第一篇：煙臺工業(yè)園9.20較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告

萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司煙臺工業(yè)園“ 9.20 ”較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2016 年 9 月 20 日 17 時 22 分，萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司煙臺工業(yè)園在大修停車處理過程中，MDI（二苯基甲烷二異氰酸酯）裝置光化工序一臺 12.1 立方米粗 MDI（以下簡稱粗 M）緩沖罐發(fā)生爆炸，造成 4 4 人死亡、4 4 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 2 573.62 萬元。

事故發(fā)生后，國家安監(jiān)總局迅速派員趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援，督導(dǎo)事故調(diào)查，研究防范措施。姜異康書記、郭樹清省長、孫立成副省長、張務(wù)鋒副省長先后作出批示，要求全力搶救受傷人員，認(rèn)真做好善后工作；徹查事故原因，深刻吸取教訓(xùn)，全面強(qiáng)化安全生產(chǎn)工作。省安監(jiān)局立即安排分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置、救援和調(diào)查工作。煙臺市委、市政府及開發(fā)區(qū)工委、管委立即啟動事故應(yīng)急處置預(yù)案，積極救治傷員，妥善做好善后工作。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等法規(guī)和文件規(guī)定，煙臺市政府成立了由市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會、質(zhì)監(jiān)局、開發(fā)區(qū)管委等部門、單位參加的萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司煙臺工業(yè)園 “9.20”較大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），同時邀請市檢察院派員參加，并聘請了 6 名省市化工行業(yè)專家組成專家組，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照 “科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)檢測、科學(xué)實(shí)驗(yàn)和綜合分析等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、事故原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議，針對事故暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司基本情況 萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司前身為煙臺合成革總廠 MDI 分廠，1998 年 12 月 20 日改制成立，2001 年上市，注冊資本 21.62 億元，其中，萬華實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司控股 50.5%，其他社會公眾股份占 49.5%。注冊地址山東省煙臺市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)天山路 17 號，法人代表、董事長丁建生，總裁廖增太。公司主要從事異氰酸酯、多元醇等聚氨酯全系列產(chǎn)品、水性涂料等功能性材料、特種化學(xué)品的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售。5 2005 年首次取得安全生產(chǎn)許可證，5 2015 年 年 9 9月延期換證，安全生產(chǎn)許可證編號((魯H)WH 安許證字〔 2015 〕9 060089 號, , 有效期至 8 2018 年 年 9 9月 月 9 29 日。

（二）

萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司煙臺工業(yè)園基本情況 萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司煙臺工業(yè)園(以下簡稱為“煙臺工業(yè)園”)位于煙臺經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，規(guī)劃總占地面積 10.6平方公里，規(guī)劃投資 700 億元。一期開發(fā) 5.3平方公里，總投

資 300 億元，主要包括萬華老廠搬遷異氰酸酯（MDI）一體化項(xiàng)目、環(huán)氧丙烷及丙烯酸酯一體化項(xiàng)目。

萬華老廠搬遷異氰酸酯（MDI）一體化項(xiàng)目于 2009 年取得國家發(fā)展和改革委員會項(xiàng)目核準(zhǔn)批復(fù)《關(guān)于煙臺萬華聚氨酯股份有限公司老廠搬遷異氰酸酯一體化項(xiàng)目核準(zhǔn)的批復(fù)》（發(fā)改產(chǎn)業(yè)〔2009〕3057 號）。2009 年 1 月取得山東省環(huán)境保護(hù)局《老廠搬遷一體化項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書的批復(fù)》（魯環(huán)審〔2009〕174 號）。2012 年 2 月取得山東省安監(jiān)局《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見書》（魯安監(jiān)?；?xiàng)目審字〔2012〕15 號），分別于 2013 年 1 月、2014 年 2 月取得山東省安監(jiān)局對各裝置的安全設(shè)施設(shè)計(jì)《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見書》（魯安監(jiān)危化項(xiàng)目審字〔2013〕10 號、魯安監(jiān)?；?xiàng)目審字〔2014〕28 號），并于 2014年 7 月 18 日取得山東省安監(jiān)局試生產(chǎn)備案意見（魯?；瘋渥帧?014〕32 號），試生產(chǎn)日期截止到 2015 年 7 月 29 日。2015 年 7 月 25 日至 26 日，依據(jù)新《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司組織了老廠搬遷異氰酸酯一體化項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收。

（三）事故裝置及設(shè)備情況 1 1 ．事故裝置情況：發(fā)生事故的裝置屬于萬華老廠搬遷異氰酸酯（以下簡稱 MDI）一體化項(xiàng)目MDI 裝置中光化工序的光氣化反應(yīng)裝置。MDI 生產(chǎn)裝置位于萬化煙臺工業(yè)園的東北部，主要工序包括縮合、光化及分離工序。其中，光化工序生產(chǎn)工藝包括光氣合成、光氣化反應(yīng)、尾氣分解、氯苯精制和粗 MDI 提純等單元。

光氣化反應(yīng)生產(chǎn)工藝為光氣與二氨基二苯基甲烷（俗稱多胺，以下簡稱 DAM）在溶劑氯苯中反應(yīng)，生成粗 M 反應(yīng)液和氯化氫。粗 M 反應(yīng)液經(jīng)脫光氣塔、濃縮塔、氯苯脫除塔、氮?dú)馄崴染铺幚砗蟮玫酱?M，粗 M 經(jīng)緩沖罐送分離工序。本次事故發(fā)生在粗 M 提純單元的粗 M 緩沖罐，罐內(nèi)物料為精制處理后的粗 M。2 ．發(fā)生事故的粗 M M 緩沖罐基本情況 粗 M 緩沖罐為臥式儲罐，尺寸φ2000×3200/4288，容積 12.1m3，材質(zhì)為 S30408 不銹鋼，封頭和筒體公稱厚度均為 10mm，罐壁采用 0.8 MPa 蒸汽伴熱管伴熱，設(shè)計(jì)溫度 230℃，工作溫度 200℃，設(shè)計(jì)壓力-0.1/0.2MPa，工作壓力-0.063 MPa。

該罐由華陸工程科技有限責(zé)任公司設(shè)計(jì)，煙臺萬華木村化工機(jī)械有限公司制造，中石化南京工程有限公司安裝，陜西誠信建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司監(jiān)理。3 ．涉事閥門的基本情況 DAM 進(jìn)料手動球閥為夾套球閥，系德國派潤特殊閥門有限公司設(shè)計(jì)，2012 年派潤特殊閥門有限公司德國 Nidderau 工廠制造，公稱直徑 DN100，壓力等級 5MPa。該閥門于 2014 年 7月投入使用，僅在 MDI 裝置光化工序開、停車過程中操作，使用頻度較低。

經(jīng)查，目前我國尚無夾套球閥國家標(biāo)準(zhǔn)，德國派潤特殊閥門有限公司依據(jù)美國標(biāo)準(zhǔn) API Spec 6D 進(jìn)行設(shè)計(jì)、制造，美標(biāo) API Spec 6D 對閥門定位裝置沒有具體形式要求。閥門到貨

后，萬華化學(xué)集團(tuán)有限公司按制度規(guī)定對閥門數(shù)量、材質(zhì)、外觀、尺寸、規(guī)格等進(jìn)行檢驗(yàn)，調(diào)查未發(fā)現(xiàn)閥門采購、檢驗(yàn)、安裝、驗(yàn)收環(huán)節(jié)存在問題。

事故后，該閥門設(shè)計(jì)制造廠家德國派潤特殊閥門有限公司確認(rèn)該閥門限位板、閥桿等設(shè)計(jì)及配置是不正確的，承諾將在以后同樣應(yīng)用工況中不會采用定位片設(shè)計(jì)（限位板），并決定將現(xiàn)有裝置上錯誤的手柄配置更改為自身帶限位功能的延長閥桿及直柄。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過 1.根據(jù)大修停車計(jì)劃，2016 年 9 9 月 月 9 19 日 日 0 20 時光化工序開始降負(fù)荷，光氣和 DAM 流量從開始的 38t/h 同步逐漸降低，19 日 23 時 56 分光氣合成停止，光化工序不再進(jìn)入光氣。0 0 時 時 2 42 分DCS 操作人員張振輝電話通知縮合工序 DCS 操作人員劉文瑤停止 DAM 供料，隨后關(guān)閉了 DAM管線流量調(diào)節(jié)閥（沒有按操作規(guī)程規(guī)定關(guān)閉 DAM 管線上的遠(yuǎn)程開關(guān)閥）?？s合工序劉文瑤接到通知后，將 DAM 輸送泵電機(jī)降頻至 12%，轉(zhuǎn)換至自循環(huán)模式。張振輝于 0 時 46 分 38 秒對講機(jī)通知現(xiàn)場操作工安志翔關(guān)閉 DAM 管線手動切斷閥，并于 0 時 46 分 41 秒通過對講機(jī)進(jìn)行了確認(rèn)。

2．9 9 月 月 0 20 日 日 0 0 時 時 7 47 分，DCS 操作人員張振輝對講機(jī)通知現(xiàn)場操作工安志翔開始洗滌 2#動態(tài)DAM 管線，安志翔根據(jù)操作規(guī)程打開氯苯洗滌管線上的相關(guān)手動閥門,張振輝打開 DAM 管線流量調(diào)節(jié)閥開始進(jìn)行洗滌。1 1 時 時 8 28 分，張振輝對講機(jī)通知現(xiàn)場操作工安志翔關(guān)閉氯苯洗滌管線上的相關(guān)手動閥門，并通過對講機(jī)與現(xiàn)場人員進(jìn)行確認(rèn)；同時，通過 DCS 系統(tǒng)關(guān)閉了 DAM 管線流量調(diào)節(jié)閥，2#動態(tài) DAM 管線洗滌結(jié)束。

3．3 3 時左右，張振輝通知現(xiàn)場操作工王希桐啟動氯苯泵，開始系統(tǒng)趕光氣，至 7 時左右，趕光氣完畢。

4．2 12 時 時 0 20 分，DCS 操作人員李娟發(fā)現(xiàn)粗 M 緩沖罐輸送泵出口流量低，隨即通知現(xiàn)場操作工邵明啟動備用粗 M 輸送泵運(yùn)轉(zhuǎn)，但出口流量仍不足；當(dāng)班班長張士闊等現(xiàn)場人員分析認(rèn)為可能是過濾器堵塞，并安排對過濾器進(jìn)行清理。2 12 時 時 7 37 分，DCS 操作人員李娟啟動粗 M 緩沖罐前道工序的氯苯脫除塔自循環(huán)，系統(tǒng)不再向粗 M 緩沖罐送液；現(xiàn)場操作人員邵明停止粗 M 緩沖罐輸送泵運(yùn)轉(zhuǎn)，邵明、范開力等人開始清理過濾器。清理過程中發(fā)現(xiàn)堵塞物與以往不同，于 13 時 20 分取粗 M 緩沖罐堵塞物送裝置工藝優(yōu)化中心檢測，至事故發(fā)生時尚未出具檢測報(bào)告。14 時，乙班人員高新春、孫棟、柳春鵬也參與過濾器清理。

5．7 17 時左右，清理粗 M M 緩沖罐入口管線過程中發(fā)現(xiàn)有氣體冒出，現(xiàn)場人員懷疑可能是化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生的氣體，遂將粗 M M 緩沖罐側(cè)面排液閥打開，并停止了伴熱蒸汽，但排液閥中沒有液體放出。針對這種情況，工序主管張曉玉等組織現(xiàn)場人員全部集中到裝置西側(cè)道路上商討處置方案。7 17 時 時 20 分左右，粗 M M 緩沖罐有氣體泄出的聲音，光化工序主管張曉玉等部分人員立即返回現(xiàn)場查看情況；7 17 時 時 2 22 分粗 M M 緩沖罐發(fā)生爆炸，事故發(fā)生。

（二）應(yīng)急處置情況 事故發(fā)生后，萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司裝置人員立即展開現(xiàn)場應(yīng)急處置，并向工業(yè)園區(qū)醫(yī)療中心、調(diào)度中心、消防隊(duì)、安保等報(bào)警。工業(yè)園調(diào)度中心立即按規(guī)定啟動應(yīng)急預(yù)案，公司副總裁劉博學(xué)、陳毅峰、煙臺工業(yè)園生產(chǎn)總監(jiān)白海濤以及專職消防隊(duì)等各相關(guān)應(yīng)急人員相繼趕到現(xiàn)場，全力展開救援。對現(xiàn)場進(jìn)行多次認(rèn)真排查，確認(rèn)現(xiàn)場受傷人員為 8 人，全部送往醫(yī)院，其中 4 人經(jīng)搶救無效先后死亡。環(huán)境監(jiān)測組對裝置周邊進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，事故未對周邊環(huán)境產(chǎn)生污染。8 18 時左右，陳毅峰副總裁向煙臺市安監(jiān)局進(jìn)行了電話報(bào)告。

接到事故報(bào)告后，煙臺市長張永霞同志、常務(wù)副市長于愛軍同志，煙臺市委常委、開發(fā)區(qū)工委書記、管委主任王曰義同志等領(lǐng)導(dǎo)以及市、區(qū)兩級安監(jiān)、公安、衛(wèi)生、環(huán)保等各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人等均立即趕到事故現(xiàn)場，協(xié)調(diào)指揮應(yīng)急處置、現(xiàn)場監(jiān)測、人員救治和善后處理工作。

（三）傷員救治和善后處理工作情況 到 9 月 30 日，4 名死者的善后處理工作已全部結(jié)束。4 名受傷人員得到全力救治，仍在接受治療、逐步康復(fù)。

三、事故人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失及對周邊影響

（一）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 本次事故造成 4 人死亡，4 人受傷；直接經(jīng)濟(jì)損失 573.62 萬元。

（二）事故對周邊的破壞情況 從事故現(xiàn)場看，無危險(xiǎn)化學(xué)品液體和氣體泄漏，未發(fā)生火災(zāi)，企業(yè)環(huán)境監(jiān)測組和市區(qū)兩級環(huán)保部門對事故周邊區(qū)域進(jìn)行了環(huán)境檢測，未檢出污染物，事故未造成次生災(zāi)害。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因 M DAM 管線進(jìn)料手動球閥限位板損壞導(dǎo)致閥門未關(guān)嚴(yán)，且儀表操作人員沒有按操作規(guī)程將M DAM 管線遠(yuǎn)程開關(guān)閥關(guān)閉，造成 M DAM 誤入反應(yīng)系統(tǒng)，與系統(tǒng)中粗 M M 反應(yīng)生成縮聚脲和縮二脲?？s聚脲和縮二脲進(jìn)入粗 M M 緩沖罐，在高溫（200 ℃）下催化粗 M M 自聚反應(yīng)，生成碳化二亞胺（CDI）和二氧化碳（CO2）。粗 M M 自聚產(chǎn)生的高粘度聚合物以及脲類物質(zhì)將粗 M M 緩沖罐出料口、進(jìn)料口、兩根壓力平衡管堵塞。隨著聚合反應(yīng)的持續(xù)發(fā)生，粗 M M 緩沖罐內(nèi) 2 CO2 量不斷 增多，壓力逐漸升高，最終超壓爆炸。

其中，M DAM 管線進(jìn)料手動球閥存在設(shè)計(jì)及配置缺陷、限位板損壞，致使 M DAM 誤入系統(tǒng)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。該閥門為德國派潤（PERRIN）特殊閥門有限公司生產(chǎn)，從投入使用至今開關(guān)次數(shù)不超過 10 次。當(dāng)時盡管現(xiàn)場操作人員已按指令關(guān)閉閥門，但實(shí)際上該閥門球體未處于完全關(guān)閉狀態(tài)；事故后現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)該閥門的限位板已損壞，調(diào)查確認(rèn)該閥門限

位板、閥桿的設(shè)計(jì)及配置是不正確的，是造成限位板損壞的主要原因，日常使用和維護(hù)保養(yǎng)沒有明顯失誤。

（二）事故間接原因 1.工藝管理不到位。操作規(guī)程中規(guī)定停車時應(yīng)關(guān)閉遠(yuǎn)程切斷閥，但實(shí)際操作中將遠(yuǎn)程切斷閥作為緊急切斷閥使用，停車操作時僅關(guān)閉流量調(diào)節(jié)閥和現(xiàn)場手動切斷閥； 當(dāng)班班長、工序主管、工藝工程師、裝置經(jīng)理等各級管理人員均未糾正儀表操作工未按操作規(guī)程關(guān)閉遠(yuǎn)程切斷閥的行為。

2.生產(chǎn)異常情況處置不得當(dāng)。操作人員及生產(chǎn)管理人員均 未能及時發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)溫度、液位、流量等參數(shù)異常；在對粗 M M 緩沖罐異常情況處置過程中，現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)本次異常與以往不同，未意識到可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，未及時向有關(guān)部門報(bào)告，未停止作業(yè)、撤離人員。

3.不了解脲類物質(zhì)對 I MDI 縮聚的催化機(jī)理。本次事故之前，事故單位 未對脲類物質(zhì)對 I MDI 縮聚的催化機(jī)理進(jìn)行過科學(xué)研究，各級人員均不知道相關(guān)反應(yīng)機(jī)理，無法預(yù)見 M DAM 誤入系統(tǒng)導(dǎo)致脲類催化 I MDI 自聚反應(yīng)引發(fā)的嚴(yán)重后果。

企業(yè)相關(guān)人員無法預(yù)見脲類催化 I MDI 自聚反應(yīng)可能引發(fā)的嚴(yán)重后果，是造成事故的另一主要原因。事故罐中的粗 M 不燃不爆無毒，能發(fā)生少量自聚，自聚是非常輕微的。

本次事故之前，關(guān)于脲類物質(zhì)對 I MDI 縮聚的催化機(jī)理，國內(nèi)外資料文獻(xiàn)均未見有關(guān)報(bào)道，國內(nèi)外也無類似事故。本次事故后，事故調(diào)查組委托國家聚氨酯技術(shù)研究中心對粗 M 自聚反應(yīng)機(jī)理進(jìn)行了深入反復(fù)的科學(xué)實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)證明 DAM 與 MDI 反應(yīng)生成縮聚脲類物質(zhì)，脲類物質(zhì)和 MDI 反應(yīng)生成縮二脲類物質(zhì)，脲基對 MDI 縮聚具有催化作用，溫度越高催化作用越明顯。

（三）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司“9.20”爆炸事故是 一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）免予責(zé)任追究的人員 1.張曉玉，萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司煙臺工業(yè)園 光化工序主管，組織員工進(jìn)行異常情況處置過程中，未能預(yù)見事故風(fēng)險(xiǎn)，采取措施不當(dāng)，對事故發(fā)生并造成嚴(yán)重后果負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免予責(zé)任追究。

（二）建議給予相應(yīng)責(zé)任追究的人員 2.張振輝，光化工序丁班儀表操作工，進(jìn)行 DAM 停止供料操作時，未按規(guī)定關(guān)閉 DAM 進(jìn)料管線上的遠(yuǎn)程切斷閥；未及時發(fā)現(xiàn)并報(bào)告反應(yīng)器溫度、氯苯流量等參數(shù)異常，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議企業(yè)解除其勞動合同，予以開除。

3.劉國良，光化工序丁班班長，未及時發(fā)現(xiàn)并糾正儀表操作工違規(guī)操作行為，未及時發(fā)現(xiàn)并分析系統(tǒng)參數(shù)異常等情況，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議企業(yè)給予其留廠察看處分。

4.趙渝洋，光化工序工藝工程師，協(xié)助工序主管管理工藝操作，在班期間未及時糾正儀表操作工違規(guī)操作行為，也未及時發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中參數(shù)異常的情況；對系統(tǒng)趕光氣過程中，尾氣分解系統(tǒng)溫度沒有明顯上升、懷疑系統(tǒng)光氣不多的情況，沒有及時進(jìn)行深入分析，對工序工藝管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議企業(yè)給予其降級處分。

5.張士闊，光化工序甲班班長，在組織過濾器堵塞情況處置過程中，未及時報(bào)告異常情況與以往不同的現(xiàn)象，未能預(yù)見到異常情況可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，組織處置措施不當(dāng)。

建議企業(yè)給予其記過處分。

6.高新春，光化工序乙班班長，20 日 14 時 30 分左右上班，在參與過濾器堵塞情況處置過程中，未及時報(bào)告異常情況與以往不同的現(xiàn)象，未能預(yù)見到異常情況可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，組織處置措施不當(dāng)。

建議企業(yè)給予其記過處分。

7.曹鵬尚，中共黨員，I MDI 裝置經(jīng)理，負(fù)責(zé) MDI 裝置全面工作，事發(fā)當(dāng)天工業(yè)園的帶班領(lǐng)導(dǎo)，對本裝置儀表操作工違規(guī)進(jìn)行停止供料操作的問題失察；本次事故中，作為帶班領(lǐng)導(dǎo)，未及時發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)出現(xiàn)的異常情況并組織人員深入分析異常原因，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

8.白海濤，中共黨員，煙臺工業(yè)園生產(chǎn)總監(jiān)兼生產(chǎn)管理部經(jīng)理，協(xié)助生產(chǎn)副指揮統(tǒng)籌管理工業(yè)園生產(chǎn)運(yùn)營工作，對工藝紀(jì)律不落實(shí)、生產(chǎn)系統(tǒng)異常處置不得當(dāng)?shù)刃袨樨?fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議企業(yè)給予其降級處分。

9.陳 毅峰，中共黨員，萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司副總裁兼煙臺工業(yè)園指揮部副指揮，分管萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司及煙臺工業(yè)園安全生產(chǎn)工作，分管公司生產(chǎn)運(yùn)營管理中心和 HSE部，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議企業(yè)給予其記過處分。

10.劉博學(xué)，中共黨員，萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司副總裁兼煙臺工業(yè)園指揮部指揮，主持煙臺工業(yè)園全面工作，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議企業(yè)給予其警告處分。

（三）行政處罰建議：

1.按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議 由煙臺市安監(jiān)局對萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司總裁廖增太處上一年收入 40% 的罰款。

2.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，建議 由煙臺市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司處以 0 80 萬元罰款。

3.德國派潤特殊閥門有限公司設(shè)計(jì)制造的 DAM 進(jìn)料手動球閥設(shè)計(jì)及配置是不正確的，是事故發(fā)生的主要原因之一，建議由萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司通過司法途徑追訴民事賠償。

六、事故防范措施建議

（一）責(zé)令停產(chǎn)整頓，全面排查整治隱患。事故發(fā)生后，已經(jīng) 暫扣萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司安全生產(chǎn)許可證，責(zé)令企業(yè) I MDI 生產(chǎn)系統(tǒng)全線停產(chǎn)整頓，全面深入開展安全隱患排查整治工作，每道工序、逐臺設(shè)備進(jìn)行排查，確保排查率 100%，隱患整改率 100%。排查整治后，經(jīng)有關(guān)監(jiān)管部門驗(yàn)收合格方可恢復(fù)生產(chǎn)。

（二）嚴(yán)格工藝紀(jì)律管理。進(jìn)一步細(xì)化各工藝操作規(guī)程，要細(xì)化停車（退料）操作上下游工序的相互銜接，明確操作步驟、時間、流量、液位、溫度、壓力等工藝控制指標(biāo)并嚴(yán)格落實(shí)確認(rèn)制度；編制開停車方案、標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）時，應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化操作步驟，嚴(yán)禁違反或簡化操作。操作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，對重要和風(fēng)險(xiǎn)高的操作要實(shí)行確認(rèn)制；加強(qiáng)工藝紀(jì)律檢查，及時發(fā)現(xiàn)并嚴(yán)肅處理違反操作規(guī)程的行為。

（三）加強(qiáng)異常情況和開停車作業(yè)管理。進(jìn)一步修訂生產(chǎn)異常應(yīng)急處置操作法，慎重對待生產(chǎn)過程中的異常情況，當(dāng)工藝參數(shù)出現(xiàn)偏離時必須及時分析原因并采取措施，保證工藝參數(shù)不超出安全限值；設(shè)備、設(shè)施等發(fā)生異常情況應(yīng)及時采取有效措施，并及時按程序報(bào)告有關(guān)管理人員，協(xié)調(diào)有關(guān)崗位及時處理。同時，要嚴(yán)格開停車作業(yè)管理，要嚴(yán)格按照相關(guān)要求開展開停車危險(xiǎn)與可操作性分析，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)排查和管控，及時消除各類隱患。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析的結(jié)果，明確相應(yīng)的預(yù)防和控制措施，制訂詳細(xì)開停車（退料）方案，開停車方案應(yīng)經(jīng)萬華工業(yè)園分管工藝、技術(shù)部門和領(lǐng)導(dǎo)審批。制定開停車異常情況處置報(bào)告制度，進(jìn)一步加強(qiáng)對異常情況辨識、報(bào)告、分析、研判、處置管理。

對特殊異常情況，特別是以往未發(fā)生過的異常情況在進(jìn)行認(rèn)真分析研判的同時，必須及時逐級上報(bào)直至公司分管領(lǐng)導(dǎo)。

（四）加強(qiáng)閥門等安全部件的全程管理，提高生產(chǎn)工藝、設(shè)備本質(zhì)安全水平。從選擇供應(yīng)商、采購、驗(yàn)收入庫、安裝、使用、日常維護(hù)保養(yǎng)等全過程，加強(qiáng)閥門等部件的安全管理，確保完好有效； 使用中，對于一條管線的多個閥門要明確開關(guān)順序，建立實(shí)行重要閥門開關(guān)確認(rèn)制度，確保規(guī)范操作。進(jìn)一步提高生產(chǎn)工藝自動化控制水平，減少生產(chǎn)過程中的人為操作，特別是提高停車（退料）過程聯(lián)鎖控制水平，減少人為操作失誤；建議在氯苯清洗管線設(shè)置獨(dú)立流量計(jì)。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng) I MDI 生產(chǎn)的反應(yīng)機(jī)理研究。萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司要進(jìn)一步組織專業(yè)技術(shù)人員加強(qiáng)對生產(chǎn)過程中各反應(yīng)機(jī)理的研究，尤其是針對 MDI 自身縮聚反應(yīng)的特性，研究造成 MDI 自身縮聚反應(yīng)的各種反應(yīng)條件，以及對縮聚反應(yīng)可能具有催化作用的物質(zhì)和物質(zhì)產(chǎn)生來源，將有關(guān)研究結(jié)果納入生產(chǎn)技術(shù)文件中，進(jìn)一步優(yōu)化工藝參數(shù)和操作規(guī)程，采取可靠措施確保工藝安全。

（六）舉一反三，全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)安全生產(chǎn)工作。市區(qū)兩級政府（管委）及相關(guān)部門要切實(shí)吸取教訓(xùn)，舉一反三，在全市范圍內(nèi)，采取切實(shí)有效措施加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，尤其是強(qiáng)化化工企業(yè)開停車管理。

同時，按要求加快推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理體系和隱患排查體系“兩個體系”建設(shè)，督導(dǎo)企業(yè)全面深入開展風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查工作，切實(shí)提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力，減少或杜絕事故發(fā)生。

煙臺市政府萬華化學(xué)集團(tuán)股份有限公司 煙臺工業(yè)園“9.20”較大爆炸事故調(diào)查組

第二篇：上海環(huán)城再生能源有限公司·較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告月

上海環(huán)城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2013年12月5日15時10分，上海環(huán)城再生能源有限公司（以下簡稱環(huán)城公司）江橋生活垃圾焚燒廠滲濾液調(diào)節(jié)池發(fā)生爆炸并引發(fā)坍塌，造成3人死亡，3人重傷，1人輕傷。

事故發(fā)生后,周波、蔣卓慶、白少康副市長要求相關(guān)部門迅速采取措施，搶救傷員，抓緊查清事故原因。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施?生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例?的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）,市安全監(jiān)管局會同市綠化市容局、市監(jiān)察局、市公安局、市消防局、市總工會、市國資委、嘉定區(qū)政府，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組，同時聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）項(xiàng)目概況

由環(huán)城公司投資、建設(shè)和運(yùn)營的江橋生活垃圾焚燒廠（以下簡稱江橋廠）位于嘉定區(qū)綏德路800號，占地面積約13.6公頃，總建筑面積為3.5萬平方米，日處理生活垃圾約1500噸,設(shè)置有2套1.2萬千瓦中壓凝汽式汽輪發(fā)電機(jī)組,余熱發(fā)電上網(wǎng),進(jìn)行能源再生利用。

為提高垃圾焚燒效率并使排放達(dá)標(biāo)，垃圾堆放過程中由于降解作用產(chǎn)生的高濃度液體（即滲濾液）經(jīng)滲濾液處理項(xiàng)目進(jìn)行貯存、處理。滲濾液處理項(xiàng)目于2005年11月動工建設(shè)，2006年8月通過國家環(huán)保驗(yàn)收，2006年12月通過建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收。

（二）工藝情況

1.一期滲濾液處理工藝

一期滲濾液處理的基本工藝為滲濾液經(jīng)儲池貯存及調(diào)節(jié)池后，通過反硝化、硝化、超濾等裝置分離為污泥及清液。污泥經(jīng)離心脫水裝置脫水后，干泥送至焚燒處理；達(dá)標(biāo)后的清液排放至后續(xù)處理系統(tǒng)。

調(diào)節(jié)池用于匹配滲濾液生成量與處理量。滲濾液生成量大于處理量時，調(diào)節(jié)池內(nèi)滲濾液量增加，氣體體積減少。同時，為加快池內(nèi)滲濾液的生物降解和膠體膠團(tuán)的形成，調(diào)節(jié)池內(nèi)設(shè)計(jì)有曝氣系統(tǒng)。

2.除臭工藝

調(diào)節(jié)池內(nèi)滲濾液會產(chǎn)生臭氣（主要成分為硫化氫、氨氣、甲硫醇和有機(jī)酸）；受水深影響和曝氣作用，局部厭氧區(qū)域產(chǎn)生少量沼氣。系統(tǒng)設(shè)計(jì)了除臭工藝，由風(fēng)機(jī)將池內(nèi)氣體經(jīng)風(fēng)管排入生物濾池除臭，達(dá)標(biāo)后排入大氣。

除臭系統(tǒng)的工藝流程

當(dāng)除臭系統(tǒng)正常運(yùn)行時，調(diào)節(jié)池每小時通風(fēng)量約3000立方米，當(dāng)池內(nèi)水深為3.3米時，每小時換氣次數(shù)可達(dá)8次，不易聚集大量沼氣等。

（三）設(shè)備、設(shè)施情況

1.調(diào)節(jié)池

調(diào)節(jié)池為全地下構(gòu)筑物，長×寬×深：23.3米×19.2米×4.1米，池容積約1800立方米，池頂板為厚約200毫米的鋼筋混凝土澆筑地坪。其上方北側(cè)搭建鋼結(jié)構(gòu)的封閉式綜合處理車間，南側(cè)安裝有泵系及超濾設(shè)備等。綜合處理車間內(nèi)北側(cè)自西向東依次設(shè)置有控制室、化驗(yàn)室、維修間及倉庫。

2.除臭設(shè)施

除臭設(shè)施位于調(diào)節(jié)池外西側(cè)，主要包括不銹鋼風(fēng)管、生物濾池、抽氣風(fēng)機(jī)等，由上海希恩環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q希恩公司）供貨并安裝，并于2013年10月起，由該公司進(jìn)行改造。

（四）事故相關(guān)單位情況

1.江橋廠項(xiàng)目運(yùn)營單位

環(huán)城公司,住所:上海市普陀區(qū)中山北路2584弄2號裙房二樓，法定代表人：汪力勁，經(jīng)營范圍包括垃圾焚燒廠及城市環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施的建設(shè)、經(jīng)營，提供相關(guān)的技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)等。

環(huán)城公司由上海環(huán)境集團(tuán)有限公司（以下簡稱環(huán)境集團(tuán)）與威利雅環(huán)境服務(wù)中國有限公司（以下簡稱威利雅公司）合資組建，其中環(huán)境集團(tuán)持股60%，威利雅公司持股40%。

2.滲濾液處理項(xiàng)目運(yùn)營單位

江蘇天雨環(huán)保集團(tuán)股份有限公司（以下簡稱天雨公司），住所：揚(yáng)州市江都區(qū)真武鎮(zhèn)濱湖，法定代表人：王明根，經(jīng)營范圍包括給排水、污水處理設(shè)備、水工金屬結(jié)構(gòu)產(chǎn)品、壓力容器設(shè)計(jì)、制造；非壓力工業(yè)管道、低壓配電、給排水設(shè)備安裝、維修等。持有江蘇省環(huán)保廳頒發(fā)的《環(huán)境污染治理設(shè)備運(yùn)營資質(zhì)證書》，運(yùn)營類別及級別為工業(yè)廢水處理（乙級）、生活污水處理（乙級）。

3.除臭系統(tǒng)設(shè)備改造實(shí)施單位

希恩公司，住所：上海市奉賢區(qū)柘林鎮(zhèn)胡橋社區(qū)農(nóng)交路28號第3幢212室，法定代表人：金心東，經(jīng)營范圍包括環(huán)保工程領(lǐng)域內(nèi)技術(shù)開發(fā)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢，環(huán)保設(shè)備安裝、維修，環(huán)保設(shè)備、機(jī)電設(shè)備、機(jī)械設(shè)備、電器自動化控制設(shè)備制造、加工（限分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營）、銷售等。

（五）合同簽訂情況

1.環(huán)城公司合資經(jīng)營合同

2007年11月1日，環(huán)境集團(tuán)與威利雅公司簽訂《上海環(huán)城再生能源有限公司合資經(jīng)營合同》，合營期限為25年。合同明確環(huán)城公司總經(jīng)理由威立雅公司推薦，負(fù)責(zé)公司的經(jīng)營管理、業(yè)務(wù)管理等。

2.滲濾液處理項(xiàng)目委托運(yùn)營協(xié)議

項(xiàng)目建成初期由上海城環(huán)水務(wù)運(yùn)營有限公司運(yùn)營管理。2012年9月19日，環(huán)城公司與天雨公司簽訂委托運(yùn)營協(xié)議，內(nèi)容包括由天雨公司向環(huán)城公司提供江橋廠一期滲濾液處理項(xiàng)目的運(yùn)營服務(wù)，協(xié)議有效期為2013年1月1日至2017年12月31日。

3.除臭系統(tǒng)設(shè)備改造合同

2013年10月22日，環(huán)城公司與希恩公司簽訂施工合同，約定由希恩公司負(fù)責(zé)一期滲濾液處理項(xiàng)目生物濾池改造（除臭系統(tǒng)設(shè)備改造），內(nèi)容包括風(fēng)管拆修、風(fēng)機(jī)及生物濾池外殼更換等，希恩公司在該項(xiàng)目的現(xiàn)場專業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為任益民，合同期限為2013年10月22日至12月15日。

同時，雙方簽訂《環(huán)境、健康、安全協(xié)議》，約定由任益民擔(dān)任希恩公司在該項(xiàng)目的安全負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)安全、防火工作，并對希恩公司在氣體易積聚場所進(jìn)行作業(yè)前，須用氣體監(jiān)測儀等設(shè)備監(jiān)測相關(guān)氣體濃度等事項(xiàng)作出了規(guī)定。

2013年11月11日，希恩公司與無錫威華塑料包裝廠（以下簡稱威華公司）簽訂風(fēng)機(jī)箱制作安裝、風(fēng)機(jī)更換和風(fēng)管拆修等的采購合同。

二、事故經(jīng)過和救援情況

（一）事故經(jīng)過情況

12月2日，希恩公司任益民安排作業(yè)人員進(jìn)行風(fēng)管拆除、加裝風(fēng)機(jī)外罩等作業(yè)，并在作業(yè)前關(guān)閉了除臭系統(tǒng)風(fēng)機(jī)。

12月5日，任益民安排糜榮生小組共3人組裝風(fēng)管，另一組共4人安裝生物濾池玻璃鋼外殼。15時許，糜榮生與糜興新開始安裝風(fēng)管三通管（內(nèi)有關(guān)閉的風(fēng)門）。15時10分，兩人在抬起三通管，使用鐵質(zhì)圓規(guī)校對螺孔時，調(diào)節(jié)池發(fā)生爆炸。

爆炸導(dǎo)致調(diào)節(jié)池頂板整體掀起，綜合處理車間坍塌。車間內(nèi)天雨公司王雷、張?zhí)J笛、余霖杰以及環(huán)城公司沈勇、孫璐璐落入調(diào)節(jié)池中；在調(diào)節(jié)池附近作業(yè)的天雨公司臧憲鋒被擦傷；希恩公司糜榮生受風(fēng)管沖出的爆炸氣浪沖擊，摔倒后腿部骨折。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即開展救援，糜榮生及臧憲鋒被送往醫(yī)院救治。部分員工系救生繩后進(jìn)入調(diào)節(jié)池，將孫璐璐、沈勇救至池邊。因調(diào)節(jié)池出水泵在事故中損毀，池內(nèi)液面逐漸升高。15時30分左右，消防及救護(hù)人員趕到現(xiàn)場，先將孫璐璐和沈勇救出并送往醫(yī)院救治。15時50分左右，后續(xù)消防救援人員趕到現(xiàn)場，對現(xiàn)場進(jìn)行不間斷的有毒氣體和可燃?xì)怏w偵檢，防止二次爆炸。在利用紅外、雷達(dá)生命探測儀等確定2名被困人員位置后，實(shí)施破拆救援。17時30分左右，王雷、張?zhí)J笛被救出（經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)，王雷已死亡；張?zhí)J笛送醫(yī)院后，經(jīng)搶救無效死亡）。21時30分左右至次日3時許,經(jīng)抽水設(shè)備連續(xù)作業(yè),池內(nèi)液面降至距離池底約20厘米。在大型挖掘設(shè)備配合下，消防救援人員穿戴輕型防化服和空氣呼吸器進(jìn)入池底，6日14時40分左右，在廢墟內(nèi)發(fā)現(xiàn)余霖杰（經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)，已死亡）。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

事故造成3人死亡，3人重傷，1人輕傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失1639.3萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況及專家意見

（一）現(xiàn)場勘查情況

1.事故現(xiàn)場位于江橋廠一期滲濾液處理項(xiàng)目調(diào)節(jié)池，坍塌面積約250平方米，頂板被整體掀起，北端傾于池內(nèi)，南端高出地面并壓在泵系、超濾設(shè)備上方，現(xiàn)場散落有大量彩鋼板、保溫棉、辦公設(shè)備等。

2.池西側(cè)中部距離地面約20厘米處有一東西向、直徑約420毫米的不銹鋼直管，以管箍固定于地面管架上；直管分為7段，各段間鐵質(zhì)法蘭均以新螺栓螺母連接，法蘭間有新密封條。

3.由東向西第五、六段直管抽癟狀變形；第六段直管西端管口伸入第七段直管內(nèi)，其西端法蘭仍與第七段直管東端法蘭相連。

4.第七段直管向東偏移約23厘米，西端敞開；西端法蘭密封條部分燒焦，與第六段直管連接處密封條部分燒焦；三通管在敞口西側(cè)地面上。

5.三通管東端連一短管，其上表面區(qū)域、管內(nèi)關(guān)閉的風(fēng)門上半部分、與三通管連接法蘭高出管壁位置、沿直管方向西側(cè)建筑的墻上均有灰黑色附著物。

6.三通管附近地面上有一鐵質(zhì)圓規(guī)，表面已銹蝕；兩邊均長約25厘米，夾角約50度；夾角固定端留有灰黑色附著物；將該圓規(guī)插入短管東端法蘭最上部螺孔，圓規(guī)夾角固定端位置與短管上表面附著物痕跡吻合。

7.作業(yè)現(xiàn)場散落有電焊帽、扳手、鐵質(zhì)榔頭、砂輪機(jī)、橡膠榔頭、電鉆、密封條、螺栓、螺母、玻璃鋼、氬弧焊機(jī)、桶裝易燃溶液、煙頭、煙盒等物件。

（二）專家意見

經(jīng)專家勘查、分析，出具《上海環(huán)城再生能源有限公司“12?5”事故專家組事故原因調(diào)查分析報(bào)告》，認(rèn)定該起爆炸事故原因?yàn)椋?/p>

1.由于除臭設(shè)施退出運(yùn)行長達(dá)一周時間，期間調(diào)節(jié)池仍在運(yùn)行，使調(diào)節(jié)池中沼氣濃度不斷升高，達(dá)到了會產(chǎn)生爆炸的濃度值（5-15%），為調(diào)節(jié)池爆炸埋下了隱患。

2.接管等維修作業(yè)過程中形成點(diǎn)火源，引燃了三通管與風(fēng)管直管端連接處的可燃?xì)怏w，燃爆形成的煙氣瞬間從接縫處泄出。

3.靠近接管處的可燃?xì)怏w即刻被耗盡，火焰鋒面沿著風(fēng)管向調(diào)節(jié)池方向蔓延。

4.火焰沿著風(fēng)管一直蔓延至調(diào)節(jié)池內(nèi)，并引爆池內(nèi)爆炸性混合物。

5.爆炸形成的強(qiáng)大的沖擊波，在風(fēng)管內(nèi)形成高速氣流，該高速氣流將附著物沖出。

6.爆炸產(chǎn)生的巨大沖擊波將頂蓋掀起，掀起過程中形成的巨大慣性作用，使與調(diào)節(jié)池連接的風(fēng)管內(nèi)形成負(fù)壓，將風(fēng)管抽癟并向調(diào)節(jié)池方向形成位移。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

除臭風(fēng)管與大氣相通、調(diào)節(jié)池液位波動，空氣進(jìn)入池內(nèi)與因風(fēng)機(jī)維修停排而逐漸聚集的沼氣混合，達(dá)到爆炸極限濃度；池內(nèi)液位升高，混合氣體沿風(fēng)管外逸，因安裝風(fēng)門關(guān)閉的三通管時受阻并富集，達(dá)到可燃爆的濃度；作業(yè)人員使用的鐵質(zhì)圓規(guī)與風(fēng)管鐵質(zhì)法蘭摩擦和撞擊產(chǎn)生火花，引燃風(fēng)管內(nèi)混合氣體并蔓延至調(diào)節(jié)池內(nèi)，引發(fā)調(diào)節(jié)池爆炸。

（二）間接原因

1.對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不足。環(huán)城公司對風(fēng)機(jī)維修過程中調(diào)節(jié)池內(nèi)長時間停止抽氣可能導(dǎo)致沼氣濃度升高、開口區(qū)域作業(yè)易產(chǎn)生點(diǎn)火源等現(xiàn)象認(rèn)識不足，在未停運(yùn)調(diào)節(jié)池，也未采取其他安全防護(hù)措施的情況下即安排作業(yè)。希恩公司未在除臭系統(tǒng)改造前認(rèn)真開展風(fēng)險(xiǎn)因素辨識，未按協(xié)議要求配備氣體監(jiān)測儀，對現(xiàn)場進(jìn)行相關(guān)氣體濃度監(jiān)測。

2.作業(yè)現(xiàn)場安全管理存在漏洞。希恩公司在除臭系統(tǒng)改造前，未對動火行為進(jìn)行申報(bào)，且現(xiàn)場存在臨時用電私拉亂接、使用鐵質(zhì)工具、作業(yè)人員吸煙等違章違規(guī)現(xiàn)象。環(huán)城公司未及時發(fā)現(xiàn)、制止承包單位現(xiàn)場存在的違章違規(guī)現(xiàn)象，對承包單位作業(yè)人員現(xiàn)場交底流于形式。

3.安全生產(chǎn)管理工作缺失。主要負(fù)責(zé)人對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，安全生產(chǎn)責(zé)任制未有效落實(shí)。希恩公司未對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，未告知其作業(yè)場所存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，安排不具備相關(guān)資格的人員擔(dān)任現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人。環(huán)城公司未按照上級公司有關(guān)承發(fā)包工程安全管理辦法的要求，制定相應(yīng)的安全管理細(xì)則，現(xiàn)場管理人員未按相關(guān)規(guī)定對承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效監(jiān)管。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海環(huán)城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.希恩公司

（1）任益民，希恩公司工程師，環(huán)城公司除臭系統(tǒng)設(shè)備改造現(xiàn)場專業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全負(fù)責(zé)人。未對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，未告知其作業(yè)場所存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；未對現(xiàn)場進(jìn)行有效的安全生產(chǎn)管控，在除臭系統(tǒng)改造前，未對動火行為進(jìn)行申報(bào)，且現(xiàn)場存在臨時用電私拉亂接、使用鐵質(zhì)工具、作業(yè)人員吸煙等違章違規(guī)現(xiàn)象。對事故發(fā)生負(fù)有現(xiàn)場管理責(zé)任。

（2）金心東，希恩公司法定代表人、總經(jīng)理。未能認(rèn)真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，未督促公司人員及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

2.環(huán)城公司

（1）沈勇，環(huán)城公司運(yùn)行部主管。分管一期滲濾液處理項(xiàng)目，是一期滲濾液除臭改造工程甲方代表。未按相關(guān)規(guī)定對承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)、制止承包單位現(xiàn)場存在的違章違規(guī)現(xiàn)象。對事故發(fā)生負(fù)有現(xiàn)場監(jiān)管責(zé)任。

（2）孫璐璐，環(huán)城公司EHS部（環(huán)境、健康、安全部）經(jīng)理。未按相關(guān)規(guī)定對承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)、制止承包單位現(xiàn)場存在的違章違規(guī)現(xiàn)象。對事故發(fā)生負(fù)有現(xiàn)場監(jiān)管責(zé)任。

（3）勵輝，環(huán)城公司運(yùn)行部經(jīng)理。對部門人員履行安全管理職責(zé)不到位的情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（4）崔霍德（SergeTreffort），環(huán)城公司江橋廠管理者代表，負(fù)責(zé)組織實(shí)施生產(chǎn)安全目標(biāo)指標(biāo)。對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不足，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（5）劉長水，環(huán)城公司副總經(jīng)理，對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)組織開展辨識不足，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（6）郭寶堅(jiān)，環(huán)城公司總經(jīng)理，未能認(rèn)真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，未能督促有關(guān)人員對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效辨識并及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（7）汪力勁，環(huán)城公司法定代表人、董事長。未能認(rèn)真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，未能督促公司人員及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議市安全監(jiān)管部門依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第（二）項(xiàng)的規(guī)定分別對金心東、郭寶堅(jiān)、汪力勁處2012年個人年收入40%的罰款。

建議環(huán)境集團(tuán)董事會按公司相關(guān)規(guī)章制度免去環(huán)城公司董事長汪力勁的職務(wù)。

建議環(huán)境集團(tuán)董事會提議環(huán)城公司董事會按相關(guān)規(guī)章制度免去環(huán)城公司總經(jīng)理郭寶堅(jiān)的職務(wù)，解除勞動合同。

責(zé)成希恩公司、環(huán)城公司及其上級公司按照企業(yè)有關(guān)章程對上述人員及其他責(zé)任人員予以處理。

以上處理結(jié)果分別報(bào)其上級公司及市安全監(jiān)管部門備案。

（二）事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.希恩公司

未在除臭系統(tǒng)改造前認(rèn)真開展風(fēng)險(xiǎn)因素辨識，未按協(xié)議要求配備氣體監(jiān)測儀，對現(xiàn)場進(jìn)行相關(guān)氣體濃度監(jiān)測；未對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，告知其作業(yè)場所存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；安排不具備資格的人員擔(dān)任現(xiàn)場安全管理負(fù)責(zé)人。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

2.環(huán)城公司

對風(fēng)機(jī)維修過程中調(diào)節(jié)池內(nèi)長時間停止抽氣可能導(dǎo)致沼氣濃度升高、開口區(qū)域作業(yè)易產(chǎn)生點(diǎn)火源等現(xiàn)象認(rèn)識不足，在未停運(yùn)調(diào)節(jié)池，也未采取其他安全防護(hù)措施的情況下即安排作業(yè)；對承包單位作業(yè)人員現(xiàn)場交底流于形式；未提醒、指導(dǎo)相關(guān)人員按照上級公司有關(guān)承發(fā)包工程安全管理辦法的要求，制定相應(yīng)的安全管理細(xì)則；對承包單位的安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)、管理不力；未及時發(fā)現(xiàn)、制止承包單位現(xiàn)場作業(yè)中存在的安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議市安全監(jiān)管部門分別對希恩公司、環(huán)城公司予以行政處罰。

建議環(huán)城公司及其上級公司按照企業(yè)相關(guān)規(guī)章制度，將希恩公司列入不合格供應(yīng)商名錄。

七、事故防范和整改措施

（一）全市有關(guān)單位應(yīng)認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，排除安全隱患。《生活垃圾填埋場滲濾液處理工程技術(shù)規(guī)范》(HJ564-2010)中規(guī)定，滲濾液處理廠（站）的調(diào)節(jié)池、厭氧反應(yīng)設(shè)施應(yīng)配備甲烷、硫化氫檢測儀表和報(bào)警裝置，滲濾液處理廠（站）性能測試應(yīng)包含有毒、有害氣體的測定，應(yīng)配備危險(xiǎn)氣體（甲烷、硫化氫）的控制與防護(hù)措施。行業(yè)主管部門應(yīng)督促部分該標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布前設(shè)計(jì)、運(yùn)營的滲濾液處理廠（站），盡快參照標(biāo)準(zhǔn)及工程實(shí)際情況，增設(shè)報(bào)警裝置及防控裝備，建立健全危險(xiǎn)氣體產(chǎn)生源及區(qū)域氣體監(jiān)測制度。

（二）相關(guān)行業(yè)應(yīng)進(jìn)一步完善垃圾滲濾液處理設(shè)計(jì)及安全維護(hù)相關(guān)規(guī)范。建議生活垃圾處理行業(yè)應(yīng)根據(jù)滲濾液處理的環(huán)保達(dá)標(biāo)、安全維護(hù)等，制定相應(yīng)的設(shè)計(jì)、運(yùn)行維護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化行業(yè)安全管理。特別是對調(diào)節(jié)池等有可能產(chǎn)生易燃易爆氣體的處理設(shè)施、構(gòu)筑物，應(yīng)在設(shè)計(jì)規(guī)范中明確其區(qū)域內(nèi)使用易產(chǎn)生點(diǎn)火源類作業(yè)工具的注意事項(xiàng)，以及與人員滯留、作業(yè)或辦公場所的安全距離要求；研究調(diào)節(jié)池通排風(fēng)設(shè)施冗余系統(tǒng)設(shè)置的必要性和可行性。

（三）相關(guān)企業(yè)必須按照國家和行業(yè)相關(guān)規(guī)定，制定嚴(yán)格的操作及檢維修規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行。企業(yè)應(yīng)制定規(guī)范的動火作業(yè)操作規(guī)程或管理制度。在調(diào)節(jié)池等有沼氣產(chǎn)生的隱患場所實(shí)施檢維修動火作業(yè)前，必須按照動火作業(yè)操作規(guī)程或管理制度實(shí)施動火分析，動火分析合格后方可動火；企業(yè)在實(shí)施動火作業(yè)或其他有可能引發(fā)火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)的作業(yè)時，應(yīng)配備安全監(jiān)護(hù)人員。安全監(jiān)護(hù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的資格證書；調(diào)節(jié)池等有可能產(chǎn)生易燃易爆氣體的場所實(shí)施檢維修作業(yè)時，檢維修人員應(yīng)配備并攜帶便攜式可燃?xì)怏w或有毒氣體檢測報(bào)警儀，檢測濃度超標(biāo)時，應(yīng)停止作業(yè)，企業(yè)應(yīng)采取有效措施排除隱患。

（四）相關(guān)企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)安全管理制度建設(shè)及人員培訓(xùn)。垃圾處理企業(yè)應(yīng)制定完備的安全管理制度和安全操作規(guī)程，組建安全管理機(jī)構(gòu)，配備安全管理人員，確保安全管理制度和安全操作規(guī)程得到實(shí)施和落實(shí)；應(yīng)對員工的安全知識與技能進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗作業(yè)；應(yīng)制定應(yīng)急救援預(yù)案，定期進(jìn)行演練，配備應(yīng)急救援隊(duì)伍，配置應(yīng)急救援物資；應(yīng)依據(jù)國家或地方有關(guān)規(guī)定對其生產(chǎn)設(shè)施定期進(jìn)行安全評價(jià)，并依據(jù)安全評價(jià)的結(jié)果，對其生產(chǎn)設(shè)施的安全隱患進(jìn)行整改。

（五）相關(guān)合營企業(yè)應(yīng)完善、理順管理體系。作為安全生產(chǎn)責(zé)任主體，企業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行安全管理規(guī)章制度，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化“管生產(chǎn)必須管安全”的理念，根據(jù)自身情況梳理風(fēng)險(xiǎn)源，發(fā)現(xiàn)、消除生產(chǎn)經(jīng)營過程中存在的事故隱患。合營企業(yè)的合營方應(yīng)明確對企業(yè)的管理權(quán)限，嚴(yán)格履行相關(guān)職責(zé)，正視、磨合管理上存在的差異，杜絕出現(xiàn)管理脫節(jié)等問題，促進(jìn)企業(yè)安全、健康、穩(wěn)定發(fā)展。

上海環(huán)城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故調(diào)查組

2013年12月20日

第三篇：較大透水事故調(diào)查報(bào)告

宜春市袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦

“11.22”較大透水事故

調(diào)

查

報(bào)

告

袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦“11.22”較大透水事故調(diào)查組2017年3月28日

2016年11月22日22時52分，江西省宜春市袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦（以下簡稱北槽煤礦）發(fā)生一起較大透水事故，造成7人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失939.5萬元。

事故發(fā)生后，江西省委省政府、國家安監(jiān)總局、國家煤監(jiān)局高度重視，省委書記鹿心社、省長劉奇、國家安監(jiān)總局副局長兼國家煤監(jiān)局局長黃玉治分別作出重要批示，要求集中力量全力營救被困人員，科學(xué)細(xì)化救援方案，避免發(fā)生次生災(zāi)害；國家煤監(jiān)局副局長楊富(前后兩次)、江西省副省長李貽煌，國家煤監(jiān)局事故調(diào)查司和國家礦山救援中心有關(guān)負(fù)責(zé)人，以及江西煤監(jiān)局、江西省安監(jiān)局的主要領(lǐng)導(dǎo)等先后抵達(dá)事故現(xiàn)場，協(xié)助指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援；宜春市委、市政府的主要領(lǐng)導(dǎo)等迅速趕赴事故現(xiàn)場，全力組織開展搶險(xiǎn)救援工作。

依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局牽頭，會同宜春市監(jiān)察局、公安局、安監(jiān)局、國土資源局、總工會等單位組成袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦“11.22”較大透水事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請宜春市人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作，同時聘請了有關(guān)專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱和收集有關(guān)資料，綜合分析事故搶險(xiǎn)救援報(bào)告和專家組對事故原因的技術(shù)分-2-析報(bào)告等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施。

一、事故單位基本情況(一)煤礦概況

北槽煤礦位于宜春市袁州區(qū)西南，距宜春市區(qū)直線距離18km，地處袁州區(qū)西村鎮(zhèn)南塘村，井田面積2.0960km2。屬私營合伙企業(yè)，法人代表李樹福，煤礦股東及股份情況：李樹福、占22%，劉文萍、占22%，楊啟茂、占16%，李根萍、占20%，趙恒球、占20%。

煤礦于1994年建成投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為1萬噸/年，2007年核定生產(chǎn)能力為4萬噸/年。2010年底經(jīng)宜春市安監(jiān)局批準(zhǔn)開始技改，新系統(tǒng)位于礦區(qū)中部。2014年6月23日，宜春市安監(jiān)局對其技改工程組織了竣工驗(yàn)收。于2015年2月2日變更取得新安全生產(chǎn)許可證。煤礦采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長安全知識與管理能力考核合格證和營業(yè)執(zhí)照齊全有效。

煤礦設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備了安全生產(chǎn)管理人員，其中礦長李日生，其資格證號為***058，有效期至2019年7月8日。生產(chǎn)礦長張招生、安全礦長陳紹明、機(jī)電礦長林炳章、技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍，上述4人均持有效安全管理人員考核合格證，其中陳繼萍由于身體原因不便下井，煤礦在2016年1月2日的管理人員任命文件中任命其為技術(shù)員,2016

-3-年4月2日管理人員會議上明確其不下井，不管井下技術(shù)，但煤礦沒有重新聘請專職技術(shù)負(fù)責(zé)人，也未就此告知西村鎮(zhèn)政府和區(qū)安監(jiān)局。另聘請了技術(shù)員陳毅萍負(fù)責(zé)井下測量工作。

煤礦采用斜井、平硐綜合開拓方式，有主井（斜井）、副井（平硐）、風(fēng)井（平硐）3個井筒。煤礦分為-50m、-100m、-150m三個水平，其中-50m水平為回風(fēng)水平，-100m水平為生產(chǎn)水平，-150m水平為開拓水平。主采煤層為B5煤層，屬龍?zhí)督M下老山亞段，近東西走向，煤層厚度0.58～2.18m，平均0.95m，傾角70°～80°，開采標(biāo)高為+235m～-200m。

采用俯偽斜柔性掩護(hù)支架采煤法，放炮落煤，全部冒落法管理頂板。煤（巖）巷掘進(jìn)工作面采用放炮掘進(jìn)工藝，煤巷采用金屬支架支護(hù)，巖巷采用錨噴支護(hù)。

該礦為低瓦斯煤礦，不易自燃煤層，煤塵無爆炸性。礦井安裝有安全監(jiān)控、人員定位、通訊聯(lián)絡(luò)、供水施救和壓風(fēng)自救等安全避險(xiǎn)系統(tǒng)。

2010年5月煤礦委托江西省地礦資源勘查開發(fā)有限公司編制了煤礦資源開發(fā)利用方案，2010年11月委托江西省工程物探新技術(shù)公司對煤礦-50m標(biāo)高以上開展了水文探測，2012年委托江西省煤田地質(zhì)局二二六地質(zhì)隊(duì)編制了資源儲量地質(zhì)報(bào)告，2014年委托江西省安泰煤礦安全技術(shù)開發(fā)中心對煤礦安全現(xiàn)狀進(jìn)行了綜合評價(jià)。2015年，煤礦重新編制了水文地質(zhì)類型劃分報(bào)告，認(rèn)定煤礦水文地質(zhì)類型為中等。制定了煤礦防治水相關(guān)制-4-度。2016年編制了水害分析報(bào)告、防治水計(jì)劃、防治水中長期規(guī)劃，以及煤礦災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃、水害事故應(yīng)急救援預(yù)案等技術(shù)資料。

礦井采用兩級接力排水，排水系統(tǒng)能滿足正常排水需要。該礦聘請了3名持有特種作業(yè)人員資格證的探水工，配備了一臺ZDK-480型7.5KW的液壓探水鉆機(jī)，針對-100m以上采掘作業(yè)情況編制了探放水設(shè)計(jì)及安全技術(shù)措施，并依此進(jìn)行了井下探水。

2015年，該礦生產(chǎn)原煤1.85萬噸，2016年到事故發(fā)生前生產(chǎn)原煤2.8萬噸。煤礦現(xiàn)有職工80人，采用三班制作業(yè)。

(二)礦井水文地質(zhì)情況

北槽井田范圍內(nèi)出露第四系（Q），二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M上老山亞段（P2l2-3）、中老山亞段（P2l2-2）、下老山亞段（P2l2-1）、官山段（P2l1），二疊系下統(tǒng)茅口組（P1m）。位于袁水復(fù)向斜北翼，在其之上發(fā)育有次級褶曲烏梅沖向斜和屏峰背斜、一組走向逆斷層F4、F2和傾向正斷層F7，構(gòu)造復(fù)雜程度為中等。

礦井的主要充水水源是：

①老窯積水：由于本區(qū)煤炭開采歷史悠久，含煤地層淺部形成眾多老窯，并有不同程度的積水。根據(jù)調(diào)查，礦區(qū)西部有原西村煤礦、烏梅沖小井、大山井，主要開采向斜北翼煤層，早已關(guān)閉，南翼煤層基本未進(jìn)行過開采，西村煤礦、烏梅沖小井的開采標(biāo)高均在±0m以上，大山井的開采標(biāo)高在+30m以上。

②二疊系下統(tǒng)茅口灰?guī)r含水層：厚約300m，巖性以灰色、-5-淺灰色、厚層狀硅質(zhì)灰?guī)r夾石灰?guī)r為主，巖溶發(fā)育。井田內(nèi)主要可采煤層B5一般距茅口組灰?guī)r含水層在100m以上，受斷層影響，局部B煤組可能會與茅口組灰?guī)r含水層直接接觸。原宜春縣煤礦在礦井基建之初巷道曾揭穿茅口組灰?guī)r，發(fā)生涌水，造成巷道垮塌，后對該處巷道做了密閉處理，但未能封死，留有出水孔，據(jù)二二六地質(zhì)隊(duì)1989年井下實(shí)測，該處涌水量207m3/d。

③二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M官山段砂巖含水層：礦區(qū)范圍官山段地層上、中、下部分別有官山砂巖分布，官山砂巖局部厚度可達(dá)10m，孔隙較發(fā)育，局部受斷裂構(gòu)造影響，節(jié)理裂隙較發(fā)育，含裂隙、孔隙水。

④基巖風(fēng)化裂隙帶含水層：礦區(qū)內(nèi)淺部煤層開采強(qiáng)度較大，加上以往一些非法小煤窯的開采，采動使二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M（P2l）煤層頂板裂隙與基巖風(fēng)化裂隙帶連通，成為大氣降水進(jìn)入老窯采空區(qū)的良好通道，也是礦井水的主要來源。

采動形成的上覆巖層導(dǎo)水裂隙帶和淺部基巖風(fēng)化裂隙帶，兩者溝通形成該礦充水主要通道；斷層破碎帶也是充水通道之一。

礦井正常涌水量為20m3/h，最大涌水量為40m3/h。(三)事故區(qū)域采掘活動情況

2016年煤礦-50m水平及以上未安排采掘工作面。-100m水平分為東、西兩個采區(qū)（東、西采區(qū)在-50m水平以下無巷道聯(lián)通）。其中東采區(qū)安排有-96m東集中運(yùn)輸巷（煤層頂板巖巷）、-96m東二石門南斜巷（煤巷，已掘進(jìn)至-68.5m-6-標(biāo)高）兩個采掘工作面；西采區(qū)布置有-104m西集中運(yùn)輸巷（煤層頂板巖巷）、-104m西一石門南斜巷（煤巷，已掘進(jìn)至-73.6m標(biāo)高）兩個采掘工作面。

-150m水平為開拓水平，分為東、西兩個采區(qū)，目前僅開拓西采區(qū)，東采區(qū)未開拓。2016年全國“兩會”復(fù)產(chǎn)復(fù)工后，開始施工西翼-50m水平到-150m水平的南下山，該巷設(shè)計(jì)高度2.5米，寬2.6米，使用錨噴支護(hù)。南下山在-50m水平中央石門南頭開門，施工至-100m水平采用聯(lián)絡(luò)巷與-104m西一石門聯(lián)通，然后調(diào)整風(fēng)路后繼續(xù)施工至-155m標(biāo)高，累計(jì)施工約200米。

2016年8月上旬起，在南下山-155m標(biāo)高開門向西施工-155西集中運(yùn)輸巷（該平巷布置在B5煤層頂板的炭質(zhì)泥巖中），施工約20米后，因-50m水平運(yùn)輸大巷變形嚴(yán)重且需擴(kuò)削，影響-155西集中運(yùn)輸巷施工時的運(yùn)輸，煤礦于2016年8月20日停止-155西集中運(yùn)輸巷的掘進(jìn)，調(diào)集隊(duì)伍維修擴(kuò)削-50m水平運(yùn)輸大巷。

-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)前，未進(jìn)一步查明水文地質(zhì)情況，未編制地質(zhì)說明書，掘進(jìn)時，未編制作業(yè)規(guī)程。該巷道掘進(jìn)過程中，沒有開展探放水工作。

(四)事故前政府及有關(guān)部門的煤礦安全監(jiān)管情況 1.西村鎮(zhèn)煤礦安全監(jiān)督檢查情況

西村鎮(zhèn)人民政府對轄區(qū)煤礦履行監(jiān)督檢查職能。中共西村鎮(zhèn)黨委《關(guān)于2016年班子成員、干部分工及掛村的通知》，明確

-7-了全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作的分工，具體分管由維穩(wěn)信息督查員(副科級)易云華負(fù)責(zé)。鎮(zhèn)安全辦公室負(fù)責(zé)具體安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，主任黃建榮，駐事故礦井安全員為干部黃友文。該鎮(zhèn)對2016年的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了部署，組織開展了多次監(jiān)督檢查。但對事故礦井2016年開拓西翼-150水平過程中在防治水和安全技術(shù)管理方面存在的問題監(jiān)督檢查不到位。

2.袁州區(qū)煤礦安全監(jiān)管情況

袁州區(qū)人民政府加強(qiáng)全區(qū)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)，制定了《袁州區(qū)2016年安全生產(chǎn)工作要點(diǎn)》，明確了全年安全生產(chǎn)工作的目標(biāo)、思路和舉措。依據(jù)區(qū)政府《關(guān)于區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)分工的通知》，常務(wù)副區(qū)長李勇軍協(xié)助區(qū)長分管安全生產(chǎn)，副區(qū)長李日耀協(xié)助常務(wù)副區(qū)長分管安全生產(chǎn)和應(yīng)急管理工作。同時支持、督促有關(guān)部門依法履行安全監(jiān)管職責(zé)。

袁州區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)全區(qū)煤礦安全生產(chǎn)的綜合監(jiān)管，開展經(jīng)常性的安全監(jiān)管執(zhí)法。依據(jù)《袁州區(qū)安監(jiān)局2016年班子成員及干部分工安排》，由黨組成員李傳忠協(xié)助局長分管煤炭行業(yè)管理和安全監(jiān)管，煤炭行業(yè)管理股負(fù)責(zé)全區(qū)煤礦行業(yè)管理及安全監(jiān)管具體工作，股長為湯六圣。2016年到事故發(fā)生前，安監(jiān)局按照監(jiān)管計(jì)劃，6次到北槽煤礦進(jìn)行監(jiān)管執(zhí)法，查處隱患46條。但對事故礦井2016年開拓西翼-150水平過程中在防治水和安全技術(shù)管理等方面的問題監(jiān)管不到位。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2016年11月22日15:30分中班，副礦長助理徐明方主持召開進(jìn)班會。當(dāng)班共有21人下井作業(yè)，安排了三個掘進(jìn)作業(yè)點(diǎn)，其中-104m西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面3人，東翼-96m東集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面4人，-96m東二石門南斜巷掘進(jìn)工作面3人，其余人員11人的分工是東翼1名絞車工、2名推車工，西翼1名絞車工、2名推車工、1名掛鉤工，主提升1名掛鉤工，1名帶班副礦長，1名安全員，1名瓦檢員。

15:40分左右，21名工作人員陸續(xù)下井，到各自崗位工作，帶班副礦長陳紹明、安全員林洪生檢查各作業(yè)點(diǎn)，均未發(fā)現(xiàn)透水征兆及其它安全隱患。22:30左右，-96m東集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面1人因身體不適，-96m東二石門南斜巷3人完成本班任務(wù)，提前出班。

23:00左右，西-100m水平井底車場變坡點(diǎn)掛鉤工開泵時發(fā)現(xiàn)石門內(nèi)突然有大量水涌出，已淹到巷道一半高度，見狀即往上跑，跑至-50m水平上部車場變坡點(diǎn)位置回頭看時，看到水已淹沒西下山井筒一半，意識到已發(fā)生透水，趕緊邊跑邊喊“西下山透水了”，隨即于23:10分電告地面調(diào)度室。-50m水平車場及周圍7名工人聽到呼喊后立即從副井往地面跑。此時在-50m水平泵房檢查水泵運(yùn)轉(zhuǎn)的安全員林洪生聽到呼喊后，立即打電話到西-100m水平，通知該地點(diǎn)作業(yè)人員撤出，但電話已經(jīng)中斷，隨即打電話通知東-100m水平人員撤出，但無人接聽，就趕緊往東邊

-9-跑，想去通知東-100m水平人員，卻看到-50m水平西翼中央石門南頭也有大水涌出，無法繼續(xù)下到東-100m水平，只有立即退出。

帶班副礦長陳紹明23:30左右在副井底指揮出班人員坐猴車，看到逃生出來的工人和安全員，稍問情況后，想打電話通知作業(yè)地點(diǎn)人員，但副井底此時已經(jīng)淹了約0.6m深，電話迅速被淹沒，沒有辦法，只有帶領(lǐng)人員逃生，14人安全升井，7人被困，其中-104m西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面3人及瓦檢員1人、東翼-96m東集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面3人。到23日零時10分左右，升井后的帶班副礦長陳紹明和副礦長助理徐明方又下井查看情況，發(fā)現(xiàn)水已經(jīng)漲到井筒+35m標(biāo)高。至23日21時45分，水位標(biāo)高+95.2m，除該標(biāo)高以上主、副井筒外礦井全部淹沒。

11月23日2:00左右，距北槽煤礦約500m，方位310°模沙村栗下組村民發(fā)現(xiàn)了本村房屋倒塌、道路斷裂、農(nóng)田、水塘塌陷、地表開裂等情況。后經(jīng)核實(shí)農(nóng)田、水塘塌陷7處，房屋倒塌2棟、開裂35棟，影響范圍約500m×1500m。

（二）應(yīng)急處置情況 1.事故報(bào)告

事故發(fā)生后，北槽煤礦法人代表李樹福向袁州區(qū)西村鎮(zhèn)政府進(jìn)行了報(bào)告，西村鎮(zhèn)政府及時向袁州區(qū)人民政府及有關(guān)部門作了報(bào)告；宜春市政府接到袁州區(qū)政府的事故報(bào)告后按規(guī)定向省政府進(jìn)行了報(bào)告；江西煤監(jiān)局贛中監(jiān)察分局接到事故報(bào)告后向江西煤-10-監(jiān)局報(bào)告了事故，江西煤監(jiān)局按規(guī)定分別向省政府和國家安監(jiān)總局進(jìn)行了報(bào)告。

2.事故應(yīng)急救援處置情況

袁州區(qū)區(qū)委、區(qū)政府等領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后，隨即奔赴事故現(xiàn)場，23日凌晨3時50分左右在北槽煤礦召開現(xiàn)場辦公會，啟動應(yīng)急預(yù)案，成立搶險(xiǎn)救援指揮部，迅速召集宜春市礦山救護(hù)隊(duì)，宜春市第二人民醫(yī)院，區(qū)安監(jiān)、宣傳、政法、公安、國土、消防、供電、水務(wù)、應(yīng)急以及西村鎮(zhèn)等相關(guān)部門單位組建搶險(xiǎn)救援隊(duì)伍，調(diào)集搶險(xiǎn)救援設(shè)備和物資，展開了北槽煤礦“11.22”透水事故各項(xiàng)搶險(xiǎn)救援工作。

宜春市礦山救護(hù)隊(duì)到達(dá)事故現(xiàn)場后，立即下井搜救被困人員，勘察井下情況，煤礦通風(fēng)、通訊、供電、排水等全面 破壞，但沒能找到被困人員?？紤]到透水量大，從江西煤礦搶險(xiǎn)排水站先后調(diào)來2臺大流量水泵，通過全體救援人員努力，23日15:00恢復(fù)主、副井局部通風(fēng)，21:45副井1臺排水量43m3/h排水泵開始排水。24日22:06采用排水量725m3/h大流量泵排水，并進(jìn)行水位統(tǒng)計(jì)分析。

考慮到本次透水事故的復(fù)雜性，為科學(xué)施救，袁州區(qū)從全國聘請了12位相關(guān)行業(yè)專家組成專家組。在專家組指導(dǎo)下，加強(qiáng)了井下水位水質(zhì)監(jiān)測；在滬昆高速路附近、天然氣西氣東輸管道附近、地質(zhì)災(zāi)害點(diǎn)和周邊水庫建立了17個監(jiān)測點(diǎn)，實(shí)行24小時監(jiān)控；布置了物探及鉆探工程，探查導(dǎo)水通道及巖溶發(fā)育情況。

-11-截至11月29日，水位從淹沒標(biāo)高+95.20m（事故救援開始時的水位標(biāo)高），降至+75.82m，排水過程中水位降幅始終未超過20m。搶險(xiǎn)救援指揮部組織專家，對排水水位降幅有限且排水影響范圍不斷擴(kuò)大可能引發(fā)次生災(zāi)害、被困人員生還可能性以及救援工作方向進(jìn)行了論證。根據(jù)專家組意見，決定暫停排水。于當(dāng)日21:59暫停排水。停排以后，至12月7日18：00水位達(dá)到到+112.5m，超過煤礦淹沒標(biāo)高+95.2m，救援中共排出水量81100m3。

12月8日，搶險(xiǎn)救援指揮部組織專家對搶險(xiǎn)救援整體工作進(jìn)行論證。結(jié)合前期查閱資料、問詢相關(guān)人員、現(xiàn)場勘查，以及透水后物探結(jié)果、透水條件的分析，經(jīng)討論研究，專家組認(rèn)為：一是本次透水水源為茅口灰?guī)r水，透水量大且補(bǔ)給充沛；二是導(dǎo)水通道為F7正斷層及影響帶，規(guī)模大、探查困難且不具備地面封堵施工條件，而不封堵導(dǎo)水通道直接排水不僅無法完成救援，且會加劇次生地質(zhì)災(zāi)害，直接威脅滬昆高速公路、西氣東輸管道等重點(diǎn)工程的運(yùn)營安全；三是被困礦工在2.5MP高壓下超過15天，已無生還可能。因此專家組建議停止事故搶險(xiǎn)救援工作。當(dāng)日，救援指揮部宣布事故搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。

3.善后處理情況

事故發(fā)生后，煤礦法定代表人李樹?；I措資金，用于事故善后處理。袁州區(qū)區(qū)委、區(qū)政府抽調(diào)干部成立善后處理組，全力做好善后處理工作，按照相關(guān)政策妥善處理賠償事宜，已與7名遇-12-難者家屬簽訂了賠償協(xié)議，完成了善后處理工作。

三、事故性質(zhì)的認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故的原因分析

（一）直接原因

煤礦范圍內(nèi)的F7正斷層造成上盤煤系地層與下盤的茅口灰?guī)r對接，-155西集中運(yùn)輸巷迎頭進(jìn)入F7正斷層影響帶，巷道停止掘進(jìn)后，在高水壓及構(gòu)造應(yīng)力持續(xù)作用下突破有限隔水巖柱形成集中通道導(dǎo)致茅口灰?guī)r水滯后潰出。

依據(jù)2017年1月10日聘請的專家組的《北槽煤礦“11.22”透水事故專家分析報(bào)告》，此次事故有關(guān)情況認(rèn)定如下：

1.透水時間：2016年11月22日22時52分 2.透水水量：約30000m3，瞬時涌水量為13320m3/h 3.透水地點(diǎn):-155西集中運(yùn)輸巷迎頭附近4.透水水源：茅口組灰?guī)r水,且補(bǔ)給量十分充沛 5.透水通道：F7正斷層及其影響帶

（二）間接原因 1.煤礦防治水工作不力

(1)煤礦對F7正斷層可能導(dǎo)通茅口灰?guī)r水的危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，2016年開拓西翼-150m水平時，未進(jìn)一步查明該水平-155西集中運(yùn)輸巷前方的F7正斷層及其隱蔽的水害情況。

-13-據(jù)2010年江西省煤田地質(zhì)局二二六隊(duì)編制的北槽煤礦儲量地質(zhì)報(bào)告反映，北槽井田17勘探線附近有F7正斷層(距-155西集中運(yùn)輸巷開門點(diǎn)前方約100m)，走向E250S，傾向北東，傾角650，地層斷距80～200m，斷層傾角淺部陡深部緩，但位置及傾角未完全控制?！侗辈勖旱V2016年水情水害分析》指出F7正斷層切割茅口灰?guī)r，致使茅口灰?guī)r上抬，必須對此引起高度重視。從17勘探線剖面圖可以看出，F(xiàn)7正斷層將下盤的茅口灰?guī)r上抬到-150m標(biāo)高左右。實(shí)際未采取技術(shù)措施進(jìn)一步查明。

(2)煤礦未在-150m水平科學(xué)計(jì)算并合理留設(shè)F7正斷層防隔水煤(巖)柱。

《北槽煤礦2015年水文地質(zhì)類型劃分報(bào)告》中要求井田內(nèi)的導(dǎo)水?dāng)鄬討?yīng)按《煤礦防治水規(guī)定》附錄(三)中有關(guān)公式計(jì)算留設(shè)斷層防隔水煤(巖)柱。實(shí)際煤礦在開拓進(jìn)入-150m水平前未計(jì)算留設(shè)F7正斷層的防隔水煤(巖)柱。

(3)煤礦在-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)之前未劃定F7正斷層的探放水“三線”，掘進(jìn)時也未開展探放水工作。

《北槽煤礦2016年礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃》中指出F7正斷層切割茅口灰?guī)r，是一個良好的導(dǎo)水通道，在布置西翼-100集中運(yùn)輸大巷時必須在采掘工程平面圖上劃定好警戒線和探水線。《北槽煤礦2016年水情水害分析》指出，西-100集中運(yùn)輸大巷掘進(jìn)時，必須加強(qiáng)F7正斷層與茅口灰?guī)r的關(guān)聯(lián)分析，向西掘進(jìn)距斷層100米時，必須開始加強(qiáng)探放水工作，防治誤穿斷-14-層破碎帶，而導(dǎo)致揭穿茅口灰?guī)r。

北槽井田17勘探線剖面圖顯示F7正斷層切割深度超過-200m標(biāo)高，斷層面傾向北東，且-155西集中運(yùn)輸巷迎頭已超過西-100集中運(yùn)輸大巷迎頭約70m(兩條巷道掘進(jìn)方向基本相同)，那么-155西集中運(yùn)輸巷迎頭比西-100集中運(yùn)輸大巷距F7正斷層更近，約83m，實(shí)際距離可能更小。此種情況下，煤礦在施工-155西集中運(yùn)輸巷時，既未劃定探放水“三線”，并在采掘工程平面圖上標(biāo)繪，也沒有按照“有疑必探、先探后掘”的原則開展探放水工作。

2.煤礦安全和技術(shù)管理不到位

(1)礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，明確的安全生產(chǎn)管理人員崗位、職責(zé)內(nèi)容與實(shí)際不相符，造成實(shí)際安全管理混亂。(2)2016年4月2日起技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍因身體原因不能下井，不能正常履職，煤礦未配備新的專職技術(shù)負(fù)責(zé)人，且未告知當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門。(3)-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)之前未編制地質(zhì)說明書，也未編制作業(yè)規(guī)程，未明確相應(yīng)的防治水安全技術(shù)措施。

3.西村鎮(zhèn)政府及袁州區(qū)安監(jiān)部門煤礦安全監(jiān)管工作不到位，安全監(jiān)管存在盲區(qū)

西村鎮(zhèn)政府及袁州區(qū)安監(jiān)局對事故煤礦2016年開拓-150m水平時防治水工作不力的問題監(jiān)督檢查不到位；對煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制不規(guī)范、配備的技術(shù)負(fù)責(zé)人不能正常履職，以及煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷未編制地質(zhì)說明書、作業(yè)規(guī)程等問題失察。

五、事故責(zé)任劃分及處理建議(一)北槽煤礦

1.李日生，男，礦長，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理。安全管理不到位，組織編制的礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全；在未督促編制地質(zhì)說明書和作業(yè)規(guī)程的情況下，組織安排了-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)；對原技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍因身體原因不能正常履職未要求配備新的專職技術(shù)負(fù)責(zé)人，且未告知當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、二十三條的規(guī)定，對事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條、九十三條的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，并撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

2.李樹福，男，法人代表，主要股東之一，煤礦的實(shí)際控制人。督促煤礦安全管理不力，技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍因身體原因不能下井而正常履行職責(zé)的情況下，安排礦長兼顧井下技術(shù)，導(dǎo)致煤礦技術(shù)管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條的規(guī)定，對事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十條的規(guī)定，建議給予其罰款5萬元的行政處罰。

3.陳紹明，男，安全副礦長，負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)督管理工作。在煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷過程中未督促進(jìn)一步查明F7正斷層的水害情況并落實(shí)相應(yīng)的防治水安全技術(shù)措施，也未督促編制地質(zhì)說明書和作業(yè)規(guī)程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》-16-第二十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議其撤職，并給予其警告、撤銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證和罰款8000元的行政處罰。

4.陳繼萍，男，2014年起任北槽煤礦技術(shù)負(fù)責(zé)人，經(jīng)煤礦2016年4月2日安全生產(chǎn)工作會議研究，鑒于其身體原因，允許其不下井，不管井下技術(shù)，負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)資料編制及地面技術(shù)管理等工作。對煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷之前需編制地質(zhì)說明書和作業(yè)規(guī)程履職不到位，也未提出相應(yīng)的安全管理建議；本人職責(zé)變動后未告知當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、二十三條的規(guī)定，對事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議其撤職，并給予其警告、撤銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證和罰款8000元的行政處罰。

(二)西村鎮(zhèn)

1.黃友文，男、西村鎮(zhèn)安辦副主任，2016年6月29日起為駐北槽煤礦安監(jiān)員，負(fù)責(zé)事故煤礦的日常安全監(jiān)督檢查。對事故煤礦開拓-150m水平時防治水工作不力監(jiān)督檢查不到位；對煤礦煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、配備的技術(shù)負(fù)責(zé)人不能正常履職，以及煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷未編制地質(zhì)說明書、作業(yè)規(guī)程等問題失察，違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十三條的規(guī)定，-17-對事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政撤職處分。

2.黃建榮，男，中共黨員，2016年6月29日起任西村鎮(zhèn)安辦主任，組織協(xié)調(diào)全鎮(zhèn)煤礦的日常安全監(jiān)督檢查工作。對該鎮(zhèn)的煤礦安全監(jiān)督檢查工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)督檢查不到位，違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十三條的規(guī)定，對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定和《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，建議給予其行政記大過和黨內(nèi)警告處分。

3.易云華，男，中共黨員，西村鎮(zhèn)維穩(wěn)信息督查員(副科級)，2016年6月起分管全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作。對該鎮(zhèn)的煤礦安全監(jiān)督檢查工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)督檢查不到位，違反了《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》第八條第二款的規(guī)定，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

4.劉勇，男，中共黨員，2014年起任西村鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，主持鎮(zhèn)政府全面工作，對本鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對本鎮(zhèn)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作領(lǐng)導(dǎo)不力，組織分析、布置、督促、檢查本地防范煤礦安全事故工作不到位，違反了《江西省人民政府關(guān)于重大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》第五條和-18-《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》第八條第一款的規(guī)定，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

5.晏軍，男，中共黨員，2016年6月起任西村鎮(zhèn)黨委書記，對本鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作負(fù)總責(zé)。履行職責(zé)不到位，未認(rèn)真貫徹落實(shí)黨和國家的安全生產(chǎn)方針政策，支持督促鎮(zhèn)政府及相關(guān)部門抓好安全監(jiān)督檢查不力，違反了《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》第五條第一款的規(guī)定，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

(三)袁州區(qū)安監(jiān)局

1.湯六圣，男，中共黨員，袁州區(qū)安監(jiān)局煤炭行業(yè)管理股股長，負(fù)責(zé)組織全區(qū)煤礦的行業(yè)管理和安全監(jiān)管工作。對煤礦安全監(jiān)督管理工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)管不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十二條的規(guī)定，對事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

2.李傳忠，男，袁州區(qū)安監(jiān)局黨組成員，協(xié)助局長分管煤炭行業(yè)管理及安全監(jiān)管工作。對煤礦安全監(jiān)督管理工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)管不

-19-到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政警告處分。

(四)對事故責(zé)任單位的處理

袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦，未查明水文地質(zhì)情況安排-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)，且未編制地質(zhì)說明書和作業(yè)規(guī)程，開展防治水工作不力，制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，聘請的技術(shù)負(fù)責(zé)人因身體原因不能下井而不能正常履行技術(shù)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了《煤礦防治水規(guī)定》第八條、《煤礦地質(zhì)工作規(guī)定》第八十二條、《煤礦安全規(guī)程》第三十八條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一十九條、二十一條之規(guī)定，對事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議給予其罰款60萬元的行政處罰。

責(zé)成西村鎮(zhèn)人民政府和袁州區(qū)安監(jiān)局向袁州區(qū)委、區(qū)政府作出深刻書面檢查。

責(zé)成袁州區(qū)委、區(qū)政府向宜春市委、市政府作出深刻書面檢查。

六、防范措施

1.煤礦要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要設(shè)置和完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員，并建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；要按照“管理、裝備、培訓(xùn)”并重的原則，加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，改善安全生產(chǎn)條件，提高安全保障水平；要強(qiáng)化隱患排查治理，-20-及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，切實(shí)做到不安全不生產(chǎn)、生產(chǎn)必須安全。

2.煤礦要強(qiáng)化防治水工作，防范水害事故。加強(qiáng)生產(chǎn)期間的地質(zhì)勘查，進(jìn)一步查明礦區(qū)范圍內(nèi)水害情況，完善水文地質(zhì)基礎(chǔ)資料，準(zhǔn)確劃分水文地質(zhì)類型報(bào)告，堅(jiān)持“預(yù)測預(yù)報(bào)、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，采取針對性安全技術(shù)措施，做好水害防治。

3.煤礦要加強(qiáng)安全技術(shù)管理。按要求制定和完善各類技術(shù)資料，強(qiáng)化對安全生產(chǎn)的規(guī)范和指導(dǎo)，確保生產(chǎn)作業(yè)過程中作業(yè)環(huán)境的安全和人的行為安全。

4.政府及其監(jiān)管部門要進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管工作。要牢固樹立“紅線”意識，堅(jiān)持以人為本、生命至上，切實(shí)強(qiáng)化安全監(jiān)管責(zé)任；要堅(jiān)持依法監(jiān)管，不斷加大監(jiān)管力度，做到執(zhí)法有重點(diǎn)、監(jiān)管無盲區(qū)，切實(shí)提高監(jiān)管的針對性和實(shí)效性；要完善事故隱患分級管控機(jī)制，推進(jìn)煤礦重大隱患專項(xiàng)整治，防范煤礦生產(chǎn)安全事故。

附件：1.北槽煤礦“11.22”透水事故現(xiàn)場示意圖

2.北槽煤礦“11.22”透水事故死亡人員基本情況表 3.北槽煤礦“11.22”透水事故調(diào)查組成員簽名表

抄送：國家煤礦安全監(jiān)察局，江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局。江西煤礦安全監(jiān)察局辦公室

2017年5月3日印發(fā)

第四篇：寧夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”較大容器爆炸事故調(diào)查報(bào)告

寧夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”較大容器爆炸事故調(diào)查

報(bào)告

2014年7月1日凌晨1時20分左右，位于寧夏中衛(wèi)工業(yè)園區(qū)內(nèi)的寧夏瑞泰科技股份有限公司啶蟲脒生產(chǎn)車間N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯罐發(fā)生爆炸,造成4人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約500萬元。

事故發(fā)生后，自治區(qū)黨委、政府高度重視，李建華書記、劉慧主席分別做出重要批示和指示，白雪山副主席帶領(lǐng)自治區(qū)相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴中衛(wèi)了解事故情況，看望、慰問傷員和遇難者家屬，要求千方百計(jì)救治受傷人員，妥善處理善后事宜，認(rèn)真開展事故調(diào)查處理，嚴(yán)肅追究事故有關(guān)單位和人員的責(zé)任，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，由自治區(qū)安監(jiān)局會同自治區(qū)監(jiān)察廳、經(jīng)信委、公安廳、人社廳、農(nóng)牧廳、質(zhì)監(jiān)局、總工會以及中衛(wèi)市人民政府等有關(guān)部門組成寧夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”較大容器爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組，下設(shè)綜合組、調(diào)查取證組、技術(shù)組三個小組），并邀請自治區(qū)檢察院和有關(guān)專家參加，依法開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故有關(guān)責(zé)任人的處理建議及防范和整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報(bào)告如下：

一、相關(guān)單位及事故項(xiàng)目基本情況

（一）寧夏瑞泰科技股份有限公司（事故單位）。

寧夏瑞泰科技股份有限公司（以下簡稱瑞泰公司）是揚(yáng)州和揚(yáng)資產(chǎn)經(jīng)營管理有限公司（簡稱和揚(yáng)公司）和江蘇揚(yáng)農(nóng)化工集團(tuán)有限公司（以下簡稱揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)）各出45%股份以及其他自然人10%股份投資新建的股份制公司，位于寧夏中衛(wèi)工業(yè)園區(qū)，距中衛(wèi)市區(qū)約10公里，占地2100畝。始建于2010年，現(xiàn)有員工350人左右，工程技術(shù)人員42人。公司法定代表人：許金來；總經(jīng)理：申明穩(wěn)，注冊資金7500萬元。瑞泰公司生產(chǎn)的甲基硫菌靈和多菌靈2011年取得農(nóng)業(yè)部頒發(fā)的農(nóng)藥登記證；2012年取得國家質(zhì)檢總局頒發(fā)的工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證；2013年取得自治區(qū)安監(jiān)局頒發(fā)的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，證書均在有效期。

（二）江蘇揚(yáng)農(nóng)化工集團(tuán)有限公司（事故項(xiàng)目工程初步設(shè)計(jì)、投資、建設(shè)單位）。

江蘇揚(yáng)農(nóng)化工集團(tuán)有限公司(以下簡稱揚(yáng)農(nóng)集團(tuán))。位于江蘇省揚(yáng)州市廣陵區(qū)，是生產(chǎn)氯堿、化工和農(nóng)藥產(chǎn)品的國家大型一類企業(yè)，全國農(nóng)藥生產(chǎn)骨干企業(yè)，國家高新技術(shù)企業(yè)，中國石油和化學(xué)工業(yè)規(guī)模效益雙百強(qiáng)企業(yè)。擁有研究所、設(shè)計(jì)院，建有省級企業(yè)技術(shù)中心和博士后科研工作站。其控股的江蘇揚(yáng)農(nóng)化工股份有限公司是國內(nèi)規(guī)模最大的新型仿生農(nóng)藥—擬除蟲菊酯生產(chǎn)基地，于2002年4月上市。法定代表人、董事長、總經(jīng)理：程曉曦。2013年3月，揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)根據(jù)市場行情和內(nèi)部發(fā)展需要，提出將啶蟲脒生產(chǎn)線放大在寧夏中衛(wèi)建設(shè)，經(jīng)公司發(fā)展委員會研究通過后，組織進(jìn)行了初步設(shè)計(jì)，通過與研發(fā)部門、生產(chǎn)部門進(jìn)行溝通形成定稿，并組織進(jìn)行施工，2014年4月結(jié)束，5月份開始調(diào)試，5月底移交瑞泰公司。

（三）啶蟲脒農(nóng)藥建設(shè)項(xiàng)目概況。1.啶蟲脒農(nóng)藥建設(shè)項(xiàng)目核準(zhǔn)情況。瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒農(nóng)藥建設(shè)項(xiàng)目，2013年7月11日經(jīng)中衛(wèi)市工業(yè)和信息化局備案（企業(yè)投資項(xiàng)目備案通知書：衛(wèi)工信備案〔2013〕38號）。2013年12月16日該項(xiàng)目安全條件論證報(bào)告通過中衛(wèi)市安監(jiān)局組織的審查（危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意見書：衛(wèi)?；?xiàng)目安條審字〔2013〕8號）；2014年4月10日該項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇通過中衛(wèi)市安監(jiān)局組織的審查（危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見書：衛(wèi)?；?xiàng)目安設(shè)審字〔2014〕3號）；試生產(chǎn)方案于2014年4月28日在中衛(wèi)市安監(jiān)局備案（危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)（使用）方案備案告知書：衛(wèi)?；?xiàng)目備字〔2014〕5號）。事發(fā)時瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒農(nóng)藥項(xiàng)目處于試生產(chǎn)階段。

2.啶蟲脒生產(chǎn)工藝介紹。

啶蟲脒:農(nóng)藥有效成份類別：殺蟲劑；化學(xué)名稱：N-(N-氰基-乙亞胺基)-N-甲基-2-氯吡啶-5-甲胺；分子式：C10H11ClN4。項(xiàng)目采用N-氰基乙亞胺酸甲酯(中間體)和 N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺（中間體）合成啶蟲脒生產(chǎn)工藝。

瑞泰公司1000 t/a農(nóng)藥啶蟲脒項(xiàng)目主要分為三個工序：N-氰基乙亞胺酸甲酯合成工序；N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序；啶蟲脒合成工序。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶險(xiǎn)救援以及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2014年6月23日上午，瑞泰公司啶蟲脒工段副段長李錦忠發(fā)現(xiàn)第14批合成的粗品啶蟲脒顏色發(fā)紅，立即向段長王磊、副總經(jīng)理劉昭維做了匯報(bào)。劉昭維責(zé)令生產(chǎn)技術(shù)部副主任楊昌清協(xié)助農(nóng)藥車間查明原因。從6月24日起，啶蟲脒合成工序停止生產(chǎn)。經(jīng)過三天的排查及小試驗(yàn)證，到28日瑞泰公司認(rèn)定粗品啶蟲脒顏色發(fā)紅的原因?yàn)镹-氰基乙亞胺酸甲酯中含有雜質(zhì)引起。

啶蟲脒合成工序停車期間，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序正常生產(chǎn)（6月23日至27日），共生產(chǎn)4批次（批號：23#~26#）。6月28日，由于N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺接近儲存極限，合成工序被迫停止生產(chǎn)。6月30日2時，啶蟲脒合成工序投料開車，使用的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺為6月26日18時04分開始由貯罐打入高位槽，到事故發(fā)生，啶蟲脒合成工序反應(yīng)尚未結(jié)束。儲罐內(nèi)的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺采用盤管加熱保溫方式貯存。

2014年7月1日凌晨1時11分，啶蟲脒合成工序當(dāng)班班長王斌、操作工高強(qiáng)等人在二樓控制室用餐，聞到刺鼻難聞的氣味。11分20秒，操作工高強(qiáng)走出控制室，開啟排風(fēng)機(jī)，回到控制室打開南面的窗戶，發(fā)現(xiàn)一樓東側(cè)的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐排氣管附近溢出白煙，立即將這一情況向王斌做了匯報(bào)。14分20秒，王斌從二樓由西向東下至一樓。15分23秒，高強(qiáng)、姬秀云前后離開主控室由西向東行進(jìn)。15分35秒左右，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐發(fā)生爆炸，致使王斌當(dāng)場身亡，并波及包裝車間和工具間，造成3名勞務(wù)人員（李秀琴、楊倩和王鳳華）身亡。

（二）事故救援及善后處理情況。

公司總值班朱國平聽到巨大響聲，并接動力車間鍋爐工段冷凍崗位主操林斌電話報(bào)告啶蟲脒大樓出事。朱國平趕到中控樓二樓時，遇見農(nóng)藥車間值班員王亞猛，兩人到啶蟲脒大樓西門口時，看到路邊幾名操作工和地上散落的玻璃屑及斷裂窗框。詢問得知，高強(qiáng)受傷跑出后正打電話報(bào)警，還有4個人沒出來。王亞猛和丁榮華穿戴防護(hù)用具進(jìn)入廠房查看情況，朱國平立即安排將高強(qiáng)送往醫(yī)院，并向公司總經(jīng)理申明穩(wěn)、農(nóng)藥車間主任唐青山、副主任莊美樓、仲恩奎、QHSE部主任吳震報(bào)告情況。申明穩(wěn)、唐青山、莊美樓、仲恩奎、吳震先后到達(dá)現(xiàn)場組織救援，并安排朱國平立即組織全公司停車，王亞猛、丁榮華將受傷人員李秀琴抬出，并送醫(yī)院救治，唐青山、仲恩奎和其他人員先后找到班長王斌、勞務(wù)人員楊倩和王鳳華，1時45分消防官兵到達(dá)現(xiàn)場，協(xié)助將死亡人員抬出現(xiàn)場。

事故發(fā)生后，中衛(wèi)市委、市政府高度重視，自治區(qū)副主席、中衛(wèi)市委書記馬廷禮立即做出指示，徐力群市長、馬世軍常委、左新波副市長立即趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援；自治區(qū)安監(jiān)局接報(bào)后值班領(lǐng)導(dǎo)即刻率專家趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)相關(guān)工作。中衛(wèi)市安監(jiān)、園區(qū)管委會、公安、消防、環(huán)保等部門也在第一時間趕赴現(xiàn)場參與事故救援工作。凌晨2時50分,事故現(xiàn)場搜救完畢,現(xiàn)場周邊環(huán)境監(jiān)測在正常范圍內(nèi),搶險(xiǎn)救援過程中沒有引發(fā)次生事故。

截至目前，4名遇難人員家屬均按國家相關(guān)政策法規(guī)得到了相應(yīng)賠償；1名受傷人員已復(fù)工。

三、事故現(xiàn)場勘查和事故技術(shù)分析及實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證情況

（一）事故現(xiàn)場勘查情況。

N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯罐為常壓儲罐（額定容積：5.3m3，主體材料：0Cr18Ni9/20,材料厚度：6mm，設(shè)有0～100℃雙金屬溫度計(jì)及液位監(jiān)控報(bào)警。采用內(nèi)臵盤管熱水加熱，循環(huán)水溫度約為70℃，傳熱面積約2.8m2。事故前儲罐內(nèi)的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺為4.8m3，爆炸使得儲罐主體分解為三部分，4米外包裝間和工具間實(shí)體墻垮塌。

（二）N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺安全性查詢情況。N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲劑啶蟲脒的重要中間體，事故發(fā)生后，為了對N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺MSDS（危險(xiǎn)化學(xué)品安全技術(shù)說明）進(jìn)行全面了解，包括化合物的理化性質(zhì)、危險(xiǎn)性概述、操作處臵與貯存、穩(wěn)定性和反應(yīng)活性、廢棄處臵、接觸控制、個體防護(hù)等特性的相關(guān)數(shù)據(jù)。事故調(diào)查組和事故單位委托江蘇省科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所對化合物安全性方面的文獻(xiàn)進(jìn)行了全面檢索。該中間體未出現(xiàn)在我國《危險(xiǎn)化學(xué)品名錄》和《危險(xiǎn)貨物品名表》中。

綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)檢索結(jié)果，對比分析得出：國外已見BAYER AG生產(chǎn)的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸點(diǎn)為100-103℃的報(bào)道，但國內(nèi)外均未見報(bào)道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩(wěn)定性和安全性。

該所亦未檢索到N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的危險(xiǎn)性概述、操作處臵與貯存、穩(wěn)定性和反應(yīng)活性、廢棄處臵、接觸控制、個體防護(hù)等特性等相關(guān)數(shù)據(jù)。

（三）事故技術(shù)分析及實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證情況。

事故發(fā)生后，在國家和行業(yè)尚無N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（包括檢測方法標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，事故單位按照專家組確定的實(shí)驗(yàn)方案和要求分別在江蘇揚(yáng)州和寧夏中衛(wèi)兩地進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證分析，專家組得出以下結(jié)論：N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺在液態(tài)狀態(tài)下會發(fā)生縮聚反應(yīng)，隨著溫度的升高，縮聚反應(yīng)的速度會加快，風(fēng)險(xiǎn)也越來越高。

專家組認(rèn)為，長時間（自6月23日至7月1日）保溫貯存狀態(tài)下的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺發(fā)生了縮聚反應(yīng)并放熱，隨著縮聚產(chǎn)物的含量、分子量不斷增加，大量的反應(yīng)熱無法及時移除，導(dǎo)致儲罐內(nèi)熱量聚積，溫度急劇升高，進(jìn)一步加快了縮聚反應(yīng)速度。高溫造成部分物料瞬間膨脹，同時，縮聚反應(yīng)產(chǎn)生大量氯化氫氣體，難以及時逸出。以上原因?qū)е聝迌?nèi)壓力越來越大，造成容器爆炸。

四、事故原因分析和性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因。

貯罐內(nèi)的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺處于長時間保溫狀態(tài)，發(fā)生了縮聚反應(yīng)，產(chǎn)生的大量熱量和氣體不能得到及時排出，導(dǎo)致容器增壓發(fā)生爆炸。

（二）間接原因。

1.N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲劑啶蟲脒的重要中間體，目前，國內(nèi)外均未見報(bào)道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩(wěn)定性和安全性，該化合物也不在國家《危險(xiǎn)化學(xué)品名錄》中，也未發(fā)現(xiàn)關(guān)于國內(nèi)外同行業(yè)發(fā)生此類事故的報(bào)道和相關(guān)信息，相關(guān)單位在可研、安評、設(shè)計(jì)、生產(chǎn)過程中未能完全預(yù)見其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

2.瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒生產(chǎn)線，是目前國內(nèi)外最大的一條啶蟲脒農(nóng)藥生產(chǎn)線，生產(chǎn)規(guī)模由原揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)100t/a放大到現(xiàn)瑞泰公司1000 t/a，中間體N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯存由塑料桶（200L）常溫固態(tài)（凝固點(diǎn)為37℃左右）保存改為不銹鋼貯罐(5300L)保溫（依據(jù)經(jīng)驗(yàn)盤管通70℃熱水）液態(tài)保存；操作方式由人工定量灌裝、自然冷卻搬運(yùn)、儲存、溶化、抽料到合成釜，改為流水線自動輸送到合成釜。改進(jìn)后，雖然減少了人工操作，改善了作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境質(zhì)量，保護(hù)了員工健康。但是，設(shè)計(jì)時未能預(yù)見N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺長時間液態(tài)保溫儲存時縮聚所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，也沒有采取相應(yīng)的防范措施。3.瑞泰公司和揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)在文件中使用不規(guī)范名稱（芐甲胺）標(biāo)識化合物N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺，容易造成化合物屬性的誤判，有可能導(dǎo)致可研、安評、設(shè)計(jì)的疏漏。

4.江蘇揚(yáng)農(nóng)化工集團(tuán)有限公司在設(shè)計(jì)時，沒有按危險(xiǎn)物品必須有防火間距（安全距離）的要求考慮N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生產(chǎn)裝臵與包裝間和工具間等的安全距離。

（三）事故性質(zhì)。

由于截至事故發(fā)生前國內(nèi)外對N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的物理和化學(xué)性質(zhì)尚未認(rèn)識。因此，調(diào)查組認(rèn)定：寧夏瑞泰科技股份有限公司“7.1” N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐爆炸事故是一起非責(zé)任事故。但對生產(chǎn)車間的勞務(wù)派遣工組織協(xié)調(diào)管理不科學(xué)，3名無工作任務(wù)的包裝工隨班空轉(zhuǎn)因爆炸死亡，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，企業(yè)和相關(guān)人員應(yīng)負(fù)一定的管理責(zé)任。

（四）關(guān)于對事故舉報(bào)信件的核實(shí)情況。

2014年7月10日，事故調(diào)查組收到國家安全監(jiān)管總局轉(zhuǎn)來關(guān)于瑞泰公司強(qiáng)行封鎖消息，瞞報(bào)傷亡人數(shù)等問題的匿名舉報(bào)信。調(diào)查組對此高度重視，對反映的問題逐一進(jìn)行了核實(shí)，認(rèn)為舉報(bào)信件反映的情況不實(shí)。

五、對相關(guān)人員及事故單位的處理建議

這起較大爆炸事故是我區(qū)化工行業(yè)近年來發(fā)生的一起嚴(yán)重的安全事故，社會影響大，給國家和人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全造成了嚴(yán)重?fù)p失。雖然這起事故由非責(zé)任因素引發(fā)，但在事故調(diào)查處理過程中發(fā)現(xiàn)，江蘇揚(yáng)農(nóng)化工集團(tuán)有限公司和寧夏瑞泰科技股份有限公司在新建項(xiàng)目的論證、設(shè)計(jì)、建設(shè)、試生產(chǎn)過程中，在存在不可預(yù)測的情況下，對規(guī)模放大和操作方式貯存條件變更可能引起的風(fēng)險(xiǎn)沒有進(jìn)行深入研究和采取充分的防范措施。為了深刻汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化全社會科學(xué)發(fā)展和安全發(fā)展意識，提高各有關(guān)部門、單位和從業(yè)人員安全生產(chǎn)的自覺性和主動性，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”方針，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全隱患排查治理機(jī)制，本著對黨、對人民、對社會、對死難者家屬高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》等法規(guī)的規(guī)定，建議對事故單位相關(guān)人員及事故單位給予相應(yīng)的處理。

（一）對揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)及其相關(guān)人員的處理建議。

1.周穎華。揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)副總經(jīng)理，分管工程設(shè)計(jì)工作。在瑞泰公司新建啶蟲脒項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)中未能充分認(rèn)識化工生產(chǎn)過程中存在一定的不可預(yù)測性，對之產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)也未能采取充分的防范措施，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以8000元罰款；并建議揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)給予其行政記過處分。

2.申高忠，揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)工程部主任。瑞泰公司啶蟲脒項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)、設(shè)備調(diào)試、試生產(chǎn)等工作的主要負(fù)責(zé)人，在瑞泰公司新建啶蟲脒項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)中未能充分認(rèn)識化工生產(chǎn)過程中存在一定的不可預(yù)測性，對之產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)也未能采取充分的防范措施，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以8000元罰款；并建議揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)給予其行政記大過處分。

3.祁宏祥，揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)工程部副主任。負(fù)責(zé)瑞泰公司啶蟲脒項(xiàng)目施工、設(shè)備調(diào)試和試生產(chǎn)方案審查等工作。在瑞泰公司新建啶蟲脒項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)中未能充分認(rèn)識化工生產(chǎn)過程中存在一定的不可預(yù)測性，對之產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)也未能采取充分的防范措施，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以8500元罰款；并建議揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)給予其行政降級處分。

4.揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)是瑞泰公司的參股單位，也是瑞泰公司啶蟲脒項(xiàng)目可研、初步設(shè)計(jì)、施工、設(shè)備調(diào)試和試生產(chǎn)的組織者或參與者，需對這起事故承擔(dān)一定責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條之規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)處以25.8萬元的罰款。

（二）對瑞泰公司及其相關(guān)人員的處理建議。

1.唐青山，瑞泰公司農(nóng)藥車間主任。負(fù)責(zé)農(nóng)藥車間的全面工作。試生產(chǎn)期間對啶蟲脒包裝間勞務(wù)人員的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理不到位，對滯留工具間的3名當(dāng)班包裝工（勞務(wù)派遣人員）死亡導(dǎo)致事故擴(kuò)大，應(yīng)承擔(dān)一定的領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以6500元罰款；并由瑞泰公司撤銷其農(nóng)藥車間主任職務(wù)。

2.季繪明，瑞泰公司總經(jīng)理辦公室主任。負(fù)責(zé)勞務(wù)使用、管理等工作。對揚(yáng)州市易楓勞動服務(wù)有限公司的勞務(wù)人員統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理不到位，對滯留工具間的3名當(dāng)班包裝工死亡導(dǎo)致事故擴(kuò)大，應(yīng)承擔(dān)一定的管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以6000元罰款；并由瑞泰公司給予其行政降級的處分。

3.劉昭維，瑞泰公司副總經(jīng)理兼生產(chǎn)技術(shù)部主任。分管公司安全生產(chǎn)和生產(chǎn)裝臵的穩(wěn)定運(yùn)行等工作。試生產(chǎn)期間對啶蟲脒包裝間勞務(wù)人員的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理不到位，對事故擴(kuò)大應(yīng)承擔(dān)一定的領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對其處以9500元罰款；并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定，建議安全監(jiān)管部門暫扣其《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書》，重新進(jìn)行培訓(xùn)考核。

4.申明穩(wěn)，瑞泰公司總經(jīng)理。負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)和生產(chǎn)運(yùn)行等工作。未按規(guī)定組織完善操作規(guī)程，導(dǎo)致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽測溫點(diǎn)的操作要求缺失，且試生產(chǎn)期間未督促啶蟲脒生產(chǎn)車間對勞務(wù)派遣工進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，應(yīng)對這起事故承擔(dān)一定的領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條和第四十條的規(guī)定，建議對其處以2013年收入40%的罰款；并暫扣其《生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書》，重新進(jìn)行培訓(xùn)考核。

5.許金來，瑞泰公司董事長。負(fù)責(zé)公司全面工作。試生產(chǎn)期間未督促啶蟲脒生產(chǎn)車間對勞務(wù)派遣工進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，應(yīng)對這起事故承擔(dān)一定的領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條和第四十條的規(guī)定，建議對其處以2013年收入40%的罰款；并暫扣其《生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書》，重新進(jìn)行培訓(xùn)考核。

6.瑞泰公司是1000 t/a啶蟲脒項(xiàng)目的試生產(chǎn)單位，未按規(guī)定完善規(guī)程，導(dǎo)致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽測溫點(diǎn)的要求缺失，且試生產(chǎn)期間未督促啶蟲脒生產(chǎn)車間對勞務(wù)派遣工進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，需對這起事故承擔(dān)一定責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條之規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對瑞泰公司處以25.9萬元的罰款，并責(zé)令其停止啶蟲脒項(xiàng)目的試生產(chǎn)，待設(shè)計(jì)完善、工藝安全可靠后方可恢復(fù)生產(chǎn)。

7.對瑞泰公司與事故有關(guān)的其他責(zé)任人建議由企業(yè)依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)自治區(qū)安監(jiān)局備案。

（三）對中衛(wèi)市相關(guān)部門（單位）的處理建議。1.中衛(wèi)市工業(yè)園區(qū)管委會安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)不夠健全，對轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)和日常檢查不夠到位，建議責(zé)令其向中衛(wèi)市人民政府做出深刻書面檢查，并抄報(bào)自治區(qū)安監(jiān)局、監(jiān)察廳和經(jīng)信委備案。

2.中衛(wèi)市工業(yè)和信息化局對泰瑞公司1000 t/a啶蟲脒農(nóng)藥建設(shè)項(xiàng)目核準(zhǔn)備案及整個項(xiàng)目建設(shè)和試生產(chǎn)中指導(dǎo)和協(xié)調(diào)不夠，作為監(jiān)管工業(yè)部門，建議責(zé)令其向中衛(wèi)市人民政府做出深刻書面檢查，并抄報(bào)自治區(qū)安監(jiān)局、監(jiān)察廳和經(jīng)信委備案。

3.中衛(wèi)市安監(jiān)局缺少化工行業(yè)方面的安全監(jiān)管專業(yè)人員，對泰瑞公司1000 t/a啶蟲脒農(nóng)藥建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)管的針對性不強(qiáng)，建議責(zé)令其向中衛(wèi)市人民政府做出深刻書面檢查，并抄報(bào)自治區(qū)安監(jiān)局和監(jiān)察廳備案。

六、事故防范和整改措施建議

這起事故給國家和人民生命財(cái)產(chǎn)造成了重大損失，教訓(xùn)深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組建議：

1.國外已見BAYER AG生產(chǎn)的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸點(diǎn)為100-103℃的報(bào)道，但國內(nèi)外均未見報(bào)道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩(wěn)定性和安全性。建議相關(guān)部門和單位對N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的危險(xiǎn)特性進(jìn)行全面分析辨識，并盡快制訂其安全性方面的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程。

2.瑞泰公司及其該項(xiàng)目相關(guān)的可研、安評、設(shè)計(jì)等單位必須對該項(xiàng)目重新進(jìn)行安全性、可靠性分析論證，并提出相應(yīng)的對策及措施。

3.強(qiáng)化從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。特別要提高廣大員工的風(fēng)險(xiǎn)辨識和隱患排查能力，增強(qiáng)從業(yè)人員遵章守法的自覺性和安全生產(chǎn)的責(zé)任心。4.要求各企業(yè)對已知名稱化合物盡量避免使用非通用名稱或有歧義的名稱，以避免對相關(guān)屬性的誤判。

5.政府相關(guān)部門在行政審批制度改革中，必須堅(jiān)持該取消、下放的一定取消、下放，同時對一些事關(guān)國家和人民生命財(cái)產(chǎn)安全的重點(diǎn)項(xiàng)目特別是高危企業(yè)的建設(shè)項(xiàng)目必須嚴(yán)格安全準(zhǔn)入關(guān)，并切實(shí)做好事中、事后監(jiān)管工作，以促進(jìn)我區(qū)經(jīng)濟(jì)科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展。

寧夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”較大容器爆炸事故調(diào)查組

2014年11月18日

第五篇：岳陽利宇礦業(yè)有限公司·較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告月日

岳陽利宇礦業(yè)有限公司 “7·22”較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2015年7月22日16時許，岳陽利宇礦業(yè)有限公司臨湘市忠防鎮(zhèn)中雁村王家山峰雁礦區(qū)在作業(yè)過程中，發(fā)生一起較大爆炸事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失300余萬元。

事故發(fā)生后，岳陽市、臨湘市兩級政府高度重視，岳陽市委常委、副市長唐道明立即作出指示，要求有關(guān)部門立即派員趕赴現(xiàn)場做好事故處理工作，查清事故原因，扎實(shí)做好善后工作；要舉一反三，吸取教訓(xùn)，切實(shí)采取有效措施，堅(jiān)決遏制類似事故再次發(fā)生。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定，2015年7月24日，岳陽市人民政府批準(zhǔn)成立了由市安監(jiān)局牽頭，市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市國土局、臨湘市人民政府組成的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組邀請市人民檢察院派員參加，并聘請了礦山爆破和氣象方面的專家參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況 事故發(fā)生單位為岳陽利宇礦業(yè)有限公司，其前身為岳陽利宇貿(mào)易有限公司，成立于2010年3月18日，2012年6月7日變更為岳陽利宇礦業(yè)有限公司，類型為有限責(zé)任公司，《營業(yè)執(zhí)照》注冊號：***，公司住所：湖南省臨湘市忠防鎮(zhèn)魚潭，法定代表人：余宇良，經(jīng)營范圍為：長石露天開采、選礦及銷售；有色金屬礦產(chǎn)品、機(jī)電產(chǎn)品銷售。該公司取得了公安部門頒發(fā)的《爆破作業(yè)單位許可證（非經(jīng)營性）》（編號：4306001300061，有效期：2014年3月25日至2017年3月25日），事故發(fā)生地點(diǎn)位于岳陽利宇礦業(yè)有限公司的峰雁礦區(qū)。

（二）峰雁礦區(qū)基本情況及演變由來

事故發(fā)生礦區(qū)峰雁礦區(qū)登記面積1.3819平方公里，生產(chǎn)規(guī)模年產(chǎn)45萬噸。目前，該礦區(qū)的露天開采取得了《安全生產(chǎn)許可證》（證號：湘FM安許證字[2014]F968號，許可單位名稱：岳陽利宇礦業(yè)有限公司花石巖長石礦，許可范圍：長石露天開采，有效期：2014年1月27日至2017年1月26日），但未取得正式的《采礦許可證》。

2003年5月，臨湘市國土局向該礦首次頒發(fā)《采礦許可證》。2011年4月29日，臨湘市國土局對該礦進(jìn)行了最后一次延期登記（《采礦許可證》編號：C***0013216，開采方式：露天開采，有效期：2011年4月29日至2012年4月29日）。

2012年，岳陽利宇礦業(yè)有限公司申請對臨湘市忠防鎮(zhèn)和詹橋鎮(zhèn)的長石礦進(jìn)行資源整合。臨湘市政府同意該公司進(jìn)行資源整合并進(jìn)行了批復(fù)。隨后，岳陽利宇礦業(yè)有限公司向岳陽市國土局遞交了峰雁礦區(qū)的采礦權(quán)延期申請報(bào)告，岳陽市國土局依據(jù)相關(guān)的文件辦理了延續(xù)登記，頒發(fā)的《采礦許可證》（編號：C***0013216，開采方式：露天/地下開采）有效期僅1年，自2012年9月3日至2013年9月3日。

2013年6月25日，岳陽利宇礦業(yè)有限公司再次向岳陽市國土局提出峰雁礦區(qū)辦理采礦權(quán)延續(xù)登記及擴(kuò)大礦區(qū)范圍的申請，并依法繳納了407.77萬元的采礦權(quán)價(jià)款、提交了相關(guān)文件。由于湖南省礦業(yè)權(quán)設(shè)置方案尚未取得國土資源部的審查，導(dǎo)致采礦許可證暫時不能配號，岳陽市國土局于2013年9月13日發(fā)出《頒發(fā)采礦許可證的通知》（岳預(yù)采[2013]011號），允許的開采方式為露天/地下開采，開采期限為5年，并明確該通知可以視為對該礦權(quán)采礦的行政許可。湖南省國土資源廳于2015年8月19日出具《關(guān)于岳陽利宇礦業(yè)有限公司采礦登記有關(guān)問題的函》，函中明確了法律法規(guī)對礦業(yè)權(quán)設(shè)置方案制度沒有規(guī)定，國務(wù)院于2015年5月10日公布取消了礦業(yè)權(quán)設(shè)置方案審批事項(xiàng)。該函認(rèn)為岳陽市國土局為岳陽利宇礦業(yè)有限公司發(fā)放《頒發(fā)采礦許可證的通知》確屬特殊情況。

直至事故發(fā)生前，該礦區(qū)的地下開采未取得《安全生產(chǎn)許可證》。

（三）事故發(fā)生礦硐基本情況及作業(yè)流程

事故發(fā)生礦硐位于岳陽利宇礦業(yè)有限公司峰雁礦區(qū)內(nèi)，屬于國土部門認(rèn)定的岳陽利宇礦業(yè)有限公司采礦權(quán)范圍內(nèi)。

該礦硐由臨湘詹橋人魏運(yùn)皇與家人于1998年合伙雇人開挖。該礦硐于2000年開始出礦。2008年，魏運(yùn)皇自己帶徒弟回礦硐開采長石礦至今。2013年礦硐劃入岳陽利宇礦業(yè)有限公司采礦范圍后，魏運(yùn)皇與岳陽利宇礦業(yè)有限公司在礦硐的收購上展開了多次談判，但是沒有達(dá)成統(tǒng)一意見，而魏運(yùn)皇認(rèn)為自己投入太大，要求繼續(xù)開采。2014年5月6日，岳陽利宇礦業(yè)有限公司與魏運(yùn)皇簽訂了《承包合同》，將該礦硐發(fā)包給魏運(yùn)皇開采，合同規(guī)定魏運(yùn)皇開采的礦石由岳陽利宇礦業(yè)有限公司收購，開采礦石所需的民用爆炸物品由岳陽利宇礦業(yè)有限公司以市場價(jià)格向魏運(yùn)皇提供。但實(shí)際上開采出來的礦石由魏運(yùn)皇自己銷售，每噸礦石向岳陽利宇礦業(yè)有限公司繳納銷售額百分之十的采礦權(quán)價(jià)款和管理費(fèi)用。

事故發(fā)生礦硐每天只進(jìn)行一次爆破，爆破作業(yè)時間為每天下班前，第二天上班后，所有的作業(yè)人員在作業(yè)面根據(jù)各自的分工進(jìn)行開采作業(yè)，待礦石和渣土全部清完后，再進(jìn)行打眼、裝藥和爆破后下班。

（四）企業(yè)安全管理基本情況

岳陽利宇礦業(yè)有限公司成立了安全生產(chǎn)委員會，設(shè)主任1人，副主任3人，成員14人，安委會辦公室設(shè)安保部，由何術(shù)偉任辦公室主任，負(fù)責(zé)安委會日常工作。公司有4名持證安全管理人員，其中法定代表人余宇良持有主要負(fù)責(zé)人安全資格證書（證書編號第1304060634），安全負(fù)責(zé)人何術(shù)偉持有安全管理人員資格證書（證書編號第1304060637）。

岳陽利宇礦業(yè)有限公司制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制度不健全，未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求明確所有崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，未制定《安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育制度》、《安全檢查制度》。岳陽利宇礦業(yè)有限公司制定了《岳陽利宇礦業(yè)有限公司應(yīng)急救援預(yù)案》、《岳陽利宇礦業(yè)有限公司安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》，但實(shí)際并未進(jìn)行演練。岳陽利宇礦業(yè)有限公司對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)不到位。公司行政部負(fù)責(zé)公司的安全培訓(xùn)教育，但該公司以采礦作業(yè)點(diǎn)人員進(jìn)出頻繁為由，沒有對從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育。

岳陽利宇礦業(yè)有限公司沒有依據(jù)《民用爆炸物品安全管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定對民用爆炸物品進(jìn)行管理，以市場價(jià)格向不具備任何采礦資質(zhì)的個人提供民用爆炸物品用于采礦；沒有嚴(yán)格執(zhí)行民用爆炸物品回庫制度，該公司民用爆炸物品回庫臺賬直至2015年7月才開始建立；沒有嚴(yán)格督促各礦點(diǎn)將當(dāng)班未使用完畢的民用爆炸物品清退回庫，公司在王家山建了四間房子，將各礦點(diǎn)未用完的民用爆炸物品集中存放，聘請的看守人員無相應(yīng)資質(zhì)。

岳陽利宇礦業(yè)有限公司在與魏運(yùn)皇的承包合同中明確了各自的安全生產(chǎn)責(zé)任，公司安全負(fù)責(zé)人何術(shù)偉對事故發(fā)生礦硐一周進(jìn)行兩次檢查。魏運(yùn)皇在開采中使用的民用爆炸物品由岳陽利宇礦業(yè)有限公司提供。先由民用爆炸物品倉庫庫管員劉少勇核定民用爆炸物品的數(shù)量，魏運(yùn)皇再根據(jù)核定的量交現(xiàn)金到公司，公司財(cái)務(wù)部開出領(lǐng)用單，魏運(yùn)皇憑其子魏天良的《爆破作業(yè)人員許可證》從岳陽利宇礦業(yè)有限公司領(lǐng)取炸藥和雷管，魏天良未在事故發(fā)生礦硐中從事爆破作業(yè)。2015年7月8日，忠防鎮(zhèn)向事故發(fā)生礦硐下達(dá)《責(zé)令停止違法生產(chǎn)通知書》后，岳陽利宇礦業(yè)有限公司雖然停止向魏運(yùn)皇供應(yīng)民用爆炸物品，但是沒有督促魏運(yùn)皇將未使用完的民用爆炸物品清退回庫，魏運(yùn)皇仍在使用之前未清退回庫的民用爆炸物品開采長石礦。

（五）事故發(fā)生當(dāng)天天氣情況

2015年7月22日下午，事故發(fā)生礦區(qū)出現(xiàn)了雷雨天氣，臨湘市氣象臺于當(dāng)天15時42分發(fā)布了雷雨大風(fēng)黃色預(yù)警信號。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2015年7月22日12時30分，事故發(fā)生礦硐負(fù)責(zé)人魏運(yùn)皇帶領(lǐng)王細(xì)它、李學(xué)球、何明望、鄧小文、魏映紅和徐麗象6人到達(dá)事故發(fā)生礦硐作業(yè)。礦硐里分兩個作業(yè)組進(jìn)行作業(yè)，魏運(yùn)皇和李學(xué)球負(fù)責(zé)打炮眼，王細(xì)它負(fù)責(zé)將渣土運(yùn)出硐外，其余四人負(fù)責(zé)采礦、選礦。15時20分，作業(yè)面的炮眼全部打完。15時40分，魏運(yùn)皇開始在炮眼里裝炸藥和雷管，15時50分，魏運(yùn)皇將引爆電線接在雷管上，但并未將電線接上電源。當(dāng)時何明望、鄧小文、魏映紅和徐麗象正在礦硐中臺階坑下面炮眼附近處收拾工具，王細(xì)它、魏運(yùn)皇、李學(xué)球三人在臺階上面清渣施工。忽然硐里的照明燈一閃，轟的一聲巨響，發(fā)生了爆炸。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，魏運(yùn)皇、王細(xì)它和李學(xué)球立即跑到四人所處的位置，看到何明望坐在地上，左腳被落石壓住，鄧小文趴在地上喊疼。由于無法搬動壓在何明望身上的落石，魏運(yùn)皇等三人就先將鄧小文抬出硐。16時16分，魏運(yùn)皇撥打了120急救電話后就在硐外等救護(hù)車。李學(xué)球和王細(xì)它繼續(xù)進(jìn)硐救人，進(jìn)硐后又找到了趴在地上痛苦呻吟的徐麗象，李學(xué)球和王細(xì)它將其抬出硐后再返回救何明望。兩人用鐵撬棍撬開壓在何明望左腿上的石頭后，將何明望救出硐，因傷勢過重，在搬出礦硐后不久，何明望死亡。爆炸發(fā)生后，周邊礦硐的工人也過來幫助救援，在最后清理爆炸現(xiàn)場石頭時發(fā)現(xiàn)了魏映紅的遺體。16時20分，公司主要負(fù)責(zé)人助理李海軍接到礦硐報(bào)案電話后，當(dāng)即安排魏運(yùn)皇組織現(xiàn)場人員搶救傷員，同時撥打120請求醫(yī)療支援，并打電話給行政部長敖凱，要求敖凱向主管職能部門上報(bào)事故情況。17時07分，敖凱向臨湘市安監(jiān)局礦山股股長戴曉波電話報(bào)告事故情況。醫(yī)療救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場后，徐麗象、鄧小文當(dāng)即被送往醫(yī)院進(jìn)行搶救，后因二人傷勢過重，經(jīng)搶救無效死亡。

7月22日17時左右，忠防鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任王鐵勇接到忠防鎮(zhèn)水電站站長何偉華的電話，說利宇公司魏運(yùn)皇礦硐出事了，王鐵勇立即向鎮(zhèn)黨委、政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。忠防鎮(zhèn)立即組織相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場組織開展救援，并向臨湘市委、市政府及有關(guān)職能部門報(bào)告事故情況。接到事故情況報(bào)告后，臨湘市啟動非煤礦山應(yīng)急救援預(yù)案，臨湘市、岳陽市有關(guān)負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)相關(guān)職能部門主要負(fù)責(zé)人，第一時間趕赴現(xiàn)場處置事故應(yīng)急救援工作。當(dāng)晚，臨湘市政府連夜組織召開專題會議，要求相關(guān)部門單位妥善處理善后工作，防范次生事故發(fā)生。7月23日，事故善后工作得到了有效處理。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

（1）事故發(fā)生礦硐內(nèi)爆破作業(yè)人員無《爆破作業(yè)人員許可證》違規(guī)作業(yè)，在與爆破無關(guān)人員未撤離爆破作業(yè)現(xiàn)場的情況下就進(jìn)行爆破網(wǎng)路架設(shè)，同時事故發(fā)生礦硐內(nèi)起爆線、連接線與其他電力線路布置不當(dāng)，起爆線路與其他電力線路隔離不到位。

（2）動力和照明線路破損、芯線外露產(chǎn)生漏電，加之礦硐所在礦區(qū)有雷雨現(xiàn)象，雷電作用加強(qiáng)了電雷管網(wǎng)路內(nèi)的雜散電流強(qiáng)度，致使5個已安裝炸藥、雷管的炮眼中3個炮眼提前早爆。

（二）間接原因

1、岳陽利宇礦業(yè)有限公司

（1）違法組織地下開采。該公司雖已取得露天開采長石《安全生產(chǎn)許可證》，但未向安監(jiān)部門申報(bào)并取得地下開采長石《安全生產(chǎn)許可證》。

（2）違法發(fā)包。該公司在證照不全的情況下，違法將事故發(fā)生礦硐發(fā)包給沒有相關(guān)開采資質(zhì)的魏運(yùn)皇進(jìn)行開采。

（3）爆破現(xiàn)場管理混亂。事故發(fā)生礦硐現(xiàn)場爆破線路存在芯線外露漏電的安全隱患，爆破作業(yè)人員未取得《爆破作業(yè)人員許可證》資質(zhì)。

（4）沒有落實(shí)民用爆炸物品管理制度。該公司沒有執(zhí)行民用爆炸物品回庫制度，建立回庫臺賬，違法設(shè)立爆炸品倉庫，并聘請無相應(yīng)資質(zhì)人員看守。

（5）岳陽利宇礦業(yè)有限公司對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)不到位。該公司以采礦作業(yè)點(diǎn)人員進(jìn)出頻繁為由，沒有對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。

2、地方黨委、政府

（1）臨湘市忠防鎮(zhèn)黨委和鎮(zhèn)政府貫徹落實(shí)上級黨委、政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的部署和要求，組織開展“打非治違”不力，對事故發(fā)生礦硐長期違法開采行為沒有采取有效措施制止。忠防鎮(zhèn)對事故發(fā)生礦硐進(jìn)行過多次檢查，并分別于2015年4月16日下達(dá)《停止生產(chǎn)通知書》，2015年7月8日下達(dá)《責(zé)令停止違法生產(chǎn)通知書》，2015年7月14日上午，鎮(zhèn)黨委書記李開龍、鎮(zhèn)長湯勇兵分別向臨湘市安委辦和臨湘市國土局遞交了《關(guān)于請求對忠防鎮(zhèn)違法違規(guī)采礦行為進(jìn)行打擊治理的情況匯報(bào)》，匯報(bào)材料中沒有提到事故發(fā)生礦硐，2015年7月22日上午，李開龍和湯勇兵再次來到臨湘市安委辦請求盡快采取聯(lián)合執(zhí)法行動，但忠防鎮(zhèn)采取的措施沒有從根本上制止事故發(fā)生礦硐違法生產(chǎn)的行為，直至事故發(fā)生前，該礦硐仍在進(jìn)行違法開采作業(yè)。

（2）臨湘市人民政府組織開展非煤礦山“打非治違”工作推進(jìn)不到位，沒有及時督促相關(guān)部門采取有效措施打擊非煤礦山領(lǐng)域非法違法行為。

3、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門

（1）臨湘市國土局履行礦產(chǎn)資源監(jiān)督管理職能，組織開展礦產(chǎn)資源領(lǐng)域“打非治違”工作不到位。該局礦管中隊(duì)在日常巡查過程中，多次對事故發(fā)生礦硐進(jìn)行檢查，但沒有將事故發(fā)生礦硐違法開采的情況向有關(guān)部門通報(bào)。今年7月，忠防鎮(zhèn)黨委政府以書面形式向該局遞交了《關(guān)于請求對忠防鎮(zhèn)違法違規(guī)采礦行為進(jìn)行打擊治理的情況匯報(bào)》的報(bào)告后，采取相關(guān)措施不力。

（2）臨湘市公安局履行民用爆炸物品安全管理職能不到位，對岳陽利宇礦業(yè)有限公司沒有落實(shí)民用爆炸物品管理制度、未建立回庫臺賬、違法設(shè)立臨時倉庫儲存民用爆炸物品的行為沒有及時發(fā)現(xiàn)查處。對事故發(fā)生礦硐爆破作業(yè)人員無《爆破作業(yè)人員許可證》進(jìn)行爆破作業(yè)的情況沒有及時發(fā)現(xiàn)制止。臨湘市忠防鎮(zhèn)派出所在排查行動中查獲事故發(fā)生礦硐無證違法開采行為后，沒有上報(bào)臨湘市公安局，也未采取查封其民用爆炸物品的措施。

（3）臨湘市安監(jiān)局對非煤礦山監(jiān)督管理，開展非煤礦山“打非治違”工作不到位。對岳陽利宇礦業(yè)有限公司日常監(jiān)督檢查督促指導(dǎo)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育、健全安全管理制度等不到位，對事故發(fā)生礦硐未及時發(fā)現(xiàn)和制止。今年7月，忠防鎮(zhèn)黨委政府向該局遞交了《關(guān)于請求對忠防鎮(zhèn)違法違規(guī)采礦行為進(jìn)行打擊治理的情況匯報(bào)》后，采取相關(guān)措施不力。

（三）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定：岳陽利宇礦業(yè)有限公司“7·22”較大爆炸事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員

1、余宇良，男，中共黨員，岳陽利宇礦業(yè)有限公司法定代表人。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2015年7月31日已被公安部門刑事拘留。

2、何術(shù)偉，男，中共黨員，岳陽利宇礦業(yè)有限公司安全負(fù)責(zé)人。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2015年7月31日已被公安部門刑事拘留。

3、魏運(yùn)皇，男，中共黨員，事故發(fā)生礦硐承包人、實(shí)際負(fù)責(zé)人。因涉嫌使用危險(xiǎn)物品肇事罪，2015年7月25日已被公安部門刑事拘留。

上述人員待司法機(jī)關(guān)作出處理結(jié)論后，再給予相應(yīng)黨紀(jì)政紀(jì)處分。其他國家機(jī)關(guān)工作人員涉嫌瀆職等職務(wù)犯罪的，由檢察機(jī)關(guān)依法獨(dú)立開展調(diào)查。

（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員

1、敖凱，男，中共黨員，岳陽利宇礦業(yè)有限公司行政部長，負(fù)責(zé)員工教育培訓(xùn)工作。未組織對公司的從業(yè)人員進(jìn)行安全教育，對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

2、李海軍，男，中共黨員，岳陽利宇礦業(yè)有限公司董事長助理，負(fù)責(zé)公司的日常事務(wù)。未建立健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度，致使公司安全管理混亂，對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

3、王鐵勇，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。履行本職工作不到位，對于事故發(fā)生礦硐違法開采的行為制止不力，雖然采取了一定的遏制措施，但沒有從根本上制止事故發(fā)生礦硐違法生產(chǎn)的行為，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議給予其行政記大過處分。

4、胡躍虎，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，分管安全生產(chǎn)工作。對于轄區(qū)內(nèi)違法開采行為沒有采取有效的遏制措施，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

5、湯勇兵，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，主持鎮(zhèn)政府全面工作。對于轄區(qū)內(nèi)違法開采行為沒有采取有效的遏制措施，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

6、李開龍，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮(zhèn)黨委書記，主持鎮(zhèn)黨委全面工作。對貫徹落實(shí)“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)”要求、督促指導(dǎo)鎮(zhèn)政府對于轄區(qū)內(nèi)岳陽利宇礦業(yè)有限公司礦山違法開采情況整治不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政警告處分。

7、易勇，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮(zhèn)國土所所長，主持鎮(zhèn)國土所全面工作。在參與忠防鎮(zhèn)政府礦山違法地下開采的檢查行動中發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生礦硐無《安全生產(chǎn)許可證》進(jìn)行違法開采的行為后，沒有及時向上級國土部門匯報(bào)情況，依法查處違法開采不力，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政記大過處分。

8、余志敏，男，中共黨員，臨湘市國土局執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)副大隊(duì)長，負(fù)責(zé)對全市礦山進(jìn)行巡查，發(fā)現(xiàn)違法行為現(xiàn)場制止并依法查處。對事故發(fā)生礦硐證照不全、違法開采情況打擊不力，接到忠防鎮(zhèn)政府匯報(bào)轄區(qū)內(nèi)違法地下開采的情況后，負(fù)責(zé)對岳陽利宇礦業(yè)有限公司進(jìn)行了核查，但未認(rèn)真細(xì)致的進(jìn)行核查。對于事故發(fā)生礦硐不具備《安全生產(chǎn)許可證》的情況失察，導(dǎo)致打擊違法開采不及時，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政記過處分。

9、王金雄，男，中共黨員，臨湘市國土局總工程師，分管監(jiān)察執(zhí)法工作。沒有嚴(yán)格督促執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)依法開展執(zhí)法工作，對忠防鎮(zhèn)匯報(bào)非法開采情況未跟蹤落實(shí)，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政警告處分。

10、夏志成，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮(zhèn)派出所所長，主持鎮(zhèn)派出所全面工作。履行職責(zé)不到位，在參與忠防鎮(zhèn)政府礦山違法地下開采的檢查行動中發(fā)現(xiàn)岳陽利宇礦業(yè)有限公司違法開采使用民用爆炸物品的行為后，沒有向上級公安機(jī)關(guān)匯報(bào)情況，要求上級公安部門停止供應(yīng)、查封企業(yè)民用爆炸物品，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政記大過處分。

11、陳六陽，男，中共黨員，臨湘市公安局治安大隊(duì)副大隊(duì)長，分管危爆物品管理工作。對岳陽利宇礦業(yè)有限公司使用、存儲民用爆炸物品的情況檢查不徹底，對事故發(fā)生礦硐違法使用民用爆炸物品的行為沒有及時發(fā)現(xiàn)制止，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

12、諶裁零，男，中共黨員，臨湘市公安局治安大隊(duì)大隊(duì)長，主持治安大隊(duì)全面工作。沒有認(rèn)真督促、指導(dǎo)危爆中隊(duì)對岳陽利宇礦業(yè)有限公司民用爆炸物品使用、存儲的情況進(jìn)行嚴(yán)格檢查，對事故發(fā)生礦硐違法使用民用爆炸物品的行為沒有及時發(fā)現(xiàn)制止，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故發(fā)生后已被先期停職檢查，建議給予其行政警告處分。

13、戴曉波，男，中共黨員，臨湘市安監(jiān)局非煤礦山股股長，負(fù)責(zé)非煤礦山安全監(jiān)管工作。對岳陽利宇礦業(yè)有限公司日常監(jiān)督管理不到位，對其違法開采行為打擊不及時，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

14、廖文靜，男，中共黨員，臨湘市安監(jiān)局總工程師，分管非煤礦山安全監(jiān)管工作。打擊違法地下開采行為不及時，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議給予其行政警告處分。

鑒于岳陽利宇礦業(yè)有限公司敖凱、李海軍2人不屬于行政監(jiān)察對象，事故調(diào)查組只提出黨紀(jì)處分建議，建議由相應(yīng)黨組織對其進(jìn)行處理。

（三）相關(guān)行政處罰建議

1、劉少勇，男，群眾，岳陽利宇礦業(yè)有限公司民用爆炸物品倉庫保管員，負(fù)責(zé)公司民用爆炸物品的發(fā)放和保管。對民用爆炸物品發(fā)放把關(guān)不嚴(yán)，將民用爆炸物品發(fā)放給無《爆破作業(yè)人員許可證》的魏運(yùn)皇使用，未落實(shí)民用爆炸物品回庫制度，未建立回庫臺賬，對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)依法吊銷其《爆破作業(yè)人員許可證》。

2、依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議由岳陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對岳陽利宇礦業(yè)有限公司給予行政處罰。

（四）其他建議

1、曹青松，男，中共黨員，原臨湘市副市長兼公安局長，主持市公安局全面工作。組織對民用爆炸物品“打非治違”不力，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其因其他原因已被免職，建議不再作組織處理。

2、程金波，男，中共黨員，臨湘市國土局局長，主持市國土局全面工作。對忠防鎮(zhèn)礦山行業(yè)“打非治違”工作落實(shí)不力，對下屬部門履職情況督促、指導(dǎo)不力，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其誡勉談話。

3、曾明亮，男，中共黨員，臨湘市公安局副局長，分管治安大隊(duì)。沒有認(rèn)真督促、指導(dǎo)治安大隊(duì)對岳陽利宇礦業(yè)有限公司使用、存儲民用爆炸物品的情況進(jìn)行嚴(yán)格細(xì)致檢查，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議對其誡勉談話。

4、柳德皇，男，中共黨員，臨湘市安監(jiān)局局長，主持市安監(jiān)局全面工作。對忠防鎮(zhèn)礦山行業(yè)“打非治違”工作落實(shí)不力，對下屬部門履職情況督促、指導(dǎo)不力，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其誡勉談話。

5、責(zé)成臨湘市人民政府向岳陽市人民政府作出深刻檢查。

五、事故防范措施建議

（一）岳陽利宇礦業(yè)有限公司要深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，健全公司的安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，確保責(zé)任落實(shí)到崗，落實(shí)到人；要按照法定程序完成整合，在證照齊全，符合安全生產(chǎn)條件的情況下方可投入生產(chǎn)；要加大對爆破現(xiàn)場設(shè)施設(shè)備的隱患排查治理力度，確保爆破現(xiàn)場作業(yè)安全；要加強(qiáng)民用爆炸物品的管理，嚴(yán)格按照《民用爆炸物品安全管理?xiàng)l例》的要求，督促當(dāng)班作業(yè)人員在爆破作業(yè)后將剩余的民用爆炸物品清退回庫；要切實(shí)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，依法依規(guī)制定教育培訓(xùn)計(jì)劃并嚴(yán)格落實(shí)。

（二）臨湘市政府、忠防鎮(zhèn)政府要依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《湖南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)規(guī)定》等相關(guān)法律、文件的要求，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)”、“一崗雙責(zé)”的職責(zé)規(guī)定，要針對本起事故提出非煤礦山安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治方案，進(jìn)一步完善“打非治違”工作機(jī)制，強(qiáng)化整頓整治措施，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)非法違法等行為，切實(shí)提高安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管水平。

（三）臨湘市政府對轄區(qū)內(nèi)無證開采礦山要堅(jiān)決予以取締，收回的采礦權(quán)要通過合法程序進(jìn)行招拍掛，并督促拍得采礦權(quán)的企業(yè)通過法律法規(guī)規(guī)定的各項(xiàng)審查，取得相應(yīng)證照后方可允許生產(chǎn)。

（四）臨湘市國土局要依法打擊礦山的違法開采行為。在日常檢查過程中要對企業(yè)取證情況予以查驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患應(yīng)當(dāng)由其他部門進(jìn)行處理的，應(yīng)當(dāng)及時移送相關(guān)部門。

（五）臨湘市公安局要加強(qiáng)民用爆炸物品的日常管理，加大對民用爆炸物品使用單位的監(jiān)管力度，防止民用爆炸物品用于無證無照或證照不全場所。

（六）臨湘市安監(jiān)局要切實(shí)加強(qiáng)整合礦山的安全監(jiān)管。對于實(shí)施整合的礦山，要嚴(yán)格按照“先關(guān)閉、后整合”的原則，依法注銷其非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。整合后的礦山，必須嚴(yán)格實(shí)行安全設(shè)施“三同時”審查，依法取得安全生產(chǎn)許可證，證照齊全方可投入生產(chǎn)。要加強(qiáng)對整合礦山的執(zhí)法檢查，嚴(yán)厲打擊各種形式的“假整合”，嚴(yán)厲懲處以整合或基建名義組織生產(chǎn)等非法違法行為。

岳陽市人民政府

岳陽利宇礦業(yè)有限公司

“7·22”較大爆炸事故調(diào)查組

2015年9月11日