單位占有、使用或處分構(gòu)成犯罪的，除依法追究有關(guān)人員的刑事責(zé)任，責(zé)令該單位返還騙取的財(cái)物外，如給被害人造成經(jīng)濟(jì)損失的，單位應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第三條單位直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，以該單位的名義對外簽訂經(jīng)濟(jì)合同，將取得的財(cái)物部分或全部占為己有構(gòu)成犯罪的，除依法追究行為人的刑事責(zé)任外，該單位對行為人因簽訂、履行該經(jīng)濟(jì)合同造成的后果，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。

第四條個(gè)人借用單位的業(yè)務(wù)介紹信、合同專用章或者蓋有公章的空白合同書，以出借單位名義簽訂經(jīng)濟(jì)合同，騙取財(cái)物歸個(gè)人占有、使用、處分或者進(jìn)行其他犯罪活動，給對方造成經(jīng)濟(jì)損失構(gòu)成犯罪的，除依法追究借用人的刑事責(zé)任外，出借業(yè)務(wù)介紹信、合同專用章或者蓋有公章的空白合同書的單位，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。但是，有證據(jù)證明被害人明知簽訂合同對方當(dāng)事人是借用行為，仍與之簽訂合同的除外。

第五條行為人盜竊、盜用單位的公章、業(yè)務(wù)介紹信、蓋有公章的空白合同書，或者私刻單位的公章簽訂經(jīng)濟(jì)合同，騙取財(cái)物歸個(gè)人占有、使用、處分或者進(jìn)行其他犯罪活動構(gòu)成犯罪的，單位對行為人該犯罪行為所造成的經(jīng)濟(jì)損失不承擔(dān)民事責(zé)任。

行為人私刻單位公章或者擅自使用單位公章、業(yè)務(wù)介紹信、蓋有公章的空白合同書以簽訂經(jīng)濟(jì)合同的方法進(jìn)行的犯罪行為，單位有明顯過錯(cuò)，且該過錯(cuò)行為與被害人的經(jīng)濟(jì)損失之間具有因果關(guān)系的，單位對該犯罪行為所造成的經(jīng)濟(jì)損失，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

9關(guān)于業(yè)務(wù)員團(tuán)險(xiǎn)騙賠案的法律意見

要旨

團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)員虛假理賠案件

背景情況

2001年，某保險(xiǎn)公司客戶胡女士所在的單位為職工投保了該公司的團(tuán)體個(gè)人門診醫(yī)療保險(xiǎn)。2003年5月7日，當(dāng)年還沒有理賠過的胡女士來保險(xiǎn)公司準(zhǔn)備理賠600元，但公司系統(tǒng)顯示理賠款限額已用完。后經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該公司團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)員楊某利用職務(wù)之便，偽造申請理賠單證，冒充胡女士和另外一名客戶的簽字，冒領(lǐng)了當(dāng)年的理賠款2027元。保險(xiǎn)公司的法律部門對此案提出了以下法律意見。

法律意見

一、此案的發(fā)生在于相應(yīng)制度沒有得到認(rèn)真執(zhí)行

按照某保險(xiǎn)公司有關(guān)團(tuán)險(xiǎn)理賠的管理規(guī)定，申請團(tuán)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供下列文件和材料：1.醫(yī)療保險(xiǎn)金給付申請書，由被保險(xiǎn)人填寫并簽名；2.公司指定醫(yī)院出具的詳細(xì)診斷書（包括診斷全稱、簡單病史和治療過程），住院費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表，門診、急診證明書，住院費(fèi)用原始收據(jù)（應(yīng)附有住院費(fèi)用清單）；3.被保險(xiǎn)人身份證明文件；4.保險(xiǎn)單原件；5.最后一次交費(fèi)收據(jù)。如果是委托代理人的話，還須出具授權(quán)委托書。

根據(jù)業(yè)務(wù)部門介紹，該保險(xiǎn)公司在實(shí)際操作中區(qū)分不同情況采取相應(yīng)的處理方式：其一，投保單位將本單位被保險(xiǎn)人（員工）的理賠申請統(tǒng)一向保險(xiǎn)公司提交時(shí)，考慮到如果讓單位收集到每一個(gè)員工的身份證明后再向公司申請理賠，不僅耗時(shí)耗力、造成理賠手續(xù)繁瑣，而且對業(yè)務(wù)和客戶服務(wù)也會產(chǎn)生影響。因此，在單位統(tǒng)一辦理理賠時(shí)，就不要求單位出具每一個(gè)員工的身份證明，而是要求單位在申請上加蓋單位的公章，以茲證明。其二，如果是被保險(xiǎn)人（員工）本人直接或者委托他人（如團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)員，本案就是此種情況）申請團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)理賠的，考慮到個(gè)人手中沒有保單以及發(fā)生虛假理賠的問題，保險(xiǎn)公司不予受理。上述做法為某保險(xiǎn)公司的實(shí)際操作方式，但并未在相關(guān)管理制度中明確。

在第一種操作方式下，雖然也存在發(fā)生申請理賠的具體經(jīng)辦人員（比如受委托的團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)員）私刻公章、虛假理賠的可能，但考慮到犯罪的難度較大、投保單位承擔(dān)責(zé)任的能力較強(qiáng)以及可操作性等問題，這種操作對于防止風(fēng)險(xiǎn)和開展業(yè)務(wù)、方便客戶來說也是可行的。

對于第二種做法，如果保險(xiǎn)公司能夠認(rèn)真執(zhí)行，也能非常有效地防止逆選擇和犯罪等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。但在此案中該操作沒能嚴(yán)格執(zhí)行，存在以下兩方面的問題：

第一，保險(xiǎn)公司不應(yīng)受理業(yè)務(wù)員楊某代理兩位客戶的個(gè)人理賠申請，原因在于業(yè)務(wù)員無法提供團(tuán)險(xiǎn)保單；第二，即使受理了，出于常理考慮，也應(yīng)要求提供兩位客戶的身份證明。僅憑“授權(quán)委托書”（偽造）就予以辦理，存在巨大的風(fēng)險(xiǎn)。如果能夠?qū)ι鲜鰞森h(huán)節(jié)中任何一項(xiàng)加以注意，都能防止此案發(fā)生，因此本案反映出保險(xiǎn)公司在制度執(zhí)行方面存在的問題。

二、業(yè)務(wù)員行為的法律性質(zhì)

《保險(xiǎn)法》第一百零六條規(guī)定，“保險(xiǎn)公司及其工作人員在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動中不得有下列行為：??

（五）故意編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故進(jìn)行虛假理賠，騙取保險(xiǎn)金”。第一百四十一條規(guī)定：“保險(xiǎn)公司及其工作人員故意編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故進(jìn)行虛假理賠，騙取保險(xiǎn)金，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。”《刑法》第二百六十六條規(guī)定：“詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金??”根據(jù)上述法律規(guī)定，業(yè)務(wù)員的行為已經(jīng)違反了《保險(xiǎn)法》的強(qiáng)制規(guī)定，同時(shí)可能涉及詐騙的犯罪行為。但是否構(gòu)成《刑法》中詐騙罪或其他罪名，還有待司法機(jī)關(guān)根據(jù)情節(jié)和數(shù)額等情況裁量。

法規(guī)參考

《保險(xiǎn)法》

第一百零六條保險(xiǎn)公司及其工作人員在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動中不得有下列行為：

（一）欺騙投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人；

（二）對投保人隱瞞與保險(xiǎn)合同有關(guān)的重要情況；

（三）阻礙投保人履行本法規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，或者誘導(dǎo)其不履行本法規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)；

（四）承諾向投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人給予保險(xiǎn)合同規(guī)定以外的保險(xiǎn)費(fèi)回扣或者其他利益；

（五）故意編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故進(jìn)行虛假理賠，騙取保險(xiǎn)金。

第一百四十一條保險(xiǎn)公司及其工作人員故意編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故進(jìn)行虛假理賠，騙取保險(xiǎn)金，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

《刑法》

第二百六十六條詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。

10關(guān)于營銷員是否在銷售“萬能險(xiǎn)”過程中存在誤導(dǎo)行為的法律意見要旨

關(guān)于錄音資料的證據(jù)效力及誤導(dǎo)行為構(gòu)成的有關(guān)法律問題

背景情況

某保險(xiǎn)公司一客戶以營銷員在展業(yè)過程中存在誤導(dǎo)行為為由，要求該公司退還保費(fèi)，并提供一份錄音資料作為證據(jù)，該公司法律部門就該錄音資料的證據(jù)效力以及營銷員是否構(gòu)成誤導(dǎo)行為出具了以下法律意見。

法律意見

一、根據(jù)我國法律的有關(guān)規(guī)定，錄音資料可以作為證據(jù)，但僅從這一份證據(jù)看，很可能不能起到相應(yīng)的證明作用。

證據(jù)要與所要證明的事實(shí)之間具有關(guān)聯(lián)性。而本案中，當(dāng)事人提供的錄音資料是營銷員趙某與其他客戶包某（非投訴客戶）的談話錄音，并不是趙某與投訴客戶王某等15位客戶之間的談話錄音，故僅從該錄音資料看，不能證明趙某對15位客戶進(jìn)行了誤導(dǎo)。

另一方面，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第六十九條的規(guī)定，存有疑點(diǎn)的視聽資料不能單獨(dú)作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。司法實(shí)踐中，比較注重多種形式證據(jù)之間的相互印證，往往通過證據(jù)鏈來認(rèn)定事實(shí)。本案中，隨著案件的深入發(fā)展，投訴客戶可能會提供其他形式的證據(jù)（如證人），在這種情況下，不能排除綜合各方面證據(jù)認(rèn)定趙某對相關(guān)客戶進(jìn)行了誤導(dǎo)。

綜上所述，就現(xiàn)在掌握的現(xiàn)有資料來看，如果嚴(yán)格執(zhí)行我國相關(guān)法律法規(guī)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為該錄音資料不能證明趙某對15位客戶進(jìn)行了誤導(dǎo)。但是，如果進(jìn)入訴訟程序，不排除司法人員受其他外部綜合因素的影響而作出不同判斷的可能性。

必須注意到，如果營銷員趙某在展業(yè)過程中對投保客戶包某進(jìn)行誤導(dǎo)的事實(shí)被認(rèn)定，在進(jìn)入訴訟程序時(shí)，將會對司法人員做出判決構(gòu)成一定的影響。

二、就現(xiàn)有資料來看，為全面地認(rèn)定事實(shí)情況，建議對投訴案件進(jìn)一步調(diào)查?，F(xiàn)有材料尚不能充分說明營銷員是否存在誤導(dǎo)行為?，F(xiàn)有資料顯示，趙某當(dāng)場堅(jiān)決否認(rèn)在展業(yè)過程中有誤導(dǎo)行為，客戶提供的錄音資料也不是客戶與趙某之間的談話錄音。此外，營銷員與投訴客戶之間存在親屬關(guān)系，這也會對營銷員是否確實(shí)存在誤導(dǎo)行為產(chǎn)生重大影響。

考慮到以下兩個(gè)因素：一方面，在萬能險(xiǎn)銷售過程當(dāng)中，容易出現(xiàn)營銷員對客戶的誤導(dǎo)行為，保監(jiān)會對該項(xiàng)保險(xiǎn)的監(jiān)管非常嚴(yán)格；另一方面，本案中投訴客戶人數(shù)較多，一旦本案糾紛升級，很容易成為媒體關(guān)注的焦點(diǎn)，將來的局面將難以掌控，對保險(xiǎn)公司的潛在負(fù)面影響較大?；诖耍ㄗh在進(jìn)一步調(diào)查的基礎(chǔ)上，妥善謹(jǐn)慎處理本案。

三、如果營銷員趙某對投保客戶的誤導(dǎo)行為被認(rèn)定，由此給保險(xiǎn)公司帶來的經(jīng)濟(jì)損失，保險(xiǎn)公司可以根據(jù)《保險(xiǎn)營銷員管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)章規(guī)定，對營銷員趙某進(jìn)行公司內(nèi)部處理，同時(shí)，還可以根據(jù)《保險(xiǎn)代理合同書》的約定追究其民事責(zé)任。

法規(guī)參考

《中華人民共和國民事訴訟法》（1991年4月9日）

第六十九條人民法院對視聽資料，應(yīng)當(dāng)辨別真?zhèn)?，并結(jié)合本案的其他證據(jù)，審查確定能否作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)。

第七十一條人民法院對當(dāng)事人的陳述，應(yīng)當(dāng)結(jié)合本案的其他證據(jù)，審查確定能否作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)。

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（法釋［２００１］３３號２００１年１２月２１日）

第六十五條審判人員對單一證據(jù)可以從下列方面進(jìn)行審核認(rèn)定：

（一）證據(jù)是否原件、原物，復(fù)印件、復(fù)制品與原件、原物是否相符；

（二）證據(jù)與本案事實(shí)是否相關(guān)；

（三）證據(jù)的形式、來源是否符合法律規(guī)定；

（四）證據(jù)的內(nèi)容是否真實(shí)；

（五）證人或者提供證據(jù)的人，與當(dāng)事人有無利害關(guān)系。

第六十六條審判人員對案件的全部證據(jù)，應(yīng)當(dāng)從各證據(jù)與案件事實(shí)的關(guān)聯(lián)程度、各證據(jù)之間的聯(lián)系等方面進(jìn)行綜合審查判斷。

第六十九條下列證據(jù)不能單獨(dú)作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)：

（一）未成年人所作的與其年齡和智力狀況不相當(dāng)?shù)淖C言；

（二）與一方當(dāng)事人或者其代理人有利害關(guān)系的證人出具的證言；

（三）存有疑點(diǎn)的視聽資料；

（四）無法與原件、原物核對的復(fù)印件、復(fù)制品；

（五）無正當(dāng)理由未出庭作證的證人證言。

11關(guān)于客戶帶病投保的認(rèn)定及營銷員的誤導(dǎo)行為的認(rèn)定的法律意見要旨 關(guān)于客戶帶病投保的認(rèn)定的有關(guān)法律問題

背景情況

某保險(xiǎn)公司以客戶帶病投保為由做出拒賠決定，該公司法律部門對該公司掌握的現(xiàn)有證據(jù)是否能夠充分證明被保險(xiǎn)人朱某帶病投保的事實(shí)出具了以下法律意見。

法律意見

根據(jù)掌握的現(xiàn)有證據(jù)資料，本案的爭議點(diǎn)有兩個(gè)：其一是有關(guān)證據(jù)是否能夠充分證明被保險(xiǎn)人朱某的帶病投保的事實(shí)；其二是營銷員楊某是否在展業(yè)過程中存在違規(guī)行為及其立場和態(tài)度。

針對第一個(gè)爭議點(diǎn)，保險(xiǎn)公司已經(jīng)掌握了2006年3月13日朱某在某省腫瘤醫(yī)院的病歷，該病歷主訴記載，朱某在1988年因“惡性葡萄胎”住過院，并進(jìn)行過住院治療。經(jīng)該保險(xiǎn)公司調(diào)查，該保險(xiǎn)公司獲得了1988年10月18日朱某在某省腫瘤醫(yī)院被診斷為“惡性葡萄胎”的原始病歷。該公司法律部門認(rèn)為，保險(xiǎn)公司現(xiàn)在掌握的病歷，能夠充分證明投保人朱某帶病投保的事實(shí)。

針對第二個(gè)爭議點(diǎn)，目前，保險(xiǎn)公司聯(lián)系不到營銷員楊某，對于該情況，應(yīng)當(dāng)具體分析以下情況：

本案的關(guān)鍵在于營銷員楊某是否在展業(yè)過程中存在違規(guī)行為，以及她的立場和態(tài)度。

第一種情況，如果營銷員楊某承認(rèn)或者作證證明其在展業(yè)過程中，已經(jīng)知曉被保險(xiǎn)人朱某的病史，那么根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)以及保監(jiān)會的監(jiān)管要求來判斷，營銷員楊某在展業(yè)過程中存在違規(guī)行為，公司應(yīng)對營銷員的過錯(cuò)行為承擔(dān)后果，因此，公司在此后的理賠中再以不如實(shí)告知為由拒賠，可能不會得到支持；

第二種情況，如果楊某陳述在展業(yè)過程中已經(jīng)盡到說明義務(wù)，而朱某確實(shí)沒有如實(shí)告知其病史，同時(shí)，如果保險(xiǎn)公司充分掌握書面證據(jù)，那么，應(yīng)視為投保人未如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司可以根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條做出理賠決定。

鑒于此，該保險(xiǎn)公司法律部門建議應(yīng)在向營銷員進(jìn)一步核實(shí)、查清其在展業(yè)過程中真實(shí)情況的基礎(chǔ)上，再作出處理決定。

法規(guī)參考

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》

第十七條訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，并可以就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

三、承保理賠中的合規(guī)法律問題

12關(guān)于體檢是否免除投保人如實(shí)告知義務(wù)的法律意見 要旨

關(guān)于不如實(shí)告知的保險(xiǎn)合同糾紛

背景情況

被保險(xiǎn)人林某在2000年11月同其女友分別投保了某終身保險(xiǎn)，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、提前給付特約，保險(xiǎn)公司在經(jīng)過對客戶的全面體檢及生存調(diào)查之后予以條件承保，保單生效日期為2000年11月11日。被保險(xiǎn)人于2001年10月6日因肝臟疾病住院，并確認(rèn)為原發(fā)性肝細(xì)胞癌，以此申請重疾保險(xiǎn)理賠。

經(jīng)過理賠調(diào)查發(fā)現(xiàn)，林某在1991年曾患過慢性乙型肝炎，在1991—1992年期間住院，出院診斷為“病毒性肝炎，HbsAg（＋），肝炎后肝硬化失代償期，胰島素非依賴性糖尿病?！?/p>

根據(jù)上述情況，針對保險(xiǎn)公司體檢是否影響如實(shí)告知，以及是否拒賠等問題，該保險(xiǎn)公司法律部提供了相關(guān)的建議。

法律意見

一、要求履行如實(shí)告知義務(wù)與體檢不發(fā)生沖突

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，投保人應(yīng)當(dāng)履行如實(shí)告知的義務(wù)。這是保險(xiǎn)法要求投保人承擔(dān)義務(wù)的強(qiáng)制性規(guī)定，是最大誠信原則的體現(xiàn)，不能因?yàn)轶w檢免除該項(xiàng)義務(wù)。因此，該公司法律部認(rèn)為，在本案中如有證據(jù)證明客戶未如實(shí)告知患過慢性活動性肝炎和急性黃疸型肝炎的病史，則客戶在履行如實(shí)告知義務(wù)時(shí)存在過錯(cuò)并應(yīng)為此承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

二、如果本案中雙方的糾紛最終以訴訟方式解決，以下方面可能會對該公司造成不利影響

該公司對客戶體檢顯示抗陽性、脂肪肝等并以重疾險(xiǎn)＋100加費(fèi)承保，這些情況可能使裁判機(jī)關(guān)認(rèn)為該公司對存在的風(fēng)險(xiǎn)有較清楚或充分的認(rèn)識并已進(jìn)行了承保，因此在保險(xiǎn)事故發(fā)生后又不履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，這在法律上是站不住腳的。裁判機(jī)關(guān)或?qū)Ψ疆?dāng)事人以此為依據(jù)，從“棄權(quán)”和“禁止反言”的角度切入，將使該公司在法律程序中處于被動的位置。

此后，該公司法律部又在補(bǔ)充意見中提出，本案中客戶的行為違反了《保險(xiǎn)法》如實(shí)告知的規(guī)定，此觀點(diǎn)在原法律意見中也明確表達(dá)。在一旦發(fā)生訴訟的情況下，該部也將以客戶違反如實(shí)告知義務(wù)為切入點(diǎn)，主張客戶應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，以此最大限度維護(hù)公司的合法權(quán)利。在此之前，法律部在出具法律意見時(shí)，力求充分考慮可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

該公司法律部認(rèn)為，在處理本案中，保險(xiǎn)公司也應(yīng)充分考慮到訴訟引發(fā)的不利可能，特別是對方當(dāng)事人和審判機(jī)關(guān)可能提出的主張和依據(jù)。審判機(jī)關(guān)在審理此類案件中可能存在有利于或傾向于保護(hù)弱者的考慮，審判機(jī)關(guān)如果從“棄權(quán)”的角度考慮，可能對該公司不利。

此外，進(jìn)入訴訟程序后媒體輿論的影響也是保險(xiǎn)公司應(yīng)考慮到的。

法規(guī)參考

《保險(xiǎn)法》

第十七條訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，并可以就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

13關(guān)于李某、趙某未如實(shí)告知一案答辯的法律意見

要旨

關(guān)于保險(xiǎn)合同中如實(shí)告知問題的糾紛

背景情況

某保險(xiǎn)公司一分公司客戶李某在2001年5月間投保重大疾病保險(xiǎn)和個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)，在投保單中，對“是否患有、被懷疑患有或接受治療過高血壓、脊柱、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶等疾病或是否作過X光等檢查”等詢問事項(xiàng)，被保險(xiǎn)人趙某均作了否定回答。2001年6月，被保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)公司要求到醫(yī)院進(jìn)行體檢，發(fā)現(xiàn)患有左腎結(jié)石以及血壓偏高。當(dāng)月，具體辦理此業(yè)務(wù)的支公司向投保人發(fā)出了通知，要求對左腎結(jié)石等進(jìn)行加費(fèi)，投保人同意并辦理了各項(xiàng)手續(xù)。2001年7月間，該支公司簽發(fā)了保單。

2001年11月至12月間，被保險(xiǎn)人因患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在醫(yī)院接受治療，并在此后到某保險(xiǎn)公司申請理賠。該公司查明被保險(xiǎn)人在投保前曾在醫(yī)院風(fēng)濕科門診求治，并按早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療，因此發(fā)出了拒賠通知。

對方當(dāng)事人不服，向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾岢隽似鹪V，法院一審認(rèn)為，李某和趙某違反了《保險(xiǎn)法》第十七條如實(shí)告知的規(guī)定，判決李某和趙某敗訴。兩人不服，上訴至中級法院，稱被保險(xiǎn)人雖曾治療過早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但未確診，因此有理由否認(rèn)患有此病，而且條款中“既往癥”應(yīng)是過去被確診的疾病，而不是被懷疑的疾病。

法院二審認(rèn)為，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)告知詢問事項(xiàng)。因趙某未告知腎結(jié)石和高血壓的疾病，支公司在體檢發(fā)現(xiàn)后，即要求增加保費(fèi)，因此，“應(yīng)認(rèn)定是否如實(shí)告知患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀，對保險(xiǎn)費(fèi)率的高低有決定性影響”。投保人和被保險(xiǎn)人行為屬于“故意不履行如實(shí)告知義務(wù)”。因此判決維持原判。

在此案件處理初期，該保險(xiǎn)公司法律部提供了如下法律意見。

法律意見

一、答辯和法庭辯論應(yīng)密切圍繞“違反如實(shí)告知”展開。

根據(jù)以往發(fā)生的類似案件來看，雙方爭議的焦點(diǎn)主要集中在投保人是否按《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定履行如實(shí)告知義務(wù)和體檢能否免除投保人如實(shí)告知義務(wù)這兩個(gè)問題上。對于前者，法律有明確的規(guī)定，這是對公司最有力的法律依據(jù)，在訴訟過程中，公司應(yīng)當(dāng)密切圍繞其展開。對于后者，法律雖對此未有明確規(guī)定，但也有法官和學(xué)者認(rèn)為：在保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人體檢過程中，如果對于被保險(xiǎn)人的疾病，保險(xiǎn)人應(yīng)該檢查出來但由于過失未能檢查出來，則保險(xiǎn)人應(yīng)就自己的過失承擔(dān)責(zé)任。如果保險(xiǎn)人檢查出被保險(xiǎn)人患有某種疾病，但認(rèn)為通過加費(fèi)等措施可以控制風(fēng)險(xiǎn)，并予以承保，則構(gòu)成所謂的“棄權(quán)”和“禁止反言”。在類似案件中，投保人通常會以此作為抗辯的理由。

針對該案的具體情況，建議在訴訟過程中保險(xiǎn)公司應(yīng)闡述以下幾個(gè)觀點(diǎn)：1如實(shí)告知是保險(xiǎn)法規(guī)定的法律強(qiáng)制義務(wù)，投保人必須遵守；2法律并未規(guī)定保險(xiǎn)公司體檢可以免除投保人的責(zé)任；3體檢是按照保險(xiǎn)行業(yè)的通行方式進(jìn)行的，該方式不足以發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕疾病。公司在體檢過程中并未存在過失，不應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果，應(yīng)由投保人承擔(dān)不如實(shí)告知的責(zé)任。

二、某保險(xiǎn)公司答辯狀中第一點(diǎn)答辯意見以立足于“解除保險(xiǎn)合同”為宜。

答辯狀應(yīng)針對對方的訴訟請求提出抗辯理由。根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條的規(guī)定，“保險(xiǎn)公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同”。按照民法理論，解除合同一般不會發(fā)生溯及既往的效力，因此與合同無效不同；而且在發(fā)生糾紛后，對于合同效力的認(rèn)定，應(yīng)由法院依職權(quán)進(jìn)行裁判。因此，公司應(yīng)以主張解除合同為宜。

三、關(guān)于證據(jù)的問題。

根據(jù)“誰主張、誰舉證”的原則，須由某保險(xiǎn)公司舉證證明投保人未告知類風(fēng)濕“足以影響承?；蛘咛岣哔M(fèi)率”，對此，公司若提供公司內(nèi)部的核保操作制度有可能不被法庭采信，但可以提供保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)通行的操作流程加以證明。

最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（法釋［2001］33號）對于民事證據(jù)作出了較詳細(xì)的規(guī)定。鑒于證據(jù)在訴訟中的重要地位，建議了解該文件的相關(guān)內(nèi)容。

法規(guī)參考

《保險(xiǎn)法》

第十七條訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，并可以就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

14關(guān)于兩起意外死亡賠償案的法律意見

要旨

對兩起意外死亡賠償案的法律意見

背景情況

一、2001年12月31日，被保險(xiǎn)人韓某酒后駕駛機(jī)動車輛行駛到一施工中的橋梁時(shí)，沖下河中，造成韓某當(dāng)場死亡的交通事故。公安部門的責(zé)任認(rèn)定書認(rèn)為，該橋梁在改建工程期間，由于管理不善，施工現(xiàn)場設(shè)置的標(biāo)志和安全防衛(wèi)設(shè)施被搬離，致使路面沒有明顯的標(biāo)志和安全防衛(wèi)設(shè)施，是“造成事故的主要原因”。韓某酒后駕駛，“也是造成事故的原因之一”，并認(rèn)定施工方負(fù)主要責(zé)任；韓某負(fù)次要責(zé)任。按照韓某投保的險(xiǎn)種條款規(guī)定，酒后駕駛屬于免責(zé)事項(xiàng)，但是酒后駕駛又不是導(dǎo)致本次事故的主要原因。

二、被保險(xiǎn)人（也是投保人）趙某系在校學(xué)生，2002年5月28日不慎墜樓身亡。后經(jīng)公安機(jī)關(guān)法醫(yī)現(xiàn)場勘察，確認(rèn)被保險(xiǎn)人系意外高墜死亡。理賠人員在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人系主動投保，在投保時(shí)填寫的職業(yè)類別為“機(jī)關(guān)團(tuán)體內(nèi)勤”，與其當(dāng)時(shí)真實(shí)身份不符，使得其人身險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保額超出保險(xiǎn)公司投保規(guī)則。同時(shí)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人家境貧寒，卻購買了如此高保額的保險(xiǎn)，存在道德風(fēng)險(xiǎn)的嫌疑，但是沒有充分的證據(jù)證明其是自殺。

法律意見

上述“韓某意外身故案”和“趙某理賠案”的保險(xiǎn)人系同一家保險(xiǎn)公司，該公司法律部門對兩個(gè)案例分別出具如下法律意見：

一、對于“韓某意外身故案”應(yīng)當(dāng)慎重處理

對于該案的處理，法律部門認(rèn)為可能存在兩種觀點(diǎn)：

（一）僅從保險(xiǎn)合同條款的意義角度來看，保險(xiǎn)公司可以主張拒賠。按照韓某所投保險(xiǎn)中“責(zé)任免除”的規(guī)定，“被保險(xiǎn)人酒后駕駛”，“造成被保險(xiǎn)人身故的，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任”。保險(xiǎn)公司的理解為，該條約定強(qiáng)調(diào)的是被保險(xiǎn)人“酒后駕駛”與“死亡”如果存在直接的因果聯(lián)系，則保險(xiǎn)公司即可免責(zé)。而對于導(dǎo)致死亡結(jié)果的原因除酒后駕駛外是否還存在其他直接原因，以及存在其他直接原因時(shí)，各原因?qū)τ谒劳鼋Y(jié)果所占的權(quán)重比例，條款并沒有要求。因此，《道路交通事故責(zé)任重新認(rèn)定決定書》（以下簡稱《認(rèn)定書》）中認(rèn)定的道路施工未設(shè)圍欄和明顯標(biāo)志是造成事故的主要原因、韓某酒后駕車負(fù)次要責(zé)任的事實(shí)，對保險(xiǎn)公司是否賠付的定性不應(yīng)該產(chǎn)生影響。

所以，如果單純從保險(xiǎn)合同的字面理解來看，保險(xiǎn)公司可以嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同的約定，主張?jiān)撌鹿蕦儆凇柏?zé)任免除”的范圍，而予以拒付。

（二）從近因原則以及綜合考慮因果關(guān)系角度來看，比例給付保險(xiǎn)金也不無道理。根據(jù)《認(rèn)定書》中確認(rèn)的事實(shí)，造成被保險(xiǎn)人死亡的直接原因有二，即道路施工未設(shè)圍欄和明顯標(biāo)志的主要原因，以及韓某酒后駕車的次要原因。前一個(gè)原因?qū)е卤槐ｋU(xiǎn)人死亡，是在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)；后一個(gè)原因?qū)е滤劳?，為免?zé)事項(xiàng)。保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因?yàn)橹饕?免責(zé)事項(xiàng)的原因?yàn)榇我?。上述二原因均為?dǎo)致死亡的直接的、起決定性作用的原因，且相互獨(dú)立、缺一不可，共同構(gòu)成被保險(xiǎn)人死亡的近因。

按照近因原則的原理，若同時(shí)發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失的多種原因不全屬保險(xiǎn)責(zé)任，且能夠嚴(yán)格區(qū)分保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)保險(xiǎn)事故所致的損失，承擔(dān)賠償責(zé)任或給付保險(xiǎn)金責(zé)任。但是近因原則并未直接在保險(xiǎn)法中體現(xiàn)，僅是一種理論，缺乏現(xiàn)實(shí)的法律依據(jù)。

（三）由于目前法律并沒有對近因原則進(jìn)行規(guī)定，在處理本案時(shí)，上述兩種觀點(diǎn)可能都會有人提出。如果保險(xiǎn)公司決定采取前一種做法，關(guān)鍵就是要向客戶做好解釋，使其充分了解公司的條款并能接受公司的觀點(diǎn)。

二、對于趙某理賠案的法律意見

對于該案，從法律角度應(yīng)當(dāng)解決兩個(gè)問題，即區(qū)分投保人違反如實(shí)告知時(shí)的主觀心理狀態(tài)，以解決是否拒賠的問題；以及如果應(yīng)當(dāng)賠付時(shí)，賠付金額的問題。

（一）關(guān)于是否給付保險(xiǎn)金的問題。按照《保險(xiǎn)法》第十七條的理解，依投保人主觀心理狀態(tài)的不同，投保人違反如實(shí)告知義務(wù)時(shí)應(yīng)承擔(dān)的法律后果也是不相同的。如果投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，并且不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。如果投保人因過失不履行如實(shí)告知義務(wù)的，只有在“足以影響保險(xiǎn)人決定是否承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率”時(shí)，保險(xiǎn)人才有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，并且只有“對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響”時(shí)，才能不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。根據(jù)上述法律規(guī)定，本案中趙某如果故意不告知行業(yè)和工種，則保險(xiǎn)公司有權(quán)拒付保險(xiǎn)金；如果因過失未告知，除非該未告知的行業(yè)和工種“對事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的”，否則保險(xiǎn)公司不能拒付保險(xiǎn)金。

（二）關(guān)于給付保險(xiǎn)金具體數(shù)額的問題，難以從《保險(xiǎn)法》中找到直接依據(jù)。如果保險(xiǎn)公司認(rèn)為趙某屬于過失未如實(shí)告知并同意給付保險(xiǎn)金的話，將涉及對于給付的具體數(shù)額如何確定的問題。關(guān)于投保人未如實(shí)告知的事項(xiàng)未對保險(xiǎn)事故的發(fā)生產(chǎn)生嚴(yán)重影響，卻對給付保險(xiǎn)金的數(shù)額產(chǎn)生影響的情況下，保險(xiǎn)公司應(yīng)如何給付，《保險(xiǎn)法》對該問題未作規(guī)定，因此，對于保險(xiǎn)金具體的給付數(shù)額不能從《保險(xiǎn)法》中找到直接依據(jù)。

（三）對于投保人所填職業(yè)類別與真實(shí)身份不符，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)保額超限額的問題，法律部門認(rèn)為根據(jù)投保人的職業(yè)區(qū)分風(fēng)險(xiǎn)保額是公司的內(nèi)部操作規(guī)范，在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)并未包含在條款中，也未就此與投保人達(dá)成合意，因而不能在保險(xiǎn)公司與投保人之間產(chǎn)生約束力。所以，以該保險(xiǎn)公司的內(nèi)部操作規(guī)范作為拒付部分保險(xiǎn)金的依據(jù)，可能得不到法律的支持。

法規(guī)參考

《保險(xiǎn)法》

第十七條訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，并可以就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

15關(guān)于劉某不如實(shí)告知、不履行保險(xiǎn)事故通知義務(wù)一案的法律意見要旨

涉及如實(shí)告知的理賠糾紛

背景情況

被保險(xiǎn)人劉某，2002年2月11日由其所在單位集體在某保險(xiǎn)公司辦理了個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)。由于是集體投保，在投保當(dāng)時(shí)公司業(yè)務(wù)代表沒有向劉某全面說明保險(xiǎn)條款內(nèi)容，同時(shí)也沒有就被保險(xiǎn)人的情況提出詢問，只是讓劉某在投保單上簽字（據(jù)劉某講）。2002年5月25日，某保險(xiǎn)公司派理賠人員及業(yè)務(wù)代表去重做保險(xiǎn)條款講解和補(bǔ)充告知工作，此次劉某也只是告知1998年因感冒在市人民醫(yī)院住院10天和2001年因口腔血管瘤住院手術(shù)（用的是投保單，也有劉某的簽字），再無其他告知。

2002年9月27日，被保險(xiǎn)人因“乏力、納差、尿黃一月”就診，并于2002年11月14日治愈出院，共住院48天。在此期間被保險(xiǎn)人一直沒有向某保險(xiǎn)公司報(bào)案，并且從未向保險(xiǎn)公司提出過延期申請，只是在出院以后就到保險(xiǎn)公司辦理理賠。

某保險(xiǎn)公司在收齊相關(guān)手續(xù)后就到醫(yī)院通過電腦系統(tǒng)核查被保險(xiǎn)人既往住院情況，發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人曾于2000年3月7日至4月4日因頭暈一月余在醫(yī)院住院治療，行頸椎CT：C3-

4、C4-

5、C5-6椎間盤突出，B超示右腎囊腫，出院診斷為椎基動脈供血不足，但在投保時(shí)未作任何告知。根據(jù)以上情況某保險(xiǎn)公司做出了拒賠但退還保費(fèi)并解除保險(xiǎn)合同的決定。劉某對此處理結(jié)果不滿意，遂向人民法院起訴。某保險(xiǎn)公司的法律部門就此案提出了以下法律意見。

法律意見

一、客戶的行為已經(jīng)構(gòu)成故意不履行如實(shí)告知和不履行保險(xiǎn)事故通知義務(wù)

（一）根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條第二、三款的規(guī)定和第九條的規(guī)定，“投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同?！薄巴侗Ｈ斯室獠宦男腥鐚?shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)?！?/p>

在此案承保過程中，雖然最初由于保險(xiǎn)公司的原因致使客戶未能全面履行如實(shí)告知的義務(wù)，但是此后保險(xiǎn)公司又派業(yè)務(wù)代表重新向客戶進(jìn)行條款說明并要求客戶進(jìn)行補(bǔ)充告知。此情況客觀上消除了妨礙客戶告知的因素，客戶完全有機(jī)會進(jìn)行如實(shí)告知，然而，客戶仍然沒有履行該義務(wù)。此外，客戶未告知的2000年3月至4月住院治療的重大情況，一般看來不可能是因?yàn)檫^失（如疏忽大意）而未告知保險(xiǎn)公司，所以，客戶的行為構(gòu)成故意不履行如實(shí)告知，無論未告知事項(xiàng)是否影響保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司都有權(quán)依法拒賠并不退還已交保費(fèi)。

（二）根據(jù)客戶所投保險(xiǎn)條款的約定，客戶也沒有履行保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起三日內(nèi)通知和住院超過十五天時(shí)通知的兩項(xiàng)義務(wù)，從這個(gè)角度講，保險(xiǎn)公司有權(quán)要求客戶承擔(dān)額外增加的勘驗(yàn)費(fèi)用并拒賠住院十五天之后的津貼。

綜上所述，保險(xiǎn)公司法律部門認(rèn)為此案中客戶明顯存在過錯(cuò)，保險(xiǎn)公司有權(quán)依法行使相應(yīng)的權(quán)利。

二、關(guān)于通融賠付和應(yīng)訴的問題

（一）保險(xiǎn)公司在處理此案進(jìn)行通融賠付時(shí)，應(yīng)當(dāng)本著有理有利的原則。對于公司有充足理由拒賠，卻要通融給付時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重處理；通融給付的每筆金額也應(yīng)當(dāng)有明確的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，否則不但使客戶的無理要求有可乘之機(jī)，而且會對此后可能發(fā)生的訴訟產(chǎn)生不良影響。

（二）對于保險(xiǎn)公司是否應(yīng)訴的問題，法律部門認(rèn)為，此案目前已經(jīng)立案并準(zhǔn)備開庭，所以無論公司是否打算應(yīng)訴，都不會影響到訴訟程序的進(jìn)行，法院仍然會進(jìn)行判決（如缺席判決）。如果公司不進(jìn)行應(yīng)訴或者答辯，將喪失闡述己方訴訟請求和事實(shí)理由的機(jī)會，判決結(jié)果將對公司非常不利。因此，建議經(jīng)辦單位積極應(yīng)訴，最大限度維護(hù)公司的合法權(quán)益。

對于應(yīng)訴準(zhǔn)備的問題，涉及內(nèi)容較多，建議經(jīng)辦部門組成專門小組辦理。

法規(guī)參考

《民事訴訟法》

第一百三十條被告經(jīng)傳票傳喚，無正當(dāng)理由拒不到庭的，或者未經(jīng)法庭許可中途退庭的，可以缺席判決。

《保險(xiǎn)法》

第十七條訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，并可以就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

16關(guān)于對給付生存保險(xiǎn)金和死亡保險(xiǎn)金沖突問題的法律意見

要旨

對給付生存保險(xiǎn)金和死亡保險(xiǎn)金選擇的法律問題

背景情況

某保險(xiǎn)公司的一些條款中，保險(xiǎn)責(zé)任包含兩部分：一是生存（疾?。┍ｋU(xiǎn)金，由被保險(xiǎn)人（生存保險(xiǎn)金受益人）申領(lǐng)，一旦申領(lǐng)后，則保險(xiǎn)合同終止，不能再申領(lǐng)死亡保險(xiǎn)金；二是死亡保險(xiǎn)金，由死亡保險(xiǎn)金受益人申領(lǐng)，申領(lǐng)后保險(xiǎn)合同也終止。權(quán)利人只能選擇兩種保險(xiǎn)責(zé)任中的一種進(jìn)行申領(lǐng)，而且生存保險(xiǎn)金受益人（即被保險(xiǎn)人）和死亡保險(xiǎn)金受益人為不同的人。

在實(shí)際操作中可能會出現(xiàn)下列問題：如果生存保險(xiǎn)金受益人（被保險(xiǎn)人）在患病期間未申請生存保險(xiǎn)金就因病去世，則該生存保險(xiǎn)金是否還能由其繼承人申請？如果其繼承人和死亡保險(xiǎn)金受益人不是同一人（這種情況很可能發(fā)生），在繼承人申領(lǐng)生存保險(xiǎn)金的同時(shí)，死亡保險(xiǎn)金受益人也申領(lǐng)死亡保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司應(yīng)如何辦理？對此，保險(xiǎn)公司法律部門出具了如下法律意見。

法律意見

對于上述問題，由于目前并未有相關(guān)法律的明確規(guī)定，因此，保險(xiǎn)公司的法律部門對如何處理這些問題，僅從法理角度進(jìn)行了分析。但在實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)如何操作，還應(yīng)當(dāng)遵照公司的業(yè)務(wù)管理制度執(zhí)行。

一、被保險(xiǎn)人尚未領(lǐng)取應(yīng)由其領(lǐng)取的生存（疾?。┍ｋU(xiǎn)金即死亡的，可以由被保險(xiǎn)人的繼承人申領(lǐng)

（一）對于該問題，目前我國的保險(xiǎn)法規(guī)并未明確，因而缺乏直接的法律規(guī)定。除了我國繼承法方面的相關(guān)法規(guī)作為依據(jù)外，臺灣地區(qū)“保險(xiǎn)法”的相關(guān)規(guī)定也值得參考。

臺灣“財(cái)政部保險(xiǎn)司”1998年曾經(jīng)下發(fā)了《住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)單示范條款》，該條款作為示范文本，被人壽保險(xiǎn)公司采用。該條款在“受益人”部分作如下規(guī)定：

第十六條本契約各項(xiàng)保險(xiǎn)金之受益人為被保險(xiǎn)人本人，本公司不受理其指定及變更。

被保險(xiǎn)人身故時(shí)，如本契約保險(xiǎn)金尚未給付或未完全給付，則以被保險(xiǎn)人之法定繼承人為該部分保險(xiǎn)金之受益人。

前項(xiàng)法定繼承人之順序及應(yīng)得保險(xiǎn)金之比例適用民法繼承編相關(guān)規(guī)定。

該條款的規(guī)定與法律部門的觀點(diǎn)基本相同。臺灣保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展時(shí)間較大陸長，一些法律規(guī)定和操作也較成熟，因此上述規(guī)定體現(xiàn)出的保險(xiǎn)法理，在不違背我國法律的前提下，可作參考。同時(shí)，也應(yīng)注意到，該條款的責(zé)任為費(fèi)用補(bǔ)償型，并且沒有死亡責(zé)任，和某保險(xiǎn)公司的生存金給付略有區(qū)別。

（二）雖然保險(xiǎn)公司的相關(guān)條款在“保險(xiǎn)金的申領(lǐng)”中都規(guī)定：申領(lǐng)時(shí)，“保險(xiǎn)金受益人作為申請人提出書面申請??”，但該表述并不能理解為生存保險(xiǎn)金只能由被保險(xiǎn)人本人申領(lǐng)，而不能由其繼承人申領(lǐng)。如作相反之理解，則不符合我國《繼承法》的相關(guān)規(guī)定。

二、實(shí)際操作的問題

雖然目前通常都是被保險(xiǎn)人因疾病死亡后受益人申領(lǐng)死亡保險(xiǎn)金，還沒有發(fā)生被保險(xiǎn)人繼承人申領(lǐng)生存保險(xiǎn)金的實(shí)例，但隨著客戶保險(xiǎn)和法律意識的不斷提高，特別是死者家屬對保險(xiǎn)金歸屬的糾紛日益增多，不能排除此類事件的發(fā)生。

在實(shí)際操作時(shí)，可以考慮以下幾方面的問題：

（一）尊重被保險(xiǎn)人繼承人／受益人的選擇權(quán)。無論是生存保險(xiǎn)金還是死亡保險(xiǎn)金的申領(lǐng)，從法律角度看，都是相關(guān)權(quán)利人的一項(xiàng)民事權(quán)利（保險(xiǎn)合同債權(quán)）。權(quán)利的特點(diǎn)就在于權(quán)利人有權(quán)選擇行使該權(quán)利，也有權(quán)選擇不行使該權(quán)利。保險(xiǎn)公司作為該債權(quán)權(quán)利的相對人（即債務(wù)人），應(yīng)當(dāng)尊重權(quán)利人的選擇。

生存保險(xiǎn)金申領(lǐng)權(quán)和死亡保險(xiǎn)金申領(lǐng)權(quán)是同時(shí)存在保險(xiǎn)合同之中的。保險(xiǎn)公司究竟給付生存保險(xiǎn)金還是死亡保險(xiǎn)金，應(yīng)當(dāng)以權(quán)利人的申請為準(zhǔn)，即：誰先申請，則保險(xiǎn)金就按合同約定給付誰——如果被保險(xiǎn)人的合法繼承人先申請保險(xiǎn)金，則保險(xiǎn)公司應(yīng)給付其生存保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同終止，不再受理死亡保險(xiǎn)金的給付；如果受益人先申請死亡保險(xiǎn)金，則保險(xiǎn)公司應(yīng)給付其死亡保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同終止，不再受理生存保險(xiǎn)金的給付。

如果保險(xiǎn)公司不按此原則給付，在業(yè)務(wù)規(guī)定中直接規(guī)定一概給付受益人或者被保險(xiǎn)人繼承人的話，則保險(xiǎn)公司將會承擔(dān)違約責(zé)任。原因在于：如果不依其申請而直接規(guī)定給付受益人的話，則侵害了被保險(xiǎn)人繼承人的生存保險(xiǎn)金申領(lǐng)權(quán)，其有權(quán)按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)違約責(zé)任，反之亦然。

（二）被保險(xiǎn)人繼承人和受益人同時(shí)申領(lǐng)的處理。如果被保險(xiǎn)人繼承人和受益人發(fā)生糾紛，同時(shí)來保險(xiǎn)公司申領(lǐng)生存／死亡保險(xiǎn)金，則保險(xiǎn)公司應(yīng)請雙方對保險(xiǎn)金的領(lǐng)取達(dá)成協(xié)議后，再向權(quán)利人給付；如果雙方無法達(dá)成一致，應(yīng)建議雙方通過訴訟等司法途徑解決，同時(shí)公司也可以考慮對保險(xiǎn)金采取提存等措施，以免卷入雙方的糾紛中或者承擔(dān)延遲給付的法律責(zé)任。

（三）保證客戶的知情權(quán)。由于該問題較復(fù)雜，大部分的客戶不會了解申領(lǐng)生存／死亡保險(xiǎn)金的區(qū)別，而且生存／死亡保險(xiǎn)金的數(shù)額可能也是不同的，究竟行使哪項(xiàng)權(quán)利，直接影響到客戶的切身利益。對此，從誠實(shí)信用經(jīng)營的角度看，保險(xiǎn)公司應(yīng)采用適當(dāng)?shù)拇胧?，保證客戶知悉此權(quán)利。

（四）上述建議并不能夠完全避免由此產(chǎn)生的糾紛或者責(zé)任，保險(xiǎn)公司還應(yīng)考慮在條款、保單、投保單或其他合同組成部分中規(guī)定上述問題產(chǎn)生時(shí)的處理方式，使其在保險(xiǎn)公司和投保方之間產(chǎn)生約束力，以在事前預(yù)防糾紛的發(fā)生。

17關(guān)于某客戶以他人姓名參加保險(xiǎn)后意外死亡賠案的法律意見

要旨

被保險(xiǎn)人身份的確定

背景情況

被保險(xiǎn)人張華，男，10歲，是小學(xué)三年級的學(xué)生，其所在學(xué)校為其投保了某保險(xiǎn)公司的學(xué)生平安意外傷害保險(xiǎn)。2003年6月17日，張華放學(xué)回家經(jīng)過一條河時(shí)不小心落水，后打撈出來時(shí)已經(jīng)溺水死亡。保險(xiǎn)公司理賠人員初步調(diào)查認(rèn)為，被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)在公司承保期間內(nèi)無其他除外責(zé)任，但在調(diào)查戶口本登記時(shí)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，死者真實(shí)姓名為張杰，而死者的哥哥才叫張華（該人現(xiàn)生存，與其弟不在一校上學(xué)）。經(jīng)過進(jìn)一步深入調(diào)查得知，死者張杰系其父母違反計(jì)劃生育政策而生的第二個(gè)兒子，由于其戶口問題，為了省借讀費(fèi)，張杰在入學(xué)時(shí)冒用其哥哥“張華”的名字上學(xué)，并且在學(xué)校期間一直使用“張華”的名字，對于這些情況，學(xué)校方面也有所了解。因此，學(xué)校在投保團(tuán)體學(xué)平險(xiǎn)時(shí)，將張華列入被保險(xiǎn)人名單，并且也是用這個(gè)名字繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。對于此案的處理方式，保險(xiǎn)公司的法律部門出具了以下法律意見。

法律意見

保險(xiǎn)公司的法律部門建議考慮對受益人給予賠付，理由如下：

本案涉及投保人、被保險(xiǎn)人故意隱瞞被保險(xiǎn)人真實(shí)姓名，不履行《保險(xiǎn)法》規(guī)定和保險(xiǎn)合同約定的如實(shí)告知義務(wù)的問題。按照《保險(xiǎn)法》第十七條第二、三款的規(guī)定：投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的??保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。按照上述法律規(guī)定，如果僅從法律條款的文義理解，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。

但是，從保險(xiǎn)和保險(xiǎn)法的原理和基本原則考慮，可能會得出不同的結(jié)果?！侗ｋU(xiǎn)法》第二條對“保險(xiǎn)”定義如下：保險(xiǎn)是指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為。第二十二條規(guī)定“被保險(xiǎn)人”是指其財(cái)產(chǎn)或者人身受保險(xiǎn)合同保障，享有保險(xiǎn)金請求權(quán)的人。

從上述法律規(guī)定可以看出，保險(xiǎn)的作用在于為雙方當(dāng)事人事先約定的“特定”的被保險(xiǎn)人提供保障。從本案提供的材料看，在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，因?yàn)槊坝闷湫謴埲A之姓名上學(xué)，被保險(xiǎn)人張杰也就以“張華”的名義交納保險(xiǎn)費(fèi)，進(jìn)行投保，并且在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，仍然持續(xù)這種事實(shí)。因此，本案中的實(shí)際被保險(xiǎn)人并沒有發(fā)生變化，在整個(gè)保險(xiǎn)責(zé)任期間保險(xiǎn)公司都是對繳納保險(xiǎn)費(fèi)的實(shí)際被保險(xiǎn)人張杰提供保障，而投保時(shí)提供的“張華”的姓名實(shí)際上是一種符號，并且自始至終都指向?qū)嶋H的被保險(xiǎn)人“張杰”（因?yàn)檎鎸?shí)的張華并不在該所學(xué)校內(nèi)，該學(xué)平險(xiǎn)責(zé)任不可能涵蓋其）。所以，該學(xué)平險(xiǎn)自始至終都是對特定的張杰提供保障，在其發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，公司也應(yīng)該承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

從提供的相關(guān)材料看，投保人在投保時(shí)隱瞞真實(shí)姓名的原因在于，此前張杰一直冒用張華的名義上學(xué)，以解決由于張杰超生而導(dǎo)致其無法就學(xué)的問題，所以投保人仍必須以冒用的姓名投保。投保人主觀上并不存在惡意欺騙保險(xiǎn)公司的目的，可以排除惡意騙保的因素。

綜上所述，鑒于本案的特殊情況，建議考慮誠實(shí)信用原則、保險(xiǎn)作用等因素，對受益人給予賠付。

另外，在實(shí)際操作時(shí)，應(yīng)考慮在理賠時(shí)與客戶方面約定明確，對于真正的、尚健在的張華不予承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，以免發(fā)生不必要的糾紛。

法規(guī)參考

《保險(xiǎn)法》

第二條本法所稱保險(xiǎn)，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為。

第五條保險(xiǎn)活動當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠實(shí)信用原則。

第十七條第二、三款投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

第二十二條第二款被保險(xiǎn)人是指其財(cái)產(chǎn)或者人身受保險(xiǎn)合同保障，享有保險(xiǎn)金請求權(quán)的人，投保人可以為被保險(xiǎn)人。

18關(guān)于某客戶疾病身故拒賠案的法律意見

要旨

一、被保險(xiǎn)人未履行如實(shí)告知義務(wù)的認(rèn)定和處理

二、主訴、現(xiàn)病史等證據(jù)材料法律效力的認(rèn)定

背景情況

投保人以洪某為被保險(xiǎn)人在1997年投保了某種終身保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)以及住院醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，保單于1997年11月4日生效。2003年6月16日，保險(xiǎn)公司收到理賠申請，申請人稱被保險(xiǎn)人洪某因“多臟器功能衰竭、骨髓增生異常綜合癥”于2003年5月在醫(yī)院身故。并提供了洪某的死亡證明、戶口注銷證明、受益人身份證明及其他相關(guān)材料。

理賠調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在被保險(xiǎn)人幾份病歷中的主訴、現(xiàn)病史、入院記錄記載了其以往的就診情況。該記錄顯示，洪某曾于1997年10月21日至1997年12月30日多次在醫(yī)院門診檢查治療，并診斷為純紅再障。但是，無法找到該診斷的原始病歷。此外，洪某在1998年1月、2002年、2003年多次進(jìn)行了治療，但由于單位全額報(bào)銷的原因，被保險(xiǎn)人對這幾次治療并沒有進(jìn)行理賠。

保險(xiǎn)公司的理賠結(jié)論為，被保險(xiǎn)人洪某在投保時(shí)沒有盡到如實(shí)告知的義務(wù)，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，建議拒付保險(xiǎn)金，解除合同。保險(xiǎn)公司的法律部門同時(shí)就此案中的相關(guān)法律問題出具了法律意見。

法律意見

一、投保人的行為構(gòu)成故意不履行如實(shí)告知義務(wù)

在調(diào)查取得的四份醫(yī)院的門診和住院病歷中，均記載了被保險(xiǎn)人洪某在保險(xiǎn)合同成立日（1997年11月4日）前，在醫(yī)院就診貧血等方面疾病的情況，其中包括投保人于投保前的十余天內(nèi)（1997年10月21日）仍在接受貧血、純紅再障等疾病的診斷和治療。但是投保人在健康告知書并沒有告知上述情況而是在“是否患有、被告知患有或接受治療過??貧血、血友病等造血系統(tǒng)疾病”的欄目中告知為“否”。

通常來說，行為人對于在投保前較短時(shí)間內(nèi)在多家醫(yī)院接受多次詳細(xì)診療的情況，不可能因?yàn)檫^失而未向保險(xiǎn)公司告知。可以推定，投保人的未告知行為存在主觀故意。因此投保人的行為構(gòu)成保險(xiǎn)法規(guī)定的故意不履行如實(shí)告知義務(wù)。

按照《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，“投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的??保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同”，并且“投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)”。

二、如果因拒賠發(fā)生訴訟，對主訴和以往就診記載法律效力的認(rèn)定將會影響判決結(jié)果

由于無法取得保險(xiǎn)合同成立前投保人就診的原始病歷，相關(guān)事實(shí)均是通過醫(yī)院病歷中的主訴和現(xiàn)病史、入院記錄中對以往就診的記載來推斷的，因而，如果因拒賠發(fā)生訴訟，對上述證據(jù)材料的認(rèn)定是判定投保人是否故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的前提和關(guān)鍵。按照民事訴訟證據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，主訴和現(xiàn)病史等并不是法律規(guī)定的單獨(dú)證據(jù)形式，其屬于書證范疇。按照法律規(guī)定，對于這些證據(jù)材料的審核認(rèn)定，屬于法官自由裁量的內(nèi)容，其有權(quán)“依照法定程序，全面、客觀地審查證據(jù)”，“對證據(jù)有無證明力和證明力大小獨(dú)立進(jìn)行判斷”。因而法官對上述證據(jù)認(rèn)定的裁量具有不可控因素，這也是產(chǎn)生訴訟風(fēng)險(xiǎn)的原因。

該案如發(fā)生理賠糾紛訴訟，以下因素應(yīng)引起注意：

（一）按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定，“主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間”。“現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。”本案主訴記載了頭暈、乏力、面色蒼白等內(nèi)容；現(xiàn)病史記載了貧血、MDS等疾病以往診療過程。

從證據(jù)角度講，主訴和以往就診記錄是由患者敘述或者其他病歷摘抄等，而后由醫(yī)生予以記載而成，存在對事實(shí)情況的轉(zhuǎn)述、傳導(dǎo)過程。因而，這些證據(jù)材料均屬于傳來證據(jù)。此外，本案主訴中頭暈等內(nèi)容并沒有直接證明不如實(shí)告知的事實(shí)，還屬于間接證據(jù)，其證明力很弱。

按照法律對于證明力的規(guī)定，原始證據(jù)（也就是其他幾個(gè)醫(yī)院的原始病歷）的證明力一般大于傳來證據(jù)；直接證據(jù)的證明力一般大于間接證據(jù)。從這點(diǎn)上講，目前保險(xiǎn)公司掌握的證據(jù)的效力均低于原始病歷的證明力。

（二）幾份病歷的現(xiàn)病史中詳細(xì)、確切地記載了貧血、MDS等疾病的以往診療過程，并且?guī)追葑C據(jù)材料可以相互驗(yàn)證、記載診療過程連續(xù)、不存在嚴(yán)重疑點(diǎn)。如果投保人沒有在投保前進(jìn)行診療的話，不可能記載如此詳細(xì)、確切的診療過程。從這點(diǎn)上講，可以推定，投保人在投保前曾經(jīng)就診。

（三）在可能發(fā)生的訴訟中，如果對方當(dāng)事人對這些證據(jù)材料提出異議，其應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的反證，否則其異議不應(yīng)得到支持。此外，在訴訟中，為了加強(qiáng)證據(jù)的證明力，也可以考慮其他的證據(jù)補(bǔ)充方式，如病歷記錄、醫(yī)生證言等。

綜上所述，目前掌握的證據(jù)材料雖然尚不具備最佳的證據(jù)證明力，但綜合全部證據(jù)材料看，應(yīng)該可以推定存在投保人不如實(shí)告知的事實(shí)。需要注意的是，在可能發(fā)生的訴訟中，法官依法享有自由裁量權(quán)，保險(xiǎn)公司的主張只有得到人民法院判決支持才有實(shí)際意義，因此如果發(fā)生訴訟應(yīng)努力使審判人員采信公司的觀點(diǎn)。

法規(guī)參考

《保險(xiǎn)法》

第十七條訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，并可以就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。(五)個(gè)人史，婚育史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》

第六十四條審判人員應(yīng)當(dāng)依照法定程序，全面、客觀地審核證據(jù)，依據(jù)法律的規(guī)定，遵循法官職業(yè)道德，運(yùn)用邏輯推理和日常生活經(jīng)驗(yàn)，對證據(jù)有無證明力和證明力大小獨(dú)立進(jìn)行判斷，并公開判斷的理由和結(jié)果。

第七十七條人民法院就數(shù)個(gè)證據(jù)對同一事實(shí)的證明力，可以依照下列原則認(rèn)定：

（一）國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證；

（二）物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄或者經(jīng)過公證、登記的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽資料和證人證言；

（三）原始證據(jù)的證明力一般大于傳來證據(jù)；

（四）直接證據(jù)的證明力一般大于間接證據(jù)；

（五）證人提供的對與其有親屬或者其他密切關(guān)系的當(dāng)事人有利的證言，其證明力一般小于其他證人證言。

《最高人民法院關(guān)于民事經(jīng)濟(jì)審判方式改革問題的若干規(guī)定》

二十七、判斷數(shù)個(gè)證據(jù)的效力應(yīng)當(dāng)注意以下幾種情況：

1物證、歷史檔案、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄或者經(jīng)過公證、登記的書證，其證明力一般高于其他書證、視聽資料和證人證言。

2證人提供的對與其有親屬關(guān)系或者其他密切關(guān)系的一方當(dāng)事人有利的證言，其證明力低于其他證人證言。

３原始證據(jù)的證明力大于傳來證據(jù)。

４對證人的智力狀況、品德、知識、經(jīng)驗(yàn)、法律意識和專業(yè)技能等進(jìn)行綜合分析。19關(guān)于是否拒賠某被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金的法律意見

要旨

一、對條款“失蹤處理”部分的理解

二、對人民法院公告期間及法定程序的認(rèn)定

背景情況

被保險(xiǎn)人孫某，其所在單位某船務(wù)代理有限公司于2002年9月30日為其投保了某保險(xiǎn)公司的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為人民幣10萬元，保險(xiǎn)期間為2002年9月30日零時(shí)起至2002年12月29日零時(shí)止。2002年12月該保險(xiǎn)公司某分公司接到投保單位報(bào)案，稱被保險(xiǎn)人孫某于2002年10月28日在大西洋海域失蹤，并由臺灣籍船長高某提供了海事報(bào)告，同時(shí)有船上其他船員的證明，立即尋找，三日未果。2002年12月15日被保險(xiǎn)人所在地的村民委員會和派出所開具了死亡及戶籍注銷證明。2003年2月8日被保險(xiǎn)人的父親去當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ荷暾埿姹槐ｋU(xiǎn)人孫某死亡，該人民法院于2003年5月30日宣布被保險(xiǎn)人孫某死亡。

根據(jù)投保單位所述，被保險(xiǎn)人于2002年9月14日從廣州乘飛機(jī)到科特迪瓦，并從科特迪瓦上船。保險(xiǎn)公司廣州分公司查詢了出境記錄，沒有發(fā)現(xiàn)有孫某的出境記錄，保險(xiǎn)公司有關(guān)人員希望會見該船船長，被告知該船還在海上，很可能直接回臺灣，船長及船員都不可能見到。

保險(xiǎn)公司的法律部門對此案的處理提出了以下法律意見。

法律意見

一、依照孫某投保的團(tuán)險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)條款的規(guī)定，保險(xiǎn)公司不應(yīng)拒賠。該條款中的“失蹤處理”部分規(guī)定為：“在本合同有效期內(nèi)被保險(xiǎn)人失蹤，經(jīng)人民法院宣告死亡，并且投保人或受益人提出有關(guān)文件證明被保險(xiǎn)人為遭受意外傷害失蹤，本公司依據(jù)判決所確定的死亡日期給付保險(xiǎn)金。”對該規(guī)定可能存在兩種理解，一是失蹤日和人民法院死亡宣告日皆在有效期內(nèi)，保險(xiǎn)公司才承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；二是只要失蹤日在有效期內(nèi)，保險(xiǎn)公司就要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，而人民法院宣告死亡日是否在合同有效期內(nèi)則在所不問。結(jié)合本案來看，人民法院宣告被保險(xiǎn)人孫某的死亡時(shí)間是在本合同有效期間之外。在對該條款的理解出現(xiàn)歧義后，應(yīng)按照《保險(xiǎn)法》規(guī)定做出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋，即按第二種理解執(zhí)行該合同。所以，在受益人按照合同規(guī)定出具有效證明材料后，保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同規(guī)定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

二、人民法院對被保險(xiǎn)人宣告死亡的判決，其公告的期間及法定程序皆符合《民事訴訟法》第一百六十七條、第一百六十八條的規(guī)定，而且人民法院對被保險(xiǎn)人孫某的死亡宣告判決為終審判決。

綜上所述，按照該團(tuán)險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)條款的規(guī)定和人民法院的判決，保險(xiǎn)公司應(yīng)履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

法規(guī)參考

《保險(xiǎn)法》

第三十一條對于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或受益人有爭議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)做有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

《民事訴訟法》

第一百六十七條公民下落不明滿四年，或者因意外事故下落不明滿二年，或者因意外事故下落不明，經(jīng)有關(guān)機(jī)關(guān)證明該公民不可能生存，利害關(guān)系人申請宣告其死亡的，向下落不明人住所地基層人民法院提出。第一百六十八條申請書應(yīng)當(dāng)寫明下落不明的事實(shí)、時(shí)間和請求，并附有公安機(jī)關(guān)或者其他有關(guān)機(jī)關(guān)關(guān)于該公民下落不明的書面證明。

人民法院受理宣告失蹤、宣告死亡案件后，應(yīng)當(dāng)發(fā)出尋找下落不明人的公告。宣告失蹤的公告期間為三個(gè)月，宣告死亡的公告期間為一年。因意外事故下落不明，經(jīng)有關(guān)機(jī)關(guān)證明該公民不可能生存的，宣告死亡的公告期間為三個(gè)月。

公告期間屆滿，人民法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)被宣告失蹤、宣告死亡的事實(shí)是否得到確認(rèn)，做出宣告失蹤、宣告死亡的判決或者駁回申請的判決。

20關(guān)于收據(jù)效力及通融賠付的法律意見

要旨

一、收據(jù)合法性的認(rèn)定

二、保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)的認(rèn)定

背景情況

某保險(xiǎn)公司受理一分公司某種醫(yī)療基金團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠工作，在理賠審核中發(fā)現(xiàn)部分被保險(xiǎn)人未提供正式的醫(yī)療費(fèi)用憑證，所提供的是沒有稅務(wù)專用章的收據(jù)，且收據(jù)的時(shí)間（即出險(xiǎn)時(shí)間）也不在保險(xiǎn)期間內(nèi)，另有索賠申請人根本不是保險(xiǎn)合同中的被保險(xiǎn)人，按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定，理應(yīng)拒賠。但分公司考慮業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，強(qiáng)烈要求通融賠付。對此，保險(xiǎn)公司的法律部門出具了以下法律意見。

法律意見

一、根據(jù)《中華人民共和國發(fā)票管理辦法》第三條規(guī)定：“本辦法所稱發(fā)票，是指在購銷商品、提供或者接受服務(wù)以及從事其他經(jīng)營活動中，開具、收取的收付款憑證。”第二十條規(guī)定：“銷售商品、提供服務(wù)以及從事其他經(jīng)營活動的單位和個(gè)人，對外發(fā)生經(jīng)營業(yè)務(wù)收取款項(xiàng)，收款方應(yīng)當(dāng)向付款方開具發(fā)票?！钡诙l規(guī)定：“不符合規(guī)定的發(fā)票，不得作為財(cái)務(wù)報(bào)銷憑證，任何單位和個(gè)人有權(quán)拒收?！薄吨腥A人民共和國發(fā)票管理辦法實(shí)施細(xì)則》第三十二條規(guī)定：“《辦法》第二十二條所稱不符合規(guī)定的發(fā)票是指開具或取得的發(fā)票是應(yīng)經(jīng)而未經(jīng)稅務(wù)機(jī)關(guān)監(jiān)制，或填寫項(xiàng)目不齊全，內(nèi)容不真實(shí)，字跡不清楚，沒有加蓋財(cái)務(wù)印章或發(fā)票專用章，偽造、作廢以及其他不符合稅務(wù)機(jī)關(guān)規(guī)定的發(fā)票?！薄吨腥A人民共和國稅收征管法》第二十一條規(guī)定：“單位、個(gè)人在購銷商品、提供或者接受經(jīng)營服務(wù)以及從事其他經(jīng)營活動中，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定開具、使用、取得發(fā)票?！倍凑铡冬F(xiàn)代漢語詞典》對收據(jù)的解釋是：“收據(jù)是收到財(cái)物后寫給對方的字據(jù)。”基于上述規(guī)定，收據(jù)顯然不能與發(fā)票等同。且即使是發(fā)票，沒有經(jīng)稅務(wù)機(jī)關(guān)監(jiān)制的，都不屬于具有合法證明力的支付憑證。

二、根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。”第十三條規(guī)定：“投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證，并在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。”第十四條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保費(fèi)；保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任?！备鶕?jù)上述規(guī)定，保險(xiǎn)公司只有對保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，至于不在保險(xiǎn)期間發(fā)生的事故，保險(xiǎn)公司沒有法律規(guī)定的和合同約定的給付保險(xiǎn)金義務(wù)，在這種情況下公司如果進(jìn)行通融給付，則不是基于合同義務(wù)而是公司出于其他商業(yè)考慮而做出的一種選擇。

法規(guī)參考 《中華人民共和國發(fā)票管理辦法》

第三條本辦法所稱發(fā)票，是指在購銷商品、提供或者接受服務(wù)以及從事其他經(jīng)營活動中，開具、收取的收付款憑證。

第二十條銷售商品、提供服務(wù)以及從事其他經(jīng)營活動的單位和個(gè)人，對外發(fā)生經(jīng)營業(yè)務(wù)收取款項(xiàng)，收款方應(yīng)當(dāng)向付款方開具發(fā)票。

第二十二條不符合規(guī)定的發(fā)票，不得作為財(cái)務(wù)報(bào)銷憑證，任何單位和個(gè)人有權(quán)拒收。

《〈中華人民共和國發(fā)票管理辦法〉實(shí)施細(xì)則》

第三十二條《辦法》第二十二條所稱不符合規(guī)定的發(fā)票是指開具或取得的發(fā)票是應(yīng)經(jīng)而未經(jīng)稅務(wù)機(jī)關(guān)監(jiān)制，或填寫項(xiàng)目不齊全，內(nèi)容不真實(shí)，字跡不清楚，沒有加蓋財(cái)務(wù)印章或發(fā)票專用章，偽造、作廢以及其他不符合稅務(wù)機(jī)關(guān)規(guī)定的發(fā)票。

《中華人民共和國稅收征管法》

第二十一條單位、個(gè)人在購銷商品、提供或者接受經(jīng)營服務(wù)以及從事其他經(jīng)營活動中，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定開具、使用、取得發(fā)票。

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》

第十條保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。

第十三條投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證，并在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。

第十四條保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保費(fèi)；保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

第五篇：商業(yè)銀行合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理指引

商業(yè)銀行合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理指引

第一條 為加強(qiáng)商業(yè)銀行合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理，維護(hù)商業(yè)銀行安全穩(wěn)健運(yùn)行，根據(jù)《中華人民共和國銀行業(yè)監(jiān)督管理法》和《中華人民共和國商業(yè)銀行法》，制定本指引。

第二條 在中華人盡共和國境內(nèi)設(shè)立的中資商業(yè)銀行、外資獨(dú)資銀行、中外合資銀行和外國銀行分行適用本指引。

在中華人民共和國境內(nèi)設(shè)立的政策性銀行、金融資產(chǎn)管理公司、城市信用合作社、農(nóng)村信用合作社、信托投資公司、企業(yè)集團(tuán)財(cái)務(wù)公司、金融租賃公司、汽車金融公司，貨幣經(jīng)紀(jì)公司、郵政儲蓄機(jī)構(gòu)以及經(jīng)銀監(jiān)會批準(zhǔn)設(shè)立的其他金融機(jī)構(gòu)參照本指引執(zhí)行。

第三條 本指引所稱法律、規(guī)則和準(zhǔn)則，是指適用于銀行業(yè)經(jīng)營活動的法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章及其他規(guī)范性文件、經(jīng)營規(guī)則、自律性組織的行業(yè)準(zhǔn)則、行為守則和職業(yè)操守。

本指引所稱合規(guī)，是指使商業(yè)銀行的經(jīng)營活動與法律、規(guī)則和準(zhǔn)則相一致。本指引所稱合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，是指商業(yè)銀行因沒有遵循法律、規(guī)則和準(zhǔn)則可能遭受法律制裁、監(jiān)管處罰、重大財(cái)務(wù)損失和聲譽(yù)損失的風(fēng)險(xiǎn)。

本指引所稱合規(guī)管理部門，是指商業(yè)銀行內(nèi)部設(shè)立的專門負(fù)責(zé)合規(guī)管理職能的部門、團(tuán)隊(duì)或崗位。

第四條 合規(guī)管理是商業(yè)銀行一項(xiàng)核心的風(fēng)險(xiǎn)管理活動。商業(yè)銀行應(yīng)綜合考慮合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)與信用風(fēng)險(xiǎn)、市場風(fēng)險(xiǎn)、操作風(fēng)險(xiǎn)和其他風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性，確保各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管理政策和程序的一致性。

第五條 商業(yè)銀行合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)是通過建立健全合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理框架，實(shí)現(xiàn)對合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的有效識別和管理，促進(jìn)全面風(fēng)險(xiǎn)管理體系建設(shè)于確保依法合規(guī)經(jīng)營。

第六條 商業(yè)銀行應(yīng)加強(qiáng)合規(guī)文化建設(shè)，并將合規(guī)文化建設(shè)融入企業(yè)文化建設(shè)全過程。

合規(guī)是商業(yè)銀行所有員工的共同責(zé)任，并應(yīng)從商業(yè)銀行高層做起。董事會和高級管理層應(yīng)確定合規(guī)的基調(diào)，確立全員主動合規(guī)、合規(guī)創(chuàng)造價(jià)值等合規(guī)理念，在全行推行誠信與正直的職業(yè)操守和價(jià)值觀念，提高全體員工的合規(guī)意識，促進(jìn)商業(yè)銀行自身合規(guī)與外部監(jiān)管的有效互動。

第七條 銀監(jiān)會依法對商業(yè)銀行合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施監(jiān)管，檢查和評價(jià)商業(yè)銀行合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理的有效性。

第八條 商業(yè)銀行應(yīng)建立與其經(jīng)營范圍、組織結(jié)構(gòu)和業(yè)務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理體系。

合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理體系應(yīng)包括以下基本要素：

（一）合規(guī)政策；

（二）合規(guī)管理部門的組織結(jié)構(gòu)和資源；

（三）合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃；

（四）合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)識別和管理流程；

（五）合規(guī)培訓(xùn)與教育制度。

第九條 商業(yè)銀行的合規(guī)政策應(yīng)明確所有員工和業(yè)務(wù)條線需要遵守的基本原則，以及識別和管理合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的主要程序，并對合規(guī)管理職能的有關(guān)事項(xiàng)做出規(guī)定，至少應(yīng)包括：

（一）合規(guī)管理部門的功能和職責(zé)；

（二）合規(guī)管理部門的權(quán)限，包括享有與銀行任何員工進(jìn)行溝通并獲取履行職責(zé)所需的任何記錄或檔案材料的權(quán)利等；

（三）合規(guī)負(fù)責(zé)人的合規(guī)管理職責(zé)；

（四）保證合規(guī)負(fù)責(zé)人和合規(guī)管理部門獨(dú)立性的各項(xiàng)措施，包括確保合規(guī)負(fù)責(zé)人和合規(guī)管理人員的合規(guī)管理職責(zé)與其承擔(dān)的任何其他職責(zé)之間不產(chǎn)生利益沖突等；

（五）合規(guī)管理部門與風(fēng)險(xiǎn)管理部門、內(nèi)部審計(jì)部門等其他部門之間的協(xié)作關(guān)系；

（六）設(shè)立業(yè)務(wù)條線和分支機(jī)構(gòu)合規(guī)管理部門的原則。

第十條 董事會應(yīng)對商業(yè)銀行經(jīng)營活動的合規(guī)性負(fù)最終責(zé)任，履行以下合規(guī)管理職責(zé)：

（一）審議批準(zhǔn)商業(yè)銀行的合規(guī)政策，并監(jiān)督合規(guī)政策的實(shí)施；

（二）審議批準(zhǔn)高級管理層提交的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告，并對商業(yè)銀行管理合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的有效性作出評價(jià)，以使合規(guī)缺陷得到及時(shí)有效的解決；

（三）授權(quán)董事會下設(shè)的風(fēng)險(xiǎn)管理委員會、審計(jì)委員會或?qū)ｉT設(shè)立的合規(guī)管理委員會對商業(yè)銀行合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行日常監(jiān)督；

（四）商業(yè)銀行章程規(guī)定的其他合規(guī)管理職責(zé)。

第十一條 負(fù)責(zé)日常監(jiān)督商業(yè)銀行合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理的董事會下設(shè)委員會應(yīng)通過與合規(guī)負(fù)責(zé)人單獨(dú)面談和其他有效途徑，了解合規(guī)政策的實(shí)施情況和存在的問題，及時(shí)向董事會或高級管理層提出相應(yīng)的意見和建議，監(jiān)督合規(guī)政策的有效實(shí)施。

第十二條 監(jiān)事會應(yīng)監(jiān)督董事會和高級管理層合規(guī)管理職責(zé)的履行情況。第十三條 高級管理層應(yīng)有效管理商業(yè)銀行的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，履行以下合規(guī)管理職責(zé)：

（一）制定書面的合規(guī)政策，并根據(jù)合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理狀況以及法律、規(guī)則和準(zhǔn)則的變化情況適時(shí)修訂合規(guī)政策，報(bào)經(jīng)董事會審議批準(zhǔn)后傳達(dá)給全體員工；

（二）貫徹執(zhí)行合規(guī)政策，確保發(fā)現(xiàn)違規(guī)事件時(shí)及時(shí)采取適當(dāng)?shù)募m正措施，并追究違規(guī)責(zé)任人的相應(yīng)責(zé)任；

（三）任命合規(guī)負(fù)責(zé)人，并確保合規(guī)負(fù)責(zé)人的獨(dú)立性；

（四）明確合規(guī)管理部門及其組織結(jié)構(gòu)，為其履行職責(zé)配備充分和適當(dāng)?shù)暮弦?guī)管理人員，并確保合規(guī)管理部門的獨(dú)立性；

（五）識別商業(yè)銀行所面臨的主要合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，審核批準(zhǔn)合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，確保合規(guī)管理部門與風(fēng)險(xiǎn)管理部門、內(nèi)部審計(jì)部門以及其他相關(guān)部門之間的工作協(xié)調(diào)；

（六）每年向董事會提交合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告，報(bào)告應(yīng)提供充分依據(jù)并有助于董事會成員判斷高級管理層管一理合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的有效性；

（七）及時(shí)向董事會或其下設(shè)委員會、監(jiān)事會報(bào)告任何重大違規(guī)事件；

（八）合規(guī)政策規(guī)定的其他職責(zé)。

第十四條 合規(guī)負(fù)責(zé)人應(yīng)全面協(xié)調(diào)商業(yè)銀行合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的識別和管理，監(jiān)督合規(guī)管理部門根據(jù)合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃履行職責(zé)，定期向高級管理層提交合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告。合規(guī)負(fù)責(zé)人不得分管業(yè)務(wù)條線。合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告包括但不限于以下內(nèi)容：報(bào)告期合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)狀況的變化情況、已識別的違規(guī)事件和合規(guī)缺陷、已采取的或建議采取的糾正措施等。

第十五條 商業(yè)銀行應(yīng)建立對管理人員合規(guī)績效的考核制度。商業(yè)銀行的績效考核應(yīng)體現(xiàn)倡導(dǎo)合規(guī)和懲處違規(guī)的價(jià)值觀念。

第十六條 商業(yè)銀行應(yīng)建立有效的合規(guī)問責(zé)制度，嚴(yán)格對違規(guī)行為的責(zé)任認(rèn)定與追究，并采取有效的糾正措施，及時(shí)改進(jìn)經(jīng)營管理流程，適時(shí)修訂相關(guān)政策、程序和操作指南。

第十七條 商業(yè)銀行應(yīng)建立誠信舉報(bào)制度，鼓勵(lì)員工舉報(bào)違法、違反職業(yè)操守或可疑的行為，并充分保護(hù)舉報(bào)人。

第十八條 合規(guī)管理部門應(yīng)在合規(guī)負(fù)責(zé)人的管理下協(xié)助高級管理層有效識別和管理商業(yè)銀行所面臨的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，履行以下基本職責(zé)：

（一）持續(xù)關(guān)注法律、規(guī)則和準(zhǔn)則的最新發(fā)展，正確理解法律、規(guī)則和準(zhǔn)則的規(guī)定及其精神，準(zhǔn)確把握法律、規(guī)則和準(zhǔn)則對商業(yè)銀行經(jīng)營的影響，及時(shí)為高級管理層提供合規(guī)建議；

（二）制定并執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)為本的合規(guī)管理計(jì)劃，包括特定政策和程序的實(shí)施與評價(jià)、合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評估、合規(guī)性測試、合規(guī)培訓(xùn)與教育等；

（三）審核評價(jià)商業(yè)銀行各項(xiàng)政策、程序和操作指南的合規(guī)性，組織、協(xié)調(diào)和督促各業(yè)務(wù)條線和內(nèi)部控制部門對各項(xiàng)政策、程序和操作指南進(jìn)行梳理和修訂，確保各項(xiàng)政策、程序和操作指南符合法律、規(guī)則和準(zhǔn)則的要求；

（四）協(xié)助相關(guān)培訓(xùn)和教育部門對員工進(jìn)行合規(guī)培訓(xùn)，包括新員工的合規(guī)培訓(xùn)，以及所有員工的定期合規(guī)培訓(xùn)，并成為員工咨詢有關(guān)合規(guī)問題的內(nèi)部聯(lián)絡(luò)部門；

（五）組織制定合規(guī)管理程序以及合規(guī)手冊、員工行為準(zhǔn)則等合規(guī)指南，并評估合規(guī)管理程序和合規(guī)指南的適當(dāng)性，為員工恰當(dāng)執(zhí)行法律、規(guī)則和準(zhǔn)則提供指導(dǎo)；

（六）積極主動地識別和評估與商業(yè)銀行經(jīng)營活動相關(guān)的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，包括為新產(chǎn)品和新業(yè)務(wù)的開發(fā)提供必要的合規(guī)性審核和測試，識別和評估新業(yè)務(wù)方式的拓展、新客戶關(guān)系的建立以及客戶關(guān)系的性質(zhì)發(fā)生重大變化等所產(chǎn)生的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)；

（七）收集、篩選可能預(yù)示潛在合規(guī)問題的數(shù)據(jù)，如消費(fèi)者投訴的增長數(shù)、異常交易等，建立合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)，按照風(fēng)險(xiǎn)矩陣衡量合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和影響，確定合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)先考慮序列；

(八)實(shí)施充分且有代表性的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評估和測試，包括通過現(xiàn)場審核對各項(xiàng)政策和程序的合規(guī)性進(jìn)行測試，詢問政策和程序存在的缺陷，并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)查，合規(guī)性測試結(jié)果應(yīng)按照商業(yè)銀行的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管理程序，通過合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告路線向上報(bào)告，以確保各項(xiàng)政策和程序符合法律、規(guī)則和準(zhǔn)則的要求；

（九）保持與監(jiān)管機(jī)構(gòu)日常的工作聯(lián)系，跟蹤和評估監(jiān)管意見和監(jiān)管要求的落實(shí)情況。

第十九條 商業(yè)銀行應(yīng)為合規(guī)管理部門配備有效履行合規(guī)管理職能的資源。合規(guī)管理人員應(yīng)具備與履行職責(zé)相匹配的資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能和個(gè)人素質(zhì)。

商業(yè)銀行應(yīng)定期為合規(guī)管理人員提供系統(tǒng)的專業(yè)技能培訓(xùn)，尤其是在正確把握法律、規(guī)則和準(zhǔn)則的最新發(fā)展及其對商業(yè)銀行經(jīng)營的影響等方面的技能培訓(xùn)。

第二十條 商業(yè)銀行各業(yè)務(wù)條線和分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人應(yīng)對本條線和本機(jī)構(gòu)經(jīng)營活動的合規(guī)性負(fù)首要責(zé)任。

商業(yè)銀行應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)條線和分支機(jī)構(gòu)的經(jīng)營范圍、業(yè)務(wù)規(guī)模設(shè)立相應(yīng)的合規(guī)管理部門。

各業(yè)務(wù)條線和分支機(jī)構(gòu)合規(guī)管理部門應(yīng)根據(jù)合規(guī)管理程序主動識別和管理合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，按照合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)告路線和報(bào)告要求及時(shí)報(bào)告。

第二十一條 商業(yè)銀行應(yīng)建立合規(guī)管理部門與風(fēng)險(xiǎn)管理部門在合規(guī)管理方面的協(xié)作機(jī)制。

第二十二條 商業(yè)銀行合規(guī)管理職能應(yīng)與內(nèi)部審計(jì)職能分離，合規(guī)管理職能的履行情況應(yīng)受到內(nèi)部審計(jì)部門定期的獨(dú)立評價(jià)。內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)負(fù)責(zé)商業(yè)銀行各項(xiàng)經(jīng)營活動的合規(guī)性審計(jì)。

內(nèi)部審計(jì)方案應(yīng)包括合規(guī)管理職能適當(dāng)性和有效性的審計(jì)評價(jià)，內(nèi)部審計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)評估方法應(yīng)包括對合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的評估。

商業(yè)銀行應(yīng)明確合規(guī)管理部門與內(nèi)部審計(jì)部門在合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評估和合規(guī)性測試方面的職責(zé)。內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)隨時(shí)將合規(guī)性審計(jì)結(jié)果告知合規(guī)負(fù)責(zé)人。第二十三條 商業(yè)銀行應(yīng)明確合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告路線以及合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告的要素、格式和頻率。

第二十四條 商業(yè)銀行境外分支機(jī)構(gòu)或附屬機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)合規(guī)管理職能，合規(guī)管理職能的組織結(jié)構(gòu)應(yīng)符合當(dāng)?shù)氐姆珊捅O(jiān)管要求。

第二十五條 董事會和高級管理層應(yīng)對合規(guī)管理部門工作的外包遵循法律、規(guī)則和準(zhǔn)則負(fù)責(zé)。

商業(yè)銀行應(yīng)確保任何合規(guī)管理部門工作的外包安排都受到合規(guī)負(fù)責(zé)人的適當(dāng)監(jiān)督，不妨礙銀監(jiān)會的有效監(jiān)管。

第二十六條 商業(yè)銀行應(yīng)及時(shí)將合規(guī)政策、合規(guī)管理程序和合規(guī)指南等內(nèi)部制度向銀監(jiān)會備案。

商業(yè)銀行應(yīng)及時(shí)向銀監(jiān)會報(bào)送合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃和合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告。商業(yè)銀行發(fā)現(xiàn)重大違規(guī)事件應(yīng)按照重大事項(xiàng)報(bào)告制度的規(guī)定向銀監(jiān)會報(bào)告。

第二十七條 商業(yè)銀行任命合規(guī)負(fù)責(zé)人，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定報(bào)告銀監(jiān)會。商業(yè)銀行在合規(guī)負(fù)責(zé)人離任后的十個(gè)工作日內(nèi)，應(yīng)向銀監(jiān)會報(bào)告離任原因等有關(guān)情況。

第二十八條 銀監(jiān)會應(yīng)定期對商業(yè)銀行合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理的有效性進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)報(bào)告作為分類監(jiān)管的重要依據(jù)。

第二十九條 銀監(jiān)會應(yīng)根據(jù)商業(yè)銀行的合規(guī)記錄及合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理評價(jià)報(bào)告，確定合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)場檢查的頻率、范圍和深度，檢查的主要內(nèi)容包括：

（一）商業(yè)銀行合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理體系的適當(dāng)性和有效性；

（二）商業(yè)銀行董事會和高級管理層在合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用；

（三）商業(yè)銀行績效考核制度、問責(zé)制度和誠信舉報(bào)制度的適當(dāng)性和有效性；

（四）商業(yè)銀行合規(guī)管理職能的適當(dāng)性和有效性。第三十條 本指引由銀監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋。第三十一條 本指引自發(fā)布之日起實(shí)施。