第一篇：2013年1-5月份行車(chē)事故分析報(bào)告

2013年1－5月份行車(chē)事故分析報(bào)告

2013年1－5月份，機(jī)務(wù)系統(tǒng)發(fā)生責(zé)任事故16件，其中作業(yè)事故4件（1月25日南昌機(jī)務(wù)段接觸網(wǎng)接觸線斷線一般C類事故、3月5日南昌機(jī)務(wù)段Z59次南昌西站冒進(jìn)出站信號(hào)機(jī)一般C類事故、3月3日南昌機(jī)務(wù)段K1187次共青城城際場(chǎng)至永修城際場(chǎng)間撞異物掉分相一般D10事故，3月28日南昌機(jī)務(wù)段K731次新干站錯(cuò)誤通過(guò)一般D15事故），一般D21事故12件（南昌機(jī)務(wù)段7件、鷹潭機(jī)務(wù)段3件、福州機(jī)務(wù)段2件）。

較去年同期相比，責(zé)任作業(yè)事故件數(shù)增加3件（2012年1－5月份發(fā)生責(zé)任作業(yè)一般D類事故1件：2012年1月18日鷹潭機(jī)務(wù)段向西Ⅳ場(chǎng)調(diào)車(chē)脫軌一般D2事故），一般D21事故增加5件（2012年1－5月份發(fā)生責(zé)任一般D21事故7件）。

一、行車(chē)事故分析 1、1月25日南昌機(jī)務(wù)段接觸網(wǎng)接觸線斷線一般C類事故。

1月25日11時(shí)11分，由南昌機(jī)務(wù)段司機(jī)廖志興、奚冠云值乘的鄭州開(kāi)往深圳K1039次客運(yùn)列車(chē)（使用本段配屬HXD3C-0703機(jī)車(chē)牽引）運(yùn)行至京九南線下行線三江鎮(zhèn)至張巷站間K1502+642處（471桿）由于接觸網(wǎng)定位支撐故障，定位管不平，刮壞機(jī)車(chē)受電弓（后弓），供電網(wǎng)跳閘，機(jī)車(chē)失去網(wǎng)壓，司機(jī)降弓后利用列車(chē)惰行，11時(shí)16分維持運(yùn)行至張巷站內(nèi)1道停車(chē)。停車(chē)后司機(jī)未將受電弓損壞情況向車(chē)站及列車(chē)調(diào)度員匯報(bào)，11時(shí)21分供電強(qiáng)送成功，司機(jī)又未檢查受電弓狀態(tài)，11時(shí)23分盲目升前弓，造成熔斷接觸網(wǎng)接觸線。12時(shí)45分接觸網(wǎng)故障搶修完畢恢復(fù)正常，13時(shí)09分K1039次張巷站開(kāi)車(chē)，構(gòu)成鐵路交通一般C類事故（C14）。事故列南昌機(jī)務(wù)段全部責(zé)任。

原因分析：（1）機(jī)班安全意識(shí)薄弱，有章不循。在機(jī)車(chē)網(wǎng)壓突然為零跳主斷自動(dòng)降弓，微機(jī)顯示屏故障信息顯示“受電弓1故障”的情況下，機(jī)班違反規(guī)章一系列要求，沒(méi)有采取立即停車(chē)和正確處臵措施，導(dǎo)致事故發(fā)生。（2）標(biāo)化流于形式，違章蠻干。在張巷站告知接觸網(wǎng)停電時(shí)曾詢問(wèn)機(jī)車(chē)是否有問(wèn)題，機(jī)班既不認(rèn)真檢查機(jī)車(chē)，也不進(jìn)行接地隔離，違章蠻干，盲目升弓，反映出機(jī)班作業(yè)紀(jì)律、勞動(dòng)紀(jì)律極其散漫，標(biāo)化要求形同虛設(shè)； 1 事故發(fā)生后車(chē)站提醒是否需要登頂綁弓，機(jī)班回答不需要，可以附掛，機(jī)班對(duì)電力機(jī)車(chē)如何預(yù)防弓網(wǎng)事故，高壓部件出現(xiàn)異常怎么處臵不清楚，不掌握，暴露出機(jī)班弓網(wǎng)安全意識(shí)極差，對(duì)電力機(jī)車(chē)運(yùn)行安全基本常識(shí)沒(méi)有概念。（3）應(yīng)急指揮不力，安全敏感缺失。段“120”信息臺(tái)值班員接到K1039次機(jī)班途中機(jī)車(chē)受電弓故障信息后，既未要求機(jī)班立即停車(chē)檢查，也不詳細(xì)詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)情況，只是籠統(tǒng)的布臵機(jī)班注意運(yùn)行，說(shuō)明“120”值班員工作責(zé)任心缺失，安全敏感性差。（4）車(chē)間安全風(fēng)險(xiǎn)防范控制不力。一是指導(dǎo)司機(jī)對(duì)本指導(dǎo)區(qū)機(jī)車(chē)乘務(wù)員綜合素質(zhì)不了解，沒(méi)有針對(duì)個(gè)人特點(diǎn)，業(yè)務(wù)素質(zhì)，操縱習(xí)慣開(kāi)展幫教，忽視了機(jī)班自控互控意識(shí)和應(yīng)急處理方面潛在的安全隱患。二是車(chē)間安全管理漏項(xiàng)，關(guān)鍵環(huán)節(jié)盯控不力。在京九南線大面積轉(zhuǎn)型、機(jī)車(chē)乘務(wù)員業(yè)務(wù)素質(zhì)、弓網(wǎng)安全意識(shí)普遍缺乏的情況下，缺乏主動(dòng)思考和創(chuàng)新能力，仍然套用現(xiàn)有的管理手段，導(dǎo)致機(jī)車(chē)乘務(wù)員業(yè)務(wù)素質(zhì)、弓網(wǎng)安全意識(shí)沒(méi)有得到有效提高。三是安全風(fēng)險(xiǎn)研判不細(xì)。對(duì)電力機(jī)車(chē)途中操縱及站場(chǎng)調(diào)車(chē)風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)的多，對(duì)弓網(wǎng)應(yīng)急處臵方面的風(fēng)險(xiǎn)研判的少，致使部分機(jī)車(chē)乘務(wù)員缺乏必要的安全警惕性。

整改措施：（1）立即將該起事故通報(bào)記名傳達(dá)到每一名運(yùn)用、安全管理干部和機(jī)車(chē)乘務(wù)員，結(jié)合當(dāng)前機(jī)務(wù)現(xiàn)實(shí)安全，將弓網(wǎng)關(guān)系的安全風(fēng)險(xiǎn)向機(jī)車(chē)乘務(wù)員講清講透，讓廣大機(jī)車(chē)乘務(wù)員真正吸取教訓(xùn)，切實(shí)提高安全責(zé)任意識(shí)。（2）開(kāi)展電化教育回頭看活動(dòng)。一是再次對(duì)新轉(zhuǎn)型電力機(jī)車(chē)人員進(jìn)行摸排，進(jìn)行“回爐”培訓(xùn)。二是對(duì)電力機(jī)車(chē)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、安全措施重新梳理，進(jìn)一步研判電化區(qū)段安全風(fēng)險(xiǎn)源，制定有效可操作性的安全控制措施；三是對(duì)值乘電化區(qū)段關(guān)鍵作業(yè)點(diǎn)、關(guān)鍵作業(yè)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)再次進(jìn)行梳理，對(duì)關(guān)鍵地點(diǎn)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)控制，對(duì)關(guān)鍵人員進(jìn)行培訓(xùn)和幫教。（3）強(qiáng)化信息匯報(bào)和處臵流程。凡途中發(fā)生非正常情況時(shí)，作業(yè)人員必須嚴(yán)格按匯報(bào)程序進(jìn)行匯報(bào)，管理人員在接到報(bào)告后，必須嚴(yán)格按照有關(guān)應(yīng)急處臵要求進(jìn)行指導(dǎo)，規(guī)范處臵。2、3月3日南昌機(jī)務(wù)段K1187次共青城城際場(chǎng)至永修城際場(chǎng)間撞異物掉分相一般D10事故。

3月3日，南昌機(jī)務(wù)段運(yùn)用車(chē)間司機(jī)吳琦、學(xué)習(xí)司機(jī)施強(qiáng)機(jī)班，使用HXD3C-343機(jī)車(chē)擔(dān)當(dāng)K1187次九江-南昌區(qū)段牽引任務(wù)。列車(chē)編組：19輛、2 1077噸、換長(zhǎng)45.4。17:04當(dāng)列車(chē)運(yùn)行至共青城際場(chǎng)－永修城際場(chǎng)區(qū)間（K63+750左右），突然一不明動(dòng)物自機(jī)車(chē)右側(cè)竄上線路與機(jī)車(chē)走行部相撞，并伴隨巨大響聲，機(jī)班立即非常停車(chē)，17:05停在昌九城際下行線K64+479處，機(jī)車(chē)頭部剛好掉入分相無(wú)電區(qū)（分相起點(diǎn)K64+355、止點(diǎn)K64+535）。停車(chē)后機(jī)班下車(chē)檢查走行部，發(fā)現(xiàn)機(jī)車(chē)右側(cè)有動(dòng)物皮毛、血跡及碎塊。上車(chē)后因機(jī)車(chē)風(fēng)壓不足無(wú)法升弓，列車(chē)無(wú)法繼續(xù)運(yùn)行，機(jī)班與調(diào)度聯(lián)系請(qǐng)求救援。18:15救援機(jī)車(chē)從列車(chē)尾部掛頭，18:28拉回共青城際場(chǎng)，后利用救援機(jī)車(chē)供風(fēng)升弓，19:00分K1187次共青城站內(nèi)重新開(kāi)車(chē)，耽誤本列1：55分鐘，構(gòu)成一般D10類事故，事故列南昌機(jī)務(wù)段全部責(zé)任。

原因分析：（1）機(jī)班安全責(zé)任心差，電化安全意識(shí)不強(qiáng)。對(duì)分相區(qū)的設(shè)臵情況熟悉程度不夠，在碰撞物體后，沒(méi)有考慮前方分相區(qū)情況，采取非常停車(chē)措施，導(dǎo)致列車(chē)停車(chē)停在分相無(wú)電區(qū)。（2）機(jī)班業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，防溜意識(shí)淡薄。在列車(chē)被迫停車(chē)后，沒(méi)有立即通知車(chē)輛乘務(wù)員采取防護(hù)、防溜措施，也沒(méi)有及時(shí)采取止輪器防溜措施。（3）應(yīng)急處臵不當(dāng)，信息匯報(bào)不暢。機(jī)班對(duì)應(yīng)急故障處理的方式和流程不熟悉，信息匯報(bào)不及時(shí)；救援知識(shí)掌握不透，對(duì)救援后監(jiān)控如何操作不熟練；高鐵區(qū)段停下車(chē)檢查前，沒(méi)有向列車(chē)調(diào)度員申請(qǐng)“對(duì)鄰線限速或封鎖”的調(diào)令。（4）車(chē)間幫教不到位，指導(dǎo)司機(jī)日常添乘幫教沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)乘務(wù)員不良作業(yè)習(xí)慣，沒(méi)有結(jié)合乘務(wù)員不良作業(yè)習(xí)慣和擔(dān)當(dāng)區(qū)段的接觸網(wǎng)分相、絕緣錨段、禁停標(biāo)的分布開(kāi)展有針對(duì)性的安全風(fēng)險(xiǎn)防范措施的幫教。（5）電力機(jī)車(chē)關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)盯控不力。車(chē)間對(duì)預(yù)防弓網(wǎng)事故的關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)安全控制重視不夠，防止電力機(jī)車(chē)掉入分相區(qū)的措施落實(shí)不到位，日常檢查流于形式，沒(méi)有意識(shí)到防路傷、自?？赡軐?dǎo)致而掉入分相區(qū)，充分說(shuō)明車(chē)間結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際幫教不夠。（6）對(duì)電力機(jī)班的安全教育不扎實(shí)。車(chē)間沒(méi)有吸取以往電力機(jī)車(chē)掉分相的教訓(xùn)，未根據(jù)分相地點(diǎn)坡道及距地面信號(hào)機(jī)的距離將值乘區(qū)段內(nèi)各分相地點(diǎn)分類，制定具體操作和非正常應(yīng)急處臵方法，對(duì)機(jī)班有關(guān)過(guò)分相的要求、操作方法幫教不深不細(xì)。

整改措施：（1）加強(qiáng)業(yè)務(wù)幫教。將事故進(jìn)行記名傳達(dá)，加大電化區(qū)段安全宣傳教育，遇非正常情況，應(yīng)充分考慮分相區(qū)設(shè)臵情況，準(zhǔn)確判斷采取謹(jǐn)慎措施，杜絕因防撞異物及自停、懲罰制動(dòng)使列車(chē)停在分相區(qū)，影響 3 列車(chē)運(yùn)行秩序；同時(shí)加大對(duì)電力機(jī)車(chē)一次出乘作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的幫教和檢查力度，避免此類事件再次發(fā)生（2）杜絕電力機(jī)車(chē)操縱不良作業(yè)習(xí)慣。一是立即梳理規(guī)范關(guān)鍵分相地點(diǎn)作業(yè)流程，細(xì)化臨時(shí)限速、機(jī)外停車(chē)、人工引導(dǎo)等非正常行車(chē)作業(yè)要求；二是立即開(kāi)展電力機(jī)車(chē)乘務(wù)員操縱習(xí)慣的排摸，跟蹤分析電力機(jī)車(chē)乘務(wù)員操縱習(xí)慣的轉(zhuǎn)變情況，突出對(duì)過(guò)分相、制動(dòng)機(jī)使用、機(jī)車(chē)故障、非正常行車(chē)應(yīng)急處臵的檢查、曝光。（3）強(qiáng)化非正常行車(chē)應(yīng)急處臵幫教。一是督促乘務(wù)員運(yùn)行途中應(yīng)認(rèn)真了望，加強(qiáng)鳴笛，切實(shí)做到“三及時(shí)、一消滅”，在發(fā)生撞異物等非正常行車(chē)情況時(shí)必須嚴(yán)格按規(guī)定程序如實(shí)匯報(bào)。二是加大非正常停車(chē)分析力度。對(duì)非正常停車(chē)做到件件分析，對(duì)無(wú)特殊原因采取非常停車(chē)措施行為嚴(yán)格落實(shí)考核。3、3月5日南昌機(jī)務(wù)段Z59次南昌西站冒進(jìn)出站信號(hào)機(jī)一般C類事故。

3月5日2時(shí)36分，南昌鐵路局京九線Z59次在南昌西站2道通過(guò)時(shí)，出站信號(hào)機(jī)跳紅燈，司機(jī)立即使用緊急制動(dòng)停車(chē)，列車(chē)制動(dòng)后越過(guò)出站信號(hào)機(jī)50 米停車(chē)，后使用綠色許可證開(kāi)車(chē)。經(jīng)查：3月5日2時(shí)20分，由南昌機(jī)務(wù)段雙班單司機(jī)胡俊杰、楊小圓值乘K1281次（阜陽(yáng)至南昌區(qū)段）到達(dá)南昌站9道停車(chē)時(shí)，后部車(chē)輛最后一對(duì)輪對(duì)停在距接車(chē)線末端軌道電路約0.5米處，出發(fā)機(jī)車(chē)連掛后充風(fēng)（機(jī)車(chē)制動(dòng)缸壓力為360kpa）緩解列車(chē)，車(chē)鉤伸張后車(chē)列向后移動(dòng)，致使列車(chē)最后一輛車(chē)第4位車(chē)輪越過(guò)9道絕緣節(jié)，造成57DG亮紅軌，打掉Z59次南昌西車(chē)站Ⅱ道出發(fā)站信號(hào)（信號(hào)恢復(fù)紅燈），構(gòu)成鐵路交通一般C類事故（C10）。事故定路局機(jī)務(wù)處、運(yùn)輸處同等主要責(zé)任，南昌站、南昌機(jī)務(wù)段同等重要責(zé)任，追究路局總工程師室重要責(zé)任。

原因分析：（1）機(jī)班安全意識(shí)薄弱，有章不循。在機(jī)車(chē)網(wǎng)壓突然為零跳主斷自動(dòng)降弓，微機(jī)顯示屏故障信息顯示“受電弓1故障”的情況下，機(jī)班違反規(guī)章一系列要求，沒(méi)有采取立即停車(chē)和正確處臵措施，導(dǎo)致事故發(fā)生。（2）標(biāo)化流于形式，違章蠻干。在張巷站告知接觸網(wǎng)停電時(shí)曾詢問(wèn)機(jī)車(chē)是否有問(wèn)題，機(jī)班既不認(rèn)真檢查機(jī)車(chē)，也不進(jìn)行接地隔離，違章蠻干，盲目升弓，反映出機(jī)班作業(yè)紀(jì)律、勞動(dòng)紀(jì)律極其散漫，標(biāo)化要求形同虛設(shè)；事故發(fā)生后車(chē)站提醒是否需要登頂綁弓，機(jī)班回答不需要，可以附掛，機(jī)4 班對(duì)電力機(jī)車(chē)如何預(yù)防弓網(wǎng)事故，高壓部件出現(xiàn)異常怎么處臵不清楚，不掌握，暴露出機(jī)班弓網(wǎng)安全意識(shí)極差，對(duì)電力機(jī)車(chē)運(yùn)行安全基本常識(shí)沒(méi)有概念。（3）應(yīng)急指揮不力，安全敏感缺失。段“120”信息臺(tái)值班員接到K1039次機(jī)班途中機(jī)車(chē)受電弓故障信息后，既未要求機(jī)班立即停車(chē)檢查，也不詳細(xì)詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)情況，只是籠統(tǒng)的布臵機(jī)班注意運(yùn)行，說(shuō)明“120”值班員工作責(zé)任心缺失，安全敏感性差。（4）車(chē)間安全風(fēng)險(xiǎn)防范控制不力。一是指導(dǎo)司機(jī)對(duì)本指導(dǎo)區(qū)機(jī)車(chē)乘務(wù)員綜合素質(zhì)不了解，沒(méi)有針對(duì)個(gè)人特點(diǎn)，業(yè)務(wù)素質(zhì)，操縱習(xí)慣開(kāi)展幫教，忽視了機(jī)班自控互控意識(shí)和應(yīng)急處理方面潛在的安全隱患。二是車(chē)間安全管理漏項(xiàng)，關(guān)鍵環(huán)節(jié)盯控不力。在京九南線大面積轉(zhuǎn)型、機(jī)車(chē)乘務(wù)員業(yè)務(wù)素質(zhì)、弓網(wǎng)安全意識(shí)普遍缺乏的情況下，缺乏主動(dòng)思考和創(chuàng)新能力，仍然套用現(xiàn)有的管理手段，導(dǎo)致機(jī)車(chē)乘務(wù)員業(yè)務(wù)素質(zhì)、弓網(wǎng)安全意識(shí)沒(méi)有得到有效提高。三是安全風(fēng)險(xiǎn)研判不細(xì)。對(duì)電力機(jī)車(chē)途中操縱及站場(chǎng)調(diào)車(chē)風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)的多，對(duì)弓網(wǎng)應(yīng)急處臵方面的風(fēng)險(xiǎn)研判的少，致使部分機(jī)車(chē)乘務(wù)員缺乏必要的安全警惕性。

整改措施：（1）科學(xué)制定操作程序。把操作規(guī)范、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)作為專業(yè)技術(shù)管理工作的重中之重來(lái)抓，進(jìn)一步完善操作程序、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、做到嚴(yán)謹(jǐn)、簡(jiǎn)潔、實(shí)用、有效，切實(shí)提高專業(yè)技術(shù)管理水平。（2）充分預(yù)想機(jī)務(wù)安全控制過(guò)程中可能出現(xiàn)的非正常情況，掌握和研判安全生產(chǎn)中重大設(shè)備隱患、慣性事故和嚴(yán)重違章的安全風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)修訂完善安全風(fēng)險(xiǎn)控制措施，有效化解和降低安全風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)安全管理中的傾向性問(wèn)題和發(fā)生的慣性、重復(fù)性事故，在第一時(shí)間進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)剖析、研判，制定安全風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)策，采取有效形式，積極組織實(shí)施。（4）進(jìn)一步深入排查機(jī)務(wù)安全管理、設(shè)備、規(guī)章制度、現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)標(biāo)等方面存在的問(wèn)題，準(zhǔn)確研判機(jī)務(wù)安全風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)真梳理結(jié)合部的行車(chē)安全重大隱患，對(duì)不能協(xié)調(diào)解決的重大問(wèn)題，及時(shí)提交路局安委會(huì)決策。4、3月28日南昌機(jī)務(wù)段K731次新干站錯(cuò)誤通過(guò)一般D15事故。3月28日，南昌機(jī)務(wù)段動(dòng)車(chē)車(chē)間值乘司機(jī)魏利民、隨乘司機(jī)施新華，擔(dān)當(dāng)K731次南昌至深圳西區(qū)段值乘任務(wù)，使用DF4D-3081機(jī)車(chē)。列車(chē)編組17輛、總重803噸、換長(zhǎng)40.5。17時(shí)59分K731次完全進(jìn)入京九線新干站I道，準(zhǔn)備停車(chē)辦客，18時(shí)01分CTC系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)發(fā)車(chē)進(jìn)路開(kāi)放出 5 站信號(hào)，K731次司機(jī)未停車(chē)?yán)^續(xù)運(yùn)行，車(chē)站立即呼叫K731次停車(chē)，K731次越過(guò)出站信號(hào)機(jī)后于18時(shí)02分停車(chē)，旅客乘降完畢后18時(shí)09分開(kāi)車(chē)，構(gòu)成鐵路交通一般D15類事故。

原因分析：（1）機(jī)班安全責(zé)任心差，對(duì)營(yíng)業(yè)站停車(chē)重視不夠，雖出乘時(shí)在手帳上有營(yíng)業(yè)站標(biāo)注，但值乘中作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)流于形式，思想上開(kāi)小差，在車(chē)站開(kāi)放信號(hào)后，習(xí)慣性提手柄加速，盲目通過(guò)。（2）指導(dǎo)司機(jī)履職不到位。魏利民1月12日調(diào)入動(dòng)車(chē)車(chē)間后，1月18日車(chē)間指定指導(dǎo)司機(jī)沈旭光進(jìn)行了首趟添乘，2月12日指導(dǎo)司機(jī)涂子英也對(duì)該司機(jī)進(jìn)行了添乘，但幫教效果差，未能發(fā)現(xiàn)司機(jī)執(zhí)標(biāo)上存在的問(wèn)題。（3）車(chē)間日常管理不到位。一是對(duì)指導(dǎo)司機(jī)管理不嚴(yán)。對(duì)指導(dǎo)司機(jī)添乘情況未掌握，特別是新調(diào)入人員的添乘，沒(méi)有進(jìn)行檢查督促，導(dǎo)致指導(dǎo)司機(jī)工作質(zhì)量不高；二是日常宣傳教育不到位。雖然春運(yùn)期間車(chē)間制定了安全卡控措施，對(duì)營(yíng)業(yè)站變化情況也提出了卡控要求，但檢查考核不到位，效果差。三是車(chē)間新人員管理跟蹤不到位。對(duì)新調(diào)入人員沒(méi)有提出嚴(yán)格管理要求，沒(méi)有要求指導(dǎo)司機(jī)加強(qiáng)添乘幫教摸排。（4）安全大檢查活動(dòng)流于形式。一是動(dòng)車(chē)車(chē)間安全反思質(zhì)量不高，對(duì)指導(dǎo)司機(jī)、車(chē)間干部管理上存在的問(wèn)題反思不到位；二是安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查不到位，對(duì)關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)、關(guān)鍵人員排查不力。三是安全監(jiān)督管理不到位。春運(yùn)結(jié)束后，對(duì)京九南線上電力，人員調(diào)整，部分人員對(duì)固定列車(chē)的營(yíng)業(yè)站掌握不全，仍存在錯(cuò)通、錯(cuò)停的隱患重視不夠，部分干部產(chǎn)生了厭戰(zhàn)的情緒，放松了對(duì)防錯(cuò)通的檢查卡控。

整改措施：（1）將本事故記名傳達(dá)到每一名干部職工，舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕類似事故再次發(fā)生。（2）立即組織機(jī)車(chē)乘務(wù)員學(xué)習(xí)《南昌鐵路局既有線調(diào)度集中區(qū)段行車(chē)組織辦法》，重申?duì)I業(yè)站停車(chē)要求。并迅速開(kāi)展司機(jī)手帳營(yíng)業(yè)站標(biāo)注宣傳檢查，安排人員24小時(shí)機(jī)調(diào)室座臺(tái)把關(guān)，對(duì)出乘機(jī)班司機(jī)手帳營(yíng)業(yè)站標(biāo)注情況進(jìn)行趟趟檢查抽問(wèn)。（3）進(jìn)一步完善《一車(chē)次一卡控提示卡》，做到機(jī)車(chē)乘務(wù)員人手一份。對(duì)未按規(guī)定攜帶擺放和按《一車(chē)次一卡控提示卡》要求操作的，一律糾責(zé)考核。（4）加強(qiáng)指導(dǎo)司機(jī)管理。對(duì)新調(diào)入人員重新進(jìn)行一次摸排，掌握乘務(wù)員中存在的不足，針對(duì)性進(jìn)行幫教。

（二）機(jī)車(chē)D21事故分析 1－5月份，機(jī)務(wù)系統(tǒng)發(fā)生責(zé)任一般D21事故12件，具體分析如下： 1、1月5日南昌機(jī)務(wù)段值乘DF11-0455機(jī)車(chē)，牽引T8002次，運(yùn)行至京九線贛州站，因本務(wù)機(jī)車(chē)反向器上的輔助聯(lián)鎖連線（251#）線耳壓接存在損傷，導(dǎo)致機(jī)車(chē)運(yùn)行中線耳根部疲勞折斷，機(jī)車(chē)走車(chē)控制電路無(wú)法構(gòu)成，請(qǐng)求救援。該車(chē)于2012年8月23日南昌機(jī)務(wù)段做第1次中修，走行122133公里；2012年12月17日南昌機(jī)務(wù)段做第2次輔修，走行18621公里。定責(zé)：南昌機(jī)務(wù)段。2、1月5日鷹潭機(jī)務(wù)段值乘HXD1C-0260機(jī)車(chē)，牽引18057次，運(yùn)行至滬昆線醴陵至東沖鋪站K1074+892處，因機(jī)車(chē)受電弓Ⅰ的升弓電磁閥（41YV）進(jìn)風(fēng)管接頭漏風(fēng)，造成受電弓升弓壓力不夠，請(qǐng)求救援。該車(chē)于2010年5月29日株洲電力機(jī)車(chē)有限公司新造，走行373384公里；2013年1月4日整備車(chē)間承做月檢，修后走行415公里。定責(zé)：鷹潭機(jī)務(wù)段。3、1月8日，由南昌機(jī)務(wù)段動(dòng)車(chē)車(chē)間司機(jī)歐陽(yáng)軍、隨乘司機(jī)許進(jìn)機(jī)班擔(dān)當(dāng)值乘K1039次任務(wù)，使用HXD3C-336#機(jī)車(chē)。牽引：18輛，1004噸，換長(zhǎng)43.2。當(dāng)列車(chē)運(yùn)行在京九南線營(yíng)盤(pán)上車(chē)站進(jìn)站信號(hào)機(jī)前機(jī)車(chē)突然跳主斷無(wú)法取流，導(dǎo)致K1039次列車(chē)于14:17分被迫停在K1757+431米處，停車(chē)后機(jī)班立即向調(diào)度匯報(bào)，請(qǐng)求救援。16:35分救援機(jī)車(chē)在K1039次尾部連掛上，17:07分救援機(jī)車(chē)開(kāi)始推進(jìn)，17:13分將K1039次推進(jìn)到營(yíng)盤(pán)上站內(nèi)停妥。17:29分K1039次在營(yíng)盤(pán)上重新開(kāi)出。定責(zé)：南昌機(jī)務(wù)段。4、1月8日鷹潭機(jī)務(wù)段支配SS8-0112機(jī)車(chē)（南昌機(jī)務(wù)段配屬），牽引2186次，運(yùn)行至滬昆線進(jìn)賢站4道，因機(jī)車(chē)機(jī)車(chē)主斷路器發(fā)生犯卡，造成劈相機(jī)、各風(fēng)機(jī)、空壓機(jī)工作不正常，請(qǐng)求救援。該車(chē)于2012年5月2日南昌機(jī)務(wù)段第1次中修，走行123320公里；2012年11月2日南昌機(jī)務(wù)段第1次小修，修后走行11699公里。定責(zé)：鷹潭機(jī)務(wù)段。5、1月14日9時(shí)38分，上海鐵路局京九線K105次客運(yùn)列車(chē)（南昌機(jī)務(wù)段HXD3C-0293機(jī)車(chē)，北京鐵路局天津機(jī)務(wù)段呂鵬、豐濤機(jī)班，編組17輛、總重949噸、換長(zhǎng)40.8），因霧霾、低溫造成機(jī)車(chē)車(chē)頂設(shè)備故障，機(jī)車(chē)顯示無(wú)網(wǎng)壓，司機(jī)降弓維持運(yùn)行至京九線阜陽(yáng)站停車(chē)。停車(chē)后受電弓因凍結(jié)無(wú)法升起，請(qǐng)求救援。列車(chē)調(diào)度員布臵K562次客運(yùn)列車(chē)到達(dá)機(jī)車(chē)救援，于10時(shí)52分開(kāi)車(chē)恢復(fù)運(yùn)行（阜陽(yáng)正點(diǎn)9時(shí)22分到、9時(shí)30分開(kāi)）。7 K105次因機(jī)車(chē)故障耽誤本列1小時(shí)06分，構(gòu)成鐵路交通一般D21事故。由上海局轉(zhuǎn)入，定南昌機(jī)務(wù)段責(zé)任。6、1月15日福州機(jī)務(wù)段福州運(yùn)用車(chē)間司機(jī)秦國(guó)華、隨乘司機(jī)劉永榕值乘南昌段HXD3C-0130機(jī)車(chē)1215次旅客列車(chē)，牽引1016噸、18輛、換長(zhǎng)42.9。列車(chē)運(yùn)行到將口站至建陽(yáng)站間，司機(jī)發(fā)現(xiàn)機(jī)車(chē)控制電壓不穩(wěn)定，在107V-115V之間頻繁波動(dòng)，19：17列車(chē)到達(dá)建陽(yáng)站一道停車(chē)（辦理客運(yùn)）。機(jī)班準(zhǔn)備進(jìn)行蓄電池充電單元換組，在斷開(kāi)主斷路器后，機(jī)車(chē)受電弓自動(dòng)落下，機(jī)車(chē)燈全滅，電源丟失，司機(jī)斷合蓄電池自動(dòng)開(kāi)關(guān)多次無(wú)效，檢查斷合蓄電池裝臵自動(dòng)開(kāi)關(guān)仍無(wú)效，由于機(jī)車(chē)無(wú)電源，列車(chē)調(diào)度電話也無(wú)電，19：21司機(jī)立即跑步（機(jī)車(chē)至值班室500米左右）到建陽(yáng)站值班室，向值班員匯報(bào)：機(jī)車(chē)故障，請(qǐng)求救援。修程：2011年11月23日，大連廠新造，走行579058KM；2012年8月8日，南昌機(jī)務(wù)段半年檢，走行93952KM。定責(zé)：北車(chē)集團(tuán)大連機(jī)車(chē)車(chē)輛有限公司主要責(zé)任，南昌機(jī)務(wù)段同等責(zé)任。7、1月22日13時(shí)59分，北京局京九線K106次客運(yùn)列車(chē)（南昌機(jī)務(wù)段HXD3C-0692號(hào)牽引、天津機(jī)務(wù)段司機(jī)），運(yùn)行至饒陽(yáng)至肅寧間因霧霾天氣機(jī)車(chē)頂部絕緣不良造成接觸網(wǎng)跳閘停電，列車(chē)停于K207+522處。14時(shí)06接觸網(wǎng)試送電后，因機(jī)車(chē)沒(méi)有感應(yīng)電壓，禁止升弓，司機(jī)請(qǐng)求救援。16時(shí)10分加掛救援機(jī)車(chē)后開(kāi)車(chē)，延誤本列2小時(shí)04分，期間影響客車(chē)1列、貨車(chē)5列。構(gòu)成鐵路交通一般D類（D21）事故。由北京局轉(zhuǎn)入，定南昌機(jī)務(wù)段責(zé)任。8、1月28日福州機(jī)務(wù)段支配HXD3C-0343機(jī)車(chē)（南昌機(jī)務(wù)段配屬），牽引L8818次，運(yùn)行至鷹廈線富文-埔上站K215+591處，因機(jī)車(chē)機(jī)車(chē)非操縱端自閥瞬間故障請(qǐng)求救援。該車(chē)于2011年4月12日大連機(jī)車(chē)車(chē)輛有限公司新造，走行515360公里；2012年12月24日南昌機(jī)務(wù)段半年檢，走行24656公里。定責(zé)：北車(chē)集團(tuán)大連機(jī)車(chē)車(chē)輛有限公司全部責(zé)任，追究福州機(jī)務(wù)段重要責(zé)任。9、2月9日12:10分，K744次(南昌段DF11-310# 熊熊易)運(yùn)行至樂(lè)化城際場(chǎng)～永修城際場(chǎng)間上行線K108+110處因機(jī)車(chē)故障（柴油機(jī)故障）停車(chē)，臨時(shí)南昌開(kāi)50032次前往救援，13:56分將其拉回至樂(lè)化城際場(chǎng)并8 擔(dān)當(dāng)本務(wù)繼續(xù)運(yùn)行，于14:34分開(kāi)車(chē)。原因：16缸防火罩安裝螺帽松脫，掉在供油拉桿尾部與機(jī)體間隙處，導(dǎo)致供油受阻，不能將供油拉桿拉回，致使柴油機(jī)飛車(chē)。2012年10月30日南昌機(jī)務(wù)段第2次中修，走行100216公里；2013年1月14日南昌機(jī)務(wù)段第1次小修，走行27219公里。定責(zé)：南昌機(jī)務(wù)段。10、3月12日23時(shí)48分，48002次（福州機(jī)務(wù)段DF4B-3690）運(yùn)行至漳泉線福德站-小舟站間K31+586處，因本務(wù)機(jī)車(chē)柴油機(jī)故障停車(chē)請(qǐng)求救援，臨時(shí)利用感德站48005次補(bǔ)機(jī)機(jī)車(chē)進(jìn)行救援，01時(shí)24分將48002次整列拉回至福德站,更換機(jī)車(chē)后于2時(shí)34分開(kāi)車(chē)，構(gòu)成鐵路交通一般D類事故（D21）。定福州機(jī)務(wù)段責(zé)任。11、5月3日12時(shí)22分，K1077次運(yùn)行至京九線南昌站停車(chē)辦客并更換機(jī)車(chē)，12時(shí)44分開(kāi)車(chē)時(shí)出發(fā)機(jī)車(chē)（南昌機(jī)務(wù)段HXD3C-0347）風(fēng)泵泵風(fēng)不止請(qǐng)求救援，臨時(shí)更換機(jī)車(chē)后于13時(shí)54分恢復(fù)行車(chē)，晚開(kāi)1小時(shí)05分（圖定12時(shí)34分到，12時(shí)49分開(kāi)），構(gòu)成鐵路交通一般D21事故。定責(zé)：該車(chē)在質(zhì)量包保期內(nèi)，大連機(jī)車(chē)車(chē)輛有限公司全部責(zé)任。南昌機(jī)務(wù)段乘務(wù)員匯報(bào)不及時(shí)，沒(méi)有執(zhí)行10分鐘內(nèi)請(qǐng)求救援的規(guī)定，延誤處臵時(shí)機(jī)，導(dǎo)致故障上升D21事故，追究南昌機(jī)務(wù)段運(yùn)用車(chē)間同等責(zé)任。12、5月17日3時(shí)07分，T170次（鷹潭機(jī)務(wù)段DF4D-3137）運(yùn)行至滬昆線衙前站-東鄉(xiāng)站間上行K719+930處，機(jī)車(chē)柴油機(jī)故障停車(chē)請(qǐng)求救援，臨時(shí)利用東鄉(xiāng)站調(diào)機(jī)進(jìn)行救援，于5時(shí)01分將T170次整列拉回東鄉(xiāng)站，利用50001次更換本務(wù)后T170次于5時(shí)38分恢復(fù)行車(chē)，影響上行13趟列車(chē)在不同站扣停，構(gòu)成鐵路交通一般D21事故。定責(zé)：鷹潭機(jī)務(wù)段全部責(zé)任。

第二篇：事故分析報(bào)告格式

煤礦事故調(diào)查報(bào)告基本內(nèi)容及格式

事故發(fā)生的時(shí)間、企業(yè)名稱、事故地點(diǎn)、事故類別、傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟(jì)損失等。事故發(fā)生后，國(guó)家有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志作出批示情況；國(guó)家有關(guān)部門(mén)及省級(jí)人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)情況。

事故調(diào)查組組成及工作情況等。

一、事故單位概況

企業(yè)（總公司、公司、礦務(wù)局）概況：企業(yè)成立時(shí)間、性質(zhì)、職工人數(shù)、獨(dú)立核算單位數(shù)、生產(chǎn)礦井?dāng)?shù)、核定能力、事故前一年及當(dāng)年產(chǎn)量等。

事故礦井概況：礦井沿革；建礦時(shí)間、投產(chǎn)時(shí)間、設(shè)計(jì)能力、核定能力；礦井“六證”持證情況，礦井定性；實(shí)際產(chǎn)量、職工人數(shù)、勞動(dòng)組織等；礦井開(kāi)拓方式、采掘布置和采煤方法；礦井通風(fēng)方式和通風(fēng)情況，監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)；礦井排水系統(tǒng)及排水量等；瓦斯、煤塵鑒定情況、自然發(fā)火期和水文地質(zhì)情況等有關(guān)基礎(chǔ)資料。

二、事故經(jīng)過(guò)及搶險(xiǎn)、善后情況

事故經(jīng)過(guò)及報(bào)告：從交接班直至事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和事故發(fā)生后的報(bào)告情況。搶險(xiǎn)救災(zāi)情況：救災(zāi)指揮部指揮情況、救護(hù)隊(duì)搶救情況及搶救結(jié)果。

善后處理情況。

三、事故瞞報(bào)過(guò)程（沒(méi)有瞞報(bào)的省略）

事故發(fā)生后隱瞞過(guò)程和煤礦、政府及有關(guān)部門(mén)人員是否參與了隱瞞等。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

（二）間接原因

（三）事故性質(zhì)

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

姓名，政治面貌，職務(wù)，主管的工作。違法、違規(guī)和錯(cuò)誤事實(shí)（責(zé)任認(rèn)定），對(duì)事故發(fā)生所負(fù)的責(zé)任（直接責(zé)任、主要責(zé)任、主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任），移送司法機(jī)關(guān)處理、黨紀(jì)行政處分、行政處罰等建議。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位實(shí)施行政處罰的建議

責(zé)任單位名稱，處罰理由，處罰依據(jù)，處罰建議及罰款金額、執(zhí)法主體等。

七、防范措施

附件：

1、調(diào)查組成員名單（簽名）

2、省級(jí)人民政府對(duì)事故處理的意見(jiàn)

第三篇：事故分析報(bào)告格式

事故分析報(bào)告格式

一、標(biāo)題： 事故（故障）分析報(bào)告

二、事故（故障）時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)描述

時(shí)間寫(xiě)明年月日及鐘點(diǎn)；

地點(diǎn)寫(xiě)明發(fā)生事故（故障）的車(chē)間、設(shè)備安裝地點(diǎn)、崗位編號(hào)及設(shè)備名稱、型號(hào)、規(guī)格；

經(jīng)過(guò)寫(xiě)明當(dāng)班操作人員姓名，交接及交接班本記錄情況，班中設(shè)備點(diǎn)檢及點(diǎn)檢卡記錄情況，操作人員設(shè)備操作情況，發(fā)現(xiàn)設(shè)備事故（故障）經(jīng)過(guò)，事故（故障）處理步驟，事故（故障）匯報(bào)及搶修情況。

三、事故（故障）損失計(jì)算

1、直接經(jīng)濟(jì)損失：事故（故障）造成設(shè)備零部件損壞及修復(fù)費(fèi)用總計(jì)。

2、間接經(jīng)濟(jì)損失：事故（故障）造成生產(chǎn)線停產(chǎn)的減產(chǎn)損失。

四、事故（故障）原因分析

1、當(dāng)班操作人員是否按設(shè)備操作規(guī)程、安全規(guī)程進(jìn)行操作；是否按點(diǎn)檢卡要求進(jìn)行設(shè)備點(diǎn)檢；是否按設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)規(guī)程進(jìn)行設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)；是否按潤(rùn)滑制度要求進(jìn)行設(shè)備潤(rùn)滑檢查加油。

預(yù)覽：

2、維修人員是否按設(shè)備檢修規(guī)程進(jìn)行設(shè)備維修。

3、各級(jí)管理人員是否完善落實(shí)了各項(xiàng)設(shè)備管理制度，布置的工作是否進(jìn)行了檢查落實(shí)。

4、事故（故障）原因分類：

（1）使用操作不當(dāng)；

（2）維護(hù)不周；

（3）設(shè)備失修；

（4）安裝、檢修質(zhì)量不佳；

（5）材料、備品配件質(zhì)量不良；

（6）設(shè)計(jì)制造不合理；

（7）自然災(zāi)害；

（8）人為破壞性事故；

（9）其它原因。

五、事故（故障）定性分析

1、是否是責(zé)任事故（故障）。

2、重大事故或一般事故（故障）。

六、事故（故障）責(zé)任人的處理意見(jiàn)

按設(shè)備事故（故障）管理規(guī)定對(duì)事故（故障）相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行行政處分及經(jīng)濟(jì)處罰。

七、防范措施

1、提出防止類似事故（故障）發(fā)生的技術(shù)改進(jìn)措施。

2、提出防止類似事故（故障）發(fā)生采取的管理措施。

事故分析報(bào)告

（一）江門(mén)市某高級(jí)煙花廠發(fā)生特大爆炸事故，死亡37人(其中男7人，女30人)，重傷12人;損毀廠房、民房、倉(cāng)庫(kù)10200平方米和一批設(shè)備、原材料，直接經(jīng)濟(jì)損失3000萬(wàn)元。本文分析江門(mén)市某高級(jí)煙花廠基本情況、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，總結(jié)教訓(xùn)并提出相應(yīng)改進(jìn)措施。

二、事故分析

江門(mén)市某高級(jí)煙花廠發(fā)生特大爆炸事故，死亡37人(其中男7人，女30人)，重傷12人;損毀廠房、民房、倉(cāng)庫(kù)10200平方米和一批設(shè)備、原材料，直接經(jīng)濟(jì)損失3000萬(wàn)元。

(一)江門(mén)市某高級(jí)煙花廠基本情況

江門(mén)市某高級(jí)煙花廠位于該市江海區(qū)外海鎮(zhèn)麻一管理區(qū)，距市區(qū)中心約5公里的山坳里，占地面積2萬(wàn)平方米，建筑面積3700平方米。該廠建于1992年，1993年底投產(chǎn)，是經(jīng)江門(mén)市工商局注冊(cè)登記的全民所有制企業(yè)。企業(yè)法人代表先后由江門(mén)市土產(chǎn)進(jìn)出口公司(下稱某公司)總經(jīng)理羅宗祥、梁清鴻擔(dān)任，證照齊全。但該廠建成后即一直租賃給港商張梓源經(jīng)營(yíng)至出事前，某公司一直沒(méi)有參與經(jīng)營(yíng)管理。1999年煙花產(chǎn)量8。87萬(wàn)箱，產(chǎn)品全部出口，創(chuàng)匯額127萬(wàn)美元。

(二)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因

1、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

經(jīng)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查詢問(wèn)及專家組調(diào)查，實(shí)驗(yàn)分析，此次事故可以排除自然災(zāi)害所致和人為故意破壞造成，已認(rèn)定是包裝二車(chē)間裝配工萬(wàn)某(男，現(xiàn)年24歲)操作不當(dāng)所致。對(duì)此，萬(wàn)某本人已作供認(rèn)。當(dāng)天上午8:05分，萬(wàn)某用氣動(dòng)釘qiāng對(duì)一枚火箭煙花進(jìn)行裝配時(shí)，連打兩釘都錯(cuò)位，意外引燃所裝配的火箭煙花;此時(shí)工人丁某(已死亡)正領(lǐng)料路過(guò)該處，火箭煙花引燃其手推車(chē)上的原料，并引爆了包裝二車(chē)間內(nèi)大量待組裝的火箭煙花半成品及成品，致使大量火箭煙花四處飛竄，從而引爆了裝配車(chē)間的成品、半成品;巨大沖擊波又引爆了原料庫(kù)和半成品庫(kù)內(nèi)的易燃易爆物品，形成殉爆。爆炸總藥量約7噸tnt當(dāng)量(相當(dāng)于15噸黑huǒ藥)，整個(gè)廠區(qū)瞬間被炸成廢墟。萬(wàn)某本人發(fā)現(xiàn)煙花爆燃即迅速逃生，受重傷，后經(jīng)治療，現(xiàn)已批捕歸案。

2、事故原因

a、事故直接原因

(1)裝配工萬(wàn)某操作不當(dāng)。萬(wàn)某于爆炸事故發(fā)生前一個(gè)多月(5月24日)經(jīng)在該廠做工的哥哥(已在事故中死亡)介紹進(jìn)廠，在事故發(fā)生前3天未經(jīng)培訓(xùn)就被安排到包裝二車(chē)間裝配崗位打氣釘。在當(dāng)天作業(yè)中，萬(wàn)某由于操作不當(dāng)，氣釘打錯(cuò)位置引燃火箭，以致發(fā)生燃爆。

(2)擅自擴(kuò)建廠房、改變部分廠房用途。1993年初，廠方未按有關(guān)規(guī)定報(bào)建，擅自在包裝車(chē)間和原料庫(kù)之間的空地上擴(kuò)建4幢裝配車(chē)間，破壞了原有的安全間距，使工房與huǒ藥庫(kù)之間的安全距離由原來(lái)的49。5米縮至13米;后又擅自將其中兩幢裝配車(chē)間改成半成品倉(cāng)庫(kù)，使包裝車(chē)間、半成品倉(cāng)庫(kù)到原料庫(kù)連成一線，埋下一旦爆炸殃及全廠的嚴(yán)重隱患。

(3)廠內(nèi)原料和成品、半成品存放量過(guò)大。此次爆炸經(jīng)專家鑒定爆炸總藥量約為15噸黑huǒ藥，證明該廠原料、成品、半成品存放量大大超過(guò)原江門(mén)市公安消防部門(mén)核準(zhǔn)的1。5噸的huǒ藥儲(chǔ)量。

(4)盲目擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模，超編制招用大批工人。該廠年產(chǎn)量從報(bào)建設(shè)計(jì)的5萬(wàn)箱增至1999年實(shí)際產(chǎn)量為8。87萬(wàn)箱，職工人數(shù)從立項(xiàng)時(shí)核定的42人增至事故前229人。生產(chǎn)規(guī)模擴(kuò)大、人員密集而廠區(qū)面積沒(méi)變，致使這次爆炸事故發(fā)生時(shí)造成重大人員傷亡。

b、事故間接原因

(1)廠方安全生產(chǎn)制度不健全，責(zé)任不到位。該廠不但擅自擴(kuò)建廠房、嚴(yán)重超量存放原料、違規(guī)擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模，而且不按安全規(guī)范組織生產(chǎn)。廠內(nèi)的安全生產(chǎn)制度不健全，責(zé)任不落實(shí);新工人上崗前不經(jīng)安全培訓(xùn)教育，尤其是帶藥生產(chǎn)工序人員也不經(jīng)安全培訓(xùn)考核就安排上崗;工廠沒(méi)有按規(guī)定設(shè)立安全管理員。該廠投產(chǎn)后曾發(fā)生過(guò)安全生產(chǎn)事故，但都未能引起足夠重視。特別是“3。11”江西萍鄉(xiāng)煙花爆炸事故發(fā)生后，廠方仍無(wú)動(dòng)于衷，沒(méi)有及時(shí)采取措施，消除事故隱患。

(2)江門(mén)某公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)重失職，租賃后長(zhǎng)期放棄對(duì)煙花廠生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、安全生產(chǎn)的監(jiān)管。某高級(jí)煙花廠是江門(mén)市某公司以創(chuàng)辦出口創(chuàng)匯基地為由，于1992年成立的全民所制企業(yè)。該廠建成后即租賃給港商張梓源經(jīng)營(yíng)，但一直以某公司名義申領(lǐng)各種證照。某公司領(lǐng)導(dǎo)雖然仍作為工廠法人代表，卻長(zhǎng)期放棄對(duì)工廠生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、安全生產(chǎn)的監(jiān)管。特別是在安全生產(chǎn)方面依賴港商管理，對(duì)港商違反安全生產(chǎn)規(guī)定，不斷擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模、擅自加建廠房明知而不予制止，使事故隱患不斷擴(kuò)大。

(3)有關(guān)職能部門(mén)把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)督檢查不力。

江門(mén)市外經(jīng)貿(mào)委沒(méi)有履行安全生產(chǎn)管理職能。江門(mén)市外經(jīng)貿(mào)委作為市某公司及其高級(jí)煙花廠的行政主管部門(mén)，對(duì)某高級(jí)煙花廠存在的諸多嚴(yán)重隱患早已發(fā)現(xiàn)，但未予及時(shí)制止。在沒(méi)有到該廠進(jìn)行安全檢查和要求該廠提供有關(guān)報(bào)批材料的情況下，就在該廠上報(bào)的許可證審批表中加具意見(jiàn)，使該廠得以通過(guò)有關(guān)部門(mén)的審批，從而在隱患嚴(yán)重的條件下繼續(xù)生產(chǎn)。

江門(mén)市工商行政管理局管理不到位。江門(mén)市某高級(jí)煙花廠由港商租賃，經(jīng)營(yíng)權(quán)發(fā)生變化長(zhǎng)達(dá)8年之久，而市工商局一直未能發(fā)現(xiàn)并年年給予通過(guò)年審，致使港商能夠利用全民所有制企業(yè)的一系列政策，尤其是把營(yíng)業(yè)執(zhí)照用于辦理易燃易爆安全生產(chǎn)許要證。

省、市公安機(jī)關(guān)審批把關(guān)不嚴(yán)。省公安廳治安處對(duì)<煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證>核發(fā)把關(guān)不嚴(yán)。1993年2月，江門(mén)市某公司沒(méi)有按煙花生產(chǎn)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)上報(bào)設(shè)計(jì)方案，虛報(bào)原料倉(cāng)庫(kù)最高儲(chǔ)存量為15噸，省公安廳治安處未按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核和驗(yàn)收，就同意按15噸的儲(chǔ)存量核發(fā)許可證，使該廠原料倉(cāng)比江門(mén)市公安消防部門(mén)原核定不得超過(guò)1。5噸的最高儲(chǔ)存量擴(kuò)大了10倍;1998年2月，換發(fā)許可證時(shí)，仍不認(rèn)真審核，未能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。江門(mén)市公安局在審核某高級(jí)煙花廠購(gòu)買(mǎi)國(guó)家控制的民爆物品時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，廠方申報(bào)多少就批多少，在爆炸事故發(fā)生的當(dāng)月就違規(guī)批準(zhǔn)其購(gòu)買(mǎi)了40噸(其中:黑huǒ藥、發(fā)射藥各10噸)。

有關(guān)監(jiān)督部門(mén)(包括市公安局、江海公安局、麻園派出所、市安委辦)平時(shí)監(jiān)督檢查只檢查防火、防盜而忽視檢查防爆隱患。上述部門(mén)自該廠投產(chǎn)以來(lái)，每年都檢查多次，但沒(méi)有一次能對(duì)該廠廠房布局不合理、超量存放原料這兩大重大隱患提出整改意見(jiàn)?？梢?jiàn)，這些部門(mén)的檢查工作馬虎，管理不到位，有關(guān)人員缺乏必要的專業(yè)知識(shí)。1993年8月18日，市消防部門(mén)檢查該廠時(shí)，曾發(fā)現(xiàn)該廠違規(guī)擴(kuò)建廠房，也提出了“新增建的工房馬上補(bǔ)辦報(bào)建手續(xù)，按消防要求，如不合格，應(yīng)立即停止使用”的整改意見(jiàn)，并將整改意見(jiàn)分別發(fā)給市外經(jīng)貿(mào)委、原郊區(qū)公安分局、某公司、某高級(jí)煙花廠，但有關(guān)部門(mén)都沒(méi)有督促落實(shí)。江海區(qū)外海鎮(zhèn)建委報(bào)建審批把關(guān)不嚴(yán)。1993年某高級(jí)煙花廠建成投產(chǎn)后，外海鎮(zhèn)建委不按規(guī)范要求的距離，批準(zhǔn)在緊鄰某高級(jí)煙花廠西南方建起飛龍機(jī)械廠等3家工廠和45間(座)民房，致使這次爆炸波及某高級(jí)煙花廠外部分廠房和民房，增大了傷亡和經(jīng)濟(jì)損失。

綜上所述，江門(mén)“6。30”特大爆炸事故是江門(mén)市某高級(jí)煙花廠、江門(mén)市土產(chǎn)進(jìn)出口公司及有關(guān)職能部門(mén)違反有關(guān)法規(guī)和制度而釀成的重大責(zé)任事故。

(三)教訓(xùn)和改進(jìn)措施

“6-30”特大爆炸事故造成傷亡慘重，教訓(xùn)慘痛。這說(shuō)明我省一些地方、一些企業(yè)，對(duì)安全生產(chǎn)不重視，“要錢(qián)不要命”，措施不落實(shí)，安全管理存在不少漏洞。我們應(yīng)當(dāng)痛定思痛，認(rèn)真吸取“6?30”特大爆炸事故的慘痛教訓(xùn)，舉一反三，以更加堅(jiān)決的態(tài)度，采取更有力措施，把安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處。

1、必須從講政治的高度重視抓好安全生產(chǎn)工作

江門(mén)“6?30”事故的發(fā)生決非偶然，歸根到底是我們的一些領(lǐng)導(dǎo)干部和國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員，缺乏對(duì)國(guó)家對(duì)人民負(fù)責(zé)的精神，對(duì)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全麻木不仁不講政治，不講正氣，失去人民公仆本色的一個(gè)表現(xiàn)。通過(guò)對(duì)“6?30”事故的教訓(xùn)總結(jié)，通過(guò)對(duì)事故責(zé)任人的查處，通過(guò)重新學(xué)習(xí)江總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要批示，要使全省各地、各部門(mén)、各企業(yè)充分認(rèn)識(shí)到安全生產(chǎn)工作關(guān)系到國(guó)家和人民生命財(cái)產(chǎn)安全，關(guān)系到人民群眾的切身利益，關(guān)系到經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。從而確立安全第一的思想，把抓好安全生產(chǎn)放在首要位置。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各主管部門(mén)，要時(shí)時(shí)刻刻以黨和國(guó)家的利益為重，以人民生命財(cái)產(chǎn)為重，以社會(huì)安定為重，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，把全社會(huì)的安全事故控制在最小限度。

2、必須嚴(yán)格按國(guó)家設(shè)計(jì)安全規(guī)范進(jìn)行布局和建設(shè)企業(yè)

尤其對(duì)容易發(fā)生事故的行業(yè)，在廠房布局、生產(chǎn)工藝、包裝、運(yùn)輸、管理等方面，都必須嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)規(guī)定。江門(mén)市某高級(jí)煙花廠1992年經(jīng)有關(guān)部門(mén)審查批準(zhǔn)建成后，為擴(kuò)大生產(chǎn)，又于1993年3月份，未按有關(guān)規(guī)定報(bào)建批準(zhǔn)，擅自在廠區(qū)內(nèi)擴(kuò)建了4幢裝配車(chē)間;且隨意擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模，嚴(yán)重超存原料，擅自改變部分廠房用途。造成從包裝車(chē)間、半成品倉(cāng)庫(kù)到huǒ藥庫(kù)形成了連成一線的危險(xiǎn)源，以致事故發(fā)生時(shí)引起一連串的爆炸，大量人員傷亡，教訓(xùn)是極為深刻的。今后對(duì)煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)，政府有關(guān)職能部門(mén)必須嚴(yán)格按設(shè)計(jì)安全規(guī)范進(jìn)行布局和建設(shè)，企業(yè)需要擴(kuò)建、改建和改變廠房功能增加產(chǎn)量的，必須按國(guó)家用關(guān)規(guī)定報(bào)建報(bào)批，不得隨意改建、擴(kuò)建、擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模，不得改變?cè)鷾?zhǔn)廠房的功能，以防出現(xiàn)新的事故隱患。根據(jù)我省珠江三角洲地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的情況，結(jié)合產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整方向，今后我省珠江三角洲地區(qū)和縣城鎮(zhèn)以上人口密集的城市，不再審批新的煙花爆竹企業(yè);現(xiàn)已存在的，要限期關(guān)閉。對(duì)其他地區(qū)的煙花爆竹企業(yè)，要立即停業(yè)整頓，由公安部門(mén)要同有關(guān)部門(mén)按國(guó)家規(guī)范逐一重新審查，不符合安全生產(chǎn)條件的，要堅(jiān)決關(guān)閉。對(duì)主管部門(mén)單方面批準(zhǔn)投產(chǎn)和廠家未經(jīng)批準(zhǔn)而擅自改建、擴(kuò)建和擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模，改變廠房功能以及政府有關(guān)部門(mén)不按規(guī)定審批的，無(wú)論是否造成嚴(yán)重后果，都要嚴(yán)肅處理。

3、必須抓好安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育工作

江門(mén)市土產(chǎn)進(jìn)出口公司和某高級(jí)煙花廠安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善，責(zé)任制不明確。公司名義上有安全生產(chǎn)委員會(huì)，某高級(jí)煙花廠有1名分管防火工作的領(lǐng)導(dǎo)，但都沒(méi)有配備專職安全生產(chǎn)管理人員，車(chē)間沒(méi)有落實(shí)安全員，平時(shí)的安全生產(chǎn)工作無(wú)人管。安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育工作不落實(shí)，管理者、操作者素質(zhì)低。全廠229人中只有一名大專生，一名地市級(jí)審批的技術(shù)員，其他大多數(shù)工人只有小學(xué)文化程度。全廠無(wú)一人有操作證，工人一進(jìn)廠就上崗操作，既無(wú)三級(jí)安全教育，也無(wú)專門(mén)的技術(shù)培訓(xùn)，連進(jìn)廠七八年的工人都未接受過(guò)一次安全教育和培訓(xùn)。該廠過(guò)去先后發(fā)生過(guò)爆炸和火災(zāi)事故，但沒(méi)能引以為戒，致使此次事故再次由工人操作不當(dāng)而引發(fā)。今后，各級(jí)政府、各部門(mén)、企業(yè)要認(rèn)真抓好安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，要明確法人直至工人的安全生產(chǎn)責(zé)任，堅(jiān)持對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任人實(shí)施考評(píng);企業(yè)應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)工作檔案，真實(shí)記錄生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的安全生產(chǎn)問(wèn)題、采取的措施和處理結(jié)果，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。企業(yè)必須按規(guī)定配備專職、有資格的安全生產(chǎn)管理人員抓安全生產(chǎn);對(duì)危險(xiǎn)性大的崗位，操作人員必須持證上崗;對(duì)工人必須堅(jiān)持先培訓(xùn)后上崗。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)要經(jīng)常檢查工人的培訓(xùn)情況，發(fā)現(xiàn)未經(jīng)培訓(xùn)就上崗的，要追究企業(yè)負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

4、必須通力合作，共同對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)

江門(mén)某高級(jí)煙花廠從1992年起，就改變了經(jīng)營(yíng)性質(zhì)，但一直以江門(mén)市土產(chǎn)進(jìn)出口公司的名義報(bào)建、領(lǐng)取各種證照，而建設(shè)、公安、工商、外經(jīng)貿(mào)委等部門(mén)并未深入了解情況。廠方未按有關(guān)規(guī)定報(bào)批，擅自擴(kuò)建廠房，縮小了安全間距，已不符合煙花廠的生產(chǎn)條件，但是有關(guān)部門(mén)文件照批，證件照發(fā)，年審照審，huǒ藥超量購(gòu)買(mǎi)照樣允許。正因?yàn)楦饔嘘P(guān)部門(mén)沒(méi)有按規(guī)定認(rèn)真履行職責(zé)，審查把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)督不力，因而對(duì)某高級(jí)煙花廠存在重大事故隱患未能有效糾正、消除，終于釀成了“6?30”特大爆炸事故。這說(shuō)明安全生產(chǎn)確實(shí)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，除了需要黨政領(lǐng)導(dǎo)重視之外，各有關(guān)部門(mén)應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督，嚴(yán)格把關(guān)。公安部門(mén)對(duì)生產(chǎn)許可證的發(fā)放、民爆物品采購(gòu)應(yīng)嚴(yán)格把關(guān);建設(shè)部門(mén)對(duì)項(xiàng)目審查、建設(shè)、驗(yàn)收，規(guī)劃部門(mén)對(duì)城建規(guī)劃，工商行政管理部門(mén)對(duì)營(yíng)業(yè)執(zhí)照年審，企業(yè)主管部門(mén)對(duì)企業(yè)的報(bào)告申審查簽署意見(jiàn)都應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，并應(yīng)根據(jù)各自的職能，互相配合抓好企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。

5、必須在抓督查落實(shí)上下功夫

今年3月12日，江總書(shū)記對(duì)江西萍鄉(xiāng)煙花爆竹廠爆炸事故作出了重要批示，省委、省政府3月14日立即召開(kāi)全省安全生產(chǎn)工作會(huì)議進(jìn)行傳達(dá)，并要求立即開(kāi)展對(duì)煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)的檢查整頓。3月18日省政府辦公廳又轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)務(wù)院辦公廳<關(guān)于加強(qiáng)煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)安全監(jiān)督管理和清理整頓的緊急通知>，要求對(duì)有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)證、照的企業(yè)，重點(diǎn)檢查廠區(qū)布局、生產(chǎn)設(shè)施、原材料采購(gòu)、生產(chǎn)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、銷售等各環(huán)節(jié)執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)和安全規(guī)章制度的情況。江門(mén)市政府也曾做了部署和安排，對(duì)全市8家煙花爆竹廠進(jìn)行了多次檢查，包括對(duì)某高級(jí)煙花廠的檢查，但工作不夠落實(shí)，安全生產(chǎn)流于形式，對(duì)一些企業(yè)只是走馬觀花看表面，未能發(fā)現(xiàn)存在的重大事故隱患。今后安全生產(chǎn)檢查應(yīng)明確檢查人員的責(zé)任，檢查前要組織檢查人員學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定，熟悉有關(guān)知識(shí)，檢查應(yīng)以專業(yè)檢查為主，綜合型檢查為輔。檢查人員一定要認(rèn)真履行職責(zé)，切實(shí)在狠抓落實(shí)上下切夫。各有關(guān)職能部門(mén)對(duì)專業(yè)檢查要形成制度，把它作為一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，按既定的檢查表對(duì)照檢查，堅(jiān)持邊檢查、邊整改的原則，防止安全檢查走過(guò)場(chǎng)，以確保安全生產(chǎn)。要堅(jiān)決反對(duì)傳達(dá)有余，落實(shí)不足，照抄照轉(zhuǎn)，不檢查督促的官僚主義作風(fēng)，必須在狠抓落實(shí)上下功夫，做到傳達(dá)到位，思想到位，措施到位，落實(shí)到位。

三、總結(jié)

雖然我國(guó)化工行業(yè)近年有所發(fā)展，但是安全生產(chǎn)方面仍存在嚴(yán)重不足。如化工企業(yè)安全教育針對(duì)性不強(qiáng)，安全培訓(xùn)工作質(zhì)量不高;從業(yè)人員素質(zhì)低、安全意識(shí)和安全技能差，應(yīng)急體系不健全，沒(méi)有應(yīng)急預(yù)案，違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重。

所以，為實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)，我們要嚴(yán)格落實(shí)五個(gè)“必須”，即必須從講政治的高度重視抓好安全生產(chǎn)工作，必須嚴(yán)格按國(guó)家設(shè)計(jì)安全規(guī)范進(jìn)行布局和建設(shè)企業(yè)，必須抓好安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育工作，必須通力合作，共同對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)，必須在抓督查落實(shí)上下功夫。同時(shí)，要對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行教育以加強(qiáng)從業(yè)人員的責(zé)任感，從根本上杜絕安全隱患。

事故分析報(bào)告

（二）一、事故概況

1、事故工程概況

① 事故項(xiàng)目名稱：

② 施工內(nèi)容：主體結(jié)構(gòu)施工、內(nèi)外墻裝修等

③ 項(xiàng)目概況：建筑面積 ㎡，地下二層局部地下一層，地上由xxx層非超限高層和xx超限高層組成。

2、事故再現(xiàn)描述

經(jīng)過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、現(xiàn)場(chǎng)證人證言得出事故發(fā)展概況：2011年 x月x日上午x點(diǎn)x分左右，項(xiàng)目部管理人員xxx發(fā)現(xiàn)鳳凰美地xxx班組倉(cāng)庫(kù)發(fā)生火災(zāi)，隨后火苗向臨邊房間蔓延，最終火勢(shì)蔓延至整個(gè)倉(cāng)庫(kù)，xxx發(fā)現(xiàn)倉(cāng)庫(kù)起火后第一時(shí)間通知項(xiàng)目部總指揮xxx，xxx立即將滅火人員分為兩組，一組馬上采用滅火器進(jìn)行滅火，另一組立即啟動(dòng)xxxx路消防栓進(jìn)行滅火。與此同時(shí)，項(xiàng)目部相關(guān)人員在第一時(shí)間撥打了火警電話，經(jīng)項(xiàng)目部全體管理人員及消防部門(mén)全力進(jìn)行撲救，火災(zāi)持續(xù)二十分鐘，至7:30分火災(zāi)全部撲滅。經(jīng)事后調(diào)查，本次火災(zāi)事故未造成人員傷亡，過(guò)火面積約xxxm?，直接經(jīng)濟(jì)損失約xxx元。

二、事故原因分析

1、直接原因

Xxx(木工)早上七點(diǎn)進(jìn)入倉(cāng)庫(kù)取工具準(zhǔn)備去上班，進(jìn)入倉(cāng)庫(kù)后不慎將煙頭扔在倉(cāng)庫(kù)編織袋上，xxx在不知情的情況下離開(kāi)倉(cāng)庫(kù)，離開(kāi)倉(cāng)庫(kù)后編織袋開(kāi)始起火，并蔓延至倉(cāng)庫(kù)夾芯板，導(dǎo)致倉(cāng)庫(kù)起火。

2、間接原因

①xxx作為班組長(zhǎng)安全意識(shí)淡薄，吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。②項(xiàng)目部安全管理人員疏于對(duì)班組的管理，缺乏消防知識(shí)安全交底，倉(cāng)庫(kù)及倉(cāng)庫(kù)周?chē)鷩?yán)禁攜帶火種。

三、事故教訓(xùn)及整改措施

①盡管本次火災(zāi)得到了及時(shí)撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項(xiàng)目部乃至全公司的安全管理又一次敲響警鐘，認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，始終堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，②立即組織項(xiàng)目管理人員、施工班組全體施工人員進(jìn)行消防安全教育，堅(jiān)持事故“四不放過(guò)原則”。③由項(xiàng)目經(jīng)理組織全體管理人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全文明施工管理進(jìn)行專項(xiàng)檢查，不留隱患死角，絕不能走過(guò)場(chǎng)。④對(duì)生活區(qū)宿舍及庫(kù)房進(jìn)行全面排查，大功率電器一律沒(méi)收，對(duì)使用者發(fā)現(xiàn)一次罰款5000元。

四、事故處理建議

為了避免類似事故的再次發(fā)生，同時(shí)對(duì)其他班組及管理人員再一次敲響警鐘，對(duì)事故直接責(zé)任人xxxx罰款壹萬(wàn)元整(10000.00元)，以儆效尤。

Xxxxx

Xx年x月xx日

第四篇：事故分析報(bào)告

事故分析報(bào)告

（一）加油站火災(zāi)事故的成因及應(yīng)采取的預(yù)防對(duì)策

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高速發(fā)展，汽車(chē)、拖拉機(jī)、摩托車(chē)等機(jī)動(dòng)車(chē)迅速成為與工業(yè)、農(nóng)業(yè)、第三產(chǎn)業(yè)及人們的日常生活中的重要運(yùn)輸、交通工具。隨之對(duì)燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發(fā)展的城市街道、在四通八達(dá)的公路兩側(cè)、在脫貧致富的鄉(xiāng)鎮(zhèn)如雨后春筍般出現(xiàn)。從加油站管理的角度上，加油站具有作業(yè)頻繁，且加油站流動(dòng)車(chē)輛多，人員來(lái)往復(fù)雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業(yè)過(guò)程中揮發(fā)出的油氣都可能因打火機(jī)、煙頭、電氣火花、靜電等引發(fā)火災(zāi)、爆炸事故。

由于加油站火災(zāi)事故具有突發(fā)性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發(fā)生，特別是由于燃燒過(guò)程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉(zhuǎn)化，火情不斷擴(kuò)大，而在火災(zāi)初期只能依靠站內(nèi)自救，撲救非常困難，這就會(huì)造成難以估量的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失。特別是地處繁華市區(qū)的加油站，發(fā)生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無(wú)辜的人們帶來(lái)巨大的創(chuàng)傷。所以，加強(qiáng)對(duì)加油站的安全防范迫在眉睫。

一、加油站火災(zāi)事故的成因分析

1、加油站的建設(shè)存在先天性隱患;加油站建設(shè)不按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行建設(shè)，就會(huì)造成防火間距不足、建筑物耐火等級(jí)不夠、電氣設(shè)備不防爆等嚴(yán)重威脅加油站安全的先天性隱患。

2、操作人員文化素質(zhì)低;加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時(shí)工，這些人員的文化水平低，不能對(duì)油品的易燃特性、靜電防護(hù)等知識(shí)靈活地掌握，以致無(wú)法具備較高的操作水平，特別是辨識(shí)危險(xiǎn)、防范火災(zāi)事故的能力。

3、從業(yè)人員安全技能差;加油站的負(fù)責(zé)人只要求其員工能夠進(jìn)行基本的加油操作，而不能對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的技能培訓(xùn)，使得職工安全知識(shí)嚴(yán)重不足，對(duì)設(shè)備往往知其然而不知其所以然，對(duì)許多動(dòng)態(tài)變化的情況不能及時(shí)覺(jué)察其中的危險(xiǎn)，不能將火災(zāi)事故消滅在萌芽當(dāng)中，發(fā)生了火災(zāi)事故，又不能及時(shí)準(zhǔn)確地控制，從而造成初期火災(zāi)事故的惡化。

4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴(yán)重;許多加油站地處偏遠(yuǎn)，在日常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監(jiān)控，便形成了管理上的粗放。還有一些加油站負(fù)責(zé)人，自身文化水平低，安全知識(shí)缺乏，安全意識(shí)難以提高到位，即便想管又不會(huì)管，安全管理只能是基于常識(shí)下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應(yīng)建立的制度沒(méi)有建立，本應(yīng)落實(shí)的制度得不到落實(shí)，從而引發(fā)本不該發(fā)生的事故。更有一些加油站經(jīng)營(yíng)者“一切向錢(qián)看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。

5、汽車(chē)油罐車(chē)采用敞口式卸油方式，且卸油臺(tái)的靜電接地裝置不合格;按照規(guī)定，加油站卸油作業(yè)必須采用密閉卸油系統(tǒng);以防油氣揮發(fā)、靜電積聚等誘發(fā)爆炸事故。然而，一些加油站為了節(jié)省資金，仍冒險(xiǎn)采用嚴(yán)禁使用的敞口卸油方式，從而引發(fā)了火災(zāi)事故。

6、防雷、防靜電措施不到位;<汽車(chē)加油加氣站設(shè)計(jì)與施工規(guī)范>gb50156-2002第10。2。1條規(guī)定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲(chǔ)氣瓶組必須進(jìn)行防雷接地，接地點(diǎn)不應(yīng)少于兩處。”，防雷接地電阻不應(yīng)大于10ω;第10。3。2條規(guī)定:“加油加氣站的汽油罐車(chē)和液化石油氣罐車(chē)卸車(chē)場(chǎng)地，應(yīng)設(shè)罐車(chē)卸車(chē)時(shí)用的防靜電接地裝置，并宜設(shè)置能檢測(cè)跨接線及監(jiān)視接地裝置狀態(tài)的靜電接地儀。”防靜電接地裝置的接地電阻不應(yīng)大于100ω。加油站在建站施工中因?yàn)榻?jīng)費(fèi)緊張或安全管理意識(shí)缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置但是沒(méi)有經(jīng)過(guò)資質(zhì)部門(mén)檢驗(yàn)合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。

7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設(shè)計(jì)不符合國(guó)家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)<鋼質(zhì)管道及儲(chǔ)罐腐蝕控制工程設(shè)計(jì)規(guī)范>sy0007的規(guī)定，沒(méi)有采用不低于加強(qiáng)級(jí)的防腐絕緣保護(hù)層。個(gè)別加油站為了提高站內(nèi)綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養(yǎng)花，這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。

8、儲(chǔ)油罐沒(méi)有設(shè)帶有高液位報(bào)警功能的液位計(jì);由于在卸油前沒(méi)有計(jì)量容器、計(jì)量有誤或卸油時(shí)沒(méi)有人在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)視，經(jīng)常會(huì)造成冒油，使油蒸氣與空氣形成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。

9、違章操作;操作人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，違章操作。如操作人員操作時(shí)不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過(guò)快，檢修作業(yè)常常需要?jiǎng)踊?，油罐及其裝油設(shè)備未清理、置換或未徹底清除就檢修動(dòng)火等等，引發(fā)火災(zāi)爆炸事故。

10、電氣設(shè)備不符合安全要求

很多加油站的營(yíng)業(yè)室及值班室內(nèi)的照明線路不按要求敷設(shè)，不使用防爆燈具、防爆開(kāi)關(guān)或安裝不規(guī)范。有的加油站雖然在建設(shè)時(shí)采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴(yán)格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導(dǎo)致防爆電氣失去了應(yīng)有的作用。

二、加油站火災(zāi)事故的預(yù)防對(duì)策;針對(duì)上述火災(zāi)事故的成因，加油站火災(zāi)事故的預(yù)防工作應(yīng)著重從以下幾方面人手:

1、加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全意識(shí)教育;良好的安全意識(shí)是搞好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。安全意識(shí)低，就不會(huì)主動(dòng)地去學(xué)習(xí)安全知識(shí)，提高安全技能，履行安全職責(zé)，而且，有些人還會(huì)錯(cuò)誤地把對(duì)安全生產(chǎn)的要求，當(dāng)成是影響正常作業(yè)的累贅，從而產(chǎn)生抵觸情緒，以致讓安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全技術(shù)操作規(guī)程等得不到落實(shí)，事故的發(fā)生自然成為必然。因此，必須通過(guò)事故案例、安全法規(guī)等教育，使員工建立良好的安全意識(shí)，具有抓好安全工作的主動(dòng)性。

2、加強(qiáng)從業(yè)人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。安全生產(chǎn)要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，只有操作人員對(duì)相關(guān)安全基礎(chǔ)知識(shí)能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術(shù)操作規(guī)程，對(duì)作業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)的事故險(xiǎn)兆能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、科學(xué)處理，才會(huì)有效避免事故的發(fā)生。對(duì)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，在注重專業(yè)性教育的同時(shí)，必須注重系統(tǒng)性，也就是對(duì)操作人員，不能只簡(jiǎn)單地講解應(yīng)當(dāng)如何做的操作規(guī)程條款，還應(yīng)講解為何如此要求的原理性問(wèn)題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅有利于他們更扎實(shí)地掌握操作規(guī)程，而且，特別有利于他們處理一些突發(fā)異常問(wèn)題，及時(shí)化解險(xiǎn)情;有利于他們進(jìn)行創(chuàng)造性地改進(jìn)作業(yè)。

3、加強(qiáng)工藝系統(tǒng)改造和硬件配置;先進(jìn)的工藝、設(shè)備是提高本質(zhì)安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統(tǒng)、加油加氣回收系統(tǒng)，會(huì)從根本上避免油氣的揮發(fā)泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發(fā)生。但是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經(jīng)濟(jì)賬，不算安全賬，依然采用嚴(yán)禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發(fā)生的概率，一旦事故發(fā)生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報(bào)警、可燃?xì)怏w報(bào)警等安全裝置，是用科技 手段來(lái)預(yù)防事故的發(fā)生，這些硬件的配置，會(huì)改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經(jīng)驗(yàn)”檢查方式，用高穩(wěn)定性的全天候動(dòng)態(tài)檢測(cè)，把不安全因素提前發(fā)現(xiàn)報(bào)警，險(xiǎn)情自然會(huì)得到及時(shí)處置，從而有效避免事故發(fā)生。因此，嚴(yán)格按照國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定改造工藝、配置設(shè)備，對(duì)于提高加油站的本質(zhì)安全可靠性至為重要。

4、加強(qiáng)消防安全監(jiān)督管理;建立健全了各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，最為重要的是要落到實(shí)處。規(guī)章制度的落實(shí)，首先是要靠員工建立良好的安全意識(shí)，具備良好的安全技能，形成良好的操作習(xí)慣;其次，還要依靠嚴(yán)格的監(jiān)管，依靠管理部門(mén)采取不同的獎(jiǎng)懲激勵(lì)形式，保障各項(xiàng)安全規(guī)章制度的落實(shí)。在當(dāng)前加油站從業(yè)人員總體受教育程度偏低，誘發(fā)火災(zāi)事故的諸多原因還是由于從業(yè)人員責(zé)任意識(shí)差、操作技能低等因素的現(xiàn)狀，加強(qiáng)加油站的消防安全監(jiān)督管理，是保障各項(xiàng)安全規(guī)章制度全面落實(shí)的有力舉措。對(duì)那些不具備安全生產(chǎn)條件、違章作業(yè)、管理混亂的現(xiàn)象，必須嚴(yán)厲糾正，該停業(yè)的停業(yè)，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。

總之，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展，汽車(chē)擁有量的迅猛增加，加油站無(wú)論從數(shù)量上，還是從規(guī)模上都會(huì)有很大的增長(zhǎng)，并在人們的正常生活中和國(guó)民經(jīng)濟(jì)建設(shè)中發(fā)揮愈來(lái)愈重要的作用。這就要求必須確保加油站的安全運(yùn)營(yíng)，從而為人們的安居樂(lè)業(yè)、生活幸福和經(jīng)濟(jì)建設(shè)的健康發(fā)展提供強(qiáng)有力的保障。

事故分析報(bào)告

（二）一、事故經(jīng)過(guò)

xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過(guò)如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過(guò)水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無(wú)法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場(chǎng)工作人員有：王見(jiàn)(現(xiàn)場(chǎng)指揮)、馬振海、王海林(現(xiàn)場(chǎng)具體操作維修工)，袁文倉(cāng)、孟召青(現(xiàn)場(chǎng)檢修輔助人員)。下午14:15，王見(jiàn)、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開(kāi)始起吊。王見(jiàn)拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過(guò)程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過(guò)了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見(jiàn)的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過(guò)大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)情況，公司立即派車(chē)送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢(shì)過(guò)重，骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長(zhǎng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。

二、安全生產(chǎn)事故分析：

xx年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車(chē)間主任王見(jiàn)所寫(xiě)事故經(jīng)過(guò)，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見(jiàn)在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即上報(bào)叫車(chē)，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。

事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場(chǎng)了解情況。還原現(xiàn)場(chǎng)情況同王見(jiàn)所寫(xiě)經(jīng)過(guò)一樣，王見(jiàn)站在靠近門(mén)口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。

事故分析如下：

1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒(méi)有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。

2、對(duì)擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒(méi)有充分考慮到起重過(guò)程的偏重問(wèn)題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。

3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

4、檢修前沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。

5、王海林為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不足。

6、安全部門(mén)沒(méi)有全程對(duì)檢修過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。

7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車(chē)間主任王見(jiàn)負(fù)有不可推卸的責(zé)任。

三、教訓(xùn)

本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過(guò)對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：

1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。

2、在安全三級(jí)教育過(guò)程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。

3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工過(guò)程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)方可使用。

5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和安全設(shè)施。

6、施工過(guò)程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。

四、整改措施

1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門(mén)頒發(fā)的有效上崗資格證，無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)三級(jí)安全教育培訓(xùn)(廠礦、車(chē)間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后通過(guò)考試和技能測(cè)試合格后，方可上崗。()現(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。

2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。

3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。

4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購(gòu)必須有安檢標(biāo)志、合格證。

5、施工過(guò)程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。

6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過(guò)程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。

7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車(chē)況完好的值班車(chē)輛1輛，以便緊急使用。

9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

平泉縣金寶礦業(yè)有限公司

事故分析報(bào)告

（三）一、事故概況

20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風(fēng)壓機(jī)房，新建空壓機(jī)座柱子混泥土澆灌施工，振動(dòng)器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過(guò)中午飯后，準(zhǔn)備施工，當(dāng)他的手觸到振動(dòng)器聯(lián)接電纜線時(shí)，被電當(dāng)場(chǎng)擊倒，此時(shí)工地上的施工人員立即將電源開(kāi)關(guān)斷開(kāi)，龐發(fā)榮此時(shí)倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動(dòng)緩慢，立即對(duì)他進(jìn)行人工呼吸，同時(shí)又組織車(chē)輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進(jìn)行搶救治療，經(jīng)過(guò)兩個(gè)小時(shí)后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。

二、事故分析

1、通過(guò)6:11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對(duì)施工隊(duì)組員工進(jìn)行過(guò)進(jìn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護(hù)意識(shí)淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒(méi)有對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)配備指定專人和專職電工技術(shù)人員加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。

2、質(zhì)檢安全部沒(méi)有派出專職安全員到整個(gè)施工現(xiàn)場(chǎng)檢查、管理工作，對(duì)施工隊(duì)組人員沒(méi)有很好的進(jìn)行安全知識(shí)宣傳教育，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理，跟班作業(yè)不到，落實(shí)不到，對(duì)

安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位;沒(méi)有理解和傳達(dá)公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念，作為質(zhì)檢部門(mén)沒(méi)有認(rèn)真把“安全發(fā)展，預(yù)防第一”當(dāng)首要任何來(lái)抓，沒(méi)有履行好作為一個(gè)質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及責(zé)任才導(dǎo)致事故的發(fā)生。

3、項(xiàng)目部：在現(xiàn)場(chǎng)管理技術(shù)人員對(duì)平時(shí)工作細(xì)節(jié)疏忽大意，對(duì)隊(duì)組員工安全教育不到位，平時(shí)跟蹤落實(shí)工作力度不夠，沒(méi)有認(rèn)真把平時(shí)預(yù)見(jiàn)發(fā)生的事情，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據(jù)施工現(xiàn)場(chǎng)的環(huán)境特點(diǎn)，在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。

4、隊(duì)組長(zhǎng)：作為施工隊(duì)組長(zhǎng)，缺乏安全生產(chǎn)教育，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，監(jiān)督隊(duì)組施工人員安全生產(chǎn)意識(shí)力度不夠，安全意識(shí)淡薄，對(duì)一線員工安全管理教育落實(shí)不到位，聯(lián)保互保、三不傷害不到位。

三、總結(jié)及要求

1、通過(guò)此次事故的發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產(chǎn)思想麻痹，安全意識(shí)差，要求今后工作中，杜絕此類事件發(fā)生。

2、加強(qiáng)各職能部門(mén)的安全知識(shí)意識(shí)，必須加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的巡查力度，同時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。

3、質(zhì)檢部門(mén)必須經(jīng)常組織員工安全教育學(xué)習(xí)，對(duì)施工安全生產(chǎn)操作規(guī)程對(duì)聯(lián)?；ケＷ晕曳婪兑庾R(shí)要講深講透，必須跟蹤管理。

4、各個(gè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須始終在工作現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，當(dāng)工作點(diǎn)分散，監(jiān)護(hù)有困難時(shí)，每個(gè)工作點(diǎn)要增設(shè)專責(zé)監(jiān)護(hù)人。

5、堅(jiān)持以人為本，開(kāi)展安全知識(shí)教育，尤其是加強(qiáng)工作負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)教育，提高員工的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。

四、事故處理建議：

第一責(zé)任，安全質(zhì)檢部門(mén)對(duì)安全工作監(jiān)促，落實(shí)履行職責(zé)不到位，罰楊富600元，劉發(fā)揚(yáng)200元，李興民200元，周興紅200元。

第二責(zé)任：項(xiàng)目部，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位罰300元。

第五篇：事故分析報(bào)告

S332線油坑至新鋪段改造工程觸電事故分析報(bào)告

一、事故概況

二00五年五月二日下午二點(diǎn)十分許，S332線油坑至新鋪段改造工程新鋪大橋在進(jìn)行防撞欄扶手焊接施工時(shí)，電焊工羅月生在移動(dòng)焊機(jī)整理焊線時(shí)，不慎將焊機(jī)電源線扯脫，由于貪圖方便思想麻痹，在未切斷電源的情況下，帶電同時(shí)對(duì)兩根電線進(jìn)行接駁，造成一起因當(dāng)事者本人嚴(yán)重違章作業(yè)，當(dāng)場(chǎng)觸電死亡的安全事故。

接到事故報(bào)告后，公司紀(jì)檢組長(zhǎng)藍(lán)金輝、工程師陳志剛、黃增壽等有關(guān)同志立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同蕉嶺縣公路局、蕉嶺縣安全監(jiān)察局、新鋪鎮(zhèn)派出所、蕉嶺縣公安局等有關(guān)負(fù)責(zé)同志進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，處理事故的善后工作。

五月八日上午，公司召開(kāi)了由紀(jì)檢組長(zhǎng)藍(lán)金輝主持，由主管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理陳國(guó)祥、主管生產(chǎn)施工的副總經(jīng)理徐小華、生產(chǎn)技術(shù)部經(jīng)理李海文、總工辦副主任江東鐸、經(jīng)營(yíng)發(fā)展部經(jīng)理李宇明、黃增壽、謝接新及有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人、工程技術(shù)人員共十二人參加的事故分析會(huì)，對(duì)事故的發(fā)生原因進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的分析了解，并提出預(yù)防此類事故重復(fù)發(fā)生的安全整改措施。

二、事故的發(fā)生原因

1、觸電者嚴(yán)重違章操作，是構(gòu)成這起事故的直接原因。觸電死亡者是持證上崗的電焊工，曾參加過(guò)相關(guān)培訓(xùn)考核，并取得了電焊工特殊工種上崗證書(shū)，對(duì)焊機(jī)的操作及規(guī)章制度是清楚和了解的；但由于思想麻痹貪圖方便，在不切斷電源的情況下，同時(shí)對(duì)兩根電源線進(jìn)行帶電對(duì)接，嚴(yán)重違反安全操作規(guī)程，是構(gòu)成這次觸電死亡的直接原因。因此，觸電者也就是事故的直接責(zé)任者。

2、由于該工程處于即將結(jié)束的收尾階段，相關(guān)管理人員的安全觀念有所放松；乃致工程項(xiàng)目部的日常安全管理工作，公司生產(chǎn)技術(shù)部安全管理工作，公司安全領(lǐng)導(dǎo)小組的安全管理工作，安全檢查工作不夠具體不夠到位，是構(gòu)成這起事故的間接原因之一。

三、事故的整改意見(jiàn)和防患措施

1、分析會(huì)認(rèn)為：公司全體員工要認(rèn)真對(duì)待這起事故，認(rèn)真分析事故原因，從事故中吸取深刻教訓(xùn)。針對(duì)當(dāng)前的存在問(wèn)題，開(kāi)展一次安全生產(chǎn)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)教育，進(jìn)一步提高員工的學(xué)習(xí)和執(zhí)行各項(xiàng)“操作規(guī)程”“安全規(guī)程”的自覺(jué)性，杜絕違章行為，保證安全生產(chǎn)。

2、由公司領(lǐng)導(dǎo)牽頭，敦促安全、生產(chǎn)技術(shù)等相關(guān)部門(mén)，協(xié)助該項(xiàng)目經(jīng)理部開(kāi)展一次安全用電為主要內(nèi)容的安全生產(chǎn)檢查。特別是對(duì)用電設(shè)備、設(shè)施，用電管理及勞動(dòng)保護(hù)用品的使用進(jìn)行認(rèn)真的檢查。認(rèn)真查找安全隱患，及時(shí)整改、杜絕此類觸電事故的重復(fù)發(fā)生。

3、認(rèn)真加強(qiáng)項(xiàng)目部的隊(duì)伍建設(shè)。項(xiàng)目部要使用懂業(yè)務(wù)、懂技術(shù)、熟悉安全生產(chǎn)素質(zhì)高的施工作業(yè)人員，并加強(qiáng)安全管理工作，確實(shí)保證安全生產(chǎn)。

4、要進(jìn)一步落實(shí)和完善公司的三級(jí)安全生產(chǎn)網(wǎng)絡(luò)，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。做到各級(jí)管理人員和職工安全責(zé)任明確，認(rèn)真負(fù)責(zé)把好安全生產(chǎn)責(zé)任關(guān)，保證安全生產(chǎn)及公司的各項(xiàng)工作順利進(jìn)行。

梅州市市政建設(shè)總公司 二00五年五月八日