第一篇：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審答謝詞

人民醫(yī)院院長(zhǎng)

xxx在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審反饋會(huì)答謝詞

尊敬的市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，尊敬的各位專(zhuān)家。女生們，先生們，大家好！

首先我代表醫(yī)院黨委、醫(yī)院全體職工向一直以來(lái)參與、支持并關(guān)心醫(yī)院評(píng)審工作的各位領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院全體職工，向參加醫(yī)院評(píng)審小組各位專(zhuān)家，表示衷心的感謝！

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審，是醫(yī)院上臺(tái)階、上水平的一次醫(yī)療綜合質(zhì)量大檢閱。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審單位，我們深感榮幸與自豪。這是我們難遇而今天遇到的契機(jī)，三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審更是對(duì)我們醫(yī)院工作的鞭策與鼓勵(lì)。為此，再一次感謝市衛(wèi)生局對(duì)我們的認(rèn)可，對(duì)專(zhuān)家這幾天辛勤的督導(dǎo)，耐心的指導(dǎo)表示誠(chéng)摯的感謝！你們辛苦了！

剛才，各位專(zhuān)家分別對(duì)我們醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院整體工作進(jìn)行了客觀、公正且很有保留的點(diǎn)評(píng)，也對(duì)我們創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院工作進(jìn)行了肯定。我知道，作為醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院的領(lǐng)班班長(zhǎng)，我們的工作離專(zhuān)家的要求，離三級(jí)綜合醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)差距很大，存在著亮點(diǎn)不閃耀、缺點(diǎn)不小的現(xiàn)象。我們決心，就專(zhuān)家們?cè)谠u(píng)審過(guò)程中提出的建議及意見(jiàn)，逐條分解、逐項(xiàng)落實(shí)，爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)修正、完善、提高！

好風(fēng)憑借力，揚(yáng)帆正當(dāng)時(shí)，無(wú)論這次評(píng)審的結(jié)果如何，我們都將三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審視為一次最得力的練兵和有意義的真正的跨越。

最后，我們衷心地感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家對(duì)我院創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工作給予的大力支持和幫助，同時(shí)，我們也真誠(chéng)地期待各位領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家下一次的光臨！

謝謝！最后預(yù)祝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家身體健康、闔家幸福！

第二篇：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審總結(jié)

投訴科關(guān)于三級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)準(zhǔn)備工作的總結(jié)

自2018年伊始，我院將“創(chuàng)立三級(jí)醫(yī)院”作為醫(yī)院本最大目標(biāo)以來(lái)，我科室以此為契機(jī)，嚴(yán)格按照相關(guān)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了通過(guò)一系列整改，在科室人員的努力下，取得了顯著的成效，但同時(shí)我們也意識(shí)到還有很多的不足與缺陷?，F(xiàn)匯報(bào)如下： 一.建立完善的投訴檔案管理機(jī)制：

雖然隨著幾年來(lái)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療水平和醫(yī)療技術(shù)都有了顯著地提高，但是不可否認(rèn)，醫(yī)療糾紛還是存在的，并且情況不容樂(lè)觀，我科室自成立以來(lái)，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)所有已受理的案件進(jìn)行了歸檔，并保存了當(dāng)時(shí)的投訴記錄，保證日后有據(jù)可查以及以后工作改進(jìn)的依據(jù)，二.建立了新聞發(fā)言人制度：

早在2016年我科室就已將此列入了當(dāng)時(shí)的工作計(jì)劃，并有了相關(guān)的文件和規(guī)定。三.完善醫(yī)療投訴渠道：

醫(yī)療事件的發(fā)生往往具有不確定性、隨機(jī)性等特點(diǎn)，一旦發(fā)生常常讓當(dāng)事人手足無(wú)措，為此我科室已將投訴管理電話(huà)進(jìn)行了全院公示，能夠保證普通民眾及時(shí)有效的聯(lián)系我們，（1.電話(huà)受理2.面對(duì)面受理3.特殊情況下科室人員走訪）以求盡快解決處理糾紛，防止事態(tài)進(jìn)一步惡化。

四.規(guī)范接待流程：首先對(duì)于到科室投訴的患者，我們首先會(huì)對(duì)其基本情況進(jìn)行了解，然后做好記錄，最終由患者本人或家屬確認(rèn)后簽字，特殊情況下還會(huì)視情節(jié)嚴(yán)重程度打開(kāi)監(jiān)控系統(tǒng)，確保整個(gè)受理過(guò)程萬(wàn)投訴科關(guān)于三級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)準(zhǔn)備工作的總結(jié)

無(wú)一失。

五.開(kāi)展典型案例警示教育以及相關(guān)醫(yī)患關(guān)系培訓(xùn)：

目前來(lái)說(shuō)，當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系狀況并不容樂(lè)觀，醫(yī)患矛盾時(shí)有發(fā)生，為加強(qiáng)職工自我保護(hù)意識(shí)、提高與患者溝通水平，切實(shí)有效的改善醫(yī)患關(guān)系、減少不必要的矛盾產(chǎn)生，我科室，進(jìn)行了多種形式的培訓(xùn)（醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、中歐遠(yuǎn)程醫(yī)管云課堂）針對(duì)典型的案例召集相關(guān)科室進(jìn)行研討，分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，以求完善、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力和水平，并不定期邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家、學(xué)者或者以視頻等多種形式促使本院職工了解醫(yī)患關(guān)系的重要性。六.不足與缺陷：

1.對(duì)于醫(yī)院職工接受醫(yī)患關(guān)系相關(guān)知識(shí)教育后缺乏后期調(diào)查，應(yīng)該配有專(zhuān)門(mén)的考核、評(píng)析記錄。

2.沒(méi)有對(duì)已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)患矛盾當(dāng)中的患方進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，應(yīng)該進(jìn)行事后詢(xún)問(wèn)，有助于我們持續(xù)改進(jìn)工作。

3.缺少對(duì)已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室前后對(duì)比分析調(diào)查，是否工作狀況有所改善，存在的問(wèn)題是否已經(jīng)得到解決。

還有其他可能存在的問(wèn)題，我科室希望借去延邊醫(yī)院學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，能夠通過(guò)引進(jìn)和借鑒兄弟單位相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)的管理模式，幫助我科室不斷改進(jìn)工作，持續(xù)完善制度，為我院成功“創(chuàng)三乙”做出貢獻(xiàn)。

第三篇：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審意義

新一輪醫(yī)院評(píng)審須注重六大創(chuàng)新

來(lái)源：健康報(bào) 2011-02-18 清華大學(xué)醫(yī)衛(wèi)研究中心 劉庭芳 發(fā)布時(shí)間：2011-06-10 14:21:00

不久前，衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法（修訂稿）》征求意見(jiàn)稿。征求意見(jiàn)稿的亮點(diǎn)在于，體現(xiàn)評(píng)審機(jī)制與制度的全面創(chuàng)新，解決傳統(tǒng)評(píng)審管理方式、標(biāo)準(zhǔn)、方法存在的不足。在新一輪醫(yī)院評(píng)審的全面創(chuàng)新中，我認(rèn)為還應(yīng)正視六個(gè)方面的問(wèn)題。

加快開(kāi)展第三方評(píng)審評(píng)價(jià)

當(dāng)前，在國(guó)內(nèi)尚無(wú)足夠真正相對(duì)獨(dú)立，成熟的社會(huì)化、專(zhuān)業(yè)化第三方醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)存在的情況下，今后若干年內(nèi)，由政府衛(wèi)生主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、組織與主導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的工作仍不可或缺。但隨著醫(yī)改的不斷深化，國(guó)內(nèi)外及行業(yè)內(nèi)外形勢(shì)的快速變化，政府有必要進(jìn)一步認(rèn)真借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，從理論、政策、制度、專(zhuān)業(yè)等多個(gè)層面上進(jìn)行探索與實(shí)踐。

建議邀請(qǐng)全國(guó)人大、政協(xié)有關(guān)委員會(huì)或由衛(wèi)生部委托專(zhuān)門(mén)研究機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審體制、機(jī)制，分別開(kāi)展多方調(diào)查研究。同時(shí)對(duì)海南、上海、浙江等省市大膽改革并已取得較明顯成效的第三方或準(zhǔn)第三方社會(huì)化、專(zhuān)業(yè)化醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)考證，對(duì)有些確實(shí)已經(jīng)規(guī)范、有效的第三方醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的模式與做法進(jìn)行推廣，以便加速培育、建立并形成與國(guó)際接軌，同時(shí)具有中國(guó)特色的科學(xué)、規(guī)范的第三方社會(huì)化、專(zhuān)業(yè)化醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。

主動(dòng)轉(zhuǎn)變醫(yī)院評(píng)審理念與模式

首先要摒棄舊制結(jié)構(gòu)式評(píng)審理念和一次性、大團(tuán)隊(duì)、突擊式的評(píng)審方式。其次是要革除既仰仗外部評(píng)審又將其視為“麻煩制造者”的偏頗之見(jiàn)?？煽紤]適當(dāng)借鑒國(guó)內(nèi)“圍評(píng)價(jià)期醫(yī)院評(píng)價(jià)”理論模型及評(píng)價(jià)導(dǎo)向手冊(cè)化的有效做法，將醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)理解為動(dòng)態(tài)、關(guān)聯(lián)、耦合、聯(lián)動(dòng)、持續(xù)循環(huán)的復(fù)雜系統(tǒng)工程。“圍評(píng)價(jià)期”可分為評(píng)價(jià)前期、評(píng)價(jià)期和評(píng)價(jià)后期，而強(qiáng)化評(píng)價(jià)前期的自建自評(píng)和堅(jiān)持評(píng)價(jià)中、后期的以評(píng)促改和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，則是真正構(gòu)建醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制和實(shí)現(xiàn)“全面質(zhì)量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。

另一方面，要明確評(píng)審不是評(píng)先進(jìn)，不是對(duì)臨床技術(shù)項(xiàng)目的專(zhuān)門(mén)評(píng)估，更不是對(duì)某些超細(xì)節(jié)部位的刻意挑剔，而是以現(xiàn)代評(píng)審、評(píng)價(jià)的理念、視角、標(biāo)準(zhǔn)、流程、方式和工具。以緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”五大要素橫向關(guān)聯(lián)性及縱向邏輯性進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)與分析。也只有這樣，才能形成真正意義上的“以病人為中心”的醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)。

重視追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)的應(yīng)用

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法（修訂稿）》征求意見(jiàn)稿提出在新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)活動(dòng)中應(yīng)用追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性的評(píng)價(jià)工具。這是醫(yī)院評(píng)價(jià)模式的重大創(chuàng)新，可以避免出現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)院評(píng)價(jià)過(guò)程中出現(xiàn)的弄虛作假行為，保證醫(yī)院評(píng)價(jià)的客觀、公平和公正，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)方法是一種全新的評(píng)價(jià)手段，其核心思想和操作方法具有很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，對(duì)評(píng)價(jià)者具有較高的管理理論與專(zhuān)業(yè)要求。因此，在新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)過(guò)程中，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)該主導(dǎo)推行該方法的應(yīng)用，從各方面嚴(yán)格規(guī)范和管理，避免在醫(yī)院評(píng)價(jià)過(guò)程中因誤解或把握不準(zhǔn)確，造成應(yīng)用不當(dāng)。我認(rèn)為應(yīng)做好以下工作。

一是加強(qiáng)對(duì)追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)方法的研究，制定科學(xué)的、可行的、符合中國(guó)醫(yī)院評(píng)價(jià)工作實(shí)際的追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)操作方法。二是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)專(zhuān)家?guī)炫c專(zhuān)家管理制度的建立，制定嚴(yán)格的管理制度。三是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和專(zhuān)家培訓(xùn)，形成科學(xué)、有效、穩(wěn)定的培訓(xùn)機(jī)制，確保培訓(xùn)的科學(xué)性、權(quán)威性和有效性，可從臺(tái)灣地區(qū)聘請(qǐng)追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)專(zhuān)家和培訓(xùn)師資。

大力推廣及應(yīng)用多重品管工具

雖然我國(guó)公立醫(yī)院推行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)已經(jīng)多年，但是真正將其理論和理念落實(shí)到位還有較大差距。由于不少醫(yī)院的決策層、管理層、執(zhí)行層乃至操作層對(duì)國(guó)際上早已普遍應(yīng)用的多重品管工具理論、理念和實(shí)務(wù)認(rèn)識(shí)不足，甚至存在誤區(qū)。因此，有相當(dāng)部分的醫(yī)院，實(shí)際上仍停留在規(guī)制管理、概念管理，甚至經(jīng)驗(yàn)管理的階段，缺乏現(xiàn)代醫(yī)院多重品管工具的理論與應(yīng)用技巧，同時(shí)又缺失自覺(jué)性和外力推動(dòng)。

多重品管工具包括十大系列近50種左右，如追蹤方法學(xué)（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基準(zhǔn)標(biāo)桿管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)是評(píng)價(jià)專(zhuān)家以病人和評(píng)審者的雙重身份，在身臨其境中，逆向?qū)Σ∪私?jīng)歷過(guò)的優(yōu)先區(qū)塊、診療過(guò)程和整個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行多元評(píng)價(jià)。它的基本作用是發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問(wèn)題并伴隨開(kāi)展質(zhì)量環(huán)活動(dòng)。這些工具具有密切的關(guān)聯(lián)性，在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作中應(yīng)聯(lián)合使用。

建議衛(wèi)生行政部門(mén)在制定醫(yī)院評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，強(qiáng)化包括追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)在內(nèi)的各種醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)管理工具的行政推動(dòng)力，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和形成醫(yī)療安全長(zhǎng)效機(jī)制。

開(kāi)展醫(yī)院評(píng)價(jià)研究工作

醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作是一項(xiàng)系統(tǒng)的復(fù)雜工程，為提高醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審辦法的科學(xué)性、適宜性、有效性，建議加強(qiáng)醫(yī)院評(píng)審的研究工作。具體可以從三個(gè)方面著手：一是成立或委托高校學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)或部門(mén)從事醫(yī)院評(píng)審研究工作，跟蹤醫(yī)院評(píng)審的國(guó)際進(jìn)展和經(jīng)

驗(yàn)，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情研究制定符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)院評(píng)審制度。二是建立醫(yī)院評(píng)審信息數(shù)據(jù)平臺(tái)，收集醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門(mén)各類(lèi)信息和數(shù)據(jù)，對(duì)評(píng)審工作、醫(yī)院評(píng)審前中后期績(jī)效醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行量化分析與評(píng)價(jià)等，為醫(yī)院評(píng)審工作提供決策依據(jù)。三是開(kāi)展我國(guó)醫(yī)院運(yùn)行績(jī)效、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的國(guó)際比較研究，查找我國(guó)醫(yī)院管理水平與國(guó)際先進(jìn)水平的差距和不足，明確醫(yī)院評(píng)審工作的重點(diǎn)和方向，切實(shí)提高醫(yī)院質(zhì)量和服務(wù)水平。

正視設(shè)置三級(jí)特等醫(yī)院的合理性

新評(píng)審辦法規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的結(jié)論分為甲等、乙等、合格、不合格，沒(méi)有“特等”。目前我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院數(shù)量眾多，這些醫(yī)院雖屬同一等級(jí)，但醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)功能參差不齊。醫(yī)院評(píng)審的作用之一就是要為醫(yī)院樹(shù)立行業(yè)的標(biāo)桿，使廣大醫(yī)院以之為目標(biāo)加強(qiáng)建設(shè)和發(fā)展并逐步實(shí)行分級(jí)醫(yī)療服務(wù)。

因此，筆者認(rèn)為衛(wèi)生主管高層對(duì)業(yè)內(nèi)提設(shè)“三特”醫(yī)院的合理訴求應(yīng)有必要的考量與回應(yīng)，可否在評(píng)審辦法中明確中心城市、原大行政區(qū)所在地城市的“區(qū)域醫(yī)療中心”與其他“三甲”醫(yī)院之間的功能、服務(wù)、價(jià)格等政策及制度安排上有所區(qū)別。另外，為鼓勵(lì)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，醫(yī)院應(yīng)從經(jīng)濟(jì)政策上加強(qiáng)評(píng)審結(jié)果（等級(jí)）的應(yīng)用，例如可以將醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格與評(píng)審結(jié)果掛鉤，實(shí)現(xiàn)廣義的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)政策。

解讀第二周期醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)

醫(yī)院評(píng)審主要是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體能力與績(jī)效，而不是重點(diǎn)評(píng)價(jià)個(gè)人的能力與貢獻(xiàn)。其標(biāo)準(zhǔn)包含質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面、過(guò)程面和結(jié)果面，整個(gè)評(píng)審程序是一個(gè)動(dòng)態(tài)的和循證的過(guò)程。在不同時(shí)期不同國(guó)家和地區(qū)醫(yī)院評(píng)審目標(biāo)的側(cè)重點(diǎn)不同，如平衡醫(yī)療資源發(fā)展、關(guān)注醫(yī)院功能定位等。在即將開(kāi)展的第二周期醫(yī)院評(píng)審工作中，評(píng)審的重點(diǎn)工作有如下特點(diǎn)：

強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性。通過(guò)醫(yī)院評(píng)審要改變淡化公立醫(yī)院公益性的局面，使醫(yī)院在滿(mǎn)足與保障百姓的基本醫(yī)療需求上下功夫。特別是大醫(yī)院要在保基本、援基層上發(fā)揮龍頭老大的作用。因此標(biāo)準(zhǔn)中要求，公立醫(yī)院積極探索科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制。按照衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)章規(guī)范要求開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做好制度、師資與經(jīng)費(fèi)的落實(shí)工作，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制是推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，貫徹醫(yī)改方案上下聯(lián)動(dòng)承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。三級(jí)醫(yī)院要承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)人才的指令性任務(wù),指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度相關(guān)的服務(wù)流程。

醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績(jī)效等方面是評(píng)審的核心內(nèi)容。在醫(yī)療需求不斷增長(zhǎng)的形勢(shì)下，醫(yī)療保障的覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)院擔(dān)負(fù)的醫(yī)療任務(wù)越來(lái)越重。如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革，醫(yī)院提出的總目標(biāo)是為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院管理工作的重中之重。在標(biāo)準(zhǔn)中特別增加患者10項(xiàng)安全目標(biāo)的內(nèi)容：執(zhí)行查對(duì)制度； 執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑；執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；特殊藥物的管理，提高用藥安全； 臨床“危急值”報(bào)告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生； 防范與減少患者壓瘡發(fā)生； 報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；患者參與醫(yī)療安全。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)是重點(diǎn)章節(jié)。包括護(hù)理管理、醫(yī)療質(zhì)量管理； 醫(yī)療技術(shù)管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)；手術(shù)治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)； 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)；感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)；中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)；康復(fù)治療、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)；藥物、檢驗(yàn)、病理、影像、介入診療、臨床營(yíng)養(yǎng)管理、病歷（案）與持續(xù)改進(jìn)等諸多內(nèi)容。

全面檢驗(yàn)評(píng)審前一個(gè)周期的日常工作是重點(diǎn)考核內(nèi)容?？疾?005年衛(wèi)生部開(kāi)展的醫(yī)院管理年活動(dòng)以來(lái)出臺(tái)的許多規(guī)章規(guī)范的落實(shí)情況，日常的醫(yī)院質(zhì)量管理的情況與現(xiàn)狀。為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對(duì)疾病的診治質(zhì)量以病案中的全部數(shù)據(jù)為依據(jù)，對(duì)評(píng)審前一個(gè)周的全部病案首頁(yè)記錄按照國(guó)際疾病編碼進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)優(yōu)劣。特別是住院患者重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)病種與重點(diǎn)手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)。如威脅人民生命健康的常見(jiàn)多發(fā)疾?。杭毙孕募」Ｋ?、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死等是質(zhì)量評(píng)審的核心內(nèi)容。這是推進(jìn)醫(yī)院以信息化管理為重點(diǎn)的評(píng)審。

評(píng)審特別增加醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)一節(jié)。醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量好壞重要的評(píng)價(jià)主體是患者。關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)與滿(mǎn)意程度是體現(xiàn)以病人為中心的重要內(nèi)容。醫(yī)院按照患者的需求優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)；按照社會(huì)對(duì)其要求滿(mǎn)足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)；建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫(kù)，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。通過(guò)定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)和建議，并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量等。

此外，醫(yī)院要對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與要求進(jìn)行自查并應(yīng)當(dāng)按照評(píng)審辦法的要求，在規(guī)定的期限內(nèi)，向相應(yīng)的評(píng)審組織提交《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審申請(qǐng)書(shū)》，并報(bào)其主管衛(wèi)生行政部門(mén)備案。醫(yī)院申請(qǐng)?jiān)u審，應(yīng)當(dāng)如實(shí)向評(píng)審組織提交有關(guān)材料和反映真實(shí)的情況，并對(duì)其申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。評(píng)審機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院運(yùn)行效率和單病種診療水平的有關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合分析后，按照評(píng)審管理辦法的要求，經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)的評(píng)審員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查閱文獻(xiàn)、病案、核對(duì)數(shù)據(jù)、詢(xún)問(wèn)、考核技術(shù)操作，以及病例追蹤方法，通過(guò)了解一個(gè)病人的服務(wù)全過(guò)程，將所涉及的各專(zhuān)業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，并作出科學(xué)、客觀、全面的書(shū)面評(píng)價(jià)。

醫(yī)院評(píng)審還包括醫(yī)院管理、院務(wù)公開(kāi)、依法執(zhí)業(yè)、人力資源管理、信息與圖書(shū)管理、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理，醫(yī)學(xué)裝備管理，后勤保障管理等。

（作者單位：中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)）

第四篇：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告

第一部分 否決指標(biāo)自查情況 自查結(jié)果號(hào)

1、承包、租賃科室 有□ 無(wú)□

2、超診療科目執(zhí)業(yè)、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)1

1、依法執(zhí)業(yè) 有□ 無(wú)□

3、未及時(shí)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn) 有□ 無(wú)□

4、非法采供血 有□ 無(wú)□

5、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告 有□ 無(wú)□

6、未完成政府部門(mén)指令性任務(wù)（開(kāi)展衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對(duì)口支援，2、完成政府部2 參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大人員傷亡事件等醫(yī)療救治工 有□ 無(wú)□ 門(mén)指令性任務(wù) 作）

7、發(fā)生 1 起二級(jí)以上負(fù)完全或主要責(zé)任醫(yī)療事故 有□ 無(wú)□3

3、醫(yī)療安全

8、手術(shù)室或消毒供應(yīng)室未達(dá)標(biāo) 是□ 否□

9、因管理原因造成重大事件 有□ 無(wú)□4

4、重大事件

10、有嚴(yán)重財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)違紀(jì)、違法事件發(fā)生，受到省、市 有□ 無(wú)□ 衛(wèi)生行政部門(mén)通報(bào)批評(píng)或被中央、省媒體曝光編

第二部分 準(zhǔn)入指標(biāo)自查情況 自查結(jié)果號(hào) 床位

1、醫(yī)院編制床位數(shù) 張。是□ 否□ 房屋

2、每床建筑面積 ㎡，病房每床凈使用面積 ㎡ 是□ 否□ 面積 是否新建醫(yī)院：是 否 規(guī)1

3、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開(kāi)放床位之比 是□ 否□ 模 技術(shù)

4、普通病房護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比 是□ 否□ 力量

5、衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)（含聘用人員）是□ 否□

6、工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) 是□ 否□

7、職能部門(mén)設(shè)置齊全 是□ 否□

8、一級(jí)科室設(shè)置是否達(dá)到要求 是□ 否□

9、二級(jí)分科設(shè)置是否達(dá)到要求 是□ 否□ 功2

10、醫(yī)技科室設(shè)置是否達(dá)到要求 是□ 否□ 能

11、臨床教學(xué)達(dá)標(biāo) 是□ 否□

12、科研能力達(dá)標(biāo) 是□ 否□

13、有臨床重點(diǎn)專(zhuān)科 是□ 否□ 醫(yī)療

14、技術(shù)水平達(dá)標(biāo) 是□ 否□3 質(zhì)量

15、甲級(jí)病歷率≥90，無(wú)丙級(jí)病歷 是□ 否□

16、病床使用率≥85 是□ 否□ 工作4

17、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19 次∕年 是□ 否□ 效率

18、平均住院日≤15 天 是□ 否□ 社會(huì)

19、出院患者綜合滿(mǎn)意度≥90 是□ 否□5 形象

20、群眾測(cè)評(píng)滿(mǎn)意度≥90 是□ 否□編 自查

第三部分 評(píng)價(jià)指標(biāo)自查內(nèi)容 分值號(hào) 得分

一、醫(yī)院管理 1951

（一）依法執(zhí)業(yè)2

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理 203

（三）人力資源管理 154

（四）應(yīng)急管理 105

（五）信息系統(tǒng) 656

（六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 507

（七）后勤保障管理 108

（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理 109

（九）院務(wù)公開(kāi)管理 15

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 59510

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織 2011

（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 3012

（三）醫(yī)療技術(shù)管理（25 分）2513

（四）主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（425 分）42014

1、非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2015

2、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2516

3、門(mén)診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2017

4、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2518

5、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2019

6、感染性疾病科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1020

7、臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 3021

8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1522

9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2023

10、核醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1024

11、功能科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1025

12、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1026

13、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 5027

14、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1528

15、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 6529

16、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1030

17、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1531

18、麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2032

19、高壓氧治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1033 20、營(yíng)養(yǎng)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1034

21、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 10

（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 10035

1、護(hù)理管理組織 1536

2、護(hù)理人力資源管理 18編 自評(píng) 第三部分 評(píng)價(jià)指標(biāo)自查內(nèi)容 分值號(hào) 得分37

3、護(hù)理質(zhì)量 1238

4、臨床護(hù)理管理 2539

5、危重癥患者護(hù)理管理 2040

6、有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 10

三、教學(xué)和科研管理 3541

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)工作 1842

2、承擔(dān)國(guó)家級(jí)、省級(jí)科研工作 17

四、醫(yī)院安全 6543

（一）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全 1044

（二）危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全 1045

（三）醫(yī)療服務(wù)安全與患者安全目標(biāo) 4

5五、醫(yī)院服務(wù) 7045

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益 2047

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 2048

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程 2549

（四）醫(yī)院文化建設(shè)

5六、醫(yī)院績(jī)效 4050

（一）社會(huì)效益 2051

（二）工作效率 1052

（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài) 10自查得分合計(jì)自查中存在的問(wèn)題：（針對(duì)每一項(xiàng)列出自查中存在的問(wèn)題和不足）

第五篇：三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施方案

三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案

為促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實(shí)促進(jìn)我院的發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號(hào)）、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省衛(wèi)生工作會(huì)議精神，結(jié)合我院的實(shí)際情況，力爭(zhēng)在第二周期三級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中確?！叭住贬t(yī)院等級(jí)。為此，特制訂醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號(hào)）、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求, 從細(xì)、從實(shí)、從嚴(yán)加強(qiáng)管理，提高工作質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院目標(biāo)。

二、目標(biāo)要求

通過(guò)建立以院長(zhǎng)掛帥的迎評(píng)機(jī)構(gòu)及體系，全員發(fā)動(dòng)，以衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，扎實(shí)培訓(xùn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)自查與整改，逐條達(dá)標(biāo)，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價(jià)廉的醫(yī)療護(hù)理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。

三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系

為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備活動(dòng)，保障迎評(píng)工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系：

（一）領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：

（二）辦公室

設(shè)立三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專(zhuān)門(mén)辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開(kāi)展工

作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 員： 秘 書(shū)：

（三）評(píng)審辦職責(zé)

1、負(fù)責(zé)制定迎評(píng)工作實(shí)施方案和具體工作計(jì)劃，解讀《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評(píng)工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項(xiàng)迎評(píng)任務(wù)的安排工作；

2、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評(píng)需要的對(duì)外聯(lián)絡(luò)工作；

3、負(fù)責(zé)組織、推動(dòng)評(píng)審工作按計(jì)劃、分步驟進(jìn)行；

4、負(fù)責(zé)組織關(guān)于迎評(píng)工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；

5、組織召開(kāi)迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)工作小組會(huì)議；

6、組織部門(mén)及科室迎評(píng)工作的督查活動(dòng)，并及時(shí)提出反饋及整改建義；

7、督促各單位（部門(mén)）各項(xiàng)迎評(píng)工作的落實(shí)；

8、定期向評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)迎評(píng)工作的進(jìn)展情況，并就特殊性問(wèn)題提交討論；

9、負(fù)責(zé)迎評(píng)資料的收集、整理、匯編、建檔工作；

10、完成迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；

11、負(fù)責(zé)專(zhuān)家評(píng)審工作的陪檢人員安排。

（四）醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員： 秘 書(shū)：

四、實(shí)施步驟

（一）準(zhǔn)備階段

迎評(píng)工作分為宣傳動(dòng)員、自查整改、整改提高、督查促進(jìn)、持續(xù)

改進(jìn)、再次自查、繼續(xù)改進(jìn)、再次督查、總結(jié)完善、申報(bào)評(píng)審十個(gè)階段實(shí)施。

第一階段（4月份）：宣傳動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)。

高度重視三級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，做好宣傳動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)，組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，提高對(duì)創(chuàng)建活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，掌握等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容、方法和要求。評(píng)審辦根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求和我院實(shí)際情況，分解任務(wù)，落實(shí)到科室部門(mén)和責(zé)任人。

第二階段（5月1日—5月30日）：自查整改。

根據(jù)評(píng)審辦分解的任務(wù)，各科室部門(mén)和責(zé)任人落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補(bǔ)漏，健全各項(xiàng)制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強(qiáng)化三基三嚴(yán)，充實(shí)技術(shù)項(xiàng)目。評(píng)審辦組織醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組考核檢查，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出整改意見(jiàn)，針對(duì)普遍問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。向全院反饋檢查結(jié)果。

第三階段（6月1日—6月15日）：整改提高。

各科室部門(mén)根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評(píng)審辦的整改意見(jiàn)，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是項(xiàng)目?jī)?nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計(jì)劃、逐一落實(shí)解決。

第四階段（6月16日—6月31日）：督查促進(jìn)。

邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專(zhuān)家來(lái)我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評(píng)審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專(zhuān)家組檢查結(jié)果，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見(jiàn)，針對(duì)核心要素的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第五階段（7月1日—7月15日）：持續(xù)改進(jìn)。

各科室部門(mén)根據(jù)衛(wèi)生廳專(zhuān)家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見(jiàn)，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。

第六階段（7月16日—7月30日）：再次自查。

評(píng)審辦再次組織醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組考核檢查，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，重點(diǎn)是查缺補(bǔ)漏。向全院反饋檢查結(jié)果。

第七階段（8月1日—8月15日）：繼續(xù)改進(jìn)。

各科室部門(mén)根據(jù)醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組檢查反饋檢查結(jié)果和整改

意見(jiàn)，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。

第八階段（9月16日—9月31日）：再次督查。

再次邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專(zhuān)家來(lái)我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評(píng)審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專(zhuān)家組檢查結(jié)果，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見(jiàn)，針對(duì)A類(lèi)指標(biāo)的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第九階段（10月1日—11月31日）：總結(jié)完善。

各科室部門(mén)根據(jù)衛(wèi)生廳專(zhuān)家再次檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見(jiàn)，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是持續(xù)不斷改進(jìn)。

第十階段（12月1日—12月30日）：申報(bào)評(píng)審。

評(píng)審辦根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，準(zhǔn)備評(píng)審申請(qǐng)材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審查，審查通過(guò)后上報(bào)衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

四、工作方法

1.全面自查：各職能部門(mén)及科室，根據(jù)本部門(mén)、科室的工作情況，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對(duì)照檢查，對(duì)沒(méi)有做到位的工作及時(shí)完善，對(duì)自己確實(shí)難以完成、需要醫(yī)院支持的以書(shū)面形式報(bào)評(píng)審辦，由評(píng)審辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。各職能部門(mén)及科室工作要銜接，各種資料要相互對(duì)應(yīng)。

2.醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組檢查：評(píng)審辦定期組織醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組進(jìn)行檢查，對(duì)存在的普遍問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。

3.邀請(qǐng)衛(wèi)生廳專(zhuān)家督查：邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)以及省評(píng)審專(zhuān)家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。

4.持續(xù)改進(jìn)：各科室部門(mén)要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實(shí)整改。

5.所有評(píng)審過(guò)程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

六、具體措施

（一）針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)突破。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實(shí)踐、完善、提高為主線(xiàn)，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。

1、學(xué)習(xí)和掌握三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：自學(xué)和組織集中學(xué)習(xí)兩種方式，醫(yī)院和科室或部門(mén)兩個(gè)層次，管理人員和非管理人員兩種要

求。

2、學(xué)習(xí)管理知識(shí)：全院職工統(tǒng)一思想，把握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識(shí)。

3、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于三級(jí)甲等醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審。

4、建立院科兩級(jí)的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門(mén)，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專(zhuān)業(yè)或部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專(zhuān)業(yè)或部門(mén)的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專(zhuān)業(yè)或部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級(jí)管理組織，通過(guò)實(shí)踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。

5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點(diǎn)性、關(guān)鍵性問(wèn)題（如臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)等），成立機(jī)構(gòu)或指派專(zhuān)人按時(shí)間和要求完成任務(wù)。

（二）實(shí)行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評(píng)審工作組織、管理、實(shí)施獎(jiǎng)懲辦法（具體措施另行制定）。

七、工作要求

（一）統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，明確目標(biāo)。

醫(yī)院各科室要進(jìn)一步提高對(duì)三級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審重要性的認(rèn)識(shí)，要克服松懈情緒，以評(píng)審三級(jí)甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務(wù)的能力和水平。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善措施。

部門(mén)及科室負(fù)責(zé)人為執(zhí)行的第一責(zé)任人，開(kāi)展動(dòng)員組織部署，調(diào)動(dòng)部門(mén)及科室醫(yī)務(wù)人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評(píng)審工作順利進(jìn)行。

（三）突出重點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

針對(duì)醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以?xún)?nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動(dòng)。

二○一二年八月六日