第一篇：東營市山東濱源化學(xué)有限公司831重大爆炸事故調(diào)查報告

東營市山東濱源化學(xué)有限公司“8?31”重大爆炸事故調(diào)

查報告

2015年8月31日23時18分，山東濱源化學(xué)有限公司（以下簡稱“濱源公司”）新建年產(chǎn)2萬噸改性型膠粘新材料聯(lián)產(chǎn)項目二胺車間混二硝基苯裝置在投料試車過程中發(fā)生重大爆炸事故，造成13人死亡，25人受傷，直接經(jīng)濟損失4326萬元。

事故發(fā)生后，國務(wù)院、國家安全監(jiān)管總局和山東省委、省政府高度重視。國務(wù)院副總理馬凱、國務(wù)委員王勇分別作出重要批示；省委書記姜異康、省長郭樹清親臨事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作，要求全力搶救傷員，最大程度減少人員傷亡，嚴(yán)查原因、嚴(yán)肅處理、嚴(yán)格要求，堅決防止此類事故再度發(fā)生。國家安監(jiān)總局黨組成員、總工程師王浩水親赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故處置和調(diào)查工作。國務(wù)院安委會下發(fā)《重大生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》（安委督〔2015〕16號），對該起事故查處實行了掛牌督辦。副省長張務(wù)鋒率省有關(guān)部門負責(zé)同志，連夜趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援、善后處置和調(diào)查處理等工作。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號），省政府成立了由省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會和東營市政府負責(zé)同志和有關(guān)人員組成的濱源公司“8?31”重大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請省檢察院派員參加，同時聘請化工安全、設(shè)計、生產(chǎn)、自控儀表等專業(yè)的有關(guān)專家組成專家組，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析和反復(fù)論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、事故原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況。

濱源公司成立于2014年3月13日，注冊資本8800萬元，注冊地點為山東省東營市利津縣刁口鄉(xiāng)，企業(yè)員工210人，董事長兼總經(jīng)理李培祥。公司下設(shè)銷售部、生產(chǎn)一部、生產(chǎn)二部、行管部等七個部門和質(zhì)量安全環(huán)保辦、研發(fā)中心、內(nèi)審辦等三個直屬辦公室。其中，生產(chǎn)二部下設(shè)二胺車間、二酚車間、公用工程車間和總調(diào)度辦；二胺車間下轄硝化工段（即：混二硝基苯裝置）、硝化配套工段、加氫工段、二胺精餾工段。

（二）建設(shè)項目基本情況。

濱源公司新建2萬噸/年改性型膠粘新材料聯(lián)產(chǎn)項目（以下簡稱“項目”）建設(shè)地點在利津濱海新區(qū)化工項目聚集區(qū)，位于利津縣刁口鄉(xiāng)銀海三路以北、金河一路以東，總占地約360000m2（540畝），該項目占地約157333m2（236畝），屬于危險化學(xué)品生產(chǎn)項目。該項目工藝技術(shù)由浙江奇彩環(huán)境科技有限公司技術(shù)副總胡章云以個人名義提供工藝包并與濱源公司簽訂有技術(shù)轉(zhuǎn)讓協(xié)議。工藝技術(shù)最早由浙江大學(xué)與浙江龍盛集團股份公司共同研制開發(fā)，浙江安諾芳胺化學(xué)品有限公司（以下簡稱“安諾公司”）、四川北方紅光特種化工有限公司（以下簡稱“北方公司”）采用該工藝的生產(chǎn)裝置已平穩(wěn)運行3年以上，屬成熟工藝技術(shù)，與胡章云所提供的工藝包基本吻合。該項目主要裝置：混二硝基苯裝置及配套廢酸處理裝置、煤制氫裝置、苯二胺裝置、苯二酚裝置、硫銨裝置及配套公用輔助裝置；主要原料：苯、硝酸、硫酸、甲醇、醋酸丁酯、純堿、氫氣、液氨、雙氧水；主要產(chǎn)品：間苯二胺、鄰苯二胺、對苯二胺、間苯二酚；中間產(chǎn)品：間二硝基苯、鄰二硝基苯、對二硝基苯等。

該項目于2014年10月31日取得東營市安監(jiān)局出具的安全條件審查意見書（東危化項目安條審字〔2014〕264號），2015年4月16日取得東營市安監(jiān)局出具的安全設(shè)施設(shè)計審查意見書（東?；椖堪苍O(shè)審字〔2015〕423號）。2015年4月10日取得利津縣住建局頒發(fā)的建設(shè)用地規(guī)劃許可證（地字第37052201504-05號）。2015年8月13日，東營市環(huán)保局批復(fù)同意了該公司提交的環(huán)境影響評價報告。2015年8月14日該公司向利津縣消防大隊申請消防審核，因格式上不符合規(guī)定，利津縣消防大隊于8月31日作出不予受理決定。目前，該項目的混二硝基苯裝置（以下簡稱“硝化裝置”）基本建成，硝化配套的廢酸處理裝置以及后續(xù)的煤制氫裝置、苯二銨裝置、苯二酚裝置等正在建設(shè)中。

（三）事故裝置和設(shè)備設(shè)施情況。

發(fā)生事故的硝化裝置位于廠區(qū)中南部，布置在封閉廠房內(nèi)，主體為二層鋼混結(jié)構(gòu)，主要設(shè)備包括：硝化機、硝化再分離器、預(yù)洗機、預(yù)洗再分離器等，其中，硝化機共8臺，外形為立式盆蓋底，公稱容積10m3。主要工藝流程：采用“苯連續(xù)硝化法”生產(chǎn)中間產(chǎn)品混二硝基苯。原料苯在硫酸為溶劑的條件下，與硝酸反應(yīng)生成硝基苯；硝基苯進一步與硝酸反應(yīng)生成混二硝基苯。其中，間二硝基苯85%左右，鄰二硝基苯12%左右，對二硝基苯3%左右。主要工序包括硝化、預(yù)洗、中和、尾氣吸收和硝化物接收。

事故中受到破壞的儲罐區(qū)位于硝化裝置南側(cè)，罐區(qū)內(nèi)的儲罐均為立式罐，從東到西依次為：中間產(chǎn)品混二硝基苯儲罐，原料石油苯儲罐1和石油苯儲罐2以及用于硝化后續(xù)裝置的甲醇儲罐和醋酸丁酯儲罐。事故發(fā)生時石油苯儲罐1內(nèi)約存有670m3苯，其它為空罐。

事故涉及的主要危險物料有：苯、硝酸、硫酸、硝基苯、間二硝基苯、鄰二硝基苯、對二硝基苯。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2015年8月28日，經(jīng)濱源公司董事長兼總經(jīng)理李培祥批準(zhǔn)，硝化裝置投料試車。28日15時至29日24時，先后兩次投料試車，均因硝化機控溫系統(tǒng)不好、冷卻水控制不穩(wěn)定以及物料管道閥門控制不好，造成溫度波動大，運行不穩(wěn)定停車。

8月31日16時38分左右，企業(yè)組織第三次投料。投料后，4#硝化機從21時27分至22時25分溫度波動較大，最高達到96℃（正常溫度60-70℃）；5#硝化機從16時47分至22時25分溫度波動較大，最高達到94.99℃（正常溫度60-80℃）。車間人員用工業(yè)水分別對4#、5#硝化機上部外殼澆水降溫，中控室調(diào)大了循環(huán)冷卻水量。期間，硝化裝置二層硝煙較大，在試車指導(dǎo)專家建議下再次進行了停車處理，并決定當(dāng)晚不再開車。22時24分停止投料，至22時52分，硝化機溫度趨于平穩(wěn)。

為防止硝化再分離器（X1102）中混二硝基苯凝固，車間人員在硝化裝置二層用膠管插入硝化再分離器上部觀察孔中，試圖利用“虹吸”方式將混二硝基苯吸出，但未成功。之后，又到裝置一層，將硝化再分離器下部物料放凈管道（DN50）上的法蘭（位置距離地面約2.5m高）拆開，此后裝置二層的操作人員打開了位于裝置二層的放凈管道閥門，硝化再分離器中的物料自拆開的法蘭口處泄出，先是有白煙冒出，繼而變黃、變紅、變棕紅。見此情形，部分人員撤離了現(xiàn)場。

放料2-3分鐘后，有一操作人員在硝化廠房的東北門外，看到預(yù)洗機與硝化再分離器中間部位出現(xiàn)直徑1m左右的火焰，隨即和其他4名操作人員一起跑到東北方向100m外。23時18分05秒（DCS時間，校核后的北京時間為23時19分30秒）硝化裝置發(fā)生爆炸。

（二）應(yīng)急處置情況。

東營市委、市政府和利津縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)接報后立即啟動應(yīng)急預(yù)案，迅速趕赴事故現(xiàn)場，成立現(xiàn)場救援指揮部，設(shè)立了警戒保衛(wèi)、搶險救災(zāi)、技術(shù)保障、醫(yī)療救護、新聞宣傳、后勤保障、善后工作七個專項工作小組，由東營市趙豪志市長任總指揮，組織指揮救援工作。9月1日4時，明火撲滅后，現(xiàn)場指揮部迅速組織專家認真分析、研判現(xiàn)場情況，制定失聯(lián)人員搜救和應(yīng)急處置方案，全力展開援救工作，先后調(diào)集化工、環(huán)保、消防、武警等專業(yè)技術(shù)人員70余人，調(diào)用消防搜救犬9只，24小時不間斷進行現(xiàn)場拆解和大范圍、地毯式搜尋。組織醫(yī)護、公安刑警、法醫(yī)等人員進行甄別鑒定和DNA比對，截止9月5日12時，全部確定了遇難者身份。

三、事故人員傷亡和經(jīng)濟損失及對周邊影響

（一）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失。

本次事故造成13人死亡，25人受傷；直接經(jīng)濟損失4326萬元。

（二）事故對周邊的破壞情況。

事故造成硝化裝置殉爆，框架廠房徹底損毀，爆炸中心形成南北14.5m、東西18m、深3.2m的橢圓狀錐形大坑。爆炸造成北側(cè)苯二胺加氫裝置倒塌；南側(cè)甲類罐區(qū)帶料苯儲罐（苯罐內(nèi)存量582.9噸，約670m3，占總?cè)莘e的70.5%）爆炸破裂，苯、混二硝基苯空罐傾倒變形。爆炸后產(chǎn)生的沖擊波，造成周邊建構(gòu)筑物的玻璃受到不同程度損壞。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

車間負責(zé)人違章指揮，安排操作人員違規(guī)向地面排放硝化再分離器內(nèi)含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等強氧化劑存在的條件下，自高處排向一樓水泥地面，在沖擊力作用下起火燃燒，火焰炙烤附近的硝化機、預(yù)洗機等設(shè)備，使其中含有二硝基苯的物料溫度升高，引發(fā)爆炸，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因。

1.濱源公司安全生產(chǎn)法制觀念和安全意識淡漠，無視國家法律，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，項目建設(shè)和試生產(chǎn)過程中，存在嚴(yán)重的違法違規(guī)行為。

（1）違法建設(shè)。該公司在未取得土地、規(guī)劃、住建、安監(jiān)、消防、環(huán)保等相關(guān)部門審批手續(xù)之前，擅自開工建設(shè)；在環(huán)保、安監(jiān)、住建等部門依法停止其建設(shè)行為后，逃避監(jiān)管，不執(zhí)行停止建設(shè)指令，擅自私自開工建設(shè)。

（2）違規(guī)投料試車。未嚴(yán)格按照《山東省化工裝置安全試車工作規(guī)范》對事故裝置進行“三查四定”，未組織試車方案審查和安全條件審查，未成立試車管理組織機構(gòu)，違規(guī)邊施工、邊建設(shè)、邊試車，試車廠區(qū)違規(guī)臨時居住施工人員，未嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定開展工藝設(shè)備及管道試壓、吹掃、氣密、單機試車、儀表調(diào)校等試車前準(zhǔn)備工作。

（3）違章指揮。在工藝條件、安全生產(chǎn)條件不具備的情況下，該企業(yè)主要負責(zé)人擅自決定投料試車；分管負責(zé)人在首次試車裝置運行溫度等重要工藝指標(biāo)不穩(wěn)定的原因未查明、未采取有效措施解決的情況下，先后兩次違規(guī)組織進行投料試車，嚴(yán)重違反《山東省化工裝置安全試車十個嚴(yán)禁》和《化工企業(yè)安全生產(chǎn)禁令》。

（4）強令冒險作業(yè)。在第三次投料試車緊急停車后，車間和工段負責(zé)人，違反相關(guān)規(guī)定，強令操作人員卸開硝化再分離器物料排凈管道法蘭，打開了放凈閥，向地面排放含有混二硝基苯的物料。

（5）安全防護措施不落實。事故裝置相關(guān)配套設(shè)施未建成，安全設(shè)施設(shè)備未全部投用，投用的安全設(shè)施設(shè)備未處于正常運行狀態(tài)；未按照有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，對建設(shè)項目安全設(shè)施進行檢驗、檢測，安全設(shè)施不能滿足危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存的安全要求。

（6）安全管理混亂。安全生產(chǎn)管理機構(gòu)及人員配備未達到《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)要求，安全管理制度不健全，安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善，從業(yè)人員未按照規(guī)定進行安全培訓(xùn)，未嚴(yán)格進行工藝、技術(shù)知識培訓(xùn)及相關(guān)模擬訓(xùn)練,沒有按照要求編制規(guī)范的工藝操作法和安全操作規(guī)程，沒有符合要求的操作運行記錄和交接班記錄。

2.負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任的有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。

（1）利津縣安監(jiān)局貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，在對濱源公司未經(jīng)安全審批即擅自開工建設(shè)的違法行為下達處理文書后，跟蹤落實整改情況不力，未及時發(fā)現(xiàn)和制止該企業(yè)再次私自開工建設(shè)行為；落實上級安排部署特別是《山東省人民政府辦公廳關(guān)于山東潤興化工科技有限公司“8?22”爆炸著火事故的通報》（魯政辦發(fā)明電〔2015〕64號，以下簡稱64號明電）文件要求不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止企業(yè)違規(guī)投料試車行為；督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力。

（2）東營市安監(jiān)局貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級部署要求不到位，對濱源公司安全條件和安全設(shè)施設(shè)計的審查不嚴(yán)格，未發(fā)現(xiàn)該公司已實際開工建設(shè)行為；跟蹤督導(dǎo)利津縣安監(jiān)局查處濱源公司未批先建問題不力。

（3）利津縣公安局貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級部署要求不到位，對全縣危險化學(xué)品監(jiān)管和監(jiān)督檢查部署不力，未發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)違規(guī)購置、使用硝酸問題，對易制爆危險化學(xué)品監(jiān)管不力；對企業(yè)違規(guī)行為查處不力。

（4）利津縣公安消防大隊貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級部署要求不到位，對未批先建項目消防安全檢查工作開展不力，未發(fā)現(xiàn)處于辦理消防設(shè)計審核階段的濱源公司項目已開工建設(shè)；未認真落實易燃易爆危險場所消防專項整治工作中將“嚴(yán)查是否通過消防審核驗收”作為檢查重點的要求，致使違法建設(shè)行為一直未能消除。

（5）利津縣環(huán)保局貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級部署要求不到位，對事故企業(yè)在未獲得環(huán)境影響評價報告批復(fù)情況下擅自開工建設(shè)行為采取措施不力；雖多次進行檢查，但未按照法律法規(guī)要求加大懲治力度，致使違法建設(shè)行為一直未能消除。

（6）利津縣住建局貫徹落實法律法規(guī)和上級部署要求不到位，違規(guī)為濱源公司補辦建設(shè)用地規(guī)劃許可證和建設(shè)工程規(guī)劃許可證手續(xù)；對該公司未辦理施工許可證擅自施工建設(shè)的行為查處不力，致使違法建設(shè)行為一直未能消除。

3.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實不力。

（1）利津縣刁口鄉(xiāng)政府貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對64號明電要求執(zhí)行不到位，未按照要求加強對在建企業(yè)組織試生產(chǎn)的監(jiān)督檢查；履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不力，對轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位；主動開展安全生產(chǎn)監(jiān)管工作力度不夠；配合有關(guān)部門開展專項監(jiān)督檢查不力；對企業(yè)未批先建問題未予處置。

（2）利津縣政府貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對64號明電要求執(zhí)行不到位，未按照要求加強對在建企業(yè)組織試生產(chǎn)的監(jiān)督檢查；對安全生產(chǎn)工作不夠重視，對企業(yè)審批、安全監(jiān)管、執(zhí)法檢查等方面督導(dǎo)執(zhí)行不嚴(yán)不實；履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不力，督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和刁口鄉(xiāng)黨委政府落實安全、審批監(jiān)管責(zé)任不到位。

（3）東營市政府貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對64號明電要求執(zhí)行不到位；組織全市安全生產(chǎn)工作不到位，對企業(yè)審批、安全監(jiān)管、執(zhí)法檢查等方面督導(dǎo)執(zhí)行不嚴(yán)不實；督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和利津縣黨委政府落實安全、審批監(jiān)管責(zé)任不到位。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，山東省東營市山東濱源化學(xué)有限公司“8.31”重大爆炸事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認定及處理建議

（一）免予追究責(zé)任人員。

濱源公司副總經(jīng)理劉樹海、車間主任陳國民、工段長薄其星已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

（二）公安機關(guān)已采取措施人員。

1.李培祥，中共黨員，濱源公司董事長兼總經(jīng)理。2015年9月1日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被刑事拘留，9月15日被執(zhí)行逮捕。

2.鄧學(xué)振，中共黨員，濱源公司環(huán)境安全辦公室主任，2015年9月18日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被刑事拘留。

3.古鵬飛，濱源新材料有限公司質(zhì)量安全環(huán)保辦公室主任（借調(diào)至濱源公司幫助工作），2015年9月18日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被刑事拘留。

以上人員屬中共黨員的，建議待司法機關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機關(guān)或負有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)黨紀(jì)處分。

（三）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員。

1.郭新照，中共黨員，利津縣刁口鄉(xiāng)安監(jiān)辦主任。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對事故企業(yè)監(jiān)督檢查不力，未采取有效措施及時發(fā)現(xiàn)和制止事故企業(yè)違規(guī)試車行為。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其留黨察看1年、行政撤職處分。

2.孫建強，中共黨員，利津縣刁口鄉(xiāng)派出所所長。貫徹落實國家危險化學(xué)品管理法律法規(guī)不到位，工作不細致、不全面，對事故企業(yè)購買、存儲、使用易制爆化學(xué)品監(jiān)管不力。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

3.王志遠，群眾，利津縣安監(jiān)局危險化學(xué)品監(jiān)督管理股負責(zé)人（事業(yè)單位工作人員）。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，違規(guī)受理事故企業(yè)建設(shè)項目安全審查手續(xù)；對事故企業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不力。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其降低崗位等級處分。

4.張學(xué)峰，中共黨員，利津縣安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察大隊大隊長（參公管理事業(yè)單位人員）。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，監(jiān)管工作不細致、不到位；對事故企業(yè)違規(guī)投料試車行為發(fā)現(xiàn)和查處不力。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條，參照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

5.袁秀寶，中共黨員，利津縣環(huán)保局法制工作負責(zé)人。貫徹落實國家環(huán)境法律法規(guī)不到位；未正確履行工作職責(zé)，對事故企業(yè)未批先建違法問題處理不到位。對事故企業(yè)未批先建負有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《環(huán)境保護違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第八條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

6.李兆秀，中共黨員，利津縣環(huán)保局監(jiān)測站站長，主持環(huán)境監(jiān)察大隊工作（事業(yè)單位工作人員）。貫徹落實國家環(huán)境保護法律法規(guī)不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和有效制止事故企業(yè)未批先建行為。對事故企業(yè)未批先建負有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《環(huán)境保護違法違紀(jì)行為處分暫行規(guī)定》第八條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降低崗位等級處分。

7.紀(jì)念敏，中共黨員，利津縣住建局工程股股長（行政機關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員）。貫徹落實國家工程建設(shè)法律法規(guī)不到位，未正確履行工作職責(zé)，對事故企業(yè)未批先建違法問題監(jiān)管和查處不力。對事故企業(yè)未批先建負有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

8.孫象平，中共黨員，東營市安監(jiān)局危險化學(xué)品監(jiān)督管理科科員。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對事故企業(yè)項目安全手續(xù)審查不嚴(yán)，對發(fā)現(xiàn)的企業(yè)未批先建問題核實、處置不到位。對事故企業(yè)未批先建負有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

9.鄭永俊，中共黨員，利津縣公安消防大隊副書記、大隊長（現(xiàn)役）。貫徹落實國家消防法律法規(guī)不到位，對事故企業(yè)未批先建問題查處不力。對事故企業(yè)未批先建負有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國人民解放軍紀(jì)律條令》第八十九條之規(guī)定，建議給予其記大過處分。

10.宋瑋合，中共黨員，利津縣公安局黨委委員、治安管理大隊大隊長。貫徹落實國家危險化學(xué)品管理法律法規(guī)不到位，對事故企業(yè)購買使用易制爆危險化學(xué)品監(jiān)管不力。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

11.高振宇，中共黨員，利津縣安監(jiān)局黨組副書記、主任科員，分管危險化學(xué)品監(jiān)管、安全生產(chǎn)宣傳培訓(xùn)等工作。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，未正確履行工作職責(zé)，違規(guī)批準(zhǔn)受理事故企業(yè)建設(shè)項目安全審查手續(xù)。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

12.崔樹功，群眾，利津縣環(huán)保局主任科員，分管環(huán)境監(jiān)察大隊工作。貫徹落實國家環(huán)境保護法律法規(guī)不到位，發(fā)現(xiàn)和查處事故企業(yè)未批先建問題不力。對事故企業(yè)未批先建負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

13.于秀勇，中共黨員，利津縣住建局黨組成員、副局長，分管審批大廳、工程股工作。貫徹落實國家工程建設(shè)法律法規(guī)不到位，對事故企業(yè)未批先建問題查處不力。對事故企業(yè)未批先建負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

14.薄國本，中共黨員，利津縣公安局副局長，分管治安管理大隊工作。貫徹落實國家危險化學(xué)品管理法律法規(guī)不到位；督促指導(dǎo)易制爆危險化學(xué)品監(jiān)管工作不力。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

15．任傳濤，中共黨員，利津縣刁口鄉(xiāng)黨委副書記、鄉(xiāng)長。貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位；強化屬地管理責(zé)任、組織領(lǐng)導(dǎo)鄉(xiāng)政府職能部門履行監(jiān)管職責(zé)不到位；督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。對事故企業(yè)未批先建及事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

16.宮長江，中共黨員，利津縣刁口鄉(xiāng)黨委書記?！包h政同責(zé)、一崗雙責(zé)”意識不強，貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位，領(lǐng)導(dǎo)、組織全鄉(xiāng)安全生產(chǎn)工作不到位；督促刁口鄉(xiāng)政府和職能部門落實監(jiān)管職責(zé)不力。對事故企業(yè)未批先建及事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十八條、第一百三十三條之規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分，取消其正科級待遇，降為副科級非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。

17.左振明，中共黨員，2010年2月至2015年7月任利津縣環(huán)保局黨組書記、局長；2015年7月至今任利津縣安監(jiān)局黨組書記、局長。在擔(dān)任縣環(huán)保局局長期間，貫徹落實國家環(huán)境保護法律法規(guī)不到位，對事故企業(yè)未批先建問題查處不力；在擔(dān)任縣安監(jiān)局局長期間，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，安排部署安全生產(chǎn)大檢查不到位，未采取有效措施發(fā)現(xiàn)和制止企業(yè)違規(guī)投料試車行為。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

18.李維國，中共黨員，2009年4月至2015年7月任利津縣安監(jiān)局黨組書記、局長；2015年7月至今任利津縣環(huán)保局黨組書記、局長。在擔(dān)任縣安監(jiān)局局長期間，貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，安排部署安全生產(chǎn)大檢查不到位，督促指導(dǎo)危險化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)不力，對事故企業(yè)未批先建問題查處不力；在擔(dān)任縣環(huán)保局局長期間，貫徹落實國家環(huán)境保護法律法規(guī)不到位，對事故企業(yè)未批先建問題查處不力。對事故企業(yè)未批先建負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

19.張順，中共黨員，利津縣住建局黨組書記、局長。貫徹落實國家工程建設(shè)法律法規(guī)不到位，違規(guī)批準(zhǔn)事故企業(yè)項目建設(shè)手續(xù)；對事故企業(yè)未批先建問題查處不力。對事故企業(yè)未批先建負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

20.王炳芳，中共黨員，利津縣公安局黨委書記、局長。貫徹落實國家危險化學(xué)品管理和消防法律法規(guī)不到位；督促指導(dǎo)易制爆危險化學(xué)品監(jiān)管不力；督促指導(dǎo)消防安全工作不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

21.劉相永，中共黨員，東營市安監(jiān)局黨組成員、副局長，分管危險化學(xué)品監(jiān)督工作。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對事故企業(yè)項目安全手續(xù)審批把關(guān)不嚴(yán)；督促指導(dǎo)下屬科室履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。對事故企業(yè)未批先建負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

22.趙紹青，中共黨員，利津縣委常委、縣政府黨組副書記、副縣長，分管重點項目推進、安全生產(chǎn)等方面工作。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位，組織部署開展全縣安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不到位；督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門及刁口鄉(xiāng)政府履行監(jiān)管職責(zé)、強化屬地管理以及企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力。對事故企業(yè)未批先建及事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

23.李輝，中共黨員，東營市安監(jiān)局黨組書記、局長。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位；督促指導(dǎo)市安監(jiān)局及利津縣政府和安監(jiān)局嚴(yán)格履行審批、監(jiān)督檢查職責(zé)不到位，未能發(fā)現(xiàn)和制止事故企業(yè)違規(guī)投料試車行為。對事故企業(yè)未批先建及事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

24.燕振誠，中共黨員，利津縣委副書記、縣長。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位，領(lǐng)導(dǎo)、組織全縣安全生產(chǎn)及項目建設(shè)審批工作不力；對鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、職能部門履職要求不嚴(yán)；對企業(yè)加強安全生產(chǎn)、落實安全生產(chǎn)責(zé)任制督促、檢查不到位；對企業(yè)未批先建督促、檢查、處置不力，源頭治理不到位。對事故企業(yè)未批先建及事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

25.杜振波，中共黨員，利津縣委書記?！包h政同責(zé)、一崗雙責(zé)”意識不強，貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位；領(lǐng)導(dǎo)、組織全縣安全生產(chǎn)及項目建設(shè)審批工作不力；督促利津縣政府和職能部門落實安全生產(chǎn)和審批監(jiān)管職責(zé)不力。對事故企業(yè)未批先建及事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十八條、第一百三十三條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

26.楊夢斌，中共黨員，東營市政府副市長（聯(lián)系、督導(dǎo)刁口鄉(xiāng)安全生產(chǎn)工作）。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位；落實督導(dǎo)責(zé)任不力，工作開展不細致、不到位，未深入企業(yè)現(xiàn)場督導(dǎo)檢查。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

27.田青云，中共黨員，東營市委常委、市政府黨組副書記、副市長，負責(zé)市政府常務(wù)工作，負責(zé)發(fā)展改革、安全生產(chǎn)、應(yīng)急管理等工作。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位；組織部署開展全市安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不到位，督促指導(dǎo)利津縣委縣政府強化屬地管理以及企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

（四）問責(zé)人員及單位建議。

1.趙豪志，中共黨員，東營市委副書記、市政府黨組書記、市長。東營市各級政府及相關(guān)職能部門貫徹落實國家法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位；東營市安監(jiān)局履行審批監(jiān)管及督促指導(dǎo)責(zé)任不到位；利津縣委縣政府履行屬地管理、企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力。對此，作為東營市市長、市安委會主任，趙豪志同志負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由省政府分管領(lǐng)導(dǎo)對其誡勉談話。

2.申長友，中共黨員，東營市委書記。東營市各級黨委、政府及相關(guān)職能部門貫徹落實國家法律法規(guī)和上級安排部署，特別是落實魯政辦發(fā)明電[2015]64號要求不到位；東營市安監(jiān)局履行審批監(jiān)管及督促指導(dǎo)責(zé)任不到位，利津縣委縣政府履行屬地管理、企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力。對此，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求，作為東營市委書記，申長友同志負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)對其誡勉談話。

3.責(zé)成利津縣委、縣政府向東營市委、市政府作出深刻檢查；東營市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查。

（五）行政處罰建議。

1.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條的規(guī)定，山東濱源化學(xué)有限公司董事長兼總經(jīng)理李培祥終身不得擔(dān)任化工和危險化學(xué)品行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人；責(zé)成東營市安監(jiān)局，按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，對其處上一年收入60%的罰款；

2.責(zé)成東營市安監(jiān)局，按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，對山東濱源化學(xué)有限公司處200萬元罰款。

六、事故防范措施建議

（一）進一步強化安全生產(chǎn)紅線意識。東營市、利津縣政府及其有關(guān)部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，認真貫徹落實總書記、李克強總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示精神，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，推動實現(xiàn)責(zé)任體系“五級五覆蓋”，進一步落實地方屬地管理責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任。要針對本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實際，實施安全發(fā)展戰(zhàn)略，把安全生產(chǎn)與轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、促發(fā)展緊密結(jié)合起來，從根本上提高安全發(fā)展水平。要研究制定相應(yīng)的政策措施，增強安全監(jiān)管力量，加強劇毒、易制毒、易制爆等危險化學(xué)品安全管理，強化生產(chǎn)、購買、銷售、運輸、儲存、使用等環(huán)節(jié)的管控，切實防范危險化學(xué)品事故發(fā)生。

（二）進一步加強危險化學(xué)品建設(shè)項目的安全管理。各級政府和負有安全監(jiān)管職責(zé)的部門，要加強對轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品建設(shè)項目的安全管理，嚴(yán)把立項審批、初步設(shè)計、施工建設(shè)、試生產(chǎn)（運行）和竣工驗收等關(guān)口，及時糾正和查處各類違法違規(guī)建設(shè)行為；建立完善公開曝光、掛牌督辦、處分與行政處罰、刑事責(zé)任追究相結(jié)合的責(zé)任監(jiān)督體系，對不按規(guī)定履行安全批準(zhǔn)和項目審批、核準(zhǔn)或備案手續(xù)擅自開工建設(shè)的，發(fā)現(xiàn)一處，查處一起，并依法追究有關(guān)單位和人員的責(zé)任。強化建設(shè)項目試生產(chǎn)環(huán)節(jié)的安全管理。督促新建危險化學(xué)品企業(yè)認真落實《山東省化工裝置安全試車工作規(guī)范》和《山東省化工裝置安全試車十個嚴(yán)禁》提出的各項措施要求。要將危險化學(xué)品企業(yè)試生產(chǎn)環(huán)節(jié)作為化工企業(yè)安全監(jiān)管重點，建立和落實跟蹤督查制度。

（三）進一步嚴(yán)格從業(yè)人員的準(zhǔn)入條件。嚴(yán)格操作人員的招錄條件，涉及“兩重點一重大”（重點監(jiān)管危險化工工藝、重點監(jiān)管危險化學(xué)品和重大危險源）的企業(yè)，應(yīng)招錄具有高中（中專）以上文化程度的操作人員、大專以上的專業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)，逐步實現(xiàn)從化工安全相關(guān)專業(yè)畢業(yè)生中聘用。要加強化工安全從業(yè)人員在職培訓(xùn)，提高在職人員的專業(yè)知識、操作技能、安全管理等素質(zhì)能力。要強化新就業(yè)人員化工及化工安全知識培訓(xùn)。對關(guān)鍵崗位人員要進行安全技能培訓(xùn)和相關(guān)模擬訓(xùn)練，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和崗位安全操作技能，切實增強應(yīng)急處置能力。

（四）進一步加強化工企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作?；て髽I(yè)要認真落實《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第64號），嚴(yán)禁違章指揮和強令他人冒險作業(yè)，嚴(yán)禁違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律。要按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強化工過程安全管理的指導(dǎo)意見》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號）和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，裝備自動控制系統(tǒng)，對重要工藝參數(shù)進行實時監(jiān)控預(yù)警，采用在線安全監(jiān)控、自動檢測或人工分析數(shù)據(jù)等手段，及時判斷發(fā)生異常工況的根源，評估可能產(chǎn)生的后果，制定安全處置方案，避免因處理不當(dāng)造成事故。

（五）進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任?；て髽I(yè)要按照“五落實五到位”要求和《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》（省政府令第260號）等規(guī)章的規(guī)定，建立完善“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實把安全生產(chǎn)責(zé)任落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工，真正做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。企業(yè)主要負責(zé)人要對落實本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任全面負責(zé)。

“8?31”著火爆炸事故調(diào)查組

山東省政府山東濱源化學(xué)有限公司

第二篇：特別重大爆炸事故調(diào)查報告（推薦）

江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司 “8?2”特別重大爆炸事故調(diào)查報告

2014年8月2日7時34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡稱昆山開發(fā)區(qū)）的昆山中榮金屬制品有限公司（臺商獨資企業(yè)，以下簡稱中榮公司）拋光二車間（即4號廠房，以下簡稱事故車間）發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當(dāng)天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定的事故發(fā)生后30日報告期，共有97人死亡、163人受傷（事故報告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無效陸續(xù)死亡49人，尚有95名傷員在醫(yī)院治療，病情基本穩(wěn)定），直接經(jīng)濟損失3.51億元。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

(一)事故單位情況。1.企業(yè)概況。

中榮公司成立于1998年8月，是由臺灣中允工業(yè)股份有限公司通過子公司英屬維京銀鷹國際有限公司在昆山開發(fā)區(qū)投資設(shè)立的臺商獨資企業(yè)，位于昆山開發(fā)區(qū)南河路189號，法人代表吳基滔（中國臺灣人）、總經(jīng)理林伯昌（中國臺灣人），注冊資本880萬美元，總用地面積34974.8平方米，規(guī)劃總建筑面積33746.6平方米，員工總數(shù)527人。該企業(yè)主要從事汽車零配件等五金件金屬表面處理加工，主要生產(chǎn)工序是輪轂打磨、拋光、電鍍等，設(shè)計年生產(chǎn)能力50萬件，2013年主營業(yè)務(wù)收入1.65億元。

2.建設(shè)情況。

該公司于1998年8月取得土地使用權(quán)和企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照。同年9月開始一期建設(shè)（電鍍車間、前處理車間、宿舍）。2002年5月進行二期建設(shè)（2個拋銅車間）。2004年6月開始三期建設(shè)（4個廠房、辦公樓及毛坯檢驗區(qū)），其中4號廠房為本次事故廠房，該廠房由江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院設(shè)計，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建，2005年投入使用。

（二）事故車間情況。1.建筑情況。

事故車間位于整個廠區(qū)的西南角，建筑面積2145平方米，廠房南北長44.24米、東西寬24.24米，兩層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，層高4.5米，每層分3跨，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻。

廠房南北兩端各設(shè)置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開式樓梯，每層北端設(shè)有男女衛(wèi)生間，其余為生產(chǎn)區(qū)。一層設(shè)有通向室外的鋼板推拉門（4米×4米）2個，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土。2.工藝布局。

事故車間為鋁合金汽車輪轂打磨車間，共設(shè)計32條生產(chǎn)線，一、二層各16條，每條生產(chǎn)線設(shè)有12個工位，沿車間橫向布置，總工位數(shù)384個。該車間生產(chǎn)工藝設(shè)計、布局與設(shè)備選型均由林伯昌（中榮公司總經(jīng)理）自己完成。

事故發(fā)生時，一層實際有生產(chǎn)線13條，二層16條，實際總工位數(shù)348個。打磨拋光均為人工作業(yè)，工具為手持式電動磨槍（根據(jù)不同光潔度要求，使用粗細不同規(guī)格的磨頭或砂紙）。

3.除塵系統(tǒng)。

2006年3月，該車間一、二層共建設(shè)安裝8套除塵系統(tǒng)。每個工位設(shè)置有吸塵罩，每4條生產(chǎn)線48個工位合用1套除塵系統(tǒng)，除塵器為機械振打袋式除塵器。2012年改造后，8套除塵系統(tǒng)的室外排放管全部連通，由一個主排放管排出。事故車間除塵設(shè)備與收塵管道、手動工具插座及其配電箱均未按規(guī)定采取接地措施。

除塵系統(tǒng)由昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備有限公司總承包（設(shè)計、設(shè)備制造、施工安裝及后續(xù)改造）。4.工作時間及人員配置。

事故車間工作時間為早7時至晚7時，截至2014年7月31日，車間在冊員工250人。

（三）事故發(fā)生時現(xiàn)場人員情況。

現(xiàn)場共有員工265人，其中：車間打卡上班員工261人（含新入職人員12人）、本車間經(jīng)理1人、臨時到該車間工作人員3人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2014年8月2日7時，事故車間員工上班。7時10分，除塵風(fēng)機開啟，員工開始作業(yè)。7時34分，1號除塵器發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車間傳播,揚起的除塵系統(tǒng)內(nèi)和車間集聚的鋁粉塵發(fā)生系列爆炸。當(dāng)場造成47人死亡、當(dāng)天經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡28人，185人受傷，事故車間和車間內(nèi)的生產(chǎn)設(shè)備被損毀。

（二）救援及現(xiàn)場處置情況。

8月2日7時35分，昆山市公安消防部門接到報警，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，第一輛消防車于8分鐘內(nèi)抵達，先后調(diào)集7個中隊、21輛車輛、111人，組織了25個小組赴現(xiàn)場救援。8時03分，現(xiàn)場明火被撲滅，共救出被困人員130人。交通運輸部門調(diào)度8輛公交車、3輛卡車運送傷員至昆山各醫(yī)院救治。環(huán)境保護部門立即關(guān)閉雨水總排口和工業(yè)廢水總排口，防止消防廢水排入外環(huán)境，并開展水體、大氣應(yīng)急監(jiān)測。安全監(jiān)管部門迅速檢查事故車間內(nèi)是否使用危險化學(xué)品，防范發(fā)生次生事故。江蘇省及蘇州市人民政府接到報告后，立即啟動了應(yīng)急預(yù)案，省委書記羅志軍、省長李學(xué)勇，省委副書記、蘇州市委書記石泰峰等同志迅速帶領(lǐng)省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門負責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場，及時成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。蘇州軍分區(qū)、昆山人武部和解放軍一〇〇醫(yī)院等先后出動120余人投入事故救援和傷員救治工作。

（三）醫(yī)療救治和善后處理情況。

地方黨委政府及有關(guān)部門千方百計做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償?shù)裙ぷ鳎凑蔗t(yī)療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行了心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持了社會穩(wěn)定。

衛(wèi)生計生委高度重視事故現(xiàn)場醫(yī)療救助工作，面對傷員傷勢嚴(yán)重、搶救任務(wù)十分艱巨的情況，克服困難，集中力量，調(diào)動各方醫(yī)療專家、器械、藥品等，投入救治工作。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

事故車間除塵系統(tǒng)較長時間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統(tǒng)風(fēng)機開啟后，打磨過程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內(nèi)鋁粉受潮，發(fā)生氧化放熱反應(yīng)，達到粉塵云的引燃溫度，引發(fā)除塵系統(tǒng)及車間的系列爆炸。

因沒有泄爆裝置，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出，導(dǎo)致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。

原因分析：

由于一系列違法違規(guī)行為，整個環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素，引發(fā)爆炸。粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。

1.可燃粉塵。

事故車間拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經(jīng)實驗測試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統(tǒng)未按規(guī)定清理，鋁粉塵沉積。

2.粉塵云。

除塵系統(tǒng)風(fēng)機啟動后，每套除塵系統(tǒng)負責(zé)的4條生產(chǎn)線共48個工位拋光粉塵通過一條管道進入除塵器內(nèi)，由濾袋捕集落入到集塵桶內(nèi)，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。

3.引火源。集塵桶內(nèi)超細的拋光鋁粉，在拋光過程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發(fā)生放熱反應(yīng)。除塵風(fēng)機開啟后，在集塵桶上方形成一定的負壓，加速了桶內(nèi)鋁粉的放熱反應(yīng)，溫度升高達到粉塵云引燃溫度。

（1）鋁粉沉積:1號除塵器集塵桶未及時清理，估算沉積鋁粉約20千克。

（2）吸濕受潮:事發(fā)前兩天當(dāng)?shù)剡B續(xù)降雨；平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達到97%;1號除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內(nèi)鋁粉吸濕受潮。

（3）反應(yīng)放熱：根據(jù)現(xiàn)場條件，利用化學(xué)反應(yīng)熱力學(xué)理論，模擬計算集塵桶內(nèi)拋光鋁粉與水發(fā)生的放熱反應(yīng)，在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內(nèi)的鋁粉表層溫度達到粉塵云引燃溫度500℃。

桶底銹蝕產(chǎn)生的氧化鐵和鋁粉在前期放熱反應(yīng)觸發(fā)下，可發(fā)生“鋁熱反應(yīng)”，釋放大量熱量使體系的溫度進一步增加。

放熱反應(yīng)方程式：

2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2 4Al+3O2=2Al2O3 2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe 4.助燃物。

在除塵器風(fēng)機作用下，大量新鮮空氣進入除塵器內(nèi)，支持了爆炸發(fā)生。5.空間受限。

除塵器本體為倒錐體鋼殼結(jié)構(gòu)，內(nèi)部是有限空間，容積約8立方米。

（二）管理原因。

1.中榮公司無視國家法律，違法違規(guī)組織項目建設(shè)和生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。（1）廠房設(shè)計與生產(chǎn)工藝布局違法違規(guī)。

事故車間廠房原設(shè)計建設(shè)為戊類，而實際使用應(yīng)為乙類，導(dǎo)致一層原設(shè)計泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間，貫通上下兩層。事故車間生產(chǎn)工藝及布局未按規(guī)定規(guī)范設(shè)計，是由林伯昌根據(jù)自己經(jīng)驗非規(guī)范設(shè)計的。生產(chǎn)線布置過密，作業(yè)工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車間內(nèi)設(shè)置了16條生產(chǎn)線，在13米長的生產(chǎn)線上布置有12個工位，人員密集，有的生產(chǎn)線之間員工背靠背間距不到1米，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害。

（2）除塵系統(tǒng)設(shè)計、制造、安裝、改造違規(guī)。事故車間除塵系統(tǒng)改造委托無設(shè)計安裝資質(zhì)的昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備公司設(shè)計、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》（GB/T15605-2008）要求設(shè)置泄爆裝置，集塵器未設(shè)置防水防潮設(shè)施，集塵桶底部破損后未及時修復(fù)，外部潮濕空氣滲入集塵桶內(nèi)，造成鋁粉受潮，產(chǎn)生氧化放熱反應(yīng)。

（3）車間鋁粉塵集聚嚴(yán)重。

事故現(xiàn)場吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米，每個吸塵罩的風(fēng)量為600立方米/小時，每套除塵系統(tǒng)總風(fēng)量為28800立方米/小時，支管內(nèi)平均風(fēng)速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規(guī)程》（GB17269-2003）規(guī)定的23米/秒支管平均風(fēng)速計算，該總風(fēng)量應(yīng)達到31850 立方米/小時，原始設(shè)計差額為9.6%。因此，現(xiàn)場除塵系統(tǒng)吸風(fēng)量不足，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內(nèi)粉塵。同時，企業(yè)未按規(guī)定及時清理粉塵，造成除塵管道內(nèi)和作業(yè)現(xiàn)場殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力。

（4）安全生產(chǎn)管理混亂。

中榮公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、不規(guī)范，盲目組織生產(chǎn)，未建立崗位安全操作規(guī)程，現(xiàn)有的規(guī)章制度未落實到車間、班組。未建立隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬。風(fēng)險辨識不全面，對鋁粉塵爆炸危險未進行辨識，缺乏預(yù)防措施。未開展粉塵爆炸專項教育培訓(xùn)和新員工三級安全培訓(xùn)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任不落實，造成員工對鋁粉塵存在爆炸危險沒有認知。

（5）安全防護措施不落實。

事故車間電氣設(shè)施設(shè)備不符合《爆炸和火災(zāi)危險環(huán)境電力裝置設(shè)計規(guī)范》（GB50058-1992）規(guī)定，均不防爆，電纜、電線敷設(shè)方式違規(guī)，電氣設(shè)備的金屬外殼未作可靠接地?，F(xiàn)場作業(yè)人員密集，崗位粉塵防護措施不完善，未按規(guī)定配備防靜電工裝等勞動保護用品，進一步加重了人員傷害。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故防范措施

（一）嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任，加強現(xiàn)場安全管理。各類粉塵爆炸危險企業(yè)不分內(nèi)外資、不分所有制、不分中央地方、不分規(guī)模大小，必須遵守國家法律法規(guī)，把保護職工的生命安全與健康放在首位，堅決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經(jīng)濟效益。必須堅決貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第68號），認真開展隱患排查治理和自查自改，要按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)計、安裝、維護和使用通風(fēng)除塵系統(tǒng)，除塵系統(tǒng)必須配備泄爆裝置，一定要切記加強定時規(guī)范清理粉塵，使用防爆電氣設(shè)備，落實防雷、防靜電等技術(shù)措施，配備鋁鎂等金屬粉塵生產(chǎn)、收集、貯存防水防潮設(shè)施，加強對粉塵爆炸危險性的辨識和對職工粉塵防爆等安全知識的教育培訓(xùn)，建立健全粉塵防爆規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程和勞動防護制度。

（二）加大政府監(jiān)管力度，強化開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市都要深刻吸取事故教訓(xùn)，認真落實黨的十八屆四中全會關(guān)于全面推進依法治國的決定要求，強化依法治安，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實安全發(fā)展，堅持安全第一，切實解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟建設(shè)和社會發(fā)展中的“擺位”問題，堅守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資、上項目要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，對達不到安全條件的企業(yè)，堅決淘汰退出；要嚴(yán)厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護員工健康與安全；要切實理順開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管體制，建立健全安全監(jiān)管機構(gòu)，加強基層執(zhí)法力量；要切實解決對開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)違法違規(guī)企業(yè)放松監(jiān)管、大開綠燈、聽之任之的問題，嚴(yán)防安全監(jiān)管“盲區(qū)”。要提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)，提高履職能力，加強企業(yè)承擔(dān)社會責(zé)任制度建設(shè)，研究探索政府購買服務(wù)的方式，引入和培育第三方專業(yè)安全管理力量，指導(dǎo)企業(yè)加強安全管理，幫助基層和企業(yè)解決安全生產(chǎn)難題。

（三）落實部門監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格行政許可審批。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市各有關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認真履行職責(zé)，把好準(zhǔn)入和監(jiān)督關(guān)。安全監(jiān)管部門要準(zhǔn)確掌握存在粉塵爆炸危險企業(yè)的底數(shù)和情況；加強安全培訓(xùn)工作，認真落實專項治理和檢查，嚴(yán)格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)及時消除隱患。公安消防部門要在消防設(shè)計審核、消防驗收中依法依規(guī)核定廠房的火災(zāi)危險性分類，依法對易燃易爆企業(yè)開展消防監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實消防安全主體責(zé)任，堅決依法查處火災(zāi)隱患和消防違法行為。環(huán)境保護部門要嚴(yán)格落實環(huán)境影響評價各項工作要求，嚴(yán)把除塵系統(tǒng)項目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和竣工驗收關(guān)，加強對粉塵排放情況的檢查監(jiān)測。住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門要規(guī)范廠房建設(shè)項目審查程序，嚴(yán)格審批和備案。有關(guān)部門要加強對中介機構(gòu)的監(jiān)管，確保中介機構(gòu)合法合規(guī)地開展建設(shè)項目設(shè)計、安全評價、環(huán)境檢測等業(yè)務(wù)，對弄虛作假和違法違規(guī)行為堅決查處，發(fā)揮好中介機構(gòu)的支撐作用。

（四）深刻吸取事故教訓(xùn)，強化粉塵防爆專項整治。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市及其有關(guān)部門要認真開展粉塵防爆專項整治工作，對轄區(qū)內(nèi)存在粉塵爆炸危險的企業(yè)進行全面排查，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎(chǔ)臺賬，將《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》宣貫到每個企業(yè)。要與“六打六治”打非治違專項行動緊密結(jié)合，借助專業(yè)力量，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查，重點查廠房、防塵、防火、防水、管理制度和泄爆裝置、防靜電措施等內(nèi)容，及時消除安全隱患，確保專項治理取得實效。對違法違規(guī)和不落實整改措施的企業(yè)要列入“黑名單”并向社會公開曝光，嚴(yán)格落實停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴(yán)厲追責(zé)的“四個一律”執(zhí)法措施，集中處罰一批、停產(chǎn)一批、取締一批典型非法違法企業(yè)。

（五）加強粉塵爆炸機理研究，完善安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。學(xué)習(xí)借鑒國外先進方法，建立粉塵特性參數(shù)數(shù)據(jù)庫，為修訂不同類型可燃性粉塵安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、粉塵爆炸預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)；加強與國際勞工組織及發(fā)達國家相關(guān)研究機構(gòu)交流，制定出臺《鋁鎂制品機械加工防爆安全技術(shù)規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；加強對可燃性粉塵企業(yè)生產(chǎn)工藝、安全生產(chǎn)條件、安全監(jiān)管等基礎(chǔ)情況的調(diào)查研究，建立可燃性粉塵重點監(jiān)管目錄，提出涉及可燃性粉塵企業(yè)安全設(shè)施技術(shù)指導(dǎo)意見；推廣采用濕法除塵工藝和機械自動化拋光技術(shù)，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效預(yù)防和堅決遏制重特大粉塵爆炸事故發(fā)生。

第三篇：“82”特別重大爆炸事故調(diào)查報告

“82”特別重大爆炸事故調(diào)查報告

2014年8月2日7時34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡稱昆山開發(fā)區(qū)）的昆山中榮金屬制品有限公司（臺商獨資企業(yè)，以下簡稱中榮公司）拋光二車間（即4號廠房，以下簡稱事故車間）發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當(dāng)天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定的事故發(fā)生后30日報告期，共有97人死亡、163人受傷（事故報告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無效陸續(xù)死亡49人，尚有95名傷員在醫(yī)院治療，病情基本穩(wěn)定），直接經(jīng)濟損失3.51億元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，總書記、李克強總理立即作出重要批示，要求全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作，查明事故原因，追究責(zé)任人責(zé)任，吸取血的教訓(xùn)，強化安全生產(chǎn)責(zé)任制，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。張高麗、劉延?xùn)|、馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員也都作出重要批示。受總書記、李克強總理委派，8月2日下午王勇國務(wù)委員帶領(lǐng)國務(wù)院相關(guān)部門負責(zé)同志趕赴現(xiàn)場，組織指揮搶險救援，全力開展對受傷人員的救治，調(diào)動全國數(shù)十名專家支持醫(yī)療救助工作，到11家醫(yī)院慰問受傷人員，對做好善后處理和事故調(diào)查工作提出了明確要求。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，8月4日，成立了由安全監(jiān)管總局局長楊棟梁任組長，安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、公安部、全國總工會、江蘇省人民政府有關(guān)負責(zé)同志等參加的國務(wù)院“8·2”特別重大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時，邀請最高人民檢察院派員參加，聘請了國內(nèi)粉塵爆炸、消防、建筑、機械、材料、電氣等方面的院士、專家參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

(一)事故單位情況。

1.企業(yè)概況。

中榮公司成立于1998年8月，是由臺灣中允工業(yè)股份有限公司通過子公司英屬維京銀鷹國際有限公司在昆山開發(fā)區(qū)投資設(shè)立的臺商獨資企業(yè)，位于昆山開發(fā)區(qū)南河路189號，法人代表吳基滔（中國臺灣人）、總經(jīng)理林伯昌（中國臺灣人），注冊資本880萬美元，總用地面積34974.8平方米，規(guī)劃總建筑面積33746.6平方米，員工總數(shù)527人。該企業(yè)主要從事汽車零配件等五金件金屬 表面處理加工，主要生產(chǎn)工序是輪轂打磨、拋光、電鍍等，設(shè)計年生產(chǎn)能力50萬件，2013年主營業(yè)務(wù)收入1.65億元。

2.建設(shè)情況。

該公司于1998年8月取得土地使用權(quán)和企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照。同年9月開始一期建設(shè)（電鍍車間、前處理車間、宿舍）。2002年5月進行二期建設(shè)（2個拋銅車間）。2004年6月開始三期建設(shè)（4個廠房、辦公樓及毛坯檢驗區(qū)），其中4號廠房為本次事故廠房，該廠房由江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院設(shè)計，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建，2005年投入使用。

（二）事故車間情況。

1.建筑情況。

事故車間位于整個廠區(qū)的西南角，建筑面積2145平方米，廠房南北長44.24米、東西寬24.24米，兩層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，層高4.5米，每層分3跨，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻。

廠房南北兩端各設(shè)置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開式樓梯，每層北端設(shè)有男女衛(wèi)生間，其余為生產(chǎn)區(qū)。

一層設(shè)有通向室外的鋼板推拉門（4米×4米）2個，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土。

2.工藝布局。

事故車間為鋁合金汽車輪轂打磨車間，共設(shè)計32條生產(chǎn)線，一、二層各16條，每條生產(chǎn)線設(shè)有12個工位，沿車間橫向布置，總工位數(shù)384個。該車間生產(chǎn)工藝設(shè)計、布局與設(shè)備選型均由林伯昌（中榮公司總經(jīng)理）自己完成。

事故發(fā)生時，一層實際有生產(chǎn)線13條，二層16條，實際總工位數(shù)348個。打磨拋光均為人工作業(yè)，工具為手持式電動磨槍（根據(jù)不同光潔度要求，使用粗細不同規(guī)格的磨頭或砂紙）。

3.除塵系統(tǒng)。

2006年3月，該車間一、二層共建設(shè)安裝8套除塵系統(tǒng)。每個工位設(shè)置有吸塵罩，每4條生產(chǎn)線48個工位合用1套除塵系統(tǒng)，除塵器為機械振打袋式除塵器。2012年改造后，8套除塵系統(tǒng)的室外排放管全部連通，由一個主排放管排出。事故車間除塵設(shè)備與收塵管道、手動工具插座及其配電箱均未按規(guī)定采取接地措施。

除塵系統(tǒng)由昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備有限公司總承包（設(shè)計、設(shè)備制造、施工安裝及后續(xù)改造）。

4.工作時間及人員配置。

事故車間工作時間為早7時至晚7時，截至2014年7月31日，車間在冊員工250人。

（三）事故發(fā)生時現(xiàn)場人員情況。

現(xiàn)場共有員工265人，其中：車間打卡上班員工261人（含新入職人員12人）、本車間經(jīng)理1人、臨時到該車間工作人員3人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2014年8月2日7時，事故車間員工上班。7時10分，除塵風(fēng)機開啟，員工開始作業(yè)。7時34分，1號除塵器發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車間傳播,揚起的除塵系統(tǒng)內(nèi)和車間集聚的鋁粉塵發(fā)生系列爆炸。當(dāng)場造成47人死亡、當(dāng)天經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡28人，185人受傷，事故車間和車間內(nèi)的生產(chǎn)設(shè)備被損毀。

（二）救援及現(xiàn)場處置情況。

8月2日7時35分，昆山市公安消防部門接到報警，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，第一輛消防車于8分鐘內(nèi)抵達，先后調(diào)集7個中隊、21輛車輛、111人，組織了25個小組赴現(xiàn)場救援。8時03分，現(xiàn)場明火被撲滅，共救出被困人員130人。交通運輸部門調(diào)度8輛公交車、3輛卡車運送傷員至昆山各醫(yī)院救治。環(huán)境保護部門立即關(guān)閉雨水總排口和工業(yè)廢水總排口，防止消防廢水排入外環(huán)境，并開展水體、大氣應(yīng)急監(jiān)測。安全監(jiān)管部門迅速檢查事故車間內(nèi)是否使用危險化學(xué)品，防范發(fā)生次生事故。

江蘇省及蘇州市人民政府接到報告后，立即啟動了應(yīng)急預(yù)案，省委書記羅志軍、省長李學(xué)勇，省委副書記、蘇州市委書記石泰峰等同志迅速帶領(lǐng)省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門負責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場，及時成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。蘇州軍分區(qū)、昆山人武部和解放軍一醫(yī)院等先后出動120余人投入事故救援和傷員救治工作。

（三）醫(yī)療救治和善后處理情況。

地方黨委政府及有關(guān)部門千方百計做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償?shù)裙ぷ?，按照醫(yī)療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行了心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持了社會穩(wěn)定。

衛(wèi)生計生委高度重視事故現(xiàn)場醫(yī)療救助工作，面對傷員傷勢嚴(yán)重、搶救任務(wù)十分艱巨的情況，克服困難，集中力量，調(diào)動各方醫(yī)療專家、器械、藥品等，投入救治工作。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

事故車間除塵系統(tǒng)較長時間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統(tǒng)風(fēng)機開啟后，打磨過程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內(nèi)鋁粉受潮，發(fā)生氧化放熱反應(yīng)，達到粉塵云的引燃溫度，引發(fā)除塵系統(tǒng)及車間的系列爆炸。

因沒有泄爆裝置，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出，導(dǎo)致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。

原因分析：

由于一系列違法違規(guī)行為，整個環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素，引發(fā)爆炸。

粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。

1.可燃粉塵。

事故車間拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經(jīng)實驗測試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統(tǒng)未按規(guī)定清理，鋁粉塵沉積。

2.粉塵云。

除塵系統(tǒng)風(fēng)機啟動后，每套除塵系統(tǒng)負責(zé)的4條生產(chǎn)線共48個工位拋光粉塵通過一條管道進入除塵器內(nèi)，由濾袋捕集落入到集塵桶內(nèi)，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。

3.引火源。

集塵桶內(nèi)超細的拋光鋁粉，在拋光過程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發(fā)生放熱反應(yīng)。除塵風(fēng)機開啟后，在集塵桶上方形成一定的負壓，加速了桶內(nèi)鋁粉的放熱反應(yīng)，溫度升高達到粉塵云引燃溫度。

（1）鋁粉沉積:1號除塵器集塵桶未及時清理，估算沉積鋁粉約20千克。

（2）吸濕受潮:事發(fā)前兩天當(dāng)?shù)剡B續(xù)降雨；平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達到97%;1號除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內(nèi)鋁粉吸濕受潮。

（3）反應(yīng)放熱：根據(jù)現(xiàn)場條件，利用化學(xué)反應(yīng)熱力學(xué)理論，模擬計算集塵桶內(nèi)拋光鋁粉與水發(fā)生的放熱反應(yīng)，在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內(nèi)的鋁粉表層溫度達到粉塵云引燃溫度500℃。

桶底銹蝕產(chǎn)生的氧化鐵和鋁粉在前期放熱反應(yīng)觸發(fā)下，可發(fā)生“鋁熱反應(yīng)”，釋放大量熱量使體系的溫度進一步增加。

放熱反應(yīng)方程式：

2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2

4Al+3O2=2Al2O3

2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe

4.助燃物。

在除塵器風(fēng)機作用下，大量新鮮空氣進入除塵器內(nèi)，支持了爆炸發(fā)生。

5.空間受限。

除塵器本體為倒錐體鋼殼結(jié)構(gòu)，內(nèi)部是有限空間，容積約8立方米。

（二）管理原因。

1.中榮公司無視國家法律，違法違規(guī)組織項目建設(shè)和生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。

（1）廠房設(shè)計與生產(chǎn)工藝布局違法違規(guī)。

事故車間廠房原設(shè)計建設(shè)為戊類，而實際使用應(yīng)為乙類，導(dǎo)致一層原設(shè)計泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間，貫通上下兩層。事故車間生產(chǎn)工藝及布局未按規(guī)定規(guī)范設(shè)計，是由林伯昌根據(jù)自己經(jīng)驗非規(guī)范設(shè)計的。生產(chǎn)線布置過密，作業(yè)工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車間內(nèi)設(shè)置了16條生產(chǎn)線，在13米長的生產(chǎn)線上布置有12個工位，人員密集，有的生產(chǎn)線之間員工背靠背間 距不到1米，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害。

（2）除塵系統(tǒng)設(shè)計、制造、安裝、改造違規(guī)。

事故車間除塵系統(tǒng)改造委托無設(shè)計安裝資質(zhì)的昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備公司設(shè)計、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》（GB/T15605-2008）要求設(shè)置泄爆裝置，集塵器未設(shè)置防水防潮設(shè)施，集塵桶底部破損后未及時修復(fù)，外部潮濕空氣滲入集塵桶內(nèi)，造成鋁粉受潮，產(chǎn)生氧化放熱反應(yīng)。

（3）車間鋁粉塵集聚嚴(yán)重。

事故現(xiàn)場吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米，每個吸塵罩的風(fēng)量為600立方米/小時，每套除塵系統(tǒng)總風(fēng)量為28800立方米/小時，支管內(nèi)平均風(fēng)速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規(guī)程》（GB17269-2003）規(guī)定的23米/秒支管平均風(fēng)速計算，該總風(fēng)量應(yīng)達到31850 立方米/小時，原始設(shè)計差額為9.6%。因此，現(xiàn)場除塵系統(tǒng)吸風(fēng)量不足，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內(nèi)粉塵。同時，企業(yè)未按規(guī)定及時清理粉塵，造成除塵管道內(nèi)和作業(yè)現(xiàn)場殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力。

（4）安全生產(chǎn)管理混亂。

中榮公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、不規(guī)范，盲目組織生產(chǎn)，未建立崗位安全操作規(guī)程，現(xiàn)有的規(guī)章制度未落實到車間、班組。未建立隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬。風(fēng)險辨識不全面，對鋁粉塵爆炸危險未進行辨識，缺乏預(yù)防措施。未開展粉塵爆炸專項教育培訓(xùn)和新員工三級安全培訓(xùn)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任不落實，造成員工對鋁粉塵存在爆炸危險沒有認知。

（5）安全防護措施不落實。

事故車間電氣設(shè)施設(shè)備不符合《爆炸和火災(zāi)危險環(huán)境電力裝置設(shè)計規(guī)范》（GB50058-1992）規(guī)定，均不防爆，電纜、電線敷設(shè)方式違規(guī)，電氣設(shè)備的金屬外殼未作可靠接地?，F(xiàn)場作業(yè)人員密集，崗位粉塵防護措施不完善，未按規(guī)定配備防靜電工裝等勞動保護用品，進一步加重了人員傷害。

2.蘇州市、昆山市和昆山開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)紅線意識不強、對安全生產(chǎn)工作重視不夠，是事故發(fā)生的重要原因。

（1）昆山開發(fā)區(qū)不重視安全生產(chǎn)，屬地監(jiān)管責(zé)任不落實，對中榮公司無視員工安全與健康、違反國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)的行為打擊治理嚴(yán)重不力，沒有落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒有專門的安全監(jiān)管機構(gòu)，對安全監(jiān)管職責(zé)不清、人員不足、執(zhí)法不落實等問題未予以重視和解決，落實國務(wù)院安委辦部署的鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作不認真、不徹底；未能吸取轄區(qū)內(nèi)曾發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)，未能舉一反三組織全面排查、消除隱患。

（2）昆山市忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，對區(qū)鎮(zhèn)和部門安全生產(chǎn)考核工作流于形式，組織安全檢查、隱患排查治理不深入、不徹底，未認真落實國務(wù)院安委辦部署的鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作；對所屬區(qū)鎮(zhèn)和部門在行政審批、監(jiān)督檢查方面存在的問題失察；未能吸取轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的多起 金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)，未能舉一反三組織全面排查，消除隱患。

（3）蘇州市對安全生產(chǎn)工作重視不夠，貫徹落實國家和江蘇省安全生產(chǎn)工作部署要求不認真、不扎實，對國務(wù)院安委辦要求開展的鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作部署不明確、督促檢查不到位，對安全監(jiān)管部門未及時開展專項治理工作失察。對昆山市開展安全生產(chǎn)檢查情況督促檢查不力，未按要求檢查隱患排查治理體系建設(shè)工作落實情況。

3.負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任的有關(guān)部門未認真履行職責(zé)，審批把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)督檢查不到位，專項治理工作不深入、不落實，是事故發(fā)生的重要原因。

（1）安全監(jiān)管部門。

昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和環(huán)境保護局（下設(shè)安全生產(chǎn)科）履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，安全培訓(xùn)把關(guān)不嚴(yán)，專項檢查不落實。工貿(mào)企業(yè)安全隱患排查治理工作不力，鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作落實不到位，對轄區(qū)涉及鋁鎂粉塵企業(yè)數(shù)量、安全生產(chǎn)基本現(xiàn)狀等底數(shù)不清、情況不明，未能認真吸取轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)并重點防范。對中榮公司安全管理、從業(yè)人員安全教育、隱患排查治理及應(yīng)急管理等監(jiān)管不力，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司粉塵長期超標(biāo)問題，未督促該企業(yè)對重大事故隱患進行整改消除，對中榮公司長期存在的事故隱患和安全管理混亂問題失察。

昆山市安全監(jiān)管局鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作不深入、不徹底，未按照江蘇省相關(guān)要求對本地區(qū)存在鋁鎂粉塵爆炸危險的工貿(mào)企業(yè)進行調(diào)查并摸清基本情況，未對各區(qū)（鎮(zhèn)）鋁鎂制品機加工企業(yè)統(tǒng)計情況進行核實，致使中榮公司未被列入鋁鎂制品機加工廠企業(yè)名單、未按要求開展專項治理。安全生產(chǎn)檢查工作流于形式，多次對中榮公司進行安全檢查均未能發(fā)現(xiàn)該公司長期存在粉塵超標(biāo)可能引起爆炸的重大隱患，對中榮公司長期存在的事故隱患和安全管理混亂問題失察。對轄區(qū)內(nèi)區(qū)（鎮(zhèn)）安全監(jiān)管部門未認真履行監(jiān)管職責(zé)的問題失察，對昆山開發(fā)區(qū)發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故失察，未認真吸取事故教訓(xùn)并重點防范。

蘇州市安全監(jiān)管局未按要求及時開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理，未制定專項治理方案，工作落實不到位，對各縣區(qū)落實情況不掌握。督促各縣區(qū)開展冶金等工商貿(mào)行業(yè)企業(yè)粉塵爆炸事故防范工作不認真、不扎實，指導(dǎo)檢查不到位。

江蘇省安全監(jiān)管局督促指導(dǎo)蘇州市、昆山市鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作不到位，沒有按照要求督促、指導(dǎo)冶金等工商貿(mào)行業(yè)企業(yè)全面開展粉塵爆炸隱患排查治理工作。

（2）公安消防部門。

昆山市公安消防大隊在中榮公司事故車間建筑工程消防設(shè)計審核、驗收中未按照《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GBJ16-87，2001年修訂版）發(fā)現(xiàn)并糾正設(shè)計部門錯誤認定火災(zāi)危險等級的問題，簡化審核、驗收程序不嚴(yán)格。對中榮公司日常 6 監(jiān)管不到位，未對中榮公司進行檢查。對江蘇省公安廳消防局2013年部署的非法

建筑消防安全專項整治工作落實不力，未排查出中榮公司存在的問題。

蘇州市公安消防支隊未落實江蘇省公安廳消防局關(guān)于內(nèi)部審核、驗收審批的有關(guān)要求，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正昆山市消防大隊在建筑消防設(shè)計審核、驗收和日常監(jiān)管工作中存在的問題，對昆山市公安消防大隊消防監(jiān)管責(zé)任不落實等問題失察。監(jiān)督指導(dǎo)昆山市公安消防大隊開展非法建筑消防安全專項整治工作不力。

（3）環(huán)境保護部門。

昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和環(huán)境保護局環(huán)境影響評價工作不落實，未發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司事故車間未按規(guī)定履行環(huán)境影響評價程序即開工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)?？⒐を炇粘绦蚣赐懂a(chǎn)運行等問題。對中榮公司事故車間除塵系統(tǒng)技術(shù)改造未進行竣工驗收、除塵系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備不符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)即投入運行等問題，監(jiān)督檢查不到位，未及時向上級環(huán)境保護部門報告組織驗收，也未督促企業(yè)落實整改措施。對中榮公司事故車間的粉塵排放情況疏于檢查，未對除塵設(shè)施設(shè)備是否符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及其運行情況進行檢查。

昆山市環(huán)境保護局未發(fā)現(xiàn)并糾正中榮公司事故車間未按規(guī)定履行環(huán)境影響評價程序即開工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)保竣工驗收程序即投產(chǎn)運行等問題。未履行環(huán)境保護設(shè)施竣工驗收職責(zé)，未按規(guī)定對中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產(chǎn)線建設(shè)項目環(huán)保設(shè)施即除塵系統(tǒng)技術(shù)改造組織竣工驗收。未按要求對被列為重點污染源的中榮公司除塵設(shè)施設(shè)備的運行及達標(biāo)情況、鋁粉塵排放情況進行檢查監(jiān)測。對昆山開發(fā)區(qū)環(huán)保工作監(jiān)督檢查不到位。

蘇州市環(huán)境保護局未按規(guī)定對中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產(chǎn)線建設(shè)項目環(huán)保設(shè)施組織竣工驗收，對被列為市級重點污染源的中榮公司鋁粉塵排放情況抽查、檢查不到位，對昆山市環(huán)保工作監(jiān)督檢查不到位。

（4）住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門。

昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局對所屬的利悅圖審公司開發(fā)區(qū)辦公室審查程序不規(guī)范、審查質(zhì)量存在缺陷等問題失察，未按照《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GBJ16-87，2001年修訂版）將廠房火災(zāi)危險類別核準(zhǔn)為乙類，而是核準(zhǔn)為戊類，審查把關(guān)不嚴(yán)。

昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局質(zhì)量監(jiān)督站在中榮公司事故車間竣工驗收備案環(huán)節(jié)不認真履行職責(zé)，在備案前置條件不符合有關(guān)規(guī)定的情況下違規(guī)備案。

昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局對下屬單位工程建設(shè)項目審批工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，對中榮公司工程建設(shè)項目審查環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)、違規(guī)備案等問題失察。

4.江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院、南京工業(yè)大學(xué)、江蘇萊博環(huán)境檢測技術(shù)有限公司和昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備有限公司等單位，違法違規(guī)進行建筑設(shè)計、安全評價、粉塵檢測、除塵系統(tǒng)改造，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。

江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院在未認真了解各種金屬粉塵危險性的情況下，僅憑中榮公司提供的“金屬制品打磨車間”的廠房用途，違規(guī)將車間火災(zāi)危險性類別定義為戊類。

南京工業(yè)大學(xué)出具的《昆山中榮金屬制品有限公司劇毒品使用、儲存裝置安 全現(xiàn)狀評價報告》，在安全管理和安全檢測表方面存在內(nèi)容與實際不符問題，且未能發(fā)現(xiàn)企業(yè)主要負責(zé)人無安全生產(chǎn)資格證書和一線生產(chǎn)工人無職業(yè)健康檢測表等事實。

江蘇萊博環(huán)境檢測技術(shù)有限公司未按照《工作場所空氣中有害物質(zhì)監(jiān)測的采樣規(guī)范》（GBZ159-2004）要求, 未在正常生產(chǎn)狀態(tài)下對中榮公司生產(chǎn)車間拋光崗位粉塵濃度進行檢測即出具監(jiān)測報告。

昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備有限公司無設(shè)計和總承包資質(zhì)，違規(guī)為中榮公司設(shè)計、制造、施工改造除塵系統(tǒng)，且除塵系統(tǒng)管道和除塵器均未設(shè)置泄爆口，未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置，吸塵罩小、罩口多，通風(fēng)除塵效果差。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，“8·2”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）司法機關(guān)已采取措施人員（18人）。

1.吳基滔（臺商），中榮公司董事長。因涉嫌重大勞動安全事故罪，被司法機關(guān)于2014年8月20日批準(zhǔn)逮捕。

2.林伯昌（臺商），中榮公司總經(jīng)理。因涉嫌重大勞動安全事故罪，被司法機關(guān)于2014年8月20日批準(zhǔn)逮捕。

3.吳升憲（臺商），中榮公司經(jīng)理。因涉嫌重大勞動安全事故罪，被司法機關(guān)于2014年8月20日批準(zhǔn)逮捕。

4.陳藝，昆山開發(fā)區(qū)管委會副主任、黨工委委員，安委會主任。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

5.黃惠林，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和環(huán)境保護局副局長兼安委會副主任。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年8月23日刑事拘留，8月29日對其取保候?qū)彙?/p>

6.陸冠峰，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局副局長。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

7.陸小明，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局職業(yè)安全健康監(jiān)督管理科科長（副科級）。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

8.葉錫君，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和環(huán)境保護局安全生產(chǎn)科科長、安委會辦公室主任。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

9.李江，中共黨員，昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊副大隊長兼一中隊隊長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

10.王劍，中共黨員，昆山市公安消防大隊原參謀、現(xiàn)任張家港市公安消防大隊大隊長（副處級）。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月19日批準(zhǔn)逮捕。

11.尹有海，中共黨員，昆山市公安消防大隊原參謀、現(xiàn)任昆山市檢察院法警。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月12日批準(zhǔn)逮捕。

12.宋秀堂，中共黨員，昆山市公安消防大隊大隊長（副處級）。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

13.張平，昆山市公安消防大隊民警。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

14.丁玉東，中共黨員，昆山市環(huán)境保護局副局長（正科級）。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

15.仇建軍，中共黨員，昆山市環(huán)境保護局環(huán)境監(jiān)察大隊大隊長。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

16.姚亞明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護局綜合管理科科長（副科級）。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

17.錢軍，中共黨員，昆山市環(huán)境保護環(huán)境監(jiān)察大隊二中隊中隊長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

18.羅明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護環(huán)境監(jiān)察大隊二中隊副中隊長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年8月24日刑事拘留，9月5日對其取保候?qū)彙?/p>

以上人員屬中共黨員或行政監(jiān)察對象的，待司法機關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機關(guān)或具有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。對其他人員涉嫌犯罪的，由司法機關(guān)依法獨立開展調(diào)查。

（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員（35人）。

1.史和平，江蘇省政府黨組成員、副省長，2008年4月至2013年2月分管安全生產(chǎn)工作，2013年12月至2014年7月臨時負責(zé)安全生產(chǎn)工作。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對蘇州市、昆山市及江蘇省安全監(jiān)管部門等履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

2.周乃翔，蘇州市委副書記、市政府黨組書記、市長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對蘇州市、昆山市及有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任不到位的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

3.盛蕾，蘇州市政府黨組成員、副市長，2012年7月至2013年6月分管安全生產(chǎn)。在分管安全生產(chǎn)期間，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，對蘇州市安委辦開展粉塵爆炸隱患專項治理工作中存在不到位的問題失察，組織、指導(dǎo)、督促全市開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

4.徐美健，蘇州市政府黨組成員、副市長，分管安全生產(chǎn)。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，組織、指導(dǎo)、督促開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不深入、不徹底，對分管部門未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

5.管愛國，昆山市委書記、昆山開發(fā)區(qū)黨工委書記。貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針政策不力，對昆山市政府及有關(guān)職能部門未認真履行職責(zé)的問題失察。對事 故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，免職。

6.路軍，昆山市委副書記、市政府黨組書記、市長，昆山開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會主任。作為昆山市安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認真履行職責(zé)，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安全生產(chǎn)工作部署要求不力，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

7.張玉林，昆山市委常委、昆山開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會副主任，主持開發(fā)區(qū)日常工作。未認真履行職責(zé)，對安全生產(chǎn)工作不重視，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，組織領(lǐng)導(dǎo)全區(qū)安全生產(chǎn)工作不力，對開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位、隱患排查治理體系未建立、安全生產(chǎn)大檢查走過場等問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

8.湯土云，民建昆山市委主委、昆山市政府副市長，2012年6月至2013年5月分管安全生產(chǎn)、工業(yè)經(jīng)濟等工作。在分管安全生產(chǎn)工作期間履行領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不力，督促指導(dǎo)企業(yè)落實主體責(zé)任工作不到位，對有關(guān)部門落實粉塵爆炸隱患專項治理要求存在的嚴(yán)重疏漏的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級處分。

9.江皓，昆山市政府黨組成員、副市長，分管環(huán)境保護工作。履行崗位職責(zé)不力，對環(huán)境保護工作落實情況監(jiān)督檢查不到位，對昆山市環(huán)境保護部門工作存在的漏洞及監(jiān)管嚴(yán)重缺失等問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

10.黨建兵，昆山市政府黨組成員、副市長，分管安全生產(chǎn)。未認真履行職責(zé)，對昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作檢查指導(dǎo)不力，組織、指導(dǎo)、督促全市開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不到位，對昆山市安全監(jiān)管局未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

11.王向明，江蘇省安全監(jiān)管局黨組書記、局長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認真履行職責(zé)的問題失察，對蘇州及昆山市安全監(jiān)管部門安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

12.趙利復(fù)，江蘇省安全監(jiān)管局黨組副書記、副局長。2007年5月至2013年12月在分管安全監(jiān)管一處期間，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對分管部門開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作督促指導(dǎo)不到位，對基層安全監(jiān)管部門開展冶金、機械等工商貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理不全面、不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

13.曾憲華，江蘇省安全監(jiān)管局安全監(jiān)管一處黨支部書記、處長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對基層安全監(jiān)管部門開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作督促指導(dǎo)不力、跟蹤檢查不到位，對基層安全監(jiān)管部門開展冶金、機械等工商貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理不全面、不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

14.華仁杰，蘇州市安全監(jiān)管局黨組書記、局長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位,對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認真履行職責(zé)的問題失察，對昆山市安全監(jiān)管部門工作督促指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

15.韋鋒，蘇州市安全監(jiān)管局黨組成員、副局長，分管安全監(jiān)管二處。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，對分管部門未轉(zhuǎn)發(fā)上級有關(guān)鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作方案的問題失察，對分管部門和昆山市安全監(jiān)管局工作督促指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

16.陳路明，中共黨員，蘇州市安全監(jiān)管局安全監(jiān)管二處處長。工作失職，未轉(zhuǎn)發(fā)上級有關(guān)鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作方案；對昆山市安全監(jiān)管局工作督促指導(dǎo)檢查不力，對未發(fā)現(xiàn)中榮公司存在重大安全事故隱患的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

17.張峻，昆山市安全監(jiān)管局黨組書記、局長。未認真履行職責(zé)，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級文件要求不力，未認真組織開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作，對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

18.劉志勇，昆山市安全監(jiān)管局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊黨支部書記、大隊長。工作失職，對鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不重視、執(zhí)法檢查不認真，檢查內(nèi)容不全面，未能發(fā)現(xiàn)中榮公司存在重大安全事故隱患。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

19.趙偉，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和環(huán)境保護局局長。工作失職，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級文件要求不力,未組織開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作，對近年來轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的金屬粉塵燃爆事故未吸取教訓(xùn)并重點防范，對分管領(lǐng)導(dǎo)和安全生產(chǎn)科、環(huán)?？频嚷毮芸剖椅凑J真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

20.章為民，蘇州市消防支隊黨委委員、副支隊長，分管消防監(jiān)督、消防行政許可、法制和執(zhí)法規(guī)范化工作。2013年開展非法建筑專項治理工作不到位，11 對昆山市消防大隊專項治理工作中排查不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

21.祁建華，昆山市公安局黨委委員、副局長，分管消防大隊。對昆山市消防大隊和公安派出所的消防監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不力；對消防大隊在2013年組織開展的非法建筑專項治理工作中組織不嚴(yán)密、排查問題不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

22.黃曉輝，昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委副書記，2002年1月至2005年6 月任昆山市消防大隊大隊長，負責(zé)滅火救援、防火監(jiān)督和消防審核等工作。在任昆山市消防大隊大隊長期間，對簡易程序?qū)徍斯ぷ鞫酱贆z查不力，對消防大隊在中榮公司4號廠房消防審核中未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

23.王東進，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局主任科員，2002年6月至2005年6月任昆山市消防大隊教導(dǎo)員，分管消防驗收工作。在任昆山市消防大隊教導(dǎo)員期間，對簡易程序驗收工作督促檢查不力，對消防大隊在中榮公司4號廠房消防驗收中未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

24.房林，昆山市消防大隊黨支部副書記、副大隊長兼防火監(jiān)督科科長，分管消防審核、專項整治、消防監(jiān)督工作。在2013年開展非法建筑專項治理工作中，未認真履行職責(zé)，督促、檢查不到位，對消防監(jiān)督員沒有排查出中榮公司4號廠房違規(guī)建設(shè)問題的情況失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

25.彭衛(wèi)平，昆山市公安局兵希派出所黨支部副書記、所長。對派出所日常消防監(jiān)管工作管理上有疏漏，未按規(guī)定健全消防管理相關(guān)制度，督促開展消防業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)不力，對派出所日常消防監(jiān)管工作不深入細致的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

26.馮仁新，蘇州市環(huán)境保護局黨組書記、局長。貫徹落實國家環(huán)境保護法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)內(nèi)設(shè)部門和昆山市環(huán)境保護局未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

27.蔣勐，蘇州市環(huán)境保護局黨組成員、副局長，分管環(huán)保監(jiān)察工作。對蘇州市環(huán)境監(jiān)察支隊、昆山市環(huán)境監(jiān)察大隊的工作指導(dǎo)、督促不到位，對分管部門未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

28.徐宇斌，昆山市環(huán)境保護局黨組書記、局長。貫徹落實國家環(huán)保法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)內(nèi)設(shè)部門未認真履行職責(zé)的問題失察，對未按規(guī)定完成對中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項目環(huán)保設(shè)施和2012年4號廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗收的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

29.汪咫，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和環(huán)境保護局副局長、昆山市環(huán)境保護局副局長，分管環(huán)保科。對環(huán)?？票O(jiān)督檢查工作督促不力，對未按規(guī)定完成對中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項目環(huán)保設(shè)施和2012年4號廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗收的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

30.查傳正，中共黨員，昆山市環(huán)境保護局固體廢物管理科科長，2002年12月至2010年12月，歷任昆山市環(huán)境保護局開發(fā)監(jiān)督科科長、項目審批中心副主任兼項目審批科一科科長、環(huán)境監(jiān)察大隊大隊長。在負責(zé)環(huán)評和監(jiān)察工作期間，未認真履行職責(zé)，未按規(guī)定完成對中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項目環(huán)保設(shè)施和2012年4號廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗收。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

31.吳永明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護局環(huán)境監(jiān)察大隊副大隊長兼環(huán)境應(yīng)急中心主任，2003年9月至2007年1月任昆山市環(huán)境保護局監(jiān)察大隊二中隊隊長。在任二中隊隊長期間，工作失職，未發(fā)現(xiàn)和糾正2004年中榮公司擅建3、4號拋光車間未履行環(huán)評手續(xù)的問題。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

32.盛雪東，昆山開發(fā)區(qū)黨工委委員、管委會副主任，2003年1月至2007年11月任昆山市建設(shè)局副局長，分管建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站。在任昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長期間，對其分管的建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站未能發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司4號廠房竣工驗收備案材料中缺少環(huán)保批復(fù)文件的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

33.王興龍，中共黨員，昆山市高新區(qū)規(guī)建局總工程師，2003年5月至2007年12月任昆山市建設(shè)局建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站站長。在任建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站站長期間，對中榮公司4號廠房竣工驗收備案材料中缺少環(huán)保批復(fù)文件的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

34.沈長根，昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委書記、副局長，2000年4月至2005年2月任昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長，分管昆山開發(fā)區(qū)圖審中心。在任昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長期間，對其分管的圖審中心對中榮公司4號廠房圖審審查把關(guān)不嚴(yán)、審查程序存在錯誤的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

35.石相梅，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局圖審中心副主任。工作失職，對中榮公司4號廠房圖審應(yīng)將廠房火災(zāi)危險類別核準(zhǔn)為乙類卻核準(zhǔn)為戊類的問題審查把關(guān)不嚴(yán)，在審查程序上存在錯誤。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

建議對江蘇省人民政府予以通報批評，并責(zé)成其向國務(wù)院作出深刻檢查。

（三）行政處罰及問責(zé)建議。

1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議江蘇省人民政府責(zé)成江蘇省安全監(jiān)管局對中榮公司處以規(guī)定上限的經(jīng)濟處罰。

2.建議江蘇省人民政府責(zé)成有關(guān)部門按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對中榮公司依法予以取締。

3.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，由江蘇省住房城鄉(xiāng)建設(shè)、安全監(jiān)管和環(huán)境保護部門對江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院、南京工業(yè)大學(xué)、江蘇萊博環(huán)境檢測技術(shù)有限公司、昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備有限公司等單位和有關(guān)人員的違法違規(guī)問題進行處罰。構(gòu)成犯罪的，由公安司法機關(guān)進行查處，依法追究其刑事責(zé)任。

五、事故防范措施

（一）嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任，加強現(xiàn)場安全管理。各類粉塵爆炸危險企業(yè)不分內(nèi)外資、不分所有制、不分中央地方、不分規(guī)模大小，必須遵守國家法律法規(guī)，把保護職工的生命安全與健康放在首位，堅決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經(jīng)濟效益。必須堅決貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第68號），認真開展隱患排查治理和自查自改，要按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)計、安裝、維護和使用通風(fēng)除塵系統(tǒng)，除塵系統(tǒng)必須配備泄爆裝置，一定要切記加強定時規(guī)范清理粉塵，使用防爆電氣設(shè)備，落實防雷、防靜電等技術(shù)措施，配備鋁鎂等金屬粉塵生產(chǎn)、收集、貯存防水防潮設(shè)施，加強對粉塵爆炸危險性的辨識和對職工粉塵防爆等安全知識的教育培訓(xùn)，建立健全粉塵防爆規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程和勞動防護制度。

（二）加大政府監(jiān)管力度，強化開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市都要深刻吸取事故教訓(xùn)，認真落實黨的十八屆四中全會關(guān)于全面推進依法治國的決定要求，強化依法治安，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實安全發(fā)展，堅持安全第一，切實解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟建設(shè)和社會發(fā)展中的“擺位”問題，堅守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資、上項目要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，對達不到安全條件的企業(yè)，堅決淘汰退出；要嚴(yán)厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護員工健康與安全；要切實理順開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管體制，建立健全安全監(jiān)管機構(gòu)，加強基層執(zhí)法力量；要切實解決對開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)違法違規(guī)企業(yè)放松監(jiān)管、大開綠燈、聽之任之的問題，嚴(yán)防安全監(jiān)管“盲區(qū)”。要提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)，提高履職能力，加強企業(yè)承擔(dān)社會責(zé)任制度建設(shè)，研究探索政府購買服務(wù)的方式，引入和培育第三方專業(yè)安全管理力量，指導(dǎo)企業(yè)加強安全管理，幫助基層和企業(yè)解決安全生產(chǎn)難題。

（三）落實部門監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格行政許可審批。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市各有關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認真履行職責(zé)，把好準(zhǔn)入和監(jiān)督關(guān)。安全監(jiān)管部門要準(zhǔn)確掌握存在粉塵爆炸危險企業(yè)的底數(shù)和情況；加強安全培訓(xùn)工作，認真落實專項治理和檢查，嚴(yán)格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)及時消除隱患。公安消防部門要在消防設(shè)計審核、消防驗收中依法依規(guī)核定廠房的火災(zāi)危險 性分類，依法對易燃易爆企業(yè)開展消防監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實消防安全主體責(zé)任，堅決依法查處火災(zāi)隱患和消防違法行為。環(huán)境保護部門要嚴(yán)格落實環(huán)境影響評價各項工作要求，嚴(yán)把除塵系統(tǒng)項目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和竣工驗收關(guān)，加強對粉塵排放情況的檢查監(jiān)測。住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門要規(guī)范廠房建設(shè)項目審查程序，嚴(yán)格審批和備案。有關(guān)部門要加強對中介機構(gòu)的監(jiān)管，確保中介機構(gòu)合法合規(guī)地開展建設(shè)項目設(shè)計、安全評價、環(huán)境檢測等業(yè)務(wù)，對弄虛作假和違法違規(guī)行為堅決查處，發(fā)揮好中介機構(gòu)的支撐作用。

（四）深刻吸取事故教訓(xùn)，強化粉塵防爆專項整治。

各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市及其有關(guān)部門要認真開展粉塵防爆專項整治工作，對轄區(qū)內(nèi)存在粉塵爆炸危險的企業(yè)進行全面排查，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎(chǔ)臺賬，將《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》宣貫到每個企業(yè)。要與“六打六治”打非治違專項行動緊密結(jié)合，借助專業(yè)力量，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查，重點查廠房、防塵、防火、防水、管理制度和泄爆裝置、防靜電措施等內(nèi)容，及時消除安全隱患，確保專項治理取得實效。對違法違規(guī)和不落實整改措施的企業(yè)要列入“黑名單”并向社會公開曝光，嚴(yán)格落實停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴(yán)厲追責(zé)的“四個一律”執(zhí)法措施，集中處罰一批、停產(chǎn)一批、取締一批典型非法違法企業(yè)。

（五）加強粉塵爆炸機理研究，完善安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。學(xué)習(xí)借鑒國外先進方法，建立粉塵特性參數(shù)數(shù)據(jù)庫，為修訂不同類型可燃性粉塵安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、粉塵爆炸預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)；加強與國際勞工組織及發(fā)達國家相關(guān)研究機構(gòu)交流，制定出臺《鋁鎂制品機械加工防爆安全技術(shù)規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；加強對可燃性粉塵企業(yè)生產(chǎn)工藝、安全生產(chǎn)條件、安全監(jiān)管等基礎(chǔ)情況的調(diào)查研究，建立可燃性粉塵重點監(jiān)管目錄，提出涉及可燃性粉塵企業(yè)安全設(shè)施技術(shù)指導(dǎo)意見；推廣采用濕法除塵工藝和機械自動化拋光技術(shù)，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效預(yù)防和堅決遏制重特大粉塵爆炸事故發(fā)生。

國務(wù)院“8·2”特別重大爆炸事故調(diào)查組

第四篇：“6_3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報告

窗體底端

日前，《吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報告》已經(jīng)國務(wù)院批復(fù)結(jié)案，現(xiàn)予發(fā)布。

2013年7月11日

吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司

“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報告

2013年6月3日6時10分許，位于吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司(以下簡稱寶源豐公司)主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟損失1.82億元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，總書記、李克強總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴組織救援，千方百計救治受傷人員，做好遇難者的善后和家屬安撫工作;查明事故原因，依法追究責(zé)任，并要深刻總結(jié)教訓(xùn)，采取切實有力有效措施，堅決防止重特大事故發(fā)生。6月3日下午，受黨中央、國務(wù)院委派，國務(wù)委員郭聲琨同志率領(lǐng)國務(wù)院有關(guān)部門負責(zé)同志趕赴現(xiàn)場，傳達習(xí)近平、李克強等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示指示精神，指導(dǎo)人員搜救、善后處理和事故調(diào)查工作并慰問受傷人員。6月4日，李克強總理通過視頻系統(tǒng)對做好搶險救援、事故查處和善后處理工作提出了明確要求。期間，張高麗、馬凱、孟建柱、楊晶、王勇等領(lǐng)導(dǎo)同志也通過各種方式，了解現(xiàn)場情況，指導(dǎo)應(yīng)急救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作。

根據(jù)中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示指示要求，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等國家有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，6月5日，成立了由國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁任組長，國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、公安部、國家質(zhì)檢總局、全國總工會和吉林省人民政府有關(guān)負責(zé)同志等參加的國務(wù)院吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司 “6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了國內(nèi)消防、制冷、爆炸、特種設(shè)備、化工、材料、建筑、電氣等方面的專家組成專家組，全程參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故單位情況。

1.企業(yè)概況。

寶源豐公司為個人獨資企業(yè)，位于德惠市米沙子鎮(zhèn)，成立于2008年5月9日，法定代表人賈玉山。該公司資產(chǎn)總額6227萬元，經(jīng)營范圍為肉雞屠宰、分割、速凍、加工及銷售，現(xiàn)有員工430人，年生產(chǎn)肉雞36000噸，年均銷售收入約3億元。該企業(yè)于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委員會辦公室核發(fā)的《畜禽屠宰加工許可證》。2012年9月18日取得德惠市畜牧業(yè)管理局核發(fā)的《動物防疫條件合格證》。

2.主廠房建筑情況。

(1)主廠房功能分區(qū)。主廠房內(nèi)共有南、中、北三條貫穿東西的主通道，將主廠房劃分為四個區(qū)域，由北向南依次為冷庫、速凍車間、主車間(東側(cè)為一車間、西側(cè)為二車間、中部為預(yù)冷池)和附屬區(qū)(更衣室、衛(wèi)生間、辦公室、配電室、機修車間和化驗室等)。

(2)主廠房結(jié)構(gòu)情況。主廠房結(jié)構(gòu)為單層門式輕鋼框架，屋頂結(jié)構(gòu)為工字鋼梁上鋪壓型板,內(nèi)表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為22.9%-23.4%)。屋頂下設(shè)吊頂，材質(zhì)為金屬面聚苯乙烯夾芯板(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為33%)，吊頂至屋頂高度為2至3米不等。

主廠房外墻1米以下為磚墻，以上南側(cè)為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其他為金屬面巖棉夾芯板。冷庫與速凍車間部分采用實體墻分隔，冷庫墻體及其屋面內(nèi)表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為23.8%)，附屬區(qū)為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其余區(qū)域2米以下為磚墻，以上為金屬面巖棉夾芯板。鋼柱4米以下部分采用鋼絲網(wǎng)抹水泥層保護。

主廠房屋頂在設(shè)計中采用巖棉(不燃材料，A級)作保溫材料，但實際使用聚氨酯泡沫(燃燒性能為B3級)，不符合《建筑設(shè)計防火規(guī)范》(GB50016-2006)不低于B2級的規(guī)定;冷庫屋頂及墻體使用聚氨酯泡沫作為保溫材料(燃燒性能為B3級)，不符合《冷庫設(shè)計規(guī)范》(GB50072-2001)不低于B1級的規(guī)定。

(3)主廠房防火分區(qū)、安全出口及消防設(shè)施情況。主廠房火災(zāi)危險性類為丁戊類，建筑耐火等級為二級，主廠房為一個防火分區(qū)，符合《建筑設(shè)計防火規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。

主廠房主通道東西兩側(cè)各設(shè)一個安全出口，冷庫北側(cè)設(shè)置5個安全出口直通室外，附屬區(qū)南側(cè)外墻設(shè)置4個安全出口直通室外，二車間西側(cè)外墻設(shè)置一個安全出口直通室外。安全出口設(shè)置符合《建筑設(shè)計防火規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。事故發(fā)生時，南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，其余安全出口處于正常狀態(tài)。

主廠房設(shè)有室內(nèi)外消防供水管網(wǎng)和消火栓，主廠房內(nèi)設(shè)有事故應(yīng)急照明燈、安全出口指示標(biāo)志和滅火器。企業(yè)設(shè)有消防泵房和1500立方米消防水池，并設(shè)有消防備用電源，符合《建筑設(shè)計防火規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。

(4)生產(chǎn)工藝流程情況。該工藝流程主要有掛雞(掛雞臺)、宰殺、脫毛、除腔(一車間，又稱臟區(qū))、預(yù)冷(預(yù)冷池)、分割(二車間，又稱凈區(qū))、速凍(速凍車間)、包裝(紙箱間)、儲存(冷庫)。

(5)廠房內(nèi)的配電情況。冷庫、速凍車間的電氣線路由主廠房北部主通道東側(cè)上方引入，架空敷設(shè)，分別引入冷庫配電柜和速凍車間配電柜。

一車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側(cè)上方引入，電纜設(shè)置在電纜槽內(nèi)，穿過吊頂，引入一車間配電室。

二車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側(cè)上方引入，在屋頂工字鋼梁上吊裝明敷(未采取穿管保護)，東西走向，穿過吊頂進入二車間配電室。

主廠房電器線路安裝敷設(shè)不規(guī)范，電纜明敷，二車間存在未使用橋架、槽盒、穿管布線的問題。

3.氨制冷系統(tǒng)情況。

(1)制冷系統(tǒng)基本情況。事故企業(yè)使用氨制冷系統(tǒng)，系統(tǒng)主要包括主廠房外東北部的制冷機房內(nèi)的制冷設(shè)備、布置在主廠房內(nèi)的冷卻設(shè)備、液氨輸送和氨氣回收管線。

制冷設(shè)備包括10臺螺桿式制冷壓縮機組、3臺15.4立方米的高壓貯氨器、10臺7立方米的臥式低壓循環(huán)桶(自北向南分別為1-10號)等。

冷卻設(shè)備包括冷庫、速凍庫、預(yù)冷池的蒸發(fā)排管，螺旋速凍機，風(fēng)機庫和鮮品庫的冷風(fēng)機等。螺旋速凍機和冷風(fēng)機均有大量鋁制部件。

10臺臥式低壓循環(huán)桶通過液氨輸送和氨氣回收管線，分別向冷庫、速凍庫、預(yù)冷池、螺旋速凍機、風(fēng)機庫和鮮品庫供冷，形成相對獨立的6個冷卻系統(tǒng)。

(2)制冷系統(tǒng)受損情況。6個冷卻系統(tǒng)中，螺旋速凍機、風(fēng)機庫和鮮品庫所在冷卻系統(tǒng)的管道無開放性破口，設(shè)備中的鋁制部件有多處破損、部分燒毀;冷庫、速凍庫所在冷卻系統(tǒng)的管道有23處破損點;預(yù)冷池所在冷卻系統(tǒng)的管道無開放性破口。

制冷機房中，1號臥式低壓循環(huán)桶外部包裹的保溫層開裂，下方的液氨循環(huán)泵開裂，桶內(nèi)液氨泄漏。機房內(nèi)未見氨燃燒和化學(xué)爆炸跡象，其他設(shè)備完好。

事故企業(yè)共先后購買液氨45噸。事故發(fā)生后，共從氨制冷系統(tǒng)中導(dǎo)出液氨30噸，據(jù)此估算事故中液氨泄漏的最大可能量為15噸。

(3)制冷系統(tǒng)設(shè)計施工情況。制冷系統(tǒng)的設(shè)備及管線系事故企業(yè)自行購買，在未進行系統(tǒng)工程設(shè)計的情況下，由大連雪山冷凍設(shè)備制造有限公司出借資質(zhì)給呂文成完成安裝施工。安裝完成后，由大連雪山冷凍設(shè)備制造有限公司原設(shè)計人員郭長勇、大連市化工設(shè)計院退休職工張幸祥補充設(shè)計圖紙和設(shè)計文件，大連市化工設(shè)計院辦公室主任楊憲偉未經(jīng)單位批準(zhǔn)，擅自加蓋大連市化工設(shè)計院的出圖章。

4.勞動用工情況。

寶源豐公司與120名工人簽訂了勞動用工合同，并在當(dāng)?shù)貏趧庸芾聿块T備案，其余工人沒有簽訂勞動合同。工人養(yǎng)老保險(社會統(tǒng)籌)金上繳不足，部分工人拒絕上繳個人承擔(dān)的資金。

5.特種設(shè)備管理及作業(yè)人員資質(zhì)情況。

寶源豐公司非法取得了《特種設(shè)備使用登記證》，未按規(guī)定建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案，未按要求每月定期自查并記錄，未在安全檢驗合格有效期屆滿前1個月向特種設(shè)備檢驗檢測機構(gòu)提出定期檢驗要求，未開展特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)。公司有8名特種作業(yè)人員(其中制冷工4名、電工2名、鍋爐工2名)。從趙長江談話記錄及從長春市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門調(diào)取趙長江資質(zhì)證書考試申請材料看，趙長江的申報表無本人簽字、申報事項不實、考卷不是本人所答，其所持資格證書屬作假取得。

(二)項目立項、建設(shè)及竣工驗收等情況。

寶源豐公司項目的立項、審批、建設(shè)和竣工驗收等基本過程是：2007年11月，德惠市發(fā)改局批復(fù)同意寶源豐公司項目立項。12月，德惠市環(huán)保局作環(huán)評批復(fù)。2008年3月，米沙子鎮(zhèn)人民政府審核同意了寶源豐公司的建設(shè)項目選址申請。此后，寶源豐公司通過掛牌方式先后取得五宗地塊。2008年3月，德惠市建設(shè)工程勘察設(shè)計有限公司(丙級資質(zhì))提交了寶源豐公司車間的《巖土工程勘察(詳勘)報告》。4月，長春市建設(shè)工程施工圖審查中心出具了寶源豐公司廠房《設(shè)計文件審查意見書》。5月，寶源豐公司先后與長春建工集團有限公司簽訂《建設(shè)工程施工合同》(約定的工程內(nèi)容為土建、鋼結(jié)構(gòu)等，開工日期為2008年5月3日，竣工日期為2008年10月30日，合同價款 837萬元)，與鐵嶺瑞誠建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司簽訂《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》(約定此合同自2008年5月16日開始實施，至2009年7月16日完成)。5月，德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站出具《建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督書》，其中《吉林寶源豐禽業(yè)有限公司辦公樓、宿舍樓工程項目組織機構(gòu)》中，項目經(jīng)理為賈鐵金，落款為長春建工集團有限公司。2009年11月，建設(shè)、監(jiān)理、勘察、設(shè)計、施工單位出具了寶源豐公司項目《工程竣工驗收報告》。12月，德惠市公安消防大隊出具了《建筑工程消防驗收意見書》，意見為“綜合評定該工程消防驗收合格”;德惠市環(huán)保局出具了環(huán)保驗收報告;德惠市住建局出具了《建設(shè)工程竣工備案證》，對寶源豐公司工程竣工備案;德惠市米沙子鎮(zhèn)人民政府頒發(fā)了廠房、冷庫的《房屋所有權(quán)證》。

(三)相關(guān)單位情況。

寶源豐公司的建筑設(shè)計單位為遼寧紡織工業(yè)非織造布技術(shù)開發(fā)中心(建筑工程設(shè)計甲級資質(zhì)，后改制為遼寧天維紡織研究建筑設(shè)計集團有限公司)。

施工單位為長春建工集團有限公司(房屋建筑工程施工總承包特級資質(zhì)，以下簡稱長春建工集團)，監(jiān)理單位為鐵嶺瑞誠建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司(房屋建筑工程監(jiān)理丙級資質(zhì)，以下簡稱瑞誠監(jiān)理公司)。經(jīng)調(diào)查，上述設(shè)計、施工、監(jiān)理單位均為掛靠借用資質(zhì)違法辦理工程建設(shè)手續(xù)的單位。實際情況是：

1.設(shè)計方情況。

寶源豐公司項目設(shè)計方系遼寧大河重鋼工程有限公司總經(jīng)理賈鐵金安排其公司內(nèi)部無設(shè)計資質(zhì)人員設(shè)計，然后掛靠沈陽紡織工業(yè)非織造布技術(shù)開發(fā)中心履行相關(guān)建設(shè)手續(xù)。掛名的設(shè)計單位未派人參加設(shè)計驗收等工作，也未收取設(shè)計費。

2.施工方情況。

寶源豐公司項目施工方是經(jīng)賈鐵金介紹長春建工集團職工劉升同賈玉山認識，然后由寶源豐公司與長春建工集團簽訂承包合同，借用長春建工集團資質(zhì)辦理相關(guān)手續(xù)。項目的土建部分由賈玉山自己組織人員施工，鋼構(gòu)部分由賈鐵金負責(zé)建設(shè)。長春建工集團及劉升收取了管理費。

3.監(jiān)理方情況。

寶源豐公司項目的監(jiān)理方系鐵嶺無業(yè)人員張新明，他向賈玉山承攬到寶源豐公司項目監(jiān)理業(yè)務(wù)，由瑞誠監(jiān)理公司和寶源豐公司簽訂合同，由張新明代表瑞誠監(jiān)理公司開展監(jiān)理工作。張新明不具備監(jiān)理資質(zhì)、不懂監(jiān)理業(yè)務(wù)，并同時代表賈玉山對項目進行技術(shù)管理，分別從兩家公司領(lǐng)取報酬。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

6月3日5時20分至50分左右，寶源豐公司員工陸續(xù)進廠工作(受運輸和天氣溫度的影響，該企業(yè)通常于早6時上班)，當(dāng)日計劃屠宰加工肉雞3.79萬只，當(dāng)日在車間現(xiàn)場人數(shù)395人(其中一車間113人，二車間192人，掛雞臺20人，冷庫70人)。

6時10分左右，部分員工發(fā)現(xiàn)一車間女更衣室及附近區(qū)域上部有煙、火，主廠房外面也有人發(fā)現(xiàn)主廠房南側(cè)中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發(fā)現(xiàn)火情人員進行了初期撲救，但火勢未得到有效控制?；饎葜饾u在吊頂內(nèi)由南向北蔓延，同時向下蔓延到整個附屬區(qū)，并由附屬區(qū)向北面的主車間、速凍車間和冷庫方向蔓延。燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致主廠房西北部的1號冷庫和1號螺旋速凍機的液氨輸送和氨氣回收管線發(fā)生物理爆炸，致使該區(qū)域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢蔓延至主廠房的其余區(qū)域。

(二)滅火救援及現(xiàn)場處置情況。

6時30分57秒,德惠市公安消防大隊接到110指揮中心報警后，第一時間調(diào)集力量趕赴現(xiàn)場處置。吉林省及長春市人民政府接到報告后，迅速啟動了應(yīng)急預(yù)案，省、市黨政主要負責(zé)同志和其他負責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場，組織調(diào)動公安、消防、武警、醫(yī)療、供水、供電等有關(guān)部門和單位參加事故搶險救援和應(yīng)急處置，先后調(diào)集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、醫(yī)護人員150余名，出動消防車113輛、醫(yī)療救護車54輛，共同參與事故搶險救援和應(yīng)急處置。在施救過程中，共組織開展了10 次現(xiàn)場搜救，搶救被困人員25人，疏散現(xiàn)場及周邊群眾近3000人，火災(zāi)于當(dāng)日11時被撲滅。

由于制冷車間內(nèi)的高壓貯氨器和臥式低壓循環(huán)桶中儲存有大量液氨，消防部隊按照“確保液氨儲罐不發(fā)生爆炸，堅決防止次生災(zāi)害事故發(fā)生”的原則，采取噴霧稀釋泄漏氨氣、水槍冷卻貯氨器、破拆主廠房排煙排氨氣等技戰(zhàn)術(shù)措施，并組成攻堅組在寶源豐公司技術(shù)人員的配合下成功關(guān)閉了相關(guān)閥門。

事故中，制冷機房內(nèi)的1號臥式低壓循環(huán)桶內(nèi)液氨泄漏，其余3臺高壓貯氨器、9臺臥式低壓循環(huán)桶及液氨輸送和氨氣回收管線內(nèi)尚存儲液氨30噸。在國家安全生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心有關(guān)負責(zé)同志及專家的指導(dǎo)下，歷經(jīng)8天晝夜處置，30噸液氨全部導(dǎo)出并運送至安全地點。

當(dāng)?shù)卣褜埩衄F(xiàn)場已解凍、腐爛的2600余噸禽類產(chǎn)品進行了無害化處理，并對事故現(xiàn)場反復(fù)消毒殺菌，避免了疫情發(fā)生及對土壤、水源造成二次污染。

(三)善后處理情況。

當(dāng)?shù)攸h委政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償?shù)裙ぷ鳎渤闪?21個包保安撫工作組，對121名遇難者家屬實行包保幫扶，保持了社會穩(wěn)定。121名遇難者遺體已全部經(jīng)DNA比對確認身份，遺體已全部火化，遇難者理賠已全部完成。

事故發(fā)生時共有77名受傷人員入院治療(其中15名為重癥)，衛(wèi)生部門成立了一對一的醫(yī)療救治小組，國家衛(wèi)生計生委向長春派遣了醫(yī)療專家組，共有18名國家級專家、52名省市專家、370名醫(yī)護人員參與治療，累計會診392人次。同時，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行了心理疏導(dǎo)，實施了心理危機干預(yù)治療。77名受傷人員中，除1人因傷勢過重經(jīng)搶救無效死亡外，其他受傷人員均可恢復(fù)生活和勞動能力。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是主廠房內(nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板(聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性)。二是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢由南向北迅速蔓延。四是當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房內(nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時人員無法及時逃生。三是主廠房內(nèi)沒有報警裝置，部分人員對火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒有來得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時機。四是寶源豐公司未對員工進行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。

(二)間接原因。

1.寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實。

(1)企業(yè)出資人即法定代表人根本沒有以人為本、安全第一的意識，嚴(yán)重違反黨的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益，要錢不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無視員工生命。

(2)企業(yè)廠房建設(shè)過程中，為了達到少花錢的目的，未按照原設(shè)計施工，違規(guī)將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導(dǎo)致起火后火勢迅速蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。

(3)企業(yè)從未組織開展過安全宣傳教育，從未對員工進行安全知識培訓(xùn)，企業(yè)管理人員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災(zāi)的能力;雖然制定了事故應(yīng)急預(yù)案，但從未組織開展過應(yīng)急演練;違規(guī)將南部主通道西側(cè)的安全出口和二車間西側(cè)外墻設(shè)置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災(zāi)發(fā)生后大量人員無法逃生。

(4)企業(yè)沒有建立健全、更沒有落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，雖然制定了一些內(nèi)部管理制度、安全操作規(guī)程，主要是為了應(yīng)付檢查和檔案建設(shè)需要，沒有公布、執(zhí)行和落實;總經(jīng)理、廠長、車間班組長不知道有規(guī)章制度，更談不上執(zhí)行;管理人員招聘后僅在會議上宣布，沒有文件任命，日常管理屬于隨機安排;投產(chǎn)以來沒有組織開展過全廠性的安全檢查。

(5)未逐級明確安全管理責(zé)任，沒有逐級簽訂包括消防在內(nèi)的安全責(zé)任書，企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理、綜合辦公室主任及車間、班組負責(zé)人都不知道自己的安全職責(zé)和責(zé)任。

(6)企業(yè)違規(guī)安裝布設(shè)電氣設(shè)備及線路，主廠房內(nèi)電纜明敷，二車間的電線未使用橋架、槽盒，也未穿安全防護管，埋下重大事故隱患。

(7)未按照有關(guān)規(guī)定對重大危險源進行監(jiān)控，未對存在的重大隱患進行排查整改消除。尤其是2010年發(fā)生多起火災(zāi)事故后，沒有認真吸取教訓(xùn)，加強消防安全工作和徹底整改存在的事故隱患。

2.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。

(1)米沙子鎮(zhèn)派出所未能認真履行負責(zé)全鎮(zhèn)消防安全監(jiān)管工作的職責(zé)，發(fā)現(xiàn)寶源豐公司符合《吉林省消防安全重點單位界定標(biāo)準(zhǔn)》后，未將寶源豐公司作為二級消防安全重點單位向德惠市公安消防大隊上報，未進行盯防和監(jiān)控;對勞動密集型生產(chǎn)加工企業(yè)等人員密集場所監(jiān)督檢查不力，疏于日常消防安全監(jiān)管，未對該公司進行實地檢查，未及時發(fā)現(xiàn)其存在的重大事故隱患并下達《整改通知書》督促整改。尤其是對2010年寶源豐公司多次發(fā)生的火災(zāi)事故沒有會同德惠市消防大隊進行認真嚴(yán)肅地查處，致使該企業(yè)沒有吸取事故教訓(xùn)，加強消防安全管理。事故發(fā)生后，與企業(yè)有關(guān)人員共同對消防檢查記錄進行作假。

(2)德惠市公安消防大隊違規(guī)將寶源豐公司申請消防設(shè)計審核作為備案抽查項目，在沒有進行消防設(shè)計審核、消防驗收的前提下，違法出具《建設(shè)工程消防驗收合格意見書》;未發(fā)現(xiàn)和督促糾正建設(shè)單位擅自更換不符合防火標(biāo)準(zhǔn)的建筑材料的問題;未按照《吉林省消防安全重點單位界定標(biāo)準(zhǔn)》將寶源豐公司列為二級消防安全重點單位，實施重點監(jiān)控;未指導(dǎo)米沙子鎮(zhèn)派出所對寶源豐公司定期進行消防安全教育培訓(xùn);對2010年寶源豐公司多次發(fā)生的火災(zāi)事故沒有認真嚴(yán)肅地查處，致使該企業(yè)沒有認真吸取事故教訓(xùn)，加強消防安全工作和對重大事故隱患進行整改消除。

(3)德惠市公安局督促指導(dǎo)開展轄區(qū)內(nèi)勞動密集型生產(chǎn)加工企業(yè)火災(zāi)隱患排查治理工作不力;對消防安全重點單位界定工作不力;對米沙子鎮(zhèn)派出所消防安全監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。

(4)長春市公安消防支隊未能發(fā)現(xiàn)和糾正德惠市公安消防大隊違規(guī)將寶源豐公司建設(shè)項目作為備案抽查項目、違法辦理消防驗收手續(xù)等問題;監(jiān)督指導(dǎo)德惠市公安消防大隊開展人員密集場所全覆蓋安全監(jiān)督檢查不力;對德惠市公安消防大隊失職問題失察。

(5)長春市公安局督促指導(dǎo)德惠市開展勞動密集型生產(chǎn)加工企業(yè)火災(zāi)隱患排查治理工作不得力;對消防安全重點單位界定工作不到位;對德惠市公安局及其消防大隊消防安全監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)督檢查。

(6)吉林省公安消防總隊宣傳貫徹《消防法》及《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》(公安部令第106號)、《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》(公安部令第107號)等法律法規(guī)不到位;對長春市公安消防支隊及其德惠市公安消防大隊存在的問題失察;在業(yè)務(wù)培訓(xùn)、隊伍建設(shè)、督促干部依法行政方面存在薄弱環(huán)節(jié)。

(7)吉林省公安廳對全省消防安全監(jiān)督管理工作檢查督促不到位，對長春市公安及其消防機構(gòu)消防監(jiān)督管理工作失察。

3.建設(shè)部門在工程項目建設(shè)中監(jiān)管嚴(yán)重缺失。

(1)米沙子鎮(zhèn)建設(shè)分局監(jiān)管人員沒有執(zhí)法資格證件，責(zé)任心不強、監(jiān)管水平低。工作嚴(yán)重失職，放松安全質(zhì)量監(jiān)管甚至根本不監(jiān)管;對寶源豐公司項目工程建設(shè)各方責(zé)任主體資格審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)和解決該公司項目建設(shè)設(shè)計、施工、監(jiān)理掛靠或借用資質(zhì)等問題;在工程建設(shè)中，未能發(fā)現(xiàn)并查處寶源豐公司擅自更改建筑設(shè)計、更換阻燃材料等問題。

(2)德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站對寶源豐公司工程建設(shè)監(jiān)管工作嚴(yán)重失職。該站沒有按照國家規(guī)定對寶源豐公司項目工程建設(shè)各方責(zé)任主體資格進行審查，未能發(fā)現(xiàn)和糾正寶源豐公司項目建設(shè)設(shè)計、施工、監(jiān)理單位掛靠或借用資質(zhì)等問題;對寶源豐公司項目檢查時，未發(fā)現(xiàn)和查處工程監(jiān)理人員沒有資質(zhì)、監(jiān)理日志和月報等工程資料不全、建設(shè)施工方擅改建筑設(shè)計更換建筑材料等問題;對竣工驗收環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)，在寶源豐公司項目工程建設(shè)資料不全、工程各方質(zhì)量行為不清的情況下，違規(guī)辦理竣工驗收手續(xù)，致使存在重大安全隱患的建筑投入使用;對轄區(qū)內(nèi)工程建設(shè)的日常監(jiān)管不扎實、不落實，現(xiàn)場質(zhì)量檢查不認真、不深入、不全面，站負責(zé)人工作極不盡責(zé)，參與現(xiàn)場檢查的次數(shù)少，對所負責(zé)項目的監(jiān)管內(nèi)容和進度不清楚且工作缺乏計劃、隨意性大。

(3)德惠市住建局對寶源豐公司項目工程建設(shè)招投標(biāo)及工程驗收等重點環(huán)節(jié)監(jiān)督把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致該項目出現(xiàn)設(shè)計、施工、監(jiān)理單位和人員掛靠或借用資質(zhì)的問題;對下屬的德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站工作指導(dǎo)、監(jiān)督、督促、檢查不力;對寶源豐公司項目建設(shè)的安全質(zhì)量問題嚴(yán)重失察。

4.安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。

(1)米沙子鎮(zhèn)安監(jiān)站工作人員對安全生產(chǎn)工作職責(zé)不清，日常監(jiān)管隨意，檢查記錄殘缺不全;對寶源豐公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查流于形式，未對寶源豐公司特殊崗位操作人員資質(zhì)和工作情況進行檢查，未認真督促企業(yè)和鎮(zhèn)消防部門對消防安全隱患進行深入排查治理;督促鎮(zhèn)有關(guān)部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動工作不力，且發(fā)現(xiàn)寶源豐公司沒有開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)的問題后未認真督促整改。

(2)德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對特種作業(yè)人員持證上崗工作監(jiān)管缺失;發(fā)現(xiàn)寶源豐公司使用存儲液氨后，未對該公司特種作業(yè)人員持證上崗情況進行檢查和查處;對重大危險源監(jiān)控工作監(jiān)管不力;督促指導(dǎo)轄區(qū)企業(yè)和消防部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動和隱患排查治理工作不認真、不扎實;監(jiān)督指導(dǎo)市屬有關(guān)部門履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)工作不到位。

5.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實不力。

(1)米沙子鎮(zhèn)人民政府重經(jīng)濟增速、重財政收入、重招商引資，對寶源豐公司建設(shè)片面強調(diào)“特事特辦、多開綠燈”，要“政績”而忽視安全生產(chǎn)。由鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦同時代管鎮(zhèn)食安辦和安監(jiān)站職責(zé)，委任的鎮(zhèn)安監(jiān)站站長和工作人員不具備基本的安全生產(chǎn)監(jiān)管知識，不了解自己的工作職責(zé);對鎮(zhèn)政府有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)和屬地監(jiān)督管理職責(zé)的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不力;未按要求認真深入扎實地開展“打非治違”工作，甚至自身違法違規(guī)行政，致使寶源豐公司存在大量的違法違規(guī)建設(shè)行為;不認真落實吉林省、長春市關(guān)于開展人員密集場所消防專項整治的部署和要求，部署工作針對性不強，監(jiān)督檢查措施不得力，沒有發(fā)現(xiàn)和監(jiān)控該鎮(zhèn)存在的多處重大危險源;隱患排查治理工作不認真、不嚴(yán)肅、不徹底，檢查安排隨意，沒有計劃、沒有記錄，發(fā)現(xiàn)隱患后沒有跟蹤整改和回訪，使存在的重大事故隱患和嚴(yán)重問題沒有得到及時有效消除和解決。

(2)德惠市人民政府沒有牢固樹立和落實科學(xué)發(fā)展觀和安全發(fā)展理念，片面地追求GDP增長，片面地強調(diào)為招商引資項目“多開綠燈、特事特辦”，忽視安全生產(chǎn)。貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定以及上級的安全生產(chǎn)工作部署要求以及督促企業(yè)、基層政府及其有關(guān)部門落實安全生產(chǎn)和質(zhì)量管理責(zé)任制、加強安全和質(zhì)量監(jiān)管不得力。2012年以來，在對人員密集場所消防安全專項整治、冬春防火百日會戰(zhàn)以及吉林省吉煤集團通化礦業(yè)集團公司八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故后的安全隱患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，但沒有對層層落實安全生產(chǎn)措施和隱患排查治理的實際情況進行督促檢查;安全生產(chǎn)大排查大整改不深入、不全面、不徹底，致使存在盲區(qū)死角，未能發(fā)現(xiàn)和解決寶源豐公司存在的重大安全隱患問題;開展“打非治違”工作不力，導(dǎo)致寶源豐公司出現(xiàn)嚴(yán)重違法違規(guī)建設(shè)行為和基層政府及有關(guān)部門違法違規(guī)行政;將工程建設(shè)審批權(quán)下放給米沙子鎮(zhèn)人民政府和米沙子工業(yè)集中區(qū)后，未能督促指導(dǎo)其開展相應(yīng)的安全和建筑施工質(zhì)量監(jiān)督檢查工作，導(dǎo)致基層安全生產(chǎn)和質(zhì)量監(jiān)督管理工作不落實，企業(yè)的重大事故隱患得不到及時發(fā)現(xiàn)和整改消除。

(3)長春市人民政府沒有正確處理安全與發(fā)展的關(guān)系，貫徹落實國家和吉林省安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定、工作部署要求不認真、不扎實、不得力;對有關(guān)部門和地方政府的安全及質(zhì)量監(jiān)管工作監(jiān)督檢查不到位，對“打非治違”和隱患排查治理工作要求不嚴(yán)、抓得不實;監(jiān)督指導(dǎo)長春市屬有關(guān)部門和德惠市人民政府依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。

(4)吉林省人民政府科學(xué)發(fā)展觀和安全發(fā)展理念樹立得不牢;貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定、工作部署要求和督促指導(dǎo)有關(guān)地區(qū)、部門認真履行職責(zé)、做好安全生產(chǎn)工作不到位;對全省消防安全工作的領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)和監(jiān)督不力。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

(一)因在事故中死亡、免予追究責(zé)任人員。

1.蔣鐵鈾，寶源豐公司工廠廠長，工廠生產(chǎn)管理負責(zé)人。沒有認真履行《消防法》、《安全生產(chǎn)法》等規(guī)定的消防安全職責(zé)。未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度，沒有有效的安全防護制度措施，未開展安全檢查;未對員工開展基本的應(yīng)急避險常識教育，未組織開展應(yīng)急疏散逃生演練，對事故發(fā)生負有責(zé)任。

2.周紹巖，寶源豐公司工廠動力部主任，工廠生產(chǎn)車間電氣管理負責(zé)人。沒有認真履行《消防法》、《安全生產(chǎn)法》等規(guī)定的消防安全職責(zé)，未按規(guī)定對電氣線路及設(shè)備進行檢查、維護、檢測，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。

(二)司法機關(guān)已采取措施人員。

1.賈玉山，中共黨員，寶源豐公司董事長，企業(yè)唯一出資人。嚴(yán)重違反《消防法》、《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》等法律法規(guī)規(guī)定的消防安全職責(zé)，追求企業(yè)和自身經(jīng)濟利益而忽視員工生命安全。在工程建設(shè)期間違反法定的基本建設(shè)程序;為節(jié)省自身投資而偷工減料，擅自更換廠房保溫材料;企業(yè)日常安全管理混亂，未依法建立并層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織進行過安全檢查;未按規(guī)定開展危險化學(xué)品重大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案;未采取措施保持車間疏散通道、安全出口暢通;未對員工開展基本的應(yīng)急避險常識教育工作和組織員工開展應(yīng)急疏散逃生演練。6月14日被批準(zhǔn)逮捕。

2.張玉申，寶源豐公司總經(jīng)理，2011年4月至2013年3月兼任工廠廠長。作為總經(jīng)理，嚴(yán)重瀆職。未履行《消防法》、《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定職責(zé);未組織建立并層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任制;未組織開展安全檢查和隱患排查治理工作;未按規(guī)定開展危險化學(xué)品重大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案;未對員工組織實施基本的應(yīng)急避險常識教育和組織開展應(yīng)急疏散逃生演練。6月14日被批準(zhǔn)逮捕。

3.賈鐵金，遼寧大河重鋼工程有限公司董事。2005年至 2011年任遼寧大河重鋼工程有限公司總經(jīng)理。介紹寶源豐公司違規(guī)借用長春建工集團施工資質(zhì)辦理建設(shè)手續(xù);組織人員進行寶源豐公司項目鋼構(gòu)部分施工并指派其公司內(nèi)部無資質(zhì)人員為寶源豐公司項目做了項目設(shè)計，違規(guī)掛靠到遼寧紡織工業(yè)非織造布技術(shù)開發(fā)中心并辦理手續(xù);參與寶源豐公司項目違規(guī)變更阻燃材料。6月 20日被批準(zhǔn)逮捕。

4.劉升，長春建工集團職工。聯(lián)系經(jīng)辦與寶源豐公司簽訂施工合同，違規(guī)借用長春建工集團資質(zhì)為寶源豐公司項目辦理施工手續(xù)的事項，從中提取管理費。6月20日被批準(zhǔn)逮捕。

5.劉振江，中共黨員，2005年7月任長春建工集團吉興管理公司經(jīng)理，2012年3月病休。經(jīng)劉振江同意，寶源豐公司項目借用長春建工集團資質(zhì)簽訂工程施工承包合同，辦理了相關(guān)建設(shè)手續(xù)。6月20日被批準(zhǔn)逮捕。

6.張新明，無業(yè)。聯(lián)系經(jīng)辦寶源豐公司違規(guī)掛靠瑞城監(jiān)理公司，簽訂監(jiān)理合同，辦理相關(guān)手續(xù)等事項。代表瑞城監(jiān)理公司對寶源豐公司項目建設(shè)進行監(jiān)理，同時代表寶源豐公司進行技術(shù)管理，從雙方領(lǐng)取報酬。6月20日被批準(zhǔn)逮捕。

7.姚改政，中共黨員，寶源豐公司綜合辦公室主任，分管生產(chǎn)工廠以外的消防、安全工作。未認真履行安全生產(chǎn)方面的職責(zé)，未協(xié)助公司負責(zé)人建立并層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，使公司安全管理混亂。6月20日被批準(zhǔn)逮捕。

8.冷雪飛，寶源豐公司保衛(wèi)科長，已因涉嫌偽造證據(jù)罪，6月20日被批準(zhǔn)逮捕。

9.呂彥東，中共黨員，長春市消防支隊凈月消防大隊大隊長，原德惠市公安消防大隊大隊長。2013年6月24日，因涉嫌濫用職權(quán)罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

10.劉貴財，中共黨員，長春市消防支隊榆樹大隊參謀，原德惠市公安消防大隊副大隊長。2013年6月24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

11.高偉，中共黨員，德惠市公安消防大隊防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌濫用職權(quán)罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

12.蘭天，中共黨員，長春市消防支隊農(nóng)安消防大隊參謀，原德惠市公安消防大隊防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

13.趙震，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮(zhèn)派出所所長。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區(qū)檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被批準(zhǔn)逮捕。

14.孫中光，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮(zhèn)派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區(qū)檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被批準(zhǔn)逮捕。

15.馮天明，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮(zhèn)派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區(qū)檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被批準(zhǔn)逮捕。

16.宋立民，中共黨員，德惠市米沙子鎮(zhèn)建設(shè)分局局長。對寶源豐公司項目工程建設(shè)監(jiān)管不力，對寶源豐公司項目工程建設(shè)各方責(zé)任主體資格審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)和糾正該公司項目建設(shè)中設(shè)計、施工、監(jiān)理單位掛靠或借用資質(zhì)建設(shè)的問題;在工程建設(shè)中的監(jiān)督檢查流于形式，未能發(fā)現(xiàn)并查處寶源豐公司擅自更改建筑設(shè)計、更換建設(shè)材料等問題。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關(guān)立案。

17.劉樹偉，中共黨員，德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站副站長，分管土建科、暖衛(wèi)科和電氣科并協(xié)助站長負責(zé)新建工程的質(zhì)量監(jiān)督工作。未能按照國家規(guī)定對寶源豐公司項目工程各方責(zé)任主體資格進行審查，未能發(fā)現(xiàn)和糾正寶源豐公司項目建設(shè)中設(shè)計、施工、監(jiān)理單位掛靠或借用資質(zhì)等問題。在寶源豐公司項目工程建設(shè)期間，抽查不認真，沒有發(fā)現(xiàn)和查處工程監(jiān)理人員沒有資質(zhì)、工程資料不全、建設(shè)施工方擅改建筑設(shè)計更換建筑材料等問題。對寶源豐公司項目工程竣工驗收把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)管工作嚴(yán)重失職，埋下重大安全隱患。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關(guān)立案。

18.李云龍，中共黨員，德惠市米沙子鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦主任兼安監(jiān)站站長。未按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求全面正確地開展米沙子鎮(zhèn)安全監(jiān)管工作;未對寶源豐公司的重大危險源進行監(jiān)控;未對寶源豐公司制冷特殊工種操作人員持證上崗和工作情況進行監(jiān)督檢查;對檢查工作中發(fā)現(xiàn)的寶源豐公司沒有開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)等問題的跟蹤整改不落實。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關(guān)立案。

19.劉真祥，德惠市米沙子鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和組織開展“打非治違”工作不力，甚至違法違規(guī)行政;對米沙子鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查不力;對全鎮(zhèn)開展安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查和隱患排查治理工作中存在的問題，以及對米沙子鎮(zhèn)派出所、建設(shè)分局、安監(jiān)站安全和質(zhì)量監(jiān)管工作中存在的問題嚴(yán)重失察。因涉嫌瀆職犯罪，6月30 日被檢察機關(guān)立案。

以上人員屬中共黨員或行政監(jiān)察對象的，待司法機關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機關(guān)或負有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。除上述人員外，對其他涉及事故的人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關(guān)正在依法獨立開展調(diào)查。建議有關(guān)方面抓緊偵查調(diào)查，盡快公布結(jié)果。

(三)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員。

1.滕繼鵬，中共黨員，德惠市米沙子鎮(zhèn)派出所副所長。未認真貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級文件及工作部署要求;未認真組織對轄區(qū)內(nèi)人員密集場所開展消防監(jiān)督檢查。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

2.王卓，德惠市公安消防大隊黨委副書記、大隊長。貫徹《消防法》和《吉林省消防重點單位界定標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定不力，未將寶源豐公司作為消防安全重點單位進行監(jiān)管;指導(dǎo)米沙子鎮(zhèn)派出所開展消防監(jiān)督管理工作不力;對寶源豐公司重大火災(zāi)隱患排查治理情況失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

3.宋振宇，中共黨員，長春市公安消防支隊防火處處長。宣傳貫徹《消防法》、《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》和《吉林省消防安全重點單位界定標(biāo)準(zhǔn)》等法律、法規(guī)和規(guī)章不到位，對德惠市公安消防大隊日常消防監(jiān)督檢查工作和消防安全重點單位界定工作監(jiān)督指導(dǎo)不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

4.趙立志，中共黨員，長春市公安消防支隊副支隊長，分管防火監(jiān)督管理工作。貫徹《消防法》、《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》、《吉林省消防重點單位界定標(biāo)準(zhǔn)》等法律、法規(guī)和規(guī)章不力;在擔(dān)任長春市公安消防支隊防火處處長、副支隊長期間，對德惠市公安消防監(jiān)督管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力;對德惠市公安消防大隊的工作疏于管理;對德惠市公安消防大隊有關(guān)人員失職、瀆職問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

5.王喜春，長春市公安消防支隊黨委副書記、支隊長。貫徹落實有關(guān)消防法律、法規(guī)和規(guī)章制度不力;對德惠市消防監(jiān)督管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力;對德惠市公安消防大隊的工作疏于管理;對德惠市公安消防大隊有關(guān)人員未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

6.趙子魁，長春市公安消防支隊黨委書記、政委。對長春市公安消防支隊有關(guān)職能部門和分管領(lǐng)導(dǎo)教育和監(jiān)督管理不力;對德惠市公安消防大隊有關(guān)人員未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

7.劉軍，吉林省公安消防總隊黨委委員、副總隊長，分管防火工作。貫徹落實有關(guān)消防法律、法規(guī)和對下級履行消防安全監(jiān)管職責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查不到位，對長春市公安消防支隊消防監(jiān)督管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)不得力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

8.李樹田，吉林省公安消防總隊黨委書記、總隊長。對長春市公安消防支隊不正確執(zhí)行政策法規(guī)、行政許可項目把關(guān)不嚴(yán)和消防監(jiān)督管理不力等問題失察;在業(yè)務(wù)培訓(xùn)、隊伍建設(shè)、督促干部依法行政等方面工作不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

9.鄒海春，德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站黨支部書記、站長。對市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站相關(guān)人員履職情況監(jiān)督檢查不力;對寶源豐公司工程建設(shè)中存在的設(shè)計、施工、監(jiān)理單位掛靠或借用資質(zhì)、違規(guī)設(shè)計變更、驗收把關(guān)不嚴(yán)等問題的監(jiān)管嚴(yán)重失職，致使埋下重大安全隱患。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

10.劉廣春，中共黨員，2005年8月至2011年12月任德惠市住建局副局長，分管建設(shè)市場管理、市政工程建設(shè)、村鎮(zhèn)建設(shè)管理等工作，2011年12月至今任吉林省德惠市經(jīng)濟局副局長。任德惠市住建局副局長期間，對分管的市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站和相關(guān)人員履行監(jiān)管職責(zé)情況監(jiān)督檢查不力;對寶源豐公司項目工程建設(shè)中存在的建設(shè)主體掛靠和借用資質(zhì)、違規(guī)設(shè)計變更、驗收把關(guān)不嚴(yán)等問題的監(jiān)管失職。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

11.宋衍昌，中共黨員，德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局危險化學(xué)品監(jiān)督管理科科長。開展特種作業(yè)人員持證上崗專項整治期間包片負責(zé)米沙子鎮(zhèn)。發(fā)現(xiàn)寶源豐公司存儲液氨后，未對該公司特種作業(yè)人員持證上崗情況進行檢查;未要求液氨制冷工進行培訓(xùn);未督促企業(yè)對重大危險源進行監(jiān)控。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

12.李振伍，中共黨員，2003年12月至2013年5月任德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)察科長，2013年5月至今任德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)察大隊大隊長。對分管范圍內(nèi)的項目底數(shù)不清;未督促對寶源豐公司特種作業(yè)人員進行培訓(xùn);未督促企業(yè)和相關(guān)部門開展安全生產(chǎn)應(yīng)急演練;未認真開展相關(guān)安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察工作。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

13.陳富強，德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組成員、副局長。其分管科室領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)寶源豐公司危險化學(xué)品重大危險源后未及時上報，未檢查液氨制冷工持證情況并要求培訓(xùn);對米沙子鎮(zhèn)安監(jiān)站的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作指導(dǎo)監(jiān)督不得力;對德惠市人民政府相關(guān)部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況監(jiān)督檢查不到位;對安全生產(chǎn)監(jiān)管過程中存在的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

14.范卜，德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長。安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管工作不到位，未對德惠市人民政府相關(guān)部門履行安全監(jiān)管職責(zé)的情況進行監(jiān)督檢查;對市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局開展安全檢查、隱患排查、人員培訓(xùn)等具體工作的落實情況監(jiān)督檢查不得力;對重大危險源監(jiān)控工作監(jiān)督檢查和對米沙子鎮(zhèn)安監(jiān)站的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

15.王中豐，德惠市米沙子鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，分管消防安全領(lǐng)導(dǎo)小組，聯(lián)系派出所等工作。組織領(lǐng)導(dǎo)開展全鎮(zhèn)消防安全工作不力;對鎮(zhèn)派出所履行職責(zé)情況監(jiān)督檢查不力;組織開展“打非治違”和隱患排查治理工作不力。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

16.裴天吉，德惠市米沙子鎮(zhèn)黨委書記、米沙子工業(yè)集中區(qū)黨工委書記、米沙子工業(yè)集中區(qū)管委會主任，主持米沙子鎮(zhèn)黨委和米沙子工業(yè)集中區(qū)全面工作。組織領(lǐng)導(dǎo)全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作不力;對公安、建設(shè)、安全監(jiān)管等部門履行監(jiān)管職責(zé)的情況監(jiān)督檢查不力;組織開展“打非治違”工作不力甚至違規(guī)行政;對公安、安全監(jiān)管等部門開展隱患排查治理工作督促檢查不力。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

17.王濤，德惠市市委常委、副市長。對德惠市城建工作中安全生產(chǎn)工作的具體落實情況監(jiān)督檢查不得力;對其分管部門德惠市住建局在寶源豐公司后期工程建設(shè)中開展執(zhí)法以及監(jiān)督管理工作中存在的嚴(yán)重問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

18.王華安，德惠市人民政府黨組成員、副市長，市公安局黨委書記、局長。組織、督促和指導(dǎo)開展轄區(qū)內(nèi)勞動密集型生產(chǎn)加工企業(yè)火災(zāi)隱患排查治理和消防安全重點單位界定工作不力;對米沙子鎮(zhèn)派出所消防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

19.劉長春，德惠市市委副書記、市長。貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安全生產(chǎn)工作部署要求不力;對德惠市安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)和組織開展“打非治違” 工作不力;對德惠市安全生產(chǎn)工作的具體落實情況監(jiān)督檢查不力;對德惠市消防、住建、安全監(jiān)管部門在開展安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查、隱患排查治理等工作中存在的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

20.張德祥，德惠市市委書記。對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)和組織開展“打非治違”工作不力;對德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的監(jiān)督檢查不到位;對德惠市有關(guān)部門開展安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查、隱患排查治理工作中存在的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

21.李祥，長春市人民政府黨組成員、副市長，長春市公安局黨委書記、局長。督促指導(dǎo)德惠市開展勞動密集型生產(chǎn)加工企業(yè)火災(zāi)隱患排查治理和消防安全重點單位界定工作不到位;對長春市公安局及其消防支隊履行消防安全監(jiān)督管理職責(zé)情況疏于監(jiān)管。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

22.姜治瑩，長春市市委副書記、市長。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定和上級工作部署要求不到位;指導(dǎo)督促長春市公安消防機構(gòu)和德惠市人民政府依法開展安全監(jiān)督管理工作不到位;對長春市公安消防機構(gòu)和德惠市人民政府不依法認真履行職責(zé)的情況失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

23.黃關(guān)春，吉林省人民政府副省長兼省公安廳廳長。貫徹落實國家消防法律法規(guī)、政策規(guī)定和工作部署要求不到位;指導(dǎo)督促吉林省公安消防機構(gòu)開展消防監(jiān)督管理工作不到位;對公安消防機構(gòu)不認真依法履行職責(zé)、基層干警失職瀆職等情況失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

(四)相關(guān)處罰及問責(zé)建議。

1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定，建議吉林省人民政府責(zé)成吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對寶源豐公司給予規(guī)定上限的經(jīng)濟處罰。

2.建議吉林省人民政府責(zé)成有關(guān)部門按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對寶源豐公司依法予以取締。

3.建議吉林省人民政府責(zé)成有關(guān)部門對所涉及的工程項目設(shè)計、施工、監(jiān)理單位的違法違規(guī)行為作出行政處罰。

4.建議連同吉林省吉煤集團通化礦業(yè)集團公司八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故，對吉林省人民政府予以通報批評，并責(zé)成其向國務(wù)院作出深刻檢查。

五、事故防范措施建議

(一)要切實牢固樹立和落實科學(xué)發(fā)展觀。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門以及各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故沉痛教訓(xùn)，痛定思痛、痛下決心、舉一反三，下大力氣加強安全生產(chǎn)尤其是消防安全工作。要按照黨中央、國務(wù)院的重大決策部署和總書記、李克強總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的一系列重要指示要求，牢固樹立和切實落實科學(xué)發(fā)展觀、正確的政績觀及業(yè)績觀，堅決防止和糾正一些地方、部門和單位重速度、重增長、重效益、輕質(zhì)量、輕安全甚至以犧牲安全為代價換取一時一地經(jīng)濟增長的傾向，認真實施安全發(fā)展戰(zhàn)略，堅持以人為本、科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展，堅持發(fā)展以安全為前提和保障，堅持做到發(fā)展必須安全，不安全就不能發(fā)展，始終把人民生命安全放在首位，堅守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價這一不可逾越的紅線，真正把安全生產(chǎn)納入地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展的總體布局中去謀劃、去推進、去落實，采取更加堅決、更加有力、更加有效的措施，通過完善體制、健全制度、創(chuàng)新機制，強化責(zé)任、強化管理、強化監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)法、嚴(yán)格考核、嚴(yán)肅問責(zé)，真正把安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)工作任務(wù)措施落到實處尤其是基層、企業(yè)，牢牢夯實企業(yè)安全生產(chǎn)和政府安全監(jiān)管基礎(chǔ)。同時，要處理好安全與發(fā)展、安全與效益、速度與素質(zhì)、增長與質(zhì)量等方面的關(guān)系，強化宏觀調(diào)控、強化政策引導(dǎo)、強化監(jiān)督檢查，端正發(fā)展思想、理清發(fā)展思路、轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、推進科技進步、提高發(fā)展水平，確保安全生產(chǎn)。

(二)要切實強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實。

各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要從根本上強化安全意識，真正落實企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負責(zé)制和安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅決貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)和建筑施工、質(zhì)量管理等方面的法律法規(guī)，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅決克服重生產(chǎn)、重擴張、重速度、重效益、輕質(zhì)量、輕安全的思想，切實擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的位置，堅持牢固樹立和落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持安全發(fā)展原則和“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，堅持不以犧牲人的生命為代價去換取企業(yè)的產(chǎn)量增長和經(jīng)濟效益。要建立健全安全管理機構(gòu)和安全責(zé)任體系，嚴(yán)格安全生產(chǎn)績效考核和責(zé)任追究，實行“一票否決”;依法保證安全生產(chǎn)投入，杜絕偷工減料、降低標(biāo)準(zhǔn)等現(xiàn)象，堅持科技興安，提升本質(zhì)安全水平;加強安全教育培訓(xùn)，加強安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)格特種作業(yè)人員管理;持之以恒地狠反非法違法違規(guī)建設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營行為，治理和糾正違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律的現(xiàn)象;認真持久徹底地排查和治理安全隱患，加強對重大危險源的監(jiān)控和危險品的管理;加強應(yīng)急管理尤其要加強應(yīng)急預(yù)案建設(shè)和應(yīng)急演練，提高應(yīng)對處置事故災(zāi)難的能力。要通過不懈努力，切實持續(xù)改進和提升企業(yè)安全生產(chǎn)水平，全面提高企業(yè)的安全保障能力，堅決防止各類事故發(fā)生。

(三)要切實強化以消防安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為重點的消防安全工作。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門和各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要強化安全生產(chǎn)尤其是消防安全“三同時”工作，進一步研究改善勞動密集型企業(yè)的消防安全條件，在建筑設(shè)計施工時應(yīng)充分考慮消防安全需求，努力提高設(shè)防等級，并加強“三同時”審查、把關(guān)與驗收，保證做到包括消防設(shè)施在內(nèi)的安全設(shè)施“三同時”。要嚴(yán)格限制勞動密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車間中易燃、可燃保溫材料的使用，保證建筑材料的防火性能;要合理設(shè)置疏散通道和安全出口，完善應(yīng)急標(biāo)志標(biāo)識和報警系統(tǒng)，為作業(yè)人員提供充足的安全保障;要對全省類似企業(yè)尤其是使用此種保溫材料的單位、場所進行全面排查、徹底整改并完善強化防控措施。同時，要層層落實特別是基層的消防安全責(zé)任制，全面深入地開展公眾尤其是從業(yè)人員消防能力的提升工作，全面深入地開展消防安全專項整治，全面深入地加強人員密集場所和易燃易爆物品生產(chǎn)、銷售、運輸、儲存等各環(huán)節(jié)的安全管理與監(jiān)督，依法關(guān)閉取締易引發(fā)火災(zāi)的“三合一”、“多合一”廠點、作坊，加強“防火墻工程”建設(shè)，強化消防安全“網(wǎng)格化”管理，從源頭上搞好火災(zāi)等各類生產(chǎn)安全事故防范工作。

(四)要切實強化使用氨制冷系統(tǒng)企業(yè)的安全監(jiān)督管理。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門要加強使用氨制冷系統(tǒng)企業(yè)和用氨單位的安全監(jiān)督管理，在明確主管部門的基礎(chǔ)上明確牽頭部門，建立相關(guān)部門間的協(xié)調(diào)機制，完善行業(yè)安全管理制度，統(tǒng)一相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，加強日常監(jiān)督檢查和重大危險源監(jiān)控，加強事故的防控工作。同時，要采取有力措施，加強宣傳教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，促進使用氨制冷系統(tǒng)的企業(yè)和用氨單位全體員工了解掌握氨的理化特性，并針對其危害性制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程，切實認真加以落實;要加強企業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)測監(jiān)控，切實做好防泄漏等工作;要在勞動人員密集的地點設(shè)置氨氣濃度報警裝置及事故通風(fēng)系統(tǒng)，為貯氨器增設(shè)水噴淋裝置以及集水池和事故排水系統(tǒng)，為緊急泄氨器增設(shè)密封的事故排水罐或排水池。在此基礎(chǔ)上，要大力推動企業(yè)轉(zhuǎn)型升級，尤其要大力推廣安全、環(huán)保的制冷機組。

(五)要切實強化工程項目建設(shè)的安全質(zhì)量監(jiān)管工作。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門要監(jiān)督所有建設(shè)工程的業(yè)主、設(shè)計、施工、監(jiān)理單位嚴(yán)格遵守國家基本建設(shè)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和程序，嚴(yán)格落實各方的安全和質(zhì)量責(zé)任，遵守建設(shè)管理流程，嚴(yán)格履行項目立項、設(shè)計、施工許可、組織施工、竣工驗收等手續(xù)，嚴(yán)禁盲目趕工期、催進度和放松對質(zhì)量和安全的監(jiān)管，切實保障工程合理投入尤其是安全投入和合理工期，精心組織、規(guī)范施工，確保建設(shè)工程質(zhì)量和安全。工程建設(shè)領(lǐng)域相關(guān)管理及監(jiān)督部門要認真履行職責(zé)、依法依規(guī)行政，加強日常監(jiān)管和行政執(zhí)法，堅持原則、秉公執(zhí)法、從嚴(yán)執(zhí)法，嚴(yán)格把住各道關(guān)口，嚴(yán)禁違法違規(guī)違反程序去開“綠燈”。同時，要加大“打非治違”工作力度，全面排查和解決工程建設(shè)領(lǐng)域的突出問題，嚴(yán)厲查處越權(quán)審批、未批先建，無資質(zhì)設(shè)計、施工、監(jiān)理，以及非法轉(zhuǎn)包分包、出借資質(zhì)等違法違規(guī)行為，采取有力措施，維護市場公平競爭，確保工程質(zhì)量，搞好安全生產(chǎn)。

(六)要切實強化政府及其相關(guān)部門的安全監(jiān)管責(zé)任。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)行政首長負責(zé)制和其他領(lǐng)導(dǎo)“一崗雙責(zé)”制以及行業(yè)主管部門直接監(jiān)管責(zé)任、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管責(zé)任、地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。要嚴(yán)格行政許可制度和審批責(zé)任制。尤其是行政審批，要堅持“誰主管、誰負責(zé)”，“誰許可、誰負責(zé)”，“誰發(fā)證、誰負責(zé)”的原則，審批前要嚴(yán)格審查、審批中要嚴(yán)格把關(guān)、審批后要強化監(jiān)管。各級行業(yè)主管部門要堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)建設(shè)經(jīng)營必須管安全的原則，認真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，切實加強行業(yè)安全監(jiān)管，加大行政執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為，徹底治理糾正和解決違規(guī)違章問題，依法取締關(guān)閉非法的不具備安全生產(chǎn)條件的各類小廠小礦和小作業(yè)經(jīng)營點。特別要對勞動密集型企業(yè)的危險因素進行認真分析，有針對性地加強對勞動密集型企業(yè)的消防安全監(jiān)管。同時，各級安全監(jiān)管部門要進一步加強安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管，在黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，加強對下級地方人民政府和同級相關(guān)部門的監(jiān)督檢查、指導(dǎo)協(xié)調(diào)，切實調(diào)動和督促各方面共同做好安全生產(chǎn)工作。在全面加強安全監(jiān)管和事故預(yù)防的基礎(chǔ)上，要加強事故災(zāi)難的應(yīng)對處置工作，建立統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)有序、運轉(zhuǎn)高效的工作機制，督促指導(dǎo)相關(guān)部門和各類生產(chǎn)經(jīng)營單位尤其是勞動密集型企業(yè)，制定切實有效的事故災(zāi)難應(yīng)急預(yù)案，廣泛開展不同層級、形式多樣的應(yīng)急演練，建立健全應(yīng)急救援隊伍體系，強化救援裝備配備和物資儲備。一旦發(fā)生事故，要有力組織指揮，科學(xué)安全應(yīng)對，有序有力有效施救，并在救援過程中保護好現(xiàn)場。

(七)要切實強化對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，確保思想認識到位、領(lǐng)導(dǎo)工作到位、組織機構(gòu)到位、工作措施到位、政策落實到位。要完善工作體系、構(gòu)建有力格局，做到黨政齊抓、各方共同負責(zé);要定期聽取有關(guān)方面的安全生產(chǎn)工作匯報，定期研究分析安全生產(chǎn)形勢，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題;要堅持依法行政、依法治安，深入持久地組織開展“打非治違”工作，堅決打擊企業(yè)的非法違法建設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營行為，堅決治理糾正地方特別是基層政府及其有關(guān)部門違法違規(guī)行政問題;要組織開展經(jīng)常性的安全檢查督查，尤其要組織好當(dāng)前國務(wù)院部署開展的安全生產(chǎn)大檢查，確保不走過場、取得實效;要切實把安全生產(chǎn)作為衡量地方經(jīng)濟發(fā)展、社會管理、文明建設(shè)成效的重要指標(biāo)，在正確把握形勢的基礎(chǔ)上，注重把安全生產(chǎn)與科學(xué)發(fā)展、推進經(jīng)濟轉(zhuǎn)型升級、落實為民務(wù)實的要求、提升治國理政的能力相結(jié)合，統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展;要進一步加強安全法制建設(shè)、長效機制建設(shè)、責(zé)任體系建設(shè)、監(jiān)管隊伍建設(shè)和投入機制建設(shè)，不斷提升企業(yè)安全生產(chǎn)和政府安全監(jiān)管能力與水平;要堅持立足防范、標(biāo)本兼治、重在治本、狠抓源頭，強化落實、強化執(zhí)行、強化基礎(chǔ)、固本強基，從根本上改變安全生產(chǎn)狀況。通過強有力的領(lǐng)導(dǎo)和扎實有效的工作，堅決遏制各類事故尤其是重特大生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，促進安全生產(chǎn)與經(jīng)濟社會同步協(xié)調(diào)發(fā)展。

國務(wù)院吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司

“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查組

吉林寶源豐公司特大火災(zāi)事故系列案件一審宣判

央廣網(wǎng)長春12月27日消息（吉林臺記者趙孟秋）據(jù)中國之聲《央廣新聞》報道，吉林“寶源豐”公司特大火災(zāi)事故系列案件昨天一審宣判，董事長賈玉山獲刑9年，原德惠市公安消防大隊長呂彥東獲刑5年半，此次火災(zāi)去年共造成121人遇難。

2014年12月26日，吉林省長春市朝陽區(qū)人民法院以工程重大安全事故罪判處吉林寶源豐禽業(yè)有限公司董事長被告人賈玉山有期徒刑九年，并處罰金人民幣100萬元，判處長春建工集團有限公司吉潤管理公司退休職工被告人劉升有期徒刑七年，并處罰金人民幣30萬元，判處原鐵嶺瑞誠建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司總經(jīng)理被告人王大志有期徒刑六年，并處罰金人民幣30萬元，判處原長春建工集團有限公司吉興工程管理公司經(jīng)理被告人劉振江有期徒刑五年六個月，并處罰金人民幣20萬元，判處被告人張新明有期徒刑五年六個月，并處罰金人民幣20萬元；以重大勞動安全事故罪分別判處原吉林寶源豐禽業(yè)有限公司總經(jīng)理張玉申、綜合辦公室主任姚改政有期徒刑四年和三年。

朝陽區(qū)人民法院還以玩忽職守罪對負有工程質(zhì)量監(jiān)督、建設(shè)工程項目審查以及安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的原吉林省德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站副站長劉樹偉、原吉林省德惠市米沙子鎮(zhèn)城鄉(xiāng)建設(shè)管理分局局長宋立民、原吉林省德惠市米沙子鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作站負責(zé)人李云龍分別判處有期徒刑五年、四年和三年，以玩忽職守罪對安全生產(chǎn)工作負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的原吉林省德惠市米沙子鎮(zhèn)鎮(zhèn)長劉真祥免予刑事處罰。

長春市二道區(qū)人民法院以濫用職權(quán)罪判處原德惠市公安消防大隊大隊長呂彥東有期徒刑五年六個月，判處原德惠市公安消防大隊副大隊長兼任建審員劉貴財有期徒刑五年，判處原德惠市公安消防大隊驗收員高偉有期徒刑四年，以玩忽職守罪，對原德惠市公安消防大隊內(nèi)勤兼防火監(jiān)督員蘭天免予刑事處罰；以玩忽職守罪判處原德惠市公安局米沙子鎮(zhèn)派出所所長趙震有期徒刑四年六個月，判處原德惠市公安局米沙子鎮(zhèn)派出所民警孫中光有期徒刑四年，判處原德惠市公安分局米沙子鎮(zhèn)派出所民警馮天明有期徒刑三年，緩刑四年。

2013年6月3日6時10分，位于吉林省德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司發(fā)生特大火災(zāi)爆炸事故，造成重大人員傷亡和經(jīng)濟損失。經(jīng)事故調(diào)查組確認，此次事故為一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，相關(guān)責(zé)任人員被移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。2014年4月9日至11日，上述案件在長春市朝陽區(qū)人民法院、二道區(qū)人民法院分別依法公開開庭審理。

第五篇：吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司30130603特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報告

吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報告

2013年7月11日

2013年6月3日6時10分許，位于吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司(以下簡稱寶源豐公司)主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟損失1.82億元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，總書記、李克強總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴組織救援，千方百計救治受傷人員，做好遇難者的善后和家屬安撫工作;查明事故原因，依法追究責(zé)任，并要深刻總結(jié)教訓(xùn)，采取切實有力有效措施，堅決防止重特大事故發(fā)生。6月3日下午，受黨中央、國務(wù)院委派，國務(wù)委員郭聲琨同志率領(lǐng)國務(wù)院有關(guān)部門負責(zé)同志趕赴現(xiàn)場，傳達習(xí)近平、李克強等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示指示精神，指導(dǎo)人員搜救、善后處理和事故調(diào)查工作并慰問受傷人員。6月4日，李克強總理通過視頻系統(tǒng)對做好搶險救援、事故查處和善后處理工作提出了明確要求。期間，張高麗、馬凱、孟建柱、楊晶、王勇等領(lǐng)導(dǎo)同志也通過各種方式，了解現(xiàn)場情況，指導(dǎo)應(yīng)急救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作。

根據(jù)中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示指示要求，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等國家有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，6月5日，成立了由國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁任組長，國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、公安部、國家質(zhì)檢總局、全國總工會和吉林省人民政府有關(guān)負責(zé)同志等參加的國務(wù)院吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了國內(nèi)消防、制冷、爆炸、特種設(shè)備、化工、材料、建筑、電氣等方面的專家組成專家組，全程參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況(一)事故單位情況。1.企業(yè)概況。

寶源豐公司為個人獨資企業(yè)，位于德惠市米沙子鎮(zhèn)，成立于2008年5月9日，法定代表人賈玉山。該公司資產(chǎn)總額6227萬元，經(jīng)營范圍為肉雞屠宰、分割、速凍、加工及銷售，現(xiàn)有員工430人，年生產(chǎn)肉雞36000噸，年均銷售收入約3億元。該企業(yè)于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委員會辦公室核發(fā)的《畜禽屠宰加工許可證》。2012年9月18日取得德惠市畜牧業(yè)管理局核發(fā)的《動物防疫條件合格證》。

2.主廠房建筑情況。

(1)主廠房功能分區(qū)。主廠房內(nèi)共有南、中、北三條貫穿東西的主通道，將主廠房劃分為四個區(qū)域，由北向南依次為冷庫、速凍車間、主車間(東側(cè)為一車間、西側(cè)為二車間、中部為預(yù)冷池)和附屬區(qū)(更衣室、衛(wèi)生間、辦公室、配電室、機修車間和化驗室等)。

(2)主廠房結(jié)構(gòu)情況。主廠房結(jié)構(gòu)為單層門式輕鋼框架，屋頂結(jié)構(gòu)為工字鋼梁上鋪壓型板,內(nèi)表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為22.9%-23.4%)。屋頂下設(shè)吊頂，材質(zhì)為金屬面聚苯乙烯夾芯板(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為33%)，吊頂至屋頂高度為2至3米不等。

主廠房外墻1米以下為磚墻，以上南側(cè)為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其他為金屬面巖棉夾芯板。冷庫與速凍車間部分采用實體墻分隔，冷庫墻體及其屋面內(nèi)表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為23.8%)，附屬區(qū)為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其余區(qū)域2米以下為磚墻，以上為金屬面巖棉夾芯板。鋼柱4米以下部分采用鋼絲網(wǎng)抹水泥層保護。

主廠房屋頂在設(shè)計中采用巖棉(不燃材料，A級)作保溫材料，但實際使用聚氨酯泡沫(燃燒性能為B3級)，不符合《建筑設(shè)計防火規(guī)范》(GB50016-2006)不低于B2級的規(guī)定;冷庫屋頂及墻體使用聚氨酯泡沫作為保溫材料(燃燒性能為B3級)，不符合《冷庫設(shè)計規(guī)范》(GB50072-2001)不低于B1級的規(guī)定。

(3)主廠房防火分區(qū)、安全出口及消防設(shè)施情況。主廠房火災(zāi)危險性類為丁戊類，建筑耐火等級為二級，主廠房為一個防火分區(qū)，符合《建筑設(shè)計防火規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。

主廠房主通道東西兩側(cè)各設(shè)一個安全出口，冷庫北側(cè)設(shè)置5個安全出口直通室外，附屬區(qū)南側(cè)外墻設(shè)置4個安全出口直通室外，二車間西側(cè)外墻設(shè)置一個安全出口直通室外。安全出口設(shè)置符合《建筑設(shè)計防火規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。事故發(fā)生時，南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，其余安全出口處于正常狀態(tài)。

主廠房設(shè)有室內(nèi)外消防供水管網(wǎng)和消火栓，主廠房內(nèi)設(shè)有事故應(yīng)急照明燈、安全出口指示標(biāo)志和滅火器。企業(yè)設(shè)有消防泵房和1500立方米消防水池，并設(shè)有消防備用電源，符合《建筑設(shè)計防火規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。

(4)生產(chǎn)工藝流程情況。該工藝流程主要有掛雞(掛雞臺)、宰殺、脫毛、除腔(一車間，又稱臟區(qū))、預(yù)冷(預(yù)冷池)、分割(二車間，又稱凈區(qū))、速凍(速凍車間)、包裝(紙箱間)、儲存(冷庫)。(5)廠房內(nèi)的配電情況。冷庫、速凍車間的電氣線路由主廠房北部主通道東側(cè)上方引入，架空敷設(shè)，分別引入冷庫配電柜和速凍車間配電柜。

一車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側(cè)上方引入，電纜設(shè)置在電纜槽內(nèi)，穿過吊頂，引入一車間配電室。

二車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側(cè)上方引入，在屋頂工字鋼梁上吊裝明敷(未采取穿管保護)，東西走向，穿過吊頂進入二車間配電室。

主廠房電器線路安裝敷設(shè)不規(guī)范，電纜明敷，二車間存在未使用橋架、槽盒、穿管布線的問題。

3.氨制冷系統(tǒng)情況。

(1)制冷系統(tǒng)基本情況。事故企業(yè)使用氨制冷系統(tǒng)，系統(tǒng)主要包括主廠房外東北部的制冷機房內(nèi)的制冷設(shè)備、布置在主廠房內(nèi)的冷卻設(shè)備、液氨輸送和氨氣回收管線。

制冷設(shè)備包括10臺螺桿式制冷壓縮機組、3臺15.4立方米的高壓貯氨器、10臺7立方米的臥式低壓循環(huán)桶(自北向南分別為1-10號)等。

冷卻設(shè)備包括冷庫、速凍庫、預(yù)冷池的蒸發(fā)排管，螺旋速凍機，風(fēng)機庫和鮮品庫的冷風(fēng)機等。螺旋速凍機和冷風(fēng)機均有大量鋁制部件。

10臺臥式低壓循環(huán)桶通過液氨輸送和氨氣回收管線，分別向冷庫、速凍庫、預(yù)冷池、螺旋速凍機、風(fēng)機庫和鮮品庫供冷，形成相對獨立的6個冷卻系統(tǒng)。

(2)制冷系統(tǒng)受損情況。6個冷卻系統(tǒng)中，螺旋速凍機、風(fēng)機庫和鮮品庫所在冷卻系統(tǒng)的管道無開放性破口，設(shè)備中的鋁制部件有多處破損、部分燒毀;冷庫、速凍庫所在冷卻系統(tǒng)的管道有23處破損點;預(yù)冷池所在冷卻系統(tǒng)的管道無開放性破口。

制冷機房中，1號臥式低壓循環(huán)桶外部包裹的保溫層開裂，下方的液氨循環(huán)泵開裂，桶內(nèi)液氨泄漏。機房內(nèi)未見氨燃燒和化學(xué)爆炸跡象，其他設(shè)備完好。

事故企業(yè)共先后購買液氨45噸。事故發(fā)生后，共從氨制冷系統(tǒng)中導(dǎo)出液氨30噸，據(jù)此估算事故中液氨泄漏的最大可能量為15噸。

(3)制冷系統(tǒng)設(shè)計施工情況。制冷系統(tǒng)的設(shè)備及管線系事故企業(yè)自行購買，在未進行系統(tǒng)工程設(shè)計的情況下，由大連雪山冷凍設(shè)備制造有限公司出借資質(zhì)給呂文成完成安裝施工。安裝完成后，由大連雪山冷凍設(shè)備制造有限公司原設(shè)計人員郭長勇、大連市化工設(shè)計院退休職工張幸祥補充設(shè)計圖紙和設(shè)計文件，大連市化工設(shè)計院辦公室主任楊憲偉未經(jīng)單位批準(zhǔn)，擅自加蓋大連市化工設(shè)計院的出圖章。4.勞動用工情況。

寶源豐公司與120名工人簽訂了勞動用工合同，并在當(dāng)?shù)貏趧庸芾聿块T備案，其余工人沒有簽訂勞動合同。工人養(yǎng)老保險(社會統(tǒng)籌)金上繳不足，部分工人拒絕上繳個人承擔(dān)的資金。

5.特種設(shè)備管理及作業(yè)人員資質(zhì)情況。

寶源豐公司非法取得了《特種設(shè)備使用登記證》，未按規(guī)定建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案，未按要求每月定期自查并記錄，未在安全檢驗合格有效期屆滿前1個月向特種設(shè)備檢驗檢測機構(gòu)提出定期檢驗要求，未開展特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)。公司有8名特種作業(yè)人員(其中制冷工4名、電工2名、鍋爐工2名)。從趙長江談話記錄及從長春市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門調(diào)取趙長江資質(zhì)證書考試申請材料看，趙長江的申報表無本人簽字、申報事項不實、考卷不是本人所答，其所持資格證書屬作假取得。

(二)項目立項、建設(shè)及竣工驗收等情況。

寶源豐公司項目的立項、審批、建設(shè)和竣工驗收等基本過程是：2007年11月，德惠市發(fā)改局批復(fù)同意寶源豐公司項目立項。12月，德惠市環(huán)保局作環(huán)評批復(fù)。2008年3月，米沙子鎮(zhèn)人民政府審核同意了寶源豐公司的建設(shè)項目選址申請。此后，寶源豐公司通過掛牌方式先后取得五宗地塊。2008年3月，德惠市建設(shè)工程勘察設(shè)計有限公司(丙級資質(zhì))提交了寶源豐公司車間的《巖土工程勘察(詳勘)報告》。4月，長春市建設(shè)工程施工圖審查中心出具了寶源豐公司廠房《設(shè)計文件審查意見書》。5月，寶源豐公司先后與長春建工集團有限公司簽訂《建設(shè)工程施工合同》(約定的工程內(nèi)容為土建、鋼結(jié)構(gòu)等，開工日期為2008年5月3日，竣工日期為2008年10月30日，合同價款837萬元)，與鐵嶺瑞誠建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司簽訂《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》(約定此合同自2008年5月16日開始實施，至2009年7月16日完成)。5月，德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站出具《建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督書》，其中《吉林寶源豐禽業(yè)有限公司辦公樓、宿舍樓工程項目組織機構(gòu)》中，項目經(jīng)理為賈鐵金，落款為長春建工集團有限公司。2009年11月，建設(shè)、監(jiān)理、勘察、設(shè)計、施工單位出具了寶源豐公司項目《工程竣工驗收報告》。12月，德惠市公安消防大隊出具了《建筑工程消防驗收意見書》，意見為“綜合評定該工程消防驗收合格”;德惠市環(huán)保局出具了環(huán)保驗收報告;德惠市住建局出具了《建設(shè)工程竣工備案證》，對寶源豐公司工程竣工備案;德惠市米沙子鎮(zhèn)人民政府頒發(fā)了廠房、冷庫的《房屋所有權(quán)證》。

(三)相關(guān)單位情況。

寶源豐公司的建筑設(shè)計單位為遼寧紡織工業(yè)非織造布技術(shù)開發(fā)中心(建筑工程設(shè)計甲級資質(zhì)，后改制為遼寧天維紡織研究建筑設(shè)計集團有限公司)。

施工單位為長春建工集團有限公司(房屋建筑工程施工總承包特級資質(zhì)，以下簡稱長春建工集團)，監(jiān)理單位為鐵嶺瑞誠建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司(房屋建筑工程監(jiān)理丙級資質(zhì)，以下簡稱瑞誠監(jiān)理公司)。經(jīng)調(diào)查，上述設(shè)計、施工、監(jiān)理單位均為掛靠借用資質(zhì)違法辦理工程建設(shè)手續(xù)的單位。實際情況是：

1.設(shè)計方情況。

寶源豐公司項目設(shè)計方系遼寧大河重鋼工程有限公司總經(jīng)理賈鐵金安排其公司內(nèi)部無設(shè)計資質(zhì)人員設(shè)計，然后掛靠沈陽紡織工業(yè)非織造布技術(shù)開發(fā)中心履行相關(guān)建設(shè)手續(xù)。掛名的設(shè)計單位未派人參加設(shè)計驗收等工作，也未收取設(shè)計費。

2.施工方情況。

寶源豐公司項目施工方是經(jīng)賈鐵金介紹長春建工集團職工劉升同賈玉山認識，然后由寶源豐公司與長春建工集團簽訂承包合同，借用長春建工集團資質(zhì)辦理相關(guān)手續(xù)。項目的土建部分由賈玉山自己組織人員施工，鋼構(gòu)部分由賈鐵金負責(zé)建設(shè)。長春建工集團及劉升收取了管理費。

3.監(jiān)理方情況。

寶源豐公司項目的監(jiān)理方系鐵嶺無業(yè)人員張新明，他向賈玉山承攬到寶源豐公司項目監(jiān)理業(yè)務(wù)，由瑞誠監(jiān)理公司和寶源豐公司簽訂合同，由張新明代表瑞誠監(jiān)理公司開展監(jiān)理工作。張新明不具備監(jiān)理資質(zhì)、不懂監(jiān)理業(yè)務(wù)，并同時代表賈玉山對項目進行技術(shù)管理，分別從兩家公司領(lǐng)取報酬。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

6月3日5時20分至50分左右，寶源豐公司員工陸續(xù)進廠工作(受運輸和天氣溫度的影響，該企業(yè)通常于早6時上班)，當(dāng)日計劃屠宰加工肉雞3.79萬只，當(dāng)日在車間現(xiàn)場人數(shù)395人(其中一車間113人，二車間192人，掛雞臺20人，冷庫70人)。

6時10分左右，部分員工發(fā)現(xiàn)一車間女更衣室及附近區(qū)域上部有煙、火，主廠房外面也有人發(fā)現(xiàn)主廠房南側(cè)中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發(fā)現(xiàn)火情人員進行了初期撲救，但火勢未得到有效控制。火勢逐漸在吊頂內(nèi)由南向北蔓延，同時向下蔓延到整個附屬區(qū)，并由附屬區(qū)向北面的主車間、速凍車間和冷庫方向蔓延。燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致主廠房西北部的1號冷庫和1號螺旋速凍機的液氨輸送和氨氣回收管線發(fā)生物理爆炸，致使該區(qū)域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢蔓延至主廠房的其余區(qū)域。

(二)滅火救援及現(xiàn)場處置情況。6時30分57秒,德惠市公安消防大隊接到110指揮中心報警后，第一時間調(diào)集力量趕赴現(xiàn)場處置。吉林省及長春市人民政府接到報告后，迅速啟動了應(yīng)急預(yù)案，省、市黨政主要負責(zé)同志和其他負責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場，組織調(diào)動公安、消防、武警、醫(yī)療、供水、供電等有關(guān)部門和單位參加事故搶險救援和應(yīng)急處置，先后調(diào)集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、醫(yī)護人員150余名，出動消防車113輛、醫(yī)療救護車54輛，共同參與事故搶險救援和應(yīng)急處置。在施救過程中，共組織開展了10次現(xiàn)場搜救，搶救被困人員25人，疏散現(xiàn)場及周邊群眾近3000人，火災(zāi)于當(dāng)日11時被撲滅。

由于制冷車間內(nèi)的高壓貯氨器和臥式低壓循環(huán)桶中儲存有大量液氨，消防部隊按照“確保液氨儲罐不發(fā)生爆炸，堅決防止次生災(zāi)害事故發(fā)生”的原則，采取噴霧稀釋泄漏氨氣、水槍冷卻貯氨器、破拆主廠房排煙排氨氣等技戰(zhàn)術(shù)措施，并組成攻堅組在寶源豐公司技術(shù)人員的配合下成功關(guān)閉了相關(guān)閥門。

事故中，制冷機房內(nèi)的1號臥式低壓循環(huán)桶內(nèi)液氨泄漏，其余3臺高壓貯氨器、9臺臥式低壓循環(huán)桶及液氨輸送和氨氣回收管線內(nèi)尚存儲液氨30噸。在國家安全生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心有關(guān)負責(zé)同志及專家的指導(dǎo)下，歷經(jīng)8天晝夜處置，30噸液氨全部導(dǎo)出并運送至安全地點。

當(dāng)?shù)卣褜埩衄F(xiàn)場已解凍、腐爛的2600余噸禽類產(chǎn)品進行了無害化處理，并對事故現(xiàn)場反復(fù)消毒殺菌，避免了疫情發(fā)生及對土壤、水源造成二次污染。

(三)善后處理情況。

當(dāng)?shù)攸h委政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償?shù)裙ぷ?，共成?21個包保安撫工作組，對121名遇難者家屬實行包保幫扶，保持了社會穩(wěn)定。121名遇難者遺體已全部經(jīng)DNA比對確認身份，遺體已全部火化，遇難者理賠已全部完成。

事故發(fā)生時共有77名受傷人員入院治療(其中15名為重癥)，衛(wèi)生部門成立了一對一的醫(yī)療救治小組，國家衛(wèi)生計生委向長春派遣了醫(yī)療專家組，共有18名國家級專家、52名省市專家、370名醫(yī)護人員參與治療，累計會診392人次。同時，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行了心理疏導(dǎo)，實施了心理危機干預(yù)治療。77名受傷人員中，除1人因傷勢過重經(jīng)搶救無效死亡外，其他受傷人員均可恢復(fù)生活和勞動能力。

三、事故原因和性質(zhì)(一)直接原因。

寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是主廠房內(nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板(聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性)。二是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢由南向北迅速蔓延。四是當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房內(nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時人員無法及時逃生。三是主廠房內(nèi)沒有報警裝置，部分人員對火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒有來得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時機。四是寶源豐公司未對員工進行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。

(二)間接原因。

1.寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實。

(1)企業(yè)出資人即法定代表人根本沒有以人為本、安全第一的意識，嚴(yán)重違反黨的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益，要錢不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無視員工生命。

(2)企業(yè)廠房建設(shè)過程中，為了達到少花錢的目的，未按照原設(shè)計施工，違規(guī)將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導(dǎo)致起火后火勢迅速蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。

(3)企業(yè)從未組織開展過安全宣傳教育，從未對員工進行安全知識培訓(xùn)，企業(yè)管理人員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災(zāi)的能力;雖然制定了事故應(yīng)急預(yù)案，但從未組織開展過應(yīng)急演練;違規(guī)將南部主通道西側(cè)的安全出口和二車間西側(cè)外墻設(shè)置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災(zāi)發(fā)生后大量人員無法逃生。

(4)企業(yè)沒有建立健全、更沒有落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，雖然制定了一些內(nèi)部管理制度、安全操作規(guī)程，主要是為了應(yīng)付檢查和檔案建設(shè)需要，沒有公布、執(zhí)行和落實;總經(jīng)理、廠長、車間班組長不知道有規(guī)章制度，更談不上執(zhí)行;管理人員招聘后僅在會議上宣布，沒有文件任命，日常管理屬于隨機安排;投產(chǎn)以來沒有組織開展過全廠性的安全檢查。

(5)未逐級明確安全管理責(zé)任，沒有逐級簽訂包括消防在內(nèi)的安全責(zé)任書，企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理、綜合辦公室主任及車間、班組負責(zé)人都不知道自己的安全職責(zé)和責(zé)任。

(6)企業(yè)違規(guī)安裝布設(shè)電氣設(shè)備及線路，主廠房內(nèi)電纜明敷，二車間的電線未使用橋架、槽盒，也未穿安全防護管，埋下重大事故隱患。

(7)未按照有關(guān)規(guī)定對重大危險源進行監(jiān)控，未對存在的重大隱患進行排查整改消除。尤其是2010年發(fā)生多起火災(zāi)事故后，沒有認真吸取教訓(xùn)，加強消防安全工作和徹底整改存在的事故隱患。

2.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。

(1)米沙子鎮(zhèn)派出所未能認真履行負責(zé)全鎮(zhèn)消防安全監(jiān)管工作的職責(zé)，發(fā)現(xiàn)寶源豐公司符合《吉林省消防安全重點單位界定標(biāo)準(zhǔn)》后，未將寶源豐公司作為二級消防安全重點單位向德惠市公安消防大隊上報，未進行盯防和監(jiān)控;對勞動密集型生產(chǎn)加工企業(yè)等人員密集場所監(jiān)督檢查不力，疏于日常消防安全監(jiān)管，未對該公司進行實地檢查，未及時發(fā)現(xiàn)其存在的重大事故隱患并下達《整改通知書》督促整改。尤其是對2010年寶源豐公司多次發(fā)生的火災(zāi)事故沒有會同德惠市消防大隊進行認真嚴(yán)肅地查處，致使該企業(yè)沒有吸取事故教訓(xùn)，加強消防安全管理。事故發(fā)生后，與企業(yè)有關(guān)人員共同對消防檢查記錄進行作假。

(2)德惠市公安消防大隊違規(guī)將寶源豐公司申請消防設(shè)計審核作為備案抽查項目，在沒有進行消防設(shè)計審核、消防驗收的前提下，違法出具《建設(shè)工程消防驗收合格意見書》;未發(fā)現(xiàn)和督促糾正建設(shè)單位擅自更換不符合防火標(biāo)準(zhǔn)的建筑材料的問題;未按照《吉林省消防安全重點單位界定標(biāo)準(zhǔn)》將寶源豐公司列為二級消防安全重點單位，實施重點監(jiān)控;未指導(dǎo)米沙子鎮(zhèn)派出所對寶源豐公司定期進行消防安全教育培訓(xùn);對2010年寶源豐公司多次發(fā)生的火災(zāi)事故沒有認真嚴(yán)肅地查處，致使該企業(yè)沒有認真吸取事故教訓(xùn)，加強消防安全工作和對重大事故隱患進行整改消除。

(3)德惠市公安局督促指導(dǎo)開展轄區(qū)內(nèi)勞動密集型生產(chǎn)加工企業(yè)火災(zāi)隱患排查治理工作不力;對消防安全重點單位界定工作不力;對米沙子鎮(zhèn)派出所消防安全監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。

(4)長春市公安消防支隊未能發(fā)現(xiàn)和糾正德惠市公安消防大隊違規(guī)將寶源豐公司建設(shè)項目作為備案抽查項目、違法辦理消防驗收手續(xù)等問題;監(jiān)督指導(dǎo)德惠市公安消防大隊開展人員密集場所全覆蓋安全監(jiān)督檢查不力;對德惠市公安消防大隊失職問題失察。

(5)長春市公安局督促指導(dǎo)德惠市開展勞動密集型生產(chǎn)加工企業(yè)火災(zāi)隱患排查治理工作不得力;對消防安全重點單位界定工作不到位;對德惠市公安局及其消防大隊消防安全監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)督檢查。

(6)吉林省公安消防總隊宣傳貫徹《消防法》及《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》(公安部令第106號)、《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》(公安部令第107號)等法律法規(guī)不到位;對長春市公安消防支隊及其德惠市公安消防大隊存在的問題失察;在業(yè)務(wù)培訓(xùn)、隊伍建設(shè)、督促干部依法行政方面存在薄弱環(huán)節(jié)。(7)吉林省公安廳對全省消防安全監(jiān)督管理工作檢查督促不到位，對長春市公安及其消防機構(gòu)消防監(jiān)督管理工作失察。

3.建設(shè)部門在工程項目建設(shè)中監(jiān)管嚴(yán)重缺失。

(1)米沙子鎮(zhèn)建設(shè)分局監(jiān)管人員沒有執(zhí)法資格證件，責(zé)任心不強、監(jiān)管水平低。工作嚴(yán)重失職，放松安全質(zhì)量監(jiān)管甚至根本不監(jiān)管;對寶源豐公司項目工程建設(shè)各方責(zé)任主體資格審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)和解決該公司項目建設(shè)設(shè)計、施工、監(jiān)理掛靠或借用資質(zhì)等問題;在工程建設(shè)中，未能發(fā)現(xiàn)并查處寶源豐公司擅自更改建筑設(shè)計、更換阻燃材料等問題。

(2)德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站對寶源豐公司工程建設(shè)監(jiān)管工作嚴(yán)重失職。該站沒有按照國家規(guī)定對寶源豐公司項目工程建設(shè)各方責(zé)任主體資格進行審查，未能發(fā)現(xiàn)和糾正寶源豐公司項目建設(shè)設(shè)計、施工、監(jiān)理單位掛靠或借用資質(zhì)等問題;對寶源豐公司項目檢查時，未發(fā)現(xiàn)和查處工程監(jiān)理人員沒有資質(zhì)、監(jiān)理日志和月報等工程資料不全、建設(shè)施工方擅改建筑設(shè)計更換建筑材料等問題;對竣工驗收環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)，在寶源豐公司項目工程建設(shè)資料不全、工程各方質(zhì)量行為不清的情況下，違規(guī)辦理竣工驗收手續(xù)，致使存在重大安全隱患的建筑投入使用;對轄區(qū)內(nèi)工程建設(shè)的日常監(jiān)管不扎實、不落實，現(xiàn)場質(zhì)量檢查不認真、不深入、不全面，站負責(zé)人工作極不盡責(zé)，參與現(xiàn)場檢查的次數(shù)少，對所負責(zé)項目的監(jiān)管內(nèi)容和進度不清楚且工作缺乏計劃、隨意性大。

(3)德惠市住建局對寶源豐公司項目工程建設(shè)招投標(biāo)及工程驗收等重點環(huán)節(jié)監(jiān)督把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致該項目出現(xiàn)設(shè)計、施工、監(jiān)理單位和人員掛靠或借用資質(zhì)的問題;對下屬的德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站工作指導(dǎo)、監(jiān)督、督促、檢查不力;對寶源豐公司項目建設(shè)的安全質(zhì)量問題嚴(yán)重失察。

4.安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。

(1)米沙子鎮(zhèn)安監(jiān)站工作人員對安全生產(chǎn)工作職責(zé)不清，日常監(jiān)管隨意，檢查記錄殘缺不全;對寶源豐公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查流于形式，未對寶源豐公司特殊崗位操作人員資質(zhì)和工作情況進行檢查，未認真督促企業(yè)和鎮(zhèn)消防部門對消防安全隱患進行深入排查治理;督促鎮(zhèn)有關(guān)部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動工作不力，且發(fā)現(xiàn)寶源豐公司沒有開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)的問題后未認真督促整改。

(2)德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對特種作業(yè)人員持證上崗工作監(jiān)管缺失;發(fā)現(xiàn)寶源豐公司使用存儲液氨后，未對該公司特種作業(yè)人員持證上崗情況進行檢查和查處;對重大危險源監(jiān)控工作監(jiān)管不力;督促指導(dǎo)轄區(qū)企業(yè)和消防部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動和隱患排查治理工作不認真、不扎實;監(jiān)督指導(dǎo)市屬有關(guān)部門履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)工作不到位。

5.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實不力。(1)米沙子鎮(zhèn)人民政府重經(jīng)濟增速、重財政收入、重招商引資，對寶源豐公司建設(shè)片面強調(diào)“特事特辦、多開綠燈”，要“政績”而忽視安全生產(chǎn)。由鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦同時代管鎮(zhèn)食安辦和安監(jiān)站職責(zé)，委任的鎮(zhèn)安監(jiān)站站長和工作人員不具備基本的安全生產(chǎn)監(jiān)管知識，不了解自己的工作職責(zé);對鎮(zhèn)政府有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)和屬地監(jiān)督管理職責(zé)的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不力;未按要求認真深入扎實地開展“打非治違”工作，甚至自身違法違規(guī)行政，致使寶源豐公司存在大量的違法違規(guī)建設(shè)行為;不認真落實吉林省、長春市關(guān)于開展人員密集場所消防專項整治的部署和要求，部署工作針對性不強，監(jiān)督檢查措施不得力，沒有發(fā)現(xiàn)和監(jiān)控該鎮(zhèn)存在的多處重大危險源;隱患排查治理工作不認真、不嚴(yán)肅、不徹底，檢查安排隨意，沒有計劃、沒有記錄，發(fā)現(xiàn)隱患后沒有跟蹤整改和回訪，使存在的重大事故隱患和嚴(yán)重問題沒有得到及時有效消除和解決。

(2)德惠市人民政府沒有牢固樹立和落實科學(xué)發(fā)展觀和安全發(fā)展理念，片面地追求GDP增長，片面地強調(diào)為招商引資項目“多開綠燈、特事特辦”，忽視安全生產(chǎn)。貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定以及上級的安全生產(chǎn)工作部署要求以及督促企業(yè)、基層政府及其有關(guān)部門落實安全生產(chǎn)和質(zhì)量管理責(zé)任制、加強安全和質(zhì)量監(jiān)管不得力。2012年以來，在對人員密集場所消防安全專項整治、冬春防火百日會戰(zhàn)以及吉林省吉煤集團通化礦業(yè)集團公司八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故后的安全隱患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，但沒有對層層落實安全生產(chǎn)措施和隱患排查治理的實際情況進行督促檢查;安全生產(chǎn)大排查大整改不深入、不全面、不徹底，致使存在盲區(qū)死角，未能發(fā)現(xiàn)和解決寶源豐公司存在的重大安全隱患問題;開展“打非治違”工作不力，導(dǎo)致寶源豐公司出現(xiàn)嚴(yán)重違法違規(guī)建設(shè)行為和基層政府及有關(guān)部門違法違規(guī)行政;將工程建設(shè)審批權(quán)下放給米沙子鎮(zhèn)人民政府和米沙子工業(yè)集中區(qū)后，未能督促指導(dǎo)其開展相應(yīng)的安全和建筑施工質(zhì)量監(jiān)督檢查工作，導(dǎo)致基層安全生產(chǎn)和質(zhì)量監(jiān)督管理工作不落實，企業(yè)的重大事故隱患得不到及時發(fā)現(xiàn)和整改消除。

(3)長春市人民政府沒有正確處理安全與發(fā)展的關(guān)系，貫徹落實國家和吉林省安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定、工作部署要求不認真、不扎實、不得力;對有關(guān)部門和地方政府的安全及質(zhì)量監(jiān)管工作監(jiān)督檢查不到位，對“打非治違”和隱患排查治理工作要求不嚴(yán)、抓得不實;監(jiān)督指導(dǎo)長春市屬有關(guān)部門和德惠市人民政府依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。

(4)吉林省人民政府科學(xué)發(fā)展觀和安全發(fā)展理念樹立得不牢;貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定、工作部署要求和督促指導(dǎo)有關(guān)地區(qū)、部門認真履行職責(zé)、做好安全生產(chǎn)工作不到位;對全省消防安全工作的領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)和監(jiān)督不力。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議(一)因在事故中死亡、免予追究責(zé)任人員。

1.蔣鐵鈾，寶源豐公司工廠廠長，工廠生產(chǎn)管理負責(zé)人。沒有認真履行《消防法》、《安全生產(chǎn)法》等規(guī)定的消防安全職責(zé)。未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度，沒有有效的安全防護制度措施，未開展安全檢查;未對員工開展基本的應(yīng)急避險常識教育，未組織開展應(yīng)急疏散逃生演練，對事故發(fā)生負有責(zé)任。

2.周紹巖，寶源豐公司工廠動力部主任，工廠生產(chǎn)車間電氣管理負責(zé)人。沒有認真履行《消防法》、《安全生產(chǎn)法》等規(guī)定的消防安全職責(zé)，未按規(guī)定對電氣線路及設(shè)備進行檢查、維護、檢測，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。

(二)司法機關(guān)已采取措施人員。

1.賈玉山，中共黨員，寶源豐公司董事長，企業(yè)唯一出資人。嚴(yán)重違反《消防法》、《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》等法律法規(guī)規(guī)定的消防安全職責(zé)，追求企業(yè)和自身經(jīng)濟利益而忽視員工生命安全。在工程建設(shè)期間違反法定的基本建設(shè)程序;為節(jié)省自身投資而偷工減料，擅自更換廠房保溫材料;企業(yè)日常安全管理混亂，未依法建立并層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織進行過安全檢查;未按規(guī)定開展危險化學(xué)品重大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案;未采取措施保持車間疏散通道、安全出口暢通;未對員工開展基本的應(yīng)急避險常識教育工作和組織員工開展應(yīng)急疏散逃生演練。6月14日被批準(zhǔn)逮捕。

2.張玉申，寶源豐公司總經(jīng)理，2011年4月至2013年3月兼任工廠廠長。作為總經(jīng)理，嚴(yán)重瀆職。未履行《消防法》、《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定職責(zé);未組織建立并層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任制;未組織開展安全檢查和隱患排查治理工作;未按規(guī)定開展危險化學(xué)品重大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案;未對員工組織實施基本的應(yīng)急避險常識教育和組織開展應(yīng)急疏散逃生演練。6月14日被批準(zhǔn)逮捕。

3.賈鐵金，遼寧大河重鋼工程有限公司董事。2005年至2011年任遼寧大河重鋼工程有限公司總經(jīng)理。介紹寶源豐公司違規(guī)借用長春建工集團施工資質(zhì)辦理建設(shè)手續(xù);組織人員進行寶源豐公司項目鋼構(gòu)部分施工并指派其公司內(nèi)部無資質(zhì)人員為寶源豐公司項目做了項目設(shè)計，違規(guī)掛靠到遼寧紡織工業(yè)非織造布技術(shù)開發(fā)中心并辦理手續(xù);參與寶源豐公司項目違規(guī)變更阻燃材料。6月20日被批準(zhǔn)逮捕。

4.劉升，長春建工集團職工。聯(lián)系經(jīng)辦與寶源豐公司簽訂施工合同，違規(guī)借用長春建工集團資質(zhì)為寶源豐公司項目辦理施工手續(xù)的事項，從中提取管理費。6月20日被批準(zhǔn)逮捕。

5.劉振江，中共黨員，2005年7月任長春建工集團吉興管理公司經(jīng)理，2012年3月病休。經(jīng)劉振江同意，寶源豐公司項目借用長春建工集團資質(zhì)簽訂工程施工承包合同，辦理了相關(guān)建設(shè)手續(xù)。6月20日被批準(zhǔn)逮捕。

6.張新明，無業(yè)。聯(lián)系經(jīng)辦寶源豐公司違規(guī)掛靠瑞城監(jiān)理公司，簽訂監(jiān)理合同，辦理相關(guān)手續(xù)等事項。代表瑞城監(jiān)理公司對寶源豐公司項目建設(shè)進行監(jiān)理，同時代表寶源豐公司進行技術(shù)管理，從雙方領(lǐng)取報酬。6月20日被批準(zhǔn)逮捕。

7.姚改政，中共黨員，寶源豐公司綜合辦公室主任，分管生產(chǎn)工廠以外的消防、安全工作。未認真履行安全生產(chǎn)方面的職責(zé)，未協(xié)助公司負責(zé)人建立并層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，使公司安全管理混亂。6月20日被批準(zhǔn)逮捕。

8.冷雪飛，寶源豐公司保衛(wèi)科長，已因涉嫌偽造證據(jù)罪，6月20日被批準(zhǔn)逮捕。9.呂彥東，中共黨員，長春市消防支隊凈月消防大隊大隊長，原德惠市公安消防大隊大隊長。2013年6月24日，因涉嫌濫用職權(quán)罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

10.劉貴財，中共黨員，長春市消防支隊榆樹大隊參謀，原德惠市公安消防大隊副大隊長。2013年6月24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

11.高偉，中共黨員，德惠市公安消防大隊防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌濫用職權(quán)罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

12.蘭天，中共黨員，長春市消防支隊農(nóng)安消防大隊參謀，原德惠市公安消防大隊防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

13.趙震，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮(zhèn)派出所所長。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區(qū)檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被批準(zhǔn)逮捕。

14.孫中光，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮(zhèn)派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區(qū)檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被批準(zhǔn)逮捕。

15.馮天明，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮(zhèn)派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區(qū)檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被批準(zhǔn)逮捕。

16.宋立民，中共黨員，德惠市米沙子鎮(zhèn)建設(shè)分局局長。對寶源豐公司項目工程建設(shè)監(jiān)管不力，對寶源豐公司項目工程建設(shè)各方責(zé)任主體資格審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)和糾正該公司項目建設(shè)中設(shè)計、施工、監(jiān)理單位掛靠或借用資質(zhì)建設(shè)的問題;在工程建設(shè)中的監(jiān)督檢查流于形式，未能發(fā)現(xiàn)并查處寶源豐公司擅自更改建筑設(shè)計、更換建設(shè)材料等問題。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關(guān)立案。17.劉樹偉，中共黨員，德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站副站長，分管土建科、暖衛(wèi)科和電氣科并協(xié)助站長負責(zé)新建工程的質(zhì)量監(jiān)督工作。未能按照國家規(guī)定對寶源豐公司項目工程各方責(zé)任主體資格進行審查，未能發(fā)現(xiàn)和糾正寶源豐公司項目建設(shè)中設(shè)計、施工、監(jiān)理單位掛靠或借用資質(zhì)等問題。在寶源豐公司項目工程建設(shè)期間，抽查不認真，沒有發(fā)現(xiàn)和查處工程監(jiān)理人員沒有資質(zhì)、工程資料不全、建設(shè)施工方擅改建筑設(shè)計更換建筑材料等問題。對寶源豐公司項目工程竣工驗收把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)管工作嚴(yán)重失職，埋下重大安全隱患。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關(guān)立案。

18.李云龍，中共黨員，德惠市米沙子鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦主任兼安監(jiān)站站長。未按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求全面正確地開展米沙子鎮(zhèn)安全監(jiān)管工作;未對寶源豐公司的重大危險源進行監(jiān)控;未對寶源豐公司制冷特殊工種操作人員持證上崗和工作情況進行監(jiān)督檢查;對檢查工作中發(fā)現(xiàn)的寶源豐公司沒有開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)等問題的跟蹤整改不落實。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關(guān)立案。

19.劉真祥，德惠市米沙子鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和組織開展“打非治違”工作不力，甚至違法違規(guī)行政;對米沙子鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查不力;對全鎮(zhèn)開展安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查和隱患排查治理工作中存在的問題，以及對米沙子鎮(zhèn)派出所、建設(shè)分局、安監(jiān)站安全和質(zhì)量監(jiān)管工作中存在的問題嚴(yán)重失察。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關(guān)立案。

以上人員屬中共黨員或行政監(jiān)察對象的，待司法機關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機關(guān)或負有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。除上述人員外，對其他涉及事故的人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關(guān)正在依法獨立開展調(diào)查。建議有關(guān)方面抓緊偵查調(diào)查，盡快公布結(jié)果。

(三)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員。（略）

(四)相關(guān)處罰及問責(zé)建議。

1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定，建議吉林省人民政府責(zé)成吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對寶源豐公司給予規(guī)定上限的經(jīng)濟處罰。

2.建議吉林省人民政府責(zé)成有關(guān)部門按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對寶源豐公司依法予以取締。

3.建議吉林省人民政府責(zé)成有關(guān)部門對所涉及的工程項目設(shè)計、施工、監(jiān)理單位的違法違規(guī)行為作出行政處罰。4.建議連同吉林省吉煤集團通化礦業(yè)集團公司八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故，對吉林省人民政府予以通報批評，并責(zé)成其向國務(wù)院作出深刻檢查。

五、事故防范措施建議

(一)要切實牢固樹立和落實科學(xué)發(fā)展觀。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門以及各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故沉痛教訓(xùn)，痛定思痛、痛下決心、舉一反三，下大力氣加強安全生產(chǎn)尤其是消防安全工作。要按照黨中央、國務(wù)院的重大決策部署和總書記、李克強總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的一系列重要指示要求，牢固樹立和切實落實科學(xué)發(fā)展觀、正確的政績觀及業(yè)績觀，堅決防止和糾正一些地方、部門和單位重速度、重增長、重效益、輕質(zhì)量、輕安全甚至以犧牲安全為代價換取一時一地經(jīng)濟增長的傾向，認真實施安全發(fā)展戰(zhàn)略，堅持以人為本、科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展，堅持發(fā)展以安全為前提和保障，堅持做到發(fā)展必須安全，不安全就不能發(fā)展，始終把人民生命安全放在首位，堅守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價這一不可逾越的紅線，真正把安全生產(chǎn)納入地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展的總體布局中去謀劃、去推進、去落實，采取更加堅決、更加有力、更加有效的措施，通過完善體制、健全制度、創(chuàng)新機制，強化責(zé)任、強化管理、強化監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)法、嚴(yán)格考核、嚴(yán)肅問責(zé)，真正把安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)工作任務(wù)措施落到實處尤其是基層、企業(yè)，牢牢夯實企業(yè)安全生產(chǎn)和政府安全監(jiān)管基礎(chǔ)。同時，要處理好安全與發(fā)展、安全與效益、速度與素質(zhì)、增長與質(zhì)量等方面的關(guān)系，強化宏觀調(diào)控、強化政策引導(dǎo)、強化監(jiān)督檢查，端正發(fā)展思想、理清發(fā)展思路、轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、推進科技進步、提高發(fā)展水平，確保安全生產(chǎn)。

(二)要切實強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實。

各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要從根本上強化安全意識，真正落實企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負責(zé)制和安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅決貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)和建筑施工、質(zhì)量管理等方面的法律法規(guī)，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅決克服重生產(chǎn)、重擴張、重速度、重效益、輕質(zhì)量、輕安全的思想，切實擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的位置，堅持牢固樹立和落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持安全發(fā)展原則和“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，堅持不以犧牲人的生命為代價去換取企業(yè)的產(chǎn)量增長和經(jīng)濟效益。要建立健全安全管理機構(gòu)和安全責(zé)任體系，嚴(yán)格安全生產(chǎn)績效考核和責(zé)任追究，實行“一票否決”;依法保證安全生產(chǎn)投入，杜絕偷工減料、降低標(biāo)準(zhǔn)等現(xiàn)象，堅持科技興安，提升本質(zhì)安全水平;加強安全教育培訓(xùn)，加強安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)格特種作業(yè)人員管理;持之以恒地狠反非法違法違規(guī)建設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營行為，治理和糾正違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律的現(xiàn)象;認真持久徹底地排查和治理安全隱患，加強對重大危險源的監(jiān)控和危險品的管理;加強應(yīng)急管理尤其要加強應(yīng)急預(yù)案建設(shè)和應(yīng)急演練，提高應(yīng)對處置事故災(zāi)難的能力。要通過不懈努力，切實持續(xù)改進和提升企業(yè)安全生產(chǎn)水平，全面提高企業(yè)的安全保障能力，堅決防止各類事故發(fā)生。(三)要切實強化以消防安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為重點的消防安全工作。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門和各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要強化安全生產(chǎn)尤其是消防安全“三同時”工作，進一步研究改善勞動密集型企業(yè)的消防安全條件，在建筑設(shè)計施工時應(yīng)充分考慮消防安全需求，努力提高設(shè)防等級，并加強“三同時”審查、把關(guān)與驗收，保證做到包括消防設(shè)施在內(nèi)的安全設(shè)施“三同時”。要嚴(yán)格限制勞動密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車間中易燃、可燃保溫材料的使用，保證建筑材料的防火性能;要合理設(shè)置疏散通道和安全出口，完善應(yīng)急標(biāo)志標(biāo)識和報警系統(tǒng)，為作業(yè)人員提供充足的安全保障;要對全省類似企業(yè)尤其是使用此種保溫材料的單位、場所進行全面排查、徹底整改并完善強化防控措施。同時，要層層落實特別是基層的消防安全責(zé)任制，全面深入地開展公眾尤其是從業(yè)人員消防能力的提升工作，全面深入地開展消防安全專項整治，全面深入地加強人員密集場所和易燃易爆物品生產(chǎn)、銷售、運輸、儲存等各環(huán)節(jié)的安全管理與監(jiān)督，依法關(guān)閉取締易引發(fā)火災(zāi)的“三合一”、“多合一”廠點、作坊，加強“防火墻工程”建設(shè)，強化消防安全“網(wǎng)格化”管理，從源頭上搞好火災(zāi)等各類生產(chǎn)安全事故防范工作。

(四)要切實強化使用氨制冷系統(tǒng)企業(yè)的安全監(jiān)督管理。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門要加強使用氨制冷系統(tǒng)企業(yè)和用氨單位的安全監(jiān)督管理，在明確主管部門的基礎(chǔ)上明確牽頭部門，建立相關(guān)部門間的協(xié)調(diào)機制，完善行業(yè)安全管理制度，統(tǒng)一相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，加強日常監(jiān)督檢查和重大危險源監(jiān)控，加強事故的防控工作。同時，要采取有力措施，加強宣傳教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，促進使用氨制冷系統(tǒng)的企業(yè)和用氨單位全體員工了解掌握氨的理化特性，并針對其危害性制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程，切實認真加以落實;要加強企業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)測監(jiān)控，切實做好防泄漏等工作;要在勞動人員密集的地點設(shè)置氨氣濃度報警裝置及事故通風(fēng)系統(tǒng)，為貯氨器增設(shè)水噴淋裝置以及集水池和事故排水系統(tǒng)，為緊急泄氨器增設(shè)密封的事故排水罐或排水池。在此基礎(chǔ)上，要大力推動企業(yè)轉(zhuǎn)型升級，尤其要大力推廣安全、環(huán)保的制冷機組。

(五)要切實強化工程項目建設(shè)的安全質(zhì)量監(jiān)管工作。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門要監(jiān)督所有建設(shè)工程的業(yè)主、設(shè)計、施工、監(jiān)理單位嚴(yán)格遵守國家基本建設(shè)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和程序，嚴(yán)格落實各方的安全和質(zhì)量責(zé)任，遵守建設(shè)管理流程，嚴(yán)格履行項目立項、設(shè)計、施工許可、組織施工、竣工驗收等手續(xù)，嚴(yán)禁盲目趕工期、催進度和放松對質(zhì)量和安全的監(jiān)管，切實保障工程合理投入尤其是安全投入和合理工期，精心組織、規(guī)范施工，確保建設(shè)工程質(zhì)量和安全。工程建設(shè)領(lǐng)域相關(guān)管理及監(jiān)督部門要認真履行職責(zé)、依法依規(guī)行政，加強日常監(jiān)管和行政執(zhí)法，堅持原則、秉公執(zhí)法、從嚴(yán)執(zhí)法，嚴(yán)格把住各道關(guān)口，嚴(yán)禁違法違規(guī)違反程序去開“綠燈”。同時，要加大“打非治違”工作力度，全面排查和解決工程建設(shè)領(lǐng)域的突出問題，嚴(yán)厲查處越權(quán)審批、未批先建，無資質(zhì)設(shè)計、施工、監(jiān)理，以及非法轉(zhuǎn)包分包、出借資質(zhì)等違法違規(guī)行為，采取有力措施，維護市場公平競爭，確保工程質(zhì)量，搞好安全生產(chǎn)。(六)要切實強化政府及其相關(guān)部門的安全監(jiān)管責(zé)任。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關(guān)部門要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)行政首長負責(zé)制和其他領(lǐng)導(dǎo)“一崗雙責(zé)”制以及行業(yè)主管部門直接監(jiān)管責(zé)任、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管責(zé)任、地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。要嚴(yán)格行政許可制度和審批責(zé)任制。尤其是行政審批，要堅持“誰主管、誰負責(zé)”，“誰許可、誰負責(zé)”，“誰發(fā)證、誰負責(zé)”的原則，審批前要嚴(yán)格審查、審批中要嚴(yán)格把關(guān)、審批后要強化監(jiān)管。各級行業(yè)主管部門要堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)建設(shè)經(jīng)營必須管安全的原則，認真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，切實加強行業(yè)安全監(jiān)管，加大行政執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為，徹底治理糾正和解決違規(guī)違章問題，依法取締關(guān)閉非法的不具備安全生產(chǎn)條件的各類小廠小礦和小作業(yè)經(jīng)營點。特別要對勞動密集型企業(yè)的危險因素進行認真分析，有針對性地加強對勞動密集型企業(yè)的消防安全監(jiān)管。同時，各級安全監(jiān)管部門要進一步加強安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管，在黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，加強對下級地方人民政府和同級相關(guān)部門的監(jiān)督檢查、指導(dǎo)協(xié)調(diào)，切實調(diào)動和督促各方面共同做好安全生產(chǎn)工作。在全面加強安全監(jiān)管和事故預(yù)防的基礎(chǔ)上，要加強事故災(zāi)難的應(yīng)對處置工作，建立統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)有序、運轉(zhuǎn)高效的工作機制，督促指導(dǎo)相關(guān)部門和各類生產(chǎn)經(jīng)營單位尤其是勞動密集型企業(yè)，制定切實有效的事故災(zāi)難應(yīng)急預(yù)案，廣泛開展不同層級、形式多樣的應(yīng)急演練，建立健全應(yīng)急救援隊伍體系，強化救援裝備配備和物資儲備。一旦發(fā)生事故，要有力組織指揮，科學(xué)安全應(yīng)對，有序有力有效施救，并在救援過程中保護好現(xiàn)場。

(七)要切實強化對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，確保思想認識到位、領(lǐng)導(dǎo)工作到位、組織機構(gòu)到位、工作措施到位、政策落實到位。要完善工作體系、構(gòu)建有力格局，做到黨政齊抓、各方共同負責(zé);要定期聽取有關(guān)方面的安全生產(chǎn)工作匯報，定期研究分析安全生產(chǎn)形勢，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題;要堅持依法行政、依法治安，深入持久地組織開展“打非治違”工作，堅決打擊企業(yè)的非法違法建設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營行為，堅決治理糾正地方特別是基層政府及其有關(guān)部門違法違規(guī)行政問題;要組織開展經(jīng)常性的安全檢查督查，尤其要組織好當(dāng)前國務(wù)院部署開展的安全生產(chǎn)大檢查，確保不走過場、取得實效;要切實把安全生產(chǎn)作為衡量地方經(jīng)濟發(fā)展、社會管理、文明建設(shè)成效的重要指標(biāo)，在正確把握形勢的基礎(chǔ)上，注重把安全生產(chǎn)與科學(xué)發(fā)展、推進經(jīng)濟轉(zhuǎn)型升級、落實為民務(wù)實的要求、提升治國理政的能力相結(jié)合，統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展;要進一步加強安全法制建設(shè)、長效機制建設(shè)、責(zé)任體系建設(shè)、監(jiān)管隊伍建設(shè)和投入機制建設(shè)，不斷提升企業(yè)安全生產(chǎn)和政府安全監(jiān)管能力與水平;要堅持立足防范、標(biāo)本兼治、重在治本、狠抓源頭，強化落實、強化執(zhí)行、強化基礎(chǔ)、固本強基，從根本上改變安全生產(chǎn)狀況。通過強有力的領(lǐng)導(dǎo)和扎實有效的工作，堅決遏制各類事故尤其是重特大生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，促進安全生產(chǎn)與經(jīng)濟社會同步協(xié)調(diào)發(fā)展。[4]

國務(wù)院吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查組