第一篇：醫(yī)院感染管理自查自糾匯報(bào)

安仁縣中醫(yī)醫(yī)院感染管理自查自糾匯報(bào)

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全。我院按照上級(jí)有關(guān)指示精神，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染治理，報(bào)告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染治理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體、條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全?，F(xiàn)將自查自糾情況匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展

我院成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的院內(nèi)感染管理委員會(huì)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。院感工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對(duì)下級(jí)各科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作，定期或不定期對(duì)各科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染治理工作的順利開展。

二、認(rèn)真開展自查自糾

通過自查我們發(fā)現(xiàn)還存在以下問題： 1.院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。2.醫(yī)務(wù)人員手依從性差。

3.供應(yīng)室設(shè)計(jì)不合理。4.部分科室消毒硬件配備不全。（如胃鏡實(shí)、供應(yīng)室）。

5.醫(yī)護(hù)人員對(duì)院感病例上報(bào)不及時(shí)（有漏報(bào)現(xiàn)象）。

6.院內(nèi)感染控制制度不全面、細(xì)節(jié)做得不夠。

7.抗菌素使用不夠規(guī)范。

三、積極開展整改落實(shí)工作

針對(duì)存在的問題，院內(nèi)感染管理工作小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題。1.進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)。醫(yī)院感染治理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的治理制度，健全完善了院內(nèi)感染治理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)職員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)進(jìn)一步防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

2.進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)管。

3.加大對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染防控人力、物力投入，進(jìn)一步規(guī)范臨床科室醫(yī)務(wù)人員工作行為。4.加強(qiáng)了消毒供應(yīng)室的消毒管理工作。我院領(lǐng)導(dǎo)非常重視消毒供應(yīng)室的建設(shè)工作，后勤工作人員經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒供應(yīng)室堅(jiān)持做到“三區(qū)”、“三分開”、三通道。（三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；初洗與精洗分開；未滅菌與已滅菌物品分開。三通道：污物通道、、無菌物品發(fā)放通道、工作人員通道）。在使用壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

5.繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。

（1）根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒治理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每個(gè)月進(jìn)行一次質(zhì)量大檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時(shí)登記報(bào)告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對(duì)檢查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時(shí)間均符合要求。

（2）對(duì)臨床科室的手衛(wèi)生、物體表面、空氣、消毒劑、紫外線的強(qiáng)度、高壓滅菌包等的監(jiān)測(cè)。

（3）院感科每天到科室了解有無院內(nèi)感染病例，有無漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等。各科對(duì)發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時(shí)進(jìn)行登記并上報(bào)院感科，并進(jìn)行相應(yīng)處理。、（4）醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。

6.管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染。在今年的一次性用品購進(jìn)中，院領(lǐng)導(dǎo)更加強(qiáng)了這方面的管理工作，嚴(yán)格查證、檢查質(zhì)量。院領(lǐng)導(dǎo)與庫房保管負(fù)責(zé)對(duì)購進(jìn)的一次性用品進(jìn)行檢查、登記，把握好一次性用品、消毒藥械購進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防假冒產(chǎn)品進(jìn)進(jìn)我院。一直以來，我院購進(jìn)的一次性用品無一樣假冒產(chǎn)品。加強(qiáng)了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存治理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對(duì)庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理職員在使用前嚴(yán)格查對(duì)，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無一例病人使用假冒的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對(duì)使用過的一次性用品，各科一直堅(jiān)持毀掉并記錄，對(duì)抽查所發(fā)現(xiàn)的個(gè)別未毀掉現(xiàn)象，給予嚴(yán)厲批評(píng)，并立即補(bǔ)做。因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等物品的毀形率達(dá)100％。

7.制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)培訓(xùn)，增強(qiáng)職工思想意識(shí)。結(jié)合本院實(shí)際，院感委員會(huì)組織開展了預(yù)防院內(nèi)感染的專題講座。如醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、消毒、安全知識(shí)培訓(xùn)，輸血有關(guān)法律、法規(guī)及輸血知識(shí)學(xué)習(xí)等，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)了大家預(yù)防意識(shí)、控制醫(yī)院感染意識(shí)。進(jìn)一步提高了我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的院內(nèi)感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報(bào)告、統(tǒng)計(jì)等方面做得不夠，有待今后不斷完善和進(jìn)步。我們相信，只要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，一定能把院內(nèi)感染控制工作做得更好、更扎實(shí)。

通過自查，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染工作有亮點(diǎn)，但也還存在一些問題和不足，我們相信有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力，一定可以克服困難，把醫(yī)院感染工作做得更好。

安仁縣中醫(yī)醫(yī)院感染科

2015年6月17日

第二篇：醫(yī)院感染管理自查自糾匯報(bào)

醫(yī)院感染管理自查自糾匯報(bào)

（2013年4月20日）

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全，按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門開展醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查指示，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部[衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕]63號(hào)文件關(guān)于《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（2012-2015年）》的精神。從醫(yī)院感染組織管理，院內(nèi)感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，多重耐藥菌管理，重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、內(nèi)窺鏡室、血透室、口腔科、供應(yīng)室、檢驗(yàn)科等），重點(diǎn)部位的高危因素，院感病例報(bào)告和處置，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，手衛(wèi)生，消毒隔離流程，一次性醫(yī)療用品使用后的管理等方面，認(rèn)真開展自查自糾。現(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展： 醫(yī)院感染管理實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，并有一位副院長(zhǎng)分管的醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)制，組建了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護(hù)士長(zhǎng)及有一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，護(hù)士組成醫(yī)院感染管理小組，各部門職責(zé)明確，工作層層抓落實(shí)，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。

二、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)：

制定了醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度，醫(yī)院各重點(diǎn)部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)等），并要求相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實(shí)情 1 況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好，10年來，醫(yī)院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。

三、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的院感管理工作：

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視新大樓的建設(shè)，對(duì)重點(diǎn)科室請(qǐng)省專家規(guī)劃設(shè)計(jì)，如供應(yīng)室的建設(shè)，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”，保證物品從污到潔（按照回收——分類——清洗——檢查包裝——滅菌——儲(chǔ)存——發(fā)放流程進(jìn)行處理）；空氣從潔到污的原則。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污染回收物與發(fā)放凈物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：污物通道，無菌物品發(fā)放通道，工作人員通道。并且三通道不交叉，不逆行。

2、醫(yī)院高壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和日常監(jiān)測(cè)，對(duì)內(nèi)置器械使用爬行卡，生物監(jiān)測(cè)等，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

3、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的要求在新生兒科開展了醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，在中風(fēng)?？茖?duì)留置尿管所致尿路感染、外科手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè)，有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。

4、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效落實(shí)，有完善的監(jiān)測(cè)制度，各科室按要求定期監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細(xì)菌數(shù)，院感科對(duì)重點(diǎn)部門重點(diǎn)科室隨機(jī)抽查，保障了醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作：

1﹑嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，設(shè)立手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

2﹑治療處置病人堅(jiān)持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終 2 末消毒處理。

3﹑治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時(shí)間，每日紫外線消毒空氣，時(shí)間有累計(jì)，監(jiān)測(cè)有記錄，每季度做空氣細(xì)菌培養(yǎng)1次。

五、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)： 制定了院感培訓(xùn)計(jì)劃，抓好宣傳教育和培訓(xùn)工作，每年對(duì)新上崗醫(yī)護(hù)人員、全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染、手衛(wèi)生、傳染病流行防控知識(shí)培訓(xùn)及考核，成績(jī)達(dá)優(yōu)秀以上。

六、對(duì)抗菌素的管理：

督查外科系統(tǒng)手術(shù)病人術(shù)前用藥情況及一類手術(shù)切口病人抗菌素使用率。統(tǒng)計(jì)全院微生物送檢率，陽生性率及耐藥菌情況。督促外科醫(yī)生盡量規(guī)范用藥，降低耐藥菌，減少醫(yī)院感染。七、一次性物品管理：

1﹑醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。

2﹑凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標(biāo)志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。

3﹑藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊(cè)，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。

4﹑一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

八、醫(yī)療廢物管理：

醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

認(rèn)真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題：

1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。

2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差。

3、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室建筑設(shè)計(jì)不夠合理。

4、部分科室消毒硬件配備不全（如胃鏡室、供應(yīng)室等）。

5、醫(yī)護(hù)人員對(duì)院感病例上報(bào)不積極(有漏項(xiàng)現(xiàn)象)。

6、抗菌素使用不規(guī)范。

7、沒有上報(bào)院感謝病例軟件。

8、院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。

9、重點(diǎn)科室護(hù)士沒有?？圃焊兄R(shí)上崗培訓(xùn)證（如血透室）。針對(duì)醫(yī)院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：

1、健全完善制度，加強(qiáng)管理力度。

2、明確職責(zé)，責(zé)任到人。

3、制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員思想意識(shí)。

4、大力倡導(dǎo)洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設(shè)施等。

5、做好醫(yī)院感染工作的相關(guān)登記內(nèi)容。

6、加大抗菌素管理力度，規(guī)范用藥，加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)管。

7、加大對(duì)重點(diǎn)科室重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染防控人物力投入，規(guī)范各科工作人員行為。

8、新大樓建設(shè)對(duì)重點(diǎn)科室將按院感防控要求布局。

由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視下，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，將會(huì)把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

第三篇：醫(yī)院感染管理自查自糾匯報(bào)[范文]

醫(yī)院感染管理自查報(bào)告

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全，按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門要求開展醫(yī)院感染檢查指示，認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，從醫(yī)院感染組織管理，院內(nèi)感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、口腔科、治療室、檢驗(yàn)科等），重點(diǎn)科室高危因素，院感病例報(bào)告和處置，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，手衛(wèi)生，消毒隔離流程，一次性醫(yī)療用品使用后的管理等方面，認(rèn)真開展自查工作，自查結(jié)果匯報(bào)如下：

一、組織成員 組長(zhǎng)：周建忠

副組長(zhǎng)：何渠、盧雪梅

成員：各科主任、護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)

二、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)：

制定了醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒器的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度，醫(yī)院各重點(diǎn)部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)等），并要求相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。定期和不定期下科室督促檢查制度落實(shí)情況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好，建院以來未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。

三、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的院感管理工作：

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視對(duì)重點(diǎn)科室的管理監(jiān)督，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”，保證物品從污到潔（按照回收——分類——清洗 ——檢查包裝——滅菌——儲(chǔ)存——發(fā)放流程進(jìn)行處理）；空氣從潔到污的原則。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污染回收物與凈物放置分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：污物通道，無菌物品通道，工作人員通道不交叉。

2、醫(yī)院無壓力蒸汽滅菌設(shè)備，與成都市錦欣精神病醫(yī)院簽訂外包消毒合同，并有雙向簽字登記。堅(jiān)持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和日常監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

3、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效落實(shí)，有完善的監(jiān)測(cè)制度，各科室按要求定期監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細(xì)菌數(shù)，院感科對(duì)重點(diǎn)部門重點(diǎn)科室隨機(jī)抽查，保障了醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作：

1﹑嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，設(shè)立手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

2﹑治療處置病人堅(jiān)持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。

3﹑治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時(shí)間，每日紫外線消毒空氣，時(shí)間有累計(jì)，監(jiān)測(cè)有記錄，每季度做空氣細(xì)菌培養(yǎng)1次。

五、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)：

制定了院感培訓(xùn)計(jì)劃，抓好宣傳教育和培訓(xùn)工作，每年對(duì)新上崗醫(yī)護(hù)人員、全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染、手衛(wèi)生、傳染病流行防控知識(shí)培訓(xùn)及考核。六、一次性物品管理：

1﹑醫(yī)院感染管理會(huì)對(duì)一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。

2﹑凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標(biāo)志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。

3﹑藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊(cè)，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。

4﹑一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

八、醫(yī)療廢物管理：

醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

第四篇：醫(yī)院感染管理自查自糾匯報(bào)2

xxxxxxxxxx醫(yī)院 醫(yī)院感染管理自查自糾匯報(bào)

（2016年3月25日）

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全，從醫(yī)院感染組織管理，院內(nèi)感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，多重耐藥菌管理，重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、內(nèi)窺鏡室、血透室、口腔科、供應(yīng)室、檢驗(yàn)科等），重點(diǎn)部位的高危因素，院感病例報(bào)告和處置，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，手衛(wèi)生，消毒隔離流程，一次性醫(yī)療用品使用后的管理等方面，認(rèn)真開展自查自糾?，F(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展： 醫(yī)院感染管理實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，并有一位副院長(zhǎng)分管的醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)制，組建了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護(hù)士長(zhǎng)及有一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，護(hù)士組成醫(yī)院感染管理小組，各部門職責(zé)明確，工作層層抓落實(shí)，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。

二、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)：

制定了醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度，醫(yī)院各重點(diǎn)部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)等），并要求相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實(shí)情況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好，10年來，醫(yī)院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。

三、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的院感管理工作：

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視重點(diǎn)科室規(guī)劃設(shè)計(jì)，如供應(yīng)室的建設(shè)，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”，保證物品從污到潔（按照回收——分類——清洗——檢查包裝——滅菌——儲(chǔ)存——發(fā)放流程進(jìn)行處理）；空氣從潔到污的原則。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污染回收物與發(fā)放凈物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：污物通道，無菌物品發(fā)放通道，工作人員通道。并且三通道不交叉，不逆行。

2、醫(yī)院高壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和日常監(jiān)測(cè)，對(duì)內(nèi)置器械使用生物監(jiān)測(cè)等，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

3、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的要求開展了醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，在婦產(chǎn)科對(duì)留置尿管所致尿路感染、外科手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè)，有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。

4、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效落實(shí)，有完善的監(jiān)測(cè)制度，各科室按要求每季度監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細(xì)菌數(shù)，院感科對(duì)重點(diǎn)部門重點(diǎn)科室隨機(jī)抽查，保障了醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作：

1﹑嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，設(shè)立手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

2﹑治療處置病人堅(jiān)持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。

3﹑治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時(shí)間，每日紫外線消毒空氣，時(shí)間有累計(jì)，監(jiān)測(cè)有記錄，每季 2 度做空氣細(xì)菌培養(yǎng)1次。

五、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)： 制定了院感培訓(xùn)計(jì)劃，抓好宣傳教育和培訓(xùn)工作，每年對(duì)新上崗醫(yī)護(hù)人員、全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染、手衛(wèi)生、傳染病流行防控知識(shí)培訓(xùn)及考核，成績(jī)達(dá)優(yōu)秀以上。

六、對(duì)抗菌素的管理：

督查外科系統(tǒng)手術(shù)病人術(shù)前用藥情況及一類手術(shù)切口病人抗菌素使用率。統(tǒng)計(jì)全院微生物送檢率，陽性率及耐藥菌情況。督促外科醫(yī)生盡量規(guī)范用藥，降低耐藥菌，減少醫(yī)院感染。七、一次性物品管理：

1﹑醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。

2﹑凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標(biāo)志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。

3﹑藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊(cè)，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。

4﹑一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

八、醫(yī)療廢物管理：

醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

認(rèn)真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題：

1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。

2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差。

3、供應(yīng)室建筑設(shè)計(jì)不夠合理。

4、部分科室消毒硬件配備不全（如胃鏡室、供應(yīng)室等）。

5、醫(yī)護(hù)人員對(duì)院感病例上報(bào)不積極(有漏項(xiàng)現(xiàn)象)。

6、院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。

7、部分科室無洗手液，洗手池臟。

針對(duì)醫(yī)院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：

1、健全完善制度，加強(qiáng)管理力度。

2、明確職責(zé)，責(zé)任到人。

3、制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員思想意識(shí)。

4、大力倡導(dǎo)洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設(shè)施等。

5、做好醫(yī)院感染工作的相關(guān)登記內(nèi)容。

6、加大抗菌素管理力度，規(guī)范用藥，加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)管。

7、加大對(duì)重點(diǎn)科室重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染防控人物力投入，規(guī)范各科工作人員行為。

由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視下，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，將會(huì)把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

第五篇：醫(yī)院感染管理匯報(bào)材料

醫(yī)院感染管理匯報(bào)

在醫(yī)院感染管理上：

1、醫(yī)院成立了以馬留德副院長(zhǎng)為主任委員的醫(yī)院感染委員會(huì)并建立了會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決本院有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問題，建立了醫(yī)院、醫(yī)院感染管理科和臨床科室三級(jí)醫(yī)院感染管理體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制，由副院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理科。

2、醫(yī)院感染管理專職人員有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)合格證。

3、制定完善了醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項(xiàng)規(guī)章制度及醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并根據(jù)計(jì)劃開展各項(xiàng)工作。

4、積極開展前瞻性全面綜合性監(jiān)測(cè)及目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病歷，每月開展一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)。

5、對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等相關(guān)證件進(jìn)行審核，一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用。

6、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，配備合適的干手設(shè)施、醫(yī)用洗手液、手消毒劑；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率大于95%。

7、根據(jù)衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》制定對(duì)下呼吸道、胃管、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管、尿路、血管、引流管等主要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制的制度與措施。

8、有多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離措施、多部門共同參與的管理協(xié)作機(jī)制及落實(shí)方案、聯(lián)席會(huì)議制度。

9、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理，有醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)制度及防護(hù)措施，配備符合國家醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)用品；有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、處置流程并組織了演練，有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例進(jìn)行階段性分析改進(jìn)措施。

10、加強(qiáng)重點(diǎn)部門建設(shè)與管理，如手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)鏡室等，有各科的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；進(jìn)行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測(cè)；每月對(duì)滅菌器進(jìn)行物理、化學(xué)、生物學(xué)及消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；一次性醫(yī)療用品和消毒藥械管理、無菌物品管理符合要求。消毒供應(yīng)中心經(jīng)過市衛(wèi)生局驗(yàn)收合格。

感控辦 2015年4月23日