第一篇：醫(yī)院三級(jí)創(chuàng)建摸擬評(píng)審方案

醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作 第一次模擬評(píng)審工作實(shí)施方案

為深入推進(jìn)醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作，梳理三級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)情況，查找存在的問題，為進(jìn)一步制定整改措施，提升創(chuàng)建水平創(chuàng)造有利條件，現(xiàn)圍繞國家及重慶市衛(wèi)計(jì)委等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)要求和我院《XXX醫(yī)院二甲綜合醫(yī)院復(fù)評(píng)和三甲綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作實(shí)施方案》的部署，擬在今年7月上旬開展第一次院內(nèi)模擬評(píng)審，現(xiàn)制定實(shí)施方案如下。

一、指導(dǎo)思想

在醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組的指揮下，緊密圍繞國家及重慶市衛(wèi)計(jì)委關(guān)于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的相關(guān)要求，積極借助重慶三峽中心醫(yī)院對口幫扶我院創(chuàng)建工作的有力平臺(tái)，對我院當(dāng)前醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作進(jìn)行模擬評(píng)審，掌握我院創(chuàng)建工作真實(shí)水平，對下一步問題整改和工作提升創(chuàng)造有力條件。

二、進(jìn)度安排

第一次模擬評(píng)審總體安排：2015年6月24日-8月30日

具體安排如下：

1.制定及下發(fā)第一次模擬評(píng)審方案。（2015年6月24日-6月29日）

2.選定院外和院內(nèi)評(píng)審專家?guī)?。?015年6月24日-6

月30日）

3.開展評(píng)審專家培訓(xùn)，抽取評(píng)審專家，與人事部門及科室銜接工作安排。成立各檢查組，明確組長及成員，下發(fā)檢查要求及相關(guān)材料。（2015年7月1日-7月2日）

4.召開第一次院內(nèi)評(píng)審動(dòng)員會(huì)，并邀請?jiān)和鈱＜覅⒓?。向全院各科室下發(fā)第一次院內(nèi)模擬評(píng)審?fù)ㄖ＃?015年7月2日）

5.開展第一次模擬評(píng)審。（2015年7月6日-7月10日）6.梳理檢查結(jié)果，完成第一次模擬評(píng)審報(bào)告。（2015年7月13日-7月17日）

7.召開第一次模擬評(píng)審總結(jié)會(huì)，并對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行梳理，明確整改責(zé)任人和整改時(shí)限，下發(fā)整改通知書。（2015年7月20日-7月30日）

8.持續(xù)整改，追蹤督促，適時(shí)邀請?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo)。（2015年8月3日-8月30日）

三、選定模擬評(píng)審專家?guī)?/p>

（一）模擬評(píng)審院內(nèi)專家?guī)烊藛T抽取原則：1.行政工作骨干和臨床業(yè)務(wù)骨干；2.院級(jí)質(zhì)控員；3.科級(jí)質(zhì)控員。

（二）模擬評(píng)審院外專家?guī)烊藛T選取程序：結(jié)合三峽中心醫(yī)院對口幫服我院條件優(yōu)勢，醫(yī)院質(zhì)控辦向三峽中心醫(yī)院質(zhì)控部征求意見，請?jiān)撛嘿|(zhì)控部推薦評(píng)審專家8至10名。我院以正式邀請函的形式請中心醫(yī)院專家到我院參與模擬

評(píng)審工作。

四、抽取評(píng)審專家，成立各專業(yè)檢查組

根據(jù)我院實(shí)際情況，擬分成六個(gè)專業(yè)檢查組，分別為醫(yī)療組、醫(yī)技組、藥劑組、護(hù)理院感組、管理組、后勤組。實(shí)行交叉檢查原則，各檢查組成員不檢查自己崗位工作。具體檢查人員及分組見附件一《第一次模擬評(píng)審檢查組成員一覽表》及附件二《第一次模擬評(píng)審參與陪同學(xué)習(xí)安排一覽表》。

五、檢查方法、依據(jù)及資料準(zhǔn)備

1.檢查方法：追蹤檢查法、現(xiàn)場提問、查看資料、查看現(xiàn)場操作及演示等。

2.資料準(zhǔn)備：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)辦法》、《醫(yī)院等級(jí)評(píng)審表》、三年內(nèi)上級(jí)衛(wèi)計(jì)委開展的專項(xiàng)活動(dòng)文件或新頒布的行業(yè)規(guī)范、新實(shí)施辦法、意見征求稿等。

六、條款分解

分解情況，具體看附件三《醫(yī)院等級(jí)評(píng)審表》（另附）。

七、檢查結(jié)果填寫要求

各檢查組成員按照《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審表》，對相應(yīng)條款進(jìn)行逐條檢查，填寫現(xiàn)場評(píng)價(jià)等級(jí)，同時(shí)對被評(píng)為A、B、D、E的條款要有簡要說明，說明內(nèi)容：1.A級(jí)、B級(jí)評(píng)級(jí)依據(jù),A級(jí)要注明案例，B級(jí)要注明未達(dá)A級(jí)原因；2.D級(jí)要注明未達(dá)標(biāo)內(nèi)容及改進(jìn)措施；3.E級(jí)要注明不適用原因。檢查工作結(jié)束后，各檢查組組長要對本組全部評(píng)審表進(jìn)行審核。

八、撰寫模擬評(píng)審報(bào)告，召開總結(jié)大會(huì)

檢查工作結(jié)束后，各檢查組副組長對本組檢查結(jié)果進(jìn)行整理，檢查情況錄入為《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審表》電子版，各組進(jìn)行匯總分析后，撰寫檢查分析報(bào)告，并以電子版的形式報(bào)創(chuàng)建辦，創(chuàng)建辦對所有檢查結(jié)果進(jìn)行匯總梳理，形成模擬評(píng)審報(bào)告，報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，適時(shí)召開總結(jié)大會(huì)，通報(bào)自評(píng)結(jié)果。

九、問題整改及追蹤督促

各創(chuàng)建分辦根據(jù)條款檢查情況，對各牽頭科室下發(fā)整改通知書，明確整改時(shí)限和責(zé)任人，定期向醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)整改進(jìn)度，創(chuàng)建綜合辦進(jìn)行追蹤檢查及通報(bào)。同時(shí)，醫(yī)院制定落實(shí)相關(guān)激勵(lì)及處罰措施。

2015月6月25日

附件一《第一次模擬評(píng)審檢查組成員一覽表》 附件二《第一次模擬評(píng)審參與陪同學(xué)習(xí)安排一覽表》 附件三《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審表》（另附）附件四《質(zhì)量與安全問題整改通知書》

第二篇：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審答謝詞

人民醫(yī)院院長

xxx在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審反饋會(huì)答謝詞

尊敬的市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，尊敬的各位專家。女生們，先生們，大家好！

首先我代表醫(yī)院黨委、醫(yī)院全體職工向一直以來參與、支持并關(guān)心醫(yī)院評(píng)審工作的各位領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院全體職工，向參加醫(yī)院評(píng)審小組各位專家，表示衷心的感謝！

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審，是醫(yī)院上臺(tái)階、上水平的一次醫(yī)療綜合質(zhì)量大檢閱。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審單位，我們深感榮幸與自豪。這是我們難遇而今天遇到的契機(jī)，三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審更是對我們醫(yī)院工作的鞭策與鼓勵(lì)。為此，再一次感謝市衛(wèi)生局對我們的認(rèn)可，對專家這幾天辛勤的督導(dǎo)，耐心的指導(dǎo)表示誠摯的感謝！你們辛苦了！

剛才，各位專家分別對我們醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院整體工作進(jìn)行了客觀、公正且很有保留的點(diǎn)評(píng)，也對我們創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院工作進(jìn)行了肯定。我知道，作為醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院的領(lǐng)班班長，我們的工作離專家的要求，離三級(jí)綜合醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)差距很大，存在著亮點(diǎn)不閃耀、缺點(diǎn)不小的現(xiàn)象。我們決心，就專家們在評(píng)審過程中提出的建議及意見，逐條分解、逐項(xiàng)落實(shí)，爭取在最短的時(shí)間內(nèi)修正、完善、提高！

好風(fēng)憑借力，揚(yáng)帆正當(dāng)時(shí)，無論這次評(píng)審的結(jié)果如何，我們都將三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審視為一次最得力的練兵和有意義的真正的跨越。

最后，我們衷心地感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家對我院創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工作給予的大力支持和幫助，同時(shí)，我們也真誠地期待各位領(lǐng)導(dǎo)和專家下一次的光臨！

謝謝！最后預(yù)祝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家身體健康、闔家幸福！

第三篇：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料統(tǒng)一格式

兗礦集團(tuán)有限公司總醫(yī)院

YANCON GROUP CO.,LTD.HOSPITAL

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)支撐材料統(tǒng)一格式

一、紙張規(guī)格

標(biāo)準(zhǔn)A4紙型。

二、字體字號(hào)

（一）主標(biāo)題。標(biāo)準(zhǔn)黑體三號(hào)字加粗，單獨(dú)為一段；居中。

（二）二級(jí)標(biāo)題。為國標(biāo)楷體字四號(hào)字，加粗，標(biāo)號(hào)后用頓號(hào)，標(biāo)題尾無標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。

（三）三級(jí)標(biāo)題。用國標(biāo)楷體小四號(hào)字，加粗，標(biāo)題用括號(hào)；標(biāo)號(hào)與標(biāo)題之間沒有符號(hào)，標(biāo)題尾用句號(hào)。

三、正文

標(biāo)準(zhǔn)楷體小四號(hào)字。

四、頁面設(shè)置

（一）頁邊距。一般為頁面默認(rèn)值（上下頁邊距2.54cm，左右頁邊距3.17cm）；可以根據(jù)排版美觀需要，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

（二）行間距。1.5倍行距。

（三）頁碼。插入頁碼選擇“居中”。

（四）空行。標(biāo)題與正文之間空一行，正文中一般不出現(xiàn)空行。

（五）標(biāo)注時(shí)間。用“插入”中的“插入時(shí)間”，與正文空一行，居中。

五、頁眉

可以采用有總醫(yī)院院徽的頁眉（參考已確定的標(biāo)準(zhǔn)紙張）。

2013年4月24日

第四篇：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審意義

新一輪醫(yī)院評(píng)審須注重六大創(chuàng)新

來源：健康報(bào) 2011-02-18 清華大學(xué)醫(yī)衛(wèi)研究中心 劉庭芳 發(fā)布時(shí)間：2011-06-10 14:21:00

不久前，衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法（修訂稿）》征求意見稿。征求意見稿的亮點(diǎn)在于，體現(xiàn)評(píng)審機(jī)制與制度的全面創(chuàng)新，解決傳統(tǒng)評(píng)審管理方式、標(biāo)準(zhǔn)、方法存在的不足。在新一輪醫(yī)院評(píng)審的全面創(chuàng)新中，我認(rèn)為還應(yīng)正視六個(gè)方面的問題。

加快開展第三方評(píng)審評(píng)價(jià)

當(dāng)前，在國內(nèi)尚無足夠真正相對獨(dú)立，成熟的社會(huì)化、專業(yè)化第三方醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)存在的情況下，今后若干年內(nèi)，由政府衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)、組織與主導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的工作仍不可或缺。但隨著醫(yī)改的不斷深化，國內(nèi)外及行業(yè)內(nèi)外形勢的快速變化，政府有必要進(jìn)一步認(rèn)真借鑒國際經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國國情，從理論、政策、制度、專業(yè)等多個(gè)層面上進(jìn)行探索與實(shí)踐。

建議邀請全國人大、政協(xié)有關(guān)委員會(huì)或由衛(wèi)生部委托專門研究機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審體制、機(jī)制，分別開展多方調(diào)查研究。同時(shí)對海南、上海、浙江等省市大膽改革并已取得較明顯成效的第三方或準(zhǔn)第三方社會(huì)化、專業(yè)化醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)考證，對有些確實(shí)已經(jīng)規(guī)范、有效的第三方醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的模式與做法進(jìn)行推廣，以便加速培育、建立并形成與國際接軌，同時(shí)具有中國特色的科學(xué)、規(guī)范的第三方社會(huì)化、專業(yè)化醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。

主動(dòng)轉(zhuǎn)變醫(yī)院評(píng)審理念與模式

首先要摒棄舊制結(jié)構(gòu)式評(píng)審理念和一次性、大團(tuán)隊(duì)、突擊式的評(píng)審方式。其次是要革除既仰仗外部評(píng)審又將其視為“麻煩制造者”的偏頗之見?？煽紤]適當(dāng)借鑒國內(nèi)“圍評(píng)價(jià)期醫(yī)院評(píng)價(jià)”理論模型及評(píng)價(jià)導(dǎo)向手冊化的有效做法，將醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)理解為動(dòng)態(tài)、關(guān)聯(lián)、耦合、聯(lián)動(dòng)、持續(xù)循環(huán)的復(fù)雜系統(tǒng)工程?！皣u(píng)價(jià)期”可分為評(píng)價(jià)前期、評(píng)價(jià)期和評(píng)價(jià)后期，而強(qiáng)化評(píng)價(jià)前期的自建自評(píng)和堅(jiān)持評(píng)價(jià)中、后期的以評(píng)促改和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，則是真正構(gòu)建醫(yī)院管理長效機(jī)制和實(shí)現(xiàn)“全面質(zhì)量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。

另一方面，要明確評(píng)審不是評(píng)先進(jìn)，不是對臨床技術(shù)項(xiàng)目的專門評(píng)估，更不是對某些超細(xì)節(jié)部位的刻意挑剔，而是以現(xiàn)代評(píng)審、評(píng)價(jià)的理念、視角、標(biāo)準(zhǔn)、流程、方式和工具。以緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”五大要素橫向關(guān)聯(lián)性及縱向邏輯性進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)與分析。也只有這樣，才能形成真正意義上的“以病人為中心”的醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)。

重視追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)的應(yīng)用

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法（修訂稿）》征求意見稿提出在新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)活動(dòng)中應(yīng)用追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性的評(píng)價(jià)工具。這是醫(yī)院評(píng)價(jià)模式的重大創(chuàng)新，可以避免出現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)院評(píng)價(jià)過程中出現(xiàn)的弄虛作假行為，保證醫(yī)院評(píng)價(jià)的客觀、公平和公正，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)方法是一種全新的評(píng)價(jià)手段，其核心思想和操作方法具有很強(qiáng)的專業(yè)性，對評(píng)價(jià)者具有較高的管理理論與專業(yè)要求。因此，在新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)過程中，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該主導(dǎo)推行該方法的應(yīng)用，從各方面嚴(yán)格規(guī)范和管理，避免在醫(yī)院評(píng)價(jià)過程中因誤解或把握不準(zhǔn)確，造成應(yīng)用不當(dāng)。我認(rèn)為應(yīng)做好以下工作。

一是加強(qiáng)對追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)方法的研究，制定科學(xué)的、可行的、符合中國醫(yī)院評(píng)價(jià)工作實(shí)際的追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)操作方法。二是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)專家?guī)炫c專家管理制度的建立，制定嚴(yán)格的管理制度。三是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和專家培訓(xùn)，形成科學(xué)、有效、穩(wěn)定的培訓(xùn)機(jī)制，確保培訓(xùn)的科學(xué)性、權(quán)威性和有效性，可從臺(tái)灣地區(qū)聘請追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)專家和培訓(xùn)師資。

大力推廣及應(yīng)用多重品管工具

雖然我國公立醫(yī)院推行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)已經(jīng)多年，但是真正將其理論和理念落實(shí)到位還有較大差距。由于不少醫(yī)院的決策層、管理層、執(zhí)行層乃至操作層對國際上早已普遍應(yīng)用的多重品管工具理論、理念和實(shí)務(wù)認(rèn)識(shí)不足，甚至存在誤區(qū)。因此，有相當(dāng)部分的醫(yī)院，實(shí)際上仍停留在規(guī)制管理、概念管理，甚至經(jīng)驗(yàn)管理的階段，缺乏現(xiàn)代醫(yī)院多重品管工具的理論與應(yīng)用技巧，同時(shí)又缺失自覺性和外力推動(dòng)。

多重品管工具包括十大系列近50種左右，如追蹤方法學(xué)（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基準(zhǔn)標(biāo)桿管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)是評(píng)價(jià)專家以病人和評(píng)審者的雙重身份，在身臨其境中，逆向?qū)Σ∪私?jīng)歷過的優(yōu)先區(qū)塊、診療過程和整個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行多元評(píng)價(jià)。它的基本作用是發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題并伴隨開展質(zhì)量環(huán)活動(dòng)。這些工具具有密切的關(guān)聯(lián)性，在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作中應(yīng)聯(lián)合使用。

建議衛(wèi)生行政部門在制定醫(yī)院評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，強(qiáng)化包括追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)在內(nèi)的各種醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)管理工具的行政推動(dòng)力，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和形成醫(yī)療安全長效機(jī)制。

開展醫(yī)院評(píng)價(jià)研究工作

醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作是一項(xiàng)系統(tǒng)的復(fù)雜工程，為提高醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審辦法的科學(xué)性、適宜性、有效性，建議加強(qiáng)醫(yī)院評(píng)審的研究工作。具體可以從三個(gè)方面著手：一是成立或委托高校學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)或部門從事醫(yī)院評(píng)審研究工作，跟蹤醫(yī)院評(píng)審的國際進(jìn)展和經(jīng)

驗(yàn)，并結(jié)合我國國情研究制定符合中國國情的醫(yī)院評(píng)審制度。二是建立醫(yī)院評(píng)審信息數(shù)據(jù)平臺(tái)，收集醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門各類信息和數(shù)據(jù)，對評(píng)審工作、醫(yī)院評(píng)審前中后期績效醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行量化分析與評(píng)價(jià)等，為醫(yī)院評(píng)審工作提供決策依據(jù)。三是開展我國醫(yī)院運(yùn)行績效、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的國際比較研究，查找我國醫(yī)院管理水平與國際先進(jìn)水平的差距和不足，明確醫(yī)院評(píng)審工作的重點(diǎn)和方向，切實(shí)提高醫(yī)院質(zhì)量和服務(wù)水平。

正視設(shè)置三級(jí)特等醫(yī)院的合理性

新評(píng)審辦法規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的結(jié)論分為甲等、乙等、合格、不合格，沒有“特等”。目前我國三級(jí)甲等醫(yī)院數(shù)量眾多，這些醫(yī)院雖屬同一等級(jí)，但醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)功能參差不齊。醫(yī)院評(píng)審的作用之一就是要為醫(yī)院樹立行業(yè)的標(biāo)桿，使廣大醫(yī)院以之為目標(biāo)加強(qiáng)建設(shè)和發(fā)展并逐步實(shí)行分級(jí)醫(yī)療服務(wù)。

因此，筆者認(rèn)為衛(wèi)生主管高層對業(yè)內(nèi)提設(shè)“三特”醫(yī)院的合理訴求應(yīng)有必要的考量與回應(yīng)，可否在評(píng)審辦法中明確中心城市、原大行政區(qū)所在地城市的“區(qū)域醫(yī)療中心”與其他“三甲”醫(yī)院之間的功能、服務(wù)、價(jià)格等政策及制度安排上有所區(qū)別。另外，為鼓勵(lì)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，醫(yī)院應(yīng)從經(jīng)濟(jì)政策上加強(qiáng)評(píng)審結(jié)果（等級(jí)）的應(yīng)用，例如可以將醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格與評(píng)審結(jié)果掛鉤，實(shí)現(xiàn)廣義的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)政策。

解讀第二周期醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)

醫(yī)院評(píng)審主要是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體能力與績效，而不是重點(diǎn)評(píng)價(jià)個(gè)人的能力與貢獻(xiàn)。其標(biāo)準(zhǔn)包含質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面、過程面和結(jié)果面，整個(gè)評(píng)審程序是一個(gè)動(dòng)態(tài)的和循證的過程。在不同時(shí)期不同國家和地區(qū)醫(yī)院評(píng)審目標(biāo)的側(cè)重點(diǎn)不同，如平衡醫(yī)療資源發(fā)展、關(guān)注醫(yī)院功能定位等。在即將開展的第二周期醫(yī)院評(píng)審工作中，評(píng)審的重點(diǎn)工作有如下特點(diǎn)：

強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性。通過醫(yī)院評(píng)審要改變淡化公立醫(yī)院公益性的局面，使醫(yī)院在滿足與保障百姓的基本醫(yī)療需求上下功夫。特別是大醫(yī)院要在保基本、援基層上發(fā)揮龍頭老大的作用。因此標(biāo)準(zhǔn)中要求，公立醫(yī)院積極探索科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制。按照衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)章規(guī)范要求開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做好制度、師資與經(jīng)費(fèi)的落實(shí)工作，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制是推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用?？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，貫徹醫(yī)改方案上下聯(lián)動(dòng)承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。三級(jí)醫(yī)院要承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)人才的指令性任務(wù),指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度相關(guān)的服務(wù)流程。

醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效等方面是評(píng)審的核心內(nèi)容。在醫(yī)療需求不斷增長的形勢下，醫(yī)療保障的覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)院擔(dān)負(fù)的醫(yī)療任務(wù)越來越重。如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革，醫(yī)院提出的總目標(biāo)是為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院管理工作的重中之重。在標(biāo)準(zhǔn)中特別增加患者10項(xiàng)安全目標(biāo)的內(nèi)容：執(zhí)行查對制度； 執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑；執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；特殊藥物的管理，提高用藥安全； 臨床“危急值”報(bào)告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生； 防范與減少患者壓瘡發(fā)生； 報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；患者參與醫(yī)療安全。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)是重點(diǎn)章節(jié)。包括護(hù)理管理、醫(yī)療質(zhì)量管理； 醫(yī)療技術(shù)管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)；手術(shù)治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)； 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)；感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)；中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)；康復(fù)治療、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)；藥物、檢驗(yàn)、病理、影像、介入診療、臨床營養(yǎng)管理、病歷（案）與持續(xù)改進(jìn)等諸多內(nèi)容。

全面檢驗(yàn)評(píng)審前一個(gè)周期的日常工作是重點(diǎn)考核內(nèi)容?？疾?005年衛(wèi)生部開展的醫(yī)院管理年活動(dòng)以來出臺(tái)的許多規(guī)章規(guī)范的落實(shí)情況，日常的醫(yī)院質(zhì)量管理的情況與現(xiàn)狀。為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對疾病的診治質(zhì)量以病案中的全部數(shù)據(jù)為依據(jù)，對評(píng)審前一個(gè)周的全部病案首頁記錄按照國際疾病編碼進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)優(yōu)劣。特別是住院患者重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)病種與重點(diǎn)手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)。如威脅人民生命健康的常見多發(fā)疾?。杭毙孕募」Ｋ?、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死等是質(zhì)量評(píng)審的核心內(nèi)容。這是推進(jìn)醫(yī)院以信息化管理為重點(diǎn)的評(píng)審。

評(píng)審特別增加醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)一節(jié)。醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量好壞重要的評(píng)價(jià)主體是患者。關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)與滿意程度是體現(xiàn)以病人為中心的重要內(nèi)容。醫(yī)院按照患者的需求優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)；按照社會(huì)對其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)；建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。通過定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量等。

此外，醫(yī)院要對照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與要求進(jìn)行自查并應(yīng)當(dāng)按照評(píng)審辦法的要求，在規(guī)定的期限內(nèi)，向相應(yīng)的評(píng)審組織提交《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審申請書》，并報(bào)其主管衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)院申請?jiān)u審，應(yīng)當(dāng)如實(shí)向評(píng)審組織提交有關(guān)材料和反映真實(shí)的情況，并對其申請材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。評(píng)審機(jī)構(gòu)對醫(yī)院運(yùn)行效率和單病種診療水平的有關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合分析后，按照評(píng)審管理辦法的要求，經(jīng)過崗前培訓(xùn)的評(píng)審員通過現(xiàn)場查閱文獻(xiàn)、病案、核對數(shù)據(jù)、詢問、考核技術(shù)操作，以及病例追蹤方法，通過了解一個(gè)病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，并作出科學(xué)、客觀、全面的書面評(píng)價(jià)。

醫(yī)院評(píng)審還包括醫(yī)院管理、院務(wù)公開、依法執(zhí)業(yè)、人力資源管理、信息與圖書管理、醫(yī)院運(yùn)營、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理，醫(yī)學(xué)裝備管理，后勤保障管理等。

（作者單位：中國醫(yī)院協(xié)會(huì)）

第五篇：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審總結(jié)

投訴科關(guān)于三級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)準(zhǔn)備工作的總結(jié)

自2018年伊始，我院將“創(chuàng)立三級(jí)醫(yī)院”作為醫(yī)院本最大目標(biāo)以來，我科室以此為契機(jī)，嚴(yán)格按照相關(guān)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了通過一系列整改，在科室人員的努力下，取得了顯著的成效，但同時(shí)我們也意識(shí)到還有很多的不足與缺陷?，F(xiàn)匯報(bào)如下： 一.建立完善的投訴檔案管理機(jī)制：

雖然隨著幾年來醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療水平和醫(yī)療技術(shù)都有了顯著地提高，但是不可否認(rèn)，醫(yī)療糾紛還是存在的，并且情況不容樂觀，我科室自成立以來，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對所有已受理的案件進(jìn)行了歸檔，并保存了當(dāng)時(shí)的投訴記錄，保證日后有據(jù)可查以及以后工作改進(jìn)的依據(jù)，二.建立了新聞發(fā)言人制度：

早在2016年我科室就已將此列入了當(dāng)時(shí)的工作計(jì)劃，并有了相關(guān)的文件和規(guī)定。三.完善醫(yī)療投訴渠道：

醫(yī)療事件的發(fā)生往往具有不確定性、隨機(jī)性等特點(diǎn)，一旦發(fā)生常常讓當(dāng)事人手足無措，為此我科室已將投訴管理電話進(jìn)行了全院公示，能夠保證普通民眾及時(shí)有效的聯(lián)系我們，（1.電話受理2.面對面受理3.特殊情況下科室人員走訪）以求盡快解決處理糾紛，防止事態(tài)進(jìn)一步惡化。

四.規(guī)范接待流程：首先對于到科室投訴的患者，我們首先會(huì)對其基本情況進(jìn)行了解，然后做好記錄，最終由患者本人或家屬確認(rèn)后簽字，特殊情況下還會(huì)視情節(jié)嚴(yán)重程度打開監(jiān)控系統(tǒng)，確保整個(gè)受理過程萬投訴科關(guān)于三級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)準(zhǔn)備工作的總結(jié)

無一失。

五.開展典型案例警示教育以及相關(guān)醫(yī)患關(guān)系培訓(xùn)：

目前來說，當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系狀況并不容樂觀，醫(yī)患矛盾時(shí)有發(fā)生，為加強(qiáng)職工自我保護(hù)意識(shí)、提高與患者溝通水平，切實(shí)有效的改善醫(yī)患關(guān)系、減少不必要的矛盾產(chǎn)生，我科室，進(jìn)行了多種形式的培訓(xùn)（醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、中歐遠(yuǎn)程醫(yī)管云課堂）針對典型的案例召集相關(guān)科室進(jìn)行研討，分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，以求完善、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力和水平，并不定期邀請相關(guān)專家、學(xué)者或者以視頻等多種形式促使本院職工了解醫(yī)患關(guān)系的重要性。六.不足與缺陷：

1.對于醫(yī)院職工接受醫(yī)患關(guān)系相關(guān)知識(shí)教育后缺乏后期調(diào)查，應(yīng)該配有專門的考核、評(píng)析記錄。

2.沒有對已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)患矛盾當(dāng)中的患方進(jìn)行滿意度調(diào)查，應(yīng)該進(jìn)行事后詢問，有助于我們持續(xù)改進(jìn)工作。

3.缺少對已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室前后對比分析調(diào)查，是否工作狀況有所改善，存在的問題是否已經(jīng)得到解決。

還有其他可能存在的問題，我科室希望借去延邊醫(yī)院學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，能夠通過引進(jìn)和借鑒兄弟單位相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)的管理模式，幫助我科室不斷改進(jìn)工作，持續(xù)完善制度，為我院成功“創(chuàng)三乙”做出貢獻(xiàn)。