第一篇：“9.18”閃爆較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

關(guān)于青海鹽湖海納化工有限公司2500t/d

電石渣水泥生產(chǎn)線“9.18”閃爆較大

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

2016年9月18日13時(shí)40分許，青海鹽湖海納化工有限公司東廠區(qū)二期2500t/d電石渣水泥生產(chǎn)線在電石渣庫頂檢修作業(yè)時(shí)發(fā)生閃爆事故，造成7人死亡、8人受傷的較大生產(chǎn)安全事故。

事故發(fā)生后，國務(wù)院、國家安監(jiān)總局、省委省政府和市委市政府高度重視，國務(wù)委員王勇，國家安監(jiān)總局局長楊煥寧，省委書記王國生，省長郝鵬，省委常委、副省長張建民，省委常委、市委書記王曉分別作出批示。

省委常委、副省長張建民，省委常委、市委書記王曉趕赴現(xiàn)場指揮救援處臵工作。市委副書記、市長張曉容，市委副書記馬堅(jiān),市委常委、開發(fā)區(qū)常務(wù)副主任姚琳，市委常委、副市長許國成，市委常委、市委宣傳部長王霞，市政府副市長潘志剛，開發(fā)區(qū)黨工委副書記呂品等同志立即趕赴現(xiàn)場，成立現(xiàn)場應(yīng)急指揮部，組織市公安、消防、安監(jiān)、衛(wèi)生等部門人員開展救援。市委常委、副市長許國成任現(xiàn)場總指揮，駐守甘河園區(qū)指揮現(xiàn)場救援等工作。省安監(jiān)局、公安廳、國資委、政府應(yīng)急辦、消防總隊(duì)等職能部門人員均趕赴現(xiàn)場參與救援工作。根據(jù)市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示要求，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，9月18日，成立了由市委常委、市政府副市長許國成任組長，西寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)、市監(jiān)察局、市公安局、市安監(jiān)局、市人社局、市總工會(huì)、湟中縣人民政府、甘河工業(yè)園區(qū)管委會(huì)相關(guān)人員為成員的“9.18”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并委托水泥建材、化工、爆破等方面的5名專家組成技術(shù)組，全程參加事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請西寧市人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。

調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員、技術(shù)分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）青海鹽湖海納化工有限公司

1、企業(yè)名稱：青海鹽湖海納化工有限公司（以下簡稱海納公司）

2、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：其他有限責(zé)任公司

3、注冊和實(shí)收資本：貳拾伍億捌仟貳佰壹拾伍萬元整

4、法定代表人：刁祥瑞

5、成立日期：2009年4月8日

6、營業(yè)期限：2009年4月8日至2029年4 月7 日

7、公司地址：西寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)甘河工業(yè)園區(qū)

8、經(jīng)營范圍：石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重?zé)趸V、電熔氧化鎂氫氧化鎂、氧化鎂、硫酸鋇鹽泥生產(chǎn)、銷售；煤炭銷售；燒堿、聚氯乙烯、電石、乙炔氣、液氯、次氯酸鈉、鹽酸、廢硫酸、二氯乙烷生產(chǎn)、銷售（許可文件有效期至2018年6月2日止）

9、基本情況：海納公司是青海鹽湖工業(yè)股份有限公司的全資子公司，成立于2009年4月，該企業(yè)于2009年開始規(guī)劃建設(shè)年產(chǎn)40萬噸燒堿、48萬噸PVC、90萬噸電石、300萬噸水泥項(xiàng)目。項(xiàng)目分東、西兩個(gè)區(qū)域建設(shè)，東區(qū)占地1070畝，以石灰石為原料，建設(shè)水泥、電石和乙炔裝臵，西區(qū)占地1400畝，以氯化鈉、氯化鎂為原料，建設(shè)燒堿、PVC裝臵。2500t/d電石渣水泥生產(chǎn)線項(xiàng)目屬于鹽湖海納化工有限公司聚氯乙烯一體化配套二期建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)地點(diǎn)位于公司東廠區(qū)內(nèi)，總投資32877.61萬元，于2014年12月建成并投入生產(chǎn)。

（二）中國化學(xué)工程第四建設(shè)有限公司

1、企業(yè)名稱：中國化學(xué)工程第四建設(shè)有限公司（以下簡稱中化四建公司）

2、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）

3、注冊資本：人民幣貳億陸仟萬元整

4、法定代表人：劉德輝

5、成立日期：1985年2月11日

6、營業(yè)期限：1985年2月11日至2035年2月10日

7、公司地址：湖南省岳陽市岳陽樓區(qū)花板橋路248號

8、經(jīng)營范圍：憑資質(zhì)證書從事施工總承包、專業(yè)承包工程業(yè)務(wù)，從事項(xiàng)目管理和相關(guān)的技術(shù)及咨詢服務(wù)；從事起重機(jī)械（有效期至2015年11月6日），鍋爐（有效期止2015年12月19日）、壓力管道（有效期至2018年7月24日）、壓力容器（有效期2018年6月11日）的安裝改造維修；上述工程所需的設(shè)備、材料的采購、銷售；承包本行業(yè)境外工程和境內(nèi)國際招標(biāo)工程業(yè)務(wù)，上述工程所需的設(shè)備、材料出口；對外派遣本行業(yè)工程、生產(chǎn)及服務(wù)的勞務(wù)人員；按國家規(guī)定在海外舉辦各類企業(yè)；自有房屋租賃；物業(yè)管理（限分支機(jī)構(gòu)憑許可證經(jīng)營）

（三）事故發(fā)生單位之間關(guān)系

2016年1月26日，中化四建公司與海納公司簽訂了《維保服務(wù)合同》約定：中化四建公司為海納公司界區(qū)內(nèi)的甘河水泥廠、電石乙炔廠、化工廠、大通水泥廠、海湖制品廠、格爾木水泥廠承擔(dān)各廠自己無法承擔(dān)的維修、停車大檢修與技術(shù)改造工作和海納公司東西廠區(qū)管線、輸送設(shè)備、管廊的申請協(xié)助檢修工作。約定人員組成與資質(zhì)按招標(biāo)文件第二章2.2條規(guī)定執(zhí)行。2016年3月1日、9日中化四建公司與海納公司簽訂《外來維保單位安全協(xié)議書》、《HSE管理協(xié)議書》約定：海納公司負(fù)責(zé)告知安全管理要求，完善企業(yè)場所必須的安全消防技術(shù)措施，負(fù)責(zé)現(xiàn)場有關(guān)作業(yè)許可證的審批和有關(guān)安全消防服務(wù)工作，對不符合安全作業(yè)條件的工作創(chuàng)造條件后交付中化四建公司作業(yè)，不得強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)；審查中化四建公司員工是否適合作業(yè)要求，督促落實(shí)適崗人員配合對其員工開展安全教育培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。中化四建公司負(fù)責(zé)在作業(yè)前須將其安全、消防責(zé)任人、負(fù)責(zé)人的名單報(bào)海納公司備案，應(yīng)組織需進(jìn)入海納公司生產(chǎn)（輔助）區(qū)域的所有作業(yè)人員參加海納公司三級安全教育，使作業(yè)人員了解其作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急措施，并得到海納公司認(rèn)可，否則不得進(jìn)入維?，F(xiàn)場進(jìn)行維保作業(yè)，未經(jīng)三級安全教育，由此發(fā)生的后果自負(fù)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2016年8月31日，鹽湖海納化工有限公司生產(chǎn)運(yùn)行部下發(fā)了計(jì)劃檢修工作的通知，通知要求9月2日各分廠上報(bào)檢修計(jì)劃，并于9月2日召開計(jì)劃檢修專題會(huì)議。

9月5日，海納公司生產(chǎn)運(yùn)行管理部印發(fā)了由海納公司生產(chǎn)部部長、生產(chǎn)應(yīng)急指揮中心調(diào)度長陳凱審核，總經(jīng)理刁祥瑞批準(zhǔn)的《2016年9月份開停車方案》，該方案中停車時(shí)間為2016年9月18日00:00—9月24日00:00。當(dāng)日鹽湖海納化工有限公司生產(chǎn)運(yùn)行部向青海鹽湖工業(yè)股份有限公司生產(chǎn)運(yùn)行管理部上報(bào)了《關(guān)于新域海納2016年9月份停車檢修的報(bào)告》（青海鹽湖新域資產(chǎn)管理有限公司與青海鹽湖海納化工有限公司同屬于青海鹽湖工業(yè)股份有限公司子公司，新域公司與海納公司屬于相互獨(dú)立運(yùn)行，但由同一套管理人員進(jìn)行管理，所有職能部室為兩公司共設(shè)部室），報(bào)告中說明了檢修的原因，檢修的時(shí)間。9月11日，海納公司給湟中縣安監(jiān)局和甘河工業(yè)園區(qū)管委會(huì)報(bào)送了《青海鹽湖海納化工有限公司關(guān)于全面停產(chǎn)檢修的報(bào)告》（鹽湖海納字〔2016〕148號），該報(bào)告由主管安全副總譚忠德簽發(fā)，報(bào)告中附有2016年9月份開停車檢修方案，該方案中的停車時(shí)間為2016年9月19日00:00—9月25日00:00，由于公司考慮到員工過中秋節(jié)，原定停車時(shí)間從18日推遲至19日。推遲一天的檢修方案沒有向鹽湖工業(yè)股份有限公司報(bào)告。9月14日，海鹽湖工業(yè)股份有限公司生產(chǎn)部給予了“你公司9月份停車檢修申請已收悉，根據(jù)謝總裁指示，原則同意檢修，但必須壓縮檢修時(shí)間，并做好檢修期間的各項(xiàng)安全工作”的批示。同日，海納公司生產(chǎn)部部長、生產(chǎn)應(yīng)急指揮中心調(diào)度長陳凱組織各相關(guān)人員召開海納公司全面停產(chǎn)檢修工作專題會(huì)，并形成了會(huì)議紀(jì)要，對檢修前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作做了安排，確定自9月19日至9月25日進(jìn)行全廠全面停產(chǎn)檢修工作。9月18日9時(shí)，海納公司東廠區(qū)水泥廠廠長楊金胡組織王強(qiáng)周（副廠長）、韓曉波（礦山車間副主任）、井發(fā)倉（熟料車間主任）、郭海文（維修車間主任）等召開碰頭會(huì)，要求各車間按檢修計(jì)劃開始停車檢修（推遲檢修方案中，9月18日9:00停0032管帶機(jī)），9時(shí)30分韓曉波和井發(fā)倉分別組織人員開始檢修前的準(zhǔn)備工作。10時(shí)27分0032管帶機(jī)停車。10時(shí)30分井發(fā)倉帶領(lǐng)本廠職工郭德龍、辛德軍、李治業(yè)、張權(quán)、劉柱和勞務(wù)工盧林伍、王生彪在庫內(nèi)存有850噸左右的電石渣庫頂進(jìn)行斜槽帆布更換工作（該項(xiàng)目是臨時(shí)增加檢修項(xiàng)目）。10時(shí)45分，韓曉波安排封青和馬書滄分別帶領(lǐng)李啟良、張有鑫、李富德、王小平在電石渣庫頂0032管帶機(jī)機(jī)頭進(jìn)行除塵器清灰作業(yè)（日常檢修工作）；安排本廠職工王勇、周雪飛、陳長根、林付申、高照帥、竇全北、張啟有、張啟明、李啟新和中化四建公司職工趙福來共10人，負(fù)責(zé)0032管帶機(jī)更換膠帶工作。11時(shí)，韓曉波安排江西八六三實(shí)業(yè)有限公司彭建萍、蔡冬祥進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場，開展前期的尺寸核實(shí)和工器具準(zhǔn)備工作，實(shí)施去除舊膠皮作業(yè)。檢維修作業(yè)中途，韓曉波離開作業(yè)面回辦公室休息。為確保檢修按時(shí)完成，作業(yè)人員輪流休息和吃午飯，未中斷作業(yè)。13時(shí)40分許，彭建萍、蔡冬祥在使用打磨機(jī)清除滾筒殘留膠皮時(shí)電石渣庫發(fā)生閃爆，造成7人死亡（2人當(dāng)場死亡、2人在送往醫(yī)院的途中死亡，2人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，1人失蹤71個(gè)小時(shí)后找到，確認(rèn)死亡）、8人受傷。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，企業(yè)有關(guān)人員及時(shí)給青海鹽湖工業(yè)股份有限公司、甘河工業(yè)園區(qū)管委會(huì)經(jīng)發(fā)局安全科、湟中縣安監(jiān)局、甘河公安分局、西寧市安監(jiān)局電話匯報(bào)，并撥打120、110、119求救。接到事故報(bào)告后，市政府、湟中縣政府、甘河工業(yè)園區(qū)管委會(huì)和市安監(jiān)、公安、消防、衛(wèi)生等部門分別緊急啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，調(diào)集救援力量，趕赴現(xiàn)場施救和處臵。受傷人員被分別送至湟中縣第一人民醫(yī)院和湟中縣第二人民醫(yī)院進(jìn)行緊急救治。之后，救援工作針對1名失蹤人員開展。事故救援組會(huì)同專家組先后制定五套救援方案，嚴(yán)密組織實(shí)施，由于現(xiàn)場條件惡劣，加之甘河工業(yè)園區(qū)連續(xù)降雨，為救援工作帶來了諸多困難，9月21日13時(shí)53分，成功找到失蹤人員，確認(rèn)已死亡。至此，歷時(shí)71小時(shí)的救援工作結(jié)束。共計(jì)投入救援人員200余人，各類車輛20余臺(tái)。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故造成的人員傷亡情況

經(jīng)事故調(diào)查組核實(shí)，本次事故共造成7人死亡，8人受傷。

死者（7人）：

封 青，男，漢族，1981年10月22日生，身份證***316，重慶市人，海納公司員工，住西寧市城北區(qū)建設(shè)巷35號；

李治業(yè)，男，漢族，1974年12月11日生，身份證***310，青海省海東市樂都區(qū)人，海納公司員工，住西寧市城北區(qū)健康巷2號；

辛德軍，男，漢族，1970年8月22日生，身份證 ***019，山東省龍口市人，海納公司員工，住青海省大通縣橋頭鎮(zhèn)園林路；

張 權(quán)，男，漢族，1967年11月4日生，身份證 ***015，青海省西寧市人，住青海省西寧市城西區(qū)海湖路84號；

李富德，男，漢族，1975年8月4日生，身份證 ***217，青海省大通縣人，海納公司員工，住青海省大通縣橋頭鎮(zhèn)毛家寨村627號；

王小平，男，漢族，1989年7月7日生，身份證***918，甘肅省通渭縣人，海納公司員工，住甘肅省通渭縣什川鄉(xiāng)吳家灣村宋佳陰坡社5號；

郭德龍，男，漢族，1979年9月10日生，身份證***353，青海省海東市樂都區(qū)人，海納公司員工，住西寧市城北區(qū)朝陽西路42號；

受傷人員（8人）： 馬書滄，男，漢族，1969年12月12日生，身份證***439，河南省武陡縣人，海納公司員工，住西寧市城北區(qū)朝陽西路；

井發(fā)倉，男，漢族，1968年4月28日生，身份證***511，青海省湟中縣人，海納公司員工，住青海省湟中縣魯沙爾鎮(zhèn)通寧路；

劉 柱，男，漢族，1964年2月7日生，身份證***034，山西省陽高市人，海納公司員工，住青海省大通縣橋頭鎮(zhèn)黎明路50號；

王生彪，男，漢族，1960年5月15日生，身份證***816，青海省西寧市人，格爾木銘仁商貿(mào)有限公司員工，住青海省湟中縣甘河灘鎮(zhèn)坡東村251號；

盧林武，男，漢族，1955年3月7日生，身份證***731，青海省西寧市人，格爾木銘仁商貿(mào)有限公司員工，住青海湟中縣西堡鎮(zhèn)豐臺(tái)溝村；

李啟良，男，漢族，1978年8月10日生，身份證 ***518，青海省湟中縣大才鄉(xiāng)人，中化四建員工，住青海省湟中縣馬場村139號；

張有鑫，男，漢族，2000年4月6日生，身份證***017，青海省湟中縣大才鄉(xiāng)人，中化四建員工，住青海省湟中縣大才鄉(xiāng)馬場村115號； 彭建萍，男，漢族，1955年3月5日生，身份證***514，江西省萍鄉(xiāng)市人，江西八六三實(shí)業(yè)有限公司員工，住江西省萍鄉(xiāng)市開發(fā)區(qū)木客西路28號。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失996.544萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生原因

1、事故發(fā)生的直接原因

經(jīng)技術(shù)組調(diào)查分析，最終認(rèn)定直接原因是：滾筒包膠打磨作業(yè)產(chǎn)生的火花引燃、引爆乙炔與空氣形成的爆炸性混合氣體，導(dǎo)致此次事故。（詳見技術(shù)報(bào)告）

2、事故發(fā)生的間接原因

（1）海納公司制定的《2016年9月停車方案》無安全防范和應(yīng)急處臵措施，在未按方案要求將電石渣庫清空的情況下海納公司東廠區(qū)水泥廠廠長楊金胡組織人員實(shí)施了0032管帶更換檢修作業(yè)。

（2）海納公司擅自增加庫頂斜槽帆布清灰作業(yè)；未對包膠作業(yè)等現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)技術(shù)交底和安全教育；現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人違章指揮，作業(yè)人員違章操作；對勞務(wù)派遣工、外來單位作業(yè)人員未納入本單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一管理。

（3）中化四建公司安排員工檢修作業(yè)前，未按合同約定參加海納公司召開的檢修協(xié)調(diào)會(huì)議，在未充分了解具體檢修內(nèi)容的情況下，盲目派員參加高處檢修作業(yè)；作業(yè)人員在未取得高處作業(yè)證、未接受安全技術(shù)交底、不了解作業(yè)場所存在的危險(xiǎn)因素、防范措施、應(yīng)急措施的情況下，進(jìn)行設(shè)備檢修作業(yè)。

（二）事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定，青海鹽湖海納化工有限公司2500t/d電石渣水泥生產(chǎn)線“9.18”閃爆事故是一起違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任人員

1、楊金胡，海納公司甘河水泥廠廠長，停產(chǎn)檢修中，沒有嚴(yán)格執(zhí)行公司設(shè)備檢修安全管理制度，對電石渣庫的危險(xiǎn)因素沒有充分辨識(shí)，未進(jìn)行作業(yè)區(qū)域易燃易爆氣體的檢測，盲目安排部署檢修作業(yè)，未經(jīng)公司同意，擅自增加檢維修項(xiàng)目，違章指揮，導(dǎo)致事故發(fā)生，負(fù)有直接責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

2、王強(qiáng)周，海納公司甘河水泥廠副廠長，在分管設(shè)備維修時(shí)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行海納公司設(shè)備檢維修安全管理制度，對電石渣庫的危險(xiǎn)因素沒有充分辨識(shí)，未進(jìn)行作業(yè)區(qū)域易燃易爆氣體的檢測，盲目安排部署檢維修作業(yè)，未經(jīng)公司同意，擅自增加檢修項(xiàng)目，違章指揮，導(dǎo)致事故發(fā)生，負(fù)有直接責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

3、韓曉波，海納公司甘河水泥廠礦山車間副主任（本次檢維修現(xiàn)場負(fù)責(zé)人），對0032管帶機(jī)更換皮帶前，未嚴(yán)格執(zhí)行公司設(shè)備檢修安全管理制度，未對所組織的員工及勞務(wù)人員的相應(yīng)資格進(jìn)行審核，未進(jìn)行專項(xiàng)技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)。在明知電石渣庫內(nèi)可能產(chǎn)生乙炔氣體的情況下，未采取氣體檢測等安全防范措施，亦未對江西八六三實(shí)業(yè)有限公司彭建萍、蔡冬祥去除舊膠皮打磨作業(yè)前進(jìn)行安全告知，指揮作業(yè)人員進(jìn)行設(shè)備檢維修作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，工作失職，負(fù)有直接責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

4、井發(fā)倉，海納公司甘河水泥廠熟料車間主任（本次檢維修現(xiàn)場負(fù)責(zé)人），在電石渣庫頂進(jìn)行斜槽帆布更換作業(yè)前，未嚴(yán)格執(zhí)行海納公司設(shè)備檢修安全管理制度，未對所組織的員工及勞務(wù)人員的相應(yīng)資格進(jìn)行審核，未進(jìn)行專項(xiàng)技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)。在明知電石渣庫內(nèi)可能產(chǎn)生乙炔氣體的情況下，未采取氣體檢測等安全防范措施，指揮作業(yè)人員進(jìn)行設(shè)備檢維修作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生，工作失職，負(fù)有直接責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)及組織處理的責(zé)任人員

1、譚忠德，海納公司副總經(jīng)理，作為安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，對《停車檢維修方案》審查不嚴(yán)，對安全生產(chǎn)工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，工作失職，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議青海鹽湖工業(yè)股份有限公司給予行政撤職處分。

2、陳 凱，海納公司生產(chǎn)部部長、生產(chǎn)應(yīng)急指揮中心調(diào)度長，作為本次檢維修作業(yè)的總負(fù)責(zé)、總指揮，未嚴(yán)格執(zhí)行公司開停車安全管理制度，制定的《停車檢維修方案》不嚴(yán)謹(jǐn)，無安全防范措施和應(yīng)急處臵措施，工作失職，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議青海鹽湖工業(yè)股份有限公司給予行政撤職處分。

3、薛紅魁，海納公司安環(huán)部副部長（安環(huán)部實(shí)際負(fù)責(zé)人），未履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未及時(shí)檢查企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況和排查生產(chǎn)安全事故隱患，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止和糾正檢維修現(xiàn)場違章指揮、違反操作規(guī)程的行為，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議青海鹽湖工業(yè)股份有限公司給予行政撤職處分。

4、張輝武，中化四建公司海納項(xiàng)目部施工經(jīng)理，未按合同約定參加海納公司召開的檢修協(xié)調(diào)會(huì)議，檢維修作業(yè)中，未嚴(yán)格執(zhí)行海納公司設(shè)備檢修安全管理制度，在未充分了解具體檢修內(nèi)容的情況下，盲目派員參加電石渣庫頂檢修作業(yè)，所派人員未取得高處作業(yè)證，未接受作業(yè)前專項(xiàng)技術(shù)交底和教育培訓(xùn)，在不了解作業(yè)場所存在的危險(xiǎn)因素、防范措施、應(yīng)急措施的情況下，進(jìn)行設(shè)備檢修作業(yè)，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議中化四建公司給予行政撤職處分。

5、劉云洲 甘河工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)主任，作為園區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)，在收到企業(yè)的檢修方案后，沒有及時(shí)督促、安排分管領(lǐng)導(dǎo)對企業(yè)檢修工作提出要求，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第七項(xiàng)規(guī)定，建議由西寧（國家級）經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)對其進(jìn)行誡勉談話。

6、周有德 甘河工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)副主任，作為園區(qū)安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)，對企業(yè)檢修沒有及時(shí)安排工作人員進(jìn)行安全防范監(jiān)督，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第五項(xiàng)規(guī)定，建議按干部管理權(quán)限給予行政警告處分。

7、黃曉東 甘河工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)經(jīng)濟(jì)和科技發(fā)展局局長，作為園區(qū)生產(chǎn)安全主管部門的主要領(lǐng)導(dǎo)，在接到企業(yè)檢修報(bào)告后，對該企業(yè)檢維修工作的監(jiān)督檢查安排不細(xì)致，對園區(qū)工作人員督促不力。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第五項(xiàng)規(guī)定，建議按照干部管理權(quán)限給予行政記過處分。

8、肖子文 甘河工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)經(jīng)濟(jì)和科技發(fā)展局副局長，作為園區(qū)生產(chǎn)安全主管部門的分管領(lǐng)導(dǎo)，對企業(yè)檢維修過程沒有持續(xù)跟進(jìn)。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第五項(xiàng)規(guī)定，建議甘河工業(yè)園區(qū)管理委員對其給予行政記大過處分。

9、郝增锠 甘河工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)經(jīng)濟(jì)和科技發(fā)展局安監(jiān)科科長，作為園區(qū)安全生產(chǎn)工作人員，對企業(yè)檢維修過程沒有持續(xù)跟進(jìn)。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第五項(xiàng)規(guī)定，建議甘河工業(yè)園區(qū)管理委員對其給予行政記大過處分。

10、李啟光 湟中縣安監(jiān)局局長，在接到企業(yè)檢修報(bào)告后，未及時(shí)督促甘河工業(yè)園區(qū)經(jīng)濟(jì)和科技發(fā)展局對檢修企業(yè)進(jìn)行跟蹤防范。參照《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第七項(xiàng)規(guī)定，建議按照干部管理權(quán)限由湟中縣人民政府對其進(jìn)行誡勉談話。

（三）建議給予行政處罰的責(zé)任人

1、刁祥瑞，海納公司總經(jīng)理，對《停車檢修方案》沒有親自審查把關(guān)，致使檢修方案中各廠區(qū)之間的檢修時(shí)間不銜接，沒有針對性的安全防范措施和應(yīng)急處臵措施，疏于管理，沒有盡到主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)法定職責(zé)，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第92條之規(guī)定，建議由西寧市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予上一年年收入百分之四十的罰款的行政處罰。建議青海鹽湖工業(yè)股份有限公司給予行政記大過處分。

2、劉德輝，中化四建公司經(jīng)理，作為公司主要負(fù)責(zé)人，對該公司派駐在鹽湖海納的項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作失察，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第92條之規(guī)定，建議由西寧市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予上一年年收入百分之四十的罰款的行政處罰。建議中化四建上級單位給予其行政記過處分。

3、龐延輝，海納公司甘河水泥廠安全員，未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未及時(shí)檢查企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況和排查生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)制止和糾正檢維修違章指揮、違反操作規(guī)程的行為。建議由青海省安監(jiān)局撤銷安全合格證，并由青海鹽湖海納化工有限公司按照企業(yè)管理制度予以處理。

（四）建議給予行政處罰的責(zé)任單位

1、青海鹽湖海納化工有限公司

未嚴(yán)格執(zhí)行公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，制定的《停車檢修方案》無安全防范措施和應(yīng)急處臵措施，未將勞務(wù)派遣人員和外來單位作業(yè)人員納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，未對作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)，現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人違章指揮，作業(yè)人員違章操作，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條之規(guī)定，建議由西寧市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予罰款100萬元的行政處罰。

2、中國化學(xué)工程第四建設(shè)有限公司

派遣員工進(jìn)行檢修作業(yè)前，未按合同約定參與海納公司召開的檢維修協(xié)調(diào)會(huì)議，未充分了解具體檢修內(nèi)容，盲目派員參加電石渣庫頂檢修作業(yè)。所派人員未取得高處作業(yè)證、未接受專項(xiàng)技術(shù)交底和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，在不了解作業(yè)場所存在的危險(xiǎn)因素、安全防范措施、應(yīng)急處臵措施的情況下，進(jìn)行設(shè)備檢修作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條之規(guī)定，建議由西寧市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予70萬元罰款的行政處罰。

（五）建議青海鹽湖工業(yè)集團(tuán)股份有限公司向省政府作出深刻檢查。

（六）建議西寧（國家級）經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)向省政府、市委、市政府作出深刻檢查。

六、事故防范及整改措施

（一）全市各級黨委和政府要牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)責(zé)任、明確要求，建立健全安全監(jiān)管體系，認(rèn)真落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的要求，切實(shí)加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，著力解決安全發(fā)展中的突出問題。

（二）西寧（國家級）經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)按照省編委的批復(fù)及時(shí)設(shè)立安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)行政執(zhí)法力量，完善行政執(zhí)法體系。開發(fā)區(qū)各園區(qū)管委會(huì)要強(qiáng)化園區(qū)整體安全風(fēng)險(xiǎn)防控，科學(xué)評估園區(qū)的安全風(fēng)險(xiǎn)，制定消除、降低或控制安全風(fēng)險(xiǎn)的對策措施。嚴(yán)格園區(qū)企業(yè)準(zhǔn)入，合理布局園區(qū)企業(yè)，推動(dòng)園區(qū)安全生產(chǎn)一體化管理。

（三）甘河工業(yè)園區(qū)管委會(huì)要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，不斷完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系建設(shè)，切實(shí)按照安全生產(chǎn)職責(zé)，加強(qiáng)對園區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，有效預(yù)防和堅(jiān)決遏制重特大事故發(fā)生。

（四）青海鹽湖工業(yè)股份有限公司要切實(shí)加強(qiáng)對所屬各公司安全生產(chǎn)管理，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)，確保安全生產(chǎn)主體責(zé)任落到實(shí)處。

（五）青海鹽湖海納化工有限公司要舉一反三，深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)履行企業(yè)主體責(zé)任，嚴(yán)肅查處“三違”現(xiàn)象，嚴(yán)格執(zhí)行公司各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，認(rèn)真開展安全隱患排查整治，科學(xué)辨識(shí)各類風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，杜絕事故再次發(fā)生。

（六）中國化學(xué)工程第四建設(shè)有限公司作為專業(yè)的維保單位，要嚴(yán)格執(zhí)行被檢修單位的安全管理制度，加強(qiáng)從業(yè)人員的安全專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，提高全員安全生產(chǎn)意識(shí)，防范事故發(fā)生。

七、其他需要說明的情況

（一）關(guān)于事故發(fā)生時(shí)間的說明。2016年9月18日，事故發(fā)生后，新聞發(fā)布會(huì)公布的時(shí)間為當(dāng)日14時(shí)17分許，隨著事故調(diào)查的開展，最終確定事故發(fā)生時(shí)間為當(dāng)日13時(shí)40分許。

（二）2016年8月22日，格爾木銘仁商貿(mào)有限公司與海納公司簽訂了《勞務(wù)承包合同》，2016年6月1日與海納公司簽訂了《HSE管理協(xié)議書》，約定格爾木銘仁商貿(mào)有限公司為海納公司提供水泥產(chǎn)品包裝、水泥插袋、皮帶衛(wèi)生打掃、煤塊揀選、辦公樓樓道、衛(wèi)生間清掃的勞務(wù)服務(wù)。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第25條二款的規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位使用被派遣勞動(dòng)者的應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理。對被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育培訓(xùn)。格爾木銘仁商貿(mào)有限公司勞務(wù)人員的管理職責(zé)，應(yīng)由海納公司履行，故未將該公司確定為事故責(zé)任單位。

（三）2016年8月1日，江西八六三實(shí)業(yè)有限公司與海納公司簽訂了《甘河水泥廠長輸皮帶滾筒包膠合同》。合同對維修內(nèi)容、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任進(jìn)行了約定。江西八六三實(shí)業(yè)有限公司作為包膠加工承攬方，其安全職責(zé)應(yīng)由海納公司負(fù)責(zé)，故未將該公司確定為事故責(zé)任單位。

青海鹽湖海納化工有限公司2500t/d電石渣

水泥生產(chǎn)線“9.18”閃爆生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2016年10月26日

第二篇：“6·30”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

北京鑫大禹水利建筑工程有限公司

“6·30”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

2017年6月30日7時(shí)30分左右，在順義區(qū)高麗營鎮(zhèn)河道排污口治理十三支污水管線工程，北京鑫大禹水利建筑工程有限公司組織作業(yè)人員進(jìn)行井下抹灰破管作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起缺氧窒息死亡事故，造成4人死亡。

事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，市安全監(jiān)管局、市公安局、市水務(wù)局、市人力社保局、市總工會(huì)和順義區(qū)人民政府成立了事故調(diào)查組，調(diào)查組邀請市監(jiān)察委同步參與調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和應(yīng)急搶險(xiǎn)救援情況，委托技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)對事發(fā)井室內(nèi)氣體進(jìn)行了取樣分析和鑒定，聘請相關(guān)專家進(jìn)行技術(shù)原因論證，查明了事故發(fā)生的直接和間接原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.總包單位：北京鑫大禹水利建筑工程有限公司（以下簡稱“鑫大禹公司”），法定代表人為呂海江，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為911101***M，公司類型為其他有限責(zé)任公司，上級單位為北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司。經(jīng)營范圍為施工總承包，甲級鑿井，建筑材料檢測。具有水務(wù)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級達(dá)標(biāo)企業(yè)稱號。企業(yè)資質(zhì)：河湖治理工程專業(yè)承包叁級，水利水電機(jī)電安裝工程專業(yè)承包叁級，水利水電工程施工總承包貳級，地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包叁級，市政公用工程施工總承包叁級，建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包叁級，建筑工程施工總承包叁級。

2.勞務(wù)分包單位：北京華祥興鵬勞務(wù)分包有限公司（以下簡稱“華祥興鵬公司”），法定代表人為華仕祥,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為911101***0，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），經(jīng)營范圍為勞務(wù)分包、專業(yè)承包，租賃機(jī)械設(shè)備，保潔服務(wù)，接受委托提供勞務(wù)服務(wù)（排隊(duì)服務(wù)、對外勞務(wù)合作除外）。企業(yè)資質(zhì)：木工作業(yè)分包貳級，鋼筋作業(yè)分包貳級。

3.監(jiān)理單位：北京中水利源工程咨詢有限公司（以下簡稱“中水利源公司”），法定代表人為蒲同善，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為***05G，公司類型為其他有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍為工程技術(shù)咨詢，工程造價(jià)咨詢，工程勘察設(shè)計(jì)，技術(shù)服務(wù)，專業(yè)承包，經(jīng)濟(jì)信息咨詢，工程監(jiān)理。企業(yè)資質(zhì)為：水利工程施工監(jiān)理甲級，水土保持工程施工監(jiān)理丙級，水利工程建設(shè)環(huán)境保護(hù)監(jiān)理。二）工程項(xiàng)目基本情況

事發(fā)工程為順義區(qū)高麗營鎮(zhèn)河道排污口治理十三支污水管線工程（以下簡稱“十三支工程”），該工程由順義區(qū)發(fā)改委批準(zhǔn)建設(shè)，建設(shè)資金來自政府投資，工程項(xiàng)目監(jiān)理、設(shè)計(jì)、勘察單位的招標(biāo)人為順義區(qū)水務(wù)局，工程施工單位招標(biāo)人為順義區(qū)高麗營鎮(zhèn)人民政府，施工合同價(jià)格為38980022.06元。工程建設(shè)規(guī)模及主要內(nèi)容為：綜合治理排污口3個(gè)，布臵污水檢查井115座，路面恢復(fù)1995平方米，頂管5500余米等。設(shè)計(jì)線路為：以金馬工業(yè)區(qū)臨時(shí)污水處理站為起點(diǎn)，新建污水管道沿?fù)碥娐废蚰?、再沿機(jī)場北線北側(cè)綠化帶邊界向西介入十三支渠北側(cè)的污水管道預(yù)留接口，其中約2000米管線在高麗營鎮(zhèn)境內(nèi)，其余約4000米管線在后沙峪鎮(zhèn)境內(nèi)。事故發(fā)生地點(diǎn)位于順義區(qū)后沙峪鎮(zhèn)董各莊村。

工程中標(biāo)的總承包單位為鑫大禹公司，投標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理為王東海，項(xiàng)目副經(jīng)理為馬春雨，項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人為陶榮亮，項(xiàng)目安全員為馬龍。監(jiān)理單位為中水利源公司，總監(jiān)和監(jiān)理工程師分別為石新兵和蔡和林。鑫大禹公司中標(biāo)后，經(jīng)經(jīng)理辦公會(huì)決定，該工程由張志軍項(xiàng)目部負(fù)責(zé)建設(shè)，實(shí)際項(xiàng)目經(jīng)理為張志軍，項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)理為王超，項(xiàng)目安全員為孫建波。投標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理王東海、項(xiàng)目副經(jīng)理馬春雨、項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人陶榮亮、安全員馬龍四人未實(shí)際參與該項(xiàng)目的管理工作。

（三）事發(fā)污水井井室結(jié)構(gòu)情況

事發(fā)污水井為十三支工程55號井，位于順義區(qū)后沙峪鎮(zhèn)董各莊村向東200米路南。該井從上至下依次為井筒、井室，地面至地下2.8米為圓柱形井筒，井筒直徑0.8米；地下2.8米至5.9米為長方形井室（長1.5米，寬1.1米），井室底部距地面5.9米、設(shè)臵在外徑約1.1米污水水泥管下方，水泥管頂部距地面4.8米（井室結(jié)構(gòu)見下圖）。

二、事故經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年6月30日，華祥興鵬公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人牛海陸安排現(xiàn)場帶班人員牛三所帶領(lǐng)馬兆選、馬士枝、馬士杭和劉長標(biāo)四人到55號井和56號井進(jìn)行抹灰破管作業(yè)。早上6時(shí)30分左右，5名工人到達(dá)施工現(xiàn)場，將55號井和56號井井蓋打開通風(fēng)。7時(shí)30分左右，馬兆選首先下井準(zhǔn)備進(jìn)行抹灰作業(yè)，約2分鐘后暈倒，馬士枝、馬士杭、劉長標(biāo)3人先后下井施救，均暈倒在井下?，F(xiàn)場帶班人員牛三所最后下井施救，下至約3米左右感到不適隨即爬上地面。

（二）應(yīng)急搶險(xiǎn)救援情況

牛三所爬上地面后立即打電話給現(xiàn)場負(fù)責(zé)人牛海陸。牛海陸撥打119、120報(bào)警，牛三所撥打110報(bào)警，牛海陸同時(shí)電話報(bào)告了華祥興鵬公司和鑫大禹公司項(xiàng)目部相關(guān)負(fù)責(zé)人。7時(shí)50分左右，牛海陸及鑫大禹公司項(xiàng)目部相關(guān)負(fù)責(zé)人陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場。7時(shí)58分，公安消防部門接到報(bào)警，8時(shí)21分左右，消防部門到達(dá)現(xiàn)場開展救援，8時(shí)34分至8時(shí)57分，公安消防部門將馬仕杭、馬仕枝、劉長標(biāo)、馬兆選4人先后救出，經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場確認(rèn)4人已均無生命體征。

（三）死亡人員基本情況

1.馬兆選，男，30歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字?2017?第109號））。

2.馬士枝，男，50歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字?2017?第110號））。

3.馬士杭，男，52歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字?2017?第111號））。

4.劉長標(biāo)，男，48歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字?2017?第112號））。

三、事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組依法調(diào)取了有關(guān)單位的資質(zhì)文件和施工資料，對事故涉及的相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問，委托北京市理化分析測試中心對事發(fā)井室內(nèi)氣體進(jìn)行了取樣分析和鑒定，聘請相關(guān)專家進(jìn)行技術(shù)原因論證，認(rèn)定了事故原因及性質(zhì)。

（一）直接原因

事發(fā)污水井井下缺氧，施工負(fù)責(zé)人違章指揮，現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)、違規(guī)施救是造成事故發(fā)生及事故擴(kuò)大的直接原因。

經(jīng)檢測，事發(fā)污水井屬于嚴(yán)重缺氧環(huán)境（井下最高氧氣含量為）。經(jīng)專家組討論認(rèn)定，四名作業(yè)人員因井內(nèi)環(huán)境缺氧，導(dǎo)致急性缺氧窒息死亡。同時(shí)，北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心尸檢結(jié)果顯示：馬兆選、馬仕枝、馬仕杭和劉長標(biāo)符合缺氧性窒息死亡。

經(jīng)調(diào)查，現(xiàn)場帶班人員牛三所安排作業(yè)人員在違章作業(yè)致使下井作業(yè)人員發(fā)生缺氧性窒息；

①未設(shè)臵安全警示標(biāo)識(shí)

②未配備氣體檢測報(bào)警儀等作業(yè)防護(hù)設(shè)備 ③未配備呼吸防護(hù)用品等個(gè)體防護(hù)用品 ④未進(jìn)行有限空間氣體檢測 ⑤未采取充分的通風(fēng)換氣措施

⑥現(xiàn)場無有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員監(jiān)護(hù)情況下下井作業(yè) 事故發(fā)生后，貿(mào)然下井施救，造成事故后果擴(kuò)大。⑦現(xiàn)場作業(yè)人員在未制定應(yīng)急救援措施 ⑧未采取有效安全防護(hù)措施 ⑨未配備應(yīng)急救援裝備

（二）間接原因

1.華祥興鵬公司未落實(shí)有限空間作業(yè)相關(guān)要求。華祥興鵬公司作為勞務(wù)單位存在以下問題：

①未為作業(yè)人員配備有限空間作業(yè)安全警示標(biāo)識(shí)、防護(hù)設(shè)備及個(gè)體防護(hù)用品；

②未制定本單位的有限空間作業(yè)操作規(guī)程； ③未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；

④未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施；

⑤未督促作業(yè)人員按照“先檢測后作業(yè)”的原則，對地下有限空間內(nèi)有毒有害氣體和氧含量進(jìn)行檢測；

⑥未按照項(xiàng)目部《較大危險(xiǎn)因素生產(chǎn)經(jīng)營場所危險(xiǎn)作業(yè)管理制度》要求履行有限空間作業(yè)審批程序，擅自開展有限空間作業(yè)；

⑦未落實(shí)《有限空間安全生產(chǎn)責(zé)任制》，現(xiàn)場作業(yè)人員不具備有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)資格；

⑧未落實(shí)《有限空間應(yīng)急預(yù)案》；

⑨未針對有限空間作業(yè)開展應(yīng)急演練。

此外，事故調(diào)查組還查出華祥興鵬公司在本起事故中將分包工程分兩個(gè)合同簽訂（合同總額約2000萬元），承攬的工程合同總額超過其注冊資金金額5倍的違法行為。

2.鑫大禹公司項(xiàng)目管理混亂。

鑫大禹公司十三支工程項(xiàng)目部未制定檢查井專項(xiàng)施工方案和有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全施工方案，未將檢查井施工納入有限空間作業(yè)進(jìn)行管理；發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)人員未按有限空間要求作業(yè)后，未督促勞務(wù)單對施工現(xiàn)場存在的有限空間作業(yè)安全隱患進(jìn)行整改，未督促勞務(wù)單位按照項(xiàng)目部《較大危險(xiǎn)因素生產(chǎn)經(jīng)營場所危險(xiǎn)作業(yè)管理制度》要求進(jìn)行有限空間作業(yè)審批；項(xiàng)目部安全管理人員未按照項(xiàng)目部《安全技術(shù)交底制度》要求對作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)安全交底，偽造安全交底記錄；對勞務(wù)單位作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，考試流于形式。

鑫大禹公司對十三支工程項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)消除十三支工程項(xiàng)目部無有限空間專項(xiàng)方案、無檢查井砌筑專項(xiàng)方案施工、培訓(xùn)教育不到位等事故隱患；備案項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目副經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人長期未在崗履職，所有施工方案、技術(shù)交底等施工資料均為他人代簽；張志軍項(xiàng)目部同時(shí)管理多個(gè)工程項(xiàng)目，項(xiàng)目管理人員、安全管理人員配備不足，與建設(shè)工程量不相匹配。

此外，事故調(diào)查組還查出鑫大禹公司在平谷區(qū)風(fēng)沙源小流域綜合治理工程等項(xiàng)目中存在出借企業(yè)資質(zhì)的違法行為及挪用員工資格證書投標(biāo)的違法行為。

3.中水利源公司未正確履行監(jiān)理職責(zé)。

中水利源公司作為監(jiān)理單位，項(xiàng)目部從未召開過監(jiān)理例會(huì)；十三支工程項(xiàng)目的監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實(shí)施細(xì)則無有限空間作業(yè)安全監(jiān)理內(nèi)容；未對有限空間作業(yè)實(shí)施旁站監(jiān)理；未檢查落實(shí)作業(yè)人員有限空間作業(yè)持證情況；發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違規(guī)實(shí)施有限空間作業(yè)后，未下達(dá)書面監(jiān)理指令并督促整改；未針對總包單位備案項(xiàng)目經(jīng)理長期未到崗履職的問題下達(dá)監(jiān)理指令。

4.建設(shè)單位未落實(shí)對監(jiān)理單位及開工手續(xù)備案的相關(guān)管理職責(zé)。順義區(qū)水務(wù)局作為十三支工程的行業(yè)主管部門和監(jiān)理單位的招標(biāo)部門，對工程監(jiān)督管理及監(jiān)理單位監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)并消除監(jiān)理單位未按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定實(shí)施監(jiān)理的問題。

高麗營鎮(zhèn)政府作為十三支工程的建設(shè)單位，對水利工程備案工作落實(shí)不到位，未按照《水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理規(guī)定》、《北京市水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，將工程開工相關(guān)手續(xù)報(bào)區(qū)水務(wù)行政主管部門備案管理。

（三）事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起因違反有限空間作業(yè)相關(guān)要求，違章指揮、違章作業(yè)、違規(guī)施救，工程項(xiàng)目管理混亂、有關(guān)各方未正確履職引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任分析及處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定并提出如下處理意見：

（一）建議追究刑事責(zé)任的人員

1.牛三所，華祥興鵬公司現(xiàn)場帶班人員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場作業(yè)管理。在未設(shè)臵安全警示標(biāo)識(shí)、未配備作業(yè)防護(hù)設(shè)備、未配備個(gè)體防護(hù)用品、未進(jìn)行有限空間氣體檢測、未采取充分的通風(fēng)換氣措施、現(xiàn)場無有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員監(jiān)護(hù)情況下安排作業(yè)人員下井作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生；事故發(fā)生后，未及時(shí)制止現(xiàn)場作業(yè)人員在無應(yīng)急救援措施、未采取有效安全防護(hù)措施、未配備應(yīng)急救援裝備的情況下下井施救，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。其行為違反了《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.2、5.3.3、5.3.7、8.1、8.2、8.3，《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范第1部分：通則》（DB11 852.1-2012）6.2、6.5、6.7、7.1.1、7.1.2，《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范第3部分：防護(hù)設(shè)備設(shè)施配臵》（DB11/T 852.3-2014）4.4、5.1、6.1、7.2的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

2.牛海陸，華祥興鵬公司項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場全面管理工作。未督促作業(yè)人員按照“先檢測后作業(yè)”的原則對地下有限空間內(nèi)有毒有害氣體和氧含量進(jìn)行檢測，未安排有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.7、7.2的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

3.華仕祥，華祥興鵬公司主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司全面管理工作。未對十三支工程作業(yè)實(shí)施有效管理，未及時(shí)消除現(xiàn)場施工人員違反有限空間相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有限空間作業(yè)的事故隱患；未組織制定本單位的有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未組織對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)；未針對有限空間作業(yè)組織應(yīng)急演練，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第18條第2項(xiàng)、第3項(xiàng)、第5項(xiàng)、第6項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

4.張志軍，鑫大禹公司十三支工程項(xiàng)目部執(zhí)行經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部全面管理工作。未組織制定檢查井專項(xiàng)施工方案、有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全施工方案，未將檢查井施工納入有限空間作業(yè)進(jìn)行管理；對檢查井施工現(xiàn)場安全管理、安全技術(shù)交底、安全培訓(xùn)教育不到位等情況監(jiān)督檢查不力；未及時(shí)消除現(xiàn)場施工人員違反有限空間作業(yè)操作規(guī)程進(jìn)行有限空間作業(yè)的事故隱患，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第1項(xiàng)、第5項(xiàng)、第6項(xiàng)、第7項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

5.王超，鑫大禹公司十三支工程項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目生產(chǎn)、安全、技術(shù)、質(zhì)量等工作。對現(xiàn)場作業(yè)人員違反有限空間操作規(guī)程作業(yè)監(jiān)督檢查不力，未及時(shí)消除施工現(xiàn)場作業(yè)人員違反《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》施工的事故隱患；發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)人員未按要求進(jìn)行有限空間作業(yè)后，未督促勞務(wù)單位進(jìn)行有限空間作業(yè)審批，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第5項(xiàng)、第6項(xiàng)、第7項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

6.孫建波，鑫大禹公司十三支工程項(xiàng)目部安全員，負(fù)責(zé)項(xiàng)目現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理工作。發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)人員未按要求進(jìn)行有限空間作業(yè)后，未督促勞務(wù)單位進(jìn)行事故隱患整改，未督促勞務(wù)單位按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行有限空間作業(yè)審批；未對作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)安全交底，安全交底記錄造假；未按規(guī)定開展安全教育培訓(xùn)，允許工人抄襲答案，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第2項(xiàng)、第5項(xiàng)、第7項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

7.石新兵，中水利源公司項(xiàng)目總監(jiān)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目監(jiān)理全面工作。未將有限空間作業(yè)安全監(jiān)理內(nèi)容納入監(jiān)理規(guī)劃及監(jiān)理實(shí)施細(xì)則；從未組織召開過項(xiàng)目監(jiān)理例會(huì)，未對項(xiàng)目實(shí)施有效監(jiān)理；未督促審查有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員的有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)證持證情況,其行為違反了《水利工程施工監(jiān)理規(guī)范》（SL288-2014）4.3.5、6.5.3、6.5.4的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)理責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

8.蔡和林，中水利源公司監(jiān)理工程師，負(fù)責(zé)項(xiàng)目現(xiàn)場工程監(jiān)理工作。發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違反有限空間作業(yè)規(guī)定作業(yè)的事故隱患后，未下達(dá)停止施工指令、未書面告知施工單位督促整改；未現(xiàn)場審查有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員的有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)證持證情況,其行為違反了《水利工程施工監(jiān)理規(guī)范》（SL288-2014）6.5.4、6.5.6的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)理責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員

1.田國，鑫大禹公司副總經(jīng)理，分管公司經(jīng)營工作。對十三支工程存在的備案項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目副經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人長期未在崗履職的情況未實(shí)施有效管理，其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其記大過處分。

2.張景峰，鑫大禹公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)管理工作。對十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對于檢查發(fā)現(xiàn)的項(xiàng)目部安全工作人員配備不足、安全生產(chǎn)管理工作未落實(shí)到位、安全技術(shù)交底缺失等隱患未有效督促整改落實(shí)，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第5項(xiàng)、第7項(xiàng)、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其記大過處分。

3.韓星亮，鑫大禹公司總工程師，分管公司技術(shù)管理工作。對十支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對項(xiàng)目部未制定檢查井專項(xiàng)施工方案和有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全施工方案開展施工情況失管失察，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第1項(xiàng)、第7項(xiàng)、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其記大過處分。

4.楊玉建，鑫大禹公司經(jīng)營管理部部長，負(fù)責(zé)投標(biāo)、合同、成本管理工作。對十三支工程存在的備案項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目副經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人長期未在崗履職的情況未實(shí)施有效管理，其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其撤職處分。

5.姚海洋，鑫大禹公司安全生產(chǎn)部部長，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)部工作。對十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對檢查發(fā)現(xiàn)的項(xiàng)目部安全工作人員配備不足、安全生產(chǎn)管理工作未落實(shí)到位、安全技術(shù)交底缺失等隱患未有效督促項(xiàng)目部整改落實(shí)，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第5項(xiàng)、第7項(xiàng)、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其撤職處分。

6.李秀江，鑫大禹公司工程管理部部長，對項(xiàng)目部未制定檢查井專項(xiàng)施工方案和有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全施工方案開展施工情況失管，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第1項(xiàng)、第7項(xiàng)、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其撤職處分。

7.劉青林，中共黨員，原順義區(qū)水務(wù)局重點(diǎn)工程項(xiàng)目辦公室主任，2009年底至2016年9月主持重點(diǎn)工程項(xiàng)目辦公室工作。作為十三支工程監(jiān)理單位的發(fā)包方，未對監(jiān)理單位未定期召開監(jiān)理例會(huì)、監(jiān)理人員對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)未實(shí)施有效監(jiān)督等行為開展有效管理，其行為違反了《北京市水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定》第29條、《北京市行政問責(zé)辦法》第8條第2項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《北京市行政問責(zé)辦法》第8條的規(guī)定，由監(jiān)察機(jī)關(guān)對其進(jìn)行通報(bào)批評。

8.任永東，中共黨員，順義區(qū)水利工程質(zhì)量監(jiān)督站主任。作為水利工程質(zhì)量及安全生產(chǎn)監(jiān)督部門負(fù)責(zé)人，對監(jiān)理工作檢查不嚴(yán)，其行為違反了《北京市水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定》第29條、北京市行政問責(zé)辦法》第8條第2項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《北京市行政問責(zé)辦法》第8條的規(guī)定，由監(jiān)察機(jī)關(guān)對其進(jìn)行通報(bào)批評。

9.周立文，中共黨員，高麗營鎮(zhèn)政府農(nóng)業(yè)科副主任，2005年初至今在重點(diǎn)辦工作，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)域內(nèi)水利工程工作，未按照相關(guān)規(guī)定要求將工程開工相關(guān)手續(xù)報(bào)區(qū)水務(wù)行政主管部門備案，其行為違反了《水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理規(guī)定》第9條、《北京市水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定》第9條、《北京市行政問責(zé)辦法》第8條第10項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《北京市行政問責(zé)辦法》第8條的規(guī)定，由監(jiān)察機(jī)關(guān)對其進(jìn)行通報(bào)批評。

（三）建議給予行政處罰的人員和單位

1.呂海江,中共黨員，鑫大禹公司總經(jīng)理、法定代表人。作為鑫大禹公司的主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行公司主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對十三支工程項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，未及時(shí)消除十三支工程項(xiàng)目部未制定檢查井專項(xiàng)施工方案和有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全施工方案、未將檢查井施工納入有限空間作業(yè)進(jìn)行管理、項(xiàng)目經(jīng)理不到崗履職、安全技術(shù)交底缺失、專職工作人員配備不足、培訓(xùn)教育不到位等事故隱患；允許備案項(xiàng)目經(jīng)理不實(shí)際到崗履職、允許一個(gè)項(xiàng)目部同時(shí)管理多個(gè)在施工程，致使項(xiàng)目部安全管理混亂。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第18 條第5項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第91條第2款、第3款、第92條第2項(xiàng)的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其上一收入40%罰款的行政處罰，并給予其撤職處分，自處分之日起五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。

2.蒲同善，中水利源公司法定代表人、經(jīng)理。對順義區(qū)排污口治理工程（第二標(biāo)段）施工監(jiān)理工作督促、檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)并消除順義區(qū)排污口治理工程（第二標(biāo)段）監(jiān)理規(guī)劃及監(jiān)理實(shí)施細(xì)則無有限空間作業(yè)安全監(jiān)理內(nèi)容、未召開監(jiān)理例會(huì)、未督促審查有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員持證情況等隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第18 條第5項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92 條第2項(xiàng)的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其上一收入40%罰款的行政處罰。

3.華祥興鵬公司作為勞務(wù)分包單位，未為作業(yè)人員配備符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全警示標(biāo)識(shí)、防護(hù)設(shè)備及個(gè)體防護(hù)用品；未制定有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未履行有限空間作業(yè)審批程序違規(guī)實(shí)施有限空間作業(yè)和盲目施救；未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)并告知作業(yè)人員違規(guī)實(shí)施有限空間作業(yè)的危害；未配備有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員；未針對有限空間作業(yè)開展應(yīng)急演練，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第25條第1款、第27條第1款、第41條、第42條、第78條和《北京市安全生產(chǎn)條例》第39條要求，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》109條第2項(xiàng)的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其65萬元罰款的行政處罰。依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第2條第1項(xiàng)的規(guī)定，納入聯(lián)合懲戒對象管理，管理期為1年。同時(shí)，依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》第23條的規(guī)定，由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門暫扣其安全生產(chǎn)許可證90日。

4.鑫大禹公司作為項(xiàng)目總承包單位，未制定檢查井專項(xiàng)施工方案和有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全方案；未督促勞務(wù)單位進(jìn)行有限空間作業(yè)審批；未對作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)安全交底；對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)管理不到位；未安排工程備案項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目副經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人到崗履職；未配備足額項(xiàng)目管理人員及安全管理人員，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第46條第1款、第94條第6項(xiàng)，《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第23條第1款、第2款、第32條第1款、第49條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項(xiàng)的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其64萬元罰款的行政處罰。依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第2條第1項(xiàng)的規(guī)定，納入聯(lián)合懲戒對象管理，管理期為1年。依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》第23條的規(guī)定，由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門暫扣其安全生產(chǎn)許可證90日。依據(jù)《北京市水務(wù)局關(guān)于開展水務(wù)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)評審工作的通知》（京水務(wù)安?2014?19號）的規(guī)定，由市水務(wù)行政主管部門撤銷其水務(wù)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級達(dá)標(biāo)等級。

5.中水利源公司作為項(xiàng)目監(jiān)理單位，對工程項(xiàng)目監(jiān)督檢查不到位，未對下列一系列監(jiān)理安全隱患實(shí)施有效管理：項(xiàng)目部監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實(shí)施細(xì)則無有限空間作業(yè)安全監(jiān)理內(nèi)容；項(xiàng)目部從未召開過監(jiān)理例會(huì)；未檢查落實(shí)作業(yè)人員有限空間作業(yè)持證情況；項(xiàng)目監(jiān)理人員對發(fā)現(xiàn)的施工人員違規(guī)實(shí)施有限空間作業(yè)的違法行為未予以書面制止、未下達(dá)書面監(jiān)理指令并督促整改；未對總包單位備案項(xiàng)目經(jīng)理長期未到崗履職的行為下達(dá)監(jiān)理指令。其行為違反了《水利工程施工監(jiān)理規(guī)范》(SL288-2014)4.2.3、4.3.5、6.5.3、6.5.4，《建設(shè)工程安全監(jiān)理規(guī)程》（DB11/382-2006）6.1.1、6.1.2、6.1.3、6.1.5、6.2.1、6.2.2的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項(xiàng)的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其60萬元罰款的行政處罰。同時(shí)，依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》第23條的規(guī)定，由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門暫扣其安全生產(chǎn)許可證60日。

（四）建議由相關(guān)部門另案處理的情形

1.針對華祥興鵬公司涉嫌超越其資質(zhì)等級許可的業(yè)務(wù)范圍、承攬超過其注冊資金金額5倍工程的違法行為，建議由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門另行立案調(diào)查處理。

2.針對鑫大禹公司涉嫌出借企業(yè)資質(zhì)的違法行為，由市住房城鄉(xiāng)設(shè)主管部門另行立案調(diào)查處理。

3.針對鑫大禹公司挪用公司員工資格證書投標(biāo)、中標(biāo)后擅自更換實(shí)際項(xiàng)目經(jīng)理、備案項(xiàng)目經(jīng)理長期未到崗履職的違法行為，由市水務(wù)行政主管部門另行立案調(diào)查處理。

五、事故防范和整改措施建議

事故調(diào)查組針對該起事故暴露出的問題，對相關(guān)部門和單位提出如下整改建議措施：

1.鑫大禹公司應(yīng)加強(qiáng)公司內(nèi)部工程項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管控，杜絕出借資質(zhì)和非法掛靠現(xiàn)象。加大安全投入，為工程項(xiàng)目配備足額安全管理人員，確保安全管理人員數(shù)量與建設(shè)工程量相匹配；堅(jiān)決杜絕挪用員工資質(zhì)證書投標(biāo)、備案項(xiàng)目經(jīng)理長期不到崗履職等違規(guī)行為。加大所屬工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查力度和檢查頻次，完善工程項(xiàng)目專項(xiàng)施工方案及專項(xiàng)安全方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除有限空間作業(yè)安全隱患；加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，督促項(xiàng)目部對作業(yè)人員開展安全技術(shù)交底并如實(shí)記錄，督促項(xiàng)目部對勞務(wù)單位作業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員掌握相關(guān)操作規(guī)程和安全操作技能；加強(qiáng)對勞務(wù)分包單位的管理，督促勞務(wù)分包單位按照相關(guān)管理制度和操作規(guī)程進(jìn)行施工。

2.中水利源公司應(yīng)加強(qiáng)對項(xiàng)目監(jiān)理部的監(jiān)督檢查，督促項(xiàng)目監(jiān)理部實(shí)施有效監(jiān)理；加強(qiáng)對項(xiàng)目監(jiān)理部監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實(shí)施細(xì)則的監(jiān)督檢查，完善各項(xiàng)安全監(jiān)理內(nèi)容；督促項(xiàng)目監(jiān)理部檢查落實(shí)特種作業(yè)人員持證情況；督促項(xiàng)目監(jiān)理部對于檢查發(fā)現(xiàn)的各項(xiàng)安全隱患及時(shí)下達(dá)書面監(jiān)理指令并督促整改。

3.順義區(qū)水務(wù)局應(yīng)加強(qiáng)對相關(guān)水務(wù)工程監(jiān)理單位的監(jiān)督管理，督促監(jiān)理單位按照相關(guān)規(guī)定要求正確履職。高麗營鎮(zhèn)政府應(yīng)加強(qiáng)對發(fā)包水務(wù)工程的管理，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定要求履行工程開工備案手續(xù)。

4.北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司應(yīng)加強(qiáng)對下級生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理，督促所屬企業(yè)認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)、切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要求所屬企業(yè)針對有限空間作業(yè)開展全面、深入的隱患排查治理，堅(jiān)決杜絕掛靠、出借企業(yè)資質(zhì)的違法行為。

市政府“6〃30”事故調(diào)查組

2017年11月23日

第三篇：生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告格式

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告格式

題目“***”事故調(diào)查處理報(bào)告

一、事故發(fā)生單位概況

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

1、事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過

（1）生產(chǎn)過程；狀態(tài)

（2）事故中的當(dāng)事人的行為、語言表述

（3）事故狀態(tài)

（4）事故場所機(jī)械、設(shè)備、狀況等

2、應(yīng)急救援情況

（1）救援過程

（2）搶救地點(diǎn)、過程、結(jié)果。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行為：根據(jù)GB5442-86A7規(guī)定。

（2）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：根據(jù)GB5441-86A6規(guī)定。

2、間接原因

（1）、技術(shù)和設(shè)計(jì)上的缺陷。（2）、教育培訓(xùn)不夠，缺乏安

全技術(shù)知識(shí)。（3）、勞動(dòng)組織不合理。（4）、對現(xiàn)場工作缺乏檢查指導(dǎo)。（5）、沒有安全操作規(guī)程或不健全。（6）、對事故隱患整改不力，沒有落實(shí)事故防范措施等。

（二）事故性質(zhì)

1、是否為責(zé)任事故

2、是否為非責(zé)任事故

五、對事故的責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任人的處理建議

1、對事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見（全部責(zé)任、主要責(zé)

任、重要責(zé)任、次要責(zé)任等），依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。

2、對事故有關(guān)部門的責(zé)任認(rèn)定（主要責(zé)任、重要責(zé)任、次

要責(zé)任、一定責(zé)任等），依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。

3、對有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定（主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、管理責(zé)任、直接責(zé)任、重要責(zé)任等），提出個(gè)人行政處罰建議及黨、政紀(jì)處分建議，追究責(zé)任人的刑事責(zé)任。

六、今后的防范和整改措施建議

附：

1、事故調(diào)查人員簽字名單。

2、傷亡人員名單。

3、有關(guān)資料復(fù)印件。

包括：

（1）企業(yè)提供資料的復(fù)印件

（2）現(xiàn)場照片

（3）現(xiàn)場示意圖

（4）筆錄復(fù)印件

（5）行政處罰的法律文書

（6）刑事處罰的法律文書

（7）罰款收據(jù)復(fù)印件

（8）行政處分的復(fù)印件

（9）黨內(nèi)處分的復(fù)印件

（10）其它需要提交的有關(guān)材料等

第四篇：生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告1

一：事故概況

事故發(fā)生單位：xx公司XX車間（或部門）

事故發(fā)生時(shí)間：20xx年XX月XX日星期X（左右）

事故發(fā)生地點(diǎn)：XX車間崗位

起因物：

事故類別：

事故原因：

事故嚴(yán)重級別：

事故損失工作日總數(shù)：天

傷亡人員情況：

作業(yè)種類：

二、事故損失

總損失：XX萬元

（1）直經(jīng)濟(jì)損失（元）：XX萬元

①人員傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用（含護(hù)理費(fèi)用）、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)歇工工資等；

②善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款償費(fèi)用；

③財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。

（2）間接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）：XX萬元

①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：

②工作損失價(jià)值：

③源損失價(jià)值：

④治理環(huán)境污染的費(fèi)用：

⑤補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：

⑥其他損失費(fèi)用：

三、事故簡要經(jīng)過

事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（1）事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況；

（2）事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)；

（3）事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護(hù)情況；

（4）事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況；

（5）事故的報(bào)告經(jīng)過；

（6）事故搶救及事故救援情況；

（7）事故的善后處理情況；

（8）其他與事故發(fā)生經(jīng)過有關(guān)的情況。

四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

（對事故發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)的原因分析，該部分為報(bào)告書核心部分）

（1）事故發(fā)生的直接原因

直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類：

①物的不安全狀態(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。

②環(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。

③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機(jī)會(huì)發(fā)生的行為。

（2）事故發(fā)生的間接原因

間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計(jì)上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：

①技術(shù)的原因。包括：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計(jì)，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的設(shè)計(jì)和保養(yǎng)，危險(xiǎn)場所的防護(hù)設(shè)備及警報(bào)設(shè)備，防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。

②教育的原因。包括：與安全有關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，對作業(yè)過程中的危險(xiǎn)性及其安全運(yùn)行方法無知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒有經(jīng)驗(yàn)等。

③身體的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。

④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。

⑤管理原因。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對安全的責(zé)任心不強(qiáng)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動(dòng)組織不合理等。

（3）事故發(fā)生的主要原因

綜合以上原因，事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一起事故

五、總結(jié)事故教訓(xùn)

事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對照問題查找根源：

1、事故發(fā)生單位應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；

2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；

3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；

4、從業(yè)人員應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；

六、事故防范和整改措施

事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。

七、事故責(zé)任認(rèn)定和對責(zé)任者處理的意見

通過事故調(diào)查分析，對事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對認(rèn)定為自然事故或非責(zé)任事故的可不追究事故責(zé)任人，對認(rèn)定為責(zé)任事故的，要按照責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同分別認(rèn)定下列事故責(zé)任者，確定事故主要責(zé)任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責(zé)任者。

1、直接責(zé)任者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。

2、主要責(zé)任者：是指對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人員。如違章指揮者等。

3、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：是指對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。如有關(guān)部門的主管人員。對責(zé)任事故者的處理意見包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事責(zé)任。

直接責(zé)任者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現(xiàn)為：

（1）違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)；

（2）違反安全生產(chǎn)責(zé)任制、違反勞動(dòng)紀(jì)律、玩忽職守；

（3）擅自開動(dòng)機(jī)器設(shè)備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。

領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者就是指其行為對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人，行為表現(xiàn)為：

（1]沒有按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作；

（2）缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全；

（3）設(shè)備嚴(yán)重失修或超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)；

（4）缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標(biāo)志、安全用具、個(gè)人防護(hù)用品缺乏或有缺陷；

（5）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤的。

主要責(zé)任者是指在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人。

八、其他附件

1、事故調(diào)查組成員單位主管領(lǐng)導(dǎo)及參與事故調(diào)查處理的主要人員簽字表。

2、事故調(diào)查技術(shù)鑒定報(bào)告等重要證據(jù)材料。

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告2

XXX：

作為建筑施工企業(yè)，多樣的電氣機(jī)械設(shè)施，多工種交叉作業(yè)，高空作業(yè)以及復(fù)雜的現(xiàn)場條件，形成了建筑業(yè)安全隱患和安全事故發(fā)生率較高的行業(yè)特點(diǎn)。雖然國家各級主管部門對該行業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作作出了明確細(xì)致的規(guī)定，企業(yè)也制定了各種各樣的規(guī)章制度和安全責(zé)任制，但是安全隱患和安全事故仍屢禁不止。公司安全管理部經(jīng)過對今年在建工程的安全管理工作的調(diào)查研究，認(rèn)為從業(yè)人員的綜合素質(zhì)是建筑施工行業(yè)搞好安全管理工作的基礎(chǔ)。

高度的責(zé)任心和敬業(yè)精神，是建筑施工行業(yè)從業(yè)人員的基本要求。每一項(xiàng)工作，都要人去完成，隨著機(jī)械化程度的不斷提高，各種先進(jìn)機(jī)械設(shè)備的利用，使人們的勞動(dòng)強(qiáng)度逐漸降低，但對從業(yè)人員的責(zé)任心的要求卻越來越高，尤其是建筑施工行業(yè)，各級管理人員和操作人員分工明確，各負(fù)其責(zé)，如果一個(gè)人的責(zé)任心不強(qiáng)，就有可能導(dǎo)致一連串嚴(yán)重的后果，甚至釀成大禍。所以說，高度的責(zé)任心是建筑施工行業(yè)從業(yè)人員的基本要求。

良好的個(gè)人素質(zhì)，是安全生產(chǎn)的必備條件。建筑施工行業(yè)的特點(diǎn)是施工場所多變、人員的流動(dòng)性強(qiáng)、作業(yè)條件復(fù)雜。每次項(xiàng)目中標(biāo)后，都要根據(jù)項(xiàng)目的具體特點(diǎn)，組建項(xiàng)目部，選擇項(xiàng)目部管理人員和施工隊(duì)伍。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本公司在建項(xiàng)目的管理人員大部分都經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和施工現(xiàn)場的鍛煉，具備了一定的管理經(jīng)驗(yàn)和相應(yīng)的上崗資格，熟悉施工工作的程序和各種規(guī)范、安全措施，是項(xiàng)目安全管理的中堅(jiān)力量；但是選擇的施工隊(duì)伍人員素質(zhì)參差不齊，相當(dāng)一部分人員為農(nóng)村青年，文化程度不高，安全意識(shí)淡薄，未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，缺乏必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和安全防范技能。如何提高這一部分人員的綜合素質(zhì)，是保證項(xiàng)目安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。

做好施工協(xié)調(diào)工作，是安全生產(chǎn)的重要環(huán)節(jié)。建筑行業(yè)，各工種既要明確分工，又必須相互合作，這樣才能保證各項(xiàng)安全措施的有效落實(shí)，形成安全生產(chǎn)的良好局面。各工種、各工序之間必須保持良好的合作關(guān)系，互為創(chuàng)造安全穩(wěn)定的生產(chǎn)環(huán)境，做到不傷害別人的同時(shí)，也得到了不被別人傷害的回報(bào)，這樣就使得各項(xiàng)安全措施能夠得到有效的、徹底的落實(shí)，各種安全措施能夠持久有效地起到應(yīng)有的保護(hù)作用。

積極參與安全隱患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工種配合，交叉作業(yè)，難免要產(chǎn)生一些安全隱患，如不及時(shí)進(jìn)行處理，就有可能釀成事故。但僅憑幾個(gè)安全管理人員，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理這些隨時(shí)隨地都可能出現(xiàn)的安全隱患，無疑是不現(xiàn)實(shí)的，也是不可能的'。如果每一個(gè)從業(yè)人員都能及時(shí)識(shí)別安全隱患，并立即采取積極有效的措施，如通知安全員、采取整改措施等，將能使安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)，減少乃至杜絕各類安全事故的發(fā)生。

所以說，從業(yè)人員的綜合素質(zhì)是建筑施工行業(yè)安全管理工作的基礎(chǔ)。如何提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)哪？經(jīng)過對今年幾個(gè)項(xiàng)目的安全管理工作的調(diào)查總結(jié)，不外乎以下幾個(gè)方面：一是要明確職責(zé)和獎(jiǎng)罰制度，明白利害關(guān)系，提高從業(yè)人員的責(zé)任心；二是要認(rèn)真落實(shí)三級安全教育制度和班前會(huì)制度，特別是對從業(yè)人員進(jìn)行安全專項(xiàng)培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)和識(shí)別安全隱患的能力，保證安全隱患及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)整改；三是要做好協(xié)調(diào)工作，充分發(fā)揮各級管理人員的協(xié)調(diào)作用，制定安全有效的施工方案，落實(shí)各種防護(hù)措施，對安全防護(hù)用品要互相提醒，互相檢查，維護(hù)各種安全設(shè)施和安全標(biāo)志，創(chuàng)造良好的安全生產(chǎn)環(huán)境。

XXX

20xx年X月XX日

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告3

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告書

事故公司： 事故地點(diǎn)： 事故名稱：

基本內(nèi)容及格式

江蘇和順環(huán)保有限公司

一、調(diào)查組成員單位和人員：（組長、副組長、成員）

注明：備注未參加事故調(diào)查組的原因。

二、事故調(diào)查報(bào)告的基本內(nèi)容

一、引言

事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、事故單位、事故類別、事故性質(zhì)及人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等事故基本情況概述；

事故調(diào)查組成立依據(jù)，事故調(diào)查組的組成情況。 二、事故單位概況：

事故單位成立時(shí)間、注冊地址、所有制性質(zhì)、隸屬關(guān)系、經(jīng)營范圍、證照情況、勞動(dòng)組織及工程（施工）情況等(礦山企業(yè)還應(yīng)包括可采儲(chǔ)量、生產(chǎn)能力、開采方式、通風(fēng)方式及主要災(zāi)害等情況)。

三、事故發(fā)生、搶救及政府應(yīng)急行動(dòng)情況 (一)事故經(jīng)過

事故發(fā)生過程、主要違章事實(shí)、事故后果等。

（二）事故報(bào)告、搶救、搜救及政府應(yīng)急行動(dòng)情況 四、事故原因及性質(zhì)

(一)事故原因： 1．直接原因; 2．間接原因。(二)事故性質(zhì)

五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

事故責(zé)任者的基本情況(姓名、職務(wù)、主管工作等)、責(zé)任認(rèn)定事實(shí)、責(zé)任追究的公司規(guī)章依據(jù)及處理建議。

六、整改措施和建議

主要從技術(shù)和管理等方面對地方政府、有關(guān)部門和事故單位提出整改措施及建議。

七、調(diào)查組成員單位和調(diào)查組成員名單及簽字（參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位）。

八、調(diào)查報(bào)告附件：

附件：（一） 事故造成的傷亡人員基本情況及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1、傷亡人員基本情況：姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務(wù)職稱、傷害部位、傷害程度、安全培訓(xùn)教育及個(gè)人資質(zhì)情況（安全生產(chǎn)資格證、特種作業(yè)人員上崗證等）。

2、直接經(jīng)濟(jì)損失情況：

人身傷亡后所支出的費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用) 、喪葬及撫恤費(fèi)用補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資。

善后處理費(fèi)用：處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用。

財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：固定資產(chǎn)損失價(jià)值、流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。

（二）現(xiàn)場勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定以及物證、證人材料 1、現(xiàn)場調(diào)查記錄、事故現(xiàn)場的設(shè)備、作業(yè)環(huán)境狀況； 2、拍攝有關(guān)的痕跡和物件的照片（音像資料），繪制有關(guān)處所的示意圖（事故圖）等；

3、 有資質(zhì)的部門出具的技術(shù)鑒定結(jié)論和試驗(yàn)報(bào)告；

4、與事故有關(guān)的物證、人證材料和事故責(zé)任者的自述材料； 5、發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料； 6、有關(guān)事故的通報(bào)、簡報(bào)及文件；

7、其他需要載明的事項(xiàng)及事故有關(guān)的情況。

（三）規(guī)章制度及組織體系 1、有關(guān)規(guī)章制度及執(zhí)行情況；

2、事故受害人或肇事者過去事故記錄和事故前的健康狀況。

（四）傷亡鑒定證明

1、醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書（死亡證明或出院證明）； 2、公安部門死亡通知書（或法醫(yī)鑒定書）； 3、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門（傷殘鑒定證明）； 4、善后處理協(xié)議與公證書。

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告4

一、題目

××單位“事故時(shí)間”事故類別事故等級調(diào)查報(bào)告

二、事故基本概況和調(diào)查組組成情況

1、事故基本概況：事故發(fā)生的時(shí)間明確到分鐘，事故發(fā)生的地點(diǎn)要明確車間崗位，事故類型要具體描述，造成人員傷亡具體人數(shù)，直接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)。

2、調(diào)查組組成情況：哪一級人民政府成立“××”事故調(diào)查組以及成立的依據(jù)、日期，調(diào)查組誰任組長、副組長，調(diào)查組有那些成員單位組成，是否下設(shè)小組、幾個(gè)？是否聘請專家獨(dú)立參加事故調(diào)查？事故調(diào)查組堅(jiān)持依法依規(guī)、實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，對事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，形成事故調(diào)查報(bào)告如下：

三、事故發(fā)生單位以及相關(guān)單位情況

1、事故發(fā)生單位

（1）名稱以及名稱變更說明

（2）成立的時(shí)間

（3）法人代表以及注冊資本

（4）經(jīng)營范圍、生產(chǎn)能力、隸屬關(guān)系、生產(chǎn)工藝、從業(yè)人員數(shù)量。銷售額、利稅情況。

（5）事故發(fā)生車間基本情況：人員、設(shè)備、工藝等。

2、相關(guān)單位情況：外包、外協(xié)、施工隊(duì)伍等情況

四、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

1、事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過

（1）生產(chǎn)過程；狀態(tài)

（2）事故中的當(dāng)事人的行為、語言表述

（3）事故狀態(tài)

（4）事故場所機(jī)械、設(shè)備、狀況等

2、應(yīng)急救援情況

（1）救援過程

（2）搶救地點(diǎn)、過程、結(jié)果。

五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況

1、事故造成的人員傷亡：

列表作為附件。載明姓名、性別、年齡、出生年月、參加工作時(shí)間、文化程度、工作單位、工作崗位、本工種工齡、用工形式、傷亡情況、身份證號、家庭住址；

2、直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)范圍：

（1）人身傷亡后支出的費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬及撫恤費(fèi)用、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資

（2）善后處理費(fèi)用：處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用

（3）財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：固定資產(chǎn)損失價(jià)值、流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值

六、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

a)事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行為：根據(jù)GB5442-86A7規(guī)定。

（2）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：根據(jù)GB5441-86A6規(guī)定。

2、間接原因

（1）、技術(shù)和設(shè)計(jì)上的缺陷。

（2）、教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全技知識(shí)。

（3）、勞動(dòng)組織不合理。

（4）、對現(xiàn)場工作缺乏檢查指導(dǎo)。

（5）、沒有安全操作規(guī)程或不健全。

（6）、對事故隱患整改不力，沒有落實(shí)事故防范措施等。

b)事故性質(zhì)

1、是否為責(zé)任事故：概括描述該起事故是由于什么原因而引發(fā)什么等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

2、是否為非責(zé)任事故

七、對事故的責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任人的處理建議

1??對事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議，依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。

2??對事故有關(guān)部門的責(zé)任認(rèn)定及處理建議，依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。

3??對有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議，提出個(gè)人行政處罰建議及黨、政紀(jì)處分建議，追究責(zé)任人的刑事責(zé)任。

八、事故防范和整改措施建議

九、事故處理結(jié)案后應(yīng)歸檔的資料：

1、事故傷亡人員名單；

2、職工死亡、重傷事故調(diào)查報(bào)告書及批復(fù)；

3、現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙（事故現(xiàn)場示意圖）、照片；

4、技術(shù)鑒定和試驗(yàn)報(bào)告(人員簽字，注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位);

5、物證、人證材料；

6、直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料；

7、事故責(zé)任者的自述材料；

8、醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書；

9、發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料；

10、處分決定和受處分人員的檢查材料；

11、有關(guān)事故的通報(bào)、簡報(bào)及文件；

12、事故調(diào)查人員簽字名單，注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告5

XXX：

一、 事故發(fā)生單位概況

二、 事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

1、 事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過

（1） 生產(chǎn)過程；狀態(tài)

（2） 事故中的當(dāng)事人的行為、語言表述

（3） 事故狀態(tài)

（4） 事故場所機(jī)械、設(shè)備、狀況等

2、 應(yīng)急救援情況

（1） 救援過程

（2） 搶救地點(diǎn)、過程、結(jié)果。

三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況

四、 事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一） 事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行為：根據(jù)GB5442-86A7規(guī)定。

（2）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：根據(jù)GB5441-86A6規(guī)定。

2、間接原因

（1）、技術(shù)和設(shè)計(jì)上的缺陷。

（2）、教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全技術(shù)知識(shí)。

（3）、勞動(dòng)組織不合理。

（4）、對現(xiàn)場工作缺乏檢查指導(dǎo)。

（5）、沒有安全操作規(guī)程或不健全。

（6）、對事故隱患整改不力，沒有落實(shí)事故防范措施等。

（二） 事故性質(zhì)

1、 是否為責(zé)任事故

2、 是否為非責(zé)任事故

五、 對事故的責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任人的處理建議

1、 對事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見（全部責(zé)任、主要責(zé) 任、重要責(zé)任、次要責(zé)任等），依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。

2、 對事故有關(guān)部門的責(zé)任認(rèn)定（主要責(zé)任、重要責(zé)任、次 要責(zé)任、一定責(zé)任等），依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。

3、 對有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定（主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、 管理責(zé)任、直接責(zé)任、重要責(zé)任等），提出個(gè)人行政處罰建議及黨、政紀(jì)處分建議，追究責(zé)任人的刑事責(zé)任。

六、 今后的防范和整改措施建議

附：

1、事故調(diào)查人員簽字名單。

2、傷亡人員名單。

3、有關(guān)資料復(fù)印件。

包括：

（1）企業(yè)提供資料的復(fù)印件 （2）現(xiàn)場照片 （3）現(xiàn)場示意圖 （4）筆錄復(fù)印件 （5）行政處罰的法律文書 （6）刑事處罰的法律文書 （7）罰款收據(jù)復(fù)印件 （8）行政處分的復(fù)印件 （9）黨內(nèi)處分的復(fù)印件 （10）其它需要提交的有關(guān)材料等。

XXX

20xx年X月XX日

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告6

XXX：

一、事故發(fā)生單位概況

企業(yè)詳細(xì)名稱： ABC有限公司

地址：XX市XX區(qū)XX路X號

經(jīng)濟(jì)類型：XXXX 行業(yè)分類：參考GB/T4754-20xx

隸屬關(guān)系： 直接主管部門：

組織機(jī)構(gòu)代碼：XXXXXXXX-X 法定代表人：XXX

從業(yè)人員總數(shù)：XXX人 企業(yè)規(guī)模：XX

聯(lián)系人：XXX 聯(lián)系電話：XXXXXXXX

二、事故概況

事故地點(diǎn)： ABC有限公司XXX廠房XX生產(chǎn)線XX機(jī)械

事故發(fā)生時(shí)間： 20xx 年 X 月 XX 日 XX 時(shí) XX 分

事故類別： XXXX

事故嚴(yán)重級別：一般事故

事故損失工作日總數(shù)：XXX天

事故原因：XXXXXXXXX

三、人員傷亡情況：死亡 人、重傷 X 人、輕傷 人

姓名 性別 年齡 文化

程度 用工

形式 工種 級別 本工種

工齡 安全教育

情況

XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX

傷害部位 受傷性質(zhì) 損失工作日 傷 害 程 度 備 注

XX XX XX日 身體某部分受傷情況 籍貫

四、本次事故經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：XX萬元

(1)直接經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：XX萬元

①人員傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資等;

②善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款及賠償費(fèi)用;

③財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。

(2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：XX萬元

①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：

②工作損失價(jià)值：

③源損失價(jià)值：

④治理環(huán)境污染的費(fèi)用：

⑤補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：

⑥其他損失費(fèi)用：

五、事故詳細(xì)經(jīng)過

事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：

(1) 事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;

(2) 事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);

(3) 事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護(hù)情況;

(4) 事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況。

XXX

20xx年X月XX日

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告7

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

20xx年7月11日，九州建筑公司第一項(xiàng)目部在建設(shè)過程中，因上架工人違規(guī)操作造成1人受傷。由公司人事部組織專人對事故進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

事故發(fā)生單位是九州建筑公司，位于南京市鼓樓區(qū)徐州路，是私有制生產(chǎn)經(jīng)營形式，規(guī)模150到200人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

20xx年7月11日下午4：50，第一項(xiàng)目部工人在地下室一層北區(qū)作業(yè)，因作業(yè)需要，在移動(dòng)腳手架的過程中，因工人違規(guī)操作且腳手架下部建渣堆積，造成腳手架重心不穩(wěn)，發(fā)生腳手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫傷。

三、事故的應(yīng)急救援和善后處理

1、事故發(fā)生后，第一項(xiàng)目部門經(jīng)理第一時(shí)間趕到現(xiàn)場，并將受傷工人送至醫(yī)院急救，同時(shí)對事故發(fā)生經(jīng)過進(jìn)行了解，并及時(shí)向公司領(lǐng)導(dǎo)、人事部進(jìn)行報(bào)告，并等待進(jìn)一步的指示。

2、善后處理。事故發(fā)生后，由公司領(lǐng)導(dǎo)主持召開公司內(nèi)部所有在建項(xiàng)目安全協(xié)調(diào)會(huì)，對受傷工人安置工作進(jìn)行落實(shí)。對今后在建項(xiàng)目安全管理工作進(jìn)行如下安排：

（1）在建項(xiàng)目每周必須進(jìn)行至少一次班前教育，加強(qiáng)工人安全意識(shí)。

（2）在建項(xiàng)目至少配備一名安全員進(jìn)行現(xiàn)場巡視。

（3）工人進(jìn)行有較大危險(xiǎn)源的施工作業(yè)時(shí)，必須有專人進(jìn)行旁站安全管理。

（4）各在建項(xiàng)目需進(jìn)一步加強(qiáng)獎(jiǎng)懲制度的管理力度。

（5）對發(fā)生事故的項(xiàng)目，項(xiàng)目經(jīng)理必須做出書面檢討。

四、事故傷亡人數(shù)及初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失

該事故中一個(gè)工人李大三手臂挫傷，并沒有人員的死亡。

初步估計(jì)這次的事故的直接經(jīng)濟(jì)損失為3000元.。

五、事故發(fā)生的原因

1、事故的直接原因：工人違規(guī)操作，未按照安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，工人安全意識(shí)較薄弱。

2、事故的間接原因：現(xiàn)場管理人員監(jiān)管力度較弱，工人安全教育不到位，無現(xiàn)場專職安全監(jiān)管人員。

六、事故的性質(zhì)

經(jīng)公司人事部調(diào)查及分析認(rèn)定，該是事故是違規(guī)操作、管理不善造成的安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任劃分

1、事故直接責(zé)任人——李大三及其配合工友

李大三及其配合工友在移動(dòng)腳手架作業(yè)時(shí)，違反安全操作規(guī)程，不按要求移動(dòng)腳手架，是發(fā)生事故的直接原因，應(yīng)承擔(dān)事故發(fā)生的直接責(zé)任。

2、事故主要責(zé)任人——公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人

公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，沒有履行好在建項(xiàng)目安全管理職責(zé)，進(jìn)行安全教育，加強(qiáng)工人安全意識(shí)，造成人員受傷，屬失職。公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。

八、整改措施

該事故發(fā)生后，公司內(nèi)部高度重視，舉一反三，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，在公司所有在建工程安全生產(chǎn)進(jìn)行專項(xiàng)整治，做到防微杜漸，以避免類似事故再次發(fā)生。

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告8

編號：

企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書

事 故 名 稱： XX廠“1.23”李X重傷事故

填表單位（蓋章）： 北京XX化 工 一 廠

審核人：

填表時(shí)間： 20xx年2月4日

一、企業(yè)詳細(xì)名稱：XX化工一廠 通訊地址：北京市房山區(qū)XX路X號 企業(yè)委托法人姓名：XXX

聯(lián)系電話：010-XXXXXXXX郵編XXXXXXX

二、企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型：全民所有制 國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：石油化工行業(yè) 隸屬關(guān)系：中央在京企業(yè) 直接管理部門：中國石化

三、事故發(fā)生時(shí)間：

四、事故地點(diǎn)：XX廠低壓車間分離干燥區(qū)(Ⅲ區(qū)) 五、事故類別：其它

六、事故的全部原因和直接原因：安全意識(shí)淡薄，工作中注意力不集中，自我保護(hù)能力意識(shí)薄弱。

七、事故嚴(yán)重級別：重傷

九、本次事故損失工作日：90日 直接經(jīng)濟(jì)損失：待計(jì)

十、事故經(jīng)過： 低壓車間職工李X上第二個(gè)中班李X按規(guī)定對低壓裝置（Ⅲ）區(qū)進(jìn)行正常工藝巡檢。23日0時(shí)5分，當(dāng)從二樓離心機(jī)巡檢完，沿安全扶梯下樓后準(zhǔn)備去B線干燥機(jī)巡檢時(shí)，右腳踩到電纜溝蓋板斜面，失去重心滑倒。班組人員立即將李X送往醫(yī)院后轉(zhuǎn)至北京積水潭醫(yī)院就診。經(jīng)醫(yī)院確診為右腿脛骨、腓骨骨折。

十一、事故原因分析：

1、低壓車間操作工李X，在經(jīng)常行走熟知的工藝巡檢路線上時(shí)，思想麻痹，注意力不集中，巡檢時(shí)未注意到地面的不安全因素，右腳踩到電纜溝蓋板斜面，失去重心滑倒。是事故發(fā)生的直接原因和主要原因。

2、低壓車間在安全管理方面不到位，對本單位現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境危害因素認(rèn)識(shí)不足，事故發(fā)生地點(diǎn)的安全扶梯和地面的電纜溝蓋板存在不安全因素，沒有安全警示標(biāo)志設(shè)置，使職工在上崗工作中應(yīng)具備良好安全行為準(zhǔn)備不夠充分是事故發(fā)生重要原因。

十三、事故責(zé)任分析和對責(zé)任者的處理意見：

(1)、李X安全意識(shí)淡薄，處于經(jīng)常行走的工藝巡檢路線上時(shí)，思想麻痹，注意力不集中，自我保護(hù)意識(shí)薄弱，導(dǎo)致了事故的發(fā)生，對事故負(fù)有直接責(zé)任，根據(jù)公司《安全管理制度》之“事故管理規(guī)定”，扣除李X一月份、二月份獎(jiǎng)金，并在全廠通報(bào)批評。

(2)、事故當(dāng)時(shí)車間值班人員趙XX以及事故當(dāng)日(1月23日白天)車間值班人張XX，未能按事故管理程序要求及時(shí)上報(bào)，甚至在廠值班調(diào)度會(huì)上也未反映此事故，造成了事故遲報(bào)，根據(jù)公司《安全管理制度》之“事故管理規(guī)定”，分別扣除趙XX和張XX一月份、二月份獎(jiǎng)金。

(3)、低壓車間領(lǐng)導(dǎo)班子職工安全意識(shí)教育，特別是節(jié)前職工安全教育不深不細(xì)，對事故負(fù)有管理責(zé)任，特別是未能及時(shí)上報(bào)事故，加大了事故處理的難度，根據(jù)公司《安全管理制度》之“事故管理規(guī)定”，對低壓車間領(lǐng)導(dǎo)班子成員分別給予相應(yīng)處罰：

①.扣除車間主任宋XX一月份、二月份獎(jiǎng)金； ②.扣除車間書記付X一月份、二月份獎(jiǎng)金； ③.扣除車間副主任王XX一月份、二月份獎(jiǎng)金；

(4)、根據(jù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核實(shí)行安全否決，扣除低壓車間1月份綜合獎(jiǎng)金。

(5)、安全環(huán)保部對職工安全教育不到位負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，對安全環(huán)保部1月份經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核實(shí)行安全否決，扣除安全環(huán)保部1月份綜合獎(jiǎng)金。

(6)、副廠長溫XX對職工安全教育不到位負(fù)有管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，扣除1月份獎(jiǎng)金的75％。

(7)、廠長馬XX對職工安全教育不到位負(fù)有管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，扣除1月份獎(jiǎng)金的50％。

(8)、黨委書記劉XX對職工安全教育不到位負(fù)有管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，扣除1月份獎(jiǎng)金的50％。

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告9

XXX：

一、事故發(fā)生單位概況：

綿陽市開元建設(shè)有限公司，公司類型為有限責(zé)任公司，屬房屋建筑施工總承包二級企業(yè)。公司法定代表人汪軍，工程負(fù)責(zé)人蒲遠(yuǎn)高;項(xiàng)目經(jīng)理姚全波;技術(shù)負(fù)責(zé)人胡震(高級工程師);施工員左春梅、徐軍;質(zhì)檢員毛順榮、鄧云;安全員王明、劉后勤;材料員姜華;造價(jià)員劉海英。

二、項(xiàng)目主體單位概況：

(一)建設(shè)單位：四川廣旺能源發(fā)展(集團(tuán))有限責(zé)任公司。

(二)監(jiān)理單位：四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司，項(xiàng)目總監(jiān)鄭運(yùn)春。

(三)施工單位：綿陽市開元建設(shè)有限公司，工程負(fù)責(zé)人蒲遠(yuǎn)高，項(xiàng)目經(jīng)理姚全波。

三、事故死亡人身份概況：

羅中英，女，漢族，1935年1月15日生，籍貫：利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)寶興路99號，工作單位：寶輪煤礦。

四、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況：

(一)事故發(fā)生時(shí)間：20xx年3月24日 星期一，上午10:04左右。

(二)事故發(fā)生地點(diǎn)：廣旺礦區(qū)煤礦棚戶區(qū)改造工程寶輪煤礦躍進(jìn)小區(qū)7#樓基坑臨原有車行道路邊。

(三)事故發(fā)生過程描述：由于7#樓基坑臨

原有車行道路邊，在基礎(chǔ)開挖時(shí)堆棄土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午綿陽市開元建設(shè)有限公司派由何先軍(機(jī)械駕駛員)駕駛50型裝載機(jī)挖土，上午10:04在施工作業(yè)時(shí)，由于裝載機(jī)斗未降落阻擋前方視線，在車前行時(shí)擦掛后當(dāng)場碾壓致死正在機(jī)械前倒垃圾的當(dāng)?shù)鼐用窳_中英(車輛碾壓致雙足、雙手、胸腹部傷害)。施工單位值班專職安全員王明在事故現(xiàn)場。

(四)事故處理過程：事故發(fā)生后，施工單位、建設(shè)單位、監(jiān)理單位認(rèn)真積極安撫死者后事，通過保護(hù)現(xiàn)場、報(bào)警、上報(bào)建設(shè)行政主管部門(利州區(qū)建設(shè)局)及告知死者家屬等程序。大致情況如下：

1、寶輪派出所當(dāng)場了解記錄案情后，將司機(jī)帶到派出所接受繼續(xù)調(diào)查。

2、施工單位派專人(蒲偉)看守事故現(xiàn)場并按當(dāng)?shù)孛袼琢?xí)慣對死者進(jìn)行了必要程序(如：覆蓋尸體、放鞭炮、燒紙等)。

3、監(jiān)理單位、建設(shè)單位積極主動(dòng)配合主管部門調(diào)查，責(zé)其施工單位端正態(tài)度積極確保死者后事。

4、得到上報(bào)電話后，建設(shè)局質(zhì)安站、利州區(qū)安辦、城建大隊(duì)、火化廠、地方政府等相繼到場指導(dǎo)事故后續(xù)工作。

整理單位：四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司

20xx年3月24日

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告10

XXX：

X年X月X日X時(shí)X分，位于XX市XX路XX號的XX單位發(fā)生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失XX萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)相關(guān)規(guī)定，經(jīng)XX市政府同意，成立了由XX市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)及XX部門組成的事故調(diào)查組，對該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)。

一、事故基本情況

此部分內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責(zé)任認(rèn)定的事實(shí)依據(jù)，包括以下幾方面內(nèi)容：

1.事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任單位的基本情況;

2.單位及相關(guān)人員資質(zhì)情況;

3.事故點(diǎn)事發(fā)前的不安全狀況;

4.單位安全管理情況;

5.所在地政府及相關(guān)負(fù)有職責(zé)的部門的安全監(jiān)管情況。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

1.事故發(fā)生經(jīng)過

客觀地描述事故發(fā)生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個(gè)過程。

重點(diǎn)描述事故演變過程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴(kuò)大的狀態(tài);場所、設(shè)施、設(shè)備、裝置的變化狀態(tài);人的違章違規(guī)行為。

2.應(yīng)急救援情況

簡單介紹事故應(yīng)急救援情況，如有必要也可簡單介紹善后處理情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1.傷亡人員情況 2.事故直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

1.事故發(fā)生的原因

(1)直接原因

主要從現(xiàn)場勘察和事故經(jīng)過中概括出物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。

(2)間接原因

主要從報(bào)告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監(jiān)管方面存在的缺陷。

2.事故性質(zhì)

主要認(rèn)定事故是責(zé)任事故還是非責(zé)任事故。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

1.建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員;

2.建議給予黨紀(jì)和行政處分的責(zé)任人員;

3.建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任人員;

4.建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。

責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時(shí)間、違法違規(guī)事實(shí)(多條分號隔開)、負(fù)何種責(zé)任、根據(jù)何規(guī)定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。

責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：單位、違法違規(guī)事實(shí)、違反何規(guī)定(條款)、建議給予行政處罰。

六、整改防范措施建議

要針對事故發(fā)生的原因，提出具有針對性、切實(shí)可行的防止類似事故發(fā)生的措施。應(yīng)從管理、裝備和人員培訓(xùn)等方面提出防范措施。

七、附件

1.調(diào)查組的組建

包括兩項(xiàng)內(nèi)容：

(1)調(diào)查組組建文件;

(2)調(diào)查組人員名單(表格)，表格名為“××事故調(diào)查組人員名單”，內(nèi)容包括人員姓名、工作單位、職務(wù)、調(diào)查組內(nèi)職務(wù)、簽名。

2.事故現(xiàn)場示意圖

圖形用A4紙按比例繪制(建議使用CAD制圖)，具體比例根據(jù)實(shí)際情況掌握。圖中要反映事故現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施、裝置的布置、事故地點(diǎn)名稱、位置(注明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關(guān)設(shè)備、設(shè)施事故前后位置等。同時(shí)須標(biāo)明圖題、指向標(biāo)、比例尺、圖例和落款等要素。

3.事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)

4.事故傷亡人員情況

建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“XX事故傷亡人員名單”。內(nèi)容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓(xùn)情況和傷害程度等。

XXX

20xx年X月XX日

第五篇：生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告(模版)

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告內(nèi)容

2013年7月11日，九州建筑公司第一項(xiàng)目部在建設(shè)過程中，因上架工人違規(guī)操作造成1人受傷。由公司人事部組織專人對事故進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

事故發(fā)生單位是九州建筑公司，位于南京市鼓樓區(qū)徐州路，是私有制生產(chǎn)經(jīng)營形式，規(guī)模150到200人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過（時(shí)間、地點(diǎn)、事故性質(zhì)、原因、經(jīng)濟(jì)損失和傷亡情況等）

2013年7月11日下午4：50，第一項(xiàng)目部工人在地下室一層北區(qū)作業(yè)，因作業(yè)需要，在移動(dòng)腳手架的過程中，因工人違規(guī)操作且腳手架下部建渣堆積，造成腳手架重心不穩(wěn)，發(fā)生腳手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫傷。

三、事故的應(yīng)急救援和善后處理

1、事故發(fā)生后，第一項(xiàng)目部門經(jīng)理第一時(shí)間趕到現(xiàn)場，并將受傷工人送至醫(yī)院急救，同時(shí)對事故發(fā)生經(jīng)過進(jìn)行了解，并及時(shí)向公司領(lǐng)導(dǎo)、人事部進(jìn)行報(bào)告，并等待進(jìn)一步的指示。

2、善后處理。事故發(fā)生后，由公司領(lǐng)導(dǎo)主持召開公司內(nèi)部所有在建項(xiàng)目安全協(xié)調(diào)會(huì)，對受傷工人安置工作進(jìn)行落實(shí)。對今后在建項(xiàng)目安全管理工作進(jìn)行如下安排：

（1）在建項(xiàng)目每周必須進(jìn)行至少一次班前教育，加強(qiáng)工人安全意識(shí)。（2）在建項(xiàng)目至少配備一名安全員進(jìn)行現(xiàn)場巡視。

（3）工人進(jìn)行有較大危險(xiǎn)源的施工作業(yè)時(shí)，必須有專人進(jìn)行旁站安全管理。（4）各在建項(xiàng)目需進(jìn)一步加強(qiáng)獎(jiǎng)懲制度的管理力度。（5）對發(fā)生事故的項(xiàng)目，項(xiàng)目經(jīng)理必須做出書面檢討。

四、事故傷亡人數(shù)及初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失

該事故中一個(gè)工人李大三手臂挫傷，并沒有人員的死亡。初步估計(jì)這次的事故的直接經(jīng)濟(jì)損失為3000元.。

五、事故發(fā)生的原因（直接原因和間接原因）

1、事故的直接原因：工人違規(guī)操作，未按照安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，工人安全意識(shí)較薄弱。

2、事故的間接原因：現(xiàn)場管理人員監(jiān)管力度較弱，工人安全教育不到位，無現(xiàn)場專職安全監(jiān)管人員。

六、事故的性質(zhì)

經(jīng)公司人事部調(diào)查及分析認(rèn)定，該是事故是違規(guī)操作、管理不善造成的安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任劃分（直接責(zé)任和間接責(zé)任）

1、事故直接責(zé)任人——李大三及其配合工友

李大三及其配合工友在移動(dòng)腳手架作業(yè)時(shí)，違反安全操作規(guī)程，不按要求移動(dòng)腳手架，是發(fā)生事故的直接原因，應(yīng)承擔(dān)事故發(fā)生的直接責(zé)任。

2、事故主要責(zé)任人——公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人

公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，沒有履行好在建項(xiàng)目安全管理職責(zé)，進(jìn)行安全教育，加強(qiáng)工人安全意識(shí)，造成人員受傷，屬失職。公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。

八、整改措施

該事故發(fā)生后，公司內(nèi)部高度重視，舉一反三，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，在公司所有在建工程安全生產(chǎn)進(jìn)行專項(xiàng)整治，做到防微杜漸，以避免類似事故再次發(fā)生。

九、備注

調(diào)查方情況、參加調(diào)查的單位及情況、調(diào)查使用的設(shè)備。