第一篇：山東博興10.8焦?fàn)t煤氣柜爆炸事故調(diào)查報(bào)告

山東博興誠(chéng)力供氣有限公司“10·8”重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2013年10月8日17時(shí)56分許，博興縣誠(chéng)力供氣有限公司焦化裝置的煤氣柜在生產(chǎn)運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生重大爆炸事故，造成10人死亡，33人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3200萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院、國(guó)家安全監(jiān)管總局和山東省委、省政府高度重視，國(guó)務(wù)院副總理馬凱、國(guó)務(wù)委員王勇作出重要批示，國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)楊棟梁、副局長(zhǎng)孫華山，山東省委書記姜異康、省長(zhǎng)郭樹清、副省長(zhǎng)鄧向陽(yáng)等領(lǐng)導(dǎo)同志先后作出批示，要求全力做好傷員救治和善后有關(guān)工作，查清事故原因和瞞報(bào)事實(shí)，依法依規(guī)，嚴(yán)肅處理，以儆效尤。按照國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志的批示精神，國(guó)務(wù)院安委會(huì)下發(fā)《重大生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》（安委督[2013]35號(hào)），對(duì)該起事故查處實(shí)行了掛牌督辦；國(guó)家安全監(jiān)管總局迅速派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，督導(dǎo)事故救援和調(diào)查處理等工作。鄧向陽(yáng)副省長(zhǎng)專程趕赴博興縣，查看事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故調(diào)查處理和善后等工作作了安排。省安監(jiān)局派出工作組指導(dǎo)、協(xié)助事故調(diào)查和善后等工作。

10月18日，在事故死亡人數(shù)經(jīng)核實(shí)增至10人后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號(hào)）等法規(guī)規(guī)定，省政府成立了由省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)、省石化協(xié)會(huì)和濱州市政府負(fù)責(zé)同志和有關(guān)人員組成的博興縣誠(chéng)力供氣有限公司“10·8”重大爆炸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)省檢察院派員參加，聘請(qǐng)了焦?fàn)t煤氣、化工安全和自動(dòng)控制等專業(yè)的有關(guān)專家組成專家組，在濱州市前期調(diào)查工作基礎(chǔ)上，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析和反復(fù)論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

博興縣誠(chéng)力供氣有限公司（以下簡(jiǎn)稱博興誠(chéng)力），位于濱州市博興縣純化鎮(zhèn)工業(yè)園，成立于2006年4月，原為博興縣供電公司所屬集體所有制企業(yè)，2008年7月改制為民營(yíng)股份制企業(yè)；注冊(cè)資本5000萬(wàn)元，資產(chǎn)總額15億元，現(xiàn)有員工1026人，法定代表人張秀山，經(jīng)營(yíng)范圍為：煤炭批發(fā)經(jīng)營(yíng)，煤焦生產(chǎn)、煤焦及副產(chǎn)品銷售，焦?fàn)t煤氣、煤焦油、硫磺、硫酸銨、粗苯、焦炭生產(chǎn)銷售，內(nèi)部設(shè)置一分廠、二分廠、安監(jiān)部、生產(chǎn)技術(shù)部等20個(gè)部門單位?，F(xiàn)有40萬(wàn)噸/年焦?fàn)t兩座、60萬(wàn)噸/年焦?fàn)t兩座，主要產(chǎn)品生產(chǎn)能力：焦炭200萬(wàn)噸/年、煤焦油11萬(wàn)噸/年、粗苯2.9萬(wàn)噸/年、硫銨2.3萬(wàn)噸/年，外供煤氣管線45公里。其中，兩座40萬(wàn)噸/年焦?fàn)t及其附屬設(shè)施于2011年1月17日取得《安全生產(chǎn)許可證》（魯WH安許證字[2011]160192），有效期至2014年1月16日；兩座60萬(wàn)噸/年焦?fàn)t及其附屬設(shè)施（項(xiàng)目名稱為3#、4#焦?fàn)t工程）尚未申請(qǐng)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收，仍處于試生產(chǎn)階段。

博興誠(chéng)力的法定代表人，2008年7月企業(yè)改制后為趙同生，2009年4月變更為左鵬（現(xiàn)博興縣供電公司經(jīng)理、黨委委員），2010年10月變更為李樹勛（現(xiàn)博興縣供電公司副經(jīng)理、博興誠(chéng)力董事），2013年5月變更為張秀山。目前，博興誠(chéng)力股東為36個(gè)自然人，其中，張秀山出資520萬(wàn)元，占企業(yè)股本的10.4%，為公司第二大股東。

（二）3#、4#焦?fàn)t工程項(xiàng)目情況

博興誠(chéng)力3#、4#焦?fàn)t工程為企業(yè)的二期工程，主要裝置包括2座60萬(wàn)噸/年焦?fàn)t、備煤裝置、煤氣凈化裝置、化產(chǎn)回收裝置和50000m稀油密封干式煤氣柜（以下簡(jiǎn)稱氣柜）等。該項(xiàng)目（不包含氣柜）于2010年9月開工建設(shè)，2011年11月施工完成，2012年3月開始試運(yùn)行。

1.項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工和工程監(jiān)理情況。初步設(shè)計(jì)單位為：中冶焦耐（大連）工程技術(shù)有限公司。施工圖設(shè)計(jì)單位（不包含氣柜）為：中冶焦耐工程技術(shù)有限公司。施工單位（不包含氣柜）為：中國(guó)三冶集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱中國(guó)三冶）承包施工3#、4#焦?fàn)t系統(tǒng)，中國(guó)二十二冶集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱中國(guó)二十二冶）承包施工化產(chǎn)裝置系統(tǒng)。工程監(jiān)理單位為：山東眾成建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱山東眾成）。以上設(shè)計(jì)、施工和工程監(jiān)理單位的資質(zhì)等級(jí)和業(yè)務(wù)范圍均符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定要求。

2.項(xiàng)目有關(guān)審批情況。2008年8月取得博興縣規(guī)劃局《關(guān)于博興縣誠(chéng)力供氣有限公司3#、4#焦?fàn)t工程的選址意見》（博規(guī)函[2008]28號(hào)）。2009年2月取得濱州市發(fā)展和改革委員會(huì)《關(guān)于博興縣誠(chéng)力供氣有限公司120萬(wàn)t/a焦化工程的批復(fù)意見》（濱發(fā)改工業(yè)[2009]121號(hào)）。2013年1月取得濱州市公安消防支隊(duì)《建設(shè)工程消防驗(yàn)收意見書》（濱公消驗(yàn)[2013]第0001號(hào)）。

3.項(xiàng)目安全審查和試生產(chǎn)情況。由于項(xiàng)目未經(jīng)安全條件審查批準(zhǔn)、擅自開工建設(shè)，2011年11月，博興縣安監(jiān)局依法進(jìn)行了查處[《行政處罰決定書》（博）安監(jiān)管罰[2011]D006號(hào)]。之后，企業(yè)開始申請(qǐng)補(bǔ)辦相關(guān)安全審查手續(xù)。2012年1月，濱州市安監(jiān)局出具了《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見書》（濱安監(jiān)?；?xiàng)目審字[2012]4號(hào)），同意項(xiàng)目的安全條件審查申請(qǐng)；2013年4月，出具了《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見書》（濱安監(jiān)危化項(xiàng)目（設(shè)計(jì)）[2013]27號(hào)），同意項(xiàng)目的安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇；2013年6月，出具了《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)（使用）方案?jìng)浒父嬷獣罚I安監(jiān)危化項(xiàng)目備字[2013]28號(hào)），對(duì)項(xiàng)目的試生產(chǎn)方案予以備案，試生產(chǎn)期限為2013年6月17日至2013年12月16日。

（三）發(fā)生事故的氣柜情況

氣柜于2011年10月開工建設(shè)，2012年7月完工，2012年9月投入試運(yùn)行，歸口博興誠(chéng)力二分廠（負(fù)責(zé)3#、4#焦?fàn)t系統(tǒng)生產(chǎn)運(yùn)行）的化產(chǎn)車間管理。

1.焦?fàn)t煤氣主要成分及含量：氫氣（55.0～60.0%，體積比，下同），甲烷（23.0～27.0%），一氧化碳（5.0～8.0%），氧氣（0.3～0.8%），乙烷（2.0～4.0%），二氧化碳（1.5～3.0%），氮?dú)猓?.0～7.0%），少量的氰化氫、硫化氫等。

焦?fàn)t煤氣的爆炸極限為6.0～30.0%（體積比），爆炸下限較低、范圍較寬，且氫氣含量較高，極易回火爆炸。

2.氣柜用途及受、送煤氣工藝。博興誠(chéng)力的煤氣主要供給本企業(yè)熱電廠的燃?xì)廨啓C(jī)作為動(dòng)力燃料氣使用，其余通過(guò)管線輸送給周邊企業(yè)作為燃料使用。3#、4#焦?fàn)t的煤氣主管線與1#、2#焦?fàn)t系統(tǒng)洗苯塔后的煤氣主管線連通，焦?fàn)t煤氣通過(guò)凈化處理后經(jīng)管線送至氣柜。氣柜內(nèi)部設(shè)置可上、下浮動(dòng)的活塞，活塞下部空間儲(chǔ)存煤氣、上部空間與大氣相通。當(dāng)煤氣進(jìn)入氣柜活塞下部、且進(jìn)口煤氣達(dá)到一定壓力時(shí)，活塞開始上升；當(dāng)活塞下部空間煤氣儲(chǔ)量減少時(shí)，活塞開始下降。正常生產(chǎn)情況下，活塞在氣柜內(nèi)做上升、下降往復(fù)運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)儲(chǔ)存和供應(yīng)焦?fàn)t煤氣、穩(wěn)定煤氣管網(wǎng)壓力的目的。

33.氣柜結(jié)構(gòu)、主要參數(shù)及安全裝置。氣柜為稀油密封干式煤氣柜，正20邊形鋼結(jié)構(gòu)，主要由側(cè)板、底板、頂板、活塞、密封裝置、立柱、通氣樓、外部電梯、內(nèi)部吊籠等部分組成，氣柜底部外側(cè)設(shè)有電梯機(jī)房、油泵房、閘門間。主要參數(shù)為：公稱容積50000m3，有效容積48791.16m3，設(shè)計(jì)壓力3500Pa，活塞行程44.4m，柜體全高59.786m。安全裝置有：稀油密封機(jī)構(gòu)，活塞導(dǎo)輪及防回轉(zhuǎn)裝置，油泵站，機(jī)械式柜容指示器，活塞傾斜測(cè)量裝置，自控及監(jiān)測(cè)報(bào)警設(shè)施，放散排空裝置等。

4.氣柜設(shè)計(jì)、施工和工程監(jiān)理情況。施工圖設(shè)計(jì)單位為：中國(guó)市政工程華北設(shè)計(jì)研究總院（資質(zhì)等級(jí)，工程設(shè)計(jì)綜合資質(zhì)甲級(jí)）。施工單位為：中國(guó)二十二冶承包施工氣柜土建工程，揚(yáng)州同創(chuàng)化工設(shè)備安裝有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱揚(yáng)州同創(chuàng)，資質(zhì)等級(jí)：化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包二級(jí)）承建施工氣柜本體工程及部分土建工程。

氣柜沒(méi)有實(shí)施工程監(jiān)理。工程施工完成后，博興誠(chéng)力未經(jīng)專業(yè)設(shè)計(jì)，擅自組織在氣柜本體內(nèi)部及頂部安裝了照明射燈、攝像探頭等電氣設(shè)備，且安裝不符合《爆炸和火災(zāi)危險(xiǎn)環(huán)境電力裝置設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50058）的要求。

5.氣柜技術(shù)交底、試驗(yàn)、工程驗(yàn)收、試運(yùn)行情況。博興誠(chéng)力未要求設(shè)計(jì)單位進(jìn)行工程技術(shù)交底、對(duì)施工過(guò)程進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)并參加氣柜的試驗(yàn)和試運(yùn)行工作；也未組織項(xiàng)目的設(shè)計(jì)和施工單位，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定對(duì)氣柜進(jìn)行工程驗(yàn)收。氣柜由揚(yáng)州同創(chuàng)進(jìn)行了氣密性試驗(yàn)、打壓試驗(yàn)。氣柜試生產(chǎn)前的設(shè)計(jì)漏項(xiàng)檢查、工程質(zhì)量和隱患檢查、試生產(chǎn)（使用）方案?jìng)浒傅炔环稀渡綎|省化工裝置安全試車工作規(guī)范（試行）》的規(guī)定。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)人員情況

博興誠(chéng)力二分廠共有員工331名，實(shí)行三班倒工作制，事故發(fā)生前有81名職工在崗生產(chǎn)。中國(guó)三冶施工隊(duì)在廠區(qū)施工人員有22人，除5～6人在化產(chǎn)車間辦公室北側(cè)100米左右的臨時(shí)板房?jī)?nèi)休息外，其余人員均在距離爆炸點(diǎn)300米左右的工地施工。濱州潔美設(shè)備安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱濱州潔美）施工人員有13人，多為企業(yè)周邊村居雇傭民工，當(dāng)時(shí)正值下班期間，民工正從廠區(qū)陸續(xù)回家。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

氣柜自2012年9月28日投用后，運(yùn)行基本正常。2013年9月25日后，氣柜內(nèi)活塞密封油液位呈下降趨勢(shì)；9月30日后，氣柜內(nèi)10臺(tái)氣體檢測(cè)報(bào)警儀頻繁報(bào)警；10月1日后，密封油液位普遍降至200mm以下（正?？刂茦?biāo)準(zhǔn)為280±40mm）。對(duì)以上異常，博興誠(chéng)力二分廠化產(chǎn)車間操作人員多次報(bào)告，二分廠負(fù)責(zé)人一直沒(méi)有采取相應(yīng)措施。10月2日，博興誠(chéng)力安全部下達(dá)隱患整改通知書，要求檢查氣柜可燃?xì)怏w報(bào)警儀報(bào)警原因等。10月5日11時(shí)，化產(chǎn)車間檢查發(fā)現(xiàn)氣柜內(nèi)東南側(cè)6～7個(gè)柱角處有漏點(diǎn)，還有1處滑板存在漏點(diǎn)；二分廠負(fù)責(zé)人對(duì)此也未采取相應(yīng)安全措施，而是安排于當(dāng)日16時(shí)恢復(fù)氣柜運(yùn)行，17時(shí)左右報(bào)警顯示氣柜內(nèi)2～3個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)滿量程報(bào)警。10月6日后，氣柜內(nèi)一氧化碳?xì)怏w檢測(cè)報(bào)警儀繼續(xù)報(bào)警，企業(yè)仍未采取有效措施。期間，聯(lián)系了設(shè)備制造廠準(zhǔn)備對(duì)氣柜進(jìn)行檢修。

10月8日凌晨開始，氣柜低柜位運(yùn)行。8時(shí)至事故發(fā)生前，氣柜內(nèi)10臺(tái)檢測(cè)報(bào)警儀全部超量程報(bào)警，10時(shí)54分至13時(shí)密封油液位2個(gè)監(jiān)控點(diǎn)出現(xiàn)零液位，13時(shí)至15時(shí)液位略有回升，15時(shí)至17時(shí)再次降至零液位。17時(shí)45分氣柜當(dāng)班操作人員開始對(duì)氣柜周圍及密封油

泵房等區(qū)域進(jìn)行巡檢。17時(shí)56分34秒左右（校準(zhǔn)后的北京時(shí)間），氣柜突然發(fā)生爆炸。爆炸造成氣柜本體徹底損毀，周邊約300m范圍內(nèi)部分建構(gòu)筑物和裝置坍塌或受損，約2000m范圍內(nèi)建筑物門窗玻璃不同程度受損，同時(shí)引燃了氣柜北側(cè)粗苯工段的洗苯塔、脫苯塔以及回流槽泄漏的粗苯和電廠北側(cè)地溝內(nèi)的廢潤(rùn)滑油，形成大火。

（二）應(yīng)急處置情況

氣柜爆炸后，博興誠(chéng)力及其周邊大面積停電，廠區(qū)部分區(qū)域燃起大火，現(xiàn)場(chǎng)一片混亂。企業(yè)職工立即撥打120、119報(bào)警，迅速開展自救，搜尋撤離傷亡人員，關(guān)閉煤氣管道和化產(chǎn)系統(tǒng)各單元進(jìn)出口等。博興縣委、縣政府及其安監(jiān)、公安、消防、環(huán)保、衛(wèi)生、醫(yī)院等部門單位于18時(shí)45分左右陸續(xù)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組建應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組，開展事故救援工作。濱州市委、市政府及其有關(guān)部門于20時(shí)50分左右陸續(xù)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)指揮救援，部署開展事故搶救、傷員救治及善后處理工作。當(dāng)晚21時(shí)左右，爆炸引發(fā)的5處著火點(diǎn)被成功撲滅，焦化裝置全線停車，煤氣放散開啟并點(diǎn)燃，事故現(xiàn)場(chǎng)部分裝置繼續(xù)采取冷卻噴淋等措施，避免了二次事故和次生災(zāi)害的發(fā)生。

在事故應(yīng)急處置過(guò)程中，博興縣委、縣政府組織指揮不力，人員搜救工作不到位。主要指揮人員長(zhǎng)時(shí)間在廠區(qū)外指揮，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況缺乏直接了解，減弱了對(duì)現(xiàn)場(chǎng)處置情況的有效控制，沒(méi)有組織強(qiáng)有力的專業(yè)施救隊(duì)伍，主要依靠企業(yè)搜救事故傷亡人員，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)人員、車輛管控不嚴(yán)，致使博興誠(chéng)力先后將5名死亡人員轉(zhuǎn)移隱瞞，還有1名死亡人員直至10日上午才從事故現(xiàn)場(chǎng)找到，又被企業(yè)轉(zhuǎn)移隱瞞。

三、事故傷亡人員核查和報(bào)告情況

（一）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故共造成10人死亡，33人受傷，其中，4人重傷，29人輕傷。在10名死亡人員中，4人為博興誠(chéng)力職工，4人為中國(guó)三冶施工隊(duì)人員，2人為濱州潔美施工隊(duì)人員。

事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約3200萬(wàn)元。

（二）事故傷亡人員核查和上報(bào)情況

10月8日，博興縣根據(jù)博興誠(chéng)力核查統(tǒng)計(jì)情況，于22時(shí)許向?yàn)I州市上報(bào)了傷亡人員為1死6傷的報(bào)告，并向媒體公布了事故信息，濱州市于23時(shí)許分別將事故情況報(bào)告了省政府總值班室和省安監(jiān)局。9日，博興縣通過(guò)對(duì)周邊醫(yī)院和村莊、企業(yè)的排查統(tǒng)計(jì)，于16時(shí)許上報(bào)了傷亡人員為4死33傷的情況，濱州市于18時(shí)許分別向省政府總值班室和省安監(jiān)局續(xù)報(bào)了事故情況。10日，省安監(jiān)局向?yàn)I州市安監(jiān)局下發(fā)《關(guān)于調(diào)查核實(shí)博興縣誠(chéng)力供氣有限公司“10·8”煤氣柜爆炸事故傷亡損失情況的函》，濱州市政府安委會(huì)辦公室也向博興縣下發(fā)通知，要求認(rèn)真調(diào)查核實(shí)事故傷亡損失情況。11～14日，博興縣組織力量對(duì)事故企業(yè)、施工隊(duì)伍和周邊醫(yī)院、村莊進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)。14日晚，濱州市委、市政府召開緊急會(huì)議并安排市紀(jì)委、市公安局介入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)隱瞞了5名死亡人員，并對(duì)5名相關(guān)責(zé)任人實(shí)施刑事拘留。15日12時(shí)許，濱州市分別將事故死亡人員核實(shí)情況上報(bào)了省委、省政府和省安監(jiān)局。16日下午，博興誠(chéng)力職工反映還有1名死亡人員被隱瞞上報(bào)；18日9時(shí)許，經(jīng)調(diào)查確認(rèn)屬實(shí)后，濱州市分別向省政府總值班室和省安監(jiān)局續(xù)報(bào)了事故死亡人數(shù)增至10人的情況。10月16日后，濱州市采取組織立案?jìng)刹?、清理事故現(xiàn)場(chǎng)、公布死亡人員有關(guān)信息和舉報(bào)電話、多渠道動(dòng)員社會(huì)舉報(bào)等措施，加大核查工作力度，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)或者接到舉報(bào)新的死亡人員信息。

10月29日，濱州市政府向省政府上報(bào)了《關(guān)于核查確認(rèn)博興縣誠(chéng)力供氣有限公司“10·8”爆炸事故死亡人數(shù)的報(bào)告》，確認(rèn)事故造成10人死亡。

在事故傷亡情況核查工作中，濱州市、博興縣做了大量工作。但是，從10月8日晚到14日，博興縣政府及其職能部門未能采取有效措施，全面掌握企業(yè)自救、事故現(xiàn)場(chǎng)和傷亡人員的真實(shí)情況；直至15日前，濱州市、博興縣政府及其職能部門采取的排查措施缺乏針對(duì)性，核查工作不深入、不具體，致使未能盡快將死亡人員核查清楚，造成了不良影響。

（三）事故謊報(bào)情況

經(jīng)調(diào)查證實(shí)，該起事故死亡人數(shù)存在嚴(yán)重謊報(bào)問(wèn)題。謊報(bào)是由博興縣供電公司經(jīng)理左鵬、博興誠(chéng)力董事長(zhǎng)張秀山、縣安監(jiān)局局長(zhǎng)李俊生等人共同商議，縣委常委、副縣長(zhǎng)聶泉?jiǎng)傊С趾蛥⑴c，博興誠(chéng)力有組織地轉(zhuǎn)移隱匿尸體，博興縣政府事故應(yīng)急處置不力和對(duì)傷亡人數(shù)核查不實(shí)造成的。

事故發(fā)生當(dāng)晚，李俊生示意左鵬，左鵬找張秀山商定了謊報(bào)死亡人員的意見。從8日晚到10日上午，左鵬、張秀山先后組織向淄博市桓臺(tái)縣轉(zhuǎn)移隱匿了5名死亡人員尸體，向?yàn)I州市沾化縣轉(zhuǎn)移隱匿了1名死亡人員尸體，并聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明，在當(dāng)?shù)貧泝x館進(jìn)行了火化。對(duì)以上轉(zhuǎn)移隱匿死亡人員尸體的情況，聶泉?jiǎng)側(cè)恐椋⒅甘箍h衛(wèi)生局局長(zhǎng)龐長(zhǎng)印協(xié)調(diào)醫(yī)院同意張秀山轉(zhuǎn)移了2名死亡人員尸體。事后，為了掩蓋謊報(bào)事實(shí)，聶泉?jiǎng)偂⒆簌i、張秀山等人進(jìn)行了串通。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

氣柜運(yùn)行過(guò)程中，因密封油粘度降低、活塞傾斜度超出工藝要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的靜壓小于氣柜內(nèi)煤氣壓力，活塞密封系統(tǒng)失效，造成煤氣由活塞下部空間泄漏到活塞上部相對(duì)密閉空間，持續(xù)大量泄漏后，與空氣混合形成爆炸性混合氣體并達(dá)到爆炸極限，遇氣柜頂部4套非防爆型航空障礙燈開啟、或者氣柜內(nèi)部視頻攝像頭和射燈線路帶電、或者因活塞傾斜致使氣柜導(dǎo)輪運(yùn)行中可能卡澀或者與導(dǎo)軌摩擦產(chǎn)生的點(diǎn)火源（能），發(fā)生化學(xué)爆炸。

1.爆炸性混合氣體的形成

氣柜自投用以來(lái)，密封油一直沒(méi)有更換，對(duì)其改質(zhì)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了粘度下降、出現(xiàn)重銹等不合格項(xiàng)。9月25日后，密封油位呈下降趨勢(shì)，事故發(fā)生前2個(gè)多小時(shí)，兩個(gè)檢測(cè)點(diǎn)油位為零，對(duì)角油位差超出允許范圍，活塞傾斜度超出工藝要求；致使密封油大量泄漏，密封油靜壓小于氣柜內(nèi)煤氣的壓力，活塞密封系統(tǒng)失效。9月30日后，活塞上方安裝的10臺(tái)一氧化碳檢測(cè)探頭頻繁報(bào)警，10月8日8時(shí)后全部超量程報(bào)警。證明事故發(fā)生前，氣柜活塞下部煤氣已沖破、擊穿密封油或走短路而泄漏到活塞上部相對(duì)密閉空間，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)泄漏和事發(fā)當(dāng)天大量泄漏，煤氣與空氣混合形成了爆炸性混合氣體。

事故調(diào)查中排除了空氣自冷鼓工段煤氣壓縮機(jī)前或冷鼓工段后至氣柜入口進(jìn)入煤氣系統(tǒng)、形成爆炸性混合氣體并達(dá)到爆炸極限引發(fā)爆炸的可能，也未發(fā)現(xiàn)氣柜及其密封機(jī)構(gòu)的設(shè)計(jì)、制作和安裝存在固有缺陷致使煤氣泄漏的證據(jù)。

2.可能的點(diǎn)火源

氣柜頂部安裝了4套非防爆型航空障礙燈，根據(jù)環(huán)境光照情況自動(dòng)智能開啟，發(fā)生爆炸

時(shí)，這4套航空障礙燈具備了處于開啟狀態(tài)的條件，是可能的點(diǎn)火源之一。氣柜內(nèi)部的視頻攝像頭和射燈未經(jīng)專業(yè)設(shè)計(jì)和安裝，從零線而非火線控制開關(guān)，無(wú)論開、閉，其線路均帶電，也是可能的點(diǎn)火源之一。氣柜自投運(yùn)以來(lái)，導(dǎo)輪沒(méi)有實(shí)施常規(guī)注油維護(hù)，事故發(fā)生前活塞傾斜度超工藝控制指標(biāo)，導(dǎo)輪運(yùn)行中可能卡澀或者與導(dǎo)軌發(fā)生摩擦，由此產(chǎn)生點(diǎn)火能的可能性不能排除。

事故調(diào)查中排除了明火、雷擊和靜電放電、檢修人員釘鞋或作業(yè)產(chǎn)生的火花和人為縱火等引發(fā)爆炸的因素。

3.爆炸TNT當(dāng)量

事故發(fā)生時(shí)，氣柜的活塞高度為11.8m，活塞下部煤氣的儲(chǔ)量為12000m3，活塞上部形成爆炸性混合氣體的相對(duì)密閉空間約為44801m3，約占?xì)夤窨側(cè)莘e的76%。選用TNT當(dāng)量爆炸模型對(duì)事故進(jìn)行模擬分析和計(jì)算，得知此次爆炸產(chǎn)生的能量相當(dāng)于約7323kgTNT當(dāng)量。

（二）間接原因

1.博興誠(chéng)力安全生產(chǎn)法制觀念和安全意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂，項(xiàng)目建設(shè)和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中存在著嚴(yán)重的違法違規(guī)行為。

（1）違章指揮，情節(jié)惡劣。在發(fā)現(xiàn)氣柜密封油質(zhì)量下降、油位下降、一氧化碳檢測(cè)報(bào)警儀頻繁報(bào)警等重大隱患以及接到職工多次報(bào)告時(shí)，企業(yè)負(fù)責(zé)人不重視、也沒(méi)有采取有效的安全措施。特別是事發(fā)當(dāng)天，在氣柜密封油出現(xiàn)零液位、檢測(cè)報(bào)警儀滿量程報(bào)警、煤氣大量泄漏的情況下，企業(yè)負(fù)責(zé)人仍未采取果斷措施、緊急停車、排除隱患，一直安排將氣柜低柜位運(yùn)行、帶病運(yùn)轉(zhuǎn)，直至事故發(fā)生。

（2）設(shè)備日常維護(hù)管理問(wèn)題嚴(yán)重。氣柜建成投入運(yùn)行后，企業(yè)沒(méi)有按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB622）的規(guī)定，對(duì)氣柜內(nèi)活塞、密封設(shè)施定期進(jìn)行檢查、維護(hù)和保養(yǎng)，對(duì)導(dǎo)輪輪軸定期加注潤(rùn)滑脂等。在接到密封油改質(zhì)實(shí)驗(yàn)報(bào)告、得知密封油質(zhì)量下降后，也沒(méi)有采取更換或著加注改質(zhì)劑改善密封油質(zhì)量等措施，致使密封油質(zhì)量進(jìn)一步惡化，直至煤氣泄漏。

（3）違法違規(guī)建設(shè)和生產(chǎn)。企業(yè)的3#、4#焦?fàn)t工程從2010年10月開工建設(shè)、到2012年3月開始試運(yùn)行，一直沒(méi)有申請(qǐng)辦理危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查、安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇審查和試生產(chǎn)方案?jìng)浒甘掷m(xù)，長(zhǎng)時(shí)間違法違規(guī)建設(shè)和生產(chǎn)，直至2011年11月被博興縣安監(jiān)局依法查處后，才申請(qǐng)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。

氣柜從設(shè)計(jì)、設(shè)備采購(gòu)、施工、驗(yàn)收、試生產(chǎn)等環(huán)節(jié)都存在違反國(guó)家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的問(wèn)題，主要是：爆炸危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)的電氣設(shè)備未按設(shè)計(jì)文件規(guī)定選型，采用了非防爆電氣設(shè)備；施工前未請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)單位進(jìn)行工程技術(shù)交底；施工過(guò)程中沒(méi)有實(shí)施工程監(jiān)理；施工完成后沒(méi)有依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行驗(yàn)收，甚至未經(jīng)專業(yè)設(shè)計(jì)在氣柜內(nèi)部及頂部安裝了部分電器儀表；試生產(chǎn)階段供電電源不能滿足《安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇》要求的雙電源供電保障，試生產(chǎn)過(guò)程未嚴(yán)格執(zhí)行《山東省化工裝置安全試車工作規(guī)范（試行）》；氣柜施工的相關(guān)檔案資料欠缺等。

（4）對(duì)外來(lái)施工隊(duì)伍管理混亂。事故發(fā)生前，企業(yè)廠區(qū)內(nèi)先后有5個(gè)外來(lái)施工隊(duì)伍進(jìn)行施工，邊生產(chǎn)、邊施工，對(duì)施工隊(duì)伍的安全管理制度不健全，對(duì)施工作業(yè)安全控制措施缺失，甚至在化產(chǎn)車間辦公室北側(cè)100米左右搭建臨時(shí)板房，違規(guī)讓施工人員生活和住宿在生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。

（5）安全生產(chǎn)管理制度不完善不落實(shí)。企業(yè)沒(méi)有按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB622）的規(guī)定，建立健全煤氣柜檢查、維護(hù)和保養(yǎng)等安全管理制度和操作規(guī)程，也沒(méi)有制定密封油質(zhì)量指標(biāo)分析控制制度，安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全規(guī)章制度不落實(shí)，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未取得安全資格證書。

（6）安全教育培訓(xùn)流于形式。企業(yè)的管理人員、操作人員對(duì)氣柜出現(xiàn)異常情況的危害后果不了解，對(duì)緊急情況不處置或者不正確處置。許多操作人員對(duì)操作規(guī)程、工藝指標(biāo)不熟悉，對(duì)工藝指標(biāo)的含義不理解，對(duì)本崗位存在的危險(xiǎn)、有害因素認(rèn)識(shí)不足，以致操作過(guò)程不規(guī)范、操作記錄不完整。從業(yè)人員的安全素質(zhì)和安全操作技能不高，安全培訓(xùn)效果較差。

2.市縣安監(jiān)部門工作不扎實(shí)，安全監(jiān)管不得力。

（1）博興縣安監(jiān)局承擔(dān)全縣安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理責(zé)任，負(fù)責(zé)全縣危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)準(zhǔn)入和監(jiān)督管理綜合工作，承擔(dān)博興誠(chéng)力二期工程項(xiàng)目的安全設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投產(chǎn)使用的監(jiān)督檢查職責(zé)。履行安全監(jiān)管責(zé)任不到位，督促指導(dǎo)本地區(qū)企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，組織本地區(qū)安全生產(chǎn)大檢查不徹底。2012年以來(lái)，多次對(duì)博興誠(chéng)力進(jìn)行安全檢查，對(duì)該公司違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)中存在的隱患督促整改不徹底、不到位，未發(fā)現(xiàn)該公司有外來(lái)施工人員在生產(chǎn)區(qū)食宿，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)管理混亂問(wèn)題失察。在今年安全生產(chǎn)大檢查中，發(fā)現(xiàn)博興誠(chéng)力煤氣柜存在重大生產(chǎn)安全隱患，6月5日下達(dá)了《責(zé)令限期整改指令書》，但落實(shí)整改措施不力、流于形式。

（2）濱州市安監(jiān)局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位，指導(dǎo)本地區(qū)組織開展安全生產(chǎn)檢查不徹底。雖然下發(fā)了《2013年全市危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作要點(diǎn)》、《2013年度安全監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃》和《市安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊(duì)2013年執(zhí)法監(jiān)察工作計(jì)劃》，組織開展了安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)和“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng)，也把博興誠(chéng)力列為重點(diǎn)監(jiān)管監(jiān)察單位，但是對(duì)該公司違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)中存在的隱患督促整改不徹底、不得力、不到位，未發(fā)現(xiàn)該公司有外來(lái)施工人員在生產(chǎn)區(qū)食宿，對(duì)博興誠(chéng)力安全生產(chǎn)管理混亂問(wèn)題失察。

3.地方政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不到位，指導(dǎo)督促安全生產(chǎn)工作不力，“打非治違”工作不徹底。

（1）純化鎮(zhèn)人民政府未認(rèn)真履行對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)的安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，沒(méi)有將安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定落到實(shí)處，組織開展安全生產(chǎn)大檢查不深入、不徹底。對(duì)博興誠(chéng)力違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)行為的檢查不認(rèn)真、不細(xì)致，對(duì)企業(yè)安全管理混亂問(wèn)題失察。

（2）博興縣人民政府履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不到位，貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定不得力，督促指導(dǎo)本地區(qū)安全監(jiān)管部門和有關(guān)行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不嚴(yán)格，組織開展安全生產(chǎn)大檢查不扎實(shí)，對(duì)博興誠(chéng)力存在的違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)和安全管理混亂問(wèn)題失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，博興縣誠(chéng)力供氣有限公司“10·8”重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)

定》、《山東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，對(duì)有關(guān)單位和人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：

（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員

1.張秀山，博興誠(chéng)力董事長(zhǎng)、法定代表人。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被博興縣公安局于10月15日刑事拘留，博興縣檢察院于11月21日批準(zhǔn)逮捕。自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人，終身不得擔(dān)任化工企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人。

2.李立爽，中共黨員，博興誠(chéng)力總經(jīng)理。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被博興縣公安局于10月15日刑事拘留，博興縣檢察院于11月21日批準(zhǔn)逮捕。自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人，終身不得擔(dān)任化工企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人。

3.孟慶勤，中共黨員，博興誠(chéng)力副總經(jīng)理、二分廠廠長(zhǎng)。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被博興縣公安局于10月15日刑事拘留，博興縣檢察院于11月21日批準(zhǔn)逮捕。自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人，終身不得擔(dān)任化工企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人。

4.姜奎先，中國(guó)三冶工業(yè)爐工程公司施工隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。因涉嫌謊報(bào)安全事故罪，被博興縣公安局于10月15日刑事拘留，博興縣檢察院于11月21日批準(zhǔn)逮捕。

5.邱青杰，中共黨員，濱州潔美經(jīng)理。因涉嫌謊報(bào)安全事故罪，被博興縣公安局于10月15日刑事拘留，于11月8日取保候?qū)彙?/p>

6.王希富，淄博市少海醫(yī)院原副院長(zhǎng)。因涉嫌幫助毀滅證據(jù)罪，被博興縣公安局于10月28日刑事拘留，于11月8日取保候?qū)彙?/p>

以上人員屬中共黨員的，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢機(jī)關(guān)及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分。

（二）檢察機(jī)關(guān)立案擬追究法律責(zé)任人員

1.左鵬，中共黨員，濱州市供電公司副總經(jīng)濟(jì)師，博興縣供電公司黨委委員、經(jīng)理，策劃、實(shí)施事故謊報(bào)，負(fù)直接責(zé)任。建議由主管部門撤銷其濱州市供電公司副總經(jīng)濟(jì)師、博興縣供電公司經(jīng)理職務(wù)；待司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任后，由紀(jì)檢機(jī)關(guān)追究其黨紀(jì)責(zé)任。

2.李俊生，中共黨員，博興縣安監(jiān)局黨組書記、局長(zhǎng)，主持全面工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作指導(dǎo)督促不力，對(duì)博興誠(chéng)力二期工程項(xiàng)目建設(shè)存在的安全隱患和企業(yè)長(zhǎng)期存在的安全管理混亂問(wèn)題失察，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。參與、支持事故謊報(bào)，核查工作失職失察，應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議待司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任后，由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)追究其黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。

3.聶泉?jiǎng)偅泄颤h員，博興縣委常委、縣政府黨組成員、副縣長(zhǎng)，分管博興縣安全生產(chǎn)和工業(yè)經(jīng)濟(jì)工作。對(duì)有關(guān)部門履行安全監(jiān)管職責(zé)情況督促指導(dǎo)不到位，具體組織開展安全生產(chǎn)工作不得力，對(duì)博興誠(chéng)力存在的違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)和安全管理混亂問(wèn)題失察，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。參與、支持事故謊報(bào)，對(duì)事故謊報(bào)和核查工作失職失察，應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議待司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任后，由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)追究其黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。

（三）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分及組織處理人員

1.王亞輝，中共黨員，博興縣純化鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任，非參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位工作人員（行政機(jī)關(guān)任命）。履行職責(zé)不到位，轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作開展不力，監(jiān)督檢查流于形式，對(duì)博興誠(chéng)力安全生產(chǎn)檢查不嚴(yán)格、不徹底。對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)

嚴(yán)重警告處分。

2.付兵，中共黨員，博興縣安監(jiān)局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)三中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)，參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位工作人員，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。對(duì)博興誠(chéng)力安全生產(chǎn)檢查不細(xì)致、不徹底，2012年以來(lái)多次組織檢查，未發(fā)現(xiàn)施工人員在生產(chǎn)區(qū)食宿，對(duì)企業(yè)違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)中存在的隱患督促整改不徹底、不到位。對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

3.任海峰，中共黨員，博興縣安監(jiān)局危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理辦公室主任，參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位工作人員（行政機(jī)關(guān)任命），負(fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理辦公室工作。對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不認(rèn)真、不細(xì)致、不深入，對(duì)博興誠(chéng)力二期工程建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”的監(jiān)督工作不到位。對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

4.馬躍山，中共黨員，博興縣安監(jiān)局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)，參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位工作人員，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)的全面工作。對(duì)博興誠(chéng)力安全生產(chǎn)檢查組織不具體、措施不得力，未發(fā)現(xiàn)施工人員在生產(chǎn)區(qū)食宿，對(duì)企業(yè)違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)中存在的隱患督促整改不徹底、不到位。對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

5.陳向光，中共黨員，博興縣安監(jiān)局黨組成員、紀(jì)檢組長(zhǎng)，分管危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理辦公室。對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理辦公室開展企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作指導(dǎo)落實(shí)不具體，對(duì)博興誠(chéng)力二期工程項(xiàng)目建設(shè)監(jiān)管工作指導(dǎo)落實(shí)不到位。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，免去局黨組成員、紀(jì)檢組長(zhǎng)職務(wù)。

6.李東寶，中共黨員，博興縣安監(jiān)局副局長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)。對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)開展危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作指導(dǎo)落實(shí)不力，對(duì)博興誠(chéng)力長(zhǎng)期存在的違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)和安全管理混亂問(wèn)題失察。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

7.張濤，中共黨員，濱州市安監(jiān)局安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊(duì)二大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)察工作。對(duì)博興誠(chéng)力安全生產(chǎn)檢查不認(rèn)真、不徹底，對(duì)企業(yè)違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)中存在的隱患督促整改不徹底、不到位，未發(fā)現(xiàn)施工人員在生產(chǎn)區(qū)食宿。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

8.韓寶亮，中共黨員，濱州市安監(jiān)局危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理辦公室主任，負(fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理辦公室全面工作。對(duì)博興誠(chéng)力二期工程項(xiàng)目建設(shè)監(jiān)管不到位，組織核實(shí)工作不到位。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

9.孫小勇，中共黨員，博興縣純化鎮(zhèn)新能源產(chǎn)業(yè)園辦公室副主任，非參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位工作人員（行政機(jī)關(guān)任命），分管鎮(zhèn)安監(jiān)辦。轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不落實(shí)，對(duì)安監(jiān)辦履行職責(zé)督促指導(dǎo)不到位，具體組織開展安全生產(chǎn)大檢查不深入、不徹底，對(duì)博興誠(chéng)力存在的違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)和安全管理混亂問(wèn)題失察。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

10.郝高東，中共黨員，博興縣純化鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長(zhǎng)。作為純化鎮(zhèn)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)純化鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不力，轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不落實(shí)，具體組織開展安全生產(chǎn)大檢查不深入、不徹底，對(duì)鎮(zhèn)安監(jiān)辦不認(rèn)真履行職責(zé)情況失察，對(duì)博興誠(chéng)力存在的違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)和安全管理混亂問(wèn)題失察。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

11.李樹勛，中共黨員，現(xiàn)任博興誠(chéng)力董事、博興縣供電公司副經(jīng)理。2010年11月至2013年5月任博興誠(chéng)力董事長(zhǎng)，對(duì)企業(yè)長(zhǎng)期存在的違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)和安全管理混亂問(wèn)題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，是事故謊報(bào)的知情者。建議給予留黨查看一年處分，由濱州市供電公司撤銷其博興縣供電公司副經(jīng)理職務(wù)。

12.龐長(zhǎng)印，中共黨員，博興縣衛(wèi)生局黨委書記、局長(zhǎng)。協(xié)調(diào)博興誠(chéng)力轉(zhuǎn)移兩具尸體，未按照規(guī)定上報(bào)死亡情況，對(duì)事故謊報(bào)負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

13.李寧，中共黨員，濱州市安監(jiān)局副局長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊(duì)。對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊(duì)開展危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)大檢查工作指導(dǎo)不力。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

14.李如山，中共黨員，濱州市安監(jiān)局副局長(zhǎng)，分管危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理辦公室。對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理辦公室開展企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作指導(dǎo)不力，對(duì)博興誠(chéng)力二期工程項(xiàng)目建設(shè)安全監(jiān)管指導(dǎo)不力。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

15.殷梅英，中共黨員，博興縣委副書記、縣長(zhǎng)。作為博興縣安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)博興縣有關(guān)部門不認(rèn)真履行職責(zé)情況失察，安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不到位，對(duì)事故謊報(bào)和核查工作失察。應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

16.焦本強(qiáng)，中共黨員，博興縣委書記。對(duì)事故謊報(bào)和核查工作失察。應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

（四）相關(guān)行政處罰及問(wèn)責(zé)建議

1.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第（三）項(xiàng)和《<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>罰款處罰暫行規(guī)定》第十六條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)成濱州市安監(jiān)局就重大事故責(zé)任對(duì)博興誠(chéng)力處以200萬(wàn)元的罰款。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)和《<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>罰款處罰暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，責(zé)成濱州市安監(jiān)局就謊報(bào)事故行為對(duì)博興誠(chéng)力處以200萬(wàn)元的罰款。總計(jì)處以400萬(wàn)元的罰款。

2.責(zé)成博興縣安監(jiān)局依法對(duì)博興誠(chéng)力董事長(zhǎng)張秀山、總經(jīng)理李立爽各處以2012年度收入上限的罰款。

3.建議責(zé)成博興縣委、縣政府向?yàn)I州市委、市政府作出深刻檢查；建議責(zé)成濱州市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查，同時(shí)抄報(bào)省紀(jì)委和省直有關(guān)部門。

六、事故防范措施建議

針對(duì)這起事故暴露出的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)化工行業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任?；て髽I(yè)要按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》（省政府令第260號(hào)）和有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，明確和細(xì)化本企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實(shí)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)崗位和每名員工，其主要負(fù)責(zé)人要對(duì)落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任全面負(fù)責(zé)。各級(jí)政府及其安全監(jiān)管、行業(yè)主管部門要引導(dǎo)和督促企業(yè)牢固樹立“以人為本、安全發(fā)展”理念，切實(shí)讓安全生產(chǎn)成為企業(yè)的自覺行動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)政策法規(guī)，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理；要不斷強(qiáng)化安全監(jiān)管措施，健全法規(guī)政策體系，為企業(yè)落實(shí)安

全生產(chǎn)主體責(zé)任提供強(qiáng)有力的政策保障；要綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)和必要的行政手段，進(jìn)一步推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，不斷增強(qiáng)安全生產(chǎn)保障能力。

（二）進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作?；て髽I(yè)要按照《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理的指導(dǎo)意見》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號(hào)）和有關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，裝備自動(dòng)化控制系統(tǒng)，對(duì)重要工藝參數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警，采用在線安全監(jiān)控、自動(dòng)檢測(cè)或人工分析數(shù)據(jù)等手段，及時(shí)判斷發(fā)生異常工況的根源，評(píng)估可能產(chǎn)生的后果，制定安全處置方案，避免因處理不當(dāng)造成事故。要按照《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國(guó)家安監(jiān)總局令第40號(hào)），加強(qiáng)對(duì)重大危險(xiǎn)源運(yùn)行情況的監(jiān)測(cè)監(jiān)控，完善報(bào)警聯(lián)鎖和控制設(shè)施，按規(guī)定對(duì)安全設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)檢驗(yàn)、維護(hù)保養(yǎng)。要認(rèn)真落實(shí)《化工（危險(xiǎn)化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》（國(guó)家安監(jiān)總局令第64號(hào)）的規(guī)定，嚴(yán)禁違章指揮和強(qiáng)令他人冒險(xiǎn)作業(yè)，嚴(yán)禁違章作業(yè)、脫崗和在崗做與工作無(wú)關(guān)的事，嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時(shí)用電、動(dòng)土、檢維修、盲板抽堵等作業(yè)。要進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)“三違”現(xiàn)象的管理措施，將“三違”問(wèn)題作為安全事件或者事故進(jìn)行管理，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和預(yù)警預(yù)報(bào)，堅(jiān)決杜絕“三違”行為。要按照《危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范》（AQ 3013）的要求，建立健全對(duì)外來(lái)施工隊(duì)伍的安全管理制度，將外來(lái)施工隊(duì)伍納入本單位安全管理體系，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一要求，統(tǒng)一管理，嚴(yán)格考核。要加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)、特別是高危作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)（邊生產(chǎn)邊施工、局部停工處理或特殊帶壓作業(yè)等）的安全控制，嚴(yán)格控制施工現(xiàn)場(chǎng)的人員數(shù)量，禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入施工區(qū)域，杜絕在同一時(shí)間、同一地點(diǎn)進(jìn)行相互禁忌作業(yè)，減少立體交叉作業(yè)，控制節(jié)假日、夜間作業(yè)，嚴(yán)禁施工人員住宿在生產(chǎn)廠區(qū)。

（三）嚴(yán)厲打擊事故謊報(bào)和非法建設(shè)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。各級(jí)政府及其有關(guān)部門要認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家和省有關(guān)事故報(bào)告的法規(guī)規(guī)定，指導(dǎo)、督促企業(yè)按規(guī)定時(shí)限要求如實(shí)報(bào)告發(fā)生的事故情況，及時(shí)、準(zhǔn)確核實(shí)企業(yè)報(bào)告和群眾舉報(bào)的事故情況，依法嚴(yán)肅處理事故遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)和瞞報(bào)行為。要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)各級(jí)黨員干部和企業(yè)管理人員的政治教育、法制教育，堅(jiān)決杜絕謊報(bào)、瞞報(bào)等現(xiàn)象。要始終保持“打非治違”的高壓態(tài)勢(shì)，做到制度化、常態(tài)化，對(duì)非法違法生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、建設(shè)等行為嚴(yán)厲打擊，嚴(yán)肅處理，落實(shí)“四個(gè)一律”要求。對(duì)非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)和經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達(dá)到要求的，一律關(guān)閉取締；對(duì)非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)的有關(guān)單位和責(zé)任人，一律按規(guī)定上限予以處罰；對(duì)存在非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)的單位，一律責(zé)令停產(chǎn)整頓，并嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管措施；對(duì)觸犯法律的有關(guān)單位和人員，一律依法嚴(yán)格追究法律責(zé)任。

（四）加快提高應(yīng)急救援管理水平?；て髽I(yè)要依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，進(jìn)一步完善本企業(yè)的應(yīng)急預(yù)案，配備應(yīng)急救援人員和必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備，定期組織應(yīng)急救援演練。要始終把人身安全和環(huán)境保護(hù)作為事故應(yīng)急響應(yīng)的首要任務(wù)，賦予生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的帶班人員、班組長(zhǎng)、生產(chǎn)調(diào)度人員在遇到險(xiǎn)情時(shí)第一時(shí)間下達(dá)停產(chǎn)撤人的直接決策權(quán)和指揮權(quán)，提高突發(fā)事件初期處置能力，最大程度地減少和避免人員傷亡。各級(jí)政府及其有關(guān)部門要按照有關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，及時(shí)組織制定和完善本地區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急預(yù)案。要以減少事故傷亡損失、防止事故蔓延和擴(kuò)大為目的，定期組織應(yīng)急演練，不斷提高各級(jí)政府的事故應(yīng)急處置能力。

（五）切實(shí)加強(qiáng)對(duì)“兩重點(diǎn)、一重大”企業(yè)的安全監(jiān)管。各級(jí)安全監(jiān)管部門要全面、準(zhǔn)確地掌握本地區(qū)涉及“兩重點(diǎn)、一重大”企業(yè)（重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品、危險(xiǎn)化工工藝和重大

危險(xiǎn)源）的安全生產(chǎn)狀況，突出抓好泄漏后呈氣態(tài)的易燃、易爆和有毒危險(xiǎn)化學(xué)品、大型危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)罐區(qū)、毗鄰城鄉(xiāng)人口密集區(qū)的化工企業(yè)安全監(jiān)管。要組織開展煤氣生產(chǎn)使用企業(yè)的安全大檢查，深入排查治理煤氣生產(chǎn)裝置、煤氣柜和輸送管道存在的安全隱患，督促企業(yè)建立健全安全管理制度，落實(shí)國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，加強(qiáng)設(shè)備日常維護(hù)保養(yǎng)，確保安全設(shè)施完好有效，安全管理制度、安全操作規(guī)范得到認(rèn)真執(zhí)行。

（六）認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。濱州市、博興縣政府及其有關(guān)部門要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要講話精神，全面落實(shí)地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)主管部門直接監(jiān)管責(zé)任、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管責(zé)任。要針對(duì)本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實(shí)際，研究制定相應(yīng)的政策措施，增加安全監(jiān)管力量，加強(qiáng)化工企業(yè)安全監(jiān)管。要提高事故預(yù)防能力，進(jìn)一步創(chuàng)新方式方法，采取隨機(jī)抽查、突擊夜查、明察暗訪、回頭復(fù)查、交叉檢查、異地執(zhí)法等形式開展執(zhí)法檢查，繼續(xù)深入開展安全生產(chǎn)大檢查，徹底排查治理隱患。要提高事故查處和責(zé)任追究能力，對(duì)發(fā)生的事故嚴(yán)肅調(diào)查處理和責(zé)任追究，對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患且不及時(shí)整改的視為事故追究責(zé)任。

省政府博興縣誠(chéng)力供氣有限公司 “10·8”重大爆炸事故調(diào)查組

2013年12月16日

第二篇：特別重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告（推薦）

江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司 “8?2”特別重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2014年8月2日7時(shí)34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡(jiǎn)稱昆山開發(fā)區(qū)）的昆山中榮金屬制品有限公司（臺(tái)商獨(dú)資企業(yè)，以下簡(jiǎn)稱中榮公司）拋光二車間（即4號(hào)廠房，以下簡(jiǎn)稱事故車間）發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當(dāng)天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定的事故發(fā)生后30日?qǐng)?bào)告期，共有97人死亡、163人受傷（事故報(bào)告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無(wú)效陸續(xù)死亡49人，尚有95名傷員在醫(yī)院治療，病情基本穩(wěn)定），直接經(jīng)濟(jì)損失3.51億元。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、實(shí)驗(yàn)測(cè)試、檢測(cè)鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

(一)事故單位情況。1.企業(yè)概況。

中榮公司成立于1998年8月，是由臺(tái)灣中允工業(yè)股份有限公司通過(guò)子公司英屬維京銀鷹國(guó)際有限公司在昆山開發(fā)區(qū)投資設(shè)立的臺(tái)商獨(dú)資企業(yè)，位于昆山開發(fā)區(qū)南河路189號(hào)，法人代表吳基滔（中國(guó)臺(tái)灣人）、總經(jīng)理林伯昌（中國(guó)臺(tái)灣人），注冊(cè)資本880萬(wàn)美元，總用地面積34974.8平方米，規(guī)劃總建筑面積33746.6平方米，員工總數(shù)527人。該企業(yè)主要從事汽車零配件等五金件金屬表面處理加工，主要生產(chǎn)工序是輪轂打磨、拋光、電鍍等，設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力50萬(wàn)件，2013年主營(yíng)業(yè)務(wù)收入1.65億元。

2.建設(shè)情況。

該公司于1998年8月取得土地使用權(quán)和企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照。同年9月開始一期建設(shè)（電鍍車間、前處理車間、宿舍）。2002年5月進(jìn)行二期建設(shè)（2個(gè)拋銅車間）。2004年6月開始三期建設(shè)（4個(gè)廠房、辦公樓及毛坯檢驗(yàn)區(qū)），其中4號(hào)廠房為本次事故廠房，該廠房由江蘇省淮安市建筑設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì)，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建，2005年投入使用。

（二）事故車間情況。1.建筑情況。

事故車間位于整個(gè)廠區(qū)的西南角，建筑面積2145平方米，廠房南北長(zhǎng)44.24米、東西寬24.24米，兩層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，層高4.5米，每層分3跨，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻。

廠房南北兩端各設(shè)置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開式樓梯，每層北端設(shè)有男女衛(wèi)生間，其余為生產(chǎn)區(qū)。一層設(shè)有通向室外的鋼板推拉門（4米×4米）2個(gè)，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土。2.工藝布局。

事故車間為鋁合金汽車輪轂打磨車間，共設(shè)計(jì)32條生產(chǎn)線，一、二層各16條，每條生產(chǎn)線設(shè)有12個(gè)工位，沿車間橫向布置，總工位數(shù)384個(gè)。該車間生產(chǎn)工藝設(shè)計(jì)、布局與設(shè)備選型均由林伯昌（中榮公司總經(jīng)理）自己完成。

事故發(fā)生時(shí)，一層實(shí)際有生產(chǎn)線13條，二層16條，實(shí)際總工位數(shù)348個(gè)。打磨拋光均為人工作業(yè)，工具為手持式電動(dòng)磨槍（根據(jù)不同光潔度要求，使用粗細(xì)不同規(guī)格的磨頭或砂紙）。

3.除塵系統(tǒng)。

2006年3月，該車間一、二層共建設(shè)安裝8套除塵系統(tǒng)。每個(gè)工位設(shè)置有吸塵罩，每4條生產(chǎn)線48個(gè)工位合用1套除塵系統(tǒng)，除塵器為機(jī)械振打袋式除塵器。2012年改造后，8套除塵系統(tǒng)的室外排放管全部連通，由一個(gè)主排放管排出。事故車間除塵設(shè)備與收塵管道、手動(dòng)工具插座及其配電箱均未按規(guī)定采取接地措施。

除塵系統(tǒng)由昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司總承包（設(shè)計(jì)、設(shè)備制造、施工安裝及后續(xù)改造）。4.工作時(shí)間及人員配置。

事故車間工作時(shí)間為早7時(shí)至晚7時(shí)，截至2014年7月31日，車間在冊(cè)員工250人。

（三）事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)人員情況。

現(xiàn)場(chǎng)共有員工265人，其中：車間打卡上班員工261人（含新入職人員12人）、本車間經(jīng)理1人、臨時(shí)到該車間工作人員3人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2014年8月2日7時(shí)，事故車間員工上班。7時(shí)10分，除塵風(fēng)機(jī)開啟，員工開始作業(yè)。7時(shí)34分，1號(hào)除塵器發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車間傳播,揚(yáng)起的除塵系統(tǒng)內(nèi)和車間集聚的鋁粉塵發(fā)生系列爆炸。當(dāng)場(chǎng)造成47人死亡、當(dāng)天經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡28人，185人受傷，事故車間和車間內(nèi)的生產(chǎn)設(shè)備被損毀。

（二）救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況。

8月2日7時(shí)35分，昆山市公安消防部門接到報(bào)警，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，第一輛消防車于8分鐘內(nèi)抵達(dá)，先后調(diào)集7個(gè)中隊(duì)、21輛車輛、111人，組織了25個(gè)小組赴現(xiàn)場(chǎng)救援。8時(shí)03分，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅，共救出被困人員130人。交通運(yùn)輸部門調(diào)度8輛公交車、3輛卡車運(yùn)送傷員至昆山各醫(yī)院救治。環(huán)境保護(hù)部門立即關(guān)閉雨水總排口和工業(yè)廢水總排口，防止消防廢水排入外環(huán)境，并開展水體、大氣應(yīng)急監(jiān)測(cè)。安全監(jiān)管部門迅速檢查事故車間內(nèi)是否使用危險(xiǎn)化學(xué)品，防范發(fā)生次生事故。江蘇省及蘇州市人民政府接到報(bào)告后，立即啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，省委書記羅志軍、省長(zhǎng)李學(xué)勇，省委副書記、蘇州市委書記石泰峰等同志迅速帶領(lǐng)省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。蘇州軍分區(qū)、昆山人武部和解放軍一〇〇醫(yī)院等先后出動(dòng)120余人投入事故救援和傷員救治工作。

（三）醫(yī)療救治和善后處理情況。

地方黨委政府及有關(guān)部門千方百計(jì)做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?，按照醫(yī)療救治、善后安撫兩個(gè)“一對(duì)一”的要求，對(duì)遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持了社會(huì)穩(wěn)定。

衛(wèi)生計(jì)生委高度重視事故現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救助工作，面對(duì)傷員傷勢(shì)嚴(yán)重、搶救任務(wù)十分艱巨的情況，克服困難，集中力量，調(diào)動(dòng)各方醫(yī)療專家、器械、藥品等，投入救治工作。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

事故車間除塵系統(tǒng)較長(zhǎng)時(shí)間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)開啟后，打磨過(guò)程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號(hào)除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內(nèi)鋁粉受潮，發(fā)生氧化放熱反應(yīng)，達(dá)到粉塵云的引燃溫度，引發(fā)除塵系統(tǒng)及車間的系列爆炸。

因沒(méi)有泄爆裝置，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出，導(dǎo)致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。

原因分析：

由于一系列違法違規(guī)行為，整個(gè)環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素，引發(fā)爆炸。粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。

1.可燃粉塵。

事故車間拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經(jīng)實(shí)驗(yàn)測(cè)試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統(tǒng)未按規(guī)定清理，鋁粉塵沉積。

2.粉塵云。

除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)啟動(dòng)后，每套除塵系統(tǒng)負(fù)責(zé)的4條生產(chǎn)線共48個(gè)工位拋光粉塵通過(guò)一條管道進(jìn)入除塵器內(nèi)，由濾袋捕集落入到集塵桶內(nèi)，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。

3.引火源。集塵桶內(nèi)超細(xì)的拋光鋁粉，在拋光過(guò)程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發(fā)生放熱反應(yīng)。除塵風(fēng)機(jī)開啟后，在集塵桶上方形成一定的負(fù)壓，加速了桶內(nèi)鋁粉的放熱反應(yīng)，溫度升高達(dá)到粉塵云引燃溫度。

（1）鋁粉沉積:1號(hào)除塵器集塵桶未及時(shí)清理，估算沉積鋁粉約20千克。

（2）吸濕受潮:事發(fā)前兩天當(dāng)?shù)剡B續(xù)降雨；平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達(dá)到97%;1號(hào)除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內(nèi)鋁粉吸濕受潮。

（3）反應(yīng)放熱：根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)條件，利用化學(xué)反應(yīng)熱力學(xué)理論，模擬計(jì)算集塵桶內(nèi)拋光鋁粉與水發(fā)生的放熱反應(yīng)，在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內(nèi)的鋁粉表層溫度達(dá)到粉塵云引燃溫度500℃。

桶底銹蝕產(chǎn)生的氧化鐵和鋁粉在前期放熱反應(yīng)觸發(fā)下，可發(fā)生“鋁熱反應(yīng)”，釋放大量熱量使體系的溫度進(jìn)一步增加。

放熱反應(yīng)方程式：

2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2 4Al+3O2=2Al2O3 2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe 4.助燃物。

在除塵器風(fēng)機(jī)作用下，大量新鮮空氣進(jìn)入除塵器內(nèi)，支持了爆炸發(fā)生。5.空間受限。

除塵器本體為倒錐體鋼殼結(jié)構(gòu)，內(nèi)部是有限空間，容積約8立方米。

（二）管理原因。

1.中榮公司無(wú)視國(guó)家法律，違法違規(guī)組織項(xiàng)目建設(shè)和生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。（1）廠房設(shè)計(jì)與生產(chǎn)工藝布局違法違規(guī)。

事故車間廠房原設(shè)計(jì)建設(shè)為戊類，而實(shí)際使用應(yīng)為乙類，導(dǎo)致一層原設(shè)計(jì)泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間，貫通上下兩層。事故車間生產(chǎn)工藝及布局未按規(guī)定規(guī)范設(shè)計(jì)，是由林伯昌根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)非規(guī)范設(shè)計(jì)的。生產(chǎn)線布置過(guò)密，作業(yè)工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車間內(nèi)設(shè)置了16條生產(chǎn)線，在13米長(zhǎng)的生產(chǎn)線上布置有12個(gè)工位，人員密集，有的生產(chǎn)線之間員工背靠背間距不到1米，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害。

（2）除塵系統(tǒng)設(shè)計(jì)、制造、安裝、改造違規(guī)。事故車間除塵系統(tǒng)改造委托無(wú)設(shè)計(jì)安裝資質(zhì)的昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備公司設(shè)計(jì)、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》（GB/T15605-2008）要求設(shè)置泄爆裝置，集塵器未設(shè)置防水防潮設(shè)施，集塵桶底部破損后未及時(shí)修復(fù)，外部潮濕空氣滲入集塵桶內(nèi)，造成鋁粉受潮，產(chǎn)生氧化放熱反應(yīng)。

（3）車間鋁粉塵集聚嚴(yán)重。

事故現(xiàn)場(chǎng)吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米，每個(gè)吸塵罩的風(fēng)量為600立方米/小時(shí)，每套除塵系統(tǒng)總風(fēng)量為28800立方米/小時(shí)，支管內(nèi)平均風(fēng)速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規(guī)程》（GB17269-2003）規(guī)定的23米/秒支管平均風(fēng)速計(jì)算，該總風(fēng)量應(yīng)達(dá)到31850 立方米/小時(shí)，原始設(shè)計(jì)差額為9.6%。因此，現(xiàn)場(chǎng)除塵系統(tǒng)吸風(fēng)量不足，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內(nèi)粉塵。同時(shí)，企業(yè)未按規(guī)定及時(shí)清理粉塵，造成除塵管道內(nèi)和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力。

（4）安全生產(chǎn)管理混亂。

中榮公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、不規(guī)范，盲目組織生產(chǎn)，未建立崗位安全操作規(guī)程，現(xiàn)有的規(guī)章制度未落實(shí)到車間、班組。未建立隱患排查治理制度，無(wú)隱患排查治理臺(tái)賬。風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，對(duì)鋁粉塵爆炸危險(xiǎn)未進(jìn)行辨識(shí)，缺乏預(yù)防措施。未開展粉塵爆炸專項(xiàng)教育培訓(xùn)和新員工三級(jí)安全培訓(xùn)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任不落實(shí)，造成員工對(duì)鋁粉塵存在爆炸危險(xiǎn)沒(méi)有認(rèn)知。

（5）安全防護(hù)措施不落實(shí)。

事故車間電氣設(shè)施設(shè)備不符合《爆炸和火災(zāi)危險(xiǎn)環(huán)境電力裝置設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50058-1992）規(guī)定，均不防爆，電纜、電線敷設(shè)方式違規(guī)，電氣設(shè)備的金屬外殼未作可靠接地?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員密集，崗位粉塵防護(hù)措施不完善，未按規(guī)定配備防靜電工裝等勞動(dòng)保護(hù)用品，進(jìn)一步加重了人員傷害。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故防范措施

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。各類粉塵爆炸危險(xiǎn)企業(yè)不分內(nèi)外資、不分所有制、不分中央地方、不分規(guī)模大小，必須遵守國(guó)家法律法規(guī)，把保護(hù)職工的生命安全與健康放在首位，堅(jiān)決不能以犧牲職工的生命和健康為代價(jià)換取經(jīng)濟(jì)效益。必須堅(jiān)決貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第68號(hào)），認(rèn)真開展隱患排查治理和自查自改，要按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)計(jì)、安裝、維護(hù)和使用通風(fēng)除塵系統(tǒng)，除塵系統(tǒng)必須配備泄爆裝置，一定要切記加強(qiáng)定時(shí)規(guī)范清理粉塵，使用防爆電氣設(shè)備，落實(shí)防雷、防靜電等技術(shù)措施，配備鋁鎂等金屬粉塵生產(chǎn)、收集、貯存防水防潮設(shè)施，加強(qiáng)對(duì)粉塵爆炸危險(xiǎn)性的辨識(shí)和對(duì)職工粉塵防爆等安全知識(shí)的教育培訓(xùn)，建立健全粉塵防爆規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程和勞動(dòng)防護(hù)制度。

（二）加大政府監(jiān)管力度，強(qiáng)化開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市都要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)黨的十八屆四中全會(huì)關(guān)于全面推進(jìn)依法治國(guó)的決定要求，強(qiáng)化依法治安，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實(shí)安全發(fā)展，堅(jiān)持安全第一，切實(shí)解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展中的“擺位”問(wèn)題，堅(jiān)守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資、上項(xiàng)目要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，對(duì)達(dá)不到安全條件的企業(yè)，堅(jiān)決淘汰退出；要嚴(yán)厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護(hù)員工健康與安全；要切實(shí)理順開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管體制，建立健全安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)基層執(zhí)法力量；要切實(shí)解決對(duì)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)違法違規(guī)企業(yè)放松監(jiān)管、大開綠燈、聽之任之的問(wèn)題，嚴(yán)防安全監(jiān)管“盲區(qū)”。要提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)，提高履職能力，加強(qiáng)企業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任制度建設(shè)，研究探索政府購(gòu)買服務(wù)的方式，引入和培育第三方專業(yè)安全管理力量，指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)安全管理，幫助基層和企業(yè)解決安全生產(chǎn)難題。

（三）落實(shí)部門監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格行政許可審批。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市各有關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，把好準(zhǔn)入和監(jiān)督關(guān)。安全監(jiān)管部門要準(zhǔn)確掌握存在粉塵爆炸危險(xiǎn)企業(yè)的底數(shù)和情況；加強(qiáng)安全培訓(xùn)工作，認(rèn)真落實(shí)專項(xiàng)治理和檢查，嚴(yán)格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)及時(shí)消除隱患。公安消防部門要在消防設(shè)計(jì)審核、消防驗(yàn)收中依法依規(guī)核定廠房的火災(zāi)危險(xiǎn)性分類，依法對(duì)易燃易爆企業(yè)開展消防監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實(shí)消防安全主體責(zé)任，堅(jiān)決依法查處火災(zāi)隱患和消防違法行為。環(huán)境保護(hù)部門要嚴(yán)格落實(shí)環(huán)境影響評(píng)價(jià)各項(xiàng)工作要求，嚴(yán)把除塵系統(tǒng)項(xiàng)目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和竣工驗(yàn)收關(guān)，加強(qiáng)對(duì)粉塵排放情況的檢查監(jiān)測(cè)。住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門要規(guī)范廠房建設(shè)項(xiàng)目審查程序，嚴(yán)格審批和備案。有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保中介機(jī)構(gòu)合法合規(guī)地開展建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、安全評(píng)價(jià)、環(huán)境檢測(cè)等業(yè)務(wù)，對(duì)弄虛作假和違法違規(guī)行為堅(jiān)決查處，發(fā)揮好中介機(jī)構(gòu)的支撐作用。

（四）深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化粉塵防爆專項(xiàng)整治。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市及其有關(guān)部門要認(rèn)真開展粉塵防爆專項(xiàng)整治工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)存在粉塵爆炸危險(xiǎn)的企業(yè)進(jìn)行全面排查，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎(chǔ)臺(tái)賬，將《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》宣貫到每個(gè)企業(yè)。要與“六打六治”打非治違專項(xiàng)行動(dòng)緊密結(jié)合，借助專業(yè)力量，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查，重點(diǎn)查廠房、防塵、防火、防水、管理制度和泄爆裝置、防靜電措施等內(nèi)容，及時(shí)消除安全隱患，確保專項(xiàng)治理取得實(shí)效。對(duì)違法違規(guī)和不落實(shí)整改措施的企業(yè)要列入“黑名單”并向社會(huì)公開曝光，嚴(yán)格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴(yán)厲追責(zé)的“四個(gè)一律”執(zhí)法措施，集中處罰一批、停產(chǎn)一批、取締一批典型非法違法企業(yè)。

（五）加強(qiáng)粉塵爆炸機(jī)理研究，完善安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。學(xué)習(xí)借鑒國(guó)外先進(jìn)方法，建立粉塵特性參數(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)，為修訂不同類型可燃性粉塵安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、粉塵爆炸預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)；加強(qiáng)與國(guó)際勞工組織及發(fā)達(dá)國(guó)家相關(guān)研究機(jī)構(gòu)交流，制定出臺(tái)《鋁鎂制品機(jī)械加工防爆安全技術(shù)規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；加強(qiáng)對(duì)可燃性粉塵企業(yè)生產(chǎn)工藝、安全生產(chǎn)條件、安全監(jiān)管等基礎(chǔ)情況的調(diào)查研究，建立可燃性粉塵重點(diǎn)監(jiān)管目錄，提出涉及可燃性粉塵企業(yè)安全設(shè)施技術(shù)指導(dǎo)意見；推廣采用濕法除塵工藝和機(jī)械自動(dòng)化拋光技術(shù)，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效預(yù)防和堅(jiān)決遏制重特大粉塵爆炸事故發(fā)生。

第三篇：山東德州化工廠爆炸事故案例分析

姓名 韓樹慧學(xué)號(hào)070983

山東德州化工廠爆炸事故案例分析

7月11日23時(shí)50分，山東省德州市平原縣德齊龍化工集團(tuán)有限公司一分廠16萬(wàn)噸/年氨醇、25萬(wàn)噸/年尿素改擴(kuò)建項(xiàng)目試車過(guò)程中發(fā)生爆炸事故，造成9人死亡、1人受傷。國(guó)家安監(jiān)總局日前在其官方網(wǎng)站對(duì)該起事故進(jìn)行了通報(bào)。通報(bào)要求各級(jí)安監(jiān)部門要加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目和試生產(chǎn)的安全監(jiān)管。

具體通報(bào)如下：

一、事故單位基本情況

德齊龍化工集團(tuán)有限公司成立于2004年，系原地方國(guó)有的平原縣化肥廠改制后成立的民營(yíng)股份制企業(yè)。該公司現(xiàn)有總資產(chǎn)約20億元，職工約2800人，有2個(gè)生產(chǎn)分廠。主要產(chǎn)品年生產(chǎn)能力為：合成氨75萬(wàn)噸，尿素100萬(wàn)噸，甲醇30萬(wàn)噸，碳酸氫銨24萬(wàn)噸，三聚氰胺3萬(wàn)噸。(最專業(yè)的安全生產(chǎn)管理-風(fēng)險(xiǎn)世界網(wǎng))

事故發(fā)生在一分廠16萬(wàn)噸/年氨醇改擴(kuò)建生產(chǎn)線試車過(guò)程中，該生產(chǎn)線由造氣、脫硫、脫碳、凈化、壓縮、合成等工藝單元組成，發(fā)生爆炸的是壓縮工序2號(hào)壓縮機(jī)七段出口管線。

二、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

該公司一分廠16萬(wàn)噸/年氨醇、25萬(wàn)噸/年尿素生產(chǎn)線，于2007年6月開始單機(jī)試車，7月5日單機(jī)調(diào)試完畢，由企業(yè)內(nèi)部組織項(xiàng)目驗(yàn)收。7月10日2號(hào)壓縮機(jī)單機(jī)調(diào)試、空氣試壓(試壓至18MPa)、二氧化碳置換完畢。7月11日15時(shí)30分，開始正式投料試車，先開2號(hào)壓縮機(jī)組，引入工藝氣體(N2、H2混合氣體)，逐級(jí)向2號(hào)壓縮機(jī)七段(工作壓力24MPa)送氣試車。23時(shí)50分，2號(hào)壓縮機(jī)七段出口管線突然發(fā)生爆炸，氣體泄漏引發(fā)大火，造成8人當(dāng)場(chǎng)死亡，一人因大面積燒傷搶救無(wú)效于14日凌晨0時(shí)10分死亡，一人輕傷。事故還造成部分廠房頂棚坍塌和儀表盤燒毀。

經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生時(shí)先后發(fā)生兩次爆炸。經(jīng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查和分析，一處爆炸點(diǎn)是

在2號(hào)壓縮機(jī)七段出口油水分離器之后、第一角閥前1米處的管線，另一處爆炸點(diǎn)是在2號(hào)壓縮機(jī)七段出口兩個(gè)角閥之間的管線(第一角閥處于關(guān)閉狀態(tài)，第二角閥處于開啟狀態(tài))。

三、事故原因初步調(diào)查分析

(一)事故發(fā)生的直接原因

事故發(fā)生后，山東省德州市人民政府組成事故調(diào)查組對(duì)事故有關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)初步分析判斷，排除了化學(xué)爆炸和壓縮機(jī)出口超壓的可能，爆炸為物理爆炸。事故發(fā)生的直接原因是2號(hào)壓縮機(jī)七段出口管線存在強(qiáng)度不夠、焊接質(zhì)量差、管線使用前沒(méi)有試壓等嚴(yán)重問(wèn)題，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

(二)管理上存在的主要問(wèn)題

⒈建設(shè)項(xiàng)目未經(jīng)設(shè)立安全審查。該公司將16萬(wàn)噸/年氨醇、25萬(wàn)噸/年尿素改擴(kuò)建項(xiàng)目(總投資9724萬(wàn)元)，拆分為“化肥一廠造氣、壓縮工序技術(shù)改造項(xiàng)目(投資4868萬(wàn)元)”和“化肥一廠合成氨及尿素生產(chǎn)技術(shù)改造項(xiàng)目(投資4856萬(wàn)元)”兩個(gè)項(xiàng)目，分別于2006年4月26日和5月30日向山東省德州市經(jīng)濟(jì)委員會(huì)備案后即開工建設(shè)，未向當(dāng)?shù)匕踩O(jiān)管部門申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目設(shè)立安全審查，屬違規(guī)建設(shè)項(xiàng)目。

⒉建設(shè)項(xiàng)目工程管理混亂。該項(xiàng)目無(wú)統(tǒng)一設(shè)計(jì)，僅根據(jù)可行性研究報(bào)告就組織項(xiàng)目建設(shè)，有的單元采取設(shè)計(jì)、制造、安裝整體招標(biāo)，有的單元采取企業(yè)自行設(shè)計(jì)、市場(chǎng)采購(gòu)、委托施工方式，有的直接按舊圖紙組織施工。與事故有關(guān)的2號(hào)壓縮機(jī)由沈陽(yáng)金博氣體壓縮機(jī)制造有限公司制造，并負(fù)責(zé)壓縮機(jī)出口閥前的輔助管線設(shè)計(jì)。項(xiàng)目沒(méi)有按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定選擇具有資質(zhì)的施工、安裝單位進(jìn)行施工和安裝。試車前沒(méi)有制定周密的試車方案，高壓管線投用前沒(méi)有經(jīng)過(guò)水壓試驗(yàn)。

⒊拒不執(zhí)行安全監(jiān)管部門停止施工和停止試車的監(jiān)管指令。2007年1月，德州市和平原縣安全監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)該公司未經(jīng)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)立許可后，責(zé)令其停止項(xiàng)目建設(shè)，該公司才開始補(bǔ)辦危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可手續(xù)，但沒(méi)有停止項(xiàng)目建設(shè)。7月7日，由德州市安全監(jiān)管局組織專家組對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行了安全設(shè)立許可審查，明確提出該項(xiàng)目的平面布置和部分裝

置之間距離不符合要求，責(zé)令企業(yè)抓緊整改，但企業(yè)在未進(jìn)行整改、未經(jīng)允許的情況下，擅自進(jìn)行試車，試車過(guò)程中發(fā)生了爆炸。

四、有關(guān)要求

(一)要從源頭上嚴(yán)把危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目準(zhǔn)入關(guān)。新建、改建和擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存建設(shè)項(xiàng)目必須嚴(yán)格按照《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第344號(hào))及《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可實(shí)施辦法》(國(guó)家安全監(jiān)管總局令第8號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》)、《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可和試生產(chǎn)(使用)方案?jìng)浒腹ぷ鞯囊庖姟?安監(jiān)總危化〔2007〕121號(hào))等法規(guī)、規(guī)章文件的規(guī)定和要求，進(jìn)行設(shè)立安全審查、安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查、安全設(shè)施竣工驗(yàn)收和試生產(chǎn)(使用)方案?jìng)浒浮?/p>

(二)加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目工程管理和試車安全管理。危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工必須由相應(yīng)資質(zhì)單位進(jìn)行設(shè)計(jì)、施工，建設(shè)單位要認(rèn)真核實(shí)設(shè)計(jì)、施工單位的資質(zhì)證明材料，防止個(gè)人和單位盜用合法機(jī)構(gòu)的名義承攬工程的設(shè)計(jì)、施工。

(三)各級(jí)安全監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目和試生產(chǎn)的安全監(jiān)管。各級(jí)安全監(jiān)管部門要按照《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于開展化工企業(yè)安全生產(chǎn)整治工作的通知》(安監(jiān)總危化〔2007〕84號(hào))的要求，認(rèn)真普查本地區(qū)在建和擬建危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目的情況，建立檔案，分類監(jiān)督。

(四)扎實(shí)推進(jìn)化工行業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)。各級(jí)安全監(jiān)管部門要按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于在重點(diǎn)行業(yè)和領(lǐng)域開展安全生產(chǎn)隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)的通知》(國(guó)辦發(fā)明電〔2007〕16號(hào))的要求，對(duì)照國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室印發(fā)的指導(dǎo)意見(即安委辦明電〔2007〕9號(hào))的要求，對(duì)本地區(qū)化工企業(yè)安全生產(chǎn)隱患自查自改情況進(jìn)行督導(dǎo)和檢查。要重點(diǎn)檢查中小氮肥廠安全生產(chǎn)隱患自查自改情況。要組織專家深入中小化工企業(yè)，幫助企業(yè)查找安全生產(chǎn)隱患，制定整改方案和措施，提高企業(yè)安全管理水平。

第四篇：呂梁山隧道“1225”爆炸事故調(diào)查報(bào)告全文

呂梁山隧道“12·25”爆炸事故調(diào)查報(bào)告全文

日前，《中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司南呂梁山隧道“12·25”爆炸事故調(diào)查報(bào)告》已經(jīng)山西省人民政府批復(fù)，現(xiàn)予以發(fā)布。

2013年4月26日

中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司南呂梁山隧道“12·25”爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2012年12月25日14時(shí)40分，中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司六標(biāo)項(xiàng)目部第六分部，在中南部鐵路南呂梁山隧道1號(hào)斜井正洞右線進(jìn)口方向工作面附近違法銷毀爆炸物品引發(fā)爆炸事故，造成8人死亡，5人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1026萬(wàn)元。

2012年12月30日11時(shí)，山西省互聯(lián)網(wǎng)宣傳研究中心《輿情信息》反映，網(wǎng)上有關(guān)于南呂梁山隧道發(fā)生事故的信息，省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此高度重視，分別作出重要批示，責(zé)成臨汾市核實(shí)。臨汾市、蒲縣兩級(jí)政府經(jīng)調(diào)查核實(shí)，于12月31日凌晨證實(shí)傷亡事故確有發(fā)生。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《山西省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，遵照省政府對(duì)事故調(diào)查處理的要求并報(bào)經(jīng)省政府批準(zhǔn)，于2013年1月1日成立了調(diào)查組，調(diào)查組由省安監(jiān)局牽頭，省監(jiān)察廳、省公安廳、省住建廳、省總工會(huì)、省重點(diǎn)辦、太原鐵路局等部門和臨汾市人民政府等單位組成，省人民檢察院應(yīng)邀參加調(diào)查。

事故調(diào)查組通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況(一)事故相關(guān)單位概況。

1.中鐵隧道集團(tuán)有限公司：隸屬于中國(guó)中鐵股份有限公司，隧道工程專業(yè)承包壹級(jí)資質(zhì)，資質(zhì)證號(hào)：A003414030301-16/1。安全生產(chǎn)許可證由河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)(編號(hào)為豫JZ安許證字〔2005〕030044-11)，有效期至2014年3月15日，其爆破資質(zhì)由洛陽(yáng)市公安局頒發(fā)，資質(zhì)等級(jí)為二級(jí)，證號(hào)：4103000002，有效期至2015年12月，由臨汾市公安局于2010年6月9日審核。

2.中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司：是中鐵隧道集團(tuán)7個(gè)施工型子公司之一，為中鐵隧道集團(tuán)控股的全資子公司，具有獨(dú)立法人資格，隧道工程專業(yè)承包壹級(jí)資質(zhì)，資質(zhì)證號(hào)：A10242113108201。安全生產(chǎn)許可證由河北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)(編號(hào)為冀JZ安許證字〔2005〕00032)，有效期至2014年1月28日。

3.中南部鐵路通道ZNTJ-6標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部：是中鐵隧道集團(tuán)授權(quán)二處有限公司組建的一個(gè)項(xiàng)目經(jīng)理部(全稱為中鐵隧道集團(tuán)有限公司中南部鐵路通道ZNTJ-6標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部)，負(fù)責(zé)實(shí)施南呂梁山隧道的項(xiàng)目管理，代表集團(tuán)公司履行合同，對(duì)項(xiàng)目管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)負(fù)總責(zé)。

4.中南部鐵路通道ZNTJ-6標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部第六分部：是中南部鐵路通道ZNTJ-6標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部下設(shè)的六個(gè)分部之一，主要承擔(dān)南呂梁山隧道1號(hào)、2號(hào)斜井及相應(yīng)正洞施工。項(xiàng)目施工時(shí)共有在職員工499人，其中職工65人，勞務(wù)工434人。

5.北京鐵城建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司：是該工程監(jiān)理單位，具有鐵路工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)，資質(zhì)證號(hào)：E111005665-4/2，有效期至2018年11月。

6.晉豫魯鐵路通道股份有限公司呂梁指揮部：是該工程的建設(shè)單位。

7.中鐵隧道勘察設(shè)計(jì)院有限公司：是該工程設(shè)計(jì)單位，具有鐵道行業(yè)(隧道)專業(yè)甲級(jí)資質(zhì)，資質(zhì)證號(hào)：A112000056，有效期至2013年3月。(二)工程概況。

山西中南部鐵路通道，線路全長(zhǎng)1260km,設(shè)計(jì)時(shí)速120km/h。西起山西呂梁瓦塘站，東至山東日照南站，為國(guó)鐵I級(jí)雙線鐵路。該工程由晉豫魯鐵路通道股份有限公司負(fù)責(zé)建設(shè)。

事故發(fā)生在瓦塘至湯陰東段站前工程ZNTJ-6標(biāo)南呂梁山隧道，位于山西省臨汾市蒲縣境內(nèi)，線路基本呈北向南走向，隧道進(jìn)口端位于蒲縣境內(nèi)，出口端位于堯都區(qū)與洪洞縣交界處，設(shè)計(jì)為雙線單洞上下分離式隧道，線間距30m，左線全長(zhǎng)23443m，右線全長(zhǎng)23469.7m。該工程由中鐵隧道集團(tuán)于2010年4月中標(biāo)，委托其下屬二處有限公司施工，監(jiān)理單位為北京鐵城建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司，設(shè)計(jì)單位為中鐵隧道勘察設(shè)計(jì)院有限公司。隧道采用鉆爆法施工，其中Ⅱ級(jí)圍巖采用全斷面開挖法施工，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)圍巖采用臺(tái)階法施工。

事故發(fā)生具體地點(diǎn)在南呂梁山隧道1號(hào)斜井正洞右線進(jìn)口方向DK301+188.1處。由中南部鐵路通道ZNTJ-6標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部第六分部負(fù)責(zé)施工。(三)事故地區(qū)地質(zhì)概況。

南呂梁山隧道地質(zhì)條件復(fù)雜，褶皺和斷裂帶密布，并有煤層和采空區(qū)，存在塌方、突水突泥和瓦斯涌出風(fēng)險(xiǎn)。其中DK300+180～DK300+900范圍內(nèi)為高瓦斯段，但該段位于南呂梁山隧道五分部施工段，已于2012年1月30日～2012年9月24日施工完成，事故發(fā)生區(qū)段沒(méi)有揭露煤層，施工監(jiān)測(cè)記錄中未發(fā)現(xiàn)瓦斯涌出記錄，因此事發(fā)施工隧道處沒(méi)有瓦斯參與爆炸的可能。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

按照工程計(jì)劃，2012年12月25日，1號(hào)斜井正洞右線進(jìn)口方向僅剩一個(gè)開挖循環(huán)，即到達(dá)預(yù)定里程，施工處于收尾階段，由六分部物資部長(zhǎng)戴功玉組織清理剩余的火工品。2012年12月22、23日戴功玉多次催促2號(hào)炸藥庫(kù)庫(kù)管員顧平建清庫(kù)。2012年12月25日上午10時(shí)左右，顧平建到六分部經(jīng)理宋海濤處匯報(bào)2號(hào)炸藥庫(kù)庫(kù)存爆炸物品還有14000米導(dǎo)爆索，4000米導(dǎo)爆管、部分毫秒雷管和炸藥。宋海濤詢問(wèn)六分部總工程師王秋林和物資部部長(zhǎng)戴功玉后確認(rèn)情況屬實(shí)。顧平建建議可以自行銷毀多余的爆炸物品，宋海濤默許并要求注意安全。

25日上午11時(shí)左右，作業(yè)一隊(duì)爆破員王興猛拿著空白領(lǐng)料單找到負(fù)責(zé)審批的六分部安質(zhì)部安全員王鵬龍，要求領(lǐng)取雷管和炸藥。王鵬龍電話請(qǐng)示六分部安全總監(jiān)馬正榮后在空白領(lǐng)料單上簽字。

11時(shí)30分左右，王興猛到2號(hào)炸藥庫(kù)領(lǐng)料，顧平建要求把庫(kù)內(nèi)剩余的導(dǎo)爆索等爆炸物品也一起領(lǐng)出去，王興猛電話請(qǐng)示開挖作業(yè)一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)彭昌倫后領(lǐng)出14000米導(dǎo)爆索、4000米導(dǎo)爆管和其他爆炸物品，并運(yùn)到隧道右線工作面后方約35米處卸下。當(dāng)時(shí)開挖面上臺(tái)階掘進(jìn)爆破的炸藥已經(jīng)裝好，爆破聯(lián)線已完成，副班長(zhǎng)兼爆破員李久令(已在事故中死亡)正在布設(shè)放炮母線至DK301+267避車洞附近。工作面除了領(lǐng)工員段守權(quán)(已在事故中死亡)、班長(zhǎng)李久光(已在事故中死亡)和李久令外，其他人員都已撤離。隨后，由段守權(quán)和李久光將導(dǎo)爆索搬運(yùn)至開挖工作面附近進(jìn)行擺放，王興猛也幫著搬運(yùn)了2箱后離開工作面。

14時(shí)05分，發(fā)出了放炮警戒信號(hào)，14：40分發(fā)生爆炸。此時(shí)1號(hào)斜井正洞進(jìn)口方向隧道內(nèi)共有作業(yè)人員76人，其中隧道開挖工程左線15人、右線11人；砼襯砌人員左線7人、右線23人；工程部測(cè)量組5人、質(zhì)檢員2人；機(jī)修所電工4人、裝載機(jī)司機(jī)2人、空壓機(jī)司機(jī)2人；其他車輛司機(jī)5人。

第五篇：“82”特別重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告

“82”特別重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2014年8月2日7時(shí)34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡(jiǎn)稱昆山開發(fā)區(qū)）的昆山中榮金屬制品有限公司（臺(tái)商獨(dú)資企業(yè)，以下簡(jiǎn)稱中榮公司）拋光二車間（即4號(hào)廠房，以下簡(jiǎn)稱事故車間）發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當(dāng)天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定的事故發(fā)生后30日?qǐng)?bào)告期，共有97人死亡、163人受傷（事故報(bào)告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無(wú)效陸續(xù)死亡49人，尚有95名傷員在醫(yī)院治療，病情基本穩(wěn)定），直接經(jīng)濟(jì)損失3.51億元。

事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，總書記、李克強(qiáng)總理立即作出重要批示，要求全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作，查明事故原因，追究責(zé)任人責(zé)任，吸取血的教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制，保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。張高麗、劉延?xùn)|、馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國(guó)務(wù)委員也都作出重要批示。受總書記、李克強(qiáng)總理委派，8月2日下午王勇國(guó)務(wù)委員帶領(lǐng)國(guó)務(wù)院相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織指揮搶險(xiǎn)救援，全力開展對(duì)受傷人員的救治，調(diào)動(dòng)全國(guó)數(shù)十名專家支持醫(yī)療救助工作，到11家醫(yī)院慰問(wèn)受傷人員，對(duì)做好善后處理和事故調(diào)查工作提出了明確要求。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，8月4日，成立了由安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)楊棟梁任組長(zhǎng)，安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、公安部、全國(guó)總工會(huì)、江蘇省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國(guó)務(wù)院“8·2”特別重大爆炸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加，聘請(qǐng)了國(guó)內(nèi)粉塵爆炸、消防、建筑、機(jī)械、材料、電氣等方面的院士、專家參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、實(shí)驗(yàn)測(cè)試、檢測(cè)鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

(一)事故單位情況。

1.企業(yè)概況。

中榮公司成立于1998年8月，是由臺(tái)灣中允工業(yè)股份有限公司通過(guò)子公司英屬維京銀鷹國(guó)際有限公司在昆山開發(fā)區(qū)投資設(shè)立的臺(tái)商獨(dú)資企業(yè)，位于昆山開發(fā)區(qū)南河路189號(hào)，法人代表吳基滔（中國(guó)臺(tái)灣人）、總經(jīng)理林伯昌（中國(guó)臺(tái)灣人），注冊(cè)資本880萬(wàn)美元，總用地面積34974.8平方米，規(guī)劃總建筑面積33746.6平方米，員工總數(shù)527人。該企業(yè)主要從事汽車零配件等五金件金屬 表面處理加工，主要生產(chǎn)工序是輪轂打磨、拋光、電鍍等，設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力50萬(wàn)件，2013年主營(yíng)業(yè)務(wù)收入1.65億元。

2.建設(shè)情況。

該公司于1998年8月取得土地使用權(quán)和企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照。同年9月開始一期建設(shè)（電鍍車間、前處理車間、宿舍）。2002年5月進(jìn)行二期建設(shè)（2個(gè)拋銅車間）。2004年6月開始三期建設(shè)（4個(gè)廠房、辦公樓及毛坯檢驗(yàn)區(qū)），其中4號(hào)廠房為本次事故廠房，該廠房由江蘇省淮安市建筑設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì)，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建，2005年投入使用。

（二）事故車間情況。

1.建筑情況。

事故車間位于整個(gè)廠區(qū)的西南角，建筑面積2145平方米，廠房南北長(zhǎng)44.24米、東西寬24.24米，兩層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，層高4.5米，每層分3跨，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻。

廠房南北兩端各設(shè)置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開式樓梯，每層北端設(shè)有男女衛(wèi)生間，其余為生產(chǎn)區(qū)。

一層設(shè)有通向室外的鋼板推拉門（4米×4米）2個(gè)，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土。

2.工藝布局。

事故車間為鋁合金汽車輪轂打磨車間，共設(shè)計(jì)32條生產(chǎn)線，一、二層各16條，每條生產(chǎn)線設(shè)有12個(gè)工位，沿車間橫向布置，總工位數(shù)384個(gè)。該車間生產(chǎn)工藝設(shè)計(jì)、布局與設(shè)備選型均由林伯昌（中榮公司總經(jīng)理）自己完成。

事故發(fā)生時(shí)，一層實(shí)際有生產(chǎn)線13條，二層16條，實(shí)際總工位數(shù)348個(gè)。打磨拋光均為人工作業(yè)，工具為手持式電動(dòng)磨槍（根據(jù)不同光潔度要求，使用粗細(xì)不同規(guī)格的磨頭或砂紙）。

3.除塵系統(tǒng)。

2006年3月，該車間一、二層共建設(shè)安裝8套除塵系統(tǒng)。每個(gè)工位設(shè)置有吸塵罩，每4條生產(chǎn)線48個(gè)工位合用1套除塵系統(tǒng)，除塵器為機(jī)械振打袋式除塵器。2012年改造后，8套除塵系統(tǒng)的室外排放管全部連通，由一個(gè)主排放管排出。事故車間除塵設(shè)備與收塵管道、手動(dòng)工具插座及其配電箱均未按規(guī)定采取接地措施。

除塵系統(tǒng)由昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司總承包（設(shè)計(jì)、設(shè)備制造、施工安裝及后續(xù)改造）。

4.工作時(shí)間及人員配置。

事故車間工作時(shí)間為早7時(shí)至晚7時(shí)，截至2014年7月31日，車間在冊(cè)員工250人。

（三）事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)人員情況。

現(xiàn)場(chǎng)共有員工265人，其中：車間打卡上班員工261人（含新入職人員12人）、本車間經(jīng)理1人、臨時(shí)到該車間工作人員3人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2014年8月2日7時(shí)，事故車間員工上班。7時(shí)10分，除塵風(fēng)機(jī)開啟，員工開始作業(yè)。7時(shí)34分，1號(hào)除塵器發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車間傳播,揚(yáng)起的除塵系統(tǒng)內(nèi)和車間集聚的鋁粉塵發(fā)生系列爆炸。當(dāng)場(chǎng)造成47人死亡、當(dāng)天經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡28人，185人受傷，事故車間和車間內(nèi)的生產(chǎn)設(shè)備被損毀。

（二）救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況。

8月2日7時(shí)35分，昆山市公安消防部門接到報(bào)警，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，第一輛消防車于8分鐘內(nèi)抵達(dá)，先后調(diào)集7個(gè)中隊(duì)、21輛車輛、111人，組織了25個(gè)小組赴現(xiàn)場(chǎng)救援。8時(shí)03分，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅，共救出被困人員130人。交通運(yùn)輸部門調(diào)度8輛公交車、3輛卡車運(yùn)送傷員至昆山各醫(yī)院救治。環(huán)境保護(hù)部門立即關(guān)閉雨水總排口和工業(yè)廢水總排口，防止消防廢水排入外環(huán)境，并開展水體、大氣應(yīng)急監(jiān)測(cè)。安全監(jiān)管部門迅速檢查事故車間內(nèi)是否使用危險(xiǎn)化學(xué)品，防范發(fā)生次生事故。

江蘇省及蘇州市人民政府接到報(bào)告后，立即啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，省委書記羅志軍、省長(zhǎng)李學(xué)勇，省委副書記、蘇州市委書記石泰峰等同志迅速帶領(lǐng)省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。蘇州軍分區(qū)、昆山人武部和解放軍一醫(yī)院等先后出動(dòng)120余人投入事故救援和傷員救治工作。

（三）醫(yī)療救治和善后處理情況。

地方黨委政府及有關(guān)部門千方百計(jì)做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?，按照醫(yī)療救治、善后安撫兩個(gè)“一對(duì)一”的要求，對(duì)遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持了社會(huì)穩(wěn)定。

衛(wèi)生計(jì)生委高度重視事故現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救助工作，面對(duì)傷員傷勢(shì)嚴(yán)重、搶救任務(wù)十分艱巨的情況，克服困難，集中力量，調(diào)動(dòng)各方醫(yī)療專家、器械、藥品等，投入救治工作。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

事故車間除塵系統(tǒng)較長(zhǎng)時(shí)間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)開啟后，打磨過(guò)程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號(hào)除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內(nèi)鋁粉受潮，發(fā)生氧化放熱反應(yīng)，達(dá)到粉塵云的引燃溫度，引發(fā)除塵系統(tǒng)及車間的系列爆炸。

因沒(méi)有泄爆裝置，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出，導(dǎo)致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。

原因分析：

由于一系列違法違規(guī)行為，整個(gè)環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素，引發(fā)爆炸。

粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。

1.可燃粉塵。

事故車間拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經(jīng)實(shí)驗(yàn)測(cè)試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統(tǒng)未按規(guī)定清理，鋁粉塵沉積。

2.粉塵云。

除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)啟動(dòng)后，每套除塵系統(tǒng)負(fù)責(zé)的4條生產(chǎn)線共48個(gè)工位拋光粉塵通過(guò)一條管道進(jìn)入除塵器內(nèi)，由濾袋捕集落入到集塵桶內(nèi)，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。

3.引火源。

集塵桶內(nèi)超細(xì)的拋光鋁粉，在拋光過(guò)程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發(fā)生放熱反應(yīng)。除塵風(fēng)機(jī)開啟后，在集塵桶上方形成一定的負(fù)壓，加速了桶內(nèi)鋁粉的放熱反應(yīng)，溫度升高達(dá)到粉塵云引燃溫度。

（1）鋁粉沉積:1號(hào)除塵器集塵桶未及時(shí)清理，估算沉積鋁粉約20千克。

（2）吸濕受潮:事發(fā)前兩天當(dāng)?shù)剡B續(xù)降雨；平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達(dá)到97%;1號(hào)除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內(nèi)鋁粉吸濕受潮。

（3）反應(yīng)放熱：根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)條件，利用化學(xué)反應(yīng)熱力學(xué)理論，模擬計(jì)算集塵桶內(nèi)拋光鋁粉與水發(fā)生的放熱反應(yīng)，在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內(nèi)的鋁粉表層溫度達(dá)到粉塵云引燃溫度500℃。

桶底銹蝕產(chǎn)生的氧化鐵和鋁粉在前期放熱反應(yīng)觸發(fā)下，可發(fā)生“鋁熱反應(yīng)”，釋放大量熱量使體系的溫度進(jìn)一步增加。

放熱反應(yīng)方程式：

2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2

4Al+3O2=2Al2O3

2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe

4.助燃物。

在除塵器風(fēng)機(jī)作用下，大量新鮮空氣進(jìn)入除塵器內(nèi)，支持了爆炸發(fā)生。

5.空間受限。

除塵器本體為倒錐體鋼殼結(jié)構(gòu)，內(nèi)部是有限空間，容積約8立方米。

（二）管理原因。

1.中榮公司無(wú)視國(guó)家法律，違法違規(guī)組織項(xiàng)目建設(shè)和生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。

（1）廠房設(shè)計(jì)與生產(chǎn)工藝布局違法違規(guī)。

事故車間廠房原設(shè)計(jì)建設(shè)為戊類，而實(shí)際使用應(yīng)為乙類，導(dǎo)致一層原設(shè)計(jì)泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間，貫通上下兩層。事故車間生產(chǎn)工藝及布局未按規(guī)定規(guī)范設(shè)計(jì)，是由林伯昌根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)非規(guī)范設(shè)計(jì)的。生產(chǎn)線布置過(guò)密，作業(yè)工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車間內(nèi)設(shè)置了16條生產(chǎn)線，在13米長(zhǎng)的生產(chǎn)線上布置有12個(gè)工位，人員密集，有的生產(chǎn)線之間員工背靠背間 距不到1米，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害。

（2）除塵系統(tǒng)設(shè)計(jì)、制造、安裝、改造違規(guī)。

事故車間除塵系統(tǒng)改造委托無(wú)設(shè)計(jì)安裝資質(zhì)的昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備公司設(shè)計(jì)、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》（GB/T15605-2008）要求設(shè)置泄爆裝置，集塵器未設(shè)置防水防潮設(shè)施，集塵桶底部破損后未及時(shí)修復(fù)，外部潮濕空氣滲入集塵桶內(nèi)，造成鋁粉受潮，產(chǎn)生氧化放熱反應(yīng)。

（3）車間鋁粉塵集聚嚴(yán)重。

事故現(xiàn)場(chǎng)吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米，每個(gè)吸塵罩的風(fēng)量為600立方米/小時(shí)，每套除塵系統(tǒng)總風(fēng)量為28800立方米/小時(shí)，支管內(nèi)平均風(fēng)速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規(guī)程》（GB17269-2003）規(guī)定的23米/秒支管平均風(fēng)速計(jì)算，該總風(fēng)量應(yīng)達(dá)到31850 立方米/小時(shí)，原始設(shè)計(jì)差額為9.6%。因此，現(xiàn)場(chǎng)除塵系統(tǒng)吸風(fēng)量不足，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內(nèi)粉塵。同時(shí)，企業(yè)未按規(guī)定及時(shí)清理粉塵，造成除塵管道內(nèi)和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力。

（4）安全生產(chǎn)管理混亂。

中榮公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、不規(guī)范，盲目組織生產(chǎn)，未建立崗位安全操作規(guī)程，現(xiàn)有的規(guī)章制度未落實(shí)到車間、班組。未建立隱患排查治理制度，無(wú)隱患排查治理臺(tái)賬。風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，對(duì)鋁粉塵爆炸危險(xiǎn)未進(jìn)行辨識(shí)，缺乏預(yù)防措施。未開展粉塵爆炸專項(xiàng)教育培訓(xùn)和新員工三級(jí)安全培訓(xùn)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任不落實(shí)，造成員工對(duì)鋁粉塵存在爆炸危險(xiǎn)沒(méi)有認(rèn)知。

（5）安全防護(hù)措施不落實(shí)。

事故車間電氣設(shè)施設(shè)備不符合《爆炸和火災(zāi)危險(xiǎn)環(huán)境電力裝置設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50058-1992）規(guī)定，均不防爆，電纜、電線敷設(shè)方式違規(guī)，電氣設(shè)備的金屬外殼未作可靠接地?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員密集，崗位粉塵防護(hù)措施不完善，未按規(guī)定配備防靜電工裝等勞動(dòng)保護(hù)用品，進(jìn)一步加重了人員傷害。

2.蘇州市、昆山市和昆山開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)紅線意識(shí)不強(qiáng)、對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，是事故發(fā)生的重要原因。

（1）昆山開發(fā)區(qū)不重視安全生產(chǎn)，屬地監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)，對(duì)中榮公司無(wú)視員工安全與健康、違反國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)的行為打擊治理嚴(yán)重不力，沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒(méi)有專門的安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，對(duì)安全監(jiān)管職責(zé)不清、人員不足、執(zhí)法不落實(shí)等問(wèn)題未予以重視和解決，落實(shí)國(guó)務(wù)院安委辦部署的鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作不認(rèn)真、不徹底；未能吸取轄區(qū)內(nèi)曾發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)，未能舉一反三組織全面排查、消除隱患。

（2）昆山市忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，對(duì)區(qū)鎮(zhèn)和部門安全生產(chǎn)考核工作流于形式，組織安全檢查、隱患排查治理不深入、不徹底，未認(rèn)真落實(shí)國(guó)務(wù)院安委辦部署的鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作；對(duì)所屬區(qū)鎮(zhèn)和部門在行政審批、監(jiān)督檢查方面存在的問(wèn)題失察；未能吸取轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的多起 金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)，未能舉一反三組織全面排查，消除隱患。

（3）蘇州市對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，貫徹落實(shí)國(guó)家和江蘇省安全生產(chǎn)工作部署要求不認(rèn)真、不扎實(shí)，對(duì)國(guó)務(wù)院安委辦要求開展的鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作部署不明確、督促檢查不到位，對(duì)安全監(jiān)管部門未及時(shí)開展專項(xiàng)治理工作失察。對(duì)昆山市開展安全生產(chǎn)檢查情況督促檢查不力，未按要求檢查隱患排查治理體系建設(shè)工作落實(shí)情況。

3.負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任的有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)，審批把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)督檢查不到位，專項(xiàng)治理工作不深入、不落實(shí)，是事故發(fā)生的重要原因。

（1）安全監(jiān)管部門。

昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局（下設(shè)安全生產(chǎn)科）履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，安全培訓(xùn)把關(guān)不嚴(yán)，專項(xiàng)檢查不落實(shí)。工貿(mào)企業(yè)安全隱患排查治理工作不力，鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作落實(shí)不到位，對(duì)轄區(qū)涉及鋁鎂粉塵企業(yè)數(shù)量、安全生產(chǎn)基本現(xiàn)狀等底數(shù)不清、情況不明，未能認(rèn)真吸取轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)并重點(diǎn)防范。對(duì)中榮公司安全管理、從業(yè)人員安全教育、隱患排查治理及應(yīng)急管理等監(jiān)管不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司粉塵長(zhǎng)期超標(biāo)問(wèn)題，未督促該企業(yè)對(duì)重大事故隱患進(jìn)行整改消除，對(duì)中榮公司長(zhǎng)期存在的事故隱患和安全管理混亂問(wèn)題失察。

昆山市安全監(jiān)管局鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作不深入、不徹底，未按照江蘇省相關(guān)要求對(duì)本地區(qū)存在鋁鎂粉塵爆炸危險(xiǎn)的工貿(mào)企業(yè)進(jìn)行調(diào)查并摸清基本情況，未對(duì)各區(qū)（鎮(zhèn)）鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)統(tǒng)計(jì)情況進(jìn)行核實(shí)，致使中榮公司未被列入鋁鎂制品機(jī)加工廠企業(yè)名單、未按要求開展專項(xiàng)治理。安全生產(chǎn)檢查工作流于形式，多次對(duì)中榮公司進(jìn)行安全檢查均未能發(fā)現(xiàn)該公司長(zhǎng)期存在粉塵超標(biāo)可能引起爆炸的重大隱患，對(duì)中榮公司長(zhǎng)期存在的事故隱患和安全管理混亂問(wèn)題失察。對(duì)轄區(qū)內(nèi)區(qū)（鎮(zhèn)）安全監(jiān)管部門未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)的問(wèn)題失察，對(duì)昆山開發(fā)區(qū)發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故失察，未認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)并重點(diǎn)防范。

蘇州市安全監(jiān)管局未按要求及時(shí)開展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理，未制定專項(xiàng)治理方案，工作落實(shí)不到位，對(duì)各縣區(qū)落實(shí)情況不掌握。督促各縣區(qū)開展冶金等工商貿(mào)行業(yè)企業(yè)粉塵爆炸事故防范工作不認(rèn)真、不扎實(shí)，指導(dǎo)檢查不到位。

江蘇省安全監(jiān)管局督促指導(dǎo)蘇州市、昆山市鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作不到位，沒(méi)有按照要求督促、指導(dǎo)冶金等工商貿(mào)行業(yè)企業(yè)全面開展粉塵爆炸隱患排查治理工作。

（2）公安消防部門。

昆山市公安消防大隊(duì)在中榮公司事故車間建筑工程消防設(shè)計(jì)審核、驗(yàn)收中未按照《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GBJ16-87，2001年修訂版）發(fā)現(xiàn)并糾正設(shè)計(jì)部門錯(cuò)誤認(rèn)定火災(zāi)危險(xiǎn)等級(jí)的問(wèn)題，簡(jiǎn)化審核、驗(yàn)收程序不嚴(yán)格。對(duì)中榮公司日常 6 監(jiān)管不到位，未對(duì)中榮公司進(jìn)行檢查。對(duì)江蘇省公安廳消防局2013年部署的非法

建筑消防安全專項(xiàng)整治工作落實(shí)不力，未排查出中榮公司存在的問(wèn)題。

蘇州市公安消防支隊(duì)未落實(shí)江蘇省公安廳消防局關(guān)于內(nèi)部審核、驗(yàn)收審批的有關(guān)要求，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正昆山市消防大隊(duì)在建筑消防設(shè)計(jì)審核、驗(yàn)收和日常監(jiān)管工作中存在的問(wèn)題，對(duì)昆山市公安消防大隊(duì)消防監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)等問(wèn)題失察。監(jiān)督指導(dǎo)昆山市公安消防大隊(duì)開展非法建筑消防安全專項(xiàng)整治工作不力。

（3）環(huán)境保護(hù)部門。

昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局環(huán)境影響評(píng)價(jià)工作不落實(shí)，未發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司事故車間未按規(guī)定履行環(huán)境影響評(píng)價(jià)程序即開工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)保竣工驗(yàn)收程序即投產(chǎn)運(yùn)行等問(wèn)題。對(duì)中榮公司事故車間除塵系統(tǒng)技術(shù)改造未進(jìn)行竣工驗(yàn)收、除塵系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備不符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)即投入運(yùn)行等問(wèn)題，監(jiān)督檢查不到位，未及時(shí)向上級(jí)環(huán)境保護(hù)部門報(bào)告組織驗(yàn)收，也未督促企業(yè)落實(shí)整改措施。對(duì)中榮公司事故車間的粉塵排放情況疏于檢查，未對(duì)除塵設(shè)施設(shè)備是否符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及其運(yùn)行情況進(jìn)行檢查。

昆山市環(huán)境保護(hù)局未發(fā)現(xiàn)并糾正中榮公司事故車間未按規(guī)定履行環(huán)境影響評(píng)價(jià)程序即開工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)?？⒐を?yàn)收程序即投產(chǎn)運(yùn)行等問(wèn)題。未履行環(huán)境保護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收職責(zé)，未按規(guī)定對(duì)中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產(chǎn)線建設(shè)項(xiàng)目環(huán)保設(shè)施即除塵系統(tǒng)技術(shù)改造組織竣工驗(yàn)收。未按要求對(duì)被列為重點(diǎn)污染源的中榮公司除塵設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行及達(dá)標(biāo)情況、鋁粉塵排放情況進(jìn)行檢查監(jiān)測(cè)。對(duì)昆山開發(fā)區(qū)環(huán)保工作監(jiān)督檢查不到位。

蘇州市環(huán)境保護(hù)局未按規(guī)定對(duì)中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產(chǎn)線建設(shè)項(xiàng)目環(huán)保設(shè)施組織竣工驗(yàn)收，對(duì)被列為市級(jí)重點(diǎn)污染源的中榮公司鋁粉塵排放情況抽查、檢查不到位，對(duì)昆山市環(huán)保工作監(jiān)督檢查不到位。

（4）住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門。

昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局對(duì)所屬的利悅圖審公司開發(fā)區(qū)辦公室審查程序不規(guī)范、審查質(zhì)量存在缺陷等問(wèn)題失察，未按照《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GBJ16-87，2001年修訂版）將廠房火災(zāi)危險(xiǎn)類別核準(zhǔn)為乙類，而是核準(zhǔn)為戊類，審查把關(guān)不嚴(yán)。

昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局質(zhì)量監(jiān)督站在中榮公司事故車間竣工驗(yàn)收備案環(huán)節(jié)不認(rèn)真履行職責(zé)，在備案前置條件不符合有關(guān)規(guī)定的情況下違規(guī)備案。

昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局對(duì)下屬單位工程建設(shè)項(xiàng)目審批工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，對(duì)中榮公司工程建設(shè)項(xiàng)目審查環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)、違規(guī)備案等問(wèn)題失察。

4.江蘇省淮安市建筑設(shè)計(jì)研究院、南京工業(yè)大學(xué)、江蘇萊博環(huán)境檢測(cè)技術(shù)有限公司和昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司等單位，違法違規(guī)進(jìn)行建筑設(shè)計(jì)、安全評(píng)價(jià)、粉塵檢測(cè)、除塵系統(tǒng)改造，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

江蘇省淮安市建筑設(shè)計(jì)研究院在未認(rèn)真了解各種金屬粉塵危險(xiǎn)性的情況下，僅憑中榮公司提供的“金屬制品打磨車間”的廠房用途，違規(guī)將車間火災(zāi)危險(xiǎn)性類別定義為戊類。

南京工業(yè)大學(xué)出具的《昆山中榮金屬制品有限公司劇毒品使用、儲(chǔ)存裝置安 全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告》，在安全管理和安全檢測(cè)表方面存在內(nèi)容與實(shí)際不符問(wèn)題，且未能發(fā)現(xiàn)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人無(wú)安全生產(chǎn)資格證書和一線生產(chǎn)工人無(wú)職業(yè)健康檢測(cè)表等事實(shí)。

江蘇萊博環(huán)境檢測(cè)技術(shù)有限公司未按照《工作場(chǎng)所空氣中有害物質(zhì)監(jiān)測(cè)的采樣規(guī)范》（GBZ159-2004）要求, 未在正常生產(chǎn)狀態(tài)下對(duì)中榮公司生產(chǎn)車間拋光崗位粉塵濃度進(jìn)行檢測(cè)即出具監(jiān)測(cè)報(bào)告。

昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司無(wú)設(shè)計(jì)和總承包資質(zhì)，違規(guī)為中榮公司設(shè)計(jì)、制造、施工改造除塵系統(tǒng)，且除塵系統(tǒng)管道和除塵器均未設(shè)置泄爆口，未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置，吸塵罩小、罩口多，通風(fēng)除塵效果差。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“8·2”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員（18人）。

1.吳基滔（臺(tái)商），中榮公司董事長(zhǎng)。因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月20日批準(zhǔn)逮捕。

2.林伯昌（臺(tái)商），中榮公司總經(jīng)理。因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月20日批準(zhǔn)逮捕。

3.吳升憲（臺(tái)商），中榮公司經(jīng)理。因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月20日批準(zhǔn)逮捕。

4.陳藝，昆山開發(fā)區(qū)管委會(huì)副主任、黨工委委員，安委會(huì)主任。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

5.黃惠林，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局副局長(zhǎng)兼安委會(huì)副主任。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月23日刑事拘留，8月29日對(duì)其取保候?qū)彙?/p>

6.陸冠峰，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

7.陸小明，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局職業(yè)安全健康監(jiān)督管理科科長(zhǎng)（副科級(jí)）。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

8.葉錫君，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局安全生產(chǎn)科科長(zhǎng)、安委會(huì)辦公室主任。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

9.李江，中共黨員，昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)兼一中隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

10.王劍，中共黨員，昆山市公安消防大隊(duì)原參謀、現(xiàn)任張家港市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)（副處級(jí)）。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月19日批準(zhǔn)逮捕。

11.尹有海，中共黨員，昆山市公安消防大隊(duì)原參謀、現(xiàn)任昆山市檢察院法警。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月12日批準(zhǔn)逮捕。

12.宋秀堂，中共黨員，昆山市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)（副處級(jí)）。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

13.張平，昆山市公安消防大隊(duì)民警。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

14.丁玉東，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局副局長(zhǎng)（正科級(jí)）。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

15.仇建軍，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

16.姚亞明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局綜合管理科科長(zhǎng)（副科級(jí)）。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

17.錢軍，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)二中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

18.羅明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)二中隊(duì)副中隊(duì)長(zhǎng)。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月24日刑事拘留，9月5日對(duì)其取保候?qū)彙?/p>

以上人員屬中共黨員或行政監(jiān)察對(duì)象的，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或具有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。對(duì)其他人員涉嫌犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法獨(dú)立開展調(diào)查。

（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員（35人）。

1.史和平，江蘇省政府黨組成員、副省長(zhǎng)，2008年4月至2013年2月分管安全生產(chǎn)工作，2013年12月至2014年7月臨時(shí)負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)蘇州市、昆山市及江蘇省安全監(jiān)管部門等履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

2.周乃翔，蘇州市委副書記、市政府黨組書記、市長(zhǎng)。貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)蘇州市、昆山市及有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任不到位的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

3.盛蕾，蘇州市政府黨組成員、副市長(zhǎng)，2012年7月至2013年6月分管安全生產(chǎn)。在分管安全生產(chǎn)期間，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，對(duì)蘇州市安委辦開展粉塵爆炸隱患專項(xiàng)治理工作中存在不到位的問(wèn)題失察，組織、指導(dǎo)、督促全市開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

4.徐美健，蘇州市政府黨組成員、副市長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)。貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，組織、指導(dǎo)、督促開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不深入、不徹底，對(duì)分管部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

5.管愛國(guó)，昆山市委書記、昆山開發(fā)區(qū)黨工委書記。貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針政策不力，對(duì)昆山市政府及有關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察。對(duì)事 故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，免職。

6.路軍，昆山市委副書記、市政府黨組書記、市長(zhǎng)，昆山開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會(huì)主任。作為昆山市安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行職責(zé)，貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級(jí)安全生產(chǎn)工作部署要求不力，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

7.張玉林，昆山市委常委、昆山開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會(huì)副主任，主持開發(fā)區(qū)日常工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，組織領(lǐng)導(dǎo)全區(qū)安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位、隱患排查治理體系未建立、安全生產(chǎn)大檢查走過(guò)場(chǎng)等問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

8.湯土云，民建昆山市委主委、昆山市政府副市長(zhǎng)，2012年6月至2013年5月分管安全生產(chǎn)、工業(yè)經(jīng)濟(jì)等工作。在分管安全生產(chǎn)工作期間履行領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不力，督促指導(dǎo)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任工作不到位，對(duì)有關(guān)部門落實(shí)粉塵爆炸隱患專項(xiàng)治理要求存在的嚴(yán)重疏漏的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)處分。

9.江皓，昆山市政府黨組成員、副市長(zhǎng)，分管環(huán)境保護(hù)工作。履行崗位職責(zé)不力，對(duì)環(huán)境保護(hù)工作落實(shí)情況監(jiān)督檢查不到位，對(duì)昆山市環(huán)境保護(hù)部門工作存在的漏洞及監(jiān)管嚴(yán)重缺失等問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。

10.黨建兵，昆山市政府黨組成員、副市長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作檢查指導(dǎo)不力，組織、指導(dǎo)、督促全市開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不到位，對(duì)昆山市安全監(jiān)管局未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

11.王向明，江蘇省安全監(jiān)管局黨組書記、局長(zhǎng)。貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察，對(duì)蘇州及昆山市安全監(jiān)管部門安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

12.趙利復(fù)，江蘇省安全監(jiān)管局黨組副書記、副局長(zhǎng)。2007年5月至2013年12月在分管安全監(jiān)管一處期間，貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)分管部門開展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作督促指導(dǎo)不到位，對(duì)基層安全監(jiān)管部門開展冶金、機(jī)械等工商貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理不全面、不徹底的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

13.曾憲華，江蘇省安全監(jiān)管局安全監(jiān)管一處黨支部書記、處長(zhǎng)。貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)基層安全監(jiān)管部門開展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作督促指導(dǎo)不力、跟蹤檢查不到位，對(duì)基層安全監(jiān)管部門開展冶金、機(jī)械等工商貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理不全面、不徹底的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。

14.華仁杰，蘇州市安全監(jiān)管局黨組書記、局長(zhǎng)。貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位,對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察，對(duì)昆山市安全監(jiān)管部門工作督促指導(dǎo)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

15.韋鋒，蘇州市安全監(jiān)管局黨組成員、副局長(zhǎng)，分管安全監(jiān)管二處。貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，對(duì)分管部門未轉(zhuǎn)發(fā)上級(jí)有關(guān)鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作方案的問(wèn)題失察，對(duì)分管部門和昆山市安全監(jiān)管局工作督促指導(dǎo)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。

16.陳路明，中共黨員，蘇州市安全監(jiān)管局安全監(jiān)管二處處長(zhǎng)。工作失職，未轉(zhuǎn)發(fā)上級(jí)有關(guān)鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作方案；對(duì)昆山市安全監(jiān)管局工作督促指導(dǎo)檢查不力，對(duì)未發(fā)現(xiàn)中榮公司存在重大安全事故隱患的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

17.張峻，昆山市安全監(jiān)管局黨組書記、局長(zhǎng)。未認(rèn)真履行職責(zé)，貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級(jí)文件要求不力，未認(rèn)真組織開展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

18.劉志勇，昆山市安全監(jiān)管局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)黨支部書記、大隊(duì)長(zhǎng)。工作失職，對(duì)鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不重視、執(zhí)法檢查不認(rèn)真，檢查內(nèi)容不全面，未能發(fā)現(xiàn)中榮公司存在重大安全事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

19.趙偉，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局局長(zhǎng)。工作失職，貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級(jí)文件要求不力,未組織開展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作，對(duì)近年來(lái)轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的金屬粉塵燃爆事故未吸取教訓(xùn)并重點(diǎn)防范，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)和安全生產(chǎn)科、環(huán)?？频嚷毮芸剖椅凑J(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

20.章為民，蘇州市消防支隊(duì)黨委委員、副支隊(duì)長(zhǎng)，分管消防監(jiān)督、消防行政許可、法制和執(zhí)法規(guī)范化工作。2013年開展非法建筑專項(xiàng)治理工作不到位，11 對(duì)昆山市消防大隊(duì)專項(xiàng)治理工作中排查不徹底的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

21.祁建華，昆山市公安局黨委委員、副局長(zhǎng)，分管消防大隊(duì)。對(duì)昆山市消防大隊(duì)和公安派出所的消防監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不力；對(duì)消防大隊(duì)在2013年組織開展的非法建筑專項(xiàng)治理工作中組織不嚴(yán)密、排查問(wèn)題不徹底的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

22.黃曉輝，昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委副書記，2002年1月至2005年6 月任昆山市消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)滅火救援、防火監(jiān)督和消防審核等工作。在任昆山市消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)期間，對(duì)簡(jiǎn)易程序?qū)徍斯ぷ鞫酱贆z查不力，對(duì)消防大隊(duì)在中榮公司4號(hào)廠房消防審核中未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

23.王東進(jìn)，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局主任科員，2002年6月至2005年6月任昆山市消防大隊(duì)教導(dǎo)員，分管消防驗(yàn)收工作。在任昆山市消防大隊(duì)教導(dǎo)員期間，對(duì)簡(jiǎn)易程序驗(yàn)收工作督促檢查不力，對(duì)消防大隊(duì)在中榮公司4號(hào)廠房消防驗(yàn)收中未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

24.房林，昆山市消防大隊(duì)黨支部副書記、副大隊(duì)長(zhǎng)兼防火監(jiān)督科科長(zhǎng)，分管消防審核、專項(xiàng)整治、消防監(jiān)督工作。在2013年開展非法建筑專項(xiàng)治理工作中，未認(rèn)真履行職責(zé)，督促、檢查不到位，對(duì)消防監(jiān)督員沒(méi)有排查出中榮公司4號(hào)廠房違規(guī)建設(shè)問(wèn)題的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

25.彭衛(wèi)平，昆山市公安局兵希派出所黨支部副書記、所長(zhǎng)。對(duì)派出所日常消防監(jiān)管工作管理上有疏漏，未按規(guī)定健全消防管理相關(guān)制度，督促開展消防業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)不力，對(duì)派出所日常消防監(jiān)管工作不深入細(xì)致的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

26.馮仁新，蘇州市環(huán)境保護(hù)局黨組書記、局長(zhǎng)。貫徹落實(shí)國(guó)家環(huán)境保護(hù)法律法規(guī)不到位，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)內(nèi)設(shè)部門和昆山市環(huán)境保護(hù)局未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

27.蔣勐，蘇州市環(huán)境保護(hù)局黨組成員、副局長(zhǎng)，分管環(huán)保監(jiān)察工作。對(duì)蘇州市環(huán)境監(jiān)察支隊(duì)、昆山市環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)的工作指導(dǎo)、督促不到位，對(duì)分管部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

28.徐宇斌，昆山市環(huán)境保護(hù)局黨組書記、局長(zhǎng)。貫徹落實(shí)國(guó)家環(huán)保法律法規(guī)不到位，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)內(nèi)設(shè)部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察，對(duì)未按規(guī)定完成對(duì)中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項(xiàng)目環(huán)保設(shè)施和2012年4號(hào)廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗(yàn)收的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

29.汪咫，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局副局長(zhǎng)、昆山市環(huán)境保護(hù)局副局長(zhǎng)，分管環(huán)?？?。對(duì)環(huán)?？票O(jiān)督檢查工作督促不力，對(duì)未按規(guī)定完成對(duì)中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項(xiàng)目環(huán)保設(shè)施和2012年4號(hào)廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗(yàn)收的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。

30.查傳正，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局固體廢物管理科科長(zhǎng)，2002年12月至2010年12月，歷任昆山市環(huán)境保護(hù)局開發(fā)監(jiān)督科科長(zhǎng)、項(xiàng)目審批中心副主任兼項(xiàng)目審批科一科科長(zhǎng)、環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)。在負(fù)責(zé)環(huán)評(píng)和監(jiān)察工作期間，未認(rèn)真履行職責(zé)，未按規(guī)定完成對(duì)中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項(xiàng)目環(huán)保設(shè)施和2012年4號(hào)廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗(yàn)收。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。

31.吳永明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)兼環(huán)境應(yīng)急中心主任，2003年9月至2007年1月任昆山市環(huán)境保護(hù)局監(jiān)察大隊(duì)二中隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。在任二中隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)期間，工作失職，未發(fā)現(xiàn)和糾正2004年中榮公司擅建3、4號(hào)拋光車間未履行環(huán)評(píng)手續(xù)的問(wèn)題。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

32.盛雪東，昆山開發(fā)區(qū)黨工委委員、管委會(huì)副主任，2003年1月至2007年11月任昆山市建設(shè)局副局長(zhǎng)，分管建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站。在任昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長(zhǎng)期間，對(duì)其分管的建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站未能發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司4號(hào)廠房竣工驗(yàn)收備案材料中缺少環(huán)保批復(fù)文件的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

33.王興龍，中共黨員，昆山市高新區(qū)規(guī)建局總工程師，2003年5月至2007年12月任昆山市建設(shè)局建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站站長(zhǎng)。在任建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站站長(zhǎng)期間，對(duì)中榮公司4號(hào)廠房竣工驗(yàn)收備案材料中缺少環(huán)保批復(fù)文件的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。

34.沈長(zhǎng)根，昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委書記、副局長(zhǎng)，2000年4月至2005年2月任昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長(zhǎng)，分管昆山開發(fā)區(qū)圖審中心。在任昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長(zhǎng)期間，對(duì)其分管的圖審中心對(duì)中榮公司4號(hào)廠房圖審審查把關(guān)不嚴(yán)、審查程序存在錯(cuò)誤的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

35.石相梅，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局圖審中心副主任。工作失職，對(duì)中榮公司4號(hào)廠房圖審應(yīng)將廠房火災(zāi)危險(xiǎn)類別核準(zhǔn)為乙類卻核準(zhǔn)為戊類的問(wèn)題審查把關(guān)不嚴(yán)，在審查程序上存在錯(cuò)誤。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

建議對(duì)江蘇省人民政府予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)成其向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查。

（三）行政處罰及問(wèn)責(zé)建議。

1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議江蘇省人民政府責(zé)成江蘇省安全監(jiān)管局對(duì)中榮公司處以規(guī)定上限的經(jīng)濟(jì)處罰。

2.建議江蘇省人民政府責(zé)成有關(guān)部門按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)中榮公司依法予以取締。

3.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，由江蘇省住房城鄉(xiāng)建設(shè)、安全監(jiān)管和環(huán)境保護(hù)部門對(duì)江蘇省淮安市建筑設(shè)計(jì)研究院、南京工業(yè)大學(xué)、江蘇萊博環(huán)境檢測(cè)技術(shù)有限公司、昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司等單位和有關(guān)人員的違法違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行處罰。構(gòu)成犯罪的，由公安司法機(jī)關(guān)進(jìn)行查處，依法追究其刑事責(zé)任。

五、事故防范措施

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。各類粉塵爆炸危險(xiǎn)企業(yè)不分內(nèi)外資、不分所有制、不分中央地方、不分規(guī)模大小，必須遵守國(guó)家法律法規(guī)，把保護(hù)職工的生命安全與健康放在首位，堅(jiān)決不能以犧牲職工的生命和健康為代價(jià)換取經(jīng)濟(jì)效益。必須堅(jiān)決貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第68號(hào)），認(rèn)真開展隱患排查治理和自查自改，要按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)計(jì)、安裝、維護(hù)和使用通風(fēng)除塵系統(tǒng)，除塵系統(tǒng)必須配備泄爆裝置，一定要切記加強(qiáng)定時(shí)規(guī)范清理粉塵，使用防爆電氣設(shè)備，落實(shí)防雷、防靜電等技術(shù)措施，配備鋁鎂等金屬粉塵生產(chǎn)、收集、貯存防水防潮設(shè)施，加強(qiáng)對(duì)粉塵爆炸危險(xiǎn)性的辨識(shí)和對(duì)職工粉塵防爆等安全知識(shí)的教育培訓(xùn)，建立健全粉塵防爆規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程和勞動(dòng)防護(hù)制度。

（二）加大政府監(jiān)管力度，強(qiáng)化開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市都要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)黨的十八屆四中全會(huì)關(guān)于全面推進(jìn)依法治國(guó)的決定要求，強(qiáng)化依法治安，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實(shí)安全發(fā)展，堅(jiān)持安全第一，切實(shí)解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展中的“擺位”問(wèn)題，堅(jiān)守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資、上項(xiàng)目要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，對(duì)達(dá)不到安全條件的企業(yè)，堅(jiān)決淘汰退出；要嚴(yán)厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護(hù)員工健康與安全；要切實(shí)理順開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管體制，建立健全安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)基層執(zhí)法力量；要切實(shí)解決對(duì)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)違法違規(guī)企業(yè)放松監(jiān)管、大開綠燈、聽之任之的問(wèn)題，嚴(yán)防安全監(jiān)管“盲區(qū)”。要提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)，提高履職能力，加強(qiáng)企業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任制度建設(shè)，研究探索政府購(gòu)買服務(wù)的方式，引入和培育第三方專業(yè)安全管理力量，指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)安全管理，幫助基層和企業(yè)解決安全生產(chǎn)難題。

（三）落實(shí)部門監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格行政許可審批。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市各有關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，把好準(zhǔn)入和監(jiān)督關(guān)。安全監(jiān)管部門要準(zhǔn)確掌握存在粉塵爆炸危險(xiǎn)企業(yè)的底數(shù)和情況；加強(qiáng)安全培訓(xùn)工作，認(rèn)真落實(shí)專項(xiàng)治理和檢查，嚴(yán)格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)及時(shí)消除隱患。公安消防部門要在消防設(shè)計(jì)審核、消防驗(yàn)收中依法依規(guī)核定廠房的火災(zāi)危險(xiǎn) 性分類，依法對(duì)易燃易爆企業(yè)開展消防監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實(shí)消防安全主體責(zé)任，堅(jiān)決依法查處火災(zāi)隱患和消防違法行為。環(huán)境保護(hù)部門要嚴(yán)格落實(shí)環(huán)境影響評(píng)價(jià)各項(xiàng)工作要求，嚴(yán)把除塵系統(tǒng)項(xiàng)目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和竣工驗(yàn)收關(guān)，加強(qiáng)對(duì)粉塵排放情況的檢查監(jiān)測(cè)。住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門要規(guī)范廠房建設(shè)項(xiàng)目審查程序，嚴(yán)格審批和備案。有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保中介機(jī)構(gòu)合法合規(guī)地開展建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、安全評(píng)價(jià)、環(huán)境檢測(cè)等業(yè)務(wù)，對(duì)弄虛作假和違法違規(guī)行為堅(jiān)決查處，發(fā)揮好中介機(jī)構(gòu)的支撐作用。

（四）深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化粉塵防爆專項(xiàng)整治。

各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市及其有關(guān)部門要認(rèn)真開展粉塵防爆專項(xiàng)整治工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)存在粉塵爆炸危險(xiǎn)的企業(yè)進(jìn)行全面排查，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎(chǔ)臺(tái)賬，將《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》宣貫到每個(gè)企業(yè)。要與“六打六治”打非治違專項(xiàng)行動(dòng)緊密結(jié)合，借助專業(yè)力量，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查，重點(diǎn)查廠房、防塵、防火、防水、管理制度和泄爆裝置、防靜電措施等內(nèi)容，及時(shí)消除安全隱患，確保專項(xiàng)治理取得實(shí)效。對(duì)違法違規(guī)和不落實(shí)整改措施的企業(yè)要列入“黑名單”并向社會(huì)公開曝光，嚴(yán)格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴(yán)厲追責(zé)的“四個(gè)一律”執(zhí)法措施，集中處罰一批、停產(chǎn)一批、取締一批典型非法違法企業(yè)。

（五）加強(qiáng)粉塵爆炸機(jī)理研究，完善安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。學(xué)習(xí)借鑒國(guó)外先進(jìn)方法，建立粉塵特性參數(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)，為修訂不同類型可燃性粉塵安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、粉塵爆炸預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)；加強(qiáng)與國(guó)際勞工組織及發(fā)達(dá)國(guó)家相關(guān)研究機(jī)構(gòu)交流，制定出臺(tái)《鋁鎂制品機(jī)械加工防爆安全技術(shù)規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；加強(qiáng)對(duì)可燃性粉塵企業(yè)生產(chǎn)工藝、安全生產(chǎn)條件、安全監(jiān)管等基礎(chǔ)情況的調(diào)查研究，建立可燃性粉塵重點(diǎn)監(jiān)管目錄，提出涉及可燃性粉塵企業(yè)安全設(shè)施技術(shù)指導(dǎo)意見；推廣采用濕法除塵工藝和機(jī)械自動(dòng)化拋光技術(shù)，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效預(yù)防和堅(jiān)決遏制重特大粉塵爆炸事故發(fā)生。

國(guó)務(wù)院“8·2”特別重大爆炸事故調(diào)查組