第一篇：醫(yī)院評審匯報材料
以評促建 以評促改 促進醫(yī)院持續(xù)發(fā)展
—XX縣人民醫(yī)院三級醫(yī)院評審評價工作匯報
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：
XX縣人民醫(yī)院自創(chuàng)建為國家二級甲等綜合醫(yī)院以來，緊緊圍繞《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的要求，采取教育、制度、監(jiān)督并重的一系列措施，進一步加強醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全。把持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療護理規(guī)范和常規(guī)，活化內(nèi)部運行機制，改進服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)體驗，強化職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，積極開展三級醫(yī)院評審工作，全面提升醫(yī)院品質(zhì)，有力地推進了醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)?，F(xiàn)將醫(yī)院實施《衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011）年版》以來的工作情況匯報如下：
醫(yī)院基本情況
XX縣人民醫(yī)院始建于XXXX年，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的國家二級甲等綜合醫(yī)院，擔(dān)負著全縣XXX萬人民的防病治病任務(wù)，并輻射XX、XX、XX等周地區(qū)。全院占地面積XX平方米（約XX畝），業(yè)務(wù)用房XX平方米；醫(yī)院編制病床XX張，實際開放病床XX張；在崗職工XX人，其中衛(wèi)技人員XX人、護士XX人、高級技術(shù)職稱XX人、中級技術(shù)職稱XX人；年門診病人XX萬余人次，住院病人XX 1 萬余人次；截止2013年6月30日資產(chǎn)總值XX億元，其中固定資產(chǎn)XX億元、凈資產(chǎn)XX億元；醫(yī)院服務(wù)功能完善，科室設(shè)置齊全，XX科為市重點專科，XX科為市特色專科，XX科、XX科、XX科、XX科為市特色?？平ㄔO(shè)項目；獲市縣科技進步成果獎XX項，通過省級科研課題立項XX項，參研國家級科研項目XX項，2012年XX科通過了省級重點?？屏㈨棥?/p>
醫(yī)院自評與持續(xù)改進工作情況
醫(yī)院于1999年3月創(chuàng)建為國家二級甲等綜合醫(yī)院，2004年7月通過二級甲等綜合醫(yī)院復(fù)查評價，2006年9月通過二甲醫(yī)院復(fù)查及管理評價。至此，醫(yī)院把三級乙等作為目標(biāo)，積極籌備，于2011年2月全面啟動評審工作。
一、健全組織，積極開展三級醫(yī)院評審工作
2011年2月10日，醫(yī)院全面啟動評審工作，成立了評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、評審辦和內(nèi)審辦，制定了實施方案；召開了職工動員大會，舉辦了衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》培訓(xùn)班，把全院職工的思想和行動統(tǒng)一到評審工作中，形成了良好的評審氛圍；先后多次組織召開評審專題會，分解任務(wù)，落實責(zé)任，安排布置每一階段的工作任務(wù)，各工作組組長每月在院周會上通報評審工作進展情況，指出存在的問題，提出下一階段的工作重點，不斷持續(xù)改進；全院職工積極投入到評審工作當(dāng)中，對照標(biāo)準(zhǔn)，積極整改完善各項工作，扎實有序推進評審工作，取得了良好成效。
二、加強管理，各項工作在評審中更加規(guī)范
（一）醫(yī)院管理進一步規(guī)范
1、實行院長負責(zé)制和院科兩級管理負責(zé)制，院長及副院長分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序，管理組織機構(gòu)設(shè)置合理。
2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)，無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。
3、建立健全和修訂完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)和工作流程，構(gòu)建了醫(yī)院工作機制、監(jiān)管機制、激勵機制，堅持有章可循，違章必究。
4、不斷建立健全院、科兩級管理責(zé)任制及目標(biāo)責(zé)任考核制，以服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等綜合指標(biāo)考核科室，層層分配任務(wù)指標(biāo)，責(zé)任到科，落實到人，獎懲分明。
5、建立以聘用制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，逐步完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系。進一步強化落實衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。
6、全面推行績效管理，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬以及同工同酬的分配機制。實行“尊重知識、優(yōu)勞優(yōu)得、兼顧公平”，全院向臨床傾斜、臨床向醫(yī)生傾斜、醫(yī)生向骨干傾斜的分配原則，嚴(yán)格考核，動態(tài)管理，充分調(diào)動各級各類人員的積極性和創(chuàng)造性。
7、加強財務(wù)經(jīng)營管理，嚴(yán)格執(zhí)行財經(jīng)法規(guī)和制度，實 3 行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)制和責(zé)任追究制，實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本，加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，基本實現(xiàn)了全員全程的成本控制。
8、堅持院務(wù)、黨務(wù)公開，對 “三重一大”熱點和敏感問題實行集體研究決策，并經(jīng)職代會審議通過，在院務(wù)公開欄或有關(guān)會議上公示，增加工作透明度。
9、加強醫(yī)院文化建設(shè)，不斷完善醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)涵體系，確定以價值觀為核心，包括醫(yī)院宗旨、院訓(xùn)、愿景、精神、院歌、院徽、目標(biāo)、信條、管理理念、管理模式為內(nèi)容的醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)涵體系。重視員工素質(zhì)教育，始終把醫(yī)院精神、醫(yī)院文化貫穿于職工教育的全過程，經(jīng)常利用院周會、中干會、職工大會、醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育專題會等強化員工職業(yè)信仰、服務(wù)意識和責(zé)任意識；積極開展主題文化活動，開展“崗位標(biāo)兵”、“服務(wù)明星”、“道德模范”等爭創(chuàng)活動，并賦予他們頒獎詞，激勵員工工作熱情；精心打造醫(yī)院院刊、醫(yī)院網(wǎng)站、病房健康教育系統(tǒng)、文化長廊等，舉辦豐富多彩的文體活動，增強凝聚力，營造良好的醫(yī)院文化氛圍。
（二）醫(yī)療行為進一步規(guī)范
1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理各級組織，明確職責(zé)及規(guī)章并加以認(rèn)真落實。
2、加強全員醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，把醫(yī)療質(zhì)量與安全教育納入全員培訓(xùn)年度計劃，定期扎實開展形式多樣的質(zhì)量教育活動，舉辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》、《“危急值”報告制度》培訓(xùn)班和醫(yī)療法律法規(guī)知識講座。每季度 4 定期召開醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療投訴分析討論會，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。抓好重點科室、重點時段的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，防范醫(yī)療糾紛，最大限度減少醫(yī)療差錯事故，保障醫(yī)療安全。
3、強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。抓好抓實急危重癥搶救、徒手心肺復(fù)蘇、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練。定期舉辦基礎(chǔ)護理操作培訓(xùn)班和護士長管理學(xué)習(xí)班，每年開展內(nèi)、外科系統(tǒng)臨床病理（例）討論會及差錯事故分析討論會，開展優(yōu)秀病歷評比、青年醫(yī)師技能培訓(xùn)與考核、心肺復(fù)蘇操作等技能競賽活動、讀書報告會等。組織召開院感質(zhì)量分析會、耐藥菌感染防治工作協(xié)調(diào)會、多重耐藥菌疑難病例討論會等，不定期組織院內(nèi)感染知識、手衛(wèi)生等培訓(xùn)，增強防控意識。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，完善并實施各項規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。確保醫(yī)療核心制度有效實施、監(jiān)管、處理。
5、加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高風(fēng)險技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、醫(yī)療質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。
6、積極推行臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。定期召開臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組會議，分析總結(jié)前期臨床路徑工作實施效 5 果，對存在的問題和不足提出改進意見；扎實開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，將業(yè)務(wù)科室臨床使用基本藥物的品種、價值占藥品收入的比例、抗菌藥物使用量及時間等納入績效考核。
（三）服務(wù)行為進一步規(guī)范
1、強化制度建設(shè)，制定了《關(guān)于違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)定與服務(wù)規(guī)范行為的處理規(guī)定》、《醫(yī)務(wù)人員廉潔行醫(yī)守則》、《XX縣人民醫(yī)院尊重和維護患者權(quán)益制度與服務(wù)規(guī)范》等一系列制度，修訂完善了《XX縣人民醫(yī)院工作人員文明服務(wù)規(guī)范、倡導(dǎo)用語及禁語》，從而進一步規(guī)范員工的言行舉止和服務(wù)行為。
2、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強化職業(yè)責(zé)任和職業(yè)紀(jì)律教育，建立職工個人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，完善滿意度測評制度，公開舉報電話，設(shè)立意見箱，聘請社會監(jiān)督員，實行投訴首問負責(zé)制，多渠道征詢病人意見和建議，強化醫(yī)德考評，堅持醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查巡等，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
3、大力開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范活動，以全面落實“三好一滿意”各項指標(biāo)為契機，把患者是否滿意作為工作的落腳點。提出了“多為患者想一想，多在病房轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)”的服務(wù)理念，對每一位入院的患者送上入院溫馨卡，把服務(wù)延伸到出院，建立對患者的回訪機制，注重人文關(guān)懷和保護病人隱私，增設(shè)病床保護隔簾、確保男女病人分室住院，不斷改進服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)質(zhì)護理覆蓋率達100%。
三、持續(xù)改進，各項工作在規(guī)范中不斷提升
（一）醫(yī)療質(zhì)量不斷提升
通過規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，工作中嚴(yán)格執(zhí)行各種診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，使我院的醫(yī)療質(zhì)量得到了有效提升。危重患者搶救成功率和患者治愈好轉(zhuǎn)率明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率不斷下降，醫(yī)療糾紛投訴明顯減少；通過實施臨床路徑管理，規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，降低了總體治療費用，縮短了平均住院日近XX天；通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，規(guī)范了醫(yī)師的用藥行為，醫(yī)院抗菌藥物各項指標(biāo)均達到衛(wèi)生部要求。目前，門診患者抗菌藥物處方比例為XX%，住院患者抗菌藥物使用率XX%，住院患者抗菌藥物使用強度XXDDD, I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率XX%，送檢率達XX%。
（二）服務(wù)質(zhì)量不斷提升
通過強化服務(wù)意識，規(guī)范服務(wù)行為，不斷持續(xù)完善相關(guān)制度，優(yōu)化服務(wù)流程，完善服務(wù)功能，改善就醫(yī)環(huán)境，增添便民措施，全面開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范和文明服務(wù)競賽活動等，大大提高了就醫(yī)者對醫(yī)院的信任感、滿意度和忠誠度，贏得了社會、患者和健康報、四川新聞網(wǎng)等多家媒體好評。如患者家屬用我心中的“XX”贊美XXXXXX的事跡被刊登在XX年XX月XX日健康報平安醫(yī)院創(chuàng)建亮點欄目；XX科病人謝某救治無效放棄治療出院時，為了對全科人員的無私奉獻表示真誠的感謝，謝某的兒子對著醫(yī)護人員深深地鞠躬，其感人的場面令人動容；XX科以“責(zé)任心、愛心、熱心、耐心、細心”周到的服務(wù)和治療，贏得了社會和患者的充分肯定和 7 贊揚，人們?nèi)罕娪芍缘胤Q贊他們是“患者的貼心人，健康的保護神”； XX科推出的每月由病員評選服務(wù)明星并及時上墻公示等措施，贏得上級領(lǐng)導(dǎo)和社會好評。
（三）公立醫(yī)院改革穩(wěn)步推進
1、認(rèn)真落實便民惠民措施。一是優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就診。遵循“以病人為核心，以效率為導(dǎo)向，以患者方便為視覺”的原則對門診導(dǎo)醫(yī)、掛號、就診、收費等各個環(huán)節(jié)進行優(yōu)化，全面推廣叫號服務(wù)，預(yù)約診療服務(wù)，增添惠民措施，完善就醫(yī)流程，方便病人就醫(yī)。二是完善服務(wù)功能，改善就醫(yī)環(huán)境。近幾年來，醫(yī)院投入上千余萬元，對手術(shù)室、急診科、輸血科、檢驗科、胃鏡室、ICU、血透室等進行合理布局改造，并優(yōu)化其流程；在門診大廳、候診區(qū)、檢查室等候區(qū)、護士站安裝了空調(diào)和電視等設(shè)備設(shè)施；開設(shè)心理門診、兒保門診和無痛胃鏡檢查等，滿足不同層次病人就醫(yī)需求；拓展服務(wù)功能，引進核磁共振、法國800mA數(shù)字化照光機、東芝DR機、彩超、全自動生化分析儀、血透機等設(shè)備，開展相應(yīng)診療項目；夯實基礎(chǔ)建設(shè)，修建液氧站、消毒供應(yīng)中心，啟動急救住院醫(yī)技綜合大樓的建設(shè)工作，綠化、美化、凈化環(huán)境，為病人營造舒適、溫馨的就醫(yī)環(huán)境。
2、積極開展衛(wèi)生對口支援工作。完成扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目，認(rèn)真落實“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生”工程，對口幫扶縣域內(nèi)XX家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。近三年，醫(yī)院派駐到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展對口支援XX人，舉辦學(xué)術(shù)講座XX次，免費接收進修生XX人；完成邊遠地區(qū)、民族地區(qū)衛(wèi)生 8 對口幫扶工作，派駐到甘洛縣和九寨溝縣參加對口支援XX人。并出色完成汶川、玉樹、蘆山抗震救災(zāi)醫(yī)療救援，援助非洲安哥拉等醫(yī)療任務(wù)。
3、“取消以藥補醫(yī)”試點工作成效明顯。實施藥品零差價，切實減輕了病人負擔(dān)。2012年10月1日至2013年9月30日，我院藥品銷售總額XX萬元，藥品讓利XX萬元；藥占比同比下降XX%；出院者人均醫(yī)藥費用同比下降XX%，其中人均藥品費同比下降XX%；門診處方均值下降到XX元，同比下降XX%；通過對就診患者的抽樣調(diào)查，患者滿意度達到XX%，與取消藥品加成前同比上升XX個百分點。
（四）社會公益日益彰顯
在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)院始終把社會公益性放在首位，認(rèn)真履行社會責(zé)任。一是加強急診綠色通道管理，認(rèn)真落實首診負責(zé)制，建立健全了急危重癥患者搶救協(xié)作機制，對急危重癥患者實行“先搶救、后付費”，保障了急危重癥患者得到及時救治。2013年1-10月院前急救出動救護車急救患者XX1人次，搶救成功率XX%；二是不定期深入社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、學(xué)校開展義診義檢和健康教育宣教活動，積極履行社會醫(yī)療責(zé)任；三是為特殊群體提供醫(yī)療援助，大額減免“三無病人”、“特殊病人”醫(yī)藥費用。2013年1-10月，為現(xiàn)役軍人、傷殘軍人、軍烈屬、特困戶、60歲以上老年人、“三無病人”等免掛號XX人次、金額XX萬元，免住院費用XX人次，金額XX萬元；四是積極沉著應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、手足口病疫情、甲型H7N9流感防控等，我院均全力以赴，積極應(yīng) 9 對，圓滿完成了各項救治工作，為廣大人民群眾的生命安全保駕護航，取得了良好的社會效益。
（五）群眾路線活動不斷深入
按照上級要求，醫(yī)院積極開展群眾路線教育實踐活動，結(jié)合工作實際，及時制定了實施方案，圍繞全面推進“四個聯(lián)系”，著力推進“三個加強”，重點做好“兩個促進”，全面開展“一個評議”，認(rèn)真做好群眾路線工作，大大提高了患者、社會對醫(yī)院的滿意度和信任度。通過第三方調(diào)查患者滿意度同比提高5%，表揚條款提高15%，批評建議條款降低62%，使我院的群眾路線教育實踐活動收到了良好成效。
四、整改提高，各項工作在提升中持續(xù)發(fā)展
（一）學(xué)科建設(shè)成效凸顯
大部分科室在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，該專業(yè)也得到了較好的發(fā)展。如XX科通過了省乙級重點專科立項評審；規(guī)范調(diào)整分科后的XX科、XX內(nèi)科、XX科、XX和XX等專業(yè)發(fā)展更好；XX、XX科等小科建設(shè)也初具規(guī)模。今年上半年各項醫(yī)療、經(jīng)營指標(biāo)呈現(xiàn)良好發(fā)展勢態(tài)；并出色承辦了四川省繼教“XXXXXXXXXXXXXX”學(xué)習(xí)班、XX市泌尿外科、骨科、耳鼻咽喉外科，XX市心理學(xué)會、XX市心理衛(wèi)生協(xié)會等學(xué)術(shù)會議。
（二）科研工作長足進步
XX科參與了衛(wèi)生部《XXXXXXXXXXXX》，XX科主研的《XXXXXXXXXXXXXXXX》、《XXXXXXXXXXXXXXXXXX》分別獲得XX縣科學(xué)技術(shù)進步獎二等獎和三等獎，神經(jīng)外科主研《XXXXXXXXXXXXXXXX》獲市科技進步三等獎。10 《XXXXXXXXXXXXXX》、《XXXXXXXXXXXX》通過了省級科研課題立項和市級科研成果鑒定，《XXXXXXXXXXXX》通過了市級科研成果鑒定。全院醫(yī)務(wù)人員共撰寫論文XXXX余篇，在省級以上刊物發(fā)表論文XX余篇，任編委XX人次，積極開展新技術(shù)、新項目XX余項。
（三）教學(xué)工作不斷提升
制定出臺了《XX縣人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法》，調(diào)整了教研室主任及秘書，配備了教學(xué)設(shè)備設(shè)施。2011年創(chuàng)建成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)聯(lián)合基地并開展工作，兩年來共培訓(xùn)學(xué)員XX人，涉及內(nèi)、外、婦、兒、醫(yī)學(xué)影像五個基地。全年帶教進修生XX人，接受XX醫(yī)學(xué)院、XX醫(yī)專、XX衛(wèi)校、XX職業(yè)技術(shù)學(xué)院、XX校實習(xí)生387人、送培到上級三級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)61人，舉辦院內(nèi)學(xué)術(shù)講座83次，科內(nèi)學(xué)術(shù)活動及教研室講座1250次。
（四）信息化建設(shè)成效顯著
建成了由數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)平臺和醫(yī)院業(yè)務(wù)軟件組成的三位一體綜合信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，于2012年11月１日通過了XX省數(shù)字化醫(yī)院評審驗收，被XX省衛(wèi)生廳授予首批“二星”級數(shù)字化醫(yī)院。
（五）兩個效益同步增長
2013年1-10月，門診總診療病人XX人次，同比增 長XX%，住院病人XX人次，同比增長XX%，開展手術(shù)XX臺次，同比增長XX%，藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的XX%，同比下降XX%，病人綜合滿意率達XX%以上。三年來，醫(yī)院榮獲全 11 國院務(wù)公開示范點、XX省縣級醫(yī)院管理優(yōu)秀獎、省級巾幗文明崗、省二級數(shù)字化醫(yī)院、市級社會治安綜合治理平安示范單位，XX科被省總工會表彰為“女職工建功立業(yè)標(biāo)兵崗”，神經(jīng)外科榮獲XX市工人先鋒號。并獲得全國優(yōu)秀院長、全國醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)先進個人、全國醫(yī)院文化建設(shè)先進工作者等多項個人獎項。
五、存在的主要問題
醫(yī)院床位使用率偏高，目前正在加快推進急救住院醫(yī)技大樓的建設(shè)進程，以保持適宜的床位使用率；少數(shù)科室主任未達到《標(biāo)準(zhǔn)》要求具有正高職稱；科研意識需進一步強化，目前尚無省級獲獎科研項目，只有2項通過了立項；臨床藥學(xué)工作薄弱，藥師數(shù)量未達到《標(biāo)準(zhǔn)》要求；服務(wù)意識有待進一步加強；社會評價質(zhì)量控制體系數(shù)據(jù)庫未建立等問題。
六、今后努力的方向
加強人才隊伍建設(shè)力度，造就一支醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛的人才隊伍；進一步強化質(zhì)量管理，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全；積極創(chuàng)建省市級臨床重點?？疲訌娕R床科研項目的開展，有效提升診療水平；進一步加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，大力開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)競賽活動，全面落實“三好一滿意”各項指標(biāo)；認(rèn)真落實醫(yī)改的各項改革措施，牢牢把握公益性這條主線，積極穩(wěn)妥地推進公立醫(yī)院改革；進一步創(chuàng)新管理，完善機制，引導(dǎo)全院職工發(fā)揚“愛院、求實、創(chuàng)新、奉獻”的醫(yī)院精神，堅持“敬畏生命，全心全意為就醫(yī)者服務(wù)”的醫(yī)院宗旨，遵循“厚德重責(zé)，至善至精”的醫(yī)院院訓(xùn)，12 努力打造“患者信賴，社會滿意，同行尊重，員工幸?！钡拇|名院。
各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：我院在建設(shè)成為國家二級甲等醫(yī)院之后，及時提出了按照國家三級綜合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)來建設(shè)醫(yī)院的目標(biāo)，凝聚人心，鼓舞士氣，取得了可喜成績。同時我們也深深感到在工作中還有很多不足，有待繼續(xù)努力改進。我們深信通過這次醫(yī)院評審，經(jīng)過專家們的認(rèn)真指導(dǎo)，必將對我院今后的工作起到積極的推動作用，我們將以此作為今后工作的新起點和新動力，珍惜這次學(xué)習(xí)機會，不斷持續(xù)改進，始終堅持標(biāo)準(zhǔn)化管理，不斷強化內(nèi)涵建設(shè)，把醫(yī)院建設(shè)得更加美好，更好地為人民群眾健康服務(wù)。
敬請各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家檢查評審。
XX縣人民醫(yī)院
年 月
第二篇：醫(yī)院評審匯報材料
文章
來源蓮山
課 件 w w w.5y K J.Co m 5
加強醫(yī)院綜合管理
——襄樊市第四人民醫(yī)院“醫(yī)院管理評審”工作匯報
襄樊市第四人民醫(yī)院始建于1957年，占地5500m2，醫(yī)療業(yè)務(wù)用房5000 m2，是一所集預(yù)防、檢測、治療、康復(fù)于一體的綜合性一級醫(yī)院。2002年6月28日改制托管，先后投資2千萬元進行改造、裝修及前沿科技設(shè)備的配備。如，門診大樓及住院部安裝中央空調(diào)、電梯，開設(shè)VIp（溫馨病房）、標(biāo)準(zhǔn)間病房，配置液晶電視；引進宮腹腔鏡、各種內(nèi)窺鏡（電子陰道鏡、膀胱鏡）、日本導(dǎo)津X光機、芬蘭全自動生化血液分析儀、韓國麥迪遜彩超、BBT凝固刀、超短波、大型C臂X光機、意大利臭氧治療機、多功能心電監(jiān)護系統(tǒng)、美國歐米達全功能麻醉機等全新高科技配套設(shè)備；配備先進齊全的急救傳呼系統(tǒng)及搶救設(shè)施等，這一切為不同層次的患者營造了一個良好的就醫(yī)環(huán)境。
近年來，在襄樊市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在市、區(qū)衛(wèi)生局的指導(dǎo)下，我院緊緊圍繞國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《湖北省醫(yī)院管理評審實施細則》文件精神，牢固樹立和落實科學(xué)發(fā)展觀，以病人為中心，加強醫(yī)院管理，提高服務(wù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。并以“醫(yī)院管理評審”為工作重心，積極投入到“醫(yī)院管理評審”創(chuàng)建活動中，實施了一系列創(chuàng)建工作，現(xiàn)匯報如下：
一、加強醫(yī)院管理，完善管理體系。
襄樊市第四人民醫(yī)院自改制以來本著“誠信、優(yōu)質(zhì)、敬業(yè)、創(chuàng)新”的經(jīng)營理念，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目,依法執(zhí)業(yè)；設(shè)置公司董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院務(wù)管理委員會，分設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部、感染科、藥劑科、信息策劃科、財務(wù)科、設(shè)備后勤科、客服部、市場部等等，實行在董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，領(lǐng)導(dǎo)組織實施上級行政及主管部門下達的各項指示、文件和精神，制定工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施；建立了院、科兩級管理責(zé)任制，建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，并實行制度上墻，全部裝訂成冊。
醫(yī)院現(xiàn)有職工
二、很抓質(zhì)量建設(shè)，確保醫(yī)療安全。
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，也是醫(yī)院管理的核心，更是醫(yī)院生存發(fā)展的根本。近年來醫(yī)院一直把提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全作為管理的重中之重，除不斷加強醫(yī)療隊伍建設(shè)、引進前沿高科技檢測設(shè)備外，重點很抓制度管理，建立健全院、科兩級質(zhì)量管理，認(rèn)真實施醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全13個核心制度。同時加強對重點科室和重要崗位的督導(dǎo)和監(jiān)控，如急、危、重病人的診治、搶救和管理，手術(shù)病人及產(chǎn)科病人的重點管理；手術(shù)室、急診科、院感、輸血、藥事及醫(yī)技科室的質(zhì)量控制；并制訂了防范醫(yī)療安全32條，定期進行“三基”訓(xùn)練和考試，實現(xiàn)“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”人人達標(biāo)；重點落實首診醫(yī)生負責(zé)制，以及住院醫(yī)師24小時負責(zé)制，狠抓三級醫(yī)師查房制、實行百分比質(zhì)量考核制、科內(nèi)科外會診制、急危重病人和重大手術(shù)術(shù)前討論制，有效地保障了醫(yī)療安全，杜絕了醫(yī)療事故和重大醫(yī)療差錯的發(fā)生。起到了有效防范和控制因醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的潛在風(fēng)險。
在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)技水平的同時，醫(yī)院很抓護理管理，實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任（總護士長）負責(zé)制，倡導(dǎo)以病人為中心的責(zé)任制護理，建立健全護理管理制度及各級人員職責(zé)；制定并落實護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進方案，及重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理等等。
醫(yī)院還加強了醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施等方面的全方面的安全管理，危險物品及放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理和安全教育，樹立全員醫(yī)療服務(wù)安全意識；定期對供電、供氣、供水系統(tǒng)進行安檢；定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析；制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案；制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施，以及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施等，爭創(chuàng)平安醫(yī)院。
三、注重內(nèi)涵建設(shè)，打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
在確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的同時，醫(yī)院始終把“維護患者合法權(quán)益”、“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育”作為一項長期工作常抓不懈。確立了“以病人為中心”的三性化（人性化、個性化、親情化）服務(wù)理念。首家實行無掛號醫(yī)院、實行 “全程導(dǎo)醫(yī)”服務(wù)、“便捷診療”服務(wù)，開通24小時熱線咨詢服務(wù)，免專家掛號費等等。醫(yī)院還通過多種渠道推行溫馨服務(wù)舉措，如：開設(shè)溫馨病房；對來院生產(chǎn)的孕婦，免費贈送一枝鮮花，一碗雞蛋，一張照片，一個屬相；對市區(qū)的孕婦免費接送；對中午仍在門診輸液病人免費提供午餐；對出院病人跟蹤回訪，回訪率達95%；對科室環(huán)境進行美化，開辟“健康小貼示”櫥窗，等等，為來院病人營造了一個便捷、溫馨、舒適、和諧的新型醫(yī)療平臺。
在醫(yī)療服務(wù)過程中注重保護患者的隱私權(quán)、知情權(quán)、知曉權(quán)，建立并落實醫(yī)患溝通制度。公開醫(yī)院投訴電話，設(shè)立意見箱，客服部每天深入門診病房主動爭求意見，及時、妥善處理和反饋患者的投訴；制定了《優(yōu)質(zhì)服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)》并和醫(yī)護人員簽訂了《廉潔行醫(yī)責(zé)任承諾書》，建立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲制度，經(jīng)常性對醫(yī)務(wù)人員進行廉潔行醫(yī)，文明服務(wù)職業(yè)道德規(guī)范的教育，并多次在全院范圍內(nèi)開展演講比賽，開展“假如我是一個病人”的討論，開展群眾信得過的好醫(yī)生和星級護士評比活動，杜絕了索要、吃請、收受患者紅包、物品、有價證券等以醫(yī)謀私的行業(yè)不正之風(fēng)，提升了醫(yī)院在社會上的信譽度。醫(yī)院還把解決人民群眾最關(guān)心的“看病難、看病貴”問題作為工作的突破口，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理用材。為了讓患者明明白白消費，實行醫(yī)院信息公開，在醫(yī)院門診大廳向社會公開藥品價格、收費項目標(biāo)準(zhǔn)，完善價格公示制、查詢制、費用一日清單制，提高收費透明度，讓患者安安心心看病，明明白白消費。
四、履行社會責(zé)任，提高兩個效益。
在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)院本著立足社會，回報社會的原則，始終把社會效益放在首位，一是積極參加社會公益醫(yī)療服務(wù)。每年堅持在 “三八”婦女節(jié)為婦女免費體檢，“五一”勞動節(jié)為勞動模范免費體檢，不定期深入社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)義診，送醫(yī)送藥，為特困戶提供醫(yī)療援助金和生活用品，為肢體殘疾人捐贈輪椅，扶助貧困學(xué)子上學(xué)，向遭受水災(zāi)、雪災(zāi)、旱災(zāi)、震災(zāi)地區(qū)捐款、捐藥等等。二是積極承擔(dān)衛(wèi)生防疫工作。在襄城區(qū)率先成立了VCT自愿咨詢與檢測門診，為襄城區(qū)的相關(guān)人群提供規(guī)范的艾滋病咨詢、檢測、關(guān)懷等服務(wù)平臺；積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，每年12月1日艾滋病防治日組織專家進行義診，宣傳艾滋病防治相關(guān)知識，不斷提高市民健康意識，取得了良好的社會效益，得到了社會的廣泛好評。
2007年，全院醫(yī)療收入
醫(yī)院年門診
醫(yī)院通過以上各項工作的持續(xù)改進，我院醫(yī)療質(zhì)量得到了質(zhì)的提高，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水準(zhǔn)得到社會的認(rèn)可。我們堅信，有上級組織的正確領(lǐng)導(dǎo)，有全院職工的不懈努力，醫(yī)院管理創(chuàng)建活動將不斷得到提升。
謝謝大家！
來源蓮山
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第三篇：二甲醫(yī)院評審匯報
二甲醫(yī)院評審匯報
第一部分
第三章：臨床科室建設(shè)
一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。
根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關(guān)規(guī)定，我院已設(shè)置門診、急診、內(nèi)科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術(shù)麻醉科、五官科、口腔科、針灸科、推拿康復(fù)科等十三個一級科室，基本能滿足臨床需要，并且科室均已按照要求合理命名。
二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。
我院臨床科室的建設(shè)均按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)指南》要求來建制，除外科中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員比例未達到70%外，其他各科均已達標(biāo)。
三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對住院優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。
我院已于2009年已頒布有關(guān)在各臨床科室制定常見病及優(yōu)勢病種診療方案，并在臨床中已實行。經(jīng)過近幾年的不斷總結(jié)分析、評估和改進優(yōu)化，現(xiàn)已接近合理及成熟，并已2011年經(jīng)醫(yī)院管理年的檢查通過。
四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。
我院于國家中醫(yī)藥管理局2010年10月頒布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》文件后，就成立“臨床路徑實施技術(shù)管理小組”，經(jīng)過考察及醞釀，于2012年7月我院正式出臺《關(guān)于在我院開展臨床路徑管理實施細則的通知》，于2012年8月1日正式開始臨床路徑的工作。
五、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。
按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的文件精神，我院嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，每年醫(yī)務(wù)科及科教科在新員工培訓(xùn)和實習(xí)生講座均把《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》列為必講的課程，通過反復(fù)的講解及處方點評，讓醫(yī)院所有臨床醫(yī)生、實習(xí)生均熟練掌握臨床病例的書寫，還不斷通過醫(yī)院質(zhì)控委員會的檢查監(jiān)督以提高病例、處方書寫質(zhì)量。
六、嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床運用指導(dǎo)原則》。
中成藥是臨床中較常用的制劑。中醫(yī)藥事委員會根據(jù)臨床需要的原則，嚴(yán)格把關(guān)挑選合格的中成藥。臨床中嚴(yán)格根據(jù)中醫(yī)辨證的原則合理使用各類中成藥，并在臨床中建立藥品信息反饋機制，及時將有關(guān)中成藥的不良反應(yīng)總結(jié)匯報，也通過醫(yī)療質(zhì)控委員會嚴(yán)格監(jiān)督中成藥在臨床中合理安全地使用。
七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重病中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。
作為一家較成熟的中醫(yī)院，我院歷來重視自身中醫(yī)理論的教育，八、按相關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。
九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。
十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。
第四章：重點?？平ㄔO(shè)
一、地市以上重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。
二、制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。
三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的治療方案基礎(chǔ)上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。
四、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)學(xué)說經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。
五、開展?？浦委熂夹g(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?/p>
第二部分
第二章：患者安全
一、建立查對制度，識別患者身份。
二．確立手術(shù)安全查對制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。
三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
四、防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡的發(fā)生。
第三章：醫(yī)療質(zhì)量
一、醫(yī)療質(zhì)量管理與制度
（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長為醫(yī)療管理第一責(zé)任人，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程中，為院長決策提供支持。
（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責(zé)全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
二、醫(yī)療技術(shù)管理
（一）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、換領(lǐng)流程。
（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床運用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床運用新技術(shù)按規(guī)定報批。
（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施降低醫(yī)療風(fēng)險。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
（一）臨床檢驗質(zhì)量管理
1.臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床質(zhì)量需要，能提供24小時的急診檢驗服務(wù)。
2.有實驗室安全程序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。
3.有具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。
4.檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范、嚴(yán)格審核制度。
5.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和治療控制指標(biāo)，開展治療管理工作，所有poct項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。
（二）醫(yī)學(xué)影像治療管理
1.醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時激戰(zhàn)影像服務(wù)。
2.建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。
3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
4.制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢查制度、環(huán)境保護、受檢者保護、及工作人員執(zhí)業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。
四、其他科室質(zhì)量管理
（一）手術(shù)治療管理
1.制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。
2.實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。
3.醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。
4.手術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用的選擇與使用符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌素應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。
手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確的記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。
（二）麻醉治療管理
1.制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。
2.實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。
3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、有點急其他可能的選擇）。
4.執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄與病歷、麻醉單中。
（三）感染性疾病管理
1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全吃軟飯并防治與應(yīng)用感染組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。
2.感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。
3.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處置廢物。
4.開展對傳染病的檢測和報告工作。有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。
5.定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。
（四）輸血管理與持續(xù)改進
1.具有為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
2.加強臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、有效、科學(xué)用血。
3.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
4.開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
5.落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測質(zhì)量管理，確保輸血安全。
（五）醫(yī)院感染管理
1.建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床貴重相匹配。
2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。
3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。
4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進。
5.制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。
6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。
7.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。
五、病歷（案）治療管理
（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫疾病規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。
（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證科獲得性。
（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。
（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立分類科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。
第四篇：醫(yī)院二甲評審匯報文稿
XX縣中醫(yī)院
創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審匯報材料
一、深刻分析院情，制訂醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃
（一）、醫(yī)院基本情況
我院始建于1986年，是由XX縣城關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展而來，2009年達到國家二級乙等中醫(yī)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，是XX縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，承擔(dān)著全縣35萬人民中醫(yī)醫(yī)療、急救、康復(fù)、教學(xué)和科研任務(wù)；醫(yī)院經(jīng)歷了幾代醫(yī)務(wù)人員的艱苦努力，現(xiàn)已成為技術(shù)人才密集、服務(wù)功能完備、臨床學(xué)科集全、儀器設(shè)備先進的集醫(yī)療、急救、預(yù)防保健、教學(xué)、中醫(yī)藥科研開發(fā)為一體的綜合性二級中醫(yī)醫(yī)院，是河南中醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院一附院協(xié)作醫(yī)院、河南科技大學(xué)一附院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、河南推拿職業(yè)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院，同時也是我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險等定點醫(yī)療單位。目前占地20000M，建筑面積19334M,業(yè)務(wù)用房10272.5M，固定資產(chǎn)1755萬元，醫(yī)院現(xiàn)編制床位400張，實際開放床位260張。
現(xiàn)有在崗職工260余人，專業(yè)技術(shù)人員190余人，高級職稱8人，碩士研究生10人。占74%，行政后勤人員占15%，高級職稱10人，占衛(wèi)生技術(shù)人員6%，中級職稱67人，占衛(wèi)生技術(shù)人員的37%，初級職稱82人；大學(xué)本科29人，大學(xué)?？?04人。
22現(xiàn)設(shè)10多個行政職能科室，30多個門診及輔助檢查科室，7個臨床病區(qū)，現(xiàn)有螺旋CT、核磁共振、數(shù)字化X線成像系統(tǒng)（DR機）、彩超、全自動生化分析儀、多功能血液流變儀、血球計數(shù)儀、中藥煎藥機、微波理療儀、多功能麻醉監(jiān)護儀、三維腰椎牽引治療機、多功能臭氧治療儀、胃鏡、腦電圖、除顫儀、監(jiān)護、等大中型診療設(shè)備40余件，為臨床診斷提供了科學(xué)的檢查依據(jù)和保障。醫(yī)院全面啟動了信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)了HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS（檢驗室信息系統(tǒng)）和電子病歷系統(tǒng)的數(shù)字化管理。
多年來我院堅持中醫(yī)辦院方向，重視中醫(yī)特色?？平ㄔO(shè)，打造出的中醫(yī)特色?？破放啤祻?fù)理療科，已走上了良性發(fā)展軌道。目前我院主要中醫(yī)?？朴锌祻?fù)理療科、腦病科、心病科、中醫(yī)婦科、外科、骨科等，主要中醫(yī)及非中藥診療項目達80多種，非中藥技術(shù)應(yīng)用率達40%以上，這些?？圃谔岣咧嗅t(yī)藥及非中藥中醫(yī)診療技術(shù)在臨床中的應(yīng)用逐漸擴大，充分突出中醫(yī)特色，其中心病科被河南省中醫(yī)藥管理局定為河南省首批中醫(yī)特色?？浦攸c建設(shè)單位。
近年來，XX縣中醫(yī)院在縣委、縣政府及衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，各建設(shè)項目得到了快速發(fā)展，先后被省、市、縣相關(guān)部門授予“中醫(yī)管理先進單位”、“綜合管理先進單位”、“行風(fēng)建設(shè)先進單位”、“物價信得過單位”、“抽檢無假藥單位”、“質(zhì)量信得過單位”、“藥品和醫(yī)療器械管理先進單位”、“社 會保險工作先進單位”、心病科被市文明辦授予“巾幗文明崗”、院團總支被團市委授予“五好團支部”、“市級青年文明號”、被市文明委授予“洛陽市優(yōu)秀青年志愿者組織”等榮譽稱號。
2015年截止9月，我院共接門診病人186540人次、收治住院病人5461人次，業(yè)務(wù)總收入3205萬元，藥品總收入1356萬元，占業(yè)務(wù)收入的42.3%。其中，中藥收入占藥品收入57.4%，中藥飲片收入占中藥收入的63%。較去年同期相比，業(yè)務(wù)收入增長了19.4%，門診人次增長了19.7%，住院人次增長了20％，中藥飲片收入較去年同期增長了31%。我院人均住院日為10.93天，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)為21.8次，床位使用率達87.2%。連續(xù)5年實現(xiàn)大幅增長，圓滿完成社會效益及經(jīng)濟效益指標(biāo)。
（二）醫(yī)院基本定位
XX縣中醫(yī)院是XX縣唯一一家二級綜合中醫(yī)醫(yī)院，也是XX縣唯一一家民政優(yōu)撫醫(yī)院，還是XX縣兩家綜合性二級醫(yī)院之一，必須承擔(dān)起XX縣35萬人民對中醫(yī)藥需求的重任，也必須承擔(dān)起本縣域人民健康的重任，滿足全縣人民健康需求，為XX經(jīng)濟和社會發(fā)展服好務(wù)就是我們的基本定位。
（三）制訂發(fā)展規(guī)劃
基于上述院情和定位，經(jīng)過院務(wù)會、職代會討論通過，研究制訂了《XX縣中醫(yī)院5年發(fā)展規(guī)劃（2011-2015）》，明確了總體目標(biāo)和具體工作目標(biāo)，制訂了工作措施和組織保 障。確立了富有中醫(yī)藥文化內(nèi)涵的辦院宗旨和辦院方針。提出了以“大力發(fā)展民族中醫(yī)藥與傳統(tǒng)非中藥診療技術(shù)”為目的，“以人為本，澤及蒼生”的經(jīng)營理念規(guī)范醫(yī)院管理，整肅行業(yè)作風(fēng)，加強學(xué)科建設(shè)，突出中醫(yī)特色，強化醫(yī)護質(zhì)量，提升醫(yī)院形象，促進醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，竭力打好“豫西地區(qū)特色典范中醫(yī)院”。
二、明確創(chuàng)建目的，營造濃厚創(chuàng)建氛圍
2009年經(jīng)過全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開展創(chuàng)建活動，我院被評為“河南省二級乙等中醫(yī)醫(yī)院”。為使我院進入同級醫(yī)院的先進行列，成為中醫(yī)特色突出，綜合實力強大，醫(yī)護質(zhì)量優(yōu)質(zhì)，醫(yī)院管理規(guī)范，行業(yè)作風(fēng)優(yōu)良的中醫(yī)醫(yī)院，院黨總支號召全院干部職工要再接再勵，總結(jié)成績，找出差距，鞏固二優(yōu)成果，開展創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。
（一）是領(lǐng)導(dǎo)重視，責(zé)任明確，組織落實。1、2015年1月醫(yī)院成立了等級評審創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組和督查考評組，分設(shè)醫(yī)院管理組、醫(yī)療組、護理組、院感質(zhì)控組、醫(yī)技檢查組、中藥藥事管理組、后勤保障組七個工作組。由院長擔(dān)任組長，領(lǐng)導(dǎo)班子其它成員擔(dān)任副組長，并指定一名副院長具體負責(zé)，制定了工作實施方案、責(zé)任狀、獎懲規(guī)定等。形成“多管齊下、統(tǒng)籌兼顧、分級負責(zé)”一級抓一級，層層抓落實的組織保障體系與創(chuàng)建工作總格局。2、2015年1月8日，召開了醫(yī)院創(chuàng)“二甲”工作動員大會。院長在動員報告中指出全院職工要明確創(chuàng)“二甲”的 各項要求，對照自身情況，查缺補漏，縮短與標(biāo)準(zhǔn)的距離。2015年4月16日，針對創(chuàng)建活動開展情況，為營造更加濃厚的氛圍，再一次召開全院性的總結(jié)布置再動員大會。
3、為積極有效推進創(chuàng)“二甲”工作順利進行，在創(chuàng)“二甲”動員大會上，各創(chuàng)建工作組組長向院長遞交了責(zé)任狀，責(zé)任狀明確了各組的創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)，對創(chuàng)二甲工作統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施、將各項工作細分，落實到人。
4、自確定我院開展二甲創(chuàng)建工作后，為了解我院與“二甲中醫(yī)院”存在的差距，院長張建偉同志帶領(lǐng)醫(yī)院二甲創(chuàng)建工作組多次到省市級示范中醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)他們的先進經(jīng)驗，并多次邀請上級醫(yī)院到我院現(xiàn)場指導(dǎo)創(chuàng)建工作，確保創(chuàng)建工作不走形式達到預(yù)期目標(biāo)。
5、為調(diào)動全院職工的積極性和主動性，醫(yī)院制定了《XX縣中醫(yī)院二甲評審創(chuàng)建工作獎懲規(guī)定》，明確對積極工作、業(yè)績突出的科室和個人給予獎勵；對工作中推諉、拖拉、導(dǎo)致工作不能完成的科室和個人進行處罰。統(tǒng)一了全院干部職工的思想，同時采取院刊、橫幅、黑板報、電視臺、電子顯示屏、網(wǎng)絡(luò)等多種形式進行宣傳，擴大影響，形成了全院上下人人關(guān)心，個個參與的濃厚氛圍，確保創(chuàng)建工作有序開展。
（二）是制定方案，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，分解責(zé)任。
1、為了保證這項工作有計劃、有步驟地落實，制定了《XX縣中醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院實施方案》，將創(chuàng)建“二甲”主題、內(nèi)容、工作目標(biāo)、工作要求、實施步驟進行細化。
2、多次召開由院長主持的創(chuàng)建小組專題會，組織全體學(xué)習(xí)討論二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)；各個科室分別針對自己科室的特點，多次組織討論，深刻理解標(biāo)準(zhǔn)要求，根據(jù)自己不足進行改進和提高。
（三）是正視問題，糾建并舉，全面整改。
為了保證評審工作扎實有序開展，我們采取了邊對照標(biāo)準(zhǔn)查找問題，邊研究制定整改方案，組織自查，找出差距，提出整改措施，要求限期整改，不斷完善直至達標(biāo)。我們將日常督導(dǎo)和持續(xù)改進作為創(chuàng)建工作的重要手段并貫穿于始終，不斷創(chuàng)新工作方法，努力提高創(chuàng)建工作效率。采取多種方式對專業(yè)學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療護理質(zhì)量、病歷處方書寫質(zhì)量、院感流程改造、中醫(yī)藥文化建設(shè)、創(chuàng)建資料等進行全程跟蹤督導(dǎo)，不定期召開創(chuàng)建評析會議，提出具體措施與要求，確保創(chuàng)建工作有計劃、有步驟、不走過場并達到預(yù)期效果。
三、理解標(biāo)準(zhǔn)精髓，狠抓各項措施落實
中醫(yī)醫(yī)院，首先體現(xiàn)一個“中”字，醫(yī)院各項工作的開展都要圍繞這個根本，這不僅是各級領(lǐng)導(dǎo)的要求，也是社會對中醫(yī)醫(yī)院的需求，更是中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)、快速發(fā)展、經(jīng)濟效益和社會效益快速提升的必由之路。我們認(rèn)為本次中醫(yī)醫(yī)院評審的重點是：突出中醫(yī)特色，提高中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)，增強中醫(yī)服務(wù)功能，同時加強醫(yī)院應(yīng)急能力和綜合服務(wù)能力建設(shè)。根據(jù)二級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級評審的標(biāo)準(zhǔn)及要求，尋找重點、特點和難點，讓每個科室工作有重點、有思路、有特色、有效果，我們力求突出重點，立足實際，強力推進中醫(yī)服務(wù)能力建設(shè)。
（一）優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，抓好中醫(yī)人員隊伍建設(shè)
1、是把好人員入口環(huán)節(jié)，吸納優(yōu)秀中醫(yī)人才
每年從高等中醫(yī)藥院校引進人才，使中醫(yī)人員配備趨于合理，近3年來自主招錄高校碩士研究生10名、本科生13名。20人全部為中醫(yī)專業(yè)人員，大大提升了我院的中醫(yī)人員比例。同時經(jīng)縣政府、編辦、縣衛(wèi)生局等同意，為我院招錄的大多數(shù)中醫(yī)臨床專業(yè)研究生、本科生解決了編制問題，穩(wěn)定了人員隊伍。
2、是優(yōu)化人力資源結(jié)構(gòu)，保障中醫(yī)后繼有人
嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例達到57.6%。自2013年起達到了每年遞增 6%以上，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例達到77%。護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）的比例為100%。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子3人，均按要求接受了省級“西學(xué)中”繼續(xù)教育培訓(xùn)。
3、是注重開展繼續(xù)教育，保證知識不斷更新
重視衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)，每年舉辦西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)班。聯(lián)合洛陽市第一中醫(yī)院對我院全體西人員進 行了為期2年的“西學(xué)中”培訓(xùn)教育，經(jīng)過培訓(xùn)考核并由洛陽市第一中醫(yī)院授予“西學(xué)中”培訓(xùn)合格證書，使我院西醫(yī)人員“西學(xué)中”繼續(xù)教育達到了100%，3年來先后邀請專家教授來院授課20余次，每月舉辦院內(nèi)醫(yī)療護理學(xué)術(shù)講座不少于2次，組織開展了中醫(yī)藥文化、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療護理核心制度、中醫(yī)護理操作技能培訓(xùn)，參學(xué)率100%。近3年來共委派46名醫(yī)務(wù)人員外出進修學(xué)習(xí)，86人次參加學(xué)術(shù)活動。
4、是實行名老中醫(yī)帶徒，傳承中醫(yī)學(xué)術(shù)成果
積極開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，我院于2013下發(fā)了《XX縣中醫(yī)院重點?？茖W(xué)術(shù)帶頭人及繼承人選聘管理制度》，聘請我縣知名老中醫(yī)為為我院心病科、腦病科、康復(fù)科學(xué)科帶頭人，并制定了《XX縣中醫(yī)院中醫(yī)師承教育繼承人教學(xué)計劃》為名老中醫(yī)配備助手，傳承名醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗。
5、是鼓勵開展臨床科研，提高技術(shù)創(chuàng)新能力
建立良好的人才激勵機制，加快人才的成長，增強人才隊伍的創(chuàng)新性和凝聚力，對獲得科研成果、推廣應(yīng)用新技術(shù)、新項目、在專業(yè)雜志發(fā)表論文的員工都給予了一定的獎勵。
6、扎實開展臨床實習(xí)帶教工作
近年來，醫(yī)院加強了臨床實習(xí)帶教工作，在2014年申請正式成為河南中醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)實習(xí)醫(yī)院。目前我院共接收河南中醫(yī)學(xué)院、南陽醫(yī)專、漯河醫(yī)專、洛陽市中醫(yī)藥學(xué) 校等醫(yī)學(xué)院校實習(xí)、見習(xí)同學(xué)6批共105人次，醫(yī)院制定了《XX縣中醫(yī)院臨床進修、實習(xí)管理帶教辦法》，要求各臨床科室認(rèn)真落實帶教計劃，對實習(xí)同學(xué)進行一對一的帶教，使實習(xí)同學(xué)在我院真正學(xué)有所得，圓滿完成實習(xí)任務(wù)。
（二）注重醫(yī)院文化，抓好中醫(yī)優(yōu)秀文化傳播
（1）認(rèn)真貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指導(dǎo)意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》，制定了《XX縣中醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)規(guī)劃》，確定醫(yī)院文化建設(shè)的方針政策，不斷健全物質(zhì)文化、行為文化、制度文化、精神文化等醫(yī)院文化建設(shè)體系。
（2）積極倡導(dǎo)“厚德博學(xué)，傳承創(chuàng)新”的醫(yī)院院訓(xùn)；堅持“以人為本，澤及蒼生”、“中西醫(yī)并重，打造成就豫西地區(qū)特色典范中醫(yī)院”經(jīng)營理念。
（3）我院從建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝飾、醫(yī)院標(biāo)識、庭院建設(shè)、診療環(huán)境、形象識別等醫(yī)院環(huán)境方面加強中醫(yī)藥文化建設(shè)，在院區(qū)安裝有中華名醫(yī)、中醫(yī)名言警句、中醫(yī)藥文化知識、中醫(yī)養(yǎng)生保健等體現(xiàn)中醫(yī)文化特色的牌匾近200塊。同時，在門診大廳及電梯口配備多媒體設(shè)備，播放中醫(yī)診療相關(guān)欄目及中醫(yī)科普知識，從而形成了統(tǒng)一的、突出中醫(yī)特色的環(huán)境氛圍，加大了中醫(yī)元素影響力。展示了中醫(yī)天人相應(yīng)的整體觀念，未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)的“治未病”理念。
（4）聯(lián)合XX電視臺開展“中醫(yī)有約”電視講座、通過 現(xiàn)場觀眾參與，互動提問解答的形式，對多發(fā)病、常見病的預(yù)防及中醫(yī)特色診療手段的講解，弘揚中醫(yī)文化，普及中醫(yī)健康、養(yǎng)生知識。繼續(xù)以公眾微信平臺為依托，針對各節(jié)氣的更替、及日常生活保健，定期推送中醫(yī)健康養(yǎng)生知識，推廣中醫(yī)文化。營造了濃厚的中醫(yī)藥文化氛圍，增強了對中醫(yī)藥的認(rèn)識、理解、信任和熱愛。
（5）確定了具有自身特色、富含中醫(yī)藥文化的“院徽”、“院標(biāo)”和“院歌”，確定了醫(yī)院宗旨、醫(yī)院愿景、醫(yī)院精神、核心價值觀、員工誓言、服務(wù)行為準(zhǔn)則，編印了《員工手冊》；要求全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握，時刻牢記傳承中醫(yī)藥文化。
（6）醫(yī)院建立了綜合目標(biāo)考核體系，定期開展相關(guān)考核，逐步形成了富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。
（7）建立了醫(yī)院網(wǎng)站及微信賬號宣傳醫(yī)院中醫(yī)藥文化知識，組織全體醫(yī)師開展方歌竟賽活動、開展拔河比賽、羽毛球比賽、護士禮儀表演、春節(jié)聯(lián)歡晚會等文體活動，豐富職工生活。
（三）依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，規(guī)范開展各種診療行為
認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《河南省中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》等國家有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章制度，修訂、健全、完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度和工作人員 崗位職責(zé)。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定診療科目依法執(zhí)業(yè)，并按期效驗。臨床科室按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名稱的通知》要求，重新規(guī)范全院科室名稱，制作更換了具有中醫(yī)特色的導(dǎo)向標(biāo)識標(biāo)牌。醫(yī)院嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。在崗人員均有執(zhí)業(yè)資格嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項目。醫(yī)院無對外出租、承包科室,無虛假、違法廣告。
（四）強化重點?？?，堅持名醫(yī)名科名院戰(zhàn)略
按照二甲評審的具體要求，醫(yī)院制定并實施了?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，實施以質(zhì)量求生存，以?？魄蟀l(fā)展的經(jīng)營策略。目前我院有省級重點中醫(yī)特色?？平ㄔO(shè)單位1個，院級重點?？?個，醫(yī)院從人、財、物方面向重點中醫(yī)?？苾A斜，強化中醫(yī)重點?？迫瞬排囵B(yǎng)，建立了學(xué)科帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機制，促進重點專科帶頭人盡早成才，學(xué)科帶頭人及人才梯隊滿足中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到相關(guān)要求。各?？凭贫ú嵤┝?個中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，每年進行總結(jié)、評價和方案優(yōu)化。努力提高重點病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率達到90%以上。通過建設(shè)，各重點?？浦嗅t(yī)藥特色更加突出，臨床療效更加 顯著。
（五）完善診療手段，豐富中醫(yī)診療服務(wù)項目
按有關(guān)要求，合理配置中醫(yī)診療設(shè)備13類、36種、261件，保證了各科室對中醫(yī)診療設(shè)備的需求，各科室積極開展中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)項目9類53種，既發(fā)揮了中醫(yī)治療特色，滿足臨床使用，又豐富了臨床治療手段，提高了各種常見病、多發(fā)病的臨床治療效果。截止至2015年第三季度，全院采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療患者23486余人次，占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚?2.6%。
（六）狠抓重點環(huán)節(jié)，細化醫(yī)療質(zhì)量管理措施
1、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織
院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理，不斷加強自身管理知識學(xué)習(xí)，參加醫(yī)院管理知識學(xué)習(xí)班或短期培訓(xùn)提高班，不斷接受新思想、新理念、新方法，新知識，以全面提高醫(yī)院管理水平，適應(yīng)新時期對醫(yī)院干部多元化的要求。根據(jù)二甲醫(yī)院評審要求，醫(yī)院成立了以院長為第一責(zé)任人，各科室負責(zé)人為委員的 “醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會”、“藥事管理與藥物治療學(xué)委員會”、“醫(yī)院感染管理委員會”、“病案管理委員會”、“輸血管理委員會”和“護理質(zhì)量管理委員會”等醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期每季度召開各質(zhì)量委員會會議，及時收集和解決工作中存在的實際問題。研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，充分發(fā)揮院科兩級質(zhì)量管理組織的作用，強化科級 質(zhì)量管理組織的職責(zé)，落實質(zhì)量控制的各項措施，切實解決工作中有章不循、工作中梗阻的問題，保證各項工作計劃及工作措施扎實落實。
2、完善醫(yī)療管理相關(guān)制度
加強制度建設(shè)，強化監(jiān)管力度，推進持續(xù)改進，保障質(zhì)量安全。制定了涵蓋醫(yī)、護、藥、院感以及行政、后勤、財務(wù)等一系列管理制度和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進方案，不斷健全考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法，不斷完善及時更新質(zhì)量管理制度。形成了工作目標(biāo)明確，崗位責(zé)任到位，環(huán)節(jié)控制精細化，質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)化，監(jiān)督檢查常態(tài)化的運作機制，定期進行檢查考評，并對查出的問題及時整改落實，充分發(fā)揮了兩級質(zhì)控組織對醫(yī)療質(zhì)量管理的作用。
3、醫(yī)院重點環(huán)節(jié)安全管理
在全院開展以患者安全為目標(biāo)，以醫(yī)療安全為主線的安全教育，對重點崗位、重點人群實施重點管理；制定了重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療糾紛防范處理預(yù)案和處理程序,按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報，重點病人每日逐級報告、分級督查制度，實行總值班交班；
認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立有醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制，質(zhì)量檢查每月通報制度，醫(yī)患溝通制度，實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制，不斷加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制，強化重點部門和重要崗位的管理和質(zhì)量控制。醫(yī)院為規(guī)范手術(shù)科室管理，切實保障患者安全，制訂了《手術(shù)科室相關(guān)制度》對全院手術(shù)科室進行規(guī)范管理，切實實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，手術(shù)報告、審批制度。有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療管理。加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理和控制，強化各類圍手術(shù)期管理制度，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理。
麻醉工作程序規(guī)范，人員結(jié)構(gòu)較為合理，定期開展培訓(xùn)，制定并認(rèn)真實施麻醉師訪視制度、麻醉操作規(guī)范。術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。
要求臨床科室主任每天查房、副主任醫(yī)師每周查房1—2次，主治醫(yī)師每天查房2次。住院醫(yī)師每天查房3次以上。健全完善了總值班制度，由各職能科室負責(zé)人輪流值班，協(xié)助院長加大對全院夜間、節(jié)假日等盲點時間、重點部位、危重病人醫(yī)療安全的管理，在全院開展醫(yī)療安全隱患排查，避免醫(yī)療糾紛。
加強對放射科、檢查科、氧氣供應(yīng)室、配電室、電梯等重要部門的安全管理，醫(yī)院建立有醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度，防護措施完備并定期進行檢查。
4、強化各類病案質(zhì)量管理
認(rèn)真貫徹《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，成立了病案管理委員會，院科兩級病歷質(zhì)控體系健全，健全病歷書寫制度，每周通過醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)控小組對全院病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評價、反饋，嚴(yán)把病歷書寫質(zhì)量關(guān)。醫(yī)院定期或不定期開展病歷書寫、質(zhì)量培訓(xùn)工作，病歷書寫納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核，努力提高病歷甲級率，對歸檔病歷，院醫(yī)務(wù)科檢查評分，對存在問題及時予以通報并處罰。實行按規(guī)定借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，切實保護患者隱私。
5、開展門急診工作質(zhì)量管理
加強門診急診急救能力建設(shè)。建立完善了規(guī)范化管理制度、建立了危重病人搶救制度、上報制度，制定了應(yīng)急預(yù)案，多次對全院醫(yī)務(wù)人員進行急診急救知識培訓(xùn)，并積極開展全體醫(yī)務(wù)人員急救技能演練及點評，努力提高搶救成功率；通過這些措施的實施，全院醫(yī)務(wù)人員的急救技能得到了長足的提高。
（七）更新服務(wù)理念，提供中醫(yī)特色服務(wù)措施
1、提供便捷服務(wù)
醫(yī)院門診設(shè)有就診咨詢、導(dǎo)診、醫(yī)院就診指南、醫(yī)院建筑平面圖示，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。根據(jù)門診工作流量優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)。為方便群眾就醫(yī)在門診設(shè)置 電子叫號系統(tǒng)及微信、電話預(yù)約診療，合理規(guī)劃掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。
2、推行規(guī)范化服務(wù)
是繼續(xù)深入開展規(guī)范化服務(wù)培訓(xùn)工作，在對新進的醫(yī)護人員及服務(wù)窗口人員和物業(yè)、保潔、保安等后勤服務(wù)人員，進行醫(yī)院各項制度培訓(xùn)的同時，還邀請北京禮儀培訓(xùn)專家對全院職工做了為期三天的“行業(yè)職業(yè)規(guī)范化禮儀”系統(tǒng)性培訓(xùn)。
3、持續(xù)豐富優(yōu)質(zhì)服務(wù)內(nèi)涵。
除繼續(xù)開展《優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)》等活動外，開展了從抓藥、煎藥，到送藥到床頭的“中草藥使用一條龍服務(wù)”，并改造建設(shè)營養(yǎng)食堂，為就醫(yī)群眾及職工提供就餐保障。
4、深入推進行風(fēng)建設(shè)工作。
為切實改進工作作風(fēng)，加強醫(yī)患溝通，我院認(rèn)真推行電話回訪工作，對在電話回訪中收集到的優(yōu)秀醫(yī)護工作者進行表彰，并推出“服務(wù)之星”先進事跡宣傳活動，健全優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作機制，不斷延伸、改進、完善服務(wù)功能。醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴接待辦公室、定期召開由人大代表、政協(xié)委員、患者家屬參加的行風(fēng)評議會、社會監(jiān)督員座談會，發(fā)放征求意見表、制作意見箱、調(diào)查問卷等形式征求患者意見、建議，全方位接受社會各界、群眾、病人及其家屬的監(jiān)督，持續(xù)改進工作；同時，建立健康宣教室，每月由病區(qū)組織對病人及 其家屬進行健康宣教，每季度召開一次醫(yī)患座談會，征求患者及家屬對醫(yī)院意見和建議，加強對病人健康生活知識的宣教工作。從而贏得了社會各界的充分信賴和好評，群眾、患者滿意度達98%以上。
5、提供溫馨服務(wù)
醫(yī)院倡導(dǎo)“人性化”服務(wù)，大力推行開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)病區(qū)建設(shè)活動各病區(qū)服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適、溫馨、干凈、整潔，提供候診椅、輪椅、階梯扶手、輪椅坡道、手機充電器、便民服務(wù)袋、中藥免煎、微波爐免費使用等便民服務(wù)措施；以人為本，尊重患者、主動熱情、周到文明為患者服務(wù)。執(zhí)行《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》在醫(yī)務(wù)人員中全面禁煙，勸導(dǎo)病人和家屬禁煙；實施節(jié)假日不停診和24小時急診綠色通道；開展“一站式”門診導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，陪同老、弱、殘病人就診；設(shè)立了醫(yī)院職工和病員食堂，為員工和病員提供餐飲服務(wù)；為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全；門診大廳設(shè)置了大型電子屏幕滾動播放醫(yī)院醫(yī)療信息和健康教育信息，并提供健康教育資料等。
6、是提供信賴服務(wù)
尊重和維護患者的知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)等。按照法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，在進行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療時取得患者書面知情同意，認(rèn)真履行告知義務(wù)，增 進醫(yī)患溝通。
（八）開展治未病服務(wù)，滿足社會對中醫(yī)新需求
醫(yī)院在中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃中明確了“治未病”工作的發(fā)展目標(biāo)，制定了“治未病”服務(wù)的工作計劃和實施措施。自醫(yī)院搬遷至新院區(qū)以來成立了“治未病”服務(wù)中心，專門招聘相關(guān)專業(yè)中醫(yī)研究生開展了體質(zhì)辨識、中醫(yī)體檢、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等工作。配備專職醫(yī)護人員9人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師達70%。配置設(shè)備、建立工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。按照要求積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，包括針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等10項。自2014年5月以來，完成各類體檢2000余人次，開展中醫(yī)體質(zhì)辨識、健康狀況評估660余人次，建立了2000余份健康檔案，舉辦中醫(yī)保健知識講座5次，實施健康干預(yù)500余人次。
（九）推行辯證施護，彰顯中醫(yī)特色護理優(yōu)勢
1、常規(guī)護理體現(xiàn)人文服務(wù)理念
強化護士隊伍建設(shè)，完善準(zhǔn)入機制，實行持證上崗，依法執(zhí)業(yè)。鼓勵護士自修大專、本科學(xué)歷。近三年陸續(xù)招聘大專院校畢業(yè)生30余名充實護理隊伍，使床護比達到1:0.4。制定護理人員中醫(yī)理論及技能分期培訓(xùn)計劃，定期開展培訓(xùn)和考核。3年來舉辦中醫(yī)護理知識（技能）培訓(xùn)100余次。
開展了住院病人安全風(fēng)險評估，增補了病人轉(zhuǎn)科流程、手術(shù)核查制度和查對記錄、實行了危急值登記、規(guī)范了臨床護理標(biāo)識如：氧氣四防、防壓瘡、防管道滑脫等，規(guī)范急救藥械的管理，切實落實“患者安全十大目標(biāo)”。
各病區(qū)對每日新入、危重、搶救、手術(shù)病人等均實行嚴(yán)格的床頭交接班制度，加強晨晚間護理工作；加大護理查房和督導(dǎo)、檢查的力度，堅持每周召開護士長例會，對督導(dǎo)、檢查出的問題及時提出并整改；定期組織護士長進行相互學(xué)習(xí)、相互交流、相互檢查以達到共同提高的目的。醫(yī)院完善了護理管理制度、職責(zé)，優(yōu)化了工作流程，建立與實施了護理差錯報告和管理制度，主動報告護理不良事件；能夠運用對護理不良事件評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度，保障患者安全，不斷提高護理質(zhì)量。
手術(shù)室和消毒供應(yīng)室工作流程較為合理，制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求，能基本滿足臨床工作的需要。
積極開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。2013年1月我院啟動優(yōu)質(zhì)護理工作，制定了“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案。按優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)完善管理制度、管理標(biāo)準(zhǔn)，在全院進行宣傳發(fā)動，統(tǒng)一思想認(rèn)識，讓全體職工都明白優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵、目標(biāo)，得到廣大病人、全院職工的一致好評。
2、中醫(yī)護理體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢
護理部用三年時間對護士進行了中醫(yī)知識培訓(xùn)，完成了 西醫(yī)院校畢業(yè)護士的中醫(yī)藥知識培訓(xùn)（100學(xué)時）。全院確定16個優(yōu)勢病種開展辯證施護；病區(qū)設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室，科室、護理部組織了中醫(yī)護理操作培訓(xùn)、考核，正確實施12余項中醫(yī)特色護理服務(wù)。2013以來每年輪流選派各科室護士長、護理骨干到洛陽市中醫(yī)醫(yī)院、洛陽市第一中醫(yī)院相應(yīng)科室進修，學(xué)習(xí)上級醫(yī)院的管理模式，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的方式方法，熟悉、掌握傳統(tǒng)的中醫(yī)護理操作技術(shù)。學(xué)成歸來，她們將新理念、新方法應(yīng)用于實際工作，融入到優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中去，傳統(tǒng)中醫(yī)護理操作技術(shù)遍地開花，充分利用中醫(yī)特色優(yōu)勢，提高療效、縮短患者住院天數(shù)，得到了病人的認(rèn)可和好評，并創(chuàng)造了可觀的經(jīng)濟效益、社會效益。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程的實施，轉(zhuǎn)變了護理模式，實施責(zé)任制整體護理模式，在新排班模式下，劃分責(zé)任小組，實行24小時全程、全效、連續(xù)為病人服務(wù)；優(yōu)質(zhì)護理示范病房，落實了分級護理制度護理部要求護士長和小組長每天對特、一級護理的病人進行評估，檢查督導(dǎo)責(zé)任護士落實基礎(chǔ)護理并加大基礎(chǔ)護理檢查力度，做到了健康教育個性化、病情觀察細致化，全面的專業(yè)照顧涵蓋護理工作的各個方面。
推廣成效顯著，病人滿意度節(jié)節(jié)攀升。積極開展中醫(yī)藥健康宣教，在病區(qū)開設(shè)中醫(yī)保健知識宣教欄，免費發(fā)放中醫(yī)健康手冊和健康教育處方。
（十）加強藥事管理，保障中藥質(zhì)優(yōu)安全一流
1、藥事管理規(guī)范，確保臨床用藥安全
（1）認(rèn)真貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《醫(yī)院中藥飲片管理辦法（試行）》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。成立了藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，規(guī)范醫(yī)院各項藥事活動。制定印發(fā)基本用藥目錄，定期召開醫(yī)院藥事委員會會議，隨時聽取臨床醫(yī)師用藥信息，介紹醫(yī)院用藥目錄，制訂《處方集》指導(dǎo)臨床合理用藥。
（2）藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，建立了相應(yīng)的工作制度和工作職責(zé)。能為患者提供安全、及時、有效的包含中藥飲片、中成藥、西藥的藥學(xué)服務(wù)。堅持“以病人為中心”的藥事管理工作模式，堅持合理用藥，藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立了突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。
（3）嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定加強對特殊管理藥品的管理，制定了相應(yīng)的管理制度和崗位職責(zé)，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。
（4）嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購管理制度。多年以來，醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購制，西藥、中成藥、耗材、植入性材料100%招標(biāo)采購，根據(jù)臨床應(yīng)用情況及市場信息，我院對部分價位較高的藥品、植入性材料進行降價購進，讓利給患者，得到了患者和社會各界的一致好評和贊譽。自2009年起，醫(yī)院實行藥品網(wǎng)絡(luò)管理，定期對藥庫和藥房進行盤點，做到賬賬相符、賬物相符。
2、中藥縣域內(nèi)領(lǐng)先，質(zhì)量種類品種一流
（1）合理配置藥事部門的人員。全院藥學(xué)人員共計13人，中藥人員到達10人，占77%。
（2）建立了標(biāo)準(zhǔn)化中藥房，中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。中藥飲片調(diào)劑室面積79平方米；滿足醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求。
（3）提出了“中藥一流”的口號，就是質(zhì)量要最好，品種要最多，炮制要最佳，普通飲片、小包裝飲片、中藥配方顆粒、中成藥全部配備，滿足不同群體對中醫(yī)藥的需求，現(xiàn)有中藥飲片452種、小包裝飲片433種、配方顆粒405種、中成藥167種。
（4）中藥飲片采購制度健全，采購程序符合規(guī)定。中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護。對毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)，實行雙人雙鎖管理。
（5）嚴(yán)格中藥飲片調(diào)劑、煎煮、臨方炮制的質(zhì)量控制，確保中藥飲片質(zhì)量。嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，普通飲片每劑重量誤差在±5%以內(nèi)。建立了中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。
（6）每月開展藥師下病房開展處方點評工作，規(guī)范處方開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，促進合理用藥。
（7）醫(yī)院配備有負責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進中藥合理使用。通過宣傳欄、宣傳單、當(dāng)面咨詢等方式對患者開展臨床合理使用中、西藥知識宣傳與教育。
（十一）利用績效考核，使用經(jīng)濟杠桿助推中醫(yī) 在醫(yī)院管理體系中建立了引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲制度，各科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。獎金分配實行按質(zhì)量績進行分配，將中醫(yī)藥參與治療率、中醫(yī)診療技術(shù)率、中藥飲片和配方顆粒使用率納入科室（個人）醫(yī)療質(zhì)量與績效考核范疇。
（十二）采取上聯(lián)下幫，構(gòu)建中醫(yī)藥服務(wù)新體系 積極開展中醫(yī)對口支援工作。醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂《中醫(yī)對口支援協(xié)議》，將醫(yī)務(wù)人員職稱晉升與下鄉(xiāng)對口支援工作掛鉤。凡晉升中級、高級職稱人員必須到規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院相關(guān)科室對口支援3-6個月。每年安排臨床中醫(yī)藥業(yè)務(wù)骨干力量30余人次到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)、技術(shù)交流、中醫(yī)藥知識、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)等工作，規(guī)范化培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員60余人次，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生150余人次，發(fā)放中醫(yī)藥適宜技術(shù)資料500余冊。
積極爭取外援支持。與河南中醫(yī)學(xué)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、洛陽市第一中醫(yī)院、洛陽市第二中醫(yī)院、河科大一附院達成幫扶協(xié)議，在技術(shù)支持與指導(dǎo)、人員進修培訓(xùn)、臨床帶教等方面給予幫扶。
（十三）爭取部門支持，促進中醫(yī)更快更好發(fā)展
積極協(xié)調(diào)縣農(nóng)合辦落實了中醫(yī)藥及其診療服務(wù)項目提高10%報銷比例政策，住院報銷起伏線下降100元，鼓勵患者使用中醫(yī)藥診療技術(shù)，保障患者接受中醫(yī)藥診療更廉價、更實惠，切實解決人民群眾“看病貴”問題。用政策引導(dǎo)了患者就醫(yī)，促進了中醫(yī)事業(yè)更快更好發(fā)展。
（十四）運用信息技術(shù)，構(gòu)筑中醫(yī)現(xiàn)代化標(biāo)準(zhǔn)化
按照《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）》要求。制定信息化建設(shè)規(guī)劃和計劃，落實資金260萬元，更新了醫(yī)院HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)，全面開展臨床路徑管理和優(yōu)勢病種管理。信息系統(tǒng)覆蓋了醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理、藥劑、門診、病房、財務(wù)等科室和部門，人員配備能滿足信息維護需要。2014下半年，著手實施LIS和PAKS系統(tǒng)的建設(shè)，建立遠程會診等系統(tǒng)，進一步完善醫(yī)院信息化建設(shè)。
信息科嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，認(rèn)真實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保護病人隱私工作制度，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護患者隱私。
（十五）強化公益性質(zhì)，主動承擔(dān)社會公益責(zé)任 在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)院在加強內(nèi)涵建設(shè)、提高競爭實力的同時，堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和社會效益原則，主動承擔(dān)起社會責(zé)任而贏得了病人和社會的贊譽。一是以嚴(yán)格的制度和措施遏制醫(yī)療費用的過快上漲，大力倡導(dǎo)合理用藥、合理檢查，減輕群眾的醫(yī)療負擔(dān)，緩解“看病貴”。嚴(yán)格控制全院西藥品比例在35%以內(nèi)。二是認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。積極參與社會慈善活動，對困難病人進行救助。我院是XX縣唯一一家民政優(yōu)撫醫(yī)院，我們嚴(yán)格落實市政府制定的惠民政策，醫(yī)院積極響應(yīng)國家號召，率先在全縣實施了先住院后付費政策，爭取民政部門支持為五保、低保等困難病人實施優(yōu)撫政策為他們減免住院治療費用；扎實很好實施了基本藥物零差率銷售、臨床路徑管理、按病種付費等惠民措施，受到了廣大患者的一致好評。三是認(rèn)真履行公共衛(wèi)生職能，積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識，承擔(dān)重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。五是大力開展“送醫(yī)下鄉(xiāng)”義診活動，由院團委、外聯(lián)部牽頭組織的“送醫(yī)下鄉(xiāng)志愿活 動”，多次組織醫(yī)院科主任及骨干醫(yī)師到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)偏遠地區(qū)為數(shù)千名群眾進行了免費體檢及義診活動，免費發(fā)放各種健康教育宣教材料1萬余份，為偏遠山區(qū)人民群眾舉辦健康知識講座十余場。六是開展“義務(wù)獻血、奉獻愛心”志愿活動。先后組織義務(wù)獻血活動多次，計40余人1萬余毫升。超額完成了上級交給的任務(wù)。七是多次組織志愿者醫(yī)療隊參加我縣旅游黃金周的景區(qū)內(nèi)醫(yī)療志愿活動，并得到了社會的廣泛好評。
四、加強內(nèi)涵建設(shè)，提升綜合服務(wù)能力
（一）加大硬件投入
針對中醫(yī)院“先天不足、后天失養(yǎng)、特色不明、綜合實力不強”的實際，醫(yī)院成立了設(shè)備管理委員會，建立健全了論證、招標(biāo)、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度，規(guī)范設(shè)備管理。按照“功能實用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保、避免閑置”的原則，先后投入2000余萬元添置必備醫(yī)療設(shè)備、中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施，更新配置了磁共振、CT、彩超、DR等大型醫(yī)療設(shè)備。配置了骨折治療儀、電針治療儀、熏蒸治療儀，中藥熏蒸治療床、TDP、頸椎牽引椅、電動牽引床、中頻治療儀、紅外線偏振光治療儀、肛腸病治療儀等中醫(yī)診療設(shè)備。
借助國家縣級中醫(yī)院建設(shè)項目，新建病房樓項目規(guī)劃設(shè)計已基本完成，2015年底前爭取動工修建5000M新住院大樓，改善診療環(huán)境。新建住院大樓外設(shè)有綠化區(qū)和供病員休閑散步及車輛往來的區(qū)域。大樓內(nèi)布局合理，各部門之間聯(lián)
2系配合方便，設(shè)電梯、中央吸引、中心供氧、消防報警、雙路電源等系統(tǒng)。
（二）后勤保障到位
醫(yī)院建筑布局，體現(xiàn)“以病人為中心”服務(wù)理念，基本滿足醫(yī)療服務(wù)工作的需要。醫(yī)院配備了相應(yīng)的人員、設(shè)備、設(shè)施,完善了有關(guān)工作制度和工作人員職責(zé)，保障安全工作。消防通道暢通，消防設(shè)備齊全，有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案并開展培訓(xùn)、演練。具有自備發(fā)電配送能力，供電系統(tǒng)能保證醫(yī)院各科室的用電需要。防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。積極推行保潔、保安、園林綠化等后勤服務(wù)社會化管理模式，并收到了明顯成效；
（三）提升應(yīng)急能力
1、公共衛(wèi)生能力進一步提升
認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。明確主要突發(fā)事件策略，提高快速反應(yīng)能力。開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。
2、急診急救管理持續(xù)提升
（1）我院急診科獨立設(shè)置，布局較為合理。能夠提供 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)療服務(wù)。建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，努力提高急診中醫(yī)藥使用率。
（2）急診專業(yè)人員相對固定，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作；有熟練掌握中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合知識與技能的人員指導(dǎo)急診工作。
（3）急診設(shè)備按照有關(guān)規(guī)定進行配備，急救設(shè)備、藥品100%處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。
（4）加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間不超過72小時。
（四）醫(yī)技科室管理
1、認(rèn)真貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，各科室均成立了質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。制定技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責(zé)。提供24小時急診服務(wù)項目，能基本滿足臨床需要。
2、臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。并參加室間質(zhì)評。
3、醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。
（五）輸血質(zhì)量管理
1、認(rèn)真貫徹落實《中華人民共和國獻血法》、《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，建立了輸血管理委員會，制定了相應(yīng)工作制度和人員崗位職責(zé)，并認(rèn)真實施。嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，依法開展輸血工作。
2、醫(yī)院與中心血站縣庫簽訂臨床用血協(xié)議，具備24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。開展血液全程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好臨床用血管理。開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，確保輸血安全。
（六）完善院感管理。
1、成立了醫(yī)院感染管理委員會，制定了明確的工作制度、工作職責(zé)與工作流程。
2、院感辦制定感染防控知識培訓(xùn)計劃，開展臨床醫(yī)、藥、護、技人員消毒隔離、手衛(wèi)生、多重耐藥菌感染防控、職業(yè)暴露與防護、抗生素合理使用等知識的培訓(xùn)。印發(fā)并組織學(xué)習(xí)了《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理手冊》，醫(yī)院感染管理、監(jiān)測、控制標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療廢物管理等內(nèi)容，要求各科室嚴(yán)格執(zhí)行。
3、進一步加強一次性醫(yī)療用品的使用管理，制定《廢棄塑料輸液瓶管理規(guī)定》、《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》等醫(yī)療廢物管理文件，按要求消毒、毀形、回收處理，做到分類收集，標(biāo)識清楚，交接記錄完整。污水管理按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
4、定期對院內(nèi)重點科室進行細菌監(jiān)測，把院內(nèi)感染控制在最低限度。每周醫(yī)院感染辦由專人對手術(shù)室、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、胃鏡室、急診科等部位的科室管理、消毒隔離、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生等進行監(jiān)督檢查，有效降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。
5、按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，組織相關(guān)人員到洛陽市中心醫(yī)院、市一中醫(yī)等醫(yī)院等學(xué)習(xí)供應(yīng)室管理，在房屋、設(shè)施等方面進行了較規(guī)范化的改進。開展全院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對高壓滅菌壓力鍋開展生物監(jiān)測。
6、醫(yī)院持續(xù)改進手衛(wèi)生設(shè)施，將全院重點科室、各治 療室、換藥室、發(fā)熱門診等科室的水籠頭換為長柄開關(guān)水籠頭，配備洗手液、免洗手消、干手紙等。給胃鏡室新添了內(nèi)窺鏡儲存柜，并在現(xiàn)有的房屋條件下盡可能做到清洗消毒與操作間的分區(qū)劃分。醫(yī)院無感染責(zé)任事件及感染暴發(fā)事件發(fā)生。
7、加強抗生素的使用管理。聯(lián)合藥劑科制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作實施方案》等，明確規(guī)定了抗生素的使用原則、適應(yīng)癥、禁忌癥及使用方法等，每月對抗生素類藥品使用情況進行監(jiān)控評價，定期分析、通報，要求各科室在使用二線抗生素時做到科主任同意、患者知情同意，有效解決了抗生素濫用問題，確保臨床合理用藥。同時成立了藥械不良反應(yīng)監(jiān)測小組，確立不良反應(yīng)監(jiān)測機構(gòu)，認(rèn)真開展藥品不良反應(yīng)檢測報告工作。各住院病區(qū)抗菌藥物使用率平均下降11%，門診下降3%，不合理使用抗生素的現(xiàn)象明顯改進。
（七）感染性疾病管理
嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律法規(guī)，建立了相應(yīng)的規(guī)章制度。按規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立感染性疾病科，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度，傳染病登記上報等制度。有專人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。定期或不定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。
（八）財務(wù)管理規(guī)范
1、認(rèn)真貫徹落實《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部會計控制規(guī)定》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等法律、法規(guī)和部門規(guī)章，財務(wù)科統(tǒng)一進行財務(wù)管理，配備具備上崗資格的財務(wù)人員，加強預(yù)算管理和內(nèi)部審計，規(guī)范費用報銷和審批程序，制定了財務(wù)人員崗位責(zé)任制，建立了財務(wù)信息系統(tǒng)，醫(yī)院、部門、科室無帳外帳和“小金庫”。
2、認(rèn)真加強中醫(yī)專項經(jīng)費籌集、管理工作，并規(guī)范化使用。
3、醫(yī)院建立了較為規(guī)范的財務(wù)管理和經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)和責(zé)任追究制。
4、實行醫(yī)院成本核算，加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，嚴(yán)格實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低運行成本，控制醫(yī)院資產(chǎn)負債率，保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值。突出服務(wù)質(zhì)量，建立科學(xué)的激勵約束機制，完善收入分配辦法，無醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。
5、嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)，無國家規(guī)定之外的收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費現(xiàn)象。實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，采取費用清單等措施，提高收費透明度。及時答復(fù)患者的費用查詢，認(rèn)真處理價格投訴。費用結(jié)算方式便捷。
（九）院務(wù)公開管理
1、不斷完善職代會制度，成立院務(wù)委員會，使廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開工作。及時作好來信、來訪、來電的處理。
2、堅持院務(wù)公開，通過醫(yī)院內(nèi)部公示欄，院科負責(zé)人會議，醫(yī)院局域網(wǎng)，醫(yī)院文件，意見箱和投訴電話，開展院務(wù)公開工作，對人事任免、藥品采購、大型設(shè)備購置、大額度資金使用等群眾關(guān)心的熱點和敏感問題實行集體研究、集體決定制度并公示。
五、創(chuàng)建成效顯著，醫(yī)院檔次全面提升
近年來，醫(yī)院緊緊圍繞二甲醫(yī)院創(chuàng)建工作，強化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進和提高醫(yī)療護理質(zhì)量，努力發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用，提升服務(wù)能力和水平，全面持續(xù)推進醫(yī)院又好又快發(fā)展。職工士氣振奮，行業(yè)作風(fēng)健康，醫(yī)患關(guān)系和諧，醫(yī)療業(yè)務(wù)大幅攀升，醫(yī)院形象顯著提升，取得了社會經(jīng)濟效益雙豐收。
各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：醫(yī)院創(chuàng)建工作是一項全面系統(tǒng)的工程，指標(biāo)體系完整，標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)格。我們雖然通過艱苦努力取得了一定的成績，但我們深知創(chuàng)建只是一種手段，醫(yī)院發(fā)展才是目的。對照標(biāo)準(zhǔn)，我們也清醒的認(rèn)識到，仍然存在一些不足和差距。主要表現(xiàn)在：醫(yī)院的硬件還需要更大的資金投入，醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)有待加強；醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平與
綜合服務(wù)能力有待提高；醫(yī)院的科研能力薄弱；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢與中醫(yī)藥品牌有待進一步加強等。不管此次評審是否達標(biāo)，都希望各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家毫不保留的指出存在的問題和改進意見，我們一定會虛心接受，并以此為新的起點，我們將堅持不斷改進、持續(xù)提高，進一步鞏固和深化創(chuàng)建成果，努力把醫(yī)院打造成環(huán)境舒適優(yōu)美、設(shè)備設(shè)施齊全、技術(shù)區(qū)域領(lǐng)先、人才結(jié)構(gòu)合理、管理科學(xué)規(guī)范、行業(yè)作風(fēng)端正、服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效、中醫(yī)特色突顯的豫西地區(qū)示范中醫(yī)醫(yī)院。！最后，XX縣中醫(yī)院全體職工衷心祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康、工作順利！
第五篇：二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審匯報材料
**醫(yī)院
二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審匯報材料
目
錄
醫(yī)院基本情況 迎評工作情況 標(biāo)準(zhǔn)落實情況
第一部分 完善中醫(yī)藥服務(wù)功能
一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢
1、明確中醫(yī)特色發(fā)展方向
2、加大中醫(yī)專項資金投入
3、建立中醫(yī)激勵機制
4、搞好對口支援
5、建立中醫(yī)藥視頻平臺
二、加強衛(wèi)生技術(shù)隊伍建設(shè)
1、引進中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合人才
2、開展中醫(yī)傳承
3、開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育
4、外派醫(yī)師進修和學(xué)習(xí)
5、組織院內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)
三、規(guī)范臨床科室建設(shè)
1、規(guī)范臨床科室命名
2、規(guī)范病歷處方書寫
3、制定實施優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案
4、規(guī)范實施中醫(yī)臨床路徑
5、積極使用中藥飲片
6、積極配備中醫(yī)診療設(shè)備
7、積極研發(fā)中藥制劑
8、積極開展非藥物中醫(yī)治療
四、加強重點?？平ㄔO(shè)
1、加大資金投入，支持重點中醫(yī)?？平ㄔO(shè)
2、建立獎勵激勵機制，促進重點中醫(yī)?？平ㄔO(shè)
3、發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢，提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效
4、開展科研攻關(guān)，打造?？浦放?/p>
五、加強中藥藥事管理
1、加強藥事管理，確保合理用藥
2、進行宣傳咨詢，開展中醫(yī)藥知識普及項目
3、嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑和審核制度，確保用藥安全
4、加強隊伍建設(shè)，提高藥事從業(yè)人員素質(zhì)
六、加強中醫(yī)護理工作
1、開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價
2、組織護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)
3、廣泛開展中醫(yī)護理操作
4、推行整體責(zé)任護理
5、實施辨證護理
七、加強中醫(yī)藥文化建設(shè)
1、加強中醫(yī)藥文化核心價值體系建設(shè)
2、加強職工行為規(guī)范建設(shè)
3、加強醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)
八、開展“治未病”服務(wù)
1、開設(shè)中醫(yī)“治未病科”，配備相關(guān)儀器設(shè)備
2、制定有關(guān)工作制度、服務(wù)和技術(shù)操作規(guī)范
3、積極開展“治未病”服務(wù)
4、積極開展“治未病”宣傳教育 第二部分 完善綜合服務(wù)功能
一、醫(yī)療質(zhì)量管理
1、建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系
2、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為
3、強化病歷質(zhì)量管理
4、強化“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練
二、患者安全管理
1、嚴(yán)格查對制度，提高患者身份識別準(zhǔn)確性
2、嚴(yán)格核查，防止手術(shù)部位及術(shù)式錯誤
3、嚴(yán)格復(fù)核，對危急值制度落實全程追蹤
三、醫(yī)學(xué)影像管理
四、檢驗輸血管理
五、手術(shù)麻醉管理
六、醫(yī)院感染管理
七、護理質(zhì)量管理
1、健全護理管理體系
2、合理配備了護理人力資源
3、實施分級護理
4、展示優(yōu)質(zhì)護理風(fēng)采
八、醫(yī)院服務(wù)管理
1、依法開展執(zhí)業(yè)活動
2、加強醫(yī)院信息化建設(shè)
3、強化搞好醫(yī)院應(yīng)急管理
4、開展公益活動，造福社會大眾
5、實行院務(wù)公開，誠待八方患者
6、面對公眾事件，勇?lián)鐣?zé)任
7、開展便民服務(wù)，情暖患者之心
**醫(yī)院
二級中醫(yī)醫(yī)院評審匯報
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家評委：
大家好！
今天，來自全省各地的各位專家評委蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作，我們“長城人”感到非常榮幸。首先，我謹(jǐn)代表**醫(yī)院全體干部職工，對各位領(lǐng)導(dǎo)和專家評委的到來表示最熱烈的歡迎和最衷心的感謝！誠懇歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家評委對我院的工作給予批評指導(dǎo)，并預(yù)祝大家工作順利，精神愉快！
醫(yī)院基本概況
一、建院時間：**醫(yī)院（以下簡稱“**醫(yī)院”）是于2000年由中國中醫(yī)科學(xué)院碩士研究生、主任醫(yī)師、石家莊市名中醫(yī)**等人創(chuàng)建的。
二、總體情況：經(jīng)過十多年的發(fā)展建設(shè)，特別是近三年來，按照國家中醫(yī)藥管理局開展中醫(yī)醫(yī)院管理年活動和開展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和要求，狠抓整改，規(guī)范建設(shè)，如今我院已經(jīng)建設(shè)成為一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、急救、健康體檢、健康教育于一體的二級中西醫(yī)結(jié)合綜合醫(yī)院，河北醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，國家中醫(yī)藥管理局重點專科建設(shè)項目單位，國家“十二五”心血管疾病科技支撐項目成員單位，中國臨床醫(yī)學(xué)研究中心心肌病研究基地，省市醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合定點、工傷保險定點醫(yī)院，石家莊急救中心120急救站；同時榮獲了“全國誠信民營醫(yī)院”、“全國優(yōu)秀紅十字醫(yī)院” “河北省文明單位”等多項稱號的醫(yī)院。
三、醫(yī)院規(guī)模：目前醫(yī)院建筑面積**平方米，編制床位**張，承擔(dān)著石家莊市東開發(fā)區(qū)及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民、全市17個縣（市）村民的醫(yī)療保健服務(wù)任務(wù)，同時承擔(dān)著來自全國各省、市、自治區(qū)心肌病、周圍血管病、子宮腺肌病等難治性疾病患者的救治任務(wù)。
四、職工隊伍：醫(yī)院現(xiàn)有在崗職**人，專業(yè)技術(shù)人員**人，占總?cè)藬?shù)** %；各級醫(yī)師**人，其中高級職稱**人、中級職稱**人，護士**人、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員**人，其中中藥專業(yè)技術(shù)人員**人，占藥學(xué)專業(yè)人員總數(shù)**％；中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 **人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)**%；領(lǐng)導(dǎo)班子**人，其中中醫(yī)類別專業(yè)**人，占領(lǐng)導(dǎo)班子總?cè)藬?shù)**%。我院現(xiàn)有市級名中醫(yī)**名。全國名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承人**名，同時特聘全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師等專家**名來院指導(dǎo)工作。
五、科室設(shè)置：醫(yī)院共設(shè)職能科室**個，臨床科室**個、醫(yī)技科室**個，開設(shè)有心血管科、周圍血管科、脾胃科、腦病科、肺病科、腎病科、骨傷科、外科、婦科、急診科、針灸科、推拿科、治未病科、康復(fù)科等特色專科門診**個。開設(shè)病區(qū)**個，病區(qū)設(shè)綜合治療室**個，門診設(shè)綜合治療區(qū)**個。
醫(yī)技科室設(shè)有藥劑科、放射科、功能科、檢驗科、藥劑科、病理科、手術(shù)室、供應(yīng)室。
六、醫(yī)院設(shè)備：醫(yī)院擁有核磁共振、CT、DR、彩超、心電監(jiān)測儀、支氣管鏡、全自動生化分析儀、血凝分析儀等大中型醫(yī)療設(shè)備**臺件；同時擁有中藥離子導(dǎo)入治療儀、中頻電穴位治療儀、骨質(zhì)增生治療儀、電針儀、多功能艾灸治療儀等中醫(yī)特色診療設(shè)備**大類**種**臺件。
七、完成指標(biāo)：到2012年，醫(yī)院年門診總量**人次，年住院病人**人次，年業(yè)務(wù)收入**萬元；無菌物品合格率達**%；臨床患者治愈好轉(zhuǎn)率達***%，處出入院診斷符合率達**%，急危重癥病人搶救成功率達***%，2012年，采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人 次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤秊?%；中藥處方占門診處方總數(shù)的比例為**%，中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)的比例為**%，中藥飲片處方占門診人次比例為**%。
經(jīng)過全院職工的努力奮斗，我院正在朝著中醫(yī)有特色、西醫(yī)有優(yōu)勢的現(xiàn)代化中西醫(yī)結(jié)合名牌醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)快速邁進。
迎評工作情況
從2013年二季度開始，我院對照《二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》的要求，啟動了二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作。
一、領(lǐng)導(dǎo)重視。成立了創(chuàng)二甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、一把手負總責(zé)、班子成員分工負責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、各科室主任各負其責(zé)；成立了迎評“二甲”醫(yī)院辦公室，抽調(diào)專人負責(zé)組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，領(lǐng)會實質(zhì)，加大督促、考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔工作。
二、廣泛動員。召開 “迎接等級醫(yī)院評審 創(chuàng)建‘二甲’中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院工作動員大會”，制定了創(chuàng)建實施方案，成立了管理組、臨床專業(yè)組、護理組等八個專業(yè)組，舉全院之力打好這場迎評等級醫(yī)院評審攻堅戰(zhàn)。
三、列為重點。我院將“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作列為2013工作重點，對《評審標(biāo)準(zhǔn)》進行了細讀分解，確定了牽頭科室、責(zé)任科室、協(xié)同科室，明確分工，任務(wù)到科，具體到人。同時加大檢查督導(dǎo)力度，建立獎懲機制，醫(yī)院與各科主任簽訂了綜合目標(biāo)管理責(zé)任書，發(fā)揮其主導(dǎo)作用。做到領(lǐng)導(dǎo)帶頭，全員參與，人人知曉，營造了二甲創(chuàng)建活動的濃烈氛圍。
四、學(xué)習(xí)取經(jīng)，進行整改。我們多次組織相關(guān)人員到**醫(yī)院等單位學(xué)習(xí)取經(jīng)，并對照《評審細則》及相關(guān)文件，實施自評，找出差距，進行整改，以評促建，以評促優(yōu)。
在迎評工作中，省中醫(yī)藥管理局，市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)多次督促、指導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)的問題提出了重要的指導(dǎo)性意見?？傊?，醫(yī)院職工士氣高漲，精神振奮，邊準(zhǔn)備資料，邊查找不足，持續(xù)改進，明顯提高了醫(yī)院管理水平，規(guī)范了各項工作，促進了醫(yī)院又好又快發(fā)展。
標(biāo)準(zhǔn)落實情況
第一部分 完善中醫(yī)藥服務(wù)功能
一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢
1、明確中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展方向。我院制定的中長期發(fā)展規(guī)劃，明確提出了“堅持中西醫(yī)并重，突出中醫(yī)藥特色，力爭把醫(yī)院建設(shè)成為中醫(yī)有特色，西醫(yī)有優(yōu)勢的現(xiàn)代化中西醫(yī)結(jié)合的品牌名院”的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院緊緊圍繞發(fā)展規(guī)劃，制訂了任務(wù)具體、措施可行的工作計劃，三年來我院共投入中醫(yī)專項資金***萬元，支持科室發(fā)展建設(shè)。
醫(yī)院在加強中醫(yī)專科專病建設(shè)、人才隊伍建設(shè)、中醫(yī)藥文化建設(shè)、中醫(yī)“治未病”及對口支援工作等方面，制定了明確的發(fā)展目標(biāo)和具體措施，充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合為主的發(fā)展方向。各臨床科室也制定了常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案，并對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行分析、總結(jié)和評估，制定了進一步提高臨床療效的改進措施。
2、加大中醫(yī)專項資金投入。設(shè)立中醫(yī)專項建設(shè)基金，用于對重點中醫(yī)專科開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)培訓(xùn)。重點配置開展針灸、推拿、理療等非藥物中醫(yī)診療技術(shù)項目所需的中醫(yī)診療設(shè)備，選送重點?？浦形麽t(yī)結(jié)合人才學(xué)習(xí)進修。鼓勵和支持重點中醫(yī)?？粕钊腴_展科研工作，發(fā)揮中醫(yī)藥在醫(yī)療、保健、康復(fù)中的特色和優(yōu)勢。2013年醫(yī)院計劃投入重點中醫(yī)?？茖ｍ椯Y金**萬元。
3、建立中醫(yī)激勵機制。為調(diào)動各科充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢服務(wù)患者的積極性，我院將中醫(yī)治療率、中藥飲片使用率等重要指標(biāo)納入科室綜合目標(biāo)考核，并將考核結(jié)果與科室績效獎金、年終考核、評先評優(yōu)掛鉤。
4、搞好對口支援。我院遵照市衛(wèi)生局統(tǒng)一安排和要求，堅持對口支援***衛(wèi)生院，并將開展對口支援工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制和醫(yī)院工作計劃中，先后派出 42名中西醫(yī)技術(shù)骨干，結(jié)合贊皇縣常見病、多發(fā)病擬定中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣項目，深入開展技術(shù)講座，查房會診，現(xiàn)場傳授針刺、火罐等多種中醫(yī)適宜技術(shù)，免費接收院頭衛(wèi)生院14名醫(yī)護人員來院進修；同時支援消毒鍋、治療車、病床、被褥、辦公桌椅等醫(yī)療設(shè)施、辦公用品，為幫助院頭衛(wèi)生院改善醫(yī)療辦公條件，提升中醫(yī)藥服務(wù)技能和水平，發(fā)揮了應(yīng)有作用。
5、建立中醫(yī)藥視頻平臺。按照國家中醫(yī)藥管理局要求，建立了中醫(yī)藥視頻平臺，參加視頻會議和培訓(xùn)，從中學(xué)習(xí)先進技術(shù)，獲取最新研究信息，緊跟中醫(yī)藥發(fā)展前沿。
二、加強衛(wèi)生技術(shù)隊伍建設(shè)
為創(chuàng)建中西醫(yī)結(jié)合特色名院，我院多措并舉加強高素質(zhì)人才隊伍建設(shè)。
1、引進中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合人才。我院拓展人才引進渠道，加大激勵機制，積極引進和培養(yǎng)高素質(zhì)的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)技術(shù)人才，調(diào)整了中西醫(yī)人員結(jié)構(gòu)比例。其中2012年引進中醫(yī)人才**名，還特聘主任醫(yī)師、教授**名來我院指導(dǎo)工作。繼續(xù)開展了中醫(yī)師承教育，為科室注入了新活力。
近幾年來，我院陸續(xù)聘請北大、北京阜外、北京友誼、北京安貞、和省中醫(yī)院、省人民醫(yī)院，省二院等省內(nèi)幾家大醫(yī)院一批名醫(yī)和管理專家加盟**醫(yī)院，或指導(dǎo)工作，為我院提供了強有力的人才技術(shù)支撐。
2、開展中醫(yī)傳承。我院熱情鼓勵中青年醫(yī)生謁拜名老中醫(yī)為師，學(xué)習(xí)傳承名老中醫(yī)寶貴臨床經(jīng)驗。鼓勵名老中醫(yī)在日常臨床工作中對青年醫(yī)師悉心搞好傳、幫、帶，鼓勵青年中醫(yī)師考取全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人。目前我院已有1名全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人出師，9名中青年醫(yī)生正式謁拜名老中醫(yī)為師，跟師學(xué)習(xí)三年。
3、開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。我院組織醫(yī)護人員通過中醫(yī)藥視頻平臺，聽取國家中醫(yī)藥管理局組織專家開設(shè)的中醫(yī)理論和技術(shù)講座，支持中西醫(yī)醫(yī)生參加有關(guān)中醫(yī)內(nèi)容的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。
4、外派醫(yī)師進修和學(xué)習(xí)。三年來，我院選派了***名科室骨干到北京、上海、浙江、四川、河北省等地的知名醫(yī)院學(xué)習(xí)進修，從而開闊了眼界，提升了業(yè)務(wù)素質(zhì)。
5、組織院內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。重點對住院醫(yī)師進行中醫(yī)基礎(chǔ)知識、中醫(yī)基本技能等“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)考試，其中2012年我院每月進行中醫(yī)基本護理培訓(xùn)2次，對全院45歲以下的所有臨床醫(yī)生進行理論考試4次、技能操作2次，匯總后并將考試成績記入技術(shù)檔案。
到目前，我院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師109人，其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師69人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)63.3％；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員14人，其中中藥專業(yè)技術(shù)人員6人，占藥學(xué)專業(yè)人員總數(shù)42.9％；護理人員 123人，其中系統(tǒng)接受過中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)的 89人，占護理人員總數(shù)72.7％；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員5人，其中中醫(yī)藥專業(yè)人員 3人，占醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子總?cè)藬?shù)的比例為 60 ％。院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護理等專業(yè)管理人員、科主任均經(jīng)過院級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識系統(tǒng)培訓(xùn)。
三、規(guī)范臨床科室建設(shè)
三年來，我院以“堅持中西醫(yī)并重，突出中醫(yī)藥特色”為臨床科室建設(shè)目標(biāo)，做到了“四個規(guī)范，四個積極”。
1、規(guī)范臨床科室命名。我院按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》的要求對我院各科室的名稱進行了規(guī)范，現(xiàn)全部達到了要求。
2、規(guī)范病歷處方書寫。嚴(yán)格落實十四項核心制度，印發(fā)了《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強了病歷質(zhì)量管理，在病歷中嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，辨證使用中成藥，做到理法方藥的統(tǒng)一。開展中醫(yī)病例討論和優(yōu)秀病例評選、展覽和專家點評活動，規(guī)范了處方書寫格式及相關(guān)要求，提高了病歷和處方書寫質(zhì)量。
3、規(guī)范了優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。各科室根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療方案，確定了各臨床科室的優(yōu)勢病種，規(guī)范實施了《**醫(yī)院優(yōu)勢病種診療方案》、《**醫(yī)院常見病診療常規(guī)》等臨床指導(dǎo)性文件，將本科室的診療特色體現(xiàn)在了診療方案之中。同時注重對方案的實施情況以及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種的療效進行分析、總結(jié)、評估，以不斷改進和優(yōu)化診療方案。
4、規(guī)范實施中醫(yī)臨床路徑。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種的臨床路徑和中醫(yī)診療方案，制定了科室常見病和中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)臨床路徑實施方案，并定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。
5、積極使用中藥飲片。2010年中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方**張，占處方總數(shù)比例為41.5％；中藥飲片處方**張。占門診處方總數(shù)的20.2%。2011年中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方**張，占處方總數(shù)比例為42.3％；中藥飲片處方**張，占門診處方總數(shù)的21.74%。2012年中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方**張，占處方總數(shù)比例為42.3％；中藥飲片處方**張。占門診處方總數(shù)的21.8%。中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例呈逐年上升趨勢。
6、積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。為開展中醫(yī)診療工作，我院投資**萬元陸續(xù)購置了中藥離子導(dǎo)入治療儀、中頻電穴位治療儀、骨質(zhì)增生治療儀、刮痧板、電針儀、脈沖電針灸治療儀、脈硬化監(jiān)測儀、多功能艾灸治療儀等**臺件中醫(yī)特色診療設(shè)備，開展中醫(yī)診療技術(shù)項目44種。
7、積極研發(fā)中藥制劑。心*經(jīng)專家鑒定達國內(nèi)領(lǐng)先水平，已獲省食品藥品監(jiān)督管理局中藥制劑批號，并獲國家發(fā)明專利。
8、積極開展非藥物中醫(yī)治療。我院在門診設(shè)立了針灸科、推拿科、康復(fù)科，積極開展針灸、按摩、推拿、貼敷、拔罐等簡便效廉的中醫(yī)治療服務(wù)；醫(yī)院脾胃病科、肺病科、推拿科等科室每年都開展“三伏貼”冬病夏治活動，治療喘癥、咳嗽（慢性支氣管炎）、胃脘痛（慢性胃炎）、痹癥（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）等疾病效果良好，深受患者歡迎。據(jù)統(tǒng)計，2012年，采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤秊?%；
四、加強重點?？平ㄔO(shè)
1、加大資金投入，支持重點中醫(yī)?？平ㄔO(shè)。2012年投入82萬元用于支持***科等重點中醫(yī)?？频陌l(fā)展建設(shè)。
2、建立獎勵激勵機制，促進重點中醫(yī)專科建設(shè)。醫(yī)院對取得重點中醫(yī)?？频目剖抑贫霜剟顧C制，2012年對創(chuàng)建了國家、省、市級重點中醫(yī)?？频?***科分別給予***萬元的獎勵。
3、發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢，提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效。我院國家中醫(yī)藥管理局重點建設(shè)?？?**科。
4、開展科研攻關(guān)，打造?？浦放啤＝ㄔ阂詠?，我院始終高度重視開展中西醫(yī)結(jié)合治療疑難病研究，并將其作為打造醫(yī)院?？浦放?、創(chuàng)建重點中醫(yī)?？频闹匾e措。醫(yī)院先后獲得省級科技成果和省中醫(yī)藥學(xué)會科學(xué)技術(shù)獎***項，經(jīng)專家鑒定達國內(nèi)領(lǐng)先水平，另外有中醫(yī)藥管理局立項課題***項。由于加強醫(yī)療科研攻關(guān)，帶動了醫(yī)院?？频目焖侔l(fā)展。
我院有國家級重點中醫(yī)?？?**個、省級重點中醫(yī)專科**個，市級重點中醫(yī)?？?**個，市十大名中醫(yī)科***個。
五、加強中藥藥事管理
1、加強藥事管理，確保合理用藥。藥事管理委員會負責(zé)醫(yī)院的藥事管理。嚴(yán)格按照《中藥飲片管理規(guī)范》，制定了中藥飲片采購制度，做好采購、保管、調(diào)劑工作，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，保證藥品質(zhì)量，確保臨床用藥安全。辨證使用中成藥。施行合理用藥點評分析，并將分析結(jié)果納入科室考核標(biāo)準(zhǔn)，作為績效考核。
2、進行宣傳咨詢，開展中醫(yī)藥知識普及項目。我院成立領(lǐng)導(dǎo)小組，組建宣傳普及隊伍，開展多項宣傳活動，對患者及群眾發(fā)放健康宣傳材料，開展中藥及合理用藥知識的宣傳教育
3、嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑和審核制度，確保用藥安全。中藥處方復(fù)核率100％，控制調(diào)劑誤差率在國家規(guī)定的范圍內(nèi)，保證了用藥安全。
4、加強隊伍建設(shè)，提高藥事從業(yè)人員素質(zhì)。通目前，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員共14人，其中中藥專業(yè)技術(shù)人員6人，占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員比例為42.9%。人員結(jié)構(gòu)合理，相關(guān)負責(zé)人具備相應(yīng)技術(shù)職稱。
六、加強中醫(yī)護理工作
1、開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價。我院各科室均制定了3個常見病種中醫(yī)護理常規(guī)，為病人提供了具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，并對護理質(zhì)量進行督查和評價，護理工作患者滿意率達95％以上。
2、組織護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)。三年來，我院有89名護理人員接受100學(xué)時以上中醫(yī)藥知識培訓(xùn)，占護理人員比例為72.7%。2013年我院護士參加協(xié)會組織的護理比賽獲二等獎。全市120急救技術(shù)比賽獲第二名。
3、廣泛開展中醫(yī)護理操作。每個科室開展2項以上中醫(yī)護理技術(shù)操作，全院共開展中醫(yī)護理操作項目15項。
4、推行整體責(zé)任護理。通過溝通對話，采集病史，對病情進行分析評估，協(xié)助醫(yī)生做好診療工作。
5、實施辯證護理。在入院護理評估單及護理記錄單中根據(jù)對患者的辨證分型，采用相應(yīng)護理措施，有針對性地進行護理。
七、加強中醫(yī)藥文化建設(shè)
1、加強中醫(yī)藥文化核心價值體系建設(shè)。我院制定出臺了《中醫(yī)藥文化建設(shè)實施方案》，緊緊圍繞“大醫(yī)精誠”這一中醫(yī)藥文化核心價值體系，確立了“**”的醫(yī)院宗旨和“**”的發(fā)展戰(zhàn)略，先后開展了院歌、院徽、院訓(xùn)、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及服務(wù)理念等醫(yī)院核心理念的學(xué)習(xí)活動，提高了醫(yī)院的凝聚力和向心力，培養(yǎng)了全體員工熱愛中醫(yī)，傳承中醫(yī)的崇高職業(yè)使命感。
2、加強職工行為規(guī)范建設(shè)。修定了醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責(zé)，組織員工培訓(xùn)了《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范》、《醫(yī)患溝通手冊》、《員工手冊》，規(guī)范了員工言行、儀表和職業(yè)行為，通過組織學(xué)習(xí)和實踐，增強了職工的使命感和責(zé)任感。
3、加強醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)。在醫(yī)院大院、門診大廳、各病區(qū)走廊、候診區(qū)、辦公室等區(qū)域分別設(shè)立了中醫(yī)文化墻、名醫(yī)墻、中藥展示櫥柜等，對“中醫(yī)名言警句”、“中醫(yī)養(yǎng)生”、“中醫(yī)藥常識”等醫(yī)院文化及中醫(yī)保健養(yǎng)生知識進行宣傳，圖文并茂，顯示了中醫(yī)藥博大精深的豐富內(nèi)涵。
八、開展治未病服務(wù)
1、開設(shè)中醫(yī)“治未病”科，配備相關(guān)儀器設(shè)備。
2、制定了有關(guān)的工作制度、服務(wù)和技術(shù)操作規(guī)范。逐步形成了傳統(tǒng)療法服務(wù)、中醫(yī)體檢服務(wù)、健康咨詢服務(wù)于一體的健康管理服務(wù)鏈。
3、積極開展“治未病”服務(wù)?！爸挝床 笨崎_展中醫(yī)體質(zhì)辨識、風(fēng)險評估、健康咨詢、健康指導(dǎo)等“治未病”服務(wù)；肺病科、脾胃病科、推拿科等科室每年夏季都積極開展“三伏貼”冬病夏治服務(wù)；醫(yī)院每年選派技術(shù)骨干深入城鄉(xiāng)為社會大眾義診，開展“治未病”宣傳教育，三年來為城鄉(xiāng)居民***萬人次免費進行了價值***萬元的健康體檢及婦女疾病普查。
4、積極開展“治未病”宣傳教育。醫(yī)院利用健康教育學(xué)校這一平臺，有計劃地組織技術(shù)骨干在本院和深入工廠、學(xué)校、農(nóng)村，為社會大眾免費開設(shè)健康教講座，講解“治未病”理念，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，三年來開設(shè)健康知識講座**** 場，聽眾***人次，為基層醫(yī)生舉辦常見病，多發(fā)病，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)講座、培訓(xùn)**場，發(fā)放針灸穴位圖***套。
第二部分 完善綜合服務(wù)功能
一、醫(yī)療質(zhì)量管理
1、建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系。我院實行醫(yī)院及科室兩級醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長是第一負責(zé)人，科室主任全面負責(zé)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，并根據(jù)具體工作要求成立了醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、護理質(zhì)量管理、病案管理、醫(yī)院感染管理、輸血管理、倫理管理等管理委員會，定期檢查和研究醫(yī)療質(zhì)量問題，促使全院醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。
2、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。我院始終依法開展執(zhí)業(yè)活動，嚴(yán)格執(zhí)行國家的各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范。有計劃地組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》等法律法規(guī)。建立了衛(wèi)生技術(shù)人員資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度，對未取得相關(guān)資格和執(zhí)業(yè)注冊的人員不準(zhǔn)上崗或單獨執(zhí)業(yè)。加強手術(shù)室質(zhì)量管理，實施手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立患者病情評估制度、術(shù)前討論制度、重大手術(shù)報告審批制度等，以降低醫(yī)療風(fēng)險，確保手術(shù)安全。
3、強化病歷質(zhì)量管理。加強病歷質(zhì)量管理，檢查病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量，組織開展優(yōu)秀病例展覽和專家點評。
4、強化“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練。醫(yī)院職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、醫(yī)技等崗位醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)。
二、患者安全管理
1、嚴(yán)格查對制度，提高患者身份識別準(zhǔn)確性。醫(yī)院制定了患者身份標(biāo)識制度，采取腕帶、床頭卡、核對患者身份等識別方法。在診療活動中嚴(yán)格查對制度，制定了急診、病房、手術(shù)室之間流程的患者識別措施，完善了交接程序和身份識別措施，從而提高患者身份識別準(zhǔn)確性。
2、嚴(yán)格核查，防止手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估、術(shù)前部位標(biāo)識制度等制度規(guī)范。主動邀請患者參與認(rèn)定，手術(shù)醫(yī)師和病區(qū)醫(yī)師、護士多方簽字，避免手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。對醫(yī)療安全質(zhì)量實施監(jiān)督保障，杜絕了醫(yī)療差錯及事故的發(fā)生。
3、嚴(yán)格復(fù)核，對危急值制度落實全程追蹤。制定危急值項目及內(nèi)容，按照制度與流程，相關(guān)科室人員有效辨識，并嚴(yán)格按復(fù)核確認(rèn)信息及時上報，作好記錄，全程進行追蹤處置。執(zhí)行危急值報告項目的質(zhì)量控制，不定期進行危急值項目檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，避免醫(yī)療安全隱患。
三、醫(yī)學(xué)影像管理
加強影像科質(zhì)量管理，建章立制，規(guī)范操作，堅持報告審核制度、疑難病例分析與讀片制度、重點病例隨訪和反饋制度。放射科、CT室提供24小時急診影像服務(wù)，保證了醫(yī)學(xué)影像診斷準(zhǔn)確和服務(wù)質(zhì)量。
四、檢驗輸血管理
購置了全自動生化分析儀、化學(xué)發(fā)光免疫分析儀等先進的檢驗設(shè)備，確保了臨床檢驗需要。為患者提供24小時急診服務(wù)，檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。定期召開臨床輸血管理委員會會議，完善輸血規(guī)章制度，記錄完整準(zhǔn)確。積極開展室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價，確保實驗結(jié)果的可靠性、可比性。指導(dǎo)臨床科室科學(xué)合理用血及血制品，宣傳成份輸血知識，成份輸血比例達到98%以上。
五、手術(shù)麻醉管理
實施手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級授權(quán)管理，建立患者病情評估、術(shù)前討論、重大手術(shù)報告審批，明確了手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查流程，腫瘤手術(shù)離體組織100%病理學(xué)檢查，以及執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄，確保手術(shù)和麻醉安全。
六、醫(yī)院感染管理
組建醫(yī)院感染管理委員會，成立感染管理職能部門和感染性疾病科，認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診、傳染病登記報告等制度。制定和實施感染教育與培訓(xùn)計劃和方案，定期進行全員感染知識培訓(xùn)。開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。開展手衛(wèi)生知識與技能培訓(xùn)，手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量等符合要求。定期開展住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。醫(yī)務(wù)人員消毒與防護用品配置完整、充足，有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、措施及處置流程。有專職人員負責(zé)傳染病疫情報告與管理工作，并采用多種形式向公眾開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。
七、護理質(zhì)量管理
1、健全護理管理體系。成立主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標(biāo)管理。各層次護理管理崗位職責(zé)明確，并定期考核。逐步建立了護理垂直管理體系。實施護理人員分級管理，并制定崗位職責(zé)，職責(zé)明確。
2、合理配備了護理人力資源。配備了與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致的護理人力資源，確定了護理單元的配置原則，制定了緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。
3、實施分級護理。根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理，制定了質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，定期進行院科兩級評估。
4、展示優(yōu)質(zhì)護理風(fēng)采。我院自2011年至今共推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)****），覆蓋率達到57.14％，使我院的患者滿意度提高到95%以上。
醫(yī)院相繼組織開展了評選星級護士、巾幗先鋒、崗位能手、護理先進工作者等系列評比活動，激發(fā)了護理人員愛崗敬業(yè)的熱情。開展了“推進優(yōu)質(zhì)護理，攜手共創(chuàng)二甲”等主題演講比賽，鼓舞了護理人員的士氣。開展“文明禮貌服務(wù)周”活動，展示了白衣天使的風(fēng)采。
八、醫(yī)院服務(wù)管理
1、依法開展執(zhí)業(yè)活動。按照衛(wèi)生管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，并根據(jù)規(guī)定按時進行醫(yī)療機構(gòu)檢驗。嚴(yán)格按國家醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、法律、規(guī)章、診療護理規(guī)范開展診療活動。
2、加強醫(yī)院信息化建設(shè)。將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，制定了中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃。成立了以院長為核心的醫(yī)院信息化領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開信息化建設(shè)會議。建立了負責(zé)信息的專職機構(gòu)和協(xié)調(diào)機制，制定了信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。引進和培養(yǎng)了2名信息管理技術(shù)人員，全院進行了網(wǎng)絡(luò)布線，由機房拓撲到一樓門診、各病區(qū)樓層及各職能科室，局域網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋率達95%以上，HIS系統(tǒng)局域網(wǎng)計算機50余臺，機房服務(wù)器4臺，服務(wù)器硬盤均做RAID處理，保證了數(shù)據(jù)安全。
2010年完善了門診收費、藥房管理系統(tǒng)；2011年完善了門診劃價收費系統(tǒng)、市醫(yī)保及自費住院系統(tǒng)、醫(yī)技管理系統(tǒng)；2012年完善了藥庫管理系統(tǒng)、病區(qū)費用管理系統(tǒng)，2013年在升級現(xiàn)有子系統(tǒng)基礎(chǔ)上建立了住院醫(yī)生工作站、病案管理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、區(qū)域平臺上傳系統(tǒng)5個醫(yī)療管理系統(tǒng)。協(xié)助心血管科建立了中醫(yī)藥信息平臺，積極參加國家中醫(yī)藥管理局召開的視頻會議和培訓(xùn)。
3、強化搞好應(yīng)急管理。醫(yī)院成立了以院長為組長的應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，組建了以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急隊伍。醫(yī)院醫(yī)務(wù)處專門負責(zé)應(yīng)急管理工作，制定了切實可行的應(yīng)急管理制度。醫(yī)院各部門應(yīng)急職責(zé)明確，科室之間密切合作，有明確的協(xié)調(diào)人員，總值班制定了應(yīng)急管理職責(zé)和流程，急診、后勤按照應(yīng)急辦制定的培訓(xùn)計劃進行培訓(xùn)考核，并根據(jù)實際情況制定了突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，按照要求進行了演練，提高了處置各種突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力和水平，確保了在突發(fā)事件發(fā)生時把人民群眾的損失降到最低。
4、開展公益活動，造福社會大眾。我院一方面多措并舉開展醫(yī)療惠民活動。如近三年來我院為****萬人次城鄉(xiāng)居民免費進行了價值 ****萬元的健康體檢；出臺了免掛號費、免專家會診費等七免費措施；對特困患者實行床位費半價優(yōu)惠，檢查費優(yōu)惠10℅的政策。另一方面積極參加各級政府組織的中醫(yī)藥公益宣傳活動；積極組織醫(yī)護人員利用各種衛(wèi)生日、節(jié)假日、休息日，在院內(nèi)或深入城鄉(xiāng)義診，開展中醫(yī)藥預(yù)防保健講座，三年講座達***場聽眾***人次；免費發(fā)放預(yù)防高血壓的鹽勺****萬余只。與電視臺欄目組、《***報》等媒體合作舉辦多場公益宣傳、救助活動；同時開通急診綠色通道，對于重癥和“三無”病人，實行先搶、后補辦手續(xù)。
5、實行院務(wù)公開，誠待八方患者。醫(yī)院成立了院務(wù)公開工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了院務(wù)公開制度，通過公示欄、院刊、網(wǎng)站等形式向職工公開。對住院患者實行“一日清單”，出院結(jié)算時提供“費用明細單”，使患者對住院開銷心中有數(shù)，各項收費在門診顯示屏上公示，方便群眾監(jiān)督。設(shè)立了意見箱、意見簿，行風(fēng)公開投訴電話，設(shè)立了電話回訪中心，征求出院患者的意見，年回訪上萬次。發(fā)放滿意度調(diào)查測評表，滿意度達98%以上。設(shè)立了投訴接待服務(wù)處，直接為群眾解決問題，有力推動了和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。
6、面對公眾事件，勇?lián)鐣?zé)任。***。
7、開展便民服務(wù)，情暖患者之心。醫(yī)院以病人為中心，制定了醫(yī)院各崗位人員行為和服務(wù)規(guī)范。為方便患者就醫(yī)，在門診大廳設(shè)立了導(dǎo)診臺和導(dǎo)診護士，各樓層配備了飲水機，24小時免費供應(yīng)開水、一次性水杯、輪椅等用品；患者出入院免費接送，開展了“愛心奉獻，創(chuàng)造感動”活動。
此外，醫(yī)院還重視加強財務(wù)與價格管理，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用增長，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行，最大限度地解決群眾看病貴問題。
各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家評委！幾年來，在黨和政府大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)政策的支持下，在上級領(lǐng)導(dǎo)的親切關(guān)懷和正確領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過全體員工的奮發(fā)努力，我院各項工作取得了較大成績，但對照高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，還存在一些不足和差距，需要我們?nèi)タ朔透倪M。同時我們也深知，創(chuàng)建只是一種手段，按照科學(xué)發(fā)展觀和社會大眾的需求，找出不足，加以整改，促進醫(yī)院又好又快發(fā)展才是目的。因此，我們誠懇地希望各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家借此機會給予熱情指導(dǎo)，指出我院存在的問題，我院一定會按照“二甲”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)加以改進，努力把我院創(chuàng)辦成人民滿意的中西醫(yī)結(jié)合特色名院。
最后，我代表**醫(yī)院全體干部職工衷心祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身 體健康、工作順利！
謝謝大家！
**醫(yī)院 *********
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