第一篇：一起金黃色葡萄球菌引起食物中毒的調(diào)查報(bào)告

一起金黃色葡萄球菌引起食物中毒的調(diào)查報(bào)告

【摘 要】目的：分析食物中毒的原因、性質(zhì)和特征，探討預(yù)防措施。方法：描述性分析這次食物中毒的流行病學(xué)和現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料。結(jié)論：加強(qiáng)從業(yè)人員及大眾衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)與銷售店的衛(wèi)生監(jiān)督，控制食物中毒的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】金黃色葡萄球菌；食物中毒

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-1987-01

流行病學(xué)調(diào)查：

2013年7月26日8時(shí)30分，疾控中心接衛(wèi)生局電話，縣醫(yī)院報(bào)告有5個(gè)食物中毒住院病例，立即組織食物中毒調(diào)查小組前往縣醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)調(diào)查任顯軍等住院5人是選營(yíng)鄉(xiāng)松木溝的一家人，（家長(zhǎng)任顯軍，41歲；妻子隋淑琴，42歲；長(zhǎng)女任靜，17歲；次女任暢，5歲；長(zhǎng)子任成茁，3歲）于7月25日18時(shí)許，在村小賣鋪購(gòu)買真空包裝完好扒雞一只，后回家立即開(kāi)封食用，其他食物還有炒芹菜、咸菜和新蒸的米飯，共同就餐有6人，其中1人（任顯軍的同村親屬），因不吃肉而未食用扒雞未發(fā)病，其他5人均食用了扒雞，于20：30時(shí)起陸續(xù)出現(xiàn)以胃腸道癥狀為主的不適反應(yīng)，主要表現(xiàn)為惡心、反復(fù)嘔吐并伴有腹痛等癥狀。臨床表現(xiàn)：

5人癥狀均是惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈、體溫正常。腹瀉5-7次，為稀便，臨床診斷為食物引起中毒反應(yīng)，進(jìn)行了補(bǔ)液治療，未用抗生素，次日有明顯好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：

3.1標(biāo)本種類 共采樣 10份，其中患者嘔吐物2份，患者大便3份，留樣食品4份（芹菜、咸菜、米飯、扒雞），操作臺(tái)面1份。

3.2 檢測(cè)方法 對(duì)采集的標(biāo)本進(jìn)行金黃色葡萄球菌、沙門氏菌、志賀氏菌等食源性致病菌的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。在剩余樣品扒雞、患者的糞便、患者嘔吐物中均檢出金黃色葡萄球菌。結(jié)論：

根據(jù)流行病調(diào)查，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，判定此次事件是由于食用了被污染了金黃色葡萄球菌的扒雞所造成的食物性中毒。分析

由于患者是買完包裝完好的扒雞后回家立即開(kāi)封食用，這就說(shuō)明了扒雞是在生產(chǎn)過(guò)程中某一環(huán)節(jié)受到污染，在保存時(shí)常溫保存，扒雞又是很好的培養(yǎng)基，當(dāng)時(shí)夏季溫度較高，正是金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)的適宜溫度，因此被金黃色葡萄球菌污染后極易增值并產(chǎn)毒。措施：

6.1 加強(qiáng)對(duì)食品加工、零售行業(yè)的衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、監(jiān)督和管理

6.2 加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員衛(wèi)生宣傳教育，建立健全衛(wèi)生管理制度。

6.3 進(jìn)行大眾宣傳教育，讓普通消費(fèi)者了解食品衛(wèi)生基礎(chǔ)知識(shí)，提高公民衛(wèi)生意識(shí)，做好自我保護(hù)工作。

6.4 建議工商局對(duì)全縣流通領(lǐng)域熟肉制品進(jìn)行全面督查，加強(qiáng)食品安全管理。防止食物中毒發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] GB14938-94，食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)處理總則

[2] GB4789.10-2010，食品微生物學(xué)檢驗(yàn) 金黃色葡萄球菌檢驗(yàn)

第二篇：金黃色葡萄球菌菌血癥的臨床處理2

金黃色葡萄球菌菌血癥的臨床處理（2）

中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 2014-11-21

文獻(xiàn)標(biāo)題：Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia: a review.文獻(xiàn)來(lái)源：JAMA 2014 Oct 1;312(13):1330-41 美國(guó)北卡羅來(lái)納州達(dá)勒姆市杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系感染性疾病和國(guó)際衛(wèi)生分部 托馬斯.霍蘭等

MRSA菌血癥的最佳抗生素療法

在檢出的1876篇文獻(xiàn)中，105項(xiàng)滿足納入標(biāo)準(zhǔn)。在這些文獻(xiàn)中，有24項(xiàng)隨后在進(jìn)行的文評(píng)價(jià)后被剔除（補(bǔ)充材料e圖2），對(duì)余下的81項(xiàng)研究進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)價(jià)。納入研究的樣本量范圍為6～337例患者。在81項(xiàng)研究中，有68項(xiàng)在獨(dú)立質(zhì)量評(píng)價(jià)中達(dá)成一致（84%）。所有13項(xiàng)評(píng)價(jià)的分歧相差一個(gè)證據(jù)水平，13項(xiàng)中有11項(xiàng)被評(píng)價(jià)者評(píng)級(jí)為質(zhì)量低或非常低。

數(shù)據(jù)質(zhì)量總體差。僅有1項(xiàng)研究28滿足GRADE的高質(zhì)量證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。3項(xiàng)研究分類為中等，22項(xiàng)研究分類為低，55項(xiàng)研究為非常低。表2是對(duì)分級(jí)為高、中或低等研究的總結(jié)。研究轉(zhuǎn)歸不一，包括死亡率、臨床成功（定義不一）、微生物學(xué)成功、金黃色葡萄球菌菌血癥持續(xù)時(shí)間及復(fù)發(fā)情況。

萬(wàn)古霉素的證據(jù)

萬(wàn)古霉素是大多數(shù)MRSA菌血癥治療研究的標(biāo)準(zhǔn)療法。僅有的1項(xiàng)高質(zhì)量試驗(yàn)28在金黃色葡萄球菌菌血癥患者中對(duì)萬(wàn)古霉素與達(dá)托霉素進(jìn)行了比較。在療法結(jié)束后42天，對(duì)治療成功情況進(jìn)行了評(píng)價(jià)，失敗的定義為多種事件組成的復(fù)合轉(zhuǎn)歸，包括臨床失敗，微生物學(xué)失敗，死亡，無(wú)法獲得血培養(yǎng)，接受了可能有效的非研究抗生素，或者因臨床失敗、微生物學(xué)失敗或不良事件而提前停止研究的藥物治療。

達(dá)托霉素不劣于標(biāo)準(zhǔn)療法[成功率為44.2%（53/120例）對(duì)41.7%（48/115例），絕對(duì)差異2.4%（95%CI為-10.2%～15.1%）]，標(biāo)準(zhǔn)療法包括萬(wàn)古霉素（用于MRSA菌血癥或?qū)η嗝顾剡^(guò)敏的患者）或一種抗葡萄球菌的青霉素[用于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌菌血癥（MSSA）]，分別與小劑量、短療程的慶大霉素聯(lián)合應(yīng)用。

在開(kāi)放標(biāo)簽隨機(jī)試驗(yàn)中，也將萬(wàn)古霉素與替考拉寧、甲氧芐啶-磺胺甲基異唑、利奈唑胺，41及dalbavancin48進(jìn)行了比較。這些抗生素的作用均不顯著優(yōu)于萬(wàn)古霉素。

達(dá)托霉素的證據(jù)

如上所述，達(dá)托霉素對(duì)金黃色葡萄球菌菌血癥及右心感染性心內(nèi)膜炎的作用不劣于標(biāo)準(zhǔn)療法28。在預(yù)先規(guī)定的MRSA菌血癥患者亞組中，45例接受達(dá)托霉素治療的患者中有

20例治療成功（44.4%），接受萬(wàn)古霉素治療的44例患者中有14例（31.8%）治療成功。

在預(yù)先規(guī)定的二次分析中，差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性[絕對(duì)差異為12.6%（95%CI為-7.4%～32.6%），P=0.28]。本研究促使美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)達(dá)托霉素用于金黃色葡萄球菌菌血癥與右心感染性心內(nèi)膜炎的治療。

在MRSA所致菌血癥、且萬(wàn)古霉素最小抑制濃度值高的患者中，與萬(wàn)古霉素相比，達(dá)托霉素[劑量為FDA批準(zhǔn)的6mg/（kg.d），或者高于該劑量,治療金黃色葡萄球菌菌血癥是否與臨床轉(zhuǎn)歸較好相關(guān)？

一些隊(duì)列以及病例對(duì)照研究對(duì)此假說(shuō)進(jìn)行了驗(yàn)證。在1項(xiàng)左心感染性心內(nèi)膜炎患者的前瞻性隊(duì)列研究34中，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，大劑量達(dá)托霉素[中位劑量為9.2mg/（kg.d）]治療不與院內(nèi)死亡率有任何差異顯著相關(guān)[達(dá)托霉素的1/7例（14.3%）對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療的8/18例（44.4%），P=0.35）。

在接受較高劑量達(dá)托霉素[中位劑量為8.9mg/（kg.d）]治療的患者中，抗生素相關(guān)不良事件（例如，肌炎、周圍神經(jīng)病或間質(zhì)性肺炎）發(fā)生率低。因研究設(shè)計(jì)未達(dá)最佳標(biāo)準(zhǔn)（包括療法缺乏隨機(jī)化），致使這些結(jié)果的普遍性受限。

利奈唑胺的證據(jù)

利奈唑胺是一種唑烷酮類抗生素，在體外對(duì)許多革蘭陽(yáng)性病原體（包括MRSA）有活性。來(lái)自1項(xiàng)慈善用藥計(jì)劃的觀察提示，利奈唑胺治療革蘭陽(yáng)性菌血癥可能有效。紹爾等對(duì)5項(xiàng)較早的、比較利奈唑胺與萬(wàn)古霉素隨機(jī)試驗(yàn)中菌血癥患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯集。在原始研究所納入的3228例患者中，53例有MRSA菌血癥，可以接受評(píng)估。

在這53例患者中，臨床治愈率（定義為原發(fā)感染基線體征與癥狀的消失，且放射學(xué)、實(shí)驗(yàn)室和其他客觀結(jié)果有改善或沒(méi)有進(jìn)展）沒(méi)有差異[利奈唑胺的14/25例（56%）對(duì)萬(wàn)古霉素的13/28例（46%），比值比（OR）為1.5（95%CI為0.5～4.3）]。

在1項(xiàng)涉及可疑導(dǎo)管相關(guān)菌血癥患者的開(kāi)放標(biāo)簽Ⅲ期研究中，利奈唑胺在革蘭陽(yáng)性菌感染患者中的作用不劣于萬(wàn)古霉素。

但是，利奈唑胺組患者的死亡率高于比較組。這使得FDA就利奈唑胺在已知或者懷疑革蘭陰性菌感染導(dǎo)管相關(guān)菌血癥中的經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用提出了黑框警告。

利奈唑胺是作為萬(wàn)古霉素或替考拉寧治療≥7天、仍持續(xù)存在的MRSA菌血癥的療法進(jìn)行評(píng)價(jià)的。接受利奈唑胺治療者與接受萬(wàn)古霉素或替考拉寧治療者的微生物學(xué)療效反應(yīng)、治療成功及死亡率沒(méi)有顯著差異，均不理想。

甲氧芐啶-磺胺甲基異唑的證據(jù)在1項(xiàng)納入可疑金黃色葡萄球菌菌血癥靜脈毒品使用者的隨機(jī)試驗(yàn)中，研究者比較了甲氧芐啶-磺胺甲基異唑與萬(wàn)古霉素。

在納入的228例患者中，65例有金黃色葡萄球菌菌血癥，其中38例為MRSA所致。在可評(píng)價(jià)的101例患者中，64%有金黃色葡萄球菌菌血癥，萬(wàn)古霉素優(yōu)于甲氧芐啶-磺胺甲基異唑[治愈率為57/58例（98%）對(duì)37/43例（86%），OR=9.2（95%CI為1.1～79.9）]。

2組的治療失敗均發(fā)生在MSSA患者中。最近，有研究者將38例回顧性診斷為MRSA菌血癥、且接受了甲氧芐啶-磺胺甲基異唑治療的患者與76例匹配的、接受萬(wàn)古霉素的對(duì)照進(jìn)行了比較。不同治療組的30天死亡率、復(fù)發(fā)或持續(xù)菌血癥及腎衰竭發(fā)生率沒(méi)有顯著性差異。

聯(lián)合治療的證據(jù)

MRSA菌血癥的抗生素聯(lián)合療法一般是無(wú)效的。如果治療MRSA感染性心內(nèi)膜炎，與隨機(jī)接受單純?nèi)f古霉素治療的患者相比，萬(wàn)古霉素加用利福平與菌血癥持續(xù)時(shí)間的縮短或治愈率的改善不相關(guān)。

在1項(xiàng)納入MSSA感染性心內(nèi)膜炎患者的隨機(jī)試驗(yàn)中，萘夫西林加用慶大霉素未能改并發(fā)癥的發(fā)生率或死亡率。

這一結(jié)果與1項(xiàng)對(duì)87例持續(xù)性金黃色葡萄球菌菌血癥或感染性心內(nèi)膜炎（其中48例有MRSA感染）患者的回顧性評(píng)價(jià)結(jié)果一致。接受一種氨基糖苷類藥物治療者的6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率較低，不過(guò)與其他轉(zhuǎn)歸無(wú)顯著相關(guān)性（包括菌血癥持續(xù)時(shí)間，6個(gè)月的全因死亡率，持續(xù)性菌血癥或感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥發(fā)生率，以及腎衰竭發(fā)生率）。

福勒等的達(dá)托霉素試驗(yàn)安全性數(shù)據(jù)顯示，在接受小劑量慶大霉素治療的122例患者中，27例（22%）臨床腎功能顯著減退，相比之下，沒(méi)有接受慶大霉素治療的100例患者中有8例出現(xiàn)此情況（8%，P=0.005）。

有病例報(bào)告證實(shí)了氟喹諾酮與利福平聯(lián)合療法在MRSA感染性右心心內(nèi)膜炎中的應(yīng)用，也證實(shí)了利奈唑胺或達(dá)托霉素加用β內(nèi)酰胺類抗生素在MRSA菌血癥中的應(yīng)用。

其他抗生素的證據(jù)

關(guān)于其他幾種抗生素用于MRSA菌血癥的治療，僅有初步性（研究）數(shù)據(jù)或者數(shù)據(jù)有限。來(lái)自1項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的中等質(zhì)量數(shù)據(jù)表明，對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)的革蘭陽(yáng)性菌菌血癥，dalbavancin是萬(wàn)古霉素的一種可能替代選擇，不過(guò)試驗(yàn)中僅有14例患者有MRSA菌血癥。

來(lái)自1項(xiàng)急診用藥計(jì)劃、質(zhì)量非常低的數(shù)據(jù)顯示，喹奴普丁-達(dá)福普丁可能是MRSA感染（包括菌血癥）的治療選擇之一。不過(guò)，這種抗生素聯(lián)合用藥與一系列令人不快的不良事件相關(guān)，包括注射部位的疼痛、惡心和肌痛。

Telavancin是一種脂糖肽類抗生素，已被批準(zhǔn)用于治療有復(fù)雜性皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)感染5及金黃色葡萄球菌引起的院內(nèi)獲得性和呼吸機(jī)相關(guān)細(xì)菌性肺炎。在73例細(xì)菌性肺炎（其中33例有MRSA菌血癥）患者中，telavancin與萬(wàn)古霉素相比，治愈率無(wú)明顯差異。

在1項(xiàng)小規(guī)模、驗(yàn)證概念的隨機(jī)試驗(yàn)中，研究者對(duì)telavancin與標(biāo)準(zhǔn)療法用于單純性金黃色葡萄球菌菌血癥治療的作用進(jìn)行了比較?？梢栽u(píng)價(jià)的所有9例MRSA患者（其中5例接受了telavancin治療）均治愈。

在1項(xiàng)納入接受ceftaroline治療患者的回顧性評(píng)價(jià)中，129例可評(píng)價(jià)的金黃色葡萄球菌菌血癥患者中有101例（78.3%）獲臨床成功（其中92.5%有MRSA）。

有研究者報(bào)告了來(lái)自8項(xiàng)試驗(yàn)、接受替加環(huán)素治療菌血癥患者的匯總結(jié)果，不過(guò)僅10例患者為MRSA菌血癥。FDA隨后對(duì)10項(xiàng)試驗(yàn)中的患者進(jìn)行了一項(xiàng)分析，證實(shí)替加環(huán)素治療的死亡危險(xiǎn)增加，這使得FDA要求為替加環(huán)素增加黑框警告，即僅將其用于無(wú)適合替代治療的情況下。

治療金黃色葡萄球菌菌血癥的療程

過(guò)去采用4～6周的靜脈抗生素療程，對(duì)金黃色葡萄球菌菌血癥進(jìn)行治療。在過(guò)去的30多年內(nèi)，研究者們?cè)噲D識(shí)別可安全接受較短療程治療的亞組患者。

短療程治療的一個(gè)前提條件是能夠提前分辨出單純性金黃色葡萄球菌菌血癥（有可能通短療程治療治愈）和復(fù)雜性金黃色葡萄球菌菌血癥（需要較長(zhǎng)療程的治療）的患者。

指南對(duì)單純性金黃色葡萄球菌菌血癥的定義是：存在金黃色葡萄球菌感染，但（1）除外感染性心內(nèi)膜炎；（2）不存在置入假體；（3）初次起病后2～4天抽取的血培養(yǎng)隨訪為無(wú)菌；（4）患者在開(kāi)始有效抗生素治療72小時(shí)內(nèi)退熱；（5）檢查未發(fā)現(xiàn)遷移性感染的證據(jù)。

在所有MRSA菌血癥患者中，僅少數(shù)滿足這些標(biāo)準(zhǔn)。在這些患者中，推薦的治療療程為首次血培養(yǎng)陰性后接受靜脈抗生素治療至少14天。但支持該推薦的證據(jù)有限。

1項(xiàng)前瞻性研究報(bào)告，在符合指南單純性金黃色葡萄球菌菌血癥定義、治療不足2周的患者中，復(fù)發(fā)率高，令人無(wú)法接受。

1993年的1項(xiàng)對(duì)較早研究進(jìn)行的薈萃分析，評(píng)價(jià)了在血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)金黃色葡萄球菌菌血癥患者中抗生素治療14天或不足14天的療效。這項(xiàng)研究估計(jì)，短療程療法的晚期感染性并發(fā)癥發(fā)生率為6.1%，并得出了應(yīng)給予2周以上靜脈抗生素治療的結(jié)論。

羅森等提出，在識(shí)別適合短療程療法的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)金黃色葡萄球菌菌血癥患者方面，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是一個(gè)費(fèi)用-效益比好的方法。1項(xiàng)有關(guān)金黃色葡萄球菌菌血癥治療療程的多中心隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

我們推薦萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素作為MRSA菌血癥的一線療法。對(duì)于單純性金黃色葡萄球菌菌血癥的患者，應(yīng)在首次血培養(yǎng)陰性后至少治療14天。復(fù)雜性金黃色葡萄球菌菌血癥的患者應(yīng)接受4～6周治療。不過(guò)這些推薦均是基于低質(zhì)量的證據(jù)。

討論

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖

在金黃色葡萄球菌菌血癥患者中檢出感染性心內(nèi)膜炎方面，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查顯著優(yōu)于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查或體檢。3項(xiàng)采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查的前瞻性隊(duì)列研究，在大約1/4的金黃色葡萄球菌菌血癥患者中檢出了感染性心內(nèi)膜炎。

事實(shí)上，臨床醫(yī)師更可能在臨床高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者中，推薦經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，這很可能使患病率增加，顯然，在一部分經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查未作出診斷的金黃色葡萄球菌菌血癥患者中，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖確實(shí)可成功診斷感染性心內(nèi)膜炎。

但不推薦將經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查用于所有金黃色葡萄球菌菌血癥病例。

第一，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖與費(fèi)用及危險(xiǎn)（高）相關(guān)，像食管穿孔這樣的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為1例次/5000次檢查。

第二，沒(méi)有證據(jù)證實(shí)采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查提高瓣膜小贅生物或可擺動(dòng)目標(biāo)的檢出（率），可改善金黃色葡萄球菌菌血癥患者的臨床轉(zhuǎn)歸。

雖然有1項(xiàng)小規(guī)模的單中心研究71報(bào)告，與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果為陽(yáng)性的患者相比，只有經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查（經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖陰性之后）才能發(fā)現(xiàn)的較小的贅生物的患者，不太可能發(fā)生栓塞事件或因其感染而死亡，但這一發(fā)現(xiàn)尚未得到外部驗(yàn)證。

第三，目前有幾項(xiàng)研究提示，有可能識(shí)別出這樣一部分金黃色葡萄球菌菌血癥患者：他們發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)低，并非必須接受經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。對(duì)于該低危亞組患者，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查就已足夠，可將其保守地定義為滿足以下全部標(biāo)準(zhǔn)的患者：（1）院內(nèi)感染菌血癥；（2）首次發(fā)病后4天內(nèi)血培養(yǎng)隨訪陰性；（3）無(wú)永久性心臟內(nèi)裝置；（4）未接受維持性血液透析治療；（5）無(wú)感染性心內(nèi)膜炎或繼發(fā)性感染灶臨床征象?；蚪瘘S色葡萄球菌菌血癥已治愈，以及因其他類型的復(fù)雜性金黃色葡萄球菌感染（如骨髓炎或內(nèi)臟膿腫）而計(jì)劃接受療程延長(zhǎng)的抗生素治療的患者，可能不需要接受經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。

第四，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖影像質(zhì)量的改善，縮小了兩種檢查手段間的診斷差距，特別是對(duì)于自體瓣膜的評(píng)價(jià)方面。這些結(jié)果總體上提示，所有金黃色葡萄球菌菌血癥患者均應(yīng)接受超聲心動(dòng)圖檢查。在可行的情況下，雖然經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查是首選，但仍有可能識(shí)別出那些不需要接受經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查的低?；颊摺?/p>

MRSA菌血癥最佳抗生素療法

在美國(guó)，萬(wàn)古霉素與達(dá)托霉素是FDA唯一批準(zhǔn)用于MRSA菌血癥治療的藥物。萬(wàn)古霉素的批準(zhǔn)，很大程度是基于過(guò)去的先例。近期，人們對(duì)MRSA臨床分離株的萬(wàn)古霉素最小抑菌濃度的升高產(chǎn)生了顧慮。觀察發(fā)現(xiàn)，由萬(wàn)古霉素最小抑菌濃度較高（不過(guò)仍敏感）的分離株導(dǎo)致的MRSA菌血癥患者，其全因死亡率高于萬(wàn)古霉素最小抑菌濃度較低分離株導(dǎo)致感染的患者，這也加重了上述擔(dān)憂74。這種相關(guān)性的原因尚不清楚。

雖然指南推薦，治療MRSA所致的嚴(yán)重感染，萬(wàn)古霉素谷濃度目標(biāo)值應(yīng)為15～20mg/L76，但是較高的萬(wàn)古霉素谷濃度與MRSA菌血癥患者轉(zhuǎn)歸間的相關(guān)性尚不清楚。

近期的幾項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究提出，在對(duì)萬(wàn)古霉素最小抑菌濃度高M(jìn)RSA所致的菌血癥進(jìn)行治療時(shí)，也許可優(yōu)先選擇達(dá)托霉素而非萬(wàn)古霉素。

這需要進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)。但是對(duì)于復(fù)雜性MRSA菌血癥，越來(lái)越多的臨床醫(yī)師處方達(dá)霉素，劑量超過(guò)FDA批準(zhǔn)的6mg/kg、1次/日靜脈給藥劑量。這種做法的證據(jù)質(zhì)量較低。

替考拉寧是萬(wàn)古霉素的另一個(gè)替代選擇，但該藥在美國(guó)尚未上市。采用萬(wàn)古霉素聯(lián)合慶大霉素和（或）利福平對(duì)MRSA菌血癥與自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎進(jìn)行治療，并未取得有意義的獲益，并且可能有害。

在萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素基礎(chǔ)上加用一種β內(nèi)酰胺類抗生素治療MRSA菌血癥56的獲益未獲證實(shí)。低質(zhì)量的證據(jù)顯示，對(duì)于一線治療無(wú)效的患者，利奈唑胺、甲氧芐啶-磺胺甲基異唑、dalbavancin、ceftaroline、奎奴普丁/達(dá)福普汀及telavancin可能有效。

應(yīng)避免應(yīng)用替加環(huán)素。尚無(wú)有關(guān)tedizolid或oritavancin（近期均被FDA批準(zhǔn)用于治療皮膚感染）或研究用藥（如ceftobiprole）用于治療MRSA菌血癥的數(shù)據(jù)。

所有MRSA菌血癥（患者）均應(yīng)接受最少14天（從血培養(yǎng)陰性開(kāi)始）的靜脈抗生素治療。對(duì)于不滿足單純性菌血癥定義的患者，推薦4～6周的治療。

金黃色葡萄球菌菌血癥其他處理內(nèi)容的證據(jù)

在可能的情況下，采用抗葡萄球菌β內(nèi)酰胺抗生素治療MSSA感染是被廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)治療。這一實(shí)踐的證據(jù)水平差，是由幾項(xiàng)觀察性研究組成，這些研究提示，MSSA感染、且接受萬(wàn)古霉素治療的患者治療失敗率較高。

例如，一項(xiàng)納入298例MSSA菌血癥患者的前瞻性隊(duì)列報(bào)告，在MSSA菌血癥患者中，采用萘夫西林替代萬(wàn)古霉素進(jìn)行治療，微生物學(xué)失敗率較低[0/18例對(duì)13/70例（19%）；OR=6.5（95%CI為1.0～53.0）]。

其他幾項(xiàng)前瞻性與回顧性隊(duì)列研究證實(shí)，在接受β內(nèi)酰胺類抗生素治療的MSSA感染患者中，總死亡率及感染相關(guān)死亡率較低。雖然大多數(shù)自行報(bào)告青霉素過(guò)敏的患者皮試時(shí)并非真正過(guò)敏，且可耐受β內(nèi)酰胺類抗生素療法，但患者報(bào)告青霉素過(guò)敏仍是處方萬(wàn)古霉素或其他抗葡萄球菌抗生素的一個(gè)重要理由。

在一項(xiàng)治療MSSA感染心內(nèi)膜炎的決策分析中，皮試似乎具有良好的費(fèi)用效益比，即使是假定萬(wàn)古霉素與β內(nèi)酰胺類具有同等有效性之后也是如此。至少有15項(xiàng)觀察性研究就感染性疾病會(huì)診（IDC）對(duì)于金黃色葡萄球菌菌血癥的作用進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

所有研究均發(fā)現(xiàn)了臨床獲益，有11項(xiàng)研究報(bào)告，在接受IDC的金黃色葡萄球菌菌血癥患者中，死亡率改善。感染性疾病會(huì)診與標(biāo)準(zhǔn)處理的依從性增加相關(guān)，這些標(biāo)準(zhǔn)處理包括治療MSSA菌血癥的β內(nèi)酰胺類抗生素治療復(fù)雜性金黃色葡萄球菌菌血癥的較長(zhǎng)療程療法移除感染的導(dǎo)管及裝置，血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖檢查的隨訪以及引流膿腫。

雖然有關(guān)在金黃色葡萄球菌菌血癥患者中常規(guī)進(jìn)行IDC的證據(jù)僅限于低質(zhì)量證據(jù)，但是其支持對(duì)于該類患者，應(yīng)該考慮IDC的結(jié)論。

結(jié)論

大多數(shù)金黃色葡萄球菌菌血癥的管理策略的證據(jù)差。有關(guān)指導(dǎo)在金黃色葡萄球菌菌血癥成人患者中應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查的證據(jù)弱。預(yù)先檢出一組接受經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查即已足夠的低?；颊呤强赡艿?。萬(wàn)古霉素與達(dá)托霉素仍是MRSA菌血癥的一線療法。

對(duì)于單純性金黃色葡萄球菌菌血癥，在首次血培養(yǎng)陰性后，治療應(yīng)至少持續(xù)14天，對(duì)于復(fù)雜性金黃色葡萄球菌菌血癥，治療應(yīng)持續(xù)4～6周。需要對(duì)治療策略、抗生素及治療療程進(jìn)行比較的高質(zhì)量試驗(yàn)，從而為這一常見(jiàn)的嚴(yán)重感染的處理提供更好的信息。

第三篇：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的預(yù)防與控制措施

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的預(yù)防與控制措施

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是一種流行范圍廣、致病力強(qiáng)、發(fā)病率和死亡率高的病原菌。人體一旦感染，特別是抵抗力降低的患者如住重癥監(jiān)護(hù)室的患者、應(yīng)用免疫抑制劑者、較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用光譜抗菌藥物的患者和老年人，可引起敗血癥、肺炎和毒血癥等，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，如治療不及時(shí)，可危及患者的生命。

一、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的臨床表現(xiàn)

發(fā)熱，精神差，局部感染癥狀，而最常見(jiàn)的是肺部感染，其他如皮膚、泌尿道、產(chǎn)婦生殖道感染，重者為敗血癥。

二、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的監(jiān)測(cè)和報(bào)告

1、微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）時(shí)應(yīng)按危急值報(bào)告要求向所在臨床科室、院感科報(bào)告。做到早發(fā)現(xiàn)、早診治、早隔離、早治療。

2、經(jīng)管醫(yī)生如確診為醫(yī)院感染病例，必須在24 小時(shí)內(nèi)填卡上報(bào)院感科。

三、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）預(yù)防

①合理使用抗生素。認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的知識(shí)》要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理的實(shí)施抗菌藥物的給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的產(chǎn)生。

②早期檢出帶菌者。加強(qiáng)對(duì)從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及MRSA易感者的檢查，重點(diǎn)篩查高危人群，提高病原學(xué)監(jiān)測(cè)送檢率。同時(shí)微生物室應(yīng)選用準(zhǔn)確的檢測(cè)手段，發(fā)現(xiàn)MRSA，及時(shí)向臨床和院感科報(bào)告，以便控制感染和隔離治療。

③加強(qiáng)消毒與環(huán)境保潔。醫(yī)護(hù)人員檢查病人前后要嚴(yán)格洗手消毒，應(yīng)用一次性口罩、帽子、手套，醫(yī)療用品要固定，以防交叉感染。每天按要求對(duì)環(huán)境及物體表面進(jìn)行清潔與消毒。

四、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的控制措施

1、微生物實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)MRSA耐藥模式，立即通知患者所在臨床科室和院感科。

2、臨床科室接到檢驗(yàn)科報(bào)告后，立即報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，并采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。

⑴立即將感染或定植患者隔離于單間或同種病原同室隔離。

⑵在患者病床床頭、病歷夾、病人一欄表上張貼隔離標(biāo)識(shí)（藍(lán)色為接觸隔離）。⑶盡量減少與MRSA感染或定植者接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量；最好限制每班診療患者為醫(yī)生、護(hù)士各一人，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。

⑷嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。

⑸近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡?？赡芪廴竟ぷ鞣r(shí)穿隔離衣。⑹對(duì)于非急診用儀器（如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)盡量專用。不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架）每次使用后應(yīng)進(jìn)行消毒。接觸患者后的儀器設(shè)備（如拍片、心電圖）檢查完成后應(yīng)進(jìn)行消毒。

⑺MRSA感染或定植患者的病室，其清潔、消毒用品（抹布、拖布等）應(yīng)專室專用；對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體、設(shè)施設(shè)備表面，每天清潔消毒不少于2次，被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。使用過(guò)的抹布、拖布必須消毒處理（500mg/L含氯消毒劑作用30分鐘）。

⑻加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，分類收集醫(yī)療廢物，利器放入利器盒，密閉運(yùn)送。⑼嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理等。

⑽患者在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院之前要通知接診的科室和醫(yī)院，或開(kāi)具放射、B超檢查單時(shí)，要注明多重耐藥菌感染，以便檢查科室采取防控措施。

⑾此類病人如去其他科室檢查，應(yīng)有工作人員陪同并向接收方說(shuō)明使用接觸傳播預(yù)防控制措施，用后器械設(shè)備需清潔消毒。

⑿盡量限制探視人員，并囑探視者嚴(yán)格執(zhí)行洗手或衛(wèi)生手消毒。⒀選用密閉容器運(yùn)送患者標(biāo)本。⒁生活物品無(wú)特殊處理。

⒂感染者或攜帶者應(yīng)隔離至癥狀好轉(zhuǎn)、治愈或連續(xù)兩次標(biāo)本（每次間隔>24小時(shí)）培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。并對(duì)床單位消毒。

3、攜帶MRSA的手術(shù)醫(yī)生不得進(jìn)行手術(shù)，直至檢測(cè)轉(zhuǎn)為陰性。

4、院感科需及時(shí)到相關(guān)科室檢查督導(dǎo)耐甲氧西林金葡菌控制措施的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋、整改，保證耐甲氧西林金葡菌控制措施的有效落實(shí)。

五、參考文件

①衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知 衛(wèi)生部（2008）30號(hào)

②多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)生部（2011）5號(hào) ③醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 WS/T 311-2009

第四篇：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬(wàn)古霉素腸球菌醫(yī)院感染防控措施

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬(wàn)古霉素腸球菌醫(yī)院感染防控措施

一、微生物室負(fù)責(zé)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)MRSA或VRE耐藥模式，立即通知相應(yīng)患者所在臨床科室和醫(yī)院感染管理科。

二、臨床科室立即把該患者隔離于單間病房，進(jìn)行隔離診治、護(hù)理操作，并盡可能盡量集中進(jìn)行，減少與病人接觸次數(shù)。

三、在病床床頭和病歷本第一頁(yè)上夾上藍(lán)底版黃色MRSA或VRE字樣的卡片標(biāo)識(shí)。

四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、消毒隔離、保潔與環(huán)境消毒同多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施中的手衛(wèi)生、消毒隔離、保潔與環(huán)境消毒措施。避免MRSA或VRE在科內(nèi)爆發(fā)流行。

五、主管醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)使用MRSA或VRE的相應(yīng)最有效的抗菌藥物。

六、醫(yī)務(wù)處和藥學(xué)部要加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的督導(dǎo)管理，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用管理質(zhì)量。

七、醫(yī)院感染管理科及時(shí)到相應(yīng)臨床科室督導(dǎo)檢查耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的控制措施的落實(shí)情況。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)發(fā)出整改通知，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。保證耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的控制措施的落實(shí)。

八、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物管理和職業(yè)防護(hù)、抗菌藥物合理使用等措施同多重耐藥菌防控措施。

第五篇：某職業(yè)中專食物中毒調(diào)查報(bào)告

衛(wèi)生行政執(zhí)法文書 某職業(yè)中專食物中毒調(diào)查報(bào)告

關(guān)鍵詞：沙門氏菌食物中毒流行病學(xué)

2007年7月13日16時(shí)20分，桓臺(tái)縣衛(wèi)生局接群眾高潔報(bào)告，順達(dá)職業(yè)中專發(fā)生一起疑似食物中毒事件，發(fā)病患者均在該校醫(yī)務(wù)室就診。接到報(bào)告后縣衛(wèi)生局立即派衛(wèi)生監(jiān)督人員迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理。經(jīng)過(guò)監(jiān)督員流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，這是一起學(xué)生食用沙門氏菌污染的食物所引起的細(xì)菌性食物中毒?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：

1、流行病學(xué)調(diào)查

該校有學(xué)生1000名，在校就餐人數(shù)約500人，學(xué)生均購(gòu)買就餐卡實(shí)行刷卡消費(fèi)。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查在醫(yī)務(wù)室就診的60人均于2007年7月13日中午在學(xué)校集體就餐，其中有40人共同食用了醬牛肉，后出現(xiàn)食物中毒癥狀，未使用醬牛肉的 20人僅有輕微惡心癥狀；未在學(xué)校就餐的學(xué)生均未發(fā)病。40名中毒學(xué)生均為男生，為該校一班至四班學(xué)生；年齡最小15歲，最大16歲。最早出現(xiàn)癥狀在2007年7月13日16時(shí)，最晚出現(xiàn)癥狀在7月13日16時(shí)30分，發(fā)病時(shí)間集中在16時(shí)至16時(shí)30分之間。病人主要以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀為主，有的伴發(fā)燒，體溫最高達(dá)38.2℃?，F(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)該校食堂有衛(wèi)生許可證，制作室一般條件可，工作人員個(gè)人衛(wèi)生較好，但冰箱冷藏室溫度計(jì)顯示冷藏溫度為18℃，存放醬牛肉的冰箱內(nèi)用黑塑料袋裝有20斤生牛肉?，F(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)當(dāng)天午餐食譜為：肉炒蕓豆、醬牛肉、紅燒茄子、土豆燒牛肉、西紅柿雞蛋湯、菜花炒肉、炸排骨。

2、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果

檢查人員在該校食堂現(xiàn)場(chǎng)采集7月13日中午剩余食物樣品醬牛肉、生牛肉和土豆燒牛肉共3份、切肉菜板涂抹樣品1份、病人糞便拭子2份、嘔吐物3份及病人血清3份進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。結(jié)果顯示醬牛肉、生牛肉、切肉菜板、病人嘔吐物和腹瀉物均檢出沙門氏菌，土豆炒牛肉未檢出致病菌。3份病人血清發(fā)病時(shí)沙門氏菌抗體凝集效價(jià)1：10，17日恢復(fù)期效價(jià)1：60。

3、結(jié)果分析

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，判定這是一起學(xué)生食用被沙門氏菌污染的食物而引起的食物中毒。沙門氏菌在自然界抵抗力較強(qiáng)，能在肉類、水、牛奶、蛋等食品中存活數(shù)月，在酸性環(huán)境中極難存活。從對(duì)該校檢查結(jié)果看，制作室冰箱內(nèi)生、熟牛肉混放，冰箱冷藏溫度高（溫度顯示18℃），未做到低溫儲(chǔ)存，菜板涂抹樣檢出沙門氏菌。說(shuō)明此次食物中毒與該食堂衛(wèi)生管理制度不健全、從業(yè)人員衛(wèi)生知識(shí)缺乏、管理措施不到位有關(guān)。此次食物中毒主要原因是由于所加工的醬牛肉未按要求低溫、生熟分開(kāi)存放，被生牛肉中的沙門氏菌污染所致。根據(jù)食物中毒調(diào)查結(jié)果，縣衛(wèi)生局?jǐn)M依法對(duì)該校進(jìn)行了行政處罰。此次食物中毒事故調(diào)查處理及時(shí)，采集樣品齊全，個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查資料完整，對(duì)及時(shí)查明中毒原因、有效控制中毒事故起到了重要作用。

4、建議與對(duì)策

①根據(jù)《學(xué)校食物中毒事故行政責(zé)任追究暫行規(guī)定》，追究直接責(zé)任人王光的責(zé)任。

②學(xué)校要加強(qiáng)食品衛(wèi)生安全知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高食堂管理人員及從業(yè)人員衛(wèi)生觀念和責(zé)任感。

③學(xué)校建立健全食品衛(wèi)生管理制度，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理措施及操作規(guī)范。

④衛(wèi)生監(jiān)督部門應(yīng)加大監(jiān)督力度，加強(qiáng)日常監(jiān)督工作指導(dǎo)，嚴(yán)防集體性食物中毒發(fā)生。

2007年7月18日

問(wèn)題回答

1、假如我是值班人員，接到舉報(bào)后，馬上進(jìn)行登記，登記如下：2007年7月13日16時(shí)20分順達(dá)職業(yè)中專1班學(xué)生一號(hào)的母親高潔反映：孩子1號(hào)在順達(dá)職業(yè)中專1班上課時(shí)（7月13日16點(diǎn)）出現(xiàn)惡心、腹痛、腹瀉等癥狀，無(wú)法堅(jiān)持上課，到本校醫(yī)務(wù)室治療，隨后全校又有59名同學(xué)出現(xiàn)相似癥狀到醫(yī)務(wù)室就診，疑為食物中毒，請(qǐng)調(diào)查處理。登記完畢，我在5分鐘內(nèi)立即向縣衛(wèi)生局值班室和監(jiān)督所領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)了舉報(bào)情況。

2、如何調(diào)查處理：（1）準(zhǔn)備好調(diào)查處理突發(fā)事件的各類文書（2）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)檢查，協(xié)助醫(yī)療單位進(jìn)行臨床救治（3）對(duì)可疑食品、加工用具采取應(yīng)急控制措施（4）協(xié)助檢驗(yàn)人員進(jìn)行相關(guān)物品采樣（5）及時(shí)寫出初步調(diào)查報(bào)告向所領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)（6）根據(jù)調(diào)查情況參與案件的行政處罰。

3、對(duì)學(xué)校食品衛(wèi)生監(jiān)督管理工作的建議見(jiàn)調(diào)查報(bào)告。