第一篇：黨支部常用文書的寫法及書寫范例

黨支部常用文書的寫法及書寫范例

（一）黨員管理與組織發(fā)展常用文書寫法 1.入黨申請書的寫法

入黨申請書一般按以下格式和內(nèi)容書寫：

(1)標題。一般在第一行上中寫“入黨申請書”。

(2)稱謂。即申請入黨人對黨組織的稱呼，一般在第二行頂格寫“敬愛的黨組織”，并加冒號。

(3)正文。這是申請書的主要部分，一般寫以下內(nèi)容：

①為什么要入黨(主要寫自己對黨的認識、政治信念和入黨動機，以及在這些方面思想變化的過程)；②本人的基本情況(主要寫自己成長的經(jīng)歷、政治歷史問題、受過何種獎勵和處分，以及思想、工作、學習和作風等方面的情況)；③家庭主要成員和主要社會關系情況(主要寫其職業(yè)、政治情況、與本人的關系等。此項內(nèi)容也可附于申請書后)；④怎樣積極爭取入黨(主要寫怎樣正確對待入黨問題，以及怎樣以實際行動積極爭取入黨和接受黨組織的考驗)。⑤明確表達自己的愿望。要寫明自己的入黨要求，表達決心，承認黨章，自愿在黨的一個組織中積極工作，執(zhí)行黨組織的決議，遵守組織紀律按時交納黨費等。

(4)結尾。正文寫完后，一般另起一行，用“請黨組織在實踐中考驗我”或“請黨組織看我的實際行動”等作為結束語。結尾也可用“此致、敬禮”等詞語。

(5)署名。在結尾的右下方要寫上申請人的姓名，并注明申請的日期。

另外，為了使黨組織對自己有較全面的了解，申請人應另寫一個附加材料（亦可直接用個人自傳代替，但要隨申請書一同交黨支部），將個人的履歷，家庭成員及主要社會關系的情況寫清楚；將自己的政治歷史情況和獎懲情況也要寫清楚；如果自己家庭成員和主要社會關系中，有人政治歷史情況比較復雜，或受過刑事或其它重大處分，也應實事求是地寫出。

2、自傳的寫法

自傳的內(nèi)容，應根據(jù)每個人的不同情況確定。一般應從以下幾點來寫：

(1)個人的基本情況。包括：姓名、性別、出生年月、籍貫、民族、家庭出身、本人成分、文化程度、參加工作年月、專業(yè)技術職稱、有何專長、從事的職業(yè)及擔任的職務等。

(2)自己的經(jīng)歷(包括在學校讀書和走上社會以后的經(jīng)歷)，經(jīng)歷一般從讀小學時寫起。每段經(jīng)歷都要寫明起止年、月，所在地(單位)，從事職業(yè)及擔任職務，主要表現(xiàn)。每段經(jīng)歷前后時間要銜接，并要提供證明人。如中間有脫節(jié)，要說明原因。歷史上曾參加過哪些組織、有何政治歷史問題、受過何種獎勵和處分，以及需要向黨組織說明的其他問題。

(3)過去和現(xiàn)在的家庭主要成員及主要社會關系的情況。

(4)自己思想變化的過程。這是自傳的主體部分，應盡可能寫得具體詳細些。特別是對自己思想變化影響較大的主要經(jīng)歷和主要事件要著重寫。比如：對重大政治**、非法邪教組織、民族分裂事件的思想認識和態(tài)度等等。

3.思想?yún)R報的寫法

思想?yún)R報的內(nèi)容。思想?yún)R報主要是寫自己的思想情況，當然也要涉及到工作和學習等情況。思想?yún)R報的具體內(nèi)容應根據(jù)個人的不同情況而定。一般可寫以下幾方面的內(nèi)容：

①對黨的路線、方針、政策或對黨在一個時期的中心任務的認識，包括不理解的問題。②完成某項重要任務后的收獲和提高。③參加某項重要活動，或學習了某篇重要文章，或觀看了某部影視片后，所受到的教育和體會。④在平時的工作、學習和生活中，遇到的困難和矛盾，產(chǎn)生的想法。特別是個人利益與國家、集體利益發(fā)生矛盾時的思想。⑤對本單位發(fā)生的重大問題、社會上的熱點問題、國內(nèi)外重大事件的認識和態(tài)度。⑧其他需要向黨組織匯報的問題。

4.《入黨積極分子考察表》考察寫實的寫法

申請入黨同志經(jīng)黨支部討論確定為入黨積極分子后。支部要及時填寫《申請入黨積極分子培養(yǎng)考察登記表》。（1）確定為積極分子當時的主要表現(xiàn)。當申請入黨人經(jīng)支委會研究被確定為入黨積極分子時，由支部組織委員或支部書記根據(jù)其當時的表現(xiàn)，概括填寫入黨積極分子的主要優(yōu)缺點。

（2）“對積極分子的培養(yǎng)考察意見”。由培養(yǎng)人、黨小組和黨支部填寫對積極分子半年來的情況進行考察的結論。培養(yǎng)人的考察意見，應盡可能客觀、準確，以寫實的方法填寫。

（3）接受培訓和吸收參加黨內(nèi)活動的情況。由黨支部逐項記錄黨組織對積極分子進行培養(yǎng)教育的有關情況。

（4）確定為發(fā)展對象的意見和培訓情況。由黨支部記載經(jīng)黨小組和黨支部討論積極分子具備條件被確定為發(fā)展對象的理由及考察認定的意見以及黨委對發(fā)展對象進行入黨前培訓的情況和其參加培訓考核的情況。

考察寫實材料的內(nèi)容主要有以下幾個方面：

一是考察入黨積極分子政治覺悟，看他對黨的路線、方針、政策的態(tài)度，是否自覺地與黨中央在思想上、政治上保持一致；

二是考察他的思想品質(zhì)，看他的入黨動機是否端正，全心全意為人民服務的宗旨和為共產(chǎn)主義奮斗終身的思想樹立得牢不牢；

三是考察他在現(xiàn)實工作和生活中的表現(xiàn)，看他能否積極投身到改革開放和經(jīng)濟建設中去，成為本職工作的行家里手，在實際工作中起骨干、帶頭作用，具有時代的特點和開拓進取精神；

四是在大是大非面前的政治態(tài)度、政治立場等。

5.入黨介紹人意見的寫法

一是對被介紹人的入黨動機、政治態(tài)度、思想覺悟、道德品質(zhì)、現(xiàn)實表現(xiàn)等方面的情況作出評價。

二是指出被介紹人的不足及今后的努力方向。

三是按黨員標準全面衡量，表明自己對被介紹人能否入黨的態(tài)度。

四是兩名介紹人都要寫自己的意見，第二介紹人不能只簡單地寫同意另一介紹人的意見。

6.黨小組意見的寫法 填寫黨小組對入黨積極分子的意見及主要優(yōu)缺點等。由黨小組長根據(jù)培養(yǎng)人的意見，召開黨小組會提出意見。在在黨小組意見欄內(nèi)填寫，黨小組長簽名（蓋章）。

7.證明材料的寫法

證明材料，是指由組織或個人出具的證明有關人員或事件的真實情況的書面材料，通常稱證明信、證明書。這是對發(fā)展對象進行政治審查中常用的一種文體。

證明材料的—般格式和要求是：(1)標題。一般把所要證明的主要內(nèi)容作為標題，如“關于×××受賄情況的證明”。不要只寫“證明材料”或“證明信”、“證明書”幾個字，因為這會給對方單位以后查找、使用這些材料帶來不便。②主送單位。有些證明材料有明確的主送單位，就要在證明材料的外頭頂格寫明主送單位的全稱；有些通用證明材料也可以不寫主送單位。③正文。這是證明材料的主體部分，應把需要證明的有關人員或事件的真實情況寫清楚。如系調(diào)查證明材料，還可以提供有關調(diào)查線索。④署名。證明材料寫好后，要將提供證明材料的單位全稱或個人姓名寫在證明材料的右下方，并注明證明的日期。

8.綜合性的政治審查材料的寫法

綜合性政審材料的格式和內(nèi)容如下：

(1)標題。一般應寫明被審查人的姓名、報告的內(nèi)容，如“關于×××同志的綜合性政審材料”。

(2)正文。應分別寫明的內(nèi)容是：①本人的基本情況及簡歷。主要寫：姓名、性別、出生年月、文化程度、參加工作年月、職業(yè)(職務)，以及主要工作經(jīng)歷等。②政治審查中提出的問題。主要寫明是什么問題，是本人的問題還是親屬的問題，問題發(fā)生的時間、地點和主要情節(jié)。同時，要寫明是本人交待的還是被組織查出的或是別人檢舉的，組織上曾否作過結論或進行過處理。③調(diào)查的方式和結果。主要寫明采取了哪些調(diào)查手段，調(diào)查了哪些單位和個人，查閱了哪些資料。經(jīng)調(diào)查已經(jīng)清楚的問題，以及懸而未定(暫時無法查證)的問題或疑點。④調(diào)查的結論。通過對查證結果的綜合分析，認定查證問題的事實、性質(zhì)、程度及本人對問題的認識態(tài)度，并提出是否影響其入黨的意見。

(3)落款。應寫明報告的黨組織名稱或審查人員的姓名，并注明日期。

9.綜合材料的寫法

綜合材料是黨組織在調(diào)查、考核的基礎上，對擬發(fā)展入黨的同志做出全面評價的重要材料，也是黨委審批黨員的主要依據(jù)之一。

綜合材料的內(nèi)容：

(1)發(fā)展對象的自然情況

姓名、性別、民族、籍貫、出生年月日、家庭出身、本人成份、文化程度、主要經(jīng)歷、現(xiàn)任職務、職稱。

(2)政審情況

發(fā)展對象對黨的路線、方針、政策的態(tài)度，主要指對黨的十一屆三中全會以來的路線、方針、政策和對改革開放以及堅持四項基本原則的態(tài)度。本人的政治歷史和在重大政治斗爭中的表現(xiàn)，主要指要調(diào)查清楚發(fā)展對象親身經(jīng)歷了哪幾次重大的政治斗爭，以及在政治斗爭中的政治立場、政治態(tài)度、思想傾向和實際言行。主要看他（她）是否站在黨的立場，捍衛(wèi)黨、國家和人民的利益，是否同黨中央在政治上保持一致。

“直系親屬”一般指父母、配偶、子女，自幼撫養(yǎng)其長大的養(yǎng)父母和由其撫養(yǎng)的養(yǎng)子女。長期同本人一起生活的祖父母、外祖父母、兄弟、姐妹等。與本人關系密切的主要社會關系，通常指在政治上、思想上、生活上與其有密切聯(lián)系的旁系親屬加岳父母（公婆）、伯、叔、姑、舅、姨等。

審查中，對發(fā)展對象的父母、配偶一般都要有外調(diào)材料，查清職業(yè)、政治面貌及政治歷史情況（已故者要清楚去世時間和去世原因）。其他與發(fā)展對象在政治、經(jīng)濟上交往不密切的、情況清楚的社會關系，可以不要外調(diào)材料。

（3）本人要求入黨和組織培養(yǎng)過程

主要包括擬發(fā)展人申請入黨時間，接受黨組織教育的情況。黨組織何時將其列為入黨積極分子，采取哪些培養(yǎng)措施，列為重點培養(yǎng)對象時間，經(jīng)超前考察列為發(fā)展計劃情況，參加黨校集中培訓、考試成績，對黨的基本知識了解、掌握情況，是團員的還要有推優(yōu)的情況。

（4）現(xiàn)實表現(xiàn)情況

主要寫計劃發(fā)展對象在政治、思想、工作、學習、作風等方面的主要表現(xiàn)，有哪些優(yōu)點，取得哪些成績，群眾基礎如何，是否樹立共產(chǎn)主義信念和全心全意為人民服務的思想，根據(jù)黨員標準衡量，還有哪些差距。

（5）黨支部對其入黨的意見

經(jīng)過黨支部充分醞釀和認真討論，黨支部提出發(fā)展的意見。

10.發(fā)展黨員公示書的寫法

嚴格說來公示書沒有一個固定的格式，一般情況下的公示書格式和內(nèi)容如下：

(1)標題。一般寫“關于擬接收×××同志為中共預備黨員的公示書”。

(2)正文。一般應寫三方面內(nèi)容：①開頭，應寫明公示的緣由和目的。②主體，應寫明公示對象的有關情況，一般包括：姓名、性別、年齡、文化程度、現(xiàn)任職務、現(xiàn)實表現(xiàn)、申請入黨年月、培養(yǎng)教育和考察的時間、支委會的意見及準備發(fā)展的時間。③結尾，主要是提出要求及反映情況的方式、公示的期限等。

(3)落款。應寫明公示的黨組織名稱及日期。

11.入黨志愿書的寫法

入黨志愿是入黨志愿書的一項重要內(nèi)容，要根據(jù)自己的思想認識及其演變過程，實事求是地把自己對黨的認識、態(tài)度、入黨動機、優(yōu)缺點及入黨后的決心等寫清楚，主要內(nèi)容包括以下幾個方面：

1．對入黨的態(tài)度。一般第一段要明確寫出自己對入黨的態(tài)度，即“我志愿加入中國共產(chǎn)黨”。

2．對黨的認識。這部分主要包括：如何認識黨的綱領和章程；如何認識黨史，尤其是親身經(jīng)歷過的重大歷史事件；如何認識黨的領導和現(xiàn)行的路線、方針、政策。

3．入黨動機、目的。一般講，一個人最初的入黨動機、目的不是單一的，而是各種因素的綜合，往往有個從不端正到端正的過程。但是最終的、也是唯一正確的入黨動機只有一個，那就是實現(xiàn)共產(chǎn)主義的社會制度，全心全意為人民服務。因此應對每一因素進行分析，寫出達到最終正確入黨動機的思想演變過程，必要時還可有一定的理論論述。

4．自己的優(yōu)缺點。要一分為二地看待自己的優(yōu)缺點，并逐一作出深入的分析，要有發(fā)揚優(yōu)點、克服缺點的決心和措施。

5.入黨的決心。填寫入黨志愿書只是申請入黨的同志入黨必須履行的手續(xù)之一，即使在組織上入了黨，思想上是否入黨還得看入黨后的言行。因此，在入黨志愿書中還要表明自己有不被接受的思想準備、進一步努力的打算或者入黨后的態(tài)度或決心等。

12.接收預備黨員決議的寫法

支部大會通過接收發(fā)展對象為預備黨員的決議內(nèi)容：①支部大會對申請入黨人的基本看法和評價。這是決議的主要部分，應著重寫好。填寫時，不能只寫其工作方面的表現(xiàn)，而應根據(jù)黨員條件，對其入黨動機、思想覺悟、政治品質(zhì)、工作表現(xiàn)等方面進行全面的評述。對其缺點和不足也應如實寫明，不能以“希望”或“贈言”的方式代替。②支部大會討論的日期和結論性意見。如：“支部大會于×年×月×日討論了×××同志的入黨申請。大會認為，×××同志已基本具備黨員條件，同意接收為預備黨員。”③支部大會出席情況、表決的方式和結果。如：“支部有表決權的黨員×名，應到會×名，實到會×名。大會采用無記名投票的方式進行了表決。表決結果：×票贊成，×票反對，×票棄權?！雹苤Р看髸Ρ煌ㄟ^接收的預備黨員提出希望和要求。應針對其存在的缺點和不足提出。此項內(nèi)容也可以不寫。

13.預備黨員轉正申請書的寫法

轉正申請書的基本寫法

標題：一般為“轉正申請書”，居中書寫。

稱謂：一般為“敬愛的黨組織”或“黨支部”第二行頂格書寫。

正文：①自己是什么時候被接收為預備黨員的，什么時候預備期滿，并正式向黨組織提出轉為正式黨員的申請；②自己成為預備黨員以來，在思想、工作、學習等方面有哪些收獲和進步(包括在入黨時黨組織和同志們所指出的缺點在預備期間改正的情況)；③對照黨員標準，覺得自己還存在哪些差距；④入黨時應向而未向黨組織說明的問題，或在預備期間發(fā)生的應向黨組織說明的問題；⑤針對自己存在的差距提出今后的努力方向，表明自己的決心及對待能否按時轉正的態(tài)度。⑥署名和日期。

轉正申請一般應在預備期滿之前主動交給所在黨支部。

14.預備黨員轉正的支部大會決議的寫法

主要內(nèi)容有：(1)支部大會討論的日期；(2)支部大會對其基本看法和評價；(3)支部大會討論的結論性意見；(4)支部大會出席情況、表決的方式和結果。

15.處分決定的寫法

《黨員處分決定》的寫法:

(1)標題。寫明犯錯誤黨員的姓名和給予的處分。如《關于給予××同志黨內(nèi)警告處分的決定》、《關于開除×××黨籍的決定》。

(2)受處分者的簡歷。包括:姓名、性別、年齡、民族、籍貫、家庭出身、本人成份、文化程度,參加工作及入伍和入黨時間,主要工作經(jīng)歷、現(xiàn)在工作單位,黨內(nèi)和行政職務、級別，歷史上受過何種獎懲。(3)錯誤事實。寫清所犯錯誤發(fā)生的時間、地點、主要事實、情節(jié)和責任。寫錯誤事實應注意:①寫進《黨紀處分決定》的錯誤事實必須經(jīng)過核實并有確鑿證據(jù)；有關責任的區(qū)分和定性處理依據(jù)的主要情節(jié)必須寫清楚；不作為處分依據(jù)和經(jīng)過調(diào)查后已經(jīng)否定或不能認定的問題,不要寫入。對錯誤事實的表述要準確完整,不能斷章取義,不作無根據(jù)的推論。②受處分黨員犯有幾種不同性質(zhì)的錯誤,應按情節(jié)輕重,分別敘述。涉及諸于國家機密等細節(jié),不必寫入。

(4)本人態(tài)度。應簡要說明犯錯誤黨員是否主動作了交代,對主要錯誤事實是否承認等。可用概括的又能如實反映實際情況的詞句來表達,如“承認錯誤事實并作了檢查”、“退贓徹底”或“不承認錯誤,不作檢查”等,不要籠統(tǒng)地寫“態(tài)度很好”、“態(tài)度很不老實”等。

(5)定性和處理。要具體分析錯誤事實及所犯錯誤的主客觀原因,按照黨的有關政策規(guī)定,準確定性。對難以定性的問題,可用“寫實”的辦法。根據(jù)錯誤事實、性質(zhì)、后果、責任和本人認錯的態(tài)度,按照黨紀處分條規(guī)和有關政策依據(jù)確定處分。從輕、減輕或從重、加重處分的,要說明理由。定性和處理的依據(jù)要援引出來。

(6)對集團性案件中應受到黨紀處分的黨員,根據(jù)每個人的具體錯誤事實和責任,分別寫出處分決定。

(7)黨組織對他所犯錯誤的分析和作出的結論、處理意見。包括給予什么處分，支部大會或黨委會、紀律檢查委員會討論表決的結果。

(8)犯錯誤黨員對處分決定的意見、簽字。

(9)署名。寫明作出處分決定的黨組織名稱和日期，并加蓋公章。

(10)對重大或復雜的案件,處分決定中不能詳細敘述具體事實的,應另寫一份《×××同志所犯錯誤的具體事實》附后。

16.調(diào)查筆錄的寫法

調(diào)查筆錄的一般格式和內(nèi)容：

1、要有一個明確的標題。一般把調(diào)查的主要內(nèi)容作為標題，如：“關于×××參與賭博情況的調(diào)查筆錄”。不要不論調(diào)查的內(nèi)容是什么都用“調(diào)查筆錄”這四個字做標題。

2、開頭要寫明與調(diào)查相關的情況。如調(diào)查的時間、地點，調(diào)查人、記錄人姓名，被調(diào)查人姓名、工作單位、職務等。如調(diào)查的內(nèi)容較簡單，這些相關情況也可以不寫。

3、正文要將被調(diào)查人提供的主要情況準確地記錄下來。記錄可采取一問一答的方式，也可只記錄調(diào)查人提供的主要情況。如記錄不太清楚，可當場進行整理，整理后的記錄必須無誤。

4、應將筆錄當場交被調(diào)查人審閱(如被調(diào)查人因文化低等原因不能審閱，應當場將筆錄讀給他聽)，允許本人修改和更正。本人同意后，應在調(diào)查筆錄上簽上“上述筆錄經(jīng)我審閱，無誤”或“上述筆錄已讀給我聽，無誤”，并簽名蓋章(或留指印)，然后請被調(diào)查人所在單位在調(diào)查筆錄上注明被調(diào)查人的職務、政治情況等，并加蓋公章。最后由調(diào)查人、記錄人分別在調(diào)查筆錄上簽名并寫明調(diào)查日期。

17.調(diào)查報告的寫法

調(diào)查報告的一般寫法：

標題。直截了當?shù)匕颜{(diào)查的問題寫在標題里，如《關于╳╳╳問題的調(diào)查報告》。

概況。交代所調(diào)查問題的基本情況，點明調(diào)查的結論。

調(diào)查內(nèi)容。寫清事物的發(fā)生、發(fā)展過程及產(chǎn)生的影響、后果?？梢园磿r間順序寫，也可以按問題性質(zhì)從不同側面來寫。

結論。對事實進行分析，得出結論性意見。

最后寫調(diào)查人姓名及整理調(diào)查報告的時間。

18.典型材料的寫法

典型材料是把先進集體或先進人物的事跡，或把犯錯誤的黨員干部，發(fā)生問題的單位的情況加以綜合整理而寫成的書面材料。

典型材料的一般寫法是：首先把正反面典型的情況介紹出來，包括姓名、性別、年齡、工作單位、職務以及評選哪種先進稱號，給以何種獎勵，或指出犯何種錯誤，給以何種處分。其次要具體地敘述先進思想、先進事跡或錯誤思想，錯誤事實。如果內(nèi)容較多或者涉及幾個不同的方面，應該分段敘述，必要時可以列出一些小標題。寫先進事跡或錯誤事實時要列舉一些生動具體的事例、數(shù)字或百分比來說明問題。

19.鑒定的寫法

鑒定是黨組織對黨員在一定時期內(nèi)政治思想、學習、工作等方面的表現(xiàn)所作的書面評價，是黨組織正面考察了解黨員和干部的一種方式。鑒定一般分兩種類型：

1.自我鑒定：由作鑒定的同志自己寫。要把自己在作鑒定的這段時期內(nèi)，在貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策方面，按照黨章中對黨員的要求，進行衡量和對照，看看哪些方面做得還不夠，哪些方面還存在缺點、錯誤等等，在自我小結和分析的基礎上，提出今后的努力方向。寫自我鑒定要盡量聯(lián)系思想、聯(lián)系實際，文字要簡練明確。

2．組織鑒定：由所在組織寫出。主要是根據(jù)平時掌握和了解的情況，以組織的名義對作鑒定的同志的優(yōu)缺點提出看法。

組織鑒定一定要同本人見面，允許本人提出自己的看法和意見。鑒定屬于檔案材料，要歸檔。

第二篇：文書書寫

五、文書擬寫——意向書的寫法

一、意向書含義：意向書是國家、單位、企業(yè)以及經(jīng)濟實體與個人之間，對某項事務在正式簽訂條約、達成協(xié)議之前，由一方向另一方表明基本態(tài)度或提出初步設想的一種具有協(xié)商性的應用文書

二、作用：意向書的主要作用是傳達“意向”，提請對方注意或供參考，可以約束雙方的行動，保證雙方的利益；意向書能反映業(yè)務工作上的關系，能保證業(yè)務朝著健康有利的方向發(fā)展；意向書可為正式簽訂協(xié)議或合同打下基礎。

三、特點：

1、協(xié)商性。寫意向書多用商量的語氣，不帶任何強制性。有時還用假設、詢問的語氣。

2、靈活性。意向書的靈活性主要在兩個方面：（1）可以隨口才改變自己的主張。意向書發(fā)出后，對方如有更好的意見，可以直接采納，部分改變或全盤改變都是可能的；（2）在同一份意向書里可以提出多種方案供對方選擇?；蛘邔ζ渲械哪稠椖晨钔瑫r提出幾種意見或調(diào)查，讓對方比較和選擇。

3、臨時性。意向書是協(xié)商過程中各方基本觀點的記錄，一旦達成正式協(xié)議，便完成了意向性的使命。意向書不像協(xié)議、合同那樣具有法律效力。

四、寫法：意向書的一般結構：包括標題、雙方出席代表、時間、地點，以及協(xié)商經(jīng)過，協(xié)商的主要事項，最后署名及具體日期等。無論采用哪種方式寫作意向書，它的基本格式和內(nèi)容與協(xié)議書大體相同，仍然是回答“為什么”；“做什么”、“怎么做”的問題。

五、注意事項：

1、堅持平等互利的原則。不分國家大小、單位大小和資本多少，都應一視同仁，平等對待；既不能遷就對方，也不能把自己的要求無原則地強加給對方。

2、是非要分明，態(tài)度要誠懇，做到不卑不亢，禮貌客氣。

3、內(nèi)容要明確，條款要具體，用詞要準確，不能含混不清，模棱兩可。

范例：

意向書

ＸＸ廠（甲方）ＸＸＸＸ公司（乙方）雙方于Ｘ年Ｘ月Ｘ日在Ｘ地，對建立合資企業(yè)事宜進行了初步協(xié)商，達成意向如下：

一、甲、乙兩方愿以合資或合作的形式建立合資企業(yè)，暫定名為ＸＸ有限公司。建設期為Ｘ年，即從Ｘ年－Ｘ年全部建成。

雙方意向書簽訂后，即向各方有關上級申請批準，批準的時限為Ｘ個月，即Ｘ年Ｘ月Ｘ日－Ｘ年Ｘ月Ｘ日完成。然后由ＸＸＸ廠辦理合資企業(yè)開業(yè)申請。

二、總投資Ｘ萬（人民幣），折Ｘ萬（美元）。ＸＸ部分投資Ｘ萬（折Ｘ萬）；ＸＸ部分投資Ｘ萬（折Ｘ萬）。甲方投資Ｘ萬（以工廠現(xiàn)有廠房、水電設施現(xiàn)有設備等折款投入）；乙方投資Ｘ萬（以折美元投入，購買設備）。

三、利潤分配：各方按投資比例或協(xié)商比例分配。

四、合資企業(yè)生產(chǎn)能力：……

五、合資企業(yè)自營出口或委托有關進出口公司代理出口，價格由合資企業(yè)定。

六、合資年限為Ｘ年，即Ｘ年Ｘ月－Ｘ年Ｘ月。

七、合資企業(yè)其他事宜按《中外合資法》有關規(guī)定執(zhí)行。

八、雙方將在各方上級批準后，再行具體協(xié)商有關合資事宜。

本意向書一式兩份。作為備忘錄，各執(zhí)一份備查。

ＸＸ廠（甲方）ＸＸＸＸ公司（乙方）

代表：代

表：

Ｘ年Ｘ月Ｘ日

文書擬寫——簡報的寫法

—、概說

（一）含義。簡報是傳遞某方面信息的簡短的內(nèi)部小報。是具有匯報性、交流性和指導性的簡短、靈活、快捷的簡報又稱“動態(tài)”、“簡訊”、“要情”、“摘報”、“工作通訊”、“情況反映”、“情況交流”、“內(nèi)部參考”等。也可以說，簡報就是簡要的調(diào)查報告，簡要的情況報告，簡要的工作報告，簡要的消息報道等。它具有簡、精、快、新、實、活和連續(xù)性等特點。

常見的簡報有三種：一是會議簡報，主要反映會議交流、進展情況；二是情況簡報，反映人們關注的問題，供機關領導參考；三是工作簡報，報告重大問題的處理情況以及工作動態(tài)、經(jīng)驗或問題等。

簡報不是一種文章的體裁。因為一份簡報，可能只登一篇文章，也可能登幾篇文章。這些文章，可能是報告、專題經(jīng)驗總結、講話、消息等，故此，把簡報說成一種獨立的文體，或只說是報告，是不妥當?shù)摹：唸蟛皇且环N刊物。因為有些簡報可裝訂成一本，像一般“刊物”，更多的是只有一兩張紙，幾個版面，像一份報紙。更重要的是簡報具有一般報紙的新聞特點，特別是要求有很強的時效性。而刊物的時效性則遠不及報紙。故此，簡報不是“刊”，而是“報”，說它是刊物，不如說是“小報”更恰切些。

綜觀各種工作簡報、會議簡報、動態(tài)簡報，再拿這些簡報同一般的報紙、刊物相對照，可以得出這樣的看法：簡報不再單純是下級向上級匯報工作的簡要書面報告，不能看作是一種獨立文體，也不是一種刊

物，而是一種專業(yè)性強的簡短的內(nèi)部小報。

（二）特點。簡報具有一般報紙新聞性的特點，這是共性；它又有本身的特點，主要是：

1．內(nèi)容專業(yè)性強。公開的報紙，一般是綜合性的，內(nèi)容廣泛，各方面的新聞都有，政治經(jīng)濟文化、工農(nóng)商各行各業(yè)、城市鄉(xiāng)村、國內(nèi)國外的新聞等；除了新聞，還有文藝作品。這樣，它就能滿足各階層讀者的需要，有宣傳政策、溝通信息、傳播知識和陶冶性情等多方面的作用。簡報就有所不同，它一般由有關單位、部門主辦，專業(yè)性十分明顯。如《人口普查簡報》《計劃生育簡報》、《水利工程簡報》、《招生簡報》等等，分別由主辦單位組織專人撰寫，傳遞該項工作的各種信息，包括情況、經(jīng)驗、問題和對策等，一般性的東西少說，無關的東西不說，專業(yè)性的東西多說。這樣，對一般讀者來說，能使他們了解工作的進展情況，增強責任感。對領導機關來說，“各級領導接到這樣的簡報，掌握了情況，有問題就有辦法處置了?！?/p>

2．篇幅特別簡短。雖然所有報紙篇幅都有限，文章都較簡短，但比較起來，公開的大報，一般都有4版，有4萬多字；地方小報，每期也有2萬多字，簡報姓“簡”。簡，是它區(qū)別于其它報刊的最顯著的特點。一期簡報甚至只登一篇文章，幾段信息，或一期幾篇文章，總共一兩千字，長的也不過三五千字，讀者可以用很短的時間把它讀完，適應現(xiàn)代快節(jié)奏工作的需要。簡報的語言必須簡明精煉。

3．限于內(nèi)部交流。一般報紙面向全社會，內(nèi)容是公開的，沒有保密價值，讀者越多越好，正因為如此，它除了新聞性外，還要求有知識性和趣味性。簡報則不同，它一般在編報機關管轄范圍內(nèi)各單位之間交流，不宜甚至不能公開傳播，特別是涉外機關和專政機關主辦的簡報更是如此。有的簡報，往往是專給某一級領導人看的，有一定的保密要求，不能任意擴大閱讀范圍。

（三）分類

簡報的種類，按時間分，有定期的簡報、不定期的簡報；按性質(zhì)分，有工作簡報、生產(chǎn)簡報、學習簡報、會議簡報；按內(nèi)容，有綜合反映情況的簡報和反映特定情況的專題簡報。

1．日常工作簡報又稱業(yè)務簡報。這是一種反映本地區(qū)、本系統(tǒng)、本部門日常工作或問題的經(jīng)常性簡報。它包含的內(nèi)容較廣，工作情況、成績問題、經(jīng)驗教訓、表揚批評，對上級某些政策或指示執(zhí)行的步驟，措施都可以反映。它常以定期或不定期的形式出現(xiàn)，在一定范圍內(nèi)發(fā)行。

2．中心工作簡報又稱專題簡報，它是一種階段性的簡報。它往往是針對機關工作中某一時期的中心工作、某項中心任務辦的簡報，中心工作完成，簡報也就停辦了。

3．會議簡報是會議期間反映會議情況的簡報，它是一種臨時性的簡報，內(nèi)容包括會議中的情況、發(fā)言及會議決定等。規(guī)模較大、時間較長的會議常要編發(fā)多期簡報，以起到及時交流情況，推動會議的作用。小型會議一般是一會一期簡報，常常在會議結束后，寫一期較全面的總結性的情況反映。

4．動態(tài)簡報，包括情況動態(tài)和思想動態(tài)。這類簡報的時效性、機密性較強，要求迅速編發(fā)，發(fā)送范圍有一定限制，在某一個時期、某一階段要保密。

文書擬寫——簡報的寫法

二、寫法

（一）報頭

1．簡報名稱一般用套紅印刷的大號字體。如有特殊內(nèi)容而又不必另出一期簡報時，就在名稱或期數(shù)下面注明“增刊”或“ＸＸ專刊”字樣。秘密等級寫在左上角，也有的寫“內(nèi)部文件”或“內(nèi)部資料，注意保存”等字樣。

2．期號，可寫在名稱下一行，用括號括上。

3．編印單位。

4．印發(fā)日期寫在與編印單位平行的右側。

在下面，用一道橫線將報頭與報核隔開。

（二）報核

報核，即簡報所刊的一篇或幾篇文章。簡報的寫法是多種多樣的，因此，它的形式也較靈活。大多數(shù)是消息，包括標題、導語、主體、結果和穿插在敘述中的背景材料。除了消息，還有別的文體，所以，不是每篇簡報都有這幾項內(nèi)容。

1．簡報的標題類似新聞的標題，要揭示主題，簡短醒目。

2．導語通常用簡明的一句話或一段話概括全文的主旨或主要內(nèi)容，給讀者一個總的印象。導語的寫法多種多樣，有提問式、結論式、描寫式、敘述式等。導語一般要交待清楚誰（某人或某單位），什么時間，干什么（事件），結果怎樣等內(nèi)容。

3．主體用足夠的、典型的、有說服力的材料，把導語的內(nèi)容加以具體化。

4．結尾或指明事情發(fā)展趨勢，或提出希望及今后打算。如果主體部分已經(jīng)把事情說清楚，那就不必再加尾巴了。5．背景：即對人物、事件起作用的環(huán)境條件和歷史情況。背景可以穿插在各個部分。

（三）報尾在簡報最后一頁下部，用一橫線與報核隔開，橫線下左邊寫明發(fā)送范圍，在平行的右側寫明印刷份數(shù)。

文書擬寫——請示的寫法

請示，對于下級機關工作的作用是不言而喻的。但是，現(xiàn)在還有人在需要寫作請示的時候說“打個報告”，甚至還有人使用編造的“請示報告”文種。這就更加需要認清請示的特點，注意請示與報告的區(qū)別，掌握請示的寫法。

第一節(jié)請示概述

請示是機關單位經(jīng)常使用的一種陳請性上行文。本節(jié)著重介紹請示的概念、特點和類型，并與報告作比較。

一、概念辦法規(guī)定：“請示適用于向上級機關請求指示、批準?！?/p>

1987年國務院辦公廳正式發(fā)布《國家行政機關公文處理辦法》之前，請示和報告在工作實踐中經(jīng)常出現(xiàn)混淆不清的錯誤。其后，盡管國家已有權威的規(guī)定，但在實際中還是出現(xiàn)不少錯誤。應當指出，自國務院提高發(fā)文機關規(guī)格于2000年8月24日發(fā)布《國家行政機關公文處理辦法》后，就不能再現(xiàn)出現(xiàn)上述的錯誤了。

二、特點請示的特點可以在與報告的比較中看出。

（一）陳請性。請示是向上級機關請求指示和批準的公文，行文內(nèi)容具有請求性。而報告是向上級機關匯報工作、反映情況、答復上級機關的詢問或者要求的公文，具有陳述性。

（二）求復性。請示的行文目的是請求上級批準，解決某個具體問題，要求作出明確答復。而報告的目的則在于使上級掌握某方面或階段的情況，不要求批復。

（三）超前性。請示行文時機具有超前性，必須在事前行文，等上級機關作出答復之后才能付諸實施。而報告則可在事后行文，也可在工作進行過程中行文，一般不在事前行文。

（四）單一性。請示事項具有單一性，要求一文一事。而報告可以一文一事，也可以一文數(shù)事。

三、類型請示的分類主要是根據(jù)行文的目的和內(nèi)容的不同來進行的。通?？煞譃閮煞N。

（一）事項性請示。這種請示是下級機關請求上級機關審核批準某項或者開展某項工作的請示，屬于請求批準性的請示。這種請示多用于機構設置、審定編制、人事任免、重要決定、重大決策、大型項目安排等事項。這些事項按規(guī)定本級機關無權決定，必須請示上級機關批準。

下級機關在工作中遇到人力、物力、財力等方面難于解決的事項，用請示請求上級機關給予幫助、支持的請示，也是事項性。

（二）政策性請示。下級機關往往會在工作中碰到某一方針、政策等不明確、不理解的問題，或者碰到新問題和情況。要弄清楚和解決這些問題，可用請示行文，并提出解決的意見，請求上級機關給予明確的解釋和指示。

第二節(jié)請示寫作請示的寫法及結構，在行政公文中應該說是比較規(guī)范的。

一、寫法

請示包括標題、主送機關、正文和落款署，結構完整規(guī)范。

（一）標題。請示標題一般要寫明“發(fā)文機關+事由+文種”，發(fā)文機關有時可以省略，如前面提到的《關于丹霞山風景名勝區(qū)列為國家重點風景名勝區(qū)的請示》。寫標題要注意，不能將“請示”寫成“報告”或“請示報告”，原由中也不要重復出現(xiàn)“申請”、“請求”之類詞語。

（二）正文。請示的正文都要包括原由、事項和結語3部分。

1．原由。請示的原由是請示事項和要求的理由及依據(jù)。要先把原由講清楚，然后再寫請示的事項和要求，這才能順理成章。原由很重要，關系到事項是否成立，是否可行，當然關系到上級機關審批請示的態(tài)度。因此，原由常常十分完備，依據(jù)、情況、意義、作用等都要寫上。

2．事項。包括辦法、措施、主張、看法等。請示的事項，要符合法規(guī)，符合實際，具有可行性和可操作性。因此，事項要寫得具體、明白。如果請示的事項內(nèi)容比較復雜，要分清主次，一條一條地寫出來，條理要清楚，重點要突出。注意：事項簡單的，往往和結語合為一句話。如《關于丹霞山風景名勝區(qū)列為國家重點風景名勝區(qū)的請示》的最后一句話：“現(xiàn)申請把丹霞山風景名勝區(qū)列為國家重點風景名勝區(qū)，請審批?！?請示事項應該避免不明確、不具體的情況和把原由、事項混在一起的情況。否則，不得要領，不知要求解決什么問題。

3．結語。請示的結語有“以上請示，請批復”、“以上請示如無不妥，請批復”等。結語是請示必不可少的一項內(nèi)容，不能遺漏，更不能含糊其辭。

二、要求

（一）一文一事。一份請示只能寫一件事，這是《辦法》所規(guī)定的，也是實際工作的需要。如果一文多事，可能導致受文機關無法批復。

（二）單頭請示。請示只能主送一個上級領導機關或者主管部門。如果需要，可以抄送有關機關。這就可以避免出現(xiàn)推諉、扯皮的現(xiàn)象。

（三）不越級請示。這一點，請示與其它行政公文是一樣的。如果因特殊情況或緊急事項必須越級請示時，要同時抄送越過的直接上級機關。除個別領導直接交辦的事項外，請示一般不直接送領導個人。

（四）不抄送下級。請示是上行公文，行文時不得同時抄送下級以免造成工作混亂，更不能要求下級機關執(zhí)行上級機關未批準和批復的事項。

第三篇：常用文書寫法

入黨申請書

敬愛的黨組織：

××××××（正文）

申請人：化學與環(huán)境工程學院

10材料科學與工程1班

×××

××××年×月×日

思想?yún)R報

敬愛的黨組織：

××××××（正文）

此致 敬禮

化學與環(huán)境工程學院 材料科學與工程1班

×××

××××年×月×日

心得體會

××××××（正文）

化學與環(huán)境工程學院 10材料科學與工程1班

×××

××××年×月×日

自傳

尊敬的黨組織：

我叫×××，系××大學×學院××專業(yè)××級學生，男，×族，××××年×月×日出生于××省××市的一個普通干部家庭。（一般按此格式寫，無需改動）

我的祖母×××，是一位勤勞儉樸的家庭婦女。父親×××，中共黨員，現(xiàn)任××市第×中學校長，母親×××，是一位愛國愛黨的群眾，現(xiàn)在××市××公司任會計。我的主要親屬只有一個姑姑，在××市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科任醫(yī)師，是中共黨員。（父母親的名字、工作和政治面貌一定要表明）

就在這樣一個普通而又溫暖的家庭，我健康、幸福地成長。特定的生活年代和成長環(huán)境使我對中國共產(chǎn)黨有了由淺至深的認識，并逐步形成了共產(chǎn)主義的世界觀、人生觀，立下了為共產(chǎn)主義偉大事業(yè)奮斗終身的志愿。

把我由小帶大的祖母，首先影響、教育了我。她年過古稀，歷盡了人間滄桑，親歷了新舊中國兩個截然不同的社會，對共產(chǎn)黨的好處和恩情有著最深切的體會。她時時跟我憶苦思甜。在舊社會如何XXX。她就是這樣經(jīng)常教育我要感謝黨，熱愛黨，在我幼小的心靈，種下了對中國共產(chǎn)黨無限崇敬和熱愛的種子。

××××年九月，我剛滿七歲上了××小學（開頭一般按此格式寫，無需改動）。在老師的培養(yǎng)教育下，我懂得了。。。。不久，我光榮地加入了中國少年先鋒隊，知道了自己是共產(chǎn)主義接班人，肩負著光榮而又重大的歷史使命，從此，我學習更加努力了，在班上學習成績一直名列前茅。

中國共產(chǎn)黨是偉大的、光榮的、正確的黨，任何妄想顛覆社會主義中國，推翻共產(chǎn)黨領導的圖謀是絕對不可能得逞的！只有共產(chǎn)黨才能救中國，也只有共產(chǎn)黨才能領導偉大的中國！

××××年×月小學畢業(yè)，我考入了××中學（開頭一般按此格式寫，無需改動）。隨著知識的積累和年齡的增長，我在思想上逐漸懂得了，青年人要成長進步必須靠近團組織，主動接受團組織的教育和培養(yǎng)。通過組織的幫助和自己的努力，于××××年×月×日我光榮地加入了中國共產(chǎn)主義青年團（一定要寫這個）。中國共青團是。。。。。。。在高中時我被選為班上團支部書記，曾被評為學校和××市優(yōu)秀團員。

××××年我高中畢業(yè)，順利地通過高考，幸運地考取了××大學××學院××專業(yè)（開頭一般按此格式寫，無需改動），翻開了我人生征程嶄新的一頁，我對著新的目標開始了新的奮斗和跋涉。

新生入學教育期間，我聽取了學院×××院長作的《認真學好馬克思主義理論，當好黨的事業(yè)接班人》的報告、院黨委×書記講黨的基本知識、高年級學生黨員×××談爭取加入黨組織，走又紅又專道路的體會，使我在思想上明確了今后的努力方向，并開始了更高的政治追求。20xx年x月x日，我懷著激動的心情向黨組織遞交了入黨申請書（要寫明自己什么時候遞交入黨申請書），表明自己的理想和愿望。。。。，黨的基本知識有了比較系統(tǒng)的了解，提高了對黨的認識，懂得了怎樣爭取做一名共產(chǎn)黨員。由于我學習刻苦，被學院分黨校評為優(yōu)秀學員。

與此同時，我十分重視政治理論課和時事學習。系統(tǒng)地學習了。。。。，跨世紀的宏偉目標才能實現(xiàn)，富強、民主、文明的社會主義現(xiàn)代化國家才能建成。

二年級上學期，我先后被選為班里團支部書記和學院分團委宣傳委員。擔任學生干部，這是團組織對我的信任，也是培養(yǎng)為人民服務思想，增長才干，鍛煉提高自己的極好機會。我要正確處理好學習和工作的矛盾，努力做好團的工作，決不辜負團組織對我的期望，以實際行動接受黨組織的考驗。

作為入黨積極分子，我清醒地認識到自身的缺點和不足，與共產(chǎn)黨員標準相比，自己還

有很大差距。如有時處理問題不夠冷靜，工作方法較為簡單，影響了同志之間的團結。但我有決心改正，希望黨組織多多對我進行幫助和教育。（可適當說說自己的優(yōu)缺點）

化學與環(huán)境工程學院

11應用化學（材料科學與工程）1班

xxx

2011年11月20日

僅供參考，不可照抄

注意：1）標題 居中寫“我的自傳”（或自傳）；

2）正文主要包括

個人成長經(jīng)歷（從上小學或7周歲寫起，就讀學校、擔任職務、所受獎勵與處分、參加何種進步組織、有無相關政治歷史問題等），個人思想演變（這是主體部分，結合成長經(jīng)歷談對一些重大政治問題的認識等等）

家庭主要成員、主要社會關系的情況（家庭成員（父母兄弟）不用我說大家也知道該怎么寫，主要社會關系一般是對本人有較大影響的親屬（如外公外婆等），談談他們的職業(yè)及政治面貌等），大致就是這三部分。

請假條

敬愛的黨組織：

本人因為。。。原因，不能參加。。。會議（或。?；顒樱枰埣?，請組織予以批準。

此致 敬禮

請假人：年級專業(yè)班級

姓名

（如，請假人：08環(huán)境工程1班

XXX）

2011年X月X日

黨組織意見：

（備注：請假條用手寫版，請勿打印。）

注意事項：

1、以上文書都要用20乘20的方格紙寫，手寫版；

2、思想?yún)R報和心得體會要求1000字以上；

3、思想?yún)R報每個季度至少寫兩篇；

4、引用新黨章的原文時不能隨意添加刪改；

5、不能出現(xiàn)錯別字和涂改；

6、格式規(guī)范，書寫工整，字跡清晰。

7、入黨申請書字數(shù)一般不少于1200字。

8、入黨自傳字數(shù)一般在1200-1500，本人要親筆署名和注明日期，如果有些人經(jīng)歷比較豐富的可以根據(jù)自己情況寫多點。

9、入黨申請書主要內(nèi)容包括：1）對黨的認識、入黨動機；2）自己的政治信念、成長經(jīng)歷和思想、學習、工作等方面的表現(xiàn)；3）對待入黨的態(tài)度，表達自己入黨的決心及今后努力的方向。

10、思想?yún)R報的內(nèi)容：

? 要結合自己的學習、工作和生活情況，向黨組織反映自己的真實思想。

? 通過學習基本理論，有何心得體會、思想認識有何新的提高； ? 參加重要活動，可以寫下自己受到的教育和收獲。

思想?yún)R報側重點在思想認識層面，不能寫成工作匯報、活動情況匯報、游記等，也不能只談理論，一定要聯(lián)系自己的實際。

11、自傳主要內(nèi)容包括：

（1）個人成長經(jīng)歷。開頭交待一下出生于什么時間，什么家庭，當時的家庭人口環(huán)境和背景。接下來重點從上小學或七周歲寫起。如寫明何時、何地在什么學校讀書，擔任過什么職務；受過何種獎勵或處分；何時、何地、何人介紹加入過何種進步組織等。

（2）個人思想演變過程。一般結合自己的成長經(jīng)歷，分階段地寫明思想演變過程。如在小學課本中了解到革命先烈、共產(chǎn)黨員的英雄事跡，從參加少先隊到中學加入共青團，到大學通過馬列理論課的系統(tǒng)學習和黨校培訓，特別是學習黨的十七大精神，學習鄧小平理論和“三個代表”重要思想對自己思想轉變的影響；經(jīng)黨組織的培養(yǎng)教育所發(fā)生的思想變化等。通過以上這些思想演變過程的清理和回顧，總結成長進步經(jīng)歷，提高思想覺悟，明確今后的努力方向，希望加入黨組織。

（3）家庭主要成員、主要社會關系情況。家庭主要成員情況：主要指父母、兄弟姐妹，與本人長期生活在一起的直系親屬的職業(yè)和政治情況。主要社會關系指與本人在政治上、經(jīng)濟上有直接聯(lián)系的親友的職業(yè)和政治情況。

（4）結尾。本人要親筆署名和注明日期。

第四篇：護理文書書寫

一、護理文書類別

護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風險評估表、跌倒/墜床風險評估表、手術護理記錄單、手術安全核查表、護理記錄單。護理文書均可以采用表格式。

二、護理文書內(nèi)容及要求

護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應當與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。文件書寫均采用藍黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。執(zhí)行者須簽全名。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱、修改并簽名。采取以下方式簽名：老師（注冊護士）／學生（未注冊護士）。

（一）體溫單

體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。

（二）長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。

（三）臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。

（四）手術護理記錄單。

手術護理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床號、手術日期、手術名稱、手術用物清點核對情況、護理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。

（五）手術安全核查表

手術安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號（或病案號）、實施手術名稱、患者麻醉手術前核查內(nèi)容、皮膚切開前核查內(nèi)容、患者離開手術是之前核查內(nèi)容、手術醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護士簽名。其中，患者麻醉手術前情況由手術醫(yī)生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。

（六）護理記錄。護理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及二、三級護理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護的患者；手術、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應的客觀指標者；各?？朴刑厥庖笳?；有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則，突出中醫(yī)護理的特色。

（七）入院評估表

入院評估表為患者入院時的評估，由當班責任護士完成。評估內(nèi)容應客觀、真實、及時。

（八）出院評估表

出院評估表為患者出院時的評估，由當班責任護士完成。評估內(nèi)容應客觀、真實、及時。出院宣教應具有個性化。

（九）壓瘡風險評估表

壓瘡風險評估表為住院患者發(fā)生壓瘡的風險評估，由當班責任護士完成。

（十）跌倒/墜床風險評估表

跌倒/墜床風險評估表為住院患者發(fā)生跌倒/墜床的風險評估，由當班責任護士完成。

體溫單填寫說明

按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫說明如下：

一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑色筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。

二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。三、一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。

（一）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－06）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。

（二）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。

（三）手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，用紅筆連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。

（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。1．體溫

（1）40℃－42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等?；颊呷朐?、轉入、死亡等項目后畫一豎線，其下用中文書寫時間。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫。（2）體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。（3）每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。

（4）體溫不升時，用紅鋼筆在35℃線以下書寫“不升”二字，不再與相鄰溫度相連。

（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次測得的溫度用藍線仍與降溫前溫度相連。

（6）若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應的時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”、或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。2．脈搏

（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。3．呼吸

（1）用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。（3）使用呼吸機患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應時間內(nèi)頂格用黑筆畫○R。

（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。1．血壓

（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。2．入量

（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。3．出量

（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。4.尿量

（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時尿液總量，每天記錄1次。

（2）排尿符號：導尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示導尿患者排尿1500ml。5．大便

（1）記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。

（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次

灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（3）單位：次/日。6．體重

（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。

（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。

（3）單位：公斤（kg）。7．身高

（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。8．空格欄

可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗等。例：藥物過敏試驗 青霉素（＋）。

一、記錄頻次：

護理記錄單書寫規(guī)范 病?；颊?、特級護理患者應嚴密觀察病情，隨時記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級護理患者隨時觀察病情，根據(jù)患者病情狀況適時記錄，但不得少于一小時記錄一次。

二、三級護理帶管路的病人和有壓瘡的病人，每周記錄一次。長期住院的二級患者每四周記錄一次。

二、三級患者病情變化隨時記錄。手術患者，術前一天每班次記錄一次，術后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時記錄。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個班次都有交接記錄，有變化隨時記錄。各專科有特殊要求者，各科護士長視情況而定。

二、記錄內(nèi)容及要求：

1、在項目欄內(nèi)只需填寫相應的序號。

2、意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。

3、體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

4、脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

5、呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

6、血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

7、血氧飽和度：根據(jù)實際填寫數(shù)值。

8、吸氧：單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。

9、出入量

（1）.入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。（2）.出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。（3）．出入水量24小時總結二次，用藍黑墨水占二格劃兩條橫線，并注明總結時間。

10、病情觀察及措施: 簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護內(nèi)容。

11、危重患者記錄護士長每班檢查，并簽全名。

12、設定項目以外的情況，如專科癥狀、體征和處置要點等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。

13、手術病人要記錄麻醉方式、清醒時間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時間、劑量和效果等。次日手術應記錄術前準備、用藥及睡眠等。術后連續(xù)記錄三天。

14、護士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時間欄內(nèi)或門急診病人手冊相應醫(yī)囑項目的右下方，注明執(zhí)行時間并簽全名。

15、一般情況下護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急情況醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士應復誦一遍，搶救后醫(yī)生即可據(jù)實補記醫(yī)囑，護士要記錄具體執(zhí)行時間并簽全名。

16、在臨時醫(yī)囑單或病人（門診）就診手冊上，過敏試驗陰性結果用藍黑墨水記錄，陽性用紅墨水記錄于藥名后，括號用藍黑墨水記錄。判斷結果必須兩位護士，均全全名。青霉素陽性結果用紅墨水記錄在體溫單首頁。

17.跌倒／墜床風險護理評估表書寫要求 根據(jù)患者的實際情況填寫得分，產(chǎn)生分數(shù)的填寫護理措施，家屬簽字。每周評估一次跌倒/墜床風險評估記錄表，并簽字。18.壓瘡風險護理評估單書寫要求

根據(jù)患者的實際情況填寫得分，得分≤16分，填寫護理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評估一次，填寫壓瘡觀察記錄表1.2；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫壓瘡風險護理評估單。

第五篇：護理文書書寫

護理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術護理記錄單、護理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：

① 病歷作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學、科研、醫(yī)院管理其著重要作用

② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責任、醫(yī)療保險等事項的重要依據(jù) 書寫基本規(guī)范：

1.客觀、真實、準確、及時、完整

2.藍黑墨水書寫

3.中文和醫(yī)學術語

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 4.按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，署名 要簽全名，以明確責任

如有帶教學生，署名方式：老師姓名/學生姓名 5.度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標準

5.文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間

嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。“掩蓋”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實的內(nèi)容

（一）體溫單

為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉科、手術、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁

2.記錄方式：人工記錄

電腦記錄

? 眉欄填寫：用藍黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日

? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉入（出）、出院、死亡——幾點幾分）；手術不寫時間，豎破折號占兩格

? 手術天數(shù)：第一次手術和第二次手術的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。第一次手術連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術，第一次手術數(shù)作為分母填寫，如：在術后3天行第二次手術當天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術第10天。住院當天應記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）;每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術當天記錄一次 ? 出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)

? 大便：三天未大便者，應處理并使用符號記錄

1/E，大便失禁符號 ＊

? 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應記錄在護理記錄單上 ? 出院記錄：出院當日根據(jù)出院的時間繪制當日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：

? 常規(guī)測試７am、３pm體溫

? 新入院、轉入、手術及體溫超過37.2℃應連測四次正常后可改測每天二次

? T 超過３９℃應有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示；T上升１.5 ℃、下降２℃應有復試符號，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線

? 體溫不升在35℃線下用藍鉛寫不升，T不連線，并連測四次T ? 危重患者4h測一次T

（二）醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫(yī)務人員共同執(zhí)行，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行

內(nèi)容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 2.醫(yī)囑的種類

長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者。在醫(yī)生寫明停止時間后失效

停止醫(yī)囑時，應把相應的服藥、治療等項目在相關轉抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時間。

? 長期醫(yī)囑單書寫規(guī)范：

? 醫(yī)囑處理者、核對者簽全名及時間

? 醫(yī)囑者在同一時間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前

術前醫(yī)囑應用紅線截止；轉出及出院也應用紅線終止 臨時醫(yī)囑：為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑

? 臨時醫(yī)囑單：

? 處理醫(yī)囑者在核對者處簽名，誰執(zhí)行臨時醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時間 ? 臨時醫(yī)囑應與輸液單簽名及時間相符 ? 皮試簽看皮試的時間

? 小夜班護士簽術前通知禁飲食時間

? 轉出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應用紅線終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用)?

大小便常規(guī)簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：

? 眉欄：應用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側空白處應再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應寫如A01； ? 皮試應用黑粗筆再寫一次

? 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫(yī)囑后應及時在輸液單核對處簽名及時間；

? 治療室輸液單：應在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單：

? 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時間、打鉤及簽名 ? 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名

? 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字

? 欠費或拒絕執(zhí)行的，應在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上

治療室輸液單：

? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名

? 輸液單簽名字跡工整，用藍圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名

? 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標明皮試的性質(zhì)，在輸液單右上方再次標注，及時在臨時醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時間，如陽性，應用紅筆標注，并在微機患者信息上標明皮試性質(zhì)，及時填寫陽性記錄單 ? 臨時輸液單執(zhí)行后及時在臨時醫(yī)囑上簽字

? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息

（三）護理記錄單

? 護理記錄的作用：保護患者的利益，規(guī)范護理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據(jù)。保護醫(yī)護人員，作為糾紛時舉證的依據(jù)

一般患者護理記錄：

是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等

? 如何確定使用何種護理記錄單：特級護理的患者、一級護理并有危重醫(yī)囑的患者，用特殊患者護理記錄單

? 即下病危、病重通知、監(jiān)護室患者，其余用一般患者護理記錄單

? 護理記錄的書寫頻率如何確定

頻率應根據(jù)醫(yī)囑和病情 ? 一級護理：病情變化隨時記錄，至少每天次記錄一次 ? 二級護理：每周2—3次

? 三級護理及慢性病的患者：每周一次 要求：

（1）日期、時間用阿拉伯數(shù)字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號相連（2）適用于一級護理以下的患者（包括一級護理的非危重患者）

（3）首次記錄應在患者入院2小時內(nèi)完成，6Pm至次日8Am入院的患者應由當班護士當班完成

（4）記錄內(nèi)容應將觀察到的客觀病情變化及所采取的護理措施、效果依日期時間順序記錄下來

（5）術后護理記錄，手術后連續(xù)記錄四次，直到生命體征平穩(wěn)，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。術后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時隨時記錄（6）記錄后護士及時簽全名

（7）因病情變化，醫(yī)生下達病?；虿≈蒯t(yī)囑，應及時用危重患者護理記錄單記錄，終止一般患者護理記錄

? 一般患者護理記錄單的組成：入院評估，健康教育記錄單、住院過程記錄,轉科（轉出、轉入）記錄，出院記錄

首次護理記錄書寫要求：新入院及轉入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點，應在本班次內(nèi)完成記錄 ? 首次記錄的內(nèi)容及層次：

1、入院時間、入院方式、診斷 ?

2、主訴不適癥狀 ?

3、生命體征

4、護理查體獲得的陽性體征

5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）?

6、護理級別

7、醫(yī)囑飲食要求

8、治療、護理措施實施情況及效果

9、重要的告知項目、效果

護理記錄規(guī)范樣例 1 2、4 5:30pm 于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥?！盩36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，采血標本急檢腎功。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示了解

? 首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史

原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 ? 住院過程護理記錄：

? 針對首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護理措施及效果

? 病情變化時患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果 ? 重要的健康教育內(nèi)容、效果

護理措施

護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施 合作的措施：氣管切開、心肺復蘇、換藥等

效果：患者接受治療或護理后的反應結果,主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)

健康教育：

? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目 ? 對有不安全因素的患者進行教育指導應記錄

對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知” ? 特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況

特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄

? 每日均要進行的護理觀察項目、時間性的護理操作

如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結性書寫護理的頻次、效果。

如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫

引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術患者護理記錄的內(nèi)容

1、幾點回病房

2、用的什么麻醉方式，做的什么手術 ? ? ? ?

3、回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量

4、清醒時間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果

5、患者自述的感覺

6、次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等 手術護理記錄樣例

? 在全麻下行“右肺上葉切除術”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側，特級護理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術側胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至-20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有3—4個氣泡溢出

轉入護理記錄內(nèi)容

? 同首次護理記錄內(nèi)容 樣例： 11、1

pm

于12：45由消化內(nèi)科轉入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血?！庇陔p路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解

轉出護理記錄

患者轉出時的一般情況：生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施：心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護、吸氧、冬眠治療，將轉入的科室名稱 ? 轉出護理記錄樣例 1 9、20

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護送前往 轉出護理記錄樣例 2 1、11

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結束

? 出院護理記錄書寫的內(nèi)容及層次

注明：預約出院，出院指導的重要內(nèi)容應記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進行的治療及護理措施的指導應予記錄。? 出院護理記錄樣例 5、11

10am 預約明日出院，指導家庭自備氧氣的應用注意事項，指導室內(nèi)鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護理常識，患者及家屬表示了解

? 護理記錄要求提示：

? 擅自離院、外出檢查者要及時記錄外出時間和返回時間

? 患者體溫超過37.5℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結果 ? 一級護理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護理（如翻身），術后指導飲食、功能鍛煉等 ? 護理記錄要求提示： 根據(jù)醫(yī)囑進行的治療，如打止痛藥、發(fā)燒患者物理降溫、便秘患者應用開塞露等一定要記錄，并要評價并記錄處理后的結果

? 患者拒絕治療或護理，不聽從護理人員勸告使用危險品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫(yī)生，患者及家屬需要簽字

如何減輕護理記錄書寫負擔

⒈ 每日均要進行的護理觀察項目 ⒉ 時間性的護理操作

⒊ 針對上次記錄中存在健康問題的連續(xù)治療、護理措施及效果 ⒋ 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉歸 ⒌

發(fā)生變化的生命體征、護理查體的陽性體征

⒍ 針對病情變化或需要采取的治療、護理措施及效果 ⒎ 針對患者現(xiàn)有問題的健康教育、告知的主要內(nèi)容 ⒏ 合理運用法律、法規(guī)賦予的修改方式

書寫護理記錄要有連續(xù)性 危重患者護理記錄：

是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫

內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應具體到分鐘 要求：

（1）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，護士應及時用“危重患者護理記錄單”進行危重患者護理記錄

（2）詳細準確記錄生命體征，記錄時間具體到小時、分鐘，病情變化隨時記錄。病危者體溫無特殊變化時每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)

（3）準確記錄出入量，入量記實入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。日間小結、24小時總結用紅墨水筆雙線標識

（4）病情觀察情況、護理措施和效果

應客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、護理措施和效果。重點突出、簡明扼要、有連貫性。手術患者還重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等

（四）手術護理記錄

指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用的器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名等

（五）其他護理文件

生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評估、出院記錄、健康教育記錄單等

住院病歷的 保管和管理

1、患者入院后，所有建立的醫(yī)療文件有護士按規(guī)定順序排列好，置病歷夾內(nèi)保管

2、出院后，醫(yī)護人員應及時將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護士按規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存 ?

3、住院期間，護士應遵守“病歷書寫規(guī)范和保存制度”及“保護性醫(yī)療制度”

① 病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務人員不得進入辦公室翻閱病歷

② 本院醫(yī)務人員除了教學醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷

③ 未經(jīng)醫(yī)務科同意，院外任何單位和個人不得調(diào)借和摘抄病歷資料。司法機關、醫(yī)療保險要調(diào)查病歷，亦須經(jīng)醫(yī)務科同意

④ 患者若需要復印病歷資料，由科室領導根據(jù)患者的要求以及《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定能提供患者復印病歷資料的范圍，向醫(yī)務科提出申請批準，指定人員將病歷送到指定地方復印