第一篇：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則各科室任務(wù)詳細(xì)分解版

郴州市第四人民醫(yī)院

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2011年版）

各 科 室 任 務(wù) 分 解

目錄

1.院辦篇…………………………………………………………………1 2.紀(jì)檢監(jiān)察篇……………………………………………………………4 3.黨辦篇…………………………………………………………………4 4.人事科篇………………………………………………………………5 5.醫(yī)務(wù)科篇……………………………………………………………….6 6.護(hù)理部篇……………………………………………………………….12 7.質(zhì)控科篇……………………………………………………………….16 8.院感科篇………………………………………………………………17 9.發(fā)展科篇………………………………………………………………19 10.醫(yī)?？破?9 11.信息科篇………………………………………………………………20 12.總務(wù)科篇………………………………………………………………28 13.保衛(wèi)科篇………………………………………………………………29 14.財(cái)務(wù)科篇………………………………………………………………30 15.核算室篇………………………………………………………………33 16.藥械科篇………………………………………………………………33 17.檢驗(yàn)科篇………………………………………………………………35 18.病理科篇………………………………………………………………37 19.放射科篇………………………………………………………………38 20.介入中心篇……………………………………………………………39 21.急診科篇………………………………………………………………39 22.感染科篇………………………………………………………………40 23.供應(yīng)室篇………………………………………………………………41 24.血透室篇………………………………………………………………41 25.兒科篇…………………………………………………………………42 26.手術(shù)室篇………………………………………………………………42 27.麻醉科篇………………………………………………………………43 28.高壓氧室篇……………………………………………………………44 29.電子胃腸鏡室篇………………………………………………………45 30.各臨床科室篇…………………………………………………………45 31.各臨床醫(yī)技科室篇……………………………………………………48

（院辦篇）

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求

（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。（責(zé)任部門：院辦）

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（一）將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門：院辦；執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科教科、發(fā)展科）。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)（責(zé)任部門：院辦）。

四、應(yīng)急管理

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。

（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（牽頭部門：院辦）。

（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。（責(zé)任部門：院辦、相關(guān)行政職能總務(wù)后勤部門）。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（責(zé)任部門：控?zé)熮k）

六、科研及其成果（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）

（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。

七、投訴管理

（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。（責(zé)任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責(zé)任部門：投訴辦、黨辦、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、門診部）

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責(zé)任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財(cái)務(wù)科）

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。注：此項(xiàng)工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺(tái)

二、門診流程管理（責(zé)任部門：門診部）

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處臵的制度與程序。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。

（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理（責(zé)任部門：急診科）

（一）合理配臵急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、信息科）

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、急診科）

（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（四）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。（責(zé)任部門：各臨床科室）

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)保科、財(cái)務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。

六、患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（二）應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）

（三）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）

（四）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：醫(yī)務(wù)科）

（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（責(zé)任部門：各臨床科室）

七、投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨辦、財(cái)務(wù)科、門診部）

（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。（責(zé)任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責(zé)任部門：投訴辦、黨辦、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、門診部）

八、就診環(huán)境管理

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。（責(zé)任部門：院辦）

（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）。

第六章 醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（責(zé)任部門：院辦）

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制（責(zé)任部門：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦、財(cái)務(wù)科等相關(guān)行政職能部門）

（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。

（二）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)臵合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問責(zé)制。

（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。

（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。

（五）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。（責(zé)任部門：信息科）

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃（責(zé)任部門：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦）

（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。

（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。

（三）制定中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)施進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。

（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá)、落實(shí)到全體員工。

（五）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求

十、院務(wù)公開管理（責(zé)任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財(cái)務(wù)科）

（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會(huì)及患者公開信息。

（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。

（三）動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。

（紀(jì)檢監(jiān)察篇）

第六章 醫(yī)院管理

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。（責(zé)任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）

（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。（責(zé)任部門：黨辦）

（三）有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。（責(zé)任部門：紀(jì)檢監(jiān)察）

（黨辦篇）

第二章 醫(yī)院服務(wù)

七、投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨辦、財(cái)務(wù)科、門診部）

（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。（責(zé)任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責(zé)任部門：投訴辦、黨辦、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、門診部）

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：全院各科室）

（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴；護(hù)理部：護(hù)理投訴；財(cái)務(wù)科：收費(fèi)投訴；門診部：門診患者投訴）

（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）

第六章 醫(yī)院管理

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。（責(zé)任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）

（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。（責(zé)任部門：黨辦）

（三）有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。（責(zé)任部門：紀(jì)檢監(jiān)察）

（四）醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任部門：黨辦）

十、院務(wù)公開管理（責(zé)任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財(cái)務(wù)科）

（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會(huì)及患者公開信息。

（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。

（三）動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。

十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)（責(zé)任部門：黨辦）

（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

（二）按照患者的服務(wù)流程，社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。

（三）建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正

（人事科篇）

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

二、護(hù)理人力資源管理（責(zé)任部門：人事科、護(hù)理部）

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配臵原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。

（注：績效考核財(cái)務(wù)科、核算辦協(xié)助）

（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

第六章 醫(yī)院管理

四、人力資源管理（責(zé)任部門：人事科）

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。

（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。（協(xié)管部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科）

（四）加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。

（五）貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。

（醫(yī)務(wù)科篇）

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求

（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)；協(xié)助科室：財(cái)務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)）。

（三）臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)（由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)）與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省（區(qū)、市）前列（由各市級(jí)及市級(jí)以上重點(diǎn)專科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目（責(zé)任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用（責(zé)任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（一）將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門：院辦；執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科教科、發(fā)展科）。

（二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程（責(zé)任部門：急診科，協(xié)作部門：醫(yī)務(wù)科）。

（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）。

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)）。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育

（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

六、科研及其成果（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）

（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責(zé)任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財(cái)務(wù)科）

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。注：此項(xiàng)工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺(tái)

二、門診流程管理（責(zé)任部門：門診部）

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處臵的制度與程序。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。

（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理（責(zé)任部門：急診科）

（一）合理配臵急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、信息科）

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、急診科）

（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（四）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。（責(zé)任部門：各臨床科室）

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。

六、患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（二）應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）

（三）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）

（四）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：醫(yī)務(wù)科）

（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（責(zé)任部門：各臨床科室）

七、投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨辦、財(cái)務(wù)科、門診部）

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：全院各科室）

（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴；護(hù)理部：護(hù)理投訴；財(cái)務(wù)科：收費(fèi)投訴；門診部：門診患者投訴）

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（責(zé)任部門：門診部、各臨床科室）

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。（責(zé)任部門：院辦）

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責(zé)任部門：總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施（責(zé)任部門：總務(wù)科）和管理措施（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）。

第三章 患者安全

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。

（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者參與醫(yī)療安全（責(zé)任部門：各臨床科室）

（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的體制，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（責(zé)任部門：質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科）

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報(bào)批。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）

（六）對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評(píng)價(jià)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。

（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。

（三）醫(yī)院對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn)。

（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

（五）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。

（六）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

（七）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，作到正確、可靠、及時(shí)。（詳見第七章第三節(jié)）

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（五）運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：？）

（一）實(shí)施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

第六章 醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科、護(hù)理部）

（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科、護(hù)理部）

（四）按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療廣告。（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科教科）

（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善（責(zé)任部門：醫(yī)院各行政職能部門），職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。（責(zé)任人：全院職工）

四、人力資源管理（責(zé)任部門：人事科）

（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。（協(xié)管部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科）

（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。（協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科教科、護(hù)理部）

第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)

一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)（除項(xiàng)下注明責(zé)任部門外，均由信息科負(fù)責(zé)）

（七）科研成果（評(píng)審前五年）。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科、信息科）

1.國內(nèi)論文數(shù)、ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。

2.承擔(dān)與完成國家、省級(jí)科研課題數(shù)/每百張開放床位。3.獲得國家、省級(jí)科研基金額度/每百張開放床位。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（除項(xiàng)下注明責(zé)任部門外，均由信息科負(fù)責(zé)）

三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、所涉臨床科室、信息科）

（護(hù)理部篇）

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

四、應(yīng)急管理

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

六、患者的合法權(quán)益

（三）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）

七、投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨辦、財(cái)務(wù)科、門診部）

（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。（責(zé)任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責(zé)任部門：投訴辦、黨辦、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、門診部）

（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴；護(hù)理部：護(hù)理投訴；財(cái)務(wù)科：收費(fèi)投訴；門診部：門診患者投訴）

八、就診環(huán)境管理

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施（責(zé)任部門：總務(wù)科）和管理措施（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）。

第三章 患者安全

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責(zé)任部門：護(hù)理部、相關(guān)科室）

（五）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。（責(zé)任部門：護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室）

（六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。（責(zé)任部門：護(hù)理部）

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責(zé)任部門：院感科、各臨床科室）

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責(zé)任部門：院感科、各臨床科室）

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（責(zé)任部門：藥劑科、各臨床科室）

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責(zé)任部門：護(hù)理部）

（一）評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。（責(zé)任部門：各臨床科室）

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。

（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。（責(zé)任部門：質(zhì)控科、護(hù)理部）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。（責(zé)任部門：質(zhì)控科、各臨床醫(yī)技科室）

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。（責(zé)任部門：各臨床科室）

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系（責(zé)任人：分管院長；責(zé)任部門：護(hù)理部）

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

（二）執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

（三）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。

（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理（責(zé)任部門：人事科、護(hù)理部）

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配臵原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。

（注：績效考核財(cái)務(wù)科、核算辦協(xié)助）

（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（責(zé)任部門：護(hù)理部、各臨床護(hù)理單元）

（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房按照《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》要求落實(shí)到位。

（三）臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

（四）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（協(xié)管：臨床醫(yī)生）

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

四、護(hù)理安全管理（責(zé)任部門：護(hù)理部）

（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。

（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護(hù)理部、院感科）

（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（責(zé)任部門：手術(shù)室）

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（責(zé)任部門：消毒供應(yīng)中心）

（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（責(zé)任部門：新生兒科護(hù)理單元）

（四）護(hù)理部有介入診療室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診科（室）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。

第六章 醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科、護(hù)理部）

（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科、護(hù)理部）

四、人力資源管理（責(zé)任部門：人事科）

（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。（協(xié)管部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科）

（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。（協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科教科、護(hù)理部）

（質(zhì)控科篇）

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目（責(zé)任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。（責(zé)任部門：質(zhì)控科）

（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。（責(zé)任部門：質(zhì)控科、護(hù)理部）

（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（責(zé)任部門：質(zhì)控科）

（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。（責(zé)任部門：質(zhì)控科）

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（責(zé)任部門：質(zhì)控科）

（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。（責(zé)任部門：質(zhì)控科、各臨床醫(yī)技科室）

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（責(zé)任部門：質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科）

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。（責(zé)任部門：質(zhì)控科）

二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：質(zhì)控科、信息科）

（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。

（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

（院感科篇）

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責(zé)任部門：院感科、各臨床科室）

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責(zé)任部門：院感科、各臨床科室）

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：重癥醫(yī)學(xué)科）

（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（協(xié)助科室：總務(wù)科、院感科）

（二）重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。

（三）有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。

（四）設(shè)備、藥品配臵達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD四步法技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

（五）對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（責(zé)任部門：感染科）

（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。（責(zé)任部門：院感科。協(xié)管部門：總務(wù)科）

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：院感科）

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

（二）開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。

（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護(hù)理部、院感科）

（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（責(zé)任部門：手術(shù)室）

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（責(zé)任部門：消毒供應(yīng)中心）

（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（責(zé)任部門：新生兒科護(hù)理單元）

（四）護(hù)理部有介入診療室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診科（室）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。

第六章 醫(yī)院管理

八、后勤保障管理

（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范（責(zé)任部門：院感科）；污水管理和處臵符合規(guī)定。（責(zé)任部門：總務(wù)科）

第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)

五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（責(zé)任部門：藥械科、院感科、信息科）

（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。

（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。

（三）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重。

（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。

（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例。

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（責(zé)任部門：院感科、信息科）

（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染‰。

（二）留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰。

（三）血管導(dǎo)管所致血行感染‰。

（四）手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類）

特別說明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

（發(fā)展科篇）

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（一）將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門：院辦；執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科教科、發(fā)展科）。

（醫(yī)?？破?/p>

第二章 醫(yī)院服務(wù)

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。

第三章 患者安全

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。（責(zé)任部門：門診部、財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？疲?/p>

（信息科篇）

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求

（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)；協(xié)助科室：財(cái)務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。（責(zé)任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（七）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠（責(zé)任部門：信息科）。

四、應(yīng)急管理

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責(zé)任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財(cái)務(wù)科）

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。注：此項(xiàng)工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺(tái)

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、信息科）

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻?/p>

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：質(zhì)控科、信息科）

（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。

（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

第六章 醫(yī)院管理

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制（責(zé)任部門：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦、財(cái)務(wù)科等相關(guān)行政職能部門）

（五）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。（責(zé)任部門：信息科）

五、信息與圖書管理（責(zé)任部門：信息科）

（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。

（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實(shí)現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。

（四）實(shí)施國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

（五）有針對(duì)信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊(duì)，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理的需要相匹配。

（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。（協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科教科、護(hù)理部）

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

（四）全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、信息科）

第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)

一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)（除項(xiàng)下注明責(zé)任部門外，均由信息科負(fù)責(zé)）

（一）資源配臵。

1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。

2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（責(zé)任部門：總務(wù)科、信息科）

（二）工作負(fù)荷。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。

（三）治療質(zhì)量。

1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責(zé)任部門：病理科、手術(shù)室、信息科）2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。

（四）工作效率。

1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）患者負(fù)擔(dān)。

1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

（六）資產(chǎn)運(yùn)營。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、信息科）1.流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。

3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負(fù)債率。5.固定資產(chǎn)總值。

6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（七）科研成果（評(píng)審前五年）。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科、信息科）

1.國內(nèi)論文數(shù)、ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。

2.承擔(dān)與完成國家、省級(jí)科研課題數(shù)/每百張開放床位。3.獲得國家、省級(jí)科研基金額度/每百張開放床位。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（除項(xiàng)下注明責(zé)任部門外，均由信息科負(fù)責(zé)）

（一）住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10:S06。

5.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10:K25-K28伴有0-2，4-6亞目編碼，K29.0,K92.2。6.累及身體多個(gè)部位的損傷ICD10:T00-T07。

7.細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD10:E10-E14。10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04。

11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。12.前列腺增生ICD10:N40。13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19。14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。15.高血壓?。ǔ扇耍㊣CD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。

17.惡性腫瘤術(shù)后化療ICD10:Z51.101。

18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD10: Z51.201、Z51.103。

（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

1.髖、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)ICD-9-CM-3：81.5。

2.脊髓、椎管手術(shù)ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。3.胰腺切除術(shù)ICD9-CM-3：52.5-52.7。4.食管切除術(shù)ICD9-CM-3：42.4。

5.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23。

6.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。

7.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07。

8.顱腦手術(shù)ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。9.子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7。

10.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。

11.陰道分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者。

12.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。

13.肺切除術(shù)ICD-9-CM-3：32.4、32.5。14.胃切除術(shù)ICD-9-CM-3：43.5-43.9。15.直腸切除術(shù)ICD-9-CM-3：48.4-48.6。

16.腎與前列腺相關(guān)手術(shù)ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-5。17.血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)ICD9-CM-3：39.71-74。

18.惡性腫瘤根治術(shù)ICD 10 C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除術(shù)”或大部分（或部分）切除術(shù)。

（三）麻醉。（責(zé)任部門：麻醉科、信息科）1.麻醉總例數(shù)。

2.由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。

3.由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。

4.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)。5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。

6.麻醉分級(jí)(ASA病情分級(jí))管理例數(shù)。

（四）住院患者安全類指標(biāo)。（責(zé)任部門：各設(shè)科室，信息科）1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

2.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。

3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。

4.產(chǎn)傷發(fā)生率。

5.因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。6.輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率。7.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。

9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。

三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、所涉臨床科室、信息科）

（一）急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3，I21.9）。

1.到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)的時(shí)間。2.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果。

3.實(shí)施再灌注治療（僅適用于STEMI）：到院后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間； 到院后實(shí)施PCI治療的時(shí)間；需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，轉(zhuǎn)院的時(shí)間。

4.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）的時(shí)間。

5.住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。

6.住院期間血脂評(píng)價(jià)。

7.出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。

8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)。

（二）急性心力衰竭（ICD-10：I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。1.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果。

2.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時(shí)間。（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。

3.出院時(shí)繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs。

4.住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。5.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。6.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。

（三）社區(qū)獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10：J13-J15，J18）。1.到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。2.重癥患者、入住ICU患者實(shí)施氧合評(píng)估的時(shí)間。3.重癥患者、入住ICU患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間。4.起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇。5.入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時(shí)間。6.初始治療后評(píng)價(jià)無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時(shí)間。7.抗菌藥物（輸注或注射）使用天數(shù)。

8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。

（四）腦梗死（ICD-10：I63）。

1.到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果；到院后實(shí)施頭顱CT等檢查的時(shí)間。

2.到院后實(shí)施靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用的評(píng)估時(shí)間。（發(fā)病4.5小時(shí)/6小時(shí)內(nèi)患者）

3.到院后使用首劑阿司匹林/或氯吡咯雷的時(shí)間。4.到院后實(shí)施吞咽困難評(píng)價(jià)的時(shí)間。

5.到院后實(shí)施血脂評(píng)價(jià)與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）的時(shí)間。6.住院期間接受血管功能評(píng)價(jià)的時(shí)間。7.預(yù)防深靜脈血栓的時(shí)間。8.康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的時(shí)間。

9.出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡咯雷。

10.住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療。11.住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。12.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。13.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。

（五）髖關(guān)節(jié)臵換術(shù)（ICD9-CM-3：81.51-52）、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)（ICD9-CM-3 81.54）。1.術(shù)前實(shí)施手術(shù)前的關(guān)節(jié)功能評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。

2.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)：術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用抗菌藥物一次；術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。

3.實(shí)施預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓與肺栓塞的時(shí)間。4.手術(shù)輸血量。

5.術(shù)后康復(fù)治療的時(shí)間。6.手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間。

7.住院期間為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果

（六）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD9-CM-3：36.1）。1.實(shí)施手術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。2.符合手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征。3.使用乳房內(nèi)動(dòng)脈比率。

4.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)：術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用抗菌藥物一次；術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。

5.術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫的再手術(shù)時(shí)間。6.手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的時(shí)間。

7.住院期間為患者提供冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

10.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。

（七）圍手術(shù)期預(yù)防感染.1.手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。2.預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)開始使用。

3.手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑。

4.擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間。5.手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。6.適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：

單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)(ICD-9-CM-3：06.2)；

膝半月板切除術(shù)(ICD-9-CM-3：80.6)； 經(jīng)腹子宮次全切(ICD-9-CM-3：68.3)；

剖宮產(chǎn)術(shù)(ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2);腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)(ICD-9-CM-3：53.0，53.1);闌尾切除術(shù)(ICD-9-CM-3：47.0);腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3：51.23);閉合性心臟瓣膜切開(ICD-9-CM-335.00-35.04);動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(ICD-9-CM-3：38.1);足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)(ICD-9-CM-3：81.11-81.18);其他顱骨切開術(shù)(ICD-9-CM-3：01.24);椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)(ICD-9-CM-3：80.50)。

（八）社區(qū)獲得性肺炎--住院、兒童（ICD-10：J13-J15，J18）。1.住院時(shí)病情嚴(yán)重程度評(píng)估。2.氧合評(píng)估。

3.重癥、入住ICU患兒病原學(xué)檢測。4.抗菌藥物使用時(shí)機(jī)。

5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。

6.住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估。7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。8.符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。

9.療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元）。不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎。

四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（責(zé)任部門：ICU、信息科）

（一）非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率%。

（二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防。

（三）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率‰。

（四）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰。

（五）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰。

（六）重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率（APACHEII評(píng)分）%。

（七）重癥患者壓瘡發(fā)生率（APACHEII評(píng)分）%。

（八）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%。

（九）人工氣道脫出例數(shù)。

五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（責(zé)任部門：藥械科、院感科、信息科）

（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。/每百張門診處方。

（責(zé)任部門：院感科、信息科）

（二）注射劑處方數(shù)

（三）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重。

（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。

（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例。

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染‰。

（二）留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰。

（三）血管導(dǎo)管所致血行感染‰。

（四）手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類）

特別說明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

（總務(wù)科篇）

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

四、應(yīng)急管理

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備（責(zé)任部門：總務(wù)科、藥械科）。

（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。（責(zé)任部門：院辦、相關(guān)行政職能總務(wù)后勤部門）。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

八、就診環(huán)境管理

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責(zé)任部門：總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施（責(zé)任部門：總務(wù)科）和管理措施（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）。

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：重癥醫(yī)學(xué)科）

（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（協(xié)助科室：總務(wù)科、院感科）

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。（責(zé)任部門：院感科。協(xié)管部門：總務(wù)科）

第六章 醫(yī)院管理

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（責(zé)任部門：總務(wù)科）

（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（責(zé)任部門：總務(wù)科）

（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（責(zé)任部門：？）

（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范（責(zé)任部門：院感科）；污水管理和處臵符合規(guī)定。（責(zé)任部門：總務(wù)科）

（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。（責(zé)任部門：總務(wù)科）

（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（責(zé)任部門：總務(wù)科）

（十）對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理。（責(zé)任部門：總務(wù)科）

第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)

一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)（除項(xiàng)下注明責(zé)任部門外，均由信息科負(fù)責(zé)）

（一）資源配臵。

1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。

2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（責(zé)任部門：總務(wù)科、信息科）

（保衛(wèi)科篇）

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。

（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）。

第六章 醫(yī)院管理

八、后勤保障管理

（五）安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。（責(zé)任部門：保衛(wèi)科）

（六）重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任部門：保衛(wèi)科）

（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。（責(zé)任部門：保衛(wèi)科）

（財(cái)務(wù)科篇）

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求

（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)；協(xié)助科室：財(cái)務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。（責(zé)任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時(shí)間（責(zé)任部門：門診部、財(cái)務(wù)科、藥械科、檢驗(yàn)科、放射科）。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責(zé)任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財(cái)務(wù)科）

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。注：此項(xiàng)工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺(tái)

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、信息科）

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、急診科）

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)?？啤⒇?cái)務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。

七、投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨辦、財(cái)務(wù)科、門診部）

（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。（責(zé)任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責(zé)任部門：投訴辦、黨辦、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、門診部）

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：全院各科室）

（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴；護(hù)理部：護(hù)理投訴；財(cái)務(wù)科：收費(fèi)投訴；門診部：門診患者投訴）

第三章 患者安全

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。（責(zé)任部門：門診部、財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？疲?/p>

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

二、護(hù)理人力資源管理（責(zé)任部門：人事科、護(hù)理部）

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配臵原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。

（注：績效考核財(cái)務(wù)科、核算辦協(xié)助）

（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

第六章 醫(yī)院管理

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制（責(zé)任部門：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦、財(cái)務(wù)科等相關(guān)行政職能部門）

（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。

（二）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)臵合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問責(zé)制。

（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。

（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。

（五）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。（責(zé)任部門：信息科）

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

（一）執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)臵合理、人員配臵到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、核算室）

（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。（責(zé)任部門：分管領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)科）

（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、核算室、各使用和管理科室）

（四）全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、信息科）

（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價(jià)格政策。（責(zé)任部門：藥械科，財(cái)務(wù)科）

（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長負(fù)責(zé)。（責(zé)任部門：核算室）

（七）按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評(píng)。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、全院各科室）

（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、核算室）

十、院務(wù)公開管理（責(zé)任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財(cái)務(wù)科）

（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會(huì)及患者公開信息。

（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。

（三）動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。

十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)（責(zé)任部門：黨辦）

（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

（二）按照患者的服務(wù)流程，社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。

（三）建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。

第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)

（六）資產(chǎn)運(yùn)營。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、信息科）1.流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負(fù)債率。

5.固定資產(chǎn)總值。

6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（核算室篇）

第六章 醫(yī)院管理

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

（一）執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)臵合理、人員配臵到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、核算室）

（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、核算室、各使用和管理科室）

（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長負(fù)責(zé)。（責(zé)任部門：核算室）

（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、核算室）

（藥械科篇）

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（責(zé)任人：院長）

（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)；協(xié)助科室：財(cái)務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。（責(zé)任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時(shí)間（責(zé)任部門：門診部、財(cái)務(wù)科、藥械科、檢驗(yàn)科、放射科）。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責(zé)任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備（責(zé)任部門：總務(wù)科、藥械科）。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：中醫(yī)科）

（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。（責(zé)任部門：藥械科）

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：藥械科）

（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)臵以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。

（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。

（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。

（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。

（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。

（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。（責(zé)任部門：各臨床科室完成科內(nèi)相關(guān)要求同時(shí)向藥械科報(bào)告，由藥械科評(píng)估）

（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（責(zé)任部門：護(hù)理部、各臨床護(hù)理單元）

（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（協(xié)管部門：藥械科）

第六章 醫(yī)院管理

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價(jià)格政策。（責(zé)任部門：藥械科，財(cái)務(wù)科）

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝臵）。（責(zé)任部門：藥械科）

（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處臵制度與措施。（責(zé)任部門：藥械科）

（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配臵與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配臵管理，優(yōu)先配臵功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)當(dāng)有社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。（責(zé)任部門：藥械科）

（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估。（責(zé)任部門：藥械科）

（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。（責(zé)任部門：藥械科）

（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（責(zé)任部門：藥械科）

（七）加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報(bào)告的管理。（責(zé)任部門：藥械科）

（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測的結(jié)果。（責(zé)任部門：藥械科）

第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)

五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（責(zé)任部門：藥械科、院感科、信息科）

（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。

（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。

（三）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重。

（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。

（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例。

（檢驗(yàn)科篇）

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時(shí)間（責(zé)任部門：門診部、財(cái)務(wù)科、藥械科、檢驗(yàn)科、放射科）。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責(zé)任部門：檢驗(yàn)科、各臨床科室）

第三章 患者安全

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。（責(zé)任部門：檢驗(yàn)科）

（二）有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。（責(zé)任部門：檢驗(yàn)科）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：麻醉科）

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（協(xié)助科室：檢驗(yàn)科（輸血科））

十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：檢驗(yàn)科）

（一）臨床檢驗(yàn)部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

（二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。

（四）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。

（六）提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按照規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：檢驗(yàn)科（輸血科））

（一）落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)。

（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（五）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。

（七）有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。

（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級(jí)或國家級(jí)臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評(píng)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（病理科篇）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：病理科）

（一）病理科設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

（四）及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。

（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)

（三）治療質(zhì)量。

1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責(zé)任部門：病理科、手術(shù)室、信息科）2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

7.新生兒患者住院死亡率。

（放射科篇）

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（責(zé)任人：院長）

（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)；協(xié)助科室：財(cái)務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。（責(zé)任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時(shí)間（責(zé)任部門：門診部、財(cái)務(wù)科、藥械科、檢驗(yàn)科、放射科）。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：放射科）

（一）醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。

（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)施并記錄。

（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

（介入中心篇）

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求

（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)；協(xié)助科室：財(cái)務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。（責(zé)任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：介入中心）

（一）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供24小時(shí)診療服務(wù)。

（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。

（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

（急診科篇）

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程（責(zé)任部門：急診科，協(xié)作部門：醫(yī)務(wù)科）。

四、應(yīng)急管理

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

急診綠色通道管理（責(zé)任部門：急診科）

（一）合理配臵急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、急診科）

第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)

（三）治療質(zhì)量。

6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

（感染科篇）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（責(zé)任部門：感染科）

（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（責(zé)任部門：感染科）

（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。（責(zé)任部門：院感科。協(xié)管部門：總務(wù)科）

（四）開展對(duì)傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（責(zé)任部門：感染科）

（五）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。（責(zé)任部門：感染科）

（供應(yīng)中心篇）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：院感科）

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護(hù)理部、院感科）

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（責(zé)任部門：消毒供應(yīng)中心）

（血透室篇）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：血透室）

（一）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。

（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案

（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。

（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。

（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（兒科篇）

第三章 患者安全

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責(zé)任部門：護(hù)理部、相關(guān)科室）

（五）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。（責(zé)任部門：護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（八）對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（責(zé)任部門：兒科）

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護(hù)理部、院感科）

（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（責(zé)任部門：新生兒科護(hù)理單元）

（手術(shù)室篇）

第三章 患者安全

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責(zé)任部門：護(hù)理部、相關(guān)科室）

（五）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。（責(zé)任部門：護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室）

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護(hù)理部、院感科）

（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（責(zé)任部門：手術(shù)室）

第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)

（三）治療質(zhì)量。

1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責(zé)任部門：病理科、手術(shù)室、信息科）2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。

（麻醉科篇）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：麻醉科）

（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。

（四）實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（協(xié)助科室：檢驗(yàn)科（輸血科））

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：麻醉科）

（一）實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。

（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評(píng)估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識(shí)的教育。

（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。

（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（除項(xiàng)下注明責(zé)任部門外，均由信息科負(fù)責(zé)）

（三）麻醉。（責(zé)任部門：麻醉科、信息科）1.麻醉總例數(shù)。

2.由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。

3.由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。

4.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)。5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。

6.麻醉分級(jí)(ASA病情分級(jí))管理例數(shù)。

（高壓氧室篇）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：高壓氧室）

（一）依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)等制度。

（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。

（五）按照規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（電子胃腸鏡室篇）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：心電圖室、呼吸內(nèi)科（呼吸功能檢查室）、電子胃腸鏡室）

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。

（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)。

（四）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動(dòng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)符合《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 120-2002）中的要求。

注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。

（各臨床科室篇）

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（責(zé)任人：院長）

（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)；協(xié)助科室：財(cái)務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。（責(zé)任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）

（三）臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)（由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)）與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省（區(qū)、市）前列（由各市級(jí)及市級(jí)以上重點(diǎn)?？曝?fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目（責(zé)任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責(zé)任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（四）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。（責(zé)任部門：各臨床科室）

六、患者的合法權(quán)益

（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（責(zé)任部門：各臨床科室）

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（責(zé)任部門：門診部、各臨床科室）

第三章 患者安全

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責(zé)任部門：檢驗(yàn)科、各臨床科室）

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（責(zé)任部門：各臨床科室）

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責(zé)任部門：院感科、各臨床科室）

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責(zé)任部門：院感科、各臨床科室）

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（責(zé)任部門：藥劑科、各臨床科室）

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。（責(zé)任部門：檢驗(yàn)科）

（二）有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。（責(zé)任部門：檢驗(yàn)科）

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責(zé)任部門：護(hù)理部）

（一）評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。（責(zé)任部門：各臨床科室）

十、患者參與醫(yī)療安全（責(zé)任部門：各臨床科室）

（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。

（三）由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。（責(zé)任部門：各臨床科室）

六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素,對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（責(zé)任部門：各臨床科室）

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（責(zé)任部門：各臨床科室）

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。（責(zé)任部門：各臨床科室）

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：藥械科）

（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。（責(zé)任部門：各臨床科室完成科內(nèi)相關(guān)要求同時(shí)向藥械科報(bào)告，由藥械科評(píng)估）

（各臨床醫(yī)技科室篇）

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時(shí)間（責(zé)任部門：門診部、財(cái)務(wù)科、藥械科、檢驗(yàn)科、放射科）。

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)（責(zé)任部門：傳染病管理科；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。

六、患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）

（二）應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）

（三）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）

（四）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：醫(yī)務(wù)科）

八、就診環(huán)境管理

第二篇：三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建任務(wù)分解學(xué)習(xí)

2013年6月5日三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建任務(wù)分解學(xué)習(xí)情況 2013年6月5日各科室開始組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建任務(wù)，查找我們目前情況與三級(jí)醫(yī)院之間的差距，督導(dǎo)組成員有許丹副院長、醫(yī)務(wù)科干事楊潤花，現(xiàn)將我組督導(dǎo)情況匯報(bào)如下：

一、藥劑科：只有三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建學(xué)習(xí)小組成員（石揚(yáng)波、田佳、袁蘇莉、石華）在組織學(xué)習(xí)；

二、康復(fù)醫(yī)學(xué)科：全科人員在認(rèn)真組織學(xué)習(xí)；

三、內(nèi)三科：督導(dǎo)組于20：26時(shí)到該科，其訴已經(jīng)結(jié)束學(xué)習(xí)；

四、內(nèi)一科：除田江濤（請(qǐng)假外出）、況琳（送病人）、付玲璐、李瓊（2人已由護(hù)理部調(diào)出該科）、張菊（產(chǎn)假），其余人員正在學(xué)習(xí)；

五、兒科：督導(dǎo)組于20:37時(shí)到該科，其訴已結(jié)束學(xué)習(xí)，護(hù)理人員因考試操作，故能接受檢查，除冉穎、冉星光（2人學(xué)習(xí)）、田怡（請(qǐng)假）、羅蘇燕（產(chǎn)假）、楊茜（辭職）、陳榮（進(jìn)修），其余護(hù)理人員全在；該科醫(yī)生已走；

六、中醫(yī)科：該科主任、護(hù)士長外出學(xué)習(xí)，未組織學(xué)習(xí)；

七、內(nèi)二科：督導(dǎo)組于20:40時(shí)到該科，其訴已經(jīng)結(jié)束學(xué)習(xí)。

第三篇：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室臺(tái)賬

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室臺(tái)賬要求

據(jù)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，臨床科室臺(tái)賬應(yīng)包括如下幾個(gè)方面： 1.醫(yī)院下發(fā)的文件及工作計(jì)劃及工作總結(jié)等。

2.醫(yī)療制度、崗位職責(zé)、科室診療常規(guī)及操作規(guī)程（SOP）(Standard Operation Procedure 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程)。

3.科室人員的職稱證書、學(xué)歷學(xué)位證書以醫(yī)師兩證。4.科室臺(tái)賬（6大本+業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)考核記錄等）。5.臨床路徑實(shí)施管理及單病種管理臺(tái)賬記錄。

6.手術(shù)科室包括手術(shù)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)管理臺(tái)賬。7.其他：隨訪記錄、危急值登記本、不良事件上報(bào)等。

醫(yī)療制度

十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度

（首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度，疑難、危重病例會(huì)診討論制度，死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、醫(yī)師交接班制度、手術(shù)安全核查制度）圍手術(shù)期管理制度 醫(yī)囑管理制度

醫(yī)療器械安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理制度和流程 特殊藥品存放、標(biāo)示及儲(chǔ)存管理制度 非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度

手術(shù)部位標(biāo)示、安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度和流程 主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件制度及流程

崗位職責(zé)

科室制定有完善的崗位職責(zé)并人人掌握

診療常規(guī)和操作規(guī)程

科室制定有本專業(yè)的診療規(guī)范和操作規(guī)程，并及時(shí)更新。

抗菌藥物分級(jí)管理制度以及I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用制度 三級(jí)培訓(xùn)考核制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、隨訪制度等 要求：制定、完善、熟悉、規(guī)范執(zhí)行

醫(yī)療臺(tái)賬

交接班記錄本

危重、死亡、疑難病例討論本 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 糾紛差錯(cuò)記錄本

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)

內(nèi)容 對(duì)象和要求

1、診療常規(guī)、操作規(guī)程

1、全體醫(yī)務(wù)人員，2次/年

2、心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)資料

2、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年

3、規(guī)章制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)

3、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年

4、三基培訓(xùn)

4、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年需有考核記錄

5、崗前培訓(xùn)（包括醫(yī)療核心制度、5、新職工，新進(jìn)人員上崗前 文件書寫、人文交流等）

6、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)臺(tái)賬

6、全體醫(yī)務(wù)人員，1月/次

科室質(zhì)控

1、科室質(zhì)控組織

科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，護(hù)士長負(fù)責(zé)科室（病區(qū)）護(hù)理質(zhì)量，科主任、護(hù)士長、以及具有資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組。

2、科室質(zhì)控計(jì)劃

在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室質(zhì)量控制計(jì)劃和目標(biāo)，包括對(duì)科室質(zhì)量控制活動(dòng)的存在的問題提出改進(jìn)措施并組織落實(shí)等

3、科室質(zhì)控活動(dòng)

科室質(zhì)控活動(dòng)每月一次，內(nèi)容包括業(yè)務(wù)完成情況、醫(yī)療監(jiān)控指標(biāo)、核心制度實(shí)施、抗菌藥物使用、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療糾紛醫(yī)療差錯(cuò)等方面，根據(jù)存在問題提出整改措施并組織有效落實(shí)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。每季度完成一次科室醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)分析記錄，手術(shù)科室著重對(duì)手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

臨床路徑管理

1.成立組織

成立臨床路徑實(shí)施小組 2.建立制度

根據(jù)衛(wèi)生部和自治區(qū)衛(wèi)生廳下發(fā)文件，制定臨床路徑管理的相關(guān)制度和實(shí)施辦法

3.組織培訓(xùn)

在全科內(nèi)培訓(xùn)臨床路徑的管理制度和實(shí)施辦法 4.實(shí)施及質(zhì)量分析 科室有臨床路徑的實(shí)施病歷，包括變異退徑記錄、健康宣教、知情同意記錄等?？剖叶ㄆ趯?duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)不足之處分析改進(jìn)等。

單病種管理

5個(gè)科室6個(gè)單病種均制定有單病種診療規(guī)范，并按照規(guī)范實(shí)施管理。

骨科髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

心內(nèi)科急性心肌梗死及心力衰竭 單病種 呼吸科成人肺炎

神經(jīng)內(nèi)科腦梗死

心胸外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)

1、按照再授權(quán)機(jī)制定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)能力進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果重新授權(quán)。

2、制定本科室手術(shù)醫(yī)師分級(jí)準(zhǔn)入指標(biāo)，考核方法，考核記錄，并公示。

3、制定本科室手術(shù)分級(jí)管理制度和醫(yī)師授權(quán)名單。

4、手術(shù)科室建立醫(yī)師手術(shù)能力定期評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。

其它臺(tái)賬

嚴(yán)格執(zhí)行隨診制度，建有特殊病人定期隨訪臺(tái)賬記錄 建立危急值登記記錄本

建立醫(yī)療不良事件登記記錄本（手術(shù)科室建立手術(shù)不良事件登記記錄本），對(duì)不良事件分析上報(bào)，并進(jìn)一步改進(jìn)。

第四篇：醫(yī)院評(píng)審各科室 準(zhǔn)備材料目錄

醫(yī)院評(píng)審各科室 準(zhǔn)備材料目錄 依法執(zhí)業(yè)管理

（一）衛(wèi)生法律法規(guī)

（二）臨床診療指南 人衛(wèi)版，2009年

（三）臨床技術(shù)操作規(guī)范 軍醫(yī)版，2008年

（四）XXX科臨床診療資料

1、XXX科前五位單病種診療常規(guī)

2、XXX系統(tǒng)疾病診療及護(hù)理規(guī)范

3、XXX科臨床路徑

（五）各級(jí)人員崗位職責(zé)

（六）工作制度

（七）醫(yī)務(wù)人員檔案（證書）

（八）科室排班表 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

（一）醫(yī)院醫(yī)療核心制度

（二）醫(yī)療安全、輸血、病案書寫

（三）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理文件匯總冊(cè)

（四）醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果及反饋資料

（五）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

2、主要醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

3、單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度

4、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

（六）藥物不良反應(yīng)登記本

（七）交接班記錄本

醫(yī)療安全管理

（一）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及法規(guī)

（二）醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理

（三）XXX科醫(yī)療安全管理制度

1、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本

2、XXX系統(tǒng)急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程

3、XXX科醫(yī)療知情同意書

4、醫(yī)患溝通技巧手冊(cè)

（四）醫(yī)療投訴登記表

（五）醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記表

（六）醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本

（七）醫(yī)療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄 醫(yī)院感染管理

（一）醫(yī)院感染管理規(guī)范

（二）院感管理文件及檢查結(jié)果匯總冊(cè)

（三）XXX科醫(yī)院感染管理文件

1、XXX科院感管理小組組成及分工職責(zé)

2、清洗、消毒指南

3、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（四）科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)

1、科室院感管理知識(shí)培訓(xùn)記錄

2、抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表

3、院感管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及整改措施

科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

（一）新技術(shù)、新項(xiàng)目相關(guān)管理制度

（二）科室新技術(shù)項(xiàng)目目錄

（三）臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)資料

（四）臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料

（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

（六）新技術(shù)不良反應(yīng)記錄本 醫(yī)院感染管理

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本

（七）醫(yī)院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應(yīng)登記本

（九）院感考試試卷匯總冊(cè)（見科室培訓(xùn)資料、課件盒）

（十）醫(yī)院感染控制手冊(cè)

各種病例討論記錄

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會(huì)診記錄本

（四）死亡病例記錄本 科室培訓(xùn)教學(xué)及科研

（一）科室在職教育培訓(xùn)（醫(yī)務(wù)人員學(xué)分登記表）

（二）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

（三）臨床教學(xué)管理制度

（四）XXX科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)文件

1、XXX科臨床實(shí)習(xí)大綱

2、臨床教學(xué)計(jì)劃、要求、考核

（五）醫(yī)療科研管理制度及科室項(xiàng)目資料

（六）實(shí)習(xí)生教學(xué)管理文件夾

科室管理

（一）院、科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制

（二）科室管理文件匯編

1、XXX科十二五規(guī)劃

2、科室人員及變動(dòng)情況表及XXX科組織機(jī)構(gòu)示意圖 3、2011年工作總結(jié)及2012年科室發(fā)展計(jì)劃

4、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲細(xì)則

5、臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度實(shí)施方案

6、XXX科醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)講稿

7、行風(fēng)建設(shè)目標(biāo)責(zé)任書

8、科室物品、藥品、器械管理制度

科室管理

（三）政治理論、黨風(fēng)廉政、行風(fēng)建設(shè)、精神文明記錄本

（四）院領(lǐng)導(dǎo)行政及教學(xué)查房記錄本（含科室對(duì)院、醫(yī)務(wù)科報(bào)告及回復(fù)）

（五）規(guī)范用語

（六）病人滿意度調(diào)查情況

（七）工休座談會(huì)記錄本

（八）病員隨訪記錄本

（九）科室大型設(shè)備檔案管理，含保養(yǎng)維修記錄

醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)文件

（一）醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知

（二）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療管理文件、通知

（三）醫(yī)院工作及創(chuàng)“三甲”簡報(bào)

（四）院刊

技術(shù)水平

（一）技術(shù)項(xiàng)目完成情況匯總表

（二）一般?？萍夹g(shù)項(xiàng)目：病例登記表及病 歷封面復(fù)印件 臨床教學(xué)實(shí)習(xí)記錄

（一）實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書寫考核記錄表

（二）XXX科臨床實(shí)習(xí)小講座記錄表

（三）XXX科臨床實(shí)習(xí)小講座課件

抗菌藥物管理

（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

（二）抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

（三）抗菌藥物合理使用記錄本

1、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)

3、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

4、醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度

5、醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施

6、醫(yī)院抗菌藥物目錄

（五）抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷

科室培訓(xùn)資料及課件

（一）三基培訓(xùn)課件

（二）三基培訓(xùn)記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總

第五篇：二甲醫(yī)院評(píng)審中 護(hù)理部任務(wù)分解

護(hù)理

1、護(hù)理組織管理體系

2、有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、計(jì)劃與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。

3、有建立護(hù)理垂

執(zhí)行二級(jí)

護(hù)理部-護(hù)士長

護(hù)理管理。直管理體系的工作方案

4、制定相關(guān)制度根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)

實(shí)施護(hù)理管理工作。

5、護(hù)理管理職能部門制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)

推行責(zé)任制整體護(hù)劃與考核方案。

6、建立護(hù)士崗位責(zé)任制理工作模式有工作方案與具體措施

7、.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。

8、有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。

9、對(duì)護(hù)理核心制度血等制度

分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。

10、有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序

11、有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。

12、有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。

13、有各級(jí)護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序、有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。

15、有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。

16、有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)

醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)

并享有的制度。

17、有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。

18、對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。

19、護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動(dòng)人員的規(guī)定

有執(zhí)行方案。20、相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。

21、有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。

22、績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見。

23、有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評(píng)制度

24、依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》

制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。

25、醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院各部門分工明確操作性的工作方案

有具體的工作職責(zé)或措施。

26、有可

有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。

27、醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士

培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。

28、有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

29、根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式實(shí)施方案

制定體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。30、有危重患者護(hù)理常工作流程及應(yīng)急預(yù)案。

31、有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)規(guī)及技術(shù)規(guī)范估、安全護(hù)理制度和措施。

32、有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處臵流程。

33、有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程

有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。

34、有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)有記錄。

35、有觀察、了解和處臵患者用藥與

確治療反應(yīng)的制度與流程。

36、在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度保準(zhǔn)確無誤。

37、有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。

38、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。

39、有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。40、有定期護(hù)理查房、病例討論制度。

41、有對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。

42、有護(hù)士主動(dòng)事件制度

免責(zé)、非懲罰性

報(bào)告安全

不良激勵(lì)機(jī)制。

43、有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

44、有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。

45、護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。

46、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。

47、對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)

包括患者用藥、輸血、治療、有應(yīng)急預(yù)案。

48、有手標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。

49、有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。50、有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。

51、執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》

有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。

52、有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度管理制度

有實(shí)施記錄。

53、有手術(shù)患者標(biāo)本

有實(shí)施記錄 規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程

54、科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。

55、對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定

且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。

56、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依 據(jù)核心、1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程

如

禁止僅以房尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對(duì)重點(diǎn)患者如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、由語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者患者陪同人員陳述患者姓名。

58、.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房、CCU、SICU、RICU 等、新生兒科

室、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。

59、有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2.對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)符合率≥90%。60、.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施

如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處臵預(yù)案與工作流程。61、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2.護(hù)士掌握操作規(guī)范。

3)2.3.5.2 有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核

技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 科級(jí) 4)2.4.1.1 有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院

培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院級(jí) 6)4.2.3.1 有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部

16)5.1.4.2 對(duì)護(hù)理核心制度安全輸血等制度

分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。護(hù)理部 科級(jí) 17)5.1.4.5 有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。護(hù)理部

18)5.2.5.1 有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評(píng)制度。護(hù)理部 19)5.4.3.1 護(hù)理部應(yīng)用不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果善工作流程

修訂護(hù)理工作制度或完并落實(shí)培訓(xùn)。護(hù)理部 20)5.5.1.4 有手術(shù)室感染預(yù)

并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)考核及監(jiān)督有記錄。護(hù)理部 21)5.5.2.5 建立工作人員的在職根據(jù)專業(yè)進(jìn)展

開展培訓(xùn)

更新知識(shí)。護(hù)理部

醫(yī)務(wù)科 繼續(xù)教育制度22)5.5.3.3 有新生兒安全管理制度兒科 院級(jí)

有培訓(xùn)。護(hù)理部