第一篇：三級醫(yī)院評審意義

新一輪醫(yī)院評審須注重六大創(chuàng)新

來源：健康報 2011-02-18 清華大學醫(yī)衛(wèi)研究中心 劉庭芳 發(fā)布時間：2011-06-10 14:21:00

不久前，衛(wèi)生部網站發(fā)布了《醫(yī)療機構評審辦法（修訂稿）》征求意見稿。征求意見稿的亮點在于，體現評審機制與制度的全面創(chuàng)新，解決傳統(tǒng)評審管理方式、標準、方法存在的不足。在新一輪醫(yī)院評審的全面創(chuàng)新中，我認為還應正視六個方面的問題。

加快開展第三方評審評價

當前，在國內尚無足夠真正相對獨立，成熟的社會化、專業(yè)化第三方醫(yī)院評審機構存在的情況下，今后若干年內，由政府衛(wèi)生主管部門領導、組織與主導醫(yī)療機構評審的工作仍不可或缺。但隨著醫(yī)改的不斷深化，國內外及行業(yè)內外形勢的快速變化，政府有必要進一步認真借鑒國際經驗并結合我國國情，從理論、政策、制度、專業(yè)等多個層面上進行探索與實踐。

建議邀請全國人大、政協有關委員會或由衛(wèi)生部委托專門研究機構對醫(yī)療機構評審體制、機制，分別開展多方調查研究。同時對海南、上海、浙江等省市大膽改革并已取得較明顯成效的第三方或準第三方社會化、專業(yè)化醫(yī)院評審、評價機構進行專項考證，對有些確實已經規(guī)范、有效的第三方醫(yī)院評審評價機構的模式與做法進行推廣，以便加速培育、建立并形成與國際接軌，同時具有中國特色的科學、規(guī)范的第三方社會化、專業(yè)化醫(yī)院評審評價機構。

主動轉變醫(yī)院評審理念與模式

首先要摒棄舊制結構式評審理念和一次性、大團隊、突擊式的評審方式。其次是要革除既仰仗外部評審又將其視為“麻煩制造者”的偏頗之見?？煽紤]適當借鑒國內“圍評價期醫(yī)院評價”理論模型及評價導向手冊化的有效做法，將醫(yī)院評審、評價理解為動態(tài)、關聯、耦合、聯動、持續(xù)循環(huán)的復雜系統(tǒng)工程。“圍評價期”可分為評價前期、評價期和評價后期，而強化評價前期的自建自評和堅持評價中、后期的以評促改和質量持續(xù)改進，則是真正構建醫(yī)院管理長效機制和實現“全面質量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。

另一方面，要明確評審不是評先進，不是對臨床技術項目的專門評估，更不是對某些超細節(jié)部位的刻意挑剔，而是以現代評審、評價的理念、視角、標準、流程、方式和工具。以緊緊圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”五大要素橫向關聯性及縱向邏輯性進行科學評價與分析。也只有這樣，才能形成真正意義上的“以病人為中心”的醫(yī)院評審、評價。

重視追蹤方法學評價的應用

《醫(yī)療機構評審辦法（修訂稿）》征求意見稿提出在新一輪醫(yī)院評價活動中應用追蹤方法學等創(chuàng)新性的評價工具。這是醫(yī)院評價模式的重大創(chuàng)新，可以避免出現傳統(tǒng)醫(yī)院評價過程中出現的弄虛作假行為，保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，保證醫(yī)療質量的持續(xù)改進。

追蹤方法學評價方法是一種全新的評價手段，其核心思想和操作方法具有很強的專業(yè)性，對評價者具有較高的管理理論與專業(yè)要求。因此，在新一輪醫(yī)院評價過程中，衛(wèi)生行政部門應該主導推行該方法的應用，從各方面嚴格規(guī)范和管理，避免在醫(yī)院評價過程中因誤解或把握不準確，造成應用不當。我認為應做好以下工作。

一是加強對追蹤方法學評價方法的研究，制定科學的、可行的、符合中國醫(yī)院評價工作實際的追蹤方法學評價操作方法。二是主導追蹤方法學評價專家?guī)炫c專家管理制度的建立，制定嚴格的管理制度。三是主導追蹤方法學業(yè)務培訓和專家培訓，形成科學、有效、穩(wěn)定的培訓機制，確保培訓的科學性、權威性和有效性，可從臺灣地區(qū)聘請追蹤方法學評價專家和培訓師資。

大力推廣及應用多重品管工具

雖然我國公立醫(yī)院推行醫(yī)療質量持續(xù)改進已經多年，但是真正將其理論和理念落實到位還有較大差距。由于不少醫(yī)院的決策層、管理層、執(zhí)行層乃至操作層對國際上早已普遍應用的多重品管工具理論、理念和實務認識不足，甚至存在誤區(qū)。因此，有相當部分的醫(yī)院，實際上仍停留在規(guī)制管理、概念管理，甚至經驗管理的階段，缺乏現代醫(yī)院多重品管工具的理論與應用技巧，同時又缺失自覺性和外力推動。

多重品管工具包括十大系列近50種左右，如追蹤方法學（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基準標桿管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追蹤方法學評價是評價專家以病人和評審者的雙重身份，在身臨其境中，逆向對病人經歷過的優(yōu)先區(qū)塊、診療過程和整個系統(tǒng)進行多元評價。它的基本作用是發(fā)現系統(tǒng)內的主要醫(yī)療質量和醫(yī)療安全問題并伴隨開展質量環(huán)活動。這些工具具有密切的關聯性，在醫(yī)療質量改進工作中應聯合使用。

建議衛(wèi)生行政部門在制定醫(yī)院評審辦法和評審標準中，強化包括追蹤方法學評價在內的各種醫(yī)療質量改進管理工具的行政推動力，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進和形成醫(yī)療安全長效機制。

開展醫(yī)院評價研究工作

醫(yī)院評審評價工作是一項系統(tǒng)的復雜工程，為提高醫(yī)院評審標準和評審辦法的科學性、適宜性、有效性，建議加強醫(yī)院評審的研究工作。具體可以從三個方面著手：一是成立或委托高校學術研究機構或部門從事醫(yī)院評審研究工作，跟蹤醫(yī)院評審的國際進展和經

驗，并結合我國國情研究制定符合中國國情的醫(yī)院評審制度。二是建立醫(yī)院評審信息數據平臺，收集醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門各類信息和數據，對評審工作、醫(yī)院評審前中后期績效醫(yī)療質量與安全進行量化分析與評價等，為醫(yī)院評審工作提供決策依據。三是開展我國醫(yī)院運行績效、醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的國際比較研究，查找我國醫(yī)院管理水平與國際先進水平的差距和不足，明確醫(yī)院評審工作的重點和方向，切實提高醫(yī)院質量和服務水平。

正視設置三級特等醫(yī)院的合理性

新評審辦法規(guī)定醫(yī)療機構評審的結論分為甲等、乙等、合格、不合格，沒有“特等”。目前我國三級甲等醫(yī)院數量眾多，這些醫(yī)院雖屬同一等級，但醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術水平、服務功能參差不齊。醫(yī)院評審的作用之一就是要為醫(yī)院樹立行業(yè)的標桿，使廣大醫(yī)院以之為目標加強建設和發(fā)展并逐步實行分級醫(yī)療服務。

因此，筆者認為衛(wèi)生主管高層對業(yè)內提設“三特”醫(yī)院的合理訴求應有必要的考量與回應，可否在評審辦法中明確中心城市、原大行政區(qū)所在地城市的“區(qū)域醫(yī)療中心”與其他“三甲”醫(yī)院之間的功能、服務、價格等政策及制度安排上有所區(qū)別。另外，為鼓勵醫(yī)院提高醫(yī)療質量和服務水平，醫(yī)院應從經濟政策上加強評審結果（等級）的應用，例如可以將醫(yī)療收費價格與評審結果掛鉤，實現廣義的優(yōu)質優(yōu)價政策。

解讀第二周期醫(yī)院評審的重點

醫(yī)院評審主要是針對醫(yī)療機構的整體能力與績效，而不是重點評價個人的能力與貢獻。其標準包含質量的結構面、過程面和結果面，整個評審程序是一個動態(tài)的和循證的過程。在不同時期不同國家和地區(qū)醫(yī)院評審目標的側重點不同，如平衡醫(yī)療資源發(fā)展、關注醫(yī)院功能定位等。在即將開展的第二周期醫(yī)院評審工作中，評審的重點工作有如下特點：

強調公立醫(yī)院的公益性。通過醫(yī)院評審要改變淡化公立醫(yī)院公益性的局面，使醫(yī)院在滿足與保障百姓的基本醫(yī)療需求上下功夫。特別是大醫(yī)院要在?；?、援基層上發(fā)揮龍頭老大的作用。因此標準中要求，公立醫(yī)院積極探索科學規(guī)范的醫(yī)院內部管理機制。按照衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)章規(guī)范要求開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做好制度、師資與經費的落實工作，做好培訓基地建設。推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制是推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模，貫徹醫(yī)改方案上下聯動承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協作等政府指令性任務。三級醫(yī)院要承擔政府分配的培養(yǎng)人才的指令性任務,指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。在國家醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療等制度框架內，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度相關的服務流程。

醫(yī)院的安全、質量、服務、管理、績效等方面是評審的核心內容。在醫(yī)療需求不斷增長的形勢下，醫(yī)療保障的覆蓋面不斷擴大，醫(yī)院擔負的醫(yī)療任務越來越重。如何實現醫(yī)療改革，醫(yī)院提出的總目標是為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務是醫(yī)院管理工作的重中之重。在標準中特別增加患者10項安全目標的內容：執(zhí)行查對制度； 執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑；執(zhí)行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；執(zhí)行手術衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；特殊藥物的管理，提高用藥安全； 臨床“危急值”報告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生； 防范與減少患者壓瘡發(fā)生； 報告醫(yī)療安全（不良）事件；患者參與醫(yī)療安全。

醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進是重點章節(jié)。包括護理管理、醫(yī)療質量管理； 醫(yī)療技術管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進；手術治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續(xù)改進； 重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進；感染性疾病管理與持續(xù)改進；中醫(yī)管理與持續(xù)改進；康復治療、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進；藥物、檢驗、病理、影像、介入診療、臨床營養(yǎng)管理、病歷（案）與持續(xù)改進等諸多內容。

全面檢驗評審前一個周期的日常工作是重點考核內容。考查2005年衛(wèi)生部開展的醫(yī)院管理年活動以來出臺的許多規(guī)章規(guī)范的落實情況，日常的醫(yī)院質量管理的情況與現狀。為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對疾病的診治質量以病案中的全部數據為依據，對評審前一個周的全部病案首頁記錄按照國際疾病編碼進行數據分析，發(fā)現優(yōu)劣。特別是住院患者重點疾病、重點病種與重點手術醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標。如威脅人民生命健康的常見多發(fā)疾?。杭毙孕募」Ｋ?、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死等是質量評審的核心內容。這是推進醫(yī)院以信息化管理為重點的評審。

評審特別增加醫(yī)院社會評價一節(jié)。醫(yī)院服務質量好壞重要的評價主體是患者。關注患者就醫(yī)體驗與滿意程度是體現以病人為中心的重要內容。醫(yī)院按照患者的需求優(yōu)化服務流程，方便患者就醫(yī)；按照社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動；建立社會評價的質量控制體系與數據庫，以確保社會評價結果的客觀公正。通過定期收集院內、外對醫(yī)院服務的意見和建議，并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質量等。

此外，醫(yī)院要對照評審標準的內容與要求進行自查并應當按照評審辦法的要求，在規(guī)定的期限內，向相應的評審組織提交《醫(yī)療機構評審申請書》，并報其主管衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)院申請評審，應當如實向評審組織提交有關材料和反映真實的情況，并對其申請材料實質內容的真實性負責。評審機構對醫(yī)院運行效率和單病種診療水平的有關數據信息進行綜合分析后，按照評審管理辦法的要求，經過崗前培訓的評審員通過現場查閱文獻、病案、核對數據、詢問、考核技術操作，以及病例追蹤方法，通過了解一個病人的服務全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進行整體評價，并作出科學、客觀、全面的書面評價。

醫(yī)院評審還包括醫(yī)院管理、院務公開、依法執(zhí)業(yè)、人力資源管理、信息與圖書管理、醫(yī)院運營、財務與價格管理，醫(yī)德醫(yī)風管理，醫(yī)學裝備管理，后勤保障管理等。

（作者單位：中國醫(yī)院協會）

第二篇：三級醫(yī)院評審總結

投訴科關于三級醫(yī)院評審相關準備工作的總結

自2018年伊始，我院將“創(chuàng)立三級醫(yī)院”作為醫(yī)院本最大目標以來，我科室以此為契機，嚴格按照相關評審標準進行了通過一系列整改，在科室人員的努力下，取得了顯著的成效，但同時我們也意識到還有很多的不足與缺陷。現匯報如下： 一.建立完善的投訴檔案管理機制：

雖然隨著幾年來醫(yī)療服務行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療水平和醫(yī)療技術都有了顯著地提高，但是不可否認，醫(yī)療糾紛還是存在的，并且情況不容樂觀，我科室自成立以來，根據以往經驗總結，對所有已受理的案件進行了歸檔，并保存了當時的投訴記錄，保證日后有據可查以及以后工作改進的依據，二.建立了新聞發(fā)言人制度：

早在2016年我科室就已將此列入了當時的工作計劃，并有了相關的文件和規(guī)定。三.完善醫(yī)療投訴渠道：

醫(yī)療事件的發(fā)生往往具有不確定性、隨機性等特點，一旦發(fā)生常常讓當事人手足無措，為此我科室已將投訴管理電話進行了全院公示，能夠保證普通民眾及時有效的聯系我們，（1.電話受理2.面對面受理3.特殊情況下科室人員走訪）以求盡快解決處理糾紛，防止事態(tài)進一步惡化。

四.規(guī)范接待流程：首先對于到科室投訴的患者，我們首先會對其基本情況進行了解，然后做好記錄，最終由患者本人或家屬確認后簽字，特殊情況下還會視情節(jié)嚴重程度打開監(jiān)控系統(tǒng)，確保整個受理過程萬投訴科關于三級醫(yī)院評審相關準備工作的總結

無一失。

五.開展典型案例警示教育以及相關醫(yī)患關系培訓：

目前來說，當下的醫(yī)患關系狀況并不容樂觀，醫(yī)患矛盾時有發(fā)生，為加強職工自我保護意識、提高與患者溝通水平，切實有效的改善醫(yī)患關系、減少不必要的矛盾產生，我科室，進行了多種形式的培訓（醫(yī)學繼續(xù)教育、中歐遠程醫(yī)管云課堂）針對典型的案例召集相關科室進行研討，分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，以求完善、改進醫(yī)療服務能力和水平，并不定期邀請相關專家、學者或者以視頻等多種形式促使本院職工了解醫(yī)患關系的重要性。六.不足與缺陷：

1.對于醫(yī)院職工接受醫(yī)患關系相關知識教育后缺乏后期調查，應該配有專門的考核、評析記錄。

2.沒有對已經發(fā)生的醫(yī)患矛盾當中的患方進行滿意度調查，應該進行事后詢問，有助于我們持續(xù)改進工作。

3.缺少對已經發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室前后對比分析調查，是否工作狀況有所改善，存在的問題是否已經得到解決。

還有其他可能存在的問題，我科室希望借去延邊醫(yī)院學習的機會，能夠通過引進和借鑒兄弟單位相關經驗和先進的管理模式，幫助我科室不斷改進工作，持續(xù)完善制度，為我院成功“創(chuàng)三乙”做出貢獻。

第三篇：三級醫(yī)院評審答謝詞

人民醫(yī)院院長

xxx在三級綜合醫(yī)院評審反饋會答謝詞

尊敬的市衛(wèi)生局領導，尊敬的各位專家。女生們，先生們，大家好！

首先我代表醫(yī)院黨委、醫(yī)院全體職工向一直以來參與、支持并關心醫(yī)院評審工作的各位領導、醫(yī)院全體職工，向參加醫(yī)院評審小組各位專家，表示衷心的感謝！

三級綜合醫(yī)院評審，是醫(yī)院上臺階、上水平的一次醫(yī)療綜合質量大檢閱。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級綜合醫(yī)院評審單位，我們深感榮幸與自豪。這是我們難遇而今天遇到的契機，三級綜合醫(yī)院評審更是對我們醫(yī)院工作的鞭策與鼓勵。為此，再一次感謝市衛(wèi)生局對我們的認可，對專家這幾天辛勤的督導，耐心的指導表示誠摯的感謝！你們辛苦了！

剛才，各位專家分別對我們醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院整體工作進行了客觀、公正且很有保留的點評，也對我們創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院工作進行了肯定。我知道，作為醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院的領班班長，我們的工作離專家的要求，離三級綜合醫(yī)院各項指標差距很大，存在著亮點不閃耀、缺點不小的現象。我們決心，就專家們在評審過程中提出的建議及意見，逐條分解、逐項落實，爭取在最短的時間內修正、完善、提高！

好風憑借力，揚帆正當時，無論這次評審的結果如何，我們都將三級綜合醫(yī)院評審視為一次最得力的練兵和有意義的真正的跨越。

最后，我們衷心地感謝各位領導和專家對我院創(chuàng)建三級醫(yī)院工作給予的大力支持和幫助，同時，我們也真誠地期待各位領導和專家下一次的光臨！

謝謝！最后預祝各位領導、各位專家身體健康、闔家幸福！

第四篇：三級綜合醫(yī)院評審自查報告

三級綜合醫(yī)院評審自查報告

第一部分 否決指標自查情況 自查結果號

1、承包、租賃科室 有□ 無□

2、超診療科目執(zhí)業(yè)、使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動1

1、依法執(zhí)業(yè) 有□ 無□

3、未及時申請醫(yī)療機構校驗 有□ 無□

4、非法采供血 有□ 無□

5、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告 有□ 無□

6、未完成政府部門指令性任務（開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援，2、完成政府部2 參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大人員傷亡事件等醫(yī)療救治工 有□ 無□ 門指令性任務 作）

7、發(fā)生 1 起二級以上負完全或主要責任醫(yī)療事故 有□ 無□3

3、醫(yī)療安全

8、手術室或消毒供應室未達標 是□ 否□

9、因管理原因造成重大事件 有□ 無□4

4、重大事件

10、有嚴重財務、會計違紀、違法事件發(fā)生，受到省、市 有□ 無□ 衛(wèi)生行政部門通報批評或被中央、省媒體曝光編

第二部分 準入指標自查情況 自查結果號 床位

1、醫(yī)院編制床位數 張。是□ 否□ 房屋

2、每床建筑面積 ㎡，病房每床凈使用面積 ㎡ 是□ 否□ 面積 是否新建醫(yī)院：是 否 規(guī)1

3、衛(wèi)生技術人員數與開放床位之比 是□ 否□ 模 技術

4、普通病房護士人數與床位數之比 是□ 否□ 力量

5、衛(wèi)生技術人員占全院職工總數（含聘用人員）是□ 否□

6、工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數 是□ 否□

7、職能部門設置齊全 是□ 否□

8、一級科室設置是否達到要求 是□ 否□

9、二級分科設置是否達到要求 是□ 否□ 功2

10、醫(yī)技科室設置是否達到要求 是□ 否□ 能

11、臨床教學達標 是□ 否□

12、科研能力達標 是□ 否□

13、有臨床重點專科 是□ 否□ 醫(yī)療

14、技術水平達標 是□ 否□3 質量

15、甲級病歷率≥90，無丙級病歷 是□ 否□

16、病床使用率≥85 是□ 否□ 工作4

17、床位周轉次數≥19 次∕年 是□ 否□ 效率

18、平均住院日≤15 天 是□ 否□ 社會

19、出院患者綜合滿意度≥90 是□ 否□5 形象

20、群眾測評滿意度≥90 是□ 否□編 自查

第三部分 評價指標自查內容 分值號 得分

一、醫(yī)院管理 1951

（一）依法執(zhí)業(yè)2

（二）組織機構和管理 203

（三）人力資源管理 154

（四）應急管理 105

（五）信息系統(tǒng) 656

（六）財務與價格管理 507

（七）后勤保障管理 108

（八）醫(yī)療儀器設備管理 109

（九）院務公開管理 15

二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 59510

（一）醫(yī)療質量管理組織 2011

（二）全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 3012

（三）醫(yī)療技術管理（25 分）2513

（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（425 分）42014

1、非手術科室質量管理與持續(xù)改進 2015

2、手術科室質量管理與持續(xù)改進 2516

3、門診質量管理與持續(xù)改進 2017

4、急診質量管理與持續(xù)改進 2518

5、重癥醫(yī)學科質量管理與持續(xù)改進 2019

6、感染性疾病科質量管理與持續(xù)改進 1020

7、臨床實驗室質量管理與持續(xù)改進 3021

8、病理質量管理與持續(xù)改進 1522

9、醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進 2023

10、核醫(yī)學質量管理與持續(xù)改進 1024

11、功能科室質量管理與持續(xù)改進 1025

12、介入診療質量管理與持續(xù)改進 1026

13、藥事質量管理與持續(xù)改進 5027

14、輸血質量管理與持續(xù)改進 1528

15、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 6529

16、血液凈化質量管理與持續(xù)改進 1030

17、病案質量管理與持續(xù)改進 1531

18、麻醉質量管理與持續(xù)改進 2032

19、高壓氧治療質量管理與持續(xù)改進 1033 20、營養(yǎng)科質量管理與持續(xù)改進 1034

21、康復治療管理與持續(xù)改進 10

（五）護理質量管理與持續(xù)改進 10035

1、護理管理組織 1536

2、護理人力資源管理 18編 自評 第三部分 評價指標自查內容 分值號 得分37

3、護理質量 1238

4、臨床護理管理 2539

5、危重癥患者護理管理 2040

6、有護理差錯報告和管理制度 10

三、教學和科研管理 3541

1、承擔高等醫(yī)學院校的臨床教學和實習工作 1842

2、承擔國家級、省級科研工作 17

四、醫(yī)院安全 6543

（一）建筑、設備、設施安全 1044

（二）危險物品及要害部門安全 1045

（三）醫(yī)療服務安全與患者安全目標 4

5五、醫(yī)院服務 7045

（一）維護患者合法權益 2047

（二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風 2048

（三）服務環(huán)境和服務流程 2549

（四）醫(yī)院文化建設

5六、醫(yī)院績效 4050

（一）社會效益 2051

（二）工作效率 1052

（三）經濟運行狀態(tài) 10自查得分合計自查中存在的問題：（針對每一項列出自查中存在的問題和不足）

第五篇：三級醫(yī)院等級評審實施方案

三級醫(yī)院等級評審工作實施方案

為促進醫(yī)院加強內涵建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，切實促進我院的發(fā)展，根據衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省衛(wèi)生工作會議精神，結合我院的實際情況，力爭在第二周期三級綜合性醫(yī)院等級評審中確?！叭住贬t(yī)院等級。為此，特制訂醫(yī)院三級醫(yī)院等級評審迎評工作實施方案。

一、指導思想

堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》的要求, 從細、從實、從嚴加強管理，提高工作質量，增強服務功能，推進學科建設，構建和諧醫(yī)院，促進醫(yī)院全面、協調、可持續(xù)發(fā)展，全面達到三級甲等醫(yī)院目標。

二、目標要求

通過建立以院長掛帥的迎評機構及體系，全員發(fā)動，以衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳“三級綜合醫(yī)院評審標準”為依據，認真學習，扎實培訓，對照標準自查與整改，逐條達標，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質高效價廉的醫(yī)療護理，實現醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化、標準化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進體系。

三、領導機構與工作體系

為更好地組織、領導和指揮三級綜合醫(yī)院評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序進行，醫(yī)院建立“三級醫(yī)院等級評審”領導機構與工作體系：

（一）領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）辦公室

設立三級醫(yī)院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產開展工

作，各成員在領導小組的統(tǒng)一領導下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 員： 秘 書：

（三）評審辦職責

1、負責制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀《三級綜合醫(yī)院評審標準》和《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》指標內涵，明確和細化迎評工作內容和目標任務，以及全院各項迎評任務的安排工作；

2、為院領導小組決策提供信息服務以及迎評需要的對外聯絡工作；

3、負責組織、推動評審工作按計劃、分步驟進行；

4、負責組織關于迎評工作全院性的學習、培訓和考試工作；

5、組織召開迎評領導工作小組會議；

6、組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；

7、督促各單位（部門）各項迎評工作的落實；

8、定期向評審工作領導小組匯報迎評工作的進展情況，并就特殊性問題提交討論；

9、負責迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；

10、完成迎評領導小組交辦的有關工作；

11、負責專家評審工作的陪檢人員安排。

（四）醫(yī)院評審督查專家組 組 長： 副組長： 成 員： 秘 書：

四、實施步驟

（一）準備階段

迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進、持續(xù)

改進、再次自查、繼續(xù)改進、再次督查、總結完善、申報評審十個階段實施。

第一階段（4月份）：宣傳動員，提高認識。

高度重視三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動，做好宣傳動員，提高認識，組織全院職工認真學習等級醫(yī)院評審標準，提高對創(chuàng)建活動重要性的認識，掌握等級醫(yī)院評審標準的主要內容、方法和要求。評審辦根據《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。

第二階段（5月1日—5月30日）：自查整改。

根據評審辦分解的任務，各科室部門和責任人落實各項內容，對照評審標準，查缺補漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強化三基三嚴，充實技術項目。評審辦組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領導小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。向全院反饋檢查結果。

第三階段（6月1日—6月15日）：整改提高。

各科室部門根據檢查檢查反饋結果，找出工作中存在的不足，根據評審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。

第四階段（6月16日—6月31日）：督查促進。

邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關領導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據省衛(wèi)生廳專家組檢查結果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結果。

第五階段（7月1日—7月15日）：持續(xù)改進。

各科室部門根據衛(wèi)生廳專家檢查反饋檢查結果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第六階段（7月16日—7月30日）：再次自查。

評審辦再次組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領導小組，重點是查缺補漏。向全院反饋檢查結果。

第七階段（8月1日—8月15日）：繼續(xù)改進。

各科室部門根據醫(yī)院評審督查專家組檢查反饋檢查結果和整改

意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第八階段（9月16日—9月31日）：再次督查。

再次邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關領導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據省衛(wèi)生廳專家組檢查結果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對A類指標的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結果。

第九階段（10月1日—11月31日）：總結完善。

各科室部門根據衛(wèi)生廳專家再次檢查反饋檢查結果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是持續(xù)不斷改進。

第十階段（12月1日—12月30日）：申報評審。

評審辦根據衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，準備評審申請材料上報領導小組審查，審查通過后上報衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

四、工作方法

1.全面自查：各職能部門及科室，根據本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫(yī)院領導協調解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應。

2.醫(yī)院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫(yī)院評審督查專家組進行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。

3.邀請衛(wèi)生廳專家督查：邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領導以及省評審專家進行指導和督查。

4.持續(xù)改進：各科室部門要根據每次檢查、督查的結果提出具體的整改措施，并認真落實整改。

5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

六、具體措施

（一）針對薄弱環(huán)節(jié)重點突破。以學習、創(chuàng)建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質量、安全、服務為主題。

1、學習和掌握三級綜合醫(yī)院評審標準：自學和組織集中學習兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要

求。

2、學習管理知識：全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標準的主題和內涵，以管理人員為主體，結合自身崗位，刻苦鉆研和學習管理知識。

3、學習業(yè)務知識：加強醫(yī)務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯實醫(yī)務人員自身素質，以高于三級甲等醫(yī)院要求的業(yè)務能力迎接等級醫(yī)院的評審。

4、建立院科兩級的質量安全管理體系：各科室及部門，總結和組織學習本專業(yè)或部門的標準及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標準和要求建立院科兩級管理組織，通過實踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善質量安全管理體系。

5、分析和總結普遍性、薄弱性、重點性、關鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機構或指派專人按時間和要求完成任務。

（二）實行責任追究制度，嚴格有關評審工作組織、管理、實施獎懲辦法（具體措施另行制定）。

七、工作要求

（一）統(tǒng)一認識，明確目標。

醫(yī)院各科室要進一步提高對三級綜合性醫(yī)院等級評審重要性的認識，要克服松懈情緒，以評審三級甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務的能力和水平。

（二）加強領導，完善措施。

部門及科室負責人為執(zhí)行的第一責任人，開展動員組織部署，調動部門及科室醫(yī)務人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評審工作順利進行。

（三）突出重點，持續(xù)改進。

針對醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動。

二○一二年八月六日