第一篇：病種分級(jí)診療告知書

病種分級(jí)診療告知書

為了合理利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，切實(shí)保障廣大參合患者身體健康，實(shí)現(xiàn)“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重再轉(zhuǎn)診”的目標(biāo)，對(duì)屬于分級(jí)診療范圍內(nèi)的常見病、多發(fā)病，按分級(jí)診療政策規(guī)定進(jìn)行住院和報(bào)銷。為了使廣大參合患者熟知分級(jí)診療政策，現(xiàn)將有關(guān)具體內(nèi)容告知如下：

一、分級(jí)診療范圍內(nèi)病種的補(bǔ)償

1、如果您因病就診，應(yīng)參照相應(yīng)病種或在首診醫(yī)生的指導(dǎo)下，按疾病分級(jí)到縣內(nèi)對(duì)應(yīng)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，做到能在門診治療的不住院，能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治好的不去縣級(jí)醫(yī)院，能在縣級(jí)醫(yī)院治好的不去市級(jí)醫(yī)院，能在市級(jí)醫(yī)院治好的不去省級(jí)醫(yī)院。報(bào)銷時(shí)按分級(jí)診療病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，只交納不超過定額標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的自付費(fèi)用即可。在外務(wù)工、居住、上學(xué)的參合人員以及危、急、重癥患者，應(yīng)按病種分級(jí)要求在當(dāng)?shù)赝?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并在三日內(nèi)向縣合管辦電話登記備案。出院后持在外務(wù)工、居住、就讀等證明和住院資料，到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷，補(bǔ)償按分級(jí)治療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。未登記備案、證件不全或越級(jí)診治的，將按規(guī)定降低比例報(bào)銷，具體參照本項(xiàng)第2條執(zhí)行。

2、如果您患病后堅(jiān)持到超過病種分級(jí)級(jí)別的醫(yī)院住院治療的，報(bào)銷執(zhí)行《新農(nóng)合實(shí)施辦法》程序，報(bào)銷比例有如下規(guī)定，請(qǐng)您注意：如果您患有應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療的疾病，但堅(jiān)持到縣級(jí)醫(yī)院住院治療，報(bào)銷時(shí)比縣級(jí)比例低10個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷。如果您患有應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

或縣級(jí)醫(yī)院治療的疾病，但堅(jiān)持到市級(jí)醫(yī)院住院治療的，報(bào)銷時(shí)比市級(jí)比例低15個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷。如果您患有應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院治療的疾病，但堅(jiān)持到省級(jí)醫(yī)院住院治療的，報(bào)銷時(shí)比省級(jí)比例低20個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷。

二、分級(jí)診療范圍外病種的補(bǔ)償

如果您患了分級(jí)診療范圍外的病種，提倡在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，減輕您的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。對(duì)因病情需要和醫(yī)療條件所限等原因，需要在縣外治療的急、危、重癥病，應(yīng)在住院后三日內(nèi)辦理縣內(nèi)縣級(jí)轉(zhuǎn)院審批表。如果您在外務(wù)工、居住、上學(xué)，住院后三日內(nèi)應(yīng)向縣合管辦電話登記。報(bào)銷時(shí)需攜帶在外務(wù)工、居住、就讀等證明，按規(guī)定比例報(bào)銷。如果您未登記備案或證件不齊全，報(bào)銷時(shí)降低十個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí)，以上報(bào)銷不再享受《新農(nóng)合制度實(shí)施辦法》規(guī)定的保證參合患者實(shí)際報(bào)銷比達(dá)50%的保底補(bǔ)償

希望廣大參合農(nóng)民朋友仔細(xì)閱讀，相互轉(zhuǎn)告，熟知政策，按規(guī)定就醫(yī)。同時(shí)我們特別提醒您注重疾病的預(yù)防，減少疾病的發(fā)生；

您的健康是我們堅(jiān)定不移的最大追求。

第二篇：河西慢病分級(jí)診療方案

臨渭區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)資料

--慢病分級(jí)診療方案管理部分

河西衛(wèi)生院

二零一七年八月

河西衛(wèi)生院2017年慢病分級(jí)診療方案

為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，引導(dǎo)廣大群眾的就醫(yī)去向，努力緩解看病難、看病貴的現(xiàn)象，結(jié)合我院慢病診療的實(shí)際情況，特制定本工作方案。

一、工作目標(biāo)

根據(jù)河西衛(wèi)生院的醫(yī)療資源情況，實(shí)行區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，到2017年底，與渭南市第二醫(yī)院簽訂慢病雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，完善具備開展慢病首診和管理的儀器設(shè)備和分級(jí)管理會(huì)診轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)，爭(zhēng)取做到慢病患者初診率達(dá)到60%，規(guī)范化診療和管理率達(dá)到40%以上。

二、工作任務(wù)

（一）成立慢病分級(jí)診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組： 組長：王英軍（河西衛(wèi)生院院長）副組長：雷占紅（河西衛(wèi)生院副院長）

成員：張正民，田國濤，張卓，張新樂，張紅利，李超，領(lǐng)導(dǎo)下組下設(shè)辦公室，辦公室電話0913-2529382

（二）召開慢病分級(jí)診療專門會(huì)議，部署分級(jí)診療工作，（三）組織本院臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)慢病分級(jí)診療技術(shù)方案，熟悉分級(jí)診療工作，（四）開展慢病分級(jí)診療工作的宣傳教育，把建立分級(jí)診療制度作為履行社會(huì)責(zé)任，促進(jìn)事業(yè)發(fā)展的必然要求，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，凝聚共識(shí)，要充分利用新媒體公共媒體，宣傳慢病防治知識(shí)，促進(jìn)患者合理選擇就診，充分利用微信公眾號(hào)，發(fā)放宣傳單等方式宣傳慢病分級(jí)診療工作，引導(dǎo)群眾提高對(duì)河西衛(wèi)生院和分級(jí)診療的認(rèn)可度。

（五）分批拍內(nèi)分泌醫(yī)生對(duì)河西衛(wèi)生院支援基層醫(yī)院，進(jìn)行慢病診療幫扶工作，協(xié)調(diào)解決對(duì)河西衛(wèi)生院慢病分級(jí)診療工作中遇到的技術(shù)問題，講解采用慢病病人的操作流程，變異處理，轉(zhuǎn)診指征和要求，加強(qiáng)與河西衛(wèi)生院用藥銜接，滿足患者需求，統(tǒng)籌利用基本公共衛(wèi)生服項(xiàng)目資源，開展慢病患者健康管理服務(wù)，安排河西衛(wèi)生院臨床醫(yī)生到渭南市第二醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，掌握慢病基本診療路徑，并能常態(tài)化開展慢病基層規(guī)范化診療和管理。

（六）完善慢病分級(jí)診療工作，嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真做好病歷和轉(zhuǎn)診單書寫，妥善保存每位患者的病案資料（病歷，醫(yī)囑，轉(zhuǎn)診單，各項(xiàng)檢查結(jié)果，病程記錄，處方，收費(fèi)明細(xì)等），逐步完善慢病分級(jí)診療工作，持續(xù)改進(jìn)。

三、此方案自2017年9月1日起執(zhí)行。

河西衛(wèi)生院

第三篇：單病種收費(fèi)診療協(xié)議書

梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

按病種收費(fèi)管理診療協(xié)議書

甲方：XXX中醫(yī)醫(yī)院 乙方：患者姓名

為規(guī)范臨床診療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，甲方根據(jù)重慶市物價(jià)局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、人力資源和社會(huì)保障局《關(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革有關(guān)問題的通知》（渝價(jià)［2014］213號(hào)）（以下簡稱《通知》）文件要求，在全院推行合理檢查、合理治療、合理用藥，開展單病種的臨床路徑管理和按病種收費(fèi)管理，其有關(guān)事項(xiàng)明確并協(xié)議如下：

乙方因病于

年 月 日入住甲方

科。根據(jù)目前乙方所述病情、存在的癥狀及有關(guān)檢查，診斷為

。經(jīng)乙方要求甲方同意，進(jìn)入

單病種臨床路徑管理，并按該單病種限價(jià)收費(fèi)管理。

為保障甲乙雙方權(quán)益，雙方在充分理解以下事項(xiàng)后，自愿簽訂協(xié)議：

1．單病種定義：患者在入院到出院整個(gè)過程中，存在且僅存在單一的一種疾病或雖同時(shí)存在其它疾病但不需要治療且不影響原疾病的治療，即該疾病在整個(gè)住院過程中不存在需要診療的并發(fā)癥、后遺癥及其它疾病。

2.臨床路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序，起到規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療效率和質(zhì)量的作 用。進(jìn)行臨床路徑管理您將得到合理檢查、合理用藥和規(guī)范治療。進(jìn)行按病種收費(fèi)管理的病例必須先進(jìn)入單病種臨床路徑管理流程，順利完成單病種臨床路徑管理的病例才能在出院時(shí)采取按病種收費(fèi)管理進(jìn)行付費(fèi)結(jié)算。

3．甲方經(jīng)重慶市物價(jià)局核定，單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為人民幣（大寫）

，（小寫）

元。該病種明確規(guī)定的除外內(nèi)容：

（1）限價(jià)費(fèi)用只包括住院過程中所發(fā)生的診查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)、常規(guī)醫(yī)療耗材費(fèi)等，病種限價(jià)收費(fèi)按重慶市醫(yī)保單病種結(jié)算有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

（2）血液和血液制品、用血補(bǔ)償金及該病種明確規(guī)定的除外內(nèi)容按重慶市醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由醫(yī)保基金和個(gè)人分別承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用；

（3）限價(jià)費(fèi)用不包括床位費(fèi)超標(biāo)、空調(diào)費(fèi)、陪伴費(fèi)等按政策規(guī)定應(yīng)自費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用、門診診療費(fèi)用、特需服務(wù)費(fèi)用、乙方自行提出的不在病種臨床路徑內(nèi)或與病種無關(guān)的檢查、治療、藥品等所發(fā)生的費(fèi)用，其費(fèi)用由患者承擔(dān)。

4．單病種限價(jià)收費(fèi)改變以往以診療項(xiàng)目累計(jì)收費(fèi)的方式為按病種收費(fèi)，即接受病種收費(fèi)管理的患者在住院期間不發(fā)生特殊情況而順利執(zhí)行完臨床路徑的，患者出院時(shí)統(tǒng)一按重慶市物價(jià)局核定的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，其醫(yī)保支付按重慶市醫(yī)保單病種結(jié)算規(guī)定執(zhí)行。甲方提供的帳單為單病種限價(jià)總費(fèi)用票據(jù)，不另列分類項(xiàng)目費(fèi)用清單和每日費(fèi)用清單，只提供病種診療清單。

5．甲方在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下實(shí)施單病種限價(jià)管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

6.由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性和患者的個(gè)體特異性，患者在住院過程中可能發(fā)生特殊情況，從而出現(xiàn)并發(fā)癥、原有伴發(fā)疾病加重、原有隱匿性疾病發(fā)作及其他意外情況且需要進(jìn)行相應(yīng)的診療處理，導(dǎo)致無法順利執(zhí)行完臨床路徑。本著實(shí)事求是的原則，在發(fā)生某些特殊情況時(shí)需退出臨床路徑并終止單病種限價(jià)管理，其費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生的診療項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算，其醫(yī)保支付按重慶市醫(yī)保普通病種結(jié)算規(guī)定執(zhí)行。

7．在終止單病種限價(jià)管理時(shí)，甲方應(yīng)告知乙方及終止理由，在征求患者知情同意后可終止單病種限價(jià)管理。

8．不論乙方參加或因任何原因退出單病種限價(jià)管理，甲方都將為乙方提供合適的醫(yī)療服務(wù)，并保證醫(yī)療質(zhì)量。

9．乙方已充分理解單病種臨床路徑和按病種限價(jià)收費(fèi)管理的性質(zhì)，對(duì)其中的疑問，已得到了經(jīng)治醫(yī)師的解答。經(jīng)自主選擇愿意參加單病種的臨床路徑管理并按病種收費(fèi)管理。

10．本協(xié)議書經(jīng)雙方慎重考慮并簽字后生效。其內(nèi)容為雙方真實(shí)意愿的表示，并確認(rèn)雙方已履行了相應(yīng)的告知義務(wù)，已享受了知情、選擇及同意的權(quán)利，將受我國有關(guān)法律的保護(hù)。

11.患者在就診時(shí)發(fā)生醫(yī)療糾紛的，可按照《重慶市醫(yī)療糾紛處置辦法》向醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系辦公室投訴協(xié)商、向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)第三方調(diào)解、向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地人民法院申請(qǐng)司法調(diào)解或訴訟。醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的，還可向投保的保險(xiǎn)公司申請(qǐng)調(diào)解和賠償。不愿意調(diào)解或調(diào)解不成的，可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

12．本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，雙方共同遵守。

甲方：XXX中醫(yī)醫(yī)院

經(jīng)治醫(yī)師

乙方：

患者

監(jiān)護(hù)/委托代理人

與患者關(guān)系

聯(lián)系電話

****年**月**日

****年**月**日

第四篇：按病種收付費(fèi)退出知情告知書范文

XX醫(yī)院退出按病種收付費(fèi)知情告知書

尊敬的病友：

您在治療過程中因出現(xiàn)，無法繼續(xù)按單病種進(jìn)行管理，按規(guī)定退出按病種收付費(fèi)管理，執(zhí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的普通病管理。

特此告知。

科室（蓋章）： 患者（或家屬）意見：

醫(yī)生簽字： 年 月 日

醫(yī)保管理科意見（蓋章）：

經(jīng)辦人：

年 月 日

月 日

科主任簽字：簽字：年

第五篇：特殊病種申請(qǐng)一次性告知

特殊病種門診治療申請(qǐng)一次性告知

1、門診病人提供資料：

①門診特殊病種申請(qǐng)表；（一式兩份）②半年以上門診病歷資料；

③檢查報(bào)告單復(fù)印件（具體按各病種規(guī)定執(zhí)行）； ④疾病診斷證明書。⑤門診費(fèi)用清單。

2、住院病人提供資料：

①門診特殊病種申請(qǐng)表；（一式兩份）②出院小結(jié)復(fù)印件； ③疾病診斷證明書。

④檢查報(bào)告單復(fù)印件（具體按各病種規(guī)定執(zhí)行）